BAB III RESUME KEPERAWATAN RESUME HARI I RESUME KEPERAWATAN PADA NY “K ” DENGAN CKD DI RUANG HEMODIALISA RUMAH SAKIT UMUM DR. SYAIFUL ANWAR MALANG
IDENTITAS
-
Nama
: Ny.
“K”
-
Jenis Kelamin : Perempuan
-
Umur
: 57 tahun
-
Agama
: Islam
-
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
-
Pendidikan
: SMA
-
Pekerjaan
: IRT
-
Alamat
: Kecamatan Porong Kab. Sidoarjo
-
Dx. Media
: CKD
-
Tgl. Pengkajian
: 21 Juni 2011 jam 11.45 wib
DATA FOKUS ANALISA DATA PRA HEMODIALISA HEMODIALISA
(Jam 11.45 wib) wib)
SUBYEKTIF
-
Klien mengatakan lemas
-
Klien mengatakan BB pasca HD yang lalu : 47,5 kg dan BB pra HD sekarang 50 kg,
-
Klien
mengatakan
ada
kemerahan
dan
sakit
area
Insersi
Akses Vaskular (AV)
OBYEKTIF
B1
: Napas spontan, Respirasi : 20x/mnt,
B2
: TD 160/90 mmHg, Nadi 88 x/mnt,
B3
: Kesadaran CM, GCS : 4 5 6
B4
: Spontan, BAK (-)
B5
: BAB (-), makan dan minum mau
B6
: Kekuatan otot
, turgor kulit (+), merah pada area
insersi AV, oedema pada ekstremitas bawah. 33
34
ASSESMENT
1. Gangguan
keseimbangan
berhubungan
dengan
cairan
gangguan
dan
elektrolit
fungsi
regulasi
berhubungan cairan
di
glomerulus 2. Resiko
penurunan
curah
jantung yang meningkat
jantung
berhubungan
dengan
beban
35 PERENCANAAN DIAGNOSA KEP. 1
TUJUAN 2
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan gangguan fungsi regulasi cairan di glomerulus
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 4 jam diharapkan berat badan kering dapat tercapai dengan kriteria : kering dapat - BB dicapai - Oedema ekstremitas berkurang/hilang - Pitting oedema (-)
Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung yang meningkat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 4 jam diharapkan tidak terjadi penurunan curah jantung dengan kriteria : - Lemas berkurang - TD : 100-140/60-90 mmHg - N : 60-100x/mnt
RENCANA TINDAKAN 3
1. Bina hubungan percaya dengan dan keluarga
RASIONALISASI 4
saling pasien
2. Batasi asupan cairan
3. Berikan penjelasan tentang pentingnya pembatasan cairan 4. Kolaborasi dengan perawat Hemodialisa dalam pemberian Hemodialisa 1. Batasi aktifitas
2. Observasi tanda-tanda vital 3. Anjurkan klien bedrest
4. Batasi asupan makanan yang dapat meningkatkan tekanan darah 5. Hindari stress fisik dan psikologis
1. Dapat meningkatkan rasa percaya pasien pada petugas sejhingga memungkinkan klien lebih kooperatif menerima setiap tindakan yang diberikan kepadanya 2. Mengurangi beban ginjal dalam memfiltrasi cairan yang masuk dalam tubuh 3. Klien dapat mengerti sehingga dapat mematuhi anjuran petugas 4. Mendapatkan terapi hemodialisa
1. Menurunkan kerja jantung yang dapat meningkatkan tekanan darah 2. Mengetahui sedini mungkin setiap perubahan yang terjadi 3. Bedrest dapat menurunkan aktifitas sehingga mencegah peningkatan tekanandarah 4. Dapat menurunkan retensi cairan sehingga dapat menurunkan tekanan darah 5. Stress fisik dan psikologis dapat meningkatkan kerja jantung
36
Jam 12.00 wib SUBYEKTIF
-
Klien mengatakan nyeri daerah insersi AV
OBYEKTIF
-
Tampak selang AV terpasang pada lengan kanan
-
Status HD : UF goal :3,50 liter, UF Remove : 0,93 liter, UF Rate : 0,87 liter/jam Qb: 230 ml/menit
ASSESMENT
1. Resiko infeksi berhubungan dengan insersi pada akses vaskuler
36
Jam 12.00 wib SUBYEKTIF
-
Klien mengatakan nyeri daerah insersi AV
OBYEKTIF
-
Tampak selang AV terpasang pada lengan kanan
-
Status HD : UF goal :3,50 liter, UF Remove : 0,93 liter, UF Rate : 0,87 liter/jam Qb: 230 ml/menit
ASSESMENT
1. Resiko infeksi berhubungan dengan insersi pada akses vaskuler
37 PERENCANAAN DIAGNOSA KEP. 1
TUJUAN 2
RENCANA TINDAKAN 3
Resiko infeksi berhubungan dengan insersi jarum AV
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 4 jam diharapkan infeksi tidak terjadi dengan kriteria : kering dapat - BB dicapai - Oedema ekstremitas berkurang/hilang - Pitting oedema (-)
1. Bina hubungan percaya dengan dan keluarga
RASIONALISASI 4
saling pasien
2. Batasi asupan cairan
3. Berikan penjelasan tentang pentingnya pembatasan cairan 4. Kolaborasi dengan perawat Hemodialisa dalam pemberian Hemodialisa
1. Dapat meningkatkan rasa percaya pasien pada petugas sejhingga memungkinkan klien lebih kooperatif menerima setiap tindakan yang diberikan kepadanya 2. Mengurangi beban ginjal dalam memfiltrasi cairan yang masuk dalam tubuh 3. Klien dapat mengerti sehingga dapat mematuhi anjuran petugas 4. Mendapatkan terapi hemodialisa
38
IMPLEMENTASI No 1 1
Tgl 2 11/5/
No.Dx 3 I
2011
Implementasi 4 Melakukan BHSP dengan pasien dan keluarga
Respon Hasil 5 Klien mau menerima kehadiran perawat
Mengobservasi TTV
TD: 160/90 N:88x/mnt
11.50
II
mmHg,
11.55
I
Memberi penjelasan tentang pentingnya pembatasan cairan
Klien dapat mengerti tentang pentingnya pembatasan cairan
12.05
II
Membatasi asupan makanan yang dapat meningkatkan tekanan darah
Klien dapat mngerti tentang pentingnya pembatasan makanan yang dapat tingkatkan tekanan darah
12.10
II
Menganjurkan pada klien untuk menghindaristres fisik dan psikologis
Klien mengatakan tidak memiliki masalah yang dapat meningkatkan stress psikologis
Paraf
6
38
IMPLEMENTASI No 1 1
Tgl 2 11/5/
No.Dx 3 I
2011
Implementasi 4 Melakukan BHSP dengan pasien dan keluarga
Respon Hasil 5 Klien mau menerima kehadiran perawat
Mengobservasi TTV
TD: 160/90 N:88x/mnt
11.50
II
11.55
I
Memberi penjelasan tentang pentingnya pembatasan cairan
Klien dapat mengerti tentang pentingnya pembatasan cairan
12.05
II
Membatasi asupan makanan yang dapat meningkatkan tekanan darah
Klien dapat mngerti tentang pentingnya pembatasan makanan yang dapat tingkatkan tekanan darah
12.10
II
Menganjurkan pada klien untuk menghindaristres fisik dan psikologis
Klien mengatakan tidak memiliki masalah yang dapat meningkatkan stress psikologis
12.15
I
Menganjurkan bedrest
Klien tampak ditempat tidur
untuk
INTRA HD Melindungi luka insersi dari terpapar dengan dunia luar denganmenutup luka dengan duk yang telah disiapkan
mmHg,
bedrst
12.20
I
Luka insersijarum AV terbungkus duk steril
12.30
I
Memantau adanya perdarahan pada area insersi
Tidak terjadi perdarahan diarea insersi jarum AV
13.00
I
Memantau adanya tanda-tanda infeksi
Tidak ditemukan adanya tanda-tanda infeksi
14.00
I
Mengobservasi TTV dan memantau adanya tanda-tanda infeksi
Tidak ada tanda-tanda infeksi TTV : T :160/60mmHg, N :88x/mnt, R ; 18x/mnt, S : 36 0C
Paraf
6
39
EVALUASI NO
1 1
TGL
NO.DX
EVALUASI
2 11/5/11
3
4 S :
15.05
Klien mengatakan BB kering 47 kg, O :
-
Oedema ekstremitas tidak ada lagi
-
BB : 47,5 kg
A : Masalah sebagian teratasi P : lanjut intervensi 2
11/5/11
II
15.05
S
:
Klien mengatakan lemas berkurang O :
-
TD 150/90 mmHg, Nadi 88 x/mnt, RR : 24x/mnt, suhu 36 0 C
-
Nadi perifer kuat
-
CRT< 2 detik
A : Masalah sebagian teratasi P : Intervensi dilanjutkan 3
III
S
:
Klien mengatakan tidak ada panas pada area bengkak tidak ada O :
-
Tidak terlihat adanya tanda-tanda infeksi
-
Tidak ada perdarahan
-
Luka tampak bersih
A : Masalah teratasi P : Intervensi dilanjutkan sampai proses HD selesai
PARAF
