Ingrijirea pacientilor cu afecfiuni reumatismale Bolile reumatice sunt vechi ca si omul, ele afectand oasele si articulable. Aceste boli constituie una din cauzele de suferinje fizice si pierderi economice pe motiv de boala prin incapacitatea tempo tempora rara ra de mu munc ncaa pe care care o cree creeaz aza. a. Ele Ele impl implic icaa prob proble leme me ale ale indi indivi vidu dulu lui, i, fami famili liei ei si comunitatji. Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacienjilor cu aceste suferinje prezinta particularitati in raport cu cauza si evolujia acestor imbolnaviri: • Boli Boli reumat reumatism ismale ale inflam inflamato atorii rii - cu evolutie acuta RAA (reumatism articular acut) - cu evolu|ie evolu|ie cronica cronica PR, SA (poli (poliartri artrita ta reumat reumatoid oida, a, spondilita spondilita anchilozanta) • Boli reumatismale degenerative - artroze - gonartroza, coxartroza, spondiloza • Boli reumatismale abarticulare - PSH (periartrita scapulohumerala), nevralgie sciatica, nevralgie cervico-brahi ce rvico-brahiala, ala, mialgii – miozite, tendinite, bursite. • Boli Boli reumat reumatism ismale ale metabol metabolice ice - guta .
EDUCATIA PENTRU SANATATE IN VEDEREA PREVENIRII BOLILOR REUMATISMALE
Asistenta Asistenta medicala din cabinetele cabinetele medicilor medicilor de familie familie si specialist specialisti,i, prin activitatea activitatea sa, contribuie la prevenirea formelor inflamatorii si a formelor cronice degenerative de reumatism, cat si la aparitia unor complicatiie grave, cu modificari scheletice invalidante. Masuri de profilaxie primara
Pentru profilaxia reumatismului articular acut: efectuarea de controale in unitajile de ingrijire a copiilor (crese, leagane, gradinije), pentru depist depistare areaa purta purtator torilo ilorr sanato sanatosi si de strept streptoco ococc beta beta hemoli hemolitic tic prin prin examen examenul ul bacter bacteriol iologi ogicc al exsudatului faringian - depistarea purtatorilor purtatorilor de infectii streptococice acute si tratarea lor corecta Pentru prevenirea artrozelor: - educar educarea ea popul populati atiei ei pentru pentru o alimen alimentat tatje je echili echilibra brata, ta, care care sa determ determine ine pastr pastrare areaa greut greutaji ajiii corporale ideale si sa previna tulburarile tulburarile metabolice; - evitarea factorilor traumatici si a celor mecanici - posturi vicioase, suprasolicitari suprasolicitari fizice. Acordarea unei aten{ii deosebite tuturor persoanelor cu dureri lombare. Masuri de profilaxie secundara
Educarea persoanelor cu diferite forme de reumatism pentru: prezen prezentar tarea ea la contro controale ale peri periodi odice ce clini clinice ce si de labo laborat rator or (de (de exem exemplu plu,, in RAA examen examenul ul ASLO) evitar evitarea ea fact factor orilo ilorr climat climatici ici (frig, (frig, um umezea ezeala) la) care care favori favorizea zeaza za apari aparitia tia pusee puseelo lorr acute acute ale ale bolilor degenerative degenerative reumatismale trat tratar area ea core corect ctaa a bo bolil lilor metab etaboolice lice si en endocr ocrine evit evitar area ea ort ortos osta tati tism smul ului ui pre prelu lung ngit it si si a efor efortu turi rilo lorr fizi fizice ce mar marii cont contin inua uare reaa trat tratam amen entu tulu luii pres prescr cris is,, med medic icam amen ento toss si si fiz fizio iote tera rapi picc de de rec recup uper erar aree 1
Masuri de profilaxie ter|iara
- se adreseaza persoanelor care prezinta infirmitati, infirmitati, sechele invalidante: - invatarea pacientului cu coxartroza sa foloseasca bastonu! pentru sprijin - pregatirea pacientului pentru intervenfie chirurgicala ortopedica corectiva (protezare de sold, genunchi) - recomandar recomandarea ea de noi profesiuni profesiuni pacientjl pacientjlor or cu poliartr poliartrita ita reumatoi reumatoida, da, spondil spondilita ita anchilozan anchilozanta, ta, pentru integrarea integrarea lor sociala. EVALUAREA MORFO-FUNCTIONALA A APARATULUI LOCOMOTOR Examene de iaborator
Examenul sangelui: - VSH VSH - in toat toatee bol bolil ilee reu reuma mati tice ce - ASLO ASLO - in in reum reumat atis ismu mull arti articu cula larr acut acut - proteinemie - protei oteina na C rea react ctiiva - fibrinogen - analiza analiza factor factorului ului reumatoi reumatoidd (reactia (reactia latex si reacji reacjiaa Waller-R Waller-Rose) ose) In artritele reumatoide: - celule lupice Examenul exsudatului faringian- pentru evidentjerea streptococului streptococului beta hemolitic hemolitic Examenul lichidului sinovial: macroscopic, morfologic si bacteriologic Examenul radiologic osteoarticular
- poate evidentia procesul de osteoporoza osteoporoza (rarefierea osului), de osteoscleroza osteoscleroza (condensare osoasa); osteofitoza (prezenja osteofitelor) si pensarea discului intervertebra Examenul endoscopic (artroscopie l - vizualizeaza suprafejele articulare, cartilagiul hialin, mem-branele si vasele sinoviale, cu scopul decelarii sinovitelor reumatismale sau de alta natura (mecanice, hipertrofice) Examenul mobilitatii articulare
- evidentiaza mobilitatea activa articulara si, separat, pe cea pasiva; examinarea se fac cu
Fig.57 Goniometru
-
goniometrul, goniometrul, lucrandu-se cu blandete, pentru a evita rezistenja musculara.
Alte examinari 2
-
explorari functionate ale inimii: electrocardiograma si fonocardiograma examene stomatologice examene otorinolahngologice
MANIFESTARI DE DEPENDENT A (SEMNE §1 SIMPTOME POSIBILE) Durerea • localizare: articulara - osoasa sau articulara - la articulatii mici sau mari, persistand la o singura articulate sau migrand de la o articulatie la alta • condifii de aparipe: - la inceputul miscarii, dimineata la sculare - permanent - poate fi precedata de un episod inflamator amigdalian - poate aparea dupa o masa abundenta, consum excesiv de alcool in accesul de guta, diferentiind-o de durerea din puseul reumatismal • condifii de accentuare: miscarea, frigul • condifii de ameliorare: repausul, caldura Redoarea - reprezinta intepenirea, reducerea mobilitajii articulare articulara • instalare - dimineata • localizare - in poliartrita reumatoida, la nivelul articulatiilor mici de la maini si picioare - in spondilita anchilozanta, in regiunea lombara si apoi, dorsala. Impotenta functionala articulara sau musculara
Tumefacjia articulara
Deformare articulara Atrofia musculara Modificarea mobilitatii articulare
• conditii de aparitie - inflamatie articulara sau musculara, anchiloza articulara • localizare - centurile membrelor, coloana vertebrala (spondilita anchilozanta) - segmentele distale (poliatrtira reumatoida) - afecteaza activitatea profesionala si autoservirea - este un semn obiectiv • caracteristici articulatie rosie, calda, marita de volum (RAA) tumefactiie fluctuenta (hidrartroza) - cauzata de prezenfa osteofitelor, exostozelor osoase - apare in poliartrita reumatoida la maini si picioare - se intalneste in poliartrita reumatoida, este dureroasa, incepe la muschii interososi ai mainilor - limitarea mobilitatii - mobilitate excesiva
INGRIJIREA PACIENTULUI CU REUMATISM ARTICULAR ACUT (RAA)
3
Reumatismul articular acut se manifests prin inflamatia succesiva a mai multor articulatiilor mari. Atingerea articulara se vindeca fara sechele. Atinge frecvent cordul, lasand urme grave. Criterii majore de diagnostic: poliartrita, cardita, coreea, eritem marginat, noduli subcutanati. Boala afecteaza copiii si adolescent, infectia urmand unei angine streptococice. Culegerea datelor
Circumstante de aparitie:
- varsta pacientului - copilul si adultul tanar prezinta receptivitate pentru infectia streptococica - conditjile insalubre de locuit, frigul, umezeala favorizeaza aparitia anginelor streptococice prezenta anginelor streptococice in antecedentele personale ale pacientului recente (2-4 saptamani) precede instalarea durerilor articulare. Explorarile paraclinice care sustin acest sindrom poststreptococic urmaresc urmatoarele aspecte: - izolarea streptococului de grup A se poate realiza la debutul reumatismul articular acut, daca nu s-au administrat antibiotice in perioada anginei eritematoase. anticorpii antistreptococici atesta infectia cu streptococ in antecedente, indiferent daca aceasta a fost cu manifestari clinice sau asimptomatica. -Antistreptolizinele (ASLO) constituie testul uzual, fiind cel mai bine standardizat. Nivelul ASLO de la care se iau in considerare sunt 250 unitati Todd la adult si 333 unitati la copiii. Testul cu antistreptozim este o reactie de hemaglutinare cu antigene streptococice extracelulare concentrate adsorbite pe hematii, fiind un indicator foarte sensibil al infectiei recente daca depaseste 200 u/ml. Alti markeri sterptococici cum sunt streptochinazele, antistreptodornazele, antihialuronidazele si anti DNAza B nu aduc informatii suplimentare. - reactantii fazei acute sunt nespecifici, confirmand existenta unui proces inflamator. Probele uzuale sunt: - cresterea importanta a VSH-ului - aparitia proteinei C reactive - leucocitoza moderata - cresterea complementului seric - cresterea alfa 2 si gamaglobulinelor - hiperfibrinemie .
Manifestari de dependenta (semne si simptome posibile) Debutul artritei este brusc, cu febra, afectand articulatiile mari ale extremitatile care sunt tumefiate, calde, dureroase spontan si la mobilizare si uneori tegumentul de acoperire este rosu. Artrita are durata scurta (cateva zile), este fugace, migratorie de la o articulatie la alta,
spontan rezolutiva si nu lasa sechele. Fiecare noua prindere articulara este insotita de cresterea temperaturii. Sunt afectate una sau mai multe, fara simetrie , cel mai frecvent sunt afectate articulatiile urmatoare: - genunchiul - pumnul - glezna - cotul - mai rar umarul si soldul. In cadrul unui atac reumatismal o articulatie poate fi afectata mai multe ori, de-a lungul anilor putand apare recidive, dar nici o modificare reziduala articulara nu se constituie. In timpul atacului reumatic starea generala a bolnavului se altereaza, febra mare se insoteste de transpiratii si uneori de dureri abdominale. Cardita conditioneaza totdeauna prognosticul, fiind absent paralelismul intre gravitatea atingerii cardiace, semnele articulare si perturbarile inflamatorii. Cele 3 tunici ale cordului (endocard, miocard si pericard) pot fi afectate in grade diferite, leziunile valvulare putand evolua 4
tardiv, silentios si chiar in absenta manifestarilor articulare. Prinderea simultana a celor 3 straturi cardiace este numita pancardita reumatica . Modificari cardiace: palpitatii cu ritm rapid discordant fata de febra; se constata accentuarea zgomotului 1, cu sau fara zgomot de galop si aparitia unui suflu de insuficienta mitrala functionala; cardiomegalia ( cardiologic si ecografic); formele de insuficienta cardiaca fiind rar descrise la cazurile cu pancardita. Cele mai specifice leziuni inflamatorii sunt nodulii Aschoff miocardici si degenerescenta fibrinoida a colagenului . Reumatismul articular afecteaza cel mai frecvent valvele mitrala si aortica si mai rar valva tricuspida si niciodata valva pulmonara.. Coree minora Sydenham reprezinta o tulburare a sistemului nervos central caracterizata prin aparitia unor miscari bruste neregulate si ilogice . Debutul acesteia este progresiv dupa o lunga perioada de latenta dupa atacul reumatismal. Pacientii devin neobisnuit de nervosi, agitati, au dificultati la scris, la vorbit, la indeletniciri normale sau apucarea unor obiecte, se impiedica si cad, fac grimase necontrolate. Treptat apar miscari spasmodice in orice parte a corpului, fara nici o simetrie sau sincronism care se exagereaza la eforturi fizice si la oboseala. La examenul obiectiv, medicul va constata hipotonie musculara. Eritemul marginat , roz cu centru pal, fugace, mobil, localizat pe trunchi si la radacina membrelor si nodulii subcutanati palpabili pe fetele de extensie ale membrelor, fermi, indolori se observa destul de rar mai ales in cazurile cu cardita reumatismala. Problemele pacientului:
- hipertermie, - durere articulara cu caracter migratory, - intoleranta la activitatea fizica, - dificultate de mers si mobilizare, - necoordonarea mişcărilor, - postură inadecvată, - deficit in a-si acorda ingrijiri igienice, - risc de complicate cardita reumatismala, coree, valvulopatii, deshidratare. Obiective: - pacientul sa prezinte temperatura corpului in limite fiziologice
- sa se obtina o stare de bine, prin dispari|ia durerilor articulare - să aibă tonusul muscular şi forţa musculară păstrată - sa fie ferit de pericole interne si externe, - să-şi menţină integritatea tegumentelor şi a activităţii articulare - sa se previna complicatiile - sa fie satisfacule nevoile fundamentale - sa fie echilibrat psihic Interventii:
Asistenta: - asigura repausul la pat, pana la disparitia durerilor articulare si, in continuare, 2-3 saptamani, cu reluarea treptata a mersului - foloseste perne pentru suportul articulatiilor dureroase - asigura igiena corporala si a lenjeriei pacientului - participa la investigatiile clinice si de laborator prin: recoltarea sangelui pentru determinarea VSH-ului, fibrino-genului, ASLO, proteinogramei, proteinei C reactive recoitarea exsudatului faringian efectuarea EKG, FKG 5
- administreaza tratamentul: antistreptococic (penicilina G, macrolide), efectuand testarea sensibilitatii organismului la antibiotic), respectand doza si ritmul de administrare antiinflamator cu antiinflamatoare nesteroidiene si cortizon in doze descrescatoare pana la normalizarea VSH-ului (va sesiza efectele secundare ale corticoterapiei - dureri epigastrice, edeme, hipertensiune arteriala, insomnie) - asigura alimentatia pacientului: dieta de crutare in perioada febrila (regim hidrozaharat, apoi, lacto-fainos, care se va imbogati treptat) dieta va asigura necesarul de lichide pentru a preveni deshidratarea dieta desodata pe toata perioada tratamentului cu cortizon - supravegheaza zilnic semnele vitale: puis, tensiune arteriala, temperatura, notarea greutatii corporale - educa pacientul si antreneaza familia privind: - prevenirea reinfectarilor streptococice - continuarea tratamentului prescris cu moldamin, in dozele si la intervalele stabilite de medic prezentarea la controale periodice, clinice si biologice, prin policlinica teritoriala asanarea focarelor de infecjie amigdaliana si dentara (sub protectie de antibiotice) - internarea dupa caz a copiilor fosti bolnavi, in sanatorii cu personal calificat pentru dispensarizarea lor. INGRIJIREA PACIENTULUI CU POLIARTRITA REUMATOIDA PR este o afectiune autoimuna, caracterizata prin inflamatia cronica a articulatiilor si
tesuturilor adiacente acestora. Boala este progresiva, in ultimele stadii aparand deformarea articulatiilor si anchiloza .
Culegerea datelor
Circumstance de aparitie Desi se fac cercetari ample in acest domeniu, nu s-au descoperit cauzele exacte care pot duce la instalarea artritei. Pot fi amintiti insa factori asociati afectiunii, si anume: infectii frecvente (streptococ, stafilococ, bacilul Koch); • • factori de mediu (expuneri indelungate la frig, umezeala, alimentatie irationala); • predispozitie genetica; • stres, fumat, disfunctii hormonale; • aparitia unui raspuns autoimun. • persoanele de sex feminin in perioada de menopauza • factori favorizanti: climatil rece si umed Astazi poliartrita reumatoida este privita ca o boala imunologica. La aceasta a contribuit descoperirea factorului reumatoid, care este un anticorp anti-gammaglobulinic . Stimulul antigenic este inca necunoscut. Se discuta despre rolul unui streptobacil hemofil, al unei micoplasme, despre virusurile persistente, latente. Manifestari de dependenta (semne si simptome posibile):
-tumefactie articulara - limitarea progresiva la inceput, metacarpofalangiana, interfalangiana, metatarsofalangiana si apoi la nivelul genunchilor, umerilor, coatelor si articulatiilor coxofemurale) - slabiciuna si atrofie musculara - astenie generalizata - scadere ponderala capacitate functionala redusa si infirmitate importanta (stadiul 4) - manifestarile articulare: dureri, tumefactii, devieri, deformari si anchiloze. - limitarea miscarilor este accentuata datorita atat durerilor, cat si contracturilor musculare, care contribuie in mare masura si la aparitia devierilor si deformarilor. In primul rand sunt interesate articulatiile metacarpo-falangiene si mai tarziu celelalte. 6
- atrofii musculare dureroase, - modificari ale tegumentelor (subtiate, netede, pigmentate, cu unghii uscate si friabile), - nodozitati subcutanate, - manifestari oculare (irite, iridociclite); - in perioadele evolutive starea generala este alterata; se consemneaza subfebrilitatea; - semnelor biologice in faza acuta: V.S.H. depaseste la ora 30 - 80 mm; leucocitoza discreta; ragocite in lichidul sinovial; factori antinucleari in ser, dar mai ales pozitivitatea probelor WaalerRose si Latex, care evidentiaza prezenta factorului reumatoid. -ex. radiologie pune in evidenta osteoporoza, la inceput limitata, la nivelul oaselor carpului, mai tarziu difuza si insotita de microgeode, iar in formele avansate - disparitia spatiilor articulare, subluxatii, anchiloze osoase. - in faza terminala, bolnavul a devenit un invalid total, casectic, cu infirmitati grave.Iin acest stadiu procesul inflamator de obicei se stinge, desi pot aparea noi puseuri. Distribuţia artritei reumatoide Probleme de dependenta:
durere articulara - limitare progresiva a mobilitatii - intoleranta la efort fizic - alimentatie inadecvata prin deficit - rise de pierdere treptata a capacitatii de munca, de autoservire si autoingrijire - rise de pierdere a stimei de sine - alterarea dinamicii familiale -
Obiective;
- sa fie diminuate durerilor articulare - sa se previna deformariler articulare si osoase - sa fie ehilibrat nutritional - sa fie mentinut un maxim de independenta in autoservirea pacientului - sa fie echilibrat psihic pentru a se adapta la reducerea capacitatii sale funcfionale - sa fie reintegrat socio-profesional. Interventii:
În faza de repaus: - asigură repausul total sau relativ la pat, în functie de afectarea articulaţiilor portante; pentru aceasta: patul trebuie să fie dotat cu materiale auxiliare necesare confortului fizic (asternuturi usoare, cort pentru asezarea cearceafului si a păturii); poziţia pacientului (în stadiul 4 al bolii, se schimbă de către două-trei persoane, pentru a preveni escarele de decubit, la 2 ore); - ajută pacientul dependent pentru satisfacerea nevoii de a elimina, a fi curat, a se îmbrăca si dezbrăca asigură alimentaţia, adaptând-o problemelor pe care le prezintă pacientul: regim hipercaloric, dacă a scăzut în greutate; regim hipocaloric, dacă pacientul este obez; - regim hiposodat în perioada tratamentului cu antiinflamatoare; - pacientul este ajutat să mănânce la pat, pe masuţă specială si cu veselă adaptată, dacă este imobilizat la pat; 7
susţine pacientul din punct de vedere psihic, pentru a preveni stările depresive si anxietatea, cauzate de constientizarea invalidităţii sale; - recolteaza sânge pentru determinarea VSH-ului, proteinei C reactive, reacţiei Waller-Rose; - administreaza tratamentul prescris: antialgic - monitorizând efectul analgeticelor; antiinflamator - AINS (indometacin, fenilbutazona), luând măsuri de protecţie gastrică; corticoterapie; tratament cu săruri de aur, sesizând efectele secundare (alergii, tulburări gastrointestinale) - supraveghează, zilnic, temperatura, pulsul, tensiunea arterială În faza de mobilizare - kinetoterapeutul stabileste programul de recuperare: la început, exerciţii generale pentru restabilirea tonusului muscular general; treptat, se introduc exerciţii specifice pentru anumite grupe musculare si pentru recuperarea mobilităţii articulare; În faza de reabilitare încurajează pacientul să facă miscări care să-i asigure independenţa: - să se îmbrace, să manance singur, să se deplaseze la sala de mese; îi recomanda activitatj precum cusutul, împletitul, care antreneaza articulaţiile mici ale mâinii; recomandă noi profesii, cum ar fi cartonar, legător de cărţi; ţine legatura cu familia, pentru a fi suportul psihic al pacientului si a-l ajuta în cazul apariţiei infirmităţii; în legătură cu serviciile de asistenţă socială, atunci cand evoluţia bolii determină stare de dependenţă totală, în vederea internării pacientului într-o instituţie de ocrotire socială, pregăteste psihic si fizic pacientul pentru intervenţia chirurgicală ortopedică recomandată pentru corectarea deformărilor si a contracturilor în cazul poziţiilor vicioase, sau înlocuirea elementelor articulare distruse (proteze articulare). - mediul ambiant trebuie sa fie cald si uscat; - tratament BFT si terapie ocupationala -
INGRIJIREA PACIENTULUI CU REUMATISME DEGENERATIVE (ARTROZE)
Artroza este o artropatie degenerativă, multifactorială şi heretogenă, caracterizată prin degradarea progresivă a cartilajului articular, însoţită de o reacţie hipertrofică a osului subcondral (ce are drept consecinţă neoformare de os şi cartilaj) şi variate reacţii ale celorlalte structuri articulare (sinovială, capsulă, menisc) exprimate prin modificări clinice şi radiologice caracteristice. Prin prisma acestei definiţii se înţelege de ce localizarea predilectă a procesului artrozic este la nivelul articulaţiilor diartrodiale, articulaţii cu o mare mobilitate, în funcţionarea cărora cartilajul joacă un rol important, aşa cum sunt: genunchiul, şoldul, mâna, articulaţiile coloanei vertebrale. Culegerea datelor Circumstance de aparitie
Factori favorizanţi: A. Factori care determină o predispoziţie generală pentru boală 1. Ereditatea- există o agregare familială a bolii, dovedită de studii familiale şi pe gemeni monozigoţi. 8
2. Vârsta- incidenţa bolii creşte cu vârsta. Unii consideră acest lucru un proces fiziologic de îmbătrânire al cartilajului, aşa cum se întâmplă cu orice ţesut al organismului, lansând chiar termenul de "insuficienţă cartilaginoasă". Totuşi, artroza este mai mult decât atât, lucru susţinut şi de observaţia că modificările articulare datorate exclusiv vârstei diferă de cele din artroză. 3. Sexul- după menopouză, femeile fac de 2 ori mai frecvent boala; prevalenţa fiind mai mare la femeile histerectomizate. 4. Obezitatea- s-a pus problema dacă artroza, prin hipomobilitatea şi sedentarismul pe care le induce, favorizează obezitatea, sau dacă lucrurile stau invers: obezitatea favorizează apariţia artrozei. Studiile par a înclina balanţa în favoarea celei din urmă ipoteze, arătând că reducerea greutăţii corporale încetineşte procesul artrozic.. Prima explicaţie şi cea mai facilă ar fi cea a suprasolicitării mecanice, dar numai aceasta nu explică diferenţele dintre gonartroză (asociată strâns cu obezitatea) şi coxartroză (pt. care nu există o asociere evidentă). În ultima vreme, se discută tot mai mult de implicarea preponderentă a unor factori metabolici şi nu a unora mecanici. 5. Densitatea osoasă- există o asociere negativă între osteoporoză şi artroză. S-a emis ipoteza că o densitate osoasă scăzută la nivelul osului subcondral suportă mai bine suprasolicitările decât osul normal. De asemenea, boli asociate cu o densitate osoasă crescută, ca boala Paget sau osteopetroza, sunt asociate cu o frecvenţă sporită a artrozei, cu afectare poliarticulară şi precoce. 6. Hipermobilitatea- articulaţiile foarte mobile sunt cele mai afectate de procesul artrozic. 7. Alte boli- asociate cu o frecvenţă crescută a artrozei sunt: DZ, hiperuricemia, HTA. B. B. Factori care determină anomalii biomecanice locale În ceea ce priveşte cea de-a doua categorie de factori favorizanţi, cei locali, există două situaţii care predispun la artroză: solicitatea anormală a unor ţesuturi normale şi solicitarea normală a unor ţesuturi anormale. a) solicitarea anormală a unor ţesuturi normale e produsă de: 1. Stressul mecanic repetat , anormal exercitat pe unitatea de suprafaţă articulară, datorat unor forţe mecanice excesive: eforturi fizice repetate, mişcări legate de activitatea profesională (artropatia ocupaţională), activitatea sportivă, obezitatea, anomaliile de statică. 2. Traumatisme. Cele de la nivelul genunchilor pot duce la ruptura ligamentelor încrucişate, meniscului, alterează cartilajul şi predispun la artroză chiar la vârste tinere. Fracturile, subluxaţiile, luxaţiile, sau chiar meniscectomia, prin schimbarea raporturilor normale din articulaţii, afectează de asemenea funcţia mecanică şi favorizează artroză. b) solicitarea normală a unor ţesuturi anormale e produsă de: 1. Alterări primitive ale cartilajului şi articulaţiilor: displazii de şold, b. osteocondrita epifixei capului femural, luxaţia congenitală de şold, displazia de acetabul, displazia de condili femurali, b. Blount (necroza aseptică a condilului tibial medial sau hemiatrofia congenitală a epifizei tibiale superioare), etc. 2. Alterări secundare ale cartilajului articular, după boli infecţioase, inflamatorii, metabolice, endocrine, neurologice. Manifestari de dependenta (Semne si simptome posibile)
- durere articulara - caracteristici - se accentueaza dimineata, la sculare, articulatia nu anchilozeaza - localizare -articulafia cotului -articulara umarului - articulafia genunchiului, accentuata la urcarea scarilor -articuiafia coxofemurala, accentuata la mers - articulatiile coloanei vertebrale la diferite niveluri: - in regiunea cervicala, durerea iradiaza la nivelul gatului; in regiunea occipitala, vertex sau in membrul superior uni- sau bilateral 9
- in regiunea dorsala, durerea iradiaza anterior, imitand suferinte cardiace - in regiunea lombara, durerea iradiaza in membrul inferior - limitarea mişcărilor active şi pasive, - deformări articulare (luxaţii, subluxaţii), - anchiloze. -crepitaţii articulare determinate de frecarea unor suprafeţe rugoase - marirea volumului articulatiei prin modificări proliferative ale osului subcondral - cefalee, amefeli, tulburari de vedere si auz (in spondiloza cervicala) - durere cauzata de solicitarea articulara, care dispare in repaus - tumefacţia discretă a părţilor moi. - redoarea articulară. Investigatii:
Teste pentru evidenţierea etiologiei artrozelor secundare urmăresc stabilirea unui diagnostic precoce în aceste cazuri şi constau în dozări hormonale, antigene neoplazice, explorări metabolice, etc. În ultimii ani s-au făcut numeroase încercări de a găsi markeri biologici pentru artroze, Astfel de markeri există, concentraţia lor creşte în lichidul sinovial de unde prin circulaţia limfatică ajung în ser şi pot fi identificaţi. Cei mai importanţi sunt: -pentru colagen - piridinolina, peptide de colagen II, pentru proteoglicani - keratan-sulfatul, pentru proteaze – stromelizina. Lor li se adaugă creşterea concentraţia unor citokine ca: IL-1, TNF- α. Există de asemenea şi unii indicatori ai activităţii anabolice a osului subcondral: osteocalcina, fosfataza alcalină . Din păcate, nici unul dintre aceşti markeri nu este specific pentru artroză, concentraţia lor putând creşte în numeroase alte boli. Examenul lichidului sinovial în artroză arată un lichid clar sau uşor opalescent, neinflamator, cu un număr de celule ce nu depăşeşte 2000 de elemente/mm 3 şi în care domină mononuclearele, PMN fiind <25%, cu vâscozitate crescută şi cheag de mucină ferm, glucoză normală şi culturi sterile. În acest lichid mai pot fi identificaţi: fragmente de cartilaj, cristale de hidroxiapatită şi pirofosfat de calciu şi o concentraţie crescută a markerilor amintiţi mai sus. Analiza lichidului articular ajută la diagnosticul diferenţial cu alte suferinţe ca: PR, artritele septice, guta, pseudoguta, sinovita pigmentară vilonodulară. Examenul radiologic este de departe cea mai importantă explorare imagistică. Modificările radiologice sunt mai frecvente decât manifestările clinice, 40% dintre cei care prezintă astfel de modificări neavând simptome clinice. Scintigrafia efectuată cu Technetiu 99-pirofosfat poate arătă la început o captare crescută, "hot spots", ca urmare a vascularizaţiei bogate a osului şi ţesuturilor moi. În momentul în care se formează osteofitele astfel de modificări nu mai apar. Alte explorări imagistice (ultrasonografia, TC, RMN) ajută la elucidarea diagnosticului diferenţial sau a unor modificări ce pot complica artroza. Astfel, TC detectează precoce suferinţa de menisc, prezenţa corpilor intraarticulari, a chistelor osoase sau sinoviale, osteonecroza aseptică, incongruenţa suprafeţelor articulare, afectarea precoce a osului subcondral. RMN aduce în plus date despre părţile moi. Alte explorări: artroscopia, biopsia, mielografia, termografia servesc exclusiv pentru diagnosticul diferenţial. Problemele pacientului:
- disconfrort - imobilitate - deficit de autoingrijire - impotenţa funcţională de diferite grade - postura inadecvata - inabilitatea de a se îmbrăca si a se dezbrăca. 10
- atingerea integrităţii fizice - neputinta - nemultumire - devalorizare - risc de limitare a capacităţii de muncă si chiar de autoservire (în coxartroză) - risc de pareze, paralizii în artrozele cotului, umărului Obiective
Vizează: - sa se diminueze durerile articulare; - sa se păstreze mobilitatea articulaţiilor, pacientul putându-si satisface autonom nevoile de deplasare, de igienă, de îmbrăcare; - să se pastreze greutatea corporală în limitele normalului, în funcţie de vârstă; - pacientul să poată exprima o stare de contort fizic si psihic; - să se prevină apariţia complicaţiilor invalidante; - pacientukui sa-i fie satisfacute nevoile fundamentale. Intervenţii
Asistenta aplică intervenţiile specifice în funcţie de localizarea procesului de artroză: - asigură repausul la pat cel puţin câte o jumătate de ora în timpul zilei pentru pacientul cu suferinţe ale coloanei vertebrale si membrelor inferioare - învaţă pacientul ca, în timpul repausului, să evite poziţia de flexie a articulaţiei (aceasta favorizează redoarea articulară) - ajută pacientul imobilizat la pat pentru a-si satisface nevoia de a se alimenta, de igienă corporală - asigură alimentaţia în funcţie de restricţiile impuse (desodată în tratamentul cu antiinflamatoare) si de bolile asociate (hipocalorică, când pacientul prezintă obezitate; hipoproteică, la pacienţii cu gută; hipoglucidică, pentru pacienţii cu diabet zaharat) - recoltează produsele pentru examene de laborator - pregateste pacientul pentru examene radiologice - administrează tratamentul medicamentos antialgic, prescris de medic - participă la efectuarea injecţiei intra- si periarticulară - educă pacientul privind modul de viaţă, pentru a limita apariţia dependenţelor: - evitarea mersului si ortostatismului prelungit, a poziţiilor profesionale vicioase, ridicarea de greutăţi mari - alternarea ortostatismului cu clinostatismul (clinostatismul prelungit accentuează osteoporoza si redoarea articulară) - învaţă pacientul cu coxartroză să folosească bastonul în mers (bastonul se ţi n e în mâna opusă, pentru a reduce greutatea corporală pe membrul inferior afectat) - de asemenea, îl învaţă să continue si la domiciliu programul de gimnastică medicală recomandat de kinetoterapeut - să urmeze curele de t r a t a m e n t b a l n e o f i z i c a l r e c o m a n d a t ( t e r m o t e r a p i e , electroterapie, băi clorurosodice) - p r e g ăt e s t e p r e o p e r a t o r p a c i e n t u l p e n t r u i n t e r v e n ţ i e o r t o p e d i c ă c o r e c t i v ă ( a r t r o d e z e , a r t r o p l a s t i i , p r o t e z ă t o t a l ă d e s o l d sau genunchi.
INGRIJIREA PACIENTULUI CU SPONDILITA ANCHILOZANTA (ANCHILOPOIETICA, SA)
11
Spondilita anchilozantă este o boală cronică progresivă care afectează în principal articulaţiile sacroiliace şi articulaţiile coloanei vertebrale, cu evoluţie spre anchiloză vertebrală. Face parte din categoria bolilor reumatice autoimmune. Afectează bărbaţii tineri (20 - 40 de ani).. Culegerea datelor
Cicumstante de aparitie:
s-au incriminat infectiile streptococice, tuberculoase, gonococice, enterice;unii cercetători cred că microorganisme în mod normal inofensive, care se regăsesc în intestinele tuturor persoanelor, provoacă această reacţie autoimună a sistemului imunitar. este posibila si predispozitia genetica;se presupune implicarea mai multor gene, dintre care cea mai cunoscută este HLA-B27 (Human Leucocyte Antigen B27). 90% dintre bolnavii de spondilită anchilozantă au gena HLA-B27, dar nu toţi care au această genă se şi îmbolnăvesc. La sfârşitul anului 2007, cercetătorii britanici de la Wellcome Trust au reuşit să identifice două gene noi, care au un rol semnificativ în apariţia bolii. Aceste gene sunt: ARTS1 şi IL23R. recent se discuta rolul fosfatazelor acide prostatice cu rol in mobilizarea calciului osos; exista relatii cu traumatismele, psoriazisul, enterita regionala. Se fac urmatoarele investigatii pentru spondilita anchilozanta: -radiografia coloanei vertebrale si a pelvisului , pentru a se observa modificarile osoase care apar (eroziuni osoase, fuziuni ale vertebrelor, calcificari ale coloanei vertebrale si ale articulatiilor sacroiliace. Radiografia coloanei lombo-dorsale releva prezenta sindesmofitelor -punti osoase longitudinale care contureaza discurile intervertebrale, realizand in stadiile avansate aspectul de „coloana de bambus". Osificarea ligamentelor inter-vertebrale face sa apara radiologie o linie mediana si doua laterale, constituind „semnul troleibuzului". Cand sunt prezente numai osificarile laterale, imaginea sugereaza „liniile de tramvai". - ecografia si RMN-ul sunt luate in considerare ca mijloace de diagnostic in stadii initiale ale bolii -teste genetice (prin recoltare de sange) se pot face pentru a determina daca este prezenta o gene specifica HLA-B27, asociata de cele mai multe ori cu spondilita anchilozanta;. -
Manifestări de dependenţă (semne si simptome posibile):
- durere lombară inferioară si redoare, datând de peste luni, necalmată de repaus - dureri coxofemurale sau scapulohumerale (în 20-40% din cazuri) - postură caracteristică „de schior" (bolnavul flectează genunchii, pentru a-si mentine ortostatismul) - pozitie în scandură (coloană vertebrală rectilinie) daca boala a fost corect tratata; - reducerea capacitătii functionale prin anchiloză - durere şi redoare toracică - limitarea mişcărilor coloanei vertebrale - limitarea expansiunii toracice - irită - rigiditate - subfebrilitatea, astenia, cresterea V.S.H., usoara anemie normocroma, leucocitoza moderata pot aparea in puseurile evolutive - in stadiul avansat, durerea scade in intensitate. Daca boala nu a fost corect tratata, deformarile sunt mari, realizand aspectul „in Z" sau „in pozitia de bun schior" (cifoza, capul proiectat anterior, stergerea lordozei lombare, flexiunea in solduri si genunchi). - in toate stadiile descrise pot aparea manifestari oculare (irita, iridociclita), cardiace (insuficienta aortica, insuficienta cardiaca), neurologice (prin compresiune), amiloidoza, colita ulceroasa. 12
Distribţia spondilartropatiilor Probleme de dependenta:
- dureri: - lombare, care se accentuează nocturn - coxofemurale sau scapulohumerale - mobilitate redusă, mergand pană la posturi caracteristice - reducerea capacităţii ventilatorii pulmonare, cauzată de anchiloza articulatiilor costovertebrale - risc de pierdere treptată a capacitaţii functionale - risc de complicaţii: oculare, cardiace, neurologice si infecţii intercurente - incapacitate de autoîngrijire (în stadiile avansate) Obiective : -
sa fie diminuatea durerile lombare si articulare sa se mentina mobilitatea coloanei vertebrale sa fie prevenite deformările si anchilozele coloanei vertebrale sa fie menţinut unui maxim de independentă în capacitatea funcţională a pacientului pacientul sa se reintegreze intr-o activitate utila pacientul sa-si recapete increderea in sine.
Intervenţii
Asistenta asigură îngrijirea pacientului în spital si prin activitatea de cabinet medicina de familie, la domiciliu. - asigură repausul pacientului pe un pat tare si neted (scândură sub saltea) in poziţie decubit dorsal sau ventral, fără pernă sub cap; repausul este necesar în perioadele acute, dureroase, fără exagerare; repausul la pat se alternează cu repaus în poziţie sezând pe un scaun dur cu spatarul înalt; - recamanda mentinerea unei posturi cat mai bune a corpului si o cat mai buna expansiune a cutiei toracice; supraveghează pulsul, tensiunea arterială, temperatura, sesizând apariţia unor modificări ale acestora, determinate de complicaţii cardiace sau infecţii intercurente administrează tratamentul antialgic si antiinflamator (AINS) prescris sau corticoizi, - asigură alimentaţia pacientului în funcţie de nevoile cantitative si calitative ale organismului învaţă pacientul să execute exerciţii posturale si respiratorii: - 3-4 cure pe zi de repaus de 5-10 minute, în decubit dorsal - de câteva ori pe zi, ortostatism cu spatele la perete (ceafa, umerii si călcâiele în contact cu peretele) mers cu capul ridicat si retropulsia umerilor exerciţii respiratorii, dimineaţa si seara - kinetoterapeutul învaţă pacientul să efectueze exerciţii de gimnastică pentru întărirea centurilor si cresterea amplitudinii articulare - asistenta educă pacientul să continue singur la domiciliu aceste exerciţii - recomandă pacientului să practice sporturi ca: înot, baschet, volei, tenis, sporturi care presupun miscări si poziţii convenabile coloanei vertebrale - recomandă reîncadrarea pacientului care depune eforturi fizice mari în activităţi cu efort redus 13
pregăteste preoperator si îngrijeste postoperator pacientul care necesită intervenţie chirurgicală pentru corectarea poziţiei vicioase a coloanei vertebrale si corectarea anchilozei coxofemurale (corset gipsat, ortoplastie totală de sold). educa pacientul pentru a cunoaste care sunt manifestarile bolii sau complicatiile care pot sa apara; acest lucru poate ajuta la controlarea simptomelor si mentinerea unei activitati fizice cat mai bune ; pentru a-si schimba stilul de viata, a efectua control medical periodic, a respecta indicatiile terapeutice: - tratament medicamentos; fizioterapie pentru mentinerea unei posturi cat mai corecte a corpului si exercitii de respiratie profunda, pentru a se mentine la normal capacitatea pulmonara; un fizioterapeut poate sa informeze pacientul cum sa foloseasca caldura si frigul pentru un control al durerii si rigiditatii; caldura poate sa ajute la relaxare si indepartarea durerii si frigul poate sa scada inflamatia, - folosirea dispozitivelor adjuvante: folosirea de tije speciale in timpul mersului, care pot mentine o activitate fizica, reducand stresul in articulatie, - terapii alternative , care ajuta la reducerea durerii si imbunatatirea stilului de viata. Roentgenterapia este folosita pentru efectul sau antiinflamator. Este utila chiar in formele incipiente de boala (suspecte), in doze antiinflamatorii de 450 - 600 r, doza totala, in sedinte la 2 zile interval, reluate dupa 3-6 luni. Se va tine seama de varsta bolnavului si se vor lua precautiile necesare. Tratamentul de reeducare si recuperare (kineziterapia) vizeaza corijarea cifozei, diminuarea redoarei, ameliorarea functiei respiratorii, prevenirea si corectarea deformarilor articulare. Exercitiile de postura sunt obligatorii, inca din faza de debut. Somnul de noapte trebuie sa fie de minimum 10 ore, in decubit dorsal strict, fara perna, pe pat tare. Ziua se fac 3 - 4 cure de repaus de 5 -10 minute de decubit dorsal. Dimineata si seara, cateva minute de exercitii de respiratie, de gimnastica medicala si exercitii de postura cu capul perfect drept, calcaiele, sacrul si occiputul in contact cu peretele. Exercitiile de gimnastica medicala se fac in pozitiile de ortostatism, decubit dorsal si ventral, de cel putin doua ori pe zi la domiciliu (dupa insusirea acestora intr-un serviciu de specialitate) pentru intarirea musculaturii paravertebrale, a centurilor si cresterea amplitudinii articulare. Se utilizeaza extensia dorsala in procubit sau in pozitie sezanda, gimnastica la spalier, mobilizarea dorso-lombara dupa metoda cvadrupedica Klapp, cea mai relaxanta pentru coloana, cu mers incrucisat sau liniar („in buiestru"), asa cum merg camila, ursul, si uneori, calul. Ca gimnastica respiratorie, se recomanda exercitii in semilordoza, pentru tonifierea peretelui abdominal, exercitii de mobilizare a partii superioare a custii toracice si exercitii de ridicare fortata a bratului in decubit lateral, in inspiratie fortata, bine ritmata, asociate de compresiunea custii toracice in expiratie. Reeducarea functionala a articulatiilor periferice se face prin exercitii de mobilizare activa si pasiva, pana la exercitii de postura cu greutati si scripeti sau scoici de gips amovibile (sub controlul evolutiei clinice si biologice a procesului inflamator). In unele cazuri se recomanda hidro-kineziterapia (miscari in apa), practicarea inotului (pe o parte, apoi pe spate si la urma bras) masajul cu toate tehnicile sale (efleuraj, framantare, vibratii), electroterapie, hidroterapie, termoterapie, balneoterapie. In periaodele de acalmie indicatia este de cura de mare (Eforie, Mangalia) sau la Felix, Govora, Herculane. Ultima etapa a tratamentului de recuperare este recomandarea unei munci usoare, adaptata posibilitatilor bolnavului (cartonaj, impletit, artizanat etc), sub control medical. Tratamentul ortopedic-chirugical (osteotomie, artroplastii etc.) este rezervat formelor severe. 14
ARTROSCOPIA
Artroscopia este o procedura chirurgicala folosita pentru a cerceta si a trata problemele care apar in interiorul articulatilor. Aceasta investigatie ii permite chirurgului sa analizeze detaliat interiorul articulatiei pentru a pune diagnosticul corect. Aceasta investigatie ii permite chirurgului sa analizeze detaliat interiorul articulatiei pentru a pune diagnosticul corect. Artroscopul este un tub ingust cu o sursa de lumina unde este atasata o camera video care transmite fotografii pe un monitor. Artroscopul este introdus in organism printe-o mica incizie in piele, iar cu ajutorul luminii articulatie este marita pentru ca chirurgul sa observe detaliat afectiunea. Mici instrumente pot fi atasate artroscopului pentru a lua o mostra pentru biopsie, pentru curatarea sau inlaturarea oricaror fragmente de tesuturi, oase sau cartilaje desfacute. Artroscopia poate fi folosita pentru a investiga afectiuni precum: artrita, simptome de durere sau slabiciune in articulatii si leziunile cartilagelor sau ligamentelor. Initial, artroscopul era folosit pentru a examina articulatiile genunchiului, dar tehnica a evoluat si acum este folosita si pentru alte zone: sold, umar, glezna, incheietura mainii si micile articulatii ale degetelor. Cand se face artroscopia? Artroscopia este folosita atunci cand medicul doreste sa afle cu exactitate ce se intampla in interiorul articulatiei si ce anume trebuie facut pentru tratarea acesteia. In majoritatea cazurilor, afectiunile articulatiilor pot fi diagnosticate folosid o metoda nechirurgicala, cum ar fi Imagistica prin Rezonanta Magnetica (IRM sau RMM), sau tratata prin fizioterapie. Totusi, razele-x si IRM nu sunt intotdeauna suficiente pentru diagnosticarea corecta, mai ales atunci cand problema implica tesuturi fine din jurul oaselor. Medicul recomanda aceasta procedura daca: -trebuie analizat interiorul articulatiei pentru a determina cu exactitate cauzele afectiunii: durerea, umflatura sau inflamatia; -este o ruptura in cartilajul articulatiei (cartilajul acopera partea finala a osului si face legatura cu articulatia); -este o ruptura la unul din ligamentele articulatiei (un ligament este o legatura formata din fibrele tesuturilor care conecteaza oasele sau cartilajele intre ele); -este o piesa desfacuta din os sau articulatie; -articulatia a devenit instabila; -articulatia a fost afectata de artrita. Artita poate cauza o afectiune a membranei din interiorul articulatiei, numita membrana sinoviala, care poate fi usor inlaturata prin antroscopie. Artroscopia permite chirurgului sa se uite in interiorul articulatiilor, care mai pot fi observate numai prin deschiderea articulatiei cu ajutorul chirurgiei traditionale. Chirurgii nu doresc deschiderea articulatiilor deoarece sunt extrem de sensibile la infectii, in concesinta orice procedeu care reduce acest risc este considerat un avantaj. Intreaga tehnica a ateroscopiei prezinta mai putine riscuri decat chirurgia traditionala, iar dupa procedura durerea nu este exagerata iar recuperarea presupune numai cateva zile de internare. Pentru ca procedura sa fie mai usoara, se foloseste un anestezic local, iar in functie de cantitatea de anestezit folosita efectul acestuia dispare in 30 minute, maxim o ora. Primul pas al procedurii presupune curatarea pielii, care acopera articulatia afectata, cu un lichid antibacterian, dupa care sunt facute 2 mici incizii - una pentru artroscop si alta pentru ustensitele necesare la procedura. Articulatia poate fi umpluta cu un lichid steril pentru ca interiorul sa fie mult mai vizibil. Astfel, chirurgul observa interiorul articulatiei si daca este posibil, va repara afectiunea sau va inlatura orice fel de tesut nedorit, in timpul procedurii. Lichidul, uneori, este folosit pentru a spala articulatia, mai ales daca aceasta este afectata de artrita. Spalatura poate inlatura simptomele pentru cateva luni. 15
La sfarsitul procedurii artroscopul si ustensile atasate sunt inlaturate, orice lichid este aspirat din articulatiei, si incizia este inchisa, acoperita cu un panasament steril si apoi bandajata. Recuperare Recuperarea dupa artroscopie este normala dar mult mai rapida decat dupa o interventie traditionala si vei fi pregatit/a sa mergi acasa in cateva zile. Inciziile presupun dureri normale dar dupa cateva saptamani de la interventie se poate ca zona sa se umfle si sa ai un disconfort. Aceste simptome pot diparea dupa mai mult timp daca tratamentul este pentru artrita. In functie de articulatie care a fost examinata, dupa o scurta perioada trebuie sa folosesti atela, esarfa sau carja pentru a proteja articulatia sau pentru un plus de confort. Majoritatea persoanelor se pot intoarce la serviciu la putin timp dupa artroscopie, de regula in mai putin de o saptamana, dar bineinteles acest fapt depinde de serviciul pe care il ai. De exemplu, timpul va fi mai indelungat daca meseria ta implica: aplecare, ridicare, sa duci greutati, sau daca acestea declanseaza o presiune asupra articulatiei examinate. EVALUARE
In general, artroscopia este o procedura sigura iar riscurile sunt mai scazute decat in ca zul chirurgiei traditionale. Putina durere si anghilozare in jurul articulatiei sunt simptome comune dupa interventie. Cu toata ca riscul aparitiei complicatiilor este scazut, prezentam cateva dintre acestea: -afectiuni accidentale ale articulatiei; -afectarea structurii interioare sau apropiate articulatiei; -infectii ale articulatiei; -sangerarea in interiorul articulatiei; -reactii neasteptate ale anestezicului; -pierderea simturilor pielii in jurul articulatiei.
EXAMENE RADIOLOGICE. ASPECTE GENERALE
16
DEFINIŢIE - Examenele radiologice sunt investigaţii imagistice realizate cu ajutorul radiaţiilor X, care sunt vibraţii electromagnetice cu lungime de undă foarte scurtă care au capacitatea de a penetra substanţele foarte dense şi de a produce imagini sau umbre ce pot fi înregistrate pe film fotografic PRINCIPII GENERALE - Examenele radiologice se realizează în servicii speciale de către personal instruit - Echipamentele folosite utilizează tehnici de înaltă rezoluţie - ecrane TV, înregistrări digitale, imprimante laser, pentru a obţine imagini cât mai amănunţite - Ţesuturile moi şi osoase au densitate diferită astfel încât cantitatea de radiaţii care le străbate variază iar imaginile pot fi clare sau mai puţin clare. - Oasele fiind dense nu sunt străbătute de radiaţii şi sunt radioopace în timp ce ţesuturile moi sunt străbătute de radiaţii şi dau imagini ca nişte umbre mai mult sau mai puţin conturate. Datorită diferenţei de densitate în timpul examinării se realizează un contrast natural prin aer, lichid, ţesut gras, ţesut osos: • Plămânii şi o parte din tubul digestiv conţin aer - determină imagini transparente • Unele organe au o capsulă de grăsime care creează o umbră mai mult sau mai puţin densă • Oasele conţin săruri minerale şi sunt radioopace Pentru vizualizarea unor detalii se pot administra substanţe de contrast care se introduc pe cale orală, rectală, injectabilă în funcţie de organul, segmentul, sistemul care urmează să fie examinat. Substanţele de contrast sunt: radioopace sau radio transparente. Nu există o substanţă de contrast sigură, inofensivă. Toate pot determina reacţii adverse care sunt studiate şi pot fi prevenite sau combătute. SUBSTANŢE DE CONTRAST SULFAT DE BARIU- radioopac - Se foloseşte pentru examinarea radiologică a tractului gastro-intestinal (esofag, stomac, intestin, colon) - Se prepară sub forma unei suspensii coloidale (este insolubil) Forme medicamentoase farmaceutice: - Polibar - ACB - pulbere pentru suspensie, o pungă unidoză cu 397 gr pentru suspensie rectală - E-Z- CAT - suspensie orală care conţine sulfat de bariu 4,9% (flacoane cu 225 ml). - E-Z - HD - pulbere pentru suspensie orală conţinând sulfat de bariu 98%, flacoane cu 340gr - Sulfat de bariu Pro Rontgen - pulbere pentru suspensie orală, pungă transparentă cu 90 gr (Ba SO4 - 80gr) SUBSTANŢE CU IOD - Gastrografin - soluţie apoasă gastro enterică folosită când sulfatul de bariu nu se poate administra - flacon cu 100ml, conţine 37 gr iod - Odiston75 % - fiole de 10 ml, soluţie injectabilă 75%, se păstrează la temperatura camerei, ferit de lumină • Se face testarea sensibilităţii înainte de injectarea soluţiei (1ml lent i.v., se aşteaptă 1- 2', apoi se injectează restul strict intravenos). • Modifică rezultatul scintigrafiei tiroidiene timp de 2 -6 săptămâni - Urografin 76% - soluţie injectabilă, fiole de 20 ml (1 ml conţine 370 mg iod) • Folosit mai ales pentru urografii - Iodidum (Lipiodol) - 190 mg, capsule moi, Blistere cu 3 capsule pentru bronhografie, histerosalpingografie, uretrografie, colangiografie intraoperatorie. - Iodixanolum - soluţie hidrosolubilă produsă sub denumirea de Visipaque 150mg/ml (flacoane de 50, 200ml) 270mg/ml (flacoane de 20, 50, 100, 200ml) şi 370mg/ml(flacoane de 20, 50, 100ml, 200ml). • Se foloseşte pentru examinarea radiologică la adulţi: angiografie, urografie, flebografie, CT. 17
- Iohexolum - soluţie apoasă injectabilă intravenos, intraarterial, intratecal, intracavitar. Produs farmaceutic sub denumirea de Oranipaque, fiole sau flacoane cu concentraţii de 140, 180, 240, 300, 350mg iod/ml. • Se foloseşte pentru: cardioangiografie, arteriografie, urografie, flebografie, CT, mielografic, colangiopancreatografie endoscopică, histerosalpingografie. - Iopamidolum (Iopamiro 300,370) - soluţie injectabilă 30% sau 37%, flacoane cu 30, 50, 100, 200 ml, fiole 20 ml, folosit mai ales pentru studierea vaselor - Iopromidum (Ultravist - 300) - soluţie injectabilă -flacoane cu 50, 10 ml şi Ultravist 370 flacoane cu 50, 100, 200, 500ml. SUBSTANŢE GAZOASE RADIOTRANSPARENTE (O2, H2, aer, CO2, NO, N2 ) folosite pentru examinarea creierului, articulaţiilor, spaţiului subarahnoidian, spaţiului pleural, caviatatea peritoneală, spaţiului pericardic REACŢII ADVERSE POSIBILE LA SUBSTANŢELE DE CONTRAST - pot apare din partea unor sisteme şi aparate, reacţiile având intensitate diferită: uşoară, medie, gravă. - reacţiile din partea aparatului cardiovascular: paloare, diaforeză, tahicardie, bradicardie, palpitaţii, aritmie, edem pulmonar acut, soc, insuficienţă cardiacă congestivă, stop cardiac - reacţii din partea aparatului respirator: strănut, tuse, rinoree, wheezing, criză de astm bronşic, laringospasm, edeme laringiene, cianoză, apnee, stop respirator, - manifestări cutanate: eritem, senzaţie de căldură, urticarie, prurit, dureri la locul injectării edem angioneurotic - manifestări gastrointestinale: greaţă, vomă, gust metalic, crampe abdominale, diaree, ileus paralitic - manifestări neurologice: anxietate, cefalee, ameţeli, vertij, agitaţie , dezorientare, convulsii, comă - manifestări urinare: durere în flancuri, hematurie, oligurie, albuminurie, insuficienţă renală acută PRECAUŢII SPECIALE PENTRU SUBSTANŢE IODATE - Reacţiile adverse sunt mai frecvente între 20 şi 50 de ani şi scad după 70 de ani. - Se acordă un plus de atenţie persoanelor predispuse - Dacă un pacient a avut o reacţie alergică trebuie informat, riscul de a face din nou fiind de 3-4 ori mai mare - Istoricul privind alergia trebuie consemnat în dosarul nursing/planul de îngrijire - Substanţele de contrast iodate se administrează pe nemâncate sau după cel puţin 90 de minute de la servirea mesei. Fac excepţie urgenţele. - Pentru prevenirea accidentelor grave (stopul cardio-respirator) este necesar să fie pregătite materiale pentru resuscitare - În cazul reacţiilor moderate se administrează prompt antihistaminice orale la recomandarea medicului - Nu se asociază administrarea sulfatului de bariu cu substanţe de contrast iodate - Injectarea substanţei de contrast iodate poate să determine modificări ale funcţiilor vitale - Înainte şi după examen se măsoară TA, P, R, pentru a sesiza eventualele modificări (tahicardie, bradicardie, aritmie, creşterea sau scăderea TA, tulburări respiratorii). - Pacientul este instruit să consume o cantitate mare de lichide pentru a favoriza eliminarea iodului din organism. - Pregătirea pacientului pentru examen trebuie făcută corect pentru a evita necesitatea repetării şi riscul de iradiere sau de apariţie a reacţiilor adverse la substanţele de contrast. - Se respectă protocolul de pregătire în funcţie de examenul cerut - Obţinerea consimţământului informat evită o serie de neajunsuri PRECAUŢII PRIVIND FOLOSIREA BaSO4 18
- Examinarea cu bariu trebuie făcută după alte examene (radiologice cu iod, echografii, cu izotopi radioactivi, tomografii, scintigrafii, etc.) pentru a nu modifica rezultatele - Pentru a favoriza eliminarea bariului după procedură se administrează un laxativ - Se observă şi se notează aspectul, culoarea, consistenţa scaunului. Pacientul care a făcut examenul ambulator este instruit să se autoobserve. Scaunul are culoare albă aproximativ 2 zile. - Se supraveghează atent persoanele în vârstă şi inactive la care riscul de constipaţie este crescut - Se evită pe cât posibil administrarea narcoticelor, a medicamentelor care încetinesc tranzitul. - Sulfatul de bariu poate agrava colita ulceroasă, şi poate fi cauza de ocluzie intestinală. - Nu se administrează bariu bolnavilor cu suspiciune de perforaţie. Sunt ţinuţi sub supraveghere şi se anunţă medicul dacă apar modificări în starea acestora. - Pregătirea pentru examinare se face conform recomandării medicale şi în funcţie de segmentul sau organul care va fi explorat - Pacientul cu stomă necesită pregătire specială. Rezultatul examenului depinde de pregătirea pacientului. TIPURI DE EXAMENE Radiografia - înregistrare a imaginilor pe un film special. Xeroradiografia - înregistrarea imaginii pe o suprafaţă de seleniu. Avantaje: • Imagine clară datorită contrastului ridicat putând fi interpretate zone mai mici. • Este utilă pentru extremităţi şi mai ales pentru ţesuturi moi • Expunerea este de scurtă durată Tomografia computerizată (CI) • Utilizează radiaţii x şi un sistem de scanare, elimină suprapunerile. • Metodă computerizată care prezintă imagini anatomice arteriale eliminând oasele şi ţesuturile Avantaje. o Risc de toxicitate redus prin scăderea cantităţii de substanţă de contrast o Risc de complicaţii scăzut, se poate face ambulator. o Imagini îmbunătăţite pe CD şi reproduse pe un monitor TV. o Face posibilă examinarea vaselor mici Limite o Se foloseşte între 40 - 65 ani o Nu se foloseşte la bolnavii cu stare gravă sau cu angină pectorală o În cazul examinării membrelor inferioare sau a zonei abdominale mărimea câmpului observat necesită mai multe injecţii cu substanţă de contrast o Există risc asemănător cu cel al urografiei - Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) • Tehnică non invazivă prin care se obţin imagini transversale ale anatomiei corpului prin expunerea într-un câmp magnetic, fără radiaţii • Obţinerea imaginilor se bazează pe conţinutul diferit în apă al ţesuturilor RISCURILE IRADIERII - Modificări genetice • Expunerea organelor genitale la radiaţii poate determina modificări ale ADN-lui din cromozomi, urmate de mutaţii - Modificări somatice: • Pot apare în cazul iradierii excesive sau repetate; pericolul există şi atunci când iradierea se face în timp urmările manifestându-se mai târziu • Riscul este crescut în cancer şi la gravide în primul trimestru de sarcină - Măsuri de securitate: • Purtarea echipamentului de protecţie de către personalul care participă la examen. • Evitarea expunerii repetate la radiaţii. • Se obţin informaţii despre o eventuală sarcină 19
• În caz de dubiu sau sarcină confirmată examenul nu se efetuează ROLUL NURSEI ÎN EFECTUAREA EXAMENELOR RADIOLOGICE OBIECTIVELE - Examinarea cu ajutorul radiaţiilor X ® a unor organe/aparate cu sau fără substanţă de contrast în funcţie de capacitatea de absorbţie a ţesuturilor. - Înregistrarea imaginilor pentru stabilirea diagnosticului şi urmărirea evoluţiei bolii. PREGĂTIREA MATERIALELOR - Substanţa de contrast dacă este cazul - Materialele pentru administrarea substanţei de contrast - Medicamente pentru prevenirea şi combaterea accidentelor, instrumente pentru administrare PREGĂTIREA PACIENTULUI a) PREGĂTIREA PSIHICĂ - Explicaţi pacientului necesitatea efectuării examenului recomandat de medic - Informaţi pacientul asupra riscului şi beneficiilor pe care le implică procedura - Obţineţi consimţământul sau verificaţi dacă a fost obţinut de către medic - Informaţi asupra duratei examenului - Verificaţi încă o dată data ultimei menstruaţii la femeile tinere. b) PREGĂTIREA FIZICĂ - Se atrage atenţia, dacă este necesar postul alimentar şi durata acestuia sau obligativitatea de a urma un anumit regim - Se efetuează pregătirea specifică organului sau aparatului examinat, combaterea gazelor, efectuarea clismei sau a spălăturii - Se administrează antihistaminice la recomandarea medicului - Se apreciază starea pacientului pentru a stabili modul de transport la serviciul radiologic. - Pacientul este rugat să-şi îndepărteze obiectele metalice dacă acestea sunt plasate în câmpul de examinare. PARTICIPAREA LA EFECTUAREA PROCEDURII - Identificaţi pacientul; verificaţi recomandarea în F.O. sau pe biletul de trimitere. - Verificaţi dacă pacientul a respectat recomandările - Pregătiţi materialele care vor fi transportate la radiologie pentru administrarea substanţelor de contrast - Însoţiţi pacientul şi ajutaţi-l să se dezbrace (dacă este cazul); predaţi pacientul colegei de la radiologie pentru administrarea substanţei de contrast ÎNGRIJIREA PACIENTULUI - Se ajută pacientul să se aşeze pe pat - Se monitorizează: T°, P, TA, R.,eliminările. - Se observă aspectul tegumentelor pentru a depista manifestări alergice(eventual) - Se asigură repausul, se administrează lichide pentru a elimina mai repede substanţa de contrast REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNCĂ - Se curăţă materialele refolosibile - Se colectează materialele folosite conform P.U. - Se aşează materialele curate în dulapuri - Spălaţi mâinile NOTAREA PROCEDURII Notaţi: - Data efectuării examenului şi comportamentul pacientului - Dacă pacientul trebuie să revină la radiologie EVALUAREA PROCEDURII 20
Rezultate aşteptate/dorite: - Pacientul prezintă stare generală bună, exprimă confort - Nu sunt semne de alergie/sensibilitate la substanţa de contrast Rezultate nedorite/ce faceţi - Pacientul prezintă fenomene de hipersensibilitate (prurit intens, roşeaţă şi edem al feţei, cefalee, dispnee cu greţuri şi vărsături) care pot apare mai târziu, după efectuarea examenului. - Se anunţă medicul (dacă nu este prezent), se administrează medicaţia recomandată - Se monitorizează pacientul: • Pacientul acuză dureri de-a lungul venei şi gust metalic - Explicaţi pacientului că manifestările sunt trecătoare EXAMENE CU IZOTOPI RADIOACTIVI ASPECTE GENERALE DEFINIŢIE - Examinarea cu izotopi radioactivi (radionuclizi) care emit radiaţii a, ß, µ puse în evidenţă cantitativ şi calitativ cu ajutorul detectoarelor OBIECTIVE - Detectarea modificărilor structurale ale unor organe faţă de care izotopii prezintă tropism (afinitate) şi se fixează în organul respectiv. - Identificarea defectelor de perfuzie sanguină. TIPURI DE EXAMENE - Scintigrafia cardiacă - se realizează prin injectarea unui radiotrasor (Technetium 99m, Thaliu 201) şi studiază perfuzia miocardică. - Scintigrafia hepatobiliară- se studiază funcţiile ficatului şi vezicii biliare, permeabilitatea duetului biliar. Se realizează cu Technetium 99m. - Scintigrafia hepatosplenică - dă relaţii despre poziţia, forma şi dimensiunile ficatului şi splinei. Substanţa radioactivă este albumina coloidală marcată cu sulfura de Technetinum. - Scintigrafia osoasă - permite diagnosticarea unei leziuni osoase (traumatică, neoplazică, etc). Substanţa de contrast - Technetium 99m administrată i.v. - Scintigrafia paratiroidiană - evaluează paratiroidele la pacienţii cu hipercalcemie severă, localizează adenoamele paratiroidiene. Se realizează cu Technetium 99m sau iod 123. - Scintigrafia pulmonară de perfuzie şi ventilaţie - evaluează funcţia pulmonară şi evidenţiază afecţiuni pulmonare (tromboembolism, TBC, pneumonia, emfizem pulmonar, tumori pulmonare, astm bronşic, atelectazie pulmonară). Pentru scintigrafia de perfuzie substanţa radioactivă se administrează i.v. iar pentru cea de ventilaţie pacientul inhalează radiotrasorul. Izotopi folosiţi: Technetiu 99m, iod 131, Xenon 133, Krypton 81m. - Scintigrafia renală - evaluează structura şi funcţia renală, detectează malformaţii congenitale, tulburări de circulaţie renală, tumori renale. - Scintigrafia tiroidiană-evidenţiază adenomul, cancerul, tiroidita, boala Graves, hiper şi hipotiroidia. Foloseşte Technetiu 99m administrat oral sau iod 123 administrat i.v. în funcţie de caz. - Scintigrafia mamară - diferenţiază cancerul mamar de hiperplazia mamară şi foloseşte ca substanţă de contrast Tc - 99m, administrată intravenos. PROCEDURI GENERALE DE SCANARE - Radionuclidele se concentrează în anumite organe sau sisteme mai mult decât în altele, distribuţia în ţesuturile sănătoase fiind diferită de cele bolnave. - Se evidenţiază două tipuri de leziuni: • zone calde în care captarea este crescută comparativ cu distribuţia într-o zonă normală • zone reci în care captarea este scăzută în raport cu imaginea normală. 21
- Administrarea radionuclidului se face intravenos sau oral. Înaintea administrării radionuclidului se administrează un agent pentru a preveni concentrarea izotopului în alt organ decât cel ţintit Ex.: a) Lugol administrat oral când se folosesc izotopi cu iod exceptând studierea tiroidei b) Perclorat de K administrat oral pacienţilor alergici la iod, blochează plexurile din creier. - Radionuclidul trebuie administrat cu suficient timp înainte pentru a se putea concentra în ţesutul specific care urmează să fie studiat - Un aparat înregistrează poziţia şi concentraţia radiaţiilor penetrante care pornesc din organul studiat. - Durata examenului depinde de: izotopii utilizaţi şi timpul necesar pentru a ajunge în ţesuturi, tipul de echipament folosit, poziţia pacientului. PRINCIPII GENERALE - Examenele cu izotopi se fac numai în departamentul de medicină nucleară - Se bazează pe existenţa unor diferenţe de concentraţie a materialului radioactiv în ţesuturile normale şi anormale din ariile corpului studiate - Permite vizualizarea organelor şi a unor regiuni care nu pot fi văzute prin examenele radiologice - În zonele afectate apar aşa numitele leziuni înlocuitoare de spaţiu în special tumorale care sunt bine evidenţiate. Zonele cu activitate crescută sunt considerate patologice - Radiaţii electromagnetice gamma, sunt folosite în terapie şi pentru proceduri diagnostice. - Echipamentele computerizate de detectare a radiaţiilor (contor de scintilaţie) evidenţiază şi fotografiază organele studiate şi furnizează informaţii asupra mărimii, formei, poziţiei şi activităţii funcţionale. - Substanţele radioactive se distribuie în ţesuturi, organe sau sisteme în funcţie de afinitatea sau specificitatea lor şi de modul cum sunt administrate. RADIONUCLIZI UTILIZATI - Albumină coloidală marcată cu sulfura de Technetium 99 - folosită pentru scintigrafia hepatosplenică şi scintigrafia pulmonară de perfuzie. - Analog de acid iminodiacetic marcat cu Tc 99 - folosit pentru scintigrafia hepatobiliară. Se excretă prin bilă. - Tc pirofosfat - folosit pentru scintigrafia cardiacă - Thaliu 201 idem - Acid pentaacetic dietilen triamină marcat cu Tc 99 ( Tc DTPA) folosit pentru scintigrafia renală. Se mai foloseşte ¹³¹I sau hipurat ¹³³I - Krypton 81, Xenon 433 pentru scintigrafia pulmonară de ventilaţie - Octreotid (analog de somatostatină marcat cu iod 123 sau Iudin 111 - pentru identificarea tumorilor endocrine. - Technetium (Tc) 99 sestamibi pentru glandele paratiroide. - I¹²³, Tc 99 pentru glanda tiroidă ROLUL NURSEI ÎN EFECTUAREA EXAMINĂRII CU IZOTOPI RADIOACTIVI OBIECTIVE - Detectarea modificărilor structurale şi funcţionale ale unor organe - Depistarea tulburărilor perfuziei tisulare la nivelul organelor şi ţesuturilor - Diferenţierea tumorilor maligne de cele benigne - Monitorizarea evoluţiei tumorilor şi a răspunsului la tratamente (iradiere, chimioterapie) PREGĂTIREA MATERIALELOR - Se face de către personalul de la serviciul de medicină nucleară - Sunt necesare: • Substanţe marcate cu izotopi radioactivi indicate pentru examenul cerut • Substanţe pentru limitarea fixării izotopilor (radiotrasorilor) în alte organe (dacă este cazul) • Materiale necesare administrării radiotrasorilor 22
• Materiale de protecţie PREGĂTIREA PACIENTULUI CULEGEREA DATELOR - Se face de către medic, se completează de nursă - Se obţin informaţii privind existenţa sarcinii la femeile tinere, examenul fiind contraindicat, deoarece radiaţiile sunt nocive pentru copil - Femeile la vârsta fertilă sunt sfătuite să ia contraceptive, se face examen ginecologic - Alăptarea contraindică administrarea radiotrasorilor dacă beneficiile nu depăşesc riscurile. Când examenul se impune, este sfătuită să nu alăpteze 2-3 zile - Se consemnează informaţii despre antecedentele de alergie ale pacientului dacă radionuclidul conţine iod - Se verifică încărcătura radioactivă dacă pacientul a făcut în ultimele 24-48 de ore examene radiologice cu sulfat de bariu sau alţi radionuclizi deoarece pot influenţa rezultatele - Examenele cu Ba înaintea scintigrafiei hepatosplenice sau cu octreotid modifică rezultatele şi determină defecte scintigrafice - Se notează prezenţa eventualelor proteze în organism care pot împiedica traseul radiaţiilor gamma - Se notează vârsta şi greutatea actuală pentru calcularea dozei de radionuclizi - Se evaluează starea pacientului pentru a stabili dacă: • Se poate deplasa singur sau are nevoie de un fotoliu rulant • Necesită administrare de O² • Prezintă sondă şi pungă de colectare a urmii • Prezintă canulă intravenoasă sau sondă nazogastrică • Este diabetic • Trebuie să ia medicamente • Necesită alte examene scintigrafice. Scintigrafia tiroidiană se face înaintea examenelor radiologice cu substanţe care conţin iod - Dacă are mai puţin de 18 ani se anunţă serviciul de medicină nucleară pentru stabilirea tehnologiei adecvate procedurii de examinare. PARTICIPAREA LA EFECTUAREA PROCEDURII a) PREGĂTIREA PSIHICĂ - Se explică riscurile şi beneficiile examenului înainte de testare Beneficii: • Radioactivitatea se înmagazinează pentru puţin timp, eliminarea substanţelor făcându-se prin urină şi fecale • Technetiu - cel mai utilizat trasor se reduce după 6 ore şi dispare în 24 ore. După eliminare, pacientul nu mai este purtător de radioactivitate • Metastazele sunt depistate cu 6-12 luni înainte faţă de examenele radiologice obişnuite • Iradierea este mai mică decât în cazul examinărilor radiologice Riscuri: • Un pericol radioactiv există totdeauna, dar este limitat deoarece se folosesc doze foarte mici • Examenul prezintă limite, localizarea tumorilor poate fi dificilă când ţesutul normal din jurul leziunii absoarbe radionuclidul şi contururile sunt neclare • Se obţine consimţământul informat • Se comunică durata examenului • Se informează pacientul dacă în timpul examenului trebuie să stea nemişcat pentru a nu modifica rezultatele • Se informează pacientul dacă se impun restricţii alimentare sau de fumat • Se anunţă pacientul că injectarea radiotrasorului poate produce uşor discomfort b) PREGĂTIREA FIZICĂ - Se verifică dacă pacientul a respectat recomandările 23
- Se face testarea sensibilităţii dacă se folosesc radioizotopi cu iod - Se îndepărtează obiectele metalice, bijuteriile din câmpul de examinare - Se întrerupe medicaţia (cu acordul medicului) până la încheierea studiilor - la femeile de vârstă fertilă pentru siguranţă se face examenul ginecologic - Se administrează medicaţia preprocedurală pentru reducerea fixării radiotrasorilor în ţesuturile din jur PARTICIPAREA LA EXAMEN - Se identifică pacientul - Se însoţeşte pacientul la serviciul de medicină nucleară în vederea administrării radiotrasorului şi efectuării examenului - Este ajutat să se dezbrace şi să se aşeze pe masă - Admininistrarea izotopilor (radiotrasorului) se face de către personalul de la serviciul de medicină nucleară ÎNGRIJIREA PACIENTULUI - Examenul nu este traumatizant . - Pacientul este sfătuit să consume mai multe lichide pentru a favoriza eliminarea substanţelor radioactive - Dacă este necesar, pacientul va fi readus la serviciul de medicină nucleară pentru noi înregistrări REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNCĂ - Foaia de observaţie a pacientului se aşează în dosar NOTAREA PROCEDURII - Medicul notează în foaia de observaţie rezultatul examenului sau completează buletinul de analiză. - Nursa îşi notează în planul de îngrijire EVALUAREA Rezultate aşteptate/dorite - Pacientul este liniştit, colaborant - Nu se produc incidente în timpul injectării - Imaginile obţinute arată formă, dimensiuni, poziţie şi funcţii normale, captare uniformă Rezultate nedorite - Zone de hipo sau hiper captare care corespund aşa numitelor zone calde şi reci (noduli, chisturi, tumori, ischemie, tromboze).
24
