RESUME KEPERAWATAN CEDERA KEPALA.docx

RESUME KEPERAWATAN PADA Nn. N DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IRD) RS BHAYANGKARA MAKASSAR

Nama Pasien : Nn. N

Umur : 17 tahun

No. RM : 250296

Ruang Rawat : !"

"iagnosa Me#i$ : %e#era Ke&ala Ringan "atang Ke R' tanggal : 29(11(2016

Pu$ul : 09.2)

*gl Peng$a+ian

: 29(11(2016

Pu$ul : 10.00

'um,er n-ormasi %ara "atang :

:

'en#iri

Pasien

Keluarga 

Ru+u$an

Jenis Kelamin : PR

/

: ainna: arga

ainna : "iantar warga

*rans&ortasi *rans&ortasi Ke !" : 3m,ulan4e

Kean#araan 'en#iri

Ken#araan umum

ainna

*in#a$an Prahos&ital ila a#a/ : %PR

'u4tion

$sigen

e,at te$an

%PR

i#ai

$sigen

Pen+ahitan la4eratum tem&oral

%PR

,at  ,atan Raniti#in 1am&8

$sigen ainna ainna  Keluhan Utama KU/ : Klien mengeluh neri Riwaat KU : Klien #iserem,et mo,il 2 +am se,elum masu$ R'; ter#a&at lu$a ro,e$ #i$e&ala ,agian tem&oral #engan u$uran )4m < 0;54m; $lien &ingsan saat #itemu$an #i&inggir +alan; $esa#aran menurun saat ti,a #i R'; ter#a&at hematom; lu$a le4et #isi$u; lutut #an &unggung $a$i. Peng$a+ian Ke Ke&erawatan

Peng$a+ian Primer  Masalah8 #< #< Ke&erawatan  3$tual

CIRCULATION  3$ral :

>angat

"ingin

Pu4at:

?a

*i#a$

Resi$o

nter=ensi Ke&erawatan Mengawasi a#ana &eru,ahan warna $ulit Mengawasi a#ana &eru,ahan $esa#aran Mengu$ur tan#a  tan#a =ital

'ianosis:

?a

Pengisian Ka&iler :

*i#a$

Memonitor &eru,ahan turgor;

Gangguan Perfu!

mu$osa ,i,ir #an 4a&illar re-ill time Mengo,ser=asi a#ana tan#a(tan#a

@ 2 #eti$

A 2 #eti$

"ar!ngan Per!fer 

Na#i:

*era,a

Memonitor inta$e(out&ut 4airan

 3$tual

rama :

Resi$o

Reguler

rreguler 

Kuat

emah

*e$anan "arah : 110870 mm>g  3#ana riwaat $ehilangan 4airan #alam +umlah ,esar : "iare

u$a a$ar 

Muntah

Per#arahan

Per#arahan :

?a

*i#a$

setia& +am : &asang $ateter #ll Mengo,ser=asi ,alans 4airan Mengawasi a#ana e#ema &eri-er 

Penurunan CO

Mengo,ser=asi a#ana urine out&ut @G0 ml8+am #an &ening$atan J urine

 3$tual Resi$o

Meninggi$an #aerah ang 4e#era  +i$a ti#a$ a#a $ontrain#i$asi Mem,eri$an 4airan &eroral +i$a

Def!!# $%&u'e Ca!ran

masih memung$in$an hingga 2000( 2500 448hr  Mengontrol &er#arahan #engan ,alut te$an

Ji$a ?a : 50 44 Kriteria

o$asi Per#arahan : Ke&ala

,+e$ti- : Kelem,a,an Kulit : em,a,

Meng$a+i $e$uatan na#i &eri-er  Meng$a+i tan#a(tan#a #ehi#rasi

*i#a$ tera,a

Bre$uensi : 6C Kali8 menit

Ke$uatan :

e#ema &aru: #is&nea F ron$hi

Mengo,ser=asi tan#a(tan#a a#ana sin#rom $om&artemen neri lo4al #aerah 4e#era; &u4at; &enurunan te$anan na#i; neri ,ertam,ah saat

Kering

#igera$$an; &eru,ahan sensori8,aal #an $esemutan/

*urgor :

Normal

Kurang

Menia&$an

alat(alat

untu$

&emasangan %P +i$a #i&erlu$an

D#ema :

?a

*i#a$

Memonitor %P +i$a #i&erlu$an Memonitor %P #an &eru,ahan nilai

ut&ut Urine

ele$trolit tu,uh

ml8+am

Kola,orasi :

uas lu$a ,a$ar

Mela$u$an &emasangan in-use

E

Menia&$an

!ra#e :

&em,erian

trans-use

#arah +i$a &ene,a,na &er#arahan; $oloi# +i$a #arah trans-use susah

ain  ain :

#i#a&at Pem,erian atau maintenan4e 4airan 

BREATHING

 3$tual

Pola Na-as

Resi$o

3&neu ra#i&neu

irama; #an $e#alaman suara na-as Mengo,ser=asi &enggunaan otot

"s&neu *a$i&neu

*in#a$an RJP Mengo,ser=asi -re$uensi; 4airan;

,antu na-as

P%&a Nafa

Mem,eri$an &osisi semi -owler +i$a

 

rtho&neu

T!a Efe#!f 

ti#a$ a#a $ontrain#i$asi Mem&erhati$an &engem,angan #in#ing #a#a

Bre$uensi Perna&asan : 2C

Mela$u$an -isiotera&i #a#a +i$a ti#a$

<8menit

 3$tual

'a2 : 100 E

Resi$o

uni na-as :

Gangguan

Ron4hi

Per#uaran

rama na-as *eratur

Ga *i#a$ teratur 

Penggunaan otot ,antu na-as : Retra$si #a#a

%u&ing

hi#ung Jenis Per#arahan :

a#a $ontrain#i$asi Mem,eri$an

,antuan

&erna-asan

#engan ,ag(=alue mas$ Kola,orasi : ntu,asi Kola,orasi : Pem,erian 2 #an &em,erian 3!" ain(lain..

Kriteria o,+e$ti1. 2. G. ). 5.

Perna-asan #a#a Perna-asan &erut >asil 3!" :

ain  ain  AIRWAY

 3$tual

*in#a$an Prahos&ital ila a#a/ :

Resi$o

e,as *i#a$ ,e,as Platum mole +atuh

Ber!*an "a&an Nafa T!a Efe#!f 

'&asme en#a asing 'uara na-as : Normal 'tri#or  *i#a$ a#a suara na-as ain(lain..

hea# stra&8su&&ort Mem,ersih$an +alan na-as Mem,eri$an &osisi naman -owler8semi-owler  Menga+ar$an te$ni$ ,atu$ e-e$ti-  Mela$u$an &enghisa&an len#ir 

'&utum "arah

Memasang semi(rigi# 4er=i4al 4ollar;

Kriteria o,+e$ti-:

Memasang oro8naso -aringeal airwa Kola,orasi : ntu,asi Kola,orasi : Pem,erian 2 #an &em,erian 3!" ain(lain..

DISABILITI+ DISINTEGRITY

 3$tual

*ing$at $esa#aran :

Resi$o

Mengo,ser=asi &eru,ahan ting$at $esa#aran

%om&osmentis

Mengo,ser=asi a#ana tan#a(tan#a

Nilai !%' : 1G

Gangguan

Pa#a #ewasa; D: G M :6  : 5 Pa#a ana$; 3 Pu&il :

Menghitung tan#a(tan#a =ital



Normal

P

U

*i#a$

Perfu! "ar!ngan Cere,ra&

 Res&on 4ahaa : H

$esa#aran; >P*; ra#i$ar#i; sa$it $e&ala; muntah; &a&ille#ema F &alsi N. %ranial / Meninggi$an $e&ala 15(G0 +i$a ti#a$ a#a $ontrain#i$asi

U$uran &u&il :

Kriteria o,+e$ti-:

so$or

&ening$atan *K Penurunan

Mengo,ser=asi $e4u$u&an 4airan

3niso$or 

"iameter :  1mm

 2mm

 Gmm

 )mm

Kola,orasi Pem,erian o$sigen Pemasangan in-use

Penilaian D$stremitas 'ensori$ : Motori$ :

?a ?a

ntu,asi +i$a !%' @ C

*i#a$

Monitor hasil 3!" la&or$an hasilna

*i#a$

Mem,eri$an

tera&i

sesuai

in#i$asina

Ke$uatan otot : 5 5

ain(lain.

5 5 ain  lain :

Meng$a+i $ara$teristi$ neri; guna$an

E-POSURE  3#ana trauma &a#a #aerah :

Ner!

&en#e$atan PR'* Menga+ar$an te$ni$ rela$sasi

Ke&ala; si$u #an lutut

Mem,atsi a$ti=itas ang

Kriteria o,+e$ti-:

menig$at$an intensitas neri

 3#ana +e+as8lu$a &a#a #aerah : u$a ro,e$ &a#a $e&ala #an lu$a

Kola,orasi untu$ &em,erian tera&i:

le4et &a#a si$u; lutt; #an

 3nalgeti$

&unggung $a$i

$sigen n-use Pere$aman DK!

U$uran lu$a :

ain(lain.

u$a ro,e$ : )4m(0;54m Ke#alam lu$a : I 0;54m Keluhan neri : Peng$a+ian neri :

?a

*i#a$

P : u$a ro,e$ #an lu$a le4et : 'e&erti #itusu$(tusu$ R : Ke&ala ':6 * : >ilang tim,ul I2(Gmenit /ARENHEIT (SUHU TUBUH)

 3$tual

'uhu : G6;)o%

Resi$o

Mengo,ser=asi **; $esa#aran; 'a2 Mem,u$a &a$aian men+aga &ri=asi/

amana ter&a&ar suhu

Mela$u$an &enurunan suhu tu,uh

&anas8#ingin :

H!0er#*er'!

$om&res #ingin8 e=a&orasi8 selimut

Riwaat &ema$aina o,at :

a

&en#ingin 4ooling ,lan$et/

*i#a$ a#a

H!0%#*er'!a

Men4u$u&i $e,utuhan 4airan 8 oral Mem,eri$an anti&ereti$

Riwaat &ena$it : Meta,oli4

Mengawasi a#ana e#ema &eri-er  Melin#ungi &asien ling$ungan ang #ingin

"am&a$ tin#a$an me#is

Mem,u$a semua &a$ain &asien

iatrogeni4/

ang ,asah

Pem,erian 4airan in-us ang

Mela$u$an &enghangatan tu,uh

terlalu #ingin

&asien se4ara ,ertaha& 1%8Jam/ #engan selimut te,al8warm ,lan$et

Pem,erian tran-usi #arah

Meng$a+i tan#a tan#a 4e#era -isi$

ang masih #ingin

a$i,at 4e#era ringat : $ulit mele&uh;

>i&ogli$emia

e#ema; tim,ulna ,ula8=asi$el; menggigil

ain  lain : ..

Mengan+ur$an

&asien

agar

ti#a$

menggoro$8menggaru$

$ulit

ang

mele&uh Mela$u$an gastri4 la=age #engan air  hangat Menia&$an 4airan  #engan 4airan ang hangat Menia&$an alat(alat intu,asi +i$a #i&erlu$an ain(lain..