SEMINARIO N° 7 ASPECTOS PSICOLOGICOS EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA GINECOLOGIA Myra Hunter Senior Clinical Psychologist. King’s College Hospital. London . Las mujeres que asisten a las clínicas ginecológicas eperimentan tasas particularmente altas de tensión emocional y mor!ilidad psiqui"trica #$yrne% &'()*. Las eplicaciones psicológicas so!re las di+erencias seuales en la tensión emocional% tam!i,n en+ati-an un incremento en dicha tensión asociada con los roles +emeninos% así como di+erencias en la sociali-ación y posi!lemente di+erencias en la epresión de su tensión emocional #eiman y Klerman% &'/'*. Las eplicaciones !iológicas tienden a relacionar las altas tasas de tensión +emenina con los cam!ios hormonales 0por ejemplo% durante la menstruación% despu,s del parto y durante la menopausia #1alton% &'//*. 1os de los m"s +recuentes síntomas son la 2menorragia3 y el 2dolor p,l4ico3% mismos que +recuentemente se asocian con tensión emocional% pero sin conocerse patología org"nica. 5stas condiciones pueden lle4ar a la inter4ención quir6rgica% cuando una aproimación psicológica podría ser una alternati4a 4ia!le #7reen!erg%&'(8*.
INTERVENCIONES AGUDAS. Muchas mujeres eperimentan considera!le ansiedad y sentimientos de degradación al some somete ters rsee a un eam eamen en 4agi 4agina nall #9re #9res: s:og og ; ijma% jma% &'(/ &'(/*% *% que que han han requ requer erid ido o inter4enciones psicológicas% como la estructuración y simpli+icación de la in+ormación 4er!al y escrita #Ley% &'//* o el uso de la relajación muscular y la desensi!ili-ación sistem"tica. La cirugía tam!i,n representa una eperiencia tensionante y la mayor contri!ución de la psicología% en esta "rea de inter4ención aguda% consiste en proporcionar in+ormación #que com!ata las epectati4as discordantes de la paciente* y en ha!ilitar en estrategias conductuales de en+rentamiento% para encarar el procedimiento m,dico. Como un resumen de la literatura actual% en la
na sesión de consejo clínico pre ; operatorio es 4aliosa para las pacientes #ilson ; $arnett et al% &'(?*. 5l consejo clínico post ; operatorio puede ayudar a las mujeres para quienes quienes la H<9 cause cause un impacto impacto particular% particular% con a+ectación a+ectación de su auto ; imagen imagen y sus planes +uturos. La in+ormación escrita ha pro!ado ser superior a la in+ormación 4er!al para reducir la ansieda ansiedad d pre ; operat operatori oria. a. @ohnso @ohnson n y Le4ent Le4enthal hal #&'/)* #&'/)* encont encontraro raron n que adicio adicionar nar in+ormación acerca de los cam!ios sensoriales a eperimentar% mejora en mucho el
e+ecto !en,+ico de los procedimientos in+ormati4os. La in+ormación acerca de la cirugía% aumenta el conocimiento y las tasas de satis+acción% tam!i,n la con+rontación cogniti4a del e4ento y los índices de recuperaciónA menos analg,sicos y menos dolor.
Tabla 1.Reaccione e!ocionale "#e$ecible% l&e'o $e in(e#)enci*n a'&$a In(e#)enci*n 1etención del 5m!ara-o
5sterili-ación
Histerectomía
+ac(o#e $e Rie'o Presión en la toma de decisiones. Condición psiqui"trica pre4ia. Ba-ones m,dicas #1unlop% &'/(*. Coraje por estar em!ara-ada. Poca intimidad con su pareja. nsatis+acción por la decisión de detener el em!ara-o #Shusterman%l'/'*. Historia psiqui"trica pre4ia #Cooper et al% &'(?* ndicaciones m,dicas #$enjamDn et al l'(E* @u4entud y multiparidad #Lam!ers et al% &'(?* Percepción de la coerción de otros #Leader et al% &'(&* Historia psiqui"trica pre4ia #7ath et al% &'(?*. Paridad % edad #Baphael% &'/)*. Creencias% epectati4as% toma de decisiones #1ennerstein et al% &'//* =alta de apoyo social #e!! y ilson ; $arnett% &'(8* .
PROBLEMAS CR,NICOS. Dolo# P-l)ico C#*nico. 5ste es un pro!lema muy +recuente que con mucha pro!a!ilidad termina en una inter4ención quir6rgica. Sin em!argo% hay quien ha sugerido #$eard et al%&'//* que de!ido a que no hay detectada una causa org"nica% es atri!ui!le esta condición al tratamiento de +actores psicológicos. 5n los estudios pioneros como el de Pearce et al #l'(?*% se emplearon tratamientos alternati4os con un grupo de 8? pacientes #con F meses de dolor p,l4ico sin causa org"nica e4idente*. Los tratamientos utili-ados +ueron A entrenamiento en relajación muscular% consejo clínico conductual y consejo clínico no;directi4o. Los resultados indicaron que durante el tratamiento hu!o mejorías signi+icati4as para todas las pacientes% particularmente para las que reci!ían el consejo no;directi4o. 9l hacer un seguimiento a los &? meses% se encontró que a6n seguían mejorando las pacientes que ha!ían reci!ido tanto el entrenamiento en relajación muscular como el consejo clínico conductual.
Cnce#. / 5l endometrio es el sitio m"s +recuente para los c"nceres ginecológicos% mismo que ocurre preponderantemente en mujeres pre y post menop"usicas% luego sigue el c"ncer de la c,r4i% el de o4ario y el de la 4ul4a #9ndersen y 9ndersen% &'(F*.
5l c"ncer de o4ario es relati4amente raro% la detección es di+ícil ya que la mujer es asintom"tica. Con un diagnóstico temprano y una terapia agresi4a% dos terceras partes de estas mujeres so!re4i4en al menos G aos. Sin em!argo% el malestar que eperimentan durante el proceso de diagnóstico y tratamiento es considera!le. >na 4e- que se diagnostica el c"ncer% se eperimenta una intensa depresión y una gran con+usión. 1ado lo incontrola!le del e4ento% la depresión es la principal reacción emocional. 9 la mayoría de las pacientes #/GI* les ocasiona dis+unción seual. 5l consejo clínico seual puede ayudar a reducir sus pro!lemas #Lamont et al% &'/(*. Jtra "rea de in4estigación es la re+erente a los e+ectos del tratamiento que emplean quimioter"pia o radioterapia. Se eperimentan e+ectos colaterales que ocasionan reacciones condicionadas anticipatorias como la nausea y el 4ómito. 5stos pro!lemas se han manejado con inter4enciones psicológicas !asadas en el manejo de la imaginación y el entrenamiento en relajación muscular #Lyles et al% &'(?* o en com!inaciones como relajación e hipnosis #Bedd et al% &'(?* o mediante el empleo de la desensi!ili-ación sistem"tica #Morro y Merrrell% &'(?. Hay que recordar tam!i,n que las mujeres que se someten a radioter"pia se les produce una dis+unción o4"rica que las hace post;menop"usicas% eperimentan !ochornos y resequedad en la 4agina. =recuentemente se ol4ida prepararlas para ello. La terapia !asada en estrógenos desaparece las molestias.
+&nciona!ien(o Picoe0&al. 5s importante que el psicólogo est, preparado para dar consejo seual a las pacientes ginecológicas de!ido a que a6n es un ta!6 ha!lar de la seualidad y a que esta no es eclusi4amente un +enómeno !iológico que pueda tratarse aisladamente. Por ejemplo% las mujeres post;menop"usicas eperimentan una reducción en la lu!ricación 4aginal y puede resultar ,sta en una dispareunia #coito doloroso*. Cuando el pro!lema principal de la paciente ginecológica es la seualidad% los principales pro!lemas que plantea son los asociados a la reducción del deseo seual% dis+unción org"smica o 4aginismo% a+ectando aproimadamente al ?EI de los casos. Se han documentado inter4enciones psicológicas que incluyen tratamientos como relajación muscular% desensi!ili-ación sistem"tica% dilatación 4aginal% ejercicios de +ocali-ación sensorial o psicoterapia de pareja.
Ine#(ili$a$. 5s la inha!ilidad in4oluntaria para conce!ir y a+ecta aproimadamente al &EI de las parejas en edad reproducti4a. 9ctualmente se reconoce que la in+ertilidad y su tratamiento se asocian con +recuencia con una alteración emocional considera!le #$urnage% &'// Stanay%&'(E*. 9 4eces la mujer no se puede em!ara-ar de!ido a que no coincide su acti4idad seual con la o4ulación y se ha demostrado que la o4ulación puede demorarse por estr,s de 4arios tipos #Peyser et al% &'/8* y que puede tam!i,n responder a una inter4ención psicológica. 5l simple hecho de estar en una in4estigación y someterse a los estudios correspondientes genera cantidades de estr,s% el cual es mucho mayor si el esposo es el sujeto in4estigado como causa de la in+ertilidad. Haseltine #&'()* descu!rió que es estos casos la mujer suele responder con ansiedad y el hom!re con depresión.
Meno##a'ia.5l sangrado menstrual ecesi4o es un pro!lema com6n de las mujeres% particularmente en la tercera y cuarta d,cada de la 4ida y ante el cual la histerectomía se o+rece como el 6nico remedio. Cuando el caso es se4ero% conduce a una considera!le acti4ación emocional y preocupación. 5l solo sa!er que la opción es la cirugía produce ansiedad. 5l sistema m,dico usualmente presta atención a los pro!lemas +ísicos y
descuida los aspectos emocionales de la salud. 1ado que el ciclo menstrual est" controlado centralmente por hormonas% mismas que pueden ser in+luidas por pro!lemas emocionales% resulta plausi!le considerar que los pro!lemas emocionales signi+icati4os pueden a+ectar al ciclo menstrual. Muchas mujeres con estas a+ectaciones terminan como sujetos de actos quir6rgicos% en lugar de ha!,rseles o+recido apoyo psicológico.
EL CICLO MENSTRUAL. 5n promedio una mujer menstr6a entre 8G y )E aos. 5s menarca entre los &?.( y los &8.? aos y la edad promedio en que se alcan-a la menopausia es a los GE.G aos de edad.
Di!eno##ea. 5l t,rmino se re+iere a molestias y dolor durante la menstruación. Se ha!la de dismenorrea primaria cuando no hay en la paciente e4idencia de patología p,l4ica y de dismenorrea secundaria cuando es resultado de patología cong,nita o patología como la endometritis. Se cuenta a la +echa con su+iciente e4idencia para a+irmar que el dolor de la dismenorrea primaria se asocia con los ciclos de o4ulación y est" causado por contracciones del 6tero y por el incremento de +luido sanguíneo% que padece de isquemia% de!ido a la acti4idad de las prostaglandinas. Se han intentado di4ersos manejos psicológicos que incluyen relajación% desensi!ili-ación% consejo clínico% auto;control% monitoreo de síntomas% re+or-amiento de las metas del tratamiento% incremento de cogniciones positi4as.
S2n$#o!e $e Teni*n P#e/Men(#&al. 5ste es un t,rmino empleado para re+erirse a una amplio rango de síntomas que incluyen tensión% depresión% irrita!ilidad% in+lamación a!dominal% tegumecencia en los senos y ce+alea% mismos que se presentan entre / y &E días antes de la menstruación. Las teorías hormonales que ha!lan del papel de los estrógenos% la progesterona o la prolactina% no son 6tiles. 5n in4estigaciones controladas% el tratamiento ginecológico no ha pro!ado ser mejor que el place!o% en estos casos #Sampson%&'//*. Los estudios m"s acuciosos de la sintomatología han reportado que sólo dos síntomas son +actor com6n de estos casos A el dolor y la retención de líquidos. Pueden ser +actores m"s importantes en la etiología de estos pro!lemas los acontecimientos estresantes de la 4ida y los +actores am!ientales #Siegel et al% &'/'*. Por otro lado hay e4idencia de que la acti4ación del sistema ner4ioso autónomo puede empeorar los síntomas #9sso% &'/(*. 9hora !ien% la com!inación del entrenamiento en relajación muscular y la desensi!ili-ación sistem"tica se ha 4isto que produce un !uen resultado #Co y Meyer% &'/(*. Se requiere mayor in4estigación. Morse et al% #&'(8* empleó% por ejemplo% la terapia racional emoti4a% con resultados prometedores. La mejor recomendación% sin em!argo% consiste en la super4isión diaria del modo emocional y los acontecimientos 4itales del paciente% que permite una aproimación del tipo solución de pro!lemas. denti+icados estos se procede a la terapia que se considere adecuada para el tipo de pro!lema#s*.
LA MENOPAUSIA La menopausia es principalmente un +enómeno +isiológico caracteri-ado por la +inali-ación del ciclo menstrual. Por 2climaterio3 se entiende el periodo de reducción gradual en la o4ulación y el decremento en la cantidad de hormonas o4"ricas. La mujer es post;menop"usica si tiene &? meses sin menstruar. La menopausia ha adquirido considera!le signi+icado cultural y psico;social% con4irti,ndose en una seal
de+initi4a de edad. Con +recuencia se escuchan conceptos como 4acío% de!ilitamiento +ísico% p,rdida de +eminidad% ausencia de seualidad y psicosis #melancolía in4oluti4a*% que producen con+usión y dan una connotación negati4a a la menopausia en la cultura occidental. Con el desarrollo de la terapia estrog,nica como tratamiento de los !ochornos y la resequedad 4aginal y m"s recientemente de la osteoporósis% la post;menopausia se ha 4isto como un periodo de de+iciencia #ilson% &'FF* Los síntomas pre4alecen m"s cuando la menopausia se asocia con un cam!io social negati4o #=lint% &'/G*.>no de los mejores predictores de que una mujer tendr" pro!lemas emocionales durante la menopausia% radica en sa!er si la paciente ha tenido pre4iamente pro!lemas emocionales importantes #Hunter% &'(/*. 9sí% est" documentado que muchos síntomas est"n erróneamente atri!uidos a la menopausia y las pacientes% consecuentemente% reci!en terapia estrog,nica en lugar de tratamiento psicológico #Js!orne% &'(&*. Los síntomas 4asomotrices #!ochornos% sudores nocturnos y resequedad 4aginal* ciertamente mejoran con la terapia estrog,nica #Studd et al% &'//*% sin em!argo% la causa precisa de ellos permanece desconocida. Becientemente se ha empleado la terapia de relajación muscular y el consejo clínico para ali4iar los !ochornos #Ste4enson y 1elprato%&'(8* encontr"ndose reducciones de la sintomatología.
CONCLUSI,N. Cuando las pacientes o!ser4an al ginecólogo y al psicólogo tra!ajar juntos% compartiendo una aproimación teórica integrati4a de sus demandas de ser4icio% entonces el en4ío es menos di+ícil para ellas% por lo que presentan menos resistencia al tratamiento psicológico.
OBSTETRICIA Lorrayne Sherr Clinical Psychologist St. Mary’s Hospital. London.
EMBARA3O. Se promue4e una política para que la pareja llegue a gestar ? hijos #paridad satis+echa*.
ABORTOS. Si la mujer no ha podido em!ara-arse y ha perdido pre4iamente productos% hay una alta pro!a!ilidad de que en los primeros meses de su em!ara-o presente cuadros de ansiedad y de depresión.
CUIDADO ANTENATAL. 5n los estudios eperimentales reali-ados no se ha encontrado que la tensión y la ansiedad 4aríen durante el curso del em!ara-o. Los datos so!re depresión son iguales. Las principales quejas de las pacientes que reci!en cuidados prenatales% consiste en el trato a ni4el de masas #despersonali-ado* que reci!en. Beclamando una mayor indi4idualidad. Las mujeres asisten a los cuidados prenatales por temor de que al no hacerlo 4aya a tener un mal e+ecto so!re el producto. 1e estos grupos sólo el &/I de las pacientes aprenden algo durante este tiempo y sólo 8&I dicen dis+rutar de asistir a las clínicas. Las seoras se quejan de +alta de comunicación. Sherr #&'(E* demostró que aqu,llas que reci!en retroalimentación est"ndar e in+ormación eplicatoria de sus procesos% muestran signi+icati4amente mayor satis+acción y menor ansiedad% comparado con un grupo en la rutina normal.
ULTRASONIDO. Beading et al #&'(?* y Camp!ell #&'(?* han mostrado que cuando las pacientes en !ase a un muestreo aleatorio reci!en in+ormación 4inculada a su imagen del ultrasonido de su producto% mani+iestan actitudes m"s positi4as respecto a su em!ara-o y est"n m"s dispuestas a escuchar consejos so!re no +umar ni tomar alcohol durante este periodo.
EMBARA3O COMO TIEMPO DE PREPARACION. 5star preparado es la mejor manera de en+rentar las di+icultades. La in+ormación y la adquisición de ha!ilidades% son t,cnicas 6tiles para en+rentar el dolor. Las mujeres de clase !aja suelen !uscar in+ormación con sus +amiliares% en tanto las de clase media ; alta lo hacen empleando a los pro+esionales.
LABOR Y ENTREGA. Sólo cerca del 8I de las em!ara-adas dan a lu- sin necesidad de medicamentos. Los m"s usados toda4ía son los analg,sicos.
INDUCCION DEL ARTO. Cuando el parto tiene que ser inducido por circunstancias como la presión arterial alta en la madre% etc% se ha encontrado que un )GI de estas pacientes reportan que su la!or +ue m"s dolorosa de lo que espera!an.
EPISECTOMIA. 9unque no es siempre necesaria o indispensa!le% la episectomía se ha 4uelto una pr"ctica +recuente% so!retodo para los m,dicos que no tienen su+iciente seguridad y pr"ctica. Las mujeres que lo su+ren han sido estudiadas encontrando que las que reci,n dieron a lu-% sienten mucho dolor y dura alg6n tiempo% &)I a6n reportan dolor 8 meses despu,s de ha!er sido suturadas. Jtras reacciones son el decremento de la acti4idad seual su!secuente y di+icultades relati4as a sentarse !ien mientras le dan el pecho a su !e!,% lo que hace que dejen de amamantarlo antes de tiempo.
