Repaso Ginecologí Ginecolog í a-Obstetricia a-Obstetricia Dr. Guillermo Guevara A. ABORTO RETENIDO, EMBARAO E!T Ó"I!O NO !OM"#I!ADO $ METRORRAGIA% DE# "RIMER TRIME%TRE& Estos tres temas suelen confundirse, sin embargo está están en situaciones distintas: Aborto reteni'o: reteni'o : La paciente acude al primer control obsté obstétrico, luego de haber tenido un test de embarazo positivo y en la Eco-TV se aprecia un huevo anembrionado o un embrió embrión sin latidos. Los criterios de aborto retenido son: 1 !uevo !uevo anembrion anembrionado: ado: "aco mayor mayor a 1# 1# mm, sin embrió embrión $en la eco-abdominal el %& mm. ' Embrión sin latidos: Embrió Embri ón visible, mayor a & mm, sin latidos cardiofetales $L() "i cumple con alguno de esos criterios, se hace el diagnó diagn óstico de aborto retenido y se realiza legrado, o bien se mantiene una conducta e*pectante por ' semanas, a la espera de +ue inicie espontá espontáneamente el trabao de aborto. "i no cumple los criterios por+ue el saco es menor a 1# mm o el embrió embrión es menor a &mm, se ía $ya sea TV o abdominal en a 1 dí as. repite la ecograf í as. #a beta-(!G no sirve en sirve en esta situació situación. Embara)o Emba ra)o ectó ect ó pico no complic com plica'o a'o& La paciente tambié también acude al primer control obsté obstétrico, solo +ue en esta situació situación la Eco-TV no visualiza una gestació gestación intrauterina. En ocasiones puede visualizar el saco gestacional ectó ectópico, +ue se ve como un tumor ane*ial. "e debe tener mucho cuidado por+ue el cuerpo lú lúteo tambié también es un tumor ane*ial +ue está est á presente al inicio del embarazo. ía negativa para embarazo intrauterino / beta!(0 El diagnó diagnóstico se establece con la ecograf í mayor a 1.& 23L. 4sí 4sí la beta-(!G es mu* importante importante en esta situació situación. "i la beta-!(0 es menor a 1.&, puede tratarse de un embarazo normal, pero de menor edad gestacional, por lo +ue la beta-!(0 se debe repetir cada 5# horas hasta +ue supere los 1.&, ía-TV a-TV para confirmar. momento en +ue se realiza tambié también la Ecograf í - n embarazo normal suele duplicar la beta-!(0 cada 5# horas, o al menos aumentarla en un 667. ectópico tambié también puede elevar la beta-!(0 cada 5# horas, pero la - n embarazo ectó elevació elevación es menor al 667. "i la beta-!(0 es mayor a 1.& se hace el diagnó diagn óstico de embarazo ectó ectópico y se inicia el tratamiento, +ue consiste en lo siguiente: - "alpingectomí ópico roto "alpingectomí a: a: Es el tratamiento habitual. Es el d e elecció elecci ón en el embarazo ect ectó y en a+uellos no complicados +ue tienen alto riesgo de romperse con el metotre*ato $!(0 mayor a %. 23L, saco gestacional e*trauterino mayor a %-5 cm, L() visibles. "alpingotomí a: a: Es una cirugí cirugí a conservadora, en +ue se pretende preservar la trompa. - "alpingotomí Tiene el problema +ue aumenta el riesgo de tener otro embarazo ectó ectópico en el siguiente embarazo $8ecordar +ue la trompa está est á dañ dañada por un 929 o una cirugí cirugí a y por eso se produo el EE. - etotre*ato: Es el tratamiento de elecció elección en los embarazos ectó ectópicos asintomá asintomáticos, con beta-!(0 menor a %. y con saco e*trauterino no visible, o bien menor a % cm, sin L().
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;bservación: "olo se puede observar cuando el saco no se ve, la beta-!(0 es menor a 1. y sus niveles van en disminución, ya +ue se asume +ue se está reabsorbiendo de manera espontánea.
Metrorragias 'el primer trimestre& La paciente con un test de embarazo positivo consulta por metrorragia, o bien una paciente presenta metrorragia y al solicitar el test de embarazo, este resulta positivo. Las posibles causas son %: 4borto $la más frecuente, embarazo ectópico complicado y embarazo molar. La forma de enfrentarlo es con una Ecograf í a TV, ya +ue ver á cosas distintas en las distintas causas: - 4borto: ver á el saco gestacional intrauterino, ya sea con feto vivo o no - Embarazo ectópico complicado: ver á ausencia de saco gestacional intrauterino y probablemente lí +uido libre peritoneal $sangre - Embarazo molar: ver á el embarazo molar, con múltiples +uistes en copos de nieve. 9uede ser completa $solo mola o incompleta $mola / placenta y3o feto. En el aborto hay varios tipos, los +ue se manean de forma diferente: < 4menaza de aborto o sí ntomas de aborto: el embrión3feto está vivo y no hay modificaciones cervicales. "e enví a a domicilio con reposo, educación e indicación de control. =o hay nada más +ue hacer y tiene cerca de un &7 de probabilidad de abortar. < 4borto en evolució n o aborto inevitable: tiene modificaciones cervicales y con toda certeza abortar á. "e debe hospitalizar y conducir el trabao de aborto. La legislación chilena e*ige +ue se espere a +ue desaparezcan los L() para poder legrar. 4sí , las mo'i+icaciones cervicales 'e+inen el pronóstico. < 4borto completo: ya abortó y cada vez está meor. En la eco se ve un contenido endometrial menor a 1& mm y se debe observar. La biopsia endometrial puede mostrar una reacción de 4rias "tella, +ue es la decidualización del endometrio y +ue también se ve en embarazo ectópico y en el uso de progestágenos e*ógeno. (omo la ecoTV no ve saco gestacional, puede confundirse con un embarazo ectópico, pero a diferencia de este, el aborto completo está en buenas condiciones, sin shoc> y muchas veces con dilatación cervical. < 4borto incompleto: el contenido endometrial es mayor a 1& mm y debe ser legrado. El embara)o ectópico complica'o es muy grave, ya +ue produce hemorragia y shoc>. La promiscuidad se*ual es un factor de riesgo, por+ue se asocia a 929 y daño tubárico. En general frente a una clí nica sugerente, más una ecograf ía +ue descarta el embarazo intrauterino, se procede a la cirugí a de urgencia. < En situaciones rurales, sin acceso a tecnologí a, ni traslado se puede realizar una culdocentesis diagnóstica $se pincha el f órni* posterior y si sale sangre es un embarazo ectópico. < na pregunta dif íc il ha sido una paciente con test de embarazo positivo, +ue tiene una no muestra una gestación intrauterina. metrorragia leve y se siente bien, pero la ecograf ía La conducta más adecuada en esta situación es solicitar niveles de beta-!(0, ya +ue puede ser un EE, pero también un aborto de menor edad gestacional. El embara)o molar es una patologí a más rara, cuya importancia está en el riesgo de desarrollar una neoplasia trofoblástica gestacional $=T0 y en +ue tiene una serie de complicaciones. < "u tratamiento consiste en e*traerla, pero la forma en +ue se hace depende del tamaño. Las molas pe+ueñas se tratan con metotre*ato, luego a medida +ue crecen se realiza
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legrado aspirativo, luego legrado común y finalmente histerectomí a $en especial en las molas invasoras. Luego de ser tratada, debe controlarse con niveles de beta-!(0 por 6 a 1' meses, por el riesgo de =T0. 4demás no puede embarazarse durante ese tiempo, por+ue el embarazo eleva los niveles de !(0. "i d esarrolla =T0 se procede a la histerectomí a, más ?T post+uir úrgica, la +ue incluye metotre*ato. La =T0 tiene buen pronóstico, por+ue responde bien a la ?T. !ay dos tipos: o ola parcial : 13% de los embarazos molares. Tiene desarrollo de embrión, placenta o parte de ellos $basta +ue tenga glóbulos roos nucleados, es decir, fetales, para +ue sea parcial. "u único sí ntoma es la metrorragia $17 de los casos. "u cariograma es triploide $6@ AAA con ' uegos de cromosomas de origen paterno. o ola completa: '3% de los embarazos molares. Tiene mayor riesgo de =T0 +ue la parcial. "ólo se desarrolla teido molar. "u sí ntoma más frecuente es la metrorragia $17 de los casos, pero puede producir además preclamsia, hiper émesis, hipertiroidismo, formación de +uistes tcoluteí nicos. "uele tener un tamaño uterino mayor al esperado para la edad gestacional. "u cariograma es dipliode $56 AA, con ambos uegos de cromosomas de origen paterno.
ENERMEDADE% (E"ÁTI!A% DE# EMBARAO Veremos %: (olestasia intrahepática del embarazo, "í ndrome de !ELL9 e !í gado graso agudo del embarazo. "uelen confundirse entre ellas, ya +ue todas pueden producir ictericia y prurito y todas aparecen al final del embarazo. "on potencialmente graves y su tratamiento es la interrupción del embarazo.
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!olestasia intraepática 'el embara)o !IE/& "u diagnóstico es clí nico y el sí ntoma principal es el prurito palmoplantar, de predominio nocturno. 9uede presentar ictericia, aun+ue esta no siempre aparece. Las pruebas hepáticas muestran un patr ón colestásico, con aumento de las fosfatasas alcalinas y la bilirrubina. La madre suele estar en buenas condiciones, sin otras molestias, pero su principal riesgo es la muerte fetal intrauterina, probablemente por arritmias. 9or eso se debe interrumpir de manera electiva a las %6-01 semanas, o a las %5-02 si es ictérica. Es indicación de derivación al policlí nico de alto riesgo obstétrico y de la administración de corticoides.
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%í n'rome 'e (E##"& Es causado por una preclamsia y es grave tanto para la madre como para el feto. "e caracteriza por malestar general, 'olor ab'ominal epigástrico, náuseas y vómitos, anemia emolí tica, trombocitopenia * elevación 'e las trasaminasas. También suele presenta edema, proteinuria y e*altación neurológica, por tratarse de una preclamsia grave. El tratamiento es la interrupción inmediata del embarazo, previa estabilización y administración de g";5.
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(í ga'o graso agu'o 'el embara)o& Es una patologí a muy grave tanto para la madre, como para el feto, de causa desconocida. "u clí nica tiene malestar general, náuseas, dolor abdominal, ictericia y en los casos más graves, encefalopatí a, coagulopatí a y coagulación intravascular diseminada, como una hepatitis fulminante. "e manea en la (2 y se debe interrumpir el parto de inmediato. "uele confundirse con sí ndrome de !ELL9, por+ue la mitad tiene edema, proteinuria y trombocitopenia. na diferencia es +ue el hí gado graso agudo suele venir con hemoconcentración. La ecograf í a muestra signos de esteatosis hepática, pero sólo la biopsia hepática hace el diagnóstico de certeza.
BIENE%TAR ETA# ANTE"ARTO E INTRA"ARTO Las pruebas de bienestar fetal evalúan la unidad feto-placentaria $)9 y permiten diagnosticar oportunamente la asfi*ia fetal y detectar los embarazos con riesgo de esta, de modo de realizar una interrupción oportuna. E*isten pruebas anteparto e intraparto: #as pruebas anteparto son&
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8egistro basal no estresante $8B=E: "e mide la )() por ' minutos y se registran las aceleraciones +ue suelen ocurrir en relación a los movimientos fetales $). Es el e*amen de elección para iniciar la evaluación de la )9. Tiene % resultados posibles: o 8eactivo: aparecen al menos ' aceleraciones de más de 1& lpm de amplitud y más de 1& segundos de duración en los ' minutos de registro. "i es reactivo se indica alta, u observación si estaba previamente hospitalizada por otra causa. o =o reactivo: aparecen menos de ' aceleraciones en los ' minutos. "e debe e*tender por ' minutos más y en caso de persistir igual, se debe confirmar con una prueba meor $9B) o TT(. o =o interpretable: no se detectan movimientos fetales en los ' minutos. "e debe e*tender por ' minutos más y en caso de persistir igual, se debe confirmar con una prueba meor $9B) o TT(.
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9erfil biof í sico $9B) : "e realiza una ecograf í a por % minutos y se e valúan 5 par ámetros: movimientos fetales, movimientos respiratorios fetales, tono fetal y lí +uido amniótico. 4demás toma en cuenta un &° par ámetro +ue es el 8B=E. (ada par ámetro tiene de a ' puntos y el resultado se e*presa como una fracción, sobre un má*imo de 1 $E: #31. "us resultados posibles son: o ayor o igual a #31: tran+uilizadora. "e observa. o 631 con L4 '3': prueba e+uí voca. "e observa, pero controlando con frecuencia. o 631 con L4 3': ominosa o patológica. "e debe interrumpir por la ví a más e*pedita. o enor o igual a 531: ominosa o patológica. 2nterrumpir por la ví a más e*pedita.
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Test de tolerancia a las contracciones $TT(: "e inducen contracciones uterinas con un goteo o*itócico y se mide la )(). " ólo se solicita en mayores de %6 semanas, por el riesgo de parto prematuro +ue trae la aceleración o*itócica. "e miden los siguientes par ámetros: Tran3uili)a'or
%ospecoso
Ominoso
! basal
- Ce 11 a 16
- Ce 1 a 11 - Ce 16 a 1#
- enor a 1 - ayor a 1#
4ariabili'a'
- Ce & a '&
- enor a & $mí nima
- 4usente $registro plano
Aceleraciones 5 Desaceleraciones
- 4celeraciones - Cesaceleraciones precoces $C29 2
- ayor a '&
- 8egistro sinusoidal
- Cesaceleraciones variables - Cesaceleraciones tardí as en menos del &7 de las (
- Cesaceleraciones tardí as $C29 22 en más del &7 de las ( - Cesaceleraciones variables compleas recurrentes - Bradicardia mayor a ' minutos
Es importante recordar +ue las desaceleraciones son caí das en la )() con duración entre 1& segundos y ' minutos y +ue los distintos tipos tienen distintas causas: o C29 2: reacción vagal por compresión de la cabeza fetal o C29 22: hipo*ia fetal $")4. o Cesaceleración variable: compresión del cordón umbilical. "e consideran compleas si duran más de 6 segundos, tienen amplitud de más de 6 lpm y caen por debao de los 6 lpm. "us resultados del TT( pueden ser: o Tran+uilizadora: Todos los par ámetros caen en rango tran+uilizador. "e observa. o "ospechosa: "olo un par ámetro en rango sospechoso y los demás en tran+uilizador. "e debe monitorizar y observar, en decúbito lateral iz+uierdo. 4demás, si está con o*itocina, se debe suspender el goteo. "i se vuelve ominoso, se debe interrumpir de inmediato. o ;minosa o patológica: no o más par ámetros en rango ominoso o bien ' o más en rango sospechoso. "e debe iniciar la reanimación intrauterina $o*í geno materno, suspender la o*itocina y lateralizar a iz+uierda y se debe seguir observando por ' minutos. "i meora, se puede tener una conducta e*pectante. "i persiste, se debe interrumpir por la ví a más e*pedita. La EA(E9(2Ó= es la bradicardia fetal, +ue es indicación de interrupción inmediata, sin esperar los ' minutos.
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Ecodoppler de arterias umbilicales: "e evalúa el fluo sanguí neo en las arterias umbilicales, dado +ue la hipo*ia fetal está relacionada con alteraciones placentarias, +ue afectan la llegada de sangre a la placenta. Cemuestra sufrimiento fetal cr ónico y se solicita cada dí as en los pacientes de alto riesgo obstétrico. o "e considera tran+uilizador si el fluo está presente en diástole y la resistencia vascular es normal. "e observa. o "e considera sospechoso si tiene aumento de la resistencia y se puede complementar con doppler del ducto venoso y de la arteria cerebral media. o "e considera patológico si tiene fluo ausente o reverso en diástole y se procede a interrumpir por cesárea, para evitar el estr és del trabao de parto.
#as pruebas intraparto son&
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8egistro estresante: Es la prueba más utilizada en la evaluación intraparto de la )9. Es muy similar al TT(, con la diferencia +ue las contracciones son las del trabao de parto. "u interpretación es igual al TT(.
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p! de cuero cabelludo fetal: Es el meor e*amen en la evaluación de la )9 intraparto. 4provecha +ue el cuero cabelludo fetal es accesible y se puede e*traer sangre fetal. "i es menor a ,' se considera ominoso y se debe interrumpir por la ví a más e*pedita.
METRORRAGIA% DE #A %EG6NDA MITAD DE# EMBARAO "on ' las causas más frecuentes: Cesprendimiento prematuro de placenta normoinserta $C99=2: 17 de los embarazos y placenta previa $99: ,&7 de los embarazos
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D""NI& "u clí nica caracter í stica son contracciones uterinas dolorosas, hipertoní a uterina y sufrimiento fetal agudo. La metrorragia es caracter í sticamente oscura. La eco puede mostrar un hematoma retroplacentario, pero es caracter í sticamente normal. Es muy grave para el feto y se debe interrumpir por la ví a más e*pedita. "olo en casos e*cepcionales se puede mantener una conducta e*pectante, siempre y cuando tanto el feto ocmo la madre estén en e*celentes condiciones. ""& "u clí nica caracter í stica es una metrorragia abundante, de color roo brillante. "uele sangrar más +ue el C99=2 y puede hipovolemizar a la madre. "e interrumpe por cesárea. En los casos leves, con escasa metrorragia y madre e hio en e*celentes condiciones, se puede tener una conducta e*pectante. o La 99 asintomática se observa y se interrumpe por cesárea a las % semanas. "i no ocluye y es asintomática, se puede observar, tiene opción de parto vaginal y no es necesario interrumpirla. =o se deben hacer tactos vaginales en la 99.
4nte una metrorragia de la segunda mitad del embarazo se debe realizar una Eco-TV. "i muestra una 99, se diagnostica 99. "i no la muestra, es un C99=2. Eso s í , si la clí nica es altamente sugerente de C99=2, hace +ue el diagnóstico sea inmediatamente un C99=2 y se interrumpe por la ví a más e*pedita. El tacto vaginal está contraindicado en las metrorragias de la segunda mitad del embarazo, a menos +ue se deba interrumpir por la ví a más e*pedita, en conte*to de un C99=2, ya +ue el TV define la ví a de parto.
METRORRAGIA% INTRA"ARTO Las principales son el C99=2, la rotura uterina y la rotura de vasa previa. 4demás abordaremos el prolapso de cordón umbilical, por+ue se confunde con la rotura de vasa previa.
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D""NI& También puede ocurrir durante el parto, en especial al romperse las membranas $C99=2 e* vacuo. "e caracteriza por la cl í nica descrita anteriormente y se interrumpe por la ví a más e*pedita. Rotura uterina& (omo antecedente suele tener al menos una cesárea previa. "e caracteriza por contracciones uterinas dolorosas, con metrorragia escasa. Luego ceden las ( y aparece sufrimiento fetal. También se describe +ue las partes fetales se vuelven f áciles de palpar. El dolor puede disminuir inicialmente y luego va aumentado. 4nte el diagnóstico se debe hacer una cesárea de urgencia. Rotura 'e vasa previa& 8e+uiere de la presencia de una inversión velamentosa del cordón umbilical $vasos sin gelatina de Dhartin. 4l romperse las membranas, se rompen los vasos provenientes del cordón, con hemorragia fetal $+ue se ve como metrorragia y aparición de sufrimiento fetal agudo. "e debe realizar una cesárea de urgencia y evaluar la necesidad de transfundir al recién nacido. "rolapso o proci'encia 'e cor'ó n umbilical& También se produce en el momento de la rotura de membranas. El cordón se sale y la cabeza fetal lo comprime, produciendo sufrimiento fetal agudo. =o produce metrorragia, lo +ue lo diferencia de la rotura de vasa previa. "e debe hacer un tacto vaginal, tanto para el diagnóstico, como para levantar la cabeza y permitir llevarla a pabellón, para realizar la cesárea de urgencia, +ue es su tratamiento definitivo.
%ÍNDROME (I"ERTEN%I4O DE# EMBARAO %(E/ Está presente hasta en el 17 de los embarazos. Tiene ' criterios diagnósticos: - na presión arterial mayor a 16311 en una paciente embarazada. - na semihospitalización positiva en una paciente embarazada. La semihospitalización se indica a todas las pacientes embarazadas con una presión mayor o igual a 153@ mm!g, dura 6 horas y se considera positiva si persiste con 94 sobre esos valores. Luego de hacer el diagnóstico, se debe solicitar una proteinuria, de modo de determinar la etiologí a. Las causas más frecuentes son preclamsia, !T4 cr ónica e hipertensión transitoria del embarazo. - "reclamsia& (orresponde a cerca de la mitad de los "!E. "e produce por una placentación anormal. o Los factores de riesgo principales son nefropatí a previa, !T4 cr ónica previa, ser primigesta, haber tenido una 9E previa. 4demás, la ecogra+ ía -'oppler 'e detectar precozmente a las pacientes de riesgo, antes de arterias uterinas puede las ' semanas. o (lí nicamente se caracteriza por hipertensión arterial, edema y proteinuria y siempre aparece después de las ' semanas, siendo las únicas e*cepciones el embarazo molar y el embarazo gemelar, +ue pueden producirla antes de esa edad gestacional. o 4sí para su diagnóstico re+uiere % elementos: "!E / proteinuria % mg3dí a / E0 ' semanas. o 9uede llegar a ser muy grave tanto para la madre como para el feto, por lo +ue es importante identificar las pacientes con preclamsia grave. 9or eso después del diagnóstico, se solicitan los e*ámenes de severidad: hemograma, LC!, pruebas hepáticas, creatinina y e*ámenes de monitorización de )9 $8B=E o 9B) cada ' a % dí as, ecodoppler umbilical c3 dí as y biometr í a fetal c315 dí as.
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"e consideran signos de severidad: trombocitopenia, hemólisis, LC! elevada, insuficiencia renal, proteinuria en rango nefr ótico $(edip dice mayor a & g3dí a, 94: en rango de crisis $mayor a 16311, e*altación neurológica, compromiso del estado general, eclamsia, !ELL9, 4VE, E94, deterioro de la )9, etc. Todas deben hospitalizarse, vigilarse y pueden recibir alfametildopa y3o hidralazina para mantener las 94 normales. "in embargo el tratamiento es la interrupción del embarazo, +ue se hace a las %# semanas en la preclamsia moderada y a las %5 semanas en la severa. "i presenta una complicación grave se debe interrumpir de inmediato, independiente de la edad gestacional. El sulfato de magnesio $g";5 está indicado ante la presencia de convulsiones $anticonvulsivante de elección en la eclamsia y de e*altación neurológica. También se administra como profila*is durante el trabao de parto y se mantiene al menos '5 horas postparto. En las preclamsias moderadas es discutible el uso de profila*is con g";5. La dosis es & gramos de carga y luego 1 a ' gramos cada hora, vigilando los 8;T, )8 y diuresis.
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(TA cró nica& (orresponde a cerca del 5&7 de los "!E. El @7 es esencial y el 17 es secundaria. o Todo "!E menor a ' semanas es por definición una !T4 cr ónica. o !abitualmente no presenta proteinuria, sin embargo puede tener una nefropatí a asociada, con proteinuria, pero el diagnóstico se realiza antes de las ' semanas. "in embargo se debe controlar con proteinurias seriadas, por el riesgo de +ue desarrolle una preclamsia sobreagregada, +ue se d iagnosticar á si hay aparición de proteinuria o un aumento significativo de la proteinuria, en el caso de nefropatí a asociada. o Los antihipertensivos tradicionales están casi todos contraindicados en el embarazo, por lo +ue se deben suspender e iniciar alfametildopa e hidralazina. o =o re+uiere hospitalización, pero sí control periódico, en especial para detectar precozmente una preclamsia sobreagregada.
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(ipertensió n transitoria 'el embara)o (TE/& 4parece al final del embarazo y no presenta proteinuria. o La etiologí a es similar a la !T4 cr ónica esencial, solo +ue está transitoriamente activada por el embarazo. 9or esto, es más frecuente en mueres de mayor edad y con obesidad y tiene mayor riesgo de desarrollar !T4 cr ónica en el futuro. o En general es una patologí a leve, sin mayor significado, sin embargo debe controlarse frecuentemente con proteinuria, por el riesgo de +ue se le agregue una preclamsia. o "u tratamiento es el fin del embarazo y por definición desaparece antes de 6 semanas luego del parto $en el puerperio. En algunos casos debe recibir antihipertensivos, en especial alfa-metil-dopa.
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!risis (ipertensiva& "e define como la 94 mayor o igual a 16311 mm!g. o 9uede ser causada por cual+uiera de los "!E. o "u tratamiento de elección es el labetalol endovenoso. También se pueden utilizar el nifedipino oral y la hidralazina endovenosa. $=; confundir con los tocolí ticos: fenoterol, ritodrina y nifedipino.
C0 y 9regestacional 9arto en vértice y C(9 RETEN!IÓN DE (OMBRO%
Es frecuente en los recién nacidos macrosómicos, en especial en a+uellos hios de madre diabética. El maneo sigue un orden especí fico: - 9rimero: realizar hiperfle*ión de la cadera. - "egundo: realizar compresión suprapúbica. - Tercero: intentar rotación del tronco. - Ce no funcionar nada se hacen maniobras más invasivas como sinfisiotomí a púbica o fractura de la claví cula fetal.
ENDOMETRIO%I%, ADENOMIO%I%, MIOMATO%I%, (I"ER"#A%IA ENDOMETRIA# $ ! ÁN!ER DE ENDOMETRIO Estas patologí as suelen confundirse tanto en su clí nica, como en su tratamiento. "on especialmente importantes las diferencias clí nicas +ue permitan diferenciarlos.
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En'ometriosis& Es la presencia de teido endometrial fuera del útero. !abitualmente se ubica en los ovarios y en los fondos de saco peritoneales. o !lí nicamente presenta in+ertili'a' * 'olor& 'ismenorrea, 'ispareunia pro+un'a * en algunos casos 'is3ue7ia t í pica 'el 3uiste rectovaginal/. No tiene trastornos 'e los +lu8os ro8os . o El e*amen diagnóstico de meor rendimiento es la laparoscopí a, con toma de biopsias. La ecograf í a puede hacer el diagnóstico de endometriomas, pero suele estar normal en gran p arte de las endometriosis. El (a-1'& suele estar elevado, por la irritación peritoneal +ue produce. o El tratamiento de elección es +uir úrgico $obligado en endometriomas, +uiste rectovaginal y en infertilidad, sin embargo en los casos leves se prefiere el tratamiento médico. "irven los 4(;, ya +ue los progestágenos atrofian el endometrio y por lo mismo también atrofian los focos de endometriosis. También sirven los 42=E" para el dolor. Los agonistas de la 0n8! se usan para achicar los focos de endometriosis antes de la cirugí a, por % meses má*imo, ya +ue producen osteoporosis. o La menopausia es la curación natural de la endometriosis, por lo +ue las mueres perimenopáusicas se suelen manear médicamente. o =o tiene riesgo de malignización.
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A'enomiosis& Es la presencia de teido endometrial en el miometrio. o !lí nicamente presenta 'ismenorrea 9 ipermenorrea. El útero se suele palpar aumenta'o 'e tamaño, globoso. Rara ve) presenta metrorragia. o El e*amen diagnóstico más usado es la ecograf ía +ue muestra el miometrio heterogéneo, de grosos aumentado. (uando se hace histerectomí a, se debe confirmar con biopsia, ya +ue ecogr áficamente puede verse similar a un cáncer de endometrio, aun+ue la clí nica difiere. o El tratamiento es la histerectomí a, aun+ue al igual +ue la endometriosis, tiene tratamiento médico con 4(; y 42=Es. o La menopausia es la curación natural de la adenomiosis, por lo +ue las mueres perimenopáusicas se suelen observar o manear médicamente. o Tampoco tiene riesgo de malignización.
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Miomatosis& Es la presencia de uno o más miomas. Los miomas son tumores benignos, originados en el miometrio. También se llaman leiomiomas $por+ue son de músculo liso. o !lí nicamente pue'en ser asintomáticos, o bien presentar ipermenorrea. A'emás se pue'e palpar el útero aumenta'o 'e tamaño, pero 'e consistencia no'ular. También pue'en pro'ucir abortos a repetici ón. o "egún su ubicación se clasifican en intramurales, submucosos y subserosos. Los intramurales son los más frecuentes y suelen ser asintomáticos. Los submucosos son los +ue suelen presentar hipermenorrea y pueden producri abortos. Los subserosos se presentan como masa palpable. o 4demás pueden complicarse con degeneración blanca $is+uemia cr ónica +ue produce involución e is+uemia. Es asintomática y no se trata y degeneración roa $2nfarto hemorr ágico agudo, con dolor. La degeneración roa es más frecuente en el embarazo y se trata con analgésicos. o El diagnóstico de miomatosis se realiza con la ecograf ía . o El tratamiento depende de la presencia de sí ntomas, de la edad y de los deseos de paridad. F Las pacientes asintomáticas se observan. F Las pacientes sintomáticas con deseos de embarazo futuro, se realizan miomectomí a, habitualmente ví a histeroscopí a. F Las pacientes sintomáticas con paridad cumplida, se tratan con histerectomí a total. F Los 4(; no los achican, pero pueden controlar la hipermenorrea. Los agonistas de la 0n8! sí logran achicarlos y se utilizan por % meses, antes de la cirugí a. F La menopausia es la curación natural de la miomatosis, por lo +ue las mueres perimenopáusicas se suelen observar o manear médicamente. o Tampoco tiene riesgo de malignización.
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(iperplasia en'ometrial ("E/& Es la proliferación y engrosamiento del endometrio, por estí mulo estrogénico continuo, sin progesterona +ue lo contrarreste. o "u principal riesgo es +ue se transforma en cáncer de endometrio. o "us factores de riesgo son los mismos +ue el cáncer de endometrio: !;=C4 $!T4, ;besidad, =uliparidad, Ciabetes, 4novulación. Es caracter í stico del ";9. o !lí nicamente se mani+iesta como metrorragia. o El diagnóstico se realiza con una biopsia endometrial, aun+ue previamente se , +ue suele mostrar engrosamiento del endometrio. realiza una ecograf ía o "u tratamiento depende de la biopsia: F "imple $sin atipias y con ar+uitectura conservada: F 4tí pica: !isterectomí a
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!á ncer 'e en'ometrio& Tiene las mismas causas +ue la !9E y suele derivar de esta. o Los factores de riesgo también son el !;=C4. o !lí nicamente se mani+iesta como metrorragia. A'emás se pue'e palpar el útero aumenta'o 'e tamaño. o La ecograf í a muestra el endometrio engrosado, heterogéneo y muchas veces con compromiso del miometrio. 9or eso puede ser similar a una adenomiosis, pero a diferencia de esta, tiene metrorragia y no hipermenorrea. o El diagnóstico se hace con la biopsia de endometrio. La biopsia 9ipelle es la más usada. o El tratamiento consiste en la histerectomí a total y posteriormente se puede indicar +uimioterapia. o #a etapi+icación es 3uir úrgica. o El pronóstico suele ser bueno, ya +ue se diagnostica a tiempo, por+ue los sí ntomas aparecen en estadios tempranos
T6MOR ANE:IA# "e pueden originar del ovario, la trompa, ligamentos y también de estructuras vestigiales embrionarias. Los más frecuentes son los originados en el ovario y lo más importante es descartar +ue se trate de un cáncer de ovario. !abitualmente se detectan en el e*amen ginecológico, o como hallazgos en la ecograf ía ginecológica. La ecograf í a es el e*amen más importante para iniciar su estudio y además se pueden medir los niveles plasmáticos de (a-1'&, +ue está elevado en el cáncer de ovario. "on signos de malignidad la elevación del (a-1'& $V=: menor a %&, el aspecto ecogr áfico con increscencias, tabi+ues y e*crescencias, la bilateralidad, el aspecto sólido o sólido+uí stico, la presencia de ascitis. 4demás el cáncer es muy raro en la edad f értil, siendo más frecuente en la postmenopausia.
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En la edad f értil, la mayor í a de los tumores ane*iales son de tipo funcional, siendo los 3uistes +oliculares los más frecuentes, de aspecto +uí stico, sin signos de malignidad. También se debe recordar el cuerpo lúteo, +ue se ve de aspecto sólido +uí stico, pero bien delimitado y en la fase lútea del ciclo menstrual. Los +uistes funcionales desaparecen con el uso de 4(;. Ce las neoplasias, en la edad f értil la más frecuente es el teratoma benigno, de aspecto sólido o sólido+uí stico, pero de contenido heterogéneo. En la postmenopausia son más frecuentes las neoplasias, estando en primer lugar las benignas, siendo el cistoadenoma seroso el principal. La histologí a más frecuente del cáncer de ovario es el cistoadenocarcinoma seroso, pero hay muchas histologí as diferentes, las +ue no se mencionan en este resumen.
El maneo depender á de la edad y el aspecto: - Edad f értil y aspecto benigno: se indican - Edad f értil y aspecto malignos: "e realiza una cirugí a, pero habitualmente conservadora, con una tumorectomí a laparoscópica y una biopsia r ápida intraoperatoria. - 9ostmenopausia: 2ndependiente del aspecto se realiza ane*ectomí a y biopsia r ápida intraoperatoria. El cáncer de ovario es más frecuente en las nulí paras y los 4(; disminuyen el riesgo de contraerlo, por+ue blo+uean la )"! y L!, +ue son las hormonas responsables de la proliferación celular en el ovario.
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"uele ser asintomático, hasta +ue ya está muy avanzado, manifestándose como dolor abdominal inespecí fico y luego ascitis. 9or ello, suele tener mal pronóstico. "i la biopsia determina +ue se trata de un cáncer de ovario, la cirugí a se e*tiende, realizando ane*ectomí a bilateral, más histerectomí a total, más biopsias peritoneales. El obetivo de la cirugí a es una citorreducción, con menos de ' cc de tumor residual. Luego de la cirugí a se realiza +uimioterapia con platino y ta*oles. La etapificación es +uir úrgica.
MANE;O ROT6RA "REMAT6RA DE MEMBRANA% Cepende de la edad gestacional. 4 continuación se e*ponen las recomendaciones actuales:
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Ma*or a 0< semanas& "e debe interrumpir el embarazo, habitualmente por inducción inmediata con misoprostol. En caso de estar contraindicado el misoprostol o el parto vaginal $distocia de presentación, cesárea enterior, etc., se realiza una cesárea. 0= a 0< semanas& "e deben administrar corticoides y antibióticos de amplio espectro y mantener una conducta e*pectante hasta las %5 semanas. "ólo se puede interrumpir antes, si los corticoides se administraron hace más de 5# horas y se cuenta con una amniocentesis +ue prueba madurez fetal en el test de (lemens o del fosfatidilglicerol. =< a 0= semanas& "e deben administrar corticoides y antibióticos de amplio espectro y mantener una conducta e*pectante hasta las %5 semanas. Menor a =< semanas& "e mantienen una conducta e*pectante. "ólo han demostrado servir los antibióticos, para evitar infección materna. =o se administran corticoides en el menor de '5 semanas.
8ecordar +ue a todas las edades están contraindicados los tocolí ticos. 4demás mientras se mantiene la conducta e*pectante, la paciente debe estar hospitalizada, con monitorización frecuente. "e deben evitar los tactos vaginales y solicitar e*ámenes con cierta frecuencia. !emograma y 9(8 cada ' dí as, cultivos vaginales cada dí as. 4mniocentesis ante la sospecha de doppler infección $alteración del hemograma, etc.. 9erfil biof í sico o 8B=E cada ' dí as, Ecograf ía umbilical cada dí as y Biometr í a fetal cada 15 dí as.
