Semiología de la mujer grávida Ubicación fetal – Estática fetal – Colocación fetal
La acomodación fetouterina es no sólo un fenómeno estático, sino que también cinética, ya que es influido por la movilidad del feto y la tonicidad y motricidad del útero.
Actitud Es la relación que guardan los distintos segmentos fetales entre sí (cabea!tronco!e"tremidades# En los primeros meses la cantidad de líquido amniótico es grande en relación al volumen fetal, por lo que el útero adquiere una forma globulosa. $ partir del %& mes esto se va modificando' el útero se desarrolla preferentemente en sentido longitudinal (adoptando una forma ovoide# y el feto adquiere una longitud mayor, por lo que debe apelotonarse para poder caber en la cavidad uterina. or lo tanto, la actitud normal del feto es de fle"ión) a# cabea fle"ionada sobre el tronco (sin embrago, esto suele ocurrir durante el parto' durante el embarao la posición posición de la cabea es indiferente# indiferente#'' b# **++ cruados por delante del tóra"' c# muslos fle"ionados sobre el abdomen' y d# piernas fle"ionadas sobre los muslos. Esta posición se la conoce como ovoide fetal , que en los últimos tiempos de la gestación mide -cm de longitud, encontrándose dentro del ovoide uterino de /cm de longitud.
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Situación Es la relación que e"iste entre el e0e mayor del feto y el e0e mayor de la madre. uede ser) a# longitudinal (eutósica#' b# transversal (distócica' indicación de cesárea#' u c# oblicua La relación de ambos e0es depende) a# del útero (e0, útero cordiforme, menor tonicidad de las fibras circulares uterinas en multíparas#' y b# de la prensa abdominal.
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Presentación Es el polo del feto que se ofrece al estrec1o superior de la pelvis ocupándolo, total o parcialmente, y que puede evolucionar por sí mismo dando lugar a un mecanismo de parto. uede ser) a) Cefálica ! Los tipos son) /# de vértice' # de bregma (defle"ión de /& grado o postura neutra#' # modalidad de frente (o defle"ión pronunciada#' y 2# modalidad de cara (o defle"ión completa#. ! Estos tipos de presentación pueden 1ablarse en rigor cuando el polo inferior no es móvil, ya que durante la mayor parte del embarao la cabea es péndula o indiferente. ! $ la palpación, el polo cefálico es) duro, de bordes definidos, con peloteo, percibido como doloroso / por la madre a la moviliación y más peque3o. 4abe aclarar que dic1o peloteo o movilidad desaparece una ve que se 1a producido producido el enca0amiento. enca0amiento. La única modalidad que puede encajarse durante el embarazo es la de vértice (corresponde al 99% de los casos en que se comprueba encajamiento durante el embarazo) ! Este tipo de presentación es eutósica. b) Pelviana ! Los tipos son) /# completa miembros apelotonados en la actitud fisiológica ya mencionada' y # incompleta cuando las piernas está e"tendidas prolongando los muslos. 5entro de las pelvianas, sólo la incompleta puede enca0ar durante el embarao ! $ la palpación, el polo pelviano es) blando y depresible, de bordes irregulares, irregulare s, con escasa movilidad, la cual no genera dolor. ! Este tipo de presentación es distócica (aunque no necesariamente requiera cesárea#
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Posición Es la relación que guarda el punto guía con la pelvis materna. +e denomin denomina a punto guía a un elemento fetal elegido por convención para establecer la posición y la variedad de posiciones. La posición siempre es izquierda o dereca . 4abe aclarar que las posiciones pueden presentar diferentes variedades. 6écnicamente, las variedades de posición púbica o sacra (también denominadas directas# al encontrarse en la línea media y no apuntar 1acia iquierda o derec1a, no tienen posición El punto guía depende de la forma de e"ploración (maniobras de Leopold o tacto#, de la situación y de las variedades de presentación) 1!aniobras de "eo#old El punto guía asignado para la situación longitudinal es la columna7dorso, mientras que para la situación transversal, es el polo cefálico • •
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Cuando se moviliza el polo cefálico en la presentación cefálica el dolor es despertado debido al contacto con el plexo hipogástrico. cuando se moviliza el polo cefálico en la presentación pelviana, el dolor se despierta por el contacto con la vesícula biliar.
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+egún estas maniobras, las posiciones para la situación longitudinal son) a# izquierda (el dorso 1acia la 1emipelvis 1emipelvis iquierda#' iquierda#' y b# dereca (el dorso 1acia la 1emipelvis derec1a#. Las variedades de dic1as posiciones posiciones son) a# anterior (se (se palpa más el dorso y poco los miembros del lado contrario#' contrario#' b# posterior (se palpa los miembros en toda la cara anterior del útero y el dorso muy 1acia atrás#' y c# transversa (cuando se palpa el 1ombro en la línea media# +egún estas maniobras, las posiciones para la situación transversal son) a# izquierda (cabea 1acia la iqu iquie ierd rda# a#'' y b# dereca (cab (cabe ea a 1aci 1acia a la derec1 derec1a# a#.. Las Las vari varieda edade dess de dic1 dic1as as posi posici ción ón son) son) a# dorsoanterior (se (se palpa la columna y no los miembros' por ley de acomodación es la única que se da durante el embarao#' y b# dorsoposterior $ !ediante tacto !ituación longitudinal Los puntos guías son) a# ara la modalidad de presentación de vértice la fontanela posterior b# ara la modali modalidad dad de presenta presentació ción n de bregma bregma el ángulo anterior del losange, que forma la fontanela anterior. c# ara las modalidades de presentaciones de frente y cara son los orificios nasales d# ara la presentación pelviana es la cresta sacrococcígea. Las posiciones son) a# ilíaca iquierda' e b# ilíaca derec1a. $demás, las posiciones ilíacas pueden presentar las siguientes variedades de posición serán a# anterior (apunta 1acia la eminencia iliopectínea#' b# posterior (apunta 1acia la articulación sacroilíaca#' y c# transversa (apunta 1acia la línea innominada, es decir, está perfectamente alineada con el e0e transverso de la madre#. 6ambién 6ambién e"isten las variedades de posiciones púbicas y sacras (el punto guía siempre apunta 1acia la posición# !ituación transversal Los puntos guías son) el ángulo de la a"ila y el dorso La posición es iquierda o derec1a, y es definida por el ángulo de la a"ila. La variedad de posición son) dorsoanterior do rsoanterior o dorsoposterior, y son defendidas por el do rso. •
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%omenclatura de las variedades de #osición ") #dentificación de la presentación $ variedad de presentación & 4efálica de vértice ' cefálica de bregma ( cefálica de frente ! cefálica de cara S pelviana A situación transversa &) #dentifica la posición o las variedades de posición directas 8líaca iquierda * ilíaca derec1a S sacra P púbica ') #dentificación de la variedad de posición A anterior P posterior + transversa E0.) E0.) &A presentación cefálica de vértice en posición ilíaca iquierda y variedad de posición anterior. ante rior.
*iagnóstico semiológico de la ubicación fetal !aniobras de "eo#old !on útiles a partir del *+ mes ",-rim ", -rimera era .aniobra .aniobra se 1und 1unden en los los bord bordes es cubi cubita tale less de amba ambass manos en la parte superior del abdomen, tratando de abarcar por completo el fondo del útero, y se intenta palpar el polo superior. &,!egunda maniobra deslia las manos desde el fondo del útero siguiendo los bordes laterales del abdomen, 1asta los flancos a la altura del ombligo, y se intenta palpar la columna columna (situación longitudinal# longitudinal# o la cabea (situación transversa#. 4onviene palpar con una mano, mientras la otra se mantiene inmóvil e0erciendo una ligera presión. 2
+egún estas maniobras, las posiciones para la situación longitudinal son) a# izquierda (el dorso 1acia la 1emipelvis 1emipelvis iquierda#' iquierda#' y b# dereca (el dorso 1acia la 1emipelvis derec1a#. Las variedades de dic1as posiciones posiciones son) a# anterior (se (se palpa más el dorso y poco los miembros del lado contrario#' contrario#' b# posterior (se palpa los miembros en toda la cara anterior del útero y el dorso muy 1acia atrás#' y c# transversa (cuando se palpa el 1ombro en la línea media# +egún estas maniobras, las posiciones para la situación transversal son) a# izquierda (cabea 1acia la iqu iquie ierd rda# a#'' y b# dereca (cab (cabe ea a 1aci 1acia a la derec1 derec1a# a#.. Las Las vari varieda edade dess de dic1 dic1as as posi posici ción ón son) son) a# dorsoanterior (se (se palpa la columna y no los miembros' por ley de acomodación es la única que se da durante el embarao#' y b# dorsoposterior $ !ediante tacto !ituación longitudinal Los puntos guías son) a# ara la modalidad de presentación de vértice la fontanela posterior b# ara la modali modalidad dad de presenta presentació ción n de bregma bregma el ángulo anterior del losange, que forma la fontanela anterior. c# ara las modalidades de presentaciones de frente y cara son los orificios nasales d# ara la presentación pelviana es la cresta sacrococcígea. Las posiciones son) a# ilíaca iquierda' e b# ilíaca derec1a. $demás, las posiciones ilíacas pueden presentar las siguientes variedades de posición serán a# anterior (apunta 1acia la eminencia iliopectínea#' b# posterior (apunta 1acia la articulación sacroilíaca#' y c# transversa (apunta 1acia la línea innominada, es decir, está perfectamente alineada con el e0e transverso de la madre#. 6ambién 6ambién e"isten las variedades de posiciones púbicas y sacras (el punto guía siempre apunta 1acia la posición# !ituación transversal Los puntos guías son) el ángulo de la a"ila y el dorso La posición es iquierda o derec1a, y es definida por el ángulo de la a"ila. La variedad de posición son) dorsoanterior do rsoanterior o dorsoposterior, y son defendidas por el do rso. •
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%omenclatura de las variedades de #osición ") #dentificación de la presentación $ variedad de presentación & 4efálica de vértice ' cefálica de bregma ( cefálica de frente ! cefálica de cara S pelviana A situación transversa &) #dentifica la posición o las variedades de posición directas 8líaca iquierda * ilíaca derec1a S sacra P púbica ') #dentificación de la variedad de posición A anterior P posterior + transversa E0.) E0.) &A presentación cefálica de vértice en posición ilíaca iquierda y variedad de posición anterior. ante rior.
*iagnóstico semiológico de la ubicación fetal !aniobras de "eo#old !on útiles a partir del *+ mes ",-rim ", -rimera era .aniobra .aniobra se 1und 1unden en los los bord bordes es cubi cubita tale less de amba ambass manos en la parte superior del abdomen, tratando de abarcar por completo el fondo del útero, y se intenta palpar el polo superior. &,!egunda maniobra deslia las manos desde el fondo del útero siguiendo los bordes laterales del abdomen, 1asta los flancos a la altura del ombligo, y se intenta palpar la columna columna (situación longitudinal# longitudinal# o la cabea (situación transversa#. 4onviene palpar con una mano, mientras la otra se mantiene inmóvil e0erciendo una ligera presión. 2
4uando 4uando es difíci difícill distin distingui guirr las partes partes fetale fetaless puede puede sensib sensibili iliar arse se con la maniobra de /udin , que consiste en que una mano empu0e 1acia aba0o el fondo uterino (favoreciendo el arqueamiento de la columna#, mientras la otra intenta palpar comparativamente ambos lados. ',0er ', 0ercer cer maniobra maniobra mediante una mano se intenta abarcar el polo inferior entre el pulgar y el índice y medio, a nivel del abdomen inferior. +i no se encuentra el polo, el feto se encuentra en posición transversa o enca0ado. 1,2uart 1,2uartaa mani maniob obra ra actúa como complemento de la tercera. Es la más importante de todas las maniobras. +e aplican ambas manos en el 1ipogastrio, desliándolas lateralmente desde la parte inferior del abdomen abdomen 1acia la profundidad profundidad de la pelvis, de modo de alcanar y abarcar el polo inferior del feto entre la punt punta a de los los dedo dedoss de ambas ambas manos manos que que trat tratan an de apro" apro"im imar arse. se. Esta Esta mani maniob obra ra perm permitite e segu seguir ir la penetración en la pelvis y diagnosticar el polo que presenta. ,Cómo,*esde dónde,.u/ #al#a,.u/ determina10 9imanual 5esde los pies olo superior resentación $0 9imanual 5esde los pies 4olumna o cabea osición y situación 0 :nimanual 5esde los pies olo inferior resentación 20 9imanual 5esde la cabecera olo inferior resentación
Com#lemento de las maniobras de "eo#old En caso de duda entre presentación cefálica o pelviana quedan como recursos) ",-alpación del surco del cuello fetal en las presentaciones cefálicas se encuentra por deba0o del ombligo, mientras que está por encima de éste en las pelvianas. &,-alpación de la situación del ombro infraumbilical en la presentación cefálica y supraumbilical en la pelviana. $demás de permitir el diagnóstico de la presentación, permite) a# determinar la posición, ya que el 1ombro está del mismo lado que el dorso' y b# determinar la variedad de posición, según su ubicación respecto de la línea media (anterior, posterior o transversa, según esté más adentro más afuera# ',3uscultación dado que el 1ombro es el foco má"imo de auscultación, el 1allago del mismo nos permite evaluar la presentación' si es supraumbilical la presentación es pelviana, mientras que si es infraumbilical, es cefálica.
Evaluación de la #elvis Anatomía 4streco superior ) a# atrás promontorio (articulación entre el sacro y L%#' b# lateral ala del sacro, línea innominada innominada y eminencia eminencia iliopúbica' iliopúbica' c# adelante adelante cresta ileopectínea, borde superior del pubis y sínfisis pubiana (normalmente ; <=&#' b# lateral isquiones unidos a 4streco inferior ) a# adelante ángulo subpubial (normalmente las ramas inferiores del pubis y espinas ciáticas' y c# atrás la punta del cócci". $demás de la parte ósea, está constituido por ligamentos y el plano perineal. El espacio entre el cócci" y los isquiones está ocupado por el borde inferior del ligamento sacrotuberoso (sacrociático mayor# y tapiado por el músculo coccígeo El ple5o pudendo abandona la pelvis pelvis por la parte ba0a del foramen foramen ciático mayor y reingresa reingresa a la misma por el forman ciático menor. +u ubicación resulta útil en los casos en los que se requiere anestesia pudenda bilateral) a# ante el dolor en la fase e"pulsiva' y b# cuando el vaginismo atasca al feto (lo que se observa sobre todo en la primigestas, embaraos no deseados, violaciones y abuso se"ual# •
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Pelvimetría e3terna Es la medida de los diámetros pélvicos desde el e"terior 8ntentan correlacionar los diámetros e"ternos con el conocimiento real de la forma y dimensiones de la pelvis. 5ado que se toman ale0adas de estos puntos de interés son imperfectas y sólo tienen valor como medio de orientación para completar 1allagos de la elvimetría interna +e realia con compases llamados pelvímetros e"ternos (modelo clásico de 9audelocque o modelo de 9udin#. Los diámetros transversos se miden con la mu0er en decúbito dorsal, mientras que el anteroposterior se 1ace en decúbito lateral iquierdo o de pié. *iámetro antero#osterior de 'audeloc4ue o conjugado e3terno Es el único anteroposterior y el más importante de todos >a desde la apófisis espinosa de L% 1asta el borde superior de la sínfisis pubiana +u longitud es de =cm :tilid :tilidad ad a# ? /.%cm se considera que no está reducido y si mide @ a /A.%cm si lo está' b# si este diámetro se 1aya acortado, con transversos normales o agrandados, se trata de una pelvis aplanada o platipeloide6 y c# permite deducir la longitud del diámetro interno (promonotopubiano mínimo# restando -.%cm al diámetro obtenido. *iámetros transversos 9iespinoso 2cm • •
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Tambin Tambin denominada arcuata o terminalis
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9icrestíleo o biilíaco -cm 9itrocantérico cm
Pelvimetría interna Es me0or realiarla a partir de la semana B de la gestación para establecer el pronóstico del parto por vía vaginal. Los diámetros se investigan mediante pelvimetría digital (más frecuentemente# o con ayuda de pelvímetros especiales. E"cepcionalmente, por radiopelvimetría. ",*iámetros transversos •
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A) Del estrecho superior
$natómico va de una línea innominada a otra, es decir, es la parte más anc1a. *ide /cm Ctil /cm por delante del anatómico. *ide /cm
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B) Del estrecho inferior
9iciático y 9iisquiático ambos miden /=.%cm. Es más sencillo obtener el biisquiático' su medición se realia mediante pelvimetría e"terna, a la cual se le suma cm que representa el espesor de las partes blandas. •
&,*iámetros oblicuos >an desde la eminencia iliopectínea (que es la que le da nombre de iquierdo o derec1o# 1asta la articulación sacroilíaca contralateral. El iquierdo mide /.%cm, mientras que el derec1o /cm La diferencia de =.%cm más del iquierdo se debe a la colocación embriológica del rectosigma sobre la articulación sacroilíaca derec1a. or lo tanto, los fetos descienden en un <=D ubicados en el diámetro oblicuo iquierdo. •
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',*iámetros anterosu#eriores A) Del estrecho superior
romontosuprapúbico //cm -romontosubpubiano (conjugata diagonal) /cm. ara poder medirlo es necesario realiar los siguientes pasos) 1. $cceso a la vagina con el dedo pulgar y el dedo anular se separan los labios menores y con el dedo medio se ba0a la 1orquilla. 4on el índice y posteriormente desliando el mayor se ingresa a la cavidad. &, 4on los dedos en la línea media se busca primero la cara anterior del sacro, que en las pelvis normales sólo es accesible en su parte inferior. ', +e lleva 1acia arriba ambos dedos en busco del promontorio, que es difícil de alcanar en la pelvis normales y fácil en las estrec1as. 1, +i se contacta, para comprobar que no es un falso promontorio se corren los dedos 1acia un lado y a otro. +i se tactan los alerones del sacro, se certifica que se trata del promontorio verdadero, mientras que si se tocan los agu0eros sacros, se trata de un falso promontorio. , 4on el pulpe0o del dedo medio firmemente apoyado sobre el promontorio, se levanta la mano a fin de 1acer contactar el borde radial del dedo índice con la región subpubiana. +, +e marca con la mano libre el punto donde contacta el índice con el pubis. +e retira y se mide con) a# pelvímetro común' b# cinta métrica' o c# mensurador de ibemont!5essaignes -romontopubiano mínimo (conjugata vera) /=.%cm • •
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72u8les son las formas para medir el -romontopubiano mínimo /. estándole /.%cm al romontosubpubiano. . estándole -.%!<.%cm al diámetro e"terno anteroposterior de 9audelocque B) De la excavación
*isacrosubpubiano mide /cm. >a desde la articulación entre +!+ 1acia la sínfisis pubiana. uede estar acortado por pelvis canaliculada o falsos promontorios. •
c) Estrecho inferior
+ubsucrasubpubiano //cm +ubcoccisubpubiano mide
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Cabe aclarar "ue el a#uste de 1.$cm varía de acuerdo% a& la altura, espesor e inclinación del pubis una sínfisis alta ' más gruesa ha' "ue restarle 2cm, mientras "ue cuando el borde superior está inclinado hacia a la excavación, ha' "ue restarle mínimamente 2.$cm( de forma inversa, cuando prácticamente la sínfisis está verticalizada, el diámetro del mínimo es casi idntico al del subpubiano( ' b& la altura del promontorio un promontorio alto exige ma'or descuento, mientras "ue uno alto re"uiere una resta menor.
)
La sublu5ación del cócci5 en la primípara a:osa (; 1< a:os) corre el riesgo de producir la fractura del cócci5 (que requiere la e5éresis del mismo), -or lo tanto= en dicas mujeres se prefiere ces8rea, 73 quién resultaría importante pedirle una pelvimetría 3 las primigestas= principalmente en aquellas que tienen escasa estatura, La evaluación resulta m8s útil en el periparto,
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Pelvigrafía 4onsiste en el reconocimiento de la forma y características anatómicas del estrec1o superior, la e"cavación y el estrec1o inferior mediante el tacto. Funto con la medida de los diámetros permite obtener una idea acabada de la pelvis En líneas generales si se tactan los accidentes anatómicos, la pelvis es estrec1a. Estrec1o superior /.El arco anterior está disminuido en la pelvis generalmente estrec1ada y agrandada en la pelvis plana .El contorno del arco posterior no se 1aya al alcance de los dedos en la pelvis normal. 5e tactarse, se trata de una pelvis estrec1a. E"cavación /.+i se palpa el sacro a nivel de la e"cavación, es decir, a nivel medio, significa) a# que el sacro 1a perdido su curvatura normal ( pelvis canaliculada#' b# que la pelvis es regularmente estrec1a si mantiene su curvatura normal' o c# que 1ay falsos promontorios. .+i se palpa de forma simultánea las espinas ciáticas, se trata de una pelvis androide o infundibuliforme • Estrec1o inferior se evalúa con métodos complementarios de pelvigrafía (moldeado de +ell1eim y movilidad del cócci". Com#lementos de la #elvigrafía 1.oldeado de !elleim se realia en posición ginecológica. La cara palmar de los pulgares se colocan sobre el borde inferior de las ramas descendentes del pubis, contactando ambos pulpe0os a nivel del borde inferior de la sínfisis. Esto determina el 8ngulo subpubiano entre ambos pulgares, que normalmente es recto' cuando es obtuso 1abla de pelvis plana raquítica y cuando es cerrado de pelvis androide o generalmente estrecada. $.ovilidad del cócci5 se coloca el pulgar detrás del ano y el índice en la vagina pinando el cócci". +e trata de moverlo para 0ugar si conserva su movilidad y podrá sublu"arse >omboide de .icaelis el vértice superior es L%, el inferior la iniciación del surco interglúteo y los laterales la fosita de >enus (que corresponde a la espina ilíaca posterosuperior#. +u importancia es que permite evaluar si la pelvis es simétrica o no. or e0emplo, puede asimétrica en mu0eres con escoliosis, con traumatismos y con tumores ginecológicos. •
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Planos de 5odge +on 2 planos virtuales paralelos entre sí que parten de distintas formaciones anatómicas y permiten encontrar el grado de descenso o Gde enca0amientoH de la presentación. +u utiliación es netamente obstétrica. •
Plano de 5odge
Por donde #asa
*óvil o alta
!/todo de2 (arabeuf !
6rado de descenso
/
romontosuprapúbico
8nsinuada
!
*isacrosubpubiano
Ii0a
Entra dedos
Espinas ciáticas
Pal#ación abdominal elotea +e palpa bien, se movilia lateralmente +e palpa bien, no se puede moviliar +ólo se palpa un lado
Enca0ada Entran dedos 4oronada o Entra / o 2 >értice del cócci" profundamente Jo se alcana ninguno enca0ada +e denomina plano de la angustia obstétrica , a aquel que pasa por el promontopubiano mínimo, es decir, entre el /&!& plano de Kodge. ecibe dic1a denominación, debido a que es el diámetro más peque3o y, por lo tanto, más difícil de atravesar. El cráneo fetal puede entenderse como un globo terráqueo donde el ecuador representa el diámetro biparietal o 59 (<.%cm#. 4uando el punto declive de la presentación llega a un determinado plano de Kodge, el 59 se encuentra en el plano inmediatamente superior. El 59 es el que define en que plano de Kodge se encuentra la presentación. .ediante el tacto vaginal se puede intentar recazar la presentación, 3 partir de la encajada no es posible recazarla= por lo tanto= el feto debe nacer si o si por abajo, 4n el caso de sufrimiento fetal= •
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*a introducción de los dedos se intenta realizar entre la cabeza ' el espacio retrop+bico o presacro
$
en el "*& plano se puede acer ces8rea= mientras que en el '*1 no, 4n estos casos= debe acerse forceps,
*istocias óseas
",-elvis plana (o platipeloide) representa el A=D del total de las distocias óseas. El diámetro que se encuentra disminuido es el anteroposterior, mientras que el transverso permanece igual o está aumentado. Es generalmente de etiología o puede ser congénita ?rado de estrecez de acuerdo al promontopubiano mínimo 7iables sería el grado / y , es decir, ; a -cm. En este caso, la conducta es e"pectante (%=D puede ir al parto' el otro %=D se 1ace cesárea de urgencia antes de que se enca0e# %o viables sería el grado y 2, es decir, @ a -cm. En este caso, se programa la cesárea. •
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&,-elvis androide el diámetro que se encuentra disminuido en este caso es el transverso y presenta ángulos subpubianos agudos ',-elvis infundibuliforme (@en forma de embudoA) el estrec1o superior es normal y el estrec1o inferior se va ac1icando cada ve más. El ángulo subpubiano también es agudo. 1,-elvis canalicular cuando el sacro 1a perdido su curvatura normal, disminuyendo el diámetro anteroposterior. ,-elvis generalmente estrecada es una disminución armónica de todos los diámetros. or e0emplo, se da en mu0eres de ba0a estatura.
*es#ro#orción cefalo#/lvica 1Anatómica 3bsoluta dos posibilidades) pelvis estrec1a no viable, con polo cefálico normal, o pelvis normal y 59 agrandado. En estos casos se 1ace cesárea programada. >elativa pelvis estrec1a viable con polo cefálico normal. +e toma la misma conducta descripta para la estrec1e anteroposterior. $ (uncional elvis y cabea de diámetros normales, pero la cabea en defle"ión. 4onducta cesárea de urgencia. •
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Cambios fisiológicos en la mujer gravídica Actitud 8 marc9a La cabea se inclina 1acia delante y el tronco 1acia atrás, acentuando la lordosis lumbosacra. $ este aspecto se lo conoce como Gorgullo de la embaraadaH (+1aespearte# La marc1a es lenta y pesada, algo balanceante •
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Peso cor#oral El rango de peso más aceptado es //!/%g (cambio mínimo durante el primer trimestre, con aumento de ==!2==g7semana en el segundo y tercero#. En otras palabras, la madre debe aumentar entre /%!=D de su peso corporal. El aumento de peso más importante se da en el segundo trimestre, que es donde se producen los períodos críticos del desarrollo. +in embargo, la e"pectativa de ganancia de peso al final del embarao depende del 8*4 previo de la madre) •
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!C = $> $>?$@ $B?> >
E3#ectativa de ganancia de #eso al final del embara:o ;en
Aumento es#erado #or semana durante el $do 8 er trimestre ;en g) %== 2== == ersonaliado
En embaraos múltiples la ganancia de peso es mayor) en el gemelar es de /%.
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La retención de agua durante la gestación representa más de la mitad del incremento del peso corporal. +u distribución es la siguiente (notar que el punto d es casi la suma del punta a y b#) a# lasma /l b# Espacio intersticial (e"tragenital# /.%l c# Ctero y mamas /l d# Ieto, placenta y líquido amniótico .l La retención de líquidos se debe a) los estrógenos' a la ligera 1ipoalbuminemia' y, en **88, a la disminución del > (ver luego# !i se registra un aumento desproporcionado del peso corporal (B a &Cg en un mes) $= principalmente= si éste se produce bruscamente (en término de días)= se debe investigar causas de aumento de retensión de líquidos $ corregirla de inmediato •
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+em#eratura basal cor#oral 5esde el inicio del embarao se registra un ligero ascenso térmico (de =.!=.A&4# $l llegar a la semana 2=, se inicia un descenso oscilante durante 2= días y, finalmente, la temperatura retorna a los valores normales 0oda amenorrea con temperatura subfebril es sospecosa de embarazo • •
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Piel La 1iperpigmentación es tan 1abitual que llega a constituir un signo más para el diagnóstico de embarao. Las onas que más se 1iperpigmentan son) a# frente, pómulos, alas de la nari y labios (melasma#' areolas mamarias y peones' vulva' línea alba' estrías' y cicatrices. Este fenómeno se produce por la liberación de 1*+' se desconoce si la fuente de producción primordial es la 1ipófisis materna o la placenta 5urante el embarao aparecen estrías debido a la distensión de los tegumentos, principalmente a nivel abdominal. 5ic1as estrías son rosadas, congestivas y, a veces, 1iperpigmentadas' esto las diferencia de estrías antiguas, las cuales son nacaradas (puede servir para el diagnóstico de embaraos anteriores# Mtros cambios que pueden aparecer son) a# 1iper1idrosis (especialmente en la región de la vulva#' b# 1ipersecreción de las g. sebáceas' c# lanugo' d# dermografismo' y e# me0ora la calidad del pelo (debido a los estrógenos# • •
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!Dsculos •
+e produce una 1ipertrofia e 1iperplasia de los músculos, especialmente los del dorso y abdomen
5uesos $umenta el crecimiento óseo, lo que pue de traer como consecuencia) a# aumento de estatura (en mu0eres 0óvenes#' y b# osteofitos gravídicos •
Articulaciones •
$umenta la movilidad articular, principalmente de las articulaciones sacroilíacas, sínfisis y de la columna
Sangre !e dice que la embarazada es una ipervolémica= emodiluida= en estado de ipercoagulabilidad El gran aumento del volumen sanguíneo se produce a e"pensas del aumento del volumen plasmático, por lo que los elementos formes parecen GdiluidosH. N) el recuento disminuye 1asta B==.===7mm por deba0o de los valores previos El >4*, el K4* y el 4K4* no suelen sufrir cambios significativos. La concentración de Kb desciende paralelamente a la del K6M' a la semana !% la primera desciende 1asta //g7dl, mientras que el segundo, presenta como límite mínimo D $ la relativa caída del recuento de N y de la concentración de Kb se la conoce con el nombre de anemia fisiológica del embarazo, por lo que debe tenerse en cuenta a la 1ora de 1acer diagnóstico de anemia •
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Debido a esto= es importe el correcto aporte nutricional= que brinde cantidades suficientes de ierro, !in embargo= cuando el recuento de ?> es E a &,<<,<<<= el F0G E '&= la Fb E "< $ el 2F2. E '<= debe iniciarse la suplementación Los leucocitos suelen estar en el rango de <.===!/A.===7mm. Estos valores aumentan a e"pensas de los neutrófilos, mientras que los eosinófilos y los linfocitos suelen estar disminuidos. •
!i bien el rango normal es entre 9,<<<*"+,<<<= cuando los leucocitos son B a ",<<< siempre debe pedirse un urocultivo para descartar #H Los electrolitos suelen descender ligeramente) el JaO no más de /<.%, el PO no más de .
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En el proteinograma, se evidencia un aumento de la fracción globulínica (recordar que aumentan las 8gs# y una ligera disminución de la albúmina. Los valores de creatininemia suelen disminuir levemente y clearance de creatinina suele aumentar (en el tercer trimestre sus valores son %=D mayores que en las no gravídicas#. La urea desciende (suele ser de B! -mg7dl# Los lípidos y el colesterol aumentan. Este último puede llegar 1asta ==mg7dl La glucemia en ayunas disminuye conforme progresa el embarao, mientras que los niveles de insulina aumentan El >+N se encuentra aumentado " 2 veces (-=mm sin citrato de sodio y %%mm con citrato de sodio# La gran mayoría de los factores de la coagulación (>88, >888, 8Q, Q# aumentan, alcanando el >888 un %==D de aumento. El fibrinógeno también aumenta (pasa de %= a B==#, mientras que se reduce la actividad fibrinolítica (por e0, de $6 888, la cual es inversamente proporcional a la concentración de estrógenos#. El recuento de plaquetas está aumentado (alredor de 2==.===#. 6odos estos fenómenos protrombóticos se deben a que durante el embarao se prepara el organismo para sufrir la 1emorragia del parto >itaminas liposolubles la vitamina $ suele descender (en algunos casos puede requerrir suplemento#' la vitamina 5 y P suelen mantenerse iguales' y la vitamina E suele aumentar >itaminas 1idrosolubles la tiamina y la vitamina 4 suelen descender, pudiendo ser sintomática el descenso de esta última (ver más adelante#' la riboflabina y la niacina suelen aumentar. El folato y la >itamina 9/ tiende a descender, aunque la deficiencia de la segunda es rara Los valores de 1ierro sérico disminuyen progresivamente durante el embarao a partir de la =a semana. La ferritina y la saturación de transferrina disminuyen, mientras que aumenta la 6894 (parámetros iguales a la anemia ferropénica# El cobre suele aumentar, mientras que cinc disminuir. :na yoduria menor a 2=mcg en orina de 21s debe sugerir deficiencia de yodo. •
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A#arato cardiovascular El >*4 aumenta 1asta Al7min La I4 aumenta entre /%!=lat7min. 5ebe ser tomada en reposo en decúbito lateral iquierdo La 03! $ la 03D disminu$en "48 a partir de la semana /B b# La compresión que e0erce la cabea fetal sobre las venas ilíacas luego de las !2R semanas c# La compresión de la >48 a nivel de 1iato diafragmático, debida a la torsión que e"perimenta el 1ígado durante el embarao d# La sobrecarga 1emodinámica de la >48, debido a la cantidad importante de sangre proveniente del útero • • •
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0odos estos fenómenos determinan la aparición de v8rices6 patología emorroidal6 $ edemas de ..## En cuanto el coraón, se puede auscultar el latido del ápe" a nivel del 2& espacio intercostal (debido a que la elevación del diafragma levanta la punta del coraón# y soplos funcionales. En el E4N se puede observar una desviación de 1asta /%& del e0e 1acia la iquierda. •
A#arato res#iratorio $umenta el volumen minuto respiratorio y la ventilación pulmonar. Este aumento se debe a un aumento del volumen corriente, ya que la I suele ser normal o mínimamente aumentada $umenta el consumo de M en un =D, aunque proporcionalmente es menor que la oferta, la cual aumenta entre A=!A%D de lo normal. 5e esta forma, en algunos casos, puede producirse una considerable 1iperventilación, que muc1as veces 1aces notar a la embaraada la necesidad de incorporar más aire (seudodisnea del embrazo#. Esta seudodisnea parece paradó0ica, ya que aumenta cuando la embaraada está sentada y disminuye cuando está de pie. La p4M disminuye 1asta /mmKg •
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A#arato urinario $umenta el flu0o sanguíneo y plasmático renal, a e"pensas del aumento del >*4. +in embargo, a finales del embarao ambos suelen disminuir, debido a la compresión del árbol urinario y de la >48. 6ambién aumenta el >IN, lo que puede originar en algunos casos microalbuminuria. •
El >IN y flu0o plasmático y sanguíneo renal también se modifican con los cambios de decúbito) son menores en decúbito dorsal y son mayores de pie. Esto se de a que en decúbito dorsal) el útero comprime a los uréteres y a la >48 Los uréteres sufren dilatación, acodaduras y desplaamientos por encima del estrec1o superior. +on más acentuados del lado iquierdo y aparecen generalmente a la /
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A#arato digestivo +on frecuentes la tumefacción e 1iperemia de las encías (por 1ivotaminosis 4#, las odontalgias y las caries dentarias (por el metabolismo alterado del 4aO# Las J!> se producen fundamentalmente en el primer trimestre y van de la mano con los aumentos de la S!14N' luego de la caída de dic1a 1ormona normalmente disminuyen o desaparecen. +on más frecuentes por la ma3ana (pituitas#. +ólo en muy pocos casos se produce la e"acerbación de este fenómeno (iperémesis gravídica# Los cambios alimenticios sufren modificaciones. or un lado, 1ay un deseo imperioso de comer determinados alimentos, mientras que por otro, e"isten períodos de anore"ia (principalmente durante la época de las J!> y sobre el final del embarao por ansiedad o miedo al parto# Fipomotilidad ?# además de los fenómenos mecánicos producidos por el aumento del tama3o uterino (que rec1aa las asas intestinales 1acia el diafragma#, los estrógenos actúan rela0ando la musculatura lisa, no sólo intestinal, sino que también esofágica. or lo tanto, es común que se produca constipación y reflu0o gastroesofágico (que se e"plica también por el aumento de la presión abdominal que e0erce el útero sobre el estómago# Jo es infrecuente la aparición de ptialismo, especialmente en las vagotónicas. En algunos casos puede ser muy e"cesivo y molesto. $ partir de la segunda mitad de la gestación, el 1ígado es rec1aado 1acia el diafragma y ligeramente rotado 1acia la derec1a En cuanto a la función biliar, a partir de la semana /B, la madre es encargada de transformar la bilirrubina fetal resultante de la destrucción de N. +in embargo, los estrógenos in1iben la con0ugación, entorpeciendo la e"creción de bilirrubina, principalmente en el tercer trimestre. $ pesar de esto, el 1ígado puede soportar dic1os cambios sin que se produca ictericia La vesícula biliar se presenta atónica y distendida. 6ambién son comunes los espasmos del esfínter de Mddi. Estas alteraciones, sumadas a la mayor e"creción de colesterol, favorecen la formación de litos. En lo que respecta al páncreas, 1ay un manifiesto desarrollo de los islotes de Langer1ans, coincidentes con el aumento de la secreción de insulina. El aumento de la misma se e"plica por el 1ec1o de contraponerse al resto de las 1ormonas diabetogénicas. •
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Sistema nervioso – cambios #sicológicos – órganos de los sentidos +on frecuentes los trastornos neurovegetativos, principalmente los vagotónicas (e0, bradicardia, 1ipotensión y trastornos digestivos transitorios#' los trastornos simpaticomiméticos son menos frecuentes. EEN puede verse normalmente alterado, presentando modificaciones que remedan a las de la epilepsia Jumerosas circunstancias derivadas de este estado (concernientes a la salud, económicas, sociales, la preocupación de las madres solteras, etc.# influencian la psiquis de la mu0er. or lo tanto, durante el embarao puede observarse) a# Labilidad emocional b# 4efalea c# 8nsomnio d# $nsiedad e# 6rastornos del sue3o (desde insomnio 1asta somnolencia# $demás de dic1os cambios, durante el emba rao la mu0er siente un mayor deseo se"ual. Esto se debe, al menos en parte, por los estrógenos. Lo que favorece dic1o aumento es) el aumento de la secreción vaginal y el aumento del volumen sanguíneo del periné. 4on alguna frecuencia se produce una disminución de la agudea auditiva (e0, por esclerosis del tímpano y depósitos calcáreos#. $demás, es muy común que se agraven trastornos pree"istentes •
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La sensibilidad gustativa se altera con frecuencia, lo que conduce a perturbaciones capric1osas y groseras de la alimentación. +uele 1aber 1iperosmia' en algunos casos puede 1aber 1ipersensibilidad de rec1ao a determinados olores (e0, perfumes, cigarrillos, cocina# •
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Cambios ginecológicos +ólo se 1ará mención 1a aquellos cambios que permiten establecer signos de probabilidad de embarao. •
tero or procesos de 1ipertrofia e 1iperplasia el útero aumenta de tama3o. +u volumen aumenta 2 veces, su capacidad aumenta %== veces, adquiere !%cm de altura, su peso es de /Pg y el espesor de la pared es de cm 4ambio de la forma * !igno de -isIaceI la forma del útero aumentada se torna asimétrica, por ser mayor el crecimiento en la ona de implantación ovular, en las inmediaciones de uno de los orificios tubuarios. +iempre en estos casos debe 1acer el diagnóstico diferencial con embarao ectópico. !igno de Joble K/udin (imagen de la iquierda# los fondos de saco vaginales laterales no se encuentran, sino que al tacto se alcana un fondo conve"o que es el útero globulosos curvado La consistencia es pastosa y su movilidad acentuada. ecordar que las modificaciones que se producen en el segmento se inician en la semana /2!/A. •
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7agina $mpliación de la cavidad, reblandecimiento de sus paredes, 1ipertrofia de las capas musculares y aumento de papilas y folículos 5isminución del pK 4on0unto al cuello uterino se tornan de un color cianótico +e producen cambios del moco cervical, el cual pierde la filancia y la precipitación en forma de 1elec1o (predominio de la acción progestágena sobre la estrogénica# •
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7ulva Kipertrofia de los labios mayores, reblandecimiento, várices. •
(ecundación – Segmentación – m#lantación – Placentación 'reve reseFa del #roceso de fecundaciónGsegmentaciónGim#lantación La fecundación es un proceso que conduce a la fusión de dos células 1aploides, el espermatooide y el óvulo, con la finalidad de construir un 1uevo y cigoto diploide. Este proceso se produce en el /7 superior ampular de la trompa entre el las 2!2-1s luego de la ovulación. $lrededor de las /= primeras 1oras se produce la anfimi5is, es decir, la ubicación de ambos pronúcleos duplicados ubicados en la ona ecuatorial de la célula, como en una metafase mitótica común. La anfimi"is representa el fin de la fecundación. La segmentación comiena / día más tarde a la fecundación, dando origen a las primeras blastómeras. Luego comiena la primera división mitótica, que da origen a 2 blastómeras. $pro"imadamente durante el ! 2 día se pasa al estadío de mórula (- células#. En este estadío comiena el proceso de compactación, que dará origen a dos masas bien diferenciables) a# una masa interna (que dará origen al embrión#' y b# una masa e"terna (que formarán las células trofoblasticas#. Luego del 2!% día se produce el proceso de cavitación, originando lo que se conoce como blastocele y polariando a la mórula en un polo embrionario y otro abembrionario, constituyendo lo que se denomina blastocito. 5urante todos los cambios mencionados se va produciendo la migración a través de las trompas 1acia el útero, la cual dura entre !B días. 5ic1a migración es favorecida por el epitelio ciliado de las trompas y las ondas peristálticas de la misma (Gondas espirativasH# m#lantación el embrión en estadío de blastocito se implanta en el endometrio materno alrededor del día A o B desde la fecundación (es decir, alrededor del día / del ciclo#. La ventana de implantación en realidad es entre el día &"*&1, momento que está determinado por factores endócrinos, parácrinos y autócrinos. La implantación se realia en fases) a# fase de aposición el blastocito contacta mediante movimientos de olling con el endometrio (contacto la"o#' b# fase de ad1esión estable las microvellosidades del trofoblasto contactan con mediante integrinas con el endometrio' y c# penetración e invasión el trofoblasto comiena a proliferar, produciéndose simultáneamente la diferenciación en citotrofoblasto y sinciciotrofoblasto. •
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Placentación 8 anatomía de la #lacenta adulta Es el proceso por el cual las células trofobásticas darán origen a la placenta (del griego plakous T torta o pastel#. 10 •
El período prevacunar comiena el día A!<, en el cual se produce la diferenciación entre el cito y sincicio. El período lacunar comiena el día
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72ómo se nutre el uevo ara la nutrición del 1uevo resultan fundamentales dos oleadas de invasión trofoblástica) a) " oleada semana /=' es fundamental para la supervivencia del 1uevo si no se produce trae como consecuencia uevo muerto b) & oleada semana /A si se produ0o la primera y no se produce la segunda trae consecuencia ipertensión inducida por el embarazo La placenta adulta queda constituida alrededor de la /%!/A semanas, la cual tiene las siguientes características) a# Urgano único, autónomo y transitorio b# Iorma discoide, con un diámetro entre =!cm y un espesor de /!/.%cm c# esa alrededor de %==g d# 4ara materna es la que se pega a la decidua' se encuentra formado por /%!= cotiledones separados por surcos' es de color ro0o!vinosa e# 4ara fetal de color gris brillante' se observa la implantación del cordón umbilical , que 1abitualmente es central o e"céntrica' el cordón mide alrededor de %=!A=cm y presenta normalmente al corte arterias (que llevan sangre con 4M# y una vena (que lleva M#. •
m#lantación de la #lacenta La placenta se implanta normalmente en el tercio superior del útero. +in embargo, e"isten defectos de la implantación placentaria. or e0emplo, cuando la placenta se inserta en el segmento inferior del útero, se denomina placenta previa, caracteriada clínicamente por 1emorragias de intensidad variable (será abordado en profundidad en Glas 1emorragias durante el embaraoH#
!embranas ovulares 4on0unto con la placenta forman el saco que rodea al feto y al líquido amniótico El corion frondoso fetal toma contacto con la decidua basal materna constituirá la placa corial de la placenta, la cual está formada por las vellosidades coriónicas que ondulan libremente movidas por la sangre materna que circula por los espacios intervellositarios. $lgunas de estas vellosidades se encuentran ancladas a la placa decidual . 5ic1a placa está perforada por los orificios de las arterias y venas úteroplacentarias, provenientes del miometrio. La sangre materna ingresa a la laguna a través de las arterias y egresa a través de las venas. 5e la placa decidual también nacen numerosas paredes perpendiculares, los tabiques placentarios, los cuales si bien no llegan a la placa coriónica, dividen la laguna (o c8mara em8tica)= en numeroso subcompartimientos denominados cotiledones. El corion capsular que rodea la superficie libre del blastocito, constituirá más adelante el corion leve o calvo y contactará con la decidua capsular La decidua parietal reviste el resto del endometrio y no toma contacto con el blastocito $l ir creciendo el feto, alrededor de la semana /- se produce la fusión de las tres deciduas, proceso que se conoce con el nombre de fusión de las deciduas o las caducas. or lo tanto, la estructura de las membranas quedará compuesta por (de adentro 1acia fuera#) amnios (será tratado más adelante#, corion y decidua. •
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(isiología #lacentaria 1 (unción 9emodinámica – Circulación maternofetal 11
1 La sangre materna llega a la placenta a través de las $. uterinas, que dan las ramas uteroplacentarias, cuyas terminales son las $. espiraladas endometriales. Estas últimas ingresan por el orificio arterial de la placa dicidual a las lagunas sanguíneas. $ La sangre muy o"igenada y rica en nutrientes procedente desde las lagunas placentarias llegan al feto a través de la vena umbilical, formada a partir de los ple"os venoso vellositarios. 5entro del te0ido 1epático pasa por el conducto de Arancio, permitiendo que la mayor parte del flu0o se diri0a 1acia la vena cava inferior. +ólo una parte de sangre del conducto de $rancio va a parar al 1ígado, merced a las cone"iones que tiene dic1o conducto con el sistema porta. 2 $demás, a nivel de la >48, llega la sangre poco o"igenada y pobre en nutrientes procedente de los miembros inferiores, tronco y de la porta. @ Iinalmente, la >48 desemboca en la $5, donde también se mecla con la sangre pobre en M y en nutrientes de la >4+. B 5ebido a la posición favorecedora que tiene el formen oval, la mayor parte del flu0o se dirige directamente 1acia la $8. $demás, a la $8 arriban las venas pulmonares. H +in embargo, parte de la sangre que se encuentra en la $5 pasa al >5. 5esde el >5 sale la $. pulmonar la cual lleva sólo /D del flu0o 1acia los pulmones, debido a que éstos presentan una gran resistencia. or lo tanto, la gran parte del flu0o restante se deriva a la aorta (que ya dio sus primeras ramas para **++, cabea y cerebro# por medio del ductus arterioso (conducto de 'otal #, protegiendo a los pulmones de una sobrecarga circulatoria I La aorta descendente irriga vísceras, tronco y miembros inferiores. 4erca de su e"tremo caudal da origen a dos grandes vasos, las arterias umbilicales, las cuales llevan la sangre rica en 4M y pobre en nutrientes a la placenta para su renovación. Las arterias se ramifican y se distribuyen por las vellosidades coriónicas, que se encuentran embebidas por la laguna sanguínea. La sangre abandona la laguna a través de los orificios venosos ubicados en la placa dicidual. La M a nivel de las lagunas es /-!%mmKg. Es por esto que para compensar esta ba0a presión e"iste) a# alto flu0o placentario (B%=ml!/L7min#' b# de la I4 fetal' y c# de la presencia de KbI !i la -G& es E a "mmFg es signo de sufrimiento fetal= que se acompa:a de pF E M,<,
Luego del nacimiento se producen & cambios fisiológicos fundamentales +e interrumpe la circulación placentaria y comiena la actividad respiratoria, es decir, aumenta la resistencia periférica fetal (1asta el momento ba0a# y disminuye la resistencia pulmonar (1asta el momento alta# El cordón de0a de latir después de los !min Los s1unt derec1a!iquierda cambian de dirección lo que determina que) a# $ los /=!/%1s el conducto de 9otal se atrofia y forma el ligamento arterioso b# $ las ! semanas la vena umbilical se oblitera y forma el ligamento teres o redondo (que va desde el ombligo al 1ígado# c# $ los meses se cierra el formen oval y forma la fosita oval •
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d# La región más distal de las arterias umbilicales forman los ligamentos umbilicales laterales= mientras que sus pociones más pro"imales no se obliteran y forman las arterias vesicales superiores e# $l a3o la proporción de Kb es igual a la del adulto.
$ !etabólica +ólo serán analiadas las funciones enimáticas que pueden tener alguna relevancia diagnóstica) a) Nosfatasa alcalina fetal debido a que se estructura es similar a la I$L materna, es por eso que puede interpretarse GelevadaH en la madre. b) -roteína placentaria asociada al embarazo (-3--*3) es una glicoproteína sintetiada por el trofoblasto placentario. +e detecta en sangre materna a los - días de la concepción. uede encontrarse disminuida en abortos espontáneos o embaraos ectópicos. $demás, valores mu$ disminuidos durante el primer trimestre (+*"' semanas) son marcadores de cromosomopatías , entre ellas, las trisomías. 6iene una sensibilidad de 2=!%= y %D de falsos positivos •
0riple test de cribado del primer trimestre 5urante el primer trimestre (//!/ semanas#, el test de screening de cromosomopatías además de constar de la -3--*3 incluye) N,O*2? (la N es de free) valores aumentados son indicativos de trisomías / (sensibilidad del A=D#, mientras que valores disminuidos son indicativos de trisomías / y /-. resenta A.BD de falsos positivos !onoluscencia o translucencia nucal evalúa el cúmulo fisiológico y transitorio de líquido en la región de la nuca fetal. Junca debería considerarse el único método de cribado durante el primer trimestre, ya que si bien tiene alta sensibilidad, también presenta gran número de falsos positivos. >alores ? mm son indicativos de trisomías /. 4l triple test de cribado ace diagnóstico de certeza en el M<% de los casos, •
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0riple test de cribado del segundo trimestre 5urante el segundo trimestre (/%!/- semana# este test incluye la N,O*2? más) 3N- disminuye en la trisomías / 4striol no conjugado (ue') es de origen fetoplacentario' disminuye en trisomía /. !i bien este test solo tiene una certeza E al +<%= sumando al triple test del primer trimestre adquieren una efectividad del 91% Mtro marcador que puede pedirse es la inibina*3, de origen citotrofoblástico, que se encuentra aumentada en la trisomía /. • •
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nmunológica La madre genera una gran cantidad de anticuerpos 8gN que actúan como bloqueadores del reconocimiento fetal. Los niveles de 8gN son elevadísimos en las últimas etapas del embarao. Es por esto, en parte, que las mu0eres inmunocomprometidas que tienen escasos niveles de 8gN no pueden quedar embaraadas. 4uanto más distintos sean los mosaicos antigénicos 1eredados por ambos progenitores, mayor tolerancia maternofetal se va a generar. En otras palabras, si los mosaicos antigénicos paternos son muy similares a los maternos (situación de consanguinidad#, las 8gN producidas por la madre no actuaran como bloqueadoras, ya que reconocerán a dic1os antígenos como propios. La 14N, la progesterona, los corticoides producidos por la propia placenta y las sialomucinas favorecen el mecanismo de tolerancia. En este fenómeno de tolerancia también interviene el KL$!N, el cual es reconocido por receptores in1ibitorios de la citoto"icidad de las c. JP (8L6! y P85L2# •
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La falla de los mecanismos de tolerancia puede estar relacionada con situaciones de aborto recurrentes,
2 Endócrina a) Formona gonadotrófica umana (2?) El desarrollo embrionario requiere indefectiblemente de la progesterona liberado por el cuerpo lúteo del ovario durante las primeras - semanas del embarao. 4l mantenimiento del cuerpo lúteo es la principal función de la 2? . La 14N, sintetiada por el sinciciotrofoblasto, comiena a detectarse en la sangre materna alrededor del día
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1!
La medición tanto en orina (:87L# como en plasma (m:87ml# durante el primer trimestre sirven para 1acer diagnóstico de embarazo. +in embargo, ambas pruebas pueden tener falsos positivos (por e0, I, proteína de 9ence!Fones#. Jo obstante, el dosa0e en plasma cuando se realia mediante inmunoquimioluminiscencia (técnica con $c monoclonales# tiene un /==D de certea. La 14N es cataboliada a nivel del citotrofoblasto, generando la 2? nicIed (mellada). $simismo, ésta sufre distintas transformaciones, dando como resultado) a) N,P*2? cuya forma iperglicosilada F2? es útil como marcador de enfermedad trofobl8stica, b) N,O*2? marcador de trisomía Los valores de 14N se encuentran) a) 4levados (en orden decreciente# enfermedad trofoblástica' +me de 6urner' +me de 5oVn' embaraos gemelares' y cuando el mosaico antigénicos es mayor. b) Disminuida embarao ectópico (@ 2.%== m:87ml#' trisomías / y /-. •
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b) -rogesterona 4omo ya se mencionó, durante las primeras - semanas del embarao la síntesis de progesterona se encuentra a cargo del cuerpo lúteo, mientras que pasado dic1o tiempo, el sinciciotrofoblasto es el que mayoritariamente la produce. resenta funciones tanto maternas como fetales. En cuanto a las primeras, presenta actividad uteroin1ibitoria (tocolítica#. En cuanto a las segundas, es convertido en esteroides adrenales fetales (cortisol y 5KE$#. La placenta no puede convertir progesterona en andrógenos •
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c) 4strógenos 5ebido a que la placenta no puede sintetiar andrógenos (precursores de los estrógenos#, la síntesis placentaria de los estrógenos depende de los andrógenos (e0, 5KE$# de la suprarrenal materna y fetal. Este proceso de síntesis se conococe como Gunidad feto*placentariaH Las funciones que cumplen los estrógenos durante el embarao son) aumentar el tama3o uterino, rela0ación de los ligamentos pélvicos y colaborar con las otras 1ormonas diabetogénicas. Jo obstante, la síntesis de estrógenos= a diferencia de la progesterona= no es necesaria para el mantenimiento del embarazo. •
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$ntiguamente (década del -=# se utiliaba la estrioluria de &1s como estudio de vitalidad fetal. +in embargo, dic1a prueba tenía gran interferencia y poco nivel de certea. or lo tanto, fue reemplaada por estudios más certeros (*onitoreo y ecografía#
d) Formona liberadora de corticotrofina (2>F) Estimula la liberación de $46K. articipa en el pico de N4 fetales para la maduración fetal en el tercer trimestre $umenta cuando 1ay disminución del flu0o sanguíneo uterino, en caso de estrés fetal, 48:, preclampsia, asfi"ia fetal y parto prematuro. +u importancia radica es un potente vasodilatador. •
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e) !omatotrofina coriónica u ormona lactógeno placenteria (2! o L-) $umenta gradualmente a parir de la &!& semana. Es sintetiada en su mayor parte por el sincicio y en menor medida por el cito. +i bien su verdadera función no es completamente conocida se sabe que participa en) a# la bioactividad lactógena (producción del calostro# y función mamotrófica (tanto de los conductos como de los acinos#' b# función símil NK' c# colabora con la función diabetogénica (es la 1ormona más relevante#, debido a que favorece la lipólisis, la neoglucogénesis y la glucogenólisis' y d# favorece la persistencia del cuerpo lúteo. •
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f) >ela5ina Iavorece la relajación articular . +i bien está función es importante a la 1ora del parto, debe considerarse durante el embarao. or e0, puede rela0ar las articulaciones de las rodillas, provocando caídas en la embaraada. Es por eso que se debe recomendar la utiliación de calados cómodos. or otro lado, tiene funciones 1ipnóticas (Gormona del sue:o H#. G+i la embaraada tiene sue3o, debe irse a dormirH. •
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g) 4je tiroideo 5urante el embarao 1ay un aumento de la captación de yodo por la tiroides materna y un aumento de tama3o de dic1a glándula, causado por una 1iperplasia y una mayor vasculariación. Estas adaptaciones se deben a la demanda metabólica fetal. $l comieno del embarao (/= primeras semanas# el estímulo tiroideo está vinculado al aumento de la 14N y de la tirotrofina coriónica. Este aumento se encuentra compensado por una disminución de la 6+K materna. En cambio, a fines del embarao, los niveles de 14N ba0an, por lo que los niveles de 6+K materno suben. $unque aumenta la actividad tiroidea, las 1ormonas 62 y 6 libres no sufren modificaciones, porque su mayor producción es captada por 6N9, la cual se encuentra aumentada fundamentalmente por los estrógenos. $l ser captadas por 6N9 tanto 62 y 6 no tienen e fecto. •
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1)
5urante el embarao normal, el paso de 6+K, 6 y 62 por la placenta están reducidos. Wsta es en esencialmente impermeable, gracias a la acción de la @?des8odinasa que se encuentra en altas concentraciones. Sin embargo puede ocurrir el paso de T ! T" de la madre al feto cuando en #sta los •
niveles son mu! altos$ o cuando los niveles fetales son extremadamente ba%os&
En conclusión, los cambios que se producen en el embarao pueden 1acernos pensar en un 1ipertiroidismo. 4ste falso ipertiroidismo puede descartarse mediante anticuerpos antitiroideos $ 01L ) .! rovoca la 1iperpigmentación de) vulva, areolas mamarias, peón y línea media alba. 6ambién puede provocar melasma, aumentar el tama3o de nevos (incluso aparecer más nevos#. +iempre debe estarse alerta de la presencia de melanoma. •
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Patología de la #lacenta *istocias Clasificación 1) Placentas mDlti#lesJ a# 9ilobuladas bilobata, bipartita y succenturiada b# *ultilobuladas lobatas o partitas $) Placentas :onariasJ a# $nular b# En 1erradura ) Placentas difusas o membranosa 2) Placenta fenestrada @) Placenta e3tracoriales a# 4ircunmarginada (más leve# b# 4ircunvalada (más grave# 4arecen de significancia clínica) las placentas lobadas o partitas' y las placentas fenestradas
Placenta succenturiadas Es cuando separados de la masa placentaria principal, e"isten uno o más ( o , generalmente# cotiledones accesorios o aberrantes, unidos por vasos que surgen del borde de la placenta esultan peligrosas durante el alumbramiento, ya que dic1o lóbulo accesorio puede quedar implantado y ser causa de) /# infecciones' # 1emorragias' y # coagulopatía por consumo. El cotiledón accesorio también puede constituir una forma de placenta previa y ocasionar 1emorragias en la segunda mitad de la gestación. •
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E3tracoriales +on placentas que tienen una porción sin la cubierta 1abitual de amnios y corion, es decir, e"tracorial. Esa región e"tracorial se encuentra en la cara fetal y su inicio está marcado por la presencia de un anillo fibroso. 4uando al nivel del anillo se produce un repliegue de las membranas ovalares se denomina placenta circunvalada. Estos defectos se asocian con) a# 48:' b# desprendimiento normoplacentario' y c# =D tiene coagulopatía de consuma asociada a 8. •
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*istocias funiculares o umbilicales 1 Anatómicas 'revedad real del cordón 1$
+e considera brevedad del cordón longitudes @ a =cm % $demás de la brevedad real del cordón, e"isten brevedades aparentes o relativas (e0, cuando tienen arrollamiento e"agerado# La real es infrecuente. uede originar perturbaciones circulatorias fetales o constituir un impedimento mecánico para la progresión fetal (si se intenta usar Iorceps puede romperse#. En algunos casos puede tironear la placenta dando lugar a parto prematuro o desprendimiento normoplacentario de causa mecánica +e puede detectar dic1a anomalía por 5oppler color. +in embargo, no es un estudio que se 1aga de rutina. • •
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"ongitud e3agerada del cordón ;"EC) +e considera longitud e"agerado cuando el cordón mide ? a B=cmA or sí misma no genera inconvenientes, pero predispone a la formación de nudos, circulares y procedencias. • •
Sme de la A umbilical Dnica =.-D de los casos =D presenta otras malformaciones (4>, urogenitales y digestivas terminales#, lo que obliga a inspeccionar los cordones umbilicales luego de todos los nacimientos. Las más frecuentes son las urogenitales 6ambién puede asociarse a atrofia de **88, debido a que las $. umbilicales son ramas de las 8líacas. • •
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nserciones velamentosas del cordón =.%D. Es más frecuente en embaraos múltiples. El cordón llega a insertarse en la placenta a través de la superficie de las membranas ovulares, es decir, entre el amnios y el corión, recorriendo una longitud variable antes de llegar a la placenta, en ve de insertarse libre y directamente en ella. La principal complicación que puede causar una inserción velamentosa es que una ona de las membranas que recubren al feto y por donde transcurren los vasos umbilicales en esta patología pueda estar puesta previa a la presentación fetal del canal del parto, un trastorno conocido como vasa previa. Esta situación puede originar las siguientes complicaciones) a) El feto puede morir a causa de la compresión de los vasos del cordón al enca0ar la presentación b) 5ebido a la ubicación del cordón y a la fragilidad de los vasos del mismo, puede producirse 1emorragia por los movimientos fetales o la ruptura de la bolsa los compromete (infrecuente# ara evitar los accidentes 1emorrágicos se indica ces8rea. • •
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$ (uncionales Circulares Es cuando el cordón se enrolla sobre las partes fetales (cuello, tronco, mu3eca y tobillo# Esta situación se da en el %=D de los embaraos +e asocia a LE4' también es favorecida por e"ceso de líquido amniótico que permite una movilidad del feto e"cesiva. Neneralmente no suele causar problemas, aunque puede generar) a# brevedad funcional del cordón' muertes por estrangulamiento' b# desprendimiento placentario' c# amputaciones de los miembros' y d# perturbaciones circulatorias. +e puede diagnosticar con 5oppler color o por signos vagos (soplo funicular' falta de enca0amiento' y alteraciones de la I4I# 5urante el parto se pude des1acer las circulares o bien desliándolas 1acia aba0o o arriba, o bien seccionarla entre dos pinas. Estas maniobras se 1acen una ve que salió la cabea. • • •
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%udos del cordón /D' no deben ser confundidos con los falsos nudos generados por abultamiento o espesamiento del cordón. +e asocian a LE4' se constituyen en la época en que el feto es muy móvil. 6ambién son favorecidas por e"ceso de amnios y por mayor flaccide del útero (más frecuente en multíparas# +i son flo0os, situación más frecuente en nudos más recientes (por e0, cuando se constituyen durante el parto# no suelen traer complicaciones 4uando son más apretados, se asocia a 48: y a muerte fetal. •
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ProcDbito de cordón 8 Procidencia de cordón •
=.2D
$
eg+n el libro de 1cm eg+n libro 3 04120cm
1
4uando el cordón desciende por deba0o de la presentación estamos frente a una procidencia, nombre con el que se denomina a toda parte e"tra3a a la presentación (por e0, puede 1aber procidencia de miembro#. 2uando ésta se da antes de la ruptura de la bolsa= recibe el nombre de procúbito . 4uando el cordón al caer se ubica lateral a la presentación se denomina lateroincidencia# E"isten ' grados de migración e5traovular de la procidencia ) intrauterino (grado 8#, intravaginal (grado 88# o e"travulvar (grado 888#. "os factores 4ue los #redis#onen son) a) .aternos multiparidad (debido a la flaccide del útero que se acomoda menos sobre la presentación#' estrec1e pélvica (dado que enlentece el enca0amiento#' desviaciones del útero y tumores ginecológicos (impiden el enca0amiento# b) Netales feto peque3o o prematura' embaraos múltiples' procidencia de miembros (que al caer arrastra el cordón#' y presentaciones distócicas placenta previa' LE4' tumores y nudos del cordón (lo vuelven más pesado#' c) 3ne5iales poli1idramnios' ruptura de bolsa con parturiente de pie. d) Del obstetra ruptura de la bolsa con mala técnica. La auscultación y cambios en la I4I permite sospec1arlo, pero se confirma mediante el tacto (suave#. 4uando es procúbito, se tacta como una lombri que 1uye de los dedos' si se lo logra pinar entre ambos dedos, puede sentirse el latido. 4uando están rotas las membranas se puede tocar con facilidad el asa descendida, en el nivel que se encuentre. La lateroincidencia se puede diagnosticar mediante un tacto profundo que e"plore el ecuador de la presentación. En estas situaciones el cordón pierde su función de agente de unión entre la madre y el feto, anulándose la circulación funicular. E"isten varias teorías e"plicando porque sucede) a) 0eoría por compresión es la más aceptada, la compresión del cordón que produce el feto sería responsable de la perdida de la circulación. b) 0eoría de enfriamiento de .auriceau dado que el cordón se nutre por imbibición, la salida 1acia una cavidad seca y de menor temperatura produciría c) Descenso de la presión funicular estudios recientes sostienen que es en realidad la pérdida de tensión en el cordón lo que determina la caída del mismo y la procidencia. Es una patología que de0ada a su evolución natural tiene un alto riesgo de muerte. +on factores 4ue modifican el #ronósticoJ a) Duración de la procidencia se 1aya en relación directa con la mortalidad fetal, de modo que es desfavorable si se produce antes del comieno del traba0o de parto o con poca dilatación. b) -resentación la presentación cefálica genera mayor compresión que las nalgas y los 1ombros c) ?rado el procúbito es de me0or pronóstico, mientras que el grado agrava el pronóstico por la des1idratación del cordón. d) Gtros la primiparidad, las distocias comple0as y la caída por detrás del arco anterior empeoran el pronóstico. La procidencia de un miembro puede proteger al cordón de la compresión. +ratamiento a) .edidas ?enerales /# colocar a la madre en posición de 6rendelenburg alivia la compresión del cordón e incluso puede reducir al procúbito (Gel feto se lleva consigo el cordónH#' # in1ibición de las contracciones uterinas con S!adrenérgicos' y # cuando ya se produ0o la ruptura de la bolsa de aguas, se introducen dos dedos en la vagina y se eleva la cabea fetal (rec1ao de la presentación# 1asta llegar a la cesárea. b) Gperación ces8rea se realia siempre que el feto esté por encima del & plano de Kodge, ya sea con dilatación completa o incompleta del cuello. 4uando la dilatación del cuello es incompleta y 1ay procidencia, significa que e"istió una rotura prematura de membrana' en esta situación el feto se encuentra por encima del estrec1o superior por lo que no 1ay compresión del cordón. +in embargo, 1ay riesgo si se realia el parto por lo que se va a cesárea. c) 45tracción por canal de parto se realia cuando el feto está enca0ado' requiere que la dilatación del cuello sea completa. El pronóstico es ominoso, ya que no 1ay forma de sacarlo sin que siga comprimiendo (Gel feto está muertoH#. 4uando se comprueba que el feto está muerto y, si no e"iste ninguna otra complicación, se de0a evolucionar el parto espontáneamente. •
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AmniosK lí4uido amniótico 8 sus anomalías Amnios *embrana avascular, fle"ible, fuerte y resistente, que constituye la capa más interna de la @bolsa de aguasA (es la membrana que m8s resistencia le provee a dica bolsa) $natómicamente se diferencian amnios) /# amnios refle0o se fusiona con el corion calvo y tapia la cavidad uterina' # amnios placentario cubre la superficie fetal de la placenta' y # amnios umbilical cubre todo el cordón. Kistológicamente presenta las siguientes capas (de adentro 1acia fuera#) •
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1-
a) 2apa de células epiteliales contacta con el líquido amniótico' sus microvellosidades son muy desarrolladas e intervienen en el intercambio entre el líquido amniótico y el amnios, lo que permite la 1omeostasis del mismo b) *9 c) 4apa compacta acelular d) 2apa de células mesenquimales son las que producen el colágeno, dando resistencia a la membrana' también producen citoquinas que 0ugarían un rol importante como respuesta inflamatoria a distintas no"as y asociadas al inicio y modificaciones durante el traba0o de parto relativamente acelular' contacta con el corion' desempe3a un papel e) 4strato esponjoso importante en la circulación del líquido amniótico, ya que se continúa ininterrumpidamente con la gelatina de X1arton, pudiéndose almacenar allí gran cantidad de líquido procedente tanto de los vaso del cordón o de la placa corial como del amnios. $demás de las citoquinas mencionadas, el amnios produce otras sustancias bioactivas tales como fa ctores de crecimiento y péptidos vasocativos. •
"í4uido amniótico As#ecto 8 com#osición normal • • • • •
Líquido claro (a veces, ligeramente opaco, blanco, grisáceo o ambarino# +u olor es similar al 1ipoclorito de JaO (esperma# 5ensidad /==B' pK T B.2 (ligeramente alcalino# <-D está formado por agua Está compuesto por) roteínas totales Lípidos totales Nlucosa :rea 2reatinina Q?0 N3L #L*+
%=mg7dl /% mg7dl = mg7dl - mg7dl /,A mg7dl (Nold +tandard de la falla renal# Yndice de maduración global fetal Yndice de maduración global fetal $umenta en la corioamnionitis
JaO 4l! PO 4aO *gO ! + eserva alcalina 6otal
/BmEq7l /=mEq7l 2 mEq7l 2 mEq7l mEq7l mEq7l mEq7l /- mEq7l A mEq7l A
En el sedimento se pueden encontrar) células epidérmicas fetales y del amnios' lanugo' materias sebáceas' y distintas 1ormonas. El volumen del líquido amniótico aumenta progresivamente 1asta la semana 2!% (/===!/%==ml#' luego decrece de forma leve y gradualmente 1asta alcanar, al término de la gravide, %==!-==ml. •
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(unciones
1 Iacilita los movimientos fetales y amortigua su acción sobre las paredes uterinas, por lo que resultan indoloros. 6ambién facilita la acomodación fetal $ rotege al feto de traumatismos e"ternos 8mpide la compresión del cordón (es por esto que en el oligoamnios aumenta el riesgo de compresión# 2 4ontribuye a la distribución regular de la fuera uterina sobre el feto durante las contracciones en el traba0o de parto
&rigen •
El líquido amniótico presenta diferentes orígenes de acuerdo a la semana del embarao) 1 3ntes de la semana &< deriva del amnios' debido a la similitud del líquido amniótico con el plasma materno se cree que el líquido pasa más por dialiado que por secreción activa $ Después de la semana &< deriva del feto' coincide con el momento en que el feto empiea a orinar. +in embargo, el aporte es más cualitativo (electrolitos, urea, creatinina# que cuantitativo (el volumen aportado es poco#. Lo mismo ocurre con las secreciones pulmonares, las cuales aportan el componente lipídico.
Leabsorción •
La reabsorción del líquido amniótico se 1ace por tres vías) 1 3 través del cordón umbilical el transporte de líquidos a través de las paredes del cordón se 1ace por simple difusión' una ve en el interior de la gelatina de X1arton, el líquido amniótico puede pasar a los vasos umbilicales (sobre todo a la vena# o ser transportado 1acia los estratos con0untivos del amnios (estrato espon0oso#, de donde podrá ser reabsorbido por los vasos subcoriales. Lo mismo ocurre en la dirección opuesta. $ 3 través de las membranas el epitelio amniótico permite el pasa0e de líquido en ambos sentidos. 3 través del feto a través de la deglución fetal' el feto deglutiría unos %==ml de líquido amniótico en 21s. En la reabsorción también intervienen los movimientos respiratorios (aunque la cantidad de líquido se desconoce# 1
Circulación +e calcula que el intercambio de agua se 1ace a raón de %==ml71s. or lo tanto, la totalidad de agua es sustituida en 1s. La sustitución total de electrolitos demora % veces más. $l término 2=D del agua transferida se 1ace a través del feto y A=D a través de las membranas. •
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Predicción de madure: fetal !adure: 6lobal Los índices de madure fetal global utilian las relaciones entre las siguientes enimas) a# I$L termolábil (fetal#' b# I$L termoestable (placentaria# y c# ZN6 $ partir de sus valores se calculan diferentes índices, indicadores de madure fetal) a) I$L termolábil 7 I$L totalT =,B b) I$L termolábil 7 I$L termoestableT , c) I$L termolábil 7 ZN6T =,% •
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Es#ectrofotometría del li4uido amniótico Es la determinación de la absorción de la lu a una longitud de onda de 2%=nm por el líquido amniótico. La turbide del líquido amniótico es proporcional a la concentración de los fosfolípidos. :na densidad óptica (5M# mayor a =./% corresponde a gestaciones de más de A semanas de embarao y se correlaciona significativamente con un índice L7E ; y ausencia de síndrome de dificultad respiratoria neonatal. 4uando el líquido amniótico es meconial, no tiene sentido efectuar la técnica. En madres 1 negativa sensibiliadas, esta técnica permite tener una idea del nivel de bilirrubina (ya que esta vuelve más turbio el L$# y, por lo tanto, inferir la magnitud del da3o 1emolítico fetal. ara ello el resultado obtenido de la 5M es ubicado en el gráfico de Liley de acuerdo a la edad gestacional específica. •
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Mona A Mona ' baja ;' 1) Mona ' alta ;' $) Mona C
Ieto 1 negativo o 1 positivo con enfermedad 1emolítica leve Ieto 1 positivo con enfermedad 1emolítica leve a moderada Ieto 1 positivo con enfermedad 1emolítica moderada a grave Ieto 1 positivo con enfermedad 1emolítica grave (1emoglobina inferior a < g7dl#, 1idrops fetal, y alto riesgo de mortalidad
Porcentaje de c/lulas naranja en el lí4uido amniótico Kay células epiteliales descamadas, principalmente de la piel fetal, en el líquido amniótico a lo largo de los dos últimos trimestres de la gestación. $ medida que nos apro"imamos a la madure, se observa un incremento de células que contienen o están recubiertas de lípidos neutros, provenientes de las glándulas sebáceas fetales +i estas células se colorean con +ulfato aul de Jilo al =./D, las células que contienen grasas neutras presentan una coloración anaran0adas, mientras que las que no contienen lípidos se ti3en de aul. :n porcenta0e de células con lípidos ; que /=D corresponden con alta probabilidad a embaraos de más de A semanas. 5ado que pueden presentarse porcenta0es inferiores al /=D (incluso de =D# en embaraos de término, se considera que valores menores del /=D no afirman que el feto esté inmaduro y requieren análisis complementarios La prueba puede efectuarse aún cuando se contamine el líquido amniótico con meconio y7o sangre. •
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!adure: #ulmonar ? *osificación de fosfolí#idos a) 0est de 2lements (!aIe test o prueba de la burbuja) +e utilian % tubos con concentraciones decrecientes de L$ y crecientes de solución "A S( &5 / = / fisiológica, a los cuales se le agrega en todos los casos /ml de alco1ol. osteriormente, los tubos se agitan y se de0an reposar /% minutos. 4ada tubo se =,B% =,% / =,% =,% / considera positivo si se forma un anillo completo de burbu0as en la interfase liquido! =,% =,B% / aire. La formación de estos anillos se debe a la presencia de surfactante / La prueba se considera positiva (indicadora de madure pulmonar# cuando o más =, =,tubos forman el anillo de espuma. +i la prueba resultara negativa no confirma la inmadure pulmonar Jo realiar el test si el líquido amniótico tiene meconio porque puede dar falsos positivos. 4uando el líquido amniótico tiene sangre, centrifugarlo. •
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b) 2oeficiente LecitinaR4sfingomielina (LR4) El coeficiente lecitina7esfingomielina es una de las pruebas de madure fetal más confiables en la actualidad. :n índice de L7E ; se asocia a madure pulmonar en un <-D de los casos Las contaminaciones del líquido amniótico con sangre ó meconio, pueden alterar la relación L7+ c) 2oncentración de fosfatidilglicerol (-?) Es un buen indicador de maduración pulmonar fetal. +in embargo, su ausencia no demuestra lo contrario. ? indica madure pulmonar. •
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+in embargo, la mera presencia de traas de N es suficiente para afirmar que el feto se encuentra en semana -, debido a que es el último fosfolípidos en aparecer. Jo se altera con meconio o sangre 4uando 1ay *, se puede recoger a partir de los apósitos. •
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d) Gtros Estabilidad de la espuma ecuento de cuerpos lamelares ?%.===) maduro • •
!e recomienda que al obtener una prueba de 2lements negativa= se proceda a las cíe*terminaciones del coeficiente LR4 $ del -?= !adure: renal ? Creatinina La concentración de creatinina en el L$ aumenta progresivamente durante el embarao y muestra la evolución de la maduración renal del feto. 4oncentraciones ; de /.Amg de creatinina verdadera por /== ml de líquido amniótico, indican embaraos ; de B semanas. La presencia de sangre ó meconio en las muestras de líquido amniótico pueden darnos resultados erróneos. $demás, en ciertas patologías maternas (por e0emplo, en la insuficiencia renal y las miopatías#, la prueba carece de valor y sus resultados no son confiables. Las embaraadas diabéticas tienen valores de creatinina verdadera en el líquido amniótico significativamente mayores que las de la población general. or esta raón, no es aconse0able que en esta patología se utilice como parámetro de madure fetal •
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Anomalías de las membranas fetoovulares Poli9idramnios +e considera arbitrariamente que 1ay poli1idramnios cuando, en el embarao a término, el L$ e"cede los ===ml (o cuando e"cede los /===ml a las = semanas# Etiología El poli1idramnios leve generalmente es idiopático' aunque también puede estar asociado a macrosomías o alteraciones metabólicas ",Nactores fetales a) Embaraos múltiples b) Defectos abiertos del tubo neural (anencefalia y espina bífida# en estos casos el poli1idramnios es grave' se debe a que el L4 filtrante contribuye al e"ceso del L$. c) Lesiones 1ipofisarias e 1ipotalámicas fetales por menor función de la $5K fetal. d) 3tresia de esófago $ duodeno en estos casos el poli1idramnios es grave' se debe a la dificultad en la reabsorción intestinal de L$' con obstrucción más ba0as (e0, atresia del ano# no se produce este fenómeno. f) Kernias diafragmáticas ídem anterior e) Kydrops fetalis (inmunológico y no inmunológico# g) +ífilis congénita' arvovirus' 4*>' 6o"oplasmosis. e) Mtras gangliosidosis' enfermedad Nauc1er' distrofia miotónica' trisomías /- y /' +me de 6urner. •
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&,Nactores maternos 596 Clínica 8 diagnóstico La embaraa refiere) a# que le 1a crecido muc1o el vientre y con e"cesiva rapide' b# que percibe menos los movimientos fetales' c# que siente dolores en el abdomen y en los muslos' y d# disnea (en casos importantes# $l e"amen físico) a# a la inspección se ve el abdomen aumentado de tama3o, estrías abdominales y edema suprapúbico' b# a la palpación se encuentra un útero muy voluminoso, sobredistendido y fluctuante' el contenido uterino es difícil de palpar, pero 1ay peloteo, signo del témpano y onda líquida' y c# la auscultación fetal es débil o negativa, aún con el feto vivo $nte toda sospec1a de poli1idramnios, se deberá realiar un estudio ecográfico que permitirá confirmar el diagnóstico, buscar embaraos gemelares y7o malformaciones fetales. !e establece el diagnóstico con un Sndice de líquido amniótico (#L3) mediante la técnica de los 1 cuadrantes (-elan) B a "*&<, $demás, el 8L$ permite saber si el poli1idramnios es leve ("*&1) o severo (B&1) •
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(ormas clínicas ",-oliidramnios crónico +e produce en el último trimestre de gestación (cercano a la semana '&) 2=D idiopático' A=D de causa específica El aumento se produce de forma discontinua y, por lo general, es bien tolerado • • •
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a# embarao múltiple' b# ascitis (línea de concavidad mira 1acia arriba y al tacto el cuello no presenta las modificaciones gravídicas#' y c# quiste de ovario (su crecimiento es más lento y al tacto se encuentra el surco de separación entre el ovario y el útero#. En todos los casos, la ecografía es útil para diferenciar dic1as patologías. Evolución debido a que se forma intermitentemente= el organismo tiene tiempo de adaptarse . En algo menos de la mitad de los casos, la contractilidad uterina es ba0a y la evolución del embarao no se altera. +in embargo, en el resto de los casos, la contractilidad es mayor que la de una gestación de la misma edad. $demás, durante el traba0o de parto la contractilidad uterina se caracteria por presentar ba0a intensidad e 1ipertonía (por sobredistensión#, lo que dificulta la dilatación cervical. Es en estos casos que la rotura de membranas es una e"celente medida terapéutica. En algunos casos, puede 1aber rotura espontánea de membranas. Iavorece las) a# distocias de la presentación fetal ' b# procidencias de cordón' c# procidencias de miembros' y' d# 1emorragias del alumbramiento •
Diagnósticos diferenciales
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2. -oliidramnios agudo
Es más raro' se desarrolla entre la semana &<*&+ A=D idiopático' 2=D de causa específica Es de mal pronóstico' el útero se agranda 1ora tras 1ora 1asta duplicar su volumen' la paciente puede estar disneica, con trastornos 4>, que0arse de dolores abdominales y presentar J! > Diagnósticos diferenciales a# mola 1idatiforme (se acompa3a de 1emorragias' confirma la ecografía y las reacciones biológicas cuantitativas#' b# retención de orina (nunca alcana seme0ante tama3o' la sonda lo descarta#' y c# desprendimiento normoplacentario (no 1ay peloteo del feto# Evolución generalmente se produce el parto antes de que el feto alcance la viabilidad ( amenaza de parto prematuro# o, si el cuadro es de tal gravedad, 1ace indispensable una intervención. En muc1as oportunidades se acompa3a de malformaciones graves y, a veces, se asocia a desprendimiento placentario (abruptio placentae) • • •
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+ratamiento 1 *urante el embara:o estricción 1ídrica $lgunos recomiendan el uso de diurético (clase sí' libro no#' en caso de usarse, se prefiere la 1idroclorotiaida. 0ocolíticos agonistas S!adrenérgicos' bloqueantes cálcicos. #ndometacina disminuyen el >IN fetal disminuyendo la cantidad de orina fetal' también favorece la reabsorción pulmonar, el paso de líquido amniótico a través de las membranas y posee efecto tocolítico. +in embargo, tienen importantes efectos secundarios fetales' el más importante de ellos es el cierre prematuro del ductos arterioso, de forma más importante a partir de la semana . Las dosis son de %=mg cada -! /Ks durante un periodo má"imo de %!B días. !ólo debería usarse en gestaciones E '& semanas , individualiándose su uso en cada caso y ba0o estricto control ecocardiográfico en 2!2-Ks para detectar precomente una posible restricción del ductos arterioso. En caso de que se compruebe dic1o restricción, se debe suspender el tratamiento , 4n gestaciones B '& no est8n indicados salvo en situaciones e5cepcionales $ valoradas de forma individual . El uso de los in1ibidores de las prostaglandinas debe limitarse y en cualquier caso es siempre un tratamiento de segunda línea. 3mniosdrenaje las venta0as que aporta son) a# tratamiento sintom8tico para disminuir la sintomatología materna $ la amenaza de parto prematuro ' b# provee líquido que puede estudiarse (cariotipo, madure pulmonar, gram y cultivo#' y c# al disminuir la compresión uterina me0ora el flu0o de las arterias espirales. Debido a lo dico en el punto (a)= sólo se realizara amniodrenajes antes de la semana ' • •
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0écnica de amniodrenaje 8ngreso de la paciente y colocación de vía periférica. >erificación estado serológico materno. aciente en decúbito semilateral (para evitar 1ipotensión materna# y siempre ba0o visión directa por ecografía durante todo el proceso. Localiar la má"ima columna de líquido amniótico, evitando la ona fúndica por el riesgo de dislocación al descender el útero. $septiación estricta de la ona y colocación de toallas estériles delimitando la ona donde se realiará la punción. $gu0a de calibre /- N y aspiración (con sistema de vacío# a una velocidad de %==ml71s (para evitar el desprendimiento prematura de placenta#. E"tracción de líquido 1asta conseguir un 8L$ inferior a = (o tender a la normalidad#. En caso de que la paciente presente dinámica uterina clínica, antes, durante o tras el procedimiento se realiará tratamiento tocolítico con nifedipino a dosis 1abituales durante 2 1oras. Jo es necesaria la administración de antibiótico profiláctico de forma sistemática. +i edad gestacional viable realiar control J+6 / 1ora post!procedimiento. • •
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-rofila5is de parto prematuro antes de las 2 semanas, se administra "&mg de betametasona' luego se repite la misma dosis al día siguiente. •
$ *urante el #arto 21
+e practicará la ruptura de la bolsa cuando la dilatación cervical se encuentre entre !2cm. +e deberán tomar las precauciones necesarias para evitar la procidencia del cordón o miembros. *urante el alumbramiento +e realiará el tratamiento 1abitual del alumbramiento (ver alumbramiento# y se vigilará atentamente la posibilidad de que se producan 1emorragias atónicas. •
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&ligoamnios o &ligo9idramnios +e considera oligoamnios a una cantidad de líquido que no e"cede los ==ml. +e observa en el 2D de los partos. •
Etiología El oligoamnios leve generalmente es idiopático. 4uando es grave se asocia a) >uptura prematura de membrana (>-.) es la causa más frecuente .alformaciones del aparato renal agenesia renal bilateral' válvulas ureterales posteriores' ri3ones poliquísticos' y obliteración ureterales. La agenesia renal asociada a 1ipoplasia pulmonar se conoce como !me de -otter Embarao postérmino anteriormente solía ser la segunda causa' actualmente es infrecuente 48: *aternos K6$' 596' 8E4$' in1ibidores de las Ns. • •
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Clínica 8 diagnóstico La altura uterina es menor a la correspondiente para la edad gestacional. !e establece el diagnóstico con un #L3 E • •
Com#licaciones fetales iel dura y seca Fipoplasia pulmonar es más frecuente debido a) a# compresión del tóra" dificulta la e"pansión pulmonar' b# ausencia de movimientos respiratorios y disminución del flu0o pulmonar' y c# imposibilidad de retener el L$ en los pulmones. 5eformaciones de la columna vertebral Escaso desarrollo ie bot Nacies de -otter se caracteria que el recién nacido presenta implantación ba0a de ore0as, pliegues epicánticos de los o0os, nari anc1a y plana, receso de mentón y defectos en miembros superiores 2ompresión del cordón umbilical $ por lo tanto de sus vasos puede llevar al +I$ • •
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+ratamiento En el oligoamnios grave la conducta a seguir es la finaliación del embarao. Es una indicación de cesárea absoluta. •
0ratamiento etiológico En aquellos casos en los que se diagnostique una * o un 48: se aplicara el protocolo específico de cada patología. En el caso de toma de fármacos se interrumpirá la toma de los mismos de forma inmediata. +i la paciente 1a consumido in1ibidores de la síntesis de prostaglandinas se realiará la valoración del ductus arterioso.. En aquellos casos en los que el feto presente una malformación, se informará del pronóstico de la misma y del riesgo de 1ipoplasia pulmonar ( Espa'a) en función de esta información los padres podrían acogerse a la interrupción legal del embrao. +i los padres deciden seguir adelante con la gestación debemos realiar amniocentesis7cordocentesis para estudio de cariotipo y valorar el estudio de la función renal en orina fetal, según protocolo de uropatía obstructiva#. •
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3mnioinfusión 4onsiste en la administración de solución salina a B&4 a la cavidad amniótico. La vía de aborda0e depende de si e"iste o no rotura de membranas +i se rompió las membranas, se utilia la vía transvaginal con catéter uterino. 4on membranas íntegras, vía transparietoabdominal. •
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2omplicaciones Kipertonía uterina (/2D de los casos#' alteraciones de la I4I (
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Parto normal 22
*efiniciones Parto 8 trabajo de #arto +e denomina parto a la e"pulsión de un feto a través del canal de parto con peso igual o ma$or de <
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-arto espont8neo sin que 1aya intervención de agentes e"ternos -arto inducido se inicia por intervención deliberada por agentes e"ternos -arto corregido (conducción del parto # es aquel parto que se inicia espontáneamente, pero que durante la evolución requiere alguna intervención e"terna. or e0emplo, cuando 1ay escasas contracciones y se apuntala con o"itocina. • • •
Parto natural ara que se denomine parto natural debe cumplir los siguientes requisitos) a# $ término b# Ieto vivo y sano c# eso adecuado d# *adure, es decir, que puede adaptarse a la vida e"trauterina e# +in instrumentación y sin cesárea. f# Jo aborto
Parto a t/rmino +e considera al producido entre B semanas (%< días# 1asta 2/.A semanas (< días# desde la fec1a de última menstruación (I:*# •
Parto #ret/rmino • •
+e considera al producido entre =!B semanas. 5e acuerdo al pesoB se define como) a) /ajo peso al nacer @ a %==g b) .u$ bajo peso al nacer @ a /%==g c) -rematura e5tremo @ /===g. *uy complicados sobre todo aquellos @ a B%=g. La viabilidad del feto con este peso va de la mano con el nivel de comple0idad de la atención' en EE.:: se los denomina Gbebes de los (**&*** H' requieren al menos dos meses de internación y dos ampollas de surfactante ([-== cada una#' esto se empeó a observar partir de la fertiliación asistida.
Parto #ost/rmino +e considera al producido ? a 2 semanas (<2 días# 4uanto más prolongado sea el embarao, mayor es la tasa de mortalidad perinatal. or lo tanto, en la semana 2/, se provoca el parto o se induce cesárea. Este tipo de embarao (/!D# se ve principalmente en aquellas mu0eres sin controles prenatales. •7Tué caracteriza a estos fetos a# pelo y u3as más largas' b# Gfacies de vie0oH' c# pliegues en manos y pies' d# frecuentemente no lloran al nacer y presenta el signo de búsqueda (mira a su alrededor#. Los puntos b y c se relacionan con el consumo de grasa corporal, pudiendo liberarse cuerpos cetónicos, potencialmente mortales. • •
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Aborto -
e considera alto peso al nacer a los nacidos ma'or a )000g. ituación com+n en la 56T gestacional.
2!
Es la terminación del embarao, ya se por e"tracción o e"pulsión del embrión7feto muerto antes de las ! = semanas completas y7o con peso @ %==g •
%acido vivo 6odo recién nacido que, independientemente de la duración del embarao y el peso, da cualquier se3al de vida, aunque falleca segundo después. •
!ortinato 4uando el feto se e"pulsa muerto que no cumple criterios de aborta, es decir, mayor a =! semanas de gestación y7o ? %==g. •
Jomenclatura ?estación $ -aridad +e denomina primigestas (N/#, cuando se 1a producido sólo una gesta +e denomina multigesta (N en adelante#, cuando se 1a producido o más gestas +e denomina primípara (/#, cuando se 1a producido un parto +e denomina multíparas (!2#, cuando se 1a producido entre a 2 partos +e denomina gran multípara (;%#, cuando se 1a producido % o más partos Los abortos ($# y las cesáreas no cuentan como parto Los fetos muertos si cuentan como parto •
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(actores de iniciación del #arto – +eoría de "iggins ;1BH?1H) La teoría de Liggins establece que el parto es inducido por el feto, en contraposición con teorías anteriores. +i bien el mecanismo que Liggins describió en ove0as no se aplican estrictamente en 1umanos, los fundamentos de su teoría son la base para entenderlo. •
!ecanismo
1 or distintos estímulos (estrés psicosocial materna o estrés fetal, por e0emplo, reducción del flu0o uteroplacentario# el 1ipotálamo fetal libera 2>F , lo que estimula la liberación de 320F y, posteriormente, de cortisol fetal. $ El cortisol fetal , a nivel placentario, estimula la conversión de progesterona en estrógenos, lo que favorece) a) La contractilidad uterina por el aumento de 4aO y por la formación de proteínas musculares. b) La liberación de Ns por la decidua esto se debe a que los estrógenos aumentan la concentración de JaO y agua en las células deciduales, lo que produce la liberación de $$ y, por lo tanto, de síntesis Ns. c) La formación de más receptores de o"itocina Las Ns liberadas más relevantes son) a) -?4& poca actividad contráctil' reblandece el cuello uterino b) -?N&P efecto contráctil sobre el cuerpo uterino. 2 Las Ns actúan predominante durante la fase latente, ya que cuando se produ0e la dilatación ? %cm se 1an consumido. 6ambién puede favorecerse dic1a vía mediante tacto que estimula la decidua. @ $ partir de la fase activa, el parto se vuelve dependiente de la o5itocina. Estudios más recientes que los de Liggins, demostraron que en los seres 1umanos no se produce descenso de la progesterona, sino sólo aumento de los estrógenos. +e demostró que en el aumento de los estrógenos tiene más relevancia la producción de +!5KE$ por la adrenal fetal, que se convertía a estrógenos por la placenta ( +arfield ,-- # •
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(enómenos activos del +P Contracción Características +ono estado de semicontracción permanente' es la presión más ba0a registrada entre las contracciones. $pro"imadamente *"&mmFg ntensidad es el aumento de la presión intrauterina causado por la contracción' mide la amplitud de ésta. Jormalmente entre '<*
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a) Duración >eal es la medida por el registro de la presión intrauterina' en promedio dura &<
+i#os
1+i#o a ;contracciones de Nlvare:) +on contracciones de ba0a intensidad (!2mmKg# y de alta frecuencia (/= en /= minutos# confinadas a peque3as áreas del útero. Jo son percibidas ni por la madre ni por la palpación abdominal Estas contracciones van disminuyendo a medida que el preparto progresa y desaparecen completamente en el parto normal. $+i#o b ;contracción de 'ra3ton?5icOs) +on concentraciones de intensidad mayor y de ba0a frecuencia (!% en /= minutos# y se propagan a áreas cada ve mayores del útero +on percibidas por la madre y por la palpación abdominal 5espués de la semana =, este tipo de contracciones va aumentando su intensidad, su frecuencia y el área de propagación, a la ve que adquieren un ritmo más regular. +on las desencadenadas por las ondas que forman parte del triple gradiente. •
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Evolución Período
+ono
ntensidad
1 Embarao y preparto $ 4omieno de parto eríodo de dilatación 2 eríodo e"pulsivo
!-mmKg
/=!/%mmKg (9!K#
-mmKg
-mmKg
/=mmKg /mmKg
2/mmKg 2BmmKg
(recuencia - " 1ora (/. " /=min.# " /=min 2. " /=min % " /=min
Actividad uterina =:* -%:* /-B:* %:*
-osición de la madre Las contracciones varían de acuerdo a los cambios de posición de la madre) posición vertical (incluye sentada# ? decúbito dorsal ? decúbito lateral (indiferentemente si es der o iq# En posición vertical las contracciones tienen mayor eficiencia para dilatar el cuello, abreviando la duración del período de dilatación en un %D. •
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*ifusión de la onda contráctil – +ri#le gradiente &rigen Los marcapasos normales son dos, uno derec1o y otro iquierdo, situados ambos en las onas de los cuernos uterinos. Debe aber un marcapaso dominante , que generalmente es el derec1o. Mcasionalmente, algunas ondas pueden provenir del marcapaso no dominante, pero para ser normal siempre debe ser sólo uno el que de origen a una onda contráctil determinada (es decir, cuando actúa uno no debe actuar el otro#. 4uando e"isten interferencias 1ay incoordinación uterina •
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Coordinación 6odas las partes del útero alcanan el vértice de su contracción casi simultáneamente. or lo tanto, una buena coordinación se manifiesta como un incremento de forma regular de la presión amniótica. 5e igual modo, la rela0ación debe ser sincrónica •
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+ri#le gradiente descendente 2$
La onda contráctil normal del parto se caracteria por tener un triple gradiente descendente, es decir, que entre las onas superiores e inferiores del útero 1ay una diferencia de gradiente en cuanto a tres componentes) ",-ropagación se produce en forma descendente, es decir, que la onda contráctil alcana primero las onas superiores que las inferiores. &,Duración de la fase sistólica la duración es mayor en las regiones superiores' esto se debe a que) la onda contráctil alcana primero las regiones superiores que las inferiores, pero para coordinar la contracción, todas las regiones deben tener el mismo vértice •
', n t e n s i d a d
#
>értice 8ntensidad
egión +uperior
5uración 8ntensidad
egión 8nferior
5uración
de la contracción es superior a nivel en las partes altas. 4n resumen las contracciones en las partes altas comienzan primero= son m8s intensas $ duran m8s
Características ó#timas de la contracción uterina durante el #arto
1#nvasión de todo el útero la contracción simultánea con buena coordinación permite al cuerpo uterino traccionar con mayor fuera al cuello y elevar más la presión amniótica &,-oseer el triple gradiente #ntensidad entre &*elajación uterina completa
Pujos +on contracciones fuertes de los músculos espiratorios de la pared torácica y abdomen que refueran la propulsión fetal de las contracciones uterinas. •
Es#ontáneos +e producen durante el período dilatante. +in embargo, el deseo de pu0ar se 1ace imperioso cuando la dilatación es completa. +e producen entre !A pu0os por contracción uterina con un valor promedio de A=mmKg y una duración promedio de %seg. Están separados por un intervalo de seg, en los cuales la madre respira me0orando su o"igenación y la del feto. La acción con0unta del tono uterino, la contracción uterina y el pu0o elevan la presión intrauterina 1asta un valor promedio de /=mmKg. 4uando el pu0o se da con dilatación cervical incompleta o con el útero rela0ado resulta poco eficaces e, incluso, per0udiciales, pudiendo ocasionar desgarros y 1emorragias. or lo tanto, desde el Bmo mes se deben 1acer e0ercicios para evitar los pu0os espontáneos. •
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*irigidos o inducidos +on pu0os conducidos por quien atiende el parto durante el período e"pulsivo. La instrucción a la madre es la siguiente) Gcierre totalmente la glotis (>alsalva# y pu0e fuerte sostenida y prolongadamente durante el mayor tiempo posibleH' esto debe realiarse simultáneamente a la contracción. 5urante este período la madre está en apnea, lo que perturba el aporte de M tanto materno como fetal, así como la eliminación de 4M. $demás, el aumento prolongado de la presión torácica, eleva la presión capilar y venoso, pudiendo ocasionar la Gmáscara equimótica del partoH •
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(unciones de las contracciones 8 los #ujos 1 Pre#aración del canal de #arto 2
Esta preparación comprende) a) 9orramiento y dilatación del cuello y distensión del segmento inferior. b) 5ilatación de la inserción cervical de la vagina c) E"pulsión de los limos d) Iormación de las bolsas de las aguas *ecanismos) a) resión e0ercida por la bolsas de agua y la presentación el trabajo uterino para dilatar al cuello es ma$or si las membranas permanecen intactas asta los +cm (con membranas sanas requiere 2===mmKg de presión uterina, mientras que con membranas rotas sólo requiere /%==mmKg#. Esta es la raón por la cual tiene utilidad la ruptura de bolsa manual. b) 6racción longitudinal e0ercida por el cuerpo del útero •
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$ Pro#ulsión del feto 4omiena gradualmente con el preparto y se continúa en el período de dilatación, cumpliendo el rol más importante en el período e"pulsivo. *ecanismo) 5urante el periodo dilatante, el cuello uterino asciende (ale0ándose de la pelvis# con 1 las contracciones 1asta que queda anclado por los ligamentos de *acenrodt, uterosacros y pubocervicales. $ or otro lado, los ligamentos redondos y los úterosacros le imprimen al útero un movimiento de báscula (el cuerpo se va 1acia delante por acción de los redondos y el cuello 1acia atrás por acción de los úterosacros# que lo 1ace coincidir con el e0e de la e"cavación pélvica. $ partir de ese punto las contracciones acortan al útero (en lugar de 1acer ascender al cuello# y éste empu0a al feto, 1aciéndolo progresar por el canal de parto. 4on cada contracción el útero queda más corto y grueso. 2 4ada ve que el útero se rela0a, la presentación retrocede debido a la reacción elástica. 4ada uno de estos avances y retroceso de0a un balance positivo, de manera que la presentación progresa de forma oscilante. Esta forma de progresar le permite adoptar posiciones más favorables para su avance y facilita la realiación de la rotación interna. La propulsión del feto también se ve favorecida por la lubricación del canal de parto por líquido amniótico, vérni" caseosa, mucus y sangre. •
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(enómenos #asivos del +P • •
+on las modificaciones consecutivas a la actividad contráctil del útero 4onsiste en)
1 'orramiento 8 dilatación +on la continuación natural de la formación del segmento inferior que se va ampliando por la inclusión del cervi". En la nulípara el borramiento precede a la dilatación del cuello, mientras que en la multípara ambos procesos se producen simultáneamente. •
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2ambios madurativos del cuello uterino /orramiento es el acortamiento del cuello uterino' puede e"plorarse por tacto Dilatación es el aumento de la permeabilidad del cuello' 4uando es permeable a un dedo, la dilatación es /.%cm, mientras que cuando lo es a dos dedos, es de .%cm. $ partir de este momento, la dilatación se evalúa por el ángulo de apertura formado por el índice y medio al contactar con los labios del cuello. 4uando la dilatación es completa (/=cm#, resulta imposible contactar el cuello con ambos dedos simultáneamente. 2onsistencia normalmente el cuello tiene la consistencia del cartílago nasal (inmaduro#' durante el embarao adquiere la consistencia del lóbulo de la ore0a, es decir, se reblandece (semimaduro#' y al término del mismo, es totalmente baboso (maduro#. -osición primero, mira al sacro (inmaduro#' posteriormente, se encuentra en el e0e de la vagina (maduro# 4spesor se mide colocando un dedo en el canal de parto y otro por fuera. +i el grosor es mayor a mm, puede dificultar el 6 • •
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$ *esarrollo del segmento inferior 4omiena a formarse en la semana /2!/A y su constitución (por estiramiento# se intensifica en la 2R, alcanado su mayor magnitud en el traba0o de parto, debido a la incorporación del cuello uterino. En su má"ima madure, su espesor es de =.Acm y su longitud es de /cm (el anillo de 9andl asciende a nivel equidistante entre el ombligo y el borde superior de la sínfisis# •
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2-
El anillo de 9andl (límite superior# se encuentra a la altura del estrec1o superior al enca0arse la presentación •
*ilatación de la inserción cervical de la vagina Es la dilatación progresiva del anillo vaginal que rodea al cuello. +u dilatación se completa antes de la dilatación completa del cuello, por lo que el punto límite del descenso de la presentación está dado por el diafragma cervical. •
2 E3#ulsión de limos ;e3#ulsión del ta#ón mucoso) 4onsiste en la pérdida a través de la vulva de sustancia mucosa espesa, de aspecto 1errumbroso y a veces con estrías sanguinolentas. +e trata del tapón mucoso que durante el embarao ocupaba el cervi" y que se desprende con la dilatación del mismo. En las nulíparas se considera un signo de iniciación del 6. •
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@ (ormación 8 ru#tura de las bolsas de aguas La bolsa de aguas es la prolongación del polo inferior del saco amniótico' está constituida por el amnios por dentro y el corion por fuera. +e forma a medida que se dilata el cuello, cuando las contracciones deslian dic1o polo 1acia la vagina. La bolsa de agua actúa como dilatadora del cuello (abre el camino#, protege al feto contra el ascenso de gérmenes patógenos y amortigua los fenómenos compresivos. • +i no 1ay amortiguación aumenta la tensión endocraneana descarga vagal refle0a bradicardia +I$. •
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+i#os de ru#tura ",4spont8nea +egún clase es un fenómeno raro, mientras que para el libro constituye el B%D de los casos &,-rovocada (artificial o instrumental) uede ser tempestiva (oportuna#, es decir, cuando el cuello se encuentra completamente dilatado. Es la forma en que se 1ace Ktal. de 4línicas. 6ambién puede ser intempestiva, cuando aún no se 1a completado el período dilatante. +e realia, por e0emplo, en el poli1idramnios. +e realia mediante las pinzas de CVcer , que se introducen guiadas por tacto y rompen la bolsa mediante enganc1ado primero y traccionando después. •
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>otura prematura de membranas que se produce en el embarao, antes de la formación de las bolsas de aguas. Esta situación puede conducir a la infección, corioamnionitis con sepsis y muerte materno! fetal. >otura precoz acontece antes de que se 1aya completado el período de dilatación >otura tardía seguida después de la dilatación completa' a veces en pleno período e"pulsivo. >otura alta por encima del área cervical. Kay pérdida de líquido con persistencia táctil de la bolsa. >otura falsa o doble saco ovular a veces el amnios trasuda líquido entre el mismo y el corion formando una bolsa amniocorial que puede romperse de0ando al amnios intacto. En este caso, la pérdida de líquidos es escasa. •
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B Am#liación natural del canal blando del #arto Es la dilatación de la vagina, anillo 1imenal, vulva y periné como consecuen cia del descenso de la bolsa y la presentación. •
H (enómenos #lásticos +on deformaciones que sufre la presentación durante su pasa0e por el canal del parto. El cambio adaptativo de la cabea se denomina modelado cefálico 5entro de los fenómenos que plásticos se encuentran) es desalineamiento óseo' tumor serosanguíneo (bolsa serosanguínea o caput succedaneum#' cefalo1ematoma. 6odos estos fenómenos tienen como denominador común ser m8s acentuados cuanto m8s temprana es la ruptura de las bolsas de las aguas. 5e manera tal que cuando la ruptura de las bolsa es oportuna se producen el menor modelado cefálico. 6ambién depende de otros factores como) las características de la pelvis' la resistencia de la musculatura perineal' la presión intrauterina' y la resistencia de los 1uesos del cráneo. •
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*esalineamiento óseo Es un cambio en la alineación de los 1uesos craneales, posible debido a que la cabea es maleable, que da como resultado en reducción de los diámetros cefálicos. •
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El desalineamiento óseo moderado es un fenómeno que puede darse con frecuencia en partos normales. +in embargo, desalineamientos óseos más acentuados (mayor a /cm entre ambos parietales#, o directamente el cabalgamiento o superposición de los 1uesos, 1abla de partos distócicos con algún grado de desproporción céfalo!pélvica El cabalgamiento se puede dar de un parietal sobre el otro o del occipital sobre los parietales' se trata de un fenómeno que puede detectarse mediante tacto. •
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+umor serosanguíneo 4olección subdérmica 5e mayor tama3o Límites difusos +in pulsación ni fluctuaciones' de consistencia blanda El ni3o nace con él 5esaparece en 21s!pocos días. Es un fenómeno sin complicaciones
Cefalo9ematoma 4olección subperióstica en contacto con el reborde del 1ueso 5e menor tama3o Límites detenidos en el reborde del 1ueso Iluctuante en el centro rodeado por rodete denso' si el centro sufre reacción osteogénica su consistencia es dura a los días +e desarrolla posterior al parto uede e"tenderse más allá de dos semanas. Es un fenómeno patológico y anemisante. uede requerir que se lo punse.
!ecanismo del #arto cefálico de v/rtice ,Por 4u/ la #resentación es más frecuentemente cefálica*ás del <%D de los partos se dan en presentación cefálica Esto se e"plica por La Le$ de los -olos, que establece que el polo más grande del feto siempre se ofrece al fondo del útero. 5ebido a que el crecimiento del polo cefálico es que predomina 1asta la semana 2!A, la mayor parte del embarao la presentación es podálica. +in embargo, a partir de la semana 2!A, el polo pelviano crece superando al cefálico (ver períodos críticos de crecimiento fetal# or lo tanto, a partir de la semana A, el feto a girar espontáneamente para presentarse de forma cefálica. Este movimiento se denomina versión • •
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*efinición del mecanismo de #arto Es el con0unto de movimientos que realia pasivamente el feto durante su progresión. 5ebido a que en el <%D de los partos se realian en presentación cefálica de vértice, de aquí en adelante describiremos el mecanismo de dic1a presentación. El mecanismo de la cefálica de vértice consta de A tiempos. • •
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1 Acomodación del #olo cefálico al estrec9o su#erior La acomodación al estrec1o superior está favorecida por los movimientos de contranutación de las articulaciones sacroilíacas 10 &rientación en el <=D de los casos el feto se acomoda en el estrec1o superior en su di8metro oblicuo izquierdo. Esto se debe a dos raones) a# mayor diámetro del iquierdo (=.%cm más#' y b# de"trotorsión e inclinación 1acia la derec1a del útero. Esta es la raón por la cual las dos variedades de posición más frecuente que descienden son) G##3 (+<%) y G#D- ('<%)' es decir, variedades de posiciones inversas que ocupan el mismo diámetro. •
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En las pelvis planas, debido a que el diámetro $ se encuentra reducido, la variedad de presentación más frecuente es la transversa, para aprovec1ar el diámetro transverso que está normal o incluso ligeramente aumentado. En las pelvis androides, debido a que diámetro transverso está disminuido y el $ está normal, las variedades de presentaciones más frecuentes serán las directas. •
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$0 Leducción de diámetros cefálicos al acomodarse en el estrec1o superior la presentación ofrece el di8metro occipitofrontal (/cm# que, debido a su gran diámetro, no puede continuar con el descenso. or lo tanto, es necesario reducirlo. La forma de 1acerlo es mediante la fle"ión de la cabea, que lo 1ace pasar a al di8metro suboccipitofrontal ("<,cm) •
Le$ de la palancas) mediante está ley se e5plica como se produce la fle5ión . El útero descarga las fueras de sus contracciones sobre la columna fetal' dic1as fueras se transmiten en dos braos de palanca) el brazo m8s corto corresponde a la articulación occipitoatlantoidea, mientras que el brazo m8s largo, va desde el atlas al mentón (en dirección al macizo facial), 5ado que predomina la fuera del brao más largo, la cabea va 1acia fle"ión.
$ *escenso 8 encaje del #olo cefálico •
En este tiempo el 59 (<.%cm# atraviesa el plano de angustia (diámetro promontopubiano mínimo# 2/
ara lograr esto, es necesario una nueva fle"ión de la cabea, que pasa de ofrecer el diámetro suboccipitofrontal a ofrecer el suboccipitobregm8tico (9,cm) 5ebido a que el 59 es de <.%cm al igual que el suboccipitobregamático, es que la cabeza adquiere la forma de una esfera . $ partir de acá, una ve atravesado el plano de angustia, la presentación desciende, pudiéndolo 1acer de dos formas) a) !incletismo ambos parietales ba0an 0untos' esto se diagnostica porque la sutura interparietal se encuentra equidistante entre el sacro y el pubis. b) 3sincletismo (en badajo de campana ) desciende primero un parietal y luego el otro. .8s frecuentemente desciende primero el parietal posterior (asincletismo posterior) , en cuyo caso la cisura interparietal se acerca al pubis. 4uando desciende primero el parietal anterior (asincletismo anterior#, la cisura interparietal se acerca al sacro. Este tiempo finalia cuando el 59 se encuentra en el & plano de Kodge, es decir, se enca0o. •
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Acomodación del #olo cefálico al estrec9o inferior rotación interna del #olo cefálico acomodación de los 9ombros al estrec9o su#erior 10 Lotación interna para pasar por el estrec1o inferior, cuyo diámetro mayor es el $, el feto debe adaptarse. ara ello, rota a fin de adoptar una variedad de posición directa , lo m8s común es que sea la occipitopubiana (9,%). En el /.%D restante, lo 1ace en occipitosacra. or lo tanto, el grado de rotación depende de la variedad de posición inicial. $sí, una M88$ deberá rota 2%& para ubicarse e M, mientras que una M85 deberá rotar /%&. Le$ de !elleim mediante esta ley se e5plica el movimiento de rotación interna . ostula que) cuando un cilindro 1ueco, rígido y acodado (pelvis# es atravesado por otro fle"ible, macio y capa de rotar sobre su e0e, es necesario para su desprendimiento un movimiento de rotación interna, para que el punto de mayor fle"ión se adapte a la acodadura •
La acomodación del polo cefálico al estrec1o inferior es favorecida por los movimientos de nutación, que agranda el diámetro $ de dic1o segmento. $0 Acomodación de los 9ombros al estrec9o su#erior mientras la cabea cumple el tercer tiempo, los 1ombros están cumpliendo el primero. Los 1ombros se acomodan en el diámetro oblicuo opuesto en el que se acomodo la cabea' por lo tanto, lo más frecuente es que sea en el derec1o •
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2 *es#rendimiento del #olo cefálico rotación e3terna del mismo descenso 8 encaje de los 9ombros 10 *e#rendimiento del #olo cefálico la cabea progresa lentamente por movimientos oscilantes, ayudada por la retropulsión progresiva del cócci". Iinalmente, la cabea supera al cócci" que es el último 0alón óseo (superó el 2& plano de Kodge# y el occipucio toma contacto con la sínfisis del pubis, actuando como bisagra o ipomoclion, a partir del cual se produce un movimiento de defle"ión de la cabea con desliamiento de la cara sobre el periné, que va acercándose 1acia la vulva 1asta quedar coronando. +ólo cuando el feto a corando es cuando se puede realiar la episiotomía $0 Lotación e3terna el obstetra ayuda a distender los labios mayores para facilitar la salida. :na ve producida la misma, toma la cabea mediante la maniobra de la doble 1orquilla (G = G# y le imprime una rotación 1acia la posición original de la cabea ( movimiento de restitución#, es decir, que se orienta la nuca acia la emipelvis izquierda en la G##3 $ dereca en la G#D- . 0 Encajamiento 8 rotación de los 9ombros los 1ombros descienden desde el estrec1o superior, 1asta enca0arse. :na ve enca0ados, el movimiento de rotación e"terna permite acomodar el diámetro biacromial en el diámetro $ del estrec1o inferior de la p elvis, permitiendo progresar al %& tiempo. •
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@ *es#rendimiento de los 9ombros El obstetra tracciona la cabea 1acia aba0o, luego 1acia el ombligo y finalmente 1acia arriba (este último tiempo no es necesario si se realió episiotomía# El primero movimiento 1acia aba0o 1ace descender al 1ombro anterior' la tracción 1acia el ombligo 1ace descender el 1ombro posterior' y la tracción arriba logra el desprendimiento total de los 1ombros. •
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B *es#rendimiento total del feto •
El resto del feto sale rápidamente casi sin un mecanismo determinado.
E#isiotomía 8 E#isiorrafia ,Cuál es su objetivo $mpliar, acortar y rectificar el canal de parto, facilitando la salida del feto. 5e esta forma, se busca prevenir el prolapso rectal y7o vesical y la producción de desgarros e"cesivos del periné. ,En 4uienes se reali:a•
!0
a) *ás frecuentemente en primíparas y en pacientes con vulvas peque3as (adolescentes#' generalmente no se practica en multíparas' b) +iempre cuando se requiere fórceps c) +iempre con presentación pelviana ,En 4u/ tiem#o del mecanismo de #arto se reali:a+e realia en el cuarto tiempo, cuando la presentación 1a coronado y la piel de la vulva se distiende y palidece. ,En dónde se reali:a+e realia en posición mediolateral (1ora B#. Jo se debe realiar nunca en 1ora A, ya que se corre el riesgo de lesionar el recto, pudiendo generar fístulas e infección' en este caso requiere una colostomía transversa. 6ampoco debe realiarse en posición pro"imal, ya que dificulta la sutura y predispone a 1ematomas isquiorrectales. ,Cuántos cm 8 cuales son los mDsculos se cortanEl corte del espesor no debe ser más de %cm (cm de mucosa y cm de piel#. Los músculos que se cortan son el bulbocavernoso y fibras del transverso superior del periné. ,Cómo debe reali:arse+e realia previa infiltración con lidocaína en el trayecto de los te0idos a incidir, tanto en el plano superficial como el profundo. El corte debe ser realiado con ti0era (no bisturí#, a fin de evitar da3os a la cabea del feto. La episiotomía se repara tras el parto por episiorrafia, suturando plano por plano. La sutura continua con material absorbible es la que produce menos dolor. :na antisepsia adecuada en la región durante los días siguientes garantiará el é"ito •
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"igadura del cordón umbilical Clam#eo inmediato 8 clam#eo #reco: El primero se efectúa entre los primeros % a /= segundos después del nacimiento, mientras que el segundo se efectúa entre los /= y los = segundos posteriores al mismo. $mbos privan al recién nacido de un importante volumen de sangre placentario y su práctica debe ser 0ustificada. \4uáles son las indicaciones de este tipo de clampeo a# circular de cordón apretada' b# embarao gemelar (se debe clampear el cordón una ve nacido el primer feto para evitar la trasfusión del feto que está en el útero 1acia el ya nacido#' c# madre 1 ] sensibiliada (para minimiar el pasa0e de N fetales a la circulación materna# y con ello reducir la entrada de $c anti 1#' y d# asfi"ia al nacer (para permitir las medidas de resucitación# •
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+iem#o mínimo #ara el clam#eo $ partir de / minuto después del nacimiento. Este período asegura que el recién nacido reciba un -=D del total de la sangre que pasaría si se esperara a que el cordón de0ara de latir y le garantia el beneficio de una proporción importante de sangre placentaria. •
Clam#eo naturalK o#ortuno o tardío Es el que se realia cuando 1an cesado las pulsaciones del cordón, tiempo que varía entre / y minutos. 4s el método de clampeo de elección \or qué no lo 1acemos antes^ por lo e"plicado en el tiempo mínimo \or qué no lo 1acemos después^ porque queremos evitar la demora en el clampeo, la cual puede llevar al recién nacido a una sobrecarga de sangre y una mayor 1iperviscosidad • • • •
+/cnica #ara la ligadura del cordón umbilical *antener al ni3o unos =cm por deba0o del nivel de la madre para facilitar el flu0o sanguíneo. Jo deben realiarse maniobras como e"primir o orde3ar el cordón. :na ve que cesan los latidos, se coloca un pina tipo P_c1er a cm del ombligo' luego se coloca una segunda pina a cm de la primera en el e"tremo placentario del cordón. +e secciona con ti0era el cordón entre ambas pinas Iinalmente, se practica la ligadura definitiva del cordón. uede 1acerse mediante 1ilo de seda, algodón o lino o mediante un clamp plástico (este último es más seguro para evitar 1emorragias#. :na ve 1ec1a la ligadura definitiva, se retira la pina de P_c1er. La otra pina de P_c1er en el e"tremo placentario se de0a colocada, ya que será útil en la evaluación del alumbramiento (ver luego#. •
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Alumbramiento normal 8 #atológico !1
Alumbramiento normal *efinición Es el tercer tiempo del parto (período placentario#, que consiste en el desprendimiento, descenso y e"pulsión de la placenta. +e considera que el alumbramiento normal dura menos de /= minutos (<%D antes de los % minutos#. Entre /=!= minutos se considera alumbramiento prolongado' más allá de los = minutos se considera retención placentaria. •
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1 Período de des#rendimiento 5epende de dos factores) a) 5e la actividad contr8ctil del útero que mantiene las contracciones de 9la"ton!Kics. ara producirse el desprendimiento suelen requerirse ! contracciones. 4abe destacar que estas contracciones no son dolorosas 1asta que no se produce el desprendimiento, dado que no producen dilatación. +in embargo, en todo este período 1ay dolor a la palpación. b) 5e la formación del ematoma retroplacentario , el cual se produce por la rotura de los vasos causados por las contracciones uterinas que provocan el desprendimiento inicial. El desprendimiento puede progresar a partir de dos mecanismos) a) .ecanismo de /audeloque*!cultze (<% de los casos) el 1ematoma se ubica en el centro de la ona de inserción de la placenta. Wste progresa de forma centrífuga desprendiendo a la placenta. :na ve que esto se produ0o la sangre en la concavidad de la placenta, quedando de esta forma contenida y generando mediante su peso el descenso de la mimas. or todo lo anterior se entiende que en este período no e5iste sangrado el 1ematoma se ubica de forma b) .ecanismo de /audeloque*Duncan (&<% de los casos) periférica, en uno de los bordes de la placenta. rogresa de forma centrípeta, desprendiéndose primero un borde de la placenta, por lo que la sangre no queda contenida de la misma. Es por esto, que en este período ya se evidencia sangrado. Este mecanismo se da fundamentalmente con placenta previa. $l desprendimiento de la placenta le sigue el desprendimiento de las membranas ovulares . Wste también depende en parte de las contracciones del útero, pero fundamentalmente finalia por ser arrastradas por el propio peso de la placenta al descender. En este descenso las membranas siguen a la placenta y se invierten, es decir, que al salir ofrecerán la cara materna primero. •
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Signosintomatología Dolor reaparición de dolores tras un período de reposo clínico. !igno de !croeder mediante palpación, se evidencia el ascenso del útero por encima del ombligo con el fondo mirando 1acia el 1ígado, debido a que el L. redondo derec1o es más corto. -érdida em8tica sólo se produce cuando el mecanismo es de 9audeloque!5uncan • •
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$ Período de descenso +e debe a) a la actividad uterina' al peso de la placenta' y al peso de la sangre (sólo en 9audeloque! +c1ulte# or la atonía vaginal post!6 la placenta suele quedar retenida algún tiempo •
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Signosintomatología !igno de 3lfeld cuando el útero comiena a descender, se evidencia el descenso de la pina P_c1er !igno de Witefield*CXstner se eleva el útero de forma manual sin que se evidencia ascenso del cordón, es decir, que si la pina de P_c1er sigue ba0ando significa que la placenta desciende. !igno de !trassman :na de las manos mantiene el cordón umbilical, la otra determina movimientos en el fondo uterino. El principió es el mismo que en el signo de P`stner, pero en este caso la falta de ascenso del cordón se percibe mediante las mano. !igno de Nabre o del pescador una mano le imprime tensión al cordón mientras la otra, colocada en el fondo de útero, intenta percibir la consecuencia de esta tensión. La sen sación negativa 1abla de que la placenta está descendiendo. • •
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Período de e3#ulsión En el caso del mecanismo de /audeloque*!cultze, lo primero que se ofrece es la cara fetal de la placenta y, posterior a la e"pulsión, se produce la pérdida sanguínea. En el caso del mecanismo de /audeloque*Duncan, dado que el desprendimiento es inicialmente marginal, al e"pulsarse aparece primero la cara materna del borde placentario. +i bien 1abía comenado en el período del desprendimiento, continúa 1abiendo 1emorragia. •
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Signosintomatología ?lobo de seguridad de -inard la pérdida de sangre se detiene en cuanto se e"pulsa la placenta, debido a que el útero se retrae y los vasos arteriosos son fuertemente comprimidos por la contracción de la •
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red muscular del cuerpo uterino (Gligaduras vivientesH#. En este instante el útero adopta una forma globulosa y una consistencia le3osa que no lo abandonará más, lo que se conoce como globo de seguridad de inard. +i bien la formación de dic1o globo comiena a partir del desprendimiento, se optimia a las 21s.
5emorragias +on las complicaciones más temidas del alumbramiento. Las pérdidas son normales 1asta valores @ de %==ml en pato natural y @ a /===ml en parto por cesárea érdidas mayores a /===ml se consideran 1emorragias graves. En todos los casos, además del tratamiento específico de la patología, deberá tenerse en cuenta el tratamiento del s1oc. Las 1emorragias ? a %==ml se asocian más frecuentemente (<%D# con la falla en la formación del globo de seguridad de inard, es decir, lo que se conoce como atonía uterina, la cual es más frecuente en multíparas y en desnutridas (falta de mioglobina#. •
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Atención del alumbramiento 6oda embaraa debe ingresar con una vía permeable a la sala de parto. +e utilian un catéter tipo 3bbocat, el cual es fle"ible y evita la ruptura venosa durante el 6. Esto no sólo servirá para el goteo o"itócico, sino que también facilitará el uso de e"pansores en situación de s1oc (en donde es muy difícil colocar una vía venosa# +e inicia el goteo o5itócico (conducción del alumbramiento# de forma sistemática +e puede esperar %min para que el alumbramiento sea espontáneo. +i pasado dic1o tiempo éste no se produ0o, se corrige mediante el masaje del fondo uterino que activa el triple gradiente. :na ve e"pulsada la placenta se realian maniobras facilitadoras del desprendimiento de las membranas) a) .aniobra de Yacob Dublin consiste en torcer suavemente la placenta e"pulsada (torsión a"ial# de modo que las membranas se dispongan en 1uso, facilitando de este modo su desprendimiento integral. b) .aniobra de Nreund es una maniobra au"iliar a la anterior, en la que un ayudante eleva el útero con sus manos a fin de facilitar el desprendimiento de las membranas por su propio peso. +e deben dar ergotínicos sistemáticamente a las pacientes que acaban de alumbrar. +u utilidad se debe a que retraen el útero, favoreciendo la formación del globo de seguridad de inard. El más utiliado es la metil*ergotamina (Zasofortina [ #, de la cual se administran /! ampollas de forma #. , que se completa posteriormente por >M durante ! días. Este tratamiento 0amás debe realiarse por vía E>, debido a que al aumentar la p puede ocasionar 8$*, acrocianosis e infarto mesentérico. Está contraindicada su administración en pacientes cardiópatas o 1ipertensas. +e debe realiar el e5amen de los ane5os (Gla placenta es el 5J8 del fetoH#) a) -lacenta se busca que estén presentes todos los cotiledones, la e"istencia de soluciones de continuidad (puede indicar la e"istencia de placenta succenturiada# b) 2ordón umbilical se comprueba la longitud del cordón umbilical, la e"istencia de nudos, y la presencia de todos los vasos. c) 45amen anatomopatológico la placenta se congela durante B días. +i el recién nacido presenta alguna anomalía, se procede a realiar el estudio 1istopatológico de la misma. +i a los B días no se observan anormalidades, la placenta es incinerada. •
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Atención del #ostalumbramiento En las primeras 1s del postalumbramiento la paciente debe ser de0ada en sala de control para observación, en la cual se presta especial atención al estado del útero y a la sangre de los apósitos. Este período puede prolongarse incluso a 2!A1s, principalmente en multíparas. •
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Alumbramiento #atológico 6odas las patologías a mencionar son causas de 1emorragias y, por lo tanto, no se 1ará mención en cada caso de la signosintomatología del s1oc. •
1 Letensión #lacentaria A nercia uterina Es un cuadro caracteriado por una actividad contráctil insuficiente para desprender o e"pulsar la placenta, irreductible a masa0e y o"itocina. 2ausas abuso de drogas sedantes' distensión e"agerada de la fibra muscular (poli1idramnios' embarao gemelar#' degeneración de las fibras muscular (multiparidad' obesidad' fibromatosis del útero#' agotamiento de la actividad contráctil en partos largos y difíciles' e infección amniótica 2línica $ diagnóstico a# ausencia del dolor que anuncia el desprendimiento' b# disminución de la consistencia del útero' c# aumento del volumen del útero por acumulación de sangre' y d# 1emorragia e"terna cuando el desprendimiento es parcial. 0ratamiento •
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a) 3lumbramiento quirúrgico manual se realia ba0o anestesia general y en plano quirúrgico. +osteniendo el fondo del útero fi0o con la mano no 1ábil a través de la pared abdominal, con la mano 1ábil, teniendo al cordón umbilical como guía, se lleva el borde cubital de la mano al plano de cliva0e de la placenta. +e le imprime a la mano movimientos sesgados (en ig!ag# a través del plano de cliva0e a fin de desgarrar las ad1erencias y desprender a la placenta. Wsta se retira manualmente. b) >aspado evacuador complementario se rectifica el útero tomando al cuello y traccionándolo 1acia delante mediante pinas erinas. Neneralmente, se utilian las pinzas de -ozzi (dos dientes#' cuando el cuello es muy grueso se utilian las pinzas de .ousseau5 (2 dientes#. ara el raspado se utilia la cureta de -inard (cureta larga de B=cm de longitud#' el orden del raspado es el siguiente) /& cara anterior, & cara lateral iquierda, & cara posterior y 2& cara lateral derec1a. osteriormente, se 1acen ergotamínicos, los cuales al aumentar el tono y reducir el volumen, permite el descenso y el acceso a los cuernos. Wstos se raspan mediante la cureta de !ims (cureta corta# 2omplicaciones a# desgarro y rotura uterina' y b# infección (endometritis, E8, peritonitis#
' Anillos es#asmódicos 4onsisten en contracciones espasmódicas en forma de anillo en distintos territorios del útero que atrapan a la placenta. 2ausas pueden ser idiopáticas o, en su gran mayoría, a una inadecuada aceleración del desprendimiento placentario (masa0e intempestivo' o"itocina# Diagnóstico se 1ace mediante tacto intrauterino, a través del cual se comprueba un poderoso anillo muscular grueso que no se rela0a e impide el pasa0e de la mano. 0ipos a) encarcelamiento espasmo del anillo de 9andl (es la forma más frecuente#' b) engatillamiento espasmo orbicular tubario, que retiene una parte de la placenta en el cuerno' y c) encastillamiento espasmo del orbicular tubaria que, en este caso, retiene a una placenta peque3a (e0, en 48:# completamente en el cuerno. 0ratamiento se lleva a la paciente quirófano y se 1ace anestesia general con propofol a fin de romper el espasmo (Gel me0or antiespasmódico es la anestesia generalH#. Luego se realia el alumbramiento quirúrgico manual de igual forma a lo descripto anteriormente. •
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C Ad9erencias anormales ;#lacenta accreta) 4onsiste en la implantación de la placenta sobre decidua basal defectuosa o ausente, que permite que las ondas trofoblásticas penetren profundamente y se pongan en contacto con la pared muscular uterina, quedando ad1eridas de forma fi0a. 2lasificaciones) 1 ?rado de penetración de la vellosidad a) accreta) invade al miometrio parcialmente' b) increta) invade la totalidad del miometrio' y c) percreta) invade miometrio y peritoneo visceral' incluso órganos vecinos. $ !egún e5tensión a# total) si se ad1iere toda la placenta' y b# parcial) si se ad1iere / o cotiledones !egún localización a# fúndicas' y b# segmentarias 2línica $ Diagnóstico ", Núndicas poco sintomáticas durante el embarao' más frecuente en multíparas y en pacientes ferropénicas (disminuye la concentración de mioglobina#. &, !egmentarias presentan la siguiente tríada) a# cicatri de cesárea' b# placenta previa ad1erida a la cicatri (demostrada por ecografía#' y c# observación de te0ido de neoformación mediante eco!5oppler (en algunos casos se puede recurrir a la * sin contraste para su confirmación# •
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En las totales no se encuentra el plano de cliva0e, mientras que en las parciales se encuentra una placenta desprendida, e"cepto por / o que permanecen ad1eridos. •
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0ratamiento ", Núndicas en líneas generales, se 1ace 1isterectomía total (incluye cuello#. En casos seleccionados, en las parciales puede tomarse conducta conservadora, sacando la placenta desprendida y luego raspando el7los cotiledón7es restante7s. 5ic1a conducta tiene el riesgo de generar perforación al intentar el desprendimiento. &, !egmentarias como es posible su sospec1a y confirmación diagnóstica, se debe interrumpir el embarao antes de la semana %. or lo tanto, a partir de la semana 2, se induce la maduración pulmonar con corticoides. En este caso la cesárea se 1ace por incisión corporal, se saca el feto, se realia la 1isterorrafia y finalmente la 1isterectomía. ', -ércretas es más común en las ad1erencias segmentarias, debido al menor espesor del útero a este nivel. +e trata de una situación comple0a, ya que requiere un grupo multidisciplinario de ciru0anos para resolver las ad1erencias y en la cual la paciente rara ve queda sin secuelas. $ctualmente, el pronóstico 1a me0orado gracias a que en el procedimiento se embolizan las arterias uterinas) 10 los ciru0anos vasculares, los 1emodinamistas y radiólogos intervencionistas cateterian las arterias femorales y llegan a el golfo de las uterinas (procedimiento que dura 1s#' $0 los urólogos practica la cistoscopía, para ver si 1ay ad1erencia con la ve0iga' 0 los obstetras realian la cesácera (como fue descripto !)
anteriormente#' 20 emboliación de las arterias uterinas' @0 1isterectomía' y B0 se resuelven las ad1erencias una por una por cada grupo de especialistas.
$ *esgarros uede ser el cuello, vagina, vulva o periné Las que más sangran son las del cuello, principalmente en 1ora y < (bicomisurales#. El tratamiento consiste en traccionar el cuello y luego realiar la sutura con >ycril (material reabsorbible# • •
Lotura uterina uede ocurrir durante el embarao y más frecuentemente durante el parto 5urante el parto lo que 1abitualmente se desgarra es el segmento, mientras que las rupturas del cuerpo son más frecuentes durante el embarao 4tiología a) 2ausas predisponentes <=D por ruptura de cicatri de cesárea anterior' multipardidad' procesos inflamatorios' e 1ipoplasia y malformaciones del útero b) Determinantes 1iperdinamia secundaria obstructiva' traumatismos naturales (caídas o contusión directa#' traumatismos iatrogénicos (perforación por curetas' fórceps#' alumbramiento manual de placenta accreta' mala indicación de o"itocina. 2línica $ diagnóstico a) >otura inminente +me de 9!I! b) >otura consumada cesación repentina de las contracciones y dolor agudo) palpación del feto fácil y superficial en el abdomen (sólo cuando 1ay rotura completa#' tenesmo urinario' enfisema subcutáneo (signo de 4lar#' se puede tactar la rotura (si es completa, se puede llegar 1asta el abdomen#' anemia y s1oc 1ipovolémico, con o sin 1emorragia e"terna. 0ratamiento a) >otura inminente terminación del parto mediante cesárea b) >otura consumada con feto no nacido laparotomía y e"tracción del feto y placenta O 1isterectomía o sutura de acuerdo a la e"tensión de la brec1a, anfractuosidad de sus bordes o mortificación del músculo c) >otura consumado con feto $a nacido sutura o 1isterctomía. • •
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2 nversión aguda del Dtero Es rara. En general se debe a que alguien que tironeó del cordón (como por e0emplo, en el caso de un accretismo# ?rados /& inversión del fondo' & el fondo alcana al canal cervical' & el fondo alcana la vagina' y 2& prolapso total y pendular sobre la vulva, que arrastra también la vagina. El /& y & son asintomáticos y de buena respuesta. El & y 2& pueden arrastrar ovarios, trompas, ple"o 1ipogástrico, uréteres y asas intestinales. +on causa de s1oc 1ipovolémico y neurogénica 0ratamiento a) 10 8 $0 reducción por ta"is ba0o anestesia general O masa0eo intracavitario y ergotínicos para recuperar el tono (cuando se siente la contracción, se retira la mano#. uede de0arse un taponamiento con vendas para que mantenga la forma uterina durante 21s O $69. b) 0 8 20 Gperación de FuntingtonJ se practica una laparotomía y se observa el cuello invertido. $ través de éste, se comiena a sacar de forma secuencial cada uno de los órganos arrastrados y se los restituye a su posición original. Iinalmente, se tracciona el fondo y se lo coloca en su posición normal. +i el cuello está edematiado (situación frecuente#, se debe debe requerir a la operación de Faultain, Wsta consiste en realiar un cervicoisterotomía posterior (en ora +) y a través de ésta restituir los órganos a su posición original. Profila3is de la recidiva una ve que 1an retornado los órganos a su posición original, se realia la operación de Doleris 2aballero. Wsta consiste en la ligamentope"ia de ambos L. redondos en la línea media y su fi0amiento a la aponeurosis. Esta operación debe ser revertida, mediante diéresis laparoscópica, si la paciente desea un nuevo embarao, ya que de otra forma la pe"ia generaría un dolor insoportable. •
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@ S9ocO B Coagulo#atías se describirá en postalumbramiento patológico.
Postalumbramiento #atológico 1 Atonía uterina •
4orresponden a más del <%D de las 1emorragias postparto.
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4onsiste en la discapacidad apara generar el globo de seguridad de inard. or lo tano, clínicamente el útero es de tama3o mayor a lo normal, encontrándose el fondo por encima del ombligo y de consistencia blanda. 4omo ya fue mencionado, se relaciona a la multiparidad y a carencias nutricionales. En todos lo casos, es importante descartar otras causas de 1emorragia 0ratamiento masa0eo violento del útero O carbetocina ( Duratocin [ #, más potente que la o"itocina O bolsa de arena o de 1ielo sobre el fondo uterino. +i esto no funciona se pueden taponar el útero con vendas o balón de /aIri . En última instancia se recurre a la 1isterectomía total (puede recurrirse directamente a ésta en casos de s1oc grave# •
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$ *esgarros Letención de cotiledones uede ser consecuencia de) a# mala técnica alumbramiento' y b# cotiledones aberrantes (e0, placenta succenturiada# El diagnóstico se realia mediante el e"amen minucioso de placenta de forma rutinaria' en esta se observa la ausencia de / o más cotiledones o la presencia de solución de continuidad. Evolución a# se desprenden de forma espontánea' b# se transforman en pólipos' c# originan 1emorragias en el puerperio' d# originan infecciones' y e# ocasionan 485 6ratamiento legrado instrumental (cureta de bordes romos de inard# O ergotínicos. •
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2 Lotura uterina @ nversión aguda del Dtero •
5urante este período, puede producirse por e"cesivo masa0eo en la atonía.
B S9ocO H Coagulo#atías !ecanismos ",-resencia de acción de fosfolípidos procoagulantes &,#njuria del endotelio vascular preclampsia' s1oc 1ipovolémico' y s1oc séptico ',Liberación de factores tisulares trombopl8sticos a# 5esprendimiento placentario b# lacenta accreta c# Embolia de líquido amniótico (EL$# d# 4orioamnionitis e# *ola 1idatiforme f# Ieto muerto y retenido (I*# g# $borto con solución salina 1ipertónica. a) 4rónicas (más de semanas# I* y mola 1idatiforme' b) Kiperagudas EL$' y c) $gudas (dentro de las 21s# todo el resto +ratamiento /& arreglar el problema de base & mantener volemia & eemplaar los factores de la coagulación (crioprecipitados o plasma congelado# 2& por deba0o de =.=== plaquetas, infusión plaquetaria %& 1epariniación • • • • •
Embolia de lí4uido amniótico +e da en / cada -.=== partos Es una patología del periparto con una mortalidad cercana al <=D y de muy rápida evolución El cuadro clínico que da es de un 6E con fallo 4> agudo $ctualmente se sabe que es un fenómeno anafiláctico relacionado con la forma de realiar la amniotomía. Mcurriría por practicarla en el acmé de la contracción uterina (se debería 1acer en los períodos intercontráctiles# +e asocia a) a# catéteres intramnióticos' b# distocias dinámicas' c# líquido amniótico meconial' d# pacientes mayores de % a3os' y e# más frecuentemente en multíparas El B=D se produce en el parto' el /' y f# otras causas de 6E 0ratamiento $* O tto de la coagulopatía O monitoreo cardíaco con catéter de +Van!Nan O inotrópicos a demanda. ! • • • •
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*istocias dinámicas o discinesia uterinas $lteraciones de la contractilidad uterina que se presentan durante el traba0o de parto
Con +6* conservado A Sme 9i#erdinámicos +e considera 1iperdinamia cuando la actividad uterina es B a &
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1Primitivos o #rimarios La etiología 1a sido atribuida al aumento de la secreción de o"itocina o a la 1ipere"itabilidad de sus receptores uterinos. 6ambién se 1a postulado como posibilidad a una vigorosa conte"tura de la musculatura uterina +e produce un aumento tanto de la frecuencia como de la intensidad contráctil, lo que acorta el tiempo del parto, aunque conservando los tiempos (!me de parto precipitado o parto en avalanca #. El orden fisioptalógico es el siguiente) /& aumento de la intensidad' & aumento de la frecuencia' y & aumento del tono +e palpa un útero de consistencia le3osa durante las contracciones, cuya duración clínica (es decir, a la palpación# es ? B=seg. Es importante destacar que durante los intervalos el útero se relaja, al menos, parcialmente (diferenciar con tétanos= en el que nunca se relaja# Las complicaciones son) a) .aternas desprendimiento prematuro de placenta eutópica' desgarros del cuello, vagina y periné' s1oc, por brusca evacuación del útero' y atonía uterina postalumbramiento b) Netales +I$, debido a que las contracciones son muy frecuentes y acortan muc1o el período de apnea. $Secundarios La etiología puede ser) a) #atrogénica por administración e"agerada de o"itócicos b) -rovocada por un obst8culo que se opone a la progresión fetal distocias óseas (causa más frecuente#' tumor previo' espasmos cervicales' y falta de reblandecimiento del cuello 7Tué situaciones pueden acontecer a) #atrogenia parto precipitado b) Gbstrucción vencida si la energía contráctil no está agotada, el músculo recupera su dinámica normal y le parto se efectúa espontáneamente c) Gbstrucción no vencida (parto obstruido)) ! El músculo puede agotarse y llegar a la 1ipodinamia secundaria ! El músculo puede necrosarse y posteriormente sobreviene la contractura ! El músculo mantiene la contractilidad con riesgo inminente de rotura uterina (+me de 9andl! Irommel!inard# •
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!me de /andl*Nrommel*-inard (/*N*-) Este sme está constituido por signos y sus consecuencias) ", !igno de /andl es el ascenso del anillo de 9andl 1asta la región umbilical, debido a las contracciones del cuerpo que distiende y estira al segmento predice la inminente rotura del segmento &, !igno de Nrommel es el estiramiento y tensión e"agerada de los L. redondos, que se palpan como dos cuerdas laterales tensas, engrosadas y dolorosas predice la rotura del cuerpo ', !igno de -inard es la peque3a pérdida de sangre oscura, que se debe a edema y estasis del cuello y región vulvovaginal' la 1emorragia también puede deberse a desprendimiento placentario. 5i#ertónicos La 1ipertonía se caracteria por un aumento de la frecuencia y el tono con una intensidad conservado •
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4uando es primario el tono aumenta entre /!2=mmKg, mientras que se denomina tétanos a un aumento ? a 2=mmKg El útero también se percibe de consistencia le3osa y con frecuencia muy elevada, pero, en este caso, no se percibe rela0ación alguna. or lo tanto, al no e"istir período intercontractil, no es posible tener é"ito con las maniobras de Leopold. El dolor es muy intenso, no e"istiendo posición antálgica (la mu0er se revuelca en la cama de dolor#. Es la & patología más dolorosa de la mu0er (/& cólico renal' & pelvis congelada# 7Tué situaciones pueden acontecer a) !me de /*N*- b) -arto en blocI es un parto acelerado, pero que no conserva los tres tiempos. +e produce la e"pulsión con0unta del feto, placenta y m. ovulares, situación irremediablemente fatal para el feto (feto muerto#. c) Kipodinamia secundaria raro d) 2ontractura uterina por la 1ipertonía se necrosan las fibras musculares, lo que genera la contractura y, su gran presión, rompe el líquido amniótico. Iinalmente, el útero se adapta al contorno fetal, delineándose éste en el abdomen de la madre. •
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+/tanos
Contractura En ninguno 1ay rela0ación
4ontracción O +umamente dolorosa 9olsas de las aguas íntegras $: acorde a la edad gestacional *arc1a del parto acelerada o en bloc iesgo de ruptura uterino (+me de 9!I!# +I$ eversible a la anestesia general 5oble indicación absoluta de cesárea (por tétanos y por +I$#
4ontracción ! $usencia de dolor 9olsas de las aguas rotas $: disminuida *arc1a del parto detenida +in riesgo de ruptura uterina Ieto muerto 8rreversible (no es posible revertir la necrosis muscular# Kisterectomía in toto (útero O feto O placenta O m. ovulares en un mismo tiempo#
+ratamiento integral de las 9i#erdinamias :teroin1ibidores los más utiliados son los S!miméticos (8so"uprina, itodrine, Mrciprenalina, Ienoterol, 6erbutalina#. +e utilian en todos los casos con diferentes aplicaciones) a) +i es 1iperdinamia primaria o secundaria con obstrucción vencida para modular el parto b) +i es 1iperdinamia secundaria por obstrucción se realia para evitar la ruptura uterina 1asta llegar a la cesárea. +e puede reducir la 1iperdinamia y facilitar la actividad de los uteroin1ibidores colocando a la embaraada en decúbito lateral. 4uando la causa es iatrogénica, se debe disminuir el goteo o"itócico. En cada caso particular evaluar la necesidad de cesárea (ver indicaciones# •
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' Sme 9i#odinámicos +e considera 1ipordinamia cuando la actividad uterina es E a
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$Secundarios +on 1ipodinamias consecutivas a un período de contracción normal (no obstructiva# o e"agerado (por causa obstructiva# •
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4uando son producto de una patología obstructiva el +I$ se compensa. Jo obstante, 1ay que tener en cuenta que las contracciones pueden reaparecer. En este caso es necesario realiar cesárea. 4uando son producto del agotamiento de traba0o de parto prolongado no obstructivo se puede, previo a un período de reposo, conducir el parto. +i esta falla, se realiará la cesárea.
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Con +6* alterado A nversión de gradiente 4onsiste en que uno, algunos o todos los componentes del 6N5 se inviertan, pasando a predominar la región inferior sobre la región superior del útero 0ipos a) #nversión de gradiente intensidad (!me del segmento inferior ipertónico) las contracciones son más intensas en el segmento, mientras que la propagación y la duración no se modifican. b) 8nversión de gradientes de propagación y de duración sólo la intensidad se conserva normal c) 8nversión total de gradientes +e debe sospec1ar estas anomalías cuando el parto, a pesar de contracciones aparentemente normales, no progresa. Esto se debe a que estos gradientes no logran generar una correcta dilatación ( dilatación estacionaria# ni propulsión. •
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' ncoordinación uterina ncoordinación de #rimer grado +e origina por interferencia de los dos marcapasos que dividen funcionalmente al útero. 3mbos poseen ritmos diferentes $ por lo tanto trabajan de forma asincrónica $l contraerse el útero de forma desigual la onda qu e nace de un u n marcapaso no puede difundirse a todo el órgano, ya que su propagación se encuentra bloqueada por onas de músculo refractario, previamente contraídas por el otro marcapaso El parto avana con mayor lentitud que en condiciones normales. En general, 1ay áreas de contracción peque3a totalmente ineficaces para generar la progresión del parto y áreas de contracción mayores que lo permiten relativamente. •
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ncoordinación de segundo grado ;fibrilación uterina) 4onsi 4onsist ste e en la apar aparic ició ión n de nuevos otras onas onas uterina uterinass generan generando do muc1as muc1as de nuevos marcapasos marcapasos en otras contracción independientes y asincrónicas. 5ebido a que se produce contracciones continuamente, el tono uterino nunca desciende. En algunos casos, puede presentar cuadros seme0antes a la 1iperdinamia 1ipertónica.
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C Anillos es#asmódicos +on ondas de contracción originadas por segmentos anulares a distintas alturas del útero. Lo más frecuente es que se encuentre en) a) 3nillo de /andl el feto queda retenido por el anillo y la dilatación se produce lentamente. b) G2# el marcapaso ubicado en el M48 genera un triple gradiente ascendente, que impide la progresión del feto. 5urante la contracción uterina se percibe que el cuello se cierra en lugar de abrirse (cuello activo#
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+ratamiento El tratamiento de todas estas patologías consiste en realiar anestesia peridural alta (a nivel de L#. 4on esto se in1ibe la actividad contráctil anormal del útero, permitiendo que la región del fondo (no afectada por la anestesia# retome su actividad normal de marcapasos. En los casos en que la anestesia produce el bloqueo de todo el útero, incluyendo el fondo y los marcapasos, se debe realiar la conducción del parto.
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nducción del #arto rocedimiento artificial que tiene como ob0etivo desencadenar los fenómenos activos del 6 e imitarlos como si fuera natural
ndicaciones
1 +me de * para evitar septicemia $ *ola 1idatiforme Ieto muerto y feto muerto y retenido 2 Enfermedad 1emolítica del recién nacido (que no sea 1ydrops# @ Embarao prolongado en realidad se toma la conducta de inducir en la semana 2/.
Contraindicaciones Jotar que la gran mayoría de las contraindicaciones de inducción son indicaciones de cesárea !/
!aternas 1 5istocias óseas (J:J4$, por más que sea viable#. $ 4esárea previa. 4icatrices en el útero. 2 6umor previo (intra o e"trauterino#. @ 4arcinoma de cuello avanado B lásticas vaginales. H Kerpes simple activo.
(etales
*e las m ovulares
1 Embarao múltiple $ resentación cefálica defle"a Kidrocefalia. 2 Kidrops fetal inmunológico o no inmunológico. @ +ituación transversa.
1 rocidencia de cordón. $ rocúbito irreductible. lacenta previa parcial o total. 4. 5esprendimiento de placenta normoincerta con 1emorragia grado = (oculta#
+/cnica de dilución de la o3itocina +e inicia mediante una dosis de /m:7min, para lo cual previamente se diluye /: de o"itocina en un suero de %==ml. 4omo la ampolla de o"itocina contiene /ml con /=:, es conveniente diluirla en una 0eringa con
(racaso +e denomina fracaso de la inducción cuando pasada las A!-1s no 1ubo respuesta. El fracaso puede deberse a error médico, como por e0emplo) a) 6écnica incorrecta b) 8ndicación incorrecta c) 6iempo insuficiente de espera a la inducción (situación frecuente cuando la inducción a un 1orario avanado del día#
Com#licaciones
1Netales 1 Netales +I$ y muerte fetal. La inducción aumenta entre =.%!/ la mortalidad perinata l -, raón por la cual la indicación debe ser precisa. $.aternas $ .aternas a# sme 1iperdinámico secundario' b# desprendimiento normoplacentario' c# parto en bloc' y d# inminencia de rotura uterina (+me de 9!I!# y rotura uterina.
(órce#s *escri#ción 8 Clasificación El fórceps obstétrico es una pina fuerte destinada a tomar el polo cefálico del canal de parto y e"traerlo. ara ello consta de) a# cuc1aras son la parte prensora, cóncavas entre sí para adaptarse a la forma de a cabea fetal. ueden tener fenestraciones, para descargar la presión que e0ercen sobre el cráneo b# mangos poseen una aleta de orientación que mira en forma perpendicular a la cuc1ara. c# pedículos unen el mango a la cuc1ara y soportan la ona de articulación. 2ada cucara con su pedículo $ mango se conoce como rama, ueden clasificarse de acuerdo a) a# si sus ramas son paralelas (convergentes# o cruadas (divergentes#' b# si las ramas son curvas o rectas' y c# si poseen sistema tractor o no. El fórceps más utiliado en la $rgentina es el de 0arnier , un modelo de ramas divergentes, curvo y con sistema tractor. tra ctor. •
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(orma de Acción 1 Prensión 4onsta de dos tiempos) a) -rimer tiempo K aplicación se 1ace sobre la madre y puede ser) directa (comprende el diámetro antero!poster antero!posterior ior entre ambas cuc1aras#, cuc1aras#, oblicua oblicua (abarca (abarca el diámetro oblicuo# o transversal transversal (se abarca el diámetro transverso#. •
*a mortalidad perinatal de tipo 1 abarca la mortalidad fetal tardía 782 semanas de gestación& 9 mortalidad neonatal precoz 7antes del -: día&. día&. ;s la mortalidad mortalidad relacionada con la actividad del obstetra. obstetra.
)0
se realia sobre la cabea fetal. ara realiarse realiarse el e0e de las cuc1aras cuc1aras b) !egundo tiempo K toma debe estar alineado con el e0e mayo fetal' esto sólo se logra en las presentaciones cefálicas de vértice, defle"ionadas de cara, y la cara última en la presentación podálica. Las tomas posibles son) a# ideal biparietal' b# invertida biparietomalar' o c# frontomastoidea (puede lesionar el facial en su salida del agu0ero estilomastoideo#. Las primeras dos son simétricas (cada cuc1ara abarca la misma ona de cada lado de la cabea#, mientras que la última es asimétrica. La elección de la toma y la aplicación se determina de acuerdo a la variedad de posición.
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$ +racción 4onsiste en sustituir o agregar a la fuera impulsora del pu0o materno una acción e"terna, a fin de 1acer progresar el móvil fetal por el canal de parto. Esto no puede realiarse simplemente tirando, sino que se requiere emular el mecanismo del traba0o de parto' para ello puede, o bien utiliarse utiliarse un sistema sistema tractor o bien la utiliació utiliación n de la maniobra maniobra de +a"torp1! +a"torp1! a0ot. •
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Lotación ermite corregir la falta de rotación en el tercer tiempo del traba0o de parto (esto es lo que no permite realiar la ventosa' además, ésta de0a siempre tumor serosanguíneo# •
ndicaciones !aternas 1 6enerales -rofil8ctic -rofil8cticaa en estados estados patológic patológicos os graves graves crónicos crónicos cardiopatía, 694 pulmonar, 1ernia que amenace estrangularse. 2urativa indicación absoluta en estados patológicos graves agudo edema agudo de pulmón, 84 descompensada, 1emorragia cerebral, convulsiones eclámpticas o epilépticas, etc. $ "ocales 2urati 2urativas vas falta falta de progr progresió esión n de 0inercia uterina irreductible= fatiga obstétrica (agotamiento materno#, anestesia peridural y falta de colaboración por e"citación psicomotri. •
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(etales • • •
!ufrimiento fetal agudo es la indicación más frecuente. 4nclavamiento falta de rotación y descenso de la presentación (perturbación del & y 2& tiempo# >etención de la cabeza última en partos pod8licos
&vulares •
-rocidencia de cordón si no se puede 1acer cesárea' muy mal pronóstico.
Condiciones de A#licación 1) *ilatación com#leta o com#letable 8ndispensable' su no cumplimiento ocasiona desgarros de cuello y segmento ine"orablemente. uede aplicarse con cuello dilatable, es decir, cuando mediante digitalina se puede lograr la dilatación $) 'olsa de las aguas rota En caso de efectuarse con las membranas integras 1ay riesgo de 1acer parto en bloc. ) Presentación en 0 #lano de 5odge Es decir cabea enca0ada, con los primeros dos tiempos del traba0o de parto cumplido El sufrimiento fetal agudo en /& o & plano es indicador de cesárea 2) (eto vivo o recientemente muerto ;muerte intra#arto) @) Armonía #/lvico?fetal • •
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Com#licaciones !aternas 5esgar 5esgarros ros de partes partes blandas blandas periné, vulva, vagina (scalp de vagina#, recto (ruptura del tabique vaginorrectal y formación de cloaca# y uretra Kematomas oturas uterinas generalmente en el segmento o el cuello >e0iga neurogénica
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(etales • •
Lesiones traumáticas de piel y cuero cabelludo 5esprendimiento de ore0as. )1
Kematoma del E4* y cefalo1ematomas arálisis facial Kundimiento de la tienda del cerebelo Kundimiento del globo ocular Iracturas y 1undimiento del cráneo, principalmente de parietales. Kemorragias intracraneales 5a3o neurológico debe tenerse en cuenta que no todas las secuelas neurológicas post!parto que tienen como antecedente un fórceps son causadas por el mismo, sino más bien por la causa que originó la indicación en primer lugar. • • • • • • •
&#eración cesárea *efinición
roceso quirúrgico que permite la e"tracción del feto por laparotomía O isterotomía
"a#arotomía $pertura de pared abdominal, que puede ser) !ediana ;infraumbilical) 5a mayor campo quirúrgico mayor y más fácilmente ampliable (e0, en caso de 1emorragia# Ctil en fetos muy grandes Ctil cuando 1ay otros procesos que complican la cirugía. (e0, fibroma# En caso de gran urgencia (es más rápida# roduce menor sangrado Es más eventrógena (requiere la colocación de fa0as luego de la operación# Es poco estética.
+ransversal ;su#ra#Dbica)
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Es menos eventrógena Es más estética •
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uede ser más propensa a formar 1ematomas de pared, etc.
5isterotomía
Las incisiones a nivel del útero pueden ser a nivel del cuerpo < (poco frecuente# o a nivel del segmento uterino (más frecuentemente#' la incisión en este último se denomina segmentaria transversal 7Tué es el segmento $ por qué es preferible la incisión a este nivel Es la ona intermedia entre el cuerpo y cuello, que anteriormente a su constitución correspondía al istmo, que se adelgaa y se distiende durante la gestación y el parto 4omiena a formarse en la semana /2!/A y su constitución se intensifica en la 2R +u musculatura tiene una característica fundamental, la desaparición de la capa media 1&nstrument o ple5iforme del útero. Esto 1ace que dic1a ona tenga un espesor muy fino (=.Acm, contra /.%cm del cuerpo# y se fácil de cortar. Mtra característica que 1ace que la incisión a este nivel sea me0ore es su menor vasculariación y, por lo tanto, menor 1emorragia +u función es la de aumentar la capacidad de la cavidad uterina. •
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72ómo est8 limitado el segmento $ba0o orificio interno del cuello del útero $rriba anillo de contracción de !coeder o de /andl . Está se3ala anatómicamente sobre la pared por la vena circular o coronaria. una colateral de la $. uterina y por la transición entre el peritoneo fi0o ad1erido (cuerpo# y el la"o (segmento#' esta transición se conoce con el nombre de línea de aderencia de Fofmeier . • •
72u8les son las relaciones que tiene el segmento con los órganos vecinos $nterior ve0iga osterior fondo de saco de 5ouglas, recto, promontorio y sacro. Laterales vainas 1ipogástricas de los uréteres, las arterias y venas uterinas. • • •
-or lo tanto= los planos que se atraviesan durante la ces8rea (desde superficial acia profundo) son 1 iel $ 64+ $poneurosis 2 *úsculos rectos y más aba0o oblicuos. 4abe destacar que los rectos no se insicionan, sino que se abren. @ eritoneo parietal /
)2
B Ctero y su peritoneo visceral (recordar que en el segmento el peritoneo visceral se puede separar fácilmente. H +i no se rompió la bolsa, 1ay que pinc1ar y aspirar el líquido y la sangre I Ieto 7Tué se ace al llegar al feto 45tracción fetal pinamiento de cordón, corte del mismo y se entrega el ni3o al neonatólogo, y colocación de pinas 1emostáticas en los ángulos de la 1isterotomía. 3lumbramiento puede ser espontáneo o manual, y de ser necesario se efectuará dilatación cervical retrógrada y cambio de guantes. +e recomienda escobillado de la cavidad. Fisterorrafia sutura de la pared uterina, comenando con dos puntos en los ángulos y luego sutura continua o con puntos separados, con 4atgut cromado. 4omprobar 1emostasia. -eritonización sutura de peritoneo parietal con agu0a delicada y catgut = simple. E"amen de parietocólicos aspiración y e"amen de ane"os. 4ierre por planos de la pared abdominal. +uele administrarse, inmediatamente luego del alumbramiento) o"itocina, diluida en el suero.
ndicaciones de cesárea ndicaciones absolutas de cesárea !aternas (etales 1 5istocias óseas con pelvis no viable. 1 +ufrimiento fetal agudo (cuando $ 5istocias dinámicas) tétanos no están dadas las condiciones de uterino, poli!1ipersistolia con fórceps, o sea, no superó el plano inminencia de rotura uterina. de angustia#. 5istocias comple0as. $ resentación cefálica defle"a de 2 5os o más cesáreas previas. frente y de cara. La bregmática se le da c1ance a que se corri0a' si no @ 4icatrices de operaciones correctoras en útero. corrige cesárea. B 6umor previo (intra o Kidrocefalia. 2 Kidrops fetal inmunológico o no e"trauterino#. H 4arcinoma de cuello avanado inmunológico. I lásticas vaginales. @ +ituación transversa. Kerpes simple activo. 1> 8nducción fracasada
*e las m ovulares
1 rocidencia de cordón. $ rocúbito irreductible. lacenta previa parcial o total. 2 5esprendimiento de placenta normoincerta con presentación en 8 y 88 plano. @ Mligoamnios franco.
ndicaciones relativas de cesárea !aternas .ec8nicas obstrucciones en el canal blando' cuello cicatrial' etc. Din8micas discinesias uterinas que no responden al tratamiento obstétrico y llevan a +I$, bloqueo del parto, agotamiento materno e infección ovular 4nfermedades maternas pree5istentes graves K6$ crónica' nefropatía crónica' 694 grave' cardiopatía descompensada' desprendimiento de retina' eclampsia' etc. -imiparidad tardía (ver pelvis#
(etales
*e las m ovulares
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*acrosomía fetal (el inconveniente con estos fetos son sus 1ombros# resentación pelviana en primigesta. resentación cefálica defle"ionado. E0) presentación de cara que rota a posterior. Ialta de descenso de la presentación. *uerte 1abitual del feto de causa desconocida. K8> materno •
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lacenta previa marginal o lateral sangrante, que no responde al tratamiento obstétrico. roblemas funiculares que dificultan el descenso de la presentación) cordón corto' circular de cordón' etc.
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+e denomina distocias complejas cuando se asocian al menos dos distocias En cuanto a la indicación de cesárea cuando e"iste cesárea previa, la opinión actual es discutida. $ctualmente se permitiría realiar a aquella mu0er que sólo tuvo una cesárea previa y cumple ciertos requisitos previos. En estos casos el feto debe ser e"traído con fórceps para evitar el esfuero e"cesivo del útero y la apertura de la 1isterorrafia. • •
!in embargo= en el Ftal, de 2línicas @ces8rea previa= siempre ces8reaA )!
Las cicatrices que puede presentar el útero, además de la cesárea, son) miomectomía' operación de +trassman (para la corrección de útero bicorne#' etc. Los tumores previos más frecuentes son) miomas cervicales' poliposis cervicales grandes' quistes ováricos que abomban el fondo de saco comprimiendo la vagina' etc. El carcinoma de cuello avanado no sólo es una indicación por criterio oncológico, sino que también al generar una gran durea al cuello, constituye un impedimento mecánico. +e indica la cesárea en las pl8sticas vaginales para impedir la alteración de dic1a corrección. La indicación en el caso del erpes genital activo es muy importante, ya que de producirse el parto 1ay riesgo de encefalo1epatopatía 1erpética (muy grave# y sepsis 1erpética (mortal#. +e considera que la inducción a fracasado cuando no 1ay dinámica en A!-1s, momento en el cual se decide la cesárea. +e indicación cesárea en $drops fetalis, ya que) a# se busca evitar agregar al sufrimiento fetal crónico intrauterino la posibilidad de asfi"ia aguda durante el traba0o de parto' y b# el tama3o del feto puede ser muy grande como para pasar por el canal de parto. 4abe destacar que a veces es necesario realiar una cesárea por una serie de causas asociadas, ninguna de las cuales 0ustificaría la intervención si se considerara aisladamente. or lo tanto, cuando se dan varias indicaciones parciales, al sumarse las mismas crean una verdadera indicación en conjunto •
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La ces8rea puede ser De urgencia sufrimiento fetal agudo' 1emorragia' falta de descenso de la presentación' procidencia del cordón (en este caso se levanta un poco la presentación 1asta llegar a la cirugía para que no comprima el cordón, se realia anestesia general y se le pide al ciru0ano que e"traiga rápidamente al feto#' etc. -rogramada cuando 1ay cesáreas anteriores' primigesta pelviana, etc. •
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Contraindicaciones $ctualmente no e"isten contraindicación alguna, e"cepto el 1ec1o de no estar correctamente indicada. +i bien no es una contraindicación, 1ay que tener el siguiente concepto) la cesárea debe limitarse a su ob0etivo, sin aprovec1ar la ocasión para realiar operaciones sobrea3adidas, con e"cepción de la esteriliación si estuviera indicada. • •
Pre#aración #ara la cesárea /. Estudios mínimos indispensables al fin del embarao) Nrupo sanguíneo y factor 1. Kematocrito. ecuento plaquetario 4oagulación mínima) P66 y uic E4N • • • • •
. 8nformar a la paciente y familiares los motivos de la cesárea. . 5ebe tener un ayuno de más de A 1oras (para prevenir los vómitos por la anestesia#. 2. Enema y rasurado púbico. %. Es recomendable el lavado de la pared abdominal con solución 0abonosa y gasa estéril previa a la entrada al quirófano. %. En quirófano) colocación de una vía para la administración de soluciones parenterales. B! 5espués de la anestesia) colocación de sonda vesical.
E4ui#o 4uirDrgico El equipo médico esta formado por) ciru0ano, ayudante, anestesista, neonatólogo. $demás 1abrá una instrumentadora, médico cardiólogo y equipo de enfermería capacitado para quirófano. 6odos deben estar vestidos con equipo quirúrgico. 4iru0ano, ayudante e instrumentadora deben realiar el lavado y cepillado sistemático de las manos. 5e igual modo lo debe 1acer el anestesista. 4ompletada la anestesia, generalmente es el ayudante quien coloca la sonda vesical y realia la 1igiene de vagina con solución antiséptica. $lgunos profesionales no colocan sonda, para evitar infecciones urinarias (en caso de colocar sonda vesical, esta se retirará finaliada la cesárea, siempre si la orina es no 1ematúrica El ciru0ano procede a pintar la pared abdominal con solución antiséptica. 4olocando a continuación los campos operatorios. •
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Anestesia #ara cesárea 2es8rea electiva la anestesia peridural es la recomendada 2es8rea de urgencia si la urgencia se 1aya determinada por 1emorragia (e0, placenta previa# o por procidencia del cordón, se impone la anestesia general. • •
))
Antibioticotera#ia #rofiláctica $lgunos la recomiendan' se administra una sola dosis de ampicilina o cefalosporina en forma 8> luego de ligado el cordón. En las pacientes que rompieron bolsa o el parto fue prolongado se agregan $69 1asta el alta. •
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Cuidados e indicaciones #ost cesárea • • • • • •
4ontrol de signos vitales. 4ontrol de ginecorragia. 6ratamiento del dolor. Kidratación y realimentación. *oviliación preco (con fa0a#. 4uración de la 1erida.
Com#licaciones de la cesárea ntestinales Jo traumáticas íleo post operatorio' su tratamiento consiste en que la paciente no 1able y deambule rápidamente luego de la cirugía 6raumáticas lesiones de intestino durante el acto quirúrgico •
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Anest/sicas !índrome de .endelsson ayuno. •
aspiración
de contenido ácido del estómago, por regurgitación, por falta de
+/cnicas ;generalmente #or mala t/cnica# • • • • • • • •
Kematomas $bsceso de pared Lesiones en ve0iga o uréter. En caso de lesionarse la ve0iga se de0ará la sonda fi0a por /= días. Iístulas Eventraciones Evisceración. $d1erencias y bridas 5iátesis de los rectos.
5emorrágicas • •
Es la complicación más frecuente. Ninecológicas e0, un mioma.
&bst/tricas • • • •
estos de membranas 4otiledón aberrante $tonía uterina 5e1iscencia de 1isterorrafia generalmente B! < día.
nfecciones • •
Endometritis elviperitonitis
Puer#erio normal 8 #atológico El puerperio es el periodo que comprende desde el final del parto 1asta la normaliación de los cambios fisiológicos producidos durante el embarao. Es un periodo largo, de apro"imadamente seis semanas de duración. $lgunos consideran su finaliación cuando aparece la primera menstruación y otros lo consideran cuando finalia la lactancia.' ambas situaciones pueden coincidir temporalmente. La única modificación gravídica que no se normalia son los cambios de la glándula mamaria, necesarios para responder a la lactancia. Los ob0etivos en la atención del puerperio son) a# 8dentificar y prevenir las complicaciones maternas b# $yudar y apoyar a la paciente para que recupere su estado previo al embarao. c# Ense3ar a la paciente a atenderse a si misma y al recién nacido •
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Postalumbramiento •
4orresponde a las primeras &s )$
a fue e"plicado en alumbramiento.
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Puer#erio inmediato 4orresponde a las primeras &1s. En esta fase la madre distrufrutra de una alivio y bienestar' las facies están coloreadas, la respiración normal, el pulso A=!B=ltm y la 6$ es normal o ba0a. uede presentarse de manera normal fatiga muscular, escalofríos, temblores y entuertos +e debe prestar especial atención a los signos y síntomas asociados a 1emorragia) a# valoración de las pérdidas 1emáticas (normalmente @ a %==ml o se cambian los apósitos veces por día#' b# signos vitales' diuresis' nivel de conciencia' c# formación del globo de seguridad de inard' y d# estado es episiotomía • •
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Puer#erio #ro#iamente dic9o • • • •
4orresponde a los primeros "< días. *á"ima involución de órganos genitales *ayor derrame loquial $parece la secreción láctea
!odificaciones locales El útero a la semana mide y pesa la mitad, se produce la regresión y disminuye la frecuencia e intensidad de los entuertos. $ los / días se 1ace intrapélvico El cuello es casi normal al día' el M48 se cierra al día / egeneración del endometrio a partir de las células cúbicas de la decidua alrededor del A& día Las varices vulvares desaparece, la vagina se tonifica •
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!odificaciones generales La pigmentación se aclara 4aída de vello y el pelo Es una situación de deprivación 1ormonal' los estrógeno y la progesterona disminuyen a niveles iguales a la fase proliferativa postmenstrual erdida de peso de 2 a APg Jormaliación del 1emograma • • •
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Cuidados 6enerales ara evitar la e"tensión del íleo fisiológico se recomienda evitar 1ablar en las primeras 1oras y deambulación preco. 5ieta rica en proteínas y fibras. En caso de atonia urinaria, sondar. 5uc1a' JM inversión 4uidados de episiotomía. 45amen de los Loquios están formados de sangre de la 1erida placentaria, e"coriaciones y e"udación del cuello y vagina, fragmentos de caduca y células de descamación del trayecto genital. +u evaluación debe comprender) a) Gbservar olor, aspecto y composición. +on de predominio sanguíneos entre !2 días, serosanguíneos 1asta el B& día y serosos posteriormente b) Duración normalmente es de apro". /% días. +u desaparición indicaría el inicio del puerperio ale0ado c) 2antidad /%==ml. La presencia de olor fétido, aspecto ac1ocolatado, pérdida purulenta y loquiómetra son signos patológicos. La loquiómetra es la falta de pérdidas de loquios asociada a dolor abdominal' se debe a retención causada por el cuello que se cierra rápidamente. •
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Puer#erio alejado Entre //!2% días. +e alcana el periodo pregravidico, es decir, reaparece la menstruación dependiendo de los niveles de L y la e"istencia de lactancia % días se cicatria el endometrio • •
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Puer#erio tardío +olo para las mu0eres que amamantan. +e e"tiende 1asta que termina la lactancia. or lo tanto, es muy variable. 6radicionalmente se lo considera entre 2% y A= días La ovulación sigue siendo incierta • •
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"actancia Cambios gravídicos de las mamas Kipertrofia producida por la 1iperplasia glandular y adiposo, 1iperemia e in1ibición del te0ido intersticial. Esto 1ace a la mamas turgentes y de consistencia disminuida' se ponen péndulas, especialmente en multíparas •
4stimulación de los canalículos estrógenos6 ->L6 L- 4stimulación de los acinos progesterona6 ->L6 L- •
Mtros signos que pueden observarse son) a) eón grietas, capacidad eréctil, b) $réolas 1iperpigmentacion' constitución de aréola secundaria de pigmentación más tenue' tubérculos de *ontgomery o de *orgagni (nudosidades debidas a g. sudoríparas o mamarias accesorias en la aréola primaria' entre /%!=#. c) +uperficie mamaria red venosa de Kaller
Cambios fisiológicos Los niveles maternos de L aumentan casi /= veces durante el embarao, aumento correlacionado con el incremento del estradiol, que induce a la 1iperplasia e 1ipertrofia de las células lactotróficas. 6ras el parto los niveles de L caen rápidamente si es que la madre no amamanta. or lo tanto, los niveles de L deseados para la lactancia dependen del reflejo de succión. Este estímulo llega al 1ipotálamo materno permitiendo la disminución de la 1ormona in1ibidora de prolactina y por otro lado permite el aumento de o"itocina del cual dependerá la eyección. Luego del parto, la mu0er pasa meses para recuperar su ciclo menstrual, debido a que la prolactina en e5ceso inibe la ovulación, ya que actúa sobre el 1ipotálamo inibiendo la secreción ?n>F . Este 1ec1o es importante ya que tanto los estrógenos como la progesterona impiden la síntesis de de las principales proteínas de la lec1e. Es por ello que el efecto de ->L sobre la secreción mamaria se manifiesta después del embarazo' sólo la producción de calostro puede observarse durante el mismo. •
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Lactogénesis producción de lec1e, de la que es responsable la L, 1L (sólo del calostro# Lactopo$esis mantenimiento continuo de la producción de lec1e durante la lactancia, de la que también la L es responsable' estimulada por la su cción del peón. 6ambién participan la tiro"ina, NK y los N4 4$ección l8ctea debida a la contracción de las células mioepiteliales por la o"itocina, liberada por la succión del peón. • •
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Cuidados de la lactancia 4orrecta 1igiene de mamas +ol adecuado' >it 5 4uidados del peón cremas de caléndula o de0ar secar el calostro alrededor de todo el peón. La sangre en el peón puede provocar 1eces sanguinolentas en el recién nacido. 6écnico correcta de succión el J tiene que abarcar toda la aréola con la boca' debe succionar permanente para evitar que se acumule lec1e y produca mastitis. ara que el bebé aprenda a una correcta succión deben evitarse c1upetes o mamaderas. debe ir rotándose las mamas. +i bien durante la noc1e se da el pico de respuesta a la succión, el bebé se debe alimentar sin 1orario, a demanda • • •
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ndicaciones de in9ibición de la lactancia $bsoluta K8> elativa >>' K9v' 694 activa' K+> activo en la ona de la mama' 4*> en prematuros En todos los casos debe tenerse en cuenta si la madre está tomando alguna medicación que contraindique la lactancia y que no sea posible suspender. +e realia con carbegolina' se puede utiliar un venda0e de las mamas para evitar que se produca mastitis por falta de evacuación. • • •
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Puer#erio #atológico La patología más frecuente del puerperio son las 1emorragias. Jo se describirán en este apartado (remitirse a patología del alumbramiento y postalumbramiento# •
nfecciones #uer#erales (actores de riesgo $nemias y desnutrición otura prematura de membranas' restos ovulares post parto • •
)-
>iolación de las normas de atención al embarao, parto o puerperio politactadas' partos laboriosos y prolongados' y fórceps. 6eóricamente deberían 1acerse / tacto cada 1s durante el 6, pero con tactos sería suficiente) /& al ingreso' & luego de !1s ' & cuando la embaraada tiene ganas de pu0ar 4ondiciones socioculturales adversas' 1igiene defectuosa >ulvovaginitis *alas técnicas de lactancia Estado inmunológico deprimido antes y después del parto •
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Zía de diseminación 12analicular a# salpingitis (694' piógenas#' b# oóforitis' c# salpingitis' d# endometritis' e# E8' y f# peritonitis. $Fem8tica a# tromboflebitis' b# abscesos a distancia' c# meningoencefalitis' y d# sepsis Linf8tica a# linfangitis' y b# adenopatías 22ontigXidad a# infección de 1erida quirúrgica (cesárea' episiotomía# !ignos $ síntomas Kipertermia ; -&4, por lo menos 2 veces 7d, generalmente a la noc1e o tarde. 6aquicardia (?/==" minuto#' 1ipotensión (más frecuentemente# o 1ipertensión 5olor abdominal) permanente o cólico' distensión abdominal. uede 1aber dolor torá"ico y7o en los miembros. +íntomas urinarios +udoración corporal, escalofríos \tero subinvolucionado Loquios fétidos -arametrios engrosados $ dolorosos' ane"os dolorosos' signo de -roust*NranIel +ignos de flogosis en las 1eridas de cesárea o en la episiotomía Kematomas !ignos de flogosis en las mamas • • •
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Patología mamaria Nactores que influ$en W"tasis lácteo. 6raumatismo en el peón 6écnica equivocada para amamantar • • •
!ignos $ síntomas La paciente se que0a de dolor o sensibilidad en una masa dura, localiada y enro0ecida casi siempre en un sólo seno. La infección va acompa3ada de fiebre, escalofríos y malestar general, y si no se trata adecuadamente puede dar lugar a un absceso (diferenciar con cáncer de mama abscedado#. •
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0ratamiento $ntibióticos 5rena0e quirúrgico si precisa $nalgesia. :sar sostén a0ustado que proporcione un buen soporte. Kielo para aliviar las molestias. 4alor para ayudar a la circulación. En muc1os casos la madre puede seguir dando lactancia por ambos lados, porque la succión vigorosa del ni3o puede vaciar con mayor eficacia los senos, me0or que las bombas de lec1e. • • • • • •
+romboflebitis • •
Es la inflamación de la pared de un vaso venosos debido a la presencia de un trombo ad1erido en ella $demás de los signos inespecíficos de la inflamación, es importante buscar) a# +igno de Komans b# 5olor a la compresión de las pantorrillas (+igno de 9ancroft# c# $simetría de los miembros
Nlegmasia alba dolens 6> masiva que provoca un espasmo arterial refle0o que reduce el flu0o de sangre en una e"tremidad, generando marcado descenso de la temperatura y palide cutánea en toda su e"tensión. ara in1ibir el refle0o se utilia anestesia peridural para in1ibir el refle0o •
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Nlegmasia cerúlea dolens )
4onstituye un estado muy avanado de 6>, en donde 1ay gran edema, piel caliente de tinte cianótico y red venosa superficial visible. $l igual que en la anterior, se acompa3a de síntomas generales (fibre' disminución de la 6$' etc# •
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0ratamiento Keparina O $69. 4uando están dada las condiciones, tratamiento endovascular con trombolíticos y tromboaspiración En todos los casos, resulta importante el tratamiento inmediato para evitar emboliación (6E' $4>' infarto mesentérico# y el sme post!trombótico (insuficiencia venosa residual y la generación de várices# • • •
Control #renatal Le4uisitos #ara la eficiencia 1) Preco: o tem#ranoJ el control prenatal debe comenar lo más temprano posible, preferentemente desde el primer trimestre de la gestación. 5ebe ser antes de las = semanas. $) Periódico o continuoJ algunas normas fi0an un mínimo de % consultas (M*+#. Mtras plantean un mayor número de controles) Los controles según la M*+ serían /& antes de la semana =' el & en el segundo trimestre' el & en el B& mes' el 2& en el -& mes' y %& en el <& mes. En el Ktal. de 4línicas se realia los controles siguientes mensual 1asta la semana (B& mes#' quincenal de la semana a la A' y semanal desde las B semanas 1asta el parto. ) Com#leto o integralJ los contenidos del control deben garantiar el cumplimiento de las acciones de fomento, protección, recuperación y re1abilitación de la salud. 5ebe tener en cuenta el feto, madre y entorno. •
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2) E3tenso o de am#lia coberturaJ debe realiarse al mayor porcenta0e de población ba0o control, para lograr una menor tasa de morbimortalidad materno!fetal.
Contenido de los controles Primera Consulta $pertura de Kistoria 4línica 1) Anamnesis 5atos de identificación 4aracteriación socioeconómica y cultural $ntecedentes familiares, personales, ginecológicos y perinatales Antecedentes obst/tricos (J de gestaciones, partos, cesáreas y abortos# /.eso de todos los J previos .Edad gestacional al nacimiento .6ipo de nacimiento (J, Mperatorio, 4+$# 2.*alformaciones %.I* intraútero y muertes perinatales A.Embaraos múltiples • • • •
$) (U! 8 (PP +e considera a la NH. al /& día de la última menstruación esulta importante tener el conocimiento e"acto de dic1a fec1a para saber la edad gestacional y, consecuentemente, poder establecer relaciones con el peso, talla, altura uterina, maduración (e0, pulmonar# etc. or lo tanto, dada su relevancia, siempre debe corroborarse la NH. antes de poner un rótulo patológico. 5ic1a aclaración es importante, ya que un gran porcenta0e de mu0eres presenta amenorrea incierta, la cual es más frecuente en adolescentes (recordar) =D de los embaraos en $rg. se producen en esta población# or todo lo dic1o= la NH. debe tener ciertas características para ser catalogada como cierta= segura $ confiable para el c8lculo de la edad gestacional ) a) 5ebe ser esperada y recordada por la paciente b) Kaber sido precedida por ciclos previos normales • •
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)/
c) Jo 1aber ingerido anticonceptivos u otros compuestos 1ormonales en los meses previos d) Jo 1aberse encontrado en lactancia en dic1o momento. $demás, la I:* se utilia para calcular la feca probable de parto (N--) . ara el cálculo de la misma e"isten varios métodos) a) >egla de -inard al día que termino la I:* /= días ? meses b) >egla de Jaegle al primer día de la I:* B días ? meses c) >egla de Wal al primer día de la I:* /= días ? meses d) Hso de calendarios especialmente dise:ados en los que, tras fi0ar la I:*, se marca la I con una diferencia de -= días e) 2onteo de los días es el método más confiable. 4onsiste en adicionarle -= días a la I:* Mtro elemento clínico, aunque de importancia secundaria, es la fec1a del inicio de la percepción de los primeros movimientos fetales, ya que sabemos que las primigestas los comienan a percibir al % mes ( semanas apro"imadamente#, y las multíparas al 2 mes (/- semanas apro"imadamente#. Este dato debe correlacionarse con la fec1a calendario teniendo en cuenta que se trata de un dato sub0etivo, variable y que sólo adquiere valor relativo cuando coincide con la edad gestacional calculada por otros medios. 5esde el punto de vista del e5amen físico, se debe considerar el dato de la altura uterina ($:#, y la impresión clínica del tama3o fetal (ver tabla# La 4cografía es un e"amen de gran valor para el cálculo de la edad gestacional mediante el estudio de la antropometría fetal, especialmente cuanto más preco 1aya sido efectuada (e ampliará en ecografía#. •
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!eses Semanas / % /= /% 2 = % 2 A B A < 2=
+alla ;cm) / 2 < /A % = % 2= 2%
Peso ;g) Altura uterina ;cm) ! % (intrapélvico# ! ! // ! /A %== = /=== 2 /B%= %== ==
-eríodo preembrionario @ % semanas -eríodo embrionario entre %!/= semanas ? •
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Ziabilidad fetal Es la posibilidad que tendría el feto de sobrevivir fuera del seno materno +egún la M*+, se estable que un feto es viable a partir de la semana -. En algunos países se logro en la viabilidad en •
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0alla mes " mes' a partir del A& mes " % el peso del feto nos 1abla indirectamente de la 7-or qué se observan defasajes en el peso proliferación celular. 5ic1os defasa0es se deben a que e"isten períodos de críticos de crecimiento fetal ) a) Semana ,./ se produce una gran proliferación neural, por lo que aumenta el perímetro cefálico b) Semana /*.// se produce un gran aumento del te0ido conectivo, principalmente a e"pensas de los osteoblastos. En este período el feto crece en largo (aumenta la talla# c) Semana ".0 se produce un gran crecimiento de los adipocitos, principalmente en nalgas y abdomen, por lo que aumenta el polo pelviano. En este momento se equipara el polo pelviano con el perímetro cefálico (antes de las A semanas perímetro cefálico 7 perímetro pelviano ? /' luego @ /# • •
) E3amen clínico 8 ginecológico 2) Primeros estudios com#lementarios
Control clínico obst/trico en todas las consultas 1 6anancia de #eso materno 4ontrol e la ganancia según 8*4 y n& de embaraos (ver fisiología de la mu0er gravídica# 4uando el peso pregravídico es desconocido se ve si el peso de la madre está de acuerdo a la talla y la edad gestacional. • •
$ *eterminación de la +A Altura Uterina ;AU) 3ltura uterina"< edad gestacional en semanas – 2. ara realiar la medición de la altura uterina se utilia un centímetro ine"tensible' el = va en el borde superior del pubis. +emiológicamente, se puede establecer la relación entre la altura uterina y el mes de embarao, con una certea del <=D) a) cuando el fondo llega a la mitad umbilico!pélvica T meses b) cuando el fondo se encuentra traveces de dedo por deba0o del ombligo T 2 meses c) cuando el fondo llega al ombligo T % meses d) cuando el fondo se encuentra traveces por encima del ombligo T A meses e) cuando el fondo llega a la línea media entre el "ifoides y el ombligo T B meses •
10
= partir de la semana 20 es imposible medir la altura cuando el embarazo es gemelar
$0
d) cuando el fondo llega al "ifoides T < meses. La medición de la altura uterina debe percentilarse de acuerdo a la población en estudio, debido a que la altura difiere entre las distintas etnias. or deba0o del percentilo /= se relaciona con 48: (puede producirse, por e0emplo, en madres mal nutridas, con K6$ y7o con colagenopatías#, mientras que por encima del percentilo <=, con 596 gestacional (fetos macrosómicos# 2 &tros E"amen de piel y mucosas $bdomen E"amen odontológico E"amen mamario • • • •
E3ámenes com#lementarios 1 "aboratorio >utina 1emograma, glucemia, uremia, creatininemia, uricemia, 1epatograma completo, coagulograma, orina completa y urocultivo ?rupo $ factor > e"isten tres posibilidades) a# la paciente es positiva, en cuyo caso no 1ay inconveniente' b# la paciente es negativa y también su pare0a, tampoco 1abrá problemas' y c# la paciente es negativa y su pare0a positivo, en cuyo caso se solicita prueba de 4oombs indirecta mensual 1asta el parto. -rueba de 0olerancia Gral a la ?lucosa debe realiarse a todas las embaraadas entre las 2 y semanas. Los resultados pueden ser) a# según la +$5) 1s ? /2=mg7dl constituye 596 gestacional' b# según la $5$, los valores indican 596 gestacional cuando marcan glucemias) ayunas ?<mg7dl' a la /1s ? /-=mg7dl' y a las 1s ? /%mg7dl !erologías a# trimestral) 6o"oplasma y 41agas' y b# /& y & trimestre) K8>, K9v, K4v y >5L. Fisopado $ cultivo de secreción vaginal $ región perianal en búsqueda de +treptococo S agalactiae, con la finalidad de evitar casos de sepsis neonatal temprana. Las pacientes que posean un cultivo positivo deberán recibir profila"is antibiótica intraparto. 6ambién se busca Nardnerella vaginalis y 41lamydia trac1omatis. •
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$ Ecografía se evaluará en el apartado correspondiente. PAP 8 col#osco#ía 2 EC6 8 Evaluación cardiológica @ *iagnóstico de la ca#acidad del canal #elvigenital
&tras actividades 1 nmuni:ación 3ntitet8nica / dosis a las 2 semanas (%& mes#' y & dosis a la semana (B& mes# Zacuna 3ntigripal 0rivalente depende de la época del a3o, es decir, se vacuna en invierno. • •
$ Su#lementación nutricional +uplemento de $cido Iólico (2== microgramos7d es el re querimiento# y 1ierro. La embaraada requiere una cuota e"tra de ==cal diarias en el & y & trimestre. El requerimiento diario mínimo es de ===!2==cal. 4onsiderar, en madres de ba0o peso, la inclusión en programa de re1abilitación nutricional • •
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Educación -reparación psicofísica curso de Greparación 8ntegral para el artoH a partir de las B!- semanas -reparación para la lactancia mediante masa0es y cremas para estimular la glándula mamaria' preservar los senos del frío y la presión (corpi3os adecuados# +uprimir del tabaquismo y el consumo de alco1ol Educación sobre cambios gravídicos, actividad física, 1igiene, signos de iniciación del parto y métodos anticonceptivos. • •
• •
2 Consejo 6en/tico
Cronología de las actividades del control 10 Consulta lo más preco posible (antes de las = semanas# • • • •
$namnesis y control clínico obstétrico utina de Laboratorio Nrupo y factor 1 +erología para sifilis, to"oplasma, 41agas, >8K, K9v y K4v $1
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Ecografía E"amen ginecológico, $ y colposcopia Evaluación cardiológica >acuna $ntigripal 6rivalente 8nicio de la suplementación con fólico y Ie
$0 Consulta !2 semanas • • • • •
4ontrol clínico obstétrico utina de laboratorio +erología para to"oplasma y 41agas rueba de tolerancia oral a la glucosa / dosis de vacuna $66
0 Consulta B!< semanas o -!= • • • • •
4ontrol clínico obstétrico Cltima rutina de Laboratorio +e repite la ecografía +i no se realio en la consulta anterior prueba de tolerancia oral a la glucosa reparación 8ntegral para el arto
20 Consulta !% semanas o %!B • • • •
4ontrol clínico obstétrico Kisopado en búsqueda de +treptococo S agalactiae y otros +erología para sifilis, to"oplasma, 41agas, >8K, K9v y K4v Ecografía si se dispone del equipo
@0 Consulta -!2= semanas o ?B • • • • •
4ontrol clínico obstétrico .onitoreo fetal semanal 5iagnóstico de la capacidad del canal pelvigenital Ecografía E4N
72u8les son los estudios mínimos a pedir 1 Kemograma completo descartar anemia, que es la patología más frecuente del embarao $ Nrupo y facto Nlucemia 2 Mrina completa descarta 86:, que es la segunda patología más frecuente el embarao @ >5L B E4N /BD de la patología cardíaca en la mu0er se descubre en el embarao' también es importante repetirla en el & trimestre como e"amen prequirúrgica ante una eventual cesárea.
!onitoreo fetal Conce#tos generales !onitoreo ante#arto o %S+ ;%on Stress +est) rueba de vitalidad fetal no invasiva, es decir, que se realia anteparto, sin la e"istencia de dinámica uterina. 4onsiste en un registro electrónico continuo de la I4I en condiciones basales. El monitoreo se relaciona con los movimientos fetales (.N), para lo cual se le da un pulsador a la madre para que oprime cada ve que percibe un *I El patrón más importante a detectar son los ascensos •
• •
•
!onitoreo intra#arto • • •
Es un monitoreo en el cual sí 1ay dinámica uterina. El monitoreo se relaciona con las contracciones uterinas y se evalúa mediante partograma simultáneo. El patrón más importante a detectar son los descensos o Dips.
(undamentos El establecimiento de la I4I es consecutiva a la acción de dos sistemas antagónicos en sus efectos, el simpático y parasimpático. •
$2
4l !J3 se desarrolla a partir de la semana '&= por lo que a partir de esta feca es que tiene sentido realizar monitoreo fetal . Debido a que las neuronas son mu$ sensibles a diversas no5as= especialmente la ipo5ia= la integridad de este sistema es indicar de bienestar fetal, Esto es particularmente útil intraparto, donde situaciones de +I$, se manifiestan con gran sensibilidad. •
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+/cnica • • • • • • • •
La paciente JM debe estar en ayunas. osición semisentada o decúbito lateral. interrogar sobre medicación (e0, psicofármacos# 4ontrolar 6$., pulso y 6. Localiar foco de auscultación má"ima. egistrar movimientos fetales. egistrar actividad uterina (tocodinamómetro#. 5uración) 1asta 2= minutos o 1asta que se registren los parámetros de positividad
Patrones de (C(
1 Irecuencia cardíaca fetal basal $ Mscilaciones $scensos 2 Espigas @ 5esaceleraciones
1 (recuencia cardíaca fetal basal Es la I4I mantenida al menos durante /= minutos en ausencia de alteraciones periódicas, o bien la que se mantiene entre dos contracciones sucesivas o entre dos alteraciones periódicas de la I4I. Disminu$e con el aumento de la edad gestacional como consecuencia de la maduración del control parasimp8tico del corazón fetal . $ las /A semanas el valor promedio de la I4I basal es de /%2 lpm. $ las 2= semanas el valor promedio de la I4I basal es de /2 lpm. La I4I basal normal es entre //= y /%= lpm (media) /2 lpm#.
+a4uicardia basal +e define como la I4I 9asal mayor a /%= lpm. 2uando es ma$or a "
•
'radicardia 'asal +e define como la I4I 9asal menor a //= lpm. 2ausas asfi"ia fetal tardía' 1ipotermia' fármacos administrados a la madre' y refle0o vagal mantenido •
•
$ &scilaciones • •
4onfieren variabilidad al traado de I4I, la cual indica que el +J$ está madurando. ueden ser) a# itmo silente de variabilidad b# itmo de peque3as oscilaciones) @% lpm c# itmo de medianas oscilaciones) %!/= lpm d# itmo de grandes oscilaciones) /=!% lpm e# itmo sinusoide patrón de oscilaciones suaves simétricas' se observa un traado en GigagH característico
Los ritmos medianos y grandes se consideran normales, mientras que los ritmos peque3os se consideran anormales. El ritmo silente de variabilidad y el ritmo sinusoide son indicadores de compromiso fetal grave (estados premortem#. articularmente el sinusoide se observa en anemia fetal grave por isoinmuniación 1 •
•
Nactores que modifican la variabilidad de la línea de base *isminu8en 6aquicardia basal Ieto pretérmino espuesta tardía a la 1ipo"ia $nencefalia $mnionitis
Aumentan Ieto de término !ulfato de magnesio
$!
5iabetes' 1ipertiroidismo 9loqueo cardíaco 5iaepam' *eperidina' 9etamiméticos' Ienobarbital
A scensos • • • •
Es un aumento de la I4I por encima de la línea de base, de amplitud y duración variables. E"presan una perfecta reactividad del coraón y del +J4 del feto ante estímulos que inciden sobre él. +u $mplitud media es de /lpm y su duración media de A segundos. +e asocian a) movimientos fetales
2 Es#igas +on caídas transitorias de la I4I muy bruscas, rápidas y de muy corta duración. +e deben diferenciar de las desaceleraciones. Jo guardan relación con las contracciones uterinas. 4arecen de ritmo regular. +e deben a un brusco aumento del tono vagal. 2arecen de significado patológico. •
• • • •
@ * esaceleraciones Es la disminución de la I4I por deba0o de la línea de base. +e caracterian por estar estrec1amente relacionadas con las contracciones uterinas. Esta relación se e"presa mediante el decalage, que es el intervalo de tiempo que transcurre entre el acmé de la contracción uterina y el nadir de la desaceleración. +e clasifican según su relación cronológica con las contracciones uterinas en) a) *i# o +em#ranas Es la disminución transitoria de la I4I que ocurre simult8neamente con la contracción uterina y que retorna a la línea de base al mismo tiempo que finalia la onda contráctil. $mplitud proporcional a la intensidad de la contracción. +e observa una imagen en espe0o característica. DecalageE "seg . +on secundarias a una activación vagal, debida a la compresión de la cabea fetal u ocular durante la contracción uterina. 2arecen de significado patológico. +in embargo, la repetición constante puede producir alteraciones. • • •
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b) *i# o +ardías Es el descelaración que se produce luego de la contracción , es decir, durante la rela0ación Decalage B " segundos. La aparición del 5ip 88 siempre es patológica. +e asocia con 1ipo"ia, acidosis fetal y d epresión neonatal (es decir, +I$#. +u aparición requiere la pree"istencia de una reserva respiratoria útero!placentaria disminuida. 4l Dip ## se acompa:a ) /& aumenta de la I4I, como respuesta inicial a la 1ipo"ia & disminuye la I4I, como respuesta mediata adaptativa a la 1ipo"ia & la variabilidad disminuye o es ausente, signo ominoso. • • • • • •
c) *i# o 7ariables Es la caída abrupta y visible de la I4I, de amplitud, duración y relación variables respecto a las distintas contracciones. -or si solas JG tienen significación patológica La tendrán si aparecen de forma persistente pudiendo determinar una alteración de los procesos metabólicos fetales o si se asocian a otras alteraciones de la I4I 9asal. uede asociarse a patología del cordón umbilical •
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Desaceleración prolongada +on bradicardias mantenidas entre y /= minutos por deba0o de =lpm respecto de I4I basal. Etiología alteración de la actividad uterina (1ipertonía, polisistolia, etc.#' y +I$ (e"presa la capacidad de adaptación fetal ante la 1ipo"ia mantenida# 4onstituye un signo de alarma ante una insuficiencia relativa feto!placentaria. • •
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Clasificación 8 lectura de los registros de %S+ 1 %S+ reactivo • •
o más ascensos ; a /% lpm y una duración mínima de /% segundos I4I basal entre //= y /%= lpm. $)
>ariabilidad con una amplitud ; a % lpm (mediana o grande#. 7Tué e5presa un J!0 reactivo #ndica /ienestar fetal La certea diagnostica del J+6 es del <
• •
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$ %S+ no reactivo • • •
/ o ningún ascenso de la I4I. I4I basal alterada. >ariabilidad menor de % lpm.
7Tué e5presa un J!0 no reactivo $nte un J+6 no reactivo la primer conducta es descartar) a# 1ipoglucemia materna (es por esto que no debe practicarse en ayunas#' b# períodos de sue3o fetal (es por esto que el J+6 se e"tiende 1asta 2=min#' y c# drogas depresoras del +J4 (siempre interrogar#. +e debe intentar estimular antes de 1ablar de J+6 no reactivo. :na forma de estimularlo es mediante el Gpellicado de la colaH' otra es la estimulación acústica Es necesario repetirlo antes de las 21s para confirmar, de preferencia antes de las A1s. Es una e"presión de insuficiencia placentaria en el =!%D de los casos. Junca debe tomarse una conducta e"clusivamente con el J+6. +i el monitoreo a las A1s sigue siendo no reactivo, realiar otros estudios como) a) rueba de tolerancia a las contracciones (64# sólo si no 1ay contraindicación de parto, ya que e"iste la posibilidad de que éste induca el 6 b) Ecografía (+core de *anning# y Eco!5oppler En base a todo lo anterior, finaliar la gestación siempre en función de la edad gestacional y criterios que permitieron calificarlo como tal. •
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Sinusoidal • •
atrón de oscilaciones suaves simétricas. +in ascensos con los movimientos fetales.
2 nsatisfactoria •
4uando la nitide del registro no permite calificar la prueba.
,Cuándo se #ideEmbara:o de bajo riesgo +e solicitan a partir de la semana B. +e repite una ve por semana 1asta el término • •
Embara:o de alto Liesgo +e solicitan a partir de las semanas. +e consideran los ascensos a partir de /= lpm por /= seg. de duración. La valide del J+6 nos asegura seguridad por un lapso menor a / semana, debiendo repetirlo según criterio médico y patología. • • •
Estudios ecográficos +i#os de ecografía +ransvaginal *ayor frecuencia (A*K# ? resolución y @ penetración 5e elección en el /& trimestre
+ransabdominal *enor frecuencia (.%*K# @ resolución y ? penetración 5e elección en el & y & trimestre, y cuando e"iste útero agrandado de tama3o (e0, mioma#
Primer trimestre &bjetivos
1 5eterminar la edad gestacional ob0etivo principal. $ ealiar el diagnóstico preco y certero del estado del embrión. $$
4onfirmar gestación uterina y su correcta implantación. 2 5eterminar número de embriones. @ 5iagnóstico preco de anomalías fetales. B Evaluar útero y estructuras ane"iales. H 4omo guía de procedimientos e0, biopsia de vellosidades' amniocentesis.
Cálculo de la edad gestacional ;E6)
4l " trimestre es el momento m8s preciso para determinar la 4? porque las variaciones biológicas del tama:o fetal son mínimas
" saco ovular aparece semana desde la I:*. La EN (en semanas# se calcula sumándole 2 al diámetro medio del saco ovular en mm. & saco vitelino aparece semana $ media desde la I:*. ' embrión aparece entre +*M semana. La EN se calcula sumando A.% a la longitud embrionaria má"ima (LE*# en mm. Wsta se mide desde vértice de cabea a nalgas (línea recta del e0e mayor del embrión#. La EN calculada por este método tiene un dispersión O7! !% días. -osteriormente= asta la semana &< el grado de error para el c8lculo de la 4? es de ]R* " semana6 entre la &<*'< es de ]R* & semanas6 $ B '< de ]R* ' semanas
*iagnóstico #reco: 8 certero del estado del embrión Kuevo anembrionado saco ovular ; .%cm sin embrión. Kuevo muerto y retenido LE* ; %mm sin cinética cardíaca $borto ausencia de gestación ortotópica a la ecografía y S!14N con curva en descenso. 4on sangrado y ecos irregulares, pensar en aborto incompleto 4on S!14N ; a ===:8 debe verse embarao ortotópico • • •
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Confirmar gestación uterina 8 su correcta im#lantación • •
Embarao ectópico S!14N con curva en ascenso O ausencia de gestación ortotópica O clínica evisar trompas, ya que la mayoría de los ectópicos se ubican a1í.
*eterminar nDmero de embriones Embarao doble digótico corresponde al B=D de los embaraos dobles. En el /==D de los casos son biamnióticos (9$# y bicoriales (94#. Embarao monocigótico corresponde al =D de los embaraos dobles. 5e acuerdo al momento en que se produce la división puede ser) a) $ntes de los días (/=D# 9$ y 94 b) Entre !B días (=D# 9$ y monocorial (*4# c) Entre B!/= días monoaminiótico (*$# y *4 d) Entre /=!/2 días siameses El -=D de los embaraos dobles son 9$ y 94. El embarao monocigótico se confirma cuando se ve) 9$ y *4' *$ y *4' o siameses. El embarao dicigótico se confirma cuando se ven fetos de distinto se"o. 4uanto más tardía se produce la división en los monocigóticos, 1ay mayores complicaciones. •
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*iagnóstico #reco: de anomalías fetales +ransluscencia nucal ;+%) +e realia entre la semana ""*"' Es el espacio subcutáneo normal que aparece relleno de líquido entre ona posterior del cuello fetal y la piel situada por encima de la ona cervical. Es normal cuando es mm 4uando es ? mm marca) a# cromosomopatías' b# alteraciones cardiovasculares' y c# detención del embarao. +in embargo, JM debe considerarse un único valor de corte para cualquier edad gestacional. +e debe realiar sólo con el consentimiento materno 4uando es ? a mm y el riesgo calculado es ? de /7== se puede sugerir biopsia coriónica. Wsta presenta un riesgo de detención de embarao entre =.%!=.BD +in embargo, e"isten otros métodos de criba0e complentarios a la 6J que pueden realiarse en este período (remitirse a fisiología placentaria#. • •
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*o##ler de ductus venoso rueba de screening de segunda línea, que busca la presencia o no de flu0o reverso en el ductus venoso. La prevalencia de onda anormal en el ductus venoso en embaraos normales es del 2.2< D. +e asocia a trisomía / y a cardiopatías congénitas. • • •
$
+abi4ue nasal +u calcificación comiena a partir de la semana //. El retraso en su calcificación se asocia a cromosomopatías. • •
Evaluar Dtero 8 estructuras ane3iales tero Es el período donde me0or se puede evaluar ermite identificar malformaciones (e0, útero arcuato, bicorne, tabicado y bidelfo#. Estas malformaciones se asocian a) a) *alformaciones urológicos evaluar árbol urinario y ri3ones b) Kipercontractilidad uterina amenaa de parto pretérmino' inducción de maduración pulmonar a partir de la semana 2 c) resentación pelviana 6ambién permite ver miomas. Es importante conocer su tama3o, ubicación y la cantidad. +i bien tienden a crecer con el embarao, generalmente no constituyen un problema, ya que la redistribución de flu0o es suficiente para éste y el feto. +in embargo, si se produce un desbalance del flu0o puede ocurrir) a) Jecrosis y dolor si el flu0o no es suficiente en el mioma b) 48: si el flu0o no es suficiente para el feto •
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Ane3os Gvarios evalúa la presencia de tumores o quistes. +iempre debe descartarse que no sea un quiste lúteo (desaparece a las /2 semanas# •
Segundo trimestre &bjetivos
1 Estudio de la estática fetal $ 9iometría fetal Evaluacion estructural fetal ] +can fetal
Estudio de la estática fetal +ituación fetal resentación fetal >ariedad de posición según la ubicación de la columna vertebral
'iometría fetal ermite evaluar la EN (con menor precisión que en el /& trimestre#' trastornos del crecimiento' cálculo apro"imado del peso fetal (es de poco utilidad dado que tiene gran dispersión# •
'iometría cefálica +e evalúa el 59, el diámetro frontooccipital y el perímetro cefálico. Kasta la semana = son buenos predictores de la EN $ partir de su aparición no es posible utiliar al LE* como un indicador de EN. Esto se debe a que el crecimiento del polo cefálico lleva al feto a una actitud de fle"ión, modificando su longitud. 'iometría de 9uesos largos La longitud del fémur es el 1ueso que más comúnmente se evalúa. Es e"celente para estimar la edad gestacional en el segundo trimestre 4uando e"isten malformaciones, debe realiarse un e"amen más detallado (e0, 1úmero, tibia# 'iometría abdominal 4l perímetro abdominal es el estudio m8s ! $ 4 para evaluar el crecimiento fetal • • •
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Evaluacion estructural fetal – Scan fetal • • •
Es el estudio detallado de la anatomía fetal con el propósito de e"cluir anomalías fetales estructurales El momento ideal para 1acerla es entre la semana &<*&1 +i bien se 1ace de rutina, es fundamentalmente útil cuando) a# E"iste 1istoria familiar de malformaciones b# $ntecedentes de e"posición a teratógenos c# *adre 596 d# 6J aumentada
+ercer trimestre &bjetivos $-
/. Estudio de la estática fetal . 9iometría fetal . Evaluacion estructural fetal ] +can fetal 2. Evaluación del líquido amniótico %. Evaluación de la placenta A Evaluación de la vitalidad fetal
Evaluación del lí4uido amniótico •
Es posible evaluar el 8L$ mediante dos métodos) a) .étodo de -elan o método de los 1 cuadrantes se divide al abdomen en cuadrantes y se miden en cada uno de ellos la má"ima columna de L$. +e suman las 2 columnas y con ello se obtiene el 8L$. +u valor normal es de -!/-cm b) .edición del bolsillo ma$or del líquido amniótico el valor normal es ; " "
Evaluación de la #lacenta •
+e puede evaluar) a) Hbicación por e0emplo, detectar placenta previa y observar si es marginal u oclusiva b) >elación con cicatrices previas descartar que la placenta no se ubique sobre cicatrices, ya que aumenta el riesgo de accretismo. En este caso, el estudio se completa con eco!5oppler color y *. c) 0ama:o (medido en espesor) a# aumentado) macrosomía, embarao múltiples, mola 1idatiforme e 1ydrops fetalis' y b# disminuido) 48: (disminuye su potencial para crecer# y feto peque3o para la edad gestacional (genéticamente peque3o# d) 3lteraciones en su estructura trombosis, infartos, 1ematomas y lagos venosos.
Evaluación de la vitalidad fetal 72ómo se estudia la vitalidad fetal 1 $utocontrol de los *I comienan a percibirse a partir de la /- semanas' aumenta con la ingesta y de noc1e $ I4I y J+6 erfil biofísico fetal ] +core de *annig 2 Eco!5oppler materno!feto!palcentario Score de !annig Es útil a partir de la semana A La paciente debe 1aber comido' se realia en decúbito dorsal +e toma 1asta un má"imo de =min para las pruebas ecográficas En un embarao de ba0o riesgo se puede 1acer e"clusivamente en el anteparto
!ovimientos activos !ovimientos res#iratorios +ono muscular
$ ? a movimientos en =min =seg en =min / movimiento de e"tensión con rápido retorno a fle"ión 8L$ ; %cm' 9olsillo ; " " eactivo en 2=min
7olumen de lí4uido amniótico %S+ 72onductas a tomar a partir del !core de .annig I?1> riesgo ba0o repetir a la semana >?$ mortalidad A=D interrumpir el embarao de acuerdo a la semana de gestación) a) ? 2 semanas interrupción inmediata b) %!2 semanas punción de L$ y evaluación de la madure pulmonar si es maduro se interrumpe inmediatamente y si es inmaduro se induce maduración y a las 2!2-1s posteriores se interrumpe 2?B riesgo intermedio repetirlo a las 21s si es -!/= ídem ba0o riesgo' si es =!A interrupción ba0o las condiciones ya e"plicadas Score de !anning de I con "A alterado disminuido (se observa en casos de períodos transitorios de 1ipo"ia fetal, que al generar vasoconstricción refle0a, disminuyen el flu0o renal fetal y por lo tanto la cantidad de L$ formado interrupción • •
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Evaluación mediante Eco?*o##ler ,.u/ evalDa$
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Evalúa las velocidades de flu0o de) a) .adre $. uterinas (derec1a e iquierda# b) Neto $. cerebral media (muy sensible a la 1ipo"ia# c) -lacenta $. umbilicales (marcador de flu0o placentario# y de la >. umbilical (indicador de precarga fetal#
,Cómo lo evalDaLas evalúa mediante los perfiles de velocidad de flujo, tanto en sístole (punto + del gráfico# como en diástole (punto 5 del gráfico# El más importante de los dos parámetros es el punto 5 dado que la velocidad de flu0o en la diástole depende de la resistencia periférica del te0ido que está distal al vaso. 5e esta forma, al evaluar por e0emplo la $. umbilical, un descenso del punto 5 1abla de un aumento de la resistencia periférica en la placenta. Mtra forma de evaluar el flu0o, es el eco*Doppler color , que marca en la misma imagen ecográficas la dirección de los flu0os. $sí el color ro0o representa un flu0o que se acerca al transductor, el aul un flu0o que se ale0a y el verde7amarillo, turbulencia. •
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ndicaciones de interru#ción del embara:o ",Nlujo ausente o reverso en la 3, umbilical Es un indicador de grave deterioro placentario •
&,Nlujo puls8til en Z, umbilical Es un indicador de 845 1ipó"ica •
',Sndice cerebroRumbilical E " +e calcula de la siguiente manera) +75 cerebral 7 +75 umbilical 4uando e"iste disminución del flu0o (situación de 1ipo"ia#, el feto en el afán de mantener los órganos vitales (cerebro, coraón y adrenales#, redistribuye el flu0o. or eso vasodilata la $4*, lo que ocasiona el aumento de 5 cerebral y el descenso del índice cerebro7umbilical @ a /. $demás, el descenso de este índice se e"plica por un descenso de la 5 de las $. umbilicales, que 1abla de afectación placentaria, cualquiera sea su índole. • •
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1, >etorno a valores diastólico previos del flujo cerebral epresenta la pérdida de capacidad vasodilatadora de la $4* compensadora de la 1ipo"ia. Es un signo ominoso. •
,A 4ui/n debe reali:arse• •
Embaraos de alto riesgo, como por e0emplo, con K6$, 48:, etc. En estos casos debe realiarse a partir de la semana A.
Sufrimiento fetal agudo ;S(A) *efinición erturbación metabólica comple0a debida a disminución de los intercambios fetomaternos, de evolución relativamente rápida, que lleva a un a evolución alteración de la 1omeostasis fetal y puede provocar alteraciones tisulares irreparables o la muerte fetal :na de las lesiones más importantes provocadas son las del +J4 La forma aguda es mucísimo m8s frecuente durante el 0-, 4n la ma$oría de los casos se debe a iperdinamia uterina, En cambio, la forma crónica, se desarrolla a un aporte insuficiente de forma prolongada, lo que lleva a un 48:. •
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(isio#atogenia 10 intercambio de gases disminuido entre el feto y la madre. Esto lleva a) /# 1ipercampnia, que provoca acidosis respiratoria' y # 1ipo"ia, que provoca el aumento de la glucólisis anaerobia y, por lo tanto, acidosis metabólica. En conclusión, la acidosis es m i"ta $0 el agotamiento de las reservas de glucógeno, la acidosis y la 1ipo"ia lleva a da3o tisular afectando, por e0emplo, al miocardio, cuyas alteraciones permite acercarse al diagnóstico del +I$) a) 6aquicardia refle0a b) 9radicardia compensadora (a1orro de energía# •
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c) edistribución circulatoria 1acia cerebro, coraón, suprarrenales y vellosidades coriales. 0 el da3o tisular puede tornarse irreversible e incluso conducir a la muerte fetal.
Etiología Kay que tener en cuenta que las condiciones etiopatogénicas que llevan al +I$ frecuentemente están intrincadas, pudiendo actuar tanto como factores desencadenantes como factores predisponentes. La contractilidad uterina normalmente provoca períodos de apnea fisiológica durante el parto actuando, por lo tanto, siempre como factor desencadenante. En los casos de 1iperdinamia, puede ser, además, el factor causante. 4abe destacar que ciertas patologías pueden provocar +I$ actuando a múltiples niveles. or e0emplo, la preclampsia, puede provocar) a# aporte insuficiente al útero (por vasoconstricción' b# tendencia a la 1iperdinamia' y c# lesiones placentarias (e0, aumento del espesor# •
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Causas maternas 2aída del aporte de sangre a la placenta 5escenso de la 6$ a# s1oc' b# anestesia' y c# sme de 1ipotensión supina (por compresión de la >48' me0ora con el decúbito iquierdo#. +ólo el s1oc es capa de desencadenar por sí mismo +I$. 4ompresión de la aorta abdominal e ilíacas durante la contracción uterina. uede evidenciarse por desaparición del pulso femoral (efecto -oseiro# 596, K6$ crónica, preclampsia por vasoconstricción o esclerosis vascular. •
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3lteraciones de la calidad de la sangre materna $nemia $lteración en la ventilación pulmonar únicamente son suficientes para desencadenar +I$ por sí solos patologías agudas graves como) E$' J6"' crisis asmática grave. • •
4ntorpecimiento de la circulación de los vasos del miometrio +me 1iperdinámicos es la causa más frecuente de +I$ +ituaciones de normodinamia, cuando 1ay parto prolongado o +I crónico de base, u otras causas predisponentes. • •
Causas #lacentarias • • •
$umento del espesor macrosomía' 596' embarao múltiples' incompatibilidad 1' to "emia gravídica. 5isminución de la superficie de intercambio infartos placentarios' desprendimiento placentario. Kemorragia placentaria
Causas del cordón •
4irculares apretadas' nudos a0ustados' compresiones' procidencia7procúbito
Causas fetales • •
$nemia fetal (e0, anemia 1emolítica por incompatibilidad 1# $lteraciones de la circulación fetal
*iagnóstico
1 3lteraciones de la N2N (ver fisiopatología# $.onitoreo fetal intraparto dips 88 consecutivos' puede también provocar descaeleraciones prolongadas' y desacelarciones variables mayores a 2=seg 3cidosis fetal pK @ a B.' se evalúa mediante una incisión de mm en el cuero cabelludo 2.econio si es reciente, verde grumoso muy abundante (puré de arve0as#' y si es de larga evolución, agua de yerba mate.
+ratamiento •
La primer medida a tomar es corregir la causa predisponerte) a# 4orrección anemia materna b# :teroin1ibidores, para la 1iperdinamia c# 4olocación en decúbito lateral, tanto para me0orar la 1iperdinamia como para corregir la 1ipotensión supina d# 4ontraindicar o"itocina. e# $decuada anestesia7analgesia. or lo tanto, es importante contar con un anestesista especialiado f# M y K 0
