CAPITULO 1 -
El accidente en Nebraska en 1976 Distribución trimodal de muerte en trauma o Primera etapa, la muerte se da en primeros segundos a minutos de accidente, por apnea debida a lesiones cerebrales graves, del tronco cerebral o de la médula espinal, lesiones cardiacas, ruptura de grandes vasos. o Segunda etapa, muerte ocurre en primeros minutos u horas después del accidente, por hematoma subdural o epidural, hemoneumotórax, ruptura de bazo, laceración hepática, fracturas de la pelvis. o Tercera etapa, muerte se da días o semanas después, por sepsis o falla orgánica múltiple.
EVALUACIÓN INICIAL -
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LA PREPARACIÓN o Fase pre hospitalaria: avisar al hospital antes que paciente vaya. Mantener vía aérea, control de hemorragia externa y choque. Inmovilización adecuada del paciente. Traslado inmediato al sitio más cercano y adecuado. o Fase intra hospitalaria: tener todo listo para la llegada del paciente. Personal debe protegerse con normas de bioseguridad. TRIAJE o Es el método de selección y clasificación de pacientes, basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles para su atención. o Debe ser aplicado en el sitio del accidente para determinar a donde se lleva al paciente. o Múltiples lesionados: si los lesionados no sobrepasan la capacidad del hospital, atender primero a los pacientes cuyas lesiones ponen en peligro inmediato a la vida y los que tienen lesiones múltiples. o Accidentes masivos o desastres: si los pacientes pasan el número de capacidad del hospital, tratar primero a los que tienen mayor probabilidad de sobrevivir con menor consumo de tiempo e insumos. REVISIÓN PRIMARIA o Durante esta evaluación, se identifican las situaciones que amenazan a la vida y simultáneamente se inicia su tratamiento. o A: vía aérea con control de la vía cervical o B: respiración y ventilación o C: circulación y control de la hemorragia o D: déficit neurológico o E: exposición (desvestir) y entorno (control de la temperatura) o En pacientes pediátricos se procede igual que en adultos y en embarazadas igual que en no embarazadas. En ancianos se toman medidas especiales por todas las enfermedades que tienen. o A: vía aérea con control de la vía cervical Elevar el mentón y levantar la mandíbula (hacia arriba y adelante) Poner una vía aérea definitiva si es necesario No mover mucho la columna cervical RX de columna cervical
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B: respiración y ventilación Permeabilidad no asegura ventilación satisfactoria. Primero auscultar pulmones, percutir después. Lesiones que alteran la respiración en forma aguda: neumotórax a tensión, tórax inestable, hemotórax masivo, numotórax abierto (heridas que deben tener un DG en la revisión primaria). Neumo o hemotórax simples, costillas fracturadas y contusión pulmonar comprometen ventilación levemente y pueden ser DG en la revisión secundaria. C: circulación y control de la hemorragia Hemorragia es la causa de muerte prevenible más importante.
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Hipotensión pos trauma es por hipovolemia hasta que se demuestre lo contrario. Por eso ver: Estado de conciencia (puede estar consciente y haber perdido mucha sangre) Color de la piel (color cenizo general y pálido en extremidades) Pulso (pulso rápido y débil es signo temprano de hipovolemia. Frecuencia normal no asegura normo volemia. En ausencia de pulsos centrales actuar de inmediato) Identificar hemorragia externa y controlarla por presión directa sobre herida. o D: déficit neurológico Al final de la revisión primaria se hace una rápida evaluación neurológica. Escala de Glasgow Si conciencia está comprometida es por menor perfusión cerebral o ser causa directa de trauma cerebral. o E: exposición (desvestir) y entorno (control de la temperatura) Cortar la ropa Mantener normotermia REANIMACIÓN o Otra vez ABCDE COMPLEMENTO DE LA REVISIÓN PRIMARIA Y LA REANIMACIÓN o Monitorización electro cardiográfica para todos los pacientes politraumatizados. o Sonda urinaria. No en pacientes con ruptura vesical: sangre en el meato urinario, equimosis perineal, sangre en el escroto, próstata elevada no palpable en el examen rectal, fractura pélvica. o Sonda nasogástrica que evita broncoaspiración. o Monitoreo, es la mejor manera de evaluar al paciente y ver si lo que se le hace sirve. Ver frecuencia respiratoria, gases arteriales, oximetría de pulso, TA. o Rayos X y estudios diagnósticos. No deben retrasar la reanimación del paciente CONSIDERACIONES PARA EL TRASLADO DEL PACIENTE o Ver si se va a otro hospital o Las medidas para salvar la vida se inician al identificar el problema y no hasta terminar la evaluación primaria REVISIÓN SECUNDARIA o No iniciarla hasta terminar la primaria. o Revisar de cabeza a pies o Historia y examen físico completos AMPLIA (alergias, medicamentos tomados habitualmente, patología previa/embarazo, libaciones y últimos alimentos, ambiente y eventos relacionados con el trauma) Cabeza: agudeza visual, tamaño de pupilas, hemorragia de conjuntivas o en fondo de ojo, lesiones penetrantes, lentes de contacto (sacarlos), luxación del cristalino, compresión ocular. Columna cervical y cuello: en todo paciente con trauma maxilofacial o de cabeza sospechar de lesión de columna cervical. Su ausencia no excluye la lesión. Resto de examen físico. o Evaluar nuevamente todos los signos vitales o Glasgow, si no se hizo en la primaria. COMPLEMENTO DE LA REVISIÓN SECUNDARIA o RX o TAC o Urografía con contraste o Angiografía o ECO transesofágico o Broncoscopia o Esofagoscopia REEVALUACIÓN o Signos vitales y gasto urinario (deseable en el adulto de 0.5ml/Kg/h) (en el pediátrico mayor de 1 año 1ml/Kg/h) o Aliviar el dolor TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO o En manos de los cirujanos, decidir traslados, etc.
Capítulo 2. Manejo de vía aérea y ventilación -
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A todo paciente traumatizado se debe administrar O2 suplementario. Intubación endotraqueal tiene como objetivos: o Proporcionar vía aérea o Suministrar O2 suplementario o Apoyo ventilatorio o Prevenir la aspiración Trauma laríngeo (fractura) se determina por una triada o Ronquera o Enfisema cutáneo o Fractura palpable Signos objetivos de la obstrucción de la vía aérea o Paciente agitado (hipoxia), estuporoso (hipercapnia) o Cianosis indica hipoxemia. Se busca en los lechos ungueales y de la piel alrededor de la boca. o Uso de los músculos accesorios de la respiración o Respiración ruidosa (respiración obstruida). Ronquidos, gorgoreo y estridor (obstrucción parcial de laringe o faringe). Ronquera o disfonía (obstrucción funcional de la laringe). o Tráquea desviada Vía aérea definitiva o Puede ser de 3 tipos: Tubo orotraqueal Tubo nasotraqueal Vía aérea quirúrgica (cricotiroidotomía o traqueotomía) o La decisión de colocarla se basa en hallazgos clínicos: Apnea Incapacidad de mantener una vía aérea permeable por otros medios Necesidad de proteger la vía aérea inferior de aspiración de sangre o vómitos Compromiso inminente o potencial de la vía aérea (lesión por inhalación, fracturas faciales como trauma maxilofacial, hematoma retrofaringeo, convulsiones) Trauma de cráneo cerrado con Glasgow menor de 8 Incapacidad de mantener una oxigenación adecuada con máscara de oxígeno complementario. Técnica de intubación en secuencia rápida o Estar preparado para realizar una quirúrgica en caso de que se pierda el control de la vía aérea o Oxigenar al paciente con O2 al 100% o Presión sobre el cartílago cricoides o Administrar sedante. 2 a 5 mg de midazolam IV o Administrar succinilcolina 1 a 2mg/Kg IV o Intubar por vía orotraqueal o Inflar el globo del tubo y confirmar su ubicación. Auscultar y verificar la salida de CO2 en las exhalaciones o Liberar la presión cricoidea o Ventilar al paciente Oxigenación del paciente o La mejor forma es a través de una mascarilla facial ajustada a la cara del paciente con un flujo de 11 litros por minuto. Niveles de PaO2 versus saturación de O2 en la hemoglobina o PaO2 o O2 en hemoglobina o 90 mmHg o 100% o 60 o 90 o 30 o 60 o 27 o 50
Capítulo 3
Shock es una anormalidad del sistema circulatorio que produce la inadecuada perfusión de los órganos. Paso inicial en el manejo de shock es RECONOCER SU PRESENCIA
Ningún estudio de laboratorio comprueba el diagnóstico de shock DG inicial apreciación clínica de la presencia de inadecuada perfusión del tejido y oxigenación
Segundo paso en el manejo inicial es identificar la probable causa de shock.
Neumotórax a tensión puede disminuir retorno venoso y producir shock Shock neurogénico resulta de la lesión extensa al SNC Lesión del cordón espinal presenta inicialmente shock con vasodilatación e hipovolemia relativa
La respuesta al tto + hallazgos en revisión primaria y secundaria proporciona información suficiente para determinar la causa del estado de shock A. FISIOLOGÍA DEL CORAZÓN GC= FC x Vol sistólico Precarga Contractilidad del miocardio Postcarga Volumen venoso 70% del volumen total de sangre Volumen venoso y presión venosa describe la compliance ( elasticidad) del sist. La pérdida de sangre disminuye gradiente de presión y como consecuencia disminuye el retorno venoso
B. FISIOPATOLOGÍA DE LA PÉRDIDA DE SANGRE Respuestas circulatorias precoces a la pérdida de sangre son compensatorias: Conserva flujo de sangre a riñones, corazón y cerebro Conlleva a un aumento de frecuencia cardíaca Taquicardia, señal circulatoria medible más precoz Liberación de catecolaminas endógenas aumenta la RVP. SHOCK HEMORRÁGICO PRECOZ Mecanismos compensatorios disminución del volumen de sangre, es el método más eficaz para restaurar un GC adecuado y la perfusión del final de los órganos restaurar retorno venoso a la normalidad por restitución del volumen. Metabolismo anaerobio formación de ac. Láctico y acidosis metabólica Si el estado de shock se prolonga y el ATP es inadecuado la membrana celular pierde la capacidad de mantener su integridad y se pierde el gradiente eléctrico normal. Primera evidencia de hipoxia tisular EDEMA del retículo endoplasmático daño de mitocondrias lisosomas se rompen y liberan enzimas sodio y agua entran a la célula EDEMA celular y se altera el Ca intracelular si el proceso no se invierte daño celular es progresivo + edema celular = muerte celular. Manejo (se enfoca en revertir este fenómeno) Oxigenación adecuada, ventilación y reposición de líquidos apropiada La reanimación puede acompañarse por un aumento en el edema intersticial, causado por la “lesión de reperfusión” a la membrana capilar intersticial.
Tratamiento inicial Dirigido a restablecer la perfusión orgánica y celular con sangre adecuadamente oxigenada. El objetivo es controlar la hemorragia y restaurar un volumen circulante adecuado Se contraindican vasopresores porque empeoran la perfusión tisular. EVALUACION INICAL DEL PACIENTE A. Reconocimiento del estado de Shock Identificar manifestaciones precoces taquicardia y vasocontricción cutánea Evaluar presión de pulso, FR, Circulación superficial y presión de pulso Taquicardia: >160 en infantes >140 en niño preescolar >120 en escolar y pubertad >100 en adultos Una presión de pulso disminuida hace pensar en pérdida de sangra significativa con mecanismos compensatorios. Pérdida masiva de sangre puede producir solo una disminución mínima en el Hto y Hb. B. Diferenciación clínica de la etiología del estado de Shock 1. Shock hemorrágico La mayor parte del shock NO hemorrágico responde parcial o levemente a la reposición de volumen El enfoque primario es identificar y detener la hemorragia. 2. Shock NO hemorrágico a. Shock cardiogénico Se produce por: contusión miocárdica, taponade cardiaco, embolia aérea o infarto al Todo paciente que esta con trauma torácico necesita un electrocardiograma. El FAST puede identificar líquido en pericardio y un probable taponade cardiaco.
miocardio
Taponade cardiaco taquicardia, ruidos cardiacos apagados., venas yugulares ingurgitadas y dilatadas, hipotensión persistente a terapia con líquidos. b. Neumotórax a tensión aire entra al espacio pleura y un mecanismo de válvula previenen su escape aumenta la presión produce colapso total de pulmón desvía mediastino al lado contrario deterioro del retorno venoso disminuye el GC La presencia de distrés respiratorio agudo, enfisema subcutáneo, sonidos de respiración ausentes, hiperresonancia a percusión y desviación de tráquea hacen el Dg de Neumotórax a tensión. c. Shock neurogénico Cuadro clásico hipotensión sin taquicardia o vasoconstricción cutánea. No se ve una presión disminuida de pulso. Deben ser tratados inicialmente como hipovolémicos Monitoreo de PVC es útil en el manejo. d. Shock Séptico Poco común Pacientes con heridas abdominales penetrantes con contaminación de cavidad peritoneal por contenidos intersticiales.
ESTADO DE SHOCK HEMORRÁGICO EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hemorragia Grado I donación de una unidad de sangre Grado II hemorragia no complicada, requiere reanimación con cristaloides. Grado III estado hemorrágico complicado, requiere reposición de sengre. Grado IV evento preterminal, tomar medidas muy agresivas. La falta de respuesta a la administración del volumen indica: 1. Pérdida persistente de sangre 2. Pérdida de volumen no reconocido 3. Estado de shock no hemorrágico. TABLA 1. PAG. 79 ALTERACIONES DE LÍQUIDOS SECUNDARIOS A LESIONES DE PARTES BLANDAS.
Una tibio o húmero pérdida de hasta 1.5 unidades de sangre (750ml) Fémur pérdida de hasta 1500ml Hematoma retroperitoneal asociados a una fractura de pelvis varios litros
TRATAMIENTO INICIAL DEL ESTADO DE SHOCK HEMORRÁGICO A. EXÁMEN FÍSICO 1. Vía aérea y ventilación Establecer vía aérea adecuada, ventilación y oxigenación para mantener la saturación de oxígeno a un nivel mayor de 95%. 2. Circulación y control de hemorragia Control de hemorragia, obtener accesos venosos adecuados y evaluar el estado de perfusión tisular. La adecuada perfusión tisular determina la cantidad de líquido requerido. 3. Déficit neurológico-examen neurológico Examen que determina: nivel de conciencia, movimiento ocular y respuesta pupilar, la mejor función motora y el estado de sensibilidad. 4. Exposición – examen completo Prevención de la hipotermia. 5. Distensión descompresión gástrica La dilatación gástrica ocurre a menudo en el paciente traumatizado, sobre todo en niños, puede causar hipotensión inexplicada o arritmias cardíacas, se produce bradicardia por estímulo excesivo del vago. Existe un riesgo de aspiración. La descompresión gástrica se la realiza por una intubación del estómago. 6. Colocación de una sonda urinaria. Buscar hematuria y una evaluación continua de la perfusión renal. B. LÍNEAS DE ACCESO VASCULARES Los sitios preferidos para las líneas intravenososas percutáneas periféricas en el adulto son el antebrazo y las venas antecubitales. Cuando se instalan estas líneas IV se debe tomar muestras de sangre para grupo RH y pruebas cruzadas, pruebas de embarazo, gases de sangre arterial. Además se debe obtener una Rx de tórax. C. TERAPIA INICIAL CON LÍQUIDOS Se usas soluciones electrolíticas isotónicas calentadas para la reanimación inicial, esto proporciona expansión intravascular transitoria y luego estabilidad el volumen vascular.
El lactato ringer es el líquido inicial de elección El suero fisiológico es la segunda opción aunque tiene el potencial problema de causar acidosis hiperclorémica. Se administra bolo inicial calentado, la dosis usual es de 1 a 2 litros para un adulto y de 20ml para un niño. Guía empírica para estimar la cantidad total requerida de cristaloides es reemplazar cada ml de pérdida de sangre con 3ml de soluciones de cristaloides. Regla de 3:1 EVALUACIÓN DE LA REANIMACIÓN CON VOLUMEN Y LA PERFUSIÓN DE LOS ÓRGANOS Débito urinario El reemplazo de volumen de reanimación adecuado debe producir un flujo urinario de: 0.5ml/kg/hora en el adulto. - 1ml/kg/hora es un gasto urinario adecuado para el niño. - Para niños de menos de un año debe mantenerse en 2ml/kg/hora
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Balance ácido-base Pacientes con shock hipovolémico presentan alcalosis respiratoria por la taquipnea. En fases tempranas del shock a la alcalosis respiratoria le sigue la acidosis metabólica leve y no requiere tto. La acidosis metabólica grave se puede desarrollar por un estado de shock duradero o grave. La acidosis persistente es normalmente debida a reanimación inadecuada o a la pérdida continua de sangre. NO DEBE USARSE rutinariamente bicarbonato de sodio para tratar la acidosis metabólica secundaria a shock hipovolémico. TABLA 2. PAG 86
REEMPLAZO DE SANGRE
Pruebas cruzadas específicas y sangre de tipo O Restaurar la capacidad del transporte de oxígeno del volumen intravascular Es preferible usar sangre con pruebas cruzadas Si no hay disponible sangre de tipo específico, se indica transfusión de tipo O en los pacientes con hemorragia de exanguinación.
Líquidos calentados –plasma y cristaloides La hipotermia debe prevenirse o corregirse. Calentar el líquido a 39ºC. Los productos de sangre no puede calentarse en el microondas pero pueden calentarse haciéndolos pasar a través de los calentadores de líquidos IV.
Autotransfusión Colección estéril, anticoagulación y retransfusión de sangre del colector al paciente Debe ser considerada en pacientes con un hemotórax mayor.
Coagulopatía Es un problema raro en las primeras horas de tto, sin embargo, la transfusión masiva con dilución de plaquetas y factores de coagulación, junto con el efecto adverso de la hipotermia en la agregación de plaquetas y la cascada de la coagulación, son las causas usuales de coagulopatías en este tipo de paciente.
Administración de calcio La mayoría de pacientes no lo necesitan, el calcio excesivo puede ser peligroso.
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL DG Y TTO DE SHOCK Pacientes de mayor edad son incapaces de aumentar la FC o eficacia de la contracción del miocardio cuando están expuestos al estrés o pérdida de vol. De sangre. La senidad glomerular y tubular en el riñón reducen la habilidad del paciente mayor para preservar el volumen.
En los atletas la capacidad de compensar la pérdida de sangre es verdaderamente notable. En el embarazo la hipovolemia materna fisiológica requiere una pérdida de sangre mayor para manifestar anormalidades de la perfusión en la madre pero pueden reflejarse en una perfusión fetal disminuida. Los pacientes con hipotermia y shock hemorrágico normalmente no responden a la administración de sangre y reanimación de líquidos desarrollan coagulopatía. Los pacientes con marcapasos son incapaces de responder a la pérdida de sangre ya que el GC se relaciona directamente con el ritmo del corazón.
Capítulo 4 trauma torácico -
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Incidencia o Menos del 10% de las lesiones torácicas cerradas y alrededor del 15 a 30% de las penetrantes requieren toracotomía. La hipoxia es la característica más grave de las lesiones torácicas Revisión primaria: lesiones que ponen en peligro la vida o Vía aérea Lesiones que afecten a la vía aérea se tratan en revisión primaria Reconocimiento de lesiones se hace por los datos de obstrucción de la vía aérea superior (estridor) o un cambio evidente en la calidad de voz, trauma esternoclavicular o trauma obvio en la base del cuello. o Respiración Cuello y tórax completamente expuestos para evaluar venas del cuello y movimientos respiratorios. Signos tempranos de hipoxia, aumento de la FR y cambio de ritmo respiratorio, que se hace superficial. Cianosis es un signo tardío de hipoxia en pcte. Con trauma o
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Neumotórax a tensión Cuando se produce la pérdida de aire en una lesión que funciona como una válvula de una sola dirección. Ya sea en el pulmón o a través de la pared torácica. Aire entra en tórax, pero no sale. La causa más frecuente es una ventilación mecánica con presión positiva. Su Dg es clínico y su Tto no debe esperar hasta una RX. Dolor torácico Falta de aire Disnea Taquicardia Hipotensión Desviación de la tráquea Ausencia unilateral de murmullo respiratorio Distensión de las venas del cuello Cianosis como signo tardío Debe ser tratado de inmediato Insertar aguja gruesa en 2 espacio intercostal, línea media clavicular, del hemitórax afectado Tto definitivo Insertar tubo torácico en 5 espacio intercostal (nivel del pezón), delante de la línea medio axilar. Neumotórax abierto Tratamiento inicial Ocluir el defecto con un vendaje estéril de tamaño suficiente para cubrir los bordes de la lesión y asegurar solo 3 lados con tela adhesiva. Tan rápido como se pueda poner un tubo torácico en un sitio lejano a la lesión.
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Tórax inestable Cuando un segmento de la pared torácica pierde continuidad ósea con el resto de la caja torácica. La fractura de 2 o más costillas en 2 o más lugares. El tórax no se mueve simétricamente. Tratamiento inicial Ventilación adecuada Administrar O2 húmedo Reanimación con líquidos endovenosos Tratamiento definitivo Re expandir el pulmón Asegurar la oxigenación Administrar con cuidado de sobre hidratación líquidos endovenosos Analgesia Circulación Evaluar pulso: calidad, frecuencia y regularidad. En hipovolemia los pulsos radial y pedio pueden estar ausentes por pérdida de volumen. Medir TA, presión de pulso, color de la piel periférica, temperatura de la piel. Si se produce arritmia tratar con lidocaína 1mg/kg al inicio. 2 a 4 mg/min en goteo para seguimiento. Hemotórax masivo Acumulación rápida de 1500ml de sangre o un tercio de la volemia en la cavidad torácica Causa más común son heridas penetrantes, y también puede ser por trauma cerrado. Diagnóstico Estado de choque Ausencia de murmullo respiratorio Percusión sorda en uno de los lados del tórax Tratamiento inicial Restituir el volumen sanguíneo Descompresión de la cavidad del tórax En cuanto sea posible sangre del mismo tipo Se puede usar la sangre que sale del tubo torácico para autotransfusión Si se pierde 1500 de sangre en forma inmediata, es indicación para toracotomía temprana Color de la sangre (arterial o venosa) no es indicador sobre el que se basa para toracotomía. Lesiones penetrantes en pared anterior del tórax, mediales a la línea del pezón y las de la pared posterior, mediales al omóplato, necesidad de toracotomía. Tamponade cardiaco Causa más frecuente son las heridas penetrantes, pero también puede ser por trauma cerrado Es el llenado de sangre en el pericardio, proveniente del corazón, de grandes vasos o vasos pericárdicos. Diagnóstico Triada de BECK o Elevación de la presión venosa o Disminución de la presión arterial o Ruidos cardiacos apagados o Para Dg también se usa FAST (sensibilidad 90%) y/o pericardiocentesis Tratamiento inicial Mediante pericardiocentesis, evacuar cantidades de 15 a 20 ml de sangre. Mejora mucho al pcte. Toracotomía para reanimación
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Pcte con lesión penetrante, sin pulso pero con actividad eléctrica miocárdica, SI son candidatos para toracotomía de reanimación inmediata. Pcte con trauma cerrado, sin pulso, con actividad eléctrica cardiaca, NO son candidatos para una toracotomía para reanimación.
Revisión secundaria: lesiones torácicas que ponen en peligro la vida o Revisión secundaria requiere Examen físico completo Placa de tórax de pie si condición del pcte lo permite Gasometría Monitorización con oxímetro de pulso EKG o Neumotórax simple Aire en espacio virtual entre pleuras visceral y parietal En hemitórax afectado No hay murmullo Timpanismo a la percusión o Hemotórax Causas frecuentes Laceración pulmonar como más frecuente Ruptura de vaso intercostal Arteria mamaria interna Fracturas o luxaciones de columna torácica Colocar de una un tubo torácico Exploración QX si se pierden más de 1500 ml a la colocación del tubo, o se drenan más de 200 ml por hora por 2 a 4 horas. o Contusión pulmonar Es la lesión torácica potencialmente letal más frecuente o Lesiones del árbol traqueobronquial Lesiones de traque o bronquio mayor, son raras y potencialmente fatales porque no son diagnosticadas en la revisión primaria. Mayoría de pctes mueren en el sitio del accidente Pcte se presenta con Hemoptisis Enfisema subcutáneo Neumotórax a tensión con desviación del mediastino o Lesiones cardiacas cerradas Se presenta con los síntomas de un Tamponade cardiaco y deben ser detectados en la revisión primaria. En casos de ruptura de aurícula los signos se demoran en aparecer. Si hay contusión del miocardio, la única forma de Dg es por inspección directa del músculo Monitorear a pcte con una contusión del miocardio por 24h porque puede presentar arritmias súbitas. o Ruptura traumática de la aorta Causa común de muerte súbita en accidente de carro o caída. Dg por RX Ensanchamiento del mediastino Obliteración del botón aórtico Desviación de la tráquea a la derecha Obliteración del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta (oscurecimiento de la ventana aortopulmonar) Depresión del bronquio principal izquierdo Desviación del esófago a la derecha Ensanchamiento de la franja paratraqueal Ensanchamiento de las interfaces paravertebrales Presencia de una sombra apical pleural
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Hemotórax izquierdo Fracturas de la 1ra o 2da costilla o del omóplato. Tomografía helicoidal contrastada tiene 100% de sensibilidad y especificidad, pero en muy caro. o Lesiones del diafragma Se dan más en el lado izquierdo Hernias diafragmáticas pueden demorar incluso años en formarse tras una herida penetrante. o Lesiones que atraviesan el mediastino Mortalidad del 20% 50% presentan anormalidad hemodinámica 30% tienen evaluación diagnóstica positiva que apoya una intervención quirúrgica de urgencia Otras manifestaciones de lesiones torácicas o Enfisema subcutáneo Puede ser resultado de Lesión de la vía aérea Lesión pulmonar Lesión por explosión (raro) Esta lesión no debe ser tratada, pero si las lesiones que causaron esta situación o Lesiones por aplastamiento del tórax Hallazgos Plétora y petequias en parte superior del torso, cara y brazos. Por compresión aguda y temporal de la vena cava superior.
CAPITULO 5 TRAUMA ABDOMINAL
La evaluación de la circulación durante el primer examen incluye un rápido reconocimiento de una posible hemorragia oculta en el abdomen o pelvis por trauma cerrado. El mecanismo, la fuerza y la ubicación de la lesión, así como el estado hemodinámico del paciente, determinan la prioridad y el mejor método de evaluación abdominal La evaluación del pcte esta comprometida cuando hay intoxicación alcohólica, uso de drogas, lesiones del cerebro o medula, o lesiones de estructuras adyacentes como costillas o pelvis.
ANATOMIA La musculatura gruesa del abdomen mas las finas capas aponeuróticas actúan como barrera parcial de heridas penetrantes particularmente producidas por arma blanca. MECANISMO DE LESION Trauma cerrado o Choque vehicular: puede causar compresión o lesión por aplastamiento de las vísceras y causar su ruptura con hemorragia secundaria y peritonitis. Un ejemplo es la colocación inadecuada del cinturón puede dar desgarros de las vísceras abdominales. En las lesiones por desaceleración existe un movimiento diferencial entre las partes fijas y las no fijas del cuerpo. o Los órganos más afectados en un trauma cerrado son: Bazo (40-55%), hígado (35-45%), intestino delgado (5-10%) Trauma penetrante o Lesiones por arma blanca lastiman vísceras adyacentes, los órganos afectados son: Hígado (40%), intestino delgado (30%), el diafragma (20%), y el colon (15%) o Las heridas por arma de fuego provocan mas lesiones intraabdominales por su mayor energía cinetica, crea misiles secundarios. Los órganos afectados son: Intestino delgado (50%) colon (40%), hígado (30%), vasos (25%). EVALUACION HISTORIA o Colisión vehicular: velocidad del vehículo, tipo de colisión, parte introducida en la cabina, tipos de cinturón, airbag, posición del pcte y estado de los pasajeros. o Trauma penetrante: tiempo transcurrido desde la lesión, tipo de arma, distancia del asaltante, numero de heridas, cantidad de hemorragia externa en el lugar de los hechos. EXAMEN FISICO o Inspección: totalmente sin ropa, inspeccionar abrasiones, contusiones, laceraciones, heridas penetrantes, impactacion por cuerpos extraños, evisceración del epiplón o intestino delgado y estado de gravidez. o Auscultación: presencia o ausencia de ruidos intestinales, la sangre o contenido gástrico en peritoneo da íleo lo que produce ausencia de RH. o Percusión: Se evidencian signos sutiles de peritonitis o Palpación: para descibrir y localizar el signo de rebote superficial o profundo. o Evaluación de heridas penetrantes: las heridas de bala son tratadas por laparotomía exploratoria o Evaluación de la estabilidad pélvica: La compresión manual de las espinas iliacas puede provocar movimientos anormales o dolor óseo y puede provocar o agravar un sangrado o Examen peneano, perineal y rectal: buscar presencia de equimosis o hematomas y determinar si existen fracturas en los huesos pélvicos o Examen vaginal: Laceración de la vagina por fragmentos oseos de una fractura o por herida penetrante o Examen glúteo: Las lesiones en esta área se asocian a lesiones significativas intraabdominales hasta en un 50% INTUBACION o Sonda gástrica, para aliviar la dilatación gástrica aguda, descomprimir el estomago antes de realizar un lavado peritoneal y reducir los riesgos de aspiración.
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Catéter urinario, para aliviar la retención, descomprimir la vejiga antes del lavado peritoneal y permitir el monitoreo de la diuresis como índice de perfusión tisular. MUESTRAS DE SANGRE Y ORINA o De un acceso venoso inicial tomar una muestra para determinar el tipo de sangre y para pruebas especificas de la hemodinámica del pcte, recuento de globulos completo, potasio, glucosa, amilasa y niveles de alcohol o Muestras de orina para análisis de drogas. o Una prueba de embarazo en orina o sangre esta indicado en todas las mujeres en edad gestacional. ESTUDIOS RADIOLOGICOS Rx en trauma cerrado o Rx lateral de columna cervical y torax anteroposterior, Rx pélvica, y Rx de abdomen se utiliza para detectar aire exttraluminal en el retroperitoneo o aire libre bajo el diafragma, ambas requieren celiotomia Rx en trauma penetrante o Pcte hemodinámicamente anormal no requiere ningún estudio radiológico o Pcte hemodinámicamente normal con herida por encima del ombligo se realiza una rx de torax erguido para excluir hemotorax, neumotórax y neumoperitonio. Estudios contrastados en circunstancias especiales o Uretrografia: Realizada antes de introducir el catéter cuando se sospecha de ruptura de la uretra (15 a 20 cc de contraste) o Cistografia: En una ruptura de vejiga intraperitoneal o extraperitoneal con rx anteroposteriores, oblicuas y posmiccionales (300 mL de c. hidrosoluble) o TC/pielografia endovenosa: En hematuria y sospecha de lesión en el sistema urinario, para definir el tipo de lesión renal presente (200 mg de yodo/Kg), los calices renales deben visualizarse en dos minutos en una rx simple de abdomen después de la inyección Función renal unilateral: ausencia renal, trombosis o avulsión de la arteria renal, disrupción masiva del parénquima renal o Gastrointestinal: para las lesiones aisladas de las estructuras retroperitoneales gastrointestinales usamos TAC con contraste.
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS DE TRAUMA CERRADO
Lavado peritoneal diagnostico (LPD) o 98% sensible para sangrado intraperitoneal, se realiza en el pcte hemodinámicamente anormal en las siguientes situaciones: Cambio en la conciencia Cambios en la sensibilidad o lesión de medula espinal Lesiones a estructuras vecinas Examen físico dudoso Anticipacion de una perdida prolongada del contacto clínico con el pcte Signo del cinturón de seguridad con sospecha de lesión intestinal o También esta indicado cuando no se cuenta con TAC ni FAST o Contraindicaciones: celiotomia, operaciones abdominales previas, obesidad mórbida, cirrosis avanzada, coagulopatia preexistente. o Liquido lavado va al laboratorio para análisis cuantitativo: prueba positiva tiene >100000 eritrocitos/mm3, >500 leucitos/mm3 o tinción Gram positiva para bacterias.
FAST (Ultrasonido focalizado) o Utilizamos para identificar un hemoperitoneo o Es un método rápido, no invasivo, certero y barato de diagnosticar o Compromete su utilidad en obesidad, presencia de aire subcutáneo y operaciones abdominales previas o Imágenes del saco pericardico, fosa hepatorrenal, fosa esplenorrenal, pelvis o saco de Douglas o Se realiza una ecografía de control a los 30 minutos TC o Requiere transporte del pcte y tiempo o Es usado en pcts hemodinámicamente normales o Diagnostica lesiones retroperitoneales y órganos pélvicos difíciles de evaluar con otros métodos, pero pueden pasar inadvertidas algunas lesiones gastrointestinales y diafragmáticas o pancreáticas
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS DE TRAUMA PENETRANTE Heridas del torax inferior o Exámenes físicos seriados, rx de tórax seriadas, toracoscopia, laparoscopia o TAC o Heridas del diafragma izquierdo postraumáticas se uza la celiotomía o Heridas de bala toracoabdominales izquierda utilizamos laparotomía
Examen físico vs LPD en heridas anteriores o 55-60% de pcts con heridas de arma blanca tienen hipotension (hTA), peritonitis o evisceración del ID, requieren una celiotomía inmediata. o El examen físico seriado tiene una certeza del 94%, y LPD 90% de certeza Exámenes físicos seriados vs TC con triple contraste en el costado o la espalda o En pcts asintomáticos se utilizan estos métodos o TC reforzada con triple contraste (Endovenoso, oral y rectal) o Su confiabilidad es comparable con la del examen físico cerrado
INDICACIONES PARA LAPAROTOMIA EN ADULTOS Trauma abdominal cerrado con hTA y evidencia clínica de hemorragia intraperitoneal Trauma cerrado con LPD y FAST positivos hTA con herida penetrante Heridas de bala que atraviesan el peritoneo (retroperitoneal) Evisceración Hemorragia de estomago, recto o aparato genitourinario por trauma penetrante Peritonitis presente o subsecuente Neumoperitoneo, aire retroperitoneal, ruptura del diafragma en trauma cerrado TAC reforzada contrastada con lesión visceral después de trauma abierto o cerrado PROBLEMAS ESPECIALES
Trauma cerrado o Incorrecto uso del cinturón: perforación de víscera hueca, columna lumbar y ruptura uterina
Lesiones especificas o Hemidiafragma izquierda más comúnmente lesionado con una lesión de 5 a 10 cm, en una rx vemos un elevación o borramiento del diafragma izquierdo, hemotorax, sombra anormal de gas. o Duodeno Ruptura de duodeno clásico en el pcte sin cinturón de seguridad, Un aspirado gástrico sanguinolento o aire retroperitoneal en una rx, TC hacen sospechar de esta lesión o Páncreas Lesión por golpe directo en el epigastrio Una persistencia de una amilasa elevada requiere de una inmediata evaluación pancreática Se puede realizar un TC o un ERCP (colangiopancreatografia endoscópica retrograda) o Genitourinario Contusiones, hematomas o equimosis de los riñones merecen evaluación con TC o pielografia, también hematuria macroscópica o microscópica se realiza la evaluación, y son útiles en el dg de trombosis de la arteria renal Generalmente puede estar presente una fractura pélvica anterior o Intestino Delgado Por desaceleración da desgarros en los puntos de sosten especialmente si el cinturón de seguridad estaba mal colocado, el signo de cinturón de seguridad o la fractura de Chance (fractura lumbar por distracción) debe alertar de lesión intestinal La mejor elección es el LPD o Lesiones en órganos sólidos: indicaciones de celiotomía urgente Fracturas pélvicas y lesiones asociadas o Las fracturas o disrupciones ligamentosas de la pelvis sugieren la aplicación de fuerzas importantes en el pcte, la incidencia de ruptura de aorta es mayor en fracturas pélvicas por lo que se asocia al choque hemorrágico. o Mecanismo de Lesión: Compresión anteroposterior: por choque, caída, aplastamiento, la apertura del anillo pélvico puede dar ruptura del seno venoso o de las arterias iliacas internas Compresión lateral: por aplastamiento o choque da una rotación interna de la hemipelvis provocando lesión del aparato urinario Cizallamiento vertical: inestabilidad pélvica mayor Combinado o Evaluación Buscar sangre en el meato uretral, edema, abrasiones o laceraciones del periné, vagina, recto o nalgas, próstata cabalgada son signos de fractura pélvica o Tratamiento Ferulización de la pelvis
CAPITULO 6 TRAUMA CRANEOENCEFALICO 10% de los casos de TCE mueren antes de llegar al hospital De los que llegan 80% son leves, 10% moderados y 10% graves El tratamiento está enfocado en prevenir una lesión cerebral secundaria es decir: proveer la oxigenación adecuada y mantener una presión sanguínea suficiente para perfundir el cerebro. Es prioritario identificar lesiones con efecto de masa. Para atender al paciente el neurocirujano necesita la siguiente información: - Edad del paciente, mecanismo y hora de la lesión - El estado respiratorio y cardiovascular - Resultado del examen neurológico - Presencia y tipo de lesión asociado - TAC de cráneo - Tratamiento de hipotensión (hTA) e hipoxia ANATOMIA - En el cuero cabelludo puede haber hemorragias abundantes debido a su rica irrigación - La base del cráneo puede sufrir daño por movimientos de aceleración y desaceleración - Una lesión a nivel de los senos venosos cerebrales puede causar una hemorragia entre las meninges - Una lesión de las arterias meníngeas medias provocan un hematoma epidural - En un TCE es frecuente encontrar una hemorragia subaracnoidea, esto puede producir granulaciones que impida la reabsorción de LCR y cause un aumento en la PIC (presión intracraneana) - Durante una herniación del lóbulo temporal causada por edema cerebral o por una masa puede comprometer al nervio oculomotor - La herniación uncal causa compresión del tracto corticoespinal resulta en hemiplejia contralateral y dilatación pupilar ipsilateral, síndrome clásico de herniación transtentorial. FISIOLOGIA - La PIC normal en reposo es de 10mmHg, una PIC elevada puede provocar la reducción de la perfusión cerebral y exacerbar la isquemia. - La doctrina MONRO KELLIE establece que el volumen del contenido intracraneal debe permanecer constante, debido a esto una masa en la fase temprana de crecimiento no eleva la PIC hasta que el cerebro excede su capacidad de compensación - El flujo sanguíneo cerebral (FSC) es de 50-55 mL/100g de cerebro/minuto, en un pcte comatoso la PIC se mantiene por niveles debajo de lo normal, un FSC disminuido puede dar isquemia cerebral regional o global - Para mantener un FSC constante los vasos precapilares cerebrales tienen la capacidad de contraerse o dilatarse, estos vasos también tienen una autorregulación química. - El cerebro traumatizado es vulnerable a isquemia e infarto - La presión de perfusión cerebral (PAM – PIC) debe ser mantenida entre 60 – 70mmHg para mejorar el FSC - Es vital evacuar tempranamente los hematomas, así como el mantenimiento de una presión arterial sistémica adecuada.
CLASIFICACION - A) mecanismo del trauma o Puede ser abierta causada por arma de fuego o arma blanca o O Cerrada asociada a choques automovilísticos, caídas y contusiones - B) Para evaluar la gravedad del daño utilizamos la escala de coma de Glasgow (ECG), una ECG de 8 o menos se ha convertido en la definición de coma o lesión cerebral grave, un ECG de 9-13 es un TCE moderado y un ECG de 14-15 es un TCE leve - C) Morfología de la lesión o Las fracturas de la base del cráneo o de la bóveda pueden ser lineales o estrelladas, requieren una TAC y presentan los siguientes signos clínicos: Equimosis periorbitaria (ojos de mapache) Equimosis retroauricular (Signo de Battle) Rinorraquia u otorraquia
o
Disfunción nerviosa de los pares craneales VII y VIII Una fractura en el cráneo puede causar daño a las arterias carotideas Una fractura lineal en la bóveda aumenta la probabilidad de hematoma intracraneal Lesiones intracraneales Focales = hematomas Hematomas epidurales: fuera de la duramadre, pero dentro del cráneo y tienen una forma biconvexa y lenticular Hematomas subdurales: son los más frecuentes y se producen por ruptura de pequeños vasos superficiales de la corteza cerebral, el daño causado por este es más grave que un H. epidural Contusiones y hematomas intracraneales: las contusiones son mas comunes y pueden evolucionar a hematomas IC Difusas = contusiones moderadas El paciente tiene una perdida grave de conciencia con amnesia retrograda o anterograda Las lesiones difusas graves se deben a una situación isquémica e hipóxica.
MANEJO - TCE leve (Ver algoritmo 1, pag 166) o Los pcts se recuperan sin incidentes. o Se realiza TAC en pcts con pérdida de memoria por más de 5 minutos, amnesia, cefalea grave, ECG de 14-15 o déficit neurológico focal. o En una RX se evalúa Fracturas lineales o deprimidas de cráneo Posición en la línea media de la glándula pineal Niveles hidroaéreos de los senos Neumoencéfalo Fracturas faciales Cuerpos extraños - TCE moderada (Ver algoritmo 2 pág. 168) o Son capaces de seguir ordenes sencillas, pero habitualmente están confusos y somnolientos y pueden tener déficit neurológicos focales y requieren una reevaluación neurológica frecuente -
TCE Grave (Ver tabla 4 pág. 169) o Los pcts son incapaces de seguir ordenes aun después de la estabilización cardiopulmonar y es de gran importancia apresurar el diagnostico y el tratamiento o A Revisión y reanimación Pacientes hipotensos con TCE se asocian al aumento de mas del doble de mortalidad cuando se compara con pcts sin hTA, la presencia de hipoxia en adición se asocia a una mortalidad del 75%
o
o
o
En los pacientes comatosos se debe efectuar una intubación endotraqueal y ventilar al paciente con oxigeno al 100% La hTA es una señal de una perdida sanguínea grave, la cual no siempre es obvia y debe considerarse un choque neurogenico El examen neurológico no es confiable en un pct. Hipotenso. B Examen neurológico Despues de estabilizar el estado cardiopulmonar, se determina la ECG y la respuesta pupilar a la luz En un comatoso se evalua la respuesta motora apretando el musculo trapecio o presionando el lecho ungueal. No se realiza la evaluación de los movimientos de ojos de muñeca, calóricos y respuestas corneales hasta no descartar lesión cervical. Para sedar a un paciente se realiza primero el ECG y el examen pupilar, no se usan agentes paralizantes de larga duración, durante la revisión primaria se recomiendo succinil colina o vecuronio para efectuar una intubación orotraqueal. C Revisión secundaria Debe efectuarse reevaluaciones frecuentes para detectar precozmente un deterioro neurológico. En una respuesta pupilar anómala se debe considerar una lesión cerebral D Procedimientos diagnósticos La TAC debe repetirse cuando hay cambios clínicos o cada 12-24 horas, en la TAC se puede hallar edema, hematoma subgaleal, hematomas intracraneales, contusiones y efecto de masa, el septum pellucidum debe encontrarse en la línea media, si existe desplazamiento de más de 5mm se considera un indicativo de cirugía. Se puede realizar ventriculografía aérea y la angiografía cerebral.
TERAPEUTICA MÉDICA -
Líquidos parenterales, No sobrehidratar, no utilizar soluciones hipotónicas ni soluciones glucosadas Hiperventilación, la reducción de PaCO2 da vasoconstricción cerebral, puede producirse hipoperfusión cerebral grave que resulta en isquemia, por lo que se usa con moderación y en periodos lo más breves posibles.
-
Manitol, solución al 20% 1g/Kg en bolo, se utiliza para reducir la PIC y en un deterioro neurológico agudo, no se da en hTA Furosemida, se utiliza conjuntamente con el manitol, 0,3 a 0,5 mg/Kg No se usan esteroides Los barbitúricos reducen la PIC refractaria y no se usan en la fase aguda de reanimación La fenitoina previene la crisis de convulsiones en la primera semana después de un TCE, la epilepsia postraumática se da en un 5% en un TCE cerrado y en un 15% en un TCE grave En convulsiones prolongadas se usan Diazepam o lorazepam.
MANEJO QUIRURGICO - Limpiar las heridas antes de suturarlas, si existe presencia de LCR hay compromiso de la duramadre con hematoma subgaleal puede sentirse como fractura de cráneo. - Las fracturas deprimidas requieren ser elevadas quirúrgicamente en su mayoría, depende de la profundidad del hundimiento. - Los hematomas intracraneales requieren ser evacuados rápidamente ya que tienen una expansión muy rápida. - Se puede realizar una craneotomía de urgencia, pero las indicaciones para realizarlas son pocas debido al riesgo que conllevan y se justifica cuando no hay neurocirujano disponible MUERTE CEREBRAL Implica que no hay posibilidad de recuperación de la función cerebral o Puntaje de ECG <3 o Pupilas no reactivas o Reflejos mesencefálicos ausentes o Sin esfuerzo ventilatorio espontaneo También se usan otros parámetros como: o EEG sin actividad o Sin FSC o PIC > PAM o FC no reactiva a atropina Ciertas condiciones reversibles pueden simular la muerte cerebral como hipotermia o coma barbitúrico, por lo que el diagnostico es aceptado cuando el SNC no está comprometido por medicamentos y los parámetros fisiológicos se han normalizado.
CAPITULO 7 Trauma de Columna Vertebral y médula espinal 3 tractos medulares pueden evaluarse clínicamente en forma rápida. 1. Tracto corticoespinal – poder muscular del mismo lado del cuerpo. 2. Tracto espinotalámico – dolor mas temperatura del lado opuesto. 3. Columnas posteriores – sentido de vibración, sensación ligera al toque de piel. Shock Neurogénico. Alteración de las vías simpáticas descendentes en la médula resulta en pérdida del tono vasomotor y de la inervación simpática del corazón. Pérdida de tonos simpático del corazón produce BRADICARDIA,Atropina, contrarresta la bradicardia. SHOCK MEDULAR Flacidez y pérdida de reflejos. CLASIFICACION DE LESIONES DE MEDULA ESPINAL 1. Nivel
2. Gravedad de déficit neurológico. 3. Síndrome de cordón espinal. 4. Morfología 1. Nivel a. Lesiones de primeros 8 segmentos cervicales de la médula Cuadriplejia. b. Lesiones por debajo del nivel de T-1 Paraplejia. 2. Gravedad de Déficit Neurológico Lesión incompleta. a. Cualquier sensación o movimiento voluntario en extremidades inferiores. b. Sensación perianal, flexión voluntario de los dedos de los pies. 3. Síndromes Medulares a. Síndrome medular central. i. Pérdida del poder motor de las extremidades superiores ( que existe una pérdida mayor) ii. Pérdida del poder motor de las extremidades inferiores. iii. Grados variables de pérdida sensorial. Recuperación sigue un patrón, regresa de fuerza en la extremidad inferior, función vesical, parte proximal de extremidades superior y las manos. b. Síndrome medular anterior. i. Paraplejia. ii. Pérdida sensorial disociada con pérdida de sensación al dolor y temperatura. iii. Función de la columna posterior está conservada. c. Síndrome de Brown – Sequard i. Resulta de la hemisección de la médula. ii. Consiste en pérdida motora ipsilateral (Tracto Corticoespinal), pérdida de propiocepción (columna posterior), pérdida contralateral de dolor y sensación de temperatura empezando 1 – 2 niveles por debajo de la lesión. LESIONES MEDULARES - Fracturas Estable - Fracturas – luxaciones - Lesiones de la médula sin anormalidades radiográficas Inestable - Lesiones penetrantes Todo paciente con evidencia radiológica de lesión y todos con déficit neurológico deben ser considerados como poseedores de lesión. INESTABLE DE COLUMNA VERTEBRAL Lesiones de columna cervical pueden ser consecuencia de: 1. Sobrecarga axial 2. Flexión 3. Extensión 4. Rotación 5. Flexión lateral 6. Distracción A. Luxación Atlantooccipital - Traumatismo grave con flexión y distracción. - Pacientes mueren por destrucción del tallo cerebral y apnea o tienen alteración neurológica muy grave. B. Fractura del Atlas (C-1) - 5% de las fracturas de columna cervical. - 40% se asocian con fractura del axis.
-
C.
D.
E.
F.
G.
H. I.
Más frecuente es : o Fractura de Jefferson. o Fractura por estallamiento o Ruptura de ambos anillos, anterior y posterior de C-1, con desplazamiento de masas laterales. - Mecanismo de lesión, sobre carga axial. Subluxación Rotación de C-1. - Puede ocurrir después de trauma mayor o menor, infección de vías respiratorias altas, artritis reumatoide. - Paciente con rotación persistente de cabeza (tortícolis). Fractura del Axis (18% de lesiones de columna cervical) - Fractura del ondontoides (60% de fractura del Axis). o Identificadas por Rayos X lateral de columna cervical se requiere TAC para manejo posterior. - Fractura de los elementos posterioers de C-2. o Fractura del ahorcado – afecta a elemento posteriores de C-2. Fracturas y luxaciones (C3 – C7) - Sitio. Más común de fractura en adultos C5. - Nivel más común de subluxación es C5 – C6. Fracturas de la columna torácica (T-1 a T-10) - Lesiones en cuña por compresión anterior. - Lesiones por estallamiento. - Fractura de chance – fractura transervas a través del cuerpo vertebral. - Fractras – luxaciones. Se asocia a lesiones retroperitoneales y abdominales. Fracturas de unión Toracolumbar (T-11 a L-1) - Resulta de la combinación de hiperflexión y rotación aguda. - Son inestables. - La médula espinal termina en el conus meduliaris a nivel de L1, una lesión a este nivel, produce una disfunción vesical intestinal y disminuye la sensibilidad y fuerza de extremidades inferiores. Fracturas lumbares. - Probabilidad de déficit neurológico completo es menor. Lesiones Penetrantes. - Trayectoria de lesión. Si es a través del canal vertebral, existe déficit neurológico completo y son estables.
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA A. Columna Cervical. - Pacientes traumatizados con: dolor en línea media del cuello, dolor a la palpación, déficit neurológico, alteraciones del nivel de conciencia y con sospecha de intoxicación. - En la Rx lateral se debe ver: base de cráneo, siete vertebras cervicales y la primera toráxica. - Proyección con boca abierta: odontoides entera y articulaciones derecha e izquierda de C-1 y C-2. - Proyección antero posterior. Ayuda a la identificación de la luxación de faceta unliateral. - CT axial de C-1 y C-2: detección de fracturas. B. Columna Toráxica y Lumbar. - Rx simple AP y laterales y la CT axial detectan lesiones inestables. - Proyección AP: alineamiento lineal de pedículos y distancia entre pedículos. - Proyecciones laterales, detectan subluxaciones, fracturas por compresión y fracturas de chance.
CAPITULO 10 I. INTRODUCCIÓN - 10 millones de niños anualmente sufren traumas - 10.000 mueren al año por lesiones serias: trauma es causa más importante en vehículos a motor, luego ahogamientos, incendios en el hogar y homicidio. - Homicidio: Lesiones por arma de fuego son causa de mayor parte de muertes en niños y adolescentes
-
Todo niño lesionado considerar lesión multiorgánica hasta demostrar lo contrario: trasladar rápidamente a hospital o institución que los pueda manejar.
a. Tamaño y forma Energía de golpe resulta en fuerza mayor por unidad de superficie corporal y hacia un cuerpo con menos tejido conectivo, grasa, cercanía entre órganos Mecanismo de lesión Colisión auto niño pasajero: Sin fijación: trauma múltiple, lesión cabeza y cuello, laceraciones faciales y de cuero cabelludo Con fijación: lesión tórax, abdomen, Fx. columna inferior
Colisión auto, niño peatón:
Baja velocidad: Fx. en extremidades inferiores Alta velocidad: trauma múltiple, lesión cabeza y cuello, Fx. extremidades inferiores
Caída desde altura
Poca: Fx. extremidades superiores Media: lesión cabeza y cuello, Fx. extremidades superiores e inferiores Alta: trauma múltiple, lesión cabeza y cuello, Fx. extremidades sup e inferiores
Caída de bicicleta
Sin caso: laceración cabeza, cuello, facial, cuero cabelludo, Fx. extremidades superiores Con casco: Fx. extremidades superiores Golpe con manillar: lesiones abdominales internas
b. Esqueleto Más flexible por poca osificación. Fx. costales son raras pero contusión pulmonar es frecuente c. Área de superficie corporal Relación entre superficie corporal y columna corporal es máxima en RN Hipotermia se puede desarrollar fácil d. Estado sicológico e. Efectos a largo plazo Hasta 60% de niños con trauma grave tienen cambios residuales de personalidad un año luego de alta. Hasta 50% quedan con desventajas cognoscitivas o físicas f. Equipo Cinta Métrica de Reanimación de Broselow determina peso según longitud.
II. -
a. -
VÍA AÉREA Incapacidad de mantener/poner vía aérea permeable da falta de O2 y ventilación paro cardíaco Antes de cualquier intento por establecer vía aérea mecánica, niño debe estar oxigenado
Anatomía Proteger vía aérea con posición de olfateo Proteger columna con soporte bajo el torso, preservar alineación vertebral En laringe es fácil que se acumulen secreciones, difícil ver cuerdas vocales Tráquea en bebés tiene 5cm y a los 18 meses 7 cm: revisar que intubación esté bien porque puede: ponerse en bronquio principal derecho ventilar mal Barotrauma
b. Tratamiento - Si vía aérea parcialmente obstruida, optimizar con posición de olfateo y alineamiento vertebral - Abrir vía con maniobra de elevación de mentón y levantamiento de mandíbula junto con inmovilización bimanual en línea
1. Cánula orofaríngea Solo en niño inconciente No usar maniobra de poner al revés la cánula y rotar 180º 2. Intubación orotraqueal En niños que no pueden mantener vía aérea, con hipovolemia o que requieren tto Qx. Para evitar edema subglótico, ulceración, ruptura de vía aérea frágil: usar tubos pequeños sin manguito inflable Usar tubos con manguito inflable en mayores de 9 años Nunca usar NASOTRAQUEAL por riesgo a penetrar cavidad craneana
-
Niños tienen más respuesta vagal que adultos, causada por hipoxia, laringoscopía o fármacos.
Preoxigenar
Sulfato de atropina 0.1 – 0.5 mg
Hipovolémico Etomidato 0.3 mg/kg ó
Normovolémico Etomidato 0.3 mg/kg ó
Midazolam 0.1 mg/kg
Midazolam 0.3 mg/kg
Presión cricoidea
Parálisis:
3. Cricoitiroidotomía Cuando acceso a vía aérea y control no se consigue con ambú o intubación orotraqueal se hace cricotiroidotomía por punción
III.
VENTILACIÓN a. Respiración y ventilación o FR disminuye con edad o Volumen corriente va entre 6-8mL/kg para lactantes y niños o Vol. ce 7-10mL/kg puede requerir ventilación asistida o Causa más frecuente de paro cardiaco en niños es hipoventilación o
Si no hay ventilación y perfusión adecuadas, intento de corregir la acidosis con Na2CO3 da mayor hipercapnia y empeora acidosis
b. Tubo de toracostomía o En hemotórax, neumotçorax o hemoneumotórax o Poner tubo de toracostomía en 5to espacio intercostal, anterior a línea media axilar
IV.
CIRCULACIÓN Y SHOCK a. Reconocimiento o Respuesta de niño a hipovolemia es taquicardia cuando pérdida de sangre es > 45% de volemia o Luego de taquicardia, bradicardia o Taquicardia también puede aparecer cuando niño está estresado, miedo, dolor o En hipovolemia: baja 20mmHg la presión Piel marmórea Extrermidades frías Baja nivel de conciencia o Presión sistólica = 70mmHg + doble de edad en años o Presión diastólica= 2/3 de presión sistólica EDAD Lactante
PESO (Kg) 0 – 10
FC PRESIÓN (lat/min) (mmHg) < 160 >60
FR DIURESIS (resp/min) (mL/kg/h) < 60 2.0
0–1 Niño 1 – 3 años Preescolar 3 – 5 años Escolar 6 – 12 años Adolescente > 12 años
10 – 14 < 150
>70
< 40
1.5
14 – 18 < 140
>75
< 35
1.0
18 – 36 < 120
>80
< 30
1.0
36 - 70
>90
< 30
0.5
< 100
b. Reanimación con líquidos o Volemia en niños = 80mL/kg o Si sospecha shock: dar bolo de 20mL/kg. Puede necesitarse hasta 3 bolos de 20mL/kg o Cuando se usa tercer bolo, considerar glóbulos rojos: bolo de 10mL/kg o Regreso a normalidad caracterizado por: Baja frecuencia cardíaca Mejora conciencia Regresan pulsos periféricos Color normal de piel Sube presión sistólica (90 mmHg + doble de edad en años) Sube presión de pulso (sobre 20mmHg) Diuresis normalizada o
Tres tipos de respuesta: Responde con cristaloides Responde con cristaloides y sangre Responde inicialmente con cristaloides y sangre, luego deteriora No responde a reanimación ni con cristaloides ni sangre: candidatos para infusión temprana de sangre y considera Qx.
c. Reemplazo de sangre o Si fracaso al primer bolo de líquidos, sospecha hemorragia continua: dar tres bolos de cristaloides y buscar cirujano. o Al tercer bolo, dar glóbulos rojos (10mL/kg) O Rh – d. Accesos venosos o Shock hipovolémico puede ser resultado de ruptura de órganos intratorácicos o intraabdominales o Buscar vía venosa central o periférica percutánea en: Periférica percutánea (2 intentos) Intraósea Catéter percutáneo (femoral) Venodisección en safena de tobillo Catéter percutáneo en yugular interna (no si hay collar cervical) o Acceso venoso en < 6 años directo intraóseo si es urgencia. Intraósea debe descontinuarse apenas haya como una periférica Complicaciones de intraósea: celulitis, osteomielitis, síndrome compartimenta, Fx. iatrogénica o Intraósea hacerse en tibia proximal, bajo tuberosidad tibial Si tibia Fx. Usar fémur distal Nunca hacer intraósea distal a sitio de fractura e. Diuresis o Medir diuresis junto con densidad urinaria o Si niño pesa < 15kg no usar catéteres con globo inflable
f.
V. -
VI. -
Termorregulación o Ojo con la hipotermia: puede que niño no responda a tto, se prolonga TP y TTP, afecta función de SNC.
TRAUMA DE TÓRAX Lesiones torácicas en niños generalmente por trauma cerrado Frecuente contusión pulmonar, lesión en parénquima Raro ver Fx. De costillas: si hay, sospechar de superhiperfuerza! Niños más sensibles a neumotórax a tensión y a segmentos inestables Raro: ruptura difragmática, transección de aorta, ruptura traqueobronquiales, tórax inestable y contusiones cardíacas. Trauma penetrante sube incidencia a partir de 10 años de edad
TRAUMA DE ABDOMEN Resultado de trauma cerrado por vehículos o caídas. Niño hipotenso con trauma penetrante: Qx. INMEDIATO
a. Evaluación o Niños asustados, evitar palpación profunda. o Preguntar si dolor abdominal o Usar descompresión gástrica por sonda gástrica. En lactantes usar intubación orogástrica o Descomprimir vejiga b. Auxiliares Diagnósticos o TAC siempre que no retrase tto o LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO ver hemorragias Usar Lactato Ringer tibio a 10mL/kg hasta 1L. Solo para ver lesiones de vísceras abdominales Positivo si: Aspiración de sangre en catéter o cuenta en lavado de más de 100.000 eritrocitos por mm3 Leucocitocis, heces fibra vegetal o contenido biliar en lavado: LAPAROTOMÍA o US c. Tto no Qx o No siempre que haya sangre en TAC, LPD o US obliga a laparotomía o Hemorragias de bazo, hígado o riñon son generalmente autolimitadas o Si hay compromiso vascular que complica reanimación, laparotomía urgente para control de hemorragia o Decisión de tto no Qx debe ser tomada por cirujano. d. Lesiones Viscerales Específicas o RUPTURA DE VÍSCERA HUECA REQUIERE QX INMEDIATO o Siempre sospechar de ruptura de aparato GI hasta demostrar lo contrario o
o o
Hematoma duodenal por combinación de tono muscular no bien desarrollado y manubrio de bicicleta o codo en cuadrante superior derecho o maltrato: tratado no Qx con succión gástrica y nutrición parenteral Trauma cerrado de páncreas es parecido Perforaciones intestinales cerca de lig. De Treitz, avulsión de mesenterio o int. Delgado
o
Lesiones penetrantes en periné si niño cae de baranda
VII. -
o
Niño en trauma pélvico por cinturón de seguridad puede tener ruptura entérica sobre todo si hay Fx de columna lumbar por flexión (Fx de Chance)
o
Raro que ruptura de bazo, hígado o riñones requieran Qx.
TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO La mayoría de lesiones son por choques vehiculares, accidentes de ciclismo o caídas. Cerebro de niño: duplica tamaño los primeros 6 meses, el 80% del de adulto a los 2 años. Tiene más agua. Espacio subaracnoideo más pequeño: menos protección al cerebro, más oportunidad de daño parénquima Flujo cerebral normal aumenta proporcionalmente al doble de adultos en 5 años y luego disminuye. a. Evaluación o Evolución en niños es mejor que adultos. Si niño < 3 años, no tan buena evolución o Raro : hipotensión por pérdida sanguínea en espacio subgaleal o epidural o Fontanela abierta y líneas de sutura craneales toleran mejor expansión intracraneana. Siempre que haya niño con fontanela abombada tratar como si fuera grave. o Vómito y amnesia no siempre indican aumento de presión intracraneana. Ojo si vómito más frecuente: pedir TAC. Siempre descompresión gástrica para evitar aspiración o Convulsiones son autolimitadas o Menos lesiones focales que adultos pero elevación de presión intracraneana por edema es frecuente. o Se puede usar Glasgow pero en niños < 4 años modificar o RESPUESTA VERBAL PUNTUACIÓN Palabras apropiadas, sonrisa social, fija y sigue 5 Llora, pero se consuela 4 Persistente irritable 3 No descansa agitado 2 Ninguna 1 o
Control de presión intracraneana inmediata en: Glasgow < 8 o calificación motora de 1 a 2 Lesiones múltiples que requieren reanimación con grandes volúmenes, Qx de salvamento TAC anormal o Medicamentos: Fenobarbital: 10 – 20 mg/kg Diazepam: 0.1 mg/kg IV en bolo, lento Fenitoína: 15 – 20 mg/kg en 0.5 – 1.5mL/kg/min para impregnación, luego 4 – 7mg/kg/día de mantenimiento Manitol: 0.5 – 1 g/kg (raro) puede empeorar hipovolemia. Usar sobre todo si hay signos de hernia transtentorial b. Tratamiento o Evaluar ABCDE o Involucrar neuroQx desde inicio de tto o Evaluar y tratar lesión previniendo hipoxia, hipoperfusión. Intubación endotraqueal temprana con oxigenación. Puede usarse parálisis farmacológica o Reevaluación continua
VIII. -
LESIONES DE MÉDULA ESPINAL Son poco frecuentes: 5% del total son pediátricas En niños < 10 años: por vehículos o motor En niños 10 - 14 años: por vehículos a motor, deportes a. Diferencias anatómicas
-
-
-
Ligamentos interespinosos y cápsulas articulares flexibles Cuerpos vertebrales en forma de cuña y en flexión se doblan hacia adelante Facetas articulares planas Cabeza grande en relación a cuello. Fuerza aplicada es mayor b. Consideraciones Rx Por lo general hay lesión sin anormalidad radiológica Subluxación complica evaluación rx 40% < 7 años tiene desplazamiento anterior de C2 sobre C3 20% hasta 16 años tiene este fenómeno - Desplazamiento puede tener más de 3mm Subluxación en Rx debe determinarse si es seudosubluxación o lesión de columna Poner en posición de olfateo, hacer examen neurológico y palpación cuidadosa de edema o deformidad en columna (lesión) Aumento de distancia entre odontoides y arco anterior de C1 ocurre en 20% de niños pequeños Centros de crecimiento óseo pueden parecer fx o Sincondrosis basilo-odontoidea (< 5 años) o Epífisis de odontoides como separada (5-11 años) o Apófisis espinosa
IX.
TRAUMA MÚSCULOESQUELÉTICO a. Historia b. Pérdida sanguínea o Asociada con Fx pélvicas o de huesos largos es mayor en niño que adulto c. Consideraciones especiales del esqueleto inmaduro o Lesiones de fisis por aplastamiento tienen mal pronóstico o Fx en tallo o rama verde: incompletas con angulación mantenida por corteza de superficie cóncava. o Fx de torus o hebilla: involucra angulación por impactación cortical con línea radiolúcida de fx. o Fx supracondíleas: tendencia a lesión vascular y lesión de cartílago de crecimiento d. Principios de inmovilización o Ferulización o Evitar isquemia
X. -
NIÑO MALTRATADO Niños que mueren en primer año de vida por abuso infantil Si: o No relación historia con grado de lesión o Intervalo prolongado entre evento y búsqueda de ayuda médica o Historia con traumas a repetición o Padres no responden adecuado a indicaciones médicas o Historia de lesión es diferente entre historia de padre y madre
-
Hallazgos o Hematomas subdurales múltiples en ausencia de Fx de cráneo o Hemorragia retiniana o Lesiones periorales o Vísceras internas rotas sin antecedente de trauma mayor cerrado o Trauma en zona perianal o genital o Evidencia de lesiones frecuentes tipificadas cono cicatrices o Fx consolidadas en Rx o Lesiones raras: mordeduras, quemaduras, marcas de cordones o Quemaduras de 2 y 3 grado en sitios raros
APENDICE 3
BIOMECÁNICA DE LAS LESIONES
Describir evento traumático: 90% de casos ya se identifica lesiones 1. Tipo: colisión, caída, penetrante 2. Estimación de intercambio de energía: velocidad de vehículo, distancia de caída, calibre y tamaño del arma 3. Objeto de colisión: piso, árbol, otro vehículo
Mecanismos de tranferencia de energía -
Cerrados (directos) Penetrantes Térmicos Onda expansiva / explosión
Lesión depende de: -
velocidad y cantidad de energía área de superficie donde se aplica la energía propiedad elástica del tejido
TRANFERENCIA DE ENERGÍA Y CAVITACIÓN -
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Transferencia de energía = onda de choque a velocidades variables en diferentes medios Lesión en cuerpo humano depende de: o Velocidad de partículas de material que inicia la onda o Velocidad del material o Densidad de masa del material En impacto, estrés se modula por la velocidad de partículas del material del tejido y esta es directamente proporcional. o Si la velocidad supera el nivel de tolerancia: estrés lesión Propagación en tejidos: estrés (compresión y reexpansión) de da en espacios de interface entre tejidos y aire Una onda de choque libera energía que va de tejidos más densos a menos densos o Onda de choque a 500m/seg o Sonido viaja a 3500m/seg en hueso Sonido viaja a 30m/seg en parénquima pulmonar o Consecuencia de onda de choque: hemorragias, edema, disrupción de parénquima pulmonar Para perder velocidad la energía debe transmitirse o cambiar de forma o Transferencia directa: cuando las células están en movimiento alejándose de la zona de impacto Da compresión tisular Lesión no siempre es visible o Cavidad que queda tras impacto: CAVITACIÓN PERMANENTE o Cavidad que no es visible: CAVITACIÓN TEMPORAL Determinada por la magnitud de energía intercambiada Energía intercambiada determinada por el número de partículas impactadas y la energía cinética o Considerar el estado físico del tejido el momento de aplicada la energía
TRAUMA CERRADO
6 patrones comunes 1. Impacto vehicular donde el paciente está en el vehículo 2. Impacto vehicular donde el paciente es peatón 3. Colisión de motocicleta 4. Asaltos (lesiones intencionales) 5. Caídas 6. Explosiones
1. IMPACTO VEHICULAR DONDE PACIENTE ESTÁ EN VEHÍCULO a. Colisión de paciente y vehículo con objetos fijos (suelo, árbol) o Impacto frontal: impacto de frente de vehículo contra objeto. Reducción súbita de velocidad Pasajero sin cinturón de seguridad se mueve igual que el vehículo. Aunque frene, movimiento hacia adelante continua hasta detenerse con algo Energía cinética hace onda de choque: tejidos absorbe energía (Masa x aceleración/desaceleración) Impacto puede ir hacia arriba o abajo Torso hacia adelante: o Fx o luxación de tobillos o Luxación de rodilla (fémur sobre tibia – peroné) o Fx fémur o Luxación del acetábulo cuando pelvis golpea sobre cabeza fémur Rotación del torso sobre el eje del volante Cráneo contra el parabrisas o Columna cervical absorbe energía o Tórax – abdomen: energía es absorbida tras golpe contra volante o tablero o Cerebro: fuerza divide el tejido cerebral o Impacto lateral: colisión de un lado del vehículo acelerando a ocupante lejos del punto de impacto 31% de mortalidad > 75% de víctimas son mayores de 50 años 25% de víctimas de impacto frontal son > 50 años Lesiones en relación a: Fuerza aplicada Lado de golpe o Izquierda: más graves: lesiones costales, pulmonares, esplénicas, fx pélvicas por compresión Tiempo de golpe Impactos laterales en cabeza: cabeza actúa como masa y dobla el cuello Mecanismos de lesión: o Separación o Rotación o Compresión lateral o Distracción o Avulsión de raíces nerviosas, lesión plexo braquial o Impacto posterior: vehículo detenido recibe golpe por detrás y da desplazamiento hacia adelante Cabeza NO acelera con el resto del cuerpo : Hiperextensión de cuello “latigazo cervical” Fx de elementos posteriores de columna o Impacto sobre región de tablero anterior o Volcadura: todo tipo de golpes violentos y fatales o Expulsión: paciente golpea suelo, lesiones graves aumentan en 300% su probabilidad
b. Colisión de órgano de paciente con estructura externa del cuerpo
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Lesión por compresión: afecta porción anterior de torso que cesa su movimiento hacia adelante PERO órganos siguen moviéndose hacia adelante. Órganos son prensados desde atrás en parte posterior de pared toracoabdominal y en parte frontal por estructuras impactadas Compresión de caja torácica: Ruptura de alveolos: neumotórax y/o neumotórax a tensión Abdomen: ruptura de diafragma Valsalva: congestión sanguínea hepática: estalla hígado! Intestino puede romperse si asa se comprime entre columna y cinturón mal puesto Tejido cerebral: aceleración rápida: deformación intracraneana de sustancia gris y blanca o Aceleración angular hace que cerebro roce con superficie irregular de bóveda
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Cualquier aceleración en cualquier dirección da una lesión por contragolpe Cuidado con uniones críticas: tallo cerebral, médula, parénquima con meninges Lesiones por desaceleración: parte fija de un órgano aguanta que la porción móvil se desplace. Laceración en parte posterior de cerebro: se separa de cráneo, desgarra vasos: da lesiones ocupativas Laceración entre C7 y T1 Lesiones por sujeción (cinturón de seguridad) cinturones actuales de tres puntos de fijación reducen mortalidad entre 65 a 75% y reducen en 10 veces la presencia de lesiones graves bolsas de aire funcionan solo en 70% de casos
2. -
LESIONES DE PEATONES Al año mueren más de 7000 peatones y 110.000 sufren lesiones graves 80% ocurren en ciudades o caminos residenciales En ¾ de accidentes, hubo reducción de velocidad en 16km/h 90% de interacciones entre peatón y vehículo ocurren a menos de 30km/h Tres fases de impacto o Impacto contra parachoques delantero de vehículo Lesiones en piernas y pelvis en adultos Tórax y abdomen en niños o Impacto contra capó y parabrisas Lesiones en torso y cabeza o Lesiones contra suelo Lesiones cabeza y columna
3. -
LESIONES MOTOCICLETAS 1200 muertes por choques de bicicleta 5000 muere por motocicleta 360.000 hospitalizados al año
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Ciclista sufre de lesiones por compresión, aceleración/desaceleración y desgarros Motociclista puede sufrir de impacto frontal/expulsión, impacto lateral/expulsión, “acostando la moto”
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Cascos reducen incidencia de lesión craneoencefálica grave pero no dan soporte a columna cervical
4. LESIONES POR EXPLOSIÓN - Resultado de transformación química rápida de volúmenes pequeños de materiales sólidos, semisólidos o líquidos o gaseosos hacia otros elementos gaseosos que ocupan mayor volumen. - Productos gaseosos forman una esfera: dentro hay gran presión (sobrepasa atmosférica) - La presión baja a medida que la presión se aleja del sitio de detonación - Explosión causa oscilación en el medio en el cual de desplazan
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Lesiones Primarias: efecto directo de onda de presión causan mayor daño a órganos con gas Tímpano pulmones (contusión, edema, ruptura = neumotórax) alveolos y venas pulmonares rotas darían émbolo aéreo y muerte súbita hemorragia intraocular desgarros retinianos ruptura de intestino Lesiones Secundarias resultado de objetos que vuelan y golpean al paciente Lesiones terciarias: paciente se convierte en proyectil y es arrojado contra objeto sólido o al suelo
5. TRAUMA PENETRANTE - Cavitación es el resultado de intercambio de energía entre un objeto en movimiento y tejidos corporales. - Cavitación es proporcional al área de superficie en el punto de impacto, densidad del - tejido y velocidad del proyectil en momento de impacto
Herida se da por: o o o
Forma de proyectil Relación proyectil y posición relativa con sitio de impacto Fragmentación
BALAS De plomo la mayoría, se funden si van a más de 600m/seg
VELOCIDAD -
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Energía baja: cuchillo o proyectiles lanzados a mano Energía media: pistolas de mano Energía alta: rifles militares, de cacería Capacidad de bala para herir aumenta si supera 600m/seg. Genera onda de choque y crea cavidad temporal o Cavidad temporal puede tener hasta 30 veces el diámetro de bala Trayectoria de proyectil puede aumentar área de daño o Yaw: desviación o curso errático o Volteretas Escopetas: velocidad inicial de 360m/seg
ORIFICIO DE ENTRADA Y DE SALIDA -
Depende de tipo de proyectil, velocidad, cambio del eje en su dirección o tejido debajo de orificio Arma de fuego civil entra con zona de quemadura oscura de 1 a 2 mm o abrasión en la periferia de la herida causada por giro de bala
PREGUNTAS: 1. cuáles son los órganos que se afectan durante un trauma abdominal, cerrado, por arma de fuego y arma blanca? 2. Porcentaje en el que trauma en región glútea indica trauma intra abdominal? 3. Porcentajes de hemorragias en cráneo 4. Qué tipo de lesión causa el shaking baby? 5. En donde se da síndrome compartimental? 6. Qué porcentaje de lesión en atlas se acompaña de lesión en axis? 7. Cuál es la causa más común de lesiones en niños? y cuál es la más común para muerte? 8. Frecuencias cardíacas y respiratorias según edad. 9. Porcentajes de sangrado para clasificación de shock hipovolémico. 10. Fármacos usados en intubación. (en el país: vecuronio, midazolam) 11. Características clínicas de neumotórax simple, a tensión y taponamiento cardíaco. 12. Qué porcentaje son lesiones torácicas cerrada? y su manejo es simple o complejo? 13. Cuándo es un tórax inestable? 14. Por cada cm de distocia de pelvis se pierden 1000 cc de sangre. Verdadero 15. Cuál es el tipo de hematoma cerebral más común? en qué porcentaje 16. En qué lóbulos cerebrales son más comunes las contusiones? 17. Cuál es la volemia de un niño? y cuánto de líquidos se trasfunde? 18. Cuál es la primera causa de paro cardíaco en niños?
