JENIS – JENIS DEMAM 1.1. Definisi International Union of Physiological Sciences Commission for Thermal Physiology mendefinisikan demam sebagai suatu keadaan peningkatan suhu inti, yang sering (tetapi tidak seharusnya) merupakan bagian dari respons pertahanan organisme multiselular (host) terhadap invasi mikroorganisme atau benda mati yang patogenik atau dianggap asing oleh host. El-Rahdi dan kawan-kawan mendefinisikan demam (pireksia) dari segi patofisiologis dan klinis. Secara patofisiologis demam adalah peningkatan thermoregulatory set point dari pusat hipotalamus yang diperantarai oleh interleukin 1 (IL-1). Sedangkan secara klinis demam adalah peningkatan suhu tubuh 1oC atau lebih besar di atas nilai rerata suhu normal di tempat pencatatan. Sebagai respons terhadap perubahan set point ini, terjadi proses aktif untuk mencapai set point yang baru. Hal ini dicapai secara fisiologis dengan meminimalkan pelepasan panas dan memproduksi panas.1,2 Suhu tubuh normal bervariasi sesuai irama suhu circardian (variasi diurnal). Suhu terendah dicapai pada pagi hari pukul 04.00 – 06.00 dan tertinggi pada awal malam hari pukul 16.00 – 18.00. Kurva demam biasanya juga mengikuti pola diurnal ini.1,2 Suhu tubuh juga dipengaruhi oleh faktor individu dan lingkungan, meliputi usia, jenis kelamin, aktivitas fisik dan suhu udara ambien. Oleh karena itu jelas bahwa tidak ada nilai tunggal untuk suhu tubuh normal. Hasil pengukuran suhu tubuh bervariasi tergantung pada tempat pengukuran (Tabel 1).3,4
Tabel 1. Suhu normal pada tempat yang berbeda
Tempat pengukuran
Jenis termometer
Rentang; rerata suhu normal (oC)
Demam
Aksila
Air raksa, elektronik
34,7 – 37,3; 36,4
37,4
Sublingual
Air raksa, elektronik
35,5 – 37,5; 36,6
37,6
Rektal
Air raksa, elektronik
36,6 – 37,9; 37
38
Telinga
Emisi infra merah
35,7 – 37,5; 36,6
37,6
(oC)
Suhu rektal normal 0,27o – 0,38oC (0,5o – 0,7oF) lebih tinggi dari suhu oral. Suhu aksila kurang lebih 0,55oC (1oF) lebih rendah dari suhu oral.5 Untuk kepentingan klinis praktis, pasien dianggap demam bila
suhu rektal mencapai 38oC, suhu oral 37,6oC, suhu aksila 37,4oC, atau suhu membran tympani mencapai 37,6oC.1 Hiperpireksia merupakan istilah pada demam yang digunakan bila suhu tubuh melampaui 41,1oC (106oF).5
1.2. Pola demam Interpretasi pola demam sulit karena berbagai alasan, di antaranya anak telah mendapat antipiretik sehingga mengubah pola, atau pengukuran suhu secara serial dilakukan di tempat yang berbeda. Akan tetapi bila pola demam dapat dikenali, walaupun tidak patognomonis untuk infeksi tertentu, informasi ini dapat menjadi petunjuk diagnosis yang berguna (Tabel 2.).1
Tabel 2. Pola demam yang ditemukan pada penyakit pediatrik
Pola demam
Penyakit
Kontinyu
Demam tifoid, malaria falciparum malignan
Remitten
Sebagian besar penyakit virus dan bakteri
Intermiten
Malaria, limfoma, endokarditis
Hektik atau septik
Penyakit Kawasaki, infeksi pyogenik
Quotidian
Malaria karena P.vivax
Double quotidian
Kala azar, arthritis gonococcal, juvenile rheumathoid arthritis, beberapa drug fever (contoh karbamazepin)
Relapsing atau periodik
Malaria tertiana atau kuartana, brucellosis
Demam rekuren
Familial Mediterranean fever
Penilaian pola demam meliputi tipe awitan (perlahan-lahan atau tiba-tiba), variasi derajat suhu selama periode 24 jam dan selama episode kesakitan, siklus demam, dan respons terapi. Gambaran pola demam klasik meliputi:1,2,6-8
Demam kontinyu (Gambar 1.) atau sustained fever ditandai oleh peningkatan suhu tubuh yang menetap dengan fluktuasi maksimal 0,4oC selama periode 24 jam. Fluktuasi diurnal suhu normal biasanya tidak terjadi atau tidak signifikan.
Gambar 1. Pola demam pada demam tifoid (memperlihatkan bradikardi relatif)
Demam remiten ditandai oleh penurunan suhu tiap hari tetapi tidak mencapai normal dengan fluktuasi melebihi 0,5oC per 24 jam. Pola ini merupakan tipe demam yang paling sering ditemukan dalam praktek pediatri dan tidak spesifik untuk penyakit tertentu (Gambar 2.). Variasi diurnal biasanya terjadi, khususnya bila demam disebabkan oleh proses infeksi.
Gambar 2. Demam remiten
Pada demam intermiten suhu kembali normal setiap hari, umumnya pada pagi hari, dan puncaknya pada siang hari (Gambar 3.). Pola ini merupakan jenis demam terbanyak kedua yang ditemukan di praktek klinis.
Gambar 3. Demam intermiten
Demam septik atau hektik terjadi saat demam remiten atau intermiten menunjukkan perbedaan antara puncak dan titik terendah suhu yang sangat besar. Demam quotidian, disebabkan oleh P. Vivax, ditandai dengan paroksisme demam yang terjadi setiap hari. Demam quotidian ganda (Gambar 4.)memiliki dua puncak dalam 12 jam (siklus 12 jam)
Gambar 4. Demam quotidian
Undulant fever menggambarkan peningkatan suhu secara perlahan dan menetap tinggi selama beberapa hari, kemudian secara perlahan turun menjadi normal. Demam lama (prolonged fever) menggambarkan satu penyakit dengan lama demam melebihi yang diharapkan untuk penyakitnya, contohnya > 10 hari untuk infeksi saluran nafas atas. Demam rekuren adalah demam yang timbul kembali dengan interval irregular pada satu penyakit yang melibatkan organ yang sama (contohnya traktus urinarius) atau sistem organ multipel. Demam bifasik menunjukkan satu penyakit dengan 2 episode demam yang berbeda (camelback fever pattern, atau saddleback fever). Poliomielitis merupakan contoh klasik dari pola demam ini. Gambaran bifasik juga khas untuk leptospirosis, demam dengue, demam kuning, Colorado tick fever, spirillary rat-bite fever (Spirillum minus), dan African hemorrhagic fever (Marburg, Ebola, dan demam Lassa). Relapsing fever dan demam periodik: o Demam periodik ditandai oleh episode demam berulang dengan interval regular atau irregular. Tiap episode diikuti satu sampai beberapa hari, beberapa minggu atau beberapa bulan suhu normal. Contoh yang dapat dilihat adalah malaria (istilah tertiana digunakan bila demam terjadi setiap hari ke-3, kuartana bila demam terjadi setiap hari ke-4) (Gambar 5.)dan brucellosis.
Gambar 5. Pola demam malaria
o
Relapsing fever adalah istilah yang biasa dipakai untuk demam rekuren yang disebabkan oleh sejumlah spesies Borrelia (Gambar 6.)dan ditularkan oleh kutu (louse-borne RF) atau tick (tick-borne RF).
Gambar 6. Pola demam Borreliosis (pola demam relapsing)
Penyakit ini ditandai oleh demam tinggi mendadak, yang berulang secara tiba-tiba berlangsung selama 3 – 6 hari, diikuti oleh periode bebas demam dengan durasi yang hampir sama. Suhu maksimal dapat mencapai 40,6oC pada tick-borne fever dan 39,5oC pada louse-borne. Gejala penyerta meliputi myalgia, sakit kepala, nyeri perut, dan perubahan kesadaran. Resolusi tiap episode demam dapat disertai Jarish-Herxheimer reaction (JHR) selama beberapa jam (6 – 8 jam), yang umumnya mengikuti pengobatan antibiotik. Reaksi ini disebabkan oleh pelepasan endotoxin saat organisme dihancurkan oleh antibiotik. JHR sangat sering ditemukan setelah mengobati pasien syphillis. Reaksi ini lebih jarang terlihat pada kasus leptospirosis, Lyme disease, dan brucellosis. Gejala bervariasi dari demam ringan dan fatigue sampai reaksi anafilaktik full-blown. o
o
Contoh lain adalah rat-bite fever yang disebabkan oleh Spirillum minus dan Streptobacillus moniliformis. Riwayat gigitan tikus 1 – 10 minggu sebelum awitan gejala merupakan petunjuk diagnosis. Demam Pel-Ebstein (Gambar 7.), digambarkan oleh Pel dan Ebstein pada 1887, pada awalnya dipikirkan khas untuk limfoma Hodgkin (LH). Hanya sedikit pasien dengan penyakit Hodgkin mengalami pola ini, tetapi bila ada, sugestif untuk LH. Pola terdiri dari episode rekuren dari demam yang berlangsung 3 – 10 hari, diikuti oleh periode afebril dalam durasi yang serupa. Penyebab jenis demam ini mungkin berhubungan dengan destruksi jaringan atau berhubungan dengan anemia hemolitik.
Gambar 7. Pola demam penyakit Hodgkin (pola Pel-Ebstein).
1.3. Klasifikasi demam Klasifikasi demam diperlukan dalam melakukan pendekatan berbasis masalah.2 Untuk kepentingan diagnostik, demam dapat dibedakan atas akut, subakut, atau kronis, dan dengan atau tanpa localizing signs.7 Tabel 3. dan Tabel 4. memperlihatkan tiga kelompok utama demam yang ditemukan di praktek pediatrik beserta definisi istilah yang digunakan.1
Tabel 3. Tiga kelompok utama demam yang dijumpai pada praktek pediatrik
Klasifikasi
Penyebab tersering
Lama demam pada umumnya
Demam dengan localizing signs
Infeksi saluran nafas atas
<1 minggu
Demam tanpa localizing signs
Infeksi virus, infeksi saluran kemih
<1minggu
Fever of unknown origin
Infeksi, juvenile idiopathic arthritis
>1 minggu
Tabel 4. Definisi istilah yang digunakan
Istilah
Definisi
Demam dengan localization
Penyakit demam akut dengan fokus infeksi, yang dapat didiagnosis setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik
Demam tanpa localization
Penyakit demam akut tanpa penyebab demam yang jelas setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik
Letargi
Kontak mata tidak ada atau buruk, tidak ada interaksi dengan pemeriksa atau orang tua, tidak tertarik dengan sekitarnya
Toxic appearance
Gejala klinis yang ditandai dengan letargi, perfusi buruk, cyanosis, hipo atau hiperventilasi
Infeksi bakteri serius
Menandakan penyakit yang serius, yang dapat mengancam
jiwa. Contohnya adalah meningitis, sepsis, infeksi tulang dan sendi, enteritis, infeksi saluran kemih, pneumonia Bakteremia dan septikemia
Bakteremia menunjukkan adanya bakteri dalam darah, dibuktikan dengan biakan darah yang positif, septikemia menunjukkan adanya invasi bakteri ke jaringan, menyebabkan hipoperfusi jaringan dan disfungsi organ
Demam dengan localizing signs
Penyakit demam yang paling sering ditemukan pada praktek pediatrik berada pada kategori ini (Tabel 5.). Demam biasanya berlangsung singkat, baik karena mereda secara spontan atau karena pengobatan spesifik seperti pemberian antibiotik. Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik dan dipastikan dengan pemeriksaan sederhana seperti pemeriksaan foto rontgen dada.1
Tabel 5. Penyebab utama demam karena penyakit localized signs
Kelompok
Penyakit
Infeksi saluran nafas atas
ISPA virus, otitis media, tonsillitis, laryngitis, stomatitis herpetika
Pulmonal
Bronkiolitis, pneumonia
Gastrointestinal
Gastroenteritis, hepatitis, appendisitis
Sistem saraf pusat
Meningitis, encephalitis
Eksantem
Campak, cacar air
Kolagen
Rheumathoid arthritis, penyakit Kawasaki
Neoplasma
Leukemia, lymphoma
Tropis
Kala azar, cickle cell anemia
Demam tanpa localizing signs
Sekitar 20% dari keseluruhan episode demam menunjukkan tidak ditemukannya localizing signs pada saat terjadi. Penyebab tersering adalah infeksi virus, terutama terjadi selama beberapa tahun pertama kehidupan. Infeksi seperti ini harus dipikirkan hanya setelah menyingkirkan infeksi saluran kemih dan bakteremia. Tabel 6. menunjukan penyebab paling sering kelompok ini.1 Demam tanpa localizing signs umumnya memiliki awitan akut, berlangsung kurang dari 1 minggu, dan merupakan sebuah dilema diagnostik yang sering dihadapi oleh dokter anak dalam merawat anak berusia kurang dari 36 bulan.6
Tabel 6. Penyebab umum demam tanpa localizing signs
Penyebab Infeksi
Contoh
Petunjuk diagnosis
Bakteremia/sepsis
Tampak sakit, CRP tinggi, leukositosis
Sebagian besar virus (HH-6)
Tampak baik, CRP normal, leukosit normal
Infeksi saluran kemih
Dipstik urine
Malaria
Di daerah malaria
PUO (persistent pyrexia of unknown origin) atau FUO
Juvenile idiopathic arthritis
Pre-articular, ruam, splenomegali, antinuclear factor tinggi, CRP tinggi
Pasca vaksinasi
Vaksinasi triple, campak
Waktu demam terjadi berhubungan dengan waktu vaksinasi
Drug fever
Sebagian besar obat
Riwayat minum obat, diagnosis eksklusi
Persistent Pyrexia of Unknown Origin (PUO)
Istilah ini biasanya digunakan bila demam tanpa localizing signs bertahan selama 1 minggu dimana dalam kurun waktu tersebut evaluasi di rumah sakit gagal mendeteksi penyebabnya. Persistent pyrexia of unknown origin, atau lebih dikenal sebagai fever of unknown origin (FUO) didefinisikan sebagai demam yang berlangsung selama minimal 3 minggu dan tidak ada kepastian diagnosis setelah investigasi 1 minggu di rumah sakit.1
Daftar Pustaka
1. El-Radhi AS, Carroll J, Klein N, Abbas A. Fever. Dalam: El-Radhi SA, Carroll J, Klein N, penyunting. 2.
3. 4. 5. 6. 7. 8.
Clinical manual of fever in children. Edisi ke-9. Berlin: Springer-Verlag; 2009.h.1-24. Fisher RG, Boyce TG. Fever and shock syndrome. Dalam: Fisher RG, Boyce TG, penyunting. Moffet’s Pediatric infectious diseases: A problem-oriented approach. Edisi ke-4. New York: Lippincott William & Wilkins; 2005.h.318-73. El-Radhi AS, Barry W. Thermometry in paediatric practice. Arch Dis Child 2006;91:351-6. Avner JR. Acute Fever. Pediatr Rev 2009;30:5-13. Del Bene VE. Temperature. Dalam: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, penyunting. Clinical methods: The history, physical, and laboratory examinations. Edisi ke-3. :Butterworths;1990.h.990-3. Powel KR. Fever. Dalam: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-18. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007.h. Cunha BA. The clinical significance of fever patterns. Inf Dis Clin North Am 1996;10:33-44 Woodward TE. The fever patterns as a diagnosis aid. Dalam: Mackowick PA, penyunting. Fever: Basic mechanisms and management. Edisi ke-2. Philadelphia: Lippincott-Raven;1997.h.215-36
PENATALAKSANAAN DEMAM Demam merupakan respon terhadap stimulus tertentu. Stimulus tersebut dapat berupa invasi mikroorgganisme atau benda mati yang patogenik atau dianggap asing oleh host. Pada prinsipnya demam dapat menguntungkan dan dapat pula merugikan. Demam dapat membantu sistem imunitas tubuh. Pada tingkat suhu tertentu,demam merupakan bagian dari sistem pertahanan tubuh antara lain daya fagositosis meningkat dan viabilitas kuman menurun, tetapi dapat juga merugikan karena anak menjadi gelisah, nafsu makan menurun, tidak dapat tidur dan bahkan dapat menimbulkan kejang demam. Tidak semua demam harus diberikan antipiretik. Indikasi pemberian antipiretik lebih kepada pencegahan komplikasi dan kenyamanan pasien. Demam < 39°C pada anak yang sebelumnya sehat pada umumnya tidak memerlukan pengobatan. Bila suhu naik > 39°C, anak cenderung tidak nyaman dan pemberian obat-obat penurun panas sering membuat anak merasa lebih baik. Demam berkaitan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme. Keadaan kurang gizi, penyakit jantung, luka bakar, atau pasca operasi memerlukan antipiretik. Pada dasarnya menurunkan demam anak dapat dilakukan secara non-medikamentosa dan medikamentosa.
NON MEDIKAMENTOSA 1. 2. 3. 4.
Anak ditempatkan pada ruangan bersuhu normal dan berventilasi baik Pakaian anak diusahakan tidak tebal Memberikan minuman yang banyak karena kebutuhan cairan meningkat Kompres hangat
MEDIKAMENTOSA Pemberian obat antipiretik merupakan pilihan pertama dalam menurunkan demam. Tujuan dari pengobatan demam adalah menurunkan set point hipotalamus dengan pencegahan pembentukan prostaglandin dengan menghambat jalan enzim cyclooxygenase.
Parasetamol •
Antipiretik pilihan utama
•
Baik digunakan untuk bayi hingga dewasa
•
Efek antipiretik kuat, analgetik sedang, anti-inflamasi sangat rendah
•
Dipakai untuk keadaan :
Demam karena infeksi
Demam dengan manifestasi perdarahan
Demam dengan keluhan mialgia, atralgia ringan
•
Bentuk sediaan banyak
•
Dosis lazim 10 – 15 mg/kgBB/dosis
Ibuprofen •
Antipiretik pilihan kedua
•
Baik digunakan untuk bayi dan anak yang kecil
•
Efek antipiretik kuat, analgetik sedang, anti-inflamasi sedang
•
Dipakai untuk keadaan :
Demam karena infeksi
Demam karena proses inflamasi dan autoimun
Demam dengan keluhan mialgia, atralgia sedang-berat
•
Bentuk sediaan banyak
•
Dosis antipiretik 5 mg/kgBB/dosis
•
Dosis analgetik 10 – 15 mg/kgBB/dosis
•
Dosis anti-inflamasi 20-40 mg/kgBB/dosis
Asam Asetilsalisilat •
Aspirin
•
Tidak direkomendasikan untuk antipiretik
•
Efek antipiretik kuat, analgetik sedang, anti-inflamasi sedang, antiplatelet, anti-fibrinolitik rendah
•
Dipakai untuk keadaan :
•
Demam karena proses inflamasi atau autoimun
Penyakit jantung koroner, stroke non-hemoragik
Tidak stabil dalam bentuk larutan
•
Dosis antipiretik 10 – 15 mg/kgBB/dosis
•
Dosis anti-inflamasi 20-40 mg/kgBB/dosis
DAFTAR PUSTAKA 1. Plipat N. Hakim S, Ahrens WR. The febrile child. Dalam: Strange GR, Ahrens WR, Lelyveld S, Schafermeger RW, penyunting. Pediatric emergency medicine. Edisi ke-2. New York:McGraw-Hill.2002; 315-24. 2. Kayman H. Management of Fever: making evidence-based decisions. Clin Pediatr. Jun 2003 (42); 383 3. Victor Nizet, Vinci RJ, Lovejoy FH. Fever in children. Pediatr Rev. 1994 (15); 127-34. 4. Paul A, Lusel. Analgesic, antipyretic and antiinflammatory agents and drugs employed in the treatment of gout. Goodman and gilman’s the pharmacological basis of theurepeutics. Edisi ke-9. Philadelphia:McGraw-Hill. 1996;617-32. 5. Shearn MA. Obat antiinflamasi non steroid; analgesik nonopiat;obat yang digunakan dalam gout. Dalam: Katzung BG. Farmakologi dasar dan klinik. Jakarta:EGC. 1992; 47483.
