TUMOR KELENJAR SALIVA Disusun untuk memenuhi tugas Referat Lab/SMF. Ilmu Bedah dokter muda periode 27 gustus 2!"2 s.d. 2" #ktober 2!"2
Disusun oleh$ Nadia Devianca Prasei!" A#i N$%r"&" Praisa Adi Krisna Kirandi* Sin%& +i,,
NIM. 0810710081 NIM. 08107100'( NIM. 08107100') NIM. 081071)01-
%embimbing$ dr. P /id!"ars"n" S*.23K4KL dr. 2a56an% Ris&ardana
La6"ra"ri$5SM. La6"ra"ri$5SM. I,5$ 2eda& a$,as Ked"eran Universias 2ra9i#a!a R$5a& Sai U5$5 Daera& dr. Sai:$, An9ar Ma,an% O"6er ;01; Le56ar Pen%esa&an 1
TUMOR KELENJAR SALIVA Disusun oleh$ Nadia Devianca Prasei!" A#i N$%r"&" Praisa Adi Krisna Kirandi* Sin%& +i,,
NIM. 0810710081 NIM. 08107100'( NIM. 08107100') NIM. 081071)01-
Dise$#$i $n$ di6acaan *ada < =ari Tan%%a,
< <
Pe56i56in% I
Pe56i56in% II
Dr. P /id!"ars"n" /id!"ars"n" S*.23K4KL
2
dr. 2a56an% Ris&ardana
DATAR ISI
Lembar %engesahan DF&R ISI ............................ ........................... ........................... ...... 2 Bab " %'(D)*L*(............................................. ........................... 2 "." Latar Belakang ............................. ........................... ..... ................. + ".2 Rumusan Masalah ............................ ......................... ................... , ".- &uuan .............................. ........................... ..................... ............. 7 ". Manfaat ............................ ........................... ........................... ....... 7 Bab 2 &I(0*( %*S&1 ............................... ........................... ....
2." natomi natomi 1elenar Sali3a..... Sali3a............ ............... ................ ................ ................ ............... ............... ............... ....... 2."." 1elenar 1elenar Sali3a Sali3a Ma4or.......... Ma4or................. ............... ................ ................ ................ ............... ............. ...... 2.".2 1elenar 1elenar Sali3a Minor..... Minor............. ................ ................ ............... ............... ................ ................ ........... ... "" 2.2 'pidemiolog 'pidemiologi...... i.............. ............... ............... ................ ................ ................ ............... ............... ............... ............... .......... "2 2.- 1lasifikas 1lasifikasii &umor... &umor.......... ............... ................ ................ ................ ............... ............... ................ ................ ........... ...
"-
2.-." 1lasifik 1lasifikasi asi Stadium Stadium 1linis....... 1linis............... ................ ................ ............... ............... ............... ........... .... "2.-.2 1lasifi 1lasifikasi kasi )istop )istopatolo atologi gi 5)#........ 5)#................ ............... ............... ................ ................ .......... .. " 2.-.2." 2.-.2." &umor 0inak .............. ...................... ............... ............... ................ ................ ................ ........... ... " 2.-.2.2.-.2.- &umor &umor 6anas ............... ...................... ............... ................ ................ ................ ............... ......... " 2. Faktor Resiko.... Resiko............ ................ ................ ............... ............... ............... ............... ................ ................ ................ ........ " 2.+ Diagnosis..... Diagnosis............ ............... ............... ............... ................. ................ ............... ............... ............... ................ .............. ...... "+
3
2.+." namnesis .............................................................................. "+ 2.+.2 %emeriksaan Fisik .................................................................. ", 2.+.- %emeriksaan %enunang ......................................................... ", 2.+.-." %emeriksaan Radiologis .............................................. ", 2.+.-.2 Biopsi ........................................................................... "7 2., %enatalaksanaan............................................................................ " 2.,." 1anker 1elenar %arotis .......................................................... " 2.,.2 1anker 1elenar Sumbandibula ............................................... " 2.,.- 1anker 1elenar Sublingual dan 1elenar Liur Minor ............... 2! 2.,. 1anker kelenar liur 4ang tidak resectable atau metastasis auh 2! 2.,.+ Radiasi ..................................................................................... 2" 2.,., 1emoterapi......................................... ................................... .. 2" 2.7 %rognosis dan Follo8 *p................................................................ 22 2.7." %rognosis ................................................................................ 22 2.7."." %leomorphi9 :ar9inoma .............................................. 22 2.7.".2 &umor 6anas 1elenar Liur Ma4or ............................... 22 2.7.".- &umor 1elenar Submandibula .................................... 22 2.7.". &umor 1elenar Liur Minor ........................................... 22.7.2 Follo8 *p ................................................................................ 2BB - %'(*&*% ................................................................................. 2+ -." 1esimpulan ............................................................................. ....... 2+
4
-.2 Saran .............................................................................................. 2, 1'%*S&1( .................................................................................. 27
2A2 1 PENDA=ULUAN
1.1 Laar 2e,aan% 1arsinoma kelenar sali3a merupakan karsinoma 4ang arang sekali ditemui. 1arsinoma kelenar sali3a ini berkisar +;7< dari seluruh karsinoma kepala leher. Di merika terdapat 2!!! sampai 2+!! penderita baru per tahun= sedangkan di Indonesia angka insiden tidak diketahui. 1arsinoma ini dapat mun9ul dari baik kelenar sali3a ma4or maupun 5
kelenar sali3a minor. %aling ban4ak terdapat pada kelenar parotis= kemudian kelenar submandibula= baru kemudian di kelenar sublingual. %ada kelenar sali3a minor= 4ang paling sering menadi lokasi karsinoma ini adalah palatum >""7"Li9itra= et al = 2!!-?. Faktor 4ang mempengaruhi mun9uln4a karsinoma kelenar sali3a ini belum elas diketahui= tetapi ada beberapa faktor 4ang terbukti dapat meningkatkan insidensi karsinoma ini. Faktor resiko itu adalah adan4a paparan radiasi= kurangn4a nutrisi >3itamin dan :?= infeksi human papilloma 3irus dan 'pstein Barr 3irus= dan faktor lingkungan >paparan serbuk gergai= pestisida= dan bahan kimia untuk industri kulit? >Futran= et al = 2!!?. 1arsinoma kelenar sali3a sering dikorelasikan dengan enis kelamin= tapi tern4ata kemungkinan terkena karsinoma kelenar sali3a ini sama antara laki;laki dan perempuan. (amun pada monomorphi9 adenoma >5arthin tumor? diumpai lebih ban4ak +@ pada laki;laki dibandingkan dengan perempuan. 1arsinoma kelenar sali3a arang terdapat pada anak;anak= tetapi frekuensi keganasan lebih sering pada anak= 4aitu sekitar -+<. 0enis 4ang terban4ak adalah mukoepidermoid karsinoma. Sedangkan pada orang de8asa= insidensi tumor ganas adalah 2!<;2+< dari tumor parotis= -+<;!< tumor submandibula= +!< tumor palatum= dan +<;"!!< tumor kelenar sublingual >Su4atno dan 'mir &%= 2!"!?. insidensi karsinoma kelenar sali3a meningkat terus sesuai dengan peningkatan usia= dan insidensi karsinoma ini pada penderita A ", tahun adalah A 2<. %enelasan anatomi sangat penting artin4a bagi ahli bedah karena mengingat lokasi kelenar parotis dan kelenar submandibula 4ang berdekatan dengan struktur anatomis penting= seperti ner3us fasialis= 4ang dalam pembedahan harus dipertahankan. Sedangkan untuk dokter umum= diperlukan pemahaman tentang gambaran klinis dari tumor kelenar sali3a ini sehingga dapat terdiagnosis dengan tepat. 6
%enatalaksanaan 4ang ada untuk tumor ini adalah pembedahan. da beberapa enis pembedahan pada parotis= 4aitu$ parotidektomi superfisial= parotidektomi total dan parotidektomi radikal >e@tended?. %ada kanker kelenar liur= se9ara keseluruhan sur3i3al + tahun adalah 7!;!< pada grading rendah dan 2!;-!< pada tumor grading tinggi. Berdasarkan uraian di atas= maka diperlukan pembahasan lebih dalam mengenai tumor kelenar liur= beserta pemeriksaan= dan penatalaksanaann4a.
1.; R$5$san 5asa,a& Rumusan masalah 4ang dibuat dalam penulisan makalah referat ini antara lain ". Bagaimana anatomi kelenar sali3a 2. Bagaimana epidemiologi tumor kelenar sali3a -. pa saakah klasifikasi tumor kelenar sali3a . pa faktor risiko tumor kelenar sali3a +. Bagaimana 9ara diagnosis tumor kelenar sali3a ,. pa saakah pemeriksaan penunang tumor kelenar sali3a 7. Bagaimana penatalaksanaan tumor kelenar sali3a . Bagaimana prognosis tumor kelenar sali3a
1.( T$#$an a? Mengetahui anatomi kelenar sali3a b? Mengetahui epidemiologi tumor kelenar sali3a 9? Mengetahui klasifikasi tumor kelenar sali3a d? Mengetahui faktor risiko tumor kelenar sali3a e? Mengetahui diagnosis tumor kelenar sali3a f? Mengetahui pemeriksaan penunang tumor kelenar sali3a g? Mengetahui penatalaksanaan tumor kelenar sali3a h? Mengetahui prognosis tumor kelenar sali3a
1.) Man:aa 7
&ulisan ini diharapkan dapat memberikan manfaat pada beberapa pihak terutama
untuk
sea8at;sea8at
dokter
muda
dalam
menambah
pengetahuann4a mengenai tumor kelenar sali3a.
2A2 ; TINJAUAN PUSTAKA
;.1 Ana"5i Ke,en#ar Sa,iva 1elenar sali3a berfungsi untuk menghasilkan sali3a= 9airan 4ang ditemukan di mulut dan tenggorokan. Sali3a ini mengandung enCim 4ang berfungsi untuk membantu pen9ernaan makanan. Sali3a uga berfungsi untuk menghalangi teradin4a infeksi pada mulut dan tenggorokan. da 8
dua ma9am kelenar sali3a= 4aitu kelenar sali3a ma4or dan kelenar sali3a minor. ;.1.1 Ke,en#ar Sa,iva Ma!"r
+a56ar ;.1 Ke,en#ar Sa,iva Ma!"r 3Peer dan Mar%are ;00(4
Ke,en#ar *ar"is= merupakan kelenar liur terbesar dengan ukuran += @ -= 9m. Delapan puluh persen kelenar ini terletak di atas m. masseter dan mandibula= 2!< lagi di retromandibula. &ail parotis terletak di atas m. sterno9leidomastoideus dan meluas sampai ke prosesus mastoid. 1elenar parotis terhubung dengan rongga mulut melalui duktus Stensoni dan bermuara ke mukosa bukal setinggi molar dua atas. (er3us kranialis EII >ner3us fasialis? 4ang berfungsi motorik untuk otot 8aah= masuk ke kelenar parotis dan membagin4a menadi 2 Cona surgikal >lobus superfisial dan profunda?. (er3us fasialis ini di dalam kelenar parotis ber9abang menadi += 4aitu $ 9abang temporal ke otot frontalis 9abang C4goma ke otot orbi9ularis o9uli 9abang bukal ke otot 8aah dan bibir atas 9abang mandibular ke otot bibir ba8ah
dan
dagu
9abang
ser3ikal
ke
otot
platisma.
(er3us
auri9ulotemporal 4ang merupakan 9abang dari ner3us trigeminus bagian mandibularis= beralan paralel dengan arteri dan 3ena temporalis superfisialis. (er3us ini memba8a serabut parasimpatik ke parotis ika 9edera akan mengakibatkan teradin4a sindrom Fre4Gs. (er3us ini uga
9
4ang mengakibatkan pen4ebaran tumor parotis ganas ke basis kranii dan intrakranial melalui perineuralsheat;n4a >Su4atno dan 'mir &%= 2!"!?. rteri 4ang berdekatan dengan kelenar ini adalah aretri karotis eksterna= maksilari interna= dan temporalis superfisialis. Drainasen4a melalui 3ena retromandibular 4ang terletak di sebelah dalam dari ner3us fasialis. Sedangkan drainase limfatikn4a melalui kelenar getah bening 4ang terletak di dalam kelenar parotis dan paraparotis >&akra= 2!"!?.
+a56ar ;.; Ana"5i Ke*a,a 3*""n%an ransversa,4 3Peer dan Mar%are ;00(4
Ke,en#ar s$65andi6$,a= beratn4a setengah dari kelenar parotis. &erletak di dalam segitiga submandibula 4ang dibentuk oleh m. digastrikus anterior dan posterior bell4 dan tepi inferior ramus mandibula. (er3us fasialis 9abang marginal mandibular beralan superfisial dari kelenar ini dan sebelah dalam dari m. platisma. Duktus submandibula >duktus 5hartonGs? keluar dari permukaan medial kelenar ini dan beralan di antara m. milohioid >lateral? dan hioglosus dan ke m. genioglosus. Duktus 10
ini masuk ke rongga mulut laterak dari lingual frenulum. (er3us lingualis berasa di sekitar 5hartonGs= sementara ner3us hipoglosus paralel dengan duktus= beralan inferior dari duktus >Su4atno dan 'mir &%= 2!"!?. rteri 4ang mendarahi kelenar submandibula adalah 9abang submental dari arteri fasialis >9abang dari arteri karotis eksterna?. Drainasen4a melalui 3ena fasialis= 4ang mele8ati permukaan lateral kelenar ini. Drainase limfatik beralan ke kelenar getah bening ser3ikal profunda >deep 9er3i9al? dan ugular 9hain >Su4atno dan 'mir &%= 2!"!?.
+a56ar ;.( Ke,en#ar Sa,iva S$65andi6$,a dan S$6,in%$a, 3Peer dan Mar%are ;00(4
Ke,en#ar s$6,in%$a,= merupakan kelenar sali3a ma4or 4ang paling ke9il. &erletak di ba8ah mukosa dasar mulut antara mandibula dan m. genioglosus. Bagian inferiorn4a adalah m. m4lohioid. Duktus 5hartonGs dan ner3us lingualis mele8ati >masuk? di antara elenar sublingualis dan m. genioglosus. 1elenar ini tidak memiliki kapsul= tidak seperti kelenar parotis dan kelenar submandibula. 1elenar ini uga tidak memiliki duktus 4ang dominan= drainasen4a melalui kurang lebih "! duktus ke9il;ke9il >duktus Ri3inus? dan bermuara ke lipatan sublingual pada dasar mulut >0ohn dan )arri= 2!!7?.
11
+a56ar ;.) Ke,en#ar Sa,iva S$65andi6$,a dan S$6,in%$a, 3a5*a 6e,aan%4 3Peer dan Mar%are ;00(4 rteri 4ang men4uplai kelenar ini adalah 9abang sublingual dari arteri lingualis dan 9abang submental dari arteri fasialis. Limfatik drainase menuu ke kelenar getah bening submandibula >Su4atno dan 'mir &%= 2!"!?. ;.1.; Ke,en#ar Sa,iva Min"r Ke,en#ar sa,iva 5in"r adalah kelenar 4ang berbeda dengan kelenar sali3a ma4or= 4aitu tidak memiliki duktus. 1elenar sali3a minor terkonsentrasi di regio bukal= labial= palatal= dan lingual. 1elenar sali3a minor mungkin uga ditemukan pada pool atas tonsil >5eberGs gland?= dasar lidah >3on 'bnerGs gland?= sinus paranasal= laring= tra9hea= dan bronkus. %aling ban4ak kelenar ini terdapat di palatum= bibir atas= dan pipi. 1eban4akan kelenar sali3a minor menerima inner3asi dari ner3us lingualis= ke9uali kelenar di palatum 4ang menerima iner3asi dari ner3us palatinum >1uppersmith= "+?
;.; E*ide5i","%i (eoplasma kelenar liur adalah neoplasma inak atau ganas 4ang berasal dari epitel kelenar liur= baik kelenar liur ma4or atau minor. 1anker glandula sali3arius merupakan +;7< dari semua keganasan kepala leher= 12
dan di merika terdapat 2!!! sampai 2+!! penderita baru per tahun= sedangkan di Indonesia angka insiden tidak diketahui. Delapan puluh lima persen tumor
glandula sali3arius terdapat pada glandula parotis
>merupakan glandula sali3arius 4ang terbesar?= dan 7+< merupakan tumor inak 4ang sebagian besar merupakan pleiomorphic adenoma (benign mixed tumor) dan dengan insiden 4ang lebih ke9il suatu monomorphic adenoma (Wartin’s tumor). Sementara pada glandula sali3arius ma4or 4ang lain seperti glandula sali3arius submandibularis mempun4ai insiden +!< sebagai tumor ganas/kanker= dan pada glandula sublingualis hampir semuan4a merupakan tumor ganas/kanker >&akra= 2!"!?. Dikatakan sebagai etiologi dari kanker glandula sali3arius adalah paparan
pada
radiasi
terutama
tipe
mucoepidermoid
carcinoma.
Sementara adenocarcinoma 4ang teradi pada rongga hidung ataupun sinus paranasales>terutama sinus ethmoidalis? dihubungan dengan eksposur pada Hdebu ka4u> 8ood dust?= dan sering diumpai pada pekera industri ka4u >&akra= 2!"!?. Insiden kanker glandula sali3arius meningkat terus sesuai dengan peningkatan usia= dan insiden kanker ini pada penderita A", tahun adalah 2< >Futran= et al = 2!!?. 1emungkinan terkena kelenar liur laki;laki sama dengan 8anita. 0arang terdapat pada anak anak tapi frekuensi keganasan lebih sering ada anak. Sekitar -+< tumor kelenar liur pada anak;anak adalah maligna=
enis
terban4ak
adalah
karsinoma
mukoepidermoid.
&umor/kanker glandula sali3arius sering dikorelasikan dengan gender = 4ang tern4ata dari data 4ang ada tidak ada predileksi seksual ke9uali pada monomorphic adeoma >5arthin tumor? 4ang diumpai + kali lebih ban4ak pada laki;laki >&akra= 2!"!?.
;.( K,asi:iasi T$5"r 13
;.(.1 K,asi:iasi Sadi$5 K,inis 3Sevens"n ;0114 %enentuan stadium klinis dibuat berdasarkan &(M dari 0:: tahun 2!!2= dengan re3isi 4ang telah dilakukan beberapa kali. )al ini sehubungan adan4a teknologi baru dalan diagnosis dan penentuan stadium dari kanker= adan4a teknik;teknik penge9atan 4ang bari dengan monoclonal antibody dan teknik biologi mole9ular>%:R/R&;%:R? 1lasifikasi &(M 4ang diaukan adalah pada tumor/keganasan glandula sali3arius parotis= 4ang uga dapat digunakan pada keganasan glandula sali3arius 4ang lain. T$5"r 3T4 &@; tumor primer tidak bisa die3aluasi &!;tidak terdapat tanda;tanda tumor &"; tumor dengan ukuran J29m tanpa e@tensi e@traparenkim &2; tumor K2 9m dan J 9m tanpa e@tensi e@traparenkim &-; tumor K9m dengan e@tensi sehingga e@traparenkim &a; infiltrasi tumor sehingga kulit= mandibula= 9anal telinga= dan/atau ner3us fa9ialis &b; infiltrasi tumor ke dasar 9ranium dan/atau mus9ulus pter4oideus N"d$,3N4 (@;metastasis kelenar getah bening regional ti dak dapat die3aluasi (!; tidak terdapat metastasis dari kelenar getah bening regional ("; metastasis single ipsilateral dari kelenar getah bening regional= dengan ukuran J- 9m
14
(2a; metastasis single ipsilateral dari kelenar getah bening regional= dengan ukuran J- 9m tapi J, 9m (2b; metastasis multiple ipsilateral dari kelenar getah bening regional= dengan ukuran J, 9m (29; metastasis bilateral atau kontralateral dari kelenar getah bening regional= dengan ukuran J, 9m (-; terdapat metastasis kelenar getah bening regional= dengan ukuran K, 9m Measasis 3M4 M@; metastasis auh tidak dapat die3aluasi M!; tidak terdapat metastasis auh M"; terdapat metastasis auh ;.(.; Sadi$5 =is"*a","%i /=O 3T#ara ;0104 ;.(.;.1 T$5"r Jina •
Pleiomorphic adenoma(Benign Mixed Tumor)
•
Monomorphic adenoma
•
Papillary cyst-adenoma lymphomatosum (Warthin Tumor)
;.(.;.; T$5"r +anas •
Mucoepidermoid carcinoma
•
cinic cell carcinoma
•
denid cystic carcinoma
•
denocarcinoma 15
•
!pidermoid carcinoma
•
"mall cell carcinoma
•
#ymphoma
•
Malignant mixed tumor
•
$arcinoma ex pleiomorphic adenoma
;.) a"r Resi" %mur& biasan4a pasien 4ang terdiagnosa dengan pen4akit ini= antara umur +! dan ,! tahun. !ksposur radiasi& terutama pada pasien 4ang sedang menalani pera8atan menggunakan radiasi di daerah kepala atau leher meningkatkan resiko teradin4a tumor kelenar sali3arius. tau mereka
4ang
kera
di
tempat
4ang
meningkatkan resiko teradin4a tumor
ada
eksposur
radiasi
uga
kelenar sali3arius. 'iayat
eluarga= pada pasien 4ang mempun4ai ri8a4at keluarga sebelumn4a= memiiki resiko 4ang lebih tinggi untuk menderita tumor kelenar sali3arius >0ohn dan )arri= 2!!7?.
;.- Dia%n"sis 3T#ara ;0104 ;.-.1 Ana5nesis •
Benolan pada kelenar parotis= submandibular dan mukosa rongga mulut >palatum= sublingual?
•
Benolan pada kelenar parotis biasan4a terletak
preauri9ular=
men4ebabkan telinga terangkat= n4eri atau tidak > berhubungan dengan (. :ranialis trigeminus?= ada tidakn4a HbellGs pals4
16
>kelumpuhan
ner3us
kranialis
fa9ialis?
berhubungan
dengan
keganasan parotis. •
%aralisis n. fas9ialis diumpai pada kurang lebih 2;-< keganasan parotis.
dan4a
•
disfagia=
n4eri
pada
tenggorokan=
dan
gangguan
pendengaran berhubungan dengan keganasan lobus profundus parotis dengan ekstensi ke orofaring. •
%aralisis n. glossophar4ngeus= n. 3agus= n. h4poglossus= n. a99essories= trun9us s4mpathi9us >horner s4ndrome? berhubungan dengan keganasan parotis dengan ekstensi pada ner3i tersebut.
dan4a pembesaran 16B leher= terutama pada le3el I= II= dan III
•
biasan4a berhubungan dengan metastasis keganasan 4ang berasal dari glandula sali3arius. •
%rogresi3itas pen4akit.
1e9epatan pertumbuhan berhubungan
dengan grading keganasan dan besar tumor >9an9er 9ells doubling time? •
Faktor resiko $ paparan radiasi dan paparan limbah pabrik kulit atau debu gergai.
;.-.; Pe5erisaan isi •
Status 6eneralis >pemeriksaan dari kepala sampai kaki dan tanda 3ital?
•
1eadaan *mum > anemia= i9terus= batuk/sesak napas= paresis dari ekstremitas?
•
%erforman9e status >1arnofsk4 s9ore?
•
&anda;tanda metastasis pada 16B= paru= hati= tulang atau 3ertebra
•
Status Lokal i.
Inspeksi
lokasi tumor= bentuk tumor= pendesakan organ
sekitar= dan kondisi kulit atau mukosa diatas tumor. %ada leher= terangkatn4a 9uping/ lobules daun telinga= pembesaran 16B. Intra oral= adakah sumbatan duktus stensenGs >batu= striktur?= 17
tonolan mukosa di area parapharingeal atau pendesakan tonsil/u3ula. ii.
%alpasi
palpasi
bimanual dilakukan untuk menilai konsistensi=
permukaan= mobilitas= ukuran= batas dan n4eri tekan. Selain itu dilakukan pemeriksaan fungsi n. EII= EIII= I= = I= II. •
Status Regional= palpasi 16B leher pada semua le3el= terutama pada semua le3el terutama upper le3el >le3el I= II= III?= baik ipsilateral dan kontralateral. 0ika ada pembesaran tentukan lokasi le3eln4a= ukuran terbesarn4a 16B= umlah dan mobilitasn4a.
;.-.( Pe5erisaan Pen$n#an% ;.-.(.1 Pe5erisaan Radi","%is Pe5erisaan Radi","%is $n$ dia%n"sis 3aas indiasi4 •
Foto polos rahang untuk mengetahui terkena tidakn4a tulang
rahang >mandibula/ma@illa? pada proses keganasan kelenar sali3arius ini •
*ntuk melakukan diagnosis banding antara kista tulang
rahang= keganasan tulang rahang >'8ing Sar9oma= osteo sar9oma?
dan
tumor
glandula
sali3arius
>parotis
dan
submandibularis? •
Sialografi= dibuat bila ada diagnosa banding kista parotis
atau submandibula. %emeriksaan ini diperlukan untuk melihat gambaran duktus stensonGs dan 9abang;9abangn4a. Dengan sialografi dapat dilihat ada pen4empitan atau pen4umbatan duktus= ba4angan bagian 4ang men4empit dan fibrotik. Dapat pula dilihat apakah struktur duktus tersebut terdorong atau tidak oleh suatu massa tumor. Pe5erisaan Radi","%is $n$ sa%in% •
Foto toraks untuk melihat metastasis paru.
•
*S6 bdomen
T Scan MRI
18
•
&erutama untuk tumor kelenar sali3arius 4ang besar=
dengan mobilitas terbatas. •
%enting untuk approa9h pembedahan dan operabilitas=
misaln4a pada tumor parotis dari lobus profundus dan perluasann4a ke orofaring. Metastasis pada 16B leher= ekstensin4a= kadang untuk melihat ekstensi ekstrakapsuler. ;.-.(.; 2i"*si 3A,6ar et al ;00(4 •
NA2= belum merupakan pemeriksaan baku= akurasin4a
ber3ariasi >,!< ; !
P""n% 6e$= dikerakan pada spesimen operasi untuk
tumor 4ang operable. %ada tumor parotis= potong beku dilakukan dari spe9imen parotidektomi superfi9ial= tumor submandibula dan kelenar liur minor dari spe9imen eksisi. •
2i"*si esisi dianurkan pada tumor sublingual dan tumor
kelenar liur 4ang ke9il= dilakukan dalam bentuk operasi definiti3e > eksisi luas?. Bila tumor inoperable dilakukan biopsi insisi. Biopsi insisi harus dihindari pada tumor 4ang operable untuk men9egah spillage tumor= kerusakan tumor dan 9edera saraf fasialis.
;.> Penaa,asanaan ;.>.1 T$5"r Ke,en#ar Par"is %embedahan merupakan terapi utama untuk semua tumor parotis. da beberapa enis pembedahan pada parotis= 4aitu$ parotidektomi superfisial= parotidektomi total dan parotidektomi radikal >e@tended?. Dikenal beberapa enis insisi kulit= 4ang biasa dipakai adalah insisi Blair= insisi Baile4= dan insisi . 1onfirmasi diagnosis definitif dilakukan saat operasi dengan potong beku dari spesimen parotidektomi. 0ika inak 19
9ukup superfisial= kalau ganas dilanutkan dengan parotidektomi total. 'ksisi pleomorfhi9 adenoma harus dilakukan dengan hati;hati untuk mengangkat aringan;aringan sehat di sekitar tumor= menghindari ruptur pseudo9apsul dan spillage tumor untuk mengurangi resiko rekurrensi >&akra= 2!"!?. *ntuk tumor inak= parotidektomi superfisial adalah untuk diagnosis dan terapi. Sementara untuk tumor ganas memerlukan pembedahan dan radiasi=
ke9uali
neoplasma
grading
rendah
>mis$
lo8
grade
mu9oepidermoid 9ar9inoma dan lo8 grade adeno9ar9inoma?= 4ang diterapi dengan pembedahan saa. Superfisial parotidektomi >partial= lateral? diindikasikan untuk lesi inak di lobus superfisial. En$,asi $5"r ida dian#$ran arena serin% er#adi residi: 3)8?4. Par"ide"5i s$*er:isia, ada,a& *en%an%aan $5"r 6esera #arin%an *ar"is den%an *reservasi n. asia,is 3S$!an" dan E5ir TP ;0104. *ntuk tumor parotis ganas= neoplasma di lobus profundus dan tumor inak 4ang residif= parotidektomi total adalah terapi pilihan. Par"ide"5i "a, ada,a& *en%an%aan $5"r 6esera se,$r$& e,en#ar *ar"is den%an *reservasi n. asia,is. da kalan4a eksistensi tumor demikian luasn4a sehingga n. Fasialis dan aringan sekitarn4a seperti kulit dan otot harus diangkat= tindakan ini dinamakan parotidektomi radikal. &umor parotis dengan eksistensi lokal >kulit atau saluran telinga luar? terkadang memerlukan mastoidektomi >untuk mela9ak ner3us bagian proksimal? dna mengangkat bagian lateral dari tulang temporal >Su4atno dan 'mir &%= 2!"!?. %engorbanan ner3us fasialis han4a diindikasikan bila makroskopik ner3us telah
terinfiltrasi.
(er3us
fasialis
4ang
makroskopis
terinfiltrasi=
pengangkatann4a harus sampai bebas tumor. &indakan ini= khususn4a dilakukan pada adenoid 94sti9 9ar9inoma= 4ang merupakan neurotropi9 tumor. Nerv$s :asia,is !an% dian%a &ar$s se%era dire"nsr$si
20
den%an iner*"sii"na, nerve %ra:in% 35en%%$naan nerv$s s$ra, dari $n%ai nerv$s c$ane"$s ane6rac&ii 5edia, dari ,en%an aa$ nerv$s a$ric$,aris 5a%n$s4 aa$ %ra: nerv$s @II e n. VII 3S$!an" dan E5ir TP ;0104. &umor ganas dengan kelenar getah bening klinis tidak teraba >(!? saat operasi parotidektomi diambil sampling kelenar getah bening subdigastrikus dan diperiksa potong beku ika positif mengandung metastasis dilakukan diseksi leher radikal= ika negatif operasi 9ukup total parotidektomi saa. &umor ganas parotis 4ang disertai metastasis regional ke kelenar getah bening leher >(;positif? dilakukan total parotidektomi disertai diseksi leher radikal. pabila disertai reseksi mandibula= operasi dinamakan O*erasi "55and" 3"56ined Mandi6$,ec"5! and Radica, Nec Disseci"n O*erai"n4 3T#ara ;0104. ;.>.; T$5"r Ke,en#ar S$65andi6$,a *ntuk tumor inak= eksisi kelenar submandibula adalah untuk diagnosis dan kuratif tentun4a dengan konfirmasi potong beku. Bila hasil potong beku inak operasi selesai= ika ganas dilanutkan diseksi submandibula >'ksisi struktur limfatik le3el I? dan dilakukan potong beku. 0ika kelenar getah bening mengandung metastasis dilanutkan dengan radi9al ne9k disse9tion. Rangkaian tindakan tersebut dilakukan bila klinis tidak ada pembesaran kelenar getah bening leher >(!?. Jia ida ada $,an% !an% er,i6a den%an N0 di,a$an eended s$*ra"5"&!"id disseci"n er5as$ *en%an%aan 6ed e,en#ar "" dan sara: di seiarn!a. Jia e,en#ar %ea& 6enin% ,inis era6a di,a$an disesi ,e&er 5"di:iasi 3A,6ar et al ;00(4. Diseksi leher dilakukan bila terdapat pembesaran kelenar getah bening 4ang teraba se9ara klinis >(;positif?. 0ika ada infiltrasi mandibula dilakukan 9omposite rese9tion >mandibulektomi dan diseksi leher satu kesatuan?. Seperti pada tumor parotis= pengangkatan ner3us hipoglosus 21
dan ner3us lingualis han4a dilakukan ika makroskopis telah terinfiltrasi tumor dan ekstensi lokal ke aringan sekitar >misal$ dasar mulut= lidah? membutuhkan eksisi lebih radikal >Su4atno dan 'mir &%= 2!"!?. ;.>.( T$5"r Ke,en#ar S$6,in%$a, dan Ke,en#ar Li$r Min"r &erapin4a adalah eksisi luas dengan sa4atan " 9m dari tepi tumor. Un$ $5"r !an% ,ean!a dea den%an $,an% 5isa,n!a *a,a$5 d$r$5 dan %in%iva esisi ,$as di,a$an 6esera resesi $,an% di 6a9a&n!a. 2aas sa!aan &ar$s di"n:ir5asi den%an *""n% 6e$ *ada *asien den%an aden"id c!sic carcin"5a karena tumor ini 9enderung menginfiltrasi aringan sekitar. Indikasi diseksi dan radiasi adu3ant adalah sama dengan kelenar liur ma4or lainn4a >&akra= 2!"!?. ;.>.) Kaner e,en#ar ,i$r !an% ida
resectable aa$
5easasis #a$&
%asien dengan tumor primer atau rekuren 4ang unresectable= terdapat
metatasis
auh
atau
ada
problem
medikal
memungkinkan operasi dapat diberikan terapi paliatif
4ang
tidak
dangan radiasi
kon3ensional. Radiasi dengan neutron merupakan pilihan lain 4ang dianurkan. :isplatin= do@orubi9in dan +;F* merupakan agent aktif 4ang dapat digunakan pada kanker stadium lanut atau ada metastasis auh= 8alaupun umumn4a respon rendah. Reseksi terkadang dilakukan pada kasus 4ang selektif dengan adenoid 94sti9 9ar9inoma 4ang memiliki metastasis soliter di paru >&akra= 2!"!?.
;.>.- Radiasi Radiasi sebagai terapi primer diindikasikan pada kasus kanker kelenar liur 4ang inoperabel dan sebagai adu3an post operatif pada kanker grading tinggi atau kasus rekurensi. denoid 94sti9 9ar9inoma= 22
high grade mu9oepidermoid 9ar9inoma = high grade adeno9ar9inoma= karsinoma sel skuamos dan metastasis kelenar getah bening leher adalah kasus spesifik 4ang membutuhkan adu3ant radiasi.
Radiasi
adu3ant uga diindikasikan pada tumor 4ang menempel pada saraf >fasialis= karsinoma
lingualis= lobus
hipoglosus
dan
profundus= ada
assesorius?= residu tumor
karsinoma
residif=
makroskopik atau
mikroskopik dan pada kanker stadium &- atau &. %ada kasus pleomorfhi9 adenoma 4ang rekurren atau makroskopik terdapat spoillage tumor dapat diberikan radiasi post operatif. Sebagai adu3ant radiasi dapat menurunkan rekurensi lokal dan menaikkan sur3i3al rate= rekurensi lokal turun dari +< menadi "<. Dosis radiasi pada tumor primer dan meliputi tempat insisi adalah +!;7! 64 >&akra= 2!"!?. Radioterapi adu3ant pas9a diseksi leher >regional/leher? diindikasikan pada semua kanker grading tinggi >high grade malignan94?= kanker stadium &- atau &= terdapat kelenar getah bening 4ang mengandung metastasis lebih dari "= ada pertumbuhan ekstra kapsul atau diameter kelenar getah bening lebih dari - 9m. ;.>.> Ke5"era*i 1emoterapi tidak dapat digunakan sebagai terapi primer untuk tuuan kuratif pada kanker kelenar liur. Data mengenai peranan kemoterapi pada kanker ini masih terbatas. 1emoterapi dapat diberikan sebagai
adu3ant
atau
paliatif
pada
kasus;kasus
4ang
sudah
bermetastasis. Respon terhadap kemoterapi umumn4a berkisar "!;-!<. Do@orubi9in dan +;fluoroura9il disimpulkan memiliki respon 4ang besar pada penelitian retrospektif >pada adenoid 94sti9 9ar9inoma? namun tidak terbukti pada prospektif. :isplatin= pa9lita@el= 3inorelbin= epirubi9in dan mito@antrone rata;rata responn4a adalah "!;2!< pada studi prospektif dengan sampel kanker 4ang telah bermetastasis atau rekuren. 1ombinasi kemoterapi 4ang mengandung 9isplatin atau antraksiklin 23
>949lophospamide/do@orubi9in/9isplatin/3inorelbin=
9isplatin/+;F*?
akan
meningkatkan rata;rata;rata respon menadi 2!;-!< dengan toksisitas 4ang dapat ditoleransi >&akra= 2!"!?.
;.7 Pr"%n"sis dan ",,"9 U* ;.7.1 Pr"%n"sis %ada kanker kelenar liur= se9ara keseluruhan sur3i3al + tahun adalah 7!;!< pada grading rendah dan 2!;-!< pada tumor grading tinggi. Rekurensi total dan metastasis auh ber3ariasi dari "+< sampai 2!< dan umumn4a teradi pada karsioma 4ang in3asi ke perineural >adenoid 94sti9 9ar9inoma?. Sur3i9al + tahun pada tumor inak men9apai "!!<= resiko tinggi untuk rekurren pada penderita 4ang mendapatkan operasi adekuat. ;.7.1.1 P,e"5"r*&ic arcin"5a 'nuklasi
dan
eksisi
dengan
margin
4ang
sempit
akan
men4ebabkan rekurensi 2!< setelah "!;2! tahun pengamatan. %arotidektomi
superfisial
menghasilkan
rekurensi
+<.
Spiro
melaporkan rata2 rekurensin4a adalah 7< dari "-2 pasien 4ang di follo8 up minimal "! tahun. 1ematian karena mi@ed tumor sangat arang >lbar= et al = 2!!-?. ;.7.1.; T$5"r +anas Ke,en#ar Li$r Ma!"r 1emungkinan untuk pen4embuhan kuratif untuk kanker grading rendah dengan pembedahan saa adalah tinggi= dan radiasi adu3ant umumn4a
tidak
diperlukan.
Rata;rata
rekurensi
lokal
untuk
pembedahan saa pada kanker grading tinggi adalah +!;,!<. %ada pasien 4ang mendapatkan adu3ant radiasi pas9a operasi= 6arden
24
mendapatkan rekurensi lokal < dan rekurensi regional ,< dengan sur3i3al "!;"+ tahun adalah ,!< dan +2< >lbar= et al = 2!!-?.
;.7.1.( T$5"r Ke,en#ar S$65andi6$,a B4ers dkk melaporkan hasil terapi pembedahan dengan selektif radiasi pada tumor submandibula maligna mendapatkan rata;rata kontrol lokal adalah ,< dan rata;rata sur3i3al +!<. Spiro melaporkan
hasil
pembedahan
dari
"2
kanker
kelenar
submandibula dengan pengamatan minimal "! tahun mendapatkan lokoregional kontrol !< dan 9ause;spesifi9 9ure rate untuk + dan "! tahun adalah -"< dan 22<. &umor inak submandibula 4ang dioperasi seban4ak "!, pasien dan han4a 2 kasus 4ang rekurren >lbar= et al = 2!!-?. ;.7.1.) T$5"r Ke,en#ar Li$r Min"r Dari penelitian di memorial Sloan;1ettering :an9er :enter= Spiro melaporkan rata;rata angka kesembuhan spesifik untuk += "! dan "+ tahun adalah <= -2< dan 2"<. 1ematian karena kanker men9apai +"<. %asien dengan adenoid 94sti9 9ar9inoma memiliki prognosis paling buruk dengan 2!< hidup tanpa rekurren. %ada adeno9ar9inoma
-+<
hidup
tanpa
kekambuhan
dan
mu9oepidermoid 9ar9inoma memiliki rata;rata kontrol 4ang paling baik dengan kuratifitas angka panang sekitar 7!< >lbar= et al = 2!!-?. &umor inak 4ang berasal dari kelenar liur minor mempun4ai prognosis 4ang baik= namun tindakan enukleasi akan selalu diikuti rekurensi. Spiro mendapatkan rekurensi ,< dari tumor inak palatum= bibir= dan pipi 4ang di follo8 up selama "! tahun. )odge
25
mendapatkan o3erall 9ontrol rate untuk "! tahun ,"< pada kasus pleomorphi9 adenoma. ;.7.; ",,"9 U* Dianurkan setiap - bulan pada - tahun pertama pas9a terapi selesai= kemudian setiap , bulan selama + tahun dan dilanutkan setiap tahun sekali seumur hidup. %ada follo8 up tahunan penderita diperiksa se9ara lengkap$ fisik= foto toraks= *S6 abdomen >hepar?= dan bone s9an untuk menentukan penderita bebas kanker atau tidak. Informasi 4ang perlu di9ari pada pemeriksaan adalah lama hidup >dalam tahun dan bulan?= lama inter3al bebas tumor= keluhan penderita= status performans= status pen4akit >bebas kanker= residif= metastasis= timbul kanker atau pen4akit baru?= komplikasi terapi dan terapi 4ang diberikan. %ada adenoid 94sti9 9ar9inoma 4ang berpotensi men4ebar sepaang ner3us dan bermetastasis auh ke paru= harus dilakukan pemeriksaan imaging 4ang teliti >MRI dan foto thoraks? >Su4atno dan 'mir &%= 2!"!?.
26
2A2 ( PENUTUP
(.1 Kesi5*$,an a? 1elenar sali3a berfungsi untuk menghasilkan sali3a= 9airan 4ang ditemukan di mulut dan tenggorokan. da dua ma9am kelenar sali3a= 4aitu kelenar sali3a ma4or dan kelenar sali3a minor. b? (eoplasma kelenar liur adalah neoplasma inak atau ganas 4ang berasal dari epitel kelenar liur= baik kelenar liur ma4or atau minor. 1anker glandula sali3arius merupakan +;7< dari semua keganasan 27
kepala leher= dan di merika terdapat 2!!! sampai 2+!! penderita baru per tahun= sedangkan di Indonesia angka insiden tidak diketahui. 9? %enentuan stadium klinis dibuat berdasarkan &(M dari 0:: tahun 2!!2= dengan re3isi 4ang telah dilakukan beberapa kali. 1lasifikasi &(M 4ang diaukan adalah pada tumor/keganasan glandula sali3arius parotis= 4ang uga dapat digunakan pada keganasan glandula sali3arius 4ang lain. d? Faktor resiko dari karsinoma kelenar sali3a ini antara lain adalah umur= kemudian adan4a eksposur radiasi= dan adan4a ri8a4at keluarga. e? Diagnosis dapat dilakukan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. f? *ntuk pemeriksaan penunangn4a dapat digunakan pemeriksaan radiologis seperti foto polos untuk diagnosis= uga :& S9an atau MRI untuk menetukan staging . Sedangkan untuk biopsi dapat digunakan F(B= potong beku= dan biopsi eksisi. g? %embedahan merupakan terapi utama untuk semua tumor parotis. da beberapa enis pembedahan pada parotis= 4aitu$ parotidektomi superfisial= parotidektomi total dan parotidektomi radikal >e@tended?. *ntuk tumor inak= eksisi tumor kelenar submandibula adalah untuk diagnosis dan kuratif tentun4a dengan konfirmasi potong beku. Bila hasil potong beku inak operasi selesai= ika ganas dilanutkan diseksi submandibula >eksisi struktur limfatik le3el I? dan dilakukan potong beku. Sedankan untuk tumor kelenar sublingual dan tumor kelenar sali3a minor= terapin4a adalah eksisi luas dengan sa4atan " 9m dari tepi tumor. h? %ada kanker kelenar liur= se9ara keseluruhan sur3i3al + tahun adalah 7!;!< pada grading rendah dan 2!;-!< pada tumor grading tinggi. Rekurensi total dan metastasis auh ber3ariasi dari "+< sampai 2!<. 28
(.; Saran a? %erlun4a pemahaman 4ang baik mengenai tanda;tanda klinis tumor kelenar sali3a. b? %en4uluhan kepada mas4arakat mungkin diperlukan sebagai upa4a untuk men9egah adan4a peningkatan pada pre3alensi tumor kelenar sali3a.
DATAR PUSTAKA
29
lbar N= &indarbumi D= Ramli M= Lukito %= dkk. 2!!-. Protokol P!'B*+ . Bandung.
meri9an So9iet4 of :lini9al #n9olog4. 2!"". "ali,ary land $ancer. 888.9an9er.net/9an9er;t4pes/sali3ar4;gland;9an9er/risk;fa9tor. Diakses tanggal !" #ktober 2!"2 am 2!-!
Futran (= %ar3athaneni *= dan Martins R6. 2!!. Malignant Sali3ar4 6land &umors. In $ )arrison LB= Sessions RB= )ong 51= eds. ead and /eck $ancer0 Multidisciplinary pproach& -rd ed. %hiladelphia$ Lippin9ott 5illiams O 5ilkins +.
0ohn MM dan )arri %. 2!!7. "ali,ary land /eoplasms. 'mor4 *ni3ersit4 )ospital$ 'medi9ine.
1uppersmith RB= et. l. "+. Minor sali,ary gland tumour . Ba4lor :ollege of Medi9ine= Dept. of #tolar4ngolog4 hal ";"-.
Li9itra L= :esare 6= FranC 0%= 0an )S= %aolo B= dan Roberto M. 2!!-. Ma1or and Minor "ali,ary lands Tumours. :riti9al Re3ie8s in #n9olog4/ )ematolog4 +$ 2"+;22+.
%eter SM dan Margaret SB. 2!!-. "ali,ary lands0 natomy and Pathology. Mosb4 :hap. -$ 2!!+;2"--.
Ste3enson MM. 2!"". Ma1or "ali,ary lands $ancer "taging. emedi9ine.meds9ape.9om/arti9le2!7,,,;o3er3ie8. Diakses tanggal !" #ktober 2!"2 am 2!.-!. Su4atno dan 'mir &%. 2!"!. Bedah *nkologi0 2iagnosis dan Terapi . 0akarta$ :E Sagung Seto hal. "2";"7.
30
