Kinetotarapia în afecţiunile reumatice - master – L.P. 1 – Examenul clinic al bolnavului reumatic Examinarea bolnavului reumatic va cuprinde: Examenul subiectiv: Modalitatea de debut – acută sau progresivă, bolile reumatismale inflamatorii au debut acut unic sau în pusee, pe când bolile reumatismale degenerative debutează şi evoluează progresiv, iar unel boli reumatismale au un debut acut după un efort prelungit. Prezenţa în antecedente a unor infecţii de focar (faringiene, intestinale etc.) legate de debutul sau evoluţia bolii. Durerea – în bolile reumatismale inflamatorii durerea este premergătoare modificărilor anatomopatologice articulare. Se va lua în considerare: - sediul; - intensitatea; - caracterul (arsură, crampă etc); - frecvenţa (continuă, perioade de acalmie); - durata (minute, ore, zile); - fenomene de însoţire (căldură, roşeaţă etc) pentru a diferenţia o durere de tip inflamator de una de tip mecanic; - fixă sau migratoare; - factori agravanţi (ortostatism prelungit, mers pe teren accidentat, urcat-coborât); - durere diurnă sau nocturnă; - simetrică sau asimetrică. Examenul obiectiv: Inspecţia, din ortostatism, mers sau culcat, se vor urmării: statura, constituţia, stare de nutriţie. - postura generală – deviaţii ale coloanei, deviaţii ale articulaţiilor periferice; -postura segmrntară, cu etiologie diferită – posttraumatică, reumatismală inflamatorie, neurologică, mărire de volum a articulaţiilor (hidartroză, hemartroză); -examinarea tegumentelor – erupţii cutanate, edem. Palparea, se poate constata prezenta unei: atrofii musculare, hipotonii, atonii musculare, retracţii tendino-musculare, temperatura cutanată. 1
Mobilizarea, cuantificarea gradului de mobilitate a unei articulaţii este foarte importantă în aprecierea a ceea ce s-a „piedut“, a ceea ce a rămas, a ceea ce trebuie păstrat şi a ceea ce trebuie făcut. Măsurătorile trebuie să vizeze: - detrminarea masei musculare (hipotrofie, atrofie, hipertrofie, alungire sau scurtare); - determinarea forţei musculare; - determinarea gradului de libertate, de mişcare. Examenul paraclinic investigaţii biologice; investigaţii imagistice – radiografie, ecografie, artroscopie etc. În procesul de evaluare orice metodă folosită trebuie să posede patru calităţi: să fie simplă; să fie reproductibilă pentru observatori difeiţi; să reflecte starea clinică a pacientului, -să fie sensibilă (capabilă să facă distincţia între un tratament util şi un tratament ineficace). În depistarea unei metode de evaluare utile unui scop, trei caracteristici sunt esenţiale: descrierea a ceea ce se consideră „normal“, cu explicaţii clare; cotaţia să utilizeze un număr de grade limitat; itemii folosiţi să fie în număr redus. O evaluare eficientă permite evitarea unor metode de evaluare inutile. În acest sens, în prima etapă, evaluarea se va raporta la cunoştinţe despre: • patologia subiectului; • teritoriul anatonic afectat. Pentru a înţelege mai bine evaluarea bolnavului reumatic este necesar sa clarificăm unele noţiuni: deficienţe – structuri, organe; incapacitate – persoane; handicap – în contextul socio-economic, rolul social al unei persoane. De exemplu: goniometria articulaţiilor genunchilor arată o pierdere de amplitudine şi evidenţiază semnalmente de durere, frecvent. Incapacitate de a coborâ scările normal, trebuie să încerce să coboare câteva scări. În acest sens evaluarea kinetică a bolnavului reumatic va cuprinde: A. Evaluarea iniţială a deficienţelor • deformaţiile structurilor anatomice; • mobilitatea articulară (goniometrie) 2
• forţa musculară. B. Evaluarea iniţială a incapacităţilor • aptitudini gestuale (incoordonare, dismetrie) • activităţile zilnice uzuale (ADL) • capacitatea de a-şi îndeplini activitatea profesională. În alegerea metodelor utile trebuie să stabilesc cu precizie ce trebuie să măsor pentru a pune în evidenţă incapacitatea de care suferă pacientul, iar în viitor să imi permită să observ rezultatele. Examenul coloanei vertebrale În practica terapeutică coloana vertebrală trebuie privită ca un întreg şi apoi trebuie examinat fiecare segment al său în parte. Repere anatomice : - foseta subocipitală (corespunzătoare atlasului); - apofizele spinoase C4 şi C5 (care sunt mai retrase) şi C7 (cea mai proeminentă); - spinele omoplatului (se găsesc la nivelul vertebrei D2); - crestele iliace (orizontala care le uneşte trece prin dreptul vertebrei L4). Inspecţie în poziţie ortostatică coloana are o proiecţie rectilinie în plan frontal; în plan sagital se identifică trei curburi fiziologice: ° lordoza cervicală – la nivelul lui C3 are o săgetă de 4 – 6 cm; ° cifoza dorsală, ° lordoza lobbară – la nivelul L2 are o săgeată de 3 – 4,5 cm. Palpare Coloana se palpează în condiţii de relaxare musculară. Se pot evidenţia contracturi sau retracturi musculare, edem etc. coloana vertebrală cervicală şi lombară se palpează în decubit ventral; - coloana vertebrală dorsală se palpează din poziţia aşezat pe un scaun cu spătar, cu faţa la spătar, braţele sprijinite pe spătar, capul sprijinit pe braţe. Percuţia Poate declanşa durere în punct fix sau la mai multe nivele. Se execută vertebral şi paravertebral. • semnul Seze „soneriei“ - percuţia în ortostatism a coloanei vertebrale la nivelul L4 – L5 declanşează durere în membrul inferior afectat (lombosciatică). Mobilitatea coloanei vertebrale 3
Se apreciază mai întâi global şi apoi pe segmente. Considerând rahisul în ansamblu, mişcările maxime pe care poate realiza au valori de: flexie 110° - 135° extensie 50° - 75° lateralitate 60° - 80° rotaţie 75° - 105°. Poziţia funcţională 0 (zero) a coloanei vertebrale are curburile fiziologice după cum urmează: segmentul cervical are o curbură de tip lordoză de aproximativ 36°; curbura toracală de tip cifoză, aproximativ 35°; curbura lombară de tip lordoză, aproximativ 40° - 50°. Aceste valori sunt obţinute prin comparaţie cu o linie orizontală imaginară a platourilor intervertebrale, când coloana vertebrală este dispusă vertical. a) Segmentul cervical Este cel mai mobil segment, mişcările posibile în acest segment sunt: - flexia – extensia capului – aceste mişcări însumează mobilitatea în toate articulaţiile acestui segment. Se realizează o amplitudine în flexie de 30° - 45°, din care primele 20° sunt în articulaţia atlantooccipitală. Se măsoară cu goniometre speciale sau prin evaluara, în centimetrii, a distanţei dintre diferite repere anatomice. - înclinarea laterală, măsoară 40° - 45°, din care 15° - 20° în articulaţia atlantooccipitală; - rotaţia capului (stânga – dreapta) are o amplitudine de 45° - 70°, fără participarea articulaţiei atlantooccipitale cu al cărei aport amplitudinea creşte; - circumducţia, este o mişcare combinată. Flexia • indicele menton – stern (N = 0) - pacientul în ortostatism sau aşezat, execută flexia capului, încearcând să atingă sternul cu bărbia. Se măsoară distanţa dintre bărbie şi stern în cm. Se are în vedere că felxia antrenează şi coloana vertebrală dorsală până la D5. Extensia • indicele occiput – perete (N = 0) -pacientul în ortostatism cu spatele la perete, se execută extensia capului, încercând sa atingă peretele cu occiputul. Se măsoară distanţa dintre perete şi occiput în cm. Înclinare laterală 4
• distanţa acromion – tragus - pacientul în ortostatism sau aşezat, se măsoară distanţa dintre acromion şi tragus, pacientul execută mişcarea de înclinare laterală spre stânga, după care se măsoară din nou distanţa dintre acromion şi tragus în cm. La fel se execută şi în cazul flexiei laterale spre dreapta. - în mod normal diferenţa între rezulttul obţinut iniţial şi cel obţinut după ce sa executat flexia laterală trebuie să fie de aproximativ 1 / 2. • aprecierea unghiului – 40° - 45° - pacientul în ortostatism sau aşezat, execută înclinarea laterală a capului spre stânga. Se măsoară unghiul format de linia arcadelor cu linia orizontală a umerilor în grade. - se urmăreşte poziţia umerilor să fie fixă. Coloana vertebrală dorso – lombară, mişcările în acest segment sunt reprezentate de: - flexie, măsoară 80° - 90°, din care 50° în segmentul dorsal şi 40° în segmentul lombar; - extensia, este mai limitată, 30° - 30° şi este aproape imposibil de a o aprecia obiectiv; - rotaţia (stânga – dreapta) este de 30° - 45° pentru fiecare parte; - înclinarea laterală (stânga – dreapta) este de 20° - 25°. b) Segmentul toracal (dorsal) Nu există o mobilitate a coloanei vertebrale toracale propriu-zisă întrucât în dinamica sa implică participarea asociativă a coloanei cervicale sau lombare. Expansiunea toracică • indicele cirtometric (N = 6 cm) - pacientul în ortostatism, execută un inspir forţat, apoi se execută un expir forţat. Se măsoară perimetrul toracic în inspir forţat şi apoi în expir forţat, se notează diferenţa. Flexia - este implicat şi segmentul lombar. • indicele deget – sol ( Tomayer N = 0) - pacientul în ortostatism sau aşezat cu genunchii în extensie apropiaţi, se execută flexia trunchiului până când degetele mâinii ating solul/vârful picioarelor, genunchii se menţin în extensie pe tot parcursul mişcării. Se măsoară distanţa dintre degetele mâinii şi sol/vârful picioarelor în cm. • indicele Schober dorsal
5
- pacientul în ortostatism sau aşezat cu genunchii în extensie apropiaţi, se execută flexia maximă a trunchiului, genunchii se menţin în extensie pe tot parcursul mişcării. Se măsoară distanţa dintre C7 şi D12, în cm. - în mod normal distanţa creşte de la aproximativ 27 – 30 cm cu 3 – 4 cm. Extensia Cu participarea coloanei cervicale, se poate realiza cu un goniometru special • metoda Klapp (N = 2 – 3 cm) - pacientul în decubit ventral, execută extensia maximă a trunchiului, nu se execută extensie în segmentul lombar. Se măsoară distanţa dintre planul banchetei şi nivelul vertebrei D1. c) Coloana vertebrală lombară - un segment mobil, antrenând în mobilizare şi celelalte segmente ale coloanei şi chiar articulaţiile coxo-femurale. Flexia • indicel Schober lombar - pacientul în ortostatism sau aşezat cu genunchii în extensie apropiaţi, se măsoară distanţa dintre punctul inferior lombar (la nivelul liniei bicrete, spaţiul sacrat 1) şi punctul superior (la 10 cm mai sus), se execută flexia maximă, genunchii se menţin în extensie pe tot parcursul mişcării, se măsoară din nou distanţa dintre cele două puncte. Normal distanţa trebuie să crească cu cel puţin 5 cm. Extensia • indicele Schober lombar inversat - pacientul în ortostatism sau aşezat cu genunchii în extensie apropiaţi, se măsoară distanţa dintre punctul inferior lombar (la nivelul liniei bicrete, spaţiul sacrat 1) şi punctul superior (la 10 cm mai sus), se execută extensia coloanei lombare, se măsoară apropierea celor două puncte. În mod normal distanţa se micşorează cu cel puţin 3 cm. Înclinare latareală (stânga – dreapta) - pacientul în ortostatism, se ia punct de reper punctul de pe faţa laterală a coapsei corespunzător degetului medius cu membrul superior extins, se execută înclinare laterală spre dreapta şi se notează din nou punctul corespunzăror degetului medius. Se măsoară distanţa dintre cele două puncte în cm. se procedează la fel şi în partea stângă. Rotaţia dorso – lombară - pacientul în decubit lateral se tentează mobilizarea bazinului într-o direcţie şi a toracelui în direcţia opusă. 6
Articulaţia sacro – iliacă -
are o mobilitate foarte redusă. sensibilitatea dureroasă la mişcările de flexie şi extensie poate fi testată. • semnul Gaenslen (pe flexie) - în decubit dorsal cu fesele la marginea mesei, un membru inferior în afara planului iar celălalt hiperflectat din coxo-femurală, apare durere în articulaţia sacroiliacă de partea membrului inferior flectat (în afectare inflamatorie). • semnul Menell (pe extensie) - în decubit lateral cu membrul homolateral flectat, execută hiperextensie membrul inferior liber, apare durere în articulaţia sacro-iliacă. • semnul trepiedului -în decubit dorsal, se apasă (cu tendinţă de depărtare) la nivelul spinelor iliace antero-superioare de către examinator, manevra pune în tensiune articulaţiile sacroiliace şi declanşează durerea. Examinări privind evidenţierea afectării vertebrale -durere în memebrul inferior ori de câte ori se creează o modificare de tensiune între duramater şi discul intervertebral. • semnul Lery sau Neri - pacientul în ortostatism, aşezat, decubit, flexia bruscă a capului determină durere lombară sau în membrul inferior (mişcarea tracţionează ascendent duramater). • semnul Lassegue (semn radicular) - pacientul în decubit dorsal, ridicarea pasivă a membrului inferior extins, sub 60°, de către examinator (se tractează nervul sciatic), apare durere la nivelul membrului inferior pe faţa posterioară a coapsei, care iradiază pănă sub genunchi. • semnul Bragard - este o manevră de tip Lasegue combinat cu flexia piciorului la unghiul maxim nedureros (punerea în tensiune a ischiogambierilor) • semnul flepping (echer) - pacientul în şezând la marginea patului, se execută extensia membrelor inferioare cu genunchi extinsi. Mişcarea este dificilă sau imposibilă în cazul unei afectări vertebrale. 7
• semnul Lasegue inversat - pacientul în decubit ventral, se execută flexia gambei pe coapsă, semnul este pozitiv atunci când declanşează durere de partea anterioară a coapsei (prin punerea în tensiune a nervului crural). L.P. 2 – Examenul clinic al bolnavului reumatic. Umăr, Cot, Mână, Şold, Genunchi, Picior şi Gleznă Examenul articular Modificarea mobilităţii articulare se poate face în mai multe sensuri : • limitarea de mobilitate (importantă mai ales în evoluţie) poate fi de cauză: ° intraarticulară (distrugere de cartilaj articular, osteofite, corpi străini) ° extraarticulară (scurtări tendinoase, contracturi musculare, etc.); • mobilitate anormală prin exces (hipermobilitate) denumită şi laxitate articulară în care amplitudinea este apreciabil mai mare decât valorile recunoscute ca normale; • mişcări posibile în alte planuri decât cele fiziologice determinând instabilitate articulară; • scăderea forţei musculare cu urmări asupra capacităţii funcţionale specifice fiecărei articulaţii (ex. funcţia de prehensiune a mâinii, funcţia de stabilitate a genunchiului în mers, etc.). Articulaţia umărului - recuperarea funcţională a mişcărilor umărului (articulaţia cu cel mai mare grad de libertate din organism), comportă recuperarea integrală a unui complex de cinci articulaţii strâns legate dinpunct de vedere biomecanic. - mobilitatea umărului se explorează în mod pasiv şi activ, diferenţiindu-se astfel o suferinţă a părţilor moi extraarticulare de suferinţe de cauze intraarticulare. - poziţia funcţională : braţ în abducţie la 60°, antepulsie 10 – 45°, rotaţie 0°. - examenul clinic se completează cu testarea goniometrică. • semnul Dawbarn – tendinita supraspinosului - obstacol subacromial dureros la 45° în abducţie. • semnul Neer – tendinita supraspinosului
8
-
-
-
-durere la ridicarea braţului în poziţie neutră cu fixarea umărului de către examinator, „salutul roman”. • semnul Yergason – tendinita bicipitală. durere la supinaţie contrată, cu cotul la 90°. • semnul Speed – tendinita bicipitală. durere la flexia braţului cu cotul extins şi antebraţul în supinaţie. • prezintă un arc dureros în abducţie 30 – 40°, mai ales la mişcarea contrată – tendinita supraspinosului. • ridicarea activă la verticală a braţului este imposibilă, în contrast cu păstrarea mişcărilor pasive – umărul pseudoparalitic. • semnul Moseley – umărul pseudoparalitic. pacientul nu poate face primele 15° ale abducţiei, ci numai ajutat; - între 15 – 60° mişcarea poate fi executată, însă peste această valoare,braţul cade pe lângă corp. • nu este posibilă rotaţia externă - umărul pseudoparalitic. Articulaţia cotului - uneşte extremitatea inferioară a humerusului cu extremităţile superioare radio – cubitale şi condiţionează o serie de mişcări esenţiale (ducerea alimentelor la gură, gestualitatea profesională, etc.) - poziţia funcţională : flexie 80 – 90° în pronosupinaţie. - bilanţul sintetic (global) : • ducerea mâinii la gură – pentru flexie; • ducerea mâinii în regiunea lombo – fesieră – pentru extensie; • ţinerea unei tăvi pe palmă – pentru supinaţie; • răsucirea cheii în broască în sens antiorar – pentru pronaţie. - examenul clinic se completează cu testarea goniometrică. Mâna -orice alterare a elementelor structurale ale mâinilor poate compromite parţial sau total unele din funcţiile lor complexe. - poziţia funcţională : pumn în extensie 25 – 45°; ° în artrodeze : pumn în extensie 20 – 25° şi uşoară înclinaţie cubitală; ° când funcţia degetelor este compromisă, se recomandă fixarea pumnului în „cârlig” : pumn flexie 10 – 15° şi degete în flexie; 9
° police : anteflexie maximă şi abducţie
amplă în radioscafoidiană, flexie de câte 10° în
scafotrapezoidiană şi trapezometacarpiană; metacarpofalangiană şi interfalangiană. - tipuri de prehensiune (după Cordun M.,1999) : • prehensiunea terminală – între extremitatea pulpei policelui, aproape de unghie şi extremitatea pulpei fiecărui deget, în particular a indexului; • prehensiunea subterminală – între pulpa policelui şi pulpa altui deget când este bidigitală, sau pulpele a două degete, când este tridigitală; • prehensiune subtermino-laterală – între pulpa policelui şi faţa laterală a unui deget (mai frecvent a indexului); • prehensiunea palmară – între palmă şi ultimele patru degete şi police; • prehensiunea prin opoziţie digito-palmară între palmă şi ultimele patru degete; • prehensiunea latero-laterală – interdigital între feţele laterală şi medială a două degete apropiate. -se evaluează aspectul şi mobilitatea articulaţiilor interfalangiene şi metacarpofalangiene. Articulaţia şoldului - se caracterizează printr-o stabilitate superioară şi o mobilitate mai redusă (compensată parţial de către coloana lombară). - examenul clinic şi funcţional al şoldului trebuie făcut sistematic şi minuţios, examenul funcţional : • efectuarea bilanţului articular – prin măsurarea goniometrică a fiecărei mişcări cu specificaţia că flexia şi extensia se vor măsura atât cu genunchi flectaţi cât şi cu genunchi extinşi, iar rotaţiile atât în extensie cât şi în semiflexie, iar abducţiile şi adducţiile doar cu membrele inferioare în extensie. • testarea bilanţului muscular (flexie – psoas – iliac, extensie – fesier mare, etc.) • examinarea mersului; • măsurarea celor două membre inferioare (lungimea, circumferinţa coapselor, simetria feselor); - se apreciază sensibilitatea burselor : • trohanteriană : mişcări de rotaţie internă cu flexie – dureroase; • iliopectinee : abducţia cu flexie a coapsei, flexia sau extensia forţată – dureroase; • ischiogluteală : poziţia şezând - provoacă durere. 10
Articulaţia genunchiului - posedă în extensie o mare stabilitate; - axa diafizei femurale nu este în prelungirea exactă a axei gambei cu care face un unghi de 170 – 175° deschis în afară – genuvalgum fiziologic. - examenul clinic şi funcţional : • genu – valgum – în ortostatism, din faţă se măsoară distanţa intermaleolară cu condili femurali în contact; • genu – varum – în ortostatism, din faţă se măsoară distanţa intercondiliană cu maleolele în contact; • genu – recurvatum – se observă din profil; • genu – flexum – se observă din profil. • se studiază : staţiunea bipodală, unipodală, şi mişcarea de genuflexie; • examenul mobilităţii : ° mişcări anormale de lateralitate; ° stabilitatea antero – posterioară a genunchiului, mişcarea de „sertar” (indică o leziune a ligamentelor încrucişate) ° bilanţul articular prin goniometrie; ° bilanţul muscular. Piciorul şi glezna - cele 26 de oase ale piciorului realizează u ansamblu mecanic suplu şi rezistent, perfect adaptat la ortostatism şi mers. - examenul clinic al piciorului : • eventuale diformităţi congenitale : ° polidactilie; ° halomegalie; ° aplazie de falange; ° degete în ciocan. • deviaţia axului gambei : ° picior în valg (în exterior); ° picior în var (în interior). • aspectul curburii plantare (podogramă) : prăbuşirea plantei – platfus; accentuarea curburii – picior cav; ° sprijin numai pe antepicior – picior equin congenital sau dobândit după imobilizare îndelungată şi retracţie de tendon ahilian.
11
- examinarea gleznei se face prin testarea mişcărilor active şi pasive posibile – bilanţul articular; - examinarea piciorului – testarea mobilităţii piciorului (mişcările de eversie şi inversie).
Poliartrita reumatoidă (P.R.) Este o boală inflamatorie cronică recurentă, caracterizată de o inflamaţie cronică infiltrativ proliferativă a sinovialei articulare în principal. Secundar apar şi : - manifestări articulare ca vasculită (afectează mai ales venule şi capilare, rar artere); - afecţiuni musculare (miozită); - noduli subcutanaţi; - limfadenopatii; - splenomegalie. Se produc leziuni articulare : - sinovită; - leziuni cartilaginoase; - leziuni osoase; Clinic boala se caracterizează prin sinovită, cu prindere în principal a extremităţilor centripet, simetric persistent ducând în timp la deformări şi anchiloze, cu evoluţie progresivă dar cu faze succesive de exacerbări şi remisiuni. Debutul bolii este de obicei insidios progresiv, rar este fulminant, mai ales la copii. Obiectivele kinetoterapiei • realiniamentul şi corectarea axelor articulare în scopul menţinerii paternului mişcării; - acest obiectiv se urmăreşte încă din perioada de debut a bolii pentru a evita fixarea articulaţiilor în poziţii vicioase nefuncţionale. El se realizează prin : 12
° repaus articular în timpul puseelor inflamatorii (evitând microtraumatismele generatoare de deformaţii); ° posturări realizate cu atele şi orteze. Avantajele aplicării de atele şi orteze : - asigurarea unei întinderi musculare uşoare , dar susţinută şi prelungită luptând împotriva contracturii; - realizarea unui suport pasiv ce preia funcţia de susţinere, anulând forţele deformante; - împiedicarea modificării fibroase a ţesutului conjunctiv inflamat şi fixarea articualţiilor în poziţii vicioase; evitarea microtraumatismelor gestuale. Posturi recomandate în perioada acută : - poziţionarea pumnului în extensie uşoară, metacarpofalangienele (MCF) în uşoară flexie şi orientare radială, interfalngienele proximale (IFP) în uşoară flexie, interfalangienele distale (IFD) libereşi policele în uşoară opoziţie cu prima comisură interdigitală cât mai largă, atela urcând pe antebraţ până la 1/3 medie; - corectoare : în deviţie constituită în timpul activităţii – inele corectoare, atele mobile; - cot : flexie accentuată (70 - 80°) cu uşoară supinaţie; - umăr : uşoară abducţie cu uşoară flexie (pernuţă sub axilă); - şold : uşoară extensie, (pernă sub fesier); - genunchi : extensie; - gleznă : picior în felxie de 90°. Evitarea flexumului de genunchi şi de şold : - evitarea repausului prelungit în fotoliu cu soldurile şi genunchii flectaţi; - decubit ventral păstrat până la 60 – 90 minute pe zi (intermitent), eventual cu săculeţi de nisip fixaţi la nivelul gleznelor; - decubit dorsal – folosirea unor săculeţi de nisip la nivelul genunchilor pentru menţinerea extensiei acestora; - utilizarea uni atele nocturne pentru genunchi care să asigure extensia acestuia. Cele mai obişnuite deviaţii ale piciorului în P.R. sunt flexia plantară cu piciorul în var şi degetele flectate. Pentru evitarea acestora : - utilizarea permanentă a unor susţunători plantari care să menţină bolţile piciorului; - evitarea încălţămintei cu tocuri înalte; - folosirea unor atele posterioare noaptea şi în repaus, atele ce menţin piciorul în unghi de 90 grade cu gamba. 13
Pentru prevenirea blocării articulaţiei cotului – atele alternante pe flexie şi pe extensie (schimbate la aproximativ 6 ore). • menţinerea sau creşterea mobilităţii articulare pentru a permite menţinerea amplitudinii mişcării în limitele funcţionale; • menţinerea sau creşterea forţei musculare; • recuperarea prehensiunii. Mijloace utilizate în kinetoterapie • perioada acută ° imobilizare posturală (pentru combaterea durerii şi a inflamaţiei); ° mobilizare articulară (pentru menţinerea mobilităţii articulare): mobilizări activo – pasive (până la limita funcţională fără apariţia durerii); mobilizări active contralaterale . • perioada subacută ° imobilizare posturală (pentru combaterea durerii şi a inflamaţiei); ° mobilizare articulară (pentru menţinerea mobilităţii articulare): hidrokinetoterapie; mobilizări autopasive, scripetoterapie, skatting, placa talcată, etc. stretching; ° izometrie (pentru menţinerea forţei musculare); ° terapie ocupaţională (pentru menţinerea coordonării mişcării) – în special pentru recuperarea mâinii (prehensiune). • perioada cronică : ° mobilizarea analitică a articulaţiilor (mobilizări pasive, pasivo – active, autopasive, active, active cu rezistenţă). Mâna Programele reeducative ale mâinii trebuie să ţină cont de rolul important al muşchilor intrinseci (interosoşi şi lombricali), în coordonarea echilibrului tenomuscular al degetelor, în mişcarea de flexie – extensie. La nivelul metacarpofalangienelor, interosoşi au o poziţie anterioară, deci ântăresc lungul 14
flexor şi sunt antagonoşti ai lungului extensor, ân timp ce la nivelul interfalangienelor trecând pe faţa posterioară a mâinii devin sinergici cu extensorul şi antagonişti ai flexorilor. Metode de evaluare a capacităţii funcţionale a mâinii reumatice Nu se poate trece la elaborerea unui program complex de recuperare a prehensiunii, fără a face în prealabil o testare a capacităţii funcşionale restante şi fără a dispune de o metodă de control obiectiv al rezultatelor funcţionale ale tratamentului de recuperare. Delaet şi Lovet analizând 1300 de profesii, au constatat că 43 de gesturi şi diverse combinaţii între acestea permit exercitarea toturor meseriilor. Se pot descrie 4 grupe : • grupa I – a – denumită codificat „mâna cu un singur deget” – este simbolul civilizaţiei moderne „presse – bouton”. • grupa a II – a – „mâna cu două degete” – corespunde la o pensă cu două braţe, policele pe de o parte şi degetele II – V pe de altă parte. • Grupa a III – a – „mâna cu trei degete”care efectuează prehensiuni mai fine, mai discriminative (apucarea stiloului, sau a pensei, etc.), necesită intervenţia a trei elemente : policele, indexul şi grupa degetelor III, IV şi V. • grupa a IV – a – „mâna cu cinci degete” presupune folosirea autonomă a fiecărui deget. Deviaţia cubitală a degetelor - schimbări în poziţia oaselor cu nerespectarea axelor. • reeducare generală - pentru a prevenii apariţia acestei deformaţii sau agravarea ei se va recomanda: să folosească prehensiunea bidigitală termino-terminală; ° în prehensiunea polici-digito-palmară se va evita pronaţia (tăiatul pâinii, stoarcerea rufelor, folosirea robinetului, etc); ° pentru reeducarea gestuală este necesar adaptarea acestora : deschizător cu pârghie pentru robinet, mâner conic pentru cuţit, etc. • posturi recomandate : ° posturi pe atele – de repaus, în perioada puseului acut, cu repaus nocturn şi intermitent diurn cu poziţionarea pumnului în uşoară extensie , MCF în uşoară flexie şi orientare radială, IFP în uşoară flexie, IFD libere şi policele în uşoară opoziţie cu primul spaţiu interdigital. Atela va urca pe antebraţ până în treimea medie. 15
° corectoare – în deviaţie deja constituită, în timpul activităţii, prin
inele corectoare, atele mobile. Obiective • mobilizarea articulaţiilor vecine : cot, umăr • mobilizarea pumnului şi degetelor ° nocivitatea hiperextensiei MCF; ° necesitatea mobilizării policelui şi păstrarea spaţiului I interdigital; ° direcţionarea corectă a degetelor II, III, IV în timpul exerciţiilor de flexie a degetelor. • întărirea aparatului exetnsor al degetelor, carpului şi aparatului felxor al degetelor; • întărirea interosoşilor şi lombricalilor; • întărirea flexorului, extensorului scurt şi lungului abductor al policelui. Ergoterapie - rularea unei feşi în sens radial, jocuri cu bile de diferite mărimi, etc. Deformaţia în „gât de lebădă“ - hiperextensia articulaţiei IFP şi flexia concomitentă a articulaţiei IFD, prin pierderea acţiunii extensorului falangei 3. • reeducare gestuală : ° aceleşi principii ca şi la deviaţia cubitală a degetelor, deoarece cauza cea mai frecventă este afectarea MCF şi subluxaţia lui F1, la nivelul MCF. • posturi de repaus în poziţie funcţională sau repaus al mâinilor (mână peste mână sau mână peste mână cu degetele incrucişate. Obiective - sunt asemănătoare celor descrise în deviaţia cubitală, în momentul instalării hiperextensiei F2 se va încerca restabilirea echilibrului muscular cu anumite precauţii : ° mobilizarea IF numai cu pumnul în extensie, pentru a limita extensia IFP; ° în timpul mobilizării pumnului, degetele vor fi menţinute în flexie; ° în timpul exersării IF în flexie şi a pumnului în extensie, MCF sunt menţinute în uşoară flexie; ° tonifierea flexorului superficial al degetelor care este flexor al F2; ° pentru tonifierea extensorului carpului se poate folosi extensia pumnului contra unei rezistenţe. 16
Ergoterapia : - activităţi de cusut, brodat cu acul, împletit cu andrele, croşetat, modelare în plastilină, lut, etc. Deformaţia în „butonieră“ - hiperflexia articulaţiei IFP cu hiperextensia articulaţiei IFD (se pierde ecxtensia activă a articulaţiei IFP). • reeducare gestuală ° este necesară pentru a prevenii hiperextensia IFD ° prehensiunea obiectelor care necesită priza bi – sau tridigitală se va efectua termino – terminal. • posturi recomandate : ° în puseu acut inflamator IFP – repaus în atelă, în poziţie funcţională (intermitent diurn şi nocturn); ° repausul mâinilor diurn cu flexie uşoară a mâinii. IFP, IFD (cuprinderea genunchilor, ţinerea în mâini a unei mingi de tenis, etc.). Obiective - exerciţiile se adresează în mod special flexorului profund al degetelor; - paralel se fac exerciţii ale MCF; - se vor exclude exerciţiile de flexie a IFP; - se va exersa extensia degetelor pentru IFP cu MCF în flexie. Ergoterapia : - cusut, brodat, jocuri cu bile de diferite mărimi, înşirarea mărgelelor pe aţă, etc. Police în „Z“ - flexia articulaţiei MCF şi hiperextensia articulaţiei IF. • reeducare gestuală : ° este afectată în principal opoziţia policelui, pensa poli-digitală terminală, fiind ineficientă. ° se urmăreşte spaţiul interdigital police – index, care trebuie menţinut cât mai mare; ° orice gest de prehensiune polici-digitală sau polici-digito-palmară va fi precedată de abducţia maximă a policelui; ° se va evita folosirea prehensiunii latero-laterale. • posturi recomandate : - repausul mâinilor cu policele în abducţie maximă, menţinând acestă poziţie prin sprijinirea policelui şi a indexului în unghi drept (pe marginea mesei sau laturile unei cărţi). 17
- în perioadele acute inflamatorii menţinerea policelui în abducţie prin atele de
repaus articular. Obiective - în faza incipientă se vor avea în vedere antagonişti scurtului extensor şi anume : flexorul profund al policelui, lungul abductor şi opozantul policelui; - mobilizarea policelui în abducţie şi opoziţie cu imobilizare articulară IF parţială sau totală pentru a preveni hiperextensia F2, iar articulaţia MCF va fi menţinută în rectitudine (manuală sau atelă).
Kinetoterapia în poliartrita reumatoidă Cot, Umăr, Picior, Genunchi, Şold Articulaţia cotului - artritele cronice ale coatelor, de obicei în cadrul unei P.R. când se instalează precoce limitarea extensiei, evoluţia putând fi de cele mai multe ori spre anchiloză în semiflxie, cu compromiterea gravă a un or gesturi uzuale; Obiective şi mijloace : • combaterea durerii prin : o poziţionări; o posturări în limite funcţionale; o mobilizări autopasive şi pasivo-active. • refacerea mobilităţii în limite funcţionale şi apoi normale prin : o mobilizări pasive; o mobilizări active; o mobilizări active cu rezistenţă. 18
• refacerea forţei şi stabilităţii prin : o mobilizări active cu rezistenţă; o exerciţii de coordonare. - valoarea funcţională a articulaţiei cotului se apreciază printr-un aparat capsulo-ligamentar intact. Stadiile funcţionale după Seyfried : • stadiul I - pacientul îşi poate mobiliza singur articulaţia în condiţii fiziologice uşor contra rezistenţă. • stadiu II - pacientul poate să-şi mobilizeze articulaţia uşor contra greutăţii proprii a membrului superior. • stadiul III - pacientul poate să-şi mobilizeze articulaţia numai prin descărcare. La mişcări cu contra rezistenţă intervine mobilizarea tipică de „roată dinţată”. • stadiul IV - chiar şi prin descărcarea articulaţiei pacientul nu mai poate mobiliza articulaţia. o În stadiile I şi II se utilizează cu precădere mobilizări active libere. o În stadiile III şi IV se utilizează : mobilizări activo – pasive ; mobilizări pasivo – active ; mobilizări pasive. De obicei are loc limitarea extensiei totale şi a supinaţiei la diverse grade. Mecanic nu este posibilă extensia articulaţiei şi nici nu trebuie să fie forţată. - modificările sinovial – articulare la nivelul articulaţiei cotului duc, pe de o parte la limitări funcţionale iar pe de altă parte prin interpunerea fosei olecraniene împiedică extensia. Mecanic este posibilă extensia articulaţiei şi nici nu trebuie să fie forţată. - limitarea mişcării de supinaţie duce la insuficienţa aparatului ligamentar şi leziuni ale capsulei articulare. - flexia activă în supinaţie va dăuna articulaţiei. Se vor folosi : exerciţii pentru mobilizarea articulaţiei cotului; exerciţii ale mişcărilor compensatorii pentru flexia şi extensia cotului în descărcare la stadiile III şi IV de modificare a capsulei articulare exerciţii ale mişcărilor compensatorii pentru supinaţia şi pronaţia cotului în descărcare la stadiile III şi IV de modificare a capsulei articulare.
19
Articulaţia umărului Funcţia acestei articulaţii va fi fixată printr-un echilibru de forţe al musculaturii din jur. Stadii funcţionale după Seyfried în zona de încărcare : • stadiul I - pacientul îşi poate mobiliza articulaţia cursiv (pe toată amplitudinea de mişcare) contra unei rezistenţe. • stadiul II - pacientul îşi poate mobiliza articulaţia cursiv în limitele amplitudini fiziologice şi contra propriei greutăţi. • stadiul III - pacientul îşi poate mobiliza articulaţia prin descărcare în limitele amplitudinii mişcării. La mobilizare contra propriei greutăţi intervine fenomenul de „roată dinţată”. • stadiul IV pacientul nu mai poate mişca uşor nici sub descărcare. În stadiile I şi II pentru întinderea şi tonifierea muşchilor se execută : mobilizări active cu rezistenţă; mobilizări active libere. În stadiile III şi IV se urmăreşte: asuplizarea ţesuturilor periarticulare; tonifierea muşchilor hipotoni; învăţarea mişcărilor compensatorii. Mijloace : mobilizări activo – pasive; mobilizări pasivo – active; mobilizări pasive. Instabilitatea şi diversitatea tonusului muscular sunt corectate prin antrenament dozat progresiv, în special pe flexori şi rotatori. Procesele inflamatorii de la nivelul umărului duc la contracturi ale capsulei articulare instalate precoce şi contracturi ale musculaturii înconjurătoare. În acest caz apare un dezechilibru muscular cu scăderea flexorilor, acest dezechilibru duce la o poziţie de subluxaţiei ventrală a capului humeral. Subluxaţia cranială a capului humeral este deseori consecinţa slăbirii muşchilor rotatori care de obicei fixează capul în cavitate la mişcări. Articulaţia piciorului 20
Se numără printre articulaţiile bazate pe ligamente prin care se asigură stabilitatea şi transmisia internă a forţelor. Insuficienţa sau disfuncţia ligamentară vor produce deformaţiile. După Seyfried stadiile afectării piciorului sunt: • stadiul I - modificări funcţionale cu păstrarea posibilităţii corectării active sub încărcare. • stadiul II - modificări funcţionale cu posibilitatea corectării pasive sau corectării active cu descărcare. • stadiul III deformaţii fixe. În stadiile I şi II pentru : întinderea şi creşterea mobilităţii; tonifierea musculaturii anexe corectoare: Mijloace : exerciţii cu încărcare. În stadiul III se utilizează : exerciţii cu descărcare; orteze stabile; pantofi ortopedici. În poliartrita reumatoidă a piciorului apar modificări tipice : - piciorul plano – valg (o poziţie în valg în partea posterioară a piciorului, o pierdere a bolţii plantare transversale şi longitudinale cu punerea în supinaţie statică a antepiciorului.); - în cazul unei limitări a flexiei dorsale, mecanica mersului va fi influenţată şi schimbată. - pacientul compensează deformaţia sau caută cel de-al treilea punct de sprijin prin flectarea degetului mare care duce la contractarea muşchiului flexor lung al halucelui – favorizează apariţia de halux – valgus. - halux – valgus. Obiectivele kinetoterapiei : • menţinerea sau îmbunătăţirea mobilităţii la antepicior; • compensaţia corectă a limitării mobilităţii temporare cu ajutorul susţinătoarelor plantare indicate; • limitarea flexiei dorsale prin folosirea de pantofi cu tocuri înalte, talonete corecte la instalarea hipotoniei în muşchiul lungul peronier;
21
• limitarea flexiei plantare prin înălţarea corespunzătore a părţi anterioare a tălpii pantofului; • tonifierea musculaturii, în primul rând a muşchiului lungul peronier şi a muşchiului tibial posterior pentru menţinerea bolţii transversale; • decontracturarea în primul rând a muşchiului flexor lung al halucelui pentru a evita halux – valgus. Articulaţia genunchiului Importantă pentru stabilitatea genunchiului este existenţa unui aparat capsuloligamentar intact. Musculatura joacă rolul unui stabilizator activ, pe lângă aparatul capsulo-ligamentar. Împărţirea în stadii funcţionale după Seyfried este : • stadiul I - pacientul poate mobiliza cursiv articulaţia genunchiului cu contra rezistenţă. • stadiul II - pacientul poate mobiliza cursiv articulaţia genunchiului contra propriei sale greutăţi cu uşurinţă. • stadiul III - pacientul poate mobiliza articulaţia genunchiului numai prin descărcare, în limitele păstrării mobilităţii fiziologice. La mobilizare contra propriei greutăţi survine un fenomen tipic de „roată dinţată”. • stadiul IV - pacientul nu mai poate mobiliza cursiv articulaţia genunchiului nici prin descărcare. În poliartrita reumatoidă, apar următoarele modificări tipice: contracturi în flexie; contracturi în extensie; poziţii în var sau valg. Procesul inflamator de la nivelul articulaţiei genunchiului condiţionează prin inflamare limitarea mişcării, atât în maximă extensie cât şi în maximă flexie: - contracturile în flexie pot fi condiţionate de mişcarea capsulei posterioare sau contracturi ale flexorilor genunchiului. În cazul în care apare deficit de extensie activă, atunci cauza este poziţionarea joasă a rotulei sau o hipotonie a muşchiului cvadriceps; - cauza unor contracturi în extensie poate fi în afara unui hematom şi : o poziţionare înaltă a rotulei sau o scurtare a muşchiului drept femural. Poziţia în var arată o hipotonie a musculaturii laterale. Instabilitatea ligamentelor laterale e
22
compusă de către pacient în mers cu ajutorul flexorilor. Compensaţia întregului lanţ al disfuncţiei duce la deformarea tipică „pseudo-valg” a articulaţiei genunchiului. Măsuri terapeutice : orteze externe în cazul insuficienţei ligamentelor, genunchere- feşe; tratarea şi prevenirea contracturii prin mobilizarea rotulei; mobilizări ale articulaţiei genunchiului prin exerciţii dirijate; întinderea musculaturii contractate; tonifierea musculaturii hipotone; învăţarea mişcărilor compensatorii; asigurarea cu mijloace ajutătoare pentru descărcare (cârje, baston,etc.). Articulaţia şoldului Siguranţa şi stabilitatea acestei articulaţii este preponderent realizată de musculatură. Stadiile după Seyfried sunt : • stadiul I pacientul poate mobiliza cursiv articulaţia şoldului contra rezistenţă. • stadiul II pacientul poate mobiliza cursiv articulaţia şoldului contra propriei greutăţi a extremităţii. • stadiul III - pacientul poate mobiliza cursiv articulaţia numai în descărcare. La mişcarea propriei greutăţi intervine fenomenul de „roată dinţată”. • stadiul IV pacientul nu poate mobiliza cursiv articulaţia nici în descărcare. Modificări tipice : limitări ale mobilităţii, mai ales extensia şi rotaţia; contracturi musculare, mai ales flexorii. Modificările inflamatorii reumatice la nivelul articulaţiei coxo-femurale constau în încărcarea la punctele de sprijin ale suprafeţei articulare. Consecinţele sunt disfuncţiile articulare care împreună cu durerea conduc la un mers deformat. Este recomandabilă descărcarea articulaţiei cu accesorii sau orteze. Măsuri terapeutice : - tratarea şi profilaxia contracturii prin extensii în diverse stadii în toate sensurile de mişcare, întinderea musculaturii contractate; - tonifierea musculaturii hipotone; - însuşirea mişcărilor compensatorii la nivelul coloanei vertebrale; - asigurarea cu accesorii de mers pentru descărcarea părţii opuse ţi purtarea unei greutăţi de partea bolnavă. 23
Terapia ocupaţională în poliartrita reumatoidă Este utilă pentru menţinerea capacităţii funcţionale a bolnavului pentru activitatea zilnică la domiciliu, în colectivitate sau la locul de muncă. Ea urmăreşte refacerea mobilităţii articulare sub aspectele : • amplitudinii articulare; • forţei şi rezistenţei musculare; • coordonării mişcării. - acest obiectiv se realizează efectuând diferit sau evitând anumite activităţi cotidiene pentru a evita deformaţiile. Terapia ocupaţională – ocuparea timpului liber are menirea să deştepte interesul bolnavului pentru activităţi oarecare. Ergoterapia – are la bază semnificaţia intrinsecă a muncii renumerate în procesul de reinserţie profesională. Pe lângă tratamentele medicamentoase, hidroterapice, kinetoterapeutice, etc., terapia ocupaţională şi ergoterapia recurg la gestualitatea împrumutată din tehnicile artizanale şi ale vieţii cotidiene. Terapa ocupaţională – în poliartrita reumatoidă distindgem două aspecte. • Ergoterapia specifică - cuprinde activităţi adresate deficitului funcţional propriu-zis al pacientului, activităţi care solicită articulaţiile şi musculatura afectată. deviaţia cubitală a degetelor - activităţi recomandate : o rularea unor feşe sau altor materiale în direcţie radială; o imprimarea pe diverse materiale folosind ştampilă cu mâner conic; o învârtirea unui titirez în sens antiorar. deformaţia în „gît de lebădă“ - activităţi recomandate : o cusut; o brodat cu acul; o croşetat; o modelare cu materiale semimoi. deformaţia „în butonieră“ - activităţi recomandate : o sortareade mărgele de diferite mărimi; o înşirarea mărgelelor pe sârmă sau aţă; o cusut; 24
o brodat. police „în Z“ - activităţi recomandate : orularea unei feşe sau altor materiale în direcţie radială solicitând flexia falangei distale a policelui; o învârtirea unui titirez în sens antiorar. • Tehnici de protecţie articulară - cuprinde metode de efectuare a unor activităţi astfel încât forţele care ar putea produce deformări sau disfuncţionalităţi articulare sa fie reduse. Principii de protecţie articulară : - menţinerea cursei de mişcare şi a forţei musculare; - evitarea posturilor deformatoare; - folosirea articulaţiilor disponibile mai puternice pentru diversele activităţi; - folosirea fiecărei articulaţii în planul cel mai stabil anatomic şi funcţional; - conservarea energiei; - folosirea unor poziţii comode; - evitarea oricărei activităţi care implică menţinerea articulaţiilor în aceeaşi poziţie sau folosirea musculaturii în izometrie pe o perioadă nelimitată de timp; - nu trebuie să se iniţieze nici o mişcare care nu poate fi oprită imediat ce sar dovedii că depăşeşte posibilitatea individului; - respectarea pragului dureros; - orice activitate trebuie întreruptă de perioade de repaus. • Tehnici specifice de protecţie articulară : - ridicarea şi transportul obiectelor; otava de cuptor : se foloseşte mănuşi de protecţie; tava nu se ricdică numai cu ajutorul degetelor, ci ne ajutăm de palme şi articulaţiile pumnului şi cotului. - deschiderea conservelor; oborcane cu capac : se fixează palma pe capac şi folosindu-ne de greutatea corpului, răsucim braţul şi umărul pentru a deschide capacul. - deschiderea şi închiderea robinetelor; orobinete cu filet (circulare) : se dispune palma pe robinet cu degetele extinse, se extinde cotul aplicându-se o forţă descendentă din umăr, menţinând cotul şi degetele extinse, se răsuceşte braţul spre degetul mare. - deschiderea uşilor şi sertarelor; oînchiderea sertarelor : cu coatele flectate şi palmele orientate spre sol, se dispune marginea laterală a degetelor mici pe faţa sertarului, se inchide sertarul prin extinderea coatelor. 25
- folosirea ustensilelor de bucătărie. o se apucă cuţitul sau telul ca şi un „pumnal“ cu mânerul paralel cu linia apofizelor stiloide, tăiatul se transformă din coasere în tragere.
Protocol de kinetoterapie în reumatismul inflamator al mâinii la
nivelul articulaţiilor punmului (radiocarpiană, mediocarpiană, carpianometacarpiană) pentru păstrarea mobilităţii şi stabilităţii se va avea in vedere următoarele: • Extensorii pumnului sunt sinergici cu flexorii degetelor în timp ce flexorii pumnuluisunt sinergici cu extensorii degetelor. o Mobilizarea activă a flexiei pumnului (contracţia sinergică a marelui şi micului palmar şi al cubitalului anterior) se sprijină antebraţul în supinaţie pe planul mesei, cu mâna în extensie, depăşind marginea mesei. o Mobilizarea activă cu rezistenţă, acelaşi exerciţiu, mâna kinetoterapeutului aplicând rezistenţă pe faţa palmară a mâinii.
26
o Tonifierea selectiva a marelui palnmar, contrarezistenţa se va aplica la baza metacarpianului II, cu împingerea mâinii subiectului în deviaţie cubitală şi extensie. o Tonifierea selectivă a cubitalului anterior, contrarezistenţa se va aplica la baza la baza metacarpuanului V în sensul deviaţiei radiale şi extensiei. o Mobilizarea activă a extensiei pumnului (contracţie sinergică a primului şi celui de-al doilea radial şi al cubitalului posterior), antebraţul se sprijină pe masă, mâna depăşind marginea mesei, pumnul în flexie. Ulterior se fac mobilizări active de extensie, pornind de la poziţia cu palma sprijinită de masă o Mobilizări active cu rezistenţă, contrarezistenţa se poate aplica global, pe faţa dorsală a metacarpo-falangienelor sau selectiv pe faţa dorsală a metacarpianului II şi III în sensul flexiei şi înclinaţiei cubitale (radialii fiind extensori şi abductori ai pumnului. o Pentru tonifierea cubitalului posterior contrarezistenţa se va aplica pe faţa dorsală a metacarpianului V în sensul flexiei şi înclinaţiei radiale, cubitalul posterior fiind extensor şi adductor. o Mobilizări active cu rezistenţă pe mişcarea de extensie, ţinând în mână obiecte cu un volum progresiv. • Mobilizări active ale mişcării de adducţiei a pumnului - înclinaţie cubitală - (contracţie sinergică a cubitalului anterior şi posterior). Se sprijină palma cu faţa anterioară a antebraţilui pe masă. • Mobilizări active cu rezistanţă, acelaţi exerciţiu, se aplică contrarezistenţă, mâna kinetoterapeutului opunându-se înclinaţiei cubitale. • Mobilizări active ale mişcării de abducţie - înclinaţie radială - (contracţia sinergică a marelui şi micului palmar şi a primului şi celui de-al doilea radial). Se sprijină palma şi faţa anterioară a antebraţului pe masă. • Mobilizări active cu rezistenţă, mâna kinetoterapeutului opunându-se mişcării de înclinaţie radială. La nivelul policelui prin deformaţia „police în Z”, este afectată articulaţia trapezometacarpiană care pierde parţial extensia şi articulaţia interfalangiană care pierde parţial flexia şi face hiperextensie. • Cele mai afectate tipuri de prehensiune sunt priza police-digitală (policeindex) şi priza policedigitopalmară. În prehensiunea police-digitală se va folosi tipul termino-terminal şi nu cel latero-latarel. • Posturarea, se utilizează în perioada acută, iar în perioada cronică doar pe timpul nopţii şi a repausului diurn. o Posturarea la nivelul articulaţiei trapezometacarpiană va urmării realizarea unei ample extensii a policelui, sau a unei bune abducţii, urmărindu-se 27
prevenirea pierderii extensiei. La nivelul articulaţiei interfalangiene se na urmării prevenirea instalării hiperextensiei. o Regula de aur al posturării este studierea mâinii, a stadiului clinic şi funcţional în care se află, cunoaşterea poziţiei funcţionale a mâinii, a deformaţiilor deja instalate, astfel încercându-se rezolvarea poziţionării ei. o Posturile se pot realiza în atele seriate (cele mai indicate) în faşă gipsată (perioade scurte de timp) şi în atele inamovibile. o Aceste posturi pot fi menţinute de la câteva zile pâna la 1 – 2 săptămâni sau chiar mai mult în cazul atelelor inamovibile, cu condiţia ca mâna să fie eliberată din aceste atele de câteva ori pe zi şi să se efectueze execiţii specifice. o Posturări pe placa canadiană sau în alte moduri pentru intervale mai scurte de timp de la câteva secunde la 3 – 5 minute. o Posturile vor fi realizate la unghiuri mai mari sau mai mici de amplitudine – alternarea flexiei cu extensia; abducţiei cu adducţia. Posturarea policelui: - Antebraţul împreună cu mâna este fixat cu faşă elastică. „scai” pe o atelă uşoară în poziţia de imobilizare a mâinii. Se va introduce şi fixa între police şi palmă un cilindru (diametrul 7-8 cm), daca se doreşte posturarea policelui în extensie, se va introduce şi fixa între police şi index un obiect în unghi drept. Se cere pacientului să menţină acestă postură de la câteva secunde până la 3-5 minute, de câteva ori pe zi. Mobilizarea policelui în articulaţiile trapezo-metacarpo-falangiene şi interfalangiene. - Pacintul şezând la masă, membrul superior cu cotul flectat, antebraţul pe masă, mâna în pronaţie, degetele şi policele extinse. Kinetoterapeutul în faţa pacientului, apucă cu priză police-digitală policele pacientului, fixând cu policele său pe faţa dorsală articulaţia trapezometacarpiană, iar cu degetele execută extensia pasivă a policelui. La finalul mişcării se aplică tracţiuni blânde, ele nu trebuie să producă durere. Mobilizări active şi cu rezistenţă. - Pacintul şezând la masă, antebraţul pe masă, mâna în pronaţie, degetele extinse, police în uşoară flexie în metacorpofalangiană şi interfalangiană. Kinetoterapeutul în faţa pacientului, apucă cu o mână (priză police-digitală) peste faţa dorsală a palmei pacientului, fixând metacarpul policelui pe faţa sa dorsală, deasupra articulaţiei metacarpofalangiană, cu cealaltă mână opune rezistenţă mişcării de extensie a primei falange a policelui. Se cere paicentului să execute extensii în articulaţia trapezometacarpiană şi flexii în articulaţia interfalangiană, kinetoterapeutul opune uşoară rezistenţă. 28
La nivelul articulaţiei metacarpofalangiene
se instalează deformaţia de
„deviaţie cubitală” a falangelor. • Posturarea, în timpul fazelor acute în perioadele de repaus (nocturn şi intermitent diurn), în atele, faşă gipsată sau materiale termoplastice. -Poziţionarea pumnului (articulaţiile radiocarpiană şi carpienele) în extensie uşoară, metacarpofalangienele în uşoară flexie şi uşoară orientare radială, interfalangienele proximale în uşoară flexie şi interfalangienele distale libere. Policele va fi în abducţie. • Mobilizări pasive, autopasive, active libere şi active cu rezistenţă au scop combaterea pierderii extensiei în articulaţia metacarpofalangiană şi tonifierea muşchilor extensori. - Pacientul şezând, antebraţul pe masă, mâna în pronosupinaţie, degetele uşor flectate din metacarpofalangiene şi interfalangiene. Se aşează un obiect la nivelul feţei dorsale a degetelor (săculeţ cu nisip), se cere pacientului să execute extensia degetelor din articulaţia metacarpofalangiană, împingând şi deplasând, cu faţa dorsală a degetelor, obiectul. -Pacientul şezând, antebraţul pe masă, mâinile în supinaţie. Se cere pacientului să fixeze faţa dorsală a palmelor pe masă prin împingerea lor în planul mesei, extinzând degetele sub care se va aşeza un burete, extensia degetelor făcându-se contra rezistenţei buretelui. La nivelul falangelor se instalează deformaţia în „gât de lebădă”. • Afectează articulaţiile interfalangiene proximale şi interfalangiene distale, prin pierderea parţială a flexiei în articulaţia intefalangiană proximală prin instalarea unei hiperextensii, iar în articulaţia interfalangiană distală prin pierderea parţială a extensiei, instalându-se un flexum. • Posturările vor ţine seama de deformaţia majoră, extinzând la limite normale articulaţia interfalangiană distală şi flectând uşor articulaţia interfalangiană proximală. • Imobilizarea articulaţiilor interfalangiene proximale şi distale vor urmării combaterea deformaţiilor menţionate. • Mobilizările active libere şi cu rezistenţă vor urmării tonifierea extensorii metacarpofalangienelor cu articulaţia interfalangiană proximală uşor flectată şi articulaţia interfalangiană distală extinsă. - Şezând, antebraţul sprijinit pe masă, mâna în pronosupinaţie. Kinetoterapeutul în faţa pacientului apucă cu o mână (priza police-digitală) falanga proximală, iar cu cealaltă mână apucă falanga a doua, realizând mobilizarea pasivă a articulaţiei interfalangiene proximale, evitând extensia şi accentuând flexia. La nivelul falangelor se mai poate instala şi deformaţia „în butonieră”. 29
• Afectează articulaţa interfalangienă proximală în flexie (pierde parţial extensia) iar articulaţia interfalangiană distală face hiperextensie cu pierderea parţială a flexiei. • Posturările vor urmării preîntâmpinarea acestor deformaţii. • Mobilizările vor avea scop recâştigarea extensiei în articulaţia interfalangiană proximală şi a flexiei în articulaţia interfalangiană distală. • Mobilizările active libere şi cu rezistanţă vor urmării tonifierea muşchiului scurt extensor pentru o bună extensie a falangei mijlocii, precum şi a muşchiului lung flexor pentru pentru o mai bună flexia a falangei distale. - Şezând, antebraţul sprijinit pe masă, mâna în pronosupinaţie. Kinetoterapeutul în faţa pacientului, fixează cu o mână falanga proximală, cu cealaltă mână falanga mijlocie, executând în articulaţia interfalangiană proximală extensii repetate. Apoi mută mâinile pe falanga mijocie şi falanga distală, mobilizând în flexie falanga distală.
Kinetoterapia în spondilita anchilozantă (S.A.) Spondilartrita achilozantă sau mai simplu spondilita este o boală reumatismală inflamatorie cu afectarea predominantă a scheletului axial şi oligatorie a articulatiilor sacroiliace, capabilă să intereseze, cu frecvenţă şi gravitate diferită, articulaţiile periferice şi să realizeze potenţial o gamă largă de determinari extraarticulare. Face parte dintr-un grup de boli reumatismale, mai bine separat actualmente, când cunoşinţele în domeniul geneticii şi imunologiei care au făcut un enorm pas înainte, al aşa-ziselor artrite seronegative. Caracteristicile acestui grup sunt: 30
absenţa factorului reumatoid absenţa nodulilor subcntanaţi sacroileită cu sau fără spondilită - aspecte clinice comune (tendinţa la afectare mai curând a articulaţiilor mari decat a celor mici, psoriazis cutanat şi unghial infecţii gentitale şi intestinale) agregare familială şi incidenţa crescută a antigenului de histocompatibilitate HLA – B27. -
Clinic: Simptomatologia spondilitei anchilozante a fost grupată în trei sindroame: • clinic • radiologic • biologic. Sindromul clinic -în majoritatea cazurilor evoluţia spondilitei anchilozante afectează ascendent coloana vertebrală, începând cu prinderea articulaţiei sacroiliace, a coloanei dorso – lombare şi apoi a coloanei cervicale; -semnele dominante sunt : durere, redoare matinală şi limitarea mobilităţii. a) prinderea articulaţiei sacroiliace - corespunde la peste jumătate din cazuri fazei de debut - simptomul principal este lombosacralgia sau lombosciatalgia - durerea lombosacrată din spondilita anchilozantă are unele trăsături caracteristice. În majoritatea cazurilor, suferindul este un barbat tânăr de 20-30 ani, care solicită consultul pentru o durere sau o redoare lombară, lombosacrată, de intensitate moderată, dar tenace, care s-a instalat în luni sau ani, cu perioade de relativă acalmie. Uneori durerea din spondilita anchilozanta este localizată în partea inferioară a coloanei vertebrale şi sugerează un lumbago cronic, foarte rar la tineri. Localizarea ei este oarecum diferită, mai lateral şi inferior, la nivelul feselor, cărora le corespunde articulaţiile sacroiliace. Durerea apare spre ora 3-4 dimineaţa şi trezeşte bolnavul din somn. Alteori, la ridicarea din pat pacientul simte doar o redoare a segmentului lombar, la inceput nesemnificativă, pentru ca apoi să observe ca este jenat la gesturi uzuale: se apleaca greu, se încalţă greu. - durerea se reduce la cădură sau după aspirina şi după reluarea activităţii - suferinta ia, uneori, aspectul unei lombosciatici cu unele particularitati: − nu are o topografie radiculară neta (se încadrează în atipii) − nu depăşeşte genunchiul − poate fi bilaterală, dar şi unilaterală cu recidivări pe partea opusă sau evitand o topografie crurală cu orar noctum (ceea ce poate sugera un neurinom) − de cele mai multe ori, probele de elongaţie sciatică sunt negative 31
- aceste suferinţe pot fi însoţite de astenie, inapetenţă, uneori stare subfebrilă,
scadere în greutate b) afectarea coloanei - corespunde fazei de extindere a bolii. Aceasta se face uneori pe durata a 1030 de ani, prin pusee succesive separate, în intervale de latenţă aparent completă, dar cu fiecare puseu, redoarea creşte şi mobilitatea se reduce. Schematic, extinderea este scindată - prinderea coloanei lombare însoţeşte sau urmează afectarea articulaţilor sacroiliace - pacientul acuză dureri lombare sau dorsolombare uneori cu iradiere în membrele inferioare - intensitate moderată sau crescută asociate cu o senzaţie de redoare a segmentului - examenul obiectiv evidenţiază un segment lombar rigid, cu ştergerea sau reducerea lordoze fiziologice, flexia şi extensia trunchiului dureroase şi limitate, contractură musculară paravertebrală - manevre ce evidenţiază această stare ( indice deget-sol, testul Schober, etc)
- afectarea coloanei dorsale şi a toracelui se face concomitent sau in continuarea
afectării regiunii lombare - clinic bolnavul acuză dureri toracice, suferinţă la care se adaugă limitarea expansiunii toracelui în inspiraţie cu expiraţie de tip abdominal - poate apărea deformarea cifotică a coloanei (fig. 7) cu toracele aplatizat anteroposterior "în expiraţie" - aceste suferinţe sunt urmarea extinderii procesului inflamator la nivelul articulaţiilor interapofizare posterioare, a articulatiilor costovertebrale, costocondrale, condrostenale şi sternoclaviculare -aplatizarea toracelui este pus şi pe seama atrofierii muşchilor pectorali 32
- mecanismul cifozei se invacă şi hipotonia muşchilor extensori ai rahisului,
probabil legată de artrita interapafizară posterioara şi hipertonia muşchilor anteriori flexori (un dezechilibru între muşchii flexori şi extensori ai rahisului cu predominanţa flexorilor - bolnavul acuză dureri ce pot iradia spre regiunea occipitală uneori, sau limitarea dureroasă a mişcărilor capului (mai ales flexia şi înclinarea laterală) -în cursul evoluţiei capul se fixeaza în flexie şi se proiectează anterior, incât bolnavul, pentru a privi in sus, trebuie să flecteze genunchii - în fazele tardive ale evoluţiei de stabilizare a procesului inflamator şi, mai ales când tratamentul a fost tarziu început sau incomplet, dupa ani de suferinţă, deformările amintite dau bolnavului o postură caracteristică - proiecţia anterioară a capului, cifoză (dorsală sau dorsolombară) flexia de grade variabile ale articulaţilor coxofemurale şi genunchilor, aşa zisa “în L” sau “de schior” -există şi posibilitatea anchilozei în rectitudine
manifestiiri articulare periferice - pot fi întâlnite în cadrul spondihtei anchilozante la o treime din cazuri şi pot surveni fie ca modalitate de debut, fie în cursul evoluţiei unei spondilite anchilozante cu debut central la coloana vertebrală (motiv pentru care s-a facut afirmaţia ca o spondilită anchilozantă cu debut periferic se poate "centraliza", iar cea cu debut central se poate "periferiza". - clinic, afectarea articulatiilor periferice poate irnbraca aspectul de: − talalgie uni sau bilaterală, de obicei trenantă, cu sau fără pinteni calcaneeni la examenul radiologic − monoartrita a genunchiului − sindrom oligoarticular localizat, mai ales la genunchi şi glezne − mai rar o poliartrita trenantă - clinicienii au denumit forma "scandinavă" a spondilitei anchilozante când această afecţiune debutează prin afectarea articulaţiilor periferice - afectarea articulaţilor centurilor (mai ales a celei coxofemurale) poate fi o modalitate particulară de debut a spondilitei anchilozante sau poate urma afectării coloanei vertebrale - întâlnită la peste 30% din cazuri este întotdeauna bilaterală, la tinerii peste 20 de ani şi adesea urmată de o generalizare rapidă. Această modalitate clinic a de evoluţie a fost denumită forma "rizomelică" a spondilitei anchilozante sau forma Strumpel – Pierre Marie -formele clinice ale spondilitei anchilozante sunt: − centrală – Bechterew c)
33
−
cu prinderea centurilor – Strumpel – Pierre Marie − cu prinderea articulaţiilor periferice - Scandinavică d) manifestiiri extraarticulare - iridociclita uni sau bilaterală, poate surveni ca modalitate de debut sau în timpul evoluţiei unei spondilite anchilozante - coafectarea cardiaca, se remarcă cel mai frecvent insuficienţa aortică, dar şi insuficienţa mitrală, tulburări de conducere (până la bloc atrio-ventricular complet, tulburări de ritrn datorită leziunilor miocardice concomitente şi foarte rar pericardita) - pe măsură ce procesul inflamator cuprinde articulaţiile costovertebrale şi sternocostale, se trece de la respiraţia toracică fiziologica la cea abdominală - bolnavii se plang de o senzaţie de înţepenire a toracelui. Probele respiratorii evidenţiază reducerea capacităţii vitale actuale prin diminuarea volumului curent şi volumului inspirator de rezervă, ceea ce pledează pentru o disfuncţie respiratorie de tip restrictiv - complianţa pulmonară este scăzută la bolnavii cu spondilita anchilozantă, ceea ce creşte contribuţia diafragrnei la vehicularea volumului curent - mecanismul afectării funcţiei respiratorii în spondilita anchilozantă include o componentă extrapulmonară toracică, rezultat al anchilozării articulaţiilor costovertebrale şi sternocostale şi una pulmonară prin procesul de fibroză de grade variabile e) complicatiile spondilitei anchilozante - cea mai severă complicatie este insuficienţa cardiacă, urmare fie a valvulopatiei aortice şi/sau a cordului pulmonar cronic, datorat insuficienţei respiratorii restrictive - când coloana vertebrală devine rigidă, traumatismele, chiar uşoare, pot fractura coloana ca pe un os lung cu leziuni neurologice grave - o altă complicaţie, re1ativ rară, este luxaţia atlantoaxoidiană care se poate solda cu o tetraplegie - tuberculoza pulmonară datorată mai ales insuficienţei ventilatorii şi mai putin corticoterapiei - după 10-30 de ani de evoluţie, se poate instala o hipotrofie musculară progresivă mergând până la caşexie - complicaţii1e iatrogene ale rontgenterapiei, corticoterapiei sau antiinflamatoarelor (diferite infecţii, ulcere gastro-duodenale) sunt deseori semnalate în evoluţia bolnavilor cu spondilită anchilozantă. De eventualitatea lor trebuie ţinut seama în prescrierea şi individualizarea tratamentului.
34
Examenul clinic – funcţional Este important în ceea ce priveşte: - precizarea formei clinice şi gradul afectării din punct de vedere funcţional al segmentelor prinse în procesul inflamator cronic - seobţin informaţii cu privinţă la ritmul evoluţiei bolii şi nu în ultimul rând ne oferă posibilitatea de a aprecia eficacitatea tratamentului. Examenul clinic va cuprinde : •examenul clinic general pe aparate şi sisteme •examenul coloanei vertebrale în ansamblu şi pe segmente, ca şi al articulaţiilor umerilor, şoldurilor şi cele periferice •stabilirea „restantului funcţional“, a segmentelor neafectate •înregistrarea în dinamică în fişe a datelor a) observăm aspectul coloanei vertebrale, cu pacientul în ortostatism se
urmăreşte debutul sau prezenţa posturii caracteristice spondiliticului (în perioada de stare) : - cap proiectat anterior, flectat; - privirea îndreptată spre pământ; - cifoză toracală; - delordozare lombară; - bascularea înainte a bazinului; - flexum de sold; - cu sau fără flexum compensator de genunchi. b) măsurarea taliei c) prinderea articulaţiei sacroiliace, corespunde la peste jumătate din cazuri fazei de debut. - manevre ce ne ajută să evidenţiem originea sacroiliacă a suferinţei : • semnul Gaenslen (pe flexie); • semnul Menell (pe extensie); • semnul trepiedului. d) mobilitatea coloanei vertebrale, de urmăreşte prezenţa limitării de mobilitate - segmentul lombar • indicele Schoner lombar (flexie) N >5 cm; • indicele Schober lombar inversat (extensie) N<3 cm. 35
- segmentul dorsal • indicele deget – sol (Tomayer – flexie) N = 0 (implicit şi segmentul lombar); • indicele Schober dorsal (flexie) N > 3 – 4 cm; • metoda Klapp (extensie) N = 2 – 3 cm; • indicele cirtometric (expansiunea toracică) N = 6 cm; - segmentul cervical • indicele menton – stern (flexia) N = 0 cm (antrenat şi segmentul D5); • indicele occiput – perete (extensia) N = 0 cm; • indicele acromion – tragus (flexie laterală) N ≈ ½ cm. e) bilanţ articular pentru articulaţiile neafectate • centura scapulară; • şold. f) bilanţ muscular. Obiectivele • evitarea sau limitarea deformărilor, a deposturărilor coloanei şi eventual a şoldurilor; • evitarea sau limitarea extinderii redorillor şi anchilozelor; • menţinerea unui bun tonus mscular la nivelul erectorilor paravertebrali ai trunchiului; • asigurarea unei bune ventilaţii pulmonare quasinormale prin menţinerea amplitudinii mişcărilor respiratorii; • îmbunătăţirea troficităţii generale şi a tonusului neuropsihic. Principiile kinetoterapiei . - poziţiile de lucru în cadrul programului vor fi întodeuna dinspre cele cu descărcare ale coloanei vertebrale spre cele cu încărcarea ei treptată; - programele şi exerciţiile vor fi întrerupte la apariţia durerii şi reluate pe un fond dureros moderat, în fazele de acalmie; - dozarea efortului va fi în funcţie de factorii fiziologici (FC, TA, apariţia oboselii, etc,); - programele vor viza întreţinerea mobilităţii restante a coloanei vertebrale atât în amsamblul ei cât şi pe segmente: - tonifierea muşchilor care mobilizeză coloana vertebrală se va face prin exerciţii specifice izometrice sau izotonice în funcţie de gradul de afectare instalat, stadiul evolutiv şi mobilitatea coloanei; 36
- în fazele algice, acute, sunt indicate doar tehnici anakinetice, posturările, la care se adaugă exerciţiile pentru articulaţiile şi segmentele nedureroase, exerciţii de respiraţie, iar în faza de acalmie se încearcă recuperarea parţială sau totală a mobilităţii şi a tonusului pierdut; - continuarea aplicării programului este obligtorie, împiedicând instalarea anchilozelor. În cazul în care s-au instalat deja deficienţele morfo – funcţionale caracteristice bolii obiectivele de evitare sau limitare a infirmităţilor se transformă în corectare sau compensare a acestora. În practică nu se disociază programele kinetoterapeutice de profilaxie de cele de recuperare funcţională. Mijloacele folosite : • menţinerea şi corectarea posturilor şi aliniamentului corpului : o posturi corecte în activităţile zilnice folosind menţinerea erectă a trunchiului (şederea pe scaun cu spătar înalt şi contact permanent al spatelui cu spătarul); o posturi corective (decubit dorsal, pernă mică sub coloana dorsolombară, 2 saci cu nisip 2 – 5 kg pe faţa anterioară a umerilor şi alţi 2 saci pe genunchi). • menţinerea şi ameliorarea mobilităţii articulare: o mobilizări active libere, se adresează coloanei vertebrale, şoldurilor şi umerilor, încercând să se atingă limita extremă, cu accent pe extensie. Se execută din decubit ventral, poziţie patrupedă, şezînd şi ortostatism; o stretching. •
menţinerea şi corectarea tonusului muscular : o mobilizări active libere, mobilizări active cu rezistenţă – pentru umeri şi şolduri se urmăreşte tonifierea marelui pectoral şi întinderi active ale muşchilor ischiogambieri; o izometrie, mobilizări active asistate, mobilizări active libere – erectorii trunchiului şi capului, musculatura abdominală, fesierii mari, psoasiliacul (hipotonia lui susţine delordozarea, contractura lui ajută flexumul de genunchi). • menţinerea şi creşterea volumelor respiratorii mobilizate : o înstadiile incipiente se va pune accent pe gimnastica corectivă respiratorie. Reeducarea respiraţiei toracale are în vedere conştientizarea mişcărilor cutiei toracice şi ale abdomenului în timpul fazelor respiratorii.
37
Un program kinetic adecvat va trebui efectuat de spondilitic toată viaţa – 2 – 3 şedinţe cotidiene, cu o durată de 15 – 30 minute şedinţa.
Gimnastica respiratorie în spondilita anchilozantă
Obiectivele gimnasticii respiratorii în S.A. : • prevenirea şi corectarea atitudinilor viciose de la nivelul coloanei vertebrale, centurii scapulo – humerale şi hemitoracelui afectat; • menajarea articulaţiilor intervertebrale şi costovertebrale cu menţinerea în limite fiziologice a mobilităţii acestora; • aigurarea unui sincronism între acţiunile muşchilor inspiratori şi expiratori prin reeducarea echilibrată a acestora; • adaptarea sistemului respirator la posibilităţile fiecărui bolnav; • protejarea zonelor afectate prin dirijrea conştientă a coloanei de aer spre zonele integre, folosind exerciţii respiratorii localizate. Principii -aprecierea obiectivă a stării generale a bolnavului şi adaptarea lui la programul recuprator; -precizarea mijloacelor şi metodelor recuperatorii în concordanţă cu realitatea clinică şi funcţională; -utilizarea unor structuri de exerciţii simple care pe măsurăa însuşirii se transformă în acţiuni complexe , independente şi eficiente; -cooperarea dintre bolnav (sau familia lui), medic, kinetoterapeut; -fermitate în conducerea şedinţelor de recuperare. În spondilita anchilizantă – forma axială – determină odată cu instalarea anchilizei şi deformării coloanei şi toracelui o disfuncţie ventilatorie restrictivă prin scoaterea din mecanica ventilatorie a componentei toracice, care reprezintă aproximativ 30 – 35 % dein ventilaşia globală. În special în formele cu cifoze accentuate şi în cifoscolioze testele funcţionale arată acestă tendinţă. În practică însă, foarte rar disfuncţia ventilatorie restrictivă poate conduce la instalarea hipoventilaţiei alveolare, a insuficienţei respiratorii şi a codului pulmonar cronic. La bolnavii cu S.A. se inregistrează în mod constant o reducere a capacităţii vitale cu 15 – 45 % a capacităţii inspiratorii, a ventilaţiei maxime pe secundă cu 25 – 60 % dar cu uşoară creştere a volumului rezidual şi a capacităţii respiratorii 38
funcţionale. De asemenea, complianţa toraco – pulmonară este scăzută, distribuţia intrapulmonară a aerului ca şi „closing“ – volumul sunt normale. Expansiunea redusă a toracelui este compensată de mobilitatea crescută a disfragmului care la 3 – 4 cm în respiraţia liniştită sau 6 – 7 cm în cea forţată la subiecţii normali poate să ajungă la 6 cm şi respectiv la 11cm în cazul spondilitei anchilozante. Tendinţa de tahipnee, cu reducerea de volum curent – tendinţă generală în disfuncţia ventilatorie restrictivă – face ca spondiliticul să fie mereu la un pas de hipoventilaţie, dar care nu se instalează decât în cazul unor boli intercurente bronhopulmanare sau în cazul apariţiei unui sindrom obstructiv. De aici importanţa pentru aceşti bolnavi, de a evita astfel de decompensări prin prevenirea apariţiei bolilor aparatului respirator sau de a le trata cât mai precoce atunci când apar.
•
•
În stadiile incipiente - când coloana vertebrală şi articulaţiile costovertebrale nu au fost blocate de evoluţia ascendentă a bolii. Obiective • gimnastică corectivă respiratorie • reeducarea respiraţiei toracale. Pe măsură ce boala evoluează iar funcţia cutiei toracice în mecanica ventilatorie scade • reeducarea respiraţiei toracale Mijloace : - exerciţii de reeducare respiratorie toracală reeducarea respiraţiei abdominale Mijloace : - exerciţii pentru reeducarea respiraţiei abdominale. În momentul instalării anchilozelor coloanei toracale reeducarea respiraţiei abdominale Mijloace : - exerciţii pentru reeducarea respiraţiei abdominale.
Hidrokinetoterapia în S.A. Este deosebit de utilă în spondilita anchilozantă putând fi aplicată chiar şi în puseu inflamator acut şi continuată tot mai intensiv odată cu diminuarea acesteia. Durata unei şedinţe este de aproximativ 20 – 30 minute. 39
Hidroterapia menajează structurile entezo – artritice, permiţând modulări de tip analgetic, fără riscul accentuării inflamaţiei patogene. Se poate executa : individual în căzi special amenajate în scopul educării analitice a unor deficite funcţionale secundare proceselor inflamatorii – entezo – articulare; în grup, în bazine (piscine) terapeutice cu programe conduse şi asistate de kinetoterapeuţi, adaptate stadiului evolutiv al S.A. Avantajele hidrokinetpterapiei : mobilitate articulară mai bună – căldura apei (32 – 36 grade C) sedează durerile, relaxează musculatura, creşte complianţa ţesutului conjunctiv făcându-l mai uşor distensibil; control mai bun asupra posturii corpului – descărcarea de greutate a corpului în apă (principiul lui Arhimede); presiunea hidrostatică a apei poate fi utilizată în cadrul exerciţiilor fie în: o sens facilitator al mişcării când mişcarea se execută de jos în sus; o fie în sens de contrarezistenţă când mişcarea se execută lateral sau de sus în jos. Fibromialgia Fibromialgia este un sindrom de durere cronică, nu este o boală sau o afecţiune medicală fiziologică. Fibromialgia se caracterizează prin durere difuză şi sensibilitate în muşchi şi ţesutul moale (tendoane, ligamente), puncte sensibile localizate şi tulburări de somn, slabiciune şi o varietate de alte simptome. Din fericire, acest sindrom nu afectează permanent muşchii, articulaţiile sau organele interne. Există şi unele teorii despre posibile cauze, dar nu există dovezi suficiente pentru a susţine nici una din aceste ipoteze: - fibromialgia este asociată cu celule nervoase foarte sensibile din maduva spinării şi creier. Sensibilitatea exagerată poate fi rezultatul modificărilor chimice din creier sau maduva spinala care controleaza durerea. -fibromialgia este legată de dezechilibrul chimic al creierului care duce la scăderea toleranţei la durere şi la un somn neliniştit cu oboseală în timpul zilei. -fibromialgia este cauzată de dezechilibrul hormonal al cortizolului şi al hormonului creşterii (hormonul somatotrop). Dezechilibrele hormonale duc la oboseală, modificări de dispoziţie, tulburări de memorie şi toleranţă scazută pentru durere şi alte simptome. În 1990, Colegiul American de Reumatologie definişte fibromialgia ca afecţiune dureroasă musculoscheletică difuză şi bilaterală apărută de cel puţin trei 40
luni şi asociată cu prezenţa la examenul clinic a cel puţin 11 puncte „tender points” (microzone de fibră musculară contractată, hipersensibilă) musculotendinoase dureroase.
Fig.1 – faţa anterioară, punctele “tender points” caracteristice fibromialgiei
Fig. 2 – faţa posterioară, punctele “tender points”caracteristice fibromialgiei
Varietatea şi severitatea simptomelor din fibromialgie diferă de la o persoană la alta. - durerea cronică este cel mai frecvent simptom, aceasta aparea, de cele mai multe ori, gradat; - oboseala, care interferază cu munca şi activităţile zilnice, la sfârşitul zilei uneori pacienţii se simt ca şi cum ar „fi fost bătuţi”; - tulburări de somn, pacienţii se plâng ca noaptea nu reuşesc să doarmă, se trezesc de mai multe ori pe noapte, uneori trebuie să ia sommifere, iar dimineaţa se simt obosiţi; Simptome mai rare la persoanele cu fibromialgie pot să fie: - redoare matinală cu durată de mai puţin de o oră; - cefalee; - tulburări digestive (constipaţie, diaree); - tulburări de memorie şi de concentrare datorate oboselii; - senzaţia de anestezie sau furnicături în mâini şi în alte segmente ale corpului - anxietate şi depresie, mulţi pacienţi dau impresia de a fi deprimaţi, dar nu se ştie dacă este din cauza depresiei sau consecinţa durerilor musculare; - simptome pseudogripale; - prurit (mâncărimi). Simptomatologia poate dura de la câteva zile până la câteva luni. Persoanele cu fibromialgie au perioade asimptomatice şi perioade simptomatice. Puseele cu oboseală şi dureri musculare sau articulare sunt frecvente, în special după stress fizic sau psihic. Mulţi pacienţi acuză dureri accentuate la temperaturi scăzute sau umiditate crescută, când nu dorm destul, când sunt obosiţi, stressaţi sau extenuaţi. 41
Simptomele pot fi controlate prin tratament, în special prin kinetoterapie. Tratamentul medicamentos este indicat pentru tulburarile de somn, durerea intensă sau depresie. Din păcate, multă lume nu răspunde o serie de tratamente aplicate, astfel, ei vor fi nevoiţi să-şi ajusteze munca şi stilul de viaţa în funcţie de severitatea simptomelor. Tratamentul în fibromialgie este concentrat pe abordarea durerii, oboselii, depresiei şi altor simptome specifice fibromialgiei, în speranţa de a întrerupe cercul vicios al toleranţei scăzute la durere. Daca pacientul a fost diagnosticat recent cu fibromilagie, tratamentului initial are ca obiective şi mijloace: - scăderea durerii şi senzaţiei de redoare; - reducerea treptată a stressului; - identificarea tulburărilor de somn, dacă există; - identificarea factorilor care accentuează simptomatologia. Tratamentul poate include: • medicaţie: - pentru diminuarea durerii se pot folosi medicamente din clasa analgeticelor şi antiinflamatoarelor nesteroidiene miorelaxante şi antiepileptice (gabapentin, pregabalin). Cele mai eficiente par să fie pregabalinul şi tramadolul. - pentru ameliorarea tulburarilor de somn, sunt folosite medicamente precum antidepresivele, anticonvulsivantele, hipnoticele nonbenzodiazepinice, agoniştii de dopamină. Sedativele care creează dependenţa trebuie evitate, deoarece după o perioada devin ineficiente şi pot agrava tulburările de somn. - infiltraţii cu anestezice locale (lidocalina 1%) când durerea este localizată în special la nivelul punctelor de tensiune. • masaj, electroterapie, crioterapie, termoterapie pentru scăderea durerii musculare, dar nu sunt de durată; • kinetoterapie, exerciţiul fizic este unul dintre cele mai bune remedii pentru scăderea durerilor, îmbunătăţirea stării de spirit şi a funcţionalităţii. Sunt recomandate exerciţiile de mobilitate articulară, de creştere a forţei musculare şi cele aerobice. Programul kinetic poate începe cu cu exerciţii de mobilitate, apoi stretching pentru fiecare grup muscular. Exerciţiile aerobice trebuie să fie la început mai puţin intense, urmând să crească progresiv în intensitate. Ca să fie eficiente, ar trebui făcute de minim 3 ori pe saptamână. Ideal ar fi să se ajungă la o frecvenţă de 4-5 ori pe saptamână, timp de 20-30 de minute pe zi, nivel la care se poate ajunge după mai multe luni. Exerciţiile trebuie să se facă în sigurantă, fără creşterea durerii. Unii pacienţi este posibil să nu ajungă niciodată la un astfel de nivel. Ei trebuie încurajaţi să lucreze la nivelul maxim fără să-şi agraveze suferinţa. 42
• hidrokinetoterapia, mediul acvatic este cel mai potrivit pentru aceasta categorie de pacienţi. • psihoterapie, din punct de vedere psihologic, terapia cognitiv-comportamentală ajută pacientul să-şi recunoască şi să-şi exprime emoţiile, să controleze stressul, să aibă încredere în propriile abilităţi, să vadă evenimentele dintr-o perspectivă luminoasă şi constructivă. În continuare sub atenta coordonare a medicului curant, kinetoterapeutului şi psihologului pacientul va putea continua tratamentul acasă. Tratamentul de întreţinere (la domiciliu) este esenţial pentru tratarea fibromialgiei. Obiectivele şi mijloacele utilizate în tratamentul de întreţinere sunt asemănătore celor din tratamentul iniţial.. Obiective şi mijloace: reducerea durerii şi a altor simptome, îmbunătăţirea stării generale reducerea stressului informarea despre fibromialgie. Kinetoterapia, în cadrul tratamentului de întreţinere, foloseste ca mijloc principal exerciţiul fizic sub diferite forme. - mersul - se începe cu un mers lent de 5 minute în prima zi. A doua zi, se adaugă un minut. Se pastrează adăugarea de 1 sau 2 minute pe zi, până când se ajunge la 60 minute de mers pe zi. Când se ajunge la acest punct, se face o plimbare de cel puţin 1 oră pe zi de 3 sau 4 ori pe săptămână. - alergare - după ce se poate face confortabil un mers pe jos 3 sau 4 ori pe săptămână, se poate alterna cu jogging lent. Mers apoi alergare uşoară, iar plimbare, se face acest lucru atât timp cât pacintul se simte confortabil. - bicicleta, mers cu bicicleta în aer liber sau pedalat la bicicleta de interior, în general este indicat să efectuaţi acest exerciţiu timp de 60 de minute. - înot în diferite stilui, având un avantaj important faptul că nu solicită articulaţiile. Se începe cu exerciţii uşoare în apă 1 - 2 minute, în final este indicat să se lucreze până la înot de 30 de minute. - aerobic – low-impact este extrem de util pentru creşterea pragului de durere in fibromialgie. - stretching în scopul întinderii masei musculare, executat cu o dutrată de până la 20 secunde; - Yoga este recomandată nu numai pentru durere, dar şi pentru anxietate un alt simptom al fibromialgiei. Aceasta ajută la scăderea anxietăţii, creşte fluxul sanguin, precum realizează o mai mare flexibilitate. - Pilates pentru efectele benefice în diminua durerea şi creşterea forţei musculare. - masaj terapeutic 43
- tehnici de relaxare. Este foarte important să creştem progresiv cu fiecare exerciţiu timpul de lucru. Exerciţiile pot fi grele şi dureroase la început, dar după ce sunt folosite încep să aibă efect prin faptul că pacienţii se simt mai puternici şi mai sănătoşi. Kinetotarapia este una dintre cele mai importante tratamente pentru fibromialgia, exerciţiile fizice produc creşterea secreţiei de serotonină şi adrenalină, care sunt inhibitori ai durerii fizice. Se vor evita exerciţii sau activităţile care implică sărituri (dans, baschet, etc). Simptomele fibromialgiei sunt prezente în pusee, prin urmare este importantă continuarea pe termen lung a tratamentului. Este necerară evaluarea în dinamică a tratamentului de către medicul curant, kinetoterapeut şi psiholog pentru a observa eficienţa acestuia, astfel în cazul în care acestea nu ajută să se aplice de măsuri corespunzătoare. Altă componentă importantă a tratamentului este evitarea sau limitarea factorilor favorizanţi sau stressanţi care accentuează simptomatologia. Vremea rece sau umedă, somnul insuficient, oboseala, stressul fizic sau emoţional şi epuizarea se pare că sunt factori favorizanţi în fibromialgie. O mare importanţă trebuie acordată semnelor de depresie sau anxietate, frecvente la pacienţii cu fibromialgie. Acestea apot fi tratate cu succes dacă sunt recunoscute şi discutate cu psihologul. Pacienţii pot prezenta şi alte afecţiuni articulare sau musculare (artrita reumatoidă sau lupusul), care trebuie cuprinse în protocolul de tratamentul de al pacienţilor respectivi. Fibromialgia nu este o boală progresivă şi nu duce la disfuncţii fizice permanente. Simptomatologia poate fi debilitantă, astfel că pacientul poate trece prin perioade în care se simte mai rău decat de obicei. Dacă apar simptome noi sau cele prezente se accentuează, se recomanda discutarea lor cu medicul curant, kinetotarapeutul si psihologul, aceştia pot reevalua tratamentul. Astfel că, medicaţia poate fi ajustată sau se pot încerca medicamente noi. Este posibil ca efortul pacientului să nu fie bine dozat, pacientul să facă prea multe exerciţii fizice sau prea puţine. Este posibil ca modificarea simptomatologiei să fie corelată şi cu alte afecţiuni în afara de fibromialgie. Protocolul de tratament, necesar sau dorit de pacient, este alcătuit în funcţie de: - severitatea simptomelor; - posibilitatea de a produce tulburări în viaţa persoanei; - adaptabilitatea şi modificările pe care le-ar putea face. Având în vedere faptul că simptomele fibromialgiei apar şi dispar, este dificil de analizat dacă un anumit tratament funcţionează sau nu. Pacienţii pot răspunde 44
diferit la fiecare tip de tratament şi de aceea necesită timp şi trebuie abordate tratamente diferite pentru găsirea celui potrivit. Cele mai bune rezultate le are pacientul care participă activ la propriul tratament. Trebuie ajustat stilul de viata astfel încât să includă tratamentul, în special programele de kinetoterapie care necesită să fie executate regulat. Pacienrtul trebuie să aibă răbdare şi să fie conştient de faptul că tratamentul continuu, de obicei, ajută la ameliorarea sau controlul simptomelor fibromialgiei. În general, tratamentul medicamentos nu este foarte folositor pentru fibromialgie. Acestea pot întrerupe periodicitatea simptomelor, pot reduce durerea şi pot ameliora tulburările de somn întrun puseu, dar fac parte, de obicei, dintr-un plan de tratament mai mare care se axează pe kinetoterapie şi alte tipuri de tratament. Antialgicele narcotice şi somniferele care duc la dependenţă sunt folosite rar în tratamentul fibromialgiei. Terapia complementară prezintă o gamă de tratamente specifice pentru fibromialgie, care pot ajuta în momentul puseului şi pot îmbunătăţi calitatea vieţii. Terapii complementare sigure, ca acupunctura sau electroacupunctura, reflexoterapia, pot ajuta la scăderea stressului, scad contractura musculară şi ameliorează starea generală a pacientului. Alte tratamente care pot fi folosite în cazul fibromialgiei includ stimularea electrica transcutanată a nervilor, suplimente dietetice, vitamine, fitoterapie, etc. Pacientul poate descoperi una sau mai multe terapii alternative sau complementare care ajuta simptomatologia. Înainte de a încerca o terapie alternativă, pacientul trebuie să se informeze şi să discute cu medicul curant despre intenţiile de a urma tratamentu respectiv. Având în vedere că fibromialgia este o boală atât de greu de tratat, poate fi tentant să se abordeze un tratament care promite multe dar în realitate să nu fie atat de eficient. Tratamentul fibromialgiei presupune colaborare între specialisti, evaluare în dinamică şi continuitate în timp.
45
