2014 Resumen Pérez Sánchez de Ginecología
Medicina 2014
15/06/2014
Semiología Ginecológica Anamnesis: identificación del paciente, motivo de consulta, enfermedad actual. Síntomas más frecuentes en consulta: dolor pelviano, hemorragia genital, alteración menstrual y flujo vaginal (aspecto, color, cantidad, olor, prurito). Antecedentes ginecológicos: historia menstrual, historia sexual, MACs, enfermedades ginecológicas previas. Antecedentes obstétricos: embarazos, partos, abortos, cesáreas, complicaciones de los embarazos. Usar formula obstétrica (GPA ó FO: 00000). Antecedentes mórbidos: enfermedades durante su vida. Hábitos: tabaquismo, alcohol, drogas, ejercicio, etc. Antecedentes familiares: ca cervicouterino, ca mama, etc.
Examen físico: General: actitud, estado psico-intelectual, estado nutritivo, Presión arterial, deambulación, aspecto general, pulsos, hidratación, ritmo respiratorio, etc. Segmentario: examen de mama, tiroides, sistema linfático y cardiovascular, abdomen y extremidades. Examen ginecológico: ambiente privado y controlado para disminuir la tensión de la mujer y facilitar su relajación. Buena iluminación. Preparación de la paciente: debe haber orinado (excepto en consulta por incontinencia) y retirar ropa interior, no debe haberse practicado lavado vaginal el día anterior o el mismo día del examen. Posición ginecológica: paciente en decúbito dorsal, con las piernas flectadas sobre los muslos y éstos en abducción y flexión formando un ángulo recto con las caderas de tal manera de exponer los genitales externos. Las extremidades inferiores descansan en las pierneras de la mesa. Examen abdominal, observar la distribución del vello, búsqueda de hernias. A la palpación buscar masas de origen patológicas, inflamatorias, tumorales o quísticas. Palpación hipogastrio (embarazo, miomatosis o retención urinaria). Inspección de los genitales externos: se debe observar la piel que recubre los labios mayores, cara interna de los muslos, periné y región perianal, distribución del vello, existencia de foliculitis, quistes, nevus, varices, ulceras, eczema, lesiones, hemorroides, etc. Con la mano izquierda se entreabren los labios mayores, observando el clítoris, labios menores, meato urinario, introito vaginal, himen (restos) y la orquilla vulvar. (describir lesiones, si existen). En seguida se hace pujar o toser para evaluar prolapsos o incontinencia urinaria. Las curunculas mirtyformes son restos de himen adheridos al introito vaginal en forma de lengüetas.
Especuloscopía: existen distintos tipos y tamaños de espéculos, se debe realizar antes del tacto para obtener una buena muestra de citología para el Papanicolaou. Es una técnica aséptica. Se debe introducir cerrado, evitando dolor o malestar en la paciente. Se debe describir las paredes de la vigina y el cuello uterino (posición, tamaño, forma, presencia de ectropion, pólipo, leucoplaquia, condiloma, ulceras, tumores, etc.) Prueba de ácido acético al 3%, se objetivaran mejor las alteraciones en la mucosa de revestimiento. Tacto vaginal: se practica con la mano izquierda con un guante esterilizado. Los dedos deben colocarse en forma de pistola (meñique y anular flectados sobre la mano y pulgar-indice y medio extendidos). Se puede lubricar los dedos al tacto, ojo con pacientes peri menopáusicas o con secuelas de tratamiento radiante donde solo se puede introducir un dedo por mala lubricación y fibrosis. 1.- Meato urinario, evaluar salida de pus, inflamación, dolor. 2.- Evaluar glándulas de bartholino, normalmente no se palpan. 3.-Palpar todo el conducto vaginal, buscando lesiones, tabiques, quistes, cicatrices, etc. Y los fondos de saco (dolor, abombamiento, retracción). 4.- Palpar cuello uterino: consistencia, regularidad, contorno, posición, movilidad, OCE. (punta de la nariz). Tacto bimanual: Dedos en el fondo de saco posterior levantando hacia la pared abdominal el cuello y cuerpo uterino, con la mano derecha se palpa el utero en la pared abdominal. 5.- útero: tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, movilidad, superficie y posición. 6.- Anexos: fondo de saco lateral, habitualmente no se palpan los anexos, en caso de patologías se pueden palpar. (tumores, quistes, abcesos, hidrosálpinx, emb ectópico, etc). Se puede complementar con un tacto rectal (recto-vaginal) en caso de rectorragia hemorroides, fisuras, etc).
Exámenes complementarios. Biopsia de vulva: con anestesia local, se corta parte del tejido y se sutura con catgut. Es uno de los procedimientos más frecuentes por la diversidad de enfermedades de la vulva y frecuencia de lesiones malignas en mujeres de edad avanzada. Biopsia de vagina: es similar al anterior, pero requiere de pabellón quirúrgico. Biopsia de cuello uterino: se recomienda por colposcopia, pero en caso donde la lesión es evidente (tumor, pólipo, etc) se realiza bajo especuloscopia. Se utiliza un sacabocado tipo Gaylord o el biotomo circular tipo Baliu. Después de obtenidas las muestras se deja un taponamiento vaginal por 12 a 24 horas.
Conización quirúrgica del cuello uterino: examen complementario que ayuda al diagnóstico de etapas pre invasoras del ca cervicouterino. Se utiliza el asa de LEEP. Se realiza por el especialista. Biopsia de endometrio: por raspado uterino de la cavidad previa dilatación cervical (requiere anestesia). Es útil para el diagnóstico de ovulación, insuficiencia lutea, endometritis, metrorragia, lesiones malignas, etc. Histometria: objetivar la permeabilidad del orificio cervical y permite medir la longitud del cuello, cuerpo uterino y presciencia de procesos patológicos en el endocervix. Colposcopia: estudio in vivo de del cuello, vagina y vulva. Instrumento de gran aumento e iluminación, útil en detección de lesiones pequeñas y efectuar tratamientos tópicos. Ultrasonografia: es inocuo y no invasivo con buenos resultados. Laparoscopia: procedimiento quirúrgico que permite observar la cavidad abdominal, se realiza en pabellón quirúrgico y es tanto diagnostico como terapéutico.
Anatomía del aparato genital femenino Constituidos por genitales internos y externos. Los genitales internos están formados por los ovarios, las tubas uterinas y el útero (ubicados en la pelvis menor). Los genitales externos incluyen el monte de venus y la vulva. La vulva comprende los labios mayores y menores, el clítoris, el bulbo del vestíbulo vaginal y las glándulas vestibulares mayores. La vagina está ubicada entre el cuello del útero y la vulva, sus 2/3 superiores tienen origen embriológico común con los genitales internos, en cambio su tercio inferior se forma del mismo tejido embrionario que la vulva. El útero ocupa el centro de la pelvis y está unido a la pared lateral por los ligamentos anchos. Los ovarios se encuentran detrás de los ligamentos anchos y las trompas en su borde superior. La parte inferior del útero esta desprovista de peritoneo. Los ovarios no están cubiertos de peritoneo visceral por lo que se les considera órganos intraperitoneales. La uretra femenina se incorpora a la pared vaginal anterior y su orificio externo forma parte de la vulva, ubicándose entre el clítoris y el introito vaginal.
Ovarios Se desarrollan a partir de la cesta genital del embrión. Están situados por detrás del ligamento ancho y están unidos a la hoja posterior de este por el mesoovario.
Tiene forma ovalada, mide 4 cm de largo, 2 cm de ancho y 1 cm de espesor. Su aspecto externo es distinto según la edad de la mujer. En la mujer fértil son de superficie irregular por la presencia de folículos en diferentes etapas de maduración y de cicatrices de los cuerpos amarillos. La posición de estos es diferente según la condición de la mujer. En la que no ha tenido embarazos su eje mayor es casi vertical. Presenta un polo superior o tubo-ovarico y un polo inferior o uterino, una cara lateral y una medial, un borde anterior unido al mesoovario y un borde posterior libre. El polo superior del ovario está en contacto con la fimbria ovárica de la tuba y con un repliegue del peritoneo, el ligamento ovárico que contiene los vasos ováricos y lo fija a la pared posterior de la pelvis. Los vasos sanguíneos y nervios llegan al hilio del ovario a través del mesoovario. Irrigación: las arterias ováricas son ramas laterales de la aorta abdominal. En el mesoovario la arteria ovárica se anastomosa con ramas ascendentes de la arteria uterina, formando un arco vascular a cada lado del útero. En su trayecto hacia la pelvis, los vasos ováricos cruzan al uréter por delante y le proporcionan irrigación (posible daño del uréter durante la cirugía pelviana). Las venas ováricas forman un plexo cerca del hilio, que confluye en uno o más troncos que ingresan al ligamento ovárico y rodean la arteria. Al lado derecho desembocan en la vena cava inferior, y en el lado izquierdo en la vena renal. Los vasos linfáticos del ovario ascienden alrededor de la arteria ovárica hasta los ganglios linfáticos aórticos laterales y preaórticos. Inervación: los nervios del ovario proceden del plexo ovárico que sigue un trayecto junto a la arteria ovárica y se extiende por el ovario y la tuba uterina. El plexo contiene fibras simpáticas eferentes de naturaleza vasomotora y proceden de los segmentos torácicos 10 y 11. Las fibras parasimpáticas son de naturaleza vasodilatadora. Histología: se reconoce una corteza (zona periférica) y una medula. En la corteza se encuentran los folículos ováricos, en sus diferentes etapas de evolución, y el estroma ovárico. En las mujeres en edad reproductiva, la corteza ocupa más del 50% del volumen total del ovario. Contiene los oocitos, que rodeados por el estroma, constituyen los folículos. El número de esos folículos es mayor cuanto menor es la de edad de la mujer. Una recién nacida posee 1 a 2 millones de folículos primordiales, en la mujer cercana a la menopausia hay alrededor de 8 mil, y en la menopausia es difícil de encontrarlos. En la menopausia son notorios el adelgazamiento de la corteza, la ausencia de folículos y la neta distinción entre la corteza y la medula. Foliculogenesis se refiere al proceso continuo que ocurre a través de la vida fértil y que permite que un folículo primordial llegue a la madurez en cada ciclo menstrual. La estimulación del folículo primordial por la FSH se manifiesta por el agrandamiento del oocito y por la proliferación de las células de la granulosa. Este folículo recibe el nombre de folículo secundario o preatral el cual migra a la medula la cual está más vascularizada. El oocito es rodeado por la zona pelucida. El estroma ovárico se denomina teca: 1) teca interna:
altamente vascularizada, produce células esteroidales; 2) teca externa: no posee actividad secretora y posee abundantes bandas de colágeno. La presencia del antro con un elevado nivel estrogénico caracteriza al folículo terciario (antral). En la maduración folicular, la mayor producción de líquido inducido por la secreción máxima de LH hace que se observe un abultamiento en la superficie ovárica, la cual se adelgaza y se hace translucida. La ovulación deja una solución de continuidad en la superficie ovárica al colapsarse el resto del folículo. Las células de la granulosa y las de la teca interna sufren modificaciones tales como agrandamiento y acumulación de material lipídico que le da un color amarillento (cuerpo lúteo). Si el ovulo no es fecundado, la involución del cuerpo lúteo ocurre aprox a los 14 días de liberado el oocito, como respuesta a la acción local de prostaglandinas. Se observa picnosis y acumulación de material hialino intercelular, formándose una cicatriz llamada cuerpo blanco, el cual se sitúa en la medula y con el transcurso de los años desaparece. Si ha habido fecundación, el cuerpo lúteo crece transformándose en cuerpo lúteo del embarazo, manteniéndose por 6 a 8 semanas e involucionando en el 2do o 3er trimestre. El cuerpo lúteo del embarazo mide 3 cm o más y ocupa aprox la mitad del volumen del ovario. Cuando ocurre una muerte fetal in útero, los cambios involutivos del cuerpo lúteo pueden ser muy precoces, llegando hasta la necrosis. Durante el puerperio el ovario pasa a un estado de latencia en que no ocurre desarrollo folicular ni ovulación. En cada ciclo, un número importante de folículos inicia su desarrollo sin llegar a la madurez y la atresia ocurrirá en cualquier momento; por lo tanto, pueden observarse folículos primordiales, en desarrollo y atresicos adyacentes. Como regla, solo un folículo llega a la madurez y es liberado en cada ciclo, el resto va a atresia. Se ha calculado que el 99,9% de los folículos presentes al nacer están destinados a desaparecer o ir a la atresia.
Tubas uterinas Órganos tubulares ubicados en la parte superior del ligamento ancho. Su función es transportar los óvulos desde los ovarios a la cavidad uterina y permitir el paso de los espermios desde los genitales externos y el útero, hacia el peritoneo. La fecundación se produce normalmente dentro de las tubas. Miden entre 10 y 12 cm de longitud, presentan un extremo medial o uterino y un extremo lateral abdominal. El orificio externo tiene un diámetro de 3 cm cuando la musculatura de la tuba esta relajada. Este orificio está situado en el fondo de una expansión en forma de embudo, que presenta numerosas prolongaciones irregulares denominadas fimbrias. El extremo fimbriado de la tuba se continúa con el segmento ampular del órgano, cuyas paredes son delgadas; constituye aproximadamente la mitad de la longitud de él. El segmento ampular se continua con la parte ístmica, en la cual el lumen
tubario se va estrechando y el órgano adquiere conformación externa más redondeada. Después del istmo, la trompa penetra en la cavidad uterina por un trayecto de aprox 1 cm, que se denomina segmento intramural. Irrigación: los vasos arteriales de las tubas provienen de la arteria ovárica y de la arteria uterina. La arteria uterina irriga los 2/3 mediales de ella y la arteria ovárica el 1/3 lateral Inervación: la mitad lateral de la trompa recibe inervación parasimpática, por fibras vagales, y la mitad medial por fibras de los nervios esplácnicos pelvianos. La inervación simpática proviene de los segmentos espinales decimo torácico a primero lumbar. Histología: posee 4 túnicas (mucosa, muscular, subserosa y serosa)
Útero Órgano de la gestación. Presenta una parte superior más ancha, el cuerpo y una inferior de forma cilíndrica, el cuello. Entre ellas existe una zona intermedia sin límite preciso, llamada istmo. En la parte superior, por encima de la inserción de las tubas, presenta una eminencia que se denomina fondo uterino. Se ubica en el centro de la pelvis menor entre la vagina y el recto. En la mujer adulta, nuligesta, mide 7 a 8 cm de largo, 5 cm de ancho máximo y 3 a 4 cm en sentido anteroposterior. El cuerpo del útero es de forma triangular con un vértice inferior. Presenta una cara anterior, una cara posterior y 2 bordes laterales. Ambas caras están recubiertas por peritoneo. Entre el útero y el recto existe una profunda depresión denominada fondo de saco rectouterino. El cuello es la parte inferior del útero. Mide aprox 2 a 3 cm de largo. Su forma es cilíndrica y es más angosto que el cuerpo. El cuello uterino presenta una parte superior (supravaginal) que se encuentra unida al piso pelviano y una parte vaginal que hace eminencia en el fondo de la vagina. Entre ambas se forman los fondos de saco de la vagina o fornix vaginal anterior, posterior y laterales. El fornix posterior es el más profundo. La porción supravaginal del cuello es mas importante por sus estrechas relaciones con la vía urinaria. En efecto, por delante esta en relación con la cara posterior de la vejiga, sin peritoneo entre ellas. Lateralmente, se relaciona con la parte terminal del uréter, cuyo trayecto hacia la cara posterior de la vejiga pasa aprox a 1 cm del borde lateral del cuello. La longitud total de la cavidad uterina desde el orificio cervical externo hasta el fondo del útero, es de 6 a 7 cm. El istmo uterino adquiere especial importancia en la 2da mitad y hacia el final del embarazo, momento en el cual se adelgaza constituyendo el segmento inferior del útero. Esta zona es la que se usa para practicar la histerotomía segmentaria de la cesárea. Durante la menstruación, el tamaño y la vascularización del útero aumentan discretamente. Después del embarazo recobra su tamaño normal a los 30 días. En el periodo postmenopáusico, el útero se hace progresivamente atrófico, pálido y duro.
Medios de fijación del útero: posición normal del útero es de anteversoflexion. El segmento supravaginal del cuello está a nivel del diafragma pélvico. Esta posición es mantenida por ligamentos originados en la fascia pélvica, en el peritoneo y por los ligamentos fibromusculares. La fascia pélvica forma, en relación al útero, los ligamentos laterocervicales, los ligamentos uterosacros y los pubovesicouterinos. El peritoneo, después de cubrir las caras del útero, se dirige desde su borde externo a la pared pelviana, formando los ligamentos anchos. Los ligamentos fibromusculares son los ligamentos redondos, que se extienden desde la parte anterior del cuerpo del útero, por debajo de la inserción de la trompa hasta el labio mayor de la vulva, haciendo un trayecto por el conducto inguinal Los ligamento anchos están formados por 2 hojas del peritoneo, una anterior y otra posterior, entre las cuales transcurren la arteria uterina y sus ramas, linfáticos, nervios y un extenso plexo venoso. El espacio que queda entre ellas es el parametrio. Los ligamentos cervico-laterales se encuentran en relación con la base del ligamento ancho. Por su borde superior transcurren la arteria uterina y el uréter, que cruza hacia la vejiga por debajo de la arteria, aprox a 1 cm del borde lateral del cuello. Los ligamentos uterosacros son 2 gruesas bandas de tejido fibroso que, por debajo del peritoneo, se dirigen desde el útero hacia los bordes del sacro, dejando entre ellos al recto. Irrigación: desde las arterias uterinas, ramas de la iliaca interna, en su recorrido pasan sobre el uréter, en el borde del útero se dividen en 2 ramas, una ascendente que sigue el borde lateral del cuerpo hasta anastomosarse con una rama de la arteria ovárica, y una rama descendente que sigue paralela al cuello y se anastomosa con la arteria vaginal. Desde los bordes del útero, ramas de las arterias uterinas ascendentes y descendentes se extienden por ambas caras y se anastomosan en la línea media con las del lado contrario.
De cada rama de la arteria uterina, penetran hacia el miometrio las arterias arqueadas anteriores y posteriores. Estas arterias suministran un gran número de arterias radiales tortuosas que transcurren hacia las capas más profundas del miometrio. Desde las arterias radiales nacen las arterias espirales o helicoidales que alcanzan el endometrio. Las venas uterinas están dispuestas en forma similar a las arterias y son más abundantes Linfáticos: el útero presenta una red linfática superficial subserosa y una profunda, ubicada en el espesor del miometrio. Los linfáticos de la parte superior drenan, junto con los del ovario, en los ganglios aórticos laterales y preaorticos. Algunos conductos desembocan en los ganglios iliacos externos y los de la pared anterior, cerca de la inserción del ligamento redondo, llegan a los ganglios inguinales superficiales. Los provenientes de la parte inferior del cuerpo drenan fundamentalmente a los ganglios iliacos internos, junto a los de la parte superior del cuello. Los linfáticos del cuello se dirigen a 3 grupos de ganglios, lateralmente a los iliacos externos e internos y hacia atrás, a los ganglios presacros. Inervación: nace del plexo hipogástrico inferior. Algunas ramas de él pasan directamente al cérvix y otras acompañan en forma más o menos estrecha a las arterias uterinas, alcanzando al útero por la base del ligamento ancho. Las ramas que transcurren junto con la arteria uterina inervan al cuerpo del útero y a la parte proximal de la tuba. Las fibras simpáticas preganglionares derivan de los segmentos torácicos 11, 12 y de los primeros lumbares. Las fibras parasimpáticas nacen del 2do, 3ero y 4to segmento sacro. La estimulación de los nervios parasimpáticos produce relajación de la fibra muscular y vasodilatación, los simpáticos viceversa. Histología del cuerpo uterino: 3 túnicas, mucosa o endometrio, muscular o miometrio y serosa o peritoneo visceral. El endometrio consta de: epitelio superficial, glándulas y una lámina propia. Su superficie esta revestida por un epitelio columnar. El endometrio describe 2 zonas, la zona basal que comprende los fondos de saco glandulares, que durante el ciclo responde débilmente a la acción estrogénica, pero no a la progestativa y la zona funcional que representa la de mayor espesor y que reacciona intensamente a la acción hormonal y se descama en la menstruación. Posee 2 tipos de arterias, las espiraladas y las basales, estas últimas no varían durante el ciclo. Las arterias espiraladas penetran en la superficie de la mucosa, se desgarran junto al endometrio durante la menstruación. Se diferencian de las arterias miometriales por la ausencia de capa elástica subendotelial Histología del cuello uterino: constituido por tejido conectivo y muscular revestido por epitelio columnar y escamoso el tejido conectivo fibroso es el dominante. Las fibras musculares lisas se encuentran de preferencia en el
endocervix y representan el 15 % del volumen total. En la porción vaginal del cuello, este componente está ausente. La parte vaginal del cuello esta revestida por epitelio escamoso plano estratificado no queratinizado. Este epitelio es remodelado por proliferación, maduración y descamación durante el periodo reproductivo, y llega a ser totalemente reemplazado en 4 a 5 días. El epitelio escamoso está formado por 3 estratos: 1) estrato basal donde ocurre la proliferación celular; 2) estrato medio o espinoso que es el de mayor espesor; 3) estrato superficial que contiene la población celular madura. En la mujer menopausica el epitelio es atrófico con escaso glicógeno. Su menor espesor no otorga la protección adecuada, lo que favorece el sangrado y las infecciones. La unión escamo-columnar corresponde al sitio en que se unen los epitelios del endo y excervix. La mayoría de las mujeres en edad reproductiva poseen mucosa endocervical con epitelio columnar en la porción vaginal del cuello, lo que se denomina ectropión, que es 2 veces más frecuente en el labio anterior que en el posterior. La histopatología del ectropión muestra papilas romas revestidas por epitelio columnar con un estroma fibrovascular que contiene un infiltrado inflamatorio crónico. Esto es considerado fisiológico. Se han descrito 2 mecanismos que explican el reemplazo de epitelio columnar por el escamoso: la metaplasia escamosa y la epidermización ascendente. La metaplasia escamosa de la mucosa endocervical se realiza a partir de la proliferación de las células de reserva subcolumnares indiferenciadas y su gradual transformación a células escamosas maduras. La metaplasia puede ser vista como islas de epitelio pavimentoso, que con el paso del tiempo confluyen. La llamada epidermización ascendente se ha descrito como un mecanismo reparativo de una erosión o ulcera de la mucosa endocervical vecina a la zona límite de ambos epitelios. Corresponde a una reepitelizacion directa con epitelio escamoso estratificado desde el exocervix, en forma ascendente. La identificación de la zona de transformación por el clínico es fundamental ya que coincide con la localización de la neoplasia intraepitelial. En la mujer joven y particularmente en la embarazada, dicha zona se encuentra fuera del canal, pero en la mujer menopausica se sitúa dentro. El proceso de metaplasia escamosa puede ocurrir tanto en la superficie como en los pliegues de la mucosa endocervical.
Vagina Es un órgano tubular fibromuscular, revestido por epitelio pavimentoso estratificado, que se extiende desde el introito vulvar hasta la parte vaginal del cuello uterino. Delante de ella se encuentra la vejiga urinaria y la uretra que está incorporada a su pared anterior. Por detrás se relaciona con el recto y el
canal anal. La longitud es de 7 a 8 cm. El ancho aumenta desde su extremo inferior (vulva) hacia el superior (cérvix). En el extremo superior tiene una estrecha relación con el cérvix, el cual hace eminencia en ella, formándose entre ambos los fondos de saco vaginales. La parte inferior se encuentra en relación al clítoris, por delante, y con el cuerpo fibroso del perine, por detrás, el cual la separa del canal anal. Vasos y nervios: la irriga la arteria vaginal, uterina y la pudenda interna, que son ramas de la iliaca interna. En su parte más inferior recibe algunas ramas de la rectal inferior. Las venas vaginales forman un plexo alrededor del órgano, y luego desembocan en las venas iliacas internas. Los nervios de la vagina nacen de la parte inferior del plexo uterino e hipogástrico inferior, y se dirigen junto a las arterias vaginales y sus ramas a las paredes del órgano. La parte inferior esta inervada por el nervio pudendo Las vasos linfáticos de los 2/3 superiores de la vagina acompañan a la arteria uterina hasta los ganglios iliacos internos y externos. Los del 1/3 inferior, cercanos al introito, se unen con vasos precedentes de la vulva y de la piel del perine para drenar en los ganglios inguinales superficiales. Histología: pared vaginal tiene 3 túnicas (mucosa, muscular y adventicia). La mucosa esta revestida por epitelio pavimentoso estratificado no cornificado.
Genitales externos Corresponden al monte de venus, los labios mayores y menores, el clítoris, el introito vaginal, los bulbos del introito vaginal y las glándulas vestibulares mayores o de bartholino. El monte de venus es una prominencia redondeada que se encuentra delante de la sínfisis púbica. Está constituida por tejido adiposo subcutáneo. Desde acá se extienden hacia abajo y atrás 2 rodetes de piel que se denominan labios mayores. Los labios menores son 2 pliegues cutáneos, desprovistos de tejido adiposo, situados entre los labios mayores. Se extienden desde el clítoris hacia atrás y afuera a cada lado del introito vaginal. Miden de 3 a 4 cm de largo y 2 a 3 mm de ancho. Por delante del meato uretral se encuentra el clítoris, órgano eréctil que mide 2,5 cm de largo, homólogo del pene masculino. Toda la superficie de la vulva esta revestida por epitelio pavimentoso estratificado queratinizado. Vasos y nervios: la irrigación de la vulva procede de las arterias pudendas externas e internas y de algunas ramas de la arteria epigástrica inferior. Las venas forman un plexo que confluye en troncos venosos distribuidos en forma equivalente a las arterias. Los linfáticos de la vulva drenan a los ganglios inguinales superficiales. La inervación de la parte anterior de la vulva procede del nervio ilioinguinal que nace del plexo lumbar. La parte posterior de los genitales externos es inervada por ramas del nervio pudendo, cuyas fibras proceden de los segmentos sacros de la medula espinal.
Diafragma pelviano Estructura formada por músculos (elevador del ano y coxigeo) y fascia que cierra en su parte inferior la cavidad pelviana El periné Estructuras relacionadas con los genitales externos que se encuentran bajo el diafragma pélvico. Se divide en 2 triángulos, uno anterior o urogenital y otro posterior o rectal. Estos triángulos se unen por su base que corresponde con el plano que se extiende entre ambas tuberosidades isquiáticas. El anterior contiene los genitales y los músculos que se relacionan con ellos, y el posterior contiene el canal anal y la fosa isquiorrectal (espacio que permite la distención del recto y la vagina en la defecación y en el parto). La función de los músculos pélvicos es compleja. El musculo elevador del ano y le coxígeo cumplen especialmente una función de sostén de las vísceras pélvicas cuando la mujer se encuentra de pie. Durante el trabajo de parto, el diafragma pélvico es un importante factor en la orientación de la presentación fetal. El esfínter de la uretra y el transverso profundo del periné realizan conjuntamente la función de esfínter, comprimiendo la porción membranosa de la uretra. Loa musculos bulbocavernosos al contraerse exprimen la uretra y expulsan su contenido. Loa músculos de la región urogenital están inervado por los nervios perineales, ramas del nervio pudendo, que se origina en los segmentos sacros.
Ciclo Menstrual La menstruación es un fenómeno episódico de la mujer que tiende a repetirse mensualmente entre la pubertad y la menopausia. La menstruación es la manifestación externa más notoria de la ciclicidad ovárica, y se produce por el desprendimiento de la capa superficial del endometrio, que es consecuencia de la luteólisis, proceso que pone fin a un ciclo ovulatorio en el que no se produjo embarazo. Aunque la menstruación es el flujo rojo vaginal más frecuente entre la menarquia y la menopausia, no todo flujo vaginal corresponde a este fenómeno biológico. La menstruación, que dura de 3 a 5 días, se repite con una periodicidad relativamente regular. Por convención, se describe que el ciclo menstrual comienza el primer día de la menstruación y termina el día que precede al inicio de la menstruación siguiente. Estudios de Chiazze y Vollman mostraron que la duración más frecuente de los ciclos menstruales es de 26, 27 y 28 días. Sin embargo, en conjunto estas duraciones representan sólo el 37% del total de los ciclos. Duraciones de 25 a 29, 24 a 30 y de 22 a 32 días representan el 55,68% y 82% respectivamente de los ciclos analizados. El ciclo menstrual es la manifestación de los cambios morfológicos y funcionales del ciclo ovárico. Por esta razón se acostumbra a dividir el ciclo
menstrual en fases cuya denominación alude al fenómeno morfológico o funcional predominante en cada una de ellas. La división más simple, en dos fases, reconoce una primera fase llamada folicular, que comprende desde el comienzo de la menstruación hasta la ruptura folicular, y una segunda fase lútea que comprende el resto del ciclo. En la primera, se produce el desarrollo terminal del folículo que va a ovular y en la segunda se forma el cuerpo lúteo a partir del folículo que ovuló y luego se inicia la involución de dicha estructura (luteólisis). Cada una de estas fases se subdivide en tres periodos de igual duración denominados temprano, medio y tardío. Es así como la menstruación ocurre en los primeros días de la fase folicular y la ovulación al final de la fase folicular tardía. Debido a que la ovulación marca un límite entre la fase folicular y lútea, ellas se denominan también preovulatoria y postovulatoria, respectivamente. Además de las fases que tienen límites precisos, se distinguen periodos como periovulatorio y perimenstrual o de transición luteofolicular que se usan en contextos menos precisos. Coincidiendo con la fase folicular y lútea ocurren otros fenómenos que justifican diversas denominaciones para estas fases: fase estrogénica y progestativa que aluden a los esteroides ováricos (estradiol y progesterona), secretados predominantemente en cada fase; hipotérmica e hipertérmica, que aluden al aumento de la temperatura basal que ocurre por acción de la progesterona durante la fase lútea. En un ciclo de 28 días cada fase dura aproximadamente dos semanas. La etapa folicular es variable (10 a 22 días) y la fase lútea más constante (11 a 16 días)(Profe dijo 14 días fijo). Por lo tanto, las diferentes longitudes de los ciclos menstruales se explican mejor por variaciones en la duración de la fase folicular. Los cambios en la citología vaginal, morfología endometrial, temperatura basal y características del moco cervical son muy útiles para orientar la cronología del ciclo menstrual. Estos procedimientos complementados con otras técnicas de laboratorio y con el examen ginecológico, han permitido precisas cada vez con mayor exactitud la cronología de los eventos del ciclo menstrual y diversificar los marcadores cronológicos. Entre ellos cabe mencionar la detección inmunológica del peak preovulatorio de hormona LH en sangre y orina y la detección de la ruptura folicular por eco.
Ciclo Ovárico El ovario es uno de los pocos órganos que experimenta notables cambios estructurales y funcionales como parte de su actividad normal. Los ovarios ocupan una posición central dentro de la fenomenología del ciclo menstrual y están sujetos a un complejo sistema de regulación endocrina y paracrina. Los protagonistas de dichos cambios en los ovarios son los folículos y el cuerpo lúteo, y los procesos fundamentales que experimentan en el ciclo menstrual normal son en orden cronológico, los siguientes: crecimiento folicular, ovulación, formación del cuerpo lúteo y luteólisis. -‐
Crecimiento Folicular: Es parte de un proceso más amplio denominado folículogénesis, el que comprende la formación de un folículo primordial y su desarrollo y crecimiento hasta estados intermedios o finales. Aunque la evolución de un folículo es un proceso continuo, se han definido varios estados que coexisten en el ovario adulto y que se caracterizan como sigue:
• Folículo primordial: tiene un diámetro de 40-50 m, en el cual el ovocito está rodeado por una capa única de células. En la menarquia existen alrededor de 400 mil folículos primordiales, los que disminuyen a 80 mil en una mujer de 35 años y a 10 mil en la menopausia. • Folículo primario: Contiene un ovocito primario de 18 a 24 m de diámetro, rodeado por células de la granulosa de forma cuboidal. • Folículo secundario: mide 300 m de diámetro. En esta etapa el ovocito alcanza su tamaño máximo de 90 a 130 m de diámetro y está rodeado por 3 a 4 capas de células de la granulosa. • Folículo terciario: Su característica principal es la presencia de un antro en cuyo fluido están presentes hormonas esteroidales y peptídicas, mucopolisacáridos y electrolitos. Las células de la granulosa se agrupan de dos maneras: las parietales se ordenan en varias capas entre la membrana basal y el antro; y las del cúmulo oóforo se ordenan en 8 a 10 capas rodeando al ovocito. Dentro del cúmulo, aquellas células en contacto con la zona pelúcida forman la corona radiada. En este folículo, el tejido conectivo circundante forma la teca interna y la teca externa, que son ricas en capilares sanguíneos y terminaciones nerviosas. Las células de la granulosa, en cambio, no están vascularizadas. Esta clase de folículo posee todos los componentes, por lo que representa el término del desarrollo folicular y sólo le falta crecer para alcanzar el estado siguiente. Los folículos que alcanzan este estado previo a la pubertad, degeneran y sólo aquellos que lo hacen con posterioridad a la pubertad pueden crecer hasta folículo de Graaf. • Folículo de Graaf: mide 16 a 24 mm de diámetro, llamado también preovulatorio o maduro, que hace eminencia en la superficie ovárica. Las capas de células de la granulosa en este folículo son de 18 a 20 y persisten avasculares. Hasta aquí la cromatina ovocitaria no ha sufrido grandes modificaciones, pues aún no se ha reiniciado la meiosis y el ovocito se mantiene en dictioteno de la profase de la primera división meiótica. La foliculogénesis se inicia durante la vida embrionaria y continúa ininterrumpidamente hasta que se consumen todos los folículos primordiales. Para la inmensa mayoría de los folículos, su desarrollo termina en cualquier estado de la foliculogénesis dando paso a la atresia folicular. Una proporción mucho menor de folículos alcanza el estado preovulatorio. Se ha determinado que un folículo ovárico humano demora 85 días en alcanzar un diámetro de 16 mm desde un diámetro inicial de 150 m (folículo primario). Se distinguen 4 etapas en la evolución de un folículo que va a ovular durante un determinado ciclo menstrual: • Reclutamiento de un grupo de folículos llamado cohorte (día 1 a 4 del ciclo). • Selección de un folículo dominante del grupo de folículos reclutados (día 5 a 7 del ciclo). • Maduración del folículo dominante (día 8 a 12 del ciclo). • Ovulación (día 13 a 14 del ciclo). Los folículos reclutados durante el periodo de transición luteofolicular, es decir, en el periodo de transición entre un ciclo menstrual y otro, son aquellos en etapa de folículo terciario, con una pequeña cavidad antral. Ese tipo de folículo, sin gran desarrollo de la teca, bajo la acción de gonadotrofinas, es el que puede completar su evolución hacia folículo de Graaf. El desarrollo
completo de un folículo hasta llegar a la ovulación es una excepción, ya que más del 99% de los folículos ováricos sufrirán degeneración o atresia. -‐ Ovulación: Proceso que se inicia cuando un folículo maduro de Graaf es estimulado por el aumento brusco de la hormona LH, y que se completa varias horas después con la ruptura de la pared folicular y la descarga del ovocito. Durante ese lapso se reinicia y se completa la primera división meiótica del ovocito, la cual se encontraba detenida por acción de “factor inhibidor de la meiosis” (OMI). Este factor sería secretado por las células del cúmulo oóforo que rodean al ovocito. También como consecuencia del peak de LH se produce la expansión y desprendimiento del cúmulo oóforo (por acumulación e hidratación de proteoglicanos entre sus células); se inicia la diferenciación de las células de la teca y de la granulosa hacia células lúteas con caída en la producción de estrógenos y se inicia una cascada enzimática por aumento del activador del plasminógeno que conduce a la activación de colagenasas que debilitan la pared externa del folículo. A medida que va cediendo la pared, persiste una presión intrafolicular positiva por aumento del volumen del líquido folicular y mantención del tono de la musculatura lisa del folículo hasta que se rompe y se inicia el vaciamiento folicular dejando una cavidad mínima ocupada por un coágulo seroso o sanguíneo. -‐ Formación del cuerpo lúteo y luteólisis: El estímulo ovulatorio inicia la diferenciación de la granulosa y de la teca interna. La inhibición farmacológica de la síntesis de prostaglandinas inhibe la ruptura folicular pero no la luteinización del folículo. La luteinización implica no sólo un cambio morfológico de las células, sino una remodelación de sus sistemas enzimáticos involucrados en la esteroidogénesis que permite la biosíntesis y la secreción de progesterona. El crecimiento y multiplicación de estas células y su mayor demanda metabólica exigen una profusa irrigación sanguínea, la que se logra por conjunción de dos factores: por la desaparición de la membrana basal que separa la teca de la granulosa y que normalmente mantiene a esta última en un estado avascular; y por un proceso de angiogénesis, estimulado localmente y que conduce a la invasión vascular de la granulosa. En este proceso, las células provenientes de la granulosa y de la teca se mezclan y, a medida que proliferan, van llenando y reexpandiendo el espacio que dejó la cavidad folicular colapsada. Este proceso se desarrolla durante la primera semana de la fase lútea y se traduce funcionalmente en un aumento progresivo del nivel de progesterona circulante, que es parcialmente dependiente del nivel de LH. Salvo que aparezca en la circulación materna una señal embrionaria, la Gonadotrofina Coriónica (HCG), entre 8 y 10 días después de la ovulación el cuerpo lúteo inicia un proceso regresivo autónomo con disminución del tamaño y del número de las células lúteas y de la producción de progesterona y estradiol. La caída de estas hormonas en la circulación determina el inicio de la menstruación.
Producción y secreción de las hormonas ováricas: El ovario sintetiza y secreta hormonas esteroidales y peptídicas. Las primeras comprenden las progestinas, los andrógenos y los estrógenos. Las hormonas peptídicas mejor caracterizadas son la inhibina, la activina, la relaxina y la oxitocina.
Los esteroides ováricos mejor conocidos se diferencian en tres grupos de acuerdo a su estructura química y acción biológica: a. Progestinas: con 21 átomos de carbono, que incluyen la progesterona, la 17 -OH progesterona y la 20 -OH progesterona. La progesterona es esencial para iniciar y mantener el embarazo. b. Andrógenos: con 19 átomos de carbono, incluyen la dehidroepiandroesterona, la androstenediona y la testosterona. Esta última es importante en la diferenciación sexual, en la mantención de la libido, y por su efecto anabólico. c. Estrógenos: con 18 átomos de carbono. Incluyen la estrona, el estradiol y el estriol. Inicialmente, los estrógenos se caracterizaron por su efecto uterotrófico, pero participan, especialmente el estradiol, en la regulación de todo el proceso reproductivo. En el ovario existen tres unidades que producen y secretan hormonas esteroidales: el folículo, el cuerpo lúteo y el estroma ovárico. Las estructuras de mayor dinamismo funcional son el folículo y el cuerpo lúteo y su producción hormonal varía durante el ciclo menstrual en respuesta a la acción de las gonadotrofinas hipofisiarias.
Biosíntesis de las hormonas ováricas: -‐
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Biosíntesis de los esteroides: El colesterol es el precursor obligado de las hormonas esteroidales. Se generan desde el colesterol en un proceso que involucra la disminución del número de átomos de carbono, hidroxilaciones, deshidrogenaciones y cambios en la posición de dobles enlaces. La conversión del colesterol en pregnenolona es la etapa limitante más importante en el ovario y está regulada por la hormona LH. Biosíntesis de progesterona: la pregnenolona, biológicamente inactiva, es convertida en progesterona por acción de una hidroxiesteroide deshidrogenasa. La progesterona es sintetizada en el ovario, placenta y glándula suprarrenal y es secretada como tal por el ovario. Es clave en el metabolismo esteroidal debido a que puede ser transformada en andrógenos, estrógenos y -en la glándula suprarrenal- en glucocorticoides. La progesterona también puede ser convertida en progestinas de menor actividad, como la la 17 -hidroxiprogesterona, la 20 -hidroxi progesterona y la 5 -dihidroprogesterona. El metabolito más conocido de la progesterona es el pregnandiol, el cual se elimina principalmente en las deposiciones y en menor cantidad en la orina, en forma de glucurónido. Biosíntesis de andrógenos: Se forman a partir de progesterona y/o pregnenolona, por acción de dos enzimas, una hidroxilasa y una desmolasa. Al la 17 -OH pregnenolona es transformada en dehidroepiandroesterona (DHA), a partir de la cual el ovario produce androstenediona y testosterona. En la glándula suprarrenal, la DHA puede ser convertida por medio de una sulfatasa en sulfato de dehidroepiandroesterona (DHA-S). La androstenediona y la testosterona se originan también en forma directa a través de la 17 -OH progesterona. Biosíntesis de estrógenos: Los estrógenos, estradiol y estrona, se forman por aromatización del anillo A de la testosterona y de la androstenediona respectivamente. La DHA no puede ser aromatizada a estrógenos. El estradiol es el estrógeno más abundante y activo que sintetiza el ovario.
Existe una interconversión entre estrona y estradiol; sin embargo, el estriol sintetizado a partir de estradiol es un producto final. Los principales sitios de metabolización de los estrógenos son el hígado y el tracto gastrointestinal. El 60% a 80% de los estrógenos son excretados en la orina y el 10% en las deposiciones. Los niveles de estrógenos se pueden medir en el plasma, saliva, moco cervical, fluido peritoneal y folicular. También es posible medir estrógenos conjugados con glucurónidos en la orina. ü Producción y secreción hormonal: Algunas hormonas son secretadas por más de un tejido en el organismo. Por ejemplo, la testosterona en la mujer se produce en el ovario (células foliculares e intersticiales) y en la glándula suprarrenal. La producción de una hormona considera la cantidad total secretada, es decir, la suma de las cantidades secretadas por distintos tejidos del organismo. Habitualmente se calcula multiplicando la concentración plasmática de la hormona ( g/L) por la velocidad de depuración metabólica (L/24h). La producción y secreción de las hormonas ováricas varía durante la vida reproductiva y durante el ciclo menstrual. Por ejemplo, la producción diaria de estradiol durante la fase folicular es de 0,5 a 10 g/día y durante la fase lútea de 0,27 g/día. La producción de progesterona aumenta de 2 mg/día durante la fase folicular a 25 mg/día durante la fase lútea. La producción diaria de testosterona es de 0,2 a 0,3 mg/día. ü Comportamiento asimétrico de los ovarios durante el ciclo menstual: En las especies monovulares, como el ser humano, sólo un ovario contribuye al proceso en cada ciclo, lo que determina una marcada asimetría lateral en la estructura y función de este órgano par. En cada ciclo hay un ovario dominante, es el que ovula y a lo largo de sucesivos ciclos se alteran en esta dominancia sin seguir un patrón definido. La asimetría es la condición habitual, sin ser estricta. è Fluctuaciones hormonales durante el ciclo menstrual: Las gonadotrofinas hipofisiarias FSH y LH, los esteroides ováricos progesterona y estradiol, y la hormona peptídica ovárica inhibina presentan oscilaciones dentro del ciclo menstrual. La cronología de estos cambios se ha relacionado con la menstruación y con el peak de LH que ocurre previo a la ovulación. Al considerar el perfil hormonal del ciclo menstrual, debe tenerse presente que tanto las variaciones en la longitud de las fases, así como las diferencias individuales dan lugar a un rango relativamente amplio dentro de la normalidad. Con el único propósito de facilitar la descripción se utiliza el ciclo de 28 días en el que la ovulación ocurre en la mitad del ciclo. è Gonadotrofinas y esteroides sexuales: -‐ Gonadotrofinas durante la fase folicular: aproximadamente catorce días antes de la ovulación, coincidiendo con los primeros días de la menstruación, los niveles plasmáticos de LH y FSH comienzan a subir, siendo el alza de FSH en proporción superior a la de LH. La FSH aumenta en forma gradual durante los primeros 5 a 6 días del ciclo menstrual y después de alcanzar un máximo de 6-8 mUI/mL en la mitad de la fase folicular, comienza a descender. Los niveles plasmáticos de LH durante la fase folicular se estabilizan alrededor de 15-18 mUI/mL.
Algunas mujeres tienen un patrón constante de los ciclos menstruales con una fase folicular corta de 10 días. En este grupo de mujeres existe un alza de FSH tres días antes de la menstruación y la secreción de estradiol aumenta notoriamente ya al segundo o tercer día postmenstrual. Por el contrario, en aquellas mujeres con fase folicular larga, el alza de FSH que ocurre al inicio de la fase folicular coincide con la menstruación y el incremento en la secreción se estradiol se hace evidente después del quinto día postmenstrual. Es importante destacar que estos diferentes patrones se han observado en mujeres de fertilidad probada, por lo que la presencia de cualquiera de ellos debe considerarse como normal, siempre que se mantenga el perfil hormonal común del ciclo menstrual. Se ha identificado en forma concomitante con el alza de estradiol 48 a 72horas antes del inicio del peak de LH, un aumento paralelo en la producción de progesterona y 17-OH progesterona. Además durante la fase descendente del peak de LH ocurre un segundo incremento rápido de progesterona. Los valores plasmáticos preovulatorios de 17-OH progesterona, llegan a 1200 pg/mL y los de progesterona a 550 pg/mL. -‐ Relación temporal de la ovulación con los cambios hormonales: Diversos estudios en los cuales se ha medido el nivel de hormonas en plasma y orina, han demostrado que la ovulación se produce 24 a 36 horas después del alza máxima de estradiol, alrededor de 35 horas después del inicio del peak de LH y 10 a 14 horas después del alza máxima de LH en plasma. El peak de LH urinario estudiado con cintas indicadoras de LH (sensibilidad sobre 50 mUI/L) ocurre el día previo a la ruptura folicular detectada por eco en el 40% de las mujeres y en el 60% ocurre el mismo día de la ruptura folicular. -‐ Gonadotrofinas durante la fase lútea: En esta fase los valores plasmáticos de gonadotrofinas son de 4 a 10 mUI/L para LH y 2,5 a 4,4 mUI/L para FSH. Los valores de LH se mantienen durante los primeros 10 días de la fase lútea y descienden hacia el final de ella. A medida que progresa la fase lútea, los pulsos de LH muy incrementados y frecuentes durante el peak de LH van disminuyendo en frecuencia primero y luego en amplitud, para llegar a pulsos de 7,6 mUI/L cada 216 minutos. -‐ Estrógenos y progestinas durante la fase lútea: el periodo de máxima producción hormonal durante la fase lútea se detecta 7 a 8 días después del peak de LH, tiempo en el cual los niveles de progesterona en el plasma periférico alcanzan valores de 10 a 16 ng/mL. Estos valores son alrededor de 20 veces superiores a los de la fase folicular. La producción diaria de progesterona llega a 25 mg/día lo que hace del cuerpo lúteo el tejido estrogénico más vascularizado y activo del organismo. En ciclos concepcionales espontáneos el índice más bajo de progesterona encontrado ha sido de 11,2 ng/mL habiéndose sugerido que este sería el valor mínimo de progesterona necesario para lograr un embarazo. Se considera que si una mujer ha ovulado, sus niveles de pregnandiol glucurónido en la orina deben alcanzar valores mayores a 6,3 mol/24h. Los niveles de estradiol disminuyen durante los dos primeros días de la fase lútea, probablemente debido a la disrupción de la arquitectura folicular que ocurre después de la ovulación, para aumentar en forma progresiva alcanzando sus niveles máximos durante el día 7 a 8 de la fase lútea y luego declinar. Los niveles máximos de estradiol en plasma periférico durante la fase lútea son de 180 a 230 pg/mL y en la saliva de 3,2 pg/mL.
-‐ Gonadotrofinas, estradiol y progesterona durante el perdiodo de transición luteofolicular: La FSH, cuyos niveles se mantienen en 2-3 UI/L durante la fase lútea, comienza a doblar sus niveles plasmáticos 28 horas antes de la menstruación. Existe en este periodo una disociación entre FSH y LH, pues los niveles de LH comienzan a aumentar 1 a 2 días después que los niveles de FSH. La luteólisis también se refleja en el descenso rápido de los niveles plasmáticos de estradiol y progesterona. Este descenso causado por una disminución de la capacidad esteroidogénica de las células luteínicas comienza por lo menos 64 horas antes de la menstruación. è Otras hormonas: -‐ Hormona liberadora de Gonadotrofinas (GnRH): es secretada en forma pulsátil durante el ciclo menstrual. Se ha demostrado que existe un aumento en la frecuencia de los pulsos de GnRH durante el periodo periovulatorio. Generalmente, este incremento en la frecuencia ocurre entre cuatro y un día antes del peak de LH. -‐ Inhibina y activina: La inhibina es una hormona peptídica secretad por las células de la granulosa y del cuerpo lúteo. La acción biológica más estudiada de las inhibinas es la supresión de la secreción de FSH. Durante la fase lútea la inhibina tiene un patrón de secreción paralelo al de la progesterona. Los niveles son máximos (1500 U/L) en el séptimo día después del del peak preovulatorio de LH y luego bajan hasta alcanzar valores de 300-400 U/L, al final de la fase lútea. En este periodo se ha observado un aumento en la producción de activinas. -‐ Fluctuaciones de la prolactina (PRL) durante el ciclo menstrual: Sus niveles plasmáticos se mantienen relativamente constantes a lo largo del ciclo, a excepción de un pequeño aumento observado el día del peak de LH. Sin embargo, el rango de variación es mayor que el de las otras hormonas, alcanzando 125 a 850 mUI/L para los valores más bajos (día peak de LH -11), y de 60 a 1450 mUI/L para los valores más altos (día peak de LH). Es importante considerar el patrón diario de secreción de PRL al analizar sus variaciones durante el ciclo menstrual, ya que sigue un ritmo circadiano, con un nivel máximo durante el sueño, por lo que es necesario considerar la hora de toma de muestra al analizar los resultados y las variaciones individuales. -‐ Androstenediona, testosterona y 5 -dehidrotestosterona (DHT): Los valores de andrógenos plasmáticos no tienen grandes variaciones durante el ciclo menstrual. Existe un importante rango de variación individual. Los valores de androstenediona son de 1590 a 1980 pg/mL, los de testosterona de 0,06 a 0,5 mg/mL y los de DHT de 30 a 70 pg/mL. -‐ El 80% de la testosterona y del estradiol es transportado en el plasma unido a una porteína transportadora (SHBG o TeBG). Los niveles de esta proteína aumentan durante el periodo periovulatorio. La fracción biológicamente activa de la hormona probablemente es aquella que no está unida a proteína transportadora. -‐ Deoxicorticosterona (DOC): durante la fase lútea esta hormona aumenta sus niveles, sería producida a partir de la prgesterona plasmática por actividad enzimática de una 21 hidroxilasa esteroidal presente en el riñón. Participa en el metabolismo hidrosalino determinando retención acuosa y vasoconstricción.
-‐ Relaxina y oxitocina: el cuerpo lúteo produce relaxina, hormona peptídica que se secreta por las células luteínicas al ser estimuladas por HCG. Se ha propuesto que la relaxina, junto con la progesterona podría actuar inhibiendo la actividad uterina durante el primer periodo de la gestación. En el ovario las células de la granulosa y del cuerpo lúteo producen oxitocina, y en especies en que la lutepolisis depende de la producción endometrial de prostaglandinas, la oxitocina juega un importante papel en este mecanismo. En la mujer no se ha establecido el rol de la oxitocina ovárica.
è Regulación del ciclo menstrual: • Crecimiento folicular y procesos asociados: El desarrollo de los folículos primordiales hasta la formación del antro folicular ocurre continuamente hasta el término de la vida reproductiva de la mujer. Durante el ciclo menstrual, un grupo de folículos terciarios responde al alza de FSH que se produce durante el periodo de transición luteofolicular. Habitualmente, el folículo que ovula comenzó su periodo de crecimiento rápido junto a los otros folículos reclutados dos a cuatro días antes de la última menstruación. Para que se produzca ovulación deben reiniciarse las fases de reclutamiento, selección y dominancia folicular utilizando una nueva cohorte de folículos. El folículo dominante además inhibe el desarrollo de otros folículos, disminuyendo la secreción de FSH vía inhibina y estradiol. Esta inhibición es mantenida durante la segunda fase del ciclo por el cuerpo lúteo hasta que se inicia la luteólisis. Es interesante destacar que cuando existe un folículo dominante (aproximadamente en los días 6 a 10 del ciclo menstrual), no se induce el desarrollo de nuevos folículos al administrar gonadotrofinas. Este hecho se ha explicado por la probable existencia de un factor secretado por el folículo dominante que inhibiría directamente el desarrollo de nuevos folículos. -‐ Secreción hormonal: La FSH es la hormona responsable de estimular el desarrollo folicular durante la fase proliferativa del ciclo menstrual. Esta actúa sobre las células de la granulosa aumentando los receptores de FSHy LH e induciendo actividad aromatásica y proliferación. -‐ Secreción de esteroides: La hormona sintetizada en mayor cantidad por las células de la granulosa de los folículos en crecimiento es el estradiol. Este es producido mediante la aromatización de andrógenos, los que son sintetizados por las células de la teca y exportados a las células de la granulosa. LA FSH aumenta la capacidad de aromatización que tienen las células de la granulosa y la síntesis de una proteína ligante de estrógenos. La FSH además en forma conjunta con los estrógenos, ejerce una acción mitogénica sobre las células de la granulosa lo que ayuda al aumento en la producción de estradiol. La acción de las hormonas FSH y estradiol también determina la secreción de fluido folicular por parte de las células de la granulosa. Por lo tanto, la acción de la FSH crea un ambiente estrogénico en el folículo. Al existir cada vez mayor número de células de la granulosa con capacidad aromatásica, el nivel de estrógenos circulantes aumenta en forma progresiva durante el periodo de selección y maduración folicular. Además de ser secretado hacia
la circulación sistémica, el estradiol, en una función autocrina, es secretado hacia el interior del folículo, logrando que éste tenga un medio ambiente estrogénico aún cuando los niveles de FSH descienden a mediados de la fase folicular. El descenso en los niveles de FSH estaría determinado por la inhibina, hormona peptídica secretada por el folículo dominante en respuesta a la acción de la FSH. Este sería un mecanismo de autocontrol de la selección folicular, mediante el cual folículos con baja capacidad atomatásica irían a la atresia al descender los niveles de FSH. El folículo dominante es el que genera la supresión de FSH, pero es capaz de mantenerse debido a que posee un mayor número de células de la granulosa y, por lo tanto, mayor número de receptores para FSH y capacidad de producir altas cantidades de estradiol. La FSH estimula la formación de receptores para LH en las células de la granulosa. La acción de LH se traduce en mayor síntesis de progestinas. Esta actividad de síntesis está presente en las células de la granulosa del folículo de Graaf preovulatorio y se expresa por un aumento en la producción de progesterona y de 17 OH progesterona, 48 a 72 horas antes del inicio del alza preovulatoria de LH. Las células de la teca secretan andrógenos en respuesta a LH., los cuales son necesarios para la formación de estrógenos y para aumentar la actividad aromatásica de las células de la granulosa al estar en baja concentración. Sin embargo, al existir altas concentraciones de andrógenos, al androstenediona secretada por las células de la teca es convertida a 5 dehidrotestosterona, y esta no puede ser atomatizada a estradiol, lo que genera en el folículo un ambiente androgénico. Este ambiente determina que el folículo no pueda continuar su crecimiento y se atresie. Por lo tanto, el desarrollo exitoso de un folículo durante el ciclo menstrual depende del tipo de folículo existente en el periodo de reclutamiento folicular y de la capacidad de este de aromatizar los andrógenos sintetizados por las células de la teca para así tener un medio ambiente estrogénico adecuado en el interior de la cavidad antral.
Control de la descarga preovulatoria de gonadotrofinas. -‐ Papel de los estrógenos: el ovario ejerce una acción de retroalimentación negativa sobre la secreción de gonadotrofinas. Parte importante de esta retroalimentación negativa es dada por la acción del estradiol. La acción del estradiol es ejercida principalmente a nivel hipofisiario. Sin embargo, también se ha demostrado que parte de esta acción se ejerce a nivel hipotalámico. La retroalimentación negativadel estradiol sobre la secreción sobre la secreción de gonadotrofinas se invierte a positiva en la fase folicular tardía cuando el nivel de estradiol circulante excede cierto umbral. Para que se produzca el alza preovulatoria de LH en la mujer es necesario que el estradiol sobrepase los 200 pg/mL en el folículo preovulatorio por un periodo de 3 a 3 días -‐ Papel de las progestinas: 48 a 72 horas antes del inicio del alza preovulatoria de LH se ha identificado en forma concomitante con el alza de estradiol un aumento paralelo en la producción de progesterona y 17 OH progesterona. El alza preovulatoria de progesterona amplifica la acción del estradiol a nivel hipofisiario, favoreciendo la producción del peak preovulatorio de LH. La retroalimentación positiva de la progesterona sobre la hipófisis requiere una acción previa del estradiol sobre la glándula. Sin alza preovulatoria de progesterona, el alza de LH se reduce a 24 horas.
-‐ Papel de GnRH: La secreción basal de esta hormona y de estradiol promueve la síntesis de gonadotrofinas durante el ciclo menstrual. Esta acción se traduce en mayor liberación de gonadotrofinas por parte de la hipófisis debido a la acción de retroalimentación negativa del estradiol. Además se ha demostrado que GnRH es capaz de aumentar el número de receptores hipofisiarios para el mismo GnRH. La retroalimentación positiva del estradiol se ve apoyada por una mayor sensibilidad hipofisiaria a GnRH debido al aumento del número de sus receptores. Así, no sería necesario un aumento de GnRH durante el periodo preovulatorio para asegurar el peak de gonadotrofinas. • Control de la ciclicidad: Un fenómeno central del ciclo menstrual está dado por la multiplicación de las células granulosas y la creciente producción de estrógenos que la acompañan. Cuando el nivel plasmático de estradiol supera cierto umbral, la retroalimentación vira de negativa a positiva desencadenando la descarga de LH. Mientras está activo el cuerpo lúteo previene el despertar de una nueva cohorte folicular. La luteólisis suprime este freno al sistema y ello explica por qué puede reiniciarse un nuevo ciclo de crecimiento folicular. Durante la fase lútea, la progesterona es el factor más importante en el mecanismo de freno. Durante la fase folicular el freno está dado por la presencia de un folículo dominante, sin haberse dilucidado el mecanismo por el cual este folículo ejerce este control. El ciclo menstrual tiene cierta analogía con el reloj tradicional. El ciclo de eventos ováricos es comparable al horario del reloj, con la diferencia de que este cumple su ciclo en 12 horas. Lo que mueve al ovario a ciclar es un tic tac hipotalámico que pulsa con una frecuencia circoral (cercana a una hora), aunque a diferencia del reloj, dicha frecuencia es inestable a lo largo del ciclo. Las descargas pulsátiles de LH hipofisiario obedecen a descargas pulsátiles de GnRH hipotalámico, las que son comandadas por un generador neuronal de pulsos. La actividad de este generador está modulada por los esteroides gonadales, lo que explica que su frecuencia no sea estable a lo largo del ciclo. Una adecuada secreción basal de gonadotrofinas, en la que se sobreimponen pulsos de LH de frecuencia y amplitud modulados por la respuesta ovárica, determina la irreversible progresión del ciclo ovárico a la velocidad propia de sus estructuras. La conjunción de estos factores da cuenta del control de la ciclicidad menstrual.
Respuesta de algunos efectores a las variaciones hormonales del ciclo menstrual: • El endometrio durante el ciclo menstrual: Al final de la menstruación, durante la fase proliferativa, se inicia una proliferación glandular, caracterizada al comienzo por glándulas rectas con células epiteliales que se multiplican, se hacen más cilíndricas y se estratifican modificando el aspecto de las glándulas, las que se hacen tortuosas. Simultáneamente, prolifera el estroma dando un aspecto compacto,
densamente celular, en el que las células son pequeñas, con escaso citoplasma. En la fase secretora aparece vacuolización intranuclear en el epitelio glandular. Desordenada al comienzo, adquiere después una posición basal. Las vacuolas posteriormente se desplazan al polo apical de las células y son vertidas al lumen glandular en forma de secreción. Durante este periodo hay una disminución progresiva de las mitosis hasta desaparecer. Posteriormente, la secreción hacia el lumen se hace prominente y en forma simultánea aparece edema del estroma que llega a ser máximo en la mitad de la fase secretora. En este periodo las células del estroma se hacen más notorias alrededor de las arteriolas espirales superficiales. El endometrio en descamación (menstrual) se caracteriza por hemorragia del intersticio, colapso de las glándulas, trombos fibrinosos y células polinucleares. Ya que los cambios producidos por la evolución del endometrio de la fase proliferativa a la secretora, reflejan fielmente la acción estrogénica y progestativa de los esteroides secretados por el ovario, la biopsia de endometrio fue en una época el principal indicador de la actividad endocrina gonadal de la mujer. Esta aplicación es particularmente útil para detectar la funcionalidad del cuerpo lúteo, ya que la actividad del endometrio, así como la seudo decidualización perivascular, dependen estrictamente de la acción progestativa. . El endometrio no es solamente un efector de estrógenos y progestinas, sino que además transforma esteroides y produce algunas hormonas proteicas y prostaglandinas cuyas funciones aún no son claras. • Respuesta de la mucosa cervical a los esteroides sexuales durante el ciclo menstrual: El cuello uterino está revestido por un epitelio compuesto en un 95% por células secretoras y un 5% de células ciliadas. Los cilios baten hacia la vagina y una de sus funciones es crear una corriente mucociliar que expulse células y partículas hacia la vagina. El epitelio cervical posee receptores para estradiol y progesterona por lo que se acepta que el cuello del útero es un órgano blanco para estas hormonas y de acuerdo con este concepto la secreción cervical varía en calidad y en cantidad en respuesta a los cambios hormonales que ocurren durante el ciclo menstrual. Actualmente se describen dos tipos de moco cervical durante el ciclo menstrual: estrogénico (E) y gestagénico (G). El estrogénico se subdivide a su vez en ES (encargado del transporte espermático) y EL (estructura de sostén del ES, detiene a los espermatozoides anormales). Un tipo de moco predomina sobre el otro durante los diferentes periodos del ciclo menstrual pero siempre se presentan ambos tipos de moco. ES, EL y G es el porcentaje de agua que cada uno de ellos tiene, siendo un 98% para ES, 95% para EL y 90% para G. El moco estrogénico prodomina en el periodo periovulatorio y es transparente y filante. Este se divide en varios subgrupos, los cuales poseen distintas funciones y también se diferencian en la receptividad a los espermatozoides. Sus subtipos son: -‐ Moco tipo ES: Transporta los espermatozoides desde su lugar de depósito hasta las criptas secretoras de moco S localizadas en el cérvix. Es muy fluido y los espermatozoides pueden migrar rápidamente a través de él, alcanzando las criptas S en 3 a 10 minutos. Su patrón de cristalización se dispone en finas líneas paralelas. Es secretado en respuesta a altos niveles de estrógeno. Se cree que la noradrenalina jugaría un papel en su secreción.
-‐ Moco tipo EL: Posee una viscosidad media y los espermatozoides se desplazan más lentamente a través de él. Actúa como un filtro atrapando los espermatozoides malformados. Su patrón de cristalización es característico en forma de hojas de helecho. Empieza a secretarse en respuesta al alza inicial de estrógenos durante la selección folicular. -‐ Moco tipo EP: Semejante al EL ya que tiene el mismo patrón de cristalización, pero en forma de finos cristales hexagonales. Su máxima cantidad se presenta en el día de mayor sensación de lubricación vulvar. Un tipo de moco predomina por sobre los otros durante cada periodo del ciclo menstrual, pero siempre se presentan varios tipos de moco a la vez. La cantidad de moco cervical secretada durante el ciclo menstrual varía de acuerdo a los cambios hormonales. La secreción de moco cervical comienza a aumentar hasta alcanzar valores de 500 mg/día en el periodo periovulatorio y es percibida por la mujer. Después de la ovulación, cuando existe un alza en la progesterona la cantidad de moco secretada por las células del canal cervical disminuye a 50 mg/día y el moco se torna opaco y poco filante a pesar de los altos niveles de estradiol. Esto se debe a la acción antiestrogénica de la progesterona. Estonces, el moco cervical cumple diversas e importantes funciones biológicas, siendo la principal el transporte espermático. Es la primera barrera que deben atravesar los espermatozoides, y es selectiva, ya que permite el paso de algunos espermatozoides a través de ella y sólo durante 6 a 7 días en el ciclo menstrual. Existen dos tipos de transporte espermático a través del canal cervical. El transporte rápido mediante el cual en pocos minutos, aproximadamente 10, se pueden encontrar espermatozoides en las tubas uterinas, y el transporte lento que permite a los espermatozoides ingresar a las criptas del canal cervical y sobrevivir en estas por varios días. Esta función de reservorio de espermatozoides que cumple el cérvix es importante para definir el periodo de fertilidad de la pareja humana, ya que la sobrevida espermática es distinta en los diferentes sitios del tracto genital femenino (2-12 horas en la vagina, 2-2,5 días en la cavidad endometrial y oviducto, y 2 a 8 días en el canal cervical). Estos datos permiten deducir que para definir el periodo fértil de una pareja es muy importante considerar la sobrevida espermática en el cérvix. Los espermatozoides morfológicamente normales que sobreviven en el moco cervical conservan su acrosoma intacto y probablemente su potencial de fecundar al ovocito. • Epitelio vaginal: Es plano, estratificado, no cornificado, especialmente sensible a la acción de los esteroides ováricos (estrógenos y progesterona). Los estrógenos determinan su crecimiento (proliferación celular, aumento del número de capas celulares, aumento de grosor) y maduración (diferenciación celular, aumento del glicógeno intracelular). La progesterona produce disminución del contenido celular de glicógeno y aumento de la descamación de células de la capa intermedia. La progesterona produce un aumento significativo de las células intermedias que tienden a disponerse en grupos celulares. La ausencia de esteroides ováricos se acompaña de descamación importante de células parabasales.
El estudio seriado del colpocitograma durante el ciclo menstrual (todos los días o día por medio) es un parámetro muy útil, barato y sencillo de realizar para diagnosticar las diferentes etapas del ciclo: fase folicular, periodo periovulatorio, fase lútea, y periodo de transición lúteofolicular. El urocitograma (estudio del frotis preparado con células provenientes del sedimento urinario) responde a las variaciones de los esteroides ováricos en forma similar al colpocitograma, siendo la obtención de la muestra bastante más sencilla que para el colpocitograma. Ambos exámenes se recomiendan como un parámetro complementario y muy útil en el estudio del ciclo menstrual y en el diagnóstico de ovulación. • Cambios en la glándula mamaria durante el ciclo menstrual: Estas modificaciones han sido motivo de controversia. Durante la fase proliferativa precoz, los acinos están tapizados por dos o tres capas de células. Los lúmenes son pequeños y no contienen secreción, las mitosis son claramente identificables. El estroma es celular y contiene un número moderado de leucocitos. En la fase proliferativa tardía se distinguen claramente dos capas de células. El lumen está bien definido con un contenido mínimo de secreción. El estroma intralobulillar es laxo. En la fase secretora o lútea tardía, las células epiteliales exhiben secreción aprocrina verdadera con desprendimiento de fragmentos del citoplasma apical en el lumen. El estroma es francamente edematoso. En la fase menstrual el lumen está a menudo dilatado con secreción glandular y el citoplasma celular es escaso, sugiriendo que la secreción activa ha disminuido. El estroma es compacto y contiene células mononucleares.
Diagnóstico clínico de la ovulación en la mujer: En clínica hay muchas situaciones en que es importante diagnosticar la ovulación. Si bien es cierto que el embarazo o la recuperación de un ovocito desde el tracto genital femenino constituye la única evidencia directa de ovulación, el conocimiento acabado de los fenómenos que ocurren durante el ciclo menstrual ha permitido desarrollar métodos indirectos para el diagnóstico clínico de la ovulación. Los métodos comúnmente utilizados son: -‐ Monitoreo ecográfico: Observación diaria del desarrollo folicular. Es una técnica muy utilizada para este fin. Ecográficamente el folículo se observa como una estructura redondeada econegativa. La ruptura del folículo se diagnostica ecográficamente por la desaparición de la imagen folicular o por una disminución brusca en el diámetro folicular. Se considera que la mujer ha ovulado al diagnpsticar la ruptura folicular. Ocasionalmente se observa, horas antes de la ovulación, en el interior de los folículos de 18 o más mm de diámetro, la presencia de pequeñas zonas ecogénicas de 3 a 5 mm. Estas corresponden a las células del cúmulo oóforo. Después de la ruptura folicular persiste en el ovario la imagen del cuerpo lúteo, la cual se observa como una estructura de bordes irregulares con áreas ecogénicas en su interior. La incorporación de la tecnología doppler ha permitido el estudio de los cambios termodinámicos que ocurren durante el desarrollo folicular. El folículo periovulatorio se identifica por tener un alto índice de resistencia la cual baja bruscamente el día de la ruptura folicular. Los cambios hemodinámicos se asocian a la secreción de estradiol y progesterona.
-‐ Evaluación del moco cervical: La secreción del moco cervical depende de la actividad ovárica siendo máxima en el periodo periovulatorio, debido a los altos niveles de estrógenos producidos por el ovario. Se ha demostrado que la secreción de moco cervical de tipo estrogénico comienza en promedio seis a siete días antes de la ovulación, cuando los valores de estradiol en plasma son superiores a 100 pg/mL. La evaluación del moco cervical efectuada por la mujer o por personal especializado permite predecir el periodo preovulatorio aproximadamente desde el inicio de la selección folicular y por lo tanto, es un parámetro utilizado en el diagnóstico del periodo fértil. Se ha demostrado que el último día de secreción de moco cervical estrogénico se relaciona con el día de la ovulación (con un ± de 3 días en el 95% de las mujeres). En la práctica clínica se considera que ha ocurrido la ovulación al constatar el viraje del moco cervical estrogénico (filante, transparente y que cristaliza en forma de hojas de helecho) a gestagénico (opaco viscoso y de cristalización irregular). Para hacer el diagnóstico de ovulación basándose en los cambios del moco cervical es importante la observación seriada (todos los días o día por medio) del moco cervical y la constatación de moco estrogénico sucedido por un moco de tipo gestagénico. -‐ Detección del peak de LH: este es el parámetro hormonal que más exactamente se relaciona con la ovulación. Permite predecir la ovulación al menos con 14 horas de anticipación. Se considera que la mujer está presentando su peak de LH al obtener valores de LH en plasma u orina superiores a 25 mUI/mL. -‐ Determinación de niveles de progesterona: un valor de progesterona plasmática superior o igual a 4 ng/mL refleja una fase lútea en evolución y por lo tanto se considera índice de ovulación. Valores de pregnandiol urinario sobre 2 mg/24h tienen el mismo significado que los de progesterona plasmática sobre 4 ng/mL. -‐ Temperatura basal: el registro diario de la temperatura basal corporal tomada en forma sublingual, vaginal o rectal permite graficar la “curva de temperatura”. Se considera que ha ocurrido ovulación durante un determinado ciclo menstrual cuando el registro muestra una fase hipotérmica seguida de una hipertérmica (curva bifásica). La fase hipertérmica se caracteriza por un aumento mantenido de 0,2 a 0,3°C respecto de 6 días previos de temperatura baja. El ascenso de la temperatura ocurre por lo general 2 días después del peak de LH, cuando los niveles de progesterona plasmáticos han alcanzado valores superiores a 4 ng/mL. El alza de la temperatura es consecuencia de la actividad ovárica y probablemente se debe a que la progesterona determina un aumento en la liberación de norepinefrina la que actúa en el centro termorregulador del SNC. El ascenso de la temperatura normalmente debe ser mantenido por 12 a 16 días. El registro de la temperatura permite identificar el periodo post ovulatorio, pero no predecir la ovulación. Algunas mujeres pueden presentar un descenso de la temperatura en el día de la ovulación. Otras mujeres pueden presentar ciclos anovulatorios con curvas de temperatura monofásicas. -‐ Biopsia de endometrio: permite establecer retrospectivamente el diagnóstico de ovulación. La presencia de secreción en las glándulas endometriales indica que la ovulación ya ha tenido lugar en ese ciclo. Este estudio también permite establecer una correlación entre el periodo del ciclo y las características endometriales, de tal manera de poder determinar cuántos días después de la ovulación ha sido obtenida esa biopsia de endometrio, y
a su vez, diagnosticar la normalidad o anormalidad de la fase lútea. Es un procedimiento muy sencillo y ambulatorio, que conviene realizar entre el día 24 y 26 del ciclo menstrual. -‐ Colpo y urocitograma: Practicados en forma seriada, también permiten establecer el diagnóstico de ovulación de forma retrospectiva.
AMENORREA
Definición: Ausencia de menstruación. Puede ser un estado normal o patológico, y puede ser primaria (cuando a los 18 años o más nunca se ha menstruado) o secundaria (cuando luego de uno o muchos ciclos se interrumpe el sangrado por 3 meses o más). La amenorrea no es una enfermedad en sí misma, sino un síntoma de procesos muy diversos, como puede ser malformaciones, disendocrinias, aberraciones genéticas, tumores diversos, influencias psicosomáticas, etc. Enfoques para el estudio: a. Formas primarias o secundarias: con nivel normal de estrógenos o hipoestrogénicas. b. Según localización del defecto: dentro del eje hipotalámico-hipofisogonadoendometrial. c. Mecanismos etiopatogénicos Se debe diferenciar de la amenorrea verdadera de la pseudo-amenorrea o criptomenorrea, que indican la producción oculta de menstruaciones, debido a que malformaciones o proceso por debajo del utero, impide la exteriorización del sangrado. También existen amenorreas fisiológicas, que corresponden a las producidas por: la gestación, la lactancia y a la falla ovárica de la menopausia. Evaluación general: Amenorrea primaria: es orientador observar la presencia o ausencia de caracteres sexuales secundarios, que indica una fuente activa en la producción de estrógenos. La ausencia de desarrollo mamario impone la noción de hipogonadismo primario, que podrá ser hipo o hipergonadotrófico. Valores de la FSH > a 10 mUI/ml (son frecuentes niveles de 40 a 70 o más), indican claramente una falta de respuesta de la gónada y en este sentido la patología más frecuentes es la disgenesia gonadal que se confirmará con el estudio del cariotipo. Una biopsia gonadal confirmará la presunción diagnóstica. Los casos de síndrome de Turner son muy característicos. Las otras causas de amenorrea primaria hipergonadotrófica, son debidas a una falla orgánica. El hipogonadismo puede ser hipogonadotrófico. Con valores de FHS < 5 ó 3 mUI/ml.
En las formas primarias de amenorrea las causas psiconeuroendocrinas son infrecuentes, debiendo analizarse deficiencias en los pulsos del GnRH. Las enfermedades de la adenohjipofisis sn la otra causa de hipogonadismo hipogonadotrófico, donde se deberá indagar sobre la existencia de adenomas de hipófisis. La insuficiencia intrínseca del gonadotropo se confirmara con el test de GnRH, sin aumento significativo de la FSH y la LH a los 30 y 60 minutos. La mujer en amenorrea, pero con desarrollo normal de sus caracteres sexuales, evidencia una buena producción de estrógenos ováricos. Las gonadotropinas y el estradiol serán normales. La atención deberá concentrarse en los derivados müllerianos: verificar el desarrollo uterino y vaginal. El examen ginecológico apoyado en el examen US y en caso de malf. Complejas, en la RNM, permitiría conocerla magnitud del trastorno y planear la terapia. El desarrollo mamario normal puede asociarse con ausencia de vello o pelo sexual, posibles hernias inguinales y vagina terminada en fondo de saco, sin cuello ni cuerpo uterino. La confirmación de una caso de testículo feminizante o sd. De Morris se realizare por cariotipo con la formula 46 XY o con la constatación de niveles masculinos de testosterona. Amenorreas secundarias: suelen ser más difíciles de diagnosticar. Resulta de ayuda la determinación del nivel estrogénico, a través del test de progesterona (consiste en la inyección de 100 mg de progesterona y observar si se produce una metrorragia pseudomenstrual entre los 2 y 10 días; de no ser así, la prueba es negativa). La alternativa es determinar los niveles de estradiol plasmáticos, aceptándose como normal valores iguales o superiores a 50 picogramos por mL. También puede emplearse la citología vaginal o urinaria, análisis del moco cervical, y el aspecto del endometrio en la US. Puede ser útil considerar la edad en que se produce la amenorrea: Adolescencia (hasta los 20 años): predominan las alteraciones psiconeuroendocrinas, el ciclo anovulatorio por inmadurez funcional del eje y el síndrome del ovario poliquistico. Especialmente en la anorexia nerviosa, los valores de LH son bajos, con respuesta insuficiente del test de GnRH. En el SOP, la LH estará elevada, junto con la testosterona y otros andrógenos. El US aportara el aspecto morfológico del ovario. El ciclo anovulatorio, normoestrogénico y normogonadotrófico, es una entidad mal reconocida, aunque frecuente en esta época de la vida y se caracteriza por la normalidad en todas las determinaciones hormonales, pero con anovulación, a veces con amenorrea y muchas otras con ciclo normal. Entre 20 y 35 años: la causa mas frecuente es el embarazo, por lo que se debe determinar la subunidad beta de la HCG. Si la amenorrea se presenta asociada a la suspensión de anovulatorios o a ingesta de psicofármacos, o asociada con galactorrea, o en una respuesta inconstante al test de la progesterona, se impone la titulación de PRL, y en el caso de estar elevada, se
debe iniciar el estudio adecuado, el cual debe incluir la titulación de TSH. También resulta útil evaluar otras funciones endocrinas, además de la tiroidea y el estado metabólico, ya que el sobrepeso si se acompa de hiperandrogenismo y esterilidad puede orientarnos otra vez al SOP. Las amenorreas hipofisiarias, aparte del adenoma prolactinico, puede ocurrir luego de un parto o aborto complicado con hemorragia importante y se destacara una disminución de la gonadotropinas, con un compromiso variables de otros factores tróficos de la pituitaria (panhipopituitarismo). Mayores de los 35 años: deben buscarse las fallas ováricas prematuras mediante la titulación de FSH, que estará aumentada, y de inhibina B. el análisis de estradiol tiene poco valor. También cabe investigar la presencia de autoanticuerpos. La presencia de embarazo y de hiperprolactinemia también deben ser evaluadas.
Amenorrea patológica Causa uterina (endometrial) 1. Agenesia uterina total o parcial: la agenesia por falta del desarrollo de los conductos de müller, puede incluir el tercio superior de la vagina y a las trompas, sin comprometer el desarrollo gonadal. Constituyendo el síndrome de Rokitansky-Küster-Hauser-Mayer (infrecuente). Las características clínicas son: amenorrea primaria irreversible, buen nivel estrogénico, como lo demuestra el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios; ausencia parcial o completa de la vagina; anormalidades uterinas variables. El cariotipo es normal 46 XX. Los ovarios y trompas pueden ser normales anatómicamente. Entre el 20 y el 30% de las agenesias útero-vaginales, presentan anormalidades de las vías urinarias, por lo cual deben ser estudiadas por US y estudios radiológicos. En las anomalías óseas predominan las malformaciones de la columna lumbosacra, siguiendo los huesos de las extremidades y de las costillas. No se ha demostrado herencia por mutaciones. 2. Síndrome de Asherman: cuadro caracterizado por amenorrea secundaria o hipomenorrea acentuada y que se presentaba con alguna frecuencia después del legrado uterino. También puede seguir a diferentes cirugías uterinas. Asherman demostró que el desarrollo de sinequias o adherencias intrauterinas era la causa de amenorrea. La endoscopia uterina o histerocopia permite confirmar o modificar el diagnostico radiológico e identificar el tipo de adherencia, su extensión y localización. Según su localización se clasifican en cervico-istmicas, corporales y mixtas. Existen diferente clasificaciones según distintos autores: sugimoto: conectivas, fibromusculares y mucosas; Valle y Sciarra: leve (finas y laxas), moderas (gruesas cubiertas por mucosa) y severas (gruesas, no cubiertas por mucosa); March: leves (ocluyen menos de un 25%), moderadas (ocluyen entre un 25-75%) e intensas
(bloqueo total de la cavidad). A la observación de las sinequias se sigue su resolución, al menos en los casos leves y moderados de localización corporal. 3. Dentro del factor endometrial se debe mencionar los procesos inflamatorios o infecciosos que destruyen la capa funcional de la mucosa uterina. Tal como la tuberculosis.
Causa ovárica: Insuficiencias totales: 1. Disgenesia gonadal: existen distintos grados que puedes producir amenorrea primaria (85-90%) o bien amenorrea secundaria. El síndrome de Turner es la forma más completa de falta de desarrollo del aparato folicular y se acompaña de alteraciones como: baja estatura y malformaciones múltiples. Su causa es genética, por ausencia del segundo cromosoma sexual o bien de las ramas cortas de una de las X. Cariotipo 45 X, es la segunda aberración más frecuente. La ausencia de XX impide el desarrollo de las células germinales. Los caracteres sexuales secundarios no se desarrollan y la mujer se presenta en la edad adulta con infantilismo sexual y amenorrea primaria. Estas pacientes no sobrepasan el 1,52 mts de estatura. Las alteraciones somaticas pueden ser múltiples: cuello en esfinge inserción baja de las orejas y del cabello en la nuca, paladar ojival, ojos juntos con epicanto y mandíbula pequeña. Es frecuente el cubito valgus y el tórax en escudo con los pezones más separados de lo habitual, acortamiento del 3er o 4to metacarpiano y uñas hipoplásicas. Entre las malformaciones internas predominan las óseas, las renales y las cardiovasculares. Es frecuente la presencia de diabetes mellitus, ceguera a los colores, hipoacusia e insuficiencia tiroidea secundaria. Desde el punto de vista gonadal presenta amenorrea primaria hipoestrogenica e hipergonadotrófica, con ausencia en el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Diagnóstico: frente a toda niña con manifestaciones del sd. De Turner o al llegar a la edad puberal y no mostrar desarrollo secual debe solicitarse un cariotipo y una determinación de FSH, la cual indica sólo una falla ovárica intrínseca que al no producir estradiol ni inhibina libera al hipotálamo y a la hipófisis que aumenta la secreción de gonadotropinas. El cariotipo anormal es especifico y confirma el diagnostico de amenorrea por disgenesia gonadal. El US y la RNM muestran la naturaleza atrófica de la gonada y particularmente la ausencia de folículos. La videolaparoscopia es un método definitivo para el diagnóstico. Tratamiento: Es la medicación de reemplazo, el cual es simple y consiste en la administración de estrógeno y progesterona en forma secuencial tratando de mimetizar un ciclo normal. Este tratamiento se mantendrá en el tiempo hasta una edad similar a la de la menopausia. Con esto se evitaran las consecuencias
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de la falla ovárica prematura (osteoporosis, enfermedad cardiovascular, etc). La falla gametogenica no puede ser sustituida. La falta del aparato ovo-folicular es irreversible y estas mujeres serán definitivamente estériles. Ovario resistente: corresponde a una falla en la producción del receptor de la membrana para la FSH o de su sistema de transmisión de la información al núcleo, localizado en las células de la granulosa. Ello origina un cuadro caracterizado por amenorrea primitiva con hipogonadismo hipergonadotrófico y detención de la maduración folicular. La resistencia no interrumpe la maduración puberal, pero se mantienen en amenorrea con valores sericos elevados de LH, y niveles normales de estradiol y FSH. La administración de estrógenos en el primer caso, pueden normalizar la FSH y favorecer la restauración de un ciclo ovárico. Falla ovárica prematura o menopausia precoz: cuadro con amenorrea secundaria y síntomas vasomotores propios del climaterio antes de los 40 años. Como en el climaterio fisiológico la FSH se presenta elevada, el estradiol por debajo de los 25 picogramos/mL y la inhibina B precozmente disminuida. El aspecto de los ovarios es variable, aunque predomina el hallazgo propio de la menopausia: gonadas cerebroides, péqueñas, de escaso espesor y ausencia de folículos en crecimiento o cuerpos amarillos. La etiopatogenia es desconocida. La falla ovárica no siempre es permanente, pudiendo reiniciarse el ciclo menstrual y por excepción producirse un embarazo, por lo tanto, la acentuada elevación de la FSH con relación FSH/LH superior a la unidad, no debe considerarse sinónimo de insuficiencia ovárica definitiva. Dos alternaticas pueden presumirse: una deficiente carga folicular desde el comienzo, o una destrucción acelerada de los mismos por una causa intrínseca o externa. El diagnostico es tentativo y requiere la prueba del tiempo para confirmarse. El tratamiento e basa en el reemplazo hormonal. Insuficiencia ovárica consecutiva a tratamientos oncológicos: el ovario es más sensible a la agresión terapéutica durante la madurez sexual, existiendo una relación directa entre la edad y el efecto producido. Falla ovárica en pacientes con galactosemia: la falla ovárica aparece por lo general, en la adolescencia y se debe a la acumulación de metabolitos tóxicos que producen una acelerada destrucción de óvulos. También pueden producirse cataratas, hepatomegalia con insuficiencia hepática y retraso mental. La única tentaiva de tratamiento eficaz se deriva del diagnóstico al momento del nacimiento. En sangre puede detectarse el aumento de la galactosa-1fosfato o el galactitol como expresión de la deficiencia enzimática. Deficiencia de la 17 alfa hidroxilasa: se presenta con bloqueo más o menos completo de la producción de andrógenos y de estradiol, en la línea de los esteroides sexuales. También se afecta la síntesis de
mineralocorticoides y glucocorticoides con hiperplasia suprarrenal y acumulación en la sangre de progesterona. En la mujer se presenta con amenorrea primaria con hipoplasia genital y aumento de las gonadotrofinas, siendo el cariotipo normal. Se puede asociar con hipertensión e hipopotasemia. La hipergonadotrofinemia puede llegar a producir agrandamiento ovárico y dolor pelviano. Como tratamiento se usa la administración crónica de corticoides para inhibir la hiperplasia suprarrenal. 6. Infecciones y cirugías sobre los ovarios: estas producen daño tubario con esterilidad antes que amenorrea por destrucción del parénquima ovárico. Sin embargo, en procesos muy intensos se puede comprometer la irrigación ovárica causando distintos grados de insuficiencia, conocido como “ovario anexítico” que incluia anovulación y fase lutea insuficiente luego de repetidos procesos infecciosos en los anexos.
Amenorrea por alteraciones funcionales en el eje reproductivo 1. Síndrome del ovario poliquístico. 2. Tumores virilizantes del ovario: el arrenolastoma puede presentarse durante el periodo fértil de la mujer e interrumpir el ciclo menstrual, con amenorrea y virilización. No existe una clara relación con el comienzo puberal, el hirsutismo avanza rápidamente acompañándose de otras manifestaciones de virilismo, como hipertrofia clitorídea y abaritonamiento de la voz. El laboratorio muestra valores de testosterona superiores a los 2 ng/ml y el US, así como TAC Y/O RNM completan el diagnóstico. El tratamiento es quirúrgico. 3. Amenorrea por androgenismo suprarrenal: a. Hiperplasia Suprrarenal Congénita (HSC): la forma más frecuente es la que presenta deficiencia de la enzima 21 hidroxilasa. En la forma más completa existe la incapacidad para transformar la progesterona en 21 hidroxi o desoxiprogesterona (interrumpiendo la línea de los mineralocorticoides) y de metabolizar la 17 alfa hidroxi progesterona, interrumpiendo la síntesis de glucocorticoides, la formas parciales pueden compensarse por un aumento en la secreción de ACTH. En estos casos, las niñas nacen con virilización de los genitales externos que suelen resultar ambiguos, y en casos severos, francamente masculinos. En tales circunstancias, la insuficiencia simultanea de la aldosterona, produce perdida aguda de sodio que puede llevar al shock hemodinámico y a la muerte si no se actúa con rapidez. Si los mineralocorticoides están normales, la impregnación androgénica es el estigma más evidente y estas niñas son educadas como varones por falta o error en el diagnostico al nacimiento o en los primeros años de vida. La HSC es de
diagnostico relativamente sencillo, ya que el recién nacido presenta genitales ambiguos o pseudomasculinos, sin gónadas descendidas y con uretra hipospádica. Hay gran elevación de la 17 hidroxiprogesterona que en el recién nacido supera los 2000 ng/ml, con franca hiperrespuesta si se estimula con ACTH. La base del tratamiento es la administración de glucocorticoides. Se debe suministrar hidrocortisol a dosis de 10 a 20 mg/m2/día. Conforme la niña crece la dosis se ira ajustando. El tratamiento debe continuar toda la vida. Un grave problema es la brusca supresión del medicamento, lo cual puede presentarse con una insuficiencia adrenal aguda con riesgo de muerte. El desarrollo puberal normal y la instalación de ciclo menstruales regulares son parámetros de gran valor. Luego de la pubertad conviene emplear corticoides de acción prolongada como la dexametasona. Paralelo a la medicación se recurrirá a técnicas quirúrgicas para normalizar los genitales externos en sentido femenino. b. Hiperplasia suprarrenal de aparición tardia: presenta una deficiencia menor de la 21 hidroxilasa, por lo que no se observa alteración en el recién nacido. En estos casos se recomienda una dosis única de 0,5 mg de dexametasona al comienzo de la noche o 5 mg diarios de prednisona. c. Deficiencia de 11 beta hidroxilasa d. Síndrome de cushing
Amenorrea por deficiencias en el polo superior del eje reproductivo Alteraciones suprahipotalámicas: Anorexia nerviosa: provoca modificaciones hormonales y metabólicas: en el eje reproductivo se presenta con acentuada reducción en la amplitud y frecuencia en los pulsos de GnRH y descenso consiguiente en los niveles de LH. La respuesta a la administración exógena de GnRH suele estar bloqueada, con menor ascenso de la LH que la FSH. Los niveles de estrógenos son muy bajos y desde luego, la prueba de la progesterona es negativa. La recuperación nutricional, suele acompañarse con la reanudación de la actividad pulsátil de GnRH y la normalización del ciclo menstrual. Cuando el peso corporal está un 30-40% por debajo de su valor teorico normal, urge la alimentación forzada para revertir la profunda desnutrición y evitar la muerte, cuando el 80-90% de la masa corporal es recuperado, la menstruación y el ciclo normal reaparecen. Pseudociesis: es muy infrecuente. Se presenta con una firme creencia por parte de la mujer de que se encuentra embarazada, presentando toda la sintomatología de una gestación. Desde el punto de vista hormonal, se describe un aumento de la LH y la prolactina, el estradiol y la progesterona suelen presentarse en los niveles propios de una fase secretoria normal,
mientras que la secreción de FSH estaría reducida en la mayoría de los casos. Un marcado tono depresivo se encuentra en la raíz de este cuadro, y a fantasía del embarazo funciona como una defensa frente la frustración. Amenorrea psicogénica, nutricional o de estrés: Activan el sistema simpatico con liberación hipofisiaria de las hormonas de estrés, ACTH, prolactina y somatotrofina. Sobre el eje reproductivo el CRF ha demostrado un fuerte impacto inhibitorio, disminuyendo los niveles de LH por reducción de la frecuencia de los pulsos de GnRH. La expresión clínica de este cuadro es la amenorrea, muchas veces de presentación súbita. La amenorrea psicogénica, el diagnostico es clínico ya que el laboratorio hormonal no es especifico. Suele comprobarse la disminución de la LH, aumento de la ACTH y el cortisol y de las catecolaminas, pero con frecuencia estos valores se mantienen en rangos normales. En las condiciones más graves los pulsos casi desaparecen y la actividad ovárica se detiene, con niveles sumamente reducidos de estradiol, testosterona y androstenediona. Los niveles de FSH no suelen afectarse, por lo que se observa una relación FSH/LH superior a 1. Ejercicio y amenorrea: el ejercicio intenso puede modificar la función del eje reproductivo y ellos se ha visto reflejado en retrasos puberales y amenorreas primarias y secundarias en adolescentes sometidas a extenuantes regímenes de entrenamiento. Los principales factores que se asocian a la anovulación hipoestrogénica son: tipo de deporte, intensidad del ejercicio, alteraciones metabólicas y cambios en la composición corporal, estrés psicológico o emocional, predisposición genética, historia menstrual. En el ejercicio agudo y de breve duración, se observa un aumento rápido del estradiol y la testosterona. La prolactina también se incrementa. En el ejercicio prolongado, los pulsos de LH disminuyen produciendo en forma sucesiva una disminución en la producción de progesterona y luego de los restantes esteroides sexuales. El tratamiento consiste en reducir el estrés, mejorar la dieta y llevar el entrenamiento a un nivel compatible con el estado físico y la edad de la deportista.
Alteraciones hipotalámicas: Deficiencia aislada de GnRH: 1. Síndrome de Kallmann: caracterizado por amenorrea primaria hipogonadotrófica y anosmia. Tiene una naturaleza genética autosómica dominante o recesiva y vinculada al cromosoma X. desde el punto de vista endocrino se muestran valores muy bajos y aun indetectables de LH y FSH. Igualmente el test de estimulo hipofisiario con GnRH exhibe respuestas variables. El diagnostico requiere excluir la presencia de tumor o lesión a nivel hipotalámico-pituitario, así como determinar que la función pituitaria es normal. La constatación de la anosmia o hiposmia es central para la caracterización del síndrome. El tratamiento dependerá del motivo de consulta. Frente al cuadro de
amenorrea, es suficiente el reemplazo hormonal, que produce la menarca, el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y el ciclismo normal. Si la esterilización es la preocupación, la terapia se orientara a la inducción de ovulación por medio de la administración de GnRH. 2. Tumores del área hipotalámica: craneofaringioma, corresponde a un tumor epitelial de origen congénito, que afecta en la segunda década de la vida. Se ubica delante del tallo hipofisiario. Sus manifestaciones mas frecuentes corresponden a hemianopsia bilateral (70%), en la mayoría de los casos se agrega insuficiencia pituitaria que incluye a la GH y a las gonadotropinas, con prolactina normal o levemente elevada. El diagnostico es por radiología que detecta una silla turca elevada de tamaño y con calcificaciones. El tratamiento incluye la remoción quirúrgica, acompañada o no de radioterapia.
Hipopituitarismo primario: Puede resultar de la destrucción de la hipófisis por tumor, compresión, infarto vascular o ablación quirúrgica o radioterapia. En general, se requiere una destrucción del 70% de la glándula para que se manifiesten los síntomas de insuficiencia. 1. Síndrome de Sheehan: describe la necrosis aguda de la adenohipófisis a consecuencia de un cuadro de hemorragia posparto y shock. Las manifestaciones clínicas son de rápida aparición y corresponden a una insuficiencia global de la adenohipófisis, involución mamaria sin lactancia, perdida del vello sexual, amenorrea persistente, hipotensión y fatiga. Realizado el diagnostico debe procederse de inmediato al reemplazo hormonal correspondiente. 2. Síndrome de silla turca vacía 3. Hipófisis linfocítica Adenomas de la adenohipófisis: Son los tumores mas frecuente de la hipófisis. Pueden ser activos endocrinológicamente al producir una de las hormonas pituitarias o inactivos. 1. Adenomas prolactínicos: es el tumor funcionante más frecuente de la hipófisis, llamado prolactinoma. Sin embargo, también se puede observar un aumento de prolactina en adenomas productores de GH o en macroadenomas no funcionantes que comprimen el tallo pituitario. a. Factores de inhibición de la PRL (PIF): el papel de la dopamina es la regulación de la PRL, la cual mantiene un fuerte tono inhibitorio sobre el lactótropo. Se observa un mecanismo de feed-back en este eje corto, el aumento de PRL estimula la secreción de DA que la inhibe.
b. Factores liberadores de la PRL: la hormona liberadora de tirotrofina (TRH) es un potente estimulador de la secreción de PRL. La Angiotensina II es un poderoso inductor de la liberación de PRL, con un efecto mayor y más rápido que el TRH. c. Hiperprolactinemia patológica: algunos causas son funcionales y reversibles como las causas farmacológicas, donde fármacos que actúan a nivel del SNC como la reserpina, metildopa o IMAO, reducen el contenido de dopamina a nivel hipotalámico. El haloperidol, metoclopramida, domperidona, sulpirida,etc. Bloquean el receptor D2 del lactótropo. Es frecuente que las mujeres desarrollen alteraciones del ciclo menstrual a consecuencia de estas hiperprolactinemias, reflejando la posible lentificación de los pulsos de GnRH. d. Hiperprolactinemia hipotalámica: todas las circunstancias en que se interrumpa la circulación portal que transporta los gránulos de DA al lactótropo, determinan una elevación consecuente y prolongada de la PRL. Sin duda la causa más importante y persistente de aumento de la PRL, está dada por el adenoma prolactinico. En la mujer se expresa inicialmente con alteraciones endocrinas antes que neurológicas, ya que los microadenomas (< 1 cm de diámetro) no producen por su localización, compresiones ni del tallo pituitario ni del quiasma óptico. En cambio, los valores muy elevados de prolactina actuando sobre el eje reproductivo, generan una progresiva disfunción ovárica que va desde la insuficiencia lútea a la anovulación y amenorrea hipoestrogénica. La otra manifestación específica es la galactorrea. Y el cuadro clínico alcanza su expresión completa cuando se agrega manifestaciones neurológicas como hemianopsia bitemporal, cefaleas e insuficiencia de las otras líneas celulares de la hipófisis. Diagnóstico: el diagnostico de microadenoma es relativamente sencillo recurriendo a la imageneología moderna de alta resolución y a determinaciones y pruebas hormonales. Las hiperprolactinemias dado la gran variabilidad de los valores e incluso, el carácter pulsatil de la secreción, deben confirmarse con dos o tres determinaciones sucesivas. El nivel o grado de aumento es también de importancia; titulaciones de gasta 60 u 80 ng/ml de PRL suelen corresponderse con modificaciones funcionales o estimulos farmacológicos, espontáneamente reversibles. Prolactinemias de 100 np/ml suelen corresponder a microadenomas, lo que justifica la profundización del estudio; valores de 200 ng/ml o más están generalmente asociados con un macroadenoma y la RNM permite valorar la extensión y el tamaño tumoral. Tratamiento: actualmente, los microadenomas pituitarios se tratan con dopaminoagonistas como la bromocriptina vo, en dosis
crecientes hasta alcanzar entre 5 y 7,5 mg/dia. Esta terapia es el gold estándar. La reducción y desaparición del microadenoma se obtiene con la continuidad de la medicación, cumplido un ciclo de 6 a 9 meses de tratamiento, con valores normales de PRL, la bromocriptina puede suspenderse, observándose que poco después de normalizado los valores hormonales, el ciclo menstrual se regulariza, la ovulación reaparece, recuperándose la fertilidad. El ciclismo menstrual es un marcador de gran sensibilidad ya que rápidamente vuelve a perturbarse si los niveles de PRL aumentan. La cirugía quedó reducida a los macroadenomas con síntomas neurológicos compresivos, debiendo luego continuar con tratamiento medico para evitar la reaparición del tumor.
Pubertad normal en la mujer Definición: Periodo de transición entre la niñez y la edad adulta que culmina con la capacidad reproductiva. Se inicia, se desarrolla y se mantiene controlada por una seria de mecanismos neuro-hormonales que modulan el crecimiento somático, el desarrollo de las glándulas sexuales y la secreción de sus hormonas, como también alguna actividad exocrina de ellas. Se completa en aprox. en 4 años. Presenta una secuencia en el avance del proceso que incluye cambios corporales, psicológicos y metabólicos, que presenta un orden establecido y que ayudan a diferenciar una pubertad normal de una patológica Aspectos generales: El proceso puberal es regulado por factores neuroendocrinos, entre los que destaca la aparición de pulsos de la GnRH. En la mujer la menarquía marca un hito importante en este proceso que culmina con la capacidad reproductiva. Existen factores intrínsecos y también ambientales que influyen en el inicio de la pubertad; entre los que destacan los relacionados con la nutrición y las condiciones generales de salud. Entre los factores que retrasan la aparición de de la pubertad están las enfermedades crónicas, la deprivación psicosocial, el estrés psicológico y el estrés físico (deportistas de alto rendimiento). Cambios somáticos: Existen manifestaciones prepuberales: -‐ Telarquia prematura, frecuentemente observada en el 1er y 2do año de vida. -‐ Pubertad precoz, observada en el lactante menor debido al traspaso de hormonas maternas a través de la placenta y de la propia producción hormonal del lactante que se encuentra en periodo de ajuste. -‐ Adrenarquia: Se manifiesta entre os 6-8 años de edad, dos años antes del inicio de la pubertad, por cambios en la sudoración y en ocasiones, aparición de vello en el pubis y axilas. Los cambios hormonales del
sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S) y la ACTH (hr andrógeno estimulante de la cortical), son los que generan los signos clínicos de la Adrenarquia, por lo que es un proceso normal que no requiere tratamiento. Cabe destacar que este proceso no acelera la velocidad de crecimiento ni la maduración ósea ya que los andrógenos comprometidos son de acción débil. Así mismo desde la infancia hasta la madurez total, se producen cambios anatómicos como lo son el aumento de la masa muscular, los cambios en el tejido adiposo y el crecimiento estatural, a los que se agrega al inicio de la pubertad, el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, que se reflejan en los cambios observados en la glándula mamaria, vello sexual y genitales externos. Clasificación de tanner: objetiva la evaluación del inicio y desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Para el desarrollo mamario: -‐ Estadio I: Preadolescente. Solo elevación del pezón. -‐ Estadio II: Botón mamario. Elevación de la mama y pezón como un pequeño montículo. Agrandamiento del diámetro de la areola -‐ Estadio III: Mayor agrandamiento de la mama y areola, sin separación de sus contornos. -‐ Estadio IV: Proyecciones de la areola y pezón para formar un montículo secundario por encima del nivel de la mama. -‐ Estadio V: Estado maduro, solo proyección del pezón como resultado de la recesión de la areola al contorno general de la mama. Para la evaluación del vello púbico: -‐ Estadio I: Pre adolescencia. No hay vello en el pubis. -‐ Estadio II: Crecimiento de vello ralo, largo, levemente pigmentado, suave, recto o levemente rizado, ubicado principalmente a lo largo de los labios mayores. -‐ Estadio III: El vello es considerablemente más oscuro, abundante y rizado. Se extiende escasamente sobre la sínfisis del pubis. -‐ Estadio IV: Es de tipo adulto, pero el área cubierta por él es aun considerablemente más pequeña que en la mayoría de los adultos. No se extiende hacia la cara interna de los muslos. -‐ Estadio V: El vello es adulto en cantidad y tipo, distribuido como un triángulo inverso en la forma típica femenina. Se extiende hacia la superficie interna de los muslos, pero no hacia la línea alba o en disminución En la mujer; la aparición del botón mamario o telarquia marca el inicio de la pubertad. Este evento se produce entre los 8 y medio y los 13 años de edad. *Se acepta en el último tiempo un inicio normal de aparición a los 7 años. El crecimiento mamario puede ser unilateral en un comienzo. La pubertad se inicia cuando la edad ósea alcanza los 12,5 años y la menarquía se produce cuando la edad ósea alcanza los 14 años en el 95% de los casos. El vello en el pubis hace su aparición muy poco después de la telarquia. *Podría estar presente en
escaza cantidad previamente como producto de la Adrenarquia. Los genitales externos se modifican desde el comienzo de la pubertad adquiriendo características que reflejan la acción de los estrógenos sobre ellos. Es así como los labios mayores se hacen más voluptuosos y los labios menores engruesan y adquieren pigmentación. El himen se engruesa y se hace carnoso. Y aparece una secreción vaginal sin características infecciosas. La mucosa vaginal también se modifica, el frotis vaginal en la prepubertad muestra células basales con citoplasma basófilo y núcleo grande, mientras que en la pubertad se observan células intermediarias y superficiales. La menarquía se produce en coincidencia con el estadio IV de desarrollo mamario. Desde la aparición del botón mamario hasta la menarquía hay un lapso de 2,3 +/- 1 años. En chile es a los 12,6 años. El IMC en el momento de la menarquía es mayor a 18. Se considera como prematura una menarquía antes de los 9 años. El primer ciclo menstrual ovulatorio generalmente se produce nueve o diez meses después de la menarquía. A medida que avanza la pubertad, el número de ciclos anovulatorios va en disminución; hasta ser de un 20% entre el cuarto y quinto año. El “estirón puberal” se inicia simultáneamente con la telarquia, pero también puede precederla. La talla final adulta se alcanza 2 años después de la menarquía. Se acepta sumar 7,3 cm a la talla observada en el momento de la menarquía con un rango de 3-11 cm. La ganancia de estatura depende de la velocidad y duración del crecimiento, que son las características propias de cada individuo difícilmente modificables. *Si el comienzo de la pubertad es temprano puede esperarse un menos crecimiento que si se inicia a una edad más avanzada. Hormonas involucradas en la pubertad: 1. Hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH): Estas hormonas se producen en las neuronas del hipotálamo y su función es estimular la secreción de las gonadotrofinas hipofisarias. Se encuentra en el nucleo arcuato y basoventral del hipotálamo y en otras zonas del cerebro como el sistema límbico. La estimulación eléctrica de estos núcleos produce una descarga de hormona luteotrofica que refleja la producción de GNRH. La secreción de GnRH es modulada por varios neurotransmisores, catecolaminas y hormonas de diferente origen. -‐ Norepinefrina: estimula su producción. -‐ Dopamina: Según estudios es inhibitoria. -‐ Melatonina: efecto antigonadotrofico. Retrasa la pubertad -‐ Péptidos opioides endógenos: efecto inhibitorio La actividad biológica del GnRH depende de su ciclicidad, se une a los receptores de membrana específicos que se encuentran en las células productoras de LH y FSH. 2. Gonadotrofinas: la LH y FSH son glicoproteínas de origen hipofisiario, formadas por una cadena alfa que es común para ambas y una beta específica para cada una. Regulan el crecimiento folicular, la ovulación y el mantenimiento del cuerpo lúteo. Durante la niñez sus niveles son reducidos y en el periodo puberal se observa un aumento tanto en los niveles sanguíneos como en la excreción urinaria y que culmina en la edad adulta. La secreción de FSH aumenta antes que la de LH y se correlaciona
con el aumento en la secreción de estradiol. La secreción de LH crece progresivamente durante la pubertad y al final de ella se observan valores cambiantes que reflejan la secreción cíclica de esta hormona. La secreción de LH y FSH es controlada por la secreción pulsátil de GnRH que se produce a intervalos de 60-90 minutos en el hipotálamo y por los niveles circulantes de estrógenos y progesterona. Los estrógenos ejercen un feedback negativo, actuando sobre el nucleo arcuato del hipotálamo como también sobre la pituitaria. La progesterona tiene efectos inhibitorios solo a concentraciones altas y lo hace actuando sobre el hipotálamo. Existe también un efecto feeedback positivo ejercido por los estrógenos sobre la producción de LH, que se manifiesta cuando la pubertad está muy avanzada. Para actuar requiere niveles de estrógenos elevado y mantenidos en el tiempo, los que estimulan un centro ubicado en el sistema límbico, el que mediante la modulación de neurotransmisores seria el responsable de la elevación de LH observada previa a la ovulación. El estradiol inhibiría la acción de la dopamina aumentando la de la norepinefrina; esta parece ser el mecanismo que permite al estradiol aumentar la secreción de GnRH en la ovulación para que se produzca el ascenso. Hay también un control adrenérgico en la secreción de gonadotrofinas; la norepinefrina aumenta su síntesis y liberación, mientras que la dopamina parece ser principalmente inhibitoria. La FSH es inhibida por la inhibina y folistatina y estimulada por la activina, hormonas peptidicas secretadas por el ovario. El primer cambio hormonal producido en el inicio de la pubertad es la aparición de pulsos de LH durante el sueño. A medida que pasa el tiempo aumenta la frecuencia y amplitud de estos pulsos, por lo que al término de la pubertad, desaparece la diferencia de secreción de gonadotrofinas entre el día y la noche. 3. Prolactina: Su secreción es estimulada por la TRH. Los estrógenos aumentan esta respuesta, por lo que los niveles de prolactina son bajos durante la niñez, aumentando progresivamente durante el sueño a medida que se acerca la pubertad y durante el curso de ella. En las niñas los niveles de prolactina entre los 14 y 15 años de edad se correlacionan con el números de los estrógenos plasmáticos. Su rol durante la pubertad es desconocido; aunque se sabe que la hiperprolactinemia causa una disminución en la secreción de GnRH y en la secreción pulsátil de las gonadotrofinas; si esto ocurre en la prepubertad puede que la pubertad no ocurra. 4. Esteroides adrenales: entre estos destacan la DHEA, la DHEA-S y la androstenediona, cuyos niveles varían a través de la infancia y adolescencia. En las niñas se observa un aumento de DHEA y DHEA-S a los 6-7 años de edad, momento en que se produce normalmente la Adrenarquia. 5. Hormona de crecimiento (GH) y factor de crecimiento insulino-simil 1 (IGF1): la GH secretada por el lóbulo anterior de la hipófisis, juega un papel importante en el desarrollo puberal, especialmente en relación al aumento en la velocidad de crecimiento observada a esta edad. El estirón puberal resulta del efecto sinérgico de: esteroides sexuales gonadales + GH + IGF-1. Todos ellos muestran un significativo aumento al momento de la aceleración puberal del crecimiento, especialmente en la noche.
El IGF-1 actúa principalmente sobre el cartílago de crecimiento, promoviendo la proliferación y maduración de condrocitos, lo que conduce al crecimiento longitudinal del hueso. 6. Insulina: es importante para el crecimiento normal, sus niveles aumentan durante la niñez y son más pronunciados durante la pubertad y se correlaciona (+) con los niveles de IGF-1 y DHEA-S. durante la pubertad disminuye la sensibilidad celular a la insulina, lo que hace aumentar sus requerimientos 7. Melatonina: Secretada por la glándula pineal. Tiene una relación inversa con las gonadotrofinas, sus niveles disminuyen entre la Adrenarquia y la pubertad a medida que aumentan las gonadotrofinas. 8. Leptina: derivada de los adipocitos. En niños prepuberes sus niveles circulantes aumentan significativamente hasta el momento en que se inicia la pubertad. Desarrollo Ovárico: La maduración del ovario en la adolescencia se correlaciona con el grado de avance del desarrollo puberal y con la secreción de estradiol. En el útero prepuberal, el cuello y el istmo constituyen 2/3 del volumen uterino, luego con el aumento en la producción de estrógenos, su forma cambia y el cuerpo aumenta en grosor y longitud haciéndose más voluminoso en el cuello. En la prepubertad tiene un volumen de 0,3 a 0,9 cm3, aumentando en el curso de la pubertad hasta 4 cm3 que es el tamaño adulto. Control neuroendocrino de la pubertad: Existen evidencias de que el evento as importante es un aumento en los pulsos de GnRH, los que estimulan la hipófisis modulando la producción de gonadotrofinas. La amplitud de los pulsos de GnRH influencia los amplitud de los pulsos de LH, los que también son modificados por acción directa de los esteroides gonadales, en forma de un Feedback (-). Al iniciarse la pubertad, se produce en forma progresiva un aumento en el umbral de sensibilidad a este feedback (-). En la medida que la pubertad avanza, se requiere cada vez de niveles mayores para frenarlo, estableciéndose peldaños ascendentes de regulación que llevan a una liberación progresiva de pulsos de GnRH. El cambio en la sensibilidad de los estrógenos es definitivo. Para que se inicie, mantenga y regule, el proceso puberal, se requiere que el SNC sea capaz de sintetizar y liberar pulsos de GnRH, que la hipófisis sea sensible a este estímulo y por lo tanto pueda liberar pulsos de LH la circulación, y que las gónadas tengan la capacidad de responder al estímulo de gonadotrofinas.
Pubertad Anormal en la Mujer La pubertad en la mujer se puede alterar o tornarse patológica por múltiples causas, las que pueden ser del tipo anatómico o alteraciones funcionales del eje neuroendocrino que la regula y, en algunos casos, una combinación de ambas.
Trastornos del desarrollo anatómico 1. Disginesias: alteración del desarrollo embriológico del aparato genital en la mujer. a) Hipertrofia de uno o ambos labios menores: puede manifestarse como un deterioro en el aspecto estético o por molestias derivadas de su irritación. Si no produce síntomas molestos no es necesario realizar una corrección quirúrgica. b) Quistes de la hidátide de Morganni: son remanentes mesonéfricos del conducto de Wolff que ocasionalmente pueden torsionarse ocasionando dolor en hipogastrio o pelvis o necrosándose. Si es necesario se extirpan por laparoscopia. c) Quistes del ligamento redondo: remanentes embriológicos benignos que requieren extirpación solo si producen sintomatología como dolor o distensión abdominal. d) Anormalidades del introito vaginal e) Tabiques vaginales transversos: que la obstruyen total o parcialmente. En la mitad de los casos se ubican en la vagina proximal por lo tanto la vagina es corta y en fondo de saco. Necesita corrección quirúrgica. f) Atresia vaginal: alteración embriológica del seno urogenital que se traduce en la ausencia de la zona distal de la vagina que es reemplazada por tejido fibroso. La sintomatología se inicia junto con la menarquía caracterizada por dolor de tipo cíclico relacionado al flujo menstrual. Al ex. Ginecológico se encuentra una masa producida por llene de la vagina proximal con mucus y sangre. g) Himen imperforado: anomalía obstructiva más común. El contenido de la vagina es mucoso hasta que se inician las menstruaciones, momento en que habitualmente se inicia la sintomatología por formación de hidrometrocolpo. h) Himen microperforado, himen cribiforme, himen multiperforado. i) Síndrome de Rokitansky: ausencia de congénita o hipoplasia de las estructuras derivadas del conducto de Muller, es decir, las trompas, cuerpo, cuello y porción proximal de la vagina. La función ovárica no sufre alteraciones por lo que los caracteres sexuales secundarios se desarrollan normalmente. Suele asociarse a alteraciones renales y esqueléticas. j) Atresia de cuello y cuernos uterinos rudimentarios no comunicados al resto del aparato genital: es raro, pero estos últimos por contener endometrio pueden producir molestias cíclicas asociadas a la menstruación. 2. Intersexo Los enfermos presentan genitales ambiguos o inapropiados para su sexo gonadal como resultado de una endocrinopatía. Generalmente el diagnostico se hace al momento del nacimiento cuando se hace un examen físico cuidadoso del RN. Sin embargo estas alteraciones a veces no son tan evidentes pudiendo no ser advertidas hasta la pubertad. a) Hermafroditismo verdadero: se detecta por la presencia de tejido ovárico y testicular ya sea en una misma gónada (ovoteste) o en forma
contralateral. Dependiendo del nivel de andrógenos circulantes, los genitales pueden aparecer femeninos, ambiguos o francamente masculinos. Esta última situación suele asociarse a hipospadia o criptorquidia. En la pubertad la virilización es variable y frecuentemente se observa desarrollo mamario y menstruación. Si la función testicular es mínima o si se ha resecado todo el tejido testicular puede observarse secreción cíclica de gonadotrofinas, ovulación y fertilidad. b) Pseudohermafroditismo femenino: tanto el genotipo como las gónadas son femeninas. La causa más frecuente de esta patología es la hiperplasia suprarrenal congénita en sus diversas formas que tiene como denominador común la insuficiente producción de cortisol y aldosterona y aumento en la secreción de andrógenos suprarrenales los que producen virilización desde muy temprano en la vida fetal. Las niñas nacen con genitales masculinizados en mayor o menor grado, destacando la hipertrofia del clitoris lo cual plantea dificultades para la asignación del sexo. Requieren corrección quirúrgica además de suplementación hormonal. Pueden ser fértiles en la edad adulta. c) Pseudohermafroditismo masculino: se caracteriza por tener genotipo masculino y presencia sólo de testículos, pero los genitales solo muestran diversos grados de feminización. Dentro de este Sd. Están: i) Hipoplasia de las células de Leydig: se observa una alteración en los receptores que los hacen insensibles a las gonadotrofinas y por esta razón se anula la síntesis de testosterona y los genitales externos no se virilizan adecuadamente. ii) Errores congénitos en la biosíntesis de testosterona por déficit en varias enzimas que participan en el proceso produciéndose un déficit androgénico prenatal que resulta en genitales externos femeninos o ambiguos y que en la pubertad se manifiesta como infantilismo tanto en hombres como mujeres por la incapacidad de producir esteroides sexuales. iii) Defecto en los tejidos efectores para los andrógenos entre los que destaca el déficit de 5 alfa reductasa que puede producir aspecto femenino en los genitales. Muchas veces son criados como mujeres pero en la pubertad se masculinizan. También se les denomina hipospadia perineoescrotal con pseudovagina. iv) Defecto en los receptores para andrógenos como el testículo feminizante: enfermedad ligada al cromosoma X de tipo recesivo. Se presentan con genitales externos femeninos normales, vagina, fondo de saco, ausencia de cuello, útero y trompas y los testículos se ubican intraabdominales, inguinales o en los labios mayores. El diagnostico debe tenerse presente en niñas ante el hallazgo de hernia inguinal con contenido de gónada. Por eco no se observa útero y en la pubertad se manifiesta como una amenorrea primaria, el desarrollo de las mamas es normal y su conducta es femenina. El diagnostico de estos Sds debe ser lo más precozmente posible con el objeto de orientar a los padres en la asignación de sexo y tipo de educación.
Trastornos Funcionales Al evaluar a una adolescente en quien se sospecha una posible alteración de la pubertad, es necesario tener en cuenta las etapas normales del desarrollo. 1. Pubertad precoz (PP) Se inicia con el desarrollo mamario antes de los 8 años o si la menarquía se produce antes de los 9 años. Puede deberse a una alteración a diferentes niveles del eje neurohormonal que regula su inicio y mantiene su evolución o a alteración fuera de este eje. De acuerdo a esto existen dos tipos de PP: la central y la periférica. a) Pubertad precoz central También llamada PP completa o verdadera se conserva la secuencia descrita para el desarrollo de los caracteres sexuales 2os culminando con la menarquía y ciclos sexuales posteriores como resultado de la activación neuroendocrina que desata la producción de FSH y LH. Los caracteres sexuales 2os desarrollados son acordes con el sexo genético y gonadal, es decir, es una PP isosexual. Alrededor del 85% es idiopática donde se produce una activación prematura del mecanismo normal del inicio de la pubertad. El desarrollo puberal es normal exceptuando la edad de inicio. Se produce también el típico estirón puberal. El problema principal en estas niñas es la talla final adulta a alcanzar dado que se produce un cierre prematuro de los cartílagos de crecimiento por efecto de los esteroides sexuales. Cuando es de origen orgánico múltiples trastornos neurológicos pueden llevar a la liberación cíclica de GnRH. Por ejemplo puede mencionarse trastornos congénitos tales como la hidrocefalia y la parálisis cerebral y algunos adquiridos como aquellos secundarios a irradiación, trauma, tumores hipotalámicos, etc. b) Pubertad precoz periférica La maduración es incompleta con desarrollo de un solo carácter sexual 2o en forma temprana que no siempre es la telarquia. No es mediada por secreción de gonadotrofinas pituitarias y el desarrollo puede ser de carácter isosexual o heterosexual. No se produce activación del eje neuroendocrino, sin embargo después de un largo tiempo de evolución espontánea sin tratamiento puede asociarse una PP central. Dentro de las causas se incluyen la telarquia y pubarquia precoz (pero que no constituyen patología ya que son las 2 variantes extremas más comunes dentro del desarrollo puberal normal), también está la menstruación prepuberal
aislada asociada a actividad ovárica transitoria, tumores productores de gonadotrofina corionica. Entre las causas patológicas esta el Sd. Van Wyk-Grumbach (de baja frecuencia) en que se asocia la precocidad sexual a un hipotiroidismo que a menudo se acompaña de galactorrea. El Sd. McCune-Albright se presenta con manchas color café con leche de borde irregular en la piel, displasia fibrosa poliostótica y PP periférica isosexual. Tumores ováricos benignos mas frecuentemente asociados son los quistes foliculares ováricos y el tumos de células de la granulosa ambos productores de estrógenos. La ingestión o uso tópico prolongado de estrógenos puede producirla que se manifiesta como telarquia. La administración de esteroides anabólicos puede producir pubarquia prematura. Diagnostico diferencial Debe investigarse la presencia de síntomas y signos sugerentes de patología intracraneana, abdominal y pélvica. La evaluación clínica c/6 meses permitirá determinar si se han producido cambios significativos como avance o aparición de otros caracteres sexuales 2os. Si hay avance hay que iniciar un mayor estudio en busca de casusas. El nivel plasmatico de estradiol se encuentra sobre 10 pg/mL en la PP central. Sobre los 75 pg/mL plantea un tumor ovárico o suprarrenal. El examen más categórico para determinar la presencia de PP es el test de GnRH (100 µg Ev de GnRH). La respuesta tiene un patrón característico en PP central con una razón LH/FSH > a 0.7 el cual no se observa en la telarquia ni pubarquia prematura como tampoco en tumores secretores de estrógenos. La medición aislada de gonadotrofinas tiene escaso valor. La ultrasonografia es útil en el estudio de posibles masas tumorales abdominales o pélvicas. En la PP central puede observarse la presencia de múltiples folículos ováricos menores a 8 mm de diámetro y ocasionalmente un quiste de mayor tamaño que generalmente corresponde a un folículo preovulatorio. Si se sospecha causa intracraneana de PP investigar con TAC o RNM. Tratamiento Los casos de telarquia y pubarquia precoz no requieren tratamiento ya que el proceso de feminización completa se dará espontáneamente a edad normal. En principio es necesario definir si existe alguna causa orgánica de PP central con el objeto de tomar las medidas conducentes a su tto medico o quirúrgico que muchas veces detiene el avance de la pubertad. Importante valorar la velocidad con que se desarrolla el que si el progreso es lento los pronósticos de talla escasamente por lo que solo cabe observar su evolución. el deterioro de su talla de adulta es mayor (esto último permanente de la PP central).
proceso puberal ya final se modifican Si el curso es rápido, es la única secuela
El tratamiento de elección en estos casos son los análogos de GnRHà acetato de leuprolide (Lupron Depot®) y el acetato de triptorelina (Decapeptil®) por vía IM una vez al mes. Con esto se activa el eje gonadotrofico que suele producir un sangrado genital de corta duración, aprox al mes de iniciado el tto y que no se repite más adelante. A esto le sigue la inhibición de la liberación y secreción de gonadotrofinas por la hipófisis con la consecuente reducción de la producción de hormonas sexuales prepuberales. Al mes el test de GnRH vuelve a mostrar niveles prepuberales. 2. Hipogonadismo Tiene varias formas de presentación dependiendo del momento en que se inicia y de su magnitud. Cuando se presenta antes de la pubertad, el hipogonadismo completo lleva a infantilismo sexual, es decir, no se producen los cambios anatómicos característicos de la pubertad ni la menarquía. Si el hipogonadismo es parcial o se presenta ya iniciada la pubertad, interfiere con el proceso normal de feminización, deteniendo el avance de la pubertad y no llega a producirse la menarquía contituyendose una amenorrea primaria. Las formas parciales o incompletas en niñas que ya han presentado la menarquía produce amenorrea secundaria o en oligomenorrea. La primera aproximación al estudio de hipogonadismo es determinar los niveles sanguíneos de gonadotrofinas especialmente FSH, para establecer si se trata de un hipogonadismo hipergonadotrófico o hipogonadismo hipogonadotrófico. Causas a) Causas de falla ovárica primaria (hipogonadismo hipergonadotrófico): se caracteriza por presencia de altos niveles de FSH. La causa mas frecuente es el Sd de Turner o disgenesia gonadal. Éste puede diagnosticarse desde el nacimiento por los estigmas físicos que lo caracterizan: talla baja, pliegues cutáneos en el cuello y cubito valgo. Frecuentemente se asocia a malformaciones cardiacas o renales. Los ovarios están reemplazados por bandas fibrosas sin células germinales. El cariograma muestra ausencia de un cromosoma X. Una segunda causa es el daño físico de los ovarios. En este grupo destacan la radioterapia y quimioterapia. También está la ooforitis autoinmune, resistencia a la acción de las gonadotrofinas, sd. Adrenogenital (defecto hereditario en la síntesis de esteroides sexuales). b) Causas de hipogonadismo hipogonadotrófico: puede ser congénito manifestándose en forma aislada o en asociación a patología cerebral, hipotalámica o hipofisiaria. La mitad de los casos de tipo aislado presentan anosmia, constituyendo el Sd.de Kallmann o displasia olfatorio-genital. Las causas son variadas como por ejemplo tumores (craneofaringioma, adenoma pituitario, disgerminomas), enfermedades degenerativas, traumas, hipófisis autoinmune, anorexia nerviosa, hiperprolactinemia, etc.
Diagnostico diferencial La investigación de un hipogonadismo debe plantearse cuando se detecta una alteración en la secuencia o cronología de los acontecimientos puberales y diferenciar si se trata de un retardo puberal de tipo constitucional no patológico. Importante obtener antecedentes mórbidos ya que cualquier enfermedad sistémica importante puede producir un retardo puberal. Ante la sospecha de un tumor indagar en alteraciones visuales o hipertensión endocraneana. Buscar presencia de anosmia, velocidad de crecimiento que podria orientar a una falla global de la hipófisis, el IMC en orientación a una desnutrición relacionada a anorexia nerviosa. Buscar alteraciones anatómicas de los genitales, etc. El estudio de laboratorio en pacientes con amenorrea se inicia con la determinación de FSH y LH que orientara a si es hipogonadismo hipogonadotrófico o hipergonadotrófico. Una FSH elevada orienta a falla ovárica, en cambio si el nivel es bajo orienta a causas hipotalámicas o hipofisiarias. Si existe desarrollo mamario y vello sexual debe precisarse el grado de estrogenización determinado por el nivel plasmático de estradiol, las características del frotis vaginal o con un test de progesterona que consiste en administrar acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día por 5 días. Si los niveles de estrógenos son bajos no se producirá sangrado y en este caso es útil el tratamiento con ACO que producirá sangrado si el útero esta anatómica y funcionalmente indemne. El estudio de la falla ovárica incluye cariograma para hacer el diagnostico de Sd.de Turner. También se pude utilizar RNM para buscar tumores hipotalámicos o hipofisiarios. El test de GnRH en algunos casos permite diferenciar un hipogonadismo hipogonadotrófico de un retraso constitucional de la pubertad. Si se produce un alza de LH ≥7,5 U/, el diagnóstico se orienta a un retraso constitucional puberal. Tratamiento Las enfermedades subyacentes deben enfrentarse de acuerdo a su naturaleza: los tumores hipotalámicos pueden requerir cirugía, radioterapia y/o quimioterapia (los prolactinomas se tratan en forma medica con bromocriptina), en la anorexia nerviosa tratamiento psiquiátrico. Cuando es de causa orgánica es importante dar la seguridad que el tratamiento producirá una feminización adecuada y según el caso menstruaciones normales. El desarrollo mamario en pacientes con panhipopituarismo solo se consigue si se trata simultáneamente el déficit del resto de hormonas. Cuando existen enfermedades sistémicas es más difícil inducir la aparición de caracteres sexuales secundarios. El tratamiento con estrógenos se inicia cuando la edad ósea alcanza los 12 años con dosis fisiológicas para no deteriorar la talla final por cierre prematuro de los cartílagos de crecimiento. El tratamiento se inicia con etinilestradiol 5µg o su equivalente en estrógenos conjugados, en forma cíclica por 3 semanas y
una sin tratamiento. Dos años después de ocurrida la menarquía debe asociarse al tratamiento una progestina. Se usa acetato de medroxiprogesterona 5 a 11 mg en la noche por 7 a 14 días coincidente con la segunda a tercera semana del tratamiento con estrógenos. Una vez que alcanza la estatura final se puede reemplazar por ACO. Las pacientes hipogonadotroficas pueden llegar a la ovulación tratándolas con GnRH o gonadotrofinas.
Trastornos menstruales normoestrogénicos 1. Anovulación hipotalámica Es una patología propia del final de la pubertad. En estos casos el sistema neuroendocrino estimula la secreción de estrógenos ováricos a un nivel asimilable a la etapa temprana o media de la fase folicular del ciclo menstrual lo que produce un desarrollo inadecuado del los folículos, lo que impide emerger un folículo dominante. Otra situación es que llegando a producirse ovulación puede formarse cuerpo lúteo funcionalmente alterado. Se puede decir que esta situación constituye un hipogonadismo. Se usa el termino amenorrea hipotalámica para denominar la anovulación de origen hipotalámico idiopática que genera amenorrea, en estos casos parece haber un exceso de de tono endorfinico que interfiere con el feedback de los estrógenos sobre la liberación de LH. La fisiopatología de este cuadro es similar a la observada en casos de anovulación asociada a estrés psicológico o físico en que se observa un aumento de la secreción de CRH que libera betaendorfinas que inhiben la liberación de GnRH. También la CRH aumenta la liberación de ACTH que produce un ritmo de secreción de cortisol cushingoide y este exceso de cortisol también inhibe la respuesta de LH al estimular con GnRH e interferir directamente en la secreción y acción de las hormonas sexuales. Amenorrea de la atleta: es una amenorrea hipotalámica resultante del excesivo ejercicio físico asociado a bajas reservas corporales de grasa. Diagnostico diferencial La evaluación debe orientarse a la posibilidad de trastornos emocionales, exceso de ejercicio, uso de drogas y estado general de salud. El estudio clínico permitirá determinar el estado nutricional (tanto la obesidad como la desnutrición pueden generar amenorrea hipotalámica), la posibilidad de enfermedades sistémicas (por ejemplo la diabetes mellitus y la hemocromatosis disminuyen la secreción de GnRH), tumores intracraneanos, galactorrea, disfunción tiroidea, exceso de glucocorticoides (interfiere en la respuesta de las gonadotrofinas a GnRH), hirsutismo. Y siempre descartar embarazo. La anovulación hipotalámica se documenta demostrando una frecuencia subnormal de los pulsos de LH. El test de GnRH da resultados semejantes al periodo prepuberal, pero no siempre es concluyente.
Tratamiento Los dos pilares para restaurar los ciclos menstruales son un buen consejo nutricional para asegurar reservas energéticas corporales óptimas y un adecuado consejo psicológico que mejore la imagen corporal. En adolescentes maduras cuya amenorrea no tiene una causa evidente, debe usarse tratamiento periódico con una progestina (medroxiprogesterona 10 mg por 14 días) para normalizar los ciclos endometriales y producir sangrado. En el manejo de estas pacientes ayuda el tratamiento alternado cada 2 meses con medroxiprogesterona para tener la oportunidad de detectar la aparición de ciclos menstruales regulares. 2. Sangrado uterino disfuncional También llamado metrorragia disfuncional a aquel sangrado que se produce en forma anovulatoria en cantidad excesiva o con demasía frecuencia detectándose una excesiva producción de estrógenos. Lo común es que sea solamente la manifestación de una anovulación fisiológica del adolescente, pero debe tenerse en cuenta que el hiperandrogenismo y particularmente el SOP es una de las posibles causas. Con menos frecuencia es producida por quistes productores de estrógenos o tumores ováricos, hipotiroidismo, hiperprolactinemia y falla ovárica prematura incipiente. El estudio de laboratorio debe incluir la medición de los niveles sanguíneos de andrógenos, prolactina, hormonas tiroideas y FSH, descartar resistencia insulinica como base para un buen diagnostico diferencial. Diagnostico diferencial Embarazo anormal en adolescentes sexualmente activas, en casos de sangrados recurrentes descartar abuso sexual, tumores del tracto genital, menorragia, alteración de la coagulación sanguínea. Tratamiento Para detener un episodio de metrorragia disfuncional es útil el uso de estrógenos. Puede administrarse junto con progestina como ACO de baja dosis (una tableta 4 veces al día por 7 días), luego se suspende por 5 días y se advierte de la posibilidad de un sangrado importante con dolor. En seguida se inicia tratamiento cíclico con ACO de baja dosis manteniéndolos por 3 ciclos para evitar la recurrencia. En pacientes sin actividad sexual, para evitar la recurrencia de la metrorragia disfuncional se puede usar medroxiprogesterona 10 mg al día por una semana a intervalos de 3 a 4 semanas. Excepcionalmente puede ser necesario un legrado uterino cuando fracasan las medidas de tipo médico. 3. Dismenorrea No debe ser desestimada y no requerir ningún tratamiento ya que puede alcanzar tal intensidad que provoque invalidez. En pacientes con dolor crónico que no responde a antiprostaglandinas o a ACO existe la posibilidad de una exageración de origen psicológico. Sin embargo debe tenerse presente que la mitad de los casos de dolor pélvico crónico en adolescente se debe a
endometriosis. Otra posibilidad a considerar son los tumores y algunas alteraciones anatómicas que producen obstrucción del drenaje uterino. La evaluación de estas mujeres requiere ultrasonografia. La dismenorrea se trata con antiprostaglandinicos como el naproxeno. Idealmente el tratamiento debe iniciarse dos días antes del comienzo de la menstruación. En algunos casos, los ACO son una alternativa de tratamiento.
Quistes y tumores del ovario El hallazgo de una masa en relación al ovario, sea esta sintomática o solo un hallazgo, debe plantear la posibilidad de un quiste funcional o una neoplasia benigna o maligna. 1. Quistes ováricos Los quistes ováricos funcionales constituyen aprox.la mitad de los tumores ováricos, siempre son benignos y autolimitados en su evolución. En la adolescencia la mayoría se producen por una alteración del proceso de maduración del folículo que conduce, en condiciones normales, a la ovulación e involución posterior. Después de la menarquía estos quistes pueden seguir siendo asintomáticos o producir molestias inespecíficas como irregularidad menstrual, dolor pélvico, y si tienen un volumen considerable, síntomas derivados de la presencia de la masa, como deseo miccional más frecuente o constipación. La mayoría de los quistes se resuelve espontáneamente en uno o dos meses. Solo se intervienen mediante laparoscopia si su diámetro sobrepasa los 6 cm o si causan síntomas importantes. Sin embargo hay que tener presente que quistes de 6-10 cm pueden resolverse espontáneamente. La conducta es evaluación clínica cuidadosa y observación expectante. Ante la presencia de un quiste existe mayor tendencia a la torsión ovárica. Hay 3 tipos de quistes: a) Folicular b) De células teca-luteinicas. c) Del cuerpo lúteo: pueden llegar a medir 5 a 10 cm de diámetro. Son el resultado después de la ovulación que crece en forma desmesurada. Puede producirse un sangrado hacia el interior del cuerpo lúteo o hacia el peritoneo. La ultrasonografia es útil en el diagnostico. A menudo son asintomáticos pero pueden causar dolor. Si no es doloroso ni se produce sangrado intraperitoneal se recomienda frenar el eje hipotálamo gonadal por 3 meses lapso en que generalmente desaparece. Se interviene si mide más de 6 cm o si presenta hemorragia. 2. Tumores ováricos La mayoría de ellos se origina en las células germinales y en la mayor parte de los casos son benignos.
Pueden ser totalmente asintomáticos y constituir solo un hallazgo, pero también pueden presentarse con dolor abdominal, nauseas y vómitos. La gran variedad y en especial la baja especificidad de los síntomas hacen importante la palpación abdominal y el tacto rectal en niñas con molestias abdominales o pélvicas de origen poco definido. El tamaño del tumor no es índice de su potencial de malignidad. Una masa ovárica solida debe considerarse maligna hasta que se demuestre lo contrario. La ultrasonografia es útil porque define el tamaño, las características anatómicas del tumor y la presencia de líquido libre en el peritoneo. Esto mas los marcadores tumorales séricos ( fetoproteina, gonadotrofina corionica, etc.), son importantes para el diagnóstico diferencial y planteamiento terapéutico. En los tumores que se sospecha malignidad se debe recurrir a TAC o RNM. El diagnóstico diferencial se plantea principalmente con el disgerminoma, neuroblastoma, tumor de Wilms, rabdomiosarcoma, linfoma y leucemia.
Enfermedades de las mamas El dolor mamario se produce frecuentemente al inicio de la pubertad como consecuencia del crecimiento de las glándulas. El ejercicio físico intenso, la terapia estrogenica, los traumas y la hipertrofia de las glándulas también pueden originar dolor. El tratamiento se basa en el uso de analgésicos o AINES. El tamaño depende de las condiciones nutritivas de la adolescente y también de diferentes patologías que pueden incidir en el volumen como hipoestrogenismo, etc. La asimetría es una situación frecuente. En ocasiones está relacionada a mayor estimulación manual. La diferencia se atenúa a medida que avanza la maduración sexual. 1. Anomalías congénitas de las mamas La más común es la politelia que se caracteriza por la presencia de varios pezones que se pueden extender desde la axila hasta la ingle en forma uni o bilateral. La polimastia es menos frecuente y se observa la presencia de una o más mamas supernumerarias. La deformidad tuberosa de las mamas se manifiesta por un volumen mamario total pequeño y de forma tubular constituido en su mayor parte por una areola excesivamente desarrollada. La hipertrofia juvenil o virginal se caracteriza por crecimiento mamario exagerado que puede ser uni o bilateral. 2. Masas mamarias Tanto la pubertad normal como precoz se inicia por la aparición del botón mamario que si es unilateral se puede confundir con un tumor. La mayoría de las consultas en adolescentes corresponde a la enfermedad fibroquistica. Esta se manifiesta como una masa que puede tener estructura cordonal; habitualmente es asintomática pero a veces se asocia a dolor
premenstrual y puede ser focal o difusa y bilateral. Después de uno o dos ciclos se resuelve espontáneamente. El fibroadenoma es el tumor más frecuente de encontrar en la adolescencia. Clínicamente es un neoplasma benigno, de estructura bien definida, no doloroso, móvil, más frecuente en los cuadrantes superoexternos de las mamas. Generalmente crecen lentamente. El cistosarcoma phyllodes presenta características muy parecidas al anterior. En su mayoría son benignos, pero pueden malignizarse y dar metástasis. 3. Enfermedades malignas de las mamas Sólo el 0.2% de los pacientes con carcinoma de la mama son menores de 25 años. No hay datos sobre la incidencia de carcinoma primario en niños y adolescentes. Se describe con una masa asintomática adyacente al pezón. Tumor phyllodes maligno puede especialmente a los pulmones.
diseminarse
por
vía
hematogena
La variante juvenil de la papilomatosis se ha relacionado con riesgo alto de carcinoma en la familia. Se manifiesta por sangrado por el pezón. Hay que tener presente que la mayoría de las enfermedades de la mama en la adolescente no requiere cirugía por ser benignas y autolimitadas. Basta con una observación cuidadosa de su evolución con especial atención en la aparición de signos que sugieran malignidad.
Patología Benigna de útero: Miomatosis uterina Causa más frecuente de consulta ginecológica. Neoplasia uterina más frecuente. Incidencia disminuye con la paridad. Multípara de 2 baja 50% riesgo de presentar miomas que nuligesta. Mayor en obesas. Causa más frecuente de cirugía mayor en ginecología. Observan con mayor frecuencia en cuerpo uterino, pero también en cérvix y ligamentos redondos y uterosacros. Mayor frecuencia en nulíparas, baja paridad, raza negra. Mujeres entre 35-45 años, 15% tienen miomas uterinos.
Fisiopatología: Los miomas son tumores benignos monoclonales, donde existen mutaciones somáticas de células del miometrio, y hay interacción de esteroides sexuales con factores de crecimiento. Únicos o múltiples, con alta dispersión en su crecimiento y características celulares.
Tienen receptores de estrógenos (RE) y progesterona (RP), siendo inducidos por estrógenos e inhibidos por progesterona. La interrelación entre estrógenos y progesterona determina la respuesta hormonal de los miomas, y no la acción progestativa o estrogenica aislada.
Aspectos macroscópicos: Útero portador de miomas esta aumentado de tamaño, tiene consistencia firme y nodular. Se clasifican según ubicación en: corporales, itsmicos y cervicales. La más frecuente en la corporal y la más rara la cervical. También se ubican en ligamento redondo y uterosacro. Según la posición dentro del miometrio es la sintomatología. Existen miomas: subserosos (protruye > 50% hacia serosa), intramurales, submucosos (> 50% hacia la cavidad endometrial). Estos últimos producen hemorragia genital aunque sean pequeños, por lo que se diagnostican precozmente. Los pediculados, se unen a pared uterina por pedículo vascular. Los subserosos que se asientan en los lados del útero se desarrollan entre las hojas del ligamento ancho y se denominan intraligamentosos.
Aspectos microscópicos: Células musculares lisas forman haces que se entralazan, tienen citoplasma alargado, núcleo redondeado y tamaño uniforme. En mujeres mayores existe calcificación de los miomas. Y en el embarazo la estimulación hormonal induce el crecimiento rápido del mioma. Evolución del mioma: degeneración roja, degeneración hialina, degeneración grasa, degeneración cálcica. La posible degeneración sarcomatosa del mioma es discutible (<0.1%), y se cree que la mayoría de los sarcomas uterinos son tumores malignos desde el comienzo y no se originan a partir de un mioma.
Clínica: Mayoría de las pacientes son asintomáticas. Y los síntomas dependen de su tamaño, numero, ubicación y posición intramural, subserosa o submucosa. Hipermenorrea, dolor pélvico y distensión abdominal, son los síntomas más directamente relacionados a la enfermedad. Hipermenorrea es el síntoma más frecuente, se provoca por la alteración de la contracción de las arterias espirales del endometrio o por compromiso directo de la cavidad uterina en los submucosos. El aumento de flujos rojos es lento y progresivo, y la paciente no lo percibe. Pudiendo establecer una anemia crónica, pero en general es bien tolerada y autocontrolada.
La hemorragia genital que se presenta fuera del periodo menstrual puede deberse a otras patologías, aunque existan miomas. Pudiendo considerarse la patología benigna y la neoplásica del endometrio y de cuello. Mioma palpable es un diagnóstico diferencial con otros tumores hipogástricos de origen ovárico o extra genital, o embarazo. Los miomas subserosos que crecen hacia anterior del útero, frecuentemente comprimen la cara superior de la vejiga, y dan síntomas urinarios como poliaquiuria. Si esta hacia posterior ocupa el fondo de saco recto uterino del peritoneo, y da molestias rectales y constipación. Al examen ginecológico y abdominal, la presencia de una masa palpable en hipogastrio debe orientar el diagnóstico del mioma, después de descartar un embarazo, especialmente en mujeres entre 35-45 años. La masa es sólida y la consistencia y movilidad dependen de las características del tumor. Se evidencia un útero aumentado de tamaño de superficie nodular. Por el fondo vaginal se palpan los miomas ubicados en la parte baja del cuerpo uterino. La movilidad uterina esta disminuida y puede ser dolorosa. Miomas subserosos pediculados y grandes se palpan como masas solidas móviles, con leve ascitis. Diagnósticos diferenciales se hace con otras causas de hipermenorrea como: adenomiosis (coexiste con miomas en 50% multíparas), pólipos endouterinos, hiperplasia endometrial.
Exámenes: Histerometria es el examen clínico más útil, siendo el tamaño normal uterino 7-8 cm. Poco uso actual. Ultrasonografía es lo más indicado por su confiabilidad, no invasivo ni incómodo. La US transvaginal es la técnica que entrega más información en relación a los órganos pélvicos. Demuestra tamaño y forma uterina; detecta miomas muy pequeños cuya interpretación debe relacionarse con la clínica. Establece además si la ubicación es submucosa, intramural o subserosa. Hiterosalpingografia detecta deformaciones de la cavidad uterina, especialmente en miomas submucosos. TAC o RNM dan una gran calidad de imagen de los órganos, pero en general no son necesarios para el diagnóstico. Histeroscopia visualiza cavidad uterina y hacer diagnóstico diferencial entre pólipos y miomas uterinos submucosos. Con un resectoscopio se pueden extirpar pólipos y miomas uterinos submucosos pequeños. Laparoscopia observa con claridad los miomas subserosos. Está contraindicada en miomas muy grandes y numerosos, pero es útil para resección de miomas pediculados. Pero la hemostasia y sutura del lecho, complican el procedimiento. Agonistas GNRH se usan con el objetivo de disminuir el tamaño del mioma y hacerlos más suceptibles a resección laparoscópica. Pero tiene alto costo la terapia con GNRH.
La miomectomia laparoscópica, versus la clásica, presenta menores adherencias y daña menos la pared uterina, afectando menos la fertilidad y el futuro obstétrico de la mujer.
Tratamiento: Es quirúrgico cuando el mioma es sintomático o de gran tamaño. Debe ser conservadora (miomectomia) cuando la mujer no ha completado su fertilidad. Después del periodo fértil debe plantearse histerectomía parcial o total, porque al mantener el útero hay riesgo de recidiva. Cuando la cirugía no es posible por su riesgo, deben aplicarse tratamientos que controlen la hemorragia genital. Estos serían análogos de GNRH, o embolizacion selectiva de arterias uterinas. En chile no se ha realizado publicaciones con este procedimiento.
Tratamiento quirúrgico del mioma uterino: La elección debe considerar: 1. Indicación quirúrgica del tumor 2. Hallazgos que sugieran determinada técnica 3. Consideración de cirugía conservadora para mujeres fértiles. Indicación quirúrgica: 1. Útero en su conjunto alcanza 14 cms. de tamaño equivalente a 12 semanas de gestación. 2. Hipermenorrea con anemia secundaria 3. Dismenorrea. 4. Compresión de órganos vecinos. 5. Diagnóstico diferencial con otros tumores anexiales o pélvicos. 6. Crecimiento muy rápido o crecimiento posterior a la menopausia. 7. Causa única de infertilidad Histerectomía en la operación que más se usa para tratar el mioma, pero cada vez más se está usando la miomectomia. Los miomas asintomáticos deben operarse si tienen un tamaño igual o superior a 12 semanas de gestación. Esto por los síntomas futuros de la paciente y las complicaciones técnicas de la cirugía en tumores más grandes. La cirugía del mioma está indicada cuando los síntomas superan el riesgo del procedimiento quirúrgico. La histerectomía abdominal total es la operación más indicada. El abordaje es una incisión transversa suprapubica ya que expone bien las partes laterales de la pelvis. La histerectomía vaginal, es otra técnica, que se usa idealmente en miomas pequeños o con úteros grandes. A menudo se realiza miomectomia durante el proceso para tener mayor movilidad uterina y facilitar el abordaje lateral para ligar vasos uterinos.
La miomectomia abdominal está indicada en todos los casos que se desea conservar la fertilidad y la menstruación. Se realiza incisión transversa. Se recomienda hacer incisiones verticales en el útero, idealmente pared anterior, y extraer el mayor número de miomas por esta incisión. Si no se pudiese realizar esto, se hace la incisión en la pared posterior. Miomatosis, fertilidad, embarazo: 1% embarazadas tienen sintomatología. 1/3 crece mioma, 1/3 mantiene, 1/3 disminuye tamaño. La influencia del mioma en la fertilidad se da en miomas submucosos e intramurales, que comprometen extensamente la pared uterina. El embarazo acelera el crecimiento de los miomas desde el 1er trimestre, provocando mayor incidencia de aborto espontaneo. En el 2do trimestre existe el mayor crecimiento por los elevados niveles de estrógenos. En embarazo avanzado los miomas causan presentaciones distocicas; y si hay muchos miomas se observan inserciones placentarias bajas y placentas acretas, provocando metrorragia 3er trimestre, inercia uterina o metrorragia del parto. Mujer sometida a miomectomia, es recomendable resolución del embarazo por cesárea. Miomatosis, en peri y postmenopausia: Hipoestrogenismo de la menopausia se asocia a involución de los miomas. No se puede predecir el momento de aparición de los miomas, pero hay evidencias que muestran que se manifiestan más en la perimenopausia e involucionan en la postmenopausia. Sin embargo hay respuesta a por que existe más prevalencia en este grupo etario. Tampoco se conoce como debe ser el mejor esquema de sustitución hormonal estrógeno/progestativo en una mujer climatérica, en relación a los miomas.
Adenomiosis Tejido endometrial, tanto estroma como glándulas en el espesor del miometrio alejado al menos 2 campos de gran aumento del microscopio en relación al endometrio. Frecuente + del 50% de las piezas de histerectomía. 30% de las mujeres presentan esta enfermedad. Coexiste frecuentemente con miomatosis. Multiparidad y cesarea son condiciones predisponentes. Síntomas: Dismenorrea progresiva en cuanto a duración y en cuanto a intensidad. Ex. Físico útero aumentado globalmente de tamaño. Consistencia blanda. Doloroso a la palpación. Manejo asintomático: Antiinflamatorios no esteroidales y anticonceptivos orales. Si no hay respuesta: Cirugía.
Pólipo endometrial Estructura dependiente del endometrio constituida por eje tejido conjuntivo vascularizado, revestido de epitelio de tipo endometrial normal o con atipias. Menos del 1% es maligno. Síntomas: Hipermenorrea, metrorragias, dismenorrea. Tratamiento: Quirúrgico, Extirpación por resectoscopia, Legrado tiene muy bajo rendimiento.
Enfermedades Benignas de la Mama Motivos frecuentes de consulta: Dolor mamario, masas o tumores palpables y secreción por el pezón. Pueden presentarse aislados o en combinación.
Dolor Mamario: Motivo más frecuente de consulta (45-85% de consulta por patología mamaria). Orienta a un trastorno funcional o patología benigna, aunque en algunos casos un cáncer puede presentarse con dolor. Puede ser uni o bilateral. Habitualmente es de moderada intensidad, exacerbándose días previos a la menstruación. Ubicación preferente en cuadrantes superoexternos, aunque puede ser difuso. Irradiación suele ser a axila, dorso o brazo ipsilateral. Se asocia en ocasiones a nodularidad o a masa dominante. Buscar carácter, localización, intensidad, duración y relación con ciclo menstrual. Se debe buscar tumor y hacer mamografía a toda mujer mayor de 35 años que consulte por esta causa. La ultrasonografía (US) mamaria es un buen examen complementario. Considerar punción mamaria si existe lesión quística, con estudio citológico o eventual biopsia. Una vez descartada la presencia de cáncer se debe tranquilizar a la paciente. Alunas ocasiones la intensidad del dolor es tan fuerte que necesita medicamentos que lo alivien. Se ha utilizado con grados variable de éxito, los AINEs, el danazol, el tamoxifeno, la bromocriptina y los análogos de LHRH (acetato de leuprolide). Considerar efectos colaterales de estos fármacos.
Nódulo mamario: 75% de los casos corresponde a lesión benigna, no obstante requiere enfoque agresivo para no dejar de diagnosticar un cáncer. Enfoque depende de la edad, factores de riesgo para cáncer de mama, tiempo de evolución y velocidad de crecimiento, presencia de dolor, de si se trata de un nódulo único o múltiple y relación con ciclo menstrual. El examen físico orienta a benignidad o malignidad. Un nódulo maligno es en general una masa dura, irregular, mal delimitada, poco móvil o fija a la piel o a la fascia. Estas características no son absolutas.
Debe estudiarse con mamografía, aunque no es recomendable antes de los 20 años por la alta densidad del parénquima. En este grupo se prefiere la US. La mamografía puede descartar presencia de otras lesiones no palpables y sugerir carácter benigno o maligno. Punción de una masa quística será a la vez diagnóstica y terapéutica. Si el aspirado es hemorrágico, se debe complementar con una citología de éste. La neumocistografia puede usarse para descartar presencia de vegetaciones dentro de la lesión. También puede usarse la US. Lesiones en que exista duda razonable de cáncer, se debe hacer una biopsia, a través de aguja o tru-cut guiándose por palpación o medios radiológicos. Ante una sospecha muy alta de malignidad, se puede recurrir a biopsia excisional directamente. Nódulo mamario en la niña: Habitualmente corresponde a la aparición del botón mamario, de manera asincrónica con el contralateral, asociado a dolor leve a moderado. Otras causas son extremadamente raras. Dada que la probabilidad de un cáncer es ínfima, la conducta es la observación, por el riesgo que la toma de biopsia determine una hipoplasia de la glándula en la vida adulta. Nódulo mamario en la adolescente: Cáncer es muy poco frecuente. Es más probable que un tumor maligno se trate de rabdomiosarcoma, linfoma, neuroblastoma, leucemia o tumor phylloides maligno. La mayor parte de los nódulos encontrados en adolescentes corresponde a fibroadenomas; móviles, bien definidos, no sensibles, en promedio de 1 a 3 cm, aunque pueden ser muy grandes. Con menos frecuencia pueden corresponder a cambios fibroquisticos, que se asocian típicamente a dolor, con compromiso difuso y bilateral. Nódulo mamario en la mujer joven: el más frecuente es el fibroadenoma. La mamografía es de poca ayuda dada la alta densidad del tejido mamario en la mujer joven. La ecografía o la punción puede ayudar al diagnóstico diferencial especialmente con una lesión quística. La segunda frecuencia a esta edad corresponde a los cambios fibroquisticos. El cáncer es muy poco frecuente. Nódulo mamario en la mujer pre y perimenopausica: Adquiere mayor importancia la probabilidad de cáncer. Dificulta a la interpretación del examen físico la predominancia de componente glandular sobre tejido grado y la alta incidencia de cambios fibroquisticos. Los cambios fibroquisticos son el sustrato de la mayoría de los nódulos a esta edad y se manifiestan de manera bilateral, con dolor de intensidad moderada, habitualmente cíclico, con exacerbación premenstrual y disminución postmenstrual, habitualmente en cuadrantes superolaterales. El diagnostico se hace habitualmente con examen físico, que puede ser complementado por mamografía (para dg
diferencial con cáncer), ultrasonografía (permite confirmación de quistes mayores de 0,5cm) y punción (que puede ser diagnóstica y terapéutica, permite vaciar la lesión). Extirpación del nódulo si es sólido, no desaparece con punción o si liquido aspirado es hemorrágico. Biopsia está indicada ante cualquier lesión sospechosa de tumor maligno, aunque la mamografía muestre un patrón benigno. Estudio citológico del líquido está indicado cuando es hemorrágico o en casos seleccionados como en pacientes de alto riesgo por historia familiar o personal de cáncer de mama. Nódulo mamario en la mujer postmenopausica: La mama es más fácil de evaluar al examen físico y a la mamografía por disminución de elementos glandular y fribroquisticos que regresan. Considerar que mujeres con terapia con estrógenos no presentaran esta involución o será menos evidente. Probabilidad de que la lesión sea benigna es menor a premenopausica. Indispensable realizar biopsia a toda lesión sospechosa de malignidad, previa mamografía. Nódulo mamario en la anciana: Relativamente fácil de examinar por involución de la mama. Las dos lesiones más importantes son el cáncer de mama y el tumor phylloides.
Descarga por el pezón: Motivo menos frecuente de consulta, pero puede corresponder a un hallazgo al examen físico. Cuando la secreción se acompaña de masa palpable, se debe realizar biopsia de esta. a.- Secreción fisiológica: suele ser bilateral, no ser espontanea, y emerge por varios conductos. Es normal en recién nacidos hasta tercer o cuarto día de vida o en puérperas en lactancia. b.- Secreción patológica: generalmente unilateral, espontanea e intermitente y puede limitarse a un conducto. Probabilidad que sea secundaria a cáncer aumenta con la edad. El papiloma intraductal y la papilomatosis son las causas más frecuentes de secreción por el pezón, seguidos de ectasia ductal y cambios fibroquisticos. Secreción serosa: Suele asociarse a cambios fibroquisticos, es ocasional y escasa, no produce grandes molestias. Secreción serohemorragica o hemorrágica: Corresponde con frecuencia a patología benigna, pero obliga a descartar un cáncer.
mayor
Secreción verde-grisácea: Corresponde habitualmente a ectasia ductal. Suele ser espesa, fluye con dificultad y mancha el sostén. Exudado purulento: Se asocia a procesos inflamatorios de carácter infeccioso o no de la mama, y no descarta cáncer.
Galactorrea: Secreción lechosa bilateral en mujer no puérpera. Múltiples causas, cuando se asocia a amenorrea 75% tiene hiperprolactinemia, por lo que debe descartarse embarazo, ingesta de drogas y medicamentos, medir TSH, T3 Y T4. Los niveles plasmáticos de prolactina deben medirse, ya que si están elevados debe descartarse adenoma hiposifiario funcionante a través de estudio de imágenes. Manejo de secreción patológica y exudado: Realiza prueba de guayaco para descartar presencia de sangre oculta. Se debe intentar precisar el cuadrante que origina la secreción. La mamografía es indispensable para descartar masa asociada o presencia de uno o más conductos dilatados. En el caso de secreción serosa, serohemorragica o hemorrágica el diagnóstico definitivo se hace con resección del conducto que da origen a la secreción. En ectasia ductal el tto es en base a antiinflamatorios, con o sin ATB. Pueden usarse corticoides tópicos.
Anomalías del crecimiento y desarrollo: Amastia: es raro y se asocia a otras anomalías congénitas de pared torácica, miembros superiores y otros órganos. Hipoplasia de glándula mamaria: Por alteración del desarrollo puberal o daño de tejido mamario rudimentario prepuberal por traumatismo, cirugía, radioterapia o infección. En el sd de Tuner se asocia a hipertelorismo y diversas manifestaciones en otros órganos. La atrofia mamaria luego de la telarquia se asocia a desnutrición, especialmente de tipo proteico, anorexia nerviosa, insuficiencia ovárica prematura o enfermedades crónicas consuntivas. La recuperación nutricional o el uso de ACO hormonales revierte en parte el cuadro Polimastia: presencia de tejido mamario supernumerario en cualquier punto de la línea de la leche, más frecuente bajo la mama en torax inferior o abdomen superior y en la axila. Por lo general se descubre en el embarazo. La presencia de pezones supernumerarios (politelia) es más frecuente. No tiene trascendencia clínica, pero si estética. Inversión congénita de los pezones Asimetría de las mamas: Se desarrollan habitualmente asimétricas en la pubertad pero al final de la adolescencia serán simétricas en forma y tamaño, por lo que la asimetría en la pubertad indica observación. Intervención quirúrgica cuando se pueda asegurar grado de madurez fisiológica que determine razonablemente que no habrá crecimiento mamario posterior. Mama tuberosa: Mamas cuya base en pared torácica es menor a la normal. Corrección quirúrgica
Hipertrofia juvenil: La causa es desconocida, pero se cree que es por mayor sensibilidad del tejido mamario a hormonas sexuales. Por lo general es necesario recurrir a mamoplastia de reducción
Enfermedades infecciosas Candidiasis del pezón: pacientes amamantando, dolor intenso en areola y pezón, tipo punzante o urente, se irradia a la mama y persiste luego de amamantar. Presencia de algorra en boca de hijo es útil para orientar al diagnóstico. TTO consiste en mantener el pezón limpio y seco entre mamadas, antifungicos tópicos y tratamiento de candidiasis oral del bebe. Mastitis puerperal aguda: Habitualmente en primeras semanas de lactancia, por invasión retrograda a través de fisuras de la piel u pezón. Los microorganismos mas frecuentes son Sthapylococcus y Streptococcus. Se presenta como área de celulitis en algún sector de la mama, con fiebre de 39° a 40° C y calofríos. Puede evolucionar al absceso. Tratamiento corresponde a ATB, habitualmente penicilina resistente a betalactamasa, calor local, vaciamiento de la mama (se puede mantener la lactancia) y AINEs. Si no se trata o falla el esquema antibiótico, evolucionara a un absceso, frecuentemente de localización periférica y cuyo tratamiento corresponde a drenaje de colección purulenta, además de tratamiento antibiótico especifico. Galactocele: Dilatación de los conductos de la mama, como causa o consecuencia de una mastitis puerperal. La leche acumulada puede infectarse secundariamente.
Patología benigna de la mama Cambios fibroquisticos, fibroadenomas y condiciones relacionadas, lesiones esclerosantes, lesiones papilares, enfermedad epitelial proliferativa, neoplasia lobulillar, condiciones inflamatorias y lesiones misceláneas. Una forma de clasificar estas lesiones en relación al riesgo de cáncer fue propuesta por Dupont y Page, dividiéndolas en lesiones no proliferativas (quistes, cambios papilares apocrinos, ectasia ductal, calcificaciones epiteliales, hiperplasia ductal usual leve) que tienen un R.R de 1 , lesiones proliferativas sin atipias (hiperplasia ductal usual moderada o florida, papiloma intraductal, adenosis esclerosante, fibroadenomas) que tienen un R.R de 1,5-2 y lesiones proliferativas con atipia (hiperplasia ductal atipia, hiperplasia lobulillar atípica) con un R.R 4-5 Cambios fibroquisticos de la mama: grupo heterogéneo de alteraciones morfológicas que se cree representan una respuesta fisiológica exagerada del tejido mamario. Van de lesiones predominantemente fibrosas en adolescencia hasta predominantemente quísticas cercanas a la menopausia. La mayor
parte consulta entre los 35 y los 45 años. En ocasiones, dolor mamario cíclico. Síntomas pueden desaparecer pocos años después de menopausia. Al examen físico se puede encontrar tejido de disposición nodular, con una o más masas y áreas quísticas, discretamente sensibles. A la mamografía las lesiones quísticas son esencialmente similares al fibroadenoma, pero, por surgir en mamas poco densas es frecuente que aparezcan opacas. Los cambios de predominio fibroso pueden aparecer como una mayor densidad del tejido mamario. La US mamaria muestra áreas ecodensas, no homogéneas y masas quísticas. El diagnostica se apoya en detección de quistes en US o punción. El tratamiento es sintomático. Los estudios que relacionan cambios fibroquisticos con cáncer son contradictorios. En general presencia de quistes no palpables no parece estar ligada a mayor riesgo de cáncer (R.R 0,89), contra un R.R 1.5 cuando estos son palpables. SI existe historia familiar de cáncer el R.R aumenta a 3. Algunos quistes contienen niveles altos de hormonas esteroidales (quistes tipo I) que se ha relacionado con mayor riesgo de cáncer de mama. Fibroadenoma y lesiones relacionadas: Usualmente se observa en mujeres jóvenes (20-30 años) aunque puede aparecer a cualquier edad. Macroscópicamente corresponde a un tumor mixto benigno, es una masa tumoral ovoidea, bien delimitada de tejido gris blanquecino, con pequeñas hendiduras en su interior que corresponden a conductillos. En el examen histológico el principal componente es el tejido conectivo estromal, que rodea cantidad variables de estructuras epiteliales glandulares. No tiene una capsula verdadera, aunque puede ser fácil de enuclear. Aparece más frecuentemente en cuadrantes superiores externos y pueden ser múltiples en un 25% de los casos. La frecuencia de cáncer en un Fibroadenoma se calcula entre un 0,1 y un 0,3%. Generalmente se detecta expresión de receptores de estrógenos y progesterona y hay una tendencia al aumento de tamaño en el embarazo e involución luego de menopausia. La mamografía muestra imagen de densidad homogénea, contorno ondulado o lobulado y en ocasiones con una escotadura. Un gran porcentaje muestra calcificaciones gruesas. En una mujer joven por la densidad mamaria es difícil identificar el Fibroadenoma por mamografía. En este grupo, una masa firme, bien delimitada, móvil, con mamografía “negativa” corresponde con alta probabilidad a un Fibroadenoma. Al examen se aprecia una masa indolora bien delimitada, móvil, firme y de consistencia cauchosa. La velocidad de crecimiento es lenta, por lo general autolimitada. Fibroadenoma juvenil o gigante: con menos frecuencia se presenta encapsulada, mayor de 5 cm de diámetro y se estima que puede duplicar su tamaño en 3 a 6 meses. Por su gran tamaño puede producir distorsión de la forma de la mama, destrucción o ulceración de la piel por compresión. Ante sospecha de fibroadenoma se requiere confirmación diagnóstica histológica por punción o resección. El manejo expectante es adecuado para la mayoría de las pacientes.
Tumor phylloides: de baja frecuencia (0,3-0,9% de los tumores de mama). Tumores de tamaño variado, 5cm de promedio. Comportamiento clínico variable, pudiendo ser benigno o maligno. Se trata generalmente de tumor bien circunscrito no encapsulado. Histológicamente semejante a fibroadenoma pero con componente estromal hipercelular y predominante. La presencia de actividad mitótica aumentada, pleomorfismo de células o existencia de borde tumoral infiltrativo son sugerentes de malignidad. La mamografía y la eco son muy similares a Fibroadenoma. El cuadro clínico es de tumor mamario unilateral indoloro, liso, policiclico. Evolución lenta, con edad de inicio de 40 a 50 años, es decir 15 a 20 años después del Fibroadenoma. El tratamiento es la resección con tasa de recurrencia del 20 al 35%. En la variedad maligna el tratamiento es controvertido, algunos optan por mastectomía y otros la cirugía conservadora más radioterapia. Lesiones esclerosantes: Lesiones benignas caracterizadas por combinación de proliferación epitelial, mioepitelial, fibrosis y esclerosis estromal, que a menudo conforman una masa. Pueden confundirse con cáncer clínica, radiológica e histológicamente. Adenosis esclerosante: se compone de elementos tisulares epiteliales, mioepiteliales y conectivos desordenados, que surgen predominantemente en la unidad ductal lobulillar. Adenosis micrograndular: Rara. Proliferación desordenada de estructuras glandulares acinares pequeñas y redondas. A diferencia de la adenosis esclerosante no hay células mioepiteliales. Cicatriz radiada y lesiones esclerosantes complejas: se asocia a mayor riesgo de cáncer de mama. Histológicamente se observa centro fibroelastico, del que radian conductos y lobulillos, los que presentan también lesiones proliferativas hiperplasticas y dilataciones quísticas. Es frecuentemente un hallazgo microscópico. Algunos autores le llaman lesiones esclerosantes complejas a las que miden más de 10mm. Hiperplasia estromal pseudoangiomatosa: lesión benigna que afecta a mujeres y hombres, de 17 a 70 años de edad, en promedio a los 40 años. Masa mamaria, uni o bilateral, mal o bien delimitada, pero siempre de consistencia muy dura o pétrea. Tamaño varia de 2 a 7 cm. Biopsia muestra proliferación estromal fusocelular y colágena densa con presencia de estructuras de tipo espacio vasculares. Dichos espacios no son vasos sanguíneos, sino hendiduras producidas por la separación de células estromales fusadas en un fondo densamente colagenizado. Lesiones papilares: Su pronóstico depende del número de lesiones y la presencia de proliferación asociada. El carcinoma papilar invasor se considera una entidad separada.
Papiloma ductal: lesión benigna de ubicación habitualmente peri o subareolar. Aparece en mujeres de 40 a 60 años, comúnmente bajo la forma de un tumor o como descarga hemorrágica por el pezón. Clínicamente puede haber retracción del pezón, simulando un carcinoma. La mamografía puede presentarse como masa, dilatación de uno o más conductos o microcalcificaciones acompañando a un conducto dilatado. La galactografia muestra defecto de llene intraluminar. El estudio citológico muestra células ductales en pequeños acúmulos papiliformes y macrófagos espumosos. Papilomatosis juvenil: Múltiples lesiones. Mujeres jóvenes de 20 años aproximadamente. Lesiones bien delimitadas, con múltiples quistes de gran tamaño y áreas solidas que corresponden a crecimiento papilar. Pueden presentar atipias por lo que se considerar lesiones de alto riesgo para cáncer. Hiperplasia epitelial Hiperplasia intraductal leve: Proliferaciones epiteliales de 3 o más células de espesor corresponden a hiperplasia epitelial mamaria usual habitualmente sin atipia. No se asocian a mayor riesgo de cáncer. Hiperplasia intraductal moderada y florida: 5 o más capas de células, con tendencia a cruzar el espacio en que se encuentran. Hiperplasia intraductal atípica: comparte algunas, pero no todas, las características del carcinoma in situ y es por lo tanto una entidad limítrofe con este. Tienen un riesgo relativo de cáncer de mama. Neoplasia lobulillar: Engloba al carcinoma lobulillar in situ y lesiones similares. Condiciones inflamatorias Ectasia de conductos: grupo mal definido de lesiones. Puede presentarse como masa palpable, incluso con retracción del pezón, acompañada de descarga serosa, sanguinolenta o purulenta por el pezón. Ocurre en multíparas en 5ta y 6ta década de la vida. Microscópicamente se observan conductos dilatados con detritos con células inflamatorias y macrófagos espumosos. Cuando se produce ruptura y salida de contenido al estroma, provoca reacción inflamatoria originando la mastitis plasmocitaria. Necrosis Grasa: Lesión localizada, unilateral, bien delimitada. Aproximadamente la mitad de las pacientes relatan antecedente de traumatismo. Se observa frecuentemente tras radioterapia, presentándose como una lesión indurada, que se puede fijar a la piel a la que retrae. Aunque mamograficamente puede simular una lesión maligna, la imagen característica de la mamografía es una lesión anular, calcificada en la periferia, con un halo radiolucido.
Mastitis granulomatosa: puede representar una localiacion mas de un proceso inflamatorio sistémico o extramamario que secundariamente involucra al tejido mamario (enfermedad de Wegener, tuberculosis, enfermedad reumática) o una lesión inflamatoria propia de la mama.
Fisiología del climaterio y menopausia El período posmenopáusico hipoestrogenoismo
se
caracteriza
por
ser
un
estado
de
Menopausia natural o espontánea: es el cese permanente de las menstruaciones por pérdida de la actividad folicular del ovario. Esto se dg con 12 meses consecutivos de amenorrea sin causa patológica o fisiológica de esta. Perimenopausia: es desde que comienzan los cambios pre menopaúsicos hasta 1 año después de ocurrida, es sinónimo de climaterio, incluye variados síntomas donde los más característicos son los vasomotores y las alteraciones del ciclo menstrual. Menopausia prematura o falla ovárica prematura (FOP): ocurre cuando se produce con < 40 años, se presenta en el 1 % de las mujeres y cuando ocurre con < 30 años la principal causa es de origen cromosómica por lo que correspondería realizar un cariotipo para estudiar a al paciente. La menopausia también puede ser inducida por la extirpación de ambos ovarios o la ablación iatrogénica de la función ovárica mediante el uso de Qt o Rt Postmenopausia: es el período que ocurre después de la última menstruación independiente si es inducida o natural. Síntomas vasomotores: bochornos, diaforesis nocturna, cefalea, palpitaciones e insomnio presente en el 80% de los casos, más frecuente en el primer año y con el tiempo van declinando, reaparecen cuando se interrumpe bruscamente la terapia de remplazo hormonal. Terapia de remplazo hormonal: es aquella que se da desde la Perimenopausia, se dan estrógenos naturales o sintéticos derivados de ellos a dosis bajas asociado a una progestina cuando existe útero con la finalidad de proteger el endometrio de una hiperplasia o carcinoma, en mujeres histerectomizadas se dan estrógenos solos. Cambios hormonales en la perimenopausia: comienzan a ocurrir en la etapa de transición del período reproductivo al no reproductivo que es alrededor de
los 35 años, uno de los principales cambios es el aumento progresivo de la FSH, esto se produce porque hay menos respuesta del ovario a esta hormona y lo otro es por disminución de la inhibina secretada por la granulosa de los folículos ováricos. La LH permanece normal hasta poco antes de la menopausia donde se eleva, tanto FSH y LH disminuirán moderadamente a lo largo de la menopausia pero nunca se normalizaran. En ancianas incluso sigue estando elevada la producción de FSH Durante la perimenopausia los niveles de estrógeno y en particular el de estradiol fluctúa entre valores bajos, normales o elevados los primeros 6-12 meses de amenorrea cuando comienzan un descenso definitivo donde pese al aumento de FSH ya hay un agotamiento de los folículos ovarios. Es por esto que puede haber condiciones de hiperestrogenismo e hipoestrogenismo eso explica síntomas como mastalgia, aumento de la tensión mamaria, sangrado uterino irregular, retención de líquidos, irritabilidad, cefalea, mientras que los niveles bajos de estradiol se asocian con los sofocos, decaimiento y síntomas del tracto genital inferior. También el hiperestrogenismo puede contribuir a la formación de pólipos, miomas uterinos, endometriosis e hiperplasia endometrial cuya incidencia y sintomatología aumenta en esta época de la vida. Progresivamente va descendiendo la secreción ovárica de estradiol causando un hipogonadismo hipergonadotrópico que caracteriza la posmenopausia. Desde el punto de vista estrogénico tenemos diferencias entre la mujer en edad fértil y la posmenopáusica en: a) Las concentración de estrógenos circulantes se reduce a < 25 % b) El estrógeno predominante pasa de estradiol a estrona. c) La producción de estrógeno pasa a ser no cíclica y depender del paso de andrógenos a estrógenos como fuente de producción. El principal estrógeno circulante ya no es el estradiol sino que ahora es la estrona. Los niveles de andrógenos con la menopausia también disminuyen, en la menopausia quirúrgica estos niveles son aun menores por lo que puede tener implicancias negativas en la sexualidad.
Diagnóstico de climaterio y menopausia Climaterio: Es clínico, se da en mujeres > de 45 años que presenta síntomas vasomotores y alteraciones de los flujos rojos propios de este periodo, esto ya es diagnóstico, pero si nos encontramos con pacientes <45 años o con una amenorrea sin síntomas vasomotores entonces se debe medir la FSH plasmática, un valor >30 UI/mL es compatible con climaterio Menopausia: amenorrea por > a 12 meses, con o sin síntomas vasomotores
Consecuencias del hipoestrogenismo: Consecuencia de la perdida de estrógenos Síntomas Bochornos De presentación temprana Trastorno menstruales Insomnio Irritabilidad Alt. del ánimo Cambios físicos Atrofia vaginal De presentación intermedia Incontinencia urinaria Atrofia de la piel Enfermedades Osteoporosis De presentación tardía Enf. CV Demencia tipo Alzheimer Trastornos menstruales: ocurren 12-24 meses antes de la menopausia aunque pueden incluso aparecer 6 años antes que esta, se han establecido 3 etapas que van ocurriendo de manera secuencial: 1. Alteración en cantidad y/o duración 2. Alteración de la regularidad 3. Acentuación de las anteriores y aparición de la amenorrea Síntomas vasomotores: el síntoma cardinal y principal es el bochorno, son más frecuentes en la noche y pueden exacerbarse en situaciones de estrés, en ambientes cálidos o con alimentos muy condimentados. Está presente en el 85% de las mujeres posmenopáusicas los 2 primeros años quedando solo un 20% a los 4 años de menopausia. Síntomas urogenitales: el hipoestrogenismo sostenido por varios años provoca atrofia de la mucosa vaginal, con pérdida de la elasticidad y humedad, cambios del pH hacia la alcalinidad, acortamiento vaginal, con un debilitamiento del tono muscular del diafragma urogenital causando un acortamiento de la uretra que tiene como resultado la aparición de disuria, poliaquiuria, urgencia miccional e ITU a repetición. Se evidencia a este nivel prolapsos de diferentes estructuras. En caso de las dispareunias la terapia con estrógenos logra sus primeros efectos benéficos al mes pero los cambios totales se evidencia recién a los 6-12 meses de tto. Cambios en la piel: el uso de terapia de estrógenos ha demostrado reducir las arrugas y retrasar el adelgazamiento de la piel propia de la edad, incluso aumentan la humedad de esta. Cambios en la masa muscular: hay una disminución, el uso de estrógenos disminuye está perdida Osteoporosis y fracturas: hay un incremento de la resorción ósea.
Riesgo CV: aumentan, la terapia de reemplazo podría ayudar a reducirlos Otros: no se han demostrado alteraciones psicológicas grandes asociadas con este periodo, en el ámbito sexual es común la disminución de la libido junto con anorgasmia lo que dificulta las relaciones de pareja sumado a los problemas mencionados anteriormente que guardan relación con las modificaciones físicas que se producen.
Climaterio: aspectos patológicos y terapéuticos Osteoporosis El riego de sufrir una fractura osteoporótica es de un 40 % para las mujeres y un 13 % para los hombres. Desde el inicio del climaterio se produce un desbalance entre resorción y formación siendo más predominante lo primero que aumenta en un 90% comparado con lo segundo que solo aumenta en un 45%, causando un desbalance negativo de la masa ósea donde la terapia de remplazo hormonal causo un efecto protector. Lo más importante para el desarrollo de la osteoporosis es el déficit de estrógenos que causa un aumento de interleucinas con resultado de aumento de la resorción ósea, los huesos que más se ven afectados son las vértebras, los de las muñecas y la cadera esto no solo por su gran superficie sino también debido a su relación con la medula ósea que tiene un metabolismo pos menopausia aumentado. Este hipoestrogenismo también causa una disminución de la absorción intestinal de calcio, una menor síntesis de vitamina D, una mayor secreción de PTH y una mayor excreción renal de calcio que apoyan al desarrollo de esta patología. Las fracturas se ven favorecidas entonces no solo por el efecto de la menopausia como condición sobre el hueso sino que además por todos los factores externos que se asocian con el envejecimiento y
que favorecen el riesgo de caídas como una disminución de la masa muscular y el equilibrio o el consumo de algunos fármacos como los sedantes y los hipotensores por nombrar algunos elementos predisponentes para esto. La osteoporosis no se dará en todas las mujeres y esta dependerá principalmente de 4 cosas 1) 2) 3) 4)
La cantidad máxima de masa ósea que alcanzó a obtener La edad con la que comienza la perdida acelerada de la masa ósea La velocidad con la que pierda masa ósea Presencia de factores de riesgo para desarrollar la enfermedad o potenciar los efectos de la misma. 5) Otros factores de riesgo importante son el consumo de fármacos con efecto negativo sobre el hueso como los corticoides, sobredosis de hormona tiroidea y anticonvulsivantes. Síntomas y signos de la osteoporosis Pueden aparecer dolores musculares debido a las alteraciones estructurales. La fractura vertebral es la manifestación clínica más frecuente, estas no suelen ser asiladas y rara vez comprometen sobre t7 en forma única, por lo que no se debe olvidar el posible origen neoplásico cuando ocurren dichas fracturas. Se evidencia ante una fractura un dolor que puede ser desde agudo hasta crónico con un aumento de la cifosis dorsal y disminución progresiva de estatura por aplastamiento de las vértebras. Las fracturas clásicas por osteoporosis ocurren en el radio distal, cuello de fémur y vértebras. El diagnostico se realiza por una densitometría ósea, hay de varios tipos pero la que se usa es de la densitometría radiológica de doble haz (DEXA) que mide los cuerpos vertebrales lumbares, fémur proximal, antebrazo y cuerpo total ocupando 1/10 de la radiación que se ocupa normalmente para una radiografía de tórax. Cuando es normal de repite cada 3-5 años, si hay osteopenia cada 2-3 años y si está en tto los primeros años cada 1-2 años para luego aumentar el tiempo entre cada examen para mantener el control.
Prevención y tratamiento Medidas generales: A) Ejercicio físico: el sedentarismo es un factor de riesgo para la osteoporosis, el ejercicio disminuye el riesgo de caídas y puede provocar leve aumento en la ganancia de masa ósea, se deben evitar los ejercicios de alto impacto B) Prevención de caídas C) Peso corporal adecuado: se ha visto mayor osteoporosis en pacientes con bajo peso, además el sobrepeso se asocia con una mayor masa ósea y al momento de las caídas una mayor amortiguación con el cojín adiposo protegiendo de las fracturas.
D) Evitar consumo de tabaco y OH, moderar el consumo de sal. E) Consumo adecuado de calcio y vit. D : se estima una ingesta de calcio de 1500 mg/día si no recibe terapia de remplazo y 1000 mg/día si lo hacen. De vit. D se recomienda 400 U/día entre los 51-70 años, 600 U/día en > de 70 años y 800 mg/día si hay riesgo de deficiencia. No se recomienda usar golpes vitamínicos. Tratamiento farmacológico Existen principalmente 2 tipos, los primeros son los antirresortivos que detiene la resorción acelerada de hueso y logran ganancias moderadas de DMO y los segundos que son los formadores de hueso que permiten reponer parte de la masa ósea perdida. A) Estrógenos: no solo normaliza la resorción ósea acelerada sino que también logra ganancias moderadas de DMO B) Bifosfonatos: son análogos de pirofosfato que se incorporan al hueso e impiden su resorción, actúan sobre los osteoclastos impidiendo su reclutamiento, acción y diferenciación. Solo se absorbe un 1% por lo que se debe ingerir con estómago vacío y no consumir alimentos al menos hasta después de 30 min de la ingesta del fármaco, por lo mismo los efectos adversos corresponden a la esfera gastrointestinal los cuales disminuyen si la paciente consume el fármaco de pie y con un vaso grande de agua común y corriente. Alendronato en 10 mg/ día es igual de eficaz que una monodosis semanal de 70 mg.
Aspectos terapéuticos: Se denomina terapia hormonal de reemplazo (THR) a la utilización de dosis bajas de estrógenos y progestágenos, en distintos esquemas y a través de distintas vías de administración, con el fin de controlar los síntomas tempranos propios del climaterio y prevenir o tratar enfermedades crónicas derivadas de la falencia prolongada de función ovárica. La adición de un progestágeno tiene como único objetivo proteger el endometrio de la proliferación exagerada que sucede con el uso prolongado de estrógenos. En mujeres histerectomizadas se puede usar terapia de reemplazo estrogénica (TRE), sin el agregado de un progestágeno. Estrógenos Vías y dosis. Los estrógenos pueden utilizarse por vía oral y por vía parenteral (transdérmica, subcutánea, percutánea, nasal, vaginal, e intramuscular). La vía oral es de la que se tiene mayor experiencia. El fármaco, una vez absorbido en el tracto gastrointestinal, es metabolizado a nivel hepático (primer paso hepático) y eliminado con la bilis. En este primer paso hepático, aproximadamente el 70% del estradiol es metabolizado a estrona, metabolito menos activo, y sólo alcanza la circulación general el 25% de la dosis
administrada. El eliminando con la bilis será de nuevo absorbido por la circulación enterohepática. La concentración plasmática del estrógeno alcanzará un pico a las pocas horas de la administración, manteniéndose elevado gracias a la circulación enterohepática y al metabolismo lento de la estrona. La vía transdérmica es la más utilizada de las alternativas parenterales. Actualmente se utilizan los parches matriciales, que no contienen alcohol, en los que el reservorio es el matrix, que es una capa delgada de solución sólida supersaturada que contiene el estrógeno y le da una mayor actividad termodinámica a estas moléculas. Este sistema permite que el estrógeno difunda de una manera constante a través de la piel y produce menos irritación. Se almacena en la dermis, desde donde pasa a la circulación general. La liberación del estrógeno es mantenida produciéndose niveles plasmáticos adecuados, con menos variabilidad que con otras vías. Existen preparaciones que duran 3,5, 4 ó 7 días. La principal ventaja de esta vía es que evita el primer paso hepático del fármaco, por lo que se precisan dosis menores que con la vía oral para lograr niveles fisiológicos sanguíneos y no se produce la activación de sistemas de síntesis proteica. Además, al administrar estradiol, éste circula en cantidades mayores –como también en las otras vías no orales- que la estroma, imitando así la proporción fisiológica existente en la premenopausia. Las alteraciones cutáneas de tipo eritema, prurito, o escozor, son los principales efectos adversos asociados a la vía transdérmica, actualmente menos frecuentes con los parches de matriz. La vía percutánea ofrece una alternativa en los casos en los que los parches produzcan problemas de reacciones cutáneas locales, o molestias, que desaconsejen su uso. El estrógeno se administra en forma de gel a través de la piel. Aunque esta vía también evita el primer paso hepático, su absorción es menos mantenida y constante y presenta una mayor variabilidad que la vía transdérmica. La administración de estradiol (3 mg) en forma de gel logra, casi inmediatamente, niveles plasmáticos estables de estrona superiores a 50 pg/ml, mientras que los niveles estables de estradiol, de aproximadamente 100 pg/ml, se alcanzan a los 3 días de iniciado el tratamiento. La dosis utilizadas actualmente varían entre 0,5 y 1,5 mg de estradiol. La vía vaginal está principalmente indicada para el tratamiento local de la atrofia genitourinaria, utilizándose con mucha frecuencia el estradiol en crema (1 mg/g) o en óvulos (0,5 mg). También se dispone de anillos intravaginales que contienen 2 mg de estradiol (liberan 7,5 mg/día), de cremas de estrógenos equinos conjugados (0,625 mg/g), así como de cremas y óvulos de promestrieno en dosis bajas por vía vaginal alcanza la circulación sistemática, por lo que no tendrán mayor efecto sobre los factores de riesgo cardiovascular. En la elección de la vía de administración debe tenerse en cuenta dos aspectos. Uno es la existencia de indicaciones precisas, lo cual sólo abarca un pequeño espectro que a continuación se indica:
a) Vía oral: colesterol-HDL bajo, hiperandrogenismo, intolerancia a vías no orales. b) Vía parenteral: hipertrigliceridemia, hipertensión arterial inducida por estrógenos, coagulopatías, alteración gastrointestinal, litiasis biliar, obesidad, DM, jaqueca, intolerancia por vía oral, antecedente de colestasia o daño hepático. El otro aspecto es la preferencia de la paciente, requisito a satisfacer, al menos en el inicio de la terapia, ya que contribuirá a lograr un mejor cumplimiento. Progestágenos El acetato de medroxiprogesterona (AMP) por vía oral ha sido el progestágeno más utilizado en los EEUU. Por vía transdérmica suele utilizarse acetato de noretisterona, en parche asociado con un estrógeno. Esta vía, como en el caso de los estrógenos, al evitar el primer paso hepático requiere de una dosis menor de progestágeno para logar su efecto. Sin embargo y a pesar de utilizarse una dosis menor, los efectos metabólicos y androgénicos son similares que cuando se utiliza la vía oral. La administración intravaginal de progesterona micronizada, utilizando el mismo comprimido que por vía oral o un gel bioadhesivo ofrece la posibilidad de proteger al endometrio sin producir efectos sistémicos indeseables. La dosis ideal de progestágeno para eliminar el efecto riesgoso de los estrógenos en el endometrio es la que produce atrofia endometrial, lo cual se obtiene en la gran mayoría de las mujeres que utilizan regímenes continuos. Cabe concluir, entonces, que es preciso individualizar el tratamiento, es decir, adecuar para cada mujer la dosis y duración mínima del progestágeno suficientes para proteger el endometrio y, a la vez, reducir al mínimo los efectos secundarios. Andrógenos Los andrógenos parecen tener un efecto positivo sobre el estado de ánimo, las funciones cognitivas y la memoria. En asociación con el estrógeno pueden eliminar o disminuir los síntomas vasomotores. Las dosis diarias a utilizar por vía oral son de 0,625 mg de estrógenos esterificados y 1,25 mg de metiltestosterona.. En síntesis, la recomendación es que los andrógenos en la mujer posmenopáusica se utilicen en combinación con los estrógenos, en pacientes muy seleccionados, a las dosis mencionadas, bajo estrecha vigilancia y durante un corto período. Si la respuesta obtenida es favorable podrá continuarse el tratamiento o incluso alternarlo con ciclos bajo TRE/THR. En la mujer con útero, el uso por más de 3 meses de un preparado estroandrogénico hace necesario la adición de un progestágeno cíclico para proteger el endometrio.
Esquemas para el uso de TRE/THR La terapia de reemplazo estrogénica (TRE) se debe utilizar solamente en mujeres histerectomizadas. Para la TRE existen esquemas posibles. Uno es el cíclico: uso de estrógenos sin oposición con intervalos de 3 a 7 días sin medicación. Otro es el continuo, en el cual la medicación se administra sin pausas. Éste último es el más utilizado debido a que carece del efecto de “rebote” de los síntomas vasomotores o cefalea que pueden aparecer en el período de descanso de la terapia. En el caso de la terapia hormonal de reemplazo (THR) existen varios esquemas: •
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•
Secuencial-discontinuo. Uso de estrógenos por 21 25 días al mes asociado a progestágenos los últimos 10-14 días, seguido por un período de descanso de 7-5 días, período donde se presentará un flujo rojo (ordenado). En su contra está la posible aparición de síntomas de rebote (cefaleas, bochornos) durante la suspensión de la terapia. Secuencial continuo. Se administran estrógenos en forma continua (los 365 días del año) y se asocia un progestágeno 12-14 días cada mes –ya sea al inicio o al final de cada ciclo (o cada caja de preparado farmacéutico). Su ventaja más importante es que no hay síntomas de rebote, ya que nunca se suspende el estrógeno. Combinado-continuo. Consiste en la administración de estrógeno y progestágeno combinados en forma permanente y cada uno de ellos en dosis estables en el tiempo. La presencia constante de un progestágeno impide la acción proliferativa de los estrógenos; por ello este esquema tiende a provocar amenorrea, situación que se logra en más del 80% de los casos al cabo de 3-6 meses. Está especialmente indicada en mujeres que llevan más de un año de amenorrea, es decir, que tienen escasa secreción endógena de estrógenos y que no desean volver a menstruar. Aún en estas condiciones, al inicio suele haber cierto flujo rojo desordenado, tipo spotting o goteo que puede durar hasta 6 meses.
Indicaciones y contraindicaciones de la TRE/THR La TRE/THR es el tratamiento de elección para los síntomas del climaterio y posmenopausia y para prevenir y tratar diversas patologías asociadas al hipoestrogenismo. -Indicaciones § § § §
Síntomas vasomotores, del tracto urogenital inferior y psicológicos Factores de riesgo para osteoporosis Menopausia precoz Prevención primaria de enfermedad cardiovascular
-THR en situaciones especiales (efectos no tradicionales de THR): THR en enfermedades hepáticas. La TRH está contraindicada en una enfermedad hepática aguda, dado que los estrógenos tienen efectos sobre el hepatocito y a que no hay estudios que avalen su uso en esta condición.
Se sugiere indicar THR en las mujeres con una EHC, utilizando la vía transdérmica en las dosis usuales (parche 50 ug/día) y medir las enzimas hepáticas y bilirrubina antes y al mes de iniciada la THR, y posteriormente cada 6 meses. En mujeres con antecedente de una colestasia intrahepática del embarazo, en quienes está formalmente contraindicado utilizar anticonceptivos orales, también parece riesgoso el uso de THR por vía oral. Al igual que en las mujeres con una EHC, se recomienda utilizar la vía transdérmica en la dosis de 50 ug/día, con monitoreo frecuente de las pruebas hepáticas. THR y artrosis. La artrosis es la patología osteoarticular más frecuente en personas añosas y aumenta rápidamente su incidencia después de la menopausia. THR y salud oral. La administración de estrógenos se ha asociado con una reducción en la inflamación gingival y en el sangrado de encías. THR y visión. Existe evidencia de que los estrógenos pueden mejorar la agudeza visual posiblemente debido a un efecto benéfico sobre líquido lagrimal. THR y piel. El colágeno tipo I es el principal componente de la piel. Se ha sugerido que el uso de estrógenos en la menopausia mantiene la calidad y cantidad de colágeno, lo que se asocia a un menor envejecimiento dérmico. THR y cáncer de colon. El cáncer de colon presenta una mayor incidencia en mujeres que en hombres. Según algunos estudios observacionales, la THR se asocia a disminución del riesgo de cáncer colorrectal. -Riesgo oncogénico de THR o
o o
o
Adenocarcinoma de endometrio. Los estrógenos promueven el crecimiento del endometrio y los progestágenos lo inhiben. El problema de los progestágenos radica en que dosis altas, si bien protegen adecuadamente al endometrio, pueden provocar síntomas desagradables, semejantes al síndrome premenstrual, y anulan algunos de los beneficios cardiovasculares de los estrógenos; por otro lado, dosis bajas, reducen los efectos secundarios pero pueden ser ineficaces en la protección endometrial. Cáncer de cuello uterino Cáncer de mama. La incidencia del cáncer de mama aumenta invariablemente con la edad. En mujeres que han tenido cáncer de mama, el riesgo de una recurrencia o de aparición de un cáncer de mama contralateral es alto. Por ello, en la actualidad el uso de THR continúa estando formalmente contraindicado en estas pacientes Cáncer de ovario
-Inicio y duración de la TRE/THR No existe una edad límite para iniciar esta terapia. Se comenzará cuando la paciente reúna alguna de las indicaciones antes mencionadas y siempre que no existan contraindicaciones, o las mismas sean sobrepasadas por los beneficios de la TRE7THR.
En las mujeres en las que la única indicación del tratamiento es la sintomatología vasomotora, la TRE/THR podría usarse durante unos 1-2 años, para luego ir disminuyendo gradualmente las dosis hormonales, a fin de evitar su recurrencia. La TRE se utiliza solo en paciente histerectomizadas –THR si hubo endometriosis quirúrgica- y el uso de esquema cíclico o combinado depende de los deseos y tolerancia de la paciente a uno u otro esquema. La THR en regímenes secuenciales discontinuos producirá sangrado por deprivación en la gran mayoría en la gran mayoría de los casos. Ello ocurrirá dentro de los 3 días de finalizado el progestágeno. Los regímenes secuenciales discontinuos pueden presentar dos alternativas contrapuestas en el intervalo de descanso: una, que se alivien los síntomas de intolerancia (retención hídrica, tensión mamaria, etc.); otra, que reaparezcan los síntomas (sofocos, sudores) casi inmediatamente de suspendida la medicación. Los regímenes combinados-continuos pueden producir sangrado irregular en los primeros seis meses para luego entrar en amenorrea. Es el régimen preferido por las mujeres mayores e incluso también por mujeres de alrededor de 50 años. Los regímenes intermitentes protegen al endometrio y el sangrado es similar al observado con el combinado-continuo. Los regímenes con progestágenos bimensuales o trimestrales se usan en mujeres con severa intolerancia al progestágeno. Su inconveniente es que el sangrado bi- o trimestral (más aún) puede ser abundante. En caso de que los sangrados persistan al cabo de muchos meses de utilizar una terapia combinada-continua o continua-intermitente se recomienda realizar una biopsia endometrial para descartar patología endometrial. -Controles que se deben realizar antes y durante el uso de TRE/THR Antes de iniciar este tratamiento se deberá revisar la historia clínica de la paciente y verificar los siguientes aspectos para confirmar indicaciones y excluir contraindicaciones. ü Antecedentes familiares y personales con precisa identificación de los factores de riesgo CV, osteoporosis, cáncer de mama. ü Examen clínico-ginecológico que incluye examen PAP y mamografía dentro de los último 11 meses. ü Estudio sanguíneo que incluya hemograma, lípidos y glicemia. A los 3 ó 4 meses, se recomienda visita clínica para registrar la evolución de los síntomas, repercusiones sobre el estado general y efectuar los ajustes del tratamiento que fueran necesarios. Si no se consigue el efecto deseado o existen síntomas o signos de intolerancia habrá que realizar nuevos ajustes con controles telefónicos o personales casa 4 a 8 semanas hasta que se logre equilibrio óptimo para continuar con tratamiento.
Si el sangrado persiste luego de seis meses de recibir tratamiento combinadocontinuo o continuo-intermitente se debe realizar una ultrasonografía TV y una biopsia endometrial. -Recomendaciones nutricionales en la posmenopausia A nivel de la población, se recomienda que un 11-15% de las calorías sea de origen proteico, 55-65% provenga de los carbohidratos y 15 y hasta un máximo de 30% de las calorías sea proporcionado por las grasas. Particularmente importante resulta cubrir las necesidades de calcio. En este sentido se debe incluir en la dieta productos lácteos con bajo contenido graso (leche descremada, yogurt, queso, quesillo) en una cantidad mínima de 3 tazas diarias. Es importante que la dieta incluya una cantidad suficiente de pescado, pollo u otra carne baja en grasa para asegurar una fuente de hierro hemínico de alta biodisponibilidad. -Terapias alternativas a los estrógenos La terapia hormonal de reemplazo tiene diversos efectos benéficos para la mujer posmenopausica. Lamentablemente también existe un discreto aumento del cáncer de mama en usuarias por períodos prolongados y efectos secundarios como tensión mamaria y sangrado uterino lo que puede provocar interrupción de la terapia. Entre estas terapias alternativas destacan los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERM) y la tibolona. -Moduladores selectivos del receptor de estrógenos (SERM). La mayoría de los SERM son derivados estructuralmente del trifenil-etileno. El tamoxifeno (TMX), clomifeno, idoxifeno, droloxifeno pertenecen a este grupo, a diferencia del raloxifeno (RLX) que es miembro de los benzotiofenos. Los fitoestrógenos también por poseer acción estrógeno agonista/antagonista pueden ser considerados SERM naturales. -Contraindicaciones a la THR -Contraindicaciones absolutas o o o
o o o o
Cáncer de mama Cáncer de endometrio Otros tumores ginecológicos malignos (adenocarcinoma de cuello uterino, el leiomiosarcoma del útero y el cáncer endometrioide de ovario) Enfermedad hepática aguda Enfermedad tromboembólica aguda Sangrado genital de etiología incierta Embarazo
-Contraindicaciones relativas o o
Hipertrigliceridemia Historia de tromboembolismo
o o o o o o o
Historia familiar de cáncer de mama Migraña Hipertensión Enfermedad cardiovascular previa Leiomiomas Endomiometriosis Várices
-Recomendaciones generales aparte de la THR ü ü ü ü ü ü ü ü
Consejo sobre el estrés Consejo sobre nutrición Consejo sobre el ejercicio Consejo sobre el peso corporal Consejo sexual Consejo social Consejo económico Consejo sobre autocumplimiento
Patología de vulva y vagina Tumores quísticos Quiste del conducto excretor de la glándula de Bartholino Es el más frecuente de los tumores de vulva en las mujeres en edad fértil, se produce por la obliteración de los conductos excretores, con la consiguiente acumulación de moco. Su etiología es desconocida. Se ubican en la porción postero inferior del labio mayor. Clínica: Depende del tamaño y de la presencia de infección, los más pequeños son asintomáticos, los más grandes presentan dispareunia, molestias al caminar o al sentarse, a la palpación pueden presentarse pequeñas tumores o bien haciendo una forma de media luna de la hendidura vulvar, la consistencia es elástica, redondeada y lisa. Diagnóstico diferencial: Quistes del conducto de Nück, quistes epidérmicos, adenocarcinoma (en mujeres mayores de 40) Tratamiento: quirúrgico con marsupializción para quistes grandes, los pequeños no se tratan. Para multiples quistes la excéresis es la opción más adecuada.
Quistes serosos o hidroceles del conducto de Nück. Quistes peritoneales de origen mesotelial, es el equivalente femenino del hidrocele y del cordon. Es producido por la falta de obliteración del conducto peritovaginal. Clínica: la sintomatología es variable, los más pequeños son asintomáticos y se encuentran en el examen de rutina, se presentan como tumores quísticos, de forma ovoide de 3 a 7 cm, consistencia liquida, retinente y elástica. Se ubican
en la región inguinal en la región superoexterna del labio mayor. La transiluminación es positiva y valsalva negativa. Tratamiento: quirúrgico, no debe realizarse punción.
Quistes mucosos. Se observan en mujeres en la madurez sexual, son asintomáticos. Clínica: se observan tumores sésiles, esféricos u ovoides, únicos, bien delimitados, blancos, amarillenos o azulados, de consistencia liquida de 2 a 30mm. Se localizan en el vestíbulo, base de los labios menores y en las cercanías del clítoris. Su hallazgo es casual y podría presentar dificultad para el coito o deambulación. Existen de dos tipos: mucoso propiamente tal (PAS +) y quiste de Wolff (PAS-) Tratamiento: exéresis solo si presenta molestias. No se debe realizar puncion.
Quistes cutáneos Quiste cutáneo simple Se llaman comúnmente quistes sebáceos, pero se producen por inclusión traumática del epitelio, aunque se postula un origen congénito. Clínica: habitualmente amarillos, los más grandes son blandos, contenido pastoso y olor butírico. Pueden ser único o multiples (saco de papa) puede estar también en la vagina. Se pueden encontrar en la mitad anterior de los labios mayores. Son asintomáticos pero pueden sobreinfectarse. Tratamiento: extirpación de aquellos infectados o de gran tamaño
Quiste dermoide Aparición rara en la vulva siendo su hallazgo más común en la infancia, se ubican en el rafe medio, son redondeados, duros, 2cm, pueden crecer rápido y sobreinfectarse con facilidad. Tratamiento: quirúrgico
Quiste pilonidal Tumores muy raros en la vulva, son más bien cercanos al clítoris Clínica: se presentan como un absceso agudo y muy doloroso, región eritematosa, indurada y dolorosa Tratamiento: Excéresis en periodos de latencia.
Quiste del conducto de Skene Se produce por infección del conducto, se ubica en el suelo de la uretra y desemboca en el meato, no superan los 2cm, son asintomáticos pero pueden presentar dispareunia y dificultad de la micción. Pueden infectarse y dar origen a dolor, disuria y retención urinaria aguda. Tratamiento: exceresis luego de tratada la infección.
Endometriosis Ocurre después de una episiostomía por implantación de tejido, los síntomas ocurren desde meses a años después del implante. Provoca dolor espontáneo a la palpación y a la defecación, además de dispareunia. El dolor aumenta luego de la menstruación. Tratamiento: excéresis completa.
Tumores solidos Verrugas seborreicas: Junto con los condilomas acuminados los tumores más frecuentes de la vulva, aparecen en mujeres sobre los 50 años. Clínica: lesiones rosadas o pardas, redondeadas, sobreelevadas, bien delimitadas y superficiales. Caracteristico su tinte grisáceo y orificios corneos. Tratamiento: excéresis con cauterización del lecho.
Polipo fibroepitelial: Lesión polipoide fibroepitelial, asintomática, de etiología desconocida. Se ubica en la vulva y cara interna de los muslos, generalmente es pediculado y sin pelos. Tratamiento: quirurgico, en caso de sangrado, dolor o gran tamaño
Queratoacantoma: Superficies pilosas, como un nódulo firme de 3cm aprox. Aparecen en 8 semanas y desaparecen a los 6 meses. Se debe hacer diferencial con carcinoma de células escamosas por lo que se realiza excéresis diagnóstica.
Lentigo y nevos Lentigo: Macula plana de 1 a 10 mm, redonda y bien delimitada, que se descubre en la madurez sexual, no es precursora pero se debe establecer diferencial con melanosis. Tratamiento: excéresis
Nevos pigmentarios Lesiones de color moreno oscuro a parduzco de menos de 1cm. Tratamiento: excéresis con margen de tejido sano
Tumores sudoríparos benignos: Raros en la vulva. Se presenta como una tumefacción lisa y prominente con umbilicación central, de 1 cm, son bien circunscritos, se ubican en el labio menor. Tratamiento: extirpación
Siringomas: lesiones de 1mm muy pruriginosas, son verdaderos adenomas de los conductos ecrinos intradérmicos. Tratamiento: solo aquellos muy pruriginosos se realiza criocirugía.
Otros tumores Angioqueratomas: pápulas de 2 a 20 mm de color rojo purpura y superficie rugosa, son frecuentes en el embarazo y en la post menopausia. Son asintomáticos pero pueden ulcerarse y sangrar por lo que se puede realizar criocirugía, laser o electrofulguración.
Hemangiomas. •
•
De fresa del lactante: se mantienen hasta los 18 a 20 años y luego involucionan, un 5% no lo hace y debe tener manejo activo con corticoides sistémicos y antiagregantes por riesgo de purpura trombocitopénico. Cavernoso: Plano: mancha de vino, estable y benigna Capilar venoso: se deben descartar lesiones venosas más complejas.
Leiomiomas: tumor mesenquimático más frecuente de la vulva, son únicos, indoloros, duro-elásticos, tamaño de 1 a 10cm.
Mioblastoma: Tumores generalmente únicos, de color rosado, amarillento o pardo, de limites poco precisos, de crecimiento lento. Se ubican en labios menores y monte de venus. Tratamiento: excéresis amplia
Tumores ectópicos Mama accesoria: se presenta habitualmente en el labio mayor y más raramente en el menor. Su hallazgo más habitual ocurre en el embarazo con un crecimiento importante y en algunos casos secresión láctea Tratamiento: extirpación por riesgo de malignidad igual que la mama ortotopica
Desordenes epiteliales no neoplásicos. Liquen escleroso: lesión blanco nacarado brillante, tiende a la degeneración vulvar y presenta prurito constante o intermitente, ardor, dolor o dispreunia. Todo ello por estenosis, fisuras o erosiones del epitelio. Tiene potencial maligno. Diagnóstico: histológico
Tratamiento: educación al paciente sobre cronicidad, cremas tópicas en base a medroxiprogesterona o propinato de testosterona. De ser resistente corticoides intralesional
Hiperplasia de células escamosas Placa hiperplásica de superficie rugosa e irregular que se ubica principalmente en mucosas, es una enfermedad pruriginosa crónica. Diagnóstico: histológico por exclusión. Tratamiento: corticoides de mediana a alta potencia, existe potencial maligno Las patologías anteriores LE y HCE pueden ir combinadas tiene potencial de malignización más alto que por separado y el principal diagnóstico diferencial es infección por cándida
Eczemas. Dermatitis alérgicas: tratamiento con corticoides Dermatitis irritativas: tratamiento con baños de asiento, compresas con vaselina y analgésicos
Dermatitis atópica: ocurren en el curso de una dermatitis atópica y su tratamiento es con corticoides y antihistamínicos.
Infecciones del aparato genital femenino Leucorreas Infecciones genitales bajas: compromete vulva, glándulas vestibulares, la vagina y cuello uterino. Infecciones genitales altas: infecciones del útero, trompas Falopio, ovarios y cavidad abdominal (PIP= endometritis, salpingitis, parametritis, ATO, pelviperitonitis y peritonitis generalizada). Flora vaginal: • • •
Potencialmente patógeno (comensales): Gardnerella vaginalis, Bacteroides fragilis, Mycoplasma y Ureaplasma. Clostridium= baja prevalencia. Lactobacilus acidophylus: baja el Ph (normal de 4,5 a 5)a partir del glicógeno del epitelio secretado por acción de los estrógenos, secreta peróxido de hidrogeno que es bactericida.
Infecciones: 94% por: • • •
Bacteriana 40-50% (mayormente Giardanella) Hongos 30-37% Tricomonas
Infecciones de la vulva: •
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•
Piodermitis: más frecuente en inmunocomprometidas y diabéticas al igual que vulvitis por cándida. o Staphylococcus aureus, etiológico principal o Síntoma principal: dolor acompañado de inflamación local, Diagnóstico clínico o Se debe indicar drenaje quirúrgico, Ant. (cloxaciclina o flucloxacina en dosis de 500 mgr c/6 hrs por días, o en alérgicos ciprofluoxacino 500 mgr c/12 por 7) Vulvitis por cándida: lesiones extensas con compromiso de la vulva hasta introito y a veces muslos (cara interna) o Frecuentemente infección sobre agregada o En caso de no estar asociadas a uso de Antibioticos se debe sospechas diabetes Vestibulitis: enfermedad inflamatoria de la vulva que compromete introito o Dispareumia y disuria, dolor urente
Bartolinitis: • • •
Dolor intenso por estimulo sexual, cuando conducto esta obstruido pero no se abscesa. Polimicrobiana (anaerobios y flora facultativa(E. Coli)) Tratamiento: o Antibióticos amplio espectro, para gram (-) y anaerobios: § Penicilina 2 millones c/12 h IM + cloranfenicol 500 mrg c/6 h V.O. por 7 días § Esquema alternativo: ampicilina o amoxicilina.
Absceso glándula bartolino • •
Tratamiento quirúrgico (marsupialización no está indicada), se deja drenaje blando de látex (penrose) Uso de antibióticos solo si hay fiebre o extenso compromiso inflamatorio (debido al riesgo de fasceitis necrotizante)
Vaginosis bacteriana (mayormente Gardnerella) OLOR A PESCADO •
• •
Es un coco bacilo, con tinción variable al gram, no invade ni genera toxinas que produzcan cambios inflamatorios (diferencia con trichomonas) Flujo vaginal de color grisáceo, olor a pescado Relación con conducta sexual, destacando promiscuidad, pero no exclusivo.
Criterios de Amsel: • • • • • •
Descarga vaginal Ph > 4,5 (por diminución de lactobacilus) Test aminas positivos (por la secreción de putrescina y cadaverina) Clue cell (células epiteliales rodeadas de gardnerellas) Cultivo positivo Gram positivo
Tratamiento: Metronidazol • •
2 gr V.O. dosis única 500 mgr V.O c/12 horas por 7 días
Clindamicina 300 mgr V.O. c/12 hrs por 7 días No requiere tratar a la pareja.
Candidiasis vulvovaginal PRURITO Y FLUJO LECHE CORTADA • • • • •
Relación inversa con la Vaginosis, ya que las aminas (putrescina y cadaverina= gardnerella) inhiben el crecimiento de la candida. En un 5 a 40% puede ser asintomática la presencia de candida. Inmunidad celular único mecanismo de defensa Flujo blanco, grumoso, semejante a quesillo, sin mal olor (a menos que exista sobreinfección), Ph<4,5 Disuria (puede confundir al clínico), prurito vulvar de magnitud variable, eritema y lesiones relacionadas con el rascado
Candida albicans: 70% de lascandiadiasis Candida glabrata 15%: importante que no es sensible a clotrimazol FR: sobre todo que alteren el Ph de la piel •
Embarazo (estrógenosàaumenta acidezàmedio adecuado)
• • • • • •
MAC hormonales (similar) ANT. Uso prolongado DM (alteración inmunidad celular) Corticoides sistémicos Inmunosupresión Alteraciones locales de la piel( a través de la maceración y oclusiónà aumenta humedadà alteración barrera infecciones)
•
Examen microscópico con una gota de peróxido de potasio (KOH) se pueden ver hifas y microorganismos. 30-50% detección. Ph bajo 4,5 Cultivo secreciones: uso muy ocasional, útil en caso de cepas resistentes o infecciones recurrentes.
Dg:
• •
Tratamiento: Se ha demostrado experimentalmente que una vez sufrida una candidiasis, por mecanismos inmunitarios, se disminuyen la gravedad de una nueva reinfección. Clotrimazol: en óvulos y crema • • •
Ovulo 500 mgr dosis única (también se puede dejar una segunda dosis a la semana) Óvulos 200 mgr diarios por 3 días Óvulos 100 mgr diarios por 7 días
Fluconazol sistémico 150 mgr V.O. dosis única (no en embarazada)
Tricomoniasis: Trichomona vaginalis (parasito) CARACTERISTICO: ABUNDANTE FLUJO ACOMPAÑADO DE IRRITACION • • • •
• • •
Transmisión exclusivamente sexual Relación con la menstruación por el ph alcalino de la sangre Puede presentarse de forma aguda crónica o asintomático, siendo la ultima la más importante por ser estos vectores de la enfermedad. Se describe como reservorio la próstata, aunque la contagio es más factible cuando el hombre tiene una contaminación directa RECIENTE, ya que permanece poco tiempo en la uretra. Además puede causar uretritis tanto en mujeres como hombres (11% de las no gonocócicas) y bartolinitis. Incubación por 4-28 días (5 a 30 días según la clase) Flujo vaginal, copioso, grisáceo (clases: blanco o amarillo-verdoso), espumoso (10%), de mal olor (97%), con síntomas de irritación vaginal
• •
(prurito y ardor) y de difícil diferenciación con la Vaginosis. 10% eritema leve con petequias (vagina en fresa). Ph >5 Parasito no invade, se adhiere y causa muerte de la célula huésped.
Dg: • • •
Leucorrea grisácea, mal olor Estudio microscópico directo que muestra microorganismos característicos en estado móvil. Cultivo: lento y con malos resultados
Tratamiento. Metronidazol: el uso tópico tiene bajo rendimiento! • • •
500 mgr V.O. c/12 hras por 7 días (mejor opción) 2 gr V.O. dosis única (se recomienda ya que hay menor porcentaje de abandono de terapia) TRATAR A LA PAREJA TAMBIÉN
Clamida trichomatis • • •
7% es asintomática Pareja puede tener uretritis Flujo amarillo
Tratamiento: Doxaciclina Tetraciclina
Gonorrea • •
Endocervicitis Mayor cantidad de mujeres asintomáticas
Diagnóstico Cultivo (rendimiento 50-60%) En la uretritis pareja
Tratameinto Cefalsoporina Fluconazol???
PIP Es el compromiso séptico e inflamatorio de los genitales internos que generalmente involucra los tejidos adyacentes. Corresponde a una de las causas más frecuentes de consulta ginecológica. A pesar de que tiene una baja mortalidad no ha sido posible disminuir en forma significativa sus complicaciones a largo plazo, principalmente la INFERTILIDAD y el ALGIA PELVIANA CRÓNICA, siendo esta última causa frecuente de cirugía. Un aspecto importante es el hecho de que un gran porcentaje de estas pacientes no presentan manifestaciones clínicas, lo que retrasa el DG, aumentando la probabilidad de complicaciones y empeorando el pronóstico de la FERTILIDAD. •
PIP: • 3-6% de las pacientes con endometritis u salpingitis puede llegar a desarrollar un Absceso tuboovárico (ATO). • 60% de las ptes con hidrosalpinx no tiene historia previa de PIP. • 15% PIP no responde al TTO primario. • 25% presenta recurrencia, incrementándose el daño tisular en cada episodio. • 20%termina con algia pelviana crónica y dispareumia profunda, causa de consulta. • 15% puede quedar infértil después de un primer episodio, y casi el 100% luego de un cuarto episodio. • Después de un PIP, el riesgo de embarazo ectópico aumenta 5 a 7 veces.
•
Clasificación: (según etapa evolutiva o según etiopatogenia): • Clasif. De Gainesville: Describe las etapas por las evolucionando espontáneamente.
cuales
va
• Clasif. Según etiopatogenia: a) PIP de transmisión sexual o gonocócicos: Características clínicas en cuanto a la rapidez en que se presentan y la respuesta a tto que presentan. Puede estar involucrado también Chlamydia, Mycoplasma y Ureplasma. La forma clínica más frecuente es la pelviperitonitis equivalente a la endometritis-salpingitis-peritonitis de la clasf. de Gainesville. b) PIP no transmitidos sexualmente, inespecíficos o no gonocócicos: Prevalecen aeróbicos, anaeróbicos inespecíficos. Su forma de inicio y respuesta al tratamiento es lenta. Con frecuencia dejan secuelas anatómicas importantes, por ej: ATO. • Etiopatogenia: Pueden ser parte de la flora vaginal o llegar desde el exterior mediante el coito. Entre estos Bacteroides, E.coli, Staph. Aureus, Staph. Epidermidis, Enterococos, Gardnerella vaginalis, Peptococcus, Peptostreptococcus, Gonococo y Chlamydia. 1% Strep pneumoniae (que suele ser resist. a penicilina), si se encuentra, pte debe ser tratada profilácticamente al igual que Strep grupo B. A medida que el oxígeno es consumido por aerobios, disminuye el pH, disminuyendo el crecimiento de los mismos, aumentando los anaeróbicos “progresión anaerobia”. Ocasionalmente la invasión puede ocurrir a partir de la flora intestinal que se vierte directamente en los órganos pelvianos, como en el caso de la apendicitis o un absceso apendicular que secundariamente produce salpingitis o un ATO. Los microorganismos ubicados en la vagina pueden invadir los órganos pelvianos a través de las sig. Vías: • Canalicular: Los genitales se comportan como un conducto que va desde el canal cervial a la región ampular de las trompas, comunicando por lo tanto la vagina con la cavidad peritoneal. Éste es una de las vías más frec. De paso de bacterias desde la vagina a la pelvis y la explicación de porqué es infrec. Un PIP después de la esterilización quirúrgica tubaria. Es el principal mecanismo de producción de los procesos inflamatorios pelvianos. • Canalicular transtubárica: Algunas bacterias suben por vías canalicular provocan necrosis de la pared de la trompa, pasando a través de su estructura debilitada para luego pasar a la cavidad peritoneal. • Secuencial o submucosa intercelular: En el caso del gonococo, además de emplear la vía canalicular, puede penetrar la barrera epitelial en la zona cervical o endometrial y luego, por debajo de la mucosa asciende hasta llegar a las trompas. • Linfática: Ascienden por los vasos linfáticos, desde la región cervical y la cavidad uterina ahacia los ganglios pelvianos, base ligamentos anchos, ovarios y trompas por su superficie peritoneal, produciendo perisalpingitis.
La salpingitis se acompaña entre el 90 y 100% de los casos de endometritis simúltanea.
La flora de los PIP es POLIMICROBIANA anaeróbios/aeróbios de un 70-30% aprox.
con
una
proporción
En el caso del Gonococo, existen circunstancias especiales que favorecen su diseminación: -Coito pre, intra o posmenstrual inmediato: En esos períodos se encuentra alterada la barrera mucosa del endometrio, el canal cervical está entreabierto, se presenta flujo menstrual retrógrado, a lo cual además se agrega un pH alcalino, que favorece su desarrollo. Presencia vaginal de Chlamydia, gonococo o vaginosis periodo estrogénico aumenta el riesgo endometritis/salpingitis 4 a 5 veces. -Coito dentro de las 48 a 72 hrs. Previas: especialmente perimesntrual, con una pareja infectada, es probable que exista transporte bacteriano en la superf. De los espermios. -DIU: las guías de los DIU modifican o anulan la barrera del moco-cervical, permitiendo que los microorganismos de la vagina asciendan a la cavidad endometrial, y de ahí a las trompas y peritoneo. Además al producir pequeñas erosiones en el endometrio constituye una puerta de entrada hacia la vía submucosa y linfática. Las bacterias en las trompas, producen inflamación de la mucosa, lo que disminuye el lumen y los espacios entre vellosidades, provocando isquemia en la microcirculación, que si no recibe tto oportuno y adecuado, produce la rotura de la Mb basal del epitelio de la trompa , con lo que se define el pronóstico dese el punto de vista de la FERTILIDAD. Además cuando ha habido PIP previos, se produce una alteración permanente de la irrigación de la submucosa por formación de tejido fibroso e isquemia. La alteración de la serosa por efecto irritante de la pus que drena desde la región ampular a la cavidad peritoneal, provoca adherencias, con grados
variables de obstrucción del lumen, siendo esto factor de riesgo para emb. Tubario. En etapa aguda, como consecuencia de la destrucción de la pared de la trompa y la llegada de pus, esta puede acumularse en el fondo de saco, originando un absceso del Douglas: colección purulenta delimitada por epiplón e intestino que lo aísla del resto de la cavidad abdominal. El líquido purulento que ha caído en la cavidad peritoneal se puede desplazar por las correderas parietocólicas hasta el espacio subdiafragmático, produciendo abscesos subfrénicos o el Sd. De Hugh-Futz Curtis. El ATO está constituído por una o más cavidades con pus, de tamaño variable (5 a 20 cm). EL complejo tuboovárico es una formación sólida, con menos contenido purulento y con más tejidos u órganos circundantes acompañados de intenso edema e inflamación. Los cultivos son más frecuentemente positivos cuando más precoz es el cultivo luego de la infección. -Mycoplasma: Son resistente a la penicilina. 3 especies más importantes: Mycoplasma hominis, Ureplasma urealyticum, y Mycoplasma genitalium. 60% de las mujeres sanas alberga Ureplasma urealyticum, y el 20% Mycoplasma hominis en su vagina. Este último ha sido asilado en la cavidad peritoneal en aprox 30% de los PIP pelvianos, mientras que Ureaplasma urealyticum ha sido aislado 2 a 4 veces más en ptes infértiles que en fértiles. -Neisseria gonorrhoeae: Presencia de diplococos G (-) intracelulares es considerado prácticamente DG por infección por gonococo. Es posible detectarlo mediante PCR específica para gonococo, además la presencia de este, induce la producción de IgG e IgA. Fuera de infecciones localizadas como la cervicitis, puede invadir órganos a distancia, por vía canalicular, como en el caso del Sd. Feutz-hugh-Curtis (perihepatitis, con exudado fibrino purulento entre la cápsula e Glison y la superf. Diafragmática, similiar a un cólico biliar o neumonía basal derecha. 2% de las infecciones gonocócicas son resist a penicilina. -Chlamydia: Coloniza fundamentalmente por contacto directo o sexual. En la infección aguda, produce una respuesta inflamatoria en base fundamentalmente a PMN, mientras que en infecciones crónicas y reinfecciones hay un aumento de Mononuclares. Detección, la más importante es PCR, dirigida a detectar ADN de Chlamydia. En el hombre, la puerta de entrada de Chlamydia es la uretra, un 40-60% de las uretritis no gonocócicas son por Chlamydia. En la mujer, la infección del cuello uterino es la más frecuente, constituyendo la puerta de entrada habitual. Se produce cervicitis purulenta que se manifiesta por sinusurragia, al examen puede observarse cuello con ectropión, muy friable, que sangra con el
espéculo o la tórula. Dg mediante tinción gram. Se pueden observar de 10 a 30 PMNxcampo, con ausencia de diplococos intracelulares, un 70-90% de las cervicitis son asíntomáticas. La salpingitis, cuando se expresa clínicamente, se manifiesta por dolor en la parte inferior del abdomen que al igual que las gonocócicas puede ser de inicio perimenstrual. Fiebre no es un signo frecuente. En el examen ginecológico hay dolor anexial y a la movilización del cuello uterino. PIP por Chlamydia es más lento en su inicio y es menos sintomático que el gonocócico, y al igual que el gonococo, es capaz de producir el Sd. De futzhugh-curtis. Compromiso uretral se puede manifestar por disuria o urgencia miccional. 65% mujeres presentan sintomatología con cultivo negativo. Otra de las características de este microorganismo, es la capacidad de producir PIP asintomáticos (2-7%). Los factores de riesgo de infección por Chlamydia incluyen: concomitancia con otras enfermedades de transmisión sexual, especialmente gonocócicas, múltiples parejas sexuales (más de una en los últimos 6 meses); edad menor de 24 años, no uso de métodos de barrera; cervicitis crónica o ectropion extenso. Chlamydia es sensible a tetraciclinas, doxicilina y eritromicina, sin que se haya demostrado resistencia a estos antibióticos. El tto ATB debe durar por lo menos 7 días, para poder cubrir dos ciclos vitales, que duran entre 48 a 72 hrs cada uno.
• Diagnóstico: En general es difícil, principalmente porque un gran porcentaje de los PIP son asintomáticos, y porque la sintomatología y los hallazgos del examen ginecológico son en general inespecíficos. • Factores de Riesgo: -Edad: La edad de mayor incidencia de PIP es entre los 25 y los 29 años. Actualmente estudios han demostrado que en la población de 15 años está aumentando la incidencia, debido principalmente a cambios en los hábitos sexuales que han experimentado. En mujeres post menopáusicas, los PIP son menos frecuentes, 1 de cada 10, asociado principalmente al uso prolongado de DIU. -Conducta sexual: Son tres factores principalmente involucrados con PIP: inicio precoz de la actividad sexual, varias parejas sexuales (más de 3 en 6 meses, aumenta al triple la probabilidad de PIP) y alta frecuencia coital. -Estado civil: Vinculado al número de parejas sexuales. Mujeres solteras y separadas tienen mayor riesgo. (Sergio la chupa) -Método Anticonceptivo: Existe evidencia que demuestran que el uso de DIU no tiene relación con PIP, si no que existen otras variables a considerar, relacionado con hábitos sexuales, PIP anterior, y nuliparidad. Los DIU con levonogestrel tienen una tasa de PIP menor que otros tipos de dispositivos. • Diagnóstico clínico: EL Dg de PIP se debe basar en un buen interrogatorio y un minucioso examen físico y ginecológico. El laboratorio debe complementarlo. • Anamnesis: Dolor de PIP generalmente es de comienzo insidioso, se inicia en una o ambas fosas iliacas o en todo el hemiabdomen inferior, luego se mantiene en intensidad, en ocasiones con exacerbaciones cólicas, sin embargo en ocasiones puede tener un inicio brusco (en etapa de endosalpingitis, pasa material purulento desde la región ampular de la trompa hacia el fondo de saco de Douglas), esto se puede acompañar de sensación de lipotimia por efecto vagal debido a la irritación peritoneal por pus (nos puede orientar también a un embarazo ectópico complicado). Es importante interrogar si existe irradiación hacia el recto y si las molestias se acompañan de disquexia y/o pseudo diarrea, es decir expulsión de material mucoideo o deposiciones con mucus, sugerente de un probable absceso del fondo de saco de Douglas o un absceso actinomicótico que se está fistulizando hacia el recto. Cuando el dolor inicia en fosa iliaca derecha es importante diferenciar del dg de apendicitis, por lo tanto las preguntas deben ir orientadas a las características del dolor en este caso, si se inició en el epigastrio o región periumbilical, etc. Tumores ováricos complicados, sobre todo si están a derecha, tienen un inicio periumbiulical, por lo puede simular una apendicitis, en esta situación además, es importante preguntar si el dolor se irradia hacia hipocondrio derecho o base del hemitorax derecho, lo que permitiría plantear el dg de sd. De Hugh-Futz-Curtis. Cuando el dolor se ubica en fosa iliaca
izquierda se debe hacer el dg. Diferencial con diverticulitis, en donde esta se presenta en ptes sobre 40 años que tienen antecedentes de molestias a nivel del colon. • Ex. Físico Gral: -Pte muy postrada, con fascie dolorosa, nos debe hacer sospechar en un cuadro agudo como un absceso tubo-ovárico roto. -Piel pálida y fría nos puede sugerir vasoconstricción periférica como expresión de un estado pre-shock séptico. -Polipnea, que no sobrepasa los 28 por min, por efecto de pirógenos o endotoxinas en el centro respiratorio. Pulso mayor a 100 por minuto nos habla también de la repercusión sistémica del foco séptico pelviano. -Fiebre es un aspecto importante, pero el 35-40% de los PIP se presenta sin fiebre. • Ex. Ginecológico: En la especuloscopía, observar presencia de flujo purulento, especialmente si escurre por el OCE. Un cuello muy hiperémico que sangra al colocar el espéculo o al pasar la tórula de algodón sugerirá una infección por Chlamydia. Salida de pus por la uretra, tanto espontáneamente como al exprimirla, es sugerente de uretritis gonocócica o por Chlamydia. En el taco vaginal bimanual se debe buscar la presencia de dolor a la movilización del cuello uterino, que se presenta cuando existe compromiso inflamatorio parametrial. El fondo de saco de Douglas puede estar ocupado por una masa fluctuante (absceso del Douglas). Reconocer característica del útero, su sensibilidad a la movilización, lo que significa compromiso inflamatorio parametrial o adherencia del útero a estructuras pelvianas vecinas, cuya tracción duele cuando se encuentran inflamadas. La movilización uterina puede estar disminuida, cuando el útero se encuentra inmerso en líquido como pus o rodeado de tej inflamatorio y edematosos, como en una pelviperitonitis o una endometritis/salpingitis severa. Buscar masas anexiales, que por corresponder a un proceso inflamatorio, tienen poca movilidad y en general se encuentran adheridas al útero. En general es difícil precisar sus características debido a que los límites son muy difusos por el edema de las estructuras pelvianas y la adherencia de órganos vecinos, especialmente intestino y epiplón. • Criterios Dg de Hager: -Sensibilidad a la palpación abdominal con o sin blumberg. -Sensibilidad a la movilización del cuello o del útero. Y por lo menos uno de los siguientes: -Gram cervical con diplococos gram (-) intracelulares. -Leucocitosis >10.000 -Complejo inflamatorio anexial al examen manual o US. -Material purulento en líquido peritoneal obtenido por culdocentesis. -T°> 38°C
La mejor combinación de elementos dg asociados a óptima sensibilidad y especificidad de un 80% son: Flujo cervical purulento, leucocitosis, fiebre, y cultivo (+) para Chlamydia o gonococo. • Eco: Es un excelente método Dg. En las primeras etapas de la enfermedad se pueden observar masas pelvianas, generalmente bilaterales, de límites poco definidos, poco delimitados respecto al útero. En etapas tardías, casi al término del tto, las lesiones disminuyen de tamaño, aumentando su consistencia. Asas intestinales se encuentran adheridas a las lesiones anexiales o al útero, lo que dificulta aún más la visualización de las lesiones. La resolución del PIP demora de 6 a 8 semanas en desaparecer a la ECO. • Laparoscopía: Es un medio importante para comprobar el Dg. De PIP. -Indicaciones: -Presentación del cuadro sin fiebre. -Si no hay signos peritoneales -Frente a síntomas atípicos (dolor anexial, fiebre, atraso menstrual) -Recurrencia de un cuandro que se había catalogado y tratado como PIP solo por la clínica. -Cuando la paciente no ha tenido actividad sexual los últimos 6 meses. Las principales patologías que se encuentran a la laparoscopía y que no corresponden a PIP: embarazo ectópico, TU ovarios benignos y malignos, apendicitis aguda (incluyendo plastrón apendicular), cuerpo lúteo hemorrágico. Cuando no se dispone de laparoscopía y existe duda diagnóstica, en especial cuando se observa líquido en el fondo de saco de Douglas en la ECO, se puede realizar una punción en ese sitio o una culdocentesis, lo que permite concluir por ejemplo: si se obtiene sangre un emb ectópico complicado, pus, una pelviperitonitis, una peritonitis una abs. De Douglas, etc. Puede ser diagnóstica como terapéutica.
• Otros exámenes: -Hemograma: Se altera principalmente en etapas agudas o iniciales de PIP y en un porcentaje que no sobrepasa al 30%. En endometritis/salpingitis y ATO, puede haber una leucocitosis importantes que llegan incluso a 20-25.000. En procesos de larga data, el hemograma puede ser casi normal, teniendo solo alterado la VHS, que generalmente es > a 60 mm/hr. La PCR tiene valor dg, cuando es > a 60. • Dg. Diferencial: apendicitis aguda, TU ováricos complicados, Emb. Éctopico complicado la actinomicosis pelviana, la diverticulitis, la TBC pelviana, y las enfermedades malignas del colon. • Tratamiento: El concepto más relevante respecto al tto, es la precocidad con la que se realice el diagnóstico. Hospitalización: -T° > a 38°C -Dg incierto, o se plantea como alternativa dg -Urgencia quirúrgica (emb. Ectópico, apendicitis aguda) -Ptes usuarias de DIU con sospecha de PIP -Ptes que se sospeche un ATO -CEG o Compromiso hemodinámico. -Embarazadas -No pueden cumplir el tto en forma ambulatoria, o adolescentes. • Antibióticos: Se ha observado que cuando el intervalo de la inciación de los síntomas con el inicio del tto antibiótico es menor de 2 días el compromiso de la trompa es mucho menor, y por lo tanto la incidencia de embarazo ectópico mucha más baja. El riesgo de obstrucción tubaria también disminuye. -Esquema A: PIP leves o moderados y pacientes hospitalizados. Este esquema tienen un efecto mínimo o nulo sobre Bacteoides fragilis y enterococo, pero buena cobertura sobre cocáceas gram (+), enterobacterias, bacilos gram (-) y microorganismos de transmisión sexual. El gonococo es 1.000 a 2.000 veces más sensible a las cefalosporinas de última generación que a la Cefoxitina. Enterococos y Staph. Aureus, sensible a gentamicina, se utiliza esquema clásico: Penicilina, cloranfenicol y gentamicina.
-Esquema B: PIP severos y ATO en ptes hospitalizados. Este esquema es excelente para pacientes con ATO o procesos inflamatorios pelvianos severos por su cobertura sobre anaerobios y bacilos gram (-), cuando la alternativa es Clindamicina como ATB escogido para terminar el tto. Gonoco no es cubierto por este esquema y Chlamydia lo hace débilmente; por esta razón se utiliza doxicilina como alternativa a la clindamicina para mantención del tto. La ventaja del uso de clindamicina y gentamicina es la reducción del tamaño de grandes masas anexiales, sobre todo zonas absedadas. Otro esquema para ATO con 100% de efectividad es ampicilina, clindamicina y gentamicina.
-Esquema C: Tiene mala cobertura para cocáceas gram (+) y enterococos y posee actividad sobre muy pocas enterobacterias, sin embargo es excelente para Bacteroides fragilis y por lo tanto PIP severos, con abscesos y cuando se sospecha una infección por gonococo o Chlamydia. Con doxicilina se cubre con efectividad gonococo y Chlamydia, por costo en vez de utilizar doxicilina, se utiliza tetraciclina en dosis de 500 mg cada 6h, v.o durante 10-14 días. Para Bacteroides fragilis, se utiliza ampicilina con sulbactam, que tiene la gran ventaja sobre el metronidazol en la tolerancia digestiva.
•
• Tratamiento quirúrgico de PIP: I.- Cirugía inmediata, que se realiza durante la hospitalización. II.- Cirugía mediata o a largo plazo, que se realiza posteriormente al alta. -Cirugía inmediata: Es infrecuente que la cx en los PIP se plantee al ingreso del pte. Indicaciones: -Dg de un o más abscesos de gran tamaño, con escaso componente sólido, superior a los 8 cm de diámetro promedio. -Mala resp a tto después de 48 a 72 hrs, con persistencia de fiebre, dolor y masa anexial. -La espera para evaluar la eficacia del tto médico no debe sobrepasar las 72 hrs. -Rotura ATO, complicación de alta mortalidad. Clínica: dolor súbito en hipogastrio y ambas fosas iliacas que se extiende al resto del abdomen, a veces acompañados de lipotimia y omalgia. Se puede observar además CEG, fiebre alta, tendencia a la hipotensión y oliguria, con signos de hipoperfusión tisular, piel fría, pálida, polipnea, distención abd, abd en tabla, blumberg (+), RHA ausentes o muy escasos. -Cirugía mediata: Se realiza en general más allá del primer mes después del episodio agudo o posterior al alta. Indicaciones: -Reducción clínico-ecográfico de la masa menor al 50% del tamaño original -Algia pelviana y/o dispareumia profunda sin tumor persistente que se expresa más allá de los 3 meses de haber sido dad de alta Absceso Tuboovárico.
• Cirugía por Laparotomía: -Histerectomía total: Es una cirugía mutiladora que deja a la mujer sin capacidad fértil en forma definitiva. Indicada en ptes perimenopáusicas o menopáusicas, y en situaciones con riesgo vital, especialmente en el absceso tuboovárico roto o en el shock séptico. -Anexectomía uni o bilateral: Indicada en los casos en que existe un compromiso extenso de ambos anexos, en los cuales no existe identificación de los tejidos u órganos y o es posible disecarlo o aislarlo. Drenaje, debridación y aseo, en casos de lesiones anexiales uni bilaterales de tamaño pequeño, de fácil disecación, con componente líquido fundamentalmente, sobretodo en pacientes jóvenes y sin paridad cumplida. En todo tipo de cirugía se debe evacuar el pus y todo tejido desvitalizado o con mala irrigación. Es importante observar si tienen o no hidrosalpinx, a pesar de encontrarse edematosas y congestivas pueden recuperarse anatómica y funcionalmente. Si lo ovarios se visualizan deben dejarse in situ en mujeres en edad fértil. El shock séptico que ocurre en el posoperatorio inmediato en casos de pacientes operadas de ATO es casi siempre irreversible y mortal. • Drenaje sin laparatomía: -Colpoceliotomía: Es una forma especial de ATO. Se puede realizar cuando la parte fluctuante y más líquida del complejo tuboovárico se encuentra en el
fondo de saco de Douglas disecando el tabique rectovaginal. Se punciona con un trócar de thouy la zona más fluctuante. -Drenaje por vía laparóscopica: La laparoscopía es un excelente medio diagnóstico y terapéutico en los PIP. Mediante ella se puede liberar adherencias, drenar piosálpinx por medio de salpingostomía, disecar, drenar cavidades con pus y asear la cavidad pelviana o abdominal retirando el material necrótico y tejido inflamatorio. Siempre utilizar ATB. -Drenaje por vía percutánea: Alternativa sobre todo en abscesos únicos y localizados superficialmente, anteriores, adyacentes a la pared abdominal, con el fin de evitar puncionar o lesionar órganos como vejiga, vasos o asas intestinales. Se guía el trocánter con ECO o TAC. -Drenaje por vía transrectal con visualización ECO: Lesiones abscedadas evidentes, pero no al alcance de drenar por la vagina o percutáneo. • Pronóstico de Fertilidad: Disminuye a medida que aumenta el número de PIP (recurrencias), y la severidad de los mismos. -Abscesos ovárico: Tiene un muy baja incidencia. El absceso debe estar dentro del ovario y no debe comprometer la corteza, la trompa puede estar edematosa, pero sin otros signos inflamatorios macroscópicos ni aglutinación de las fimbrias, el anexo contralateral debe estar intacto, a menos que exista pertonitis. -Absceso tuboovárico relacionado con embarazo: ATO relacionado a embarazo es muy infrecuente, pueden tener alta mortalidad fetal y se distribuyen de manera equitativa en los tres trimestres del embarazo. Síntoma dolor siempre lo acompaña, en cambio fiebre puede no estar presente. • Actinomicosis pelviana: PIP de evolución crónica, generalmente asintomático en sus etapas inciales. Agente etiológico es Actinomyces. Las formas que puede invadir el aparato genital femenino son: -Por contacto de los órganos pelvianos con contenido intestinal o un apéndice roto. -Por vía linfática desde un divertículo inflamado. -Por diseminación hematógena desde una infección sistémica. -Por infección ascendente cuando existe la presencia de DIU. Puede provocar un cuadro con poca expresión clínica, con leve distensión o sensibilidad uterina o anexial asociada a flujo vaginal maloliente, formando grandes abscesos. Al examen revela tumor anexial bilateral sólido, muy difícil
delimitación tanto de sus contornos como de su delimitación con respecto al útero En el PAP se pueden detectar cerca del 7% de las pacientes, otra formas de DG son con cultivo de anaerobios. • Tratamiento: Un PIP actinomicótico de gran tamaño, antes de la cirugía, debe ser reducido con tratamiento médico, con el fin de realizar la cirugía más expeditamente. Esta bacteria es sensible a penicilina, tetraciclinas, cloranfenicol, cefotoxina, clindamicina y aminoglocósidos. Necesario tratar durante 10 días como si tuviese un ATO. Cuando tiene buena respuesta inicial al tto, se mantiene el tratamiento por 6 semanas pudiendo usarse en forma alternativa ATB diferentes por ciclos de dos semanas (cloranfenicol, ampicilina, amoxicilina, dos semanas cada uno). Otra forma de presentación de la enfermedad es por disquexia, situación que se da cuando existe un gran tumor en el Douglas que lo comprime o busca salida por trayecto fistulosos hacia el recto, en este caso las deposiciones se acompañan de mucus o pseudo diarrea. Si existe compresión ureteral puede provocar hidronefrosis.
Enfermedades de transmisión sexual Tienen que gran prevalencia e incidencia. Son emergentes y re-emergentes. Además de las cincos enfermedades clásicas: Sifilis, gonorrea, linfogranuloma venéreo, granuloma inguinal y cancroide, se han ido agregando desde la década del 80 VIH1 y VIH2, Virus linfotropico de células T humano, HPV, Herpes simple tipo II, Hepatitis B, etc. En EEUU estiman que un 35% de norteamericanos adquirirá al menos una ETS al llegar a los 35 años. En países en desarrollo la infección por VIH y otras tres ETS de origen bacteriano (sífilis, gonorrea y Clamydia) se encuentra en las primeras 10 a 20 enfermedades que afectan la reproductividad y vida útil en la población. El VIH en Chile ocupa la sexta ubicación entre las causas de muertes en hombre entre 13 y 44 años. La confirmación de ETS tanto ulceras genitales como las que comprometen la mucosa facilitan la eficacia de transmisión de VIH. Las ETS no deben analizarse como patología aislada, ya que la infección múltiple es frecuente.
La persona que adquiere una ETS tiene un contacto fuente de quien adquirió la enfermedad y tiene contactos secundarios que son los susceptibles a adquirir la enfermedad. Todos ellos deben ser tratados. La prevención y control de las ETS se basa en cinco conceptos principales: • • • • •
Educación de la población en relación a reducir el riesgo de adquirir la enfermedad Detección de pacientes asintomáticos Diagnóstico y tratamiento efectico de personas infectadas. Evaluación, tto y consejo de pareja sexual. Vacunación pre-exposición a personas con riesgo de adquirir ETS.
Epidemiologia. EN chile desde 1963 se notifican regularmente las ETS a través de un formulario llamado RMC 14. Se notifican Sífilis y Gonorrea. Sífilis las cifras actuales fluctúan entre 24 y 43 por 100.000 habitantes. LA sífilis congénita 0,2 a 0,3 por 100.000 RN. La gonorrea las cifras app es de 15 por 100.000 habitantes
Manifestación Clínica de las ETS. Lesiones de piel y membranas mucosas genitales: Es importante una historia detallada, como búsqueda de manifestaciones sistémicas y exámenes para confirmar diagnóstico. Edad: Candida y Herpes simple comprometen paciente a cualquier edad. Las lesiones en niñas obliga investigar historia de abuso sexual Historia sexual: La exposición a múltiples parejas sexuales aumenta riesgo ETS. Pueden transmitirse no solo en genitales sino también boca y ano. El antecedente de pareja con síntomas urogenitales o en tto para estos, es de utilidad diagnostica. Periodo de incubación: Se puede estimar de acuerdo a la historia, si hay contacto sexual único o pareja nueva. En promedio el herpes genital primario tiene un periodo de incubación de 2 a 6 días, hasta incluso 2 a 3 semanas. La sífilis incuba de 1 a 3 semanas, aunque puede durar hasta 12 semanas. Condilomas puede tener latencia de 4 a 12 semanas. Residencia y viajes: África, caribe y EEUU es más frecuente el linfogranuloma venéreo. Chancroide es más de África e india. Uso de antimicrobianos: Algunos antimicrobianos (tetraciclinas) y drogas pueden producir erupciones fijas por droga que pueden comprometer los genitales. Generalmente son ulceraciones amarillentas. También pueden favorecer el desarrollo de candidiasis o modificar o desaparecer lesiones sifilíticas, cancroide y linfogranuloma.
Enfermedades subyacentes: estados de inmunosupresión predisponen a lesiones genitales. SIDA se asocia a herpes recurrente, candidiasis recidivante y evolución atípica del chancro sifilítico. Modo de instalación y evolución de lesiones: Inicio y evolución pueden ser útiles para el diagnóstico. El herpes en un 50-90% tiene pródromo de parestesia y aparición de vesículas. Las lesiones sifilíticas permanecen sin cambios por algunas semanas, para luego desaparecer. Recurrencia de lesiones hace pensar en herpes (tipo 2 es más recurrente que tipo 1). Los condiloma son de lenta evolución. Dolor: Generalmente acompaña lesión de herpes simple y cancroide. El chancro sifilítico puede existir dolor en un 25%. Prurito: La escabiosis produce prurito severo. En el chancro sifilítico el prurito es más leve en el 30% de los pacientes. La vulvovaginitis candidiásica produce prurito significativo. Fiebre: En infecciones gonocócicas diseminadas y en e 8-10% de casos de sifili secundaria. Primoinfecciones por herpes en el 70%. Otras manifestaciones: Síntomas neurológico de raíces sacras en herpes genital. Descarga uretral purulenta sugiere gonorrea. Las adenopatías inguinales acompañan lesiones sífilis (indoloros); y herpes genital y linfogranuloma (sensible).
Características morfológicas de las lesiones genitales. CLASIFICACION MORFOLOGICA DE LAS LESIONES GENITALES Ulcera Herpes genital Sifilis Trauma E. de Behort Donovanosis Histoplasmosis
Pápula
Vesículas y bulas Eritema
Chancroide
Condilomas
Escabiosis
Candidiasis
EFD
Escabiosis
Herpes
Trauma
Linfogranuloma
Molusco contagioso
Cancer Candidiasis
Dermatitis contacto
EFD
Mycobacteriosis Gonorrea
Amebiasis Sobre las lesiones hay que tener en consideración que son frecuente las variaciones de formas típicas, especialmente si coexisten diferentes enfermedades. La ausencia de estas no descarta enfermedad.
de
Número de lesiones: El cancroide generalmente es de lesiones múltiples, y el chancho sifilítico es de lesión única, sin embargo esto no siempre es así. El herpes genital presenta múltiples lesiones agrupadas, rodeadas por borde eritematoso. Base de la úlcera: Sífilis y herpes tiene fondo limpio. LA donovanosis tiene tejido granulatorio en el fondo. Borde de la ulcera: Chancroide tiene borde mal definido y no indurado “chancro blando”. La sífilis tiene borde indurado. Borde eritematoso en herpes y chancroide. La donovanosis tiene borde blanquecino. Pápulas genitales: transitorias y en la fase inicial se presentan en la mayoría de las enfermedades. (sífilis, herpes, chancroide, linfogranuloma, escabiosis) Lesiones verrucosas: Sugieren condiloma acuminados. Son múltiples y pueden verse las mas grande con pequeñas satélites. Un diagnóstico diferencial importante debe establecerse entre condiloma lata y sífilis secundaria. Las lesiones sifilíticas son en general mas planas y grisaseas. Lesiones eritematosas difusas: Candidiásicas, dermatitis atópicas y reacciones a jabones locales.
Manifestaciones dermatológicas extragenitales de las ETS Las relaciones orogenitales y anales pueden producir inoculación directa de patógenos y generar lesiones en esos sitios. Boca: Infecciones gonocócicas han reportado estomatitis gonocócicas. Chancros sifilíticos se han descrito en labiosas, mucosa oral, encías y amígdalas. Condilomas acuminados, herpes y molusco contagioso. Las enfermedades diseminadas también pueden afectar la cavidad oral (sífilis, VIH, Bacterias gonocócicas (petequias en el paladar). Ulceras orales y genitales recurrente sugieren enfermedad de behcet. Ano-recto: Espectro de enfermedades similar a las orales. Otras áreas de la piel: Considerar sífilis secundaria si rush generalizado, poco sintomático, particularmente en palma y plantas, acompañado de linfadenopatías o alopecias en parches. Lesiones maculopapulares o papuloescamosas simétricamente distribuida. Si son pruriginosas o con vesículas lo más probable es que no sea sífilis. De 30 a 50% de infección gonocócicas diseminadas presentan lesiones cutáneas pequeñas en la porción distal de las extremidades y excepcionalmente en la planta y palmas. Recordar diagnóstico diferencial con meningococcemias. Pacientes VIH pueden presentar lesiones cutáneas también, incluyendo sarcoma de Kaposi.
Enfoque sindromático de las ETS Lesiones genitales ulceradas: En los países industrializados el herpes genital es la etiología más frecuente y la sífilis es la segunda. En pacientes jóvenes sexualmente activas se deben a herpes, sífilis o chancroide en más del 90%. Debe considerarse que el diagnóstico diferencial de las ulceras es muy amplio como mucositis por quimioterapia, sd Stevens-johnson y otras. Fundamental es descartas sífilis.
SIFILIS Causada por la espiroqueta Treponema pallidum. La vía principal de trasmisión es la vía sexual. La base del diagnóstico es CLINICO y la serología. Etiología. T. pallidum spp pallidum de la familia spirochaetaceae. Otros miembros del genero también pueden infectar al humano. Los treponemas son similares en características morfológicas, antigénica y ADN. Mecanismo de infección. A través de contacto sexual (mas frecuente), paso transplacentario, transfusiones o inoculación directa accidental. Riesgo transmisión mayo en primeras etapas. La infección feto-recién nacido adquirida puede ocurrir en cualquier trimestre pero es infrecuente antes de las 16-18 semanas. El riesgo es mayor si la madre se infecta en el embarazo o poco tiempo antes de embarazarse. Historia natural. Se divide arbitrariamente en: Sífilis primaria: Lesión ulcerada cutánea, de bordes indurados, indolora, denominada chancro. Se asocia a linfadenopatía regional y bacteremia precoz. Es autolimitada. Sífilis secundaria: Hay bacteremia secundaria, con compromiso sistémico, hay lesiones mucocutáneas (rush maculopapular generalizado, característico palmo-plantar), poliadenopatoias, hepatoesplenomegalia, condilomas planos e incluso glomerulonefritis por complejos inmunes. Sífilis latente: periodo subclínico, solo detectable por serología.2 subetapas: S. Latente precoz: Menos de un año desde la infección S. latente tardia: Mas de un año desde la infección. S. latente de duración desconocida: no se puede determinar cuándo fue la infección Sifilis terciaria: 20-30% de pacientes latentes tardíos que no se tratan evoluciona a esta etapa, caracterizada por compromiso vascular con aorta descendente con aneurisma, compromiso SNC con demencia paralitica (taber dorsal y demencia), gomas y lesiones granulomatosas destructivas.
Anatomía Patológica. En todos los estadios hay endarteritis obliterante con engrosamiento endotelial concéntrico por proliferación fibroblástica. Además en la S. primaria también hay infiltrado PMN y macrófagos. En S. secundaria hay hiperqueratosis. Si hay sd. Nefrótico hay depósito de complejos inmunes en el glomérulo. Los gomas son lesiones agranulomatosas, con endarteritis obliterante de vasos pequeños, con centro necrótico y coagulado. Patogenia: En horas o días siguientes al ingreso de T pallidum se disemina por sistema linfático. Se divide cada 30-33 horas. Las lesiones clínicas aparecen cuando alcanzan app 107 organismos por gramo de tejido. El periodo de incubación es directamente proporcional al tamaño de la inoculación. Como es indoloro puede pasar inadvertido. Las lesiones son únicas pero pueden ser múltiples VIH. Resuelven espontáneamente 2-8 semanas. La S. secundaria se hace evidente en 2-12 semanas. Hay una alta carga antigénica. El treponema se puede aislar en sangre, piel y linfonodos. Luego en fase latente solo se hace diagnostico con pruebas serológicas. Un tercio desarrolla S. terciaria. Sífilis congénita: Entre un 0,3 por 1000 nacidos vivos. Si se pesquisa la sífilis materna en los primeros cuatro meses de gestación y se trata lo más probable es que el feto no se infecte. En los fetos que se infectan el compromiso es variable desde aborto tardío, mortinato, mortineonato, neonato clínicamente afectado o neonato asintomático con enfermedad latente. La funisitis necrotizante es casi patognomónica de sífilis congénita (cuadro inflamatorio que compromete la matriz del cordón umbilical y se caracteriza por inflamación perivascular y endarteritis obliterativa. En neonatos el compromiso es mucocutaneo y óseo. El signo mas precoz puede ser rinitis, seguido de rush máculo-papular descamativo, en plantas, palmas y cerca de la boca y ano. Se puede presentar osteocondritis y pericondritis generalizada, que en su evolución pueden provocar deformidades principalmente nariz en “silla de montar” y en las metáfisis de los guesos de extremidad inferior, tibia “en sable”. Hay compromiso hepático y esplénico con hepatoesplenomegalia, anemia, trombocitopenia e ictericia. La muerte neonatal puede deberse a falla hepática, neumonía grave o hemorragia pulmonar. En el cuarto y quinto mes puede haber glomerulonefritis por depósito. Debe hacerse diagnostico diferencia con otras infecciones congénitas como rubéola, citomegalovirus y toxoplasmosis. A los 6 a 12 meses se pasa etapa latente que puede evolucionar a queratitis intersticial que se manifiesta por fotofobia, dolor e inflamación pericorneal y vascularización de la córnea que se puede manifestar entre los 5 y 30 años. También pueden hacer neurosífilis, artropatías recurrentes, deformidades dentales y mal desarrollo de la maxila.
Diagnóstico de laboratorio Microscopio de campo oscuro: Más rápido y directo. Se debe descartar lesión sospechosa de sífilis luego de tres pruebas negativas. Las lesiones orales no son
adecuadas para este método. El problema es que no está en la mayoría de centros en Chile. Biopsia: Ocasionalmente se pueden identificar, se usa tinción argéntica. Si no se congelo muestra puede ser por inmunofluorescencia o inmunoperoxidasa. Serología: Anticuerpos no treponémicos (no especifico) y anticuerpo específico. Los primero son más baratos y rápido y se utilizan como pesquisa. Pruebas no treponémicas: Anticuerpos IgG y IgM expresado en la superficie de membranas de la células huésped como producto de la infección. El test estándar es el VDRL. Deberian negativizarse dentro del año siguiente en S. primaria y entre un año y medio y dos años en S. secundaria. En la fase latente puede demorar más aún. Si no hay descenso esperado debe sospecharse infección persistente o reinfección en especial si aumentan los títulos. Pruebas treponémicas: Los dos más usados son FTA-Abs (inmunofluorescencia indirecta) es caro, subjetivo difícil de cuantificar y estandarizar, y MHA-Tp es más sencillo pero menos sensible. El captia treponema pallidum es un test de ELISA (determina IgG y IgM). *En caso de tener duda de diagnóstico debido a que la madre no se realizó el examen en el embarazo o la infección es tardía se realiza muestra de sangre del cordón al momento del parto.
Tratamiento Todo paciente una vez tratado requiere seguimiento serológico y clínico hasta la negativización. El tratamiento es con penicilina benzatina, sin embargo este esquema es inadecuado en caso de afección del SNC. En embarazadas el tratamiento es igual al de la no embarazada, dependiendo del estadio de la enfermedad. Sin embargo no se debe usar si tetraciclina ni doxiciclina, en caso de alergia. En chile se usa eritromicina y en el postparto se usa penicilina durante 10 días al recién nacido. En el postparto de una madre tratada, el recién nacido debe ser evaluado clínica y serológicamente (VDRL) para decidir si requiere tratamiento y debe tener un seguimiento prolongado. En inmunosuprimido tratar igual que en caso de neurosífilis. Esquema de tratamiento de Sífilis según etapa o condiciones especiales Primaria precoz
y
secundaria,
latente PNC benzatina 2,4 millones IM por 1 vez
Alergia a PNC y no embarazada Latente tardía, S. Terciaria Neurosífilis
Eritromicina 500 mg VO 4 v/d por 2 semanas PNC benzatina 2,4 mill IM por 3 semanas PNC G cristalina 18-24 mill/dia por 10 a 14 días
Seguimiento y retratamiento: S. precoz y S. congénita requieren seguimiento con VDRL a los 3, 6 y 12 meses postratamiento. En etapas tardías requieren control 6,12 y 24 meses. Se debe considerar retratamiento si cuadro clínico persiste o recurre y si títulos de anticuerpo no desciende o incrementan. Reacción de Jaricsh-Herxheimer: Es una reacción generalizada que ocurre una o dos horas después de un tratamiento para la sífilis. Se caracteriza por fiebre, calofríos, mialgias, cefaleas, flush e hipotensión. Puede darse en cualquier estadio, pero el 70-90% de los casos se observa en sífilis secundaria. Dura aproximadamente 12-24 hrs. Se puede hacer manejo sintomático con Aspirina. Sífilis en paciente infectados por VIH: Las lesiones ulceradas genitales, aumentan la tasa de transmisión de VIH. La manifestación de la sífilis en pacientes con VIH (+) puede ser atípica, con evolución más severa, manifestaciones cutáneas más floridas y mayor predisposición a desarrollar neurosífilis. Las pacientes VIH (+) tienen respuestas serológicas más aberrantes. Pueden tener falsos positivos, o títulos persistentes elevados a pesar del tratamiento adecuado, especialmente en etapas precoces de la infección por VIH cuando se puede presentar una estimulación policlonal de linfocitos B.
Herpes genital El virus herpes simple (VHS) pertenece a la familia herpes virus. Posee una doble hebra de ADN. Su replicación ocurre en el núcleo de la célula infectada y se completa con la adición de proteínas para la envoltura que obtiene de la membrana nuclear del huésped. La replicación viral se asocia con la lisis de la célula infectada. El virus puede establecer periodos de latencia dentro de ciertos tipos de células, especialmente las nerviosas. El VHS se pude dividir en 1 y 2 por sus características químicas y biológicas, incluida su composición de ADN. Epidemiologia: No se conocen vectores animales, el ser humano parece ser el único reservorio natural. La principal vía de transmisión es el contacto directo con secreciones contaminadas. El VHS-1 es transmitido por contacto con secreciones orales y VHS-2 por contacto con secreciones genitales. La transmisión puede ser desde personas con lesiones activas o transmisores asintomáticos, aunque los títulos virales son mucho mayores en personas con lesiones activas. El periodo de mayor infección para VHS-2 comienza en la pubertad y se relaciona con la transmisión sexual, mayor entre los 14 y 44 años.
La transmisión de VHS-2 se puede ver en recién nacidos de madres con infección genital y en sexo orogenital. La adquisición de heterosexual de VHS es mayor en mujeres que en hombres. La infección de VHS-1 reduce el riesgo de adquision de VHS-2. Tanto con el tipo 1 y 2 son frecuentes las infecciones recurrentes. La mayoría corresponde a reactivaciones más que reinfecciones. La infección recurrente de labios y cavidad oral se puede observar en el 20-40% de la población. Los factores precipitantes incluyen luz solar, fiebre, trauma local, manipulación del nervio trigémino, menstruación y estrés emocional. La excreción asintomática es frecuente durante el primer año después del primer episodio, las lesiones genitales por VHS-1 recurren menos que las por VHS-2. Patogenia: el virus ingresa a través de la piel, replicándose en las células epiteliales, produciendo una reacción inflamatoria local y lisis de las células infectadas. Clínicamente se observan vesículas con una base inflamatoria, se produce compromiso de ganglios linfáticos regionales y se puede producir viremia y compromiso visceral a distancia dependiendo de estado inmunitario del paciente. Después de la infección primaria, el VHS entra en una fase latente en los ganglios nerviosos sensitivos. Las neuronas parecen ser las únicas que permiten la replicación viral completa que sin experimentar lisis celular. Una vez que el virus llega nuevamente a la piel y mucosas, la diseminación local es célula a célula y está limitada por la respuesta inmune local humoral y celular. Manifestaciones clínicas: Infección primaria: el 70-95% de los casos se debe a VHS-2. El periodo de incubación es de dos a siete días. En hombres aparecen vesículas con una base eritematosa en el glande o base del pene. En la mujer, las lesiones pueden afectar la vulva, periné, glúteos, cuello uterino y vagina y se acompaña frecuentemente de flujo vaginal. En la primoinfección se pueden producir lesiones extravaginales en el 10-20% de las pacientes. Se pueden asociar a malestar general, anorexia, fiebre, y adenopatías inguinales bilaterales dolorosas. Las vesículas pueden durar varios días en hombres y en mujeres se ulceran y se cubren de un exudado blanco-grisáceo, las lesiones pueden ser muy dolorosas y puede haber disuria y retención urinaria. La infección previa por VHS-1 puede reducir la severidad y duración del primer episodio. El diferencial incluye sífilis, chancroide, erosiones secundarias a grataje, síndrome de Behcet o eritema multiforme y vulvovaginitis candidiásica severa. La infección por VHS-2 anal produce dolor y prurito, tenesmo rectal y ocasionalmente flujo anal. En la primoinfección se puede observar además fiebre, calofríos, malestar general, y parestesias sacras. Infecciones recurrentes: las recurrencias se asocian a cuadros menos sintomáticos y con compromiso local menos extenso. Las pacientes pueden
notar un pródromo de dolor, prurito o ardor horas o días previos a la recurrencia. Se manifiesta más frecuentemente en labios menores, mayores y periné. Ocasionalmente se puede generar compromiso sistémico, incluso meningitis aséptica. Excepcionalmente se ha descrito estrechez uretral y fusión de labios menores. Complicaciones Encefalitis: poco frecuente, en aprox. 1 en 500.000 pacientes al año. Después del periodo neonatal el principal agente es el VHS-1. Se manifiesta por un pródromo tipo gripe. Dentro del cuadro destaca la cefalea, fiebre, desordenes conductuales, dificultades en el lenguaje y las convulsiones focales. El estudio de LCR puede mostrar moderada plecitosis con leucocitos mono y polimorfonucleares. Infección neonatal: varía de una infección localizada leve a un compromiso diseminado de alta letalidad. Tiene una incidencia de 1 en 2000 a 1 en 10000 RNV y es más frecuente en prematuros. Se debe a infección genital materna por VHS-2. El riesgo es 10 veces mayor si es una primoinfección. El feto puede presentar hepatoesplenomegalia, diátesis hemorrágica, compromiso del SNCcon microcefalia, microftalmia, convulsiones, irritabilidad falta de regulación térmica y coriotetinitis. Predomina el compromiso neurológico, destacando las convulsiones y compromiso de pares craneanos y letargo pudiendo llegar al coma. El riesgo de muerte llega a 85% en pacientes no tratados. Pacientes inmunosuprumidos: en pacientes con sida las infecciones perianales son crónicas, colitis, esofagitis, neumonía y una serie de complicaciones neurológicas. Prevención y tratamiento. Aciclovir: en la primoinfección se usa para evitar y reducir las complicaciones. El beneficio en las reactivaciones es menor, por lo que no se recomienda como terapia en las recurrencias. En recurrencias severas o frecuentes se puede ofrecer supresión o profilaxis con Aciclovir por 6 a 12 Meses. En pacientes inmunosuprumidos el Aciclovir es útil tanto como para tratamiento como para supresión de lesiones mucocutáneas recurrentes. Aciclovir tiene escasa toxicidad aguda, en casos de resistencia se usa foscarnet (ácido fosfonoformico) Velaciclovir: tiene la misma aplicación clínica, permitiendo que el tratamiento se realice con dosis dos veces al día, en vez de las 5 dosis diarias del Aciclovir.
Infecciones del tracto genitourinario inferior Las infecciones del tracto genital inferior producen una combinación de disuria, irritación vulvar, dispareunia y descarga vaginal. Se debe diferenciar entre cistitis, uretritis, vulvovaginitis y cervicitis. Uretritis y síndrome uretral: C. trachomatis y N. gonorrhoeae y VHS causan síndrome uretral, caracterizado por disuria y piuria, sin lograr aislar los uropatógenos habituales. La disuria de la candidiasis vulvovaginal y herpes es una disuria externa. Se debe sospechar ITS en mujeres jóvenes con más de una pareja sexual y/o coexistencia con cervicitis. Si en este contexto la orina presenta piuria y no se aísla el uropatógeno convencional se debe sospechar C. trachomatis o N. gonorrhoeae. Cervicitis mucopurulenta: inflamación del epitelio columnar endocervical. Es más frecuente que sea asintomática. Es el síndrome por ETS más frecuente en la mujer. La C. trachomatis es el agente más frecuente, seguido por N. gonorrhoeae. La prevalencia de la chlamydia es de 5% en población universitaria asintomática y sobre 20% en policlínicos de ETS. El diagnostico se basa en la detección de descarga mucopurulenta cervical. El cuello se observa edematoso y sangra fácilmente al contacto. El gram de endocervix con 20-30 PMN por campo sugiere cervicitis. El gram es poco sensible pero muy específico al observar diplococos gramnegativos intracelulares. Chlamydia trachomatis Es un patógeno exclusivamente humano, son organismos intracelulares obligados. Poseen tanto DNA como RNA, los ribosomas son inhibidos por ATB como las tetraciclinas. Se han descrito más de 20 serotipos diferenciados por la proteína mayor de la membrana externa que poseen. Los serotipos A, B, Ba, y C se asocian a trachoma, los serotipos d hasta el k se asocian con cervicitis – uretritis. Los serotipos l1, l2 y l3 producen linfogranuloma venéreo (LGV) y proctocolitis hemorrágica.
Otras infecciones causadas por c. trachomatis. Infección perinatal: conjuntivitis de inclusión. La mitad de los niños expuestos durante el parto presentara c. trachomatis en la mucosa conjuntival, de estos el 50% desarrollara el cuadro clínico de conjuntivitis. También puede ser aislado en nasofaringe, recto y vagina de hijos de madres infectadas. La conjuntivitis por chlamydia tiene un periodo de incubación de 5 a 14 días, y después se desarrolla, en forma brusca una descarga purulenta ocular.
Linfogranuloma venéreo (LGV): producido por los serotipos l1, l2 y l3 de C. trachomatis. La lesión genital primaria se presenta 3 días a 3 semanas después de la exposición al agente. Es una pequeña vesícula indolora o una ulcera no indurada, en el caso del hombre en el pene y en la mujer en los labios o en la pared posterior de la vagina. Esta lesión es autolimitada sin mediar tratamiento. Los síntomas sistémicos incluyen fiebre, cefalea, calofríos, meningismo, anorexia, mialgias y artralgias. Después de un periodo de latencia que puede durar años, se observan complicaciones como elefantiasis genital secundaria a compromiso linfático. La transmisión es vía sexual y la cumbre de incidencia es entre la segunda y tercera década de vida. Susceptibilidad antimicrobiana: son altamente activos las tetraciclinas, eritromicina, rifampicina, ciertas fluoroquinolonas y azitromicina. Las sulfonamidas y clindamicinas tienen una actividad menor. Las cefalosporinas, el aminoglicósido gentamicina y la vancomicina no tienen efecto. Tratamiento: el tratamiento clásico es 7 días de doxiclina o tetraciclina; y en proceso inflamatorio pelviano, dos semanas. eritromicina es una adecuada elección en mujeres embarazadas al igual que amoxicilina. azitromicina tiene buena biodisponibilidad y se concentra en el intracelular. en infeccion clamydial no complicada la dosis unica de 1 gr de azitromicina es tan efectiva como 7 dias de doxiciclina. ademas presenta menos efectos adversos.
Infección vulvovaginal Es una de las principales consultas al ginecólogo. Las principales causas son vaginosis bacteriana, C. albicans y T. vaginalis. Producen leucorrea que produce molestia, puede ser motivo de consulta de otra ETS de mayor severidad. La candidiasis crónica puede ser manifestación de una enfermedad sistémica como diabetes. Flora vaginal normal: en el periodo premenarquico la vagina es colonizada por una variedad de bacterias, principalmente anaerobios como bacteroides. En el periodo postmenarquico, es colonizada por anaerobios facultativos y anaerobios estrictos, destacan los lactobacilos. Principalmente lactobacilos acidophilus, que son productores de peróxido de hidrogeno, lo que permite la mantención de un pH acido vaginal que inhibe el desarrollo de microorganismos que requieren un pH más alcalino. Enfrentamiento de la paciente con descarga vaginal Historia: el dg etiológico se puede ver favorecido por una cuidadosa historia. Edad: los recién nacidos pueden desarrollar vulvovaginitis por cándida o trichomona por infección adquirida en su pasaje por el canal del parto de una
madre infectada. La infección por hongos responde rápidamente a tratamiento tópico y las trichomonas a menudo no requieren tratamiento, desapareciendo una vez que se metabolizan los estrógenos maternos. Después del periodo neonatal, todas las descargas vaginales son anormales. La candidiasis vulvovaginal es rara en el periodo prepuberal. El epitelio vaginal prepuberal es no cornificado, por lo que es susceptible a infecciones por N. gonorrhoeae y C. trachomatis. Modo de presentación: un comienzo más o menos brusco sugiere etiología infecciosa. La descarga asociada a cuerpo extraño o depleción de estrógeno es de un comienzo más insidioso. Un comienzo durante o inmediatamente después del periodo menstrual sugiere infección por trichomona. Un comienzo premenstrual se asocia a candidiasis. Cantidad de leucorrea: las pacientes con candidiasis tienen leucorrea escasa o no la presentan. Irritación vulvar: es poco frecuente que la descarga fisiología produzca irritación vulvar. La candidiasis frecuentemente produce prurito con escasa leucorrea. La vulvovaginitis bacteriana se caracteriza por presentar poco o nulo ardor vulvar. Olor: es un signo destacado en los casos de vaginosis bacteriana, la presencia de cuerpos extraños se asocia a flujo de pésimo olor. Dolor pelviano: síntoma infrecuente, se asocia más a infección urinaria o PIP. Historia sexual: la exposición a una nueva pareja sexual orienta a una ITS. Enfermedades asociadas: enfermedades como diabetes, sida o cáncer aumentan la tasa de infecciones vulvovaginales. Los antibióticos de amplio espectro son un factor predisponente o pueden modificar la presentación clásica de algunas infecciones. Examen físico: se debe evaluar las áreas inguino-femorales en busca de adenopatías. Posteriormente, se debe evaluar los labios y periné donde se puede encontrar eritema licuefacción u otros. Un eritema difuso puede acompañar a los cuadros de candidiasis o tricomoniasis. El eritema es infrecuente en la vaginosis bacteriana. Se debe examinar la uretra en busca de descarga purulenta. A la especuloscopía se observa leucorrea. La vaginitis por trichomona y cándida produce compromiso inflamatorio de las paredes. Si además se agregan petequias en la mucosa vaginal, es orientador de trichomona. La vaginosis bacteriana no produce inflamación de la pared vaginal. En el caso del herpes genital se pueden observar ulceras en el cuello. La descarga mucopurulenta del canal endocervical orienta a una cervicitis. Evaluación de laboratorio.
pH vaginal: el pH normal fluctúa entre 3,5 y 4,5. en vaginosis bacteriana y tricomoniasis el pH habitualmente es sobre 5. Las infecciones micóticas tienen pH menor a o igual a 4,5. Test de KOH: la mezclar la leucorrea con KOH aparece el característico olor a pescado de la vaginosis bacteriana aunque puede aparecer en tricomoniasis. El test es negativo para micosis. Examen microscópico: al tomar una muestra se debe observar la relación existente entre el número de células epiteliales y de PMN. En el flujo vaginal fisiológico hay un número escaso de PMN. En la vaginosis bacteriana también muestra escasos PMN. Se pueden observar levaduras aisladas o acúmulos de pseudohifas, sugerentes de candidiasis. Se debe tener en cuenta que la observación de levaduras aisladas no hace el diagnostico, porque es un hallazgo frecuente. La presencia de protozoos flagelados es característico de la tricomoniasis. Se debe considerar que 30 % de los pacientes con tricomoniasis puede tener una muestra negativa. En la vaginosis bacteriana las células epiteliales pueden estar rodeadas de pequeños cocobacilos formando lo que se conoce como células clave. Tinción de gram: útil en el estudio de vaginosis bacteriana y en la identificación de cándida. No es útil en la tricomoniasis. En la vaginosis bacteriana la flora es reemplazada por cocobacilos que están rodeando la superficie de las células epiteliales. Las especies de cándida se tiñen como grampositivas. Para el diagnóstico de gonorrea se debe tomar la muestra del canal endocervical. La muestra puede demostrar la presencia de abundantes PMN y de diplococos gramnegativos intracelulares. De las tres vulvovaginitis más frecuentes, la t. vaginalis es un agente de transmisión sexual. la infección micótica es una infección desde la flora endógena y no a transmisión desde la pareja sexual.
Tricomoniasis: la tricomona vaginales es un protozoo, unicelular, flagelado y móvil. Se desarrolla con un pH mayor que el normal de la vagina. Se ha descrito una prevalencia de 3% en población universitaria y hasta 37% en policlínicos de ETS. Aproximadamente 1/5 de las mujeres que consultan por síntomas de infección vaginal pueden tener tricomoniasis. El mecanismo principal de transmisión es la vía sexual. La presentación clínica es variable, entre las que desarrollan síntomas el elemento central es la leucorrea cuyo aspecto es clásicamente homogéneo, amarrillo verdoso, purulento y espumoso. Puede referir irritación vulvar, disuria, prurito vaginal, dispareunia y mal olor genital. Al examen ginecológico la pared vaginal se observa eritematosa pudiendo acompañarse de punteado hemorrágico en cérvix y vagina, llamado “cérvix en fresa”. Esta descripción se da en el 10% de las pacientes.
Tratamiento: existen esquemas prolongados de 7 a 14 días y se ha descrito un esquema con dosis única de metronidazol de dos gramos, que es tan efectivo como el primero. La FDA recomienda el tratamiento con dosis única para pacientes embarazadas. La persistencia de la infección se debe a mala adhesión principalmente o a interferencia con otros fármacos. No se ha descrito resistencia absoluta al metronidazol. El metronidazol puede producir malestar general y sabor desagradable. Vaginosis bacteriana: resulta del reemplazo de lactobacillus sp. productores de h2o2 por altas concentraciones de G. vaginallis. Es la causa más frecuente de leucorrea. No existe evidencia de que resulte de una infección de transmisión sexual. Candidiasis vulvovaginal: se estima que el 75% de las mujeres tendra un episodio de candidiasis vaginal en su vida reproductiva. Menos del 5% de ellas tendrá episodios recurrentes. El cuadro típico presenta prurito y descarga vaginal. También puede haber ardor, dispareunia o disuria externa. A examen hay eritema vaginal y leucorrea blanquecina, espesa. El pH vaginal es menor a 4,5. El cuadro puede ceder de forma espontánea o con tratamiento sistémico o local. El tratamiento tópico con imidazoles es efectivo aliviando los síntomas y negativizando los cultivos en el 90% de los casos. En vulvovaginitis no complicada se puede usar fluconazol 150 mg en dosis única. En embarazadas se debe usar por vía tópica. Además se puede usar en las recurrencias o que no respondieron a esquemas habituales, se debe tener en cuenta si la diabetes y VIH en estos casos. Infección por VPH y condilomas: es una infección de alta prevalencia en la población sexualmente activa y fuertemente asociado al desarrollo de carcinoma escamoso del cuello uterino y también de vulva y de pene. Las verrugas son causadas por los serotipos 6 y 11, que no tienen asociativa con cáncer. Los serotipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 55, 56 y 58 se asocian al desarrollo de displasia escamosa moderada y severa. La mayoría de las infecciones por VPH son subclínicas. La infección por VPH es la ETS de origen viral más frecuente. En chile los condilomas acuminados se han transformado en la ETS de mayor frecuencia. Tratamiento: está destinado a la destrucción de la lesión mediante crioterapia, electrocauterización, laser, podofilina, podofilotoxina, o ácido tricloroacetico, además de la posibilidad de la extirpación por cirugía. Se ha aprobado el uso de imiquimod, un potenciador de la respuesta inmune, que induce la producción local de múltiples citoquinas, incluido el interferon alfa. Infección por virus de la hepatitis b: en el 25% de los casos en adultos es transmitida vía sexual y 30% en inyecciones en drogadictos. Es la única
enfermedad de transmisión sexual para la cual existe vacuna que ha demostrado efectividad. De los neonatos que adquieren la enfermedad por vía perinatal el 70-90% pueden evolucionar a una hepatitis crónica, convirtiéndose en un importante reservorio para la enfermedad.
Embarazo ectópico MONA
ACO Barrera MOLINA
ACO Hormonales Los anticonceptivos hormonales son preparados sintéticos de esteroides. Su acción anticonceptiva se ejerce por vía sistémica sobre los centros reguladores de la actividad gonadal y sobre el aparato reproductivo de la mujer. También actúan sobre los receptores esteroidales fuera del sistema reproductivo. Tipos de anticoncepción hormonal: A. Métodos combinados de estrógenos y progestinas: píldoras, que pueden ser monofásicas, bifásicas o trifásicas, y los inyectables, como el Cyclofem y Mesegyna. B. Métodos de progestinas puras: píldoras, inyectables (depoprovera, enantato de noretisterona), implantes subdérmicos ( Norplant e Implanon), anillos vaginales de progesterona y DIU de levonorgestrel. C. Anticoncepción de emergencia: píldoras combinadas (método Yuzpe) y píldoras de levonorgestrel. Todos estos métodos tienen una elevada eficacia anticonceptiva, sin embargo, no protegen de las ITS, incluyendo el VIH. Métodos combinados de estrógenos-progestinas
Anticoncepción oral combinada (AOC)
Cada píldora contiene un estrógeno y un progestágeno en dosis variable de acuerdo a la formulación del preparado comercial. Los estrógenos sintéticos que se han utilizado son el etinil-estradiol y el mestranol, que es metabolizado en el cuerpo a EE. Los estrógenos son metabolizados en el hígado y tienen una vida media de 24 a 28 horas. Últimamente los preparados contienen 20-15 ug de EE. Los progestágenos son derivados de la 19 nor-testosterona. A ellos pertenecen el grupo de la noretisterona, que incluye el noretinodrel, ethynodiol diacetato y el linestrenol. El 19 nor-esteroide más utilizado y mejor evaluado en estudios epidemiológicos es el levonorgestrel, más potente y con vida media mayor que los anteriores. Rexientemente se han sintetizados derivados del levonergestrel como el desogestrel y el gestodeno, que son de tercera generación y son más potentes aún. Estos preparados permanecen activos por 24 a 36 horas, algunos tienen una leve actividad androgénica pero no producen virilización con las dosis actualmente utilizadas. En los últimos años se han sintetizado progestinas antiandrogénicas como el acetato de ciproterona y el acetato de clormadinona, derivado de la progesterona. La mayoría de las píldoras actuales contienen entre 0,44 y 1 mg de noretisterona , 100-150 ug de levonorgestrel, 2 mg de acetato de clormadinona y 2 mg de acetato de ciproterona. La mayor parte de los AOC son de tipo monofásico, en donde el contenido de estrógenos y progesterona se mantiene constante en todas las píldoras de la caja, siendo los mejor evaluados los que tienen 30 ug de EE y 150 ug de levonorgestrel. Los bifásicos contienen mayor cantidad de progestina en las últimas 10 píldoras, lo que pretende crear un periodo semejante a la fase lútea del ciclo menstrual normal. Los compuestos trifásicos contienen EE y levonorgestrel en distintas cantidades durante los 21 días de administración, pretendiendo semejarse más al ciclo mestrual y disminuir la dosis de esteroides. No hay evidencia de que los preparados multifásicos sean mejres o más inocuos que los monofásicos, además tienen efectos clínicos similares. Mecanismo de acción. Los AOC ejercen su acción anticonceptiva por una combinación de efectos directos e indirectos sobre el eje hipotálamo hipofisiario, el ovario, el endometrio y el moco cervical. El principal mecanismo es la inhibición de la liberación de gonadotrofinas en el hipotálamo, con la consiguiente inhibición de la liberación de FSH y LH en la hipófisis y la abolición de la cúspide preovulatoria de gonadotrofinas. Por lo tanto no hay desarrollo folicular con la consecuente inhibición de la ovulación. En el endometrio produce una transformación secretora asincrónica con la maduración del estroma lo que evita la implantación de un eventual blastocisto. Las progestinas actúan también sobre las glándulas secretoras del cuello convirtiendo al moco cervical en impenetrable al paso de espermatozoides.
Eficacia anticonceptiva. La tasa de embarazos observada más baja es de 0,1 por 100 años mujer, sin embargo, esta tasa aumenta entre 2 y 8 por 100 años mujer con el olvido de ingerir la píldora, vómitos o diarrea concomitante. Aceptabilidad. Alta, por su fácil administración, por no interferir en el acto sexual, por la ausencia de maniobras médicas para su empleo y por la libertad de la mujer de suspenderla si lo estima necesario. La tasa de continuación al año de uso es de 65 a 80 por 100 mujeres y a los dos años de 40 a 70 por 100 mujeres. Utilizada principalmente por mujeres jóvenes, de baja paridad que quieren espaciar un próximo embarazo más que prevenirlo permanentemente. Efectos benéficos de los AOC. A. Beneficios relacionados a la fecundidad: previene el embarazo no deseado y reduce el riesgo de embarazo ectópico B. Beneficios relacionados al ciclo menstrual: reduce la anemia ferropriva, disminuye el riesgo de desarrollar quistes ováricos funcionales (en especial con 50 ug de estrógenos) y alivio de la dismenorrea y síntomas premenstruales. C. Protección contra algunos cánceres: reduce el riesgo de presentar cáncer de endometrio por efecto progestativo de la píldora tras dos años de uso y que se mantiene hasta 15 años después de su uso. También reduce el riesgo de cáncer epitelial primario de ovario con su uso prolongado y persiste 15 años después de discontinuar su uso. Además se ha asociado a la reducción del riesgo de desarrollar cáncer colorrectal en un 50% con respecto a las no usuarias. D. Disminución del riesgo de PIP: constituyea disminuir el riesgo en un 50% por la acción de la progestina en el moco cervical haciéndolo más compacto y evitando la infección bacteriana ascendente. También se aplica para la infección por gonococo y Chlamydia trachomatis. E. Disminución del riesgo de pérdida de densidad ósea: estabiliza o incluso aumenta la densidad ósea lo que depende de la dosis de estrógeno y el tiempo de uso. Produce un retardo en la desmineralización ósea con el uso después de 35 años. Efectos adversos menores de los AOC. Efectos colaterales dependiente del contenido estrogénico, como náuseas, edema, descarga vaginal inespecífica, tensión premenstrual, irritabilidad y mastalgia. Otros efectos asociados a la progestina como disminución de la libido, depresión, aumento de peso y acné. Puede aparecer cefalea, que habitualmente se asocia a la tensión asociada al temor de quedar embarazada, y cloasma. Efectos adversos severos de la AOC. A. Enfermedades del sistema circulatorio: el riesgo cardiovascular asociado al uso de AOC depende de la dosis altas de estrógenos, de la edad de la paciente (>35 años), si es fumadora y/o hipertensa. Estos
factores se asociaron a mayor riesgo relativo de isquemia cerebral, hemorragia cerebral e IAM. Las mujeres jóvenes tienen un riesgo muy bajo de presentar patología cardiovascular arterial, sólo un discreto incremento del riesgo de enfermedad tromboembólica , que es mayor con el uso de AOCA de tercera generación que contienen desogestrel o gestodeno. B. Cáncer a. Cáncer de mama: existe un pequeño pero significativo aumento del riesgo relativo de cáncer de mama, que alcanza a 1,24 RR, que es constante y es independiente del tiempo de uso de la píldora, de otros factores de riesgo adicionales de cáncer de mama ni del tipo de formulación. Al suspender la AOC, el riesgo de cáncer de mama desciende paulatinamente y a los 10 años de discontinuación, el riesgo se iguala al de las no usuarias de este método. b. Cáncer cervicouterino: algunos estudios sugieren que el uso de la píldora por más de 5 años se asocia con un leve aumento del riesgo de carcinoma escamoso del cérvix. Sin embargo, estas conclusiones no se encuentran totalmente validadas por los factores confundidores que presenta el estudio, como la exposición mayor a VPH en mujeres que cambian sus costumbres sexuales durante el uso de la píldora. c. Otros efectos de la anticoncepción oral combinada: i. Enfermedades hepáticas: ictericia colestásica, principalmente en mujeres con antecedentes de colestasia gravídica, los AOC aceleran la formación de cálculos en la vesícula biliar. Se ha observado un mayor riesgo de desarrollar adenomas hepatocelulares benignos, que aumenta con la dosis de esteroides, tiempo de uso mayor a 3 años y la edad de la mujer. ii. Cambios metabólicos: cambios en el metabolismo lipídico y de los carbohidratos, sin significado patológico. El 3% de las usuarias de AOC puede desarrollar hiperglicemia, lo cual se asocia a mujeres obesas, historia familiar de DM2 y antecedentes de diabetes gestacional. También se asocia a un aumento de los triglicéridos. Estos cambios son reversible con la suspensión de su uso. iii. Cambios endocrinos: aumenta discretamente la producción de hormona del crecimiento, insulina, esteroides adrenales, hormonas tiroídeas y prolactina. Recuperación de la fertilidad. Seis meses después de la discontinuación del método, el 99% de las mujeres ya han recuperados sus ciclos menstruales. La ovulación se restablece rápidamente con tasas de embarazo de un 90% o más a los 2 años. Un estudio británico demostró un retardo en la recuperación de la
fertilidad de 2 a 3 meses en mujeres nulíparas de 30 a 34 años que suspendieron la píldora. Embarazo durante el uso de AOC. Los estudios epidemiológicos no sugieren consecuencias negativas para el feto, sin embargo se recomienda suspender su uso con la sospecha de embarazo. Criterios de elegibilidad de la OMS. Según los criterios médicos en los que debe basarse la elección del método AOC, se han creado 4 categorías de pacientes: •
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Categoría 4. Uso de AOC constituye un riesgo inaceptable para la salud como lactancia durante las primeras 6 semanas postparto , edad mayor a 35 años y tabaquismo (más de 15 cigarrillos/día), HTA severa o asociada a daño vascular, historia o presencia de TVP o TEP, cirugía mayor con inmovilización prolongada, cardiopatía isquémica , ACV, migraña con signos neurológicos focales, cáncer de mama, diabetes con nefropatía o retinopatía o con enfermedad vascular o más de 20 años de duración; hepatitis viral activa, tumores hepáticos , cirrosis hepática descompensada. Categoría 3. Situaciones en los que los riesgos son mayores a los beneficios como lactancia desde las 6 semanas a 6 meses postparto, primeros 21 días postparto, edad mayor a 35 años y tabaquismo menor a 15 cigarrillos /día, historia de HTA, incluyendo HTA en el embarazo, HTA moderada, hiperlipidemia conocida, patología biliar no colecistectomizada, uso de anticonvulsivantes y algunos antibióticos como rifampicina y griseofulvina. Categorías 1 y 2. Condiciones que no son restricción de uso de AOC (categoría 1) o la ventaja de evitar el embarazo no deseado es mayor que los posibles inconvenientes o riesgos (categoría 2).
Elección del anticonceptivo oral. Como principio general siempre elegir la formulación con menor dosis de estrógenos y progestágenos sin provocar sangrado intermenstrual o spotting. Se recomienda comenzar con píldoras que contengan 35 ug de EE y 0,4 a 1 mg de noretisterona o 100 a 150 ug de levonorgestrel. Cda usuaria debe ser instruida para iniciar el método entre el día 1° y 5° de iniciada la menstruación. Si inicia después del 5° día, se recomienda que utilice precauciones adicionales como métodos de barrera o abstinencia durante los 7 días siguientes. Puede iniciarse la primera semana postparto. No debería usarse durante la lactancia porque altera la producción y composición de la leche e interfiere con el crecimiento del niño. Frente a la necesidad de utilizar anticonvulsivantes que interactúan con la AOC, se debe preferir el uso de otros métodos anticonceptivos y si esto no es posible, utilizar AOC que contengan 50 g de EE. Uso de AOC. La eficacia depende de la regularidad de la mujer en tomarse la píldora. La mayoría de las formulaciones tienen 21 píldoras, las cuales se deben
ingerir en lo posible a la misma hora durante 21 días seguidos y luego comenzar con 7 días de descanso, período en el cual presentará la menstruación. En las formulaciones de 28 píldoras, las últimas 7 píldoras son placebo, y contienen hierro o vitaminas, que permiten la ingestión continua de la píldora, reduciendo la posibilidad de olvido o de atrasar el inicio de la nueva caja. La prolongación del intervalo entre un ciclo de pastillas y el próximo conlleva el riesgo de embarazo. Se ha observado por US algún grado de desarrollo folicular durante los días de descanso, por lo tanto, el riesgo de ovular aumenta si se prolonga este intervalo, con el consecuente riesgo de embarazo. Frente a cualquier tipo de omisión u olvido debe advertirse a la usuaria de ingerir la píldora olvidada lo antes posible y seguir con su esquema habitual, lo que puede significar tomar dos píldoras en un mismo día. Si olvida 2 a 4 píldoras debe reanudar su uso lo antes posible con protección adicional por 7 días. Si ocurre en la última semana olvido de más de 2 píldoras hormonales se debe reiniciar su uso lo antes posible u continuar con la siguiente caja sin interrupción. Lo mismo debe realizarse si ocurren vómitos o hay diarrea, porque disminuyen la absorción y su efecto. Si hay sangrados intermenstruales de forma repetida se deben descartar miomatosis, pólipos, neoplasias, etc. También descartar la posibilidad de interacción con otras drogas (anticonvulsivantes o antibióticos. Si se descarta todo lo anterior y persiste el sangrado intermenstrual y la mujer no lo tolera o representa riesgo de anemia, puede cambiarse a una formulación con mayor dosis de progestágeno. Por otro lado, si ocurre amenorra o no a goteo intermenstrual debe descartarse embarazo y se puede cambiar la formulación si la mujer lo desea. Se debe explicar a la mujer que la amenorrea o el spotting se deben a la respuesta del endometrio a los esteroides exógenos. Loa AOC deben suspenderse al menos 4 semanas antes de una intervención quirúgica mayor o una inmovilización prolongada por riesgo de enfermedad tromboembólica. En este caso se debe cambiar a métodos no hormonales. Se pueden reanudar una vez terminada la inmovilización o al menos 2 semanas después de la cirugía.
Inyectables mensuales combinados Los recomendados actualmente por la OMS y otras instituciones son el Cyclofem o Lunelle (25 mg de acetato de medroxiprogesterona y 5mg de cipionato de estradiol) y Mesigyna (50 mg de enantato de norestisterona y
5mg de valeranato de estradiol). Ambos inhiben la maduración folicular y la ovulación por más de 30 días. Mecanismo de acción. Al igual que la AOC, inhibe la ovulación, cambios en el moco cervical y en la morfología del endometrio.
produce
Eficacia anticonceptiva. Son altamente eficaces. Efectos colaterales. Similares a los observados a los AOC. Sangrados menstruales. La mayoría de las mujeres usuarias de ambos tipos de inyectables presenta sangrado uterino a los 15 días tras cada inyección mensual, que coincide con la caída de los niveles de estradiol sintético. Luego comienzan a tener sangrados más regulares cada 30 días. Los sangrados irregulares son frecuentes. En el primer año de uso el 30% presenta sangrado irregular y 12% sangrados prolongados. La pérdida de sangre menstrual es menor que sin anticoncepción. Efectos metabólicos. Se elimina el primer paso hepático en comparación con los AOC, se ha demostrado una pequeña disminución del colesterol HDL, aumento de la apolipoproteina A-1 y de los triglicéridos, reversible tras suspender el tratamiento. Retorno de la fertilidad. La función ovárica se recupera rápidamente al discontinuar el uso de Cyclofem o Mesigyna , el 39% de las mujeres ovula en los primeros 3 meses y 78% después de 6 meses de suspendido el método. Uso Cyclofem y Mesigyna. La primera inyección intramuescular debe ser en los primeros 7 días del ciclo mestrual , aunque podría comenzar más tarde si la mujer está segura de no estar embarazada y se recomienda uso de precauciones adicionales durante los 7 días siguientes. Se administra cada 4 semanas contando desde la fecha de la última inyección.
Anticoncepción con progestinas puras (APP) Lo utilizan especialmente mujeres en lactancia o mujeres que deben evitar el uso de estrógenos. Características comunes de los métodos de progestinas. Adecuados para mujeres que no requieren de estrógenos. Pueden usarse durante la lactancia, comenzando después de las 6 semanas postparto, ya que no afectan la duración de la lactancia ni el crecimiento de los niños. No tienen riesgos cardiovasculares y tienen escasos efectos metabólicos, producen sangrado irregular. Diferencias entre los APP. Dependen de la vía de administración y el esteroide empleado. Los ciclos también son anovulatorios, pero el mecanismo principal
de este método es la alteración del moco cervical y la inhibición de la penetración espermática. Difieren en su acción biológica, el acetato de medroxiprogesterona y la Nestorona tienen efecto casi exclusivamente progestagénico, mientras el levonorgestrel y el etonogestrel tienen actividad androgénica y la noretindrona tiene cierta actividad estrogénica. Mecanismo de acción anticonceptiva de las progestinas. 1. Cambios en el moco cervical. El efecto antiestrogénico reduce la cantidad de moco cervical, aumenta su viscosidad y lo hace hostil a la penetración espermática. Este efecto con la píldora se hace evidente dos horas después de su ingesta y dura 22 horas. En el caso de Norplant el efecto del levonosrgestrel se basa principalmente este este mecanismo. 2. Cambios en la función ovárica. Induce anovulación en el 50% a 60% de los ciclos y defectos en la función del cuerpo lúteo en los ciclos ovulatorios. Los inyectables y el implante Implanon, que libera dosis más altas de esteroide, inhiben la ovulación, lo que es el principal mecanismo de acción de este método. 3. Efectos sobre el endometrio. Afectan la morfología y la bioquímica del endometrio. Con el Norplant se produce supresión endometrial el 60% de los casos y secreción irregular en el 30% de los casos. Alteraciones menstruales. El principal efecto colateral es la alteración del sangrado menstrual que incluye cambios del ritmo, periodicidad, duración y volumen de sangrado. Los sangrados irregulares y la amenorrea son la principal causa de discontinuación de este método. Las alteraciones menstruales disminuyen a medida que aumenta al tiempo de uso. En la lactancia se asocia a prolongación de la amenorrea postparto, sin interferir en el desarrollo del niño ni la duración de la lactancia. Si el sangrado es intermitente y exagerado siempre se debe descartar embarazo y patologías ginecológicas, si se descartan y el sangrado persiste, entonces se puede tratar con 1. AOC durante 7 a 21 días; 2. AINES como ibuprofeno en dosis de 600-800 mg/día durante 5 días; 3. Estrógenos (EE) 20-50 mg/día por 14 a 21 días si no hay contraindicación. Cualquiera de estas medidas es útil. Criterios de elegibilidad de la OMS. Difieren de los criterios de los AOC: • •
Categoría 4. Representan un riesgo inaceptable para la salud, hasta ahora sólo se encuentra en esta categoría el Cáncer de mama. Categoría 3. Los riesgos son mayores que los beneficios. Difiere según el método: o Para todos los métodos: lactancia en las primeras 6 semanas postparto, TVP o TEP, sangrados vaginales inexplicables, antecedentes de cáncer de mama, hepatitis viral, cirrosis descompensada, tumores hepáticos sin enfermedad aparente
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en los últimos 5 años. Migraña con signos neurológicos focales, si estos aparecen con el método. o Sólo para inyectables (por entregar mayor dosis de esteroide): HTA severa, múltiples factores de riesgo cardiovascular, cardiopatía isquémica, ACV, cardiopatía valvular complicada, diabetes con nefropatía o retinopatía o con enfermedad cardiovascular con más de 20 años de duración. o Sólo para píldoras y Norplant ( por entregar menor dosis de esteroide): uso de anticonvulsivantes (fenitoína, carbamacepina, barbitúricos , primidona) y algunos antibióticos (rifampicina y griseofulvina). ACV y cardiopatía isquémica si aparecen durante el uso del método. Categoría 1 y 2. No son una restricción para el uso (categoría 1) o la ventaja de evitar un embarazo supera los riesgos e inconvenientes (categoría 2). Requieren consejería en menores de 18 años y mayores de 45 años por el impacto en la masa ósea o en caso de obesidad.
Píldoras de progestinas puras (PPP) Las progestinas administradas en dosis bajas por vía oral inhiben la fertilidad sin impedir necesariamente la ovulación. Este método contiene derivados de la 19 nor-testosterona: linestrenol 0,5 mg, levonorgestrel 30 ug, noretindrona 300 ug y desogestrel 75 ug, en cada píldora. Eficacia anticonceptiva. La tasa más baja observada es de 0,3 y la tasa de uso típico es de 2-8 por 100 años mujer, comparable a la AOC. Si falla hay mayor riesgo de embarazo ectópico por cambios en la motilidad tubaria. Tienen baja tasa de continuación en comparación con los otros métodos por las irregularidades menstruales. Efectos metabólicos de la PPP. No se han observado cambios, por su baja dosis de esteroides. Efectos adversos de la PPP. Presentar molestias semejantes a la AOC pero menos intensos como cefalea, mareo, irritabilidad, aumento de peso. Pueden haber folículos persistentes generalmente asintomáticos que regresan espontáneamente 30 a 60 días de suspender el método. Uso de la PPP. Se recomienda iniciar su uso en los primeros 5 días del ciclo menstrual, si comienza después se recomienda uso de precauciones adicionales las 48 horas siguientes. Durante la lactancia se recomienda su inicio después de la 6°-8° semana postparto. La píldora puede iniciarse la primera semana post aborto. Si se olvida de la píldora o se retrasa la ingesta en más de 3 horas debe reiniciar lo antes posible y tomar precauciones adicionales por 48 horas.
Progestinas inyectables de acción prolongada Se encuentran disponibles dos preparados: 1. Acetato de depomedroxiprogesterona (DMPA, depoprovera, depoprodasone) en suspensión microcristalizada. Se administra en dosis de 150 mg cada 3 meses por vía intramuscular. 2. Enantato de noretisterona (NET-EN, Noristerat, Norigest) en solución de benzoato de bencilo y aceite de castor. Se administra en dosis de 200 mg cada 2 meses por vía intramuscular. Eficacia anticonceptiva. La tasa de embarazo es menor a 0,5 por 100 años mujer para DMPA y menor a 1,5 por 100 años mujer para NET-EN. Beneficios no anticonceptivos. Previene la anemia ferropriva, disminuye la dismenorrea y la PIP. El DMPA reduce en 60% la incidencia de cáncer de endometrio. Efectos adversos. •
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Síntomas. En menor prevalencia que en uso de AOC, cefalea, irritabilidad, mareos, aumento de peso, disminución de la libido y depresión en mujeres predispuestas. Cambios metabólicos. Aumentan la respuesta a la insulina, produce un leve aumento del colesterol de baja densidad y reducción del colesterol de alta densidad. Masa ósea. Menor densidad ósea con el uso de DMPA, por la intensa inhibición de la producción endógena de estrógenos. Cáncer de mama. Se ha observado un aumento del riesgo con el uso de DMPA en un estudio en Nueva Zelanda, sin embargo, no se ha confirmado en estudios posteriores.
Uso de progestinas inyectables de acción prolongada. La primera dosis debe administrarse los primeros 7 días del ciclo menstrual. Si comienza después se recomienda protección adicional durante los siguientes 7 días. Aceptabilidad. Tasas de continuación varían entre 50-75% en el primer año.
Implantes subdérmicos de acción prolongada Liberan el esteroide a un ritmo constante, requiriendo pequeñas dosis diarias para lograr su efecto. Los implantes de levonorgestrel , Norplant y Jadelle, son similares. El Norplant se recomienda por la OMS por su seguridad y eficacia. Beneficios no anticonceptivos: •
Disminuye la pérdida de sangre menstrual
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Previene la anemia por falta de hierro Disminuye la incidencia de dismenorrea, enfermedad inflamatoria pélvica DMPA reduce en un 60% e riesgo de cáncer de endometrio Probablemente proteja contra la endometriosis y cáncer de ovarios
Síntomas adversos: similares a ACO pero menos prevalentes: cefalea, mareos, irritabilidad, aumento de peso, disminución dela líbido y depresión en mujeres predispuestas. Cambios metabólicos: Aumenta la respuesta a la insulina. Leve aumento del LDL, y leve disminución del HDL. Médula ósea: menor densidad ósea. Cáncer de mama: no se ha confirmado la asociación con un aumento de riesgo cáncer de mama. Recuperación de la fertilidad: el retorno de la ovulación demora en promedio 2,6 meses en NET-EN y 5,5 meses en DMPA. Uso de progestinas inyectables de acción prolongada: Primera dosis debe ser en los primeros 7 días del ciclo menstrual. Después del 7mo día se recomienda precauciones adicionales. Durante la lactancia se recomienda comenzar después de6-8 semanas postparto, si la mujer está en lactancia exclusiva y amenorrea. La inyección debe hacerse en la primera semana postaborto. DMPA: Se deben colocar cada 90 días NET-EN cada 8 semanas. La vía de administración es intramuscular. IMPLANTES SUBDERMICOS DE ACCION PROLONGADA. Se colocan subcutáneamente y liberan el esteroide a un ritmo constante, con pequeñas dosis diarias. a) Implantes de levonorgestrel: Norplant y Jadelle Norplant: 6 cápsulas, cada una con 36 mg de levonorgestrel, en total 216 mg. Entrega a la circulación 70ug diarios el primer año de uso y 30 ug entre el 2° y 5° año, al sexto disminuye la entrega progresivamente. Las concentraciones plasmáticas de LNG alcanzan 0.36 ng/ml. Jadelle: 2 cilindros sólidos con 75mg de levonorgestrel cada uno, con un total de 140mg . Eficacia anticonceptiva: Los implantes deben cambiarse cada 5-7años de uso. Norplant es efectivo hasta 7 años, la tasa de embarazo es de 0,12 por 100 el primer año de uso, con una tasa acumulativa de 1.46 a los 5 años. Incidencia de embarazo ectópico de 0,3 por 1000 años mujer de uso de método.
Efectos adversos I.
II. III. IV.
Síntomas: cefalea, mareos, cambios de peso, acné, prurito, etc. Constituyen la segunda causa médica de discontinuación del método. Folículos persistentes Masa ósea: leve baja en la densidad ósea de las usuarias de Norplant Efectos metabólicos: las lipoproteínas no se alteran de forma importante, por lo que no aumentarían el riesgo de enfermedades circulatorias.
Recuperación de la fertilidad: Rápida recuperación de la fertilidad (se elimina de la circulación dentro de 96 hrs) comparable a la observada en mujeres que se retiran el DIU. Uso de los implantes anticonceptivos La inserción debe hacerse dentro de los primeros 7 días del ciclo menstrual. Tras el 7mo día se recomienda protecciones adicionales, durante los 7 días siguientes. Durante la lactancia se recomienda comenzar después de 68semanas si la mujer se encuentra en LM exclusiva y amenorrea. La inserción puede hacerse en la primera semana post aborto. Retiro: al final de la vida efectiva o cuando la mujer lo solicite. Inserción y retiro: se colocan bajo la piel del antebrazo o brazo. La extracción se realiza con una incisión de mismo tamaño en el mismo lugar, para volver a colocar otro se hace inmediatamente después de la extracción. b) Implante único de etonogestrel (Implanon): Único implante de 4 cm, que entrega 40 ug del esteroide, con una vida útil de 3 años. Las concentraciones plasmáticas alcanzan los 450 pg/ml que desciende hasta 200 a final de los 3 años. Su principal mecanismo en la inhibición de la ovulación. METODOS HORMONALES EN DESARROLLO Anillos vaginales. Es la propia mujer la que se coloca el anillo en la vagina y puede extraérselo en cualquier momento. El anillo se fabrica (dimetilpolisiloxano).
mezclando
el
o
los
esteroides
con
silastic
Son efectivos por períodos prolongados, se evita el primer paso por el hígado, no requieren preocupación diaria de la mujer, pueden discontinuarse a voluntad. Pueden producir efectos locales y molestias durante las relaciones sexuales.
Existen diferentes tipos de anillos que según su composición serán: Anillos vaginales de progesterona (AVP), Anillos vaginales de nestorona, Anillos vaginales de LNG y Anillos vaginales combinados.
Respuesta sexual humana Función sexual femenina Se definen 4 fases en el ciclo sexual: 1. Apetito, deseo sexual o líbido 2. Excitación 3. Orgasmo o climax 4. Resolución o período refractario Deseo sexual: Con centro estimulador dopaminérgico y centro inhibitorio serotoninérgico, ambos programados por la testosterona en la etapa prenatal. También se asocia a la testosterona el inicio sexual en adolescentes (asociado a factores psicosociales relevantes). Estos centros se encontrarían en el sistema límbico (en el hipotálamo y áreas pre ópticas). Por otra parte, la líbido se determina por conexiones axonales entre estos centros y el cerebro, con un efecto final en la médula espinal que mediante reflejos espinales controla la excitación y el orgasmo.
Excitación:
Se produce ingurgitación vascular genital por medio de SNA
parasimpático. Ocurre aumento de la longitud y diámetro del clítoris, dilatación de arteriolas perivaginales, con transudado del epitelio vaginal (lubricación) y expansión de mitad superior de la vagina. Extra genitalmente se produce taquicardia y aumento de la PA, taquipnea, aumento de la tensión muscular del cuerpo, aumento del tamaño mamario, erección de los pezones y un flush sexual (rash eritematoso en tórax, cuello y cara).
Orgasmo:
Ocurren contracciones uterinas y de los músculos pelvianos. El
orgasmo está en un principio bajo control simpático con aferentes de los labios y clítoris y con eferente en los plexos pélvicos y el nervio pudendo a la musculatura estriada. *T11-L2 à Nervios simpáticos S2-S4 à Nervios parasimpáticos y n. pudendo
Resolución: Fase última del ciclo sexual. La mujer no es refractaria, puede ser multiorgásmica y generalmente, alcanza el orgasmo lentamente.
Disfunción sexual femenina Es multifactorial, está asociada a la edad, es progresiva y altamente prevalente (20-50%). Está relacionada con las relaciones interpersonales, el estado de salud, experiencias personales y la actitud de la pareja, etc.
Clasificación de disfunción sexual femenina 1. Trastornos del deseo sexual (líbido) • Deseo sexual hipoactivo (causa distress personal) • Aversión sexual: rechazo total, fóbico, persistente o recurrente del contacto sexual (también provoca distress personal) 2. Trastorno de la excitación sexual: Incapacidad persistente o recurrente de lograr mantener una excitación sexual suficiente (causa distress), y puede expresarse como algo subjetivo o como algo somático (falta de lubricación x ej) 3. Trastorno del orgasmo: Dificultad persistente o recurrente de retardo o ausencia del orgasmo con estímulos adecuados (distress) 4. Trastornos de dolor sexual • Dispareunia • Vaginismo (espasmo involuntario del tercio externo de la vagina que impide la penetración) • Trastorno de dolor sexual no coital (asociado a estimulación sexual, pero sin coito) *Todo pueden ser clasificados como primarios (ha sido siempre) o secundarios (adquiridos); permanente o circunstancial; y como orgánico, psicógeno, mixto desconocido.
Evaluación y diagnóstico Realizar anamnesis acabada, que permita saber: • Tipo de disfunción y si son una o más • Posibles causas o factores médicos predisponentes (enfermedades vasculares periférica, DM, cáncer, parkinson, etc) • Condiciones ginecológicas
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Elemento psicológicos y sociales Crónico o reciente Alteración local o sistémica Conflictos psiquiátricos propios o emocionales con la pareja Antecedentes de abuso sexual, incesto, etc
Presencia de generadores de estrés *Es bueno conocer la inclinación sexual de la paciente sin emitir juicios sobre ésta. *El embarazo y la lactancia pueden ser factores que alteren la función sexual de la mujer (aumento de prolactinaàdisminución función ováricaà
disminución de testosterona (disminución líbido) à disminución de estrógenos (falla en lubricación y congestión vaginal) *El hipoestrogenismo de la menopausia también puede generar alteraciones de la función sexual, correspondientes a la disminución de la líbido, de la excitación y de la cantidad de relaciones sexuales, además de poder asociarse a dispareunia (sin embargo, la terapia hormonal no siempre es suficiente para solucionar el problema; ayuda a la mantención del epitelio vaginal con consiguiente mejora en lubricación y congestiona vaginal, ya que se debe considerar el factor psicológico)
Causas ginecológicas de disfunción sexual • • • • • • • • • • • •
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Distrofia vulvar, dermatitis Atrofia genital Adherencias del clítoris Herpes simple genital, condilomatosis Vestibulitis vulvar Bartholinitis Cicatriz – estrechez de episiotomías Enfermedades rectales Mialgia del elevador del ano, vaginismo Uretritis, cistitis intersticial, ITU PIP, peritonitis Cambios post radioterapia, post Qx ginecológica, exanteración pelviana, simpatectomía, linfadenectomía retroperitoneal, Qx aortoilíaca Endometritis, útero en retroversión Masa anexial, endometriosis, quistes Enfermedades gastrointestinales CaCu, Ca de endometrio, etc Prolapso genital
Causas psicosociales de disfunción sexual femenina • • • • • • • • • • • • • •
Restricciones sociales Tabúes religiosos Conflictos de identidad sexual Sentimientos de culpabilidad Abuso actual o pasado (sexual, verbal, físico) Violación Inexperiencia sexual Relaciones interpersonales conflictivas Relaciones extramaritales Deseos o prácticas diferentes a los de la pareja Pobre comunicación sexual Problemas económicos, familiares o laborales Enfermedad o muerte en la familia Depresión
Examen Físico Es importante que se examine los genitales externos minuciosamente en búsqueda de vestibulitis, bartholinitis, prolapso genital, estenosis vaginal, etc. Luego debe realizarse, dependiendo de la sospecha, especuloscopía (en caso de sospechar CaCu, vaginitis o ITS) para la toma de muestras para exámenes, y después tacto bimanual y rectovaginal (si la paciente consulta por dispareunia se aconseja que el tacto bimanual sea sin la mano abdominal para no confundir el origen del dolor)
Medicamentos y disfunción sexual femenina (deseo sexual, excitación sexual y orgasmo) • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Antipsicóticos Barbitúricos BZD ISRS Litio Antidepresivos tricíclicos Hipolipemiantes Betabloqueadores Clonidina Digoxina Espironolactona Danazol Agonistas LH –RH ACO Bloqueadores H2 y promotores de motilidad GI Indometacina Betaconazol Fenitoína Anticolinérgicos Antihistamínicos Trazodona Anfetaminas y anorexígenos
Trastornos del deseo sexual Es la disminución o ausencia del deseo sexual que causa un distress personal de la paciente. Muchas veces las causas de la disminución de la líbido es por aburrimiento, falta de interés en la pareja o secundario a otra disfunción sexual (anorgasmia, dolor sexual), también se consideran dolencias físicas depresión, condición hormonal, uso de medicamentos o drogas, etc. El tratamiento de este trastorno es el que representa una mayor dificultad, su éxito no alcanza el 50% y suele tratarse con psicoterapia individual o de pareja. En el caso de las mujeres peri o postmenopáusicas la terapia hormonal cobra una relevancia importante, sin embargo su resultado no es constante o
universal. *El uso concomitante de progesterona puede tener un efecto negativo. El tratamiento con testosterona ha demostrado utilidad en aumentar la líbido, pero sus indicaciones son muy limitadas ya que no existen estudios de su seguridad en el uso a largo plazo. Dentro de los riesgos documentados se encuentran disfunción hepática, hepatocarcinoma, alteraciones cardiovasculares y Ca de mama (siendo este último no demostrado clínicamente). Los efectos adversos descritos, que ocurren en un 5 a 35% de los casos son acné, hirsutismo, niveles bajos de HDL, aumento del tamaño del clítoris y voz ronca, lo que son reversbles al descontinuar el tratamiento
Aversión sexual Menos frecuente, muchas veces asociado a líbido baja, vaginismo o dispareunia. También se describe que muchos casos concuerdan en el antecedente de abuso sexual o una alteración significativa de la relación de pareja. Se recomienda terapia de pareja con especialistas.
Trastorno de la excitación sexual Tratamiento habitual consiste en lubricantes y aceites minerales. Este trastorno muchas veces se debe a una preparación previa al coito insuficiente en mujeres mayores (que necesitan de un juego sexual más prolongado). También se consideran los estados de estrés y alteraciones neurológicas del clítoris. Se describe en mujeres postmenopáusicas con atrofia urogenital el uso de terapia hormonal y, en caso de requerirlo se puede complementar con estrógenos tópicos con uso concomitante o no de progesterona. A veces estas alteraciones pueden deberse a alteraciones de la vasculatura del clítoris y vagina, por lo que vasodilatadores pueden ser de ayuda. También se ha documentado el uso de sildenafil con buenos resultados.
Trastornos el orgasmo Entre el 8 a 15% de las pacientes presentan anorgasmia. Puede deberse a falta de experiencia sexual, a una estimulación insuficiente o a eyaculación precoz de la pareja (ahí se puede compensar con métodos no coitales). La anorgasmia de puede clasificar en orgánicas y psicológicas. Entre las orgánicas están las enfermedades crónicas, patologías genitales y medicamentos antidepresivos y antipsicóticos. El tratamiento en general tiene buena respuesta, y se basa en técnicas que aumenten al máximo la estimulación (masturbación con o sin vibradores y control musculatura de la tensión sexual durante la excitación) y disminuyan la inhibición (técnicas de distracción, fantasías, música, etc.), se puede incluir la
terapia de pareja o grupales y, en caso de no existir respuesta, derivar a un especialista.
Trastornos de dolor sexual Dispareunia: Se debe averiguar la patología subyacente (pueden ser alteraciones superficiales o profundas). No siempre es posible corregir los factores orgánicos y en los casos en que no existe una causa clara, el tratamiento es menos efectivo. Terapia por especialistas (cambios en posiciones sexuales, reafirmación de la imagen, relaciones sexuales no coitales, analgésicos/AINES y antidepresivos para el dolor crónico) Vaginismo: Se asocia fuertemente a fobias sexuales, trauma o abuso sexual previo, problemas en la relación de pareja y deseo o no de embarazo. El tratamiento consiste e relajación muscular progresiva y dilatación vaginal. Primero hacerlo el tratante a modo de enseñanza y luego la pareja, con dedos, luego dilatadores y finalmente le pene bajo guía de la paciente (éxito de un 90%), y debe ir acompañado de apoyo psicológico permanente.
Ultrasonografía en Ginecología Técnica Ultrasonografica ginecológica: Abdominal, Transvaginal y Transrectal. Ultrasonografía pelviana abdominal: La paciente debe beber un litro de líquido (no gaseoso ni lácteo) dos horas previo al examen. Conveniente que se presente en ayunas para evitar meteorismo intestinal. Tendremos entonces una vejiga distendida que cubre el fondo del útero (actuando como ventana acústica). La paciente debe ser ubicada en decúbito dorsal con el abdomen descubierto, el examen del útero se realiza en relación a la línea media del hipogastrio, en el plano sagital y transversal, la exploración de anexos se realiza lateral al útero. Para este procedimiento se ocupa transductores de 3 a 5 Hz, que permite observar de 5 a 10 cm bajo la pared abdominal. Ultrasonografía Transvaginal (USTV): No se requiere de una vejiga distendida, por lo tanto no se pide beber líquido previo. La paciente es ubicada en posición ginecológica, en ligera posición de Fauler, con el objetivo de si existe líquido peritoneal este se acumule en el fondo de saco de Douglas. Se utilizan transductores vaginales de 5 a 7,5 MHz. Se debe aplicar gel al transductor y un preservativo. No deben quedar burbujas, se vuelve a aplicar gel y se introduce el transductor vía vaginal hasta el fondo de saco posterior, se rota a izq o der y se obtienen imágenes sagitales y transversales del útero y anexos. La USTV
proporciona mayor información e imágenes más nítidas pero tiene un campo de visión más limitado. Ultrasonografía Transrectal: Similar a la TV, se limita a vírgenes o pacientes con malformaciones o estrechez vaginal extrema. Sonohisterosalpingografia: Es complementaria a la TV e implica la instalación de suero fisiológico estéril en la cavidad uterina para poder visualizar las tubas. Ultrasonografía 3D: Permite ver las imágenes en distintos planos, y además entrega una cuantía más exacta del volumen de los distintos órganos, otorga una detallada imagen en cortes topográficos, siendo estas las principales diferencias con una US bidimensional.
Anatomía Ultrasónica normal de la mujer en Edad Fértil Vagina: En la USabdominal se observa una estructura tubular colapsada, hipoecogenica con un eco lineal central. En la USTV también puede explorarse de forma parcial retirando lentamente el transductor vaginal. Útero: Generalmente se encuentra en anteversoflexion, el cual se determina según la variación del eje longitudinal entre el cuerpo y el cuello útero. Dimensiones: 8 cm de longitud, 5 cm de diámetro transverso y 4 cm en diámetro anteroposterior (mujer en edad reproductiva). El cuello uterino es fácilmente observable en la USTV y pueden observarse quistes de Naboth. Miometrio: 3 zonas: una interna delgada hipovascular e hipoecogenica. Otra intermedia, gruesa, homogénea de moderada ecogenicidad. Y finalmente una externa hipoecogenica que se separa de la capa media por los vasos arcuatos. Endometrio: Varía de ecogenicidad y espesor a lo largo del ciclo menstrual, se mide con un corte sagital. 1-2 mm al principio del ciclo hasta 14-16 mm en la fase secretora tardía. Ovarios: Su ubicación depende de la posición del útero y a veces pueden no ser vistos mediante USTV. Tienen forma ovalar y están paralelos a los vasos iliacos internos generalmente y sirven mucho como referencia para la ubicación. En una mujer fértil mide aprox 30x20 mm volumen de 6-10 cc. En la corteza se pueden observar quistes anecogenicos que corresponden a folículos. El tamaño del ovario es variante según el día del ciclo (Grande: con folículo de Graff, Pequeño: luego de ovulación con formación del cuerpo lúteo y posterior atresia).
Aporte de la US para el Diagnostico Ginecológico Patología Uterina: Anomalías del Desarrollo uterino: se utiliza US abdominal, USTV y US 3D. Pueden clasificarse según el grado de fusión de los conductos de Muller : • Tipo I: Agenesia o hipoplasia del cuerpo y cuello uterinos • Tipo II: Utero Unicorne
• Tipo III: Didelfo y Bicorne Bicollis: dos uteros y dos cuellos • Tipo IV: Utero Bicorne: 2 cuerpos y dos cavidades de distinto tamaño y un cuello • Tipo V: Utero septado total o parcialmente Leiomiomas: Neoplasias más frecuentes del útero, pueden ser submucosos, intramurales o subserosos. Pueden ser bastante homogéneos en relación al miometrio. Siendo a veces muy hiperecogenicos (hialinizacion o calcificación) o muy hipoecogenicos (necrosis). El útero puede estar aumentado de volumen con su contorno irregular o lobulado, con ecogenicidad heterogénea. Los submucosos pueden confundirse con lesiones endometriales. La USTV puede detectar miomas muy pequeños e incluso el origen uterino de grandes tumores pediculados, que pueden simular masas anexiales, pero a veces pueden quedar fuera del rango de visión de esta técnica. Pueden observarse la vascularización de estas lesiones mediante Doppler. Leiomiosarcomas: Poco frecuente, similares a miomas degenerados o de rápido crecimiento, la US puede ser útil para detectar invasión local. Adenomiosis: El diagnostico puede ser sugerido cuando existe aumento difuso del útero, con textura endometrial y miometrial normal. La adenomiosis es la causa más frecuente de aparición de quistes (zonas anecogenicas) en el miometrio. Son vistos como zonas circunscritas no homogéneas, presentan imágenes mal definidas con lagunas anecogenicas. Son difíciles de diferencias de miomas intramiometriales. Pueden presentarse con aspecto de queso suizo.
Endometrio: la USTransversal es un muy buen elemento para evaluarlo. Clasificación de Gormaz para endometrio según US: • Endometrio Tipo 0: se observa como una refringencia lineal tenue que no supera los 5mm. (En periodo menstrual y posmenstrual inmediato, menopausia y usuaria de AC hormonal, amenorrea de lactancia, amenorrea hipoestrogenica, etc). • Endometrio Tipo I: Endometrio claramente identificable, presenta una típica configuración trilaminar. la capa funcional tiende a hacerse hipoecogenica en el periodo periovulatorio. Mide entre 2- 16 mm. Este tipo de endometrio es característico de una respuesta estrogenica normal, lo que quiere decir que las glándulas crecen de forma paralela entre sí, produciendo escasa refringencia. • Endometrio Tipo II: también presenta tres capas pero la interfase miometrio- endometrio esta notoriamente más engrosado que la interfase medial y tiende a ocupar progresivamente todo el espesor del endometrio. Espesor 4- 16 mm. • Endometrio Tipo III: Ha perdido su estructura laminar y es homogeneamente refringente. Con un grosor rango 4- 18 mm. cuando se observa en Fase lútea y premenstrual debe interpretarse como una respuesta normal al estímulo progestativo. • Periodo preovulatorio inmediato: Tipo I; dos o tres días luego de la ovulación: Tipo II.
Atrofia Endometrial: La disminución o ausencia del estímulo estrogenico determina a la capa funcional del endometrio no se desarrolle, lo que puede ser fisiológico (amenorrea por lactancia, menopausia, fármacos, AC hormonal) o patológico (amenorreas primarias, sinequias endouterinas). Hiperplasia Endometrial: Es el aumento de espesor del endometrio producido por un hiperestrogenismo absoluto o relativo, de causa endógena o exógena. En la US hay un aumento global y difuso, manteniéndose con nitidez la interfase endometrio-miometrio. En este caso el endometrio se mantiene central respecto al eje uterino, lo que permite diferenciarlo de pólipos endometriales. El estudio US de endometrio engrosado, sospechoso de patología, debe complementarse con un examen histerosonografico. *El tratamiento con tamoxifeno puede producir hipertrofia endometrial con franco engrosamiento difuso, homogéneo o heterogéneo de endometrio, incluso con formaciones polipoides quísticas, pero con conservación de formaciones polipoideas quísticas, pero con conservación de la interfase endometrio- mometrio. Pólipos Endometriales: Patología muy frecuente que puede ser asintomática o producir sangrado, el cual es el síntoma más frecuente de la enfermedad. A la US se ve un engrosamiento endometrial inespecífico o como una masa focal ecogenica en la cavidad endometrial. Ocasionalmente puede verse con doppler color irrigación del pedículo. El diagnóstico definitivo se hace con histerosonografia o histeroscopia. Carcinoma de Endometrio: Un endometrio engrosado debe considerarse potencialmente maligno mientras no se pruebe lo contrario. A la US puede apreciarse a veces más heterogéneo que un endometrio hiperplasico, con límites poco definidos y ocasionalmente con colecciones liquidas. El diagnóstico definitivo se realiza con biopsia. La US contribuye a la etapificacion del carcinoma, ya que puede detectar la invasión endometrial. US en el Embarazo Uterino y Ectópico: En el embarazo intrauterino inicial la USTV muestra engrosamiento endometrial con anterioridad a la presencia del saco gestacional. En el embarazo Ectópico se aprecia una "doble decidua" que consiste en la superposición de la decidua vera con la decidua capsular y la sobreposición de la decidua basal y el corion frondoso en la zona de implantación; signo útil cuando está presente, pero que carece de valor diagnostico cuando está ausente o dudoso. La observación de un embrión intrauterino prácticamente descarta un embarazo ectópico. La observación de un embrión en un anexo confirma el diagnostico de embarazo ectópico. Aun con el apoyo de estas técnicas diagnósticas puede ser muy difícil diferenciar una gestación intrauterina inicial de un embarazo ectópico, para lo cual será necesario correlacionar lo niveles de bHCG plasmática con los hallazgos en la US. Si los niveles de esta se encuentran por encima de 500 a 1000 mU/ml y no se identifica un saco gestacional intrauterino se debe
considerar el diagnóstico de gestación ectópica. El embarazo ectópico intersticial (cornual) es de extrema gravedad y a la US se aprecia una línea intersticial (línea ecogenica que va desde el endometrio hasta el saco gestacional ubicado en el cuerno uterino o hacia una masa hemorrágica). Finalmente el uso de una USTV y el doppler color permiten caracterizar mejor el flujo trofoblastico en gestaciones intrauterinas iniciales y ectópicas, contribuyendo al diagnóstico de embarazo ectópico inicial. Neoplasia Trofoblastica: Incluye mola hidatidiforme, mola parcial, mola invasiva, tumor trofoblastico placentario o coriocarcinoma. Para adecuado estudio de esta enfermedad debe realizarse exploración US vía abdominal y TV. • Gestación molar inicial: tejido trofoblastico ocupa toda la cavidad uterina, es sólido y ecogenico, paredes uterinas distendidas y claramente identificables, no se observa embrión. • Gestación molar más avanzada: Imagen de mola característica: el contenido uterino presenta múltiples quistes, que corresponden a las vesículas hidropicas. • Mola Parcial: Placenta de gran tamaño con espacios quísticos que se distribuyen en forma desordenada en su espesor. Existe saco gestacional frecuentemente deformado, existen embrión o fetos pero pueden estar muertos o con frecuencia se asocia a malformaciones fetales. • Mola Invasiva y Coriocarcinoma: Similares a la US: invasión tisular, necrosis y hemorragia. Un hallazgo frecuente es el nódulo miometrial ecogenico. Se trata de imágenes similares a la de la mola pero ubicadas en el espesor del miometrio. El doppler color refleja la marcada vascularizacion del tumor.
Dispositivo Intrauterino: Se observan claramente a través de la US Cuello Uterino: la USTV permite diagnosticar quistes, pólipos y miomas. Es muy excepcional realizar el diagnostico de Ca de Cuello uterino con US. Trompas de Falopio: Solo e observan cuando presentan un proceso patológico. Es infrecuente que presenten tumores. Se pueden ver en una Enf inflamatoria pelviana avanzada progresando a un absceso tuvoovarico. El Doppler color permite distinguirlas de una estructura vascular.
Patología del Ovario: Se prefiere la USTV sobre la US Abdominal. Síndrome de Ovario Poliquistico (PCOS): se aceptan dos criterios US del PCOS: • Formaciones quísticas de pequeño tamaño (3-8 mm) ubicadas en la región subcapsular o distribuidas en el parénquima ovárico, en número variable. • Ovario aumentado de volumen con estroma hiperecogenico y francamente aumentado y con refuerzo perifolicular.
Aunque no son patognomónicos de PCOS, pues pueden presentarse en otros tipos de anovulación o no son muy claros en pacientes con PCOS. El Doppler color se obtiene con facilidad en este síndrome, tanto la señal como el mapa color de los ovarios con flujo diastólico alto y ausencia de vascularización intensa perifolicular. Patología Benigna de Ovario: Los quistes funcionales incluyen: Quistes foliculares, lúteos y tecaluteinicos. • Quistes Foliculares: Aparecen cuando un folículo maduro no ovula y no involuciona, se diagnostican en US cuando persisten durante varios ciclos o tienen un diámetro >25 mm. habitualmente son unilaterales, asintomaticos y detección incidental. • Quistes Lúteos: Son resultado de la falla de reabsorción del sangrado del cuerpo lúteo. Son unilaterales, dolorosos y propensos a romperse. • Quistes Tecaluteinicos: Se presentan en relación a le enfermedad trofoblastica y a la hiperestimulacion farmacológica de la ovulación, son muy grandes, bilaterales y multiloculares. • Quistes del Paraovario: son frecuentes y corresponden al 10% de las masas anexiales. Se localizan en el parametrio alto cerca del fondo uterino. No muestran cambios cíclicos; su diagnóstico es posible cuando se logran diferenciar claramente del ovario correspondiente. • Endometrioma: Es una forma localizada de endometriosis ovárica, son asintomáticos y en ocasiones múltiples. Son una masa quística típica, presenta pocos cambios cíclicos.
Neoplasia Ovárica: la US solo permite una aproximación diagnostica, la cual será corroborada con la biopsia. Se aprecian bordes regulares, límites precisos, contenido predominantemente anecogenico, con ausencia de tabiques, papilas o excrecencias, lo que lleva a pensar en una lesión de tipo benigna. Características Ultrasonograficas de malignidad en una neoplasia ovárica: • Gran tamaño de la neoplasia ovárica • Bilateralidad • Coexistencia con ascitis • Contornos mal definidos • Pared interna del quiste irregular, con excrecencias y/o papilas • Presencia de tabiques • Áreas internas marcadamente ecorrefringentes o irregulares (contenido solido) • Estudio Doppler color alterado con presencia de flujos al interior de la neoplasia
Cáncer de Ovario: El Doppler presenta una alta sensibilidad para detectar neovasculascularizacion interna de lesiones malignas, pero puede confundirse con la producida naturalmente por las mujeres en sus ciclos menstruales
durante la formación del cuerpo lúteo, por lo cual debe realizarse en los primeros diez días del ciclo. La presencia de una muesca diastólica es de las patologías benignas. Las patologías malignas presentan generalmente vascularización central y las benignas periféricas. Finalmente cabe destacar que el uso del Doppler color no debe ser aislado, sino en conjunto con la valoración morfológica, cuadro clínico, examen ginecológico, etc.
Algunos Procedimientos Ginecológicos Bajo Visión US: • Seguimiento Ovulatorio: Reclutamiento folicular, Elección folicular y Dominancia del folículo destinado a ovular. Se utiliza para inducir la ovulación. • Extracción Vaginal de Oocitos: Ha reemplazado a la laparoscopia en el proceso de fertilización asistida. Se realiza en una sala quirúrgica. • Transferencia Embrionaria: Bajo visión US se coloca el o los blastocistos en la cavidad uterina. • Aspiración de Quistes Ginecológicos: Algunos quistes benignos que no se reducen con el tratamiento médico pueden ser vaciados por medio de una punción transvaginal bajo visión de la US. Estos quistes pueden ser paraovaricos, ováricos, peritoneales, etc.
Colposcopía Estudio en vivo, con intensa iluminación, de la imagen estereoscópica y amplificada del cuello uterino, vagina, vulva, periné y región perianal. Se realiza mediante un instrumento llamado colposcopio que está compuesto por lentes de distancia focal larga con diversos aumentos (6, 10, 16, 20 y 40) y de un zoom apropiado. Es un procedimiento sencillo, rápido, inocuo, indoloro, económico que se realiza en forma ambulatoria y cuya información la obtiene el examinador en el mismo momento en que la práctica. Es el procedimiento de elección para obtener “biopsias dirigidas” de las lesiones del cuello uterino y del tracto genital inferior, así como para efectuar tratamientos tópicos medicamentosos, electrocoagulación, crioterapia, electrocirugía con asa, laserterapia, etc.
Indicaciones de colposcopia: 1. 2. 3. 4.
Control de resultados terapéuticos. Citologías alteradas (ASCUS y AGUS) Lesiones macroscópicas del cuello y tracto genital inferior. Flujo vaginal rebelde a tratamiento.
5. 6.
Sinusorragia o genitorragia. Toda mujer que deba someterse a histerectomía.
Técnica colposcópica: El cuello uterino debe ser expuesto con un espéculo de tamaño adecuado en las pacientes sin exploración vaginal previa. La primera observación debe hacerse al natural. Si se pretende tomar un examen citológico se debe elegir el sitio que parezca más alterado. Luego se aplica ácido acético al 5% o bien vinagre blanco para clarificar la imagen, este procedimiento facilita la ubicación del límite escamocilíndrico en el exocervix. La prueba de Shiller se aplica tintura de yodo , donde segundos después de pincelar el cuello se pueden apreciar de color marrón las zonas yodopositivas, ricas en glucógeno; las zonas yodo claras se observan de color amarillo pálido, debido al epitelio pavimentoso atrófico, y áreas yodo-negativas que identifican el epitelio aglucogénico. Endocerviscopia: Con el endoespéculo se observa la zona escamocilíndrica cuando ésta se encuentra en el endocervix y permite la visualización de 2/3 distales del canal, de modo que se pueda comprobar: • El aspecto del moco cervical y la permeabilidad del canal. • Los pliegues, que en los procesos inflamatorios se tornan congestivos y edematosos. • La coloración del epitelio (rojizo en las endocervicitis agudas y blancorosado en las atrofias o con manchas blancas que corresponden a tejido metaplásico). • El compromiso cervical en las lesiones exocervicales • La presencia de quistes, pólipos, tumores, cuerpos extraños, etc Para efectuar biopsias endocervicales se usan los biótomos de Gusberg y Bailú. En los casos de atipias endocervicales se usa una cureta afilada tipo Kevorkian para raspar el canal en su totalidad. Cuando no se logra visualizar el endocervix se cataloga como colposcopia insatisfactoria. Colposcopia durante el embarazo: no está contraindicada. La imagen colposcópica de la ectopía se altera durante la gravidez por ectasia venosa (cianosis y edema) y se produce una exteorización de parte de la mucosa endocervical (eversión). En embarazo avanzado es más frecuente un sangrado abundante con la biopsia. En las lesiones de bajo grado se recomienda abstenerse de hacer biopsia y controlar periódicamente para decidir durante el puerperio la conducta apropiada. Descartar infección por HPV. Vaginoscopía: inspección colposcópica de la vagina. Descarta la extensión vaginal de las neoplasias del cuello. En mujeres con citología alterada y en las cuales los exámenes colposcopicos del cuello son negativos, en las que serán
sometidas a histerectomía, en las que han sido histerectomizadas por neoplasia o las que han sido sometidas a actinoterapia. La presencia de epitelio cilíndrico en la vagina se denomina adenosis. Vulvoscopía: inspección extendida al periné y la región perianal. Se debe observar el introito y la cara interna de los labios menores. Ayuda a identificar y definir la extensión de las lesiones tomando en cuenta su coloración y superficie. Para facilitar la ubicación de la biopsia se usa el test de Collins, donde se aplica toluidina al 1% y se espera 2 min, luego se decolora con ácido acético al 1%. La piel normal no toma el colorante mientras que los sitios de mayor cromatina se tiñen de azul oscuro. La patología vulvar más frecuente es el HPV. Se puede localizar en la piel como formaciones verrucosas (condiloma acuminado) o bien formaciones sésiles aisladas o múltiples que pueden también alcanzar la mucosa (condilomatosis florida) o ubicarse como pequeñas pápulas rojizas redondeadas (condiloma papular). En las mujeres vírgenes se puede observar la papilomatosis labial. Para la observación de la porción distal de la uretra existe un dilatador del meato. El diagnóstico colposcópico de VIN (neoplasia vulvar intraepitelial) es difícil, en cambio el del carcinoma invasor no, donde se observan lesiones ulceradas de bordes solevantados, excreciones fungoides, con poca tendencia a sangrar, con secreción maloliente. Las zonas leucoplásicas en mujeres mayores deben biopsiarse siempre Existen también alteraciones pigmentarias de la vulva: • Lentigo simple: pequeña mácula plana hiperpigmentada, lisa de 1 a 10 mm de diámetro, que suele localizarse tanto en mucosa como en piel. Es la más frecuente. • Nevo melanocítico: formaciones algo prominentes color castaño oscuro, benignos. • Vitíligo: piel vulvar, perivulvar y perianal Las dermatosis: • Psoriasis: lesiones eritodescamativas simétricas en la cara lateral de los labios mayores y área genitofemorales. • Enfermedad de crohn: puede ser el primer síntoma de la enfermedad. • Liquen escleroso: en la posmenopausia, se presenta con sequedad de piel, caída de vellos, atrofia de los tejidos, aplanamiento de los labios menores estenosis del introito. • Pediculus pubis: prurito vulvar, parásitos y liendres suspendidas en los vellos.
1. Imágenes colposcopicas normales: A. Epitelio pavimentoso original o cuello uterino normal: mucosa de color rosado pálido, lisa, brillante, recubriendo toda la extensión del exocervix y la
vagina y otra mucosa de color más rojo que reviste la parte visible del canal cervical. El OCE anatómico debe coincidir con el histológico. Se observa en el 10% al 15% de las mujeres en edad fértil. El desplazamiento hacia el interior del canal endocervical (entropión) es casi habitual en el postclimaterio y puede ser originado también por cauterización o conización del cuello uterino. B. Ectopia o ectropión: epitelio cilíndrico mucíparo en la superficie del exocervix. Tiene forma circular con el OCE al centro. Puede presentar lengüetas. Las papilas uniformes del epitelio cilíndrico se presentan como pequeñas uvas de aspecto regular. Esta imagen está presente en más del 40% de las mujeres en edad fértil y del 10% de las climatéricas. Su hallazgo en ancianas es excepcional y debe despertar la sospecha de hiperestrogenismo endógeno o exógeno. • Ectopia congénita o de Jacob: su límite externo es muy regular, circinado como compas, con brusca transición entre el epitelio escamoso y cilíndrico, sus elementos constitutivos son micropapilas poco pediculadas sin quistes de retención u otros vestigios glandulares. Su etiología congénita se confirma con la presencia en mujeres vírgenes. Puede presentar metaplasia atípica. • Ectopia común o dirigida: secuela de procesos inflamatorios, traumáticos, obstétricos y de uso prolongado de anticonceptivos hormonales. Su límite externo es irregular, con papilas medianas o grandes, producen abundante secreción mucosa. C. Zona de transformación normal: de epitelio cilíndrico a pavimentoso, se pueden observar superpuestos observándose islotes de ectopia cilíndrica rellenos por epitelio pavimentoso o rodeados por este. Cuando el epitelio pavimentoso cubre el orificio da origen a quistes de retención (quistes de NAboth), el tamaño puede superar los 10 mm de diámetro y son de color blanco amarillento. o Zona de transformación abierta: predominan islotes de ectropión y criptas glandulares o Zona de transformación cerrada: predominan quistes de retención. o Zona de transformación normal: no reacciona con ácido acético. o Epitelio metaplásico normal: no tiene márgenes nítidos o Metaplasia atípica: límites nítidos con epitelio escamoso maduro. D. Atrofia: pálida, lisa, sin relieves, algo seca y falta de turgencia, con red vascular visible y frágil (puede sangrar). Se asocia a fenómenos inflamatorios, edad avanzada, castración quirúrgica, o postclimatéricas que no reciben terapia hormonal.
2. Imágenes Colposcopicas anormales o atípicas. A) Leucoplasia: toda mancha blanca yodonegativa que impide o atenúa visión de los vasos. Aparecen tras aplicar ácido acético, por eso se llaman
"acetoblancas". No se impregnan con yodo por lo tanto son área Shiller positiva. Si se producen en epitelio escamoso son de poco riesgo y corresponden a infección por VHP. En cambio si están en epitelio de transformación es señal de alarma y está relacionado con atipia. Se encuentran en más del 50% de la periferia de los cáncer invasores. Tipos: - tempano: leucoplasia solevantada e hipertrófica. - verrugosas: de superficie irregular. - Cribosas: solevantamiento anulares múltiples. El grosor, fisuras y erosiones le dan mayor rango Patológico. B) Mosaico: zonas blancas poligonales delimitada por trazos rojos, cada uno forma una especie de losetas semejantes a la del pavimento. Generalmente tienen aspecto de panal de abeja. Cuando tienen relieve se llaman punteado papilar, si este es grueso tiene mayor rango patológico. Sobre todo si en el vértice de las papilas hay vasos alterados frágiles que sangran al toque. C) Vascularización anormal: ramificaciones atípicas de los vasos, vasos con recorrido irregular, fragilidad capilar, lagunas sanguíneas, distancia intercapilar aumentada, y ectasia son signos que acompañan un cáncer invasor. D) Orificios glandulares cornificados: Anillo blanco alrededor de los orificios glandulares presentes en la zona de transformación, al aplicarles ácido acético hay salida de mucus. Orificios anchos, solevantados, blanquecinos con ribete de límites difusos son característicos de la transformación atípica. Si son numerosos forman Cuello en colador y debe hacer pensar en una lesión de alto grado. E) sospecha de invasión: En un cáncer microinvasor se observa una frecuente asociación de imágenes (leucoplasia, mosaico, puntillado, etc) con áreas de destrucción tisular y francos desniveles con aspecto vidrioso o gelatinoso, hay hemorragias al toque, observándose áreas necróticas con ulceraciones y vascularización atípica. Se puede sospechar que es una lesión adenocarcinomatosa si se observa una imagen que asemeje ectopia pero que presenta exuberancias en sus papilas de aspecto anárquico y color blanquecino, vasos atípicos. F) Zonas yodonegativas mudas: son áreas de color blanco uniforme que aparecen en la prueba de ShilleR, que si tienen bordes aserrados suelen corresponder a epitelios anómalos. G) Pólipos: sin formaciones exofiticas con base de implantación en el endocervix o en el endometrio. Pueden estar constituidos por hiperplasia
circunscrita, mucosa endocervical o endometrial, engrosamiento decidual, etc. Es la neoplasia benigna más frecuente de cuello uterino. Rara vez son malignos. H) Erosión y úlcera: erosión es la pérdida circunscrita de epitelio pavimentoso, generalmente es traumática y el epitelio está desprendido desde sus bordes. En cambio en la ulcera la destrucción se extiende al corion subyacente, sus características más constantes son la coloración cenicienta y su tendencia a sangrar. Esta mientras más alejada este del OCE más benigno será. I) endometriosis: localización ectópica del endometrio en el cuello uterino o en el tracto genital interior. Tiene aspecto variables, desde pequeñas erosiones de bordes violáceos hasta nódulos de color oscuro. Cuando son de gran tamaño se denominan endometriomas. En examen histológico deben contenes estroma y glándulas para el diagnóstico. J) Granuloma: tiene aspecto pólipo y está constituido por tejido de granulación inflamatorio. Son de color rojo, sangrado fácil y delimitado por tejido sano circundante. Es responsable frecuente de ginecorragia y sinusorragia. Se deben extirpar y biopsiar.
Infecciones virales a) virus herpes simplex: es el causante de los herpes genitales. Una vez infectada la persona el VHS permanece latente y se manifiesta cada vez que se presenta una depresión inmunológica. El aspecto colposcopico es de pequeñas vesículas subcutáneas y mucosas en el área vulvovaginal y raramente en el cuello. Las vesículas se rompen a los 4 a 6 días transformándose en ulceras dolorosas, que cura en 10 a 15 días formando pequeñas escaras que no dejan cicatrices. b) Virus papiloma: la infección por VPH puede ser clínica, subclínica y latente. • Infección clínica: condilomas exofiticos (tipo 6 y 11) están en vulva, vagina y región perianal. Escasa tendencia oncogénica. • Infección subclínica: forma más habitual de HPV en cuello uterino. Tiene aspecto de área no papilomatosa acetorreactiva de color blanco, de bordes aserrados y superficie irregular. Imágenes frecuentes de leucoplasia, mosaico, puntillado y cornificacion de orificios glandulares. • Infección latente: solo se evidencian con técnicas de hibridación del ADN. El diagnóstico diferencial de Infección por VPH de neoplasia intraepitelias:
• Las lesiones por VPH raramente sangran y son múltiples, suelen presentar superficie irregular, su color es blanquecino, los vasos son finos de calibre uniforme y regular. Prueba de Shiller irregular. • Lesiones neoplásicas tienen contornos netos, los vasos son sobresalientes, de calibre no uniforme y prueba de Shiller es yodonegativa. La colposcopia es superior a la citología en el diagnostico precoz de VPH, y aunque no puede asegurar con certeza la presencia de VPH, es el método más útil para el diagnóstico de infección subclínica.
Infecciones no virales La infección microbiana, micotica y ticomoniasica produce modificaciones características del cuello. • Infecciones bacterianas: punteado rojo difuso homogéneamente que abraca el cuello y vagina. • Gardnerella vaginalis: libera olor a pescado descompuesto. A la colposcopia se ve colpocervicitis inespecífica. • Chlamydia trachomatis: responsable de linfagranuloma venéreo. Está en el endocérvix y en epitelio cilíndrico ectópico, con papilas que toman aspecto congestivo hipertrófico y de fácil sangrado. • N. Gonorrhoeae: en la colposcopia muestra signos de endocervitis inespecífica. • Infección micotica: tiene exudado blanco grumoso similar a leche cortada no maloliente. En el periodo agudo se observan pseudomembranas que sangran al desprenderlas. • Tricomoniasis: presenta flujo fétido amarillo verdoso y espumoso. En el cuello se observan capilares en doble cresta. • Infecciones mixtas: se pierden las características típicas de cada una. Colposcopia en adolescencia Método eficiente para detector lesiones iniciales en cuello uterino. En esta etapa de la vida las atipias se encuentran en el exocervix generalmente en los márgenes de una ectopia (que es la imagen habitual que se observa en la adolescencia)
Biopsia Bajo visión colposcopica debe elegirse el sitio de mayor alteración tisular, comenzando por el labio posterior, para evitar que la sangre dificulte la visión. Las zonas sospechosas son las que están más cerca del OCE. Para que una exploración colposcopica sea eficaz es necesario: • Examinar siempre exocervix, endocervix, vagina, vulva, perineo y región perianal. • Extraer suficiente material y hacer todas las biopsias que sean necesarias.
• No efectuar tratamientos destructivos locales sin biopsia previa. • Saber reconocer las modificaciones que se producen en el embarazo y en procesos inflamatorios. Clasificación colposcopica internacional: 1. Hallazgos normales: epitelio pavimentoso, epitelio cilíndrico, zona de transformación normal. 2. Hallazgos anormales: epitelio acetoblanco, plano, micropapilar, puntillado, mosaico, leucoplasia, vasos atípicos, área yodonegativa. 3. Sospecha de carcinoma invasor 4. Insatisfactoria: limite escamocolumnar no visible, inflamación severa o atrofia avanzada, cuello no visible. 5. Hallazgos misceláneos: condiloma exofitico, inflamación, atrofia, ulcera, etc
Citopatología Ginecológica La principal técnica es el PAP= exfoliación de células, fijación y tinción. Se ha extendido a casi todos los órganos y se ha complementado con Citología por punción con aguja fina, cit. Intra operatoria y otras técnicas especiales. Se le considera una especialidad de la patología. Principal utilidad es la detección de lesiones precursoras de CaCu (Cáncer cervicouterino). Su uso en Chile viene desde hace más de 20 años y aún no logra un descenso significativo de la mortalidad de esta enfermedad. También se puede utilizar en el dx (diagnóstico) de tu. De vagina, endometrio, mama y ovario.
Componentes del extendido cervicouterino Las células exfoliadas se obtienen del exo, endocervix y fondo de saco posterior de la vagina (epitelio escamoso exocervical y glandular endocervical. Se pueden identificar también células, ováricas y endometriales así como también bacterias, elementos de contaminación, leucocitos y gr. Tinción: hematoxilina para el núcleo (azul) y diversos colores para el citoplasma dependiendo de la maduración celular (inmaduras= profundas/ azul verdoso/cianófilas; maduras= superficiales/ rojizo de la eosina/ eosinófilas)
Epitelio escamoso cervicovaginal Reviste vagina y porción vaginal del cuello. Tiene 4 capas: capa basal, parabasal, intermedia y superficial.
1) Basal: células cilíndricas sobre la mb. Basal. Nucleo grande y central. Es la única capa con capacidad de división mitótica dependiente del estrógeno. Origina regeneración epitelial. Estas células no se exfolian espontáneamente (sólo por trauma) 2) Para basal: Células ovaladas y escaso citoplasma cianófilo. Abundantes en extendidos en la niñez y de la postmenopausica por la atrofia fisiológica. 3) Intermedia: células aplanadas, núcleo oval pequeño y amplio citoplasma 4) Superficial: células muy aplanadas c/ contorno poligonal, núcleo retraído y opaco.
Epitelio
cilíndrico
glandular:
Monoestratificado
mucosecretor.
Exfoliación espontánea es excepcional. Su presencia se debe a la exfoliación con cepillo.
Microorganismos observables: Gardnerella, actonomyces (usuarias DIU), streptococo, stagilococo, mycoplasma, pseudomona, cándida, trichomona, chlamydia. El epitelio pluriestratificado es un excelente efector de estrógenos y progesterona. ( Estrógenos inducen crecimiento y maduración; progesterona determinan aumento de la descamación)
Citopatología del cáncer cervicouterino No existe un signo morfológico patognomónico del cáncer. Sólo la histopatología hace diagnóstico definitivo. Criterios de malignidad: 1) Alteraciones celulares: aumento de tamaño, signos de diferenciación escamosa anormal 2) Alteraciones del núcleo: son las de mayor valor para el citodiagnóstico. Son de mayor tamaño y son asimétricas entre sí. Citoplasma reducido. 3) Alteraciones de la relación intercelular: cohesión disminuida en relación a las normales, por esta razón suelen exfoliarse mayor cantidad de células pudiendo reconocerse, acinos, papilas, etc.
Lesiones intraepiteliales precursoras del CaCu: displasias y carcinoma in situ: 1. Lesiones intraepiteliales escamosas: el grado de diferenciación celular determina la clasificación de la lesión en leve, moderada y severa. 2. Carcinoma in situ: hiperplasia epitelial.
HPV y su relación con el cáncer -Infección por HPV es un factor etiológico importante, pero no el único. Más de 80 serotipos. Su papel oncogénico no se limita únicamente al cuello uterino, sino que también a cánceres de piel, de mucosa oral, laringe, pulmón, esófago, vejiga. -Cuadro clínico: -Infección clínica: lesiones condilomatosas -Infección subclínica: evidenciable gracias a un colposcopio -Infección latente: sin cambios micro ni macroscópicos, solo presencia del virus. -Cuadro citopatológico: presencia de coilocitos y disqueratocitos.
Carcinoma Escamoso invasor Bajo el microscopio gran cantidad de células anormales exfoliadas, aisladas o en grupo. Núcleos con grandes variaciones de tamaños, irregulares.
Adenocarcinoma endocervical uterino Glándulas distorsionadas en forma y tamaño. Puede ser indiferenciado, poco diferenciado y diferenciado mucosecretor.
Técnica de examen citopatológico en ginecología Gran parte de la sensibilidad y especificidad depende de la correcta obtención de la muestra. Importancia de las condiciones previas a la toma del pap, evitar medicación vaginal, lavado, relaciones sexuales, tampones y tacto bimanual 24 horas antes. El período del ciclo ideal para la toma corresponde entre el día 8 y el 12. Extracción de la zona alrededor del orificio cervical externo. Utilizar espátula de Ayre y cepillo endocervical. La muestra se extiende sobre el portaobjetos luego fijar. Los falsos negativos oscilan entre el 5 y 10% llegando hasta el 20%, Los falsos positivos son menos frecuentes llegando al 1,7%
Nomenclatura Bethesda 1 Cambios celulares benignos -Infecciones: trichomonas -Cambios celulares reactivos: inflamación
2 Anormalidad celular epitelial -Célula escamosa: Ascus, lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (HPV, displasia leve), lesión intraepitelial escamosa de alto grado (displasia moderada y severa y carcinoma in situ), carcinoma escamoso. -Célula glandular: endometrial citológicamente benigna, AGUS (adenocarcinoma edocervical, endometrial, extrauterino, no especificado. 3 Otras neoplasias malignas
Manejo según informe citológico Informe citológico negativo: el informe negativo no asegura que no sea portadora de un cáncer o lesión premaligna. Idealmente repetir cada 6 o 12 meses para asegurar que no se posee la enfermedad. Informe negativo con cambios reactivos y/o regenerativos: eversión cervical, prolapso uterino, procesos inflamatorios generales, presencia de DIU, QMT. Informe negativo inflamatorio asociada a bacterias o virus: Pap posee gran especificidad diagnóstica para Trichomonas, Gardnerella, hongos, herpes, etc. Pueden dar orientación diagnóstica. Informe no satisfactorio o inadecuado: repetir el examen no antes de 3 semanas. Informe no concluyente: Ascus-Agus pueden enmascarar lesiones de alto grado y carcinomas invasoras. También la la “ atipia” puede alarmar innecesariamente a la paciente y al medico. Realizar Colposcopía. Informe lesión intraepitelial de bajo grado/alto grado/carcinoma invasor: Derivar a patología cervical. Indispensable la confirmación histológica. Colposcopía y estudio histológico para confirmación.
Programa de control del cáncer cervicouterino CaCu es una enfermedad prevenible. El programa ha disminuido la mortalidad y la detección precoz es la medida más efectiva para controlarlo. Además del diagnóstico, el programa incluye tratamiento de lesiones premalignas. Al consultorio de patología cervical son enviadas todas las pacientes con resultado de Pap alterado, cualquiera sea el grado y toda paciente con alteración de cuello aunque no tenga PAP alterado.
Laparoscopía Diagnóstica y Operatoria en Ginecología Implementación básica 1.- Equipamiento a) Óptica: sus diámteros varían de 12 a 1 mm., considerándose microlaparoscopía al utilizar ópticas con diámteros < 3 mm. b) Fuente de luz: ilumina la cavidad abdominal sin aumentar su T°. c) Endocámara d) Neumoinsuflador: es fundamental para desplazar las asas intestinales y tener una adecuada exposición y observación de los genitales internos. e) Sistema de coagulación y sección: fundamentalmente existen 4 sistemas: i)Electrocirugía bipolar ii) Electrocirugía monopolar iii) Láser iv) Bisturí armónico f) Sistema de aspiración – irrigación g) Mesa quirúrgica y pierneras 2.- Instrumental a) Aguja de Veress b) Trócares c) Instrumental quirúrgico
Técnica quirúrgica La laparoscopía se realiza en pabellón quirúrgico, con anestesia general, intubación endotraqueal, monitorización electrocardiográfica y capnógrafo. La microlaparoscopía diagnóstica se puede realizar excepcionalmente de forma ambulatoria con sedación y anestesia local. Una vez anestesiada la paciente, se coloca en posición de litotomía (posición ginecológica). Para asegurarse de que la insuflación es intraperitoneal, es de utilidad verificar que la presión de insuflación inicial no sea > 7 mmHg, que la pérdida de matidez hepática ocurra antes de alcanzar los 500 mL de CO2 insuflado y percibir la sensación de globo con agua que adquiere transitoriamente el abdomen al ser insuflado intraperitonealmente. Signos de insuflación
incorrecta son: presiones iniciales > 7 mmHg, crepitación del tejido sucutáneo, pérdida de gas por el sitio de punción y aparición de arritmias o descompensación hemodinámica. En la laparoscopía diagnóstica se requiere sólo 1 punción accesoria de 3 mm para introducir una pinza que permita desplazar las asas intestinales y explorar adecuadamente los genitales internos. Antes de realizar las punciones accesorias debe explorarse la pared abdominal y reconocer sus elementos anatómicos relevantes (uraco, Lig. umbilical lateral y vasos epigástricos). La laparoscopía operatoria requiere habitualmente 3 punciones accesorias de 5 mm, cuya ubicación depende de los elementos anatómicos mencionados, la patología a tratar y la estética de la pared abdominal. La exploración pelviana debe realizarse en forma sistemática, comenzando con una visión panorámica de la pelvis que permita obtener una impresión general de los genitales internos y sus relaciones. Luego, se exploran los Lig. redondos, el fondo de saco anterior, el fondo uterino, los Lig. uterosacros, el fondo de saco de Douglas, el peritoneo posterior, los ovarios y las tubas uterinas. Una vez terminado el procedimiento, se realiza un lavado con solución fisiológica de la superficie peritoneal, procurando eliminar todo el CO2 de la cavidad abdominal.
Indicaciones 1.- Estudio de la mujer infértil Elemento diagnóstico fundamental en el estudio de la pareja infértil, ninguna mujer puede considerarse completamente estudiada si no ha sido sometida a una laparoscopía diagnóstica. El momento de su indicación depende de la edad de la paciente, del tiempo de infertilidad y de sus antecedentes. No debe postergarse en mujeres > 35 años, infertilidad de larga data o antecedentes clínicos y/o de laboratorio sugerentes de endometriosis o compromiso tuboperitoneal. Debe evaluarse el aspecto del peritoneo, la presencia de lesiones endometriósicas, la movilidad y permeabilidad tubaria, la relación fimbrioovárica y las características del endosálpinx. Para evaluar adecuadamente la normalidad tubaria, es necesario realizar un test de permeabilidad tubaria que consiste en inyectar azul de metileno o índigo carmín a través de una cánula endouterina, el medio líquido debe pasar fácilmente a través de las tubas sin sobredistender ni formar saculaciones. A veces se hacen evidentes dilataciones tubarias (hidrosálpinx) que habían pasado inadvertidas en la
evaluación inicial. La relación fimbrio-ovárica puede ser evaluada adecuandamente observando ambos anexos bajo una solución líquida transparente que permita observar el movimiento de las fimbrias y descartar aglutinaciones endotubarias. La evaluación del endosálpinx, que no se realizar de forma rutinaria, puede realizarse a través de la tuboscopía o salpingoscopía. Este procedimiento consiste en la observación de la mucosa tubaria con una óptica < 3 mm introducida a través de la punción accesoria. Para obtener una adecuada visualización es necesario distender la trompa con un medio líquido. Esta observación informa sobre el grado de deterioro del endosálpinx y la presencia de adherencias endotubarias, permitiendo dar un pronóstico de recuperación tubaria y decidir un tratamiento posterior. Recientemente se han desarrollado microinstrumentos ópticos flexibles que pueden ser intrducidos a la tuba por vía vaginal, permitiendo la realización de este procedimiento en forma ambulatoria. 2.- Síndrome adherencial e hidrosálpinx La Sociedad Americana de Fertilidad (AFS) clasifica los síndromes adherenciales según el tipo de adherencia en adherencias vascularizadas y adherencias velamentosas avasculares, y según su extensión y compromiso de los anexos en mínimos, leves, moderados y severos. La laparoscopía puede ser terapéutica en la mayoría de los Sd. adherenciales. La gran mayoría de los hidrosálpinx son diagosticados por histerosalpingografía, sin embargo, el diagnóstico de certeza respecto al tamaño, grosor de la pared, características de los pliegues mucosos, extensión y tipo de adherencias asociadas, lo hace la laparoscopía. Dependiendo de estas características, la AFS otorga un puntaje y pronóstico de éxito de embarazo posterior a la cirugía. 3.- Esterilización tubaria a) Técnica quirúrgica i) Coagulación unipolar: fue el primer método de esterilización laparoscópica utilizado. Se altera un segmento de 2 - 6 cm de la tuba. Es muy efectivo pero poco reversible. Puede también seccionarse o resecarse un segmento de la tuba coagulada. ii) Coagulación bipolar: produce un daño tubario de 0,75 - 1,5 cm, siendo un método menos riesgoso, pero con un índice de falla discretamente mayor que la coagulación unipolar. Este mayor índice de falla puede revertirse al
cauterizar 2 o más segmentos tubarios, lo que ha permitido que la coagulación bipolar haya prácticamente reemplazado a la unipolar.
b) Métodos mecánicos Obliteración tubaria a través de dispositivos mecánicos. En general, produce un daño mínimo de las regiones adyacentes no ocluidas, haciéndola más fácilmente reversible. Estos dispositivos no se ajustan bien a tubas distorcionadas o engrosadas, transformándose en malas alternativas para pacientes con salpingitis crónica o hidrosálpinx. i) Clips: • •
• • •
Clip de Hulka-Clemens: su complicación más frecuente es la lesión del mesosálpinx. Clip de Filshie: inicialmente ocluye el lumen tubario por presión, provocando posteriormente necrosis tubaria. Su complicación más frecuente es la lesión del mesosálpinx. Su migración a la cavidad peritoneal, vejiga, vagina y apéndice son poco frecuentes, al igual que con el clip de Hulka. Clip de Bleier Clip de Weck Clip de Tupla
ii) Anillos: el más conocido es el anillo de Yoon, el cual mide 2,2 mm. La presión creada por el anillo sobre la tuba lleva a la necrosis del semento, lo que se asocia con mayor dolor postoperatorio. En caso de tuba dilatada o con adherencias es difícil su aplicación. Las complicaciones se presentan en 1% de los procedimientos, siendo las más frecuentes el desgarro del mesosálpinx y la sección de la tuba. La posibilidad de embarazo en mujeres esterilizadas, en un período de 10 años, varía según el método empleado: en coagulación bipolar 2,48%, en coagulación monopolar 0,75%, con anillos tubarios 1,77%, con clip de Hulka 3,65% y con clip de Filshie 0,5%. Los factores que afectan la reversibilidad incluyen la edad de la mujer, el largo de la tuba no dañada y la habilidad del cirujano. En general, los clips son los más reversibles, con tasas de RN cercanas a 84%, los anillos 50 – 76%, los métodos eléctricos generalmente son menos reversibles, especialmente la coagulación unipolar. Dado el efecto protector de embarazo, la posibilidad de presentar un embarazo ectópico es menor que en la población general, sin embargo,
cuando ocurre un embarazo en una mujer esterilizada, la posibilidad de que éste sea ectópico es de 16 – 76%, especialmente cuando se utilizó coagulación bipolar. 4.- Reanastomosis tubaria La experiencia publicada hasta la fecha es básicamente descriptiva, sin evaluación pronóstica suficiente en tasas de embarazo. 5.- Malformaciones uterinas Su diagnóstico debe sospecharse en pacientes con historia de aborto habitual o parto prematuro. La histerosalpingografía y US son fundamentales en el diagnóstico del útero septado o bicorne, sin embargo, el diagnóstico definitivo es confirmado con laparoscopía e histeroscopía. 6.- Estudio de las amenorreas Su estudio y diagnóstico se basa fundamentalmente en la historia clínica, examen físico, pruebas de estimulación y evaluación hormonal, sin embargo, en ciertas circunstancias como la falla ovárica prematura, es conveniente utilizar una laparoscopía y practicar una biopsia ovárica. Esta permite evaluar la presencia o ausencia de folículos ováricos y de infiltrados inflamatorios linfoplasmocitarios, orientando a la etiología y eventual posibilidad terapéutica. En pacientes con disgenesia ovárica portadoras de cromosoma Y, puede realizarse una ooforectomía bilateral por vía endoscópica, ya que estas gónadas tienen alto riesgo de malignización (25%). 7.- Estudio del síndrome anovulatorio Su diagnóstico también se basa en la historia clínica, examen físico y perfil hormonal, sin embargo, en casos seleccionados, la laparoscopía puede ser de ayuda para descartar otras patologías asociadas. En aquellas pacientes que desean fertilidad se realiza inducción de ovulación, sin embargo, para aquellas que no responden a la terapia hormonal se propuso durante años la resección ovárica en cuña, la cual fue abandonada por la alta probabilidad de crear adherencias postoperatorias. Por esta razón, se han propuesto técnicas laparoscópicas menos invasivas en el tratamiento del Sd. anovulatorio, que incluyen: biopsia ovárica, electrocoagulación ovárica y vaporización por láser. 8.- Fertilización asistida
Desde 1978 se ha utilizado la laparoscopía en procedimientos de fertilización asistida, fundamentalmente con la obtención de ovocitos y en la tranferencia tubaria de oocitos (GIFT) y embriones (PROST y TET). La aspiración laparoscópica de ovocitos ha quedado en desuso ya que la obtención de ovocitos por vía transvaginal es igual de eficaz, menos invasiva y no expone al ovocito a altas concentraciones de CO2. 9.- Endometriosis Diagnóstico Se sospecha por historia clínica y examen físico sugerentes, sin embargo, su sintomatología no siempre se relaciona con la extensión y severidad de la enfermedad. La laparoscopía juega un papel fundamental en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. Durante la exploración laparoscópica deben identificarse las diferentes tipos de alteraciones producidas por la endometriosis: a) Implantes peritoneales: lesiones más comunes y frecuentemente en las regiones de mayor declive de la pelvis.
se
observan
i) Implantes típicos: lesiones de color café “en estallido de pólvora” o las formaciones quísticas con contenido achocolatado. Su estudio histológico suele demostrar atrofia endometrial con hemosiderina. Habitualmente corresponden a lesiones inactivas. ii) Implantes atípicos: lesiones amarillas despigmentadas, lesiones inflamatorias difusas o repliegues peritoneales. Su estudio histológico suele demostrar glándulas endometriales activas. b) Adherencias: resultado de la respuesta inflamatoria secundaria al sangrado cíclico recurrente de las lesiones superficiales. Se producen entre los distintos órganos pelvianos. c) Endometriomas: formaciones quísticas con contenido achocolatado. Los endometriomas ováricos con frecuencia son bilaterales, de tamaño variable, pudiendo superar los 10 cm. En pacientes infértiles, con ovarios aumentados de volumen (> 4 cm de diámetro) y endometriosis superficial, puede existir un endometrioma ovárico oculto en 40% de los casos, por lo que se sugiere la punción ovárica durante la laparoscopía diagnóstica. Los endometriomas extraováricos suelen ubicarse en relación paratubaria o afectando al intestino.
d) Endometriosis del tabique rectovaginal: infiltración por glándulas endometriales y fibrosis, pudiendo en casos extremos llegar a comprometer la mucosa rectal. Su diagnóstico se realiza fundamentalmente por tacto rectovaginal. La evaluación endoscópica superficial puede subdiagnosticar esta patología, demostrando sólo pequeñas lesiones peritoneales o también demostrar un compromiso severo del peritoneo posterior, que llega a obliterar parcial o totalmente el fondo de saco de Douglas. Siempre se sugiere obtener biopsia de los tejidos sospechosos para confirmar su diagnóstico, a pesar de que un endoscopista experimentado pueda disgnosticarlas sólo al observarlas. Tratamiento La laparoscopía constituye el método de elección en el tratamiento de los diferentes tipos de endometriosis. La cirugía puede ser: a) Cirugía conservadora: pretende restaurar las relaciones anatómicas de los genitales internos con el fin de aumentar las posibilidades de concepción y aliviar el dolor. Se debe extirpar los implantes y quistes endometriósicos, liberar adherencias y restituir la relación fimbrio-ovárica. En los casos de dolor pelviano se pueden seccionar los Ligs. uterosacros o realizar una neurectomía presacra. b) Cirugía radical: extirpación del útero, ovarios, y todas las lesiones de endometriosis. Sigue siendo el único tratamiento definitivo de la enfermedad. En los casos avanzados con fibrosis densa la disección puede ser tediosa y supone un riesgo considerable para el uréter, el intestino y los grandes vasos sanguíneos, en cuyo caso debe considerarse la renuncia al método laparoscópico. 10.- Enfermedad inflamatoria pelviana (EIP) Definición: Se establece en base al cuadro clínico y el examen físico. La laparoscopía proporciona un rápido y correcto diagnóstico. Diagnóstico: Los hallazgos incluyen: edema tubario, movilidad disminuida, flujo tubario purulento, y formación de masas inflamatorias. Permite confirmar casos positivos, tomar cultivos para terapia dirigida, estimar pronósticos de fertilidad y descartar otras patologías. Tratamiento: a) Primario: antibiótico terapia.
b) Tratamiento quirúrgico complementario: en absceso tubo-ovárico roto, refracteriedad a antimicrobianos o lesiones quísticas inflamatorias. Indicaciones: Casos en que existe duda diagnóstica o en pacientes hemodinámicamente estables con masas inflamatorias que no responden a antibióticos entre las 48-72 horas. Técnica: Liberación de adherencias. Vaciamiento y cultivo de colecciones purulentas. Aseo prolijo y colocación de drenaje. Antibiótico terapia endovenosa. Pronóstico: Mejoría clínica más rápida y menor periodo de hospitalización (en comparación con laparoscopía diagnóstica). Disminuye la formación de adherencias firmes, la incidencia de absceso tubo-ovárico roto y shock séptico. 11.- Algia pelviana Definición: Dolor localiza en la pelvis con duración mayor a 6 meses. Si no se identifica la causa debe realizarse laparoscopía diagnóstica. En el 80% de las pacientes la etiología puede ser aclarada mediante laparoscopia, siéndola endometriosis la patología más frecuente. Técnica: Sección de ligamentos útero-sacros: tto en dismenorrea, éxito en 70% en algia pélvica. Neurectomía pre-sacra. 12.- Embarazo ectópico Diagnóstico: Determinación -hCG. Ultrasonografía Laparoscopia: otorga pronóstico de fertilidad futura.
transvaginal.
*Permiten que más del 90% de los embarazos ectópicos con indicación quirúrgica puedan ser resueltos vía endoscópica. Indicaciones: Contraindicación absoluta: inestabilidad hemodinámica severa. Contraindicación relativa: Sd. Adherencial severo, diámetro tubario > 7 cm. Técnica: Aspiración mecánica y expresión tubaria. Salpingectomía lineal. Salpingectomía parcial o segmentectomía. Salpingectomía total. Resección cornual. Ooforectomía parcial. Pronóstico: Éxito en el 95% de los embarazos tubarios, siendo la vía a quirúrgica de elección.
13.- Tumores pelvianos Definición: Corresponden a uno de los trastornos más frecuentes en ginecología. Diagnóstico: a) Tumores ováricos: i)
ii)
iii)
Funcionales: pre-menopaúsicas con historia de irregularidad menstrual. Son de aspecto quístico, sin tabicaciones ni increcencias. Translucido uniforme, deformando el ovario. Orgánicos benignos: aspecto quístico o sólido-quístico. Presentan tabicaciones con marcadores tumorales negativos. Laparoscópicamente se encuentran libres. Orgánicos malignos: post menopausia. Aspecto sólido con tabiques gruesos. Pueden evidenciar ascitis.
b) Tumores extra ováricos: los más frecuentes son el paraoóforo. Tratamiento: Es una alternativa válida y segura en el diagnóstico y tratamiento de las lesiones anexiales benignas. Se deben distinguir dos grupos de pacientes: a) Pre menopaúsicas: en mujeres jóvenes la presencia de alfa feto proteína o una sub unidad beta HCG en ausencia de embarazo debe contraindicar el abordaje laparoscópico. Son factibles de abordar aquellos que sean menores de 10 cm, quísticos, uniculares, de bordes lisos y sin excrecencias. b) Post menopaúsicas: deben cumplir con: - Historia sin antecedentes de malignidad - Examen físico sugerente de benignidad - Eco que demuestre tumor menor de 7 cm, unilateral, de bordes lisos, sin excrecencias ni fluido peritoneal - Marcadores tumorales negativos Hallazgos laparoscópicos sugerentes de benignidad: - Lesión única libre - Lisa - Sin adherencias ni excrecencias - Sin vascularización anómala - Sin ascitis - Menor de 7 cm.
Técnica quirúrgica: a) Drenaje y quistectomía: reservado para quistes uniculares: - Aspirado del contenido del quiste - Lavado interno de la lesión - Inspección interna del quiste en busca de lesiones sospechosas - Extirpación total de la cápsula del quiste b) Quistectomía ovárica: tumores ováricos de aspecto benigno en mujeres pre menopáusicas: - Disección del quiste evitando su rotura. c) Ooferectomia: se utiliza en tumores ováricos con algún componente ultrasonográfico sospechoso o en pacientes peri y post menopaúsicas. En caso de rotura del quiste se debe aspirar inmediatamente el contenido tumoral, lavar e interior del quiste y el resto de la pelvis evitando la diseminación a la cavidad abdomino-pelviana. La muestra debe estudiarse con biopsia contemporánea. Ante la sospecha o evidencia de cáncer debe realizarse de inmediato una laparotomía, la que continúa siendo la vía de elección en esta patología. 14.- Mioma uterino Diagnóstico: Eminentemente clínico, apoyado por la ultrasonografía. En ubicación intramural la visión endoscópica evidencia un útero deformado, aumentado de volumen y consistencia. El mioma subseroso se aprecia como una lesión redondeada blanquecina, de consistencia firme y tamaño variable que produce eminencia sobre la superficie uterina. Tratamiento: Puede ser conservador o radical. Miomectomía: en miomas mayores de 4 cm, puede ser útil la administración de análogos GnRH previo a la cirugía, ya que se ha descrito una significativa reducción del mioma. Inyectar vasopresina diluida intramiometrial para aminorar el sangrado. El tamaño del mioma mayor a 5 cm es el predictor más importante de conversión a laparotomía. Técnica: Histerectomía laparoscópica: a) Histerectomía vaginal aislada por laparoscopía: histerectomía vaginal en la que sólo los anexos so liberados por esta vía. b) Histerectomía subtotal laparoscópica: extirpación del cuerpo uterino por vía laparoscópica. Presenta menor incidencia de prolapso de cúpula vaginal,
vejiga y recto, mejor preservación de la función sexual, no previene el desarrollo de un carcinoma del muñón. Cervical. c) Histerectomía laparoscópica: extirpación total del útero por vía laparoscópica. Contraindicaciones de la laparoscopía Posibles complicaciones de la laparoscopia Absolutas Relativas ginecológica -‐ Íleo paralítico -‐ Múltiples Tipo Por 1.000 incisiones -‐ Grandes masas abdominales abdominales Complicación intestinal 0,16 -‐ Infección de la -‐ Injuria intestinal -‐ Peritonitis -‐ 0,14 pared abdominal generalizada -‐ Quemadura intestinal -‐ 0,04 -‐ Hernia externa -‐ Obesidad severa -‐ Oclusión -‐ 0,013 -‐ Hernia hiatal irreductible Complicación hemorrágica 0,15 -‐ Insuficiencia -‐ Enfermedad -‐ Injuria grandes vasos -‐ 0,02 respiratoria cardiaca isquémica -‐ Vasos de pared y omento -‐ 0,066 -‐ Enfermedad -‐ Discrasia -‐ Sitio de operación -‐ 0,063 respiratoria sanguínea y Injuria urológica 0,12 obstructiva severa coagulopatía -‐ Injuria vesical -‐ 0,106 -‐ Shock -‐ Injuria ureteral -‐ 0,016 -‐ Fístula vesicovaginal -‐ 0,003 Anestésicas -‐ Anestésicas propiamente -‐ 8 tales -‐ 2 -‐ Falla cardiaca -‐ 4 -‐ Arritmia cardiaca Falla del procedimiento -‐ 3,5 -‐ Preneumoperitoneo Infección -‐ 5,0 -‐ Herida operatoria -‐ 5,0 -‐ Urinaria Otras -‐ 3,0 -‐ Dolor torácico -‐ 6,0 -‐ Pérdida cuerpo extraño -‐ 2,0 -‐ Embolia pulmonar -‐ 2,0 -‐ Trombosis venosa profunda
Histeroscopía diagnóstica y quirúrgica • Laparoscopía: permite observar superficie uterina, trompas de Falopio y ambos ovarios. • Histeroscopia: se observan por medio de éste el canal endocervical y cavidad uterina. • Salpingoscopía: interior de las trompas.
HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Permite observar pequeñas y grandes lesiones. A cualquier lesión visible a la histeroscopia se le puede tomar biopsia en forma dirigida. Todo el examen o parte de él puede registrarse en videos o fotografías. El examen no dura más de 4 minutos en manos de un operador experto. Si el examen resulta visualmente normal, desde el punto de vista endometrial, es recomendable tomar igual una biopsia, pero si se describe alguna lesión específica, se debe tomar una muestra para estudio histológico. Esta biopsia se realiza en forma dirigida posterior a la histeroscopia. Indicaciones: • Sangrado uterino anormal: Difiere del patrón habitual, ya sea por cantidad, frecuencia, duración o tiempo de aparición, con relación a la edad de la paciente. Es una de las consultas más frecuentes en ginecología. Es responsable de la principal indicación de histerectomía. El estudio incluye completa evaluación clínica con anamnesis actual y remota, un examen físico y ginecológico acusioso, seguida de los exámenes de laboratorio correspondientes y ultrasonografía ginecológica transvaginal, la cual nos permite acercarnos a una posibilidad diagnóstica. Para precisar y buscar la causa de un sangrado uterino anormal en paciente ginecológica, la histeroscopia diagnóstica es el examen de elección. • Cáncer endometrial: la histeroscopia permite observar lesiones incipientes de posibles cánceres endometriales y tomar una biopsia dirigida de la zona en particular. Biopsia es de rigor. La histeroscopia ofrece un rendimiento del 99,44% para el diagnóstico del cáncer endometrial. El cáncer endometrial se observa en la histeroscopia como un tejido desordenado, cerebroídeo, con pérdida total de la arquitectura tisular, con vasos de neoformación gruesos e irregulares, y con zonas de necrosis. Si el cáncer compromete toda la cavidad, ésta pierde también su forma característica. • Hiperplasia endometrial: Se manifiesta habitualmente en un sangrado uterino anormal. 2 grandes grupos: con y sin atipia. A su vez cada una de ellas puede ser simple o compleja. Factor pronóstico más importante es la atipia celular. La hiperplasia endometrial a la histeroscopia se observa como un crecimiento del endometrio que compromete toda la cavidad uterina o parte de ella. Una forma más simple de clasificar las hiperplasias según su aspecto histeroscópico, es dividirlas en bajo riesgo e hiperplasias de alto riesgo, con respecto a su cercanía al cáncer endometrial. Una vez diagnosticado el tipo de hiperplasia endometrial, se tratará según corresponda. En aquellos casos en que se haga tratamiento médico, se puede controlar su evolución con histeroscopia. • Pólipos endometriales: Otra importante causa de sangrado uterino anormal. Corresponden a un crecimiento hiperplásico de glándulas y estroma endometrial. Mayor edad presentación 40 a 50 años. Generalmente asintomáticos. Síntoma más común sangrado irregular que no responde a
tratamiento médico. Habitualmente después de período menstrual normal. Aparecen en la ultrasonografía transvaginal como engrosamientos inespecíficos, como estructuras quísticas o glandulares intracavitarias. La histeroscopia muestra una sensibilidad y especificidad del 94% para diagnosticar pólipos y se ven como formaciones blandas, móviles, rosadas, vascularizadas, a veces con zonas quísticas; pueden ser únicos o múltiples y su base de inserción pediculada o sésil. • Miomas submucosos: Se pueden presentar por un sangrado uterino anormal, especialmente en mujeres pre-menopaúsicas. Son formaciones de tejido fibromuscular que se ubican total o parcialmente dentro de la cavidad uterina. A la histeroscopia se observan como nódulos blanquecinos, poco vascularizados, en ocasiones lobulados, de tamaño variable, pueden o no estar cubiertos de endometrio y no se deforman al tocarlos con el histeroscopio. Generalmente únicos. • Sangrado uterino anormal sin causa aparente: La ultrasonografía transvaginal, histeroscopia diagnostica y biopsia resultan normales, por lo tanto, se denominan metrorragia disfuncional. Se tratan medicamente, pero un % no responde a tratamiento. El grupo que persiste con sangrado anormal y abundante tradicionalmente se somete a histerectomía, pero hay una terapia más conservadora “ resección o ablación endometrial histeroscópica”.
Alteraciones endouterinas detectadas a la ultrasonografía La ultrasonografía transvaginal ha demostrado ser una herramienta útil para detectar anomalías endouterinas. Sin embargo, la localización y etiología de estas anomalías son difíciles de determinar por este método indirecto. Sensibilidad para diferenciar anormalidades intracavitarias (pólipos, miomas o hiperplasia)s 88%. Dado que la ultrasonografía transvaginal en la evaluación del endometrio es confiable cuando informa un endometrio delgado y lineal, cualquier aumento en el grosor endometrial, debe ser evaluado por medio de una histeroscopia.
Infertilidad Se considera que el factor uterino constituye el 3 a 5% de las causas de infertilidad. 12 a 15% de las mujeres que presentan aborto recurrente tienen una malformación uterina. Más frecuente útero septo. También puede deberse a miomas, pólipos, sinequias, útero hipoplásico, endometritis y adenomiosis. Diagnóstico y tratamiento histeroscópico son procedimientos muy útiles en pacientes infértiles o abortadoras habituales. Debe ser complementario a ultrasonografía transvaginal y a la histerosalpingografía. Esta última es útil para evaluar permeabilidad tubaria y presenta con frecuencia falsos positivos al evaluar la cavidad uterina. La histeroscopia diagnóstica es útil para
confirmar o descartar anormalidades endocavitarias informadas por la histerosalpingografía como“defectos de llenado” y determinar su causa y ubicación. El diagnóstico definitivo de una sinequia uterina se realiza por histeroscopia. El tabique uterino es fácilmente identificable por histeroscopia diagnóstica. Los miomas submucosos pueden ser causa de infertilidad o aborto recurrente, al producir una obstrucción mecánica o una distorsión de la cavidad uterina. Generalmente causan alteración de los flujos rojos, pero pueden ser asintomáticos en pacientes infértiles y ser un hallazgo de la histerosalpongografia o ultrasonografía transvaginal. En estos casos la histeroscopia puede confirmar su presencia y determinar su tamaño, ubicación y profundidad para indicar su tratamiento quirúrgico endoscópico correspondiente. La histeroscopia diagnóstica también es útil para evaluar el factor cervical, es decir, mucosa endocervical detenidamente (sinequias cervicales, pólipos endocervicales, quistes de retención miomas que comprometen el canal y afecciones de la mucosa como hiperplasias, atrofias e infecciones. En la cavidad uterina se puede evaluar también la mucosa endometrial, forma y tamaño de cavidad uterina, ostios tubarios y paso o no de gas hacia las trompas uterinas. Este examen no solo permite una visión directa de las lesiones, sino que permite evaluar también las características del endometrio y estimar el volumen de una cavidad que presenta una sinequia o tabique. Pesquisa de lesiones producidas por tamoxifeno Mujeres portadoras de cáncer de mama en tratamiento con tamoxifeno. Se ha demostrado que el tamoxifeno aumenta al doble el riesgo de desarrollar adenocarcinoma de endometrio y que un 50% de las usuarias va a desarrollar algún tipo de efecto indeseable en el endometrio (pólipos o hiperplasia). En estas mujeres la presencia de algún síntoma o signo de anormalidad o una ultrasonografía transvaginal que muestre grosor endometrial mayor a 8 mm, tiene indicación de histeroscopia diagnóstica. Se observa un endometrio blanquecino, atrófico, pero con zonas quísticas de diferentes tamaños. Toda la cavidad uterina se ve de tamaño disminuido.
Localización de cuerpos extraños DIU es el cuerpo extraño más frecuente que se puede encontrar en histeroscopia. A veces, luego de realizar una ultrasonografía transvaginal, puede persistir la duda de la ubicación exacta de una DIU. La histeroscopia permite ubicar el DIU dentro de la cavidad uterina. Mediante éste examen se puede extraer, ya sea con un crochet o con un fórceps histeroscópico.
Indicación y control de cirugía uterina histeroscópica. En toda paciente con patología uterina que tenga indicación de cirugía por vía endoscópica debe practicarse una histeroscopia diagnóstica previa. El estudio detallado se realiza en etapa preoperatoria, ya que la cirugía
histeroscópica irá solamente a corregir o extraer lo diagnosticado por la histeroscopia diagnóstica.La cirugía histeroscópica está indicada en procesos benignos (requisito descartar cualquier neoplasia antes de una intervención quirúrgica de este tipo). Se usa en el tratamiento de: miomas submucosos, pólipos endometriales, tabiques uterinos, sinequias o endometros normales que producen metrorragias refractarias a otro tratamiento. Una vez realizada la cirugía es posible controlar la cavidad uterina con histeroscopia diagnóstica (evalúa tamaño, forma o tejido residual). En el caso que se presente una nueva indicación de histeroscopia diagnostica en una mujer ya operada, éste puede realizarse sin inconvenientes todas las veces que sea necesario.
Microcolpohisteroscopia Consiste en la exploración del cérvix y endocérvix con observación macroscópica y microscópica en el diagnóstico y tratamiento de las neoplasias intraepiteliales del cuello uterino (histeroscopios con visión de contacto 60x). Se aplica el histeroscopio sobre la superficie del cuello uterino que se quiera observar previa tinción con un colorante vital. Permite la observación histológica de una lesión pesquisada por colposcopia. Contraindicaciones: • Enfermedad inflamatoria pélvica aguda: puede extender la infección más alla de la pelvis. • Sangrado activo en el momento del examen. El CO2 usado al mezclarse con la sangre no permite observar adecuadamente la cavidad uterina. • Perforación uterina reciente: Por escape de gas a través de la perforación, por lo que la cavidad no se distiende adecuadamente. También por riesgo de embolia gaseosa (mayor gas al sistema intravascular) y se incrementa el riesgo de infección pelviana. • Embarazo. Complicaciones • Traumatismo endocervical o endouterino: Por tratarse de un examen bajo visión directa la posibilidad de producir un daño en el canal endocervical o en la cavidad uterina es extremadamente baja. En el canal endocervical puede ocurrir en cuellos muy estenóticos o que hayan sido sometidos a cirugía previa. (conización). • Dolor: Mayoría solo malestar leve al examen. • Reacción vagal: lipotimia, arritmia cardíaca e incluso paro cardíaco. Poco frecuente. • Infección pelviana: Puede haber migración de gérmenes desde la vagina hacia la cavidad pelviana. Si hay Vulvovaginitis es conveniente tratarla antes del examen.
HISTEROSCOPIA QUIRÚRGICA Se realiza utilizando pinzas y tijeras a través de un histeroscopio con canal de trabajo (histeroscopio quirúrgico) y aquella que se realiza utilizando el resectoscopio ginecológico. Se diferencian de la histeroscopia diagnóstica en que ambas requieren del uso de la anestesia para dilatar el cuello uterino y ambas utilizan medio líquido en vez de gaseoso para distender el útero, por lo que aquí no se requiere del histeroinsuflador, sino de un sistema de administración de medio líquido. Las ópticas son iguales para los 2 tipos de histeroscopia quirúrgica, al igual que la fuente de luz, cámara y monitor. • Resectoscopio ginecológico: Se utiliza como medio de distensión líquida la solución de sorbitol manitol. La anestesia es imprescindible. El resectoscopio permite gran movilidad, por lo que se puede llegar a todos los lugares de la cavidad uterina, incluso a ambos cuernos. • Histeroscopio quirúrgico: al utilizar pinzas y tijeras sin energía eléctrica, se usa habitualmente solución salina para distender la cavidad uterina. Se puede usar también energía bipolar. Esta forma de histeroscopia quirúrgica es poco usada porque tiene poca maniobrabilidad y no se puede tratar lesiones extensas.
Indicaciones: • Pólipos endometriales: Pediculados o sésiles. Diferentes tamaños y ubicación, incluso pueden protuir a través del cuello uterino confundiéndose con pólipo endocervical. Es más frecuente encontrarlos en mujeres post menopaúsicas o en pacientes que están en tratamiento con tamoxifeno. Su resección es un procedimiento de corta duración, con escasa o nula pérdida de sangre. Recurrencia es baja. • Miomas submucosos: Tumor ginecológico más frecuente en mujeres en edad fértil. Se pueden tratar de forma más conservadora, especialmente en mujeres que deseen tener hijos o esté en tratamiento de infertilidad o quiera conservar su útero. Ventajas miomectomía histeroscópica: requiere un día de hospitalización, tiempo operatorio menor y retorno al trabajo más rápido. El intento de embarazo puede iniciarse rápidamente después del procedimiento existiendo posibilidad de parto vaginal. Única desventaja es que aparezca nuevo mioma (infrecuente). En cualquiera de sus tipos es tratable por vía histeroscópica, pero el mioma submucoso tipo II requiere ultrasonografía transvaginal previa a la histeroscopia que indique a qué distancia se encuentra el mioma de la serosa uterina. Distancia menor a 5mm existe alto riesgo de perforar el útero e incluso lesionar térmicamente órganos vecinos. • Tabique uterino: Puede presentarse de diferente largo y grosor, mientras más ancho es, las cavidades uterinas serán más pequeñas. ¼ de las mujeres portadoras de útero septo tienen dificultad para mantener sus embarazos más allá del 2do trimestre. Se usa la histeroscopia junto a la laparoscopia en su diagnóstico y tratamiento. La tasa de embarazos mejora considerablemente posterior a sección del tabique.
• Sinequia uterina: Formada por tejido fibroso cicatricial. En cualquier ubicación de la cavidad. La sección de ésta es una operación difícil y debe ser realizada por un histeroscopista con experiencia. La sinequia uterina hace que la forma de la cavidad uterina se distorsione por lo que el riesgo de perforar el útero es mayor. • Resección endometrial: La menorragia se ha tratado medicamente con el uso de preparados hormonales y no hormonales, seguida de múltiples raspados biópsico-terapéuticos y finalmente con la histerectomía. Se han desarrollado diferentes técnicas de ablación endometrial para reemplazar a la histerectomía. La ablación endometrial es la coagulación de la totalidad del endometrio utilizando el resectoscopio con un electrodo de coagulación esférico o cilíndrico. No se obtiene muestra del tejido endometrial . La resección endomterial, por otro lado, consiste en la sección de todo el endometrio con un electrodo de asa, con lo que se obtiene tejido endometrial, y se puede analizar histológicamente. Para los autores es mejor éste último para tener respaldo histológico. Ablación o resección endometrial está indicada en pacientes que presentan menometrorragia, hipermenorrea o metrorragias sin respuesta al tratamiento médico y con útero normal.
Requisitos para resección endometrial: 1. Sangrado uterino anormal que no responde a tratamiento médico. 2. Paridad completa. 3. Histeroscopia diagnóstica normal o con alguna lesión benigna muy pequeña. Debe descartarse presencia de atipia endometrial. 4. útero no mayor al equivalente de 12 semanas de gestación. 5. Histerometría no mayor a 10cm. Como el procedimiento extrae el endometrio, no debe haber interés en futuros embarazos, aunque tampoco está demostrado que la resección endometrial, sea un método anticonceptivo permanente. El objetivo de ambas técnicas es lograr que la mujer tenga reglas normales o escasas; la amenorrea no siempre ocurre. La ablación o resección no produce un síndrome de Aschermann, sino que deja una cavidad tubular recubierta por endometrio ístmico, el cual no responde a los cambios hormonales. El grosor endometrial varía dentro del ciclo menstrual (más delgado posmenstrual inmediato y más grueso durante la fase lútea. Ideal realizar la resección endometrial inmediatamente después de la menstruación, pero no es siempre posible. Se han usado varios tratamientos para reducir el grosor endometrial antes de la resección, con el objeto de profundizar el corte del endometrio, disminuir tiempo operatorio y reducir riesgo de intravasación de solución urológica. (análogos de GnRh, danazol y progestágenos; que son caros y no están exentos de efectos secundarios nocivos). Porcentaje de falla del procedimiento es el mismo si se usa o no estos medicamentos. Al seccionar el endometrio quedan vasos sanguíneos expuestos por donde el medio líquido
puede entrar sin dificultad, por lo tanto, debe ser hecha por operadores expertos, en el menor tiempo posible para que no ocurra un paso masivo del medio de distensión al sistema intravascular. El endometrio del istmo no debe resecarse, ya que pueden producir sinequias y hematómetra posterior. Al permanecer permeable el OCI, persiste la posibilidad de hacer histeroscopias tanto de control de la cirugía, como de futuros problemas. Por esto, un cáncer endometrial posible podrá ser siempre diagnosticado. Los resultados de una resección endometrial son muy buenos. Está tiene mejores resultados que la histerectomía en lo que a complicaciones intraoperatorias y recuperación postoperatoria se refiere. La satisfacción de las mujeres es mayor con la histerectomía, pero un 70-90% de las mujeres están satisfechas con el resultado de la resección.A pesar que un 20% de las resecciones requerirá una histerectomía posterior por persistir con la metrorragia, 80% evitó una histerectomía y el 25 a 60% de ellas quedo en amenorrea. Complicaciones resección endometrial son bajas:1,4% perforación uterina, 2,4% hemorragia, 0,03% quemaduras y 0,03% mortalidad en un grupo de 11.664 procedimientos.
Complicaciones: • Traumáticas: Generalmente al dilatar el cuello uterino antes de introducir el resectoscopio. Los desgarros cervicales se deben a la tracción ejercida con la pinza de cuello durante una dilatación dificultosa. En los cuellos difíciles de dilatar pueden ocurrir también perforaciones uterinas al ejercer mucha presión con los dilatadores. • Hemorragíparas: Sangrados intraoperatorias diferentes a los causados por el traumatismo cervical son poco frecuentes. Cuando ocurren, se deben a lesiones inadvertidas sobre la pared uterina. Al utilizar el resectoscopio estas pequeñas zonas sangrantes se pueden coagular inmediatamente. Sangrado postoperatorio es infrecuente. • Infecciosas: Endometritis se presenta ocasionalmente y se asocia a procedimienos largos o a reiterados retiros del resectoscopio. • Daños eléctricos: muy escaso, pero cuando ocurre puede ser muy grave. Daño puede ser sobre útero u órganos adyacentes. • Intravasación exagerada del medio de distensión: La única desventaja de utilizar solución urológica es que si grandes volúmenes pasan al sistema intravascular de la paciente, podrían producirle algunos trastornos electrolíticos. Puede producir: náusea, vómito, cefalea, hipotensión, trastornos visuales, agitación, confusión y letargo. Estos síntomas son el resultado de la hipervolemia, hiponatremia dilucional y baja osmolaridad. El tratamiento cosiste en remover el exceso de volumen y reestablecer los niveles de sodio plasmático. Si no se trata puede producir convulsiones, coma, paro cardíaco e incluso la muerte. Fundamental registrar volumen total ingresado a la paciente y volumen recuperado. Si esta diferencia no supera 1 lt, la
posibilidad de causar problemas es muy baja. En general la técnica es segura pero se requiere vigilar la intravasación del medio de distensión.
Contraindicaciones • Embarazo: Mujeres edad fértil fundamental asegurarse que no estén embarazadas en el momento del procedimiento. • Enfermedad inflamatoria pelviana: Tratar cualquier proceso infeccioso pelviano previo al procedimiento, para evitar diseminación de la infección más allá de la pelvis. • Perforación uterina: Si ocurre durante la dilatación cervical o durante la cirugía, el procedimiento debe interrumpirse inmediatamente. La cavidad uterina no se distiende al tener una perforación y el pasaje de solución urológica al peritoneo, donde la absorción es alta, puede ser masiva.
Lesiones precancerosas del cuello uterino Las lesiones precursoras del carcinoma escamoso del cuello uterino corresponden a las neoplasias intraepiteliales cervicales escamosas (CIN) de grado 1, 2 o 3. Según la sociedad internacional de ginecopatología de la WHO la CIN de bajo grado corresponde a la CIN 1 o displasia leve y las CIN de alto grado corresponden a CIN 2 y 3. La detección precoz de cáncer de cuello uterino tiene por objetivo disminuir la incidencia y mortalidad por este, donde la curación de un carcinoma in situ o un CIN 3 extirpado son de un 100%. En el caso del CIN 1 un 62% desaparece espontáneamente, 16% progresa a lesión de alto grado en 3 años y el 22% persiste como tal por lo tanto en este caso la indicación es CONTROL CADA 6 MESES. Aspectos morfológicos El epitelio escamoso exocervical tiene el mismo origen que el epitelio vaginal y es ectodérmico, el endocervical mucinoso en cambio es de origen mesodérmico mulleriano. Biológicamente, esta zona de transformación tiene propiedades muy particulares como: -‐ La gran mayoría de los CIN se originan en esta zona -‐ Es un sitio muy activo donde hay recambio permanente -‐ Alta correlación de aspectos macroscópicos y microscópicos -‐ Esta zona de transformación es altamente sensible a los estrógenos
Histopatología CIN 1: epitelio aumentado de grosor(acantosis) con profundización de las papilas estromales (papilomatosis), epitelio con adecuada maduración y estratificación (diferenciación), abundantes coilocitos, hay un proceso degenerativo citoplasmático , por lo que los nucleos quedan excéntricos, presentando basculaciones o deformaciones (en reloj de arena). En la superficie de la mucosa puede observarse paraqueratosis y en la profundidad leve hiperplasia de las células basales. No se puede predecir si el HPV que afecta es de alto o bajo grado. CIN 2: mezcla de ambas CIN3: epitelio uniforme de células escamosas con muy poco citoplasma (desdiferenciación), están apretadas, no se observan los límites celulares, núcleos de disposición vertical, los núcleos son grandes, hipercromáticos, pleomórficos, sin nucléolos y con abundantes mitosis. Lo más característico es la transformación neoplásica de este epitelio y se reconoce con facilidad el epitelio neoplásico con su estroma adyacente donde hay abundante neoformación y mayor celularidad que el estromal normal. Diagnostico diferencial: metaplasia escamosa inmadura, metaplasia de células transicionales con CIN 3, cervicitis por Trichomonas y epitelio atrófico posmenopausia con CIN. Aspectos citológicos -‐ Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado: Se caracterizan por presentar células anormales provenientes exclusivamente de los estratos intermedios y superficiales (si hay de estratos basal o parabasal pasa a ser de alto grado). El elemento característico es la infección por HPV es el coilocito, el citoplasma debe ser basofilo sin signos de degeneración. -‐ Lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL): Presentan células discarióticas de tipo basal y/o parabasal, núcleo aumentado de tamaño, hipercromatico, con distribución anormal de la cromatina, membrana nuclear de grosor y contorno irregulares. Tres formas de presentación de HSIL: 1. Células basales o parabasales discarióticas dispersas en forma de fila india, 2. Grupos tridimensionales de células con muy escaso citoplasma, proveniente de un CIN 3 con invasión de glándulas endocervicales y la 3. Son CIN 2 con queratinización superficial que descaman células de mayor tamaño con núcleos neoplásicos y citoplasmas de formas atípicas. Epidemiologia La prevalencia global es del 10%, la displasia leve tiene su máxima prevalencia en la mujer joven, la CIN 2 tiene una frecuencia creciente hasta los 34 años y luego disminuye, la CIN 3 tiene una curva ascendente hasta los 49 años. Lo que indica que las lesiones precursoras se intensifican con el transcurso del
tiempo. Estas lesiones precursoras están directamente relacionadas con el numero de contactos sexuales. Las cepas de alto riesgo del HPV son 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 69, los que se encuentran en casi el 95% lo cáncer de cuello uterino estudiados. Las neoplasias de cuello uterino tienen origen unifocal, lo que implica que necesitan otros factores causales para desarrollar un tumor maligno como tabaco, virus, hormonas, etc. Métodos diagnostico de papilomavirus -‐ Southern blot -‐ Dot blot -‐ Hibridación in situ -‐ PCR
Aspectos clínicos Detección: citología exfoliativia o Papanicolaou El mejor periodo para estudiar el epitelio cervical, es en la mitad del ciclo menstrual, porque se ha recibido una alta estimulación estrogenica, que facilita la diferenciación celular y no habrá contaminación hematica ni leucocitaria. Diagnostico: Las enfermas portadoras de una lesión detectada por citología, deben ser estudiadas por un especialista en colposcopia para establecer el diagnostico mediante la toma de biopsias dirigidas a la zona alterada, si no se visualiza la unión escamo columnar se considera examen insatisfactorio por lo que hay que hacer un Curetaje endocervical. La conización es un procedimiento diagnostico muy importante en el manejo de la patología cervical, la base del cono debe incluir toda la zona de transformación del cuello y su altura o profundidad se determinara de acuerdo a la edad de la paciente, considerando que la unión escamo celular asciende por el canal endocervical en la menopausia.
Tratamiento: -‐ Lesiones intraepiteliales de bajo grado Los criterios para preferir un tratamiento sobre otro depende de: número y tamaño de las lesiones, ubicación, sensibilidad de la zona, condiciones del paciente, gestación, disponibilidad de los agentes terapéuticos y costo. La cirugía se emplea para remover los condilomas acuminados, también se usa NO, calor y cauterización.
-‐ CIN 2 y 3 Se realiza mediante procedimientos físicos destructivos locales o cirugía. Entre los procedimientos físicos destructivos más utilizados esta la crioterapia que requiere de las siguientes condiciones para realizarse: -‐ Tener certeza de que no hay un carcinoma invasor -‐ Que la lesión y transformación sean visibles en toda su extensión -‐ Que haya concordancia diagnostica citológica, colposcopica e histológica -‐ Seguridad de que no haya lesión en el canal cervical -‐ Que la extensión superficial sea compatible con el diámetro de la lesión -‐ Que no exista compromiso neoplásico de las glándulas cervicales. Hacer seguimiento citológico y colposcopico a los 4 o 5 meses, si es negativo es curada, con esto control cada 6 meses hasta completar 2 años y luego anual. La persistencia o recidiva es indicación quirúrgica ya sea electroquirúrgica o conización cervical Las indicaciones de realizar conización quirúrgica del cuello uterino son -‐ Zona de transformación no es visible en toda su extensión -‐ Lesión profunda en el canal -‐ Compromiso glandular -‐ Discordancia entre el diagnostico citológico, colposcopico e histológico -‐ Curetaje del canal cervical positivo para lesión del alto grado -‐ El PDF o resección electroquirúrgica no curo bien -‐ Paciente con sospecha de lesión invasora o microinvasora que no ha sido precisada con los procedimientos ambulatorios. El seguimiento en este caso con bordes quirúrgicos libres implica estudio colpocitológico a los 6 meses y luego anual. La histerectomía se reserva para pacientes con: -‐ Patología uterina o anexial asociada -‐ Lesión en los bordes quirúrgicos del cono -‐ En algunos casos de extensas lesiones que comprometen los fondos vaginales
Cáncer invasor del cuello uterino El orificio cervical interno es el punto de transición de glándulas endometriales a endocervicales a nivel histológico. La porción intravaginal del cuello (ectocervix) está cubierto de epitelio escamoso estratificado, la mucosa endocervical es un epitelio cilíndrico, la zona de unión entre el endocervix y el endocerviz se denomina zona de transición y es el lugar de origen del Ca de cuello uterino.
Ca de cuello es la neoplasia maligna ginecológica que se diagnostica con más frecuencia, en el mundo constituye la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres después del Ca de mama. Chile ocupa el tercer lugar en mortalidad por Ca de cuello uterino después de México y Venezuela con 10,6/100.000. El ministerio de salud determinó la primera causa de muerte entre mujeres de 20-44 años con 5,1/100.000 y la tercera entre 45-59 años con 21/100.000 (2001) Los factores básicos para la disminución de la incidencia son la educación sobre los controles rutinarios para un diagnóstico precoz. Etiología: un agente de transmisión sexual (Virus papiloma humano) actuando sobre el área de mayor susceptibilidad que es la zona de transición. Factores de riesgo: si identificación es fundamental para la pesquisa. Edad de iniciación sexual precoz (<17 años) Múltiples parejas sexuales (>6 parejas) Virus papiloma humano
Riesgo: 1,9-5,0 2,8-6,0 3,0->10
Los VPH subtipos 16/18/31 tienen un papel fundamental en la carcinogénesis. Pesquisa: Papanicolau (desde 1941) procedimiento simple e indoloro, consiste en tomar una muestra celular del exo y endocervix y después de un procesos de tinción someterlo a un estudio microscópico. La clasificación citológica actualmente usada es la de Bethesta . La pesquisa se debe inicia al comienzo de la edad sexual, después de tres PAP anuales negativos, se debe evaluar el intervalo de acuerdo al paciente. Anatomía patológica: A nivel macroscópico es variable, siendo más frecuentes: • • •
Exofíticasàdesde el exocervix, hacia el canal vaginal, masa friable que sangran fácil y frecuentemente infectada. Endofiticasàen el canal endocervical, infiltran el estroma, si su diámetro transversal es >6cm generan un cuello en barrilete. Ulcerativasàcarácter necrótico, frecuentemente infectado, tienden a generar fistulas vésico y rectovaginales.
Clasificación histológica: Carcinoma microinvasor Etapa intermedia entre neoplasia intraepitelial y carcinoma invasor, es la manifestación más temprana de la invasión al estroma.
Carcinoma invasor El 90% de ellos son epidermoides (semejantes al origen exocervix). 10-15% son adenocarcinomas (de las glándulas endocervicales) o
FIGO lo define como: Etapa IA1, invasión estromal no >3mm profundidad y 7 mm de ancho. Permite la identificar grupo de pacientes en que la enfermedad metastásica y recidivas es poco probable. (Profundidad <3mm bajo la base del epitelio, sin invasión vascular, ni linfática.)
convinación adeno-epidermoide. Otros menos frecuentes como sarcoma, leiomiosarcoma, linfoma, melanoma, carcinoide y tumores secundarios. Diferenciar entre ellos tiene influencia en la extensión, tratamiento y pronóstico Etapa IA2 o más
Clínica:El Ca microinvasor generalmente no da síntomas, el Cáncer invasor se presenta a edad promedio 45-50 años, precedido de enferfermedad preinvasora, al alcanzar cierto tamaño puede tener sangrado, frecuentemente postcoital, pero también puede manifestarse como cualquier otra anomalía menstrual o intermentrual, se puede asociar a flujo vaginal sanguinolento y de mal olor, también dolor y edema de extremidades inferiores al comprometerse la pared lateral pelviana. Incontinencia urinaria o fecal en caso de fístulas. Al examen físico adenopatías supraclviculares e inguinales, buscar derrame pleural y masas abdominales. Al examen ginecológico especuloscopia para determinar tamaño, morfología y extensión de la mucosa vaginal. La palpación para determinar induración de parametrios, tamaño uterino y masas anexiales. Diagnóstico: Lesión clínica visible a la especuloscopía se realiza biopsia de cuello. En caso de lesión clínicamente oculta conización, que se realiza también en Ca microinvasor. Etapificación: Clinica: Realizada por la FIGO basada en evaluación clínica y técnicas de imagen, excepto en invasión precoz donde se basa en histología. En la etapas subclínicas es fundamental el estudio histológico (diferenciar IA1 y IA2). En etapas clínicas se realiza en base a examen ginecológico, principalmente examen rectovaginal para evaluar parametrios. Procedimientos más usados radiografías de rutina (tórax, ósea, etc), colposcopia, pielografías, cistoscopia, enema baritado y proctosigmoidoscopia. Quirúrgica: No se usa de rutina, consiste en identificar sitios de potencial metástasis, realizando linfadenectomía selectiva de ganglios pélvicos y paraaorticos para detectar metástasis microscópica.
Etapificación
FIGO:
Extensión: Por continuidad hacia el miometrio, endometrio y parametrios. Luego por vía linfática hacia ganglios pélvicos y luego hacia ganglios comunes que rodean la vena cava. La metástasis a vejiga o recto puede estar sin la presencia de fístulas. La extensión hematógena es más rara, buscar en pulmón, hígado, tracto gastrointestinal y huesos. Factores pronóstico: Etapa de la enfermedad, tamaño tumoral (grandes más avanzado) el potencial de diseminación linfático y local aumenta con el tamaño, profundidad de invasión del estroma se correlaciona con compromiso linfático, la metástasis linfática relación con la sobrevida y metástasis vascular. Tratamiento: Depende de la edad del paciente, condiciones médicas, pero principalmente de la etapa. Microinvasor: histerectomía extrafascial simple (técnica como en enfermedad benigna), excepto en pacientes jóvenes con deseos reproductivos se realiza conización siempre que los márgenes estén libres de enfermedad y el seguimiento sea confiable. Invasión franca: El tratamiento de elección es radioterapia. La cirugía es una opción excelente pero debe reservarse para etapas precoces (Iy IIa). En etapas precoces ambas terapias tienen la misma sobrevida a 5 años.
La cirugía opción e pacientes IA2 y IB2 (<4cm) se realiza operación de Wertheim: histerectomía radical abdominal, esto sumado a linfadenectomía pelviana bilateral. Complicaciones son asociados al tracto urinario, disfunción vesical postoperatoria y fistulas vesico-vaginales. Radioterapia de elección en pacientes IB2 a IVA y en etapas menores con contraindicación de cirugía, se realiza radioterapia externa de la pelvis seguida de braquiterapia (implantes intracavitarios de isotopos radioactivos. Complicaciones son el daño actínico a órganos vecinos como recto y vejiga. La terapia combinada con radioterapia y quimioterapia trae mejores resultados que la radioterapia exclusiva, siendo el cisplatino la droga de elección. Histerectomia postradiotomía solo en algunos casos concretos como canceres con lesiones en barrilete y en situaciones en que la radioterapia no ha sido satisfactoria y se sospecha de persistencia tumoral. Carcinoma Recidivante o persistente: el 40% recidiva, requiere terapia adicional. Sintomas como flujo o sangrado vaginal, dolor pelviano, de cadera o rodillas, baja de peso, edema EEII, signos como necrosis central de cuello y vagina, masa pélvica, edema EEII, adenopatías, obstrucción uretral. Los síntomas de metástasis dependen del sitio comprometido, se puede usar aspiración con aguja fina para el citológico, uso de marcadores como el antígeno carcino epidermoide como pronóstico y monitorización de tratamiento. El tratamiento de la recidiva depende del sitio y el tipo de tratamiento inicial. Radioterapia en paciente q se usó cirugía original, no se recomienda reirradiación, radioterapia en metástasis aisladas a distancia, cirgía ultrarradical en pacientes con radioterapia previa cuando será curativo y quimioterapia en pacientes con metástasis a distancia que no pueden ser operados ni radiados. Situaciones especiales: Embarazo 1/2000, 20% asintomático, la exactitud del examen ginecológico puede ser dificultosa en la gestación avanzada, uso de RNM para determinar extensión de enfermedad y compromiso tracto urinario. No empeora la enfermedad y la vía de parto si bien no altera el pronóstico se realiza principalmente cesárea. Carcinoma del muñón cervical: en histerectomías subtotales previas, se realiza radioterapia si se inició con cirugía y si se trató con radioterapia se puede usar dosis más elevadas.
Histerectomía insuficiente: se puede usar radioterapia pelviana y braquiterapia en la cúpula vaginal.
Cáncer de endometrio I. Epidemiologia: En EE.UU constituye la neoplasia genital maligna más frecuente en la mujer, representa el 6% de todos los canceres que afectan a la mujer y aprox. el 3% de ellas desarrollaran cáncer de endometrio durante su vida. Incidencia: 21/100.000 hab/año y esta aumenta con la edad. 40-44 años à12/100.000. 60-64 años à85/100.000. Mortalidad: relativamente baja (6.400 muertes/año), ya que un 80% de los canceres endometriales están confinados clínicamente al útero al momento del diagnóstico En Chile: Incidencia: No existen datos disponibles por incidencia de cáncer de endometrio. Mortalidad: 2% de los canceres se atribuye a tumor maligno de origen uterino excluyendo el cáncer de cuello uterino. Tasa de mortalidad de 1.3-1.5/100.000 hab. En 1998 hubo 200 muertes por cáncer de cuerpo uterino siendo la 3° causa de muerte por cáncer ginecológico después del cáncer de cuello uterino y de ovario. Edad media de diagnostico: 59-61 años, el 80% se diagnostica entre 55-70 años. • 20-25% en mujeres premenopáusicas • 5% en menores de 40 años (se asocian a SOP o tumores funcionantes ováricos) II.
Factores de riesgo
Neoplasia hormonodependiente por una estimulación crónica mantenida del endometrio por estrógenos (endógeno o exógenos) sin contraposición de niveles adecuados de progesterona. 1. Obesidad: En el tejido adiposo hay mayor conversión de androstenediona de origen suprarrenal a estrona y una reducción de globina seria (transportador de la hormona sexual) por lo que aumenta los niveles de estrógeno libre. Sobrepeso 5-10kàRR 2x Sobrepeso 10-25kàRR en 3x Sobrepeso > 25kà RR 10x 2. 3. 4. 5. 6.
Anovulación crónica: factor de riesgo en mujeres menores de 40 años Nuliparidad (RR 2x) Menopausia tardía >52 años(RR 2.4x) Menarquia temprana <12 años (RR 1.6-2.4X) Tumores ováricos productores de estrógeno
7. Tamoxifeno (RR 7.5x)es un modulador selectivo de los receptores de estrógeno de origen no esteroidal produce hipertrofia miometral lo que estimula el crecimiento de miomas y adenomiosis 8. Uso de estrógeno exógeno (RR 4.5x - 14x) 9. ACO (RR 0.5x) HTA y DMII enfermedades asociadas con una mayor incidencia de cáncer de endometrio, pero es discutible una relación causal, siendo lo más probable una coincidencia de ambas condiciones en una paciente obesa de edad avanzada III.
Estrógeno y cáncer de endometrio
Se debe considerar el estrógeno como un factor importante asociado a mayor incidencia de cáncer endometrial, se ha demostrado esta relación con condiciones de producción endógena mantenida de estrógeno, sin contraposición de progesterona como sucede en el climaterio y en la anovulación crónica y en el SOP. Con el uso de estrógeno exógeno también existe esta relación la cual está relacionada directamente con la dosis y la duración del tratamiento, siendo en estas pacientes de un comportamiento menos agresivo. IV.
Hiperplasia endometrial y cáncer
Es una proliferación glandular anormal, en respuesta a una estimulación estrogénica sostenida. Entidad precursora del cáncer de endometrio, siendo la atipia citológica el elemento pronostico más importante; la hiperplasia atípica endometrial tiene un riesgo de un 50% de tener un cáncer invasor simultaneo a la hiperplasia Clasificación de hiperplasia endometrial 1. Hiperplasia simple o complejaàdependiendo de la extensión y complejidad de la arquitectura glandular 2. Hiperplasia con atipiaàindependiente de la arquitectura glandular que puede ser simple o compleja Tipo Simple
sinónimo H. quística sin atipia
Compleja
H. adenomatosa sin atipia
Atípica: Simple
compleja
H. quística con atipia H. adenomatosa con atipia
*progresión a cáncer
características Aumento del n° de glándulas Mas glándulas menos estroma Aumento del n° de glándulas +atipia.
%* 1
Mas glándulas menos estroma con atipia
29
3
23
Luego del dg se debe excluir un tumor productor de estrógenos o la toma de estrógenos exógenos. Tratamiento quirúrgico: Consiste en un legrado de la cavidad uterina se usa en: -‐ Mujeres premenopáusicas con hiperplasia sin atipia (suele ser un fenómeno autolimitado) -‐ Mujeres con hiperplasia simple o compleja por consumo de estrógenos exógenos + la suspensión de los estrógenos o agregando un progestágeno Consiste en histerectomía total: -‐ Mujeres premenopausicas con hiperplasia simple o compleja sin atipia que no respondieron al tratamiento médico y que no desea fertilidad -‐ Hiperplasia con atipia y que no desea fertilidad -‐ Mujer postmenopausica con hiperplasia con o sin atipia y enviar a histología. Tratamiento médico: la terapia médica debe ser evaluada con biopsia endometrial al término del tto (observar 90% de la hiperplasia desaparezca) -‐ En mujeres premenopausicas con hiperplasia simple o compleja sin atipia àmedroxiprogesterona 10mg/dia x 10-14 dias cada mes o 20 mg/dia por 3 meses Completar con inducción de ovulación si la paciente desea embarazarse. -‐ En mujeres con hiperplasia atípica embarazarseàmedroxiprogesterona 100mg/dia por responde considerar tto quiurgico V.
que deseen 3-6 meses, sino
Método de pesquisa
No hay test de pesquisa toda la población, se utiliza la ultrasonografia como test de pesquisa en mujeres que presentan sangrado anormal que están sobre los 40 años y que presentan factores de riesgo. Frente a una US anormal se debe realizar Biopsia. VI.
Histopatología
Cada tipo histológico tiene su propio comportamiento un elemento histológico importante es el grado de diferenciación: Se dividen basado en el grado arquitectural: G1àcrecimiento sólido no escamoso o no nodular menor o igual al 5% G2à6-50% de crecimiento sólido no escamosos o no nodular G3à pobremente diferenciado, más del 50% de crecimiento sólido no escamoso o no nodular. La presencia de marcada atipia determina elevar la gradación un nivel.
Adenocarcinoma endometroide: más frecuente (75-80%), el grado de diferenciación debe ser establecido dada su importancia en el comportamiento clínico y pronostico, más frecuente que este en tumor grado 1 (G1). Adenocarcinoma con diferenciación escamosa (25%) adenocantoma (mejor pronostico) y adenoescamoso
se
dividen
en
Adenocarcinoma seroso papilar: (10%)morfológica y clínicamente distinto de adenocarcinoma endometroide (1/3 presenta cuerpos de psammoma), es de mal pronóstico por su diseminación precoz intraabdominal y linfática , y un alto % de recurrencia. Carcinoma papilar de endometrio: diferentes tipos celulares de adenocarcinoma endometrial con comportamiento biológicamente diferente, el seroso, mucinoso, células claras y el villoglandular puede crecer en forma papilar Carcinoma villoglandular: relativamente frecuente variedad diferenciada pero se comporta igual que los otros tipos histológicos.
mejor
Carcinoma de células claras (4%): se presenta en mujeres de mayor edad y en etapas más avanzadas por lo que es de peor pronóstico Carcinoma secretor: 2% de los casosde debe diferencia de la hiperplasia atípica y carcinoma endometroide bien diferenciado. Carcinoma de células ciliadas: varíate rara asociada al uso de estrógenos exógenos de buen pronostico. Carcinoma mucinoso (menos del 1%) comportamiento clínico similar al endometroide, tiene a ser G1, invade minimamente el endometrio, debe excluirse un tumor primario endocervical, dado que es común en el endocervix. Carcinoma escamoso: requiere 3 criterios diagnóstico: a) no coexistencia de adenocarcinoma b) no haber conexión entre el tumor y el epitelio escamoso del cuello c) ausencia de compromiso tumoral del cuello uterino. Se asocia con estenosis cervical, piometra, inflamación crónica. Muy mal pronóstico. Carcinoma indiferenciado (menos del 1%): de mal pronóstico y agresivo. Tumores metastásico: provenientes de la mama, estómago, colon, páncreas y riñón. Los ovarios son la fuete genital mas común de metástasis. Tumores sincrónicos: 15-20% del cáncer de ovario endometroide pueden tener cáncer de endometrio concomitante. VII.
Patogénesis
Se desarrolla por dos vías diferentes: -‐
Estrógeno dependiente: adenocarcinoma endometroide G1 o G2, pacientes generalmente obesas con signos de hiperestrogenismo, con
-‐
historia de anovulación e infertilidad. Responden a terapia con progesterona y son de pronóstico favorable. Estrogeno independiente: carcinomas serosos e indiferenciados, sin factores de riesgo se desarrollan en un endometrio atrófico, en edad más tardía con alta incidencia de diseminación. No responden a la terapia con progesterona y son del mal pronóstico. VIII.
Diagnostico y evaluación
1° Clínica: -‐ -‐ -‐
Sangrado uterino anormal Mucorrea Dolor por un hematómetra o piometra
2° El Ex. Ginecológico suele estar negativo *otras causas de sangrado genital en la menopausia: supresión de estrógenos exógenos, endometrio atrófico, vaginitis, pólipos endometriales y cervicales, hiperplasia endometrial, cáncer de cuello uterino, cáncer de la vagina, carcinoma uretral y traumas. 3°ante sospecha de cáncer endometrial tomar biopsia (canula de karman, pipelle) 4°realizar legrado uterino biópsico cuando la muestra es insuficiente, biopsia negativa con permanencia de los síntomas y en jóvenes cuya biopsia presenta hiperplasia atípica. 5°realizar colposcopia para ver compromiso del cuello 6°histeroscopia puede ser de utilidad para paciente con síntomas y biopsia negativa -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐
IX. Evaluación preoperatoria Ex físico y ginecológico Ex de laboratorio: hemograma, perfil bioquímico, orina completa estudio de coagulación Rx de torax ECG Niveles serico de CA-125 pueden ser útil para el seguimiento de la enfermedad. En paciente con riesgo de metastasis: US abdominal y pélvica, RNM,TAC
*pacientes que deben ser investigados por metástasis: Función hepática alterada, CA125 aumentada, compromiso parametral y vaginal. X. Etapificación Factores pronósticos: 1. 2. -‐ -‐
Factores clínicos: EDAD Factores patológicos: Etapa Tipo histológico
Grado de diferenciación histológica Invasión miometrial: único factor identificable que se correlaciona con fallas de tratamiento. -‐ Compromiso ganglionar -‐ Citología peritoneal -‐ Invasión de espacios linfovasculares -‐ extensión istmo-cervical: se relación con la diseminación hacia los ganglios más cercanos. -‐ Compromiso anexial -‐ Diseminación intraperiotoneal -‐ Tamaño tumoral 3. Factores moleculares: -‐ ADN ploidia y fracción tumoral en fasesàla mayoría de los carcinomas endometriales son diploides -‐ Presencia de receptores hormonales: la presencia de receptores de progesterona se asocia con mayor diferenciación, invasión superficial y menor incidencia de metástasis ganglionar, los niveles de progesterona son el indicador pronóstico mas importante de sobrevida a 3 años en etapas clínicas I y II -‐ Oncogen erbB-2 se asocia con una menor sobrevida. -‐ Perdida del gen P53 se asocia a factor de mal pronóstico. -‐ -‐
Vías de diseminación del cáncer de endometrio Directa
Intraperitoneal Linfática
Hematógena
XI.
Miometrio, peritoneo pélvico, cuello, trompas, parametrio, vejiga,recto Omento, peritoneo abdominal, mesos Superior: paraáorticas Media: pelvico e inguinales Pulmón, hígado, cerebro y huesos
Tratamiento:
El enfrentamiento inicial en el cáncer de endometrio implica cirugía con el fin de etapificar y como herramienta terapéutica. Donde se busca: -‐ -‐ -‐ -‐ -‐
Realizar lavado peritoneal para estudio citológico Exploración en busca de signos macroscópicos de metástasis Ocluir trompas para evitar diseminación Histerectomía total con extirpación de anexos en bloque y enviar a biopsia contemporánea Patólogo informa: grado de diferenciación tumoral y penetración miometrialà permitirán decidir el muestreo ganglionar pélvico y/o
paraaortico à este se hace cuando hay invasión miometrial mayor de la mitad de la pared, extensión al istmo y cuello uterino, compromiso anexial u otros, presencia de tipo histológico seroso, células claras, indiferenciado, escamoso o cuando hay ganglios palpables Basado en este enfoque quirúrgico los pacientes se clasifican en grupos de riesgo: Etapa I: paciente con cáncer de endometrio localizado son usualmente curables via histerectomía total y salpingooferectomia bilateral. Tratamiento quirúrgico exclusivo: cáncer de endometrio localizado en los dos tercios superiores del cuerpo IA G1, IA G2 (bajo riesgo) y IB G1, G2 sin compromiso de espacios linfovasculares. Etapa II: diferentes combinaciones de radioterapia externa y braquiterapia con histerectomía y salpingooferectomia bilateral con cuidado estudio de los ganglios paraaorticos. En la etapa IIA el tto debiese ser como en etapa I. En etapa IIB, hay tres opciones: -‐ -‐ -‐
Histerectomía total + salpingooferectomia bilateral + muestreo ganglionar seguido de radioterapia por operatoria. Radioterapia externa y braquiterapia previo a la cirugía. Histerectomía radical+linfadenectomia pélvica y paraaortica ànecesidad de radioterapia depende de hallazgos patológicos.
Etapa III: cirugía +radioterapia -‐ -‐
Compromiso osea: no son operados, se hace radioterapia externa + braquiterapia. IIIA, IIIB y IIIC: radioterapia externa + braquiterapia de la cúpula vaginal
Etapa IV: depende del sitio de la metástasis -‐ -‐ -‐
Enfermedad voluminosa: radioterapia externa + braquiterapia Metástasis a distancia (pulmón): terapia hormonal Quimioterapia
El cáncer de endometrio es una enfermedad recurrente, el 80% de estas recurrencias se detectan en los primero 3 años, el tratamiento es individualizado y en todas se debe utilizar tratamiento hormonal (progesterona), una alternativa en el manejo del cáncer de endometrio recurrente es el tamoxifeno y el uso de quimioterapia de forma paliativa.
Sobrevida y pronóstico -‐
80-90%de sobrevida a 5 años en etapa Ia-IbG1(precoz)
Cáncer de ovario En EEUU es el sexto cáncer en frecuencia y el segundo ginecológico después del de endometrio, en chile es la novena causa de muerte por cáncer en mujeres y segunda en los canceres ginecológicos después del Cervicouterino, mortalidad 4/100.000, aumenta su incidencia por edad Tasa sobrevida a 5 años en mujeres de 45 años es de 70% comparada con un 20% en mujeres de 70 años.
Factores de riesgo • • • • •
Nulipariedad Infertilidad Menarquia temprana y menopausia tardía Hereditarios (BRCA1 y BRCA2 son el 5-10% de las causas totales) Factor protector: Tener un hijo reduce 30-40% el riesgo, dos hijos 70%.
Clasificación De acuerdo al tipo que lo origina: • • • •
Del epitelio celómico (90%) Del epitelio germinal Del estroma gonadal específico Del estroma gonadal no específico.
Tumores del epitelio celómico Tumores serosos: 1/3 de todos los tu. Ováricos, benignos en un 60% de ellos. • •
•
Tu seroso benigno: 25% de los tu benignos, mujeres 4ta-5ta década en un15-20% bilaterales. Se presenta de forma quística única o multiple. Tu seroso de bajo potencial maligno o Borderline: 10% de los serosos, 2530 bilaterales, tres variantes se reconocen, variante micropapilar, variante debajo potencial maligno con microinvasión y la variante extraovárica –peritoneal (en el 40% de los casos). Carcinoma invasor seroso: 40-50% de los tu malignos, en un 60% bilateral, principalmente sólidos, superficiel lisa o con proyecciones papilares.
Tumores mucinosos: 15% de todos los tumores, 75% benignos, 10% de bajo potencial benigno y 15% invasores. •
Tu mucinoso benigno:multiquístico, bilateral 2-3%, cavidades quísticas recubiertas por células cilíndricas.
• • •
Tu mucinoso de bajo potencial maligno: proyecciones papilares tapizadas con atipías leves o moderadas, sin invasión al estroma Pseudomixoma peritonei: mucina en cavidad abdominal y pelviana asociado a tu mucinosos de tipo intestinal Carcinoma invasor mucinoso: 10% tumores malignos de ovario, 10 %bilateral, principalmente quísticos, multiloculados y pueden alcanzar gran tamaño.
Tumores endometrioides: son el 1% de los benignos y el 25% de los invasores. • •
Tu endometrioides benignos y de bajo potencial: se presentan como fibroadenomas. Carcinoma invasor endometrioide: son el 25% de todos los canceres de ovario, 1/3 son bilaterales.
Tumores de células claras: • •
Tumor benigno y de bajo potencial maligno: poco frecuente, similar a un fibroadenoma. Carcinoma invasor de células claras: 10% de los carcinomas de ovario, frecuentemente asociada a endometriosis, 40%bilateral,
Tumor de células transicionales: • • • • •
Tu de Brenner o de células transicionales: <2%, sólidos, blancos o blanco amarillentos y de borde liso Tu de células transicionales intermedio: unilaterales, quísticos, multiloculares y con proyecciones papilares hacia el lumen. Tu células transicionales maligno: tu sólido quístico con áreas papilares Carcinomas mixtos. Carcinoma indiferenciado
Tumor de células germinales 20-25% de las neoplasias ováricas, sólo el 3% son maligna •
•
Disgerminoma: Es el más común de los tumores malignos de las células germinales (30-40%), 10-15% bilateral, superficie lisa, lobulada y capsula blanca grisácea Tumor del seno endodérmico: deriva del saco vitelino, se presenta en mujeres jóvenes con un promedio de 16 años., encapsulado, superficie lisa y lobulada, unilateral 100%
Tumores Germinales Primordiales Tumores gestacionales son frecuentemente puros y los tumores germinales son frecuentemente mixtos (asociados a otros tumores).
Carcinoma embrionario: Parte de los tumores mixtos. Formado por células pleomórficas primitivas grandes y células sincicio-trofoblásticas gigantes multinucleadas. Tiñe para AFP Y hCG. Carcinoma no gestacional: Principalmente mixtos, presenta citotrofoblasto y sincicio-trofoblasto. Se caracteriza por ser unilateral, asociarse a hemorragia y necrosis. Tiñe para hCG, no AFP. Poliembrioma: Parte de los tumores mixtos, muy poco frecuente. Unilateral y formados por múltiples cuerpos embrionarios, asemejan embriones en distintas etapas de desarrollo. Tumor mixto de células germinales: Contiene 2 o más elementos malignos de células germinales. Disgerminoma es el más común (se asocia al tumor de seno endodérmico) y el coriocarcinoma es el menos común. Teratomas •
• •
Teratoma maduro: denominado quiste dermoide. El más frecuente de los tumores de células germinales y de ovario (20%). Puede estar formado por pelo, cartílago, hueso y contenido sebáceo. 1% se malignizan volviéndose frecuentemente carcinoma escamoso. No tiñe para hCG ni AFP Struma ovarii: Teratoma compuesto por tejido tiroideo. Teratoma inmaduro: Poco frecuente (3%). Formado por elementos inmaduros y maduros. No tiñe para hCG ni AFP.
Tumores del estroma gonadal específico. Tumores de la célula de la granulosa, tipo adulto: Aparecen a los 52 años generalmente. Las pacientes presentan habitualmente metrorragia y pueden presentar hiperplasia endometrial o cáncer. Posee 2 tipos de presentaciones, microfoliculares y macrofoliculares, son tumores poco malignos. Tumores de la célula de la granulosa, tipo juvenil: Se presenta a los 20 años generalmente. Asociado a pseudopubertad precoz, menos agresivos que el tipo adulto. Tecomas: Tumores benignos unilaterales asociados al periodo de peri y postmenopausia, asociados a producción de estrógenos. Menos frecuentes que de las célula de granulosa. Tto: ooforectomía Fibroma: Tumor solido más frecuente del ovario derivado de estroma no especifico, no suelen sobrepasar los 6-8 cm. No producen hormonas y puede generar el síndrome de Meiggs (ascitis y derrame pleural) si sobrepasa los 10 cm. Tto: Ooforectomía Tumores de Sertoli-Leydig: Preferentemente en mujeres menores de 40 años, 85% producen andrógenos (signos virilización)
• • •
Bien diferenciados: Poco comunes. Rojos, bien delineados y unilaterales. Pueden producir estrógenos. Diferenciación Intermedia Mal Diferenciados: similares a testículos en desarrollo, también denominados androblastomas.
Ginandroblastomas: tumores compuestos por células de Sertoli y de la granulosa. Producen andrógenos y estrógenos. Muy poco frecuentes. Tumores de células lipídicas: Contiene células de la corteza suprarrenal y de Leydig. Produce hormonas esteroidales, generalmente andrógenos provocando virilización. Tumores del Estroma Gonadal no específico: Fibrosarcoma (de comportamiento maligno), hemangiosarcoma, leiomiosarcoma, liposarcoma y linfoma (considerado una manifestación de enfermedades sistémicas). Tumores Metastásicos: Corresponden al 5-8% de todos los canceres de ovario. Generalmente provienen de tumores del sistema reproductor o digestivo. • •
Metástasis de tumores primarios do órganos genitales: El carcinoma de endometrio es el tumor que más frecuente metastiza a los ovarios. Metástasis de tumores extragenitales: Cáncer de mama y del estómago son más frecuentes, habitualmente son tumores bilaterales.
Cuadro Clínico Pacientes se encuentran principalmente asintomáticas, y cuando alcanzan a desarrollar síntomas estos son inespecíficos. • •
Etapa precoz: Flujo rojo anormal, poliaquiuria, tenesmo vesical o constipación. Etapa avanzada: Generalmente asociada a distención abdominal, constipación, nauseas, anorexia y saciedad precoz. Pacientes con CEG y signos de desnutrición, además de encontrarse masas palpables en cuadrantes superiores del abdomen.
Los tumores epiteliales de ovario crecen lentamente. Los tumores de células germinales son de crecimiento rápido. Estos se asocian a dolor pelviano subagudo debido a distensión, hemorragia y necrosis al interior del tumor, también a compresión vesical y rectal. Pacientes fértiles generan alteraciones en la menstruación. Altos niveles de AFP y hCG orientan a este tipo Pueden generar síntomas de abdomen agudo debido a rotura del tumor.
torsión anexial y
Exámenes complementarios • • • • • • • • •
• •
Exámenes hematológicos. Exámenes bioquímicos. Rx tórax. TC de abdomen y pelvis. RNM. US transvaginal confirma hallazgo y otorga información sobre el tumor. Enema baritado/ colonoscopia en caso de sangre en deposiciones u obstrucción intestinal. Endoscopia digestiva alta si hay síntomas digestivos altos asociados. CA-125: Baja especificidad y bajo valor predictivo positivo si se utiliza como única medida de screening, ya que también se expresa en otros canceres y condiciones no neoplásicas. Beta hCG y Alfafetoproteína, como marcadores de tumores de células germinales. Hormonas esteroidales, indican tumores del estroma gonadal especifico. Diagnóstico diferencial US de un tumor pelviano.
Características Superficie Externa
Benigno Lisa/Capsula delgada en las lesiones quísticas
Superficie Interna
Lisa/Tabiques ausentes o finos
Consistencia Ascitis
Generalmente quísticos Ausente/Presente en algunos tipos de tumores benignos de estroma Generalmente unilateral
Lateralidad
Maligno Irregular o nodular/Capsula gruesa en las lesiones quísticas Irregular /Excrecencias internas hacia la cavidad Sólido-quístico o sólido Presente/Ocupa el fondo de saco de Douglas Generalmente bilateral
Tratamientos Tumores benignos Resección quirúrgica, quistectomias u ooforectomias con o sin salpingectomia. Canceres Epiteliales El pronóstico está dado por factores patológicos (tipo histológico y grado de diferenciación), biológicos (ploidia y proto-oncogenes) y clínicos (etapa del cáncer, enfermedad post tratamiento, edad del paciente, grado de ascitis, rotura espontánea y durante la cirugía del tumor)
Etapificación: Clasificación FIGO, a partir de datos obtenidos durante la exploración quirúrgica. Tumores de bajo potencial maligno. • •
Resección quirúrgica del tumor primario. Quimioterapia no ha demostrado beneficios.
Carcinoma Invasor Ia y Ib, grado 1 y 2: Limitados a ovarios y con buena diferenciación. • • •
Resección quirúrgica. Sin beneficios con terapia adyuvante. Sobrevida a 5 años >90%.
Carcinoma Invasor Ia y Ib, grado 3, y Ic: Enfermedad localizada con alta recurrencia. • •
Resección quirúrgica. Terapia adyuvante, no hay consenso sobre cual es mejor, QMT o RDT.
Etapas II, III y IV: Enfermedad avanzada •
•
•
Cirugía citorreductora: tratar de remover todo el tumor 1° y las metástasis, disminuye el riesgo de mortalidad en comparación a solo QMT, mejora la respuesta a esta y además reducir la sintomatología asociada. Quimioterapia: Cistoplatino, carboplatino y paclitaxel fármacos de primera línea para tto. de cáncer avanzado. Se recomienda asociación de paclitaxel y cistoplatino (cambiar por carboplatino en casos de toxicidad) Radioterapia: Útil en pacientes sin enfermedad macroscópica en el abdomen superior (metástasis microscópicas). Debe protegerse el hígado y los riñones de la radiación.
Evaluación del Tratamiento: • •
CA-125: Si es positivo se traduce en enf. Persistente en un 100% de los casos. Laparotomía de reevaluación: Pacientes sin evidencuias clínicas de enfermedad. valor predictivo negativo de un 56%, por lo que debe utilizarce de manera selectiva, no trutinaria.
Terapia secundaria: Proceso terapéutico en pacientes con persistencia o recurrencia tumoral, luego de completada la terapia de primera línea. • •
Cirugía citorreductora. QMT.
Tratamiento de tumor de células germinales Disgerminoma Resección quirúrgica asociado o no a terapia adyuvante (dependiendo de la etapa). Debe realizarse etapificación mediante anexectomía unilateral (estudiar ovario contralateral y realizar biopsia si hay sospecha), linfadenectomía pelviana ipsilateral, para-aortica y omentectomía. • •
Etapa Ia: Resección para etapificar resulta terapéutica. Sobrevida a 5 años >95% Etapas más avanzadas: Cirugía citorreductora asociada a QMT. Sobrevida a 5 años entre 90 a 100% gracias a los nuevos esquemas de QMT.
Tumores de células germinales no disgerminoma •
• •
Resección quirúrgica más terapia adyuvante (excepto teratoma inmaduro IA1, anexectomía unilateral y cuidadosa evaluación cavidad peritoneal y etapificación). Etapas avanzadas: Anexectomía y cirugía citorreductora. QMT: Esquema bleomicina-etoposido.
Tratamiento de los tumores del estroma especifico. Tumores de células de la granulosa y del grupo tecoma-fibroma. •
•
Resección quirúrgica: panhisterectomía y cirugía de etapificación en mujeres postmenopausias. Anexectomía unilateral asociada a etapificación y raspado endometrial en mujeres jóvenes y niñas. Terapia adyuvante: Sin evidencia de los beneficios de radioterapia ni quimioterapia.
Tumores de Sertoli-Leydig. • • •
Pacientes jóvenes: Anexectomía unilateral con conservación ovario contralateral. Pacientes mayores: Histerectomía con salpingo-ooforectomía bilateral. Sin evidencias para terapia adyuvante.
Aborto espontáneo Definición: es la interrupción espontánea del embarazo antes de la viabilidad fetal. El límite sobre el cual se considera viable un feo puede ser definida desde 2 puntos de vista: Morfológico: (24-25sms) cuando los pulmones del feto presentan comunicación entre el bronquiolo terminal y el alveolo, penetración de vasos capilares en el intersticio y adelgazamiento del epitelio alveolar. Antes no es posible el intercambio gaseoso a nivel pulmonar. Cronológico: se considera límite una EG segura de 20sms o un peso fetal de 500g (definición mas antigua que la anterior) Frecuencia: el proceso generativo humano es considerado ineficiente, ya que un 70-80% de las fertilizaciones terminan en aborto, entre los cuales un 28% sucederían antes de la implantación y el resto después de esta. Clínicamente se evidencia un 15-18% de los abortos. En mujeres que no tienen hijos vivos, después del primer aborto la probabilidad de un 2º aborto es de un 19%, si ha tenido 2 previos , la posibilidad sube a 35%, y así sucesivamente. Si la mujer tienen por lo menos un niño vivo y también abortos espontáneos, la probabilidad de un nuevo aborto es de 4-32%, independiente del numero de abortos previos. En mujeres >45a la probabilidad de aborto espontáneo es del 75% en comparación con un 9% en las mujeres entre 20 y 24a.
Etiología: las causas mas frecuentes son las siguientes:
-Causas genéticas: en mujeres de 40a el aborto espontáneo es muy frecuente, cercano al 45%. La mayoría se produce antes de las 8 sms de amenorrea y una forma de expresarse es el huevo anembrionado. Se ha descrito hasta un 64% de alteraciones cromosómicas en embriones y fetos abortados espontáneamente,
Las principales alteraciones genéticas determinantes de aborto incluyen: • Trisomía autosómica por no disyunción del cromosoma 16, 21 o 22. Determinante del 60% de los huevos anembrionados. • Triploidía presentan un recuento promedio de 69 cromosomas. La causa mas frecuente es la doble fecundación de un óvulo. 15-20% de los abortos por causa cromosómica y se expresa como huevo anembrionado o malformaciones fetales. • Monosomía del cromosoma X, <10% llega a término • Tetraploidía • Translocaciones o inversiones cromosómicas, 3-5% de los abortos de causa genética.
Estas alteraciones se pueden expresar clínicamente de diferentes maneras: • Muertes fetales tempranas, se trata generalmente de mutaciones letales. • Huevo anembrionado, se producen por alteraciones de la meiosis de los gametos paternos o maternos; se expresa en forma de un embarazo bioquímico, es decir, sin embrión pero con concentraciones elevadas de gonadotrofina coriónica. El saco anembrionado puede permanecer por bastante tiempo en el útero (30 días hasta todo un 1er trimestre post negativización de la hCG. -Defectos en la implantación, suele ocurrir cuando no existe un endometrio adecuado, generalmente lo puede producir una secreción elevada de estrógenos o una alteración de la relación progesterona-estradiol. Mientras mayor es la edad (>40a) se pueden observar mas defectos de la implantación. -Defectos en la fertilización, se producen en su mayoría por una mayor dotación cromosómica producida por poliespermia. -Anomalías anatómicas y malformaciones uterinas, los miomas submucosos o intramurales de gran tamaño pueden ser causa de aborto, por alteración en la irrigación del endometrio o por reacción inflamatoria en el sitio de implantación. Los raspados uterinos muy enérgicos o realizados en abortos sépticos son causa del Sd. de Asherman, en el cual existen adherencias o sinequia intrauterina, que también pueden ser causa de aborto. -Incompetencia cervical, se caracteriza por ser causa de abortos de mayor EG, generalmente >14sms. Se expresa con escaso dolor y escasas contracciones uterinas. La incompetencia cervical se asocia a anomalías congénitas del útero.
-Causas inmunológicas, cuando se produce la fecundación y la implantación del embrión, normalmente aumenta la producción local de macrófagos y linfocitos, los que protegen al embrión. Algunos linfocitos por efecto de la progesterona, producen la proteína 34-kDa, que es capaz de bloquear el efecto de otros linfocitos contra los Ag embrionarios. Este factor se produce en concentraciones muy bajas en pacientes que presentan aborto habitual. En todas las pacientes que se sospecha aborto de causa inmunológica se deben investigar Ac antifosfolípidos, siendo los mas importantes el anticoagulante lúpico, los Ac anticardiolipinas y los Acantinucleares. -Daño por sustancias químicas o irradiación, las sustancias químicas o tóxicos en etapas iniciales de la embriogénesis producen mutaciones letales que en etapa posterior se harán evidentes produciendo el aborto. El alcohol y el cigarrillo pueden producir aborto espontáneo por efecto tóxico directo en el embrión. El humo del cigarrillo contiene hidrocarburos poliaromáticos que inducen en la placenta producción de radicales libres biotóxicos que son solubles en agua y que dañan al feto. Durante la embriogénesis el alcohol puede producir malformaciones en el corazón, cerebro y riñón. Otras sustancias que afectan al feto son: el níquel, radiaciones ionizantes (especialmente cuando son aplicadas a los ovarios), éter de etilenglicol, aguas que puedan contener sustancias químicas, el óxido nitroso o protóxido nitroso (con fines anestésicos), óxido de etileno (esteriliza instrumental), pentaclorofenol (fungicida) y el plomo. -Carencia de selenio, existe una correlación importante de aborto de 1er trimestre con bajos niveles séricos de selenio, ya que tiene un efecto antioxidante que protegería al DNA y las membranas biológicas del efecto tóxico de radicales libres. -Anomalías endocrinas: • Deficiencia del cuerpo lúteo, madres fumadoras pueden presentar insuficiencia lútea por acción de la nicotina en las células de la granulosa, lo cual disminuiría la síntesis de progesterona. • Hipo o hipertiroidismo • Diabetes mellitus • Niveles elevados de andrógenos, producen disfunción del cuerpo lúteo y aborto <14sms. -Infección, descartando el aborto provocado, las infecciones son causa poco frecuentes de aborto en EG <13sms. La infección bacteriana se produce por vía ascendente, siendo el factor de riesgo fundamental en la incompetencia cervical. -Anomalías de la placentación, cuando no existe una adaptación de las arterias espiraladas.
-Factores
de riesgo:
• Estrés psicológico, causa muy discutida. Es un hecho cierto que el estrés produce cambios endocrinológicos e inmunológicos que cuando se mantienen en el tiempo puede producir enfermedad. • Esfuerzo físico, como levantar diariamente un peso >9kg. • Edad materna, es un factor de riesgo de aborto muy importante, sobre todo en mujeres que han estado en tratamiento de fertilidad. Es probable que la edad del ovocito sea crítica y que ello este relacionado a una mayor probabilidad de aberraciones cromosómicas.
Diagnóstico: es fundamentalmente clínico, con apoyo de la ultrasonografía. Se describen varias etapas en la evolución del aborto espontáneo: • Amenaza de aborto: presencia de contracciones uterinas dolorosas y frecuentes. A la especuloscopía no hay sangrado. En el TV no se aprecian modificaciones cervicales y el útero es de acorde al tiempo de amenorrea • Síntomas de aborto: contracciones uterinas dolorosas y frecuentes acompañadas de sangrado genital moderado (cantidad < o igual a menstruación). A la especuloscopía se descartan lesiones que puedan provocar sangrado, se observa salida de sangre a través del OCE. Al TV el útero se aprecia de tamaño adecuado a la EG y no hay modificaciones del cuello uterino. • Aborto en evolución: el útero se palpa de tamaño acorde a la EG (a veces discretamente <), el cuello se encuentra permeable y a través de el se pueden palpar partes fetales o restos ovulares. Lo característico es la persistencia de las contracciones uterinas que pueden ser mas dolorosas que en el síntoma de aborto y la presencia de sangrado genital. • Restos de aborto o aborto incompleto: ya no hay contracciones uterinas dolorosas o estas son mínimas, el útero se palpa de tamaño < a la EG. Hay sangrado moderado a severo (> que en la menstruación), el cuello esta permeable y a veces se puede palpar restos en el canal cervical. • Aborto completo a la interrogación, la paciente relata que expulsó un feto material que ella describe como “trozos de carne, vesículas o coágulos”, después de lo cual desaparecieron las contracciones uterinas dolorosas y el sangramiento disminuyó a una cantidad < que la menstruación. El útero se encuentra de tamaño normal o levemente aumentado, el cuello puede estar abierto, entreabierto o cerrado y se puede observar sangrado escaso. La permeabilidad del cuello depende del tiempo que haya pasado entre el aborto y el examen. Después de un aborto de 2er trimestre el cuello se encuentra cerrado a las 72hrs de ocurrida la expulsión del contenido intrauterino. • Aborto retenido presencia de un saco gestacional con una longitud >10mm en una ECO transvaginal, o de 35mm de diámetro mayor en una ECO
abdominal, sin embrión en su interior o con embrión pero sin actividad cardiaca. El libro aconseja que por experiencia el límite sea de 35mm de diámetro mayor a la ECO transvaginal. La paciente no presenta síntomas. • Aborto inevitable, esta entidad, mas que indicar evolutividad, lleva implícito un valor pronóstico, ya que mediante una conducta expectante y conservadora se comprobó que muchas pacientes clasificadas como aborto inevitable, continuaban con una gestación viable. Uno o varios de las siguientes eventualidades pueden clasificar al aborto en evolución como inevitable: -cuello borrado y dilatado >1cm -metrorragia masiva con o sin modificaciones del cuello -desprendimiento ovular -rotura ovular -infección del saco amniótico y su contenido
Diagnóstico ultrasonográfico de aborto espontáneo En todas las formas clínicas de aborto es útil el apoyo de ECO, que en lo posible deberá ser TV. • ECO transvaginal: normalmente: -A las 5sms àsaco gestacional àembrión de 3mm -A las 6smsàlatidos del corazón -Saco vitelino visibleàembrión 15mm -Espacio entre decidua capsular y parietal se llena completamente a las 1214sms • ECO abdominal: normalmente -A las 7sms àsaco de 30mm à embrión 10mm à latidos cardiacos visibles Signos ultrasonográficos de mal pronóstico: • Saco gestacional discordante con EG • Saco gestacional deformado o de bordes irregulares • Reacción decidual (halo blanquecino que rodea al saco) • Desprendimiento ovular, observación de zonas econegativas irregulares, se observa en pacientes cuyo principal signo es el sangrado. • Ausencia de embrión en un saco de 10mm en una ECO TV o de 30mm en una ECO abdominal. Corresponde al huevo anembrionado. La no observación de latidos en un embarazo de 6sms tiene una alta probabilidad de terminar en aborto. Si a las 8sms no se observan los latidos, se puede concluir que el embarazo está perdido. Mediante la ECO TV se pueden observar otras imágenes que se consideran de mal pronóstico en la sospecha de un aborto: • Dilatación cervical • Borramiento de cuello • Signo de embudo o funneling • Protrusión de membranas a través del cuello
• Presencia de saco vitelino y ausencia de embrión, situación que sugiere una aberración cromosómica. Los signos de mal pronóstico no tienen un carácter de irreversibilidad. Siempre se debe hacer una ECO después de 7-14días después para comparar el crecimiento de saco o aparición del embrión y actividad cardiaca. Si no se logra demostrar crecimiento embrionario o no se observa un embrión, estamos frente al diagnóstico de aborto retenido. En manos de un ecografista experimentado, si no se ve un embrión en un saco con mas de 10mm en una ECO TV o > de 35mm en una ECO abdominal, no es necesario un 2º examen para plantear el diagnóstico de aborto. LA ultrasonografía también es útil en el diagnóstico de enfermedad trofoblástica: la cavidad uterina se encuentra llena de celdillas semejantes a un panal de abejas. En la etapa final de un aborto, sobretodo cuando se ha expulsado el contenido uterino se puede determinar por ECO la presencia de restos ovulares, importante en la decisión de efectuar un raspado uterino. La ECO es de gran utilidad cuando se asocia a mediciones de subunidad beta de hCG plasmática en el diagnóstico del embarazo ectópico, aborto o embarazo normotópico inicial. El estudio de Doppler puede predecir con bastante certeza el aborto, especialmente si la paciente relata abortos espontáneos previos. El diagnóstico diferencial entre embarazo ectópico con aborto espontáneo no es fácil, sobretodo cuando el último se ha diagnosticado solo por el cuadro clínico. Esto se puede evitar observando dirigídamente el contenido uterino extraído en el raspado, en el caso de tener aspecto de endometrio es factible que se trate de un embarazo ectópico.
Tratamiento:
cuando una paciente consulta por aborto en cualquiera de
sus etapas, solo es posible indicar algunas medidas paliativas para disminuir la sintomatología o el sangrado. • Amenaza o síntomas de aborto: la única indicación en estos casos es el reposo y un control clínico y ultrasonográficos en una semana. Los supositorios antiespasmódicos no tienen efecto en la evolución de la enfermedad, porque no están tratando la causa, ni siquiera tienen acción efectiva en la relajación del útero. Los barbitúricos sirven de terapia coadyuvante y como herramienta psicoterapéutica. No es necesario hospitalizar. En pacientes con contracciones uterinas dolorosas y metrorragia, sin modificaciones del cuello uterino ni cambios del tamaño del útero, es necesario realizar ECO para descartar: desprendimiento ovular, placentario o extracoriónico. Se debe realizar el dg diferencial con la separación fisiológica de las deciduas y el embarazo gemelar, descartadas estas dos últimas, el tto es el reposo domiciliario.
En caso de que la sintomatología disminuya, deberán realizarse ECOs semanales para determinar la vitalidad embrionaria o fetal. • Aborto retenido: La paciente puede esperar hasta las 8sms de gestación sin riesgo, dentro de las cuales el 42% aborta espontáneamente sin necesidad de raspado uterino, el 36% modifica las condiciones del cuello favorablemente los que facilita un raspado expedito y carente de complicaciones y el resto puede necesitar raspado uterino con dilatación en forma electiva. La ausencia de flujo pulsátil del lecho de implantación en el ECO-Doppler puede tener validez pronostica respecto a la expulsión de los restos ovulares en los 7días siguientes. Por razones personales de la paciente o por presión asistencial, en muchas ocasiones nos vemos enfrentados a la necesidad de evacuar el útero, sin esperar la evolución espontánea; para ello existen los siguientes métodos: -Misoprostol, se aplican 200 a 400mg en el fondo de saco posterior de la vagina o en el OCE si es que se encuentra entreabierto. El 70% de las pacientes comienza el trabajo de parto con expulsión del contenido dentro de las 24hrs siguientes. -Laminaria, es un tallo que puede ser sintético u obtenerse de un alga. Se introduce en el canal cervical y como tiene capacidad de absorber agua del medio aumenta su diámetro lentamente y va dilatando el cuello uterino, razón por la cual no produce daño. Demora 24hrs en producir su efecto. -Método Krause e inyección periovular, bajo costo y alto rendimiento, pero actualmente con el empleo del misoprostol se usa con menos frecuencia. • Aborto en evolución y restos de aborto: la paciente DEBE SER HOSPITALIZADA y esperar la evolución espontánea. Administrar analgésicos opiáceos y esperar la expulsión del contenido uterino. Determinar si es que hubo aborto completo, para esto es importante saber si hubo expulsión del feto con o sin material compatible con restos ovulares, y si el dolor y la metrorragia cedieron junto con ello. Si además se aprecia el útero de tamaño normal o levemente aumentado se puede dar de alta a la paciente sin practicar raspado uterino. En caso de duda es conveniente realizar ECO TV con el fin de observar el contenido de la cavidad uterina. La observación de contenido homogéneo no >15mm, confirma el aborto completo, de lo contrario realizar raspado uterino. Si hubo sangrado y dolor con expulsión de material trofoblástico, pero el cuello uterino se encuentra entreabierto y el cuerpo aumentado, se confirma con ello el diagnóstico de aborto incompleto y se debe realizar un raspado uterino. • Aborto completo, clínica y ECO concordantes con aborto completo, en el 95-97% de estos casos se tratan de un aborto completo que no necesitan raspado uterino.
Aborto habitual o recurrente: Es la interrupción espontánea de 3 o > gestaciones antes de las 20sms, independiente del antecedente de números de nacidos vivos o mortinatos. Se presenta en el 0,5 y 1% de las mujeres. Se debe sospechar un aborto recurrente de causa genética o cromosómica cuando se repite mas de una vez un huevo anembrionado, un embarazo con saco vitelino y embrión ausente o malformaciones embrionarias o fetales severas. La etiología del aborto recurrente es muy semejante a la del aborto espontáneo único. Las causas mas importantes son: • Genéticas, las más frecuentes: trisomías, monosomías, triploidías, tetraploidías y anomalías estructurales. • Congénitas Müllerianas o anatómicas, las mas frecuentes son los defectos simétricos: útero bidelfo, bicornuado o septado (el de mejor pronóstico). También es importante la incompetencia cervical. • Infecciosas, no es tan importante, pero la presencia de Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum en el cuello y endometrio se asocian a aborto recurrente. • Endocrinas, la mas frecuente es la insuficiencia del cuerpo lúteo. El SOP, DM y el hipotiroidismo son causas menores. • Hematológicas, son poco frecuentes y de difícil diagnóstico, ya que en la mujer no embarazara rara vez se expresan. Estas son la deficiencia del factor XIII, afibrinogenemia e hipofibrinogenemia y resistencia a la proteína C activada. • Inmunológicas, se producen por una alteración de la inmunorregulación que lleva a clones de células a producir Ac contra Ag propios como el DNA, las ribonucleoproteínas, la IgG y los fosfolípidos. Los mas frecuentes son: anticoagulante lúpico, y los Ac anticardiolipinas. • Toxicas , son las mismas que para el aborto espontáneo. Pronóstico del aborto habitual: Cada embarazo que llega provoca una angustia mayor ante la incertidumbre de otro aborto. Se han buscado métodos de laboratorio para poder predecir el riesgo de aborto en una paciente ya embarazada: -Medición de CA 125 sérico, se han encontrado niveles elevados en embarazos con embrión o feto vivo que posteriormente terminan en aborto -Determinación de interleuquina-6 en liquido amniótico, si se encuentra presente en niveles >2,5ng/mL, existe un riesgo 4 veces mayor de un aborto dentro del mes siguiente. -Medición seriada de algunos componentes del complemento, en algunas pacientes cuyo embarazo va a terminar en aborto, a partir de la 7ª semana de gestación comienza un descenso de la concentración plasmática de C3 y del factor B.
-ECO, es la primera instancia diagnóstica a la que se enfrenta la paciente con antecedente de aborto recurrente que tienen un nuevo embarazo con metrorragia. Estudio clínico del aborto habitual: En la anamnesis es preciso la obtención de datos como tabaquismo, ingestión de OH o drogas y la actividad con Riesco de contacto con tóxicos. Los exámenes de laboratorio básico son: hemograma, VHS, proteína C reactiva, Ac anticoagulante lúpico, y los anticardiolipinas, glicemia o curva de tolerancia a la glucosa, T3-T4 y TSH, ECO, biopsia de endometrio y cultivo de Mycoplasma.
Cáncer De Mama Epidemiología: Es el cáncer de mayor incidencia de la mujer en el mundo occidental (30% del total). En Chile no hay datos específicos de incidencia de Ca de mama, pero se ha podido constatar un gran aumento de prevalencia en mujeres mayores de 40 años a lo largo de las décadas, se estima que actualmente el ca de mama en Chile es casi tan prevalente como en los países desarrollados. Etiología y Factores De Riesgo: Se ha podido constatar la existencia de múltiples factores de riesgo en el desarrollo de ca de mama. Es importante su pesquisa para predecir un pronóstico de desarrollar la enfermedad. Estos FR son: •
Edad de la Paciente: se ha visto que hay una relación directa entre la edad de las pacientes con respecto a la prevalencia y mortalidad por ca de mama. En la práctica clínica se comienzan a ver casos de ca de
mama desde los 25 a 30 años de la paciente (antes de esa edad son casos excepcionales). La incidencia y mortalidad de ca de mama entre los 20 y 40 años es de 0,49 y 0,09%; mientras que entre los 65 y 85 años es de 5,48 y 1.01. •
Edad de Menárquia temprana, menopausia tardía y edad tardía del 1er nacido vivo son FR.
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Antecedentes Familiares De Ca De Mama: una paciente tiene un riesgo de 20% de tener la enfermedad si tiene un familiar con ca de mama unilateral en edad premenopáusica (esto se traduce en 2 a 3 veces mayor riesgo en comparación a alguien que no tiene ese antecedente) y 50% si es bilateral. Existen también síndromes familiares de ca de mama, los cuales se asocian a mutaciones en los genes BRCA 1 y 2.
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Antecedentes Personales De Ca de mama: El tener un cáncer de mama previo aumenta 5 veces el riesgo de tener un 2do en comparación a la población femenina que no la ha tenido.
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Carcinoma Lobulillar insitu: tienen un riesgo de 13 en 1000 de desarrollar ca de mama en cualquiera de sus 2 mamas.
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Patología Mamaria Benigna: La mastopatía fibroquística (enf mamaria benigna más frecuente) no está relacionada a ca de mama. La hiperplasia epitelial sin atipias no es factor de riesgo. La hiperplasia epitelial atípica y las calcificaciones intraductales tienen un riesgo aumetado de 2 a 5 veces para ca de mama. La cicatriz radiada tiene un riesgo del doble de desarrollar ca de mama en comparación de quienes no tienen dicha lesión. El fibroadenoma no está muy investigado.
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Mutación en los genes BRCA1 y BRCA2: Estos son genes son genes supresores tumorales que están en el cromosoma 17. La mutación de cualquiera de estos 2 genes se asocia a un 60% de desarrollar ca de mama y 16% de desarrollar ca de ovario.
•
Mutación en el gen P53: es un gen asociado a la reparación de ADN y la generación de apoptosis. Su supresión se asocia la aparición de muchos tipos de cánceres, entre ellos el ca de mama.
• Uso De Hormonas Exógenas: a. Anticonceptivos orales: no se ha podido determinar si son un FR, pero está comprobado que no es un FP.
b. Hormonoterapia de Sustitución: son un FR pequeño para el desarrollo de ca de mama. Sin embargo se ha podido constatar que son un FP para enfermedades cardio y cerebrovasculares por lo que a grande rasgos disminuyen la mortalidad de las mujeres post-menopáusicas. •
Consumo De Grasas es un FR para el desarrollo de ca de mama, en especial en mujeres postmenopáusicas.
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El consumo de alcohol aumenta el riesgo de ca de mama en un 40 a 60%. TABLA DE FACTORES DE RIESGO DE CA DE MAMA
RR > 4 -‐ Edad mayor a 50 años. -‐ País de origen. -‐ Pariente de 1er grado con ca de mama. -‐ Lesión proliferativa atípica a la biopsia. -‐ Radiación de tórax en niñez y adolescencia.
RR 2-4 -‐ Nivel socioeconómico. -‐ Obesidad en post-menopausia. -‐ Antecedentes personales de ca de ovario o endometrio. -‐ Nuliparidad. -‐ Edad > a 30 años del primer hijo vivo.
RR 1,1-2 -‐ Ingesta de alcohol. -‐ Menarquia antes de los 12 años. -‐ Menopausia después de los 55. -‐ Hormonoterapia de reemplazo.
Anatomía Patológica: La muestra quirúrgica de la lesión de mama debiese ir junto a la historia clínica y exámenes radiológicos de la paciente para un mejor diagnóstico. • -‐ -‐ -‐
Clasificación Grado Histológico Del Ca de mama: Formación De Túbulos: 1-3 puntos dependiendo de la proporción del tumor que forma túbulos. Grado Nuclear: 1-3 dependiendo de pelomorfismo nuclear. Tasa Mitótica: 1-3 dependiendo del número de mitosis por campo.
Puntajes: 3-5à grado1, bien diferenciado. 6-7à Grado2, moderadamente diferenciado. 8-9à Grado3, mal diferenciado. •
Clasificación Histológica del ca de mama: + Carcinomas no Invasores:
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Carcinoma lobulillar in situ: proliferación de los conductos terminales y acinos. No se ha podido determinar bien el % de estas lesiones que see vuelven invasores. Carcinoma Ductal in situ: proliferación epitelial de los conductos mamarios. A veces estas lesiones pueden aparecer con comedocarcinomas que significa que hay un relleno de células neoplásicas en los conductos del tumor; en estos casos la neoplasia tiene un comportamiento más agresivo. Suele evolucionar hasta un comportamiento invasor en un 25 a 50% de los casos. Enf. De Paget: Neoplasia in situ que compromete la epidermis del pezón. No suele invadir la dermis, pero en algunos casos esta patología se asocia a carcinoma intraductal y raramente a carcinoma invasor. + Carcinomas invasores: Carcinoma Ductal Infiltrante: es el tipo histológico más frecuente. A la histología presenta mucho tejido fibroso, cordones, túbulos y nidos de células. Presenta invasión de tejido vascular y linfático. Carcinoma Lobulillar Infiltrante: las células surgen de los conductillos terminales o acinos. Cels de pequeño tamaño, uniformes, nucleos de bajo grado, fila india y baja densidad celular. Carcinoma medular: 0,5% de los casos. Son grandes, bien delimitados y blandos. Son de alto grado histológico. Suelen presentar invasión linfática. Carcinoma mucinoso: poco frecuente. Carcinoma Tubular: Buen pronóstico.
Clínica y características de la diseminación: Cuando hay una lesión claramente detectable al examen físico, esta suele presentarse como un nódulo duro e irregular. Cuando hay compromiso del pezón hay retracción de este. Cuando se compromete la piel puede haber retracción de esta y en algunos casos incluso llegar a ulcerarse. Cuando hay una invasión más profunda, la mama se suele adherir a los planos musculares más profundos del tórax y eso se constata al examen físico. En general existe una correlación directa entre el tamaño de la lesión y el grado de invasión a los linfonodos. Cuando hay invasión del sistema linfático se presentará edema de la piel a nivel regional. La metástasis linfática es primero a los linfonodos axilares y luego a la cadena mamaria interna; en chile pocas veces se ve compromiso de esta última cadena mencionada debido a la pesquisa precoz de esta patología. El cáncer de mama tiende a dar metástasis con mayor frecuencia a huesos, pulmones e hígado. La sobrevida de ca de mama avanzada es de 18% a los 5 años. Prevención Del Ca de Mama:
La toma de 20mg de tamoxifeno se asoció a una reducción del 50% de ca de mama. Sin embargo al mismo tiempo este medicamento aumento la frecuencia de ca de edometrio, TVP y TEP. Además el tamoxifeno tiene muchos efectos adversos que hacen a la mujer abandonar el tratamiento. Existen 2 maneras de realizar una detección precoz del ca de mama: -‐
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Auto-examen de mamas: en el pasado solía usarse mucho. Sin embargo la evidencia ha demostrado que no hay mayores beneficios en la sobrevida de las mujeres cuando se compara los nódulos encontrados por auto-examen vs los encontrados de forma accidental por la mujer. Screening de mamografía: es importante para la detección de nódulos mamarios en etapas asintomáticas y además tiene poder diagnóstico. Se ha constatado que el screening poblacional reduce hasta en un 40% la mortalidad de las mujeres por ca de mama. Aún se discute si la mamografía tiene eficacia entre los 40 y 50 años para disminuir mortalidad; se recomienda tomar una cada 2 años en este grupo etareo. Sobre los 50 años se debe tomar una cada año.
Factores Pronóstico: -‐ -‐ -‐
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Tamaño Tumoral: un mayor tamaño tumoral se asocia a mayor diseminación linfática y a mayor mortalidad. Grado De Invasión A Los Linfonodos: un compromiso sobre 4 linfonos se asocia a mayor gravedad. Grado De Diferenciación Histológica y Nuclear: a mayor grado histológico, menor sobrevida. El carcinoma medular es el único en el que no se ha visto dicha correlación. Tipo Histológico: carcinoma medular, carcinoma lobular, carcinoma mucinoso puro y carcinoma tubular se asocia a mejor pronóstico que el resto de neoplasias malignas.
Enfoque Del Paciente Con Cáncer De Mama: En pacientes que llegan a consulta por tumoración mamaria (ya sea un ca ya diagnosticado o no) se debe realizar anamnesis y examen físico completo. Prestar atención a localización, síntomas, signos acompañantes, tiempo de evolución y crecimiento tumoral. Se debe preguntar por todos los factores de riesgo. El dolor óseo, dolor abdominal, baja de peso y síntomas neurológico nos debe hacer pensar en metástasis. Al examen físico debemos precisar: ubicación tamaño, consistencia, combios de la piel y pezón, adherencia y posible descarga del pezón.
El DIAGNÓSTICO de ca de mama se hace con la biopsia, pero para evaluar si se debe biopsiar una lesión, primero se debe realizar una mamografía. Cuando una paciente trae una mamografía que dice “lesión sospecho no plalpable”, si esta es de bajo o moderado riesgo se realiza biopsia estereotáxica, si es de alto riesgo se realiza biopsia radioquirúrgica. De confirmarse el dg de ca de mama, se realiza tratamiento quirúrgico más etapificación. Cuando se tiene una “lesión sospechosa palpable”, se realiza cirugía conservadora de la tumoración a través de tumorectomía o mastectomía parcial, la cuál es diagnóstica y terapéutica a la vés. Si se confirma el dg de cáncer, se procede al estudio de posibles diseminaciones linfáticas. Etapificación: Se realiza a través complementarios.
del
examen
físico,
mamografía
y
exámenes
La etapificación se realiza con el sistema TNM. T es tamaño del tumor primario, N presencia de metástasis en los linfonodos regionales y M presencia de metástasis a distancia.
Tabla de clasificación TNM de Etapificación del Cáncer de Mama (AJCC, 1997) Tumor primario (T)* Tx: No determinado T0: Sin evidencia de Tumor primario (no palpable) Tis: Carcinoma in situ Tis (DCIS) Carcinoma ductal in situ Tis (LCIS) Carcinoma lobulillar in situ Tis (Paget) Enfermedad de Paget del pezón no asociada a masa tumoral. Nota: La enfermedad de Paget asociada con tumor se clasifica de acuerdo al tamaño del tumor. T
T T
1: Tumor menor de 2 cm en T1 mic Microinvasión £ 0,1 cm en T1a Tumor > 0,1 cm, pero no > 0,5 cm T1b Tumor > 0,5 cm, pero no > 1,0 cm T1c Tumor > 1,0 cm, pero no > 2,0 cm 2: Tumor > 3: Tumor
2
cm, >
pero no 5 cm
>
su
diámetro su diámetro en su diámetro en su diámetro en su diámetro
5 cm en en su
su diámetro diámetro
mayor mayor mayor mayor mayor mayor mayor
T 4: Tumor de cualquier tamaño: a. Con extensión directa a la pared del tórax (pared del tórax comprende costillas, músculos b.intercostales y Serrato mayor, no el Pectoral Mayor y su aponeurosis). c. Con compromiso de piel (edema, ulceración o nódulos satélites de la piel confinados a la mama). d. a + b. e. Carcinoma Inflamatorio.**
Nota.- La retracción de la piel, del pezón u otro cambio que ocurra en T1, T2 o T3 no cambia la clasificación. Compromiso linfonodos regionales (N) N x: no evaluados. N 0: ausencia de metástasis a linfonodos regionales. N 1: metástasis axilares homolaterales móviles palpables. N 2: Metástasis a linfonodos axilares ipsilaterales, fijos entre si o a alguna estructura N 3: Metástasis a linfonodos de la cadena mamaria interna ipsilateral Metástasis a distancia (M) M x: no evaluadas M 0: sin metástasis demostrables M 1: metástasis presentes (incluso adenopatías supraclaviculares) *el tamaño tumoral considera solo el componente invasor. **el cáncer inflamatorio es solo una definición clínica, hay una induración difusa de la piel, con bode erisipeloide, clásicamente con eritema y calor local. Puede o no haber émbolos tumorales en los linfáticos dérmicos.
Exámenes complementarios:
- en pacientes asintomáticas no se recomienda pedir Radiografía de tórax ( probabilidad de encontrar metástasis en etapas I y III). Para todas las pacientes que van a cirugía se piden generalmente hemograma y perfil bioquímico. -Hígado se estudia con TAC, en presencia de sintomatología de metástasis y alteración de pruebas hepáticas. - La S. Chilena de Mastología recomienda etapificación con cintigrama oseo en pacientes sintomáticas, o en aquella con ca. en Etapa III que presenten elevación de fosfatasas alcalinas y deshidrogenasa láctica. - (Cerebro) RMN con triple inyección (la + sensible) solo en sintomáticas. TAC con contraste es útil cuando no se cuenta con recursos para RMN. Tratamiento de Cáncer de Mama Cirugía: Como antecedente la mastectomía radical modificada (resección de la mama, preservando el pectoral mayor, con disección axilar limitada) ha reemplazado a la mastectomía radical clásica en el tratamiento del cáncer de mama, conservando los resultados oncológicos, pero con una menor tasa de complicaciones y mejores resultados estéticos y funcionales. Estudios randomizados indican que el tratamiento conservador de la mama, es decir cirugía parcial con extirpación del tumor macroscópico asociado a radioterapia mamaria, es igualmente efectivo que la mastectomía en el tratamiento de paciente con cáncer de mama temprano. La cirugía de linfonodos también ha evolucionado (actualmente este es un procedimiento más de etapificación que terapéutico), y el estudio linfático ayuda a seleccionar a las pacientes para distintos tratamientos. Se recomienda disección limitada a los niveles I y II de la axila, esto permitirá determinar el nivel de metástasis y un adecuado control local. La disección axilar no aporta información útil en pacientes con tumores ER+ que por su condición y edad no son candidatas a terapia sistémica. También se encuentra en investigación la cirugía de linfonodo centinela. Se refiere sería el primero de los linfonodos en recibir la metástasis y se detecta con colorante vital. Como se encuentra en estudio esto no se usa como procedimiento estándar. Reconstrucción mamaria: Debe dirigirse a satisfacer las expectativas de la paciente de recrear una mama adulta. Se realiza de manera inmediata después de cirugía con tejido autólogo en dos etapas: creación de una prominencia mamaria y creación de la simetría de esta. Radioterapia:
a)Radioterapia de la mama conservada: El volumen a irradiar es toda la glándula mamaria es definida por los reparos: la cabeza clavicular, inferior 2-2.5 cm por debajo de la mama palpable, medial, la línea media estimada por la escotadura esternal , lateral, 2-2,5 cm, lateral al tejido mamaria palpable. La dosis de radiación a toda la mama es aproximadamente 45-50 Gy. Lo ideal son dosis homogéneas, las cuales en la actualidad se realizan con algoritmos computarizados complejos. La sobreimpresión al lecho tumoral, para llevar esta zona de alto riesgo de recurrencia a dosis de 60-66 Gy es una práctica común en embase a la experiencia de cada profesional aunque no estandarizada. b) en post mastectomía: En discusión, se cree que no debiese ser tema debido a que en la actualidad la mayoría de las cirugías son de alta calidad y acompañada de quimioterapia sistémica. Son una herramienta para la recurrencia local, pero se debe tener en cuenta que las pacientes con mayor riesgo son también las que tienen mayor incidencia de recaída sistémica, por lo que el impacto en la sobrevida pudiera no ser notorio. También se discute si esta herramienta trae como consecuencia un aumento de la morbilidad cardiovascular. c) No existe evidencia contundente para la utilización de radioterapia linfonodos regionales y tampoco de la cadena mamaria interna.
de
Bracriterapia de la mama: Tratamiento conservador mediante implantes de radio, difícil de reproducir con docimetría incierta ha funcionado solo para casos muy selectos. La técnica no tiene ventajas frente a otras. Quimioterapia: Ha ganado un lugar importante como terapia a la enfermedad metástasica y últimamente como tratamiento adyuvantes. La mayor efectividad es con la poliquimioterapia (varias drogas). Es el tratamiento adyuvante estándar, más efectivo, 4 ciclos de adriamicina y ciclofosfamida (AC) en intervalos de 21 días. La quimioterapia será significativa en las siguientes situaciones.
Hormonoterapia: Se reconoce que juega un rol importante. Se basa en la supresión hormonal detallada a continuación a) Bloqueo del receptor hormonal con drogas como el tamoxifeno. b) Supresión de la síntesis de estrógenos en la pos menopausia mediante inhibidores de la aromatasa c) Supresión de estrógenos en pre menopáusica con agonistas del factor liberador de hormona luteinizante. d) Destrucción del ovario en la pre menopausia mediante cirugía o radioterapia. El Tamoxifeno, su papel más importan ha resultado de ser el tratamiento adyuvante en la paciente con receptores de estrógenos (+) (ER+) independientes de la edad, tamaño del tumor, estado menopáusico y axilar. Mejora sobrevida global. Integración de cirugía y radioterapia: a) Tratamiento conservador de la mama. - Según la Conferencia de Consenso en 1990, refieren que el tratamiento conservador es apropiado para la mayoría de las pacientes con cáncer de mama en estados I y II. Es preferible porque preserva la mama y permite un sobrevida equivalente a la mastectomía y disección axilar. - La técnica recomendada para el tratamiento conservador, incluye escisión local con márgenes libres de tumor, disección axilar con los niveles I y II e irradiados de la mama con dosis de 45 a 50 Gy con o sin sobreimpresión. La discusión en cuanto a la opción está muy presente, el autor recomienda tomar la decisión con el apoyo de equipos clínicos multidisciplinarios(Cirujano y radioterapeuta).. Además el uso de las distintas terapias adyuvantes como el tamoxifeno debe ser discutida considerando los efectos beneficiosos y los tóxicos
Contraindicaciones para el tratamiento conservador Absolutas: embarazo en primer y segundo trimestre, multicentricidad o multifocalidad y antecedente de radioterapia de la mama. Relativas; enfermedad del colágeno, tamaño tumoral mayor de 4 a 5 cm, mama pequeña, y tumores del cuadrante central. b) Radioterapia post mastectomía. Junto con la mastectomía se obtiene mejor control local y menos recurrencia a distancias por cáncer de mama y mejor sobrevida. Alteraciones terapéuticas en situaciones especiales Carcinoma ductal in situ: el tratamiento local tiene los mismos principios que en el caso del cáncer invasor. La radioterapia tiene buen resultado en el control de recurrencia local. Cáncer de mama temprano: existen las 2 opciones; mastectomía total y el manejo conservador. Cáncer de mama localmente avanzado: Habitualmente estas pacientes realizan una terapia combinada de cirugía y radioterapia, lo que permite un control local adecuado. Cáncer inflamatorio de la mama: infrecuente, el eritema de la lesión confunde con una mastitis, considerando que la masa palpable suele estar ausente. Variedad de mal pronóstico a pesar de el tratamiento combinado de cirugía, quimioterapia y radioterapia. Tratamiento de recurrencia locorregional. Recurrencia local luego de tratamiento conservador: En general se prefiere la mastectomía de rescate. Si ha habido un tratamiento de radioterapia previa, esta no es factible nuevamente. Recurrencia local luego de mastectomía: asociada a mal pronóstico por metástasis a distancia. Pacientes seleccionadas se benefician con resección quirúrgicas completa y radioterapia con dosis curativa. Tratamiento de la enfermedad metástasica. No existe tratamiento efectivo, solo tratamiento paliativo. El tratamiento paliativo más efectivo es el hormonal empleando drogas como el tamoxifeno. 50% de pacientes ER+ responden a la terapia con tamoxifeno. Las metástasis viscerales son más severas, se indica la quimioterapia sistémica.
Control y seguimiento. La herramienta más eficaz es la mamografía, para fallas locales y segundos canceres. No hay utilidad en el seguimiento con uso de exámenes de metástasis (cintigrama y otros). Los controles cada tres meses durante los primeros tres años y luego con intervalos más prolongados. Hormonoterapia de reemplazo en pacientes con historia de cáncer de mama. No existe evidencia contundente para decir que la terapia de reemplazo hormonal en estas pacientes no favorecería la recurrencia del cáncer. Sin embargo la mayoría de los estudios retrospectivos y en pacientes tratadas después de 2 años del cáncer de mama no tendrían el potencial efecto. Manejo de pacientes con alto riesgo de desarrollar cáncer de mama El escreening anual de mamografía se recomienda entre los 25 y 35 años. En el ámbito de los estudios genéticos el alto riesgo se ve con la presencia de mutación para BRCA1-2. Se ha visto un beneficio en el último grupo riesgo con BRCA1-2 un uso beneficioso de la mastectomía profiláctica.
Infertilidad conyugal Perfil epidemiológico de la infertilidad Factores determinantes de fertilidad y su efector inhibidor de la fecundidad Son las variables a través de las cuales las condiciones sociales, económicas y culturales pueden afectar a la fecundidad. Factores que actualmente se considerar determinantes: • • • • • •
-Proporción de mujeres casadas. -Uso y efectividad de la anticoncepción -Prevalencia del aborto inducido. -Duración de la infecundabilidad postparto. -Mortalidad intrauterina espontanea. -Prevalencia de la infertilidad permanente.
La mayoría de los actuales modelos reproductivos (incluido el cálculo de la tasa global de fecundidad) incluyen solo las siguientes variables: • • • •
Proporción de mujeres casadas Infecundidad postparto Anticoncepción Aborto inducido
Fertilidad natural
Sin factores inhibidores la fertilidad natural en la mayoría de las poblaciones sería un promedio 15,3 nacimientos por mujer a la largo de su vida. La tasa global de fecundidad se define por:
TGF= Cm x Cc x Ca x Ci x 15,3 donde Cm: Índice de matrimonios ( 1 si todas las mujeres en edad reproductiva están casadas y 0 en ausencia total de matrimonios) Cc: Índice de la anticoncepción ( 1 sin uso de anticonceptivos y 0 con todas las mujeres usando métodos anticonceptivos 100% efectivos) Ca: Índice de aborto inducido (1 ausencia de aborto inducido y 0 si todos los embarazos son abortados) Ci: Índice de infecundabilidad postparto (1 en ausencia de lactancia y abstinencia postparto y 0 si la duración de la infecundabilidad es indefinida) Esta establecido que las poblaciones comienzan a desacelerar su crecimiento cuando la TGF alcanza un valor a 2. Otras variables que afectan la fertilidad son las diferenciales y entre ellas una de las más importantes es la educación, aumento de escolaridad disminuye TGF. Otra variable es la proporción urbano-rural. Infertilidad Está definida como ausencia de embarazo después de un año de relaciones sexuales regulares sin uso de métodos anticonceptivos en ausencia de patología reproductiva conocida en mujeres menores de 35 años En mayores de 35 años o aquellas con patología previa, el período de tiempo se reduce a 6 meses. La OMS estima que aprox. 8-10% de las parejas experimentan una forma de infertilidad, de estas parejas es causa femenina en un 30-40% de los casos, en una 10-30% la causa es exclusivamente masculina y entre un 15- 30% ambos conyugues son los culpables, y a pesar de ser estudiadas un 5-10% de las infertilidades pueden permanecer sin explicación. Causas más comunes de infertilidad Varía según la región geográfica, en los países en desarrollo las causa femenina más común es alteración anatómica, como el daño de las tubas ováricas o alteraciones en la ovulación. Causas menos frecuentes endometriosis e hiperprolactinemia . En los países desarrollados la patología más frecuente es la anovulación. Las causas de infertilidad masculina se pueden dividir en 3 categorías:
• • •
Desordenes en la producción de espermios que pueden afectar la calidad y/o cantidad espermática. Alteraciones inmunológicas Infertilidad masculina idiopática
Causas de daño tubario: La principal causa de daño es la infección abdominal, otra es el antecedente de cirugía pelviana, ETS. El daño tubarico es la principal indicación para la fertilización in vitro. El pronóstico después de tratar una infertilidad Existe un corto periodo en el ciclo menstrual donde es posible la concepción y se llama “ventana de fecundación . La probabilidad de embarazo en cada ciclo de exposición, en parejas en que tanto el hombre como la mujer estén reproductivamente sanos, es de un 25%. A esta probabilidad se le denomina fecundabilidad.
Probabilidad de concebir: 𝑃𝐶𝐼! = (𝐼 − 𝐹)
!
Donde PCI n = posibilidad de continuar infértil después de n ciclos. F= Fecundabilidad Por otra parte, es posible estimar el plazo necesario para concebir con una probabilidad de 60%. PNC = (I/F)
PNC= plazo necesario para concebir.
Iatrogenia e infertilidad Se hablo que las cirugías pelvianas eran consideradas una causante de la infertilidad, pero estudias recientes han mostrados que las terapias inductoras de la ovulación pueden aumentar el riesgo de cáncer ovárico. Sin embargo, las pacientes nulíparas refractarias al tratamiento de infertilidad sin uso de inductores de la ovulación tienen alto riesgo de tener cáncer ovárico. La edad de la mujer como factor pronostico La edad de la mujer sobre los 35 años incide sobre su fertilidad. Parece estar relacionada con el fenómeno de envejecimiento del citoplasma oocitario.
Otro factor relacionado es la reserva ovárica, que no siempre guarda la misma relación con la edad, lo mas probable es que a mayor edad menor reserva ovárico, pero se han visto casos de mujeres jóvenes con baja reserva ovárica, por lo tanto se debe tener en consideración al momento de aconsejar la relación edad- reserva ovárica individual. Salud pública e infertilidad ETS, la mayoría de las ETS son asintomáticas en las mujeres y las con mayor prevalencia son la Clamydia Trachomatis (CT) y la Neisseria Gonorrhoeae (NG), si son insuficientemente tratadas o no tratadas, pueden dañar el tracto reproductivo alto y terminar en una infertilidad o con el riesgo vital de un embarazo ectópico, si una mujer con ETS se embaraza puede provocar un riesgo para la madre y para el feto. Epidemiologia del VIH y la fertilidad en la mujer La infección por VIH está asociada a una acentuada reducción de la fertilidad, siendo mayor en pacientes sintomáticas que en las asintomáticas. Tabaquismo Debido a la gran alza en la prevalencia del habito de fumar en las mujeres se ha investigado sobre sus efectos en la reproductibilidad, en experimentos animales el grupo expuesto al humo del cigarro presentan un índice de apareamiento y una fertilidad significativamente menor que los controles no expuestos. También se ha demostrado que el habito de fumar aumenta el riesgo de embarazo ectópico. En el varón, hombres con calidad espermática marginal que desean tener hijos se ven beneficiados al abandonar el habito de fumar, ya que algunos estudios indican una potencial mejoría de la calidad seminal después de abandonar el cigarrillo. Alcohol Existe un significativo número de evidencias que muestran una relación entre el consumo de alcohol con resultados reproductivos adversos entre ambos sexos. Hay un efecto dosis dependiente de alcohol sobre la fecundabilidad. Existe una relación entre la exposición ocupación a agentes tóxicos para la reproducción y la infertilidad en ambos sexos
DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA PAREJA INFERTIL. -‐
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El diagnostico y tratamiento de la pareja infértil deben ser realizados por un especialista formado en medicina reproductiva, con equipo multidisciplinario. El diagnostico y tratamiento resulta ser un desafío para el especialista personalizando el estudio y la terapia a las características de cada pareja. Debido a que la edad de la mujer tiene relación directa con la fecundidad, debe optimizarse el tiempo realizando los diferentes estudios en la etapa del ciclo menstrual determinado. Definiciones: Infertilidad: incapacidad de una pareja de logara un embarazo luego de un año de relaciones sexuales sin métodos anticonceptivos. Infertilidad primaria: parejas infértiles que no han tenido embarazo anteriormente. Infertilidad secundaria: parejas infértiles que tienen antecedentes de embarazos previos, sean estos normales, abortos o gestaciones extrauterinas. Esterilidad: ocasionalmente se utiliza como sinónimo de infertilidad, pero debe reservarse a ciertas parejas con causas definitivas de infertilidad: aspermia- azoospermia - obstrucción tubaria bilateral - amenorrea con FSH elevada. Diagnostico de la pareja infértil: Pueden corresponder a dos grupos: 1. Parejas infértiles que son incapaces de embarazarse sin un tratamiento: para estas parejas es esencial el tratamiento para lograr un embarazo independiente del tiempo de evolución de la infertilidad. Ej: obstrucción tubaria bilateral, anovulación crónica, azoospermia. 2. Parejas subfertiles que con el tiempo podrían lograr un embarazo sin tratamiento: en este grupo las intervenciones están destinadas a aumentar la fecundidad de la pareja y reducir con esto el tiempo requerido parar lograr un embarazo. Ej: endometriosis - oligozoospermia - factor uterino o tuboperineal – factor cervical. Para el diagnostico se debe incluir anamnesis completa, examen físico riguroso y empleo razonable de exámenes de laboratorio y técnicas de diagnostico complementarias. En cada pareja deben evaluarse como mínimo: permeabilidad tubaria con una histerosalpingografía y/o laparoscopía, la ovulación con una medición de progesterona sérica en fase lútea o un seguimiento folicular ultrasonográfico, y la calidad espermática mediante una espermiograma.
Estudio del factor masculino: cuando se evalúa la pareja infértil, independiente de la existencia de patología evidente en la mujer, se debe evaluar el factor masculino al menos con un espermiograma. Si hay un espermiograma alterado se debe repetir y si persiste anormal se debe continuar con un estudio andrológico, realizado por un subespecialista. Estudio del factor femenino: A) ESTUDIO DEL FACTOR TUBOPERITONEAL: La infertilidad tubaria con o sin patología asociada da cuenta de mas del 35% de todas las causas de infertilidad y de mas del 50% de las causas de infertilidad femenina. Entre las causas mas Métodos indirectos Métodos directos frecuentes de Ultrasonografía Video laparoscopia infertilidad tuboperitoneal se incluyen: enfermedad inflamatoria pelviana crónica, obstrucción tubaria parcial o total e hidrosalpinx (acumulación de tejido dentro de la trompa) adherencias post quirúrgicas (pelviana o abdominal), salpingitis ístmica nodosa, endometriosis, secuela de enfermedad inflamatoria aguda intraabdominal (apendicitis, peritonitis, diverticulitis) y embarazo tubario. Dentro de las causas etiológicas se pueden clasificar entonces en: causas infecciosas o adherencias postquirúrgicas. CAUSAS INFECCIOSAS: entre los principales factores etiológicos identificados se encuentran: gonococo y la chlamydia. Ambos agentes tienen un impacto en la fertilidad por el daño postinfeccioso de las trompas. Estos gérmenes son capaces de invadir directamente en epitelio genital y preceder a los procesos inflamatorios pelvianos. Algunos estudios han demostrado que mujeres que utilizan anticoncepción hormonal tienen mayor grado de protección que las no usuarias sobre infecciones ascendentes. ADHERENCIAS POSTQUIRURGICAS: cualquier cirugía abdominal o pelviana puede generar adherencias posquirúrgicas afectando la fertilidad de la mujer. Los factores más gravitantes en la generación de secuelas son: etiología de base (sobretodo infecciosa), región anatómica operada (pelvis) y las complicaciones postoperatorias (hemorragias o infecciones). Estudio de alteraciones anatómicas de la pelvis femenina:
Histerosalpingografía
Histeroscopia
Ultrasonografía pélvica: barato, simple de realizar, alta sensibilidad y especificidad al ser realizado por un profesional idóneo. Las trompas usualmente no son visibles en la ultrasonografía, excepto en condiciones patológicas, como en caso de un embarazo tubario donde se ve un “anillo tubario”, también en obstrucción tubaria con hidrosalpinx, en que pueden identificarse imágenes parauterinas hipoecogenicas con tabiques gruesos e irregulares (pliegues de la mucosa tubaria). Histerosalpingografía: debe considerarse un componente obligado de la evaluación inicial de infertilidad. El examen debe realizarse durante el comienzo del ciclo menstrual (día 6-12), debido que se permite una mejor visibilidad de la cavidad uterina y de la permeabilidad tubaria por un endometrio delgado. El examen consiste en la inyección de un liquido yodado radioopaco bajo visión fluorescente realizando como mínimo 4 placas radiográficas. Complicaciones: poco frecuentes siendo las mas comunes infecciones, sangrado desde el cérvix o endometrio, reacción alérgica al yodo, y reflejo vagal secundario a la estimulación cervical. Sensibilidad para detectar obstrucción tubaria: 0,65 y especificidad: 0,83 B) ESTUDIO DEL FACTOR OVULATORIO: la ovulación es un evento fundamental para que pueda ocurrir la fertilización y el embarazo, y por esto es central su estudio en la pareja infértil.
Métodos indirectos Progesterona plasmática LH urinaria Biopsia de endometrio -‐
Métodos directos Observación de ruptura folicular a través de laparoscopia o con ultrasonografía de alta resolución. Seguimiento folicular ultrasonográfico
C) ESTUDIO DEL FACTOR CERVICAL: causa menos frecuente de infertilidad. Es evaluado mediante el test post coital donde la pareja debe tener relaciones sexuales durante el periodo periovulatorio después de 2-3 dias de abtinencia. Se obtiene una muestra de moco cervical 2 12 horas postcoito, donde el examen evalúa las características del moco aspecto, volumen, filancia, cristalización.
MANEJO DE LA PAREJA INFERTIL Tratamiento del factor túbuperineal: microcirugía, reanastomosis tubaria. Tratamiento del factor ovulatorio: entre las causas de anovulación crónica el síndrome ovario poliquistico, constituye la entidad mas frecuente de este grupo. El diagnostico debe confirmarse con un estudio completo del perfil hormonal (FSH, LH, prolactina, testosterona, SHBG, 17 OHP) y una evaluación de insulinemia. Siempre debe iniciarse el tratamiento con una corrección de los factores endocrinometabolico y nutricionales de la paciente. Terapia de inducción de ovulación con clomifemo: dosis de 100 a 150 mg/dl por 5 a 10 días. Debe ser sometida a inducción con clomifeno por un máximo de 6 ciclos. Realizar seguimiento folicular para demostrar ovulación y descartar la ocurrencia de síndrome de folículo luteinizado no roto (LUF). La inducción de ovulación con gonadotrofinas y el tratamiento de anovulación hipotalámica deben ser manejadas por el subespecialista de infertilidad. Tratamiento del factor cervical: técnica de inseminación intrauterina Tratamiento de la infertilidad sin causa aparente: este grupo incluye a parejas infértiles con permeabilidad tubaria y pelvis normal, ovulación espontanea y normalidad espermática. Las alternativas terapéuticas son hiperestimulación ovárica mas inseminación intrauterina y fertilización asistida.
Síndrome de ovario poliquístico Es una patología caracterizada por un desequilibrio hormonal y metabólico del eje reproductivo, con anovulación e hiperandrogenemia, asociado a un grado variable de resistencia a la insulina y además una alteración anatómica del ovario que se demuestra por ecografía. Esta enfermedad puede evolucionar a diabetes y enfermedad cardiovascular, como también originar procesos proliferativos típicos y atípicos del endometrio.
Clínica
Alteraciones del ciclo menstrual: es la manifestación más frecuente del SOP. La menarquia en las mujeres generalmente es normal, pero en mujeres con sobrepeso se adelanta. Las alteraciones pueden ser oligo o polimenorrea, metrorragia disfuncional y amenorreas de corta o mediana duración. Hirsutismo: Se presenta en el 70% de las pacientes y también se puede manifestar la calvicie Obesidad: La obesidad hiperandrogénica típicamente esplácnica o abdominal
adopta
una
distribución
Acantosis nigricans: Se observa en 1-4% de los SOP. Y cuando se asocia a resistencia a la insulina junto con hiperandrogenismo se denomina síndrome de Hair-an, vinculado con la obesidad y SOP. Tabla 1. DEFINICIONES DE SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO 1.- La Ecografía es el gold standard en el diagnóstico de SOP 2.- El SOP se define como hiperandrogenismo con elevación basal de LH con o sin ovarios poliquísticos en la Eco 3.- EL SOP se caracteriza por comienzo peripuberal de anovulación crónica, obesidad, hiperandrogenismo, hiperinsulinemia, elevación de LH con FSH baja y presencia de ovarios poliquísticos bilaterales 4.- El diagnóstico de SOP requiere de al menos tres de los cuatro criterios siguientes: a) IMC ≥ 26 b)Índice de andrógenos libres ≥
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c)Ovarios poliquísticos en el ultrasonido d) Puntaje ≥8 en la escala de Ferriman Gallaway 5.- Criterios en orden de importancia que definen el cuadro a) Hiperandrogenismo funcional b) Oligo/Anovulación con esterilidad; Ovario poliquístico por ultrasonido * SHBG: Globulina transportadora de esteroides sexuales
Determinaciones de laboratorio Gonadotrofinas: Se determina la LH y la FSH entre los días 5 y 7 de un ciclo normal o inducido por la administración de progesterona. Los niveles de FSH son normales respecto a los de un ciclo ovulatorio en la fase folicular temprana, y disminuyen en la fase folicular tardía y periovulatoria respecto a una mujer normal. Determinación de estrógenos: La fracción libre del plasma de esta hormona aumenta por el descenso de la globulina transportadora de esteroides sexuales (SHBG), lo que lleva a una amenorrea que responde con sangrado al
test de progesterona. La estrona/ estradiol se encuentra elevada en este cuadro, con un cociente mayor a uno. La aromatización del andrógeno se encuentra aumentada en la paciente obesa, por lo que aumenta s estrogenización sin la parte progesteacional, al ser anovulatoria, y así producen metrorragias disfuncionales, los endometrios hiperplásicos e incluso la presentación precoz y más frecuente de carcinoma del endometrio. Determinación de progestágenos: La anovulación se presenta en el 90% de los casos de SOP, la falla ovulatoria determina que los niveles de progesterona en el plasma bajen de los 4 nanógramos por mililitro, salvo en algunos casos de luteinización folicular o fases lúteas insuficientes. Mientras que la alfa-17 progesterona se eleva, y se observa en ocasiones una hiperrespuesta a los agonistas de GnRH, lo que señalaría un hiperandrogenismo ovárico funcional, que se presenta en un 60%. Determinación de los andrógenos: El aumento de los andrógenos es la base de este síndrome, que lo definen como hiperandrogenismo ovárico funcional. Se acepta como elevados niveles de testosterona ≥0,8 ng/ML o 2,7 nmol/L, y testosterona libre >2pg/mL. Y aumenta su sensibilidad cuando se relaciona con el SHBG, por lo que existe el índice de andrógenos libres, especificado en la tabla n°1, y se considera elevado con un valor >4,5 con testosterona, >10 con DHEA. Un 30-50% de los SOP poseen andrógenos adrenales aumentados, cuando el DHEA-S se encuentra sobre los 3.500 ng/mL se considera una hiperfunción. Determinación de SHBG: Disminuye en los casos de SOP, aún con peso normal, por acción de la insulina a nivel hepático. Determinación de la insulina y de resistencia a la insulina: La insulina aislada, y la glicemia tienen escaso valor diagnóstico, dado que generalmente es normal. Pero al realizar test de sobrecarga a la glucosa existe una hiperrespuesta insulínica. Por lo que generalmente estas pacientes presentan una resistencia a la insulina. Determinación de la prolactina: Las pacientes con SOP poseen una prolactina elevada, se presenta en un 10-20% de los SOP, su determinación no contribuye a determinar el síndrome y no requiere tratamiento, pero requiere hacer diagnóstico diferencial con amenora-galactorrea hiperprolactinémica. Ultrasonografía: No todos los SOP poseen poliquistosis ovárica. El volumen normal del ovario femenino no sobrepasa los 8𝑐𝑚 ! , y en las pacientes con SOP el promedio es 9, 8𝑐𝑚 ! . Para el diagnóstico ultrasonográfico se requiere de al menos 10 folículos de 2-8mm distribuidos en la periferia de la corteza del ovario y no menos de 12-15 en la ecografía transvaginal. Existe también un aumento en la ecogenicidad del ovario, característica del SOP, relacionada con una hiperplasia tecal y aumento de células intersticiales.
Tabla 2. FRECUENCIA DE MANIFESTACIONES DE SOP Manifestación Menarquia temprana Amenorrea primaria Amenorrea secundaria Oligomenorrea Metrorragia disfuncional Hirsutismo Acné Obesidad central Acantosis nigricans Disminución de tolerancia a la glucosa
Porcentaje 53% 14% 46,7% 19,3% 20% 61-84% 30% 20-83% 1-13% 20-30%
Etiopatogenia Hay una hipersecreción androgénica, siendo la fuente principal de estos el ovario. Hiperpubertad: Se plantea el SOP como una forma exagerada de pubertad, por una hipersecreción de GH contrarrestada por la insulina y aumento de andrógenos adrenales, que desembocan en un SOP. Insulinorresistencia: La hiperinsulinemia con la disminución del SHBG y las IGFPB estimula la secreción de andrógenos, que a su vez aumentan los pulsos de LH.
Diagnóstico Se comprueban las alteraciones menstruales, manifestaciones de androgenismo, un grado variable de sobrepeso, y el comienzo peripuberal de estos síntomas. Al laboratorio se exige un aumento moderado de los andrógenos ováricos, y en menor proporción de los adrenales, un aumento en los niveles de LH con FSH normal o baja, y se investigará el cuadro de resistencia a la insulina.
Tratamiento El tratamiento se basa en la clínica, edad y motivo de consulta del paciente • •
Baja de peso cuando el IMC >25 Hirsutismo: Anovulatorios es la primera línea, suprimen los picos y valores basales de LH, y su efecto se evalúa luego de los seis meses. Progestágenos Inhiben la reductasa. Análogos de GnRh tienen más costo y tienen más efectos secundarios. Glucocorticoides cuando existe aumento de la DHEA-S, de la 11 hidroxiandrostenediona y del androstenediol. Antiandrógenos como el Acetato de ciproterona, que posee acción antigonadotrófica, Espironolactona administrado junto
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• •
con un anovulatorio, Finasteridee se utiliza pero no modifica sustancialmente los niveles séricos de testosterona, androsterona o LH, porque actúa bloqueando el paso de testosterona en 5-DHT. Insulinosensibilizantes: Metformina disminuye los niveles de insulinemia en ayunas sin hipoglicemia, suprime la producción endógena de glucosa y aumenta la sensibilidad periférica a ésta, y se asocia con una reducción en los andrógenos yaumento del SHBG, con dosis de 500mg 2-3 veces al día. Troglitazone Aumenta sensibilidad periférica y producción endógena de glucosa, dosis 400mg/día. D-chiro-inositol fármaco nuevo, que aumenta sensibilización periférica, disminuye andrógenos, potencia ovulación y reduce manifestaciones del síndrome X. Reducción de volumen ovárico: Se plantea cirugía sólo por excepción por escasos resultados y mayores complicaciones Tratamiento de la anovulación: Citrato de clominofeno como primera línea, se utiliza al 5° día de un ciclo espontáneo o inducido, con dosis de 50-150mg/día en forma progresiva, y según respuesta vista a la Eco. Si no existe ovulación se puede ocupar otra alternativa como gonadotrofina coriónica humana a dosis de 10.000UI en caso de fase lútea insuficiente, cuando existe un folículo ovulatorio mayor a 18mm. Si no funciona el clominofeno y sus recombinaciones no funcionan (50% de embarazos) conviene utilizar gonadotrofina humana con precaución ante la híper-respuesta ovárica, como la FSH recombinante, con la dosis mínima útil, o también se puede utilizar un Análogo Gn-RH o utilizar pulsos de Gn-RH. Pudiéndose esperar entre el 60-80% una ovulación en las distintas combinaciones de tratamientos.
Anovulación Concepto: La anovulación crónica representa la etiología más común de infertilidad en el mundo desarrollado, pero en países como Chile, las secuelas de una enfermedad inflamatoria pélvica representan la primera causa de infertilidad. La anovulación crónica consiste en una falla repetitiva de la ovulación que se manifiesta clínicamente por trastornos simples del ciclo menstrual hasta amenorrea. El fundamento fisiopatológico de estos desordenes menstruales reside en la disrupción de la función hipotalámica-hipofisiaria-ovárica (H_H_O). El síndrome de anovulación crónica es la causa más frecuente de disfunción del ritmo menstrual, los cuales se asocian a diferentes perfiles de secreción gonadotropa. Las condiciones que conducen a la anovulación crónica incluyen:
a) Anovulación crónica hipogonadotrofica: se incluyen los trastornos del eje hipotálamo-hipófisis, amenorrea hipotalámica, hiperprolactinemia e hipopituitarismo. La función ovárica depende de las acción de las gonadotrofinas y os factores intragonadales. La secreción de FSH y LH es finalmente modulada por la amplitud y frecuencia de los pulsos de (GnRH). El estímulo que regula este ritmo proviene del núcleo arquato del hipotálamo medio basal que actúa como un verdadero marcapasos, liberando un pulso gonadotrofico cada 60 a 90 minutos. Tonos dopaminérgicos y opiodérgico elevados ejercen un efecto inhibitorio en la secreción de GNRH. La evidencia demuestra que la administración de antagonistas opioides como naloxona, incrementan la secreción de gonadotrofinas, particularmente de LH. En la mayoría de los pacientes con hipogonadismo hipogonadotrofica, la falla hipotalámica se debe a un proceso funcional. Solamente en el síndrome de KALLMAN hay una disminución orgánica de GNRH. La falla en la secreción de GNRH se manifiesta por alteración del patrón de frecuencia y amplitud de los pulsos de LH. La intensidad de esta disminución de función secretora de GNRH se puede correlacionar con la respuesta biológica a estímulos como la progesterona, citrato de clomifeno (cc) y GnRH. Funcionalmente la severidad de la falla hipotalámica puede clasificarse de la siguiente forma: A) Tipo I: Respuesta positiva al estímulo con progesterona y CC. B) Tipo II: Respuesta positiva al estímulo de progesterona pero negativa a CC. C) Tipo III: Respuesta negativa a progesterona y a CC. A su vez el tipo III se subclasifica de acuerdo al test de estimulación con GnRH (100ug) en: a) Patrón de respuesta de adulto, concentraciones plasmáticas de LH igual a FSH. b) Patrón de respuesta prepuberal, concentraciones plasmáticas de FSH >LH. c) Ausencia de respuesta.
El síndrome de Kallmann es ocasionado por la ausencia de células productoras de GnRH. Esta afección es más frecuente en varones. El síndrome se caracteriza tanto por anosmia y poca o mínima
secreción de GNRH (recordar que células productoras de GnRH provienen del bulbo olfatorio). La restricción alimentaria observada en patologías carenciales como anorexia nerviosa, diabetes y ejercicio físico extremo, presentan alteraciones de la ciclicidad menstrual. Pulsos de LH y alteraciones del ciclo menstrual se observan en pacientes que restringen su ingesta a 800 cal/día. Se postula que a través de la leptina se modularía el eje reproductivo. La tensión emocional o estrés crónica es un causa frecuente de irregularidad menstrual en mujeres adolescentes y jóvenes. EL estrés podría afectar el sistema reproductivo alterando la producción de GnRH en una vía mediada por las endorfinas ya que la administración de naloxona restablece la secreción de GnRH. Evaluando clínicamente el hipogonadismo hipogonadotrofica se sospecha ante la evidencia de trastornos del ciclo menstrual, oligomenorrea y hasta amenorrea. Siempre descartar los trastornos hiperandrogenicos y hiperprolactinemia, además de realizar una tomografía axial computarizada de la silla turca para descartar una patología tumoral de hipófisis. La amenorrea hipotalámica se confirma con el test de GnRH. Esta prueba consiste en la administración de 100 ug endovenosos de GnRH y se evalúa la respuesta de la hipófisis mediante la determinación de FSH Y LH. Respuesta normal: FSH elevada 2 veces a los 30 min y LH elevada tres veces a los 90 min. Una respuesta ausente nos indica que existe una falla a nivel del gonadotropa, ya sea funcional u orgánica. Una respuesta positiva al test significa carencia endógena de GnRH y confirma la amenorrea hipotalámica. La anovulación crónica asociada hiperprolactinemia:
hipogonadotrofica asociada a
El exceso de prolactina está asociado frecuentemente a alteraciones de la función ovárica, ocasionando irregularidades en el ciclo menstrual, anovulación e infertilidad. L a hiperprolactinemia se define como niveles séricos superiores a 20 a 25 ng/ml, se recomienda evaluar los niveles séricos de prolactina en ayunas. Las causas de la elevación de prolactina pueden ser funcionales, anatómicas o farmacológicas. Entre las causas no funcionales tenemos tumores expansivos intraselares, como los adenomas hipofisarios secretores o no de prolactina. Entre los desórdenes endocrinos es fundamental el hipotiroidismo primario. Y recordar que una serie de fármacos pueden llevar a una
elevación en la producción de prolactina, entre estos tenemos: neurolépticos, antidepresivos (bdz), antihipertensivos (metildopa, reserpina), estrógenos, metoclopramida. Clínicamente debe sospecharse hiperprolactinemia en presencia de irregularidades del ciclo menstrual, polimenorrea oligomenorrea, amenorrea y condiciones hipoestrogénicas asociadas a galactorrea. Aproximadamente el 30% de pacientes con galactorrea no tiene niveles elevados prolactina e inversamente no toda hiperprolactinemia se acompaña de galactorrea. Esto puede deberse a forma de prolactina inmunoreactivas pero sin actividad biológica. Se ha observado que la pulsatibilidad de LH esta suprimida en la hiperprolactinemia, y que se restaura ante la administración de bromocriptina. Una alteración fisiológica o por el uso de fármacos asociados a hiperprolactinemia generalmente no elevan los niveles de prolactina más de 50-60 ng/ML. Si se supera este valor debe pensarse en un adenoma hipofisario. En resumen, el exceso de prolactina esta asociado a irregularidades menstruales y anovulación crónica. La forma en que la prolactina afecta el funcionamiento del eje H-H-O es mediante la disminución de la pulsatilidad de GnRH. Los micro o macro adenomas hipofisarios (40 -50%) y el hipotiroidismo primario (20%) son las patologías más frecuentemente asociadas a hiperprolactinemia. b) Anovulación crónica hipergonadotrófica: La amenorrea hipergonadotrófica en mujeres antes de los 40 años se conoce como menopausia precoz o falla ovárica prematura. Concentraciones plasmáticas superiores a 40UI/L de FSH se correlacionan con ausencia de oocitos en la biopsia ovárica. La base de esta patología reside en la depleción de la población folicular o la falta de desarrollo, produciéndose una reducción significativa en la producción de esteroides y proteínas de secreción ovárica (estrógenos e inhibina) que regulan los mecanismos de retroalimentación con el eje H-H-O. Alteraciones en la maduración sexual hacen sospechar una disgenesia gonadal. El síndrome de Turner y sus variantes son la forma más común de hipogonadismo hipergonadotrófica en la mujer. Un cariotipo (XO) que exhibe un fenotipo femenino y se acompaña de baja estatura, infantilismo sexual y otras anormalidades somáticas. Algunas pacientes pueden responder de forma positiva a la prueba de inducción de la menstruación con progesterona. Debe solicitarse un cariograma a toda paciente joven en que se sospeche disgenesia gonadal o mosaicismo. SI se detecta un cariotipo (XXY) la remoción de la gónada debe realizarse por el alto riesgo de malignización.
c) Anovulación crónica normogonadotrófica: Estas pacientes tienen actividad ovárica funcional por lo tanto no son hipoestrogénicas y responden a la prueba de sangrado menstrual con progesterona. La patología clásica de este tipo de anovulación es el Síndrome de ovario poliquístico o SOP. El SOP se caracteriza por alteraciones menstruales, obesidad, hirsutismo, hiperandrogenismo e hiperinsulimenia. La obesidad por si sola agrava el hiperandrogenismo puesto que genera resistencia a la insulina y alteraciones en la secreción de LH. Por tanto la reducción de peso por si sola puede corregir la irregularidad menstrual y la función. En este tipo de amenorrea también se incluyen las disfunciones tiroideas y adrenales. La concentración elevada de LH en las pacientes con SOP, es resultado de la pulsatilidad amplificada de GnRH que determina mayor frecuencia de pulsos de LH. El 60% de las pacientes con SP se asocia a resistencia a la insulina periférica, intolerancia a la glucosa e hiperinsulimenia independiente de la obesidad. La reducción de la hiperinsulimenia reduce considerablemente la concentración de testosterona. En la evaluación diagnóstica de estas pacientes debe ponerse énfasis en un anamnesis cronológica del desarrollo de los signos clínicos. El inicio de los síntomas y signos es peripuberal, caracterizado por un aumento de peso irregularidades menstruales e hirsutismo. En el examen físico debe evaluarse la gravedad del hirsutismo, del acné, la distribución androide de la grasa corporal y relación diámetro de cintura/cadera. Los estudios de laboratorio deben incluir: TSH, LH, FSH, 17OHP, DHAS, SHBG y prueba de tolerancia a la glucosa. TRATAMIENTO DEL SINDROME DE ANOVULACIÓN CRÓNICA. A) Tratamiento de la anovulación crónica hipogonadotrofica en la paciente sin interés de fertilidad: Se debe usar la terapia de remplazo estrogénico que debe iniciarse a la edad de la pubertad normal. En la mujer adulta el tratamiento esteroidal, puede ser una terapia de sustitución hormonal realizada mensualmente con estrógenos naturales más progestinas en dosis no supresoras de ovulación(0,625 mg a 1,25 mg de estrógenos conjugados o 1 mg de valerianato de estradiol diario asociados a 10 mg de medroxiprogesterona por 10 días). En acquellas pacientes con factores causales psicogénos o nutricionales la ovulación puede ocurrir por lo que la terapia de reemplazo hormonal debe realizarse con
ANTICONCEPTIVOS combinados con el objeto de garantizar una adecuada protección al riesgo de embarazo. B) Tratamiento de hiperprolactinemia en paciente sin interés de fertilidad: La secreción de prolactina se puede inhibir mediante la administración de agonistas dopaminérgicos como la bromocriptina o carbegolina. Este tratamiento con agonista de la dopamina representan la primera línea de tratamiento tanto para el micro y macro adenoma. Esta terapia puede mantenerse por un tiempo indefinido con el fin de mantener un estado normoprolactinemico. En estas pacientes la regulación de la fecundidad se debe realizar por métodos anticonceptivos mecánicos no hormonales. C) Tratamiento de la paciente con anovulación crónica normogonadotrófica con o sin hiperandrogenismo sin interés de fertilidad: Recordar que el ejercicio y baja de peso deben estar incluidos en todo plan terapéutico en estas pacientes.
Supresión ovárica. Una opción es la administración de anticonceptivos combinados de baja dosis, que al reducir los niveles de LH produce una disminución de los andrógenos ováricos. El incremento de los niveles circulantes de SHBG disminuye la acción biológica de los andrógenos. Otra estrategia de supresión ovárica corresponde a l uso de agonistas de GnRh, que reducen en forma selectiva las gonadotrofinas (particularmente la LH), disminuyendo así la biosíntesis esteroidal ovárica. Se debe adicionar estrógenos y progestinas. Antiandrógenos. Estos desplazan en forma competitiva la unión de DHT al receptor de andrógenos, algunos pueden reducir la actividad de la 5ªreductasa de la piel, inhibir el citicromo P450 17-hydroxilasa, que es una enzima esencial en la síntesis de andrógenos o reducir los niveles de LH. Los más usados son: Acetato de ciproterona (CPA) (su administración debe estar asociada a estrógenos por el efecto progestativo que posee), espironolactona, flutamina y el finesteride. (los dos últimos no inhiben la ovulación por lo que deben acompañar medidas anticonceptivas para pacientes con vida sexual activa). La terapia debe mantenerse por períodos prolongados. Pacientes con anovulación crónica asociados a defectos enzimáticos en la esteroidogenesis suprarrenal se pueden ver beneficiados con bajas dosis de dexametasona.
Para trastornos menstruales de la mujer anovulatoria crónica pero sin hiperandrogenismo se recomienda progestágenos utilizados en forma cíclica cada treinta días y por períodos de 10 días con nomegestrol. Disfunción endocrino-metabólico asociada a anovulación crónica normogonadotrópica hiperandrogénica. Dada la relación de SOP con resistencia a la insulina es que, como parte del tratamiento se incluyen fármacos que aumenten la sensibilidad a la insulina y disminuyan su liberación hepática como lo es la metformina. Este fármaco disminuiría la resistencia a la insulina, disminuiría los niveles de insulina, mejoraría las dislipidemias, hiperandrogenismo y trastornos menstruales. Destaca la disminución de peso como el evento más importante de éxito de estos tratamientos. Troglitazone sería otra alternativa como agente sensibilizante a la insulina. Disminuye la secreción de glucosa hepática y favorece la incorporación de glucosa en el musculo esquelético. Inducción de ovulación en pacientes normogonadotrópicos. La opción en este caso es el citrato de clomifeno. Se une al receptor de estradiol principalmente, durante más tiempo que el mismo estradiol, lo que genera efectos antiestrogénicos. Ocupa los receptores de estrógenos en el hipotálamo, genera una situación de hipoestrogenismo incrementando la secreción pulsátil de gonadotrofina, aumentando las gonadotrofinas plasmáticas, lo que genera un aumento del número de folículos ováricos reclutados, incremento de la biosíntesis de estradiol prevulatorio, facilitando de descarga del pico de LH y ovulación en un alto porcentaje de pacientes tratadas. Esquemas de administración: 50 mg por 5 días partir del día 3-5 de un flujo menstrual espontáneo o inducido con progesterona. La dosis se va subiendo gradualmente de acuerdo a la respuesta ovulatoria, aunque dosis de 200mg por día durante 5 días raramente resultan en ciclos concepcionales. Contraindicaciones y efectos adversos. Contraindicado durante el embarazo, enfermedad hepática crónica, presencia de quistes ováricos funcionales o antecedentes de trastornos neurológicos e ciclos previos. Entre los efectos adversos destacan embarazo múltiple, aborto retenido. TERAPIAS ADJUNTAS AL CITRATO DE CLOMIFENO EN LA INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN Asociación con otros medicamentos. HCG. Se utiliza cuando persiste la anovulación a pesar de un buen desarrollo folicular con producción estrogénica adecuada. Se administran en dosis de 5.000-10.000 UI, cuando el folículo dominante alcance un diámetro mayor de
18 mm o más y el nivel de estrógenos sea mayor de 200 pg/ml. También puede asociarse hCG para programar la ovulación y en casos de insuficiencia lútea Corticoides. En anovulación crónica hiperandrogénica, preferentemente de origen adrenal en dosis nocturna de 0,25- 0,5 mg de dexametasona. Agonistas dopaminérgicos. hiperprolactinemia
En
ovulación
crónica
asociada
la
Gonadotrofinas hipofisiarias. Se ´puede utilizar asociado al CC cuando no hay ovulación pero se logra un moderado desarrollo folicular. Progesterona. Está indicada cuando la administración de CC ocasiona fase lútea deficientes. Se emplea progesterona en la fase lútea en dosis de 12,5 mg IM o 25 mg dos veces al día en forma de supositorios vaginales, o progesterona micronizada por vía oral en dosis de 200 mg/ 8h.
Estrógenos: se utiliza etinil estradiol en dosis bajas para mejorar la calidad del moco cervical y grosor endometrial. Metformina: Las mujeres anovulatorias por SOP, deben realizar un baja de peso, esta baja ponderal debe ser de al menos el 5% de esa manera reducirán el androgenismo y la insulino resistencia. Esta mejoría metabólica está asociada a aumento de la tasa de ovulación y embarazo. El uso de Metformina se utiliza en estas pacientes para prevenir la diabetes y el riesgo cardiovascular. El tratamiento con Metformina reduce los niveles de insulina los niveles basales de LH y testosterona libre en mujeres con SOP y sobrepeso. Recordar que no hay mejor medida que las no farmacológicas para reducir la insulinoresistencia y prevenir la diabetes. Anticonceptivos orales: esta terapia se fundamenta en a disminución de LH inducida por aco. Inducción de ovulación con gonadotropinas: Esta inducción de ovulación con gonadotropinas extraídas de orina de mujeres posmenopáusicas (HMG), inicialmente se usó en la amenorrea, pero es en la décadas de los 80 en que se usó para procedimiento asociados a fertilización in vitro. El preparado gonadotrofico más conocido es HMG (75 UI de LH y FSH). La gonadotrofina coriónica en dosis de 5000 a 10000 UI aún sigue siendo el preparado de elección de inducción de la maduración oocitaria y ruptura folicular. El principal objetivo de sta terapia e la formación de un solo folículo dominante. Se destacaran en este apartado los 2 esquemas mas usados en clínica: protocolo de dosis progresivas o low-dose-step-up y protocolo de dosis decreciente o step –down.
Protocolo de dosis progresivas ascendentes de gonadotrofinas: Este esquema de ovulación en la paciente con SOP resistente al CC resultó en tazas de ovulación de un 75% y ciclos convencionales de un 50% respectivamente. Protocolo de dosis progresiva decreciente: Este protocolo es más fisiológico que el anterior. Este esquema terapéutico es de menor riesgo y usa un número menor de ampollas de FSH que el sistema de dosis ascendentes. Sin embargo las tazas de embarazo parecen ser menores que el esquema ascendente.
Inducción quirúrgica de la ovulación: Esta es otra alternativa para la paciente resistente al CC. Este procedimiento quirúrgico consiste en una destrucción parcial del ovario mediante múltiples biopsias o la destrucción térmica vía láser. El objetivo de este procedimiento es reducir la masa ovárica, el estroma en particular, de esta manera poder reducir los niveles circulantes de esteroides y posibilitar así la ciclicidad ovárica. Esta alternativa no es recomendada pues la duración del éxito endocrinológico de esta terapia es transitorio (6meses a un año) por lo cual no representa una alternativa de tratamiento en la paciente no interesada en la fertilidad.
Endometriosis ENDOMETRIOSIS Y ADENOMIOSIS Se define endometriosis como la presencia de glándulas endometriales y estroma funcionantes fuera de la cavidad uterina, con o sin evidencia de ciclicidad menstrual. Los focos se ubican en la cavidad abdominopelviana que incluye ovarios, fondo de saco de Douglas y otras localizaciones peritoneales pélvicas, intestino y diafragma. Es una enfermedad hormonodependiente que conduce a la desaparición de las lesiones en la menopausia. La endometriosis no es una enfermedad maligna pero puede comportarse como tal. Ha existido un incremento de la incidencia debido a la postergación de la maternidad. Etiología: Posiblemente la endometriosis sea de causa multifactorial. Se ha sugerido la menstruación retrógrada como una de las posibles causas, sin embargo, se ha demostrado que el 90% de las mujeres tiene reflujo menstrual y solo un grupo de ellas desarrolla la enfermedad. Otras teorías hablan de una metaplasia del mesotelio de la cavidad peritoneal producto de un proceso irritativo, por diseminación linfática de células endometriales y la teoría de alteración inmunológica que explicaría por qué en algunas mujeres se produce la
enfermedad y en otras no (La reabsorción del tejido endometrial deportado por el flujo retrogrado está a cargo del sistema inmune). Todas las patologías que aumenten el reflujo menstrual son factores predisponentes: Malformaciones Müllerianas obstructivas, útero en retroversión, hipotonía de la unión útero –tubaria y contractilidad uterina aumentada. Además mientras más menstruaciones mayor posibilidad de desarrollar la enfermedad: Ciclos regulares, nuliparidad, menarquia precoz. Todos los estados hipoestrogénicos son factores protectores: ejercicio físico, cigarro, anticonceptivos, al igual que menarquía tardía y oligomenorrea. Se conoce que existe una tendencia genética en el desarrollo de la enfermedad y algunos componentes del medio ambiente se han relacionado con la endometriosis como la dioxina. Las mujeres con endometriosis presentan elevados niveles de citoquinas proinflamatorias (IL1, IL6, TNF, GM-CSF), esto producto de que la implantación de las células ectópicas traería un aumento de los macrófagos encargados de secretar las citoquinas. Todos estos factores aumentados podrían crean un medio ambiente desfavorable tóxico u hostil para el espermatozoide o embrión, siendo esto una de las causas de infertilidad que esta enfermedad puede producir. Todo este proceso alterado produciría un proceso inflamatorio con liberación de prostaglandinas productoras de dolor. Clasificación La endometriosis se clasifica en una de cuatro fases (I: mínima; II: leve; III: moderada; y IV: grave) en función de la ubicación, extensión y profundidad de los implantes de endometriosis; la presencia y gravedad de las adherencias; y la presencia y el tamaño del endometrioma ovárico. La mayoría de las mujeres tienen endometriosis mínima o leve. Clínica La endometriosis tiene diferentes formas de presentación clínica. La tercera parte de las mujeres son asintomáticas descubriendo la enfermedad de forma accidental. Dos tercios restantes se manifiestan con síntomas clásicos que son dolor pelviano crónico e infertilidad. El dolor es frecuente y suele expresarse como dismenorrea y es relativamente resistente a los AINES, asociado o no a dispareunia intensa. La intensidad del dolor no se asocia a la extensión de la endometriosis. A diferencia de la dismenorrea primaria el dolor puede durar varios días incluso durante toda la menstruación. El dolor agudo puede durar varias horas después de la relación sexual.
La infertilidad en estados avanzados se produciría por distorsión anatómica de la pelvis, adherencias, bloque de Douglas y obstrucción tubaria que pueden impedir la captación o el trasporte ovular. Sin embargo, no está claro que procesos estarían implicados en la infertilidad para estados leves de endometriosis. Si bien no hay evidencia médica que lo confirme, los cambios inflamatorios, inmunológicos y paracrinos que se observan en la endometriosis reciente, tendrían un efecto deletéreo sobre la concepción. Lo que sí está claro es que la endometriosis se relaciona con infertilidad y esto se fundamenta con la mejoría de la fertilidad en pacientes tratadas versus las no tratadas. La ultrasonografía transvaginal muestra una sensibilidad de 80% y especificidad de 90% en diagnóstico de endometriomas, pero resulta ineficaz para diagnosticar endometriosis peritoneal. La laparoscopía o laparotomía es el único camino para diagnosticar con exactitud una endometriosis, si bien las imágenes son características para una persona entrenada la biopsia de las lesiones es imprescindible para un diagnóstico de certeza. El CA125 es un antígeno de superficie que aumenta en el suero líquido peritoneal de pacientes con endometriosis moderada o severa pero no es específico, puede elevarse en otras patologías pélvicas. Tratamiento Debe adecuarse a cada paciente según su motivo de consulta, fertilidad cumplida o fertilidad futura. Considerar que está la posibilidad de recurrencia de los síntomas a pesar del tratamiento. Tratamiento en pacientes infértiles: Hay una impredecible y relativamente alta proporción de mujeres que se embaraza con manejo expectante. El tratamiento de endometriosis en estadio I y II se basa en disminución de los implantes endometriósicos por medicación, cirugía o ambos. Entre las drogas la que ha dado mejor resultado es el danazol que inhibe ovulación y altera la esteroidogénesis ovárica, produce atrofia de los implantes endometriales y alivia el dolor pero se asocia a importantes efectos colaterales. Existen otros medicamentos pero en general no se ha demostrado aumento de la tasa de fertilidad comparada con el manejo expectante. El tratamiento quirúrgico clásico de la endometriosis mínima y leve consiste en la remoción de todos los focos activos de endometriosis por laparotomía. El tratamiento laparoscópico consiste en coagulación y vaporización de todos los focos visibles y la lisis de adherencias. El tratamiento laparoscópico de la endometriosis mínima y leve es mejor en cuanto a tasas de embarazo que el no tratamiento. En una cirugía de endometriosis severa el objetivo es reconstruir la anatomía, remover los quistes endometriósicos, resecar
adherencias, quemar implantes endometriósicos peritoneales, llevar el útero a anteroversoflexión y liberar el Douglas. El tratamiento médico posterior no ha demostrado mejorar los índices de embarazo. Tratamiento en pacientes con dolor pelviano crónico: Las cirugías son similares a las de las pacientes estériles. En estas pacientes se justifica el tratamiento médico posterior durante 6 meses ya que prolonga el periodo libre de enfermedad. Tratamiento médico: ya que las prostaglandinas juegan un rol importante en la producción del dolor, el uso de AINES se considera de primera línea. Otros tratamientos médicos son anticonceptivos en dosis crecientes, medroxiprogesterona (progestágeno sintético que produce amenorreas prolongadas), danazol, gastrinoma, GnRH agonistas. Adenomiosis: Muchas de estas pacientes cursan esta enfermedad de forma asintomática. Se observa frecuentemente en multíparas entre la 4ta y 5ta década. Etiología: resulta de la invasión de glándulas endometriales en el miometrio subyacente, con aparente separación de estos islotes de la cavidad endometrial. Se piensa que la presencia de islotes de endometrio en el miometrio se debe a la disrupción de la pared miometrial durante la gestación o parto, o después de raspados evacuadores con la consiguiente invasión de células endometriales. Se le ha denominado endometriosis uterina interna por la similitud histológica pero se trata de entidades diferentes. La endometriosis se encuentra fundamentalmente en mujeres jóvenes e infértiles mientras que la adenomiosis es más común en pacientes mayores sin problemas reproductivos. Puede aparecer de dos formas: la más común es la invasión masiva de la pared generalmente hasta la serosa peritoneal y otra presentación es en formación nodular, llamada adenomioma que se asemeja a un mioma pero carece de pseudocápsula por lo que no es posible su remoción completa. Clínica: Ocurre a edades donde aparecen otras patologías como miomas, hiperplasias y pólipos, por lo que la presentación clínica no es específica y puede confundirse. Muchas mujeres son asintomáticas, otras presentan hipermenorrea y/o menometrorragias. Al examen ginecológico se aprecia aumento generalizado del útero, sensible a la palpación, difícil de diferenciar de un mioma.
Tratamiento: La remoción parcial de la adenomiosis (miometrectomía) es factible durante la edad reproductiva en pacientes que no han completado su fertilidad. En pacientes sintomáticas con fertilidad cumplida el tratamiento de elección es la histerectomía total con conservación de los anexos. El intento de tratamiento médico con estrógeno-progesterona no solo no consigue el alivio de los síntomas sino que puede agravarlos. Los agonistas GnRH en pacientes con deseo de fertilidad ayuda a la reducción del útero y sintomatología por cortos periodos.
Piso pelviano y sus alteraciones: Incontinencia de orina MALPOSICIONES DE ÚTERO •
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Distopias o malposiciones del útero: cambios en la posición del utero sin que se produzca un descenso en relación al diagrama pélvico (factor etiológico de prolapso genital). Prolapso genital: descenso de vísceras pelvianas por la cavidad vaginal. Posicion normal úteroàanteroversoflexión Estabilidadàcinco pares de ligamentos: laterocervicales, uterosacros, pubovesicouterinos, redondos y anchos. Alteraciones de posición en sentido antero-posterior: retroversión, retroflexión, retrocesión e hiperanteflexión. Laterodesviaciones: producidas por retracción del ligamento ancho del mismo lado o por la presencia de tumores uterinos que desplazan el cuerpo uterino hacia el lado contrario. Debe buscarse siempre la causa de esta desviación si es que se pesquisa. RETROVERSIÓN: cuerpo uterino desplazado globalmente hacia atrás. Causa más frecuente es retracción de ligamentos uterosacros como consecuencia de procesos inflamatorios pelvianos o secuela de radioterapia. Otra causa es la endometriosis pelviana. Grados extremos de retroversión pueden causar compresión del recto. RETROFLEXIÓN: puede suceder en el embarazo debido a la distensión y elongación de los ligamentos redondos. -Grado 1: cuerpo y cuello en el eje de la vagina -Grado 2: fondo del útero detrás del cérvix pero no llega al receso peritoneal posterior -Grado 3: fondo del útero ocupa receso peritoneal posterior. Este grado es de gran importancia clínica pues es causa de dolor pélvico, dismenorrea y es FR para endometriosis por la dificultad de vaciamiento menstrual que origina. También produce dispareunia. Tratamiento es resolución quirúrgica: peritoneo vesicouterino o ligamentos redondos como medio de fijación para la cirugía, o histerectomía en mujer AM. Ambas por vía laparoscópica
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Tratamiento: para grados más leves: ejercicio, orinar frecuentemente, dormir boca abajo. RETROCESION: desplazamiento del cuello del útero y tercio superior de la vagina hacia el cóccix, manteniendo normal el resto de las posiciones del útero. HIPERANTEFLEXION: generalmente se debe a la presencia de miomas del cuerpo o del fondo del utero, produciendo una compresión de la cara superior de la vejiga por el utero. Manifestaciones clínicas: poliaquiuria en ausencia de infección urinaria.
PROLAPSO GENITAL: Se denomina así al conjunto de enfermedades que como característica general tienen la exteriorización de una víscera pélvica a través de la vagina. Órganos comprometidos en el prolapso son: uretra, vejiga, recto, útero, intestino o epiplón y la cúpula de la vagina en mujeres histerectomizadas. El prolapso puede contener una o más de estas estructuras, lo más frecuente es observar más de un órgano. • • • •
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Prolapso genital completoà participan vejiga, útero y recto. Cistoceleàprolapso de vejiga Uretroceleàprolapso de uretra Causas de cistocele y uretrocele: relajación de la fascia pélvica entre vejiga, pubis y vagina. Vejiga desciende distendiendo la pared vaginal anterior. Frecuentemente produce alteraciones continencia urinaria. Rectoceleàprolapso de recto. Causa: deterioro de la fascia pélvica posterior y del tabique recto-vaginal. Puede ser bajo, es decir, cercano al canal anal o alto, es decir, cercano al saco de fondo vaginal posterior. El rectocele alto frecuentemente se acompaña de enterocele, que es el descenso de de peritoneo del fondo de saco posterior con asas de intestino o epiplón. Rectoceles de tamaño grande producen dificultad en expulsión de las materias fecales Histeroceleàprolapso uterino -1er grado: cuello desciende hasta el tercio medio de la vagina durante los esfuerzos. Es muy frecuente, se observa en multíparas que pueden ser asintomáticas. -2do grado: el cuello desciende hasta el tercio inferior de la vagina con los esfuerzos, pero no sobrepasa el introito. Se refiere sensación de peso o cuerpo extraño perineal. -3er grado: exocervix fuera del introito vaginal. La “procidencia” es cuando el exocervix está erosionado por traumatismo y roce con genitales externos. OJO: existe el prolapso uterino sin que exista deterioro del periné. Ocurre en mujeres ancianas con atrofia genital y laxitud de todo el sistema de suspensión del útero. Etiopatogenia prolapso genital: multiparidad (frecuente macrostomia, episiotomías defectuosas, partos operatorios, desgarros vaginoperineales), atrofia genital postmenopáusica y factores constitucionales en relación con los medios de fijación del utero. Otras condiciones asociadas son obesidad, tos crónica, estitiquez, esfuerzo físico, etc.
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Sintomatología: lo más frecuente es la sensación de peso y la aparición de una masa en la región genital. Otras molestias frecuentes son el dolor pelviano y lumbar bajo. -Prolapsos uretrales o vesicales: trastornos de micción e incontinencia urinaria. Infección urinaria a repetición. -Prolapsos posteriores: dificultad en la defecación o en la continencia fecal. Examen ginecológico: examinar a la paciente con vejiga llena y pedirle que puje durante el examen para establecer componentes del prolapso y su magnitud. -Observacion de orina al pujar es sugerente de incontinencia urinaria de esfuerzo. Test de Bonneyàcompresión de la pared vaginal anterior con la mano del examinador para evitar la pérdida de orina. -Siempre descartar presencia de tumores uterinos u ováricos coexistentes con el prolapso. -El examen diagnostico en el prolapso genital es el examen ginecológico. Como examen complementario se recomienda la ecotomografía pelviana, debido a que permite descartar quistes o tumores ováricos, evalúa la presencia de residuo miccional, observa las características de la pared vesical y la presencia de contracciones del detrusor vesical. Ademas, en mujeres con incontinencia de orina permite detectar la movilidad y posición del trígono vesical. Diagnóstico diferencial: quistes vulvares, elongación hipertrófica del cuello uterino. En pacientes con incontinencia de orina: vejiga inestable, fistulas uretero o vesicovaginales. Tratamiento: puede ser médico, kinesiológico, hormonal, pesarios vaginales y quirúrgico. -Tto. Medio en todo prolapso leve, incompleto, en mujeres jóvenes con expectativas de embarazo futuro. -En prolapsos leves se debe evitar: estitiquez, tos, esfuerzo físico y promover reducción de peso de mujer obesa. Tto. Kinesiológico: interrumpir chorro de orina durante la micción. -Suplementación hormonal: en mujer postmenopáusica mejora el trofismo de la mucosa y le otorga mejor irrigación y tonicidad a los órganos del aparato genital. -Pesarios vaginales: solo se reservan para casos en que esta contraindicada la cirugía por enfermedades medicas: -Tratamiento quirúrgico: Colporrafia anterior: dirigido a reducir y fijar el cistocele. Puede ser modificado si hay incontinencia de orina. Cirugia extraperitoneal. Colporrafia posterior o colpoperineorrafia: destinado a corregir el rectocele. Puede ser modificado si coexiste con un enterocele, en cuyo caso es necesario abrir el saco peritoneal y resecarlo después de reducir su contenido. Histerectomía vaginal: procedimiento destinado a retirar el útero. Puede ser modificado para extirpar anexos. Para realizar esta intervención es necesario ingresar a la cavidad peritoneal. Amputación del cuello uterino: seccionar cuello del utero elongado cuando no es posible hacer cirugía vaginal.
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Colposuspension al ligamento sacrotuberoso: fija cúpula vaginal al ligamento sacrotuberosos en prolapsos de cúpula vaginal secundarios a histerectomía abdominal o vaginal. Cirugia extraperitoneal. En la mayor parte de mujeres con prolapso se hace necesario hacer colporrafia anterior y posterior con o sin histerectomía vaginal, debido a que aunque uno de los componentes del prolapso sea el dominante, hay cierto grado de descenso de las otras vísceras. Postoperatorio: -Reposo estricto las primeras 72 horas y relativo durante los primeros diez días. Evitar esfuerzos físicos durante un mes y grandes esfuerzos en forma definitiva. -Sonda vesical durante 24 H -Vaselina liquida oral para facilitar defecación desde 3er dia post operación. Complicaciones Qx: hemorragia genital, hematomas perineales, infección pélvica.
INCONTINENCIA DE ORINA: incontinencia genuina de esfuerzo es la que compete al ginecólogo (hacer DD con fistulas y con inestabilidad vesical) •
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Antecedentes clínicos: es muy importante establecer la relación entre perdida de orina y aumento de la presión intraabdominal por esfuerzo, así como el tipo de esfuerzo y el momento en que la paciente se moja frente al esfuerzo. Examen genital: presencia o ausencia de prolapso. Prueba de Bonney. Prueba de Baden y Walker: lo mismo que la de Bonney pero con un especulo en vez de la mano. Prueba del cotonito (Q-tip) permite determinar el angulo uretral. Exámenes complementarios: evaluar sedimento y urocultivo. Ultrasonografía perineal: permite evaluar angulo uretral, lo que es especialmente importante para elegir la técnica quirúrgica. Uretrocistoscopía: permite DD entre fistula genitourinaria, vejiga inestable e incontinencia de esfuerzo. Debe practicarse en todos los casos de incontinencia de orina recidivada. Test urodinámicos: evaluar actividad detrusor vesical. El más sencillo es la flujometría simple. Tratamiento: -Si existe inestabilidad vesical, siempre tratarla antes de la cirugía. -Tres pilares de tratamiento: ejercicios perineales, hormonoterapia y cirugía. -Kinesioterapia: plantearse como primera instancia en mujeres jóvenes con prolapso leve e incontinencia de esfuerzo. -Tto quirúrgico: indicado en pacientes con incontinencia y prolapso sintomático, en cuyo caso la emisión de orina es consecuencia del descenso vesical. Técnicas quirúrgicas: vaginales, suprapubicas o combinadas. Son objetivos de todas estas técnicas: levantar el trígono vesical y la porción proximal de la uretra por sobre el diafragma pélvico ,restablecer el angulo uretral y reparar el perine. -Técnicas vaginales: forman parte de la cirugía del prolapso genital, es decir, se agregal a la colporrafia anterior puntos dirigidos desde una rama del pubis a la otra con el objetivo de levantar y angular la uretra.
En la operación de Marshall-Marchetti-Krantz se fija la porción proximal de la uretra por detrás de la sínfisis del pubis mediante puntos separados. En la operación de Burch o colposuspensión se levantan los fondos de saco vaginales hasta el ligamento de Cooper mediante puntos separados. -Técnicas suprapubicas: se realiza a través dela pared abdominal por via extraperitoneal. -Técnicas combinadas: tiempo vaginal para aplicar puntos parauretrales al diafragma urogenital y un tiempo suprapubico para fijar estos puntos delante de la aponeurosis del musculo recto anterior. -La mejor expectativa de curación según algunos autores es con las técnicas suprapubicas. -Material de sutura NO debe ser reabsorbible ni de absorción lenta.
Temas 1.
Semiología ginecológica (Manu)àCapitulo 12
2. Anatomía de la pelvis femenina .Visión del cirujano ginecológico (Maicol) àCapitulo 1 3.
Ciclo menstrual (Yeya) àCapitulo 3
4.
Amenorrea. (Anto) àCapitulo 20
5.
Desarrollo puberal normal y pubertad precoz :
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Coni Garrido àPubertad normal capítulo 6 Yeannine Hernandez àPubertad precoz o anormal capítulo 18
6.
Patología Benigna del útero (Tomás Velozo)àCapítulo 22 Miomas
7.
Patología Benigna de la Mama (Mati Saavedra)àCapitulo 46
8.
Climaterio y Menopausia. • •
Rafa RamirezàFisiología del climaterio y menopausia àCapítulo 11 / Climaterio aspectos patológicos y terapéuticos àCapítulo 19 Natacha Guzmanà Climaterio aspectos patológicos y terapéuticosàCapítulo 19
9.
Patologia de la vulva y vagina àGuillermo V.àCapítulo 26
10.
Infecciones Vulvo-Vaginales àRaimundoà Capítulo 27
11.
Proceso Inflamatorio Pelviano àBlasàCapítulo 27
12.
Enfermedades de Transmisión Sexual àVictorà Capítulo 29
13.
Embarazo Ectópico àMona LambertàCapítulo 33
14.
Regulación de la fecundidad: • • •
Cristian Pérez àCapítulo 57 ACO barrera Moni Vargas àCapítulo 58 ACO hormonales Roberto sandoval àCapítulo 58 ACO hormonales
15.
Sexualidad de la mujer àDani Camposà Capítulo 9
16.
Ultrasonografía en ginecología àPancheteà Capítulo 17
17.
Procedimientos en Ginecología: • • • •
Jeannette CalzadillaàCapítulo 13 colposcopía Roxana MardonesàCapítulo 14 citopatología Ignacio Quintana à Capítulo 16 laparoscopia dg y operatoria Feña AzocaràCapitulo 17 histeroscopia dg y qx
18.
Patología Premaligna del Cervix àNati Sanhuezaàcapítulo 37
19.
Cáncer de Cuello Uterino àMafeàCapítulo 38
20.
Cáncer de Endometrio àMaroàCapítulo 39
21.
Cáncer de Ovario: • •
Mafe à Capitulo 41 Nico SanàCapítulo 41
22.
Enfermedad Trofoblástica Gestacional: •
23.
Javiera Inzunzaàcapítulo 31 aborto espontáneo Cáncer de Mama:
• • 24.
Pancho Soto àcapítulo 47 Nico Zapata àCapítulo 47 Infertilidad Conyugal:
• •
Caro F. JaraàCapítulo 48 perfil epidemiologico Caro F. Ojeda àCapítulo 49 dg y manejo
25.
Síndrome de Ovario Poliquístico àSergio BustosàCapítulo 21
26.
Anovulación à Roberto Sandoval àCapítulo 51
27.
Endometriosis àJose Caceres) àCapítulo 23
28. El Piso Pelviano y sus Alteraciones e Incontinencia de Orina àCami Mendezà Capítulo 24
