KASUS KECIL SEORANG WANITA WANITA 55 TAHUN DENGAN DENG AN GASTROPA GA STROPATI TI UREMIKUM, CKD STAGE V DENGAN EDEMA PULMO, DAN CHF NYHA IV
Oleh: Aisy Fi!"i#$ Fi!"i#$ A% Fi#"i Rh$ N% N*iel Ce$! I"-#i
G&&'(''5) G&&'(''5' G&&'(''5+ G&&'(''5(
Resi.e/
Pe$*i$*i/2
."% Y0s0s1
."% E3i N0"hy#0/, S%PD, M%KES
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULT FAKULTAS AS KEDOKTERAN KEDOKTERA N UNS4RSUD UNS 4RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA
)'5HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul: SEORANG WANITA 55 TAHUN DENGAN GASTROPATI UREMIKUM, CKD STAGE V DENGAN EDEMA PULMO, DAN CHF NYHA IV
Oleh: Aisy Fi!"i#$ A% Fi#"i Rh$ N% N*iel Ce$! I"-#i
G&&'(''5) G&&'(''5' G&&'(''5+ G&&'(''5(
Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :
."% E3i N0"hy#0/, S%PD, M%KES
STATUS PENDERITA
I% ANAMNESA
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 12 Agustus 21! di "angsal #elati $ Kamar $%&
2
A% I.e/#i#sPe/.e"i#
'ama 'o& (# *eniskelamin +mur Alamat ,uku Pekerjaan Pendidikan Agama ,tatus Tanggal masuk (, Tanggal dikasuskan
: 'y& A( : 1111)22 : Perempuan : !! tahun : *l& ,alak ! no& 1-1 'gringo. *aten. Karanganyar : *a/a : I(T : ,#A : Islam : #enikah : 1 Agustus21! : 12 Agustus21!
6% Kel0h/ U#$
#ual yang semakin mem0erat sejak - jam ,#(, C% Ri-y# Pe/y!i# Se!"/2
Pasien datang dengan keluhan mualmual sejak - jam ,#(,. mual dirasakan terusmenerus dan semakin mem0erat& ) jam ,#(, pasien melakukan cuci darah rutin. setengah perjalanan cuci darah 2 jam cuci darah3 pasien merasakan mual& #ual pada pasien disertai muntah tetapi hanya air liur. tidak ada sisa makanan. tidak ada darah maupun kehitaman& ,elain itu pasien merasa lemas. dirasakan terus menerus. tidak 0erkurang dengan pem0erian makan atau istirahat& 12 jam ,#(, pasien mengeluh tidak enak 0adan. terasa demam sumersumer& ,elain itu. pasien juga mengeluh sesak. sesak 0erlangsung sepanjang hari dan tidak 0erkurang dengan istirahat. terasa semakin sesak jika 0er0aring sehingaa pasien tidur dengan 2$ 0antal. terkadang pasien ter0angun malam hari dise0a0kan sesak. sesak tidak dipengaruhi cuaca maupun udara& Keluhan 0atuk disangkal& Tidak ada keluhan nyeri dada& Pasien menyangkal adanya keluhan pada "A" dan "AK& "A" 1 kali 4 hari dengan konsistensi lunak. /arna kuning kecoklatan. tidak ada darah. tidak ada lendir. dan tidak ada "A" hitam& "AK -!54hari dengan 6olume 7 142 gelas 0elim0ing dengan /arna kuning jernih. tidak nyeri. tidak 0erpasir. dan tidak 0erdarah&
$
Pasien memiliki ri/ayat tekanan darah tinggi sejak tahun 211. namun ridak terkontrol& Pasien rutin melakukan cuci darah se0anyak 25 seminggu sejak - tahun terakhir dengan diagnosis %KD stage 8& Pasien menyangkal adanya ri/ayat sakit gula&
D% Ri-y# Pe/y!i# Dh0l0
Penyakit
Pengo0atan dan Operasi
TempatPera/atan
1& 'e9rektomi ginjal kanan tahun 1;
Peyakit 0atu ginjal
2& 'e9rolitotomi ginjal kiri tahun 21
(i/ayat sakit kuning
Disangkal
Disangkal
(i/ayat sakit jantung
Disangkal
Disangkal
(i/ayat asma
Disangkal
Disangkal
E% Ri-y# Pe/y!i# Kel0"2
Penyakit (i/ayat sakit tekanan darah tinggi (i/ayat sakit jantung (i/ayat sakit gula A% (i/ayat PPOK Ri-y# (i/ayat alergi (i/ayat sakit kuning Kel0"2
I
II
-
Onset4 Kronologis Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal
III
Keterangan: < Pasien
< Perempuan
< LakiLaki
< #eninggal
6% Ri-y# P"i*.i
(i/ayat Ke0iasaan Pasien makan teratur $ 5 sehari. na9su makan mulai
II%
#akanan
menurun& Pasien 0iasa makan nasi. tempe4tahu. ikan. dan
Olahraga #erokok O0at 0e0as Alkohol
sayursayuran& Tidak rutin Disangkal Disangkal Disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan 9isik dilakukan tanggal 12 Agustus 21! dengan hasil se0agai 0erikut: 1& Keadaan umum
:
Tampak sakit ringan.
compos mentis. =%, >-48!4#). kesan gi?i cukup 2& Tanda 6ital Tensi • 'adi •
•
• •
isi dan tegangan cukup Brekuensi na9as : thorakoa0dominal ,uhu : $).! % 8A, :2
$& ,tatus gi?i • •
"erat "adan Tinggi "adan
: 1@4 mmg : )54 menit. irama reguler.
: ! kg : 1!! cm
!
2-54menit.
• •
: 2.; kg4m2 : 'ormo/eight
I#T Kesan -& Kulit :
Carna coklat. turgor menurun 3. hiperpigmentasi
3. kering 3. teleangiektasis 3. petechie 3. ikterik 3. ekimosis 3 !& Kepala : "entuk mesocephal. ram0ut /arna putih. 9acies cholerica 3 mudah
dica0ut 3. luka 3. atro9i m&
temporalis3 )&#ata : #ata cekung 43. mata co/ong 43. !7/80/2#i3 09# ;4;<, sklera ikterik 43. perdarahan su0konjugti6a 43.
pupil isokor dengan diameter $ mm4$ mm3. re9lek cahaya 4 3. edema palpe0ra 43. stra0ismus 43 @&Telinga : ,ekret 43. darah 43. nyeri tekan mastoid 43. nyeri tekan tragus 43 ;&idung : 'a9as cuping hidung 3. sekret 3. epistaksis 3 &#ulut: ,ianosis 3. gusi 0erdarah 3. papil lidah atro9i3. gusi 0erdarah 3. luka pada sudut 0i0ir 3. oral thrush 3. pucat 3 1& Leher
: =VP R ; ( 9$. trakea ditengah. simetris.
pem0esaran kelenjar tiroid 3. pem0esaran kelenjar getah 0ening leher 3. leher kaku 3. distensi 6ena6ena leher 3 11& Thora5 : "entuk normochest . simetris. pengem0angan dada kanan < kiri.retraksi intercostal 3. perna9asan a0dominothorakal. sela iga mele0ar3. pem0esaran kelenjar getah 0ening a5illa 43& 12& *antung • •
>
Inspeksi Palpasi :
: Ictus kordis tidak tampak Ictus kordis tidak kuat angkat. SIC V ' 9$
l#e"l li/e $e.i7!l3i90l"is si/is#" • Perkusi : "atas jantung kanan atas: ,I% II linea sternalis de5tra "atas jantung kanan 0a/ah: ,I% I8 lineasternalis dekstra "atas jantung kiri atas: ,I% II linea sternalis sinistra 6#s 8/#0/2 !i"i *-h : SIC V ' 9$ l#e"l li/e $e.i7!l3i90l"is si/is#" Pinggang jantung : ,I% III lateral parasternalis sinistra E !7/1i20"si 8/#0/2 !es/ $ele*" !e 90.7l#e"l
)
•
Auskultasi
:
"unyi jantung III murni. intensitas
normal. reguler. 0ising 3. gallop 3& 1$&Pulmo a& Depan Inspeksi • ,tatis
: ' ormochest. simetris. tidak a da
massa. tidak ada sikatrik Dinamis : Pengem0angan
dada
simetris kanan < kiri. sela iga tidak mele0ar. retraksi intercostal 3 •
Palpasi ,tatis Dinamis
: ,imetris : Pergerakan kanan < kiri. 9remitus
ra0a kanan < kiri •
Perkusi Kanan
:
,onor. "e.0 .i SIC VI !e
*-h. pekak pada 0atas relati9 paruhepar
pada ,I% 8III Kiri :
,onor. "e.0 .i SIC V !e
*-h% •
Auskultasi Kanan
: ,uara dasar 6esikuler normal dan
$e/0"0/ . SIC VI !e *-h . suara
tam0ahan /hee?ing 3. ronkhi 0asah kasar 3. "7/!hi *sh hl0s ;< . krepitasi 3 Kiri : ,uara dasar 6esikuler normal. suara tam0ahan /hee?ing 3. ronki 0asah kasar 3. ronkhi 0asah halus 3. krepitasi 3 0& "elakang Inspeksi • ,tatis
: ' ormochest. simetris. tidak a da
massa.tidak ada sikatrik Dinamis : Pengem0angan simetris kanan
Palpasi ,tatis
@
: ,imetris
dada
Dinamis
:
Pergerakan kanan < kiri.
9remitus ra0a kanan < kiri •
Perkusi Kanan
: ,onor. "e.0 se#i/22i V%Th VI !e
*-h& Kiri : ,onor seluruh lapang paru& "atas
paru diagpragma setinggi 8&Th 8III dan peranjakan diagpragma ! cm& •
Auskultasi Kanan
: ,uara dasar 6esikuler normal dan
$e/0"0/ . se#i/22i V%Th VI !e *-h .
suara tam0ahan /hee?ing 3. "7/!hi *sh hl0s ;<. ronkhi 0asah kasar 3. krepitasi 3 Kiri : ,uara dasar 6esikuler normal.
suara tam0ahan /hee?ing 3. ronkhi 0asah kasar 3. ronkhi 0asah halus 3. krepitasi 3 1$& A0domen •
Inspeksi
:
Dinding perut sama tinggi dengan
dinding thora5. ascites 3. 6enektasi 3. sikatrik 3. •
striae 3. caput medusae 3 Auskultasi : "ising usus 3 normal. 0ruit hepar 3. 0ising epigastrium 3 Perkusi : timpani 3. a& trau0e pekak 3. pekak alih
•
3. undulasi 3. pekak sisi 3. li6er span < ;cm normal Palpasi : ,upel 3. /ye"i #e!/ ei2s#"i0$ ;< F hepar dan lien tidak tera0a. hepatojugular re9luks 3
1-& >kstremitas ,uperior Ka4Ki : ,ianosis 43. oedem 43. pucat 43. akral dingin 43. ikterik 43. luka 43. kuku pucat 43. spoon nail 43. clu0ing 9inger 43. 9lat nail 43. nyeri tekan dan nyeri gerak 43. de9ormitas 43 In9erior Ka4Ki : ,ianosis 43. oedem 43. pucat 43. akral dingin 43. ikterik 43. luka 43. kuku pucat 43. spoon nail 43. clu0ing 9inger 43. 9lat nail 43. nyeri tekan dan nyeri gerak genu 0ilateral 43. de9ormitas 43
;
III%
PEMERIKSAAN PENUN=ANG
A% L*7"#7"i0$ D"h
Pemeriksaan la0oratorium darah dilakukan pada tanggal 1 Agustus 21! dengan hasil se0agai 0erikut:
Pe$e"i!s/
Hsil
S#0/
R080!/
HEMATOLOGI RUTIN 1& Keluhanutama: H* ?%5 g4dl 1$&!1@&! #ual - jam ,#(, H9#Anamnesis: @ G $$ H -! 2& ;&1$4l -&! H 11& AL Pasien datang dengan$ keluhan mualmual sejak - jam ,#(, AT 2- 1 4l 1!H-! saat pasien melakukan cuci) darah rutin setengah perjalanan& #ual IV% 1 4l -&1 H !&1 AE +%'@ dirasakan terusmenerus dan semakin mem0erat& #ual pada pasien ANALISA GAS DARAH E
P
@&$ tetapi hanya air liur& ,elain itu pasien merasa lemas. disertai muntah S
">
dirasakan>@%? terus menerus. tidak 0erkurang dengan pem0erian makan U 5%+ atau istirahat& M '@+%+ 12 jam ,#(, pasien juga mengeluh tidak enak 0adan. terasa E KIMIA KLINIK demam 11 sumersumer& mg4dl Terdapat dispneu persisten 3 tidak ) H 1-
P%O$ PO2 =D, SGOT
u4l paroxysmal J$1 0erkurang+5dengan istirahat. nocturnal dispneu 3.
u4l J$+ 0atuk 3 ortopneu 3. C"e#i/i/e '@%& mg4dl .) H 1.2 Pasien didiagnosis %KD stage 8 tahun 211 yang lalu dan U"e0$ '? mg4dl J ! rutin melakukan cuci darah 25 seminggu& Pasien pernah dilakukan ELEKTROLIT tahun 1; dan1$)1-! ne9rolitotomi ginjal kiri '&ginjal kanan#mol4L 'atrium ne9rektomi SGPT
Kalium
tahun 21& hipertensi sejak$&$!&1 tahun 211 dan tidak %@ (i/ayat #mol4L
%hlorida
#mol4L terkontrol&& SEROLOGI HEPATITIS $& Pemeriksaan 9isik:
0sAg
;1)
(eacti6e umum tampak sakit ringan. 'onreacti6e Keadaan compos mentis. =%, >-48!4#). kesan gi?i cukup& Tekanan darah 1@4 mmg. nadi ) kali 4menit. 9rekuensi perna9asan 2- kali 4menit. dan suhu $).!%& Inde5 #assa Tu0uh 2&;. kesan normo/eight& Konjungti6a pucat 43& *8P ( - cm& Pada perkusi 0atas jantung kiri mele0ar 1 cm lateral
,I% 8 L#%, sinistra.
kon9igurasi jantung kesan mele0ar ke caudolateral& Pada perkusi paru kanan didapatkan redup pada ,I% 8I& Pada auskultasi suara dasar 6esikuler menurun pada ,I% 8I ke 0a/ah pulmo anterior terdapat (" 43 di ,I% 8I L#%, de5tra ke 0a/ah& 'yeri tekan epigastrium 3 -& Pemeriksaan penunjang: a& La0oratorium darah : Penurunan hemoglo0in .2 g4dl3. penurunan hematokrit 2;G3. peningkatan leukosit 11.) juta4ul3.
penurunan jumlah eritrosit
2.@; juta4l3. peningkatan ,=OT 1$@ u4l3. peningkatan ,=PT - 1
R
K
V%
PRO6LEM
11
1. =astropati +remikum 2. %KD stage 8 dengan +dem Pulmo 3. %B 'A I8
DA: L8 D> : T
(% Re/9/ A-l
!& )&
1-&
2)&
@& D
;& Pengkajia n4 Assesmen t 1!& '% A/$/es = is #ual - jam ,#(,. • mual saat dilakukan D. disertai muntah tetapi hanya air liur& "adan terasa lemas. • tidak mem0aik dengan pem0erian makan dan istirahat& '@% Pe$e"i!s/ 1isi! 'yeri tekan • epigastric 3 Pemeriksaan • Penunjang : 1;&+reum 1 mg4dl 2@& ?% A/$/es % is: ) jam ,#(, pasien • melakukan cuci darah rutin Tahun 211 • didiagnosis %KD stage 8 ,ejak tahun 211 • memiliki ri/ayat hipertensi (i/ayat ne9roktomi • ginjal kanan tahun 1;
12
& (
1&• > •
•
•
$1&• B
•
• •
•
• •
1& (enca na Terapi
11& (en >du
Diet lunak 1@ kkal In9& D!G 1) tpm 'a%l .G Inj& Omepra?ole 2! mg 4 12 jam ,ucral9at ,yr $c1
2& Pen an kep pasi tent dia s. ren tera diet ko asi pen &
Diet ginjal 1@ kkal. rendah garam ! g4 hari. rendah protein ! g4hari D rutin senin kamis "edrest tidak total In9& >A, Primer 1 9l Inj& Burosemid 2 mg4; jam %lonidin 25.$ %andesartan 15 1) mg
$2& Pen an kep pasi tent dia s. ren tera diet ko asi pen &
(i/ayat ne9rolitotomi ginjal kiri tahun 21 &% Pe$e"i!s / 1isi!: Konjungti6a pucat 4 • 3 TD < 1@4. (<). • ((<2-. T< $).! % Pulmo de5tra: perkusi • redup di ,I% 8I ke 0a/ah. pada auskultasi ,D8 menurun DI ,I% 8I ke 0a/ah. terdapat (" 43 di ,I% 8I ke 0a/ah& $& Pe$e"i!s/ Pe/0/8/2: Penurunan • hemoglo0in .2 g4dl3. penurunan hematokrit 2;G3. peningkatan leukosit 11.) juta4ul3. penurunan jumlah eritrosit 2.@; juta4l3. Peningkatan ,=OT • 1$@ u4l3. peningkatan ,=PT - u4l3. Peningkatan • creatinine !.; mg4dl3. Peningkatan ureum 1 mg4dl3& -2& (5% A/$/es is : % Dispneu persisten 3. • -$& Orthopneu 3. P'D A 3 (% Pe$e"i!s --& / 1isi!: >• TD < 1@4. (<). ((<2-. T< $).! % *8P ( - cm • I% tera0a di ,I% 8 1 • cm lateral L#%, Kon9igurasi jantung • kesan mele0ar ke •
-1&
1$
•
• •
-@&• > •
• •
Inj& %e9tria5one 2 g42- jam %a%O$ $51 Asam 9olat 152
"edrest tidak total stengah duduk Inj& Burosemid 2 mg4; jam %lonidin 25.$ %andesartan 15 1) mg -;&
-& Pen an kep pasi tent dia s. ren tera diet ko asi pen &
caudolateral !@&
1-
