BAB 1 PENDAHULUAN
Gast Ga stro ropat patii dide didefen fenis isik ikan an seba sebagai gai seti setiap ap kela kelain inan an yang yang terda terdapat pat pada pada muko mukosa sa lambung.1
Gastropati Gastropati menunjukkan menunjukkan suatu suatu kondisi dimana dimana terjadi terjadi kerusakan kerusakan epitel epitel atau
endotel tanpa inflamasi pada mukosa lambung. Istilah gastropati dibedakan dengan gastritis, dimana gastritis gastritis menunjukkan suatu keadaan inflamasi inflamasi yang berhubungan berhubungan dengan lesi pada mukosa mukosa lambun lambung. g. Manife Manifesta stasi si klinis klinis dari gastropa gastropati ti adalah adalah kumpul kumpulan an gejala gejala berupa berupa anoreksia, nyeri ulu hati, mual, dan muntah.2 Salah satu penyebab gastropati adalah efek sampi samping ng dari dari pemaka pemakaia ian n NS NSAI AI, , serta serta bebe beberap rapaa fakto faktorr lain lain seper seperti ti,, infe infeksi ksi H.pylori, konsumsi alkohol, refluks !airan empedu, hipo"olemia, dan kongesti kronik.# Gastropati NSAI adalah gejala gastropati yang menga!u kepada spektrum komplikasi saluran !erna bagian atas yang dihubungkan oleh penggunaan obat anti inflamasi non steroid dengan durasi $aktu tertentu, dan biasanya disebabkan oleh penggunaan jangka panjang NSAI. isebut gastropati NSAI bila terdapat kumpulan gejala%gejala gastropati yang ber"ariasi seperti dispepsia, nyeri abdominal, sampai komplikasi yang fatal seperti se perti perforasi, ulser ulseras asi, i, dan dan perda perdara rahan han dima dimana na gejal gejala%g a%gej ejal alaa terse tersebut but tida tidak k dite ditemu muka kan n sebel sebelum um menggunakan NSAI.& 'ejadian 'ejadian gangguan gangguan gastrointesti gastrointestinal nal yang serius diakibatkan diakibatkan oleh NSAI tiap tahun di Amerika Serikat diperkirakan #(.(((. iperkirakan 12.((( pasien terpaksa dira$at di )umah sakit dan menyebabkan #((( kematian pada penderita lanjut usia. iperkirakan 1
komplikasi komplikasi akibat NSAI umumnya diakibatkan diakibatkan karena hubungan obat dan toksisitas.* i Indonesia, Indonesia, Gastropati Gastropati NSAI merupakan merupakan penyebab kedua gastropati gastropati setelah setelah Helicobacter
pylori dan penyebab kedua perdarahan saluran !erna bagian atas setelah ruptur "arises
oesophagus.+ Menurut data dari Mosko$ Ilmiah embaga -enelitian Gastroenterology, Gastroenterolog y, pengobatan dengan NSAI menyebabkan gastritis akut dalam 1(( kasus dalam satu minggu setelah a$al pengobatan. esi erosif gastrointestinal terjadi pada 2(%&( pasien, yang menerima se!ara teratur NSAI. Sekali atau untuk pera$atan $aktu yang lama dengan tukak lambung NSAI menyatakan 12%#(, dan ulkus duodenum 2%1/.1
2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan Fisiologi Lambung 2.1.1 Anatomi
ambung adalah organ pen!ernaan yang paling melebar, dan terletak di antara bagian akhir dari esofagus dan a$al dari usus halus. ambung merupakan ruang berbentuk kantung mirip huruf 0, berada di ba$ah diafragma, terletak pada regio epigastrik, umbilikal, dan hipokondria kiri pada regio abdomen. Se!ara anatomik, lambung memiliki lima bagian utama, yaitu kardiak, fundus, badan body), antrum, dan pilori gambar 2.13. 'ardia adalah daerah ke!il yang berada pada hubungan gastroesofageal gastroesophageal junction) dan terletak sebagai pintu masuk ke lambung 4undus adalah daerah berbentuk kubah yang menonjol ke bagian kiri di atas kardia. 5adan body) adalah suatu rongga longitudinal yang berdampingan dengan fundus dan merupakan bagian terbesar dari lambung. Antrum adalah bagian lambung yang menghubungkan badan body) ke pilorik dan terdiri dari otot yang kuat. -ilorik adalah suatu struktur tubular yang menghubungkan lambung dengan duodenum dan mengandung spinkter pilorik3.
3
amba! 2.1 "#mbagian da#!a$ anatomi lambung
2.2.2 Fisiologi Lambung
a. Sistem -ertahanan Mukosa ambung ambung dapat diserang oleh beberapa faktor endogen dan faktor eksogen yang berbahaya.
Sebagai
!ontoh
faktor
endogen
adalah
asam
hidroklorida
67l3,
pepsinogen8pepsin, dan garam empedu, sedangkan !ontoh substansi eksogen yang dapat menyebabkan kerusakan mukosa lambung adalah seperti obat, alkohol, dan bakteri. Sistem biologis yang kompleks dibentuk untuk menyediakan pertahanan dari kerusakan mukosa dan untuk memperbaiki setiap kerusakan yang dapat terjadi.* Sistem pertahanan dapat dibagi menjadi tiga tingkatan sa$ar yang terdiri dari preepitel, epitel, dan subepitel . -ertahanan lini pertama adalah lapisan mukus bikarbonat, yang berperan sebagai sa$ar psikokemikal terhadap beberapa molekul termasuk ion 4 hidrogen. Mukus dikeluarkan oleh sel epitel permukaan lambung. Mukus tersebut terdiri dari air /*3 dan pen!ampuran dari lemak dan glikoprotein mu!in3. 4ungsi gel mukus
adalah sebagai lapisan yang tidak dapat dile$ati air dan menghalangi difusi ion dan molekul seperti pepsin. 5ikarbonat, dikeluarkan sebagai regulasi di bagian sel epitel dari mukosa lambung dan membentuk gradien derajat keasaman p63 yang berkisar dari 1 sampai 2 pada lapisan lumen dan men!apai + sampai di sepanjang lapisan epitel sel.* apisan sel epitel berperan sebagai pertahanan lini selanjutnya melalui beberapa faktor, termasuk produksi mukus, tranpoter sel epitel ionik yang mengatur p6 intraselular dan produksi bikarbonat dan taut erat intraselular. 0ika sa$ar preepitel dirusak, sel epitel gaster yang melapisi sisi yang rusak dapat bermigrasi untuk mengembalikan daerah yang telah dirusak restitution) . -roses ini terjadi dimana pembelahan sel se!ara independen dan membutuhkan aliran darah yang tidak terganggu dan suatu p6 alkaline di lingkungan sekitarnya. 5eberapa faktor pertumbuhan growth factor) termasuk epidermal growth factor ( EGF), transforming growth factor (TGF) dan basic fibroblast growth factor 4G43,
memodulasi proses pemulihan. 'erusakan sel yang lebih besar yang tidak se!ara efektif diperbaiki oleh proses perbaikan restitution) , tetapi membutuhkan proliferasi sel. )egenerasi sel epitel diregulasi oleh prostaglandin dan faktor pertumbuhan growth factor) seperti 9G4 dan :G4 ;. 5ersamaan dengan pembaharuan dari sel epitel, pembentukan pembuluh darah baru angiogenesis) juga terjadi pada kerusakan mikro"askular. 'edua faktor yaitu 4G4 dan <9G4 penting untuk meregulasi angiogenesis di mukosa lambung.* Sistem mikro"askular yang luas pada lapisan submukosa lambung adalah komponen utama dari pertahanan subepitel, yang menyediakan 67=#>, yang menetralisir asam yang dikeluarkan oleh sel parietal. ebih lagi, sistem mikrosirkulasi menyediakan suplai 5
mikronutrien dan oksigen dan membuang metabolit toksik.*
-rostaglandin memainkan peran yang penting dalam hal pertahanan mukosa lambung. Mukosa lambung mengandung banyak jumlah prostaglandin yang meregulasikan pengeluaran dari mukosa bikarbonat dan mukus, menghambat sekresi sel parietal, dan sangat penting dalam mengatur aliran darah dan perbaikan dari sel epitel .*
amba! 2.2 Kom"on#n %ang t#!libat s#bagai "#!ta$anan mu&osa lambung. '
Setiap perubahan pada mekanisme sa$ar dapat memba$a kepada keadaan asidosis sel, nekrosis, dan pembentukan ulserasi. -erubahan ini dapat terjadi sebagai hasil dari inflamasi proteolisis mukus3, pemaparan terhadap NSAI atau kerusakan akibat iskemia penurunan aliran darah submukosa3 .
2.2 D#(#nisi ast!o"ati NSAID
Gastropati didefenisikan sebagai setiap kelainan yang terdapat pada mukosa lambung.1 Gastropati menunjukkan suatu kondisi dimana terjadi kerusakan epitel atau 6
endotel tanpa inflamasi pada mukosa lambung. Istilah gastropati dibedakan dengan gastritis, dimana gastritis menunjukkan suatu keadaan inflamasi yang berhubungan dengan lesi pada
mukosa lambung.2 Gastropati NSAI adalah gejala gastropati yang menga!u kepada spektrum komplikasi saluran !erna bagian atas yang dihubungkan oleh penggunaan obat anti inflamasi non steroid dengan durasi $aktu tertentu, dan biasanya disebabkan oleh penggunaan jangka panjang NSAI.&
2.2 E"id#miologi ast!o"ati NSAID
'ejadian gangguan gastrointestinal yang serius diakibatkan oleh NSAI tiap tahun di Amerika Serikat diperkirakan #(.(((. iperkirakan 12.((( pasien terpaksa dira$at di )umah sakit dan menyebabkan #((( kematian pada penderita lanjut usia. iperkirakan komplikasi akibat NSAI umumnya diakibatkan karena hubungan obat dan toksisitas.* i Indonesia, Gastropati NSAI merupakan penyebab kedua gastropati setelah Helicobacter pylori dan penyebab kedua perdarahan saluran !erna bagian atas setelah ruptur "arises
oesophagus.+ Menurut data dari Mosko$ Ilmiah embaga -enelitian Gastroenterology, pengobatan dengan NSAI menyebabkan gastritis akut dalam 1(( kasus dalam satu minggu setelah a$al pengobatan. esi erosif gastrointestinal terjadi pada 2(%&( pasien, yang menerima se!ara teratur NSAI. Sekali atau untuk pera$atan $aktu yang lama dengan tukak lambung NSAI menyatakan 12%#(, dan ulkus duodenum 2%1/.1
2.) Fa&to! *#si&o ast!o"ati NSAID
4aktor resiko yang perlu dipertimbangkan untuk menderita gastropati adalah pasien tersebut berusia diatas +( tahun, memiliki ri$ayat ul!er sebelumnya dan menjalani pengobatan osteoatritis.&
7
4aktor resiko gastropati yaitu ? a. @sia lebih dari +( tahun b. 0enis kelamin perempuan !. Merokok d. )i$ayat ulserasi atau perdarahan sebelumnya e. 'ombinasi terapi NSAI
2.+ Pato(isiologi ast!o"ati NSAID
NSAI menyebabkan kerusakan mukosa melalui dua !ara utama, yaitu inhibisi sistemik dari prostaglandin dan iritasi epitel lambung. Inhibisi prostaglandin berhubungan dengan penghambatan dari 7=%1, sementara efek antiinflamasinya berhubungan dengan inhibisi 7=B2. Iritasi epitel lambung berhubungan dengan keasaman NSAI.C Ada tiga mekanisme yang berbeda dari gastropati yang disebabkan oleh NSAI dan menginduksi komplikasi saluran !erna, yaitu melalui ? penghambatan enDim 7=%1 dan gastroprotektif -G, permeabilisasi membran, dan produksi dari mediator proinflamatori./ 1. Inhibisi dari 7=%1 dan Gastroprotektif -G Ada dua isoform dari 7=, yaitu 7=%1 dan 7=%2, yang memiliki fungsi yang berbeda. 9nDim 7=%1 bertanggung ja$ab terhadap proteksi normal fisiologis dari mukosa lambung. 7=%1 penting untuk sintesis dari prostaglandin, yang mana melindungi lambung dari pengeluaran asam, mengatur aliran darah di mukosa lambung, dan menghasilkan bikarbonat. Isoform lain, 7=%2, dipi!u oleh kerusakan sel, sitokin proinflamatori yang 8
ber"ariasi, dan faktor turunan tumor. 'ebanyakan gastropati yang terjadi disebabkan oleh inhibisi oleh 7=%1 oleh NSAI./
2. Membran -ermeabilisasi NSAI juga memiliki efek sitotoksik langsung pada sel mukosa lambung yang menyebabkan lesi dan luka. 'erusakan topikal pada jenis ini telah diobser"asi pada kasus keasaman dari NSAI, seperti aspirin yang menghasilkan akumulasi dari NSAI yang terionisasi, suatu fenoma dinamakan Eion trapping!. Aspirin menurunkan ketidaklarutan air dan menyebabkan difusi kembali dari ion 6F dan pepsin. C 6al itu menunjukkan bah$a NSAI menyebabkan permeabilisasi membran memba$a kepada kerusakan sa$ar epitel. NSAI juga dapat menginduksi baik nekrosis dan apoptosis pada mukosa sel lambung./ #. -roduksi tambahan dari Mediator -roinflamatori Inhibisi dari sintesis -G oleh NSAI memba$a kepada akti"asi jalur lipooksigenase dan peningkatan sintesis leukotrien. eukotrien menyebabkan inflamasi dan iskemia jaringan dan akhirnya luka pada mukosa lambung. 5ersamaan dengan ini ada juga produksi dari mediator proinflamatori yang ditingkatkan seperti tumor necrosing factor . 6al ini kemudian menjadikan oklusi mikro"esel yang memba$a kepada penurunan aliran pembuluh darah dan pengeluaran radikal bebas. )adikal bebas akan bereaksi dengan asam lemak yang tidak jenuh dari mukosa dan akhirnya memba$a kepada peroksidasi lemak dan kerusakan jaringan./
9
amba! 2.) m#&anism# &#!,a NSAID "ada gast!o"ati
2.' #,ala Klinis ast!o"ati NSAID
'ebanyakan kasus gastropati "#$%& hingga *(3 asimtomatik.1( Gejala klinis yang umumnya dapat ditemukan pada gastropati "#$%& mirip tanda dan gejala gangguan gastrointestinal lain seperti gejala ulkus peptikum nyeri epigastrium3, namun lesi yang asimtomatis lebih sering terjadi pada gastropati NSAI dibandingkan penyakit ulkus peptikum lainnya. Manifestasi klinis gastropati NSAI luas, dapat berupa dispepsia ringan, rasa dada terbakar, mual, rasa tidak nyaman di perut dan nyeri perut, hingga bisa menyebabkan komplikasi yang serius seperti erosi, perforasi, ulserasi, perdarahan dan obstruksi.&,1( 10
Gastropati NSAI ditandai dengan inbalance antara gambaran endoskopi dan keluhan klinis. Misalnya pada pasien dengan berbagai gejala, seperti ketidaknyamanan dan nyeri epigastrium, dispepsia, kurang sering muntah memiliki lesi minimal pada studi endoskopi. Sementara pasien dengan keluhan tidak ada ataupun ringan GI memiliki lesi erosi mukosa parah dan ul!erating. -erkembangan penyakit berbahaya tersebut dapat menyebabkan pasien dengan komplikasi mematikan.1 Sekitar #(%&( dari pasien yang menggunakan NSAI se!ara jangka panjang + minggu3, memiliki keluhan dispepsia yang tidak dalam korelasi dengan hasil studi endoskopi. 6ampir &( dari pasien dengan tidak ada keluhan GI telah luka parah pada studi endoskopi, dan *( dari pasien dengan keluhan GI memiliki integritas mukosa normal.1 Gastropati NSAI dapat diungkapkan dengan tidak hanya dispepsia tetapi juga dengan gejala sakit, juga mungkin memiliki onset tersembunyi dengan penyebab mematikan seperti ulkus perforasi dan perdarahan.11 'eadaan komorbid lain juga perlu untuk ditanyakan dan diperiksa terkait penggunaan NSAI jangka lama seperti osteoartritis, reumatoid artritis, kondisi muskuloskeletal lainnya, dan penyakit kardio"askular.1(
2.- Diagnosis ast!o"ati NSAID
Spektrum klinis Gastropati NSAI meliputi suatu keadaan klinis yang ber"ariasi sangat luas, mulai yang paling ringan berupa keluhan gastrointestinal discontrol . Se!ara 11
endoskopi akan dijumpai kongesti mukosa, erosi%erosi ke!il kadang%kadang disertai perdarahan ke!il%ke!il. esi seperti ini dapat sembuh sendiri. 'emampuan mukosa
mengatasi lesi%lesi ringan akibat rangsangan kemis sering disebut adaptasi mukosa. esi yang lebih berat dapat berupa erosi dan tukak multipel, perdarahan luas dan perforasi saluran !erna.12 @ntuk menge"aluasi gangguan mukosa dapat menggunakan Modified anDa Skor MS3 kriteria. Sistem grading ini menurut MS adalah sebagai berikut?1 H Grade ( ?tidak ada erosi atau perdarahan H Grade 1 ?erosi dan perdarahan di satu $ilayah atau jumlah lesi 2 H Grade 2 ?erosi
dan
perdarahan
di
satu
H Grade # ?erosi
dan
perdarahan
di
dua
H Grade & ?erosi
dan
perdarahan
#
daerah
daerah
atau
ada
daerah
atau
ada
atau
lebih
dalam
#%*
lesi
+%1(
lesi
H Grade * ?sudah ada tukak lambung
amba! 2.+ E!osi lambung t#!tutu" $#matin &$as "ada "#nggunaan NSAID 1
12
lambung
amba! 2.' ast!o"ati NSAID d#ngan "#!da!a$an salu!an gast!oint#stinal atas
1
Se!ara histopatologis tidak khas. apat dijumpai regenerasi epitelial, hiperplasia fo"eolar, edema lamina propia dan ekspansi serabut otot polos ke arah mukosa. 9kspansi dianggap abnormal bila sudah men!apai kira%kira sepertiga bagian atas. Namun, tanpa informasi yang jelas tentang konsumsi NSAI gambaran histopatologis seperti ini sering disebut sebagai gastropati reaktif.12 4e!es dapat diambil setiap hari sampai laporan laboratorium adalah negatif terhadap darah samar.11 -emeriksaan sekretori lambung merupakan nilai yang menentukan dalam mendiagnosis aklorhidriatidak terdapat asam hdroklorida dalam getah lambung3 dan sindrom Dollinger%ellison. Nyeri yang hilang dengan makanan atau antasida, dan tidak adanya nyeri yang timbul juga mengidentifikasikan adanya ulkus.11 Selain itu, adanya 6. -ylory dapat ditentukan dengan biopsy dan histology melalui kultur, meskipun hal ini merupakan tes laboratorium khusus. serta tes serologis terhadap 13
antibody pada antigen 6. -ylori.11 -emeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan yaitu pemeriksaan 6b dan hematokrit untuk menilai adanya anemia sebagai tanda perdarahan dan
perforasi. -emeriksaan radiografi dengan barium jugadapat dilakukan untuk menilai ulkus peptik namun jarang dilakukan dibandingkan endoskopi.1(
2./ Diagnosis Banding ast!o"ati NSAID
engan tanda%tanda perdarahan pada sistem gastrointestinal bagian atas maupun dispepsia, Gastropati NSAI dapat didiagnosis banding dengan?1# 1.
2.0 P#natala&sanaan ast!o"ati NSAID
-enatalaksanaan pada pasien gastropati NSAI, terdiri dari non%mediamentosa dan medikamentosa. -ada terapi non%medikametosa, yakni berupa istirahat, diet dan jika memungkinkan, penghentian penggunaan NSAI. Se!ara umum, pasien dapat dianjurkan pengobatan ra$at jalan, bila kurang berhasil atau ada komplikasi baru dianjurkan ra$at inap di rumah sakit.11 -ada pasien dengan disertai tukak, dapat diberikan diet lambung yang bertujuan untuk memberikan makanan dan !airan se!ukupnya yang tidak memberatkan lambung, men!egah dan menetralkan asam lambung yang berlebihan serta mengusahakan keadaan giDi sebaik mungkin. Adapun syarat diet lambung yakni?11 14
1. Mudah !erna, porsi ke!il, dan sering diberikan. 2. 9nergi dan protein !ukup, sesuai dengan kemampuan pasien untuk menerima
#. )endah lemak, yaitu 1(%1* dari kebutuhan energi total yang ditingkatkan se!ara bertahap hingga sesuai dengan kebutuhan. &. )endah serat, terutama serat tidak larut air yang ditingkatkan se!ara bertahap. *. 7airan !ukup, terutama bila ada muntah +. :idak mengandung bahan makanan atau bumbu yang tajam, baik se!ara termis, mekanis, maupun kimia disesuaikan dengan daya terima perseorangan3 . aktosa rendah bila ada gejala intoleransi laktosaK umumnya tidak dianjurkan minum susu terlalu banyak. C. Makan se!ara perlahan /. -ada fase akut dapat diberikan makanan parenteral saja selama 2&%&Cjam untuk memberikan istirahat Lada lambung. 9"aluasi sangat penting karena sebagian besar gastropati NSAI ringan dapat sembuh sendiri $alaupun NSAI tetap diteruskan. -ada pasien dengan kelainan muskuloskeletal yang lama harus disertai dengan obat yang dapat menekan produksi asam lambung seperti reseptor antagonis 62 62)A3 atau --I dan diupayakan p6 lambung di atas & atau dengan menggunakan obat sintetik prostaglandin misoprostol 2(( mikrogram8hari3 sebagai protektif apabila NSAI tidak dapat dihentikan. -ada saat ini sudah tersedia 7= 2 inhibitor yang selektif untuk penyakit =A8)A yang kurang menimbulkan keluhan perut.11 -en!egahan8meminimalkan efek samping NSAI, yaitu?11,1&
0ika mungkin mengehentikan pemakaian NSAI, $alaupun biasanya tidak memungkinkan 15
pada penyakit artritis seperti osteoartritis =A3, reumatoid artritis )A3.
-enggunaan preparat NSAI prodrug, NSAI terikat pada bahan lain seperti Nitrat =ide8N=3. 5eberapa NSAI non selektif lain yang memiliki toksisitas gastrointestinal lebih rendah yaitu di!lofena!, a!e!lofena! dan ibuprofen, $alaupun efek tersebut hilang bila digunakan dengan dosis besar.
-emberian obat spesifik 7=%2 inhibitor $alaupun hal ini tidak 1(( men!egah efek samping terhadap gastroduodenal. =bat spesifik 7=%2 inhibitor seperti !ele!oib dan rofe!oib menyebabkan !edera mukosa yang sama dengan plasebo, penggunaan obat ini menyebabkan peningkatan kasus kardio"askular sehingga ditarik dari pasaran. 9fek obat 7=%2 inhibitor dalam men!egah komplikasi gastrointestinal berkurang karena penggunaan profilaksis aspirin dosis rendah dalam men!egah kasus kardio"askular. -ada gambar berikut dapat dilihat penggunaan obat 7=%2 inhibitor dan aspirin terkait risiko penyakit kardio"askular dan risiko gangguan gastrointestinal pasien?
amba! 2.- T#!a"i NSAID 1+
16
-emberian obat se!ara bersamaan dengan pemberian NSAI seperti 62)A, --I atau analog prostaglandin misoprostol3.
)ekomendasi terapi gastropati NSAI dapat dilihat pada gambar berikut?
amba! 2./ *#&om#ndasi T#!a"i ast!o"ati NSAID 1+
:iga strategi saat ini diikuti se!ara rutin klinis untuk men!egah kerusakan yang disebabkan gastropati NSAI? i3 !opres!ription agen gastroprotektif, ii3 penggunaan inhibitor selektif 7=%2, dan iii3 pemberantasan H. pylori. ast!o"!ot#&ti( •
1'1-
Misoprostol Misoprostol adalah analog prostaglandin yang digunakan untuk menggantikan se!ara lokal pembentukan prostaglandin yang dihambat oleh NSAI. Menurut analisis%meta dilakukan oleh 'o!h, misoprostol men!egah kerusakan GI? ulserasi lambung ditemukan dikurangi se!ara signifikan dalam kedua penggunaan NSAI, kronis dan akut, sedangkan ulserasi duodenum berkurang se!ara signifikan hanya dalam pengobatan kronis. alam 17
studi%!o aplikasi mukosa misoprostol 2(( mg empat kali sehari terbukti mengurangi tingkat keseluruhan komplikasi NSAI sekitar &(. Namun, penggunaan misoprostol dosis tinggi
dibatasi karena efek samping terhadap GI. Selain itu, penggunaan misoprostol tidak berhubungan dengan pengurangan gejala dispepsia. •
Sukralfat 8 antasida Selain mengurangi paparan asam pada epitel yang rusak dengan membentuk gel pelindung su!ralfate3 atau dengan netralisasi asam lambung antasida3, kedua regimen telah ditunjukkan untuk mendorong berbagai mekanisme gastroprotektif. Sukralfat dapat menghambat hidrolisis protein mukosa oleh pepsin. Sukralfat masih dapat digunakan pada pen!egahan tukak akibar stress, meskipun kurang efektif. 'arena diakti"asi oleh asam, maka sukralfat digunakan pada kondisi lambung kosong. 9fek samping yang paling banyak terjadi yaitu konstipasi. Antasida diberikan untuk menetralkan asam lambung dengan mempertahankan -6 !ukup tinggi sehingga pepsin tidak diaktifkan, sehingga mukosa terlindungi dan nyeri mereda. -reparat antasida yang paling banyak digunakan adalah !ampuran dari alumunium hidroksida dengan magnesium hidroksida. 9fek samping yang sering terjadi adalah konstipasi dan diare
•
H'reseptor antagonis
6 2 reseptor
antagonis
62)A3
merupakan
standar
pengobatan
ulkus
sampai
pengembangan --I. Mereka adalah obat pertama yang efektif untuk menyembuhkan esofagitis refluks serta tukak lambung. Namun, dalam pen!egahan Gastropati NSAI, 62)A pada dosis standar tidak hanya kurang efektif tetapi juga dapat meningkatkan risiko ulkus pendarahan. Menggandakan dosis standar famotidin &( mg dua kali sehari3 se!ara 18
signifikan menurunkan kejadian + bulan ulkus lambung.
•
rotonpump inhibitor
Supressi asam oleh --I lebih efektif dibandingkan dengan 62)A dan sekarang terapi standar untuk pengobatan baik tukak lambung dan refluks gastro%esofageal%penyakit G9)3. 0ika diberikan dalam dosis yang !ukup, produksi asam harian dapat dikurangi hingga lebih dari /*. Sekresi asam akan kembali normal setelah molekul pompa yang baru dimasukkan ke dalam membran lumen. =mepraDol juga se!ara selektif menghambat karbonat anhidrase mukosa lambung yang kemungkinan turut berkontribusi terhadap sifat supresi asamnya. roton ump %nhibitor yang lain diantaranya lanDopraDol, esomepraDol, rabepraDol dan -antopraDol. 'elemahan dari --I mungkin bah$a mereka tidak mungkin untuk melindungi terhadap !edera mukosa di bagian distal lebih dari usus misalnya di !olonopathy NSAI3. Namun, dalam ringkasan, --I menyajikan !omedi!ation pilihan untuk men!egah NSAI%indu!ed gastropathy.
19
amba! 2.0 P#!bandingan m#di&asi t#!$ada" "#nggunaan NSAID 1-
:indakan operasi saat ini frekuensinya menurun akibat keberhasilan terapi medikamentosa. Indikasi operasi terbagi # yaitu ?11 •
9lektip tukak refrakter8gagal pengobatan3
•
20 arurat komplikasi ? perdarahan massif, perforasi, stenosis polorik3
•
:ukak gaster dengan sangkutan keganasan.
2. Kom"li&asi ast!o"ati NSAID
Sepuluh persen dari tukak peptik tukak duodenum3 yang disebabkan oleh "#$%& menimbulkan komplikasi perdarahan8perforasi3 tanpa adanya keluhan nyeri sebelumnya sehingga anamnesis mengenai penggunaan "#$%& perlu ditanyakan.11 -ada gastropati NSAI, dapat terjadi ulkus, yang memiliki beberapa komplikasi yakni? 1. 6emoragi%gastrointestinal atas, gastritis dan hemoragi akibat ulkus peptikum adalah dua penyebab paling umum perdarahan saluran GI. Insiden 1*%2*, meningkat pada usia lanjut +( tahun3 yang 2( tanpa simtom dan tanda penyakit sebelumnya. Sebagian besar perdarahan berhenti spontan, sebagian memerlukan tindakan endoskopi terapi, bila gagal dilanjutkan dengan operasi * memerlukan transfusi darah3. -antoDol8--I 2 ampul81(( !! Na7l (,/ drip selama 1( jam dan diteruskan beberapa hari dapat menurunkan kejadian ulang perdarahan, pemberian transfusi dengan memperhatikan hemodinamik? 1.3 :ekanan arah Sistol 1((mm6g, 2.3 6b 1(g, #.3 Nadi 1((8menit, &.3 6: #(8jam dianjurkan pemberian transfusi darah segar sampai 6: #(.11 2. -erforasi, merupakan erosi ulkus melalui mukosa lambung yang menembus ke dalam rongga peritoneal tanpa disertai tanda. Insidensi +%, hanya 2%# mengalami perforasi terbuka ke peritoneum, 1( tanpa keluhan8tanda perforasi dan 1( disertai perdarahan tukak. -enetrasi adalah suatu bentuk perforasi yang tidak terbuka8tanpa pengeluaran isi 21
lambung karena tertutup oleh omentum8organ perut sekitar. :erapi perforasi? dekompresi,
pemasangan nasogastrik tube, aspirasi!airan lambung terus menerus, pasien dipuasakan, diberi nutrisi parenteral total dan pemberian antibiotika diikuti tindakan operasi.11 #. Stenosis pilorik terjadi bila area distal pada sfingter pilorik menjadi jaringan parut dan mengeras karena spasme atau edema atau karena jaringan parut yang terbentuk bila ulkus sembuh atau rusak. Insidensi 1%2 dari pasien tukak. 'eluhan akibat obstruksi mekanik berupa !epat kenyang, muntah berisi makanan tak ter!erna, mual, sakit perut setelah makan8post prandial, berat badan turun. =bstruksi dapat terjadi temporer akibat peradangan peri pilorik yang timbul edema dan spasme, dapat diterapi dengan pemberian --I ampul dalam 1((!! Na7l (,/ diberi selama 1( jam dan dapat diteruskan beberapa hari %1( hari3 hingga obstruksi hilang. =bstruksi dapat bersifat permanen akibat fibrosis dari suatu tukak, dapat diterapi dengan pemasangan nasogastrik tube, aspirasi isi lambung, puasa, dilanjytkan dengan pemasangan balon dilatasi dengan endoskopi dan bila gagal dilakukan tindakan operasi piloroplasti.11
22
BAB ) PENUTUP
).1 K#sim"ulan
-enggunaan NSAI sangat banyak dan sering di kalangan masyarakat saat ini, terutama sebagai pilihan terapi pada osteoartritis, reumatoid artritis ataupun sebagai terapi penyakit kardio"askular. NSAI memiliki efek samping merusak mukosa gaster yang menyebabkan gastropati NSAI. @paya men!egah dan mengurangi efek samping NSAI pada gastrointestinal sangat penting dilakukan untuk men!egah komplikasi serius perdarahan saluran !erna, perforasi gaster, dan stenosis pilorik3. -en!egahan tersebut dapat dilakukan dengan kemampuan mendiagnosis gastropati NSAI terutama bagi masyarakat yang beresiko dan penatalaksanaan yang tepat. -emberian obat lain seperti 62)A, --I, analog prostaglandin, antasida dan pilihan terapi lain dapat mengurangi risiko timbulnya komplikasi serius pada gastropati NSAI. ).2 Sa!an
iagnosis yang segera dan tepat sangat penting dalam mendeteksi gastropati NSAI karena kebanyakan kasus asimtomatis namun berisiko untuk timbul komplikasi serius. -en!egahan komplikasi sebaiknya dilakukan sesegera mungkin dengan profilaksis penggunaan obat%obat lain seperti 62)A, --I, analog prostaglandin, antasida untuk mengurangi kejadian gastropati NSAI pada masyarakat yang berisiko masyarakat yang memang membutuhkan pengobatan NSAI3.
23
DAFTA* PUSTAKA
1. :ugushi, M. 2(11. Nonsteroidal Anti Inflamatory rug NSAI3 Asso!iated Gastropathies. A"ailable from? http?88$$$.$orldmedi!ine.ge8OangP2Qle"el1P*Qe"entPpubli!ationQidP#/ LA!!essed 4ebruary 2(, last updated 2(1#R 2. -apadakis, M., M!-hee, S.0., 2(1#. *urrent +edical &iagnosis and Treatment . *2th ed. @SA ? M!Gra$%6ill. #. -ashankar, .S., 5ishop, .-., Mitros, 4.A., 2((2. 7hemi!al Gastropathy? A istin!t 6istopathologi! 9ntity in 7hildren. ournal of ediatric Gastroenterology and "utrition #* ? +*#%+*. &. )oth, S.6., 2(12. 7oming to :erms $ith Nonsteroidal Anti%Inflammatory rug Gastropathy 2 3 ? C#%C/. *. 4au!i, 5raun$ald, 'asper, dkk. 6arrisonTs prin!iple of internal medi!ine 1 th ed ? M! Gra$%6ills 7ompanies,2((C +. Suyata, 5ustami 9, 5ardiman S, 5akry 4. A !omparison of effi!a!y bet$een rebamipide and omepraDole in the treatment of nsaids gastropathy. :he Indonesian 0ournal of Gastroenterology 6epatology and igesti"e 9ndos!opy
24
