RESUME KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN PPOK (PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK ) DI RUANG DAHLIA 2 RSUD TUGUREJO SEMARANG
Oleh : ANGMAS APRIYADI PRABOWO 141490135190040
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA PURWOKERTO 2014/2015
RESUME KEPERAWATAN Nama Mahasiswa
: Angmas Apriyadi Prabowo
Tanggal
: 03 januari 2015
Tempat
: Ruang Dahlia 2 RSUD Tugurejo
Nama Pasien
: Tn. S
Diagnosa Medis
: PPOK
Data : 1. pasien mengatakan sesak nafas sudah sejak seminggu yang lalu, nyeri di dada sebelah kiri. P : pasien mengeluh nyeri saat aktifitas Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk R : Nyeri di sebelah dada kiri S : skala 3 T : hilang timbul 2. suara nafas pasien ronchi,pasien batuk berdahak 3. pasien terlihat gelisah dan sulit untuk bernafas 4. pasien terpasang nasal kanul 4lt 5. RR :28, TD : 120/80 mmHg, N 100x/mnt, S : 37 0C 6. pasien terlihat gelisah
Analisa Data Data Masalah DS : pasien mengatakan sesak nafas Bersihan jalan nafas DO : suara nafas pasien tidak efektif ronchi,pasien batuk berdahak, RR : 28 x/menit DS : Pasien mengatakan nyeri dada Nyeri akut di sebelah kiri P : pasien mengeluh nyeri saat aktifitas Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk R : Nyeri di sebelah dada kiri S : skala 3 T : hilang timbul DO : Pasien nampak menahan nyeri
Etiologi Obstruksi jalan nafas : mukus
Agens biologis ( Asma )
cedera
DS : pasien mengatakan posisinya Intoleransi aktivitas tidak nyaman karena sesak nafas DO : pasien terlihat gelisah, RR :28x/mnt TD : 120/80 mmHg
Ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan
Prioritas diagnosa 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Obstruksi jalan nafas : mucus 2. Nyeri akut b/d Agens cedera biologis ( Asma ) 1. Intoleransi aktivitas b/d Ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN No
Dx Tujuan
1
Bersihan jalan nafas tidak efektift
Pernafasan paten
Perencanaan Intervensi NOC NIC Setelah dilakukan Airway suction tindakan Pastikan kebutuhan keperawatan oral / tracheal diharapkan jalan suctioning nafas tidak Auskultasi suara nafas tersumbat dengan sebelum dan sesudah kriteria hasil : suctioning. Mendemonstras Informasikan pada ikan batuk klien dan keluarga efektif dan tentang suctioning suara nafas Berikan O2 dengan yang bersih, menggunakan nasal tidak ada untuk memfasilitasi sianosis dan suksion nasotrakeal dyspneu Gunakan alat yang (mampu steril sitiap melakukan mengeluarkan tindakan sputum, mampu Monitor status oksigen bernafas dengan pasien mudah, tidak ada pursed lips) Airway Management Menunjukkan Buka jalan nafas, jalan nafas yang guanakan teknik chin paten (klien lift atau jaw thrust bila tidak merasa perlu tercekik, irama Posisikan pasien untuk nafas, frekuensi memaksimalkan
ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Monitor respirasi dan status O2 Setelah dilakukan Pain Management tindakan Lakukan pengkajian keperawatan nyeri secara selama 1x24 jam komprehensif termasuk diharapkan nyeri lokasi, karakteristik, hilang terpenuhi durasi, frekuensi, dengan KH kualitas dan faktor Pain Control : presipitasi Mampu Observasi reaksi mengontrol nonverbal dari nyeri (tahu ketidaknyamanan penyebab nyeri, Kaji kultur yang mampu mempengaruhi respon menggunakan nyeri tehnik Evaluasi pengalaman nonfarmakologi nyeri masa lampau untuk Bantu pasien dan mengurangi keluarga untuk mencari nyeri, mencari dan menemukan bantuan) dukungan Melaporkan Pilih dan lakukan bahwa nyeri penanganan nyeri berkurang (farmakologi, non dengan farmakologi dan inter menggunakan personal) manajemen Ajarkan tentang teknik nyeri non farmakologi Mampu Berikan analgetik mengenali nyeri untuk mengurangi (skala, nyeri intensitas, Tingkatkan istirahat frekuensi dan Kolaborasikan dengan tanda nyeri) dokter jika ada keluhan Menyatakan
2
Nyeri akut
Nyeri berkurang
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikas ikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
rasa nyaman dan tindakan nyeri setelah nyeri tidak berhasil berkurang Tanda vital dalam rentang normal Nafsu makan Setelah dilakukan Energy Management tindakan - Observasi adanya meningkat keperawatan pembatasan klien diharapkan dalam melakukan aktivitas klien aktivitas meningkat dengan - Kaji adanya factor kriteria hasil : yang menyebabkan kelelahan Tekanan darah - Monitor nutrisi dan dalam batas sumber energi yang normal (120/80 adekuat mmHg) - Monitor pasien akan RR dalam batas adanya kelelahan fisik normal(16-20) dan emosi secara Upaya berlebihan pernapasan pada respon terhadap - Monitor respon kardivaskuler aktivitas terhadap aktivitas - Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Activity Therapy - Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan - Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social - Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan - Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan - Monitor respon fisik,
3
Intoleran si aktivitas
emosi, social dan spiritual
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI SOAP
Hari/tgl Sabtu, 0301- 2015
Dx I
Sabtu, 0301- 2015
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
EVALUASI ( SOAP )
Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi melakukan fisioterapi dada jika perlu Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction monitor suara nafas, catat adanya suara tambahan memonitor respirasi dan status O2
S : Pasien mengatakan masih sesak nafas dan batuk O : cuping hidung - Ronkhi - RR : 28 x/menit A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi pasien untuk posisikan memaksimalkan ventilasi lakukan fisioterapi dada jika perlu sekret dengan keluarkan batuk atau suction monitor suara nafas, catat adanya suara tambahan monitor respirasi dan status O2
II
melakukan pengkajian nyeri S : : Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri secara komprehensif P : nyeri saat beraktifitas termasuk lokasi, Q :nyeri seperti tertusukkarakteristik, durasi, tusuk frekuensi, kualitas dan R : nyeri dada di sebelah faktor presipitasi kiri mengajarkan tentang teknik S : skala 3 ( ringan ) non farmakologi T : nyeri hilang timbul memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri O : Pasien nampak menahan meniingkatkan istirahat rasa nyeri A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi ajarkan tentang teknik non farmakologi ( napas dalam ) berikan analgetik untuk
Sabtu, 0301- 2015
III
-
-
-
-
Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Mengkaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan Memonitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Memonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
S
mengurangi nyeri tingkatkan istirahat :
pasien mengatakan posisinya tidak nyaman karena sesak nafas O : pasien terlihat gelisah, RR :28x/mnt TD : 120/80 mmHg A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi - observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas - kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan - monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan - monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
PATHWAY
REFERENSI Diagnosa keperawatan definisi dan klasifikasi tahun 2012-2014 penerbit EGC Nursing Intervention Clacification Nursing Outcome Clacification http://sythadewi.blogspot.com/2014/01/laporan-pendahuluan-penyakit-paru.h
