RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny.N DENGAN CKD DI RUANG IGD RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA
OLEH: FELICIA KRISTIANI MUSA P17420613056
PRODI D IV KEPERAWATAN SEMARANG POLTEKKES KEMENKES SEMARANG 2016
RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny. N DENGAN CKD DI RUANG IGD RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA
Nama Mahasiswa
: Felicia Kristiani Musa
NIM
: P.17420613056 P.17420613056
Ruang/Bangsal
: IGD RSUD Dr. Moewardi Surakarta
Tanggal Pengkajian
: 07 November 2016
Pukul
: 12.00 WIB
A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama
: Ny. N
2. Umur
: 35 tahun
3. Tgl. MRS
: 07 Oktober 2016
4. Jenis Kelamin
: Perempuan
5. Diagnosa
: CKD
6. Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
7. Agama
: Islam
8. Pendidikan
: SD
9. Alamat
: Karanganyar
10. Penanggung jawab
: Tn. M
B. TRIAGE
Riwayat Sebelum Sakit 1. Penyakit yang pernah diderita : keluarga Ny. N mengatakan memiliki riwayat hipertensi sebelumnya. 2. Obat-obat yang biasa dikonsumsi: keluarga Tn. M mengatakan bahwa Ny. N meminum obat hipertensi sebelum terkena penyakit penyakit CKD. 3. Kebiasaan berobat : keluarga Tn.M mengatakan bahwa apabila Ny. N sedang sakit, rutin pergi ke tempat pelayanan kesehatan 4. Alergi : keluarga Tn.M mengatakan bahwa Ny. N tidak memiliki alergi obat Riwayat Penyakit Sekarang 1. Keluhan utama MRS : sesak nafas 2. Keluhan utama saat ini : Ny. N datang ke rumah sakit diantar oleh suaminya pada pukul 12.00 menuju IGD RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan sesak nafas 3. Tanda-tanda vital : TD
: 184/100 mmHg
S
: 36,50C
N
: 96 x/mnt
RR
: 30 x/mnt
4. TB dan BB TB
: 155 cm
BB
: 44 kg
IMT
: 19,5 kg/m2
5. SaO2
: 90
mmHg
C. PENGKAJIAN
1. Pengkajian primer a. Airway
: pasien mengalami sesak nafas
b. Breathing
: frekuensi nafas 30 x/menit, terlihat pergerakan
dada simetris kanan-kiri, tidak terdengar suara wheezing
c. Circulation
: TD 1840/100 mmhg, N : 96x/menit, tidak
mengalami cyanosis, edema pada ektremitas bawah. d. Disability : Kedaran : Compismentis GCS (E : 4, M : 6, V :5) e. Exposure : 1) Kepala : mesocephal, simetris, bersih, rambut tidak mudah tercabut bewarna hitam keputihan 2) Mata : isokor 3) Hidung : simetris kanan-kiri, pernapasan sesak, tidak ada polip, bersih , tidak terdapat cuping hidung 4) Mulut & Tenggorokan : bibir tampak kering, mukosa membran pucat, terdapat pernapasan mulut, gigi caries, tidak ada kelainan amandel, dan tidak ada pembesaran kelenjar getah bening 5) Dada dan paru-paru : tidak terdengar bunyi nafas vesikuler mengalami sesak napas, batuk terdapat sekret tapi tidak bisa dikeluarkan, dada simetris kanan/kiri, Tn. S mengeluh nyeri rasanya berat pada dadanya saat bernapas. 6) Jantung & Sirkulasi : bunyi jantung S1 & S2, reguler, tidak ada clubbing finger, acral dingin 7) Abdomen : terdengar bunyi peristaltik usus dengan frekuensi 8 x/detik. 8) Genetalia dan reproduksi : laki - laki, tidak terkaji 9) Status neurologis : GCS (E : 4, M : 6, V : 6) 10) Extremitas atas dan bawah : terdapat edema pada ekstremitas bawah
2. Pengkajian sekunder
6. Anamnesa : Seorang perempuan berusia 35 tahun dibawa oleh keluarganya ke IGD Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta dengan keluhan sesak nafas. a. SAMPEL 1) Sign & symtom Sesak nafas, menggunakan otot pernafasan, tidak terdapat berbaring karena sesak, RR 32, terdapat perubahan kedalaman pernapasan, terdapat pernapasan mulut. 2) Alergi Ny. N tidak memiliki alergi pada obat 3) Medication Keluarga
pasien
mengatakan
Ny.
N
menjalani
terapi
hemodialisa sejak 1 ½ tahun yang lalu. 4) Past illness Keluarga pasien mengatakan sebelumnya memiliki riwayat hipertensi 5) Environment Keluarga mengatakan ada anggota keluarga yang merokok tetapi merokok tidak pernah didalam rumah 6) Last meal Keluarga Ny. N mengatakan terakhir kali makan pada malam hari tanggal 06 november 2016.
D. ANALISA DATA MASALAH DATA
DS : -
Pola nafas tidak efektif Pasien mengatakan sesak nafas, tidak dapat berbaring.
DO : -
Pasien tampak sesak menggunakan otot bantu nafas
-
Akral teraba dingin
-
Menggunakan otot pernapasan
-
RR = 28 x permenit
-
Terdapat perubahan kedalaman pernapasan
-
Terdapat pernapasan mulut
DS : -
Kelebihan Volume Cairan berhubungan
DO : ekstremitas bawah edema
dengan Mekanisme pengaturan melemah
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan 2. Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan Mekanisme pengaturan melemah
F. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No
Tanggal
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
TTD
Jam 1
07
Pola nafas
Setelah diberikan asuhan
oktober
tidak efektif
keperawatan 1x24 jam
untuk
2016
berhubungan
diharapkan pola napas
memaksimalkan
12.00
dengan depresi
klien efektif dengan
ventilasi
pusat
kriteria hasil :
pernapasan
−
Menunjukan pola
−
−
−
yang dibuktikan oleh
perlu
bila
Atur intake cairan
status ventilasi
untuk
pernapasan tidak
mengoptimalkan
terganggu , kepatenan
keseimbangan
jalan napas, tidak ada
−
penyimpangan tanda vital dari rentang
Perubahan status
−
−
inspirasi dan kemudahan nafas b. ekspansi dada simetris Menunjukan tidak ada gangguan status pernapasan ;
jalan
Monitor
aliran
oksigen −
dibuktikan oleh : a. kedalaman
Pertahankan
napas yang paten
pernapasan : ventilasi tidak terganggu yang
Monitor AGD dan elektrolit
normal.
−
Berikan bronkodilator
−
klien
Terapi oksigen
pernapasan efektif ,
status pernapasan ;
−
Posisikan
Pertahankan
posisi
pasien −
Monitor TD, nadi, dan RR
a. penggunaan otot aksesorius b. suara napas tambahan
2
07
Kelebihan
oktober
Volume Cairan jam tindakan
intake dan output
2016
berhubungan
keperawatan Kelebihan
yang akurat
12.00
dengan
volume cairan teratasi
Mekanisme
dengan kriteria:
pengaturan me
Setelah dilakukan 1x24
−
lemah −
−
Terbebas dari edema,
−
Pertahankan catatan
Pasang urin kateter jika diperlukan
−
Monitor hasil lab
efusi, anaskara
yang sesuai dengan
Bunyi nafas bersih,
retensi cairan (BUN
tidak ada
, Hmt , osmolalitas
dyspneu/ortopneu
urin )
Terbebas dari distensi vena jugularis,
−
−
−
−
Monitor vital sign Monitor indikasi
Memelihara tekanan
retensi / kelebihan
vena sentral, tekanan
cairan (cracles, CVP
kapiler paru, output
, edema, distensi
jantung dan vital sign
vena leher, asites)
DBN −
−
Terbebas dari
Kaji lokasi dan luas edema
kelelahan, kecemasan
−
atau bingung
Monitor masukan makanan / cairan
−
Monitor status nutrisi
−
Berikan diuretik sesuai interuksi
−
Kolaborasi pemberian obat
−
−
−
Monitor berat badan Monitor elektrolit Monitor tanda dan gejala dari odema
G. IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No
Tangga
Diagnosa
Implementasi
Evaluasi
TTD
Jam 1
07
Pola nafas tidak
Posisikan
S
oktober
efektif berhubungan
klien
tindakan
2016
dengan depresi
memaksimalk
dengan nasal kanul 3 lpm
12.00
pusat pernapasan
an ventilasi
dan
Terapi
fowler
oksigen
tidak menggunakan mulut
Berikan
dan
bronkodilator
Pernapasan
bila perlu
dangkal. RR = 26 x/menit.
−
−
−
−
untuk
:
Setelah
dilakukan
pemberian
meposisikan pasien
otot
O2
semi
bernapas
pernapasan. klien
tidak
Atur
intake B : Pasien atas nama Ny.
cairan
untuk N umur 35 tahun jenis
mengoptimalk kelamin
−
−
an
masuk
keseimbangan
Moewardi
Monitor AGD
2016, pukul 12.00 dengan
dan elektrolit
diagnose
Pertahankan
masalah keperawatan pola
jalan
−
−
IGD
RS.
07
Dr.
oktober
CKD
serta
napas nafas tidak efektif dan
yang paten −
perempuan,
kelebihan volume cairan.
Monitor aliran A
:
Kesadaran
pasien
oksigen
compos
Pertahankan
terpasang
posisi pasien
pasien
Monitor
menggunakan mulut, otot
TD,
nadi, dan RR
mentis,
setelah
nasal
kanul bernapas
pernapasan
juga
sudah
tidak terlihat tegang. Klien tidak
memiliki
riwayat
alergi. R : Ny. N akan dirawat di ruang keluarga
HCU
.
Suport
agar
selalu
mendampingi
klien
memotivasi klien.
dan
2
07
Kelebihan Volume
Pertahankan
S : Ekstremitas bawah
oktober
Cairan
catatan intake
kanan dan kiri Ny. N udem
2016
berhubungan
dan output
yang ditandai dengan saat
12.00
dengan Mekanisme
yang akurat
di
Pasang urin
kembali lebih dari 2 detik.
kateter jika
Ny.
N
tidak
diperlukan
riwayat
alergi
Monitor hasil
obatan. Ny. N di berikan
lab yang
obat perdiprin dengan kec
sesuai dengan
7 cc/ jam dan Furosemid
retensi cairan
10
(BUN , Hmt ,
kecepatan 2cc/ jam. Dan
osmolalitas
diambil
urin )
pengecekan elektrolit, cek
Monitor vital
darah lengkap, serta AGD.
sign
Infus
Monitor
dilakukan pemasangan DC
indikasi
dan pemeriksaan EKG.
retensi /
B : Ny. N di bawa ke IGD
kelebihan
RS Dr. Moewardi dengan
cairan
keuhan sesak nafar dan
(cracles, CVP
ekstremitas bawah Ny. N
, edema,
edema.
distensi vena
tanggal 07 oktober 2016
leher, asites)
pukul
Kaji lokasi
diagnose
dan luas
masalah keperawatan pola
edema
nafas tidak efektis dan
Monitor
kelebihan volume cairan.
masukan
A : Ekstremitas bawah Ny.
makanan /
N udem di tandai dengan
pengaturan melem
−
−
ah
−
−
−
−
−
tekan
tugor
memiliki obat
ampul
–
dengan
darah
NaCl
Ny.
kulit
untuk
0.9%,
N
12.00 CKD
datang
dengan dan
−
−
−
cairan
tugor kulit jelek. Klien
Monitor status
tidak memiliki alergi obat.
nutrisi
R : Pasien akan di rawat di
Berikan
HCU. Keluarga Ny. N
diuretik sesuai
sudah mengetahui tentang
interuksi
penyakit Tn.S
Kolaborasi pemberian obat
−
Monitor berat badan
−
Monitor elekt rolit
−
Monitor tanda dan gejala dari odema
