BAB I PENDAHULUAN
Gastro Gastropat patii merupa merupakan kan kelain kelainan an pada pada mukosa mukosa lambun lambung g dengan dengan karakt karakteris eristik tik perdarahan subepitelial dan erosi. Salah satu penyebab dari gastropati adalah efek dari NSAID ( Non steroid steroidal al anti inflamma inflammatory tory drugs drugs) serta beberapa faktor lain seperti alkohol, stres, ataupun faktor kimiawi. Gastropati NSAID dapat memberikan keluhan dan gambaran klinis yang bervariasi seperti dispepsia, dispepsia, ulkus, erosi, hingga perforasi.1,2 Di Indonesia, Gastropati NSAID merupakan penyebab kedua gastropati setelah
Helicobacter Helicobacter pylori dan penyebab kedua perdarahan saluran cerna bagian atas setelah ruptur varises oesophagus. 1 Menurut data dari Moskow Ilmiah Lembaga Penelitian Gastroenterology, pengobatan dengan NSAID menyebabkan gastritis akut dalam 100% kasus dalam satu minggu setelah awal pengobatan. Lesi erosif gastrointestinal terjadi pada pada 20-40% 20-40% pasien pasien,, yang yang menerim menerimaa secara secara teratur teratur NSAID. NSAID. Sekali Sekali atau atau untuk untuk perawatan waktu yang lama dengan tukak lambung NSAID menyatakan di 12-30%, dan ulkus duodenum - di 2-19%. 2 Para pasien dengan rheumatoid arthritis yang mengambil NSAID secara jangka panjang, panjang, komplikasi komplikasi yang terkait dengan dengan risiko risiko GI perdarahan perdarahan dan kematian kematian perkiraan perkiraan 1,3-1,6% per tahun. Hal ini membuat kemungkinan untuk menyimpulkan bahwa pada pas pasie ien n deng dengan an rheu rheuma mato toid id arthr arthrit itis is masa masala lah h gast gastro roin inte test stin inal al adal adalah ah sala salah h satu satu komplikasi yang paling sering dari perawatan penyakit.2 I.
EPIDEM EPIDEMIOL IOLOG OGI/I I/INSI NSIDEN DEN KASUS KASUS
Penyakit ini tersebar diseluruh dunia dengan prevelensi berbeda tergantung pada sosi sosial al ekon ekonom omi, i,de demo mogr graf afii dan dan diju dijump mpai ai lebih lebih bany banyak ak pada pada pria pria usia usia lanj lanjut ut dan dan kelompok sosial ekonomi rendah dengan puncak pada dekade keenam. Di Amerika Serikat, diperkirakan 13 juta orang menggunakan NSAID secara teratur. Sekitar 70 juta resep ditulis setiap tahun, dan 30 miliar NSAID dijual setiap tahun. Dengan meluasnya pengguna penggunaan an NSAID telah mengakibatk mengakibatkan an peningkatan peningkatan prevalensi prevalensi terjadi gastropati gastropati NSAID.2,3,4 II. II.
FAKT FAKTOR OR RISI RISIKO KO2,3,5
Beberapa faktor risiko gastropathy NSAID meliputi:
-
usia lanjut >60 tahun
-
Riwayat pernah menderita tukak
-
Riwayat perdarahan saluran cerna
-
Digunakan bersama-sama dengan steroid
-
Dosis tinggi atau menggunakan 2 jenis NSAID
-
Menderita penyakit sistemik yang berat
Mungkin sebagai faktor risiko
III.
-
Bersama-sama dengan infeksi Helicobacter Helicobacter pylory
-
Merokok
-
Meminum alkohol FISIOLOG FISIOLOGII LAMBUNG LAMBUNG
Lambung adalah organ berbentuk J, terletak pada bagian superior kiri rongga abdomen dibawah diafragma. Semua bagian, kecuali sebagian kecil, terletak sebelah kiri kiri garis garis tengah tengah.. Ukuran Ukuran dan bentuk bentuk setiap setiap indivi individu du bervar bervarias iasi. i. Secara Secara anatom anatomi, i, lambung terdiri dari kardia, fundus, korpus, dan pilorus. Fungsi lambung antara lain, penyimpanan makanan, produksi kimus, digesti protein, produksi mucus dan produksi faktor intrinsik, suatu glikoprotein yang disekresi sel parietal. 6,7 Sekresi kelenjar lambung menurut bagian-bagian histologi lambung : 6 1) Kelenj Kelenjar ar kardia kardia hany hanyaa mensekr mensekresi esi mukus mukus 2) Kele Kelenj njar ar fund fundus us-k -kor orpu puss terd terdir irii dari dari sel sel utam utamaa (chie mensek ekres resii chieff cell cell ) mens
pepsinogen, Sel parietal mensekresi asam klorida (HCl) dan faktor intrinsik, serta sel leher mukosa mensekresi mukus. 3) Kelenjar Kelenjar pilorus pilorus di antrum antrum pilorus pilorus mensek mensekresi resi mukus mukus dan gastrin gastrin.. Tahap-tahap fisiologi sekresi HCl lambung, terdiri dari 3 tahap : 6,7 1) Tahap sefalik, diinisiasi dengan melihat, merasakan, membaui, dan menelan
makan, yang dimediasi oleh aktivitas vagal. Hal ini mengakibatkan kelenjar gastrik menyekresi HCL, pepsinogen, dan menambah mukus.
2
2) Tahap Tahap gastrik gastrik melipu meliputi ti stimul stimulasi asi reseptor reseptor regangan regangan oleh distensi distensi lambung lambung dan dimediasi oleh impuls vagal serta sekresi gastrin dari sel endokrin (sel G) di kelenjar-kelenjar antral. Sekresi Gastrin dipicu oleh asam amino dan peptida di lumen dan mungkin distimulasi vagal. 3) Tahap intestinal terjadi setelah kimus meninggalkan lambung dan memasuki
pro proxi xima mall usus usus halu haluss yang yang memi memicu cu fakt faktor or dan dan horm hormon on.. Sekr Sekres esii lamb lambun ung g distimulasi oleh sekresi gastrin duodenum, melalui sirkulasi menuju lambung. Sekresi dihambat oleh hormon-hormon polipeptida yang dihasilkan duodenum jika jika PH di bawah bawah 2 dan jika ada makanan makanan berlem berlemak. ak. Hormon Hormon-ho -hormo rmon n ini meliputi gastric (GIP), sekret sekretin, in, kolesi kolesisto stokin kinin in dan gastric inhibit inhibitory ory polipept polipeptide ide (GIP), hormon pembersih enterogastron.
Gambar 1. Mekanisme sekresi asam lambung dan faktor-faktor yang m empengaruhi 7
Semu Semuaa sign signal al yang yang meny menyeb ebab abka kan n akti aktiva vasi si pomp pompaa prot proton on pada pada sel sel pari pariet etal al melipu meliputi, ti, asetil asetilkol kolin in dihasi dihasilka lkan n dari dari aferen aferen chepalic-vagal atau atau vaga vagall lamb lambun ung, g, menstimulasi sel-sel parietal melalui reseptor 3 kolinergik-muskarinik menghasilkan pen penin ingk gkat atan an Ca2+ Ca2+ sito sitopl plas asma ma dan dan bera beraki kiba batt akti aktiva vasi si pomp pompaa prot proton on.. Gast Gastri rin n mengaktivasi reseptor gastrin sehingga mengningkatkan Ca2+ sitoplasma dalam sel parietal. parietal. sel-sel sel-sel Enterochromaffin-li Enterochromaffin-like ke (ECF) memainkan peranan sentral, gastrin dan aferen vagal menginduksi pelepasan histamin dari sel-sel ECL, yang mana histamin akan menstimulasi menstimulasi reseptor H2 pada sel-sel parietal. Cara ini dianggap paling penting untuk aktivasi pompa proton. Aktivasi beberapa reseptor pada permukaan sel parietal meng mengha hamb mbat at prod produk uksi si asam asam.. Rese Resept ptor or ters terseb ebut ut meli melipu puti ti resep resepto torr soma somato tost stati atin, n, prostaglandin seri E, dan faktor pertumbuhan epidermal. 6 3
Sistem Pertahanan Mukosa 7
Untuk penangkal iritasi tersedia sistem biologi canggih, dalam mempertahankan keutuh keutuhan an dan pembai pembaikan kan mukosa mukosa lambun lambung g bila bila timbul timbul kerusa kerusakan kan.. Sistem Sistem pertah pertahan an mukosa gastrodeudonal terdiri dari 3 rintangan yaitu : pre-epitel, epitel dan sub-epitel
•
Lapisan pre-epitel : •
Sekresi mukus : lapisan tipis pada permukaan mukosa lambung. Cairan yang mengandun mengandung g asam dan pepsin keluar keluar dari kelenjar kelenjar lambung lambung melewati melewati lapisan permu permukaa kaan n mukosa mukosa dan memasu memasuki ki lumen lumen lambun lambung g secara secara langsu langsung ng tanpa tanpa kontak langsung dengan sel-sel epitel permukaan lambung.
•
Sekresi bikarbonat : sel-sel epitel permukaan lambung mensekresi bikarbonat ke zona batas adhesi mukus, membuat PH mikrolingkungan netral pada perbatasan dengan sel epitel..
•
Active surface phospholipid yang berperan untuk meningkatkan hidrofobisitas membrane sel dan meningkatkan viskositas mucus.
•
Lapisan epitel : •
Kecepatan perbaikan mukosa yang rusak dimana terjadi migrasi sel-sel yang sehat ke daerah yang rusak untuk pembaikan
•
Pertahanan seluler yaitu kemampuan untuk memelihara electrical electrical gradient dan mencegah pengasaman sel
•
Kemamp Kemampuan uan transp transport orter er asam asam basa basa untuk untuk mengan mengangku gkutt bikarb bikarbona onatt ke dalam dalam lapisa lapisan n mukus mukus dan jaring jaringan an subepi subepitel tel dan untuk untuk mendor mendorong ong asam asam keluar keluar jaringan.
•
Prostaglan Prostaglandin din merangsang merangsang produksi mukus dan bikarbonat bikarbonat,, yang mana akan menghamba menghambatt sekresi sekresi asam sel parietal. parietal. Disamping Disamping itu, aksi vasodilatasi vasodilatasi dari prostaglandin E dan I akan meningkatkan aliran darah mukosa. Obat-obat yang meng mengha hamb mbat at sint sintes esis is pros prosta tagl glan andi din, n, misa misaln lnya ya NSAID NSAID akan akan menu menuru runk nkan an sitoproteksi dan memicu perlukaan mukosa lambung dan ulserasi.
•
Faktor pertumbuhan :Beberapa faktor pertumbuhan memegang peran seperti : EGF, FGF, TGFα dalam membantu proses pemulihan.
•
Lapisan sub-epitel : •
Aliran darah (mikrosirkulasi) yang berperan mengangkut nutrisi, oksigen dan bikarbonat ke epitel sel. 4
•
Ekstravasasi leukosit yang merangsang reaksi inflamasi ja ringan.
Gambar 2. Komponen pertahanan dan pembaikan mukosa gastrduodenal 7
IV.
PATOMEK PATOMEKANISM ANISME E GASTROPA GASTROPATI TI NSAID NSAID
Mekanisme Mekan isme NSAI NSAID D meng menginduk induksi si traktu traktuss gastr gastrointes ointestuina tuinall tidak sepen sepenuhny uhnyaa dipa di paha hami mi.. Dalam Dalam se sebu buah ah ref refere erens nsi, i, NSA NSAID ID meru merusa sak k muko mukosa sa lamb lambun ung g mela melalu luii 2 mekani mekanisme sme yaitu yaitu tropik tropikal al dan sistem sistemik. ik. Kerusa Kerusakan kan mukosa mukosa secara secara tropik tropikal al terjadi terjadi karena karena NSAID NSAID bersif bersifat at asam asam dan lipofi lipofili, li, sehing sehingga ga memper mempermud mudah ah trapping trapping ion
hydrogen masuk mukosa dan menimbulkan kerusakan. Efek sistemik NSAID lebih penting yaitu kerusakan mukosa terjadi akibat produksi prostaglandin menurun secara bermakna. Seperti diketahui prostaglandin merupakan substansi sitoprotektif yang amat penting bagi mukosa lambung. Efek sitoproteksi itu dilakukan dengan cara menjaga alir aliran an dara darah h muko mukosa sa,, meni mening ngka katk tkan an sekr sekres esii muko mukosa sa dan dan ion ion bika bikarb rbon onat at dan dan meningkakan epitel defensif. Ia memperkuat sawar mukosa lambung duodenum dengan meni mening ngka katk tkan an
kada kadarr
fosf fosfol olip ipid id
muko mukosa sa
sehi sehing ngga ga
meni mening ngka katk tkan an
hidr hidrof ofob obis isit itas as
permukaan mukosa, dengan demikian mencegah/mengurangi difusi balik ion hidrogen. Selain itu, prostaglandin juga menyebabkan hiperplasia mukosa lambung duodenum (terutama di antara antrum lambung), dengan memperpanjang daur hidup sel-sel epitel yang yang seha sehatt (teru (teruta tama ma selsel-se sell di perm permuk ukaan aan yang yang memp mempro rodu duks ksii muku mukus) s),, tanp tanpaa meningkatkan aktivitas proliferasi.3 Elem Elemen en
komp komplek lekss
yang yang
meli melind ndun ungi gi
muko mukosa sa
gast gastro rodu duod oden enal al
meru merupa paka kan n
prostaglandin endogenous yang di sintesis di mukosa traktus gastrointestinal bagian atas atas..
COX COX
(sik (siklo look oksi sige gena nase se))
meru merupa paka kan n
taha tahap p
kata katali liti tika kato torr
dala dalam m
prod produk uksi si
prostaglandin. Sampai saat ini dikenal ada dua bentuk COX, yakni COX-1 dan COX-2. 5
COX-1 ditemukan terutama dalam gastrointestinal, ginjal,endotelin,otak dan trombosit : dan berperan penting dalam pembentukan prostaglandin dari asam arakidonat. COX-2 pula pula ditemu ditemukan kan dalam dalam otak otak dan ginjal ginjal yag juga juga bertan bertanggu ggungj ngjawa awab b dalam dalam respon respon inflamasi.
Endo Endote tell
vask vaskul ular ar
seca secara ra
terus terus-m -men ener erus us
meng mengha hasi silk lkan an
vaso vasodi dila lato tor r
prostaglandin E dan I yang apabila terjadi gangguan atau hambatan (COX-1) akan timbul timbul vasoko vasokonst nstrik riksi si sehing sehingga ga aliran aliran darah darah menuru menurun n dan menyeb menyebabk abkan an nekros nekrosis is epitel.4
Gambar 3. Mekanisme NSAID mempengaruhi mukosa lambung 5
Penghambat Pengh ambatan an COX oleh NSAID ini lebih lanjut dikaitkan dengan perubahan produksi mediator inflamasi. Sebagai konsekuensi dari penghambatan COX-2, terjadi sintesis leukotrien yang disempurnakan dapat terjadi oleh shunting metabolisme asam arakidonat arakid onat terhad terhadap-lip ap-lipoxyg oxygenase enase jalur 5. Leuko Leukotrien trien yang membe memberikan rikan kontr kontribusi ibusi terh te rhad adap ap ce cede dera ra mu muko kosa sa la lamb mbun ung g
deng de ngan an me mend ndor oron ong g
iske is kemi miaa
jari ja ring ngan an da dan n
peradangan. Peningkatan ekspresi molekul adhesi seperti molekul adhesi antar sel-1 oleh mediator pro-inflamasi seperti tumor necrosis factor-α mengarah ke peningkatan adheren adhere n dan aktiv aktivasi asi neutro neutrofil-end fil-endotel. otel. Wallace menda mendalilkan lilkan bahwa pengaruh NSAID terhadap terhad ap neutr neutrofil ofil adhere adheren n mung mungkin kin berko berkontribu ntribusi si terhad terhadap ap patog patogenesis enesis kerus kerusakan akan mukosa lambung melalui dua mekanisme utama: (i) oklusi microvessels lambung oleh microt mic rothro hrombi mbi men menyeb yebabk abkan an alir aliran an dar darah ah lam lambun bung g ber berkur kurang ang dan ker kerusa usakan kan sel isk is kem emik ik,,
(ii) (i i)
men enin ingk gkat atka kan n
pem emb beb ebas asan an
dar arii
rad ra dik ikal al
beba be bass
yan ang g
bera be rassal al--
oksigen. Oksigen radikal bebas bereaksi dengan poli asam lemak tak jenuh dari mukosa 6
menyebabkan peroksidasi lipid dan kerusakan jaringan. NSAID tidak hanya merusak perut, tetapi dapat mempengaruhi saluran pencernaan seluruh dan dapat menyebabkan berbagai komplikasi ekstraintestinal parah seperti kerusakan ginjal sampai gagal ginjal akut pada pasien yang memil memiliki iki faktor risik risiko, o, retens retensii natriu natrium m dan cairan, hipertensi hipertensi arterial, dan, kemudian, gagal jantung. 5,8
Gambar 4. Fungsi fisiologis dan patofisiologi dari COX (siklooksigenase) 5
V.
GEJA GE JALA LA KL KLIN INIS IS
Gastropati NSAID ditandai dengan inbalance antara gambaran endoskopi dan keluhan klinis. Misalnya pada pasien dengan berbagai gejala, seperti ketidaknyamanan dan nyeri epigastrium, dispepsia, kurang sering muntah memiliki lesi minimal pada studi studi endosk endoskopi opi.. Sement Sementara ara pasien pasien dengan dengan keluha keluhan n tidak tidak ada ataupu ataupun n ringan ringan GI memiliki lesi erosi mukosa parah dan ulcerating. Perkembangan penyakit berbahaya tersebut dapat menyebabkan pasien dengan komplikasi mematikan. 2 30-40% 30-40% dari pasien pasien yang yang menggu menggunak nakan an NSAID NSAID secara secara jangka jangka panjan panjang g (> 6 minggu), minggu), memiliki keluhan dispepsia dispepsia yang tidak dalam korelasi korelasi dengan dengan hasil studi endosk endoskopi opi.. Hampir Hampir 40% dari pasien pasien dengan dengan tidak tidak ada keluhan keluhan GI telah telah luka parah mengun mengungka gkapka pkan n pada pada studi studi endosk endoskopi opi,, dan 50% 50% dari dari pasien pasien dengan dengan keluha keluhan n GI memiliki integritas mukosa normal.2
7
Gastropati NSAID dapat diungkapkan dengan tidak hanya dispepsia tetapi juga dengan dengan gejala gejala sakit, sakit, juga juga mungki mungkin n memili memiliki ki onset onset tersemb tersembuny unyii dengan dengan penyeb penyebab ab mematikan seperti ucler perforasi dan perdarahan. 7 VI. VI.
DIAG DIAGNO NOSI SIS S
Spektrum klinis Gastropati NSAID meliputi suatu keadaan klinis yang bervariasi sangat luas, mulai yang paling ringan berupa keluhan gastrointestinal discontrol . Secara endoskopi endoskopi akan dijumpai dijumpai kongesti kongesti mukosa, mukosa, erosi-erosi erosi-erosi kecil kadang-kad kadang-kadang ang disertai disertai perdarahan perdarahan kecil-kecil. kecil-kecil. Lesi seperti ini dapat sembuh sembuh sendiri. sendiri. Kemampuan Kemampuan mukosa mengatasi lesi-lesi ringan akibat rangsangan kemis sering disebut adaptasi mukosa. Lesi yang lebih berat dapat berupa erosi dan tukak multipel, perdarahan luas dan perforasi saluran cerna.3 Untuk mengevaluasi gangguan mukosa dapat menggunakan Modified Lanza Skor (MLS) kriteria. Sistem grading ini menurut MLS adalah sebagai berikut: 1 • Grade 0
: tidak ada erosi atau perdarahan
• Grad Gradee 1
: ero erosi dan dan perd perdar arah ahan an di satu satu wila wilaya yah h atau atau jum jumlah lah les lesi ≤
• Grade 2
: eros rosi dan perda rdarah rahan di di satu daerah ata atau ada ada 3-5 lesi
• Grade 3
: ero erosi dan dan perd perdaarah rahan di dua dua daera erah atau ada ada 6-1 6-10 les lesi
• Grade 4
: ero erosi dan per perdara arahan> 3 dae daerah rah atau atau le lebih dal dalam lambung
• Grade 5
: sudah ada tukak lambung
2
Secara histopatologis tidak khas. Dapat dijumpai regenerasi epitelial, hiperplasia foveol foveolar, ar, edema edema lamina lamina propia propia dan ekspan ekspansi si serabu serabutt otot otot polos polos ke arah mukosa. mukosa. Eksp Ekspan ansi si dian diangg ggap ap abno abnorm rmal al bila bila suda sudah h menc mencap apai ai kira kira-k -kir iraa sepe sepert rtig igaa bagi bagian an atas atas.N .Nam amun un,,
tanp tanpaa info inform rmas asii yang yang jela jelass tent tentan ang g kons konsum umsi si NSAI NSAID D gamb gambara aran n
histopatologis seperti ini sering disebut sebagai gastropati reaktif. 3 Feces Feces dapat dapat diambi diambill setiap setiap hari hari sampai sampai lapora laporan n labora laborator torium ium adalah adalah negati negatif f terhadap darah samar.7 Peme Pemeri riks ksaa aan n sekr sekret etor orii lamb lambun ung g meru merupa paka kan n nilai nilai yang yang mene menent ntuk ukan an dala dalam m mendiagnosis aklorhidria(tidak terdapat asam hdroklorida dalam getah lambung) dan sindrom zollinger-ellison. Nyeri yang hilang dengan makanan atau antasida, dan tidak adanya nyeri yang timbul juga mengidentifikasikan adanya ulkus. 7 Selain Selain itu, itu, adanya adanya H. Pylory Pylory dapat dapat ditent ditentuka ukan n dengan dengan biopsy biopsy dan histol histology ogy melalui kultur, meskipun hal ini merupakan tes laboratorium khusus. serta tes serologis terhadap antibody pada antigen H. Pylori. 7
8
VII. DIAGNOSIS BANDING
Dengan tanda-tanda perdarahan pada sistem gastrointestinal bagian atas maupun dispepsia, Gastropati NSAID dapat didiagnosis banding dengan: 9 1. Vari Varise sess esof esofag agus us 2. Kars Karsin inom omaa lamb lambun ung g 3. Zoll Zollin inge ger-E r-Ell llis ison on Synd Syndro rome me 4. Ulk Ulkus du duoden odenu um
VIII. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pada pasien gastropati NSAID, terdiri dari non-mediamentosa dan medikamentosa. medikamentosa. Pada terapi non-medikamet non-medikametosa, osa, yakni berupa berupa istirahat, istirahat, diet dan jika memungkinkan, memungkinkan, penghentian penghentian penggunaa penggunaan n NSAID. Secara umum, umum, pasien pasien dapat dianju dianjurka rkan n pengob pengobatan atan rawat rawat jalan, jalan, bila bila kurang kurang berhas berhasil il atau atau ada kompli komplikas kasii baru baru dianjurkan rawat inap di rumah sakit. 7 Pada pasien dengan disertai disertai tukak, tukak, dapat diberikan diberikan diet lambung yang bertujuan bertujuan untuk memberikan makanan dan cairan secukupnya yang tidak memberatkan lambung, menceg mencegah ah dan menetr menetralk alkan an asam asam lambun lambung g yang yang berleb berlebiha ihan n serta serta mengu mengusah sahaka akan n keadaan gizi sebaik mungkin. Adapun syarat diet lambung yakni: 9 1.
Mudah cerna, porsi kecil, dan sering diberikan.
2.
Energi dan protein cukup, sesuai dengan kemampuan pasien untuk menerima
3.
Rendah lemak, yaitu 10-15% dari kebutuhan energi total yang ditingkatkan secara bertahap hingga sesuai dengan kebutuhan.
4.
Rendah serat, terutama serat tidak larut air yang ditingkatkan secara bertahap.
5.
Cairan cukup, terutama bila ada muntah
6.
Tidak Tidak mengan mengandun dung g bahan bahan makana makanan n atau bumbu yang yang tajam, tajam, baik baik secara secara term termis is,,
mekan ekanis is,,
maup aupun
kimia imia
(dis (dises esu uaika aikan n
den dengan gan
day daya
teri terim ma
perseorangan) 7.
Laktosa rendah bila ada gejala intoleransi laktosa; umumnya tidak dianjurkan minum susu terlalu banyak.
8.
Makan secara perlahan
9
9.
Pada fase akut dapat diberikan makanan parenteral saja selama 24-48jam untuk memberikan istirahat [ada lambung.
Evaluasi sangat penting karena sebagian besar gastropati NSAID ringan dapat sembuh sendiri walaupun NSAID tetap diteruskan. Antagonis reseptor H2 (ARH2) atau PPI dapat mengatasi rasa sakit dengan baik. Pasien yang dapat menghentikan NSAID, obat-obat tukak seperti golongan sitoproteksi, ARH2 dan PPI dapat diberikan dengan hasil yang baik. Sedangkan pasien yang tidak mungkin menghentikan NSAID dengan berbagai berbagai pertimbanga pertimbangan n sebaiknya sebaiknya menggunakan menggunakan PPI. Mereka yang mempunyai mempunyai faktor faktor
risiko risiko untuk untuk mendap mendapat at kompli komplikas kasii berat, berat, sebaik sebaiknya nya dberik dberikan an terapi terapi penceg pencegaha ahan n mengunakan PPI atau analog prostaglandin. 3 Gambar 5. Alogaritma penatalaksanaan pada pasien yang menggunakan NSAID dan terdapat gejala GastroIntestinal4
Tiga strategi saat ini diikuti secara rutin klinis untuk mencegah kerusakan yang disebabkan gastropati NSAID: (i) coprescription agen gastroprotektif, (ii) penggunaan inhibitor selektif COX-2, dan (iii) pemberantasan H. H. pylori. pylori. Gastroprotektif 4,5 •
Misoprostol Misoprosto Misoprostoll adalah analog analog prostaglan prostaglandin din yang digunakan digunakan untuk untuk menggantik menggantikan an secara lokal pembentuka pembentukan n prostaglan prostaglandin din yang dihambat dihambat oleh NSAID. NSAID. Menurut Menurut analisis-met analisis-metaa dilakukan dilakukan oleh Koch, misoprostol misoprostol mencegah mencegah kerusakan kerusakan GI: ulserasi ulserasi lambung ditemukan dikurangi secara signifikan dalam kedua penggunaan NSAID, 10
kronis kronis dan akut, sedangkan sedangkan ulserasi duodenum berkurang berkurang secara signifikan signifikan hanya dalam pengobatan pengobatan kronis. kronis. Dalam studi-co studi-co aplikasi aplikasi mukosa mukosa misoprosto misoprostoll 200 mg empat empat kali kali sehari sehari terbuk terbukti ti mengur mengurang angii tingka tingkatt keselu keseluruh ruhan an kompli komplikas kasii NSAID NSAID sekitar sekitar 40%. Namun, Namun, penggunaan penggunaan misoprosto misoprostoll dosis dosis tinggi tinggi dibatasi dibatasi karena efek sampin samping g terhada terhadap p GI. Selain Selain itu, itu, penggu penggunaa naan n misopr misoprost ostol ol tidak tidak berhub berhubung ungan an dengan pengurangan gejala dispepsia. •
Sukralfat / antasida Selain mengurangi paparan asam pada epitel yang rusak dengan membentuk gel pelindung pelindung (sucralfate) (sucralfate) atau dengan dengan netralisasi netralisasi asam lambung (antasida), (antasida), kedua regimen telah ditunjukkan untuk mendorong berbagai mekanisme gastroprotektif. Sukralfat dapat menghambat hidrolisis protein mukosa oleh pepsin. Sukralfat masih dapat digunakan pada pencegahan tukak akibar stress, meskipun kurang efektif. Karena diaktivasi diaktivasi oleh asam, maka sukralfat digunakan digunakan pada kondisi kondisi lambung kosong. Efek samping yang paling banyak terjadi yaitu konstipasi. Antasida diberikan untuk menetralkan asam lambung dengan mempertahankan PH cukup tinggi sehingga pepsin tidak diaktifkan, sehingga mukosa terlindungi dan nyeri mereda. Preparat antasida yang paling banyak digunakan adalah campuran dari alumunium alumunium hidroksida hidroksida dengan magnesium magnesium hidroksida. hidroksida. Efek samping yang sering terjadi adalah konstipasi dan diare
•
H2-reseptor antagonis H 2 res resept eptor or ant antago agonis nis (H2 (H2RA) RA) mer merupa upakan kan sta standa ndarr pen pengob gobatan atan ulk ulkus us sam sampai pai pen peng gem emb ban ang gan
PPI. PP I. Me Mere reka ka
adal ad alah ah
oba batt
pert pe rtam amaa
yan ya ng
efek ef ekti tiff
untu un tuk k
menyembuhkan esofagitis refluks serta tukak lambung. Namun, dalam pencegahan Gastropati NSAID, H2RA pada dosis standar tidak hanya kurang efektif tetapi juga dapa da patt me meni ning ngka katk tkan an ris risik iko o ul ulku kuss pe pend ndar arah ahan an.. Me Meng ngga gand ndak akan an do dosi siss st stan anda dar r (famotidin (famot idin 40 mg dua kali sehari) secara signi signifikan fikan menurunkan menurunkan kejadian 6 bulan ulkus lambung. •
Proton-pump inhibitor Supressi Supre ssi asam oleh PPI lebih efektif dibandingkan dibandingkan dengan H2RA dan sekarang terapi standar untuk pengobatan baik tukak lambung dan refluks gastro-esofageal penyakit (GERD). Jika diberikan dalam dosis yang cukup, produksi asam harian dapat dikurangi hingga lebih dari 95%. Sekresi asam akan kembali normal setelah molekul pompa yang baru dimasukkan ke dalam membran lumen. Omeprazol juga 11
seca secara ra
sele selekt ktif if
meng mengha hamb mbat at
karb karbon onat at
anhi anhidr dras asee
muko mukosa sa
lamb lambun ung g
yang yang
kemungkin kemungkinan an turut berkontrib berkontribusi usi terhadap terhadap sifat supresi supresi asamnya. asamnya. Proton Pump yang lain lain dian dianta tara rany nyaa lanz lanzop opra razo zol, l, esom esomep epra razo zol, l, rabe rabepr praz azol ol dan dan Inhibitor yang Pantoprazol. Kelemahan dari PPI mungkin bahwa mereka tidak mungkin untuk melindungi terhadap cedera mukosa di bagian distal lebih dari usus (misalnya di colonopath colon opathy y NSAID NSAID). ). Namun Namun,, dalam ringk ringkasan, asan, PPI meny menyajikan ajikan comed comedication ication pilihan untuk mencegah NSAID-induced gastropathy.
Gambar 6. Perbandingan medikasi terhadap penggunaan NSAID 5
Tind Tindak akan an oper operas asii saat saat ini ini frek frekue uens nsin inya ya menu menuru run n akib akibat at kebe keberh rhas asil ilan an terap terapii medikamentosa. Indikasi operasi terbagi 3 yaitu : 7
IX.
•
Elektip (tukakak refrakter/gagal pengobatan)
•
Darurat ( komplikasi : perdarahan massif, perforasi, senosis polorik)
•
Tukak gaster dengan sangkutan keganasan.
KOMP KO MPLIK LIKASI ASI4,11,12
Pada gastropati NSAID, dapat terjadi ulkus, yang memiliki beberapa komplikasi yakni: 12
1. Hemora Hemoragi-g gi-gast astroi rointe ntesti stinal nal atas, atas, gastri gastritis tis dan hemora hemoragi gi akibat akibat ulkus ulkus peptik peptikum um adalah dua penyebab paling umum perdarahan saluran GI. 2. Perforasi, Perforasi, merupakan merupakan erosi ulkus melalui melalui mukosa lambung lambung yang menembus menembus ke dalam rongga peritoneal tanpa disertai tanda. 3. Penetrasi Penetrasi atau Obstruksi, Obstruksi, penetrasi penetrasi adalah erosi ulkus ulkus melalui serosa lambung lambung ke dalam struktur sekitarnya seperti pankreas, saluran bilieratau omentum hepatik. 4. Obstru Obstruksi ksi pilorik pilorik terjadi terjadi bila bila area distal distal pada pada sfingt sfingter er pilori pilorik k menjad menjadii jaringa jaringan n parut dan mengeras karena spasme atau edema atau karena jaringan parut yang terbentuk bila ulkus sembuh atau rusak. Selain terjadinya terjadinya gangguan gangguan di saluran gastrointe gastrointestinal, stinal, penggunan penggunanaan aan
NSAID NSAID
yang berlebihan, dapat menyebabkan berbagai efek samping lain, baik di ginjal, pada kulit, maupun sistem syaraf. Pros Prosta tagl glan andi din n E2 (PGE (PGE2) 2) dan dan I2 (PGI (PGI2) 2) yang yang dibe dibent ntuk uk dala dalam m glom glomeru erulu luss mempunyai pengaruh terutama pada aliran darah dan tingkat filtrasi glomerulus. PGI1 yang diproduksi pada arteriol ginjal juga mengatur aliran darah ginjal. Penghambatan bio biosi sint ntes esis is pros prosta tagl glan andi din n di ginj ginjal al,, teru teruta tama ma PGE2 PGE2,, oleh oleh NSAI NSAID D meny menyeb ebab abka kan n penurunan aliran darah ginjal. Pada orang normal, dengan hidrasi yang cukup dan ginjal yang normal, gangguan ini tidak banyak mempengaruhi fungsi ginjal karena PGE2 dan PGI2 tidak memegang memegang peranan penting penting dalam pengendalian pengendalian fungsi ginjal. Tetapi Tetapi pada penderita hipovolemia, sirosis hepatis yang disertai asites, dan penderita gagal jantung, PGE2 dan PGI2 menjadi penting untuk mempertahankan fungsi ginjal. Sehingga bila NSAID diberikan, akan terjadi penurunan kecepatan filtrasi glomerulus dan aliran darah ginjal bahkan dapat pula terjadi gagal ginjal. Penghambatan enzim siklooksigenase dapat menyebabkan terjadinya hiperkalemia. Hal ini sering sekali terjadi pada penderita diabetes mellitus, insufisiensi ginjal, dan penderita yang menggunakan β-blocker dan ACE-inhibi ACE-inhibitor tor atau diuretika yang menjaga menjaga kalium (potassium (potassium sparing). Selain itu, penggunaan NSAID dapat menimbulkan reaksi idiosinkrasi yang disertai proteinuria yang masif dan nefritis interstitial yang akut. Efek samping lain adalah gangguan fungsi trombosit dengan akibat perpanjangan waktu perdarahan. Ketika perdarahan, trombosit yang beredar dalam sirkulasi darah mengalami adhesi dan agregasi. Trombosit ini kemudian menyumbat dengan endotel yang rusak dengan cepat sehingga perdarahan terhenti. Agregasi trombosit disebabkan oleh adanya tromboksan A2 (TXA2). TXA2, sama seperti prostaglandin, disintesis dari asam arachidonat dengan bantuan enzim siklooksigenase. NSAID bekerja menghambat 13
enzim siklooksigenase. Aspirin mengasetilasi Cox I (serin 529) dan Cox II (serin 512) sehingga sintesis prostaglandin dan TXA2 terhambat. Dengan terhambatnya TXA2, maka proses proses trombogene trombogenesis sis terganggu, terganggu, dan akibatnya akibatnya agregasi agregasi trombosit trombosit tidak terjadi. terjadi. Jadi, Jadi, efek efek antiko antikoagu agulan lan trombo trombosit sit yang yang memanj memanjang ang pada pada penggu penggunaa naan n aspiri aspirin n atau atau NSAID NSAID lainny lainnyaa diseba disebabka bkan n oleh oleh adanya adanya asetil asetilasi asi sikloo siklooksi ksigen genase ase trombo trombosit sit yang yang irreversibel (oleh aspirin) maupun reversibel (oleh NSAID lainnya). Proses ini menetap selama trombosit masih terpapar NSAID dalam konsentrasi yang cukup tinggi. Denga Dengan n meng menggu guna naka kan n meta meta anali analisi sis, s, dapa dapatt dike diketa tahu huii bahw bahwaa NSAID NSAID dapa dapatt meningkatkan tekanan darah rata-rata (mean arterial pressure) sebanyak kurang lebih 5 mmHg. NSAID paling kuat mengantagonis efek antihipertensi β-blocker dan ACEinhibitor, inhibitor, sedangkan sedangkan terhadap terhadap efek antihiperten antihipertensi si vasodilato vasodilatorr atau diuretik diuretik efeknya efeknya paling lemah. NSAID yang paling kuat menimbulkan efek meningkatkan tekanan darah ialah piroksikam. NSAID juga dapat menyebabkan reaksi kulit seperti erupsi morbiliform yang ringan, ringan, reaksi-reaks reaksi-reaksii obat yang menetap, menetap, reaksi-reaks reaksi-reaksii fotosensiti fotosensitifitas, fitas, erupsi-erup erupsi-erupsi si vesikobulosa, serum sickness, dan eritroderma exofoliatif. Hampir semua NSAID dapat menyebabkan urtikaria terutama pada pasien yang sensitif dengan aspirin. Menurut studi oleh Akademi Dermatologi di Amerika pada tahun 1984, NSAID yang paling sedikit menimbulkan gangguan kulit adalah piroksikam, zomepirac, sulindak, natrium meklofenamat, dan benaxoprofen. Pada sistem syaraf pusat, NSAID dapat menyebabkan gangguan seperti, depresi, konvul konvulsi, si, nyeri nyeri kepala, kepala, rasa rasa lelah, lelah, halusi halusinas nasi, i, reaksi reaksi depers depersona onalis lisasi asi,, kejang kejang,, dan sinkope. Pada penderita usia lanjut yang menggunakan naproksen atau ibuprofen telah dilaporkan dilaporkan mengalami mengalami disfungsi disfungsi kognitif, kognitif, kehilangan kehilangan personalita personalitas, s, pelupa, pelupa, depresi, depresi, insomnia, iritasi, rasa ringan kepala, hingga paranoid.20 Pada beberapa orang dapat terjadi reaksi hipersensitifitas berupa rinitis vasomotor, oedem angioneurotik, urtikaria luas, asma bronkiale, hipotensi hingga syok.
14
DAFTAR PUSTAKA
1. Suyata Suyata,, Bustami Bustami E, Bardiman Bardiman S, Bakry F. A compar compariso ison n of efficac efficacy y between between reba rebami mipi pide de and and omep omepraz razol olee in the the treat treatme ment nt of nsai nsaids ds gast gastro ropa path thy. y. The The Indonesian Journal of Gastroenterology Hepatology and Digestive Endoscopy Vol. 5, No. 3, December 2004; p.89-94. 2. Tugu Tugush shii M. Nons Nonste tero roid idal al anti anti infl inflam amat ator ory y drug drug (NSA (NSAID ID)) asso associ ciat ated ed gastro gastropat pathie hiess [onlin [online]. e]. World World Medici Medicine ne [cited [cited Januar January y 28 2011]. 2011]. Availab Available le from: http://www.worldmedicine.ge/? Lang=2&level1=5&event=publication&id=39
3. Hirlan. Hirlan. Gastritis. Gastritis. In: In: Sudoyo Sudoyo AW, Setiyo Setiyohadi hadi B, Alwi Alwi I, Simadib Simadibrata rata M, Setiati Setiati S (edit (editor or). ). Buku Buku Ajar Ajar Ilmu Ilmu Peny Penyak akit it Dala Dalam, m, Ed.4 Ed.4 Jili Jilid. d.I. I. Jaka Jakart rta: a: Pusa Pusatt Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006. p.335-7. 4. Scheiman Scheiman JM. Nonstero Nonsteroidal idal antiinflam antiinflamatory atory drug drug (NSAID)-ind (NSAID)-induced uced gastropat gastropathy. hy. In: In: Kim, Kim, Kare Karen n (edit (editor or). ). Acut Acutee gast gastro roin intes testi tinal nal blee bleedi ding ng;; diag diagno nosi siss and and treatment. New Jersey: Humana Press Inc. 2004. p.75-93 5. Beck Becker er JC, JC, Doms Domsch chke ke W, Pohi Pohiee T. Curre Current nt appr approa oach ches es to preven preventt NSAI NSAIDDinduced gastropathy – COX selectivity and beyond. Br J Clin Pharmacol 58 : 6.2004; p.587–600 6. Lindseth GN. Gangguan lambung dan duodenum. In: Price SA, Wilson LM (edito (editors). rs). Patofi Patofisio siolog logi: i: konsep konsep klinis klinis proses proses-pr -prose osess penyak penyakit it Ed.6 Ed.6 Vol.1. Vol.1. Jakarta: Penerbit ECG. 2002. p.417-35.
7. Tarigan Tarigan P. Tukak Tukak Gaster. Gaster. In: Sudoy Sudoyo o AW, Setiyoh Setiyohadi adi B, Alwi Alwi I, Simadibra Simadibrata ta M, Setiati S (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Ed.4 Jilid.I. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006. p.338-48. 8. Anonim. Kerusakan lambung akibat NSAID. Otuska Indonesia [online]. 2008 [cited January 28 2011]. Availabl able fro from: http://www.otsuka.co.id/? content=article_detail&id=144&lang=id 9. Shrestha Shrestha S, Lau D. Gastric Ulcers: differential differential diagnose & workup. workup. Emedicine [online]. 2009 [cited January 28 2011]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/175765-overview
10. Almats Almatsier ier S (edito (editor). r). Diet penyakit penyakit lambun lambung. g. In: Penunt Penuntun un diet diet edisi edisi baru. baru. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama. 2007. p.108-16. 11. Tjay TH, Rahardja K. Analgetika antiradang dan obat-obat rema. In: Obat-obat penting; khasiat, penggunaan, dan efek-efek sampingnya. Jakarta: Elex Media Komputindo. 2007. p.321-47.
15
12. Anonim. Obat anti inflamasi nonsteroid part 1. FKUNSRI [online]. 2008 [cited January 28 2011]. Available from: http://fkunsri.wordpress.com/2008/02/09/obat-anti-inflamasi-nonsteroid-part-1
16
