BAB I PENDAHULUAN Pertumbuha Pertumbuhan n Janin Terhamb Terhambat at (PJT) (PJT) / Intra Uterine Growth Restriction (IUGR ) merupakan keadaan di mana terjadi gangguan nutrisi dan pertumbuhan janin yang meng mengak akib ibat atka kan n bera beratt bada badan n lahi lahirr
di baw bawah bata batasa san n tert terten entu tu dari dari umur umur
keha kehami mila lann nny ya.
Terham rhamba batt
keseh kesehata atan, n,
Pert Pertum umbu buha han n
Jani Janin n
(PJT (PJT))
meru merupa paka kan n
masa masala lah h
PJT merup merupaka akan n penye penyebab bab nomor nomor dua dua dari dari angka angka kesakit kesakitan an dan
kema kemati tian an peri perina nata tal. l. Insi Inside den n PJT PJT dipe diperk rkira iraka kan n menc mencap apai ai !"# !"# dari dari popu popula lasi si persalinan secara umum di negara maju, namun diperkirakan di negara! negara berke berkemba mbang ng kejadi kejadian an PJT lebih lebih tinggi tinggi,, sekitar sekitar $!%&#. $!%&#. 'esiko 'esiko kemati kematian an bayi bayi di kelompok ini dapat mencapai kali. i mana insiden ini tergantung dari populasi yang diamati termasuk letak geograis dan kur*a standar yang digunakan. +ecara kumulati populasi ini akan memberikan beban kesehatan masyarakat dan yang menyedihkan, populasi ini merupakan generasi mendatang . (+pellacy -, . 0halik T12, 3&&. 'obert ', 3&&)
Penyebab Penyebab PJT yang paling sering adalah adalah insuisien insuisiensi si plasenta plasenta dan umumnya umumnya sulit dikoreksi, penyebab lain dapat berupa kelainan kongenital, ineksi dan penyalah gunaan gunaan obat!ob obat!obata atan. n. Pada Pada masa masa keham kehamila ilan n normal normal,, janin janin dan dan plase plasenta nta tumbu tumbuh h bersama dengan kecepatan yang berbeda. 2walnya plasenta tumbuh lebih dulu dan berkembang pesat, 4illi!*illinya mengalami maturasi menjadi bentukan *illi tersier. Permukaan plasenta tersebut sebagai respon terhadap upaya kotiledon!kotiledon plasenta mengambil oksigen dari darah ibu. (0halik T12, 3&&. +erudji J, 3&&. +tephen 2, 3&&%. 0unningham 56, 3&&)
7esulitan utama dalam penanganan penanganan secara secara klinis pada gangguan gangguan pertumbuhan janin terhambat adalah menentukan perkiraan usia kehamilan dan berat badan janin secara secara akurat. akurat. iagnosis iagnosis PJT dapat ditegakka ditegakkan n dengan dengan menggunak menggunakan an metode metode sederhana sampai dengan yang mahal. engan metode pengukuran tinggi undus uter uterii seca secara ra seri serial al (kea (keaku kura rata tan n 8/! 8/! 9:#) 9:#) yang yang kemu kemudi dian an apab apabila ila dite ditemu muka kan n kecurigaan PJT dilakukan pemeriksaan proil bioisik. (0halik T12, 3&&. +tephen 2, 3&&%. 0unningham 56, 3&&)
-amu -amun, n, dala dalam m mene menega gakk kkan an diag diagno nosi sis s PJT PJT memi memilik likii tant tantan anga gan n tert terten entu tu.. Pertam Pertama, a, kegaga kegagalan lan pertum pertumbuh buhan an sering sering tidak tidak terdet terdeteks eksii pada pada kehami kehamilan lan,, dan 1
pemeriksaa pemeriksaan n klinis rutin, sehingga sehingga %/ dari bayi dengan risiko PJT tidak diketahu diketahuii sebelum persalinan. Pada kelompok risiko rendah, deteksi PJT bahkan lebih rendah lagi yaitu hanya :#. 7edua kebanyakan PJT baru terdeteksi saat kelainannya sudah berat sehingga penelitian hanya dapat dilakukan secara retrospekti. 7etiga adalah penelitian banyak dikaburkan dengan penggunaan istilah kecil untuk masa kehamilan kehamilan (+mall or gestation gestational al age/+62) age/+62) yang sering sering disamakan disamakan dengan PJT. +62 merujuk kepada kelahiran bayi yang lebih kecil dari batasan yang ditentukan tanpa mempertimbangkan adanya aktor perancu seperti keadaan isiologis dimana tidak terdapat komplikasi perinatal. +ebenarnya hal ini dapat disingkirkan dengan mempertimb mempertimbangka angkan n kemampuan kemampuan tumbuh tumbuh optimal optimal untuk untuk masing!mas masing!masing ing indi*idu. indi*idu. (0unningham 56, 3&&. 5rancesc 5, 3&)
;erdasarkan uraian diatas maka dalam tinjauan kepustakaan ini akan dibahas mengenai diagnosis dan penatalaksanaan gangguan pertumbuhan janin intra uterin (PJT).
2
pemeriksaa pemeriksaan n klinis rutin, sehingga sehingga %/ dari bayi dengan risiko PJT tidak diketahu diketahuii sebelum persalinan. Pada kelompok risiko rendah, deteksi PJT bahkan lebih rendah lagi yaitu hanya :#. 7edua kebanyakan PJT baru terdeteksi saat kelainannya sudah berat sehingga penelitian hanya dapat dilakukan secara retrospekti. 7etiga adalah penelitian banyak dikaburkan dengan penggunaan istilah kecil untuk masa kehamilan kehamilan (+mall or gestation gestational al age/+62) age/+62) yang sering sering disamakan disamakan dengan PJT. +62 merujuk kepada kelahiran bayi yang lebih kecil dari batasan yang ditentukan tanpa mempertimbangkan adanya aktor perancu seperti keadaan isiologis dimana tidak terdapat komplikasi perinatal. +ebenarnya hal ini dapat disingkirkan dengan mempertimb mempertimbangka angkan n kemampuan kemampuan tumbuh tumbuh optimal optimal untuk untuk masing!mas masing!masing ing indi*idu. indi*idu. (0unningham 56, 3&&. 5rancesc 5, 3&)
;erdasarkan uraian diatas maka dalam tinjauan kepustakaan ini akan dibahas mengenai diagnosis dan penatalaksanaan gangguan pertumbuhan janin intra uterin (PJT).
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Defi Defini nis si Pertum Pertumbuh buhan an Janin Janin Terhamba rhambatt (PJT) (PJT) atau atau Intra Intra
einisi einisi yang sering sering dipakai dipakai adalah
bayi!bay bayi!bayii yang mempunyai mempunyai berat badan badan
dibawah & persentil dari kur*a berat badan bayi yang normal. ;eberapa penulis mengambil batasan : persentil, bahkan ada juga yang menggunakan % persentil. +aat +aat ini istil istilah ah Retardation pada pada Intra Intra
PJT selama ini selalu berdasarkan standar berat lahir, yang merupakan hasil akhir dari pertumbuhan janin, sementara standar ini tidak mampu mendeteksi laju pertum pertumbuh buhan an janin janin itu sendi sendiri. ri. +ebagi +ebagian an besar besar dari dari apa yang yang diketa diketahui hui tentan tentang g pertumbuha pertumbuhan n normal normal dan abnormal abnormal janin manusia sebenarny sebenarnya a didasarka didasarkan n pada standa standarr untuk untuk berat berat lahir, lahir, yang yang merup merupaka akan n titik titik akhir akhir dari dari pertum pertumbuh buhan an janin. janin. +tandar!standar ini tidak mendeinisikan laju pertumbuhan janin. 1emang, kur*a berat lahir seperti seperti mengungk mengungkapka apkan n laju pertumbuh pertumbuhan an namun namun hanya hanya pada kondisi yang yang
ekstri ekstrim m dari dari pertumbu pertumbuhan han yang yang tergangg terganggu. u. Jadi, Jadi, merek mereka a tidak tidak dapat dapat
digunakan untuk mengidentiikasi janin yang gagal untuk mencapai ukuran yang dihara diharapk pkan, an, tetapi tetapi yang yang berat berat lahir lahir berad berada a di atas atas persen persentil til &, misaln misalnya ya janin janin dengan dengan berat lahir di persentil persentil ke!& tidak mungkin telah mencapai mencapai potensi potensi pertumbuhan genomnya untuk berat lahir di persentil ke!"&. =aju atau kecepatan pertumbuhan janin dapat diperkirakan dengan antropometri sonograi serial. =aporan menunjukk menunjukkan an bahwa bahwa bila kecepatan kecepatan pertumbuh pertumbuhan an berkurang berkurang akan terkait terkait dengan dengan morbiditas perinatal (0halik T12, 3&&. 'obert ', 3&&. +tephen 2, 3&&%. 0unningham 56, 3&&)
Gambar 1: Kurva perumbu!an "anin +umber > 0unningham 56 et all, 5etal 6rowth isorders> Introduction, dalam> illiams ?bstetrics 3% rd @dition, 1c6raw!Aill 0ompanies, 3&&. 0hapter %"
B. Insi#en Insiden I<6' ber*ariasi tergantung dari populasi yang diamati , letak geograis, standar standar kur*a kur*a pertumbuh pertumbuhan an yang yang digunakan digunakan dan persentile persentile yang yang dipilih dipilih sebagai sebagai indikator pertumbuhan yang abnormal. (0halik T12, 3&&. 'obert ', 3&&. +tephen 2, 3&&%. 0unningham 56, 3&&) Pada penelitian di Inggris, 2merika +erikat, bahkan di India enomena PJT ini suda sudah h bany banyak ak dite ditemu muka kan, n, yang yang bera berarti rti keja kejadi dian an ini ini dapa dapatt terj terjad adii uni* uni*er ersa sal. l. iperkirakan / sampai /% dari bayi bayi yang lahir dibawah 3:&& 3:&& gr cenderung I<6'
dan diperkirakan #!"# dari semua bayi yang lahir di negara maju, $#!%&# di negara berkembang diklasiikasikan sebagai PJT. ('obert ', 3&&. 0unningham 56, 3&&) +ecara umum angka kematian bayi dengan PJT :&# lebih tinggi dari kematian neonatal , dan &# !%&# peningkatan insiden kelainan kongenital mayor dan minor berhubungan dengan %&#!$&# pada kematian perinatal karena PJT.
('obert ', 3&&.
0unningham 56, 3&&)
Gambar $: K%mp&i'asi Perinaa& Ber#asar'an Perseni& Bera La!ir +umber > 0unningham 56 et all, 5etal 6rowth isorders> Introduction, dalam> illiams ?bstetrics 3% rd @dition, 1c6raw!Aill 0ompanies, 3&&. 0hapter %"
(. Pa%fisi%&%)i ;ila janin
gagal
menerima atau mempergunakan
substrat,
janin
akan
mengurangi kecepatan pertumbuhan organ!organnya secara selekti. ?rgan!organ pertama yang akan berkurang pertumbuhannya adalah organ!organ penyimpan seperti hati dan otot, sedangkan yang terakhir berkurang ukurannya adalah sistem susunan syara pusat. 5enomena perlindungan terhadap sistem susunan syara pusat ini dikenal dengan sebutan “brain sparing effect”. (0halik T12, 3&&. 'obert ', 3&&)
Pengaruh perlindungan yang selekti ini pada gilirannya akan menyebabkan dua macam hambatan pertumbuhan pada janin yaitu hambatan pertumbuhan yang simetri (Tipe I) dan yang asimetri (Tipe II). Aal ini bergantung kepada waktu kapan mulai dan berapa lamanya pengaruh yang menghambat pertumbuhan itu berlangsung. (0halik T12, 3&&. 'obert ', 3&&. +tephen 2, 3&&%. 0unningham 56, 3&&) Pada
janin
yang
mengalami
hambatan
pertumbuhan
asimetri
akan
memperlihatkan kepala besar dan tubuh kecil, sebaliknya pada yang mengalami hambatan pertumbuhan simetri akan memperlihatkan ukuran kepala dan tubuh yang sama!sama lebih kecil dan proporsional. Aambatan pertumbuhan simetri biasanya sebagai akibat buruk yang terjadi dalam trimester pertama atau kedua kehamilan pada waktu proses hiperplasia dari sel!sel masih sedang berlangsung. Aiperplasia yang terganggu mengurangi jumlah sel tubuh janin dan dengan demikian
ukuran tubuh janin berkurang atau janin
bertubuh lebih kecil dari pada semestinya. (0halik T12, 3&&. 'obert ', 3&&. +tephen 2, 3&&%. 0unningham 56, 3&&)
Pertumbuhan janin terdiri dari % ase pertumbuhan sel, meliputi : (0halik T12, 3&&. 'obert ', 3&&. +tephen 2, 3&&%. 0unningham 56, 3&&)
•
ase I , merupakan ase hiperplasia terjadi pada $ minggu pertama kehidupan janin intra uterin yang diatandai dengan peningkatan jumlah sel
•
ase II, ase hiperplasia dan hipertrophi, terjadi minggu ke %3, yang ditandai dengan hiperplasia dan hipertrophi
•
ase III, ase hipertrophi terjadi setelah %3 minggu gestasi yang ditandai dengan hipertrophi sel, penumpukan lemak serta glikogen.
Pertumbuhan janin terhambat Tipe I atau tipe simetris terjadi akibat cedera toksik yang sangat dini yaitu pada saat pertumbuhan janin pada ase hiperplasia. @ek yang mendalam pada paparan toksin (Bat kimia,ineksi *irus,abnormalitas seluler) menimbulkan terhambatnya pertumbuhan jumlah sel. Pada tipe ini terjadi hambatan pertumbuhan jumlah sel pada seluruh tubuh termasuk kepala dan perut janin yang terjadi secara proporsional. (0halik T12, 3&&. 'obert ', 3&&. +tephen 2, 3&&%. 0unningham 56, 3&&) Tipe II, atau asimetris biasanya dihubungkan dengan insuisiensi plasenta seperti pada hipertensi, yang menimbulkan hambatan pada ase hipertrophi sel. +elanjutnya insuisiensi plasenta ini akan mengakibatkan berkurangnya aliran
transer glukosa , dan cadangan glukosa di hati. ;erkurangnya aliran darah ke janin membuat tubuh janin memberikan prioritas aliran darahnya ke otak, hal ini mengakibatkan perbandingan besar otak dan hepar meningkat (normal %>)
(0unningham
56, 3&&)
D. Ei%&%)i ;eberapa aktor non patologis ikut mempengaruhi terjadinya kasus PJT antara lain> (0halik T12, 3&&. 'obert ', 3&&. +tephen 2, 3&&%. 0unningham 56, 3&&) •
•
melahirkan bayi!bayi kecil. 'as, dikatakan orang!orang 2sia mempunyai bayi dengan berat badan lebih
•
rendah dari orang @ropa. +tatus sosial, orang!orang dengan status sosial rendah mempunyai tendensi akan melahirkan bayi dengan berat badan rendah, kemungkinan
•
disebabkan rendahnya mutu pasokan nutrisi selama kehamilan. 7etinggian tempat tinggal dari permukaan laut, orang!orang yang tinggal di pegunungan mempunyai kecenderungan untuk melahirkan bayi!bayi lebih
•
ringan dibandingkan orang!orang yang tinggal di pinggir pantai. Jenis kelamin bayi, perbedaan jenis kelamin bayi mempengaruhi berat
•
badan, bayi laki!laki biasanya lebih berat dari pada perempuan. Paritas, bayi!bayi yang dilahirkan pada kehamilan pertama mempunyai kecenderungan berat badan lebih rendah
dibandingkan kehamilan
berikutnya.
+ecara klasik penyebab pertumbuhan janin terhambat dapat digolongkan dalam % golongan besar. (0halik T12, 3&&. 'obert ', 3&&. +tephen 2, 3&&%. 0unningham 56, 3&&) . 5aktor 1aternal 3. 5aktor Plasenta %. 5aktor Janin
TABEL 1 +ome 0auses o Intrauterine 6rowth 'estriction Placental insuiciency 1alormations
Faktor Maternal Pada kehamilan normal, pertambahan berat badan ibu pada akhir kehamilan rata!rata 3:!%: lbs (,!:, kg). anita hamil yang badannya kurus membutuhkan penambahan berat badan lebih banyak dibandingkan dengan wanita hamil yang gemuk. Aampir semua wanita hamil yang mengalami malnutrisi akan melahirkan bayi!bayi
dengan
berat
badan
lahir
rendah,
tetapi
pertumbuhan
dan
perkembangannya normal. -amun bila disertai dengan penyakit paru kronis, gangguan absorbsi pada sistem pencernaan, kecanduan obat dan alkohol akan menyebabkan gangguan pertumbuhan janin yang serius. (0halik T12, 3&&. 'obert ', 3&&. +tephen 2, 3&&%. 0unningham 56, 3&&)
7egagalan
sistem imunitas ibu
untuk
mengenali
dan
menerima janin
menyebabkan terjadinya reaksi penolakan imunologi yang menyebabkan gangguan pertumbuhan plasenta maupun ungsi plasenta sehingga terjadi hambatan pertumbuhan janin. (+erudji J, 3&&. 'obert ', 3&&. +tephen 2, 3&&%. 0unningham 56, 3&&) 1erokok dapat
menyebabkan pertumbuhan janin terhambat, oleh karena
meningkatnya epinerin
dan norepinerin yang akan menimbulkan penyempitan
pembuluh darah kemudian akan menurunkan aliran darah ke uterus. ;erbagai studi
menunjukkan sel!sel endotel ibu perokok memproduksi prostasiklin lebih sedikit dibandingkan ibu!ibu bukan perokok. (0halik T12, 3&&. 'obert ', 3&&. +tephen 2, 3&&%. 0unningham 56, 3&&) Penyakit tekanan darah tinggi pada ibu hamil biasanya diakibatkan penyempitan pembuluh darah dan sering dikaitkan dengan terjadinya pertumbuhan janin yang terhambat. Faktor Plasenta Plasenta merupakan organ yang unik menghubungkan bayi dengan ibunya. ipandang dari sudut kepentingan janin sebuah plasenta mempunyai ungsi!ungsi • • • • • •
respirasi, nutrisi, ekskresi, sebagai li*er sementara (transient etal li*er), endokrin, sebagai gudang penyimpan dan pengatur ungsi metabolisme.
alam klinis ungsi ganda ini tidak dapat dipisah!pisahkan dengan nyata, yang dapat dikenal hanyalah tanda!tanda kegagalan keseluruhannya yang bisa nyata selagi dalam masa hamil dan menyebabkan hambatan pertumbuhan intrauterin atau kematian intrauterin, atau menjadi nyata dalam waktu persalinan dengan timbulnya gawat janin atau hipoksia janin dengan segala akibatnya. (0halik T12, 3&&. 'obert ', 3&&. +tephen 2, 3&&%. 0unningham 56, 3&&)
Pertumbuhan Janin Terhambat bisa diakibatkan kelainan pada pada plasenta, misalnya luas permukaan yang tidak sesuai kehamilan , adanya kelainan!kelainan pertumbuhan jaringan ikat yang berlebihan pada plasenta. Pada usia kehamilan %9 minggu, berat dan luas permukaan plasenta tumbuh
mencapai maksimal,
pertumbuhan berikutnya melambat dan banyak didapatkan mioinark.
(+tephen 2, 3&&%.
0unningham 56, 3&&)
Pada plasenta, gangguan pasokan darah ke uterus atau permukaan plasenta yang tidak luas dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan yang serius pada janin. Pelepasan plasenta pada pinggir!pinggirnya dalam kehamilan muda disertai perdarahan dan pembentukan parut disana (plasenta sirkum*alata) bisa membatasi pertumbuhan janin dan menyebabkan hambatan pertumbuhan interuterin. (0halik
T12,
3&&. 'obert ', 3&&. +tephen 2, 3&&%. 0unningham 56, 3&&)
Implantasi plasenta pada daerah ser*iks bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta terbatas. Plasenta yang mempunyai banyak inark kecil!kecil kehilangan
luas permukaan untuk pertukaran dan merusak pengangkutan substrat yang mencukupi kepada janin. +olusio plasenta yang kronik mengurangi luas permukaaan ungsionalnya
dan
dengan
demikian
juga
dapat
menyebabkan
hambatan
pertumbuhan interuterin pada janin. (+erudji J, 3&&. 'obert ', 3&&. +tephen 2, 3&&%. 0unningham 56, 3&&)
Faktor Janin 5aktor janin yang paling sering menyebabkan hambatan pertumbuhan simetri adalah kelainan kongenital seperti trisomi %, trisomi " dan trisomi 3 (sindroma own) yang dapat mengakibatkan hambatan pertumbuhan simetri yang berat pada janin sendiri disertai berbagai anomali kongenital yang multipel serta harapan hidup yang pendek. Aambatan pertumbuhan yang asimetri biasanya sebagai akibat buruk yang terjadi dalam bagian terakhir dari masa kehamilan yang menghambat hipertroi sel!sel. Janin mempunyai jumlah sel yang normal tetapi setiap sel berukuran lebih kecil dari pada yang diharapkan kecuali sel!sel otak. (0halik T12, 3&&. 'obert ', 3&&. +tephen 2, 3&&%. 0unningham 56, 3&&)
7elainan pada janin yang menyebabkan janin tidak mampu memanaatkan Bat! Bat pokok untuk berkembang. 1ulai usia kehamilan %$ minggu pertumbuhan berat janin melambat, kemudian janin mulai mendeposit lemak tubuh hasil metabolisme glukosa dalam bentuk $ karbon Palmitat (karena jumlah kalori lemak lebih banyak dari pada karbohidrat dan protein). 2kumulasi ini berlansung cepat walaupun secara keseluruhan berat badan janin hanya bertambah sedikit. 2kibat tingginya proses metabolisme dalam tubuh , suhu tubuh janin lebih tinggi &,: &0 dari suhu ibu. ?leh karena itu, ibu akan meggigil saat pasca persalinan sebagai konpensasi kenaikan suhu tubuh. . ('obert ', 3&&. +tephen 2, 3&&%. 0unningham 56, 3&&)
Janin dalam pertumbuhannya membutuhkan % bahan pokok. (0halik T12, 3&&. 'obert ', 3&&. +tephen 2, 3&&%. 0unningham 56, 3&&)
•
Glukosa, menyeberang plasenta dari darah ibu dengan cara diusi yang diasilitasi. alam keadaan stabil kadar gula darah janin "&# dari kadar darah ibu.
•
Asam amino, menyeberang plasenta dengan
cara transport akti. 7adar
dalam darah janin lebih tinggi dari pada dalam darah ibu. Pengendalian oleh 0yclic 21P dalam sel sinsiotrooblas.
•
Oksigen , menyeberang plasenta dengan cara diusi sederhana.
alam tubuh janin, metabolisme glukosa bersama oksigen menghasilkan energi. @nergi ini digunakan untuk mengubah asam amino menjadi protein yang menyebabkan pertumbuhan janin dalam kandungan. 'egulasi pertumbuhan janin tak hanya tergantung pada % pokok diatas tetapi tergantung juga pada hormon! hormon yang dihasilkan oleh janin, antara lain insulin, insulin like growth factor dan insulin like growth factor binding protein.
Tab&e $ : *a'%r+fa'%r ,an) me&aar be&a'an)i - pen,ebab !ambaan perumbu!an inrauerin Pi!a' ibu Penyakit paru!paru kronik
Pi!a' p&asena Plasenta kecil (hipertensi)
Pi!a' "anin 2nomali kongenita
Penyakit jantung sianotik
Placenta circum*allata
Trisomi(%,",3)
2nemia berat
=okasi implantasi abnormal
Ineksi intrauterin
+indroma malnutrisi
Inark
2I+
7onsumsi kalori rendah
+olusio plasenta
T?'0A
1alabsorbsi
Insuisiensi plasenta
;edah bypass
oleh sebab!sebab yang lain
gastrointestin 1erokok 2lkohol 7ecanduan narkoba Penyakit *askuler kronik
E. Dia)n%sis PJT 7ecurigaan terjadinya PJT apabila ditemukan pertambahan berat badan ibu yang lambat atau ditemukannya pertambahan tinggi undus uteri yang tidak sesuai dengan
usia
kehamilannya.
menegakkan
diagnosis
dari
hambatan
pertumbuhan janin intra uterin cukup dimulai dengan pemeriksaan biasa yang murah baru kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan yang lebih rumit guna menguatkan atau meniadakan diagnosis tersebut. Eang paling penting pemeriksa harus waspada
kepada golongan wanita hamil yang berisiko tinggi terhadap hambatan pertumbuhan intrauterin ?leh karena itu sangat penting dilakukan pengumpulan data awal untuk mendeteksi terjadinya PJT. (0halik T12, 3&&. 'obert ', 3&&. +tephen 2, 3&&%. 0unningham 56, 3&&)
1.
*a'%r+*a'%r esi'%
•
'iwayat kehamilan dengan pertumbuhan janin yang terhambat
•
Tekanan darah tinggi
•
iabetes melitus
•
Peningkatan kadar ala eto protein/h06 pada darah ibu
•
+indrom antiphospholipid
•
7ehamilan dengan penyakit!penyakit kronis
•
;erat badan rendah sebelum hamil (,&# berat badan ideal)
•
Pertambahan berat badan yang sedikit
•
Aamil kembar 2diksi dan ketergantungan obat!obatan
•
•
Persalinan prematur
•
Plasentasi yang abnormal
•
Perdarahan per*aginam 2nemia (Ab , & gr#)
•
•
Aipoksia kronis maternal (cyanotic cardiac,pulmonary disease)
•
7elainan haemoglobin pada ibu
•
7onsumsi obat!obatan (hydantoin,coumarin)
$.
Anamnesis : •
7enaikan berat badan selama kehamilan
•
Ibu yang merokok
•
Penggunaan obat!obat tertentu
•
'iwayat PJT sebelumnya
/. • • •
Pemeri'saan fisi' : Tinggi dan berat badan Tekanan darah Tinggi undus uteri
0.
Pemeri'saan Lab%ra%rium •
+erologi 014, rubella, toksoplasmosis
•
+erologi +=@
•
Pemeriksaan ungsi ginjal
•
6TT
.
Pemeri'saan Janin •
Pemeriksaan <+6 untuk menyingkirkan cacat bawaan
•
Pemeriksaan kromosom janin
2.
Pemeri'saan fun)si p&asena •
<+6
Pemeriksaan Fisik Palpasi tinggi undus uteri menurut =eopold sejak dulu dipergunakan untuk menentukan usia kehamilan yang biasanya disesuaikan dengan hari pertama haid terakhir. +ayangnya cara ini terlalu kasar untuk dapat menetapkan adanya hambatan pertumbuhan janin intrauterin kecuali pada keadaan yang berat dimana tinggi undus nyata lebih rendah dari semestinya. Pengukuran tinggi undus dengan memakai pita meter lebih baik karena bisa menghilangkan aktor subjekti pemeriksa dari metode =eopold.
(0halik T12, 3&&. 'obert ', 3&&. +tephen 2, 3&&%. 0unningham 56, 3&&)
alam menegakkan diagnosa kasus PJT dapat dengan metode pemeriksaan serial tinggi undus uteri yang dibandingkan dengan perkiraan usia kehamilan atau dengan penggunaan sonograi serial. 2pabila didapatkan perbedaan sampai dengan cm atau perbedaan lebih dari 3 minggu pada semester satu atau lebih dari 3!% minggu pada trisemester II atau lebih dari %! minggu pada trisemester akhir, patut dicurigai kemungkinan terjadinya PJT(0halik T12, 3&&. 'obert ', 3&&. +tephen 2, 3&&%. 0unningham 56, 3&&)
Ultrasonografi (USG) iagnosis dan pemantauan PJT dengan <+6 secara garis besar bertujuan untuk > .
1enentukan adanya gangguan pertumbuhan dengan pengukuran etal morphometri (biometri janin)
3.
1enentukan
etiologi,
derajat
penyakit
dan
pemeriksaan ungsional janin (unctional assessment)
prognosisnya
dengan
engan semakin berkembangnya <+6 terutama untuk menge*aluasi keadaan hemodinamika janin melalui pemeriksaan oppler, maka diagnosis PJT seolah!olah telah bergeser dari penentuan ada tidaknya gangguan ungsi yang direleksikan oleh gangguan aliran darah dan oksigenasi jaringan *ital. +ecara ringkas dapat disimpulkan bahwa diagnosis PJT dengan <+6 dapat dilakukan pada pemeriksaan > (0halik T12, 3&&. 'obert ', 3&&. +tephen 2, 3&&%. 0unningham 56, 3&&. Tameeka =, 3&)
.
;iometri Janin
3.
Penaksiran barat badan janin
%.
Pematauan laju pertumbuhan biometri janin secara serial
.
Pemantauan ungsional janin melalui > •
Penilaian *olume cairan ketuban
•
Penilaian kesejahteraan janin
•
Pengukuran doppler *elocimetry
•
Penilaian maturasi plasenta
•
Penilaian ketebalan lemak subkutan
•
Penilaian ketebalan lemak dan jaringan otot
Pemeriksaan dengan ultrasound real-time akan bisa membedakan hambatan pertumbuhan intra uterin asimetri dengan hambatan pertumbuhan intra uterin simetri, selain dari itu dapat pula mengukur berat janin, gangguan pertumbuhan kepala (otak), kelainan kongenital, dan oligohidramnion. (0unningham 56, 3&&. Tameeka =, 3&) ;ila usia kehamilan dapat diketahui dengan pasti, maka beberapa antropometri janin seperi iameter ;i Parietal (;P), lingkaran kepala (=7), panjang emur, dan =P (=ingkaran Perut) akan dapat memberikan kontribusi menguatkan diagnosis hambatan pertumbuhan intrauterin dan menetapkan beratnya atau ti ngkat gangguan pertumbuhan. (0halik T12, 3&&. 0unningham 56, 3&&. Tameeka =, 3&) ;P kepala janin baik sekali sebagai alat bantu menetapkan usia kehamilan dalam trimester kedua karena kesalahannya relati sangat kecil pada waktu ini, dan terdapat korelasi yang dekat sekali antara ;P dengan usia kehamilan. 7esalahan pengukuran : mm hanya sesuai dengan beda minggu pertumbuhan saja. +ayangnya korelasi ;P dengan usia kehamilan makin berkurang pada usia kehamilan yang lebih lanjut, semakin tua usia kehamilan semakin kurang tepat usia kehamilan bila diukur pada ;P. Pada pasien yang terduga mengalami hambatan
pertumbuhan intrauterin, pengukuran kepala janin harus telah dimulai pada usia kehamilan $ sampai 3& minggu. (0halik T12, 3&&. 0unningham 56, 3&&. Tameeka =, 3&) Pengukuran yang paling sensiti untuk membedakan apakah PJT tersebut simetris atau asimetris adalah dengan melakukan pengukuran lingkar perut (sensitiitasnya diatas : # apabila hasil pengukuran dibawah 3,: persentile). 2pabila mencurigai adanya PJT pada suatu kehamilan dengan data dari haid terakhir tidak jelas sehingga sulit untuk menentukan usia kehamilan, dianjurkan untuk pemeriksaan <+6 serial dengan inter*al 3!% minggu. Juga harus diingat kemungkinan kesalahan penasiran lebih satu minggu pada usia kehamilan 3& minggu, 3 minggu pada usia kehamilan 3&!%$ minggu dan % minggu pada usia kehamilan berikutnya. 2ntara usia kehamilan 3&!%$ minggu rasio lingkar kepala dan lingkar perut normalnya secara linear dari ,3 ke ,&. Pada PJT yang simetris rasio tersebut normal sedangkan pada yang asimetris rasio tersebut meningkat.
(0halik T12,
3&&. 0unningham 56, 3&&. Tameeka =, 3&)
Penggunaan <+6 lainnya adalah untuk mengukur perkiraan jumlah air ketuban. Penurunan jumlah air ketuban biasanya berhubungan dengan adanya PJT atau kehamilan lewat waktu. idapatkan angka morbiditas yang meningkat apabila kehamilan tersebut mempunyai indeks cairan ketuban (25I/ 2mniotik 5luid IndeC) di bawah : cm. 2pabila didapatkan kasus PJT disertai
dengan oligohidramnion
dianjurkan kehamilan tersebut diterminasi. (0halik T12, 3&&. 0unningham 56, 3&&. Tameeka =, 3&)
Gambar / : Ni&ai A*I ber#asar'an usia 'e!ami&an +umber > 0unningham 56 et all, 5etal 6rowth isorders> Introduction, dalam> illiams ?bstetrics 3% rd @dition, 1c6raw!Aill 0ompanies, 3&&. 0hapter %"
Gambar 0 : Jum&a! Air Keuban #an K%mp&i'asi Perinaa& +umber> 0unningham 56 et all, 5etal 6rowth isorders> Introduction, dalam> illiams ?bstetrics 3% rd @dition, 1c6raw!Aill 0ompanies, 3&&. 0hapter %"
Pemeriksaan oppler *elosimetri arteria umbilicalis bisa mengenal adanya pengurangan aliran darah dalam tali pusat akibat resistensi *askuler dari plasenta. Pada kelompok dengan rasio +/ s!stolic and diastolisc ratio" yang tinggi F% terdapat angka kesakitan dan kematian perinatal dianggap adalah indikasi untuk terminasi kehamilan.
yang tinggi dan karenanya (2dityawarman, 3&&. 0halik T12, 3&&. 0unningham
56, 3&&. Tameeka =, 3&)
ari semua kasus PJT, sekitar %# kasus pada saat dilakukan dopler *elosimetri ditemukan mengalami insuisiensi plasenta. 6ambaran yang tampak antara lain > (2dityawarman, 3&&. 0halik T12, 3&&. 0unningham 56, 3&&. Tameeka =, 3&) .
1enurunnya peak systolic *elocity
3.
1enurunnya end diastolic *elocity
%.
1eningkatnya brain artery diastolic *elocity
.
2danya pola absent end diastolic *eocity (2@4)
:.
2danya pola re*erse end diastolic low ('@5)
Biokimia alaupun kurang praktis namun pemeriksaan biokimia seperti pemeriksaan esrtriol, hP=, kadar c peptida cairan amnion yang rendah ternyata berhubungan dengan kejadian PJT. Pemeriksaan kadar 25P yang tinggi 3 kali lipat pada kehamilan $ minggu predikti bagi kejadian prematuritas dan PJT di kemudian hari (0halik T12, 3&&. 0unningham 56, 3&&)
*. Penaa&a'sanaan Perumbu!an Janin Ter!amba 3PJT4 Pada prinsipnya penanganan pertumbuhan janin terhambat antara lain (0halik T12, 3&&. 0unningham 56, 3&&)
. eteksi dini 3. 1enekan actor resiko. anita hamil paling tidak membutuhkan kalori tambahan kira!kira %&& kalori per hari dibandingkan wanita tidak hamil. ;agi wanita hamil yang mempunyai gangguan sistem pembuluh darah diusahakan untuk menghindari pekerjaan yang membutuhkan konsentrasi tinggi dan kegiatan isik yang berat. %. 1eningkatkan aliran darah ke uterus, dengan cara istirahat total dengan posisi tidur miring kiri akan meningkatkan aliran darah ke uterus. . Pengamatan serial perkembangan janin dalam kehamilan. 2ntara lain dengan menggunakan alat elektrokardiotokograi untuk memonitor pola jantung janin, sonograi untuk memonitor jumlah air ketuban dan para meter lainnya. 2pabila parameter ! parameter tersebut normal pada janin yang mengalami PJT dengan usia kehamilan minimal %" minggu dapat dilakukan pengakhiran kehamilan. Indikasi pengakhiran kehamilan sebelum usia kehamilan %" minggu dapat dilakukan apabila pertumbuhan paru sudah matang, pada 0+T didapatkan pola deselerasi lambat, jumlah cairan ketuban berkurang (2mniotic 5luid indeC lebih kecil dari $ cm), pada <+6 didapatkan pengukuran ;P yang abnormal yang menunjukkan suatu kegagalan pertumbuhan sistem sara pusat. :. Pengakhiran kehamilan. 'esusitasi pada pertumbuhan janin terhambat, rehidrasi pada ibu, ibu istirahat total dengan posisi tidur miring kiri, pemberian oksigen dan menghentikan kontraksi uterus dengan tokolitik. +etelah bayi lahir segera tali pusar diklem untuk menghindari transuse darah lebih banyak dari plasenta. 2pabila diduga terjadi aspirasi mekoneum, pada saat kepala
bayi lahir di luar segera dilakukan suction. ;ila mengalami hipoksia segera dilakukan intubasi, naas bantu, pemberian oksigen, inuse cairan dan obat! obatan resusitasi seperti epinerin dan natrium bikarbonas.
Penilaian Profil Biofisik Janin Penilaian proil bioisik janin merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya risiko pada janin, berdasarkan penilaian gabungan tanda!tanda akut dan kronik dari penyakit (asiksia) janin . 1etoda ini pertama kali diperkenalkan oleh 1anning dkk. Pada tahun "&
,
dengan menggunakan sistem skoring terhadap : komponen
akti*itas bioisik janin, yaitu gerakan naas, gerakan tubuh, tonus, denyut jantung janin, dan *olume cairan amnion (semuanya diamati melalui pesawat ultrasonograi) dan -+T (dengan pesawat kardiotokograi atau etal heart rate monitoring). (0halik T12, 3&&. 0unningham 56, 3&&. 7arsono, 3&&)
+etiap parameter yang normal diberi nilai 3, dan bila abnormal nilainya &. Janin yang memperoleh nilai " tanpa oligohidramnion berarti aman karena sangat kecil risiko mengalami kematian perinatal (G per &&&) dalam waktu satu minggu. -ilai $ sekalipun tanpa oligohidramnion diterminasi atas indikasi janin. (0halik T12, 3&&. 0unningham 56, 3&&. 7arsono, 3&&)
Tabe& / . Peni&aian Pr%fi& Bi%fisi' Janin
+umber> 0unningham 56 et all, 5etal 6rowth isorders> Introduction, dalam> illiams ?bstetrics 3% rd @dition, 1c6raw!Aill 0ompanies, 3&&. 0hapter %".
Tabe& 0. Inerpreasi Pr%fi& Bi%fisi'
+umber> 0unningham 56 et all, 5etal 6rowth isorders> Introduction, dalam> illiams ?bstetrics 3% rd @dition, 1c6raw!Aill 0ompanies, 3&&. 0hapter %".
Pengelolaan Antenatal •
(0halik T12, 3&&. 0unningham 56, 3&&)
+uplemen nutrisi> peningkatan giBi selama masa kehamilan dini lebih menguntungkan dibandingkan pemberian saat persalinan.
•
+uplemen Hinc, penelitian menunjukkan pemberian 33,: mg Hn eer*escent menunjukkan penurunan yang signiican pada kasus PJT.
•
Pemberian minyak ikan, eicosapentanoic yang terkandung dalam ikan secara teoritis dapat
menyebabkan
penurunan
sintesa
tromboksan 23
dan
meningkatkan prostasiklin yang menyebabkan pelebaran pembuluh darah, menurunkan *iskositas darah dan meningkatkan pasokan oksigen menuju janin. •
Pemberian oksigen. Pemberian oksigen " liter per menit dari usia kehamilan 3$!%
minggu
menyebabkan
peningkatan
p?3,
penurunan
p0?3,
meningkatkan saturasi ?3 dan meningkatkah pA darah •
2spirin dosis rendah (:& mg per hari). ikatakan aspirin menurunkan agregasi trombosit.
•
Pengobatan ineksi. 1isalnya dengan pemberian spiramicin pada kasus kehamilan dengan toCoplasmosis.
•
7ortikosteroid. 7urang lebih 3 penelitian dengan %&& bayi premature yang diberikan kortikosteroid menunjukkan penurunan kejadian kasus respiratory
distress syndrome, necrotiBing enterocolitis, peri*entrikular hemorrhages dan perinatal mortality. •
Istirahat total. Istirahat total dengan tubuh miring kiri atau kanan akan meningkatkan secara maksimal aliranh darah menuju ke uterus.
•
Intraamniotic thyroCine (T). Pemberian :&& mg T setiap minggu pada bayi premature akan menyebabkan akselerasi maturasi dari janin.
Pengelolaan Intranatal (0halik T12, 3&&. 0unningham 56, 3&&) 7urang lebih setengah dari janin yang mengalami PJT pada saat persalinannya mengalami hipoksia, asiksia dan rendahnya nilai apgar. Insiden terjadinya aspirasi mekoneum tinggi. +angat penting pengamatan yang ketat dan terus menrus pada pola jantung janin yang mengalami PJT selama proses persalinan . Amnioinfusion pada kasus PJT dan oligohidramnion dapat dianjurkan. 1asalah!masalah yang timbul pada janin PJT saat persalinan antara lain hipoglikemi, hipoksemia, polisitemia sekunder dan hipotermia. Pemantauan dilakukan dengan kardiotokograi kalau bisa dengan rekaman internal pada mana elektroda dipasang pada kulit kepala janin setelah ketuban pecah/dipecahkan dan kalau perlu diperiksa pA janin dengan pengambilan sampel darah pada kulit kepala. ;ila pA darah janin G 9,3
segera lakukan resusitasi
intrauterin kemudian disusul terminasi kehamilan dengan bedah sesar. 'esusitasi intrauterin dilakukan dengan cara ibu diberi inus (hidrasi maternal), merebahkan dirinya kesamping kiri, bokong ditinggikan sehingga bagian terdepan lebih tinggi, berikan oksigen dengan kecepatan $ l/menit, dan AI+ dihilangkan dengan memberi tokolitik misalnya terbutalin &,3: mg subkutan. Persalinan secara
perabdominam segera dianjurkan apabila
janin
PJT
mengalami > •
Pola deselerasi yang berulang pada rekaman denyut jantungnya.
•
Pada pemeriksaan oppler *elocimetry didapatkan re*erse end diastolic low ('@5)
•
Pada kordosintesis menunjukkan hipoksia atau keadaan asidemia yang signiikan.
•
2danya mekoneum.
Perawatan Intensif Bayi Baru Lahir Perawatan neonatus dengan hambatan pertumbuhan intrauterin tidak kalah pentingnya. (0halik T12, 3&&. 0unningham 56, 3&&) •
+egera setelah lahir tali pusatnya diklem dan dipotong untuk mencegah lebih banyak darah masuk kedalam tubuh neonatus yang akan berakibat neonatus menderita sindroma hiper*iskositas polisitemik.
•
+egera lakukan penyedotan cairan ketuban dengan intubasi trakhea untuk mencegah lebih banyak mekonium masuk kedalam jalan napas..
•
Jika neonatus mengalami hipoksia dan gawat naas, segera lakukan resusitasi dengan memasang intubasi, bantuan pernapasan buatan, oksigen, masase jantung, inus, dan bila perlu diberikan epinerin dan bikarbonas natrikus untuk menetralisir asidosis.
•
0ari aktor yang malatar belakangi kegawatan janin, apakah ada kelainan kongenital, ineksi intrauterin.
•
7alau ada sindroma hiper*iskositas, lakukan phlebotomi atau tukar plasma.
•
7adar glukosa darah janin dalam beberapa jam setelah lahir perlu dimonitor untuk mendeteksi adanya hipoglikemia dan mengatasinya.
•
+uhu badan perlu dipertahan jangan sampai turun dibawah %:& 0 untuk meminimalkan metabolisme dan mencegah konsumsi oksigen yang berlebihan.
•
Plasenta yang umumnya juga kecil perlu diperiksa dengan teliti, kalau perlu kariotip plasenta juga diperiksa.
BAB III K5NSEP BAU DALA6 DETEKSI ANTENATAL DAN DIAGN5SIS PETU6BUHAN JANIN TEHA6BAT
A. As%siasi PJT #en)an K%mp&i'asi Perinaa& Pada epidemiologi modern, standar untuk berat lahir berdasarkan usia kehamilan lebih di khususkan lagi untuk dapat menilai berat lahir yang bukan berdasarkan rata!rata dari populasi tapi terhadap potensi pertumbuhan setiap indi*idu yang dihitung pada setiap bayi di setiap kehamilan. 7oreksi ini berdasarkan % prinsip, Pertama standar disesuaikan dengan jenis kelamin dan karakteristik maternal seperti tinggi, berat, paritas, dan etnik dengan prinsip utama yaitu pertumbuhan janin bersiat spesiik. Perbaikan dalam prediksi PJT ini tergambar dalam gambar :.(5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&) 7edua, aktor patologis seperti merokok, hipertensi, diabetes, dan kelahiran prematur dikeluarkan untuk memprediksi berat badan optimal yaitu berat badan yang seorang bayi dapat capai pada akhir kehamilan yang normal.
(5rancesc 5, 3&.
0unningham, 3&&)
7etiga, terminologi berat badan optimal dan rentang normal terkait diproyeksikan ke belakang untuk semua titik di usia kehamilan berdasarkan <+6 menggunakan kur*a pertumbuhan berbasis proporsionalitas, dimana ini akan menghindari mendasarkan pada standar pada bobot bayi prematur, yang menurut deinisi berasal dari kehamilan dengan patologis (prematur) hasil dan karenanya tidak mewakili potensi pertumbuhan. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&) +tudi terbaru menunjukkan bahwa prinsip ini juga berlaku secara internasional, dengan kesamaan dari berat lahir diprediksi bayi yang lahir dari seorang ibu standar @ropa di Inggris, 2ustralia, dan 2merika +erikat. alam prakteknya, potensi pertumbuhan janin, dan batas normal indi*idual disesuaikan atau disesuaikan
(misalnya, persentil!& dan !&), dihitung dengan perangkat lunak komputer karena jumlah *ariasi yang tak terbatas. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&)
Gambar : Keepaan Pre#i'si Bera Janin Den)an K%re'si *a'%r Jenis Ke&amin #an Kara'erisi' 6aerna& Keeran)an: T3 adalah koreksi dengan hanya aktor jenis kelamin, T dan T% batas atas dan bawah persentil berat janin. +umber > 5rancesc 5. Jason 6, Intrauterine growth restriction> new concepts in antenatal sur*eillance, diagnosis and management, epartement o 1aternal!5etal 1edicini,
7a&i#asi
+tandar baru telah diterapkan untuk penelitian dari berat lahir demikian juga untuk berat badan janin dan telah membantu untuk meningkatkan pemahaman tentang hubungan antara berat badan lahir rendah dengan kondisi luaran bayi. alam studi dari database berat lahir, berat badan lahir rendah (+mall or gestational 2ge / +62) dihitung berdasarkan potensi pertumbuhan yang disesuaikan ini lebih terkait dengan temuan yang abnormal dari oppler antenatal, gawat janin, operasi caesar, perawatan neonatus, lama dalam perawatan intensi neonatal dan kematian bayi dibandingkan berdasarkan persentil populasi standar. +62 pada persentil populasi tetapi ukurannya normal berdasarkan potensi pertumbuhan yang disesuaikan dapat disebut kecilnya isiologis karena tidak terkait dengan luaran bayi yang merugikan. +tandar yang disesuaikan juga mendeteksi sejumlah besar kasus yang beresiko yang tidak sampai ditandai sebagai +62 oleh standar populasi biasa. @ek ganda dari mengidentiikasi normal kecil yang tidak berisiko, dan kasus!kasus patologis
kecil
yang beresiko,
diilustrasikan pada gambar ". Temuan ini
menghasilkan kesimpulan yaitu +62 berdasarkan potensi pertumbuhan yang disesuaikan merupakan kecilnya patologis dan dapat disamakan dengan I<6'. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&)
Gambar 2 : Ke"a#ian Stillirth ber#asar'an SGA p%pu&asi #an K%re'si
+umber > 5rancesc 5. Jason 6, Intrauterine growth restriction> new concepts in antenatal sur*eillance, diagnosis and management, epartement o 1aternal!5etal 1edicini,
Perkiraan berat janin juga ber*ariasi dengan karakteristik indi*idu serta kehamilan risiko tinggi. +ebuah standar yang disesuaikan akan meningkatkan hubungan dengan patologi, sekaligus mengurangi penilaian positi palsu sehingga mengurangi inter*ensi yang tidak perlu.
(5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&)
Penelitian terbaru menunjukkan bahwa lama terjadinya deisit pertumbuhan dihubungkan dengan morbiditas perinatal, morbiditas yang lebih buruk disebabkan semakin lama pertumbuhan yang lambat telah terjadi di dalam rahim. +uatu prinsip yang sama dapat disimpulkan dari temuan sebuah studi kontrol kasus berat lahir dan 0P (cerebral palsy), dimana I<6' pada kehamilan cukup bulan sangat terkait dengan peningkatan risiko 0P, padahal I<6' tidak meningkatkan risiko 0P pada kehamilan prematur awal dan akhir. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&)
Ke&a!iran mai 3si&&bir!4 #an IUG engan adanya *alidasi berdasarkan prinsip!prinsip potensi pertumbuhan telah memungkinkan PJT untuk dimasukan sebagai salah satu kategori penyebab kelahiran mati dan setelah kita menyingkirkan kelainan bawaan, ditemukan lebih dari :&# stillbirth memiliki kondisi PJT (persentil &). 2kibatnya, proporsi bayi lahir mati yang tidak dapat dijelaskan turun dari $:!9&# dengan menggunakan klasiikasi igglesworth sampai :. +ementara PJT biasanya merupakan hasil dari keadaan patologi plasenta walaupun tidak menjadi penyebab tunggal kematian, itu adalah kondisi klinis yang rele*an. 7esadaran akan hubungan ini memungkinkan okus baru perhatian pada identiikasi antenatal PJT sebagai langkah pertama menuju pencegahan. 7esadaran antenatal bahwa janin tidak tumbuh dengan baik adalah indikator kualitas penting dari asuhan maternitas . (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&)
Tu"uan Dee'si Pertama, deteksi dapat memberikan inormasi pada dokter sehingga ibu dapat mengetahui bahwa kehamilannya dalam risiko, yang memungkinkan untuk dapat mempertimbangkan waktu yang optimal untuk persalinan. Tergantung pada keparahannya, PJT memiliki : sampai & kali lipat risiko kematian di dalam rahim.
7edua, inormasi tersebut penting untuk mendorong penyelidikan lebih lanjut seperti oppler arteri umbilikalis, yang telah terbukti mengurangi kelahiran mati dan meningkatkan kelahiran prematur tanpa meningkatkan kematian neonatal. alam sebuah penelitian retrospekti satu senter yang besar, =ind*ist dan 1olin menemukan bahwa deteksi antenatal +62 menurunkan komplikasi perinatal secara signiikan. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&)
B. S'rinin) unu' Janin #en)an isi'% Tin))i Anamnesis 'iwayat pertumbuhan janin terhambat atau kelahiran mati pada kehamilan sebelumnya maka kehamilan saat ini memiliki risiko yang tinggi yaitu :&#nya akan kembali mengalami PJT, dan pemeriksaan serial pada trimester ketiga merupakan indikasi pada perawatan antenatalnya. 'iwayat lahir mati juga merupakan indikasi yang diterima untuk sur*eilans antepartum intensi karena lebih dari setengahnya saat dilahirkan biasanya berhubungan dengan PJT, 7elahiran mati (stillbirth) sebelum usia kehamilan %3 minggu memiliki hubungan sangat kuat dengan PJT. 7elahiran mati sebelumnya akan muncul menjadi aktor risiko yang signiikan, terutama bila dikaitkan dengan diagnosis klinis hipertensi atau PJT.
(5rancesc 5, 3&.
0unningham, 3&&)
anita dengan diabetes memiliki peningkatan risiko melahirkan bayi dengan makrosomia serta PJT, dengan peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas perinatal. Preeklamsia diamati dalam : ! 3&# dari kehamilan dengan komplikasi diabetes mellitus tipe tanpa neropati dan sekitar :&# dengan adanya neropati. Preeklamsia juga lebih mungkin pada wanita dengan hipertensi dan kontrol glukosa yang jelek. ;ila dinilai dengan standar yang disesuaikan, :# wanita dengan diabetes tipe 3 ditemukan memiliki bayi PJT. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&) Pemantauan berkala untuk pertumbuhan janin dianjurkan pada kehamilan dengan diabetes. oppler arteri umbilikalis tampaknya lebih eekti daripada proil bioisik atau cardiotocography, namun penggunaannya harus dibatasi pada wanita dengan aktor risiko tambahan untuk insuisiensi plasenta, seperti +62 atau preeklamsia. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&) ?besitas
telah
dianggap
sebagai
aktor
pelindung
untuk
pembatasan
pertumbuhan tapi temuan tersebut kemungkinan akan menjadi artiaktual karena penggunaan standar populasi disesuaikan. 7etika +62 ditentukan oleh persentil
disesuaikan, obesitas meningkatkan risiko +62 sebesar :&#. +tudi berbasis populasi besar melaporkan bahwa pada wanita obesitas, kematian perinatal lebih tinggi dikaitkan dengan tingkat lebih tinggi dari +62 tapi hanya jika +62 ditentukan oleh potensi pertumbuhan yang disesuaikan (6ambar &). 1eskipun obesitas mempengaruhi akurasi biometri <+6, obesitas juga membuat palpasi dan pengukuran tinggi undus bahkan lebih sulit. +erangkaian laporan kasus dari 3 perempuan obesitas menunjukkan bahwa <+6 perkiraan berat janin lebih akurat daripada palpasi perut dalam memprediksi berat lahir. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&) ibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan kembar akan meningkatan risiko mortalitas dan morbiditas. 7arena PJT dan perbedaan berat antar janin (diskordan) bertanggung jawab untuk peningkatan risiko mortalitas dan morbiditas perinatal, pemantauan pertumbuhan janin yang optimal sangat penting. Penilaian klinis tidak memungkinkan e*aluasi masing!masing janin, dan karena itu, penilaian berat janin secara serial oleh <+6 mulai dari 3" minggu dianggap praktek terbaik. 7ur*a pertumbuhan standar untuk kehamilan kembar telah diterbitkan, tetapi normogram kehamilan tunggal lebih sering digunakan dengan akurasi yang baik. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&)
Gambar 8 : isi'% K%mp&i'asi Perinaa& pa#a 9ania #en)an 5besias +umber > 5rancesc 5. Jason 6, Intrauterine growth restriction> new concepts in antenatal sur*eillance, diagnosis and management, 2merican Journal o ?bstetrics and 6ynecology, 3&
6raik perkirakan berat janin yang telah dikoreksi (@5) juga dapat digunakan untuk kembar karena potensi pertumbuhan hingga %9 minggu sama dengan pada kehamilan tunggal. Tidak ada konsensus mengenai deinisi terbaik dari perbedaan berat badan dan korelasinya dengan kondisi klinis, tetapi perbedaan berat besar dari 3&!3:# ini tentunya dianggap signiikan. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&) +elain itu, arti klinis perbedaan pertumbuhan mungkin sangat berbeda antara kehamilan
monokorionik
menggunakan
oppler
dan arteri
dikorionik. 1eskipun umbilikalis
untuk
tampaknya deteksi
dini
wajar
untuk
pembatasan
pertumbuhan, namun belum cukup bukti untuk mendukung penggunaannya dalam kehamilan kembar dichorionic tampa komplikasi PJT. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&)
S'rinin) pa#a aa& 'e!ami&an Penan!a Biokimia
Pada trimester pertama, rendahnya kadar protein 2 plasma atau human chorionic gonadotropin (h06) dikaitkan dengan peningkatan risiko kelainan pada plasenta yang berhubungan dengan penyakit seperti PJT atau preeklamsia. Pada trimester kedua, peningkatan serum alpha!etoprotein, h06, atau inhibin!2 juga terkait dengan komplikasi perinatal. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&) +ecara umum, hubungan ini
lebih
sering
ditemukan
untuk PJT atau
preeklampsia yang terjadi secara dini (early onset). 1eskipun demikian, sensiti*itas / spesiisitas dan nilai predikti penanda biokimia tersebut secara indi*idu atau gabungan tidak mendukung penggunaannya. +elain itu, belum ada manaat yang jelas dari pengawasan intensi atau proilaksis pada wanita dengan penanda biokimia yang abnormal. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&)
Gangguan "ertumuhan !ini Pada trimester pertama pengukuran crown!rump length yang lebih kecil dari pada usia kehamilan berdasarkan periode menstruasi terakhir juga terkait dengan 56'. -amun, penerapan praktis terbatas karena kehamilan terjadi secara spontan dengan tanggal yang tepat dari konsepsi biasanya tidak diketahui, dan pengukuran panjang crown!rump tidak dapat digunakan secara penuh untuk menetapkan usia kehamilan dan untuk menilai ukuran janin untuk kehamilan. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&) ;aru!baru ini, telah menunjukkan bahwa pertumbuhan yang lambat antara trimester
pertama
dan
kedua
mampu
mengidentiikasi
subkelompok
yang
mengalami tumbuh lambat dan akan mengalami peningkatan risiko kematian perinatal sebelum usia kehamilan % minggu, dalam banyak kasus dengan pembatasan
pertumbuhan. +ebuah
indikasi
awal
peningkatan
risiko
akan
memungkinkan penilaian janin lebih intensi dan pengawasan yang ketat. ?leh karena itu, e*aluasi <+6 serial pertumbuhan janin pada trimester ketiga tampaknya dibenarkan dalam kasus ini. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&)
Arteri Uterina# Pemeriksaan oppler pada trimester kedua atau pertama telah diusulkan sebagai alat skrining untuk awal PJT, dengan tingkat deteksi sekitar 9:# dan 3:# masing!masing, untuk tingkat positi palsu :!&#. +ensiti*itas ini lebih tinggi untuk memprediksi PJT dini terkait dengan preeklamsia dan lebih rendah untuk PJT lanjut. ;erbagai strategi menggabungkan aktor risiko ibu, tekanan darah, dan
penanda biokimia telah dikenalkan dengan tingkat deteksi yang lebih besar dari &# untuk preeklampsia, dan I<6'. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&) +ebuah metaanalisis dari : penelitian acak termasuk &:3 wanita dengan oppler arteri uterina yang abnormal pada trimester kedua diobati dengan aspirin menunjukkan penurunan 3&# pada kejadian preeklampsia, tanpa mencapai signiikansi statistik (risiko relati &," inter*al kepercayaan :#, &,$!,&$) . Aanya 3 penelitian acak (n K 33:) telah die*aluasi manaat aspirin pada wanita dengan oppler uterus abnormal pada trimester pertama, menunjukkan penurunan 9# dikumpulkan dalam kejadian preeklamsia. Terbatasnya jumlah kasus termasuk tingginya insiden preeklampsia pada kelompok kontrol, dan ada ketidak pastian apakah standar perawatan dapat diekstrapolasi antar negara untuk menarik kesimpulan yang dapat diandalkan. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&) engan demikian, sejauh ini, tidak ada bukti yang mendukung setiap strategi proilaksis pada kasus dengan oppler arteri uterina yang abnormal. -amun, bisa berguna dalam menentukan standar perawatan prenatal dengan menilai risiko wanita itu pada awal kehamilan. Aal ini sesuai dengan rekomendasi yang dibuat oleh U# $ational Institute on %linical &'cellence untuk risiko disesuaikan kehamilan. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&)
S'rinin) pa#a rimeser 'ei)a Pengukuran tinggi fun!us serial# Plot tinggi undus pertama merupakan penilaian awal serta dasar untuk pengukuran berikutnya, yang diinterpretasikan
berdasarkan kemiringan atau
kecepatan pertumbuhan. Indikasi rujukan untuk penyelidikan lebih lanjut termasuk kasus dimana pengukuran tinggi undus pertama di bawah & persentil atau pengukuran berturut!turut menunjukkan pertumbuhan statis atau lambat, yang berarti bahwa pengukuran serial tidak mengikuti lereng yang diharapkan dari kur*a pertumbuhan. 2udit terhadap penduduk di daerah rumah sakit rujukan di est 1idlands (Inggris) menunjukkan bahwa tingkat deteksi untuk janin 7ecil untuk usia kehamilan ditingkatkan jika rekomendasi rujukan sepenuhnya ditaati, menyoroti kebutuhan untuk program berkesinambungan pendidikan dan pelatihan. Tidak semua kehamilan cocok untuk pelayanan primer dengan pengukuran tinggi undus dan memerlukan biometri <+6 sebagai gantinya. alam kebanyakan kasus, kehamilan ini jatuh ke dalam kategori berikut> () Pengukuran tinggi undus tidak
tepat (misalnya, karena ibroid, indeks massa tubuh tinggi ibu) atau (3) 7ehamilan resiko tinggi (misalnya, karena riwayat PJT)
(5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&)
Pengukuran tinggi undus lebih merupakan pengawasan dari alat skrining karena kekuatannya terletak pada penilaian serial. -amun, kebanyakan dokter tidak resmi diajarkan bagaimana mengukur tinggi undus dan menggunakan berbagai metode yang berbeda. Aal ini mengurangi akurasi dan meningkatnya *ariasi interobser*er. Tidak mengherankan bukti pada penilaian tinggi undus berbeda!beda, dengan beberapa studi melaporkan bahwa itu adalah prediksi yang baik untuk PJT, sedangkan yang lain gagal menemukan manaatnya. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&) +ebuah tinjauan baru!baru ini meringkas upaya yang dilakukan untuk standarisasi alat ini untuk meningkatkan kehandalan dan eekti*itasnya. Istilah jarak simisis!undus sebenarnya menyesatkan karena arah yang lebih disukai adalah dari pengukuran *ariabel (undus) ke titik tetap (bagian atas simisis tersebut). Pengukuran harus sepanjang sumbu janin, tanpa koreksi dari undus ke garis tengah, menggunakan pita nonelastik. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&) +alah satu masalah utama adalah asumsi bahwa telah merayap ke dalam praktek klinis yang umum, tanpa ada bukti yang baik, bahwa cm tinggi undus harus sama dengan minggu usia kehamilan dan deinisi tinggi undus normal adalah L 3 atau L% cm dari usia kehamilan. Tetapi dengan pertumbuhan berat lahir dan <+6, satu ukuran tidak cocok semua, dan perbedaan tinggi ibu maka akan memiliki tinggi pertumbuhan yang berbeda. Penilaian serial, penekanan dengan pengukuran tinggi undus adalah di lereng kur*a. 'ujukan pedoman untuk penyelidikan lebih lanjut oleh biometri <+6 dan oppler termasuk pengukuran tinggi undus tunggal yang plot di bawah & persentil yang disesuaikan, dan pengukuran serial yang menyeberang centiles (yaitu, lebih lambat dari kecepatan pertumbuhan diprediksi). (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&) +ebuah studi terkontrol dengan 3&& pasien dibandingkan pengukuran dan plotting tinggi undus pada graik pertumbuhan disesuaikan terhadap penilaian klinis rutin dengan palpasi dan menemukan bahwa itu menghasilkan peningkatan signiikan dalam deteksi kehamilan bayi PJT dari 3# menjadi :#. +elain itu, ada penurunan yang signiikan dari angka positi!palsu (yaitu, bayi kecil normal yang dirujuk tidak perlu untuk penyelidikan). Penelitian ini tidak didukung untuk menilai eek pada mortalitas perinatal, dan ada kekurangan percobaan prospekti cukup besar untuk dapat menilai eek pada ukuran. -amun, identiikasi antenatal
dari PJT sudah terbukti bermamaat dalam dirinya sendiri dan memungkinkan penyelidikan
lebih
lanjut
dan
inter*ensi
yang
diketahui
meningkatkan
hasil.pengukuran serial tinggi undus dan merencanakan pada graik pertumbuhan disesuaikan yang direkomendasikan oleh 'oyal 0ollege o ?bstetricians dan 6ynaecologists. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&)
Pemeriksaan USG $utin % intermiten trimester ketiga# @ekti*itas pemeriksaan biometri <+6 pada trimester ketiga untuk diagnosis PJT dan dampaknya terhadap hasil perinatal masih belum pasti. +ensiti*itas lingkar perut untuk mendeteksi berat lahir kurang dari rentang persentil & ber*ariasi mulai dari "# sampai "9#, dengan spesiisitas dari $# sampai ":#.
Aeterogenitas yang tinggi antara studi tidak memungkinkan perhitungan nilai dapat disimpulkan. +tudi terbesar, dari Inggris, dengan %$$ perempuan berisiko rendah dilakukan pemeriksaan <+6 pada trimester ketiga (3"!%$ minggu) <+6 dilakukan
dengan pengukuran lingkar
perut. +ensiti*itas
untuk
berat
lahir
kurang dari persentil adalah & sampai "#, dengan tingkat positi palsu sebesar 9#. =ind*ist dan 1olin memperkenalkan kebijakan pemeriksaan rutin pada %3 minggu dan menemukan tingkat deteksi mencapai :# untuk +62 (dideinisikan sebagai berat lahir penyimpangan minimal 33# dari, rata!rata setara dengan persentil ketiga). Aedriana dan 1oore membandingkan pemeriksaan serial dengan tunggal pada perempuan berisiko rendah antara 3" dan 3 minggu dan menemukan bahwa pemeriksaan ultrasonograi serial lebih baik dalam prediksi berat lahir dibandingkan dengan pengamatan tunggal. 1c7enna dan kawan!kawan menguji secara acak kebijakan dari dua kali pemeriksaan pada %& dan %$ minggu dan mengamati bahwa lebih sedikit bayi lahir dengan +62 namun inter*ensi meningkat pada kelompok penelitian, meskipun tidak ada data yang menunjukan peniingkatan deteksi yang sebenarnya. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&. Tameeka =, 3&) ampak pemeriksaan <+6 rutin pada trimester ketiga pada hasil perinatal juga tidak jelas. Tujuh percobaan telah dimasukkan dalam sebuah metaanalisis yang baru diperbarui yang menunjukkan bahwa pemeriksaan <+6 rutin pada kehamilan akhir pada populasi berisiko rendah atau acak tidak memberi manaat pada ibu atau
bayi. +elain itu, mungkin berhubungan dengan sedikit peningkatan tingkat operasi caesar. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&. Tameeka =, 3&) -amun, dapat dikatakan bahwa hasil metaanalisis ini memiliki *aliditas terbatas untuk praktek kontemporer karena memasukan penelitian yangmenggunakan pemeriksaan pertumbuhan janin yang using seperti pengukuran diameter biparietal atau protokol di mana diagnosis PJT tidak diikuti oleh perubahan dalam manajemen. +ebuah studi berbasis populasi di +wedia membandingkan hasil perinatal dari :$.%9 wanita secara acak yang dilakukan pemeriksaan <+6 rutin pada trimester ketiga dengan hasil perinatal dari :%.%:: wanita tanpa skrining tersebut. Tidak ada perbedaan angka kematian perinatal atau morbiditas neonatal dini ditemukan. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&. Tameeka =, 3&)
+aat ini belum ada cukup bukti untuk mendukung pemeriksaan <+6 rutin pada trimester ketiga di semua kehamilan. Penelitian untuk menyelidiki dampak dari pemeriksaan <+6 pada trimester ketiga akan dapat dilaksanakan bila ada kesediaan ibu untuk berpartisipasi tetapi akan membutuhkan ukuran sampel yang besar untuk menguji eek pada morbiditas dan mortalitas perinatal.
(5rancesc 5, 3&.
0unningham, 3&&. Tameeka =, 3&)
Pemeriksaan USG Serial .
karena
itu,
biometri
serial
adalah
standar
baku
yang
direkomendasikan untuk menilai kehamilan yang berisiko tinggi, baik berdasarkan riwayat sebelumnya atau karena komplikasi yang timbul selama kehamilan saat ini. engan tidak adanya bukti yang jelas dan konsensus tentang rekuensi dan waktu pemeriksaan, protokol dan rencana manajemen indi*idu sering dibatasi oleh sumber daya yang tersedia. -amun, pemeriksaan yang lebih dari dua minggu tidak diindikasikan karena kesalahan pemeriksaan mungkin akan melebihi kenaikan dalam ukuran karena pertumbuhan selama inter*al.
(5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&. Tameeka =,
3&).
(. Dia)n%sis PJT Pemikiran terkini tentang perjalanan alami dari PJT dibedakan PJT onset dini dengan PJT onset lanjut, yang memiliki perbedaan baik secara biokimia, histologis, dan klinis. imana pada PJT onset dini biasanya didiagnosis dengan arteri
umbilikalis oppler abnormal dan sering dikaitkan dengan preeklampsia, sebaliknya PJT onset lanjut ini lebih umum, dan menunjukkan sedikit perubahan dalam pola aliran darah umbilikus, dan memiliki hubungan yang lemah dengan preeklamsia. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&)
D%pp&er areri umbi&i'a&is +ebagian besar kasus PJT sesuai dengan kasus insuisiensi plasenta. @*aluasi ungsi plasenta dengan oppler arteri umbilikalis adalah standar klinis untuk membedakan
antara
kecil
untuk
usia
kehamilan
dan
PJT. Perkembangan
patoisiologi parameter ini diilustrasikan pada gambar . Terdapat bukti yang baik bahwa oppler tali pusat dengan <+6 digunakan dalam kehamilan akan meningkatkan sejumlah hasil perawatan kebidanan dan mengurangi kematian perinatal. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&) Aasil pemeriksaan oppler arteri umbilicus yang abnormal dikaitkan dengan hasil perinatal dan perkembangan sara yang merugikan, janin kecil dengan oppler arteri umbilikalis normal dianggap mewakili salah satu ujung spektrum normal ukuran, dan pentingnya pengelolaan mereka sebagai benar!benar berbeda dari bayi PJT perlu ditekankan . Aal ini mungkin tidak sesuai untuk PJT onset lanjut, di mana sebagian besar kasus dengan arteri umbilikalis normal dapat memiliki pembatasan pertumbuhan yang benar, dan beresiko hasil perinatal yang merugikan. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&)
Parameer D%pp&er Lainn,a 7arena identiikasi janin kecil untuk usia kehamilan (+62) onset lanjut dengan bentuk ringan dengan PJT tidak hanya dapat diandalkan dari oppler arteri umbilikalis, pembuluh darah lainnya telah diusulkan. Aasil abnormal oppler arteri uterina sebanding dengan oppler arteri umbilikalis sebagai prediktor hasil yang merugikan pada janin PJT. +ampai 3&# janin +62 telah mengalami penurunan resistensi pada arteri serebral tengah (102), dan tanda ini juga berhubungan dengan hasil perinatal yang lebih buruk dan pengembangan perkembangan sara suboptimal pada usia 3 tahun. oppler arteri serebral dan umbilicus dapat dikombinasikan dalam rasio cerebroplacental . 'asio ini telah dibuktikan dalam model hewan dan klinis yang terbukti lebih sensiti terhadap hipoksia dari komponen indi*idu dan berkorelasi baik dengan komplikasi perinatal. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&)
BAB 0 PENATALAKSANAAN PETU6BUHAN JANIN TEHA6BAT
A. Peni&aian er!a#ap "anin #en)an Perumbu!an 7arena tidak ada perawatan telah terbukti bermanaat untuk PJT, penilaian kesejahteraan janin dan persalinan tepat waktu tetap sebagai strategi utama untuk manajemen. Tes kesejahteraan janin dapat diklasiikasikan sebagai pemeriksaan kronis atau akut. +edangkan, pada yang kronos menjadi semakin tidak normal karena bertambah beratnya hipoksemia dan atau hipoksia, sementara yang akut berkorelasi dengan perubahan akut yang terjadi dalam stadium lanjut dengan kondisi janin yang telah terganggu, ditandai dengan hipoksia berat dan asidosis metabolik, dan biasanya mendahului kematian janin dengan beberapa hari. 7arena urutan tetap dari kerusakan janin tidak ada, integrasi dari beberapa tes kesejahteraan
janin
sebaiknya
dimasukan
ke
protokol
manajemen
yang
komprehensi. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&)
Penan#a Kr%nis Arteri umilikalis. Tidak adanya atau timbulnya gelombang akhir diastolik yang terbalik sebagian besar ditemukan di PJT onset dini, dan pola!pola ini telah dilaporkan untuk hadir rata!rata minggu sebelum kerusakan akut. +ampai dengan &# dari janin dengan asidosis menunjukkan pola aliran umbilikus ini. Terlepas dari kenyataan bahwa ada asosiasi antara kehadiran timbulnya gelombang akhir diastolik yang terbalik arteri umbilikalis dan hasil perinatal yang merugikan (dengan sensiti*itas dan spesiisitas $&#), tidak jelas apakah asosiasi ini dikacaukan oleh prematuritas. +erangkaian laporan yang lebih baru dari janin PJT menunjukkan bahwa temuan tersebut memiliki nilai independen dari usia kehamilan dalam prediksi morbiditas dan mortalitas perinatal. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&)
Arteri Sereri Me!ia (mi!!le &ereri artery%M'A) Penelitian longitudinal pada PJT onset dini telah melaporkan bahwa indeks pulsatilitas 102 ditemukan tidak normal. 6ambar 3 menunjukkan perkembangan parameter ini. +ampai "&# janin memiliki *asodilatasi 3 minggu sebelum kerusakan
akut, meskipun seri lainnya telah menemukan angka ini kurang dari :&#. Temuan awal dari kerugian akut dari *asodilatasi 102 dalam stadium lanjut gangguan pada janin belum dikonirmasi secara serial yang lebih baru, dan karena tanda ini tidak tampak secara klinis rele*an untuk tujuan manajemen pada kaus dengan onset dini. Pada PJT onset lanjut, ada bukti pengamatan yang 102 ber*asodilatasi dikaitkan dengan hasil yang merugikan secara independen dari arteri umbilikalis. Ini menunjukkan peran dari pemeriksaan oppler 102 untuk memantau janin dalam PJT onset lanjut, namun perlu in*estigasi lebih lanjut dalam percobaan acak. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&)
In!eks 'airan etuan +ebuah metaanalisis dari " penelitian secara acak menunjukkan bahwa indeks cairan amnion kurang dari : terkait dengan skor 2pgar : menit yang abnormal namun gagal menunjukkan hubungan dengan asidosis.
(5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&)
Penelitian longitudinal pada PJT onset dini telah menunjukkan bahwa indeks cairan ketuban akan semakin berkurang. 4olume cairan ketuban diyakini menjadi parameter kronis. ;ahkan, di antara komponen proil bioisik, itu adalah satu!satunya yang tidak dianggap akut. +atu minggu sebelum kerusakan akut, 3&!%&# kasus memiliki oligohidramnion. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&)
Penan#a A'u u&tus *enosus (+)# +tudi awal pada janin PJT menunjukkan korelasi yang baik dari bentuk gelombang
abnormal
4
dengan
asidemia
di
kordosentesis,
dengan
ini
pemeriksaan oppler dianggap sebagai parameter pengganti dari status asam!basa janin. Perkembangan parameter ini ditunjukkan pada 6ambar %. 2bsen!terbaliknya gelombang pada saat kontrasi atrium berhubungan dengan kematian perinatal secara independen dan usia kehamilan saat melahirkan, dengan risiko mulai dari $&# menjadi &&# pada janin dengan PJT onset dini. -amun, sensiti*itas untuk kematian perinatal masih &!9&#.(5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&) Penelitian longitudinal telah menunjukkan bahwa aliran 4 dengan gelombang menjadi
abnormal
hanya
dalam
stadium
lanjut
gangguan
kesejahteraan
janin. +edangkan pada sekitar :&# kasus yang gelombang 4 yang abnormal mendahului hilangnya *ariabilitas denyut jantung janin, pada sekitar &# kasus itu menjadi tidak normal hanya "!93 jam sebelum proil bioisik. alaupun masih ada
perdebatan tentang keuntungan dari pemeriksaan oppler 4 dibandingkan proil bioisik. -amun, penelitian obser*asional merekomendasikan integrasi keduanya, 4 oppler in*estigasi dan proil bioisik dalam pengelolaan PJT premature, karena strategi ini tampaknya stratiikasikan janin PJT ke dalam kategori risiko yang lebih eekti. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&)
Analisis enyut Jantung Janin +tudi awal pada kehamilan berisiko tinggi menunjukkan bahwa, meskipun cardiotocography (0T6) sangat sensiti, namun 0T6 memiliki tingkat positi palsu sampai
:&#
untuk
prediksi
komplikasi
perinatal. +elain
itu,
metaanalisis
penerapannya dalam kehamilan berisiko tinggi gagal untuk menunjukkan eek bermanaat dalam mengurangi angka kematian perinatal. ?leh karena itu, tidak ada bukti untuk mendukung penggunaan pemantauan denyut jantung janin tradisional atau tes nonstress pada janin PJT. -amun, studi ini dilakukan pada awal tahun "&, dan kelompok kontrol tidak memiliki penilaian kesejahteraan janin atau teknik yang usang seperti tes biokimia. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&) 0T6 yang terkomputerisasi telah memberikan wawasan baru ke dalam patoisiologi PJT. 4ariabilitas jangka pendek erat berkorelasi dengan asidosis dan hipoksia berat seperti yang ditunjukkan oleh darah tali pusat yang diambil sampelnya pada saat operasi caesar. 4ariabilitas jangka pendek menjadi tidak normal, bertepatan dengan 4> sedangkan pada sekitar setengah kasus, tidak normal 4 mendahului hilangnya *ariabilitas jangka pendek. 7edua parameter dianggap sebagai respon akut untuk asidosis janin. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&)
Profil Biofisik . ;eberapa penelitian obser*asional menunjukkan hubungan antara proil bioisik tidak normal (;PP) dengan mortalitas perinatal dan cerebral palsy. Pada bayi PJT, ;PP tidak dapat memprediksi ungsi kogniti bayi pada 3 tahun awal. +edangkan beberapa studi dengan kordosentesis menunjukkan korelasi dengan asidosis, dengan tonus janin dan gerakan motorik kasar komponen berkorelasi terbaik, yang lain belum menemukan korelasi ini.
(5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&)
+eperti pemeriksaaan 0T6, tingkat positi palsu tinggi (:&#) membatasi kegunaan klinis dari proil bioisik. +ebuah studi terbaru menunjukkan bahwa ;PP sendirian di bobot janin lebih dari &&& gram bukan tes yang dapat diandalkan
dalam manajemen janin PJT prematur karena hasil positi palsu dan negati*e palsu yang tinggi. +ebuah metaanalisis tidak menunjukkan manaat yang signiikan dari proil bioisik dalam kehamilan berisiko tinggi, meskipun seri yang lebih baru pada I<6' telah menyarankan bahwa kedua oppler dan proil bioisik eekti dalam stratiikasi janin PJT ke dalam kategori risiko. 7arena kerusakan janin tampaknya independen tercermin dari kedua tes, studi lebih lanjut diperlukan untuk membuktikan kegunaan menggabungkan kedua modalitas pengujian.
(5rancesc 5, 3&.
0unningham, 3&&)
+ejumlah laporan telah menunjukkan bahwa kecuali untuk *olume cairan ketuban dan denyut jantung janin, komponen lain (gerak pernapasan, dan gerakan tubuh) dari proil bioisik menjadi abnormal hanya dalam stadium lanjut PJT. ;ahkan, di sekitar &# kasus, proil bioisik menjadi tidak normal hanya "!93 jam setelah ductus *enosus. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&)
B. Penenuan Persa&inan PJT adalah salah satu komplikasi kehamilan yang paling umum dan secara substansial meningkatkan risiko komplikasi neonatal. Padahal menurut audit kehamilan, sebagian besar kasus PJT tidak terdeteksi saat antenatal. Ilmu obstetric modern perlu meningkatkan tingkat kesadaran akan pentingnya kondisi ini, dan membangun pemeriksaan berbasis bukti untuk pengawasan. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&) 7arena satu!satunya pengobatan PJT saat ini adalah persalinan, pertimbangan saat persalinan perlu waktu yang tepat, menyeimbangkan risiko morbiditas iatrogenik potensial dan meneruskan kehamilan dengan kondisi lingkungan intrauterine tidak menguntungkan. +tudi sedang berlangsung saat ini berkaitan dengan PJT onset lanjut untuk menge*aluasi apakah induksi elekti melampaui usia kehamilan %$ minggu adalah manaat. +ampai saat ini, percobaan prospekti belum mampu menjawab permasalah diatas. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&) PJT onset dini, percobaan terapi inter*ensi pada PJT di multisenter yang membandingkan menunda persalinan atau melahirkan dengan segera janin dengan PJT, menyimpulkan bahwa sudah aman untuk menunda persalinan, terutama pada kehamilan prematur. -amun, rancangan penelitian telah dikritik karena tidak memasukan kasus tanpa radomisasi. 7arena itu, hasil tersebut tidak dapat diekstrapolasikan untuk semua kasus dengan PJT. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&)
Peningkatan standar PJT dengan menggunakan potensi pertumbuhan janin memungkinkan penilaian yang lebih cerdas. +eorang bayi dengan taksiran berat janin dibawah persentil ke!& dari yang disesuaikan memiliki risiko signiikan peningkatan morbiditas, bahkan dengan tidak adanya gambaran oppler abnormal arteri umbilikalis. 1empertahankan kehamilan dengan PJT dapat menyebabkan morbiditas perinatal dan eek lainnya seperti cerebralpalsy. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&) ?leh karena itu, praktik terbaik saat ini bila telah dapat dipastikan telah terjadi maturasi paru yang baik, maka dalam kehamilan hanya sedikit yang bisa diperoleh dengan membiarkan kehamilan untuk melanjutkan jika pertumbuhan janin yang baik tidak dapat ditunjukkan. -amun, setiap kasus harus dengan hati!hati dinilai dan dipertimbangkan, termasuk melalui konsultasi dengan orang tua. (5rancesc 5, 3&. 0unningham, 3&&)
BAB KESI6PULAN alam menegakan diagnosa gangguan pertumbuhan janin adalah sangat penting mengathui data perkiraan usia kehamilan dan perkiraan berat janin yang akurat. engan demikian, bila ternyata janin mengalami gangguan pertumbuhan dapat segera melakukan pengelolaan yang tepat dan benar. Tujuan akhirnya agar dapat menekan angka 1orbiditas dan mortalitas bagi ibu dan anak yang dikandungnya. +ecara garis besar aktor!aktor yang menyebabkan terjadinya PJT berasal dari aktor maternal, aktor plasenta dan aktor janin sendiri. ;eberapa aktor non patologis ikut juga mempengaruhi terjadinya kasus PJT. 2ntara lain> usia ibu, ras, status sosial, tinggi tempat tinggal dari permukaan air laut, jenis kelamin dan paritas. alam menegakkan diagnosa kasus PJT dapat dengan metode pemeriksaan serial tinggi undus uteri yang dibandingkan dengan perkiraan usia kehamilan kehamilan atau dengan penggunaan sonograi serial. Pemeriksaan lainnya bisa dengan pemeriksaan laboratorium sampai dengan pemeriksaan opler 4elosimetri. Prinsip penanganan PJT adalah dengan melakukan deteksi dini, menekan aktor!aktor resiko, upaya meningkatkan aliran darah ke uterus, melakukan pengamatan serial perkembangan janin dalam kehamilan serta bila diperlukan untuk segera mengakhiri kehamilan. Peningkatan standar PJT dengan menggunakan potensi pertumbuhan janin memungkinkan penilaian yang lebih cerdas. +eorang bayi dengan taksiran berat janin dibawah persentil ke!& dari yang disesuaikan memiliki risiko signiikan peningkatan morbiditas, bahkan dengan tidak adanya gambaran oppler abnormal arteri umbilikalis. 1empertahankan kehamilan dengan PJT dapat menyebabkan morbiditas perinatal dan eek lainnya seperti cerebralpalsy. Praktik terbaik saat ini bila telah dapat dipastikan telah terjadi maturasi paru yang baik, maka dalam kehamilan hanya sedikit yang bisa diperoleh dengan membiarkan kehamilan untuk melanjutkan jika pertumbuhan janin yang baik tidak dapat ditunjukkan. -amun, setiap kasus harus dengan hati!hati dinilai dan dipertimbangkan, termasuk melalui konsultasi dengan orang tua
DA*TA PUSTAKA 2badi 2. Persalinan Preterm. ' Aariadi > Ilmu 7edokteran 5eto 1aternal. @disi Pertama. Aimpunan 7edokteran 5eto 1aternal. Perkumpulan ?bstetri dan 6inekologi Indonesia. 3&& > %$!%"% 2dityawarman, oppler 4elosimetri. ' Aariadi > Ilmu 7edokteran 5eto 1aternal. @disi Pertama. Aimpunan 7edokteran 5eto 1aternal. Perkumpulan ?bstetri dan 6inekologi Indonesia. 3&& > 3!3&: 2hment 2;. Aenry =6. 1ichael 6'. +te*en 6, Intrauterine 6rowth 'estriction, dalam> 6abber> ?bstetrics> -ormal and Problem Pregnancies :Th @dition, 0hurchill =i*ingstone, 3&&9, 0hapter 3. 0halik T12. Aambatan Pertumbuhan Janin Intrauterin. ' Aariadi > Ilmu 7edokteran 5eto
1aternal.
@disi
Pertama.
Aimpunan
7edokteran
5eto
1aternal.
Perkumpulan ?bstetri dan 6inekologi Indonesia. 3&& > %!3 0unningham 56 et all, 5etal 6rowth isorders> Introduction, dalam> illiams ?bstetrics 3%rd @dition, 1c6raw!Aill 0ompanies, 3&&. 0hapter %".
David Peleg And Stephen K. Hunter, Radiologic Decision Making : ntra !terine "ro#th Restriction : ndenti$cation And Management : American %amil& Ph&sician . August '(() : '*). 5rancesc 5. Jason 6, Intrauterine growth restriction> new concepts in antenatal sur*eillance, diagnosis and management, epartement o 1aternal!5etal 1edicini, Ilmu 7edokteran 5eto 1aternal. @disi Pertama. Aimpunan 7edokteran 5eto 1aternal. Perkumpulan ?bstetri dan 6inekologi Indonesia. 3&& > 3:!3 'obert 'esnik. 'obert 7. 0reasy. Intrauterine 6rowth 'estriction. in 0reasy, 'esnik, Jay > 1aternal 5etal 1edicine, Principle and Practice. 5ith @dition. +ounders, @lse*ier Inc. Pennsyl*ania, <+2. 3&&. :!:3.
