tumor kelenjar liur

Daftar Isi

Daftar Isi

1

Pendahuluan

2

Anatomi dan Fisiologi Kelenjar Liur

2

Epidemiologi dan Faktor Risiko

7

Tumor Jinak

7

Tumor Ganas

10

Lesi Non-neoplastik

13

Diagnosis

14

Gambaran Klinis

17

Pemeriksaan Penunjang

19

Stadium

20

Penatalaksanaan

20

Komplikasi

24

Prognosis

26

Daftar Pustaka

26

1

Pendahuluan  Neoplasia atau tumor adalah pembentukan jaringan baru yang abnormal dan tidak dapat terkontrol oleh tubuh. Ada dua tipe neoplasia, yaitu neoplasia jinak (benign) dan neoplasia ganas (malignant ). ). Banyak faktor penyebab yang dapat merangsang terjadinya tumor. Faktor ini digolongkan kedalam dua kategori yaitu faktor internal dan faktor eksternal.Tumor bisa mengenai seluruh organ tubuh termasuk pada tumor kelenjar saliva. Pada tumor kelenjar saliva  bisa bersifat tumor jinak dan tumor ganas. Sebagian besar tumor kelenjar saliva adalah jinak Kira-kira 80% dari tumor kelenjar liur terjadi di kelenjar parotid. Di antara tumor-tumor tumor -tumor ini, kirakira 75-80% adalah jinak. Tidak terdapat korelasi yang yang konsisten diantara diantara kadar pertumbuhan tumor dan tumor itu jinak ataupun ganas. Secara umum, hanya 15% dari penyakit kelenjar submandibular adalah neoplastik. Dibandingkan dengan tumor parotid, kira-kira 50-60% tumor submandibular adalah jinak.Tumor kelenjar liur minor adalah kira-kira 15% dari kesemua tumor kelenjar liur. Telah diperkirakan hanya kira-kira 35% tumor kelenjar liur minor adalah jinak dengan adenoma pleomorfik sebagai neoplasma yang paling sering diikuti dengan adenoma sel  basal.1

Anatomi dan Fisiologi Kelenjar Liur Kelenjar saliva merupakan suatu kelenjar eksokrin yang berperan penting dalam mempertahankan kesehatan jaringan mulut. Kelenjar saliva mensekresi saliva ke dalam rongga mulut. Saliva terdiri dari cairan encer yang mengandung enzim dan cairan kental yang mengandung mukus. Menurut struktur anatomis dan letaknya, kelenjar saliva dapat dibagi dalam dua kelompok besar yairu kelenjar saliva mayor dan kelenjar saliva minor. Kelenjar saliva mayor dan minor menghasilkan saliva yang berbeda-beda menurut rangsangan yang diterimanya. Rangsangan ini dapat berupa rangsangan mekanis (mastikasi), kimiawi (manis, asam, asin dan  pahit), neural, psikis (emosi dan stress), dan rangsangan sakit. Besarnya sekresi saliva normal yang dihasilkan oleh semua kelenjar ini kira-kira k ira-kira 1-1,5 liter per hari. 2,3

KELENJAR SALIVA MAYOR  Kelenjar saliva ini merupakan kelenjar saliva terbanyak dan ditemui berpasang –   pasangan yang terletak di ekstraoral dan memiliki duktus yang sangat panjang. Kelenjar-kelenjar saliva 2

mayor terletak agak jauh dari rongga mulut dan sekretnya disalurkan melalui duktusnya kedalam rongga mulut. Menurut struktur anatomi dan letaknya, kelenjar saliva mayor dapat dibagi atas tiga tipe yaitu parotis, submandibularis dan sublingualis. Masing – masing kelenjar mayor ini menghasilkan sekret yang berbeda –   beda sesuai rangsangan yang diterimanya. Saliva pada manusia terdiri atas sekresi kelenjar parotis (25%), submandibularis (70%), dan sublingualis (5%).2,3 Kelenjar Parotis Anatomi:

-

Kelenjar ini merupakan kelenjar terbesar  dibandingkan kelenjar saliva lainnya.

-

Letak kelenjar berpasangan ini tepat di bagian bawah telinga terletak antara  prosessus mastoideus dan ramus mandibula. Kelenjar ini meluas ke lengkung

zygomatikum di depan telinga dan mencapai dasar dari muskulus masseter. -

Kelenjar parotis memiliki suatu duktus utama yang dikenal dengan duktus . Duktus ini berjalan menembus pipi dan bermuara pada vestibulus oris Stensen 

 pada lipatan antara mukosa pipi dan gusi dihadapkan molar dua atas. -

Kelenjar ini terbungkus oleh suatu kapsul yang sangat fibrous dan memiliki  beberapa bagian seperti arteri temporal superfisialis, vena retromandibular dan nervus fasialis yang menembus dan melalui kelenjar ini.

Histologi:

-

Kelenjar ini dibungkus oleh jaringan ikat padat dan mengandung sejumlah besar enzim antara lain amylase, lisozim, fosfatase asam, aldolase, dan kolinesterase.

-

Kelenjar parotis adalah kelenjar tubuloasinosa kompleks, yang pada manusia adalah serosa murni . Kelenjar ini dikelilingi oleh kapsula jaringan ikat yang tebal, dari sini ada septa jaringan ikat termasuk kelenjar dan membagi kelenjar menjadi lobulus yang kecil. Kelenjar parotis mempunyai sistem saluran keluar yang rumit sekali dan hampir semua duktus ontralobularis adalah duktus striata.

-

Saluran keluar yang utama yaitu duk tus parotidik ius steensen terdiri dari epitel  berlapis semu,  bermuara kedalam vestibulum rongga mulut berhadapan dengan gigi molar kedua atas. Kelenjar parotis secara khas dipengaruhi oleh mumps yaitu . parotit is epidemik a  3

Fisiologi:

-

Kelenjar parotis menghasilkan suatu sekret yang kaya akan air yaitu serous.

-

Saliva pada manusia terdiri atas 25% sekresi kelenjar parotis.

Kelenjar Submandibularis Anatomi:

-

Kelenjar ini merupakan kelenjar yang berbentuk seperti kacang dan memiliki kapsul dengan batas yang jelas.

-

Di dalam kelenjar ini terdapat arteri fasialis yang melekat erat dengan kelenjar ini.

-

Kelenjar ini teletak di dasar mulut di bawah ramus mandibula dan meluas ke sisi leher melalui bagian tepi bawah mandibula dan terletak di permukaan muskulus mylohyoid.

-

Pada proses sekresi kelenjar ini memiliki duktus Wharton yang bermuara di ujung lidah.

Histologi:

-

Kelenjar ini terdiri dari jaringan ikat yang padat.

-

Kelenjar submandibularis adalah kelenjar tubuloasinosa kompleks, yang pada manusia terutama pada kelenjar campur dengan sel-sel serosa yang dominan, karena itu disebut mukoserosa . Terdapat duktus interkalaris, tetapi saluran ini  pendek karena itu tidak banyak dalam sajian, sebaliknya duktus striata  berkembang baik dan panjang.

-

Saluran keluar utama yaitu duktus submandibularis wharton  bermuara pada ujung papila sublingualis pada dasar rongga mulut dekat sekali dengan frenulum lidah, dibelakang gigi seri bawah. Baik kapsula maupun jaringan ikat stroma  berkembang baik pada kelenjar submandibularis.

4

Fisiologi:

-

Kelenjar submandibularis menghasilkan 80% serous (cairan ludah yang encer) dan 20% mukous (cairan ludah yang padat).

-

Kelenjar submandibularis merupakan kelenjar yang memproduksi air liur terbanyak.

-

Saliva pada manusia terdiri atas 70% sekresi kelenjar submandibularis.

Kelenjar Sublingual Anatomi:

-

Kelenjar ini terletak antara dasar mulut dan muskulus mylohyoid merupakan suatu kelenjar kecil diantara kelenjar   – kelenjar mayor lainnya.

-

Duktus utama yang membantu sekresi disebut duktus Bh artolin  yang terletak  berdekatan dengan duktus mandibular dan duktus Rivinus yang berjumlah 8-20  buah.

-

Kelenjar ini tidak memiliki kapsul yang dapat melindunginya.

Histologi:

-

Kelenjar sublingualis adalah kelenjar tubuloasinosa dan kelenjar tubulosa kompleks. Pada manusia kelenjar ini adalah kelenjar campur meskipun terutama kelenjar mukosa karena itu disebut seromukosa.   Sel-sel serosa yang sedikit hampir seluruhnya ikut membentuk demilune. Duktus interkalaris dan duktus striata jaringan terlihat.

-

Kapsula jaringan ikat tidak berkembang baik, tetapi kelenjar ini lobular halus  biasanya terdapat 10-12 saluran luar yaitu duktus sublingualis, yang bermuara kesepanjang lipatan mukosa yaitu plika sublingualis, masing-masing mempunyai muara sendiri. Saluran keluar yang lebih besar yaitu duktus sublingualis mayor bartholin  bermuara pada karunkula sublingualis bersama-sama dengan duktus

wharton, kadang-kadang keduanya menjadi satu.

5

Fisiologi:

-

Kelenjar sublingualis menghasilkan sekret yang mukous dan konsistensinya kental.

-

Saliva pada manusia terdiri atas 5% sekresi kelenjar sublingualis

KELENJAR SALIVA MINOR Palatum durum dan palatum mole mengandung konsentrasi kelenjar liur minor yang terbanyak. Bagaimanapun kelenjar ini juga terletak di kavum oral, bibir, lidah dan orofaring. Kelenjar liur minor bisa diidentifikasi dalam berkelompok seperti kelenjar lingual anterior Blandin-Nuhn. Kelenjar liur mengandung beberapa unit sekretori yang meliputi asinus di ujung  proksimal dan unit duktus distal. Unit duktus ini menggabungkan beberapa elemen duktus yang mencapai hingga asinus : suktus striata dan duktus ekskretori. Sel-sel mioepitel mengelilingi asinus dan mencapai hingga duktus intercalata. Sel-sel mioepitel ini berkontraksi sehingga membolehkan sel glandular mengeluarkan sekresinya. Kelainan benigna dari kelenjar liur mencakup kelainan produksi dan sekresi saliva. Saliva diproduksi oleh sel-sel asinar yang  berkelompok dan mengandung elektrolit, enzim-enzim( ptyalin dan maltase), karbohidrat,  protein, garam inorganik dan beberapa faktor antimikroba. Kira-kira 500 - 1500mL saliva diproduksi oleh sel acinar setiap hari dan ditransportasi lewat elemen duktus dengan kadar ratarata 1 mL per menit. Saliva manusia secara umum adalah bersifat alkali. 2,3

Gambar 1. Anatomi Kelenjar Saliva

6

Epidemiologi dan Faktor Risiko Tumor pada kelenjar saliva relatif jarang terjadi, persentasenya kurang dari 3% dari seluruh keganasan pada kepala dan leher. Keganasan pada tumor kelenjar saliva berkaitan dengan paparan radiasi, faktor genetik, dan karsinoma pada dada. Sebagian besar tumor pada kelenjar saliva terjadi pada kelenjar  parotis, dimana 75% - 85% dari seluruh tumor berasal dari parotis dan 80% dari tumor ini adalah adenoma pleomorphic jinak ( benign pleomorphic adenomas) Paparan radiasi merupakan factor risiko untuk terjadinya tumor kelenjar liur khususnya karsinoma mukoepidermoid. Tumor warthin memiliki hubugan yang kuat dengan merokok, walaupun tumor jinak ini lebih sering ditemukan pada pria, ternyata insidennya meningkat pada wanita yang merokok, factor lain yang mempengaruhi adalah infeksi HPV dan EBV, pekerjaan terutama penata rambut, nutrisi, genetic, dan factor lingkungan seperti paparan serbuk gergaji, pestisida, dan bahan kimia untuk industry kulit.

1

Tumor Jinak Adenoma Pleomorfik

Adenoma Pleomorfik adalah tumor kelenjar saliva dan paling umum di jumpai pada kelenjar parotid. Tumor ini merupakan tumor campuran (benign mixed tumor), yang terdiri dari komponen epitel, mioepitel dan mesenkim dan tersusun dalam beberapa variasi komponennya. Adenoma Pleomorfik mempunyai gambaran klinis: massa tumor tunggal, keras, bulat,  bergerak (mobile), pertumbuhan lambat, tanpa rasa sakit, nodul tunggal. Suatu nodul yang terisolasi umumnya tumbuh di luar dari pada normal, dari suatu nodul utama dibandingkan dengan suatu multinodular. Adenoma Pleomorfik biasanya mobile ,  kecuali di palatum dapat menyebabkan atropy ramus mandibula jika lokasinya pada kelenjar parotid. Ketika ditemukan di ekor kelenjar parotid, tumor ini akan menunjukkan satu bentuk cuping telinga. Meskipun Adenoma Pleomorfik digolongkan sebagai tumor jinak’ tetapi mempunyai kapasitas tumbuh membesar dan berubah menjadi malignant membentuk carsinoma. Gejala dan tanda tumor ini tergantung pada lokasinya. Ketika di jumpai pada kelenjar  parotid kelumpuhan nervus fasialis jarang di jumpai, tetapi apabila tumor ini bertambah besar 7

mungkin kelumpuhan nervus fasialis bisa di jumpai. Seperti ketika tumor ini menjadi malignant. Apabila tumor ini di jumpai pada kelenjar saliva minor, gejala yang timbul bermacam-macam tergantung pada lokasi tumor. Gejala yang timbul seperti : dysphagia, dyspnea, serak ,susah mengunyah, dan epistaxsis.4,5

Tumor Warthin

Tumor Warthin juga dikenal sebagai limfomatosum kistadenoma papilar dan sering ditemukan di kelenjar parotid. Secara histologis ia tampak sebagai struktur papilar yang mengandung dua lapisan sel-sel eosinofilik granular atau onkosit, perubahan kistik dan inflitrasi lomfositik matur. Ia muncul dari epitelium duktus ektopik. Tumor Warthin merupakan kira-kira 5% dari semua tumor kelenjar liur dan kira-kira 12% dari tumor benigna kelenjar parotid. Tumor ini lebih sering ditemukan pada laki-laki sekitar usia dekade kelima dan resikonya berhubungan dengan perokok. Tumor ini tumbuh lambat berupa massa tanpa rasa nyeri. Konsistensinya cenderung padat dan kenyal dan terkadang noduler. Pada makroskopis, tumor warthin memiliki  permukaan yang halus dan lobulated kapsul yang tipis tapi kasar. 1 Adenoma monomorphic Tumor yang pertumbuhannya lambat seperti ini adalah kurang dari 5% dari semua tumor kelenjar liur. Adenoma monomorfik berbeda dari adenoma pleomorfik yaitu ia hanya mengandung satu jenis morfologis sel. Adenoma monomorfik telah di subklasifikasikan kepada kelompok neoplasma epitelial dan mioepitelial yang mencakup adenoma sel basal, adenoma kanalikular, onkositoma atau adenoma oksifilik dan mioepitelioma. 1.

Adenoma Sel Basal

Adenoma sel basal merupakan 2% dari semua neoplasma kelenjar liur epitelial. Tipe histologis termasuk tubular, trabekular, silindroma dan solid. Tipe solid adalah yang  paling sering. Adenoma sel basal terjadi sama diantara laki-laki dan wanita dan biasanya sekitar usia dekade keempat dan kesembilan. Kelenjar parotid adalah kelenjar yang sering terkena. Adenoma sel basal harus dapat dibedakan dengan karsinoma kistik adenoid, adenokarsinoma sel basal dan ameloblastoma.

8

2.

Adenoma Kanalikuler

Adenoma kanalikuler adalah neoplasma benigna yang mengenai kelenjar liur minor. Tumor ini pernah menjadi subtipe dari adenoma sel basal. Bagaimanapun sekarang ia dikenali sebagai entiti yang berbeda berdasarkan gambaran histologis. Ia juga harus dibedakan dari adenokarsinoma. Adenoma kanalikuler mudah menjadi multifokal dan sering terdapat pada mukosa bibir atas terutama pada lanjut usia. Eksisi total intraoral adalah bersifat kuratif walaupun multifokal pada penyakit ini dapat mempredisposisi rekurensi jika semua fokal tidak dibuang. 3.

Onkositoma

Tumor jinak ini mengandung sel-sel epitelial berbentuk polihedron yang besar yang dikenali sebagai onkosit, yang penuh dengan sitoplasma eosinofilik bergranular dan mitokondria. Sitoarsitektur pada tumor ini lebih jelas dilihat dengan mikroskopis elektron. Onkositoma merupakan kurang dari 1% dari semua neoplasma kelenjar liur. Tidak ada predileksi jenis kelamin dan terjadi pada dekade keenam hingga kelapan. Patogenesisnya masih dalam perdebatan dan adakah tumor ini adalah neoplasma sejati. Onkositoma dapat terjadi akibat proses hiperplasia, proses metaplasia atau kedua-duanya. Kelenjar parotid adalah tempat yang paling sering terjadinya onkositoma diikuti dengan kelenjar submandibular. Di tempat-tempat ini, tumornya muncul sebagai massa yang tumbuh lambat dan tidak nyeri yang sering keras dan kadang-kadang kistik. Pembengkakan kelenjar parotid dapat difus dengan kira-kira 7% terjadi bilateral. Tumor multipel juga pernah dilaporkan. Dengan adanya kadar mitokondria yang tinggi di dalam sel, radiosialografi dapat mendemonstrasikan pengambilan teknetium-99m yang tinggi. Onkositoma mudah dibedakan dari tumor Warthin dan adenoma pleomorfik. Bagaimanapun,

ia

juga

harus

dibedakan

dengan

karsinoma

mukoepidermoid,

adenokarsinoma sel asinik, karsinoma kistik adenoid, ka rsinoma sel ‘clear’ dan sel renal metastase atau karsinoma tiroid. Operasi eksisi tanpa melibatkan margins adalah terapi yang dianjurkan dan onkositoma adalah bersifat radioresisten. 4. Mioepitelioma

Mioepitelioma adalah subtipe dari adenoma monomorfik yang merupakan kurang dari 1% dari neoplasma kelenjar liur. Ia mengandung hampir semuanya sel-sel mioepitelial. Tidak ada predileksi jenis kelamin dan mioepitelioma sering terjadi pada dekade ketiga hingga keenam. Tumor ini terjadi di kelenjar parotid sebanyak 40%. Secara histologis, mioepitelioma adalah terkapsulasi. Terdapat tipe sel spindel dan sel 9

 plasmasitoid. Diagnosis bandingnya termasuk tumor campuran, schwannoma, leiomioma,  plasmasitoma, karsinoma sel spindel dan histiositoma fibrosa. 1

Tumor Ganas Karsinoma Mukepidermoid

Tumor ini merupakan tipe tersering pada anak dan dewasa. Sekitar 50% berlokasi di  parotis dan pada kelenjar minor mendekati 45% terutama di palatum dan mukosa bukal. Terdapat distribusi usia yang uniform antara usia 20-70 tahun dengan puncak insiden pada dekade 5 kehidupan.

Tampilan klinis dapat serupa dengan lesi jinak. Keluhan yang sering adalah adanya masa asimptomatis. Gejala nyeri, fiksasi jaringan sekitar dan paralisis wajah adalah tidak sering dan adanya gejala ini rneningkatkan kecurigaan tumor grading tinggi. Mucoepidermoid yangtimbul di kelenjar liur minor pada mukosa rongga mulut sering disalah artikan sebagaj lesi jinak atau  proses inflamasi, jarang terlihat gambaran kebiruan atau merah keunguan bisanya tumbuh  berlahan dengan permukaan smooth Terkadang papillomatous atau masa keras sub mukosa. Makroskopis karsinoma mukoepidermoid terlihat batas tegas dan mungkin parsial encapsulated. Terkadang infiltratif dan differensiasi buruk. Pada cut  surface mungkin mengandung area solid, kistik, atau keduanya . Mikroskopis ditandai oleh adanya 2 populasi sel, yakni sel mucous dan sel epidermoid. Proporsi sel mucous dan epidermoid ini menentukan grading tumor. Low grade mucoepdermoid ditandai oleh adanya struktur kistik yang menonjol dan sel-sel matur (komponen kistik lebih dominan dari pada epidermoid). Low grade mucoepdermoid tidak pernah metastasis dan relatif mirip dengan neoplasma jinak. Intermediate-grade tumor mengandung komponen kistik yang lebih sedikit, terdapat peningkatan sel epidermoid dan terkadang ada formasi keratin. High grade carcinoma adalah hiperseluler, solid tumor dengan sel atipik yang menonjol dan sering terdapat gambaran mitosis. High grade ini sering di salah artikan sebagai karsinoma sel skuamous dan sulit untuk membedakan keduanya. Karsinoma mukoepideroid ini, metastasis utamanya ke kelenjar getah bening, tulang dan paru-paru.1

Adenoid Cystic Carcinoma 10

Adenoid cystic carcinoma (ACC) mencakup 4%-15% (terbanyak no. 2) dari seluruh keganasan kelenjar liur dan merupakan kanker terbanyak dari keganasan kelenjar liur minor. Tumor ini umumnya berlokasi di parotis, submandibula dan palatum. Tampilan klinis, sering berupa masa asimptomatis tapi dibanding tipe lain, ACC paling sering muncul dengan nyeri atau parastesia. Paralisis wajah juga jarang tapi juga lebih sering dibanding jenis lain memiliki karakter yang agresif tapi indolent dengan potensi kuat untuk rekurensi local, metastasis jauh dengan insiden yang signifikan. dan jarang metastasis ke kelenjar getah  bening. Tumor ini cenderung curnbuh disekitar saraf dan menyebar melaiui perineural sheath nervus auriculotemporalis ke basis kranii atau intra kranial. Mikroskopis terdiri dari sel kecil geiap dengan sitoplasma sedikit tersusun seperti rantai Swiss cheese. Tubular, cribiform, dan solid merupakan pola tumor yang terjadi jjalam berbagai proporsi. Tumor grading tinggi yang memiiiki komponen solid lebih dan 30% teriihat lebih agresif tapi perbedaan survival yang signifikan cenderung tidak teriihat bila diamati sampai lebih 10 tahun pada grading lainnya.1

Malignant Mixed Tumor

Malignant mixed tumor (Carcinoma ex-pleomorphic adenoma), ini terjadi bila karsinoma  berasal dari komponen epitei fan pleomorphic adenoma. Tumor lain dalam kategori ini adalah carcinosarcoma dan metastasizing mixed tumor Iceduanya sangat jarang. Carcinoma ex pleomorphic adenoma mencakup 3%-6% dari semua neoplasma kelenjar liur. Muncul pada dekade 6-8 kehidupan rata-rata 10 tahun lebih tua dari penderita pleomorphic adenoma. Lebih sering & parotis diikuti kelenjar submandibula dan palatum. Tampilan klinis umumnya berupa masa yang tidak nyeri tapi terkadang pertumbuhan cepat. Nyeri, fiksasi ke kulit dan parese wajah mungkin terjadi dengan berbagai variasi. Makroskopis teriihat poorly circumscribed, infiltrative, dan masa keras. Umumnya tumor ini berkembang menjadi undifferentiated carcinoma (30%) dan adenocarcinoma (25%). Tumor ire cenderung lebih agresif dan sefcrtar 25% akan metastasis ke kelenjar getah bening saat didiagnosis.1

Adenocarcinoma

Adenocarcinoma, insidennya jarang tapi merupakan tumor yang agresif, cenderung terdapat pada usia 40 tahun, frekuensi serupa antara  pria dan wanita. Sekitar  50% muncul di 11

 parotis selebihnya adalah di kelenjar liur minor palatum, bibir dan lidah. Tampilan klinis sering  berupa masa yang umumnya sangat nyeri dan tumbuh cepat namun terkadang tidak nyeri dan tumbuh lambat. Adenocarcinoma dapat diklasifikasikan menurut gambaran histologi berdasarkan derajat differensiasi selluler grade 1 tumor circumscribed dan invasi minimal , grade 3 tumor  lebih solid dengan rata-rata mitosis yang lebih besar, dan grade 2 tumor gambarannya antara grade l dan grade 3. Survival lebih buruk pada grading Overall cure rate pada 15 tahun adalah 67% untuk stage I, 35% untuk stage II dan 8% untuk stage III.1

Acinic cell carcinoma

Acinic cell carcinoma, umumnya muncul pada dekade 4  sampai 6 kehidupan dengan distribusi gender relatif sama dengan sedikit lebih tigggi pada wanita. Tampilan klinis serupa dengan neoplasma lainnyayakni masa asimptomatis.Tumor selalu tidak nyeri dan tumbuh  berlahan. Acinic cell carcinoma merupakan keganasan parotis no. 2 terbanyak pada anak. Tumor ini berlokasi terutama di parotis (80%), mukosa rongga mulutdan kelenjar sub mandibula. Gambaran tipikal adalah tumor solid circumscribed atau parsial cystic dengan kapsul inkomplet. Metastasis ke kelenjar getah bening regional dilaporkan 10%-19% pasien dan metastasis jauh terutama ke paru dan tulang terjadi pada 15% penderita.

Karsinoma sel skuamous primer

Karsinoma sel skuamous primer   , kejadian sangat jarang sekitar 1,6% dari neoplasma kelenjar liur dan lebih sering pada pria dekade 6 dan 7. Umumnya muncul sebagai tumor  padat, yang tumbuh cepat sering terfisir ke jaringan lunak dan kulit disertai nyeri dan parese wajah. Karsinoma dapat tumbuh dalam kelenjar disebabkan metaplasia skuamous yang terjadi  pada pasien dengan inflamasi kronis, namun karsinoma sel skuamous metastasis lebih sering terjadi. Makroskopis dan mikroskopis serupa dengan karsinoma sel skuamous ditempat lain dan bervariasi dari well-differentiated dengan keratinisasi sampai poorly differentiated tanpa keratinisasi. Karsinoma sel skuamous kelenjar liur ini agresif tumbuh cepat dan segera metastasis ke kelenjar getah bening regional.1

12

Lesi Non-neoplastik Sialadenitis supuratif akut

Sebagian besar penyakit ini melibatkan kelenjar parotis, dan terkadang juga melibatkan kelenjar submandibula. Seringnya terjadi keterlibatan kelenjar parotis dibandingkan dengan kelenjar saliva lainnya disebabkan karena aktivitas bakteriostatis pada kelenjar parotis lebih rendah dibandingkan pada kelenjar saliva lainnya. Kemungkinan penyakit ini disebabkan karena adanya stasis saliva, akibat adanya obstruksi atau berkurangnya produksi saliva. Faktor  predisposisi lain terjadinya penyakit ini adalah striktur duktus atau kalkuli. Gejala yang sering dirasakan pada penderita penyakit ini adalah adanya pembengkakan yang disertai dengan rasa nyeri. Bisa didapatkan adanya saliva yang purulen pada orifisium duktus saliva, yang mudah didapatkan dengan sedikit pemijatan di sekitar kelenjar. Organisme penyebab infeksi dapat  berupa Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia, Eschericia coli, serta Haemophylus influenzae. Bakteri anaerob penyebab yang paling sering adalah Bacteroides melaninogenicus dan Streptocccus micros.

Sialadenitis kronis

Etiologi dari sialadenitis kronis adalah sekresi saliva yang sedikit dan adanya stasis saliva.. Kelainan ini lebih sering terjadi pada kelenjar parotis. Beberapa pasien dengan sialadenitis kronis merupakan rekurensi dari parotitis yang diderita saat masih kecil. Sebagian  besar penderita menunjukkan adanya kerusakan yang permanen pada kelenjar yang disebabkan infeksi supuratif akut. Penyakit ini dapat memudahkan terjadinya sialektasis, ductal ectasia, serta destruksi asinar yang progresif.

Sialolitiasis

Salah satu penyakit pada kelenjar saliva adalah terdapatnya batu pada kelenjar saliva. Angka kejadian terdapatnya batu pada kelenjar submandibula lebih besar dibandingkan dengan kelenjar saliva lainnya. Salah satu penyakit sistemik yang bisa menyebabkan terbentuknya batu 13

adalah penyakit gout, dengan batu yang terbentuk mengandung asam urat. Kebanyakan, batu  pada kelenjar saliva mengandung kalsium fosfat, sedikit mengandung magnesium, amonium dan karbonat. Batu kelenjar saliva juga dapat berupa matriks organik, yang mengandung campuran antara karbohidrat dan asam amino. Duktus pada kelenjar submandibula lebih mudah mengalami  pembentukan batu karena saliva yang terbentuk lebih bersifat alkali, memiliki konsentrasi kalsium dan fosfat yang tinggi, serta kandungan sekret yang mukoid. Disamping itu, duktus kelenjar submandibula ukurannya lebih panjang, dan aliran sekretnya tidak tergantung gravitasi. Batu pada kelenjar submandiula biasanya terjadi di dalam duktus, sedangkan batu pada kelenjar  parotis lebih sering terbentuk di hilum atau di dalam parenkim. Gejala yang dirasakan pasien adalah terdapat bengkak yang hilang timbul disertai dengan rasa nyeri. Dapat teraba batu pada kelenjar yang terlibat. Sialadenosis

Kelainan ini merupakan istilah nonspesifik untuk mendeskripsikan suatu pembesaran kelenjar saliva yang bukan merupakan reaksi inflamasi maupun neoplasma. Patofisiologi  penyakit ini masih belum jelas. Pembesaran kelenjar saliva biasanya terjadi asimtomatik. Pada  penderita obesitas dapat terjadi pembengkakan kelenjar parotis bilateral karena hipertrofi lemak.  Namun perlu dilakukan pemeriksaan endokrin dan metabolik yang lengkap sebelum menegakkan diagnosis tersebut karena obesitas dapat berkaitan dengan berbagai macam penyakit seperti diabetes melitus, hipertensi, hiperlipidemia dan menopause.

Diagnosis Anamnesis

digali informasi tentang keluhan, perjalanan penyakit, penyebab atau faktor risiko, riwayat pengobatan yang telah diberikan dan berapa lama keiambatan. Keluhan umumnya  berupa benjolan solitertanpa rasa nyeri di  pre/ infra/retro aurik ula, submandibula dan dalam rongga mulut. Terkadang disertai rasa nyeri sedang sampai hebat pada karsinoma parotis atau submandibula. Tapi nyeri juga bisa didapat pada lesi jinak. Adanya paralisis n.fasialis meningkatkan kecurigaan keganasan parotis. Keluhan lain adalah pembesaran kelenjar getah  bening !eher, gangguan pendengaran, kebas-kebas di wajah atau adanya perbedaan  bentuk/ukuran antara wajah sisi kiri dengan sisi kanan. Lamanya simptom ini bisa bulanan 14

sampai tahunan tapi semakin singkat pada tumor maligna. Faktor risiko perlu ditanyakan terutama tentang paparan radiasi, pekerjaan dan paparan limbah pabrik kulit atau debu gergaji.1 Pemeri ksaan f isik.

Status generalis. Ditentukan dengan melakukan pemeriksaan dari kepala sampai kaki dan ditentukan: performans pasien (skor karnofski/WHO), keadaan umum (anemia, icterus, edema, sianosis, Tekanan darah, frekuensi nadi, frekkuensi pernapasan dan suhu tubuh) dan tanda /gejala metastasis jauh. Status lokalis. Inspeksi pada lokal, regional termasuk intra oral. Lokal : di lokasi tumor perhatikan bentuk tumor, hubungan ke jaringan sekitar dan kondisi kulit atau mukosa diatas tumor. Regional; terutarria perhatikan adakah pembesaran kelenjar getah bening leher level I-V Intra oral; adakah sumbatan duktus Stensen’s (batu,striktur), tonjolan mukosa di area parapharingeal atau pendesakan tonsil/uvula (gambar 5.3). Palpasi, termasuk palpasi  bimanual dilakukan untuk menilai konsistensi, permukaan, mobilitas, ukuran, batas dan nyeri tekan. Pada palpasi ini dinilai juga fungsi dari nervus fasialis, n.trigeminus, n.glosophringeus, n. vagus, n. assesorius dan hipoglosus (VII,VIII,IX,X,XI,dan XII). Status Regional. Ditentukan dengan melakukan pemeriksaan kelenjar getah bening leher ipsilateral maupun kontralateral. Jika ada pembesaran tentukan lokasi levelnya, ukuran terbesar, jumlah dan mobilitasnya.1

Gambaran Klinis Gambaran klinis ditentukan oleh lokasi tumor. Mayoritas tumor muncul di  parotis (90%), dan mayoritas diantaranya benigna (80%). Umumnya tumor kelenjar parotis muncul sebagai masa noduler kenyal di pre-aurikula dekat sudut mandibula. Tumor ini tumbuh lambat,  betahun-tahun tanpa keluhan kecuali kosmetik. Sekitar 10% tumor muncul di bawah plane n.fasialis dalam lobus profunda, selebihnya adalah di lobus superfisialis (mayoritas di pool  bawah). Umumnya sulit menentukan apakah muncul dari lateral dari nervus. Sekitar 1 % tumor muncul dari asesorius, anterior dari kelenjar parotis dekat dengan duktus Stenson’s. Tumor yang

 berasal dari retromandibula dari lobus profunda adalah jarang dan ditandai oleh adanya tonjolan di soft palate atau pharing atau kombinasi dengan masa eksterna terkadang muncul sebagai  pembesaran difus dan mengisi bagian retromandibular.  Neoplasma parotis yang kecil sulit membedakan jinak atau ganas namun diagnosis

15

ganas semakin jelas bila terdapat parese/paralisis p.fasialis, pembesaran kelenjar getah  bening atau infiltrasi ke kulit. paralisis nervus fasialis tidak pernah terjadi pada benign mixed tumor. Secara klinis kita dapat membedakan neoplasma ganas dan neoplasma jinak  berdasarkan beberapa keadaan sebagai berikut: 

Pertumbuhan tumor ganas relatif lebih cepat dari yang jinak



Rasa nyeri ditemukan pada sebagian neoplasma ganas, namun nyeri juga dapat ditemukan pada lesi benigna (parotitis, Wegner granolumatous, Sjogren’s syndrome)

 Neoplasma ganas umumnya terfiksir karena ada infiltrasi ke jaringan sekitar





Kelumpuhan nervusVII ditemukan pada sebagian tumor ganas akibat infiltrasi tumor ke nervus, pada tumor jinak tidak ada kelumpuhan saraf



Konsistensi padat keras pada yang ganas pada yang jinak kenyal kadang- kadang kistik



Dapat ditemukan metastasis regional atau metastasis jauh pada yang ganas, jinak tentunya tidak ada metastasis



Tumor parotis jinak lebih berbatas tegas dibanding tumor ganas Metastasis tumor di parotis dari karsinoma sel skuamous atau Melanoma maligna di scalp

atau forehead adalah penting untuk diagnosa banding. Tumor di kelenjar submandibula baik  jinak maupun ganas umumnya muncul sebagai masa tumor yang disertai nyeri ringan di segj tiga submandibula. Palpasi bimanual dapat mengkonfirmasi lokasi tumor dikelenjar submandibular dan membetJakannya dengan kelenjar getah bening yang membesar. Paralisis nervus jarang ada. Kulit terkadang

terinfiltrasi pada lesi stadium lanjut. Masa tumor umumnya terfiksir ke

mandibula kecuali ukuran tumor sangat kecil. Hilangnya mobilitas dapat terjadi pada lesi jinak maupun ganas. Tumor di kelenjar sublingual secara klinis serupa dengan karsinoma sel squamous dasar mulut. Tampilannya berupa masa tumor di submukosa yang teraba oleh lidah. Terdapat perasaan tidak nyaman ringan terutama pada stadium dini. Tumor pada kelenjar liur minor minor paling sering terjadi di rongga mulut dan oropharing (90% kasus) sisanya di rongga hidung, sinus paranasal, dan nasopharing. Mayoritas tumor yang  berasal dari kelenjarliur minor adalah maligna. Palatum merupakan tempat tersering dari tumor  di rongga mulut. Keluhan umumnya berupa painless mass, namun nyeri ,  parastesia, disphagia, gangguan fungsi bicara, dan otalgia terkadang ada. Tumor pada kelenjar liur minor tipikal 16

sebagai benjolan dibawah mukosa yan g intact, ulserasi adalah jarang terjadi. Lesi jinak biasanya mobil kecuali lokasi di palatum atau alveolar ridge. Lesi di lidah, trigonum retromolar  , dan

dasar mulut lebih cenderung ganas dibanding palatum. Metastasis ke kelenjar getah bening ditemukan pada 26% kanker kelenjar liur mayor dan  pada 21% kanker di kelenjar fer minor, pembesaran ini umumnya terlihat saat pertama penderita dating berobat. Metastasis ke kelenjar getah bening ini sering terjadi pada tumor grading tinggi dan jarang pada grading rendah atau adenoid cystic carcinoma.1

Pemeriksaan Penunjang Pada umumnya pemeriksaan rontgenologis khusus tidak ada untuk tumor di kelenjar liur. Terkadang diperlukan foto mandibula atau  panoramik bila tumor melekat ke tulang untuk melihat adakah kerusakan atau infiltrasi ke mandibula pada tumor ganas parotis, submandibula, subiingual kelenjar liur minor dasar mulut. Pemeriksaan sialografi dibuat bila ada diagnose  banding klsta parotis atau submandibula (curiga kista retensi  parotis/submandibula). Pemeriksaan ini diperlukan untuk melihat gambaran duktus stensons dan cabang-cabangnya. Dengan sialografi dapat dilihat apakah ada penyempitan atau penyumbatan duktus, bayangan  bagian yang menyempit dan fibrotik. Dapat pula dilihat apakah struktur duktus tersebut terdorong  atau tidak oleh suatu masa tumor. Pemeriksaan sialografi dlkontra indlkaslkan  pada keadaan infeksi dan alergi kontras. CT lean/ MRI, dilakukan pada tumor yang mobilitasnya terbatas untuk mengQtiahul luas ekstensi tumor dan pada tumor parotis lobus profundus untuk mengetahui perluasan ke oropharing, para paringeal dan basis ki anil. Pemeriksaan ini perlu untuk menentukan stadium kanker. USG tumor dapat dilakukan terutama pada anak-anak atau  pada kista. Foto torak , USG abdomen dilakukan pada tumor ganas atau curiga gan&s untuk identifikasi metastasis.1 Biopsi

Biopsi jarum halus (FNAB). Belum merupakan pemeriksaan baku, akuraslnya bervarlasi 60%-90%. Pemeriksaan ini harus ditunjang oleh ahll Sltopatologi handal yang menekuni  pemeriksaan kelenjar liur. Pada tumor submandibula FNAB sangat membantu bila positif tumor dan dap.it dlpertimbangkan sebagai diagnose definitif. Bila hasilnya negatif tontunya akan 17

memperlama tegaknya diagnosis. Namun adapula yang borpondapat bahwa FNAB dapat mengakibatkan cedera n.fasialis dan Inflantasi tumor ke kulit tempat tusukan, disamping kesulitan pembacaan hasll sitopatologi pada specimen yang minimal  Potong beku. Dikerjakan pada spesimen operasi untuk tumor yang operabel. Pada tumor

 parotis potong beku dilakukan dari spesimen parotldektomi superfisial, tumor submandibula dan kelsnjar liur minor dari spesimen eksisi.  Biopsl eksisi dianjurkan pada tumor sublingual dan tumor kelenjar liur yang kecil,

dilakukan dalam bentuk operasi definitif (eksisi luas). Bila tumor Inoperable dilakukan biopsi insisi. Biopsi insisi harus dihindari pada tumor yang operable untuk mencegah  spillage  tumor, kerusakan tumor (violation), dan cedera saraf fasialis.1

18

Stadium Tabel 1: Sistem Klasifikasi Kanker Kepala dan Leher Menurut AJCC Pengelompokan Stadium Stadium I

T1, N0, M0

Stadium II

T2, N0, M0

Stadium III

T3, N0, M0 T1-3, N1, M0 T4, N0 atau N1, M0

Stadium IV

Setiap T, N2 atau N3, M0 Setiap T, setiap N, M1

Tumor Primer (T) yang bergantung pada lokasi anatomi N0 N2a

N2b

N2c N3

Tidak ada metastasis regional Metastasis pada satu nodus limfatikus ipsilateral >3 cm tapi <6 cm Metastasis pada beberapa nodus limfatikus ipsilateral, tapi tidak ada yang ukurannya >6 cm Metastasis pada nodus limfatikus bilateral atau kontralateral, tapi tidak ada yang ukurannya >6 cm Metastasis pada nodus limfatikus dengan ukuran >6 cm

Metastasis penyakit M0

Tidak ada bukti metastais jauh

M1

Ada bukti metastasis jauh

19

Penatalaksanaan Tumor Kelenjar Parotis

Pembedahan merupakan terapi utama untuk semua tumor parotis. Ada beberapa jenis  pembedahan parotis yaitu : parotidektomi superfisial. parotidektomi total dan parotidektomi radikai (extended). Dikenal kenal beberapa jenis insisi kulit, yang biasa dtpakai adalah insisi Blair, insisi Bailey dan insisi Y. Konfirmasi diagnosis definif dilakukan saat operasi dengan  potong beku dari spesimen parotidektomi. Jika jinak cukup superfisial. kalau ganas dilanjutkan dengan parotidektomi total. Eksisi pleomorphic adenoma harus dilakukan dengan hati-hati untuk mengangkat jaringan jaringan sehat disekitar tumor, menghindari rupture pseudocapsul dan spillage tumor, untuk mengurangi risiko rekurrensi. Untuk tumor jinak, parotidektomi superfisial dan adalah untuk diagnosis dan kuratif. Tumor maligna dari kelenjar liur memeriukan terapi pembedahan dan radiasi. kecuali neoplasma grading rendah (missal: low grade mucoepidermoid carcinoma dan low grade adenocarcinoma), yang diterapi dengan pembedahan saja. Superfisial parotidektomi (partial, lateral) diindikasikan untuk lesi jinak di lobus superfisial. Enukleasi tumor tidak dianjurkan karena sering terjadi residif (48%). Parotidektomi superfisial adalah pangangkatan tumor beserta jaringan parotis dengan preservasi n.fasialis. Untuk tumor parotis ganas, neoplasma di lobus profundus dan tumor jinak yang residif,  parotidektomi total adalah terapi pilihan. Parotidektomi total adalah pen gangkatan tumor beserta seluruh kelenjar parotis dengan preservasi n. fasialis. Adakalanya ekstensi tumor demikian luasnya sehingga n.fasilais dan jaringan di sekitamya seperti kulit dan otot harus diangkat, tindakan ini dinamakan parotidektomi radikal. Tumor parotis dengan ekstensi lokal (kulit atau saluran teinga luar) terkadang memeriukan mastoidektomi (untuk untuk melacak nervus bagian  proksimal) dan mengangkat bagian lateral dari tulang temporal.1

20

Gambar 2. Insisi Blairs modifikasi (kiri) dan insisi Y

Pengorbanan nevus fasialis hanya diindikasikan bila makroskopis nervus

telah

terinfiltrasi. Nervus fasialis yang makroskopis terinfiltrasi, pengangkatanya harus sampai bebas tumor. Tindakan ini, khususnya dilakukan pada adenoid cystic carcinoma, yang merupakan neurotropic tumor. Nervus fasialis yang diangkai harus segera di rekonstruksi dengan interpositional nerve grafting (menggunakan nervus sural dari tungkai, nervus cutaneus antebrachii medial dari lengan atau nervus auricularis magnus) atau graft nervus XII ke n. VII. Tumor ganas dengan kelenjar getah bening klinis tidak teraba (NO) saat operasi  parotidektomi diambil samping kelenjar getah bening subdigastrikus dan diperiksa potong beku  jika positif mengandung metastasis dilakukan diseksi leher radikal, jika negatif operasi cukup total parotidektomi saja. Tumor ganas parotis yang disertai metastasis regional ke kelenjar getah  bening leher (N positif) dilakukan total parotidektomi disertai diseksi leher radikal. Apabila disertai reseksi mandibula operasi dinamakan Operasi Commando (Combined Mandibulectomy and Radical Neck Dissection Operation).1

21

Tumor kelejar submandibula .

Untuk tumor jinak, eksisi kelenjar submandibula adalah untuk diagnosis dan kuratif tentunya dengan konfirmasi potong beku. Bila hasil potong beku jinak operasi selesai, jika ganas dilajutkan diseksi submandibula (Eksisi struktur limfatik level I) dan dilakukan potong beku. Jika kelenjar getah bening mengandung metastasis dilanjutkan dengan radical neck dissection. Rangkaian tindakan tersebut dilakukan bila klinis tidak ada pembesaran kelenjar getah bening leher (NO). Jika tidak ada tulang yang teriibat dengan NO dilakukan extended supraomohyoid dissection termasuk pengangkatan bed kelenjar, otot dan saraf disekitarnya, jika kelenjar getah  bening klinis teraba dilakukan diseksi leher modifikasi. Diseksi leher dilakukan bila terdapat  pembesaran kelenjar getah bening yang teraba secara klinis (N positif). Jika ada infiltrasi mandibula dilakukan composite resection (mandibulektomi dan diseksi leher satu kesatuan). Seperti pada tumor parotis, pengangkatan nervus hipoglosus dan nervus lingualis hanya dilakukan jika makroskopis telah terinfiltrasi tumor dan ekstensi lokal ke jaringan sekitar (misal: dasar mulut, lidah) membutuhkan eksisi lebih radikal. Tumor kelenjar sublingual dan kelenjar liur minor

Terapinya adalah eksisi liias dengan sayatan 1 cm dari tepi tumor. Untuk tumor yang letaknya dekat dengan tulang misalnya palatum durum dan ginggiva, eksisi luas dilakukan  beserta reseksi tulang dibawahnya. Batas sayatan harus dikonfirmasi dengan potong beku pada  pasien dengan adenoid cystic carcinoma k arena tumor inj cenderung menginfiltrasi jaringan sekitar. Indiksai diseksi dan radiasi adjuvant adalah sama dengan kelenjar liur mayor lainnya. Kanker kelenjar liur yang tidak resectable  atau metastasis jauh. Pasien dengan tumor  primer atau rekurren yang unresectable, terdapat metastasis jauh atau ada problem medikal yang tidak memungkinkan operasi dapat diberikan terapi paliadf dengan radiasi konvesional. Radiasi dengan neutron merupakan pilihan lain yang dianjurkan. Cisplatin, doxorubicin dan 5-FU 22

merupakan agent aktif yang dapat digunakan pada pada kanker stadium lanjut atau ada metastasis jauh, walaupun umumnya respon rendah. Reseksi terkadang dilakukan pada kasus yang selektif dengan adenoid cystic carcinoma yang memiliki metastasis soliter di paru.1

Radiasi

Radiasi sebagai terapi primer diindikasikan pada pada kasus kanker kelenjar liur yang inoperabel dan sebagai adjuvant post operatif pada kanker grading tinggi atau kasus rekurrensi. Adenoid cystic carcinoma, high grade mucoepidermoid carcinoma, high grade adenocarcinoma, karsinoma sel skuamous dan metastasis kelenjar getah bening leher adalah kasus spesifik yang membutuhkan adjuvant radiasi. Radiasi adjuvant juga diindikasikan pada tumor yang menempel  pada saraf (fasialis, lingualis, hipoglosus dan assesorius), karsinoma residif, karsinoma lobus  profundus ada residu tumor makroskopis atau mikrokopis dan pada kanker stadium T3 atau T4. Pada kasus pleomorphic adenoma yang rekurren atau makroskopis terdapat spillage tumor dapat diberikan radiasi post operatif. Sebagai adjuvant radiasi dapat menurunkan rekurrensi lokal dan menaikan survival rate, rekurrenasi lokal turun dari 54% menjadi 14% . Dosis radiasi pada tumor primer dan meliputi tempat insisi adalah 50-70 Gy. Radioterapi adjuvant pasca diseksi leher (regional/leher) diindikasikan pada semua kanker grading tinggi (high grade malignancy), kanker stadium T3 atau T4, terdapat kelenjar getah  bening yang mengandung metastasis lebih dari 1, ada pertumbuhan ekstra kapsul atau diameter kelenjar getah bening lebih dari 3 cm.1

Kemoterapi

Kemoterapi tidak dapat digunakan sebagai terapi primer untuk tujuan kuratif pada kanker kelenjar liur. Data mengenai peranan kemoterapi pada kanker ini masih terbatas. Kemoterapi dapat diberikan sebagai adjuvant atau paliatif pada kasus-kasus yang sudah bermetastasis.  Respon terhadap kemoterapi umumnva berkisar 10%-30%.  DoxoruDicmaan 5-fluorouracil

disimpulkan memiliki respon yang besar pada penelitian retrospektif (pada adenoid cystic

23

carcinoma) namun tidak terbukti pada prospektif. Cisplatin, paclitaxel, vinorelbin, epirubicin dan mitoxantrone rata-rata responnya adalah 10%-20% pada studi prospektif dengan sampel kanker yang telah bermetastasis atau rekurren. Kombinasi kemoterapi yang mengandung cisplatin

atau

antral
cisplatin/5-FU) akan meningkatkan rata-rata respon menjadi 20%-30% dengan toksisitas yang tolerable. Terapi target terhadap ekspresi EGFR dan Her-2 masih dalam uji klinis. Walaupun dilaporkan adanya repon yang baik dengan pemakaian imatinib, namun repon objektif dalam uji klinis masih belum terbukti. Yang menarik adalah pada karsinoma kelenjar liur umumnya menunjukkan ekspresi reseptor hormonal hal ini berpotensi untuk pemberian terapi hormonal. Belum ada data yang melaporkan respon anti androgen pada karsinoma kelenjar liur.1

Komplikasi Segera

Komplikasi yang dapat terjadi adalah: •

Kelumpuhan nervus fasialis. Kelumpuhan ini dapat sementara (nauropraksia) atau menetap. Gejalanya berupa gangguan motorik dari otot wajah yang disarafi, misal kelopak mata tidak dapat menutup sempurna (akibat cedera cabang zigomatik) atau tidak dapat bersiul karena kelumpuhan otot orbikularis oris dan otot pipi. Kelumpuhan semetara umumnya sembuh dalam waktu 1-6 bulan. Kelumpuhan menetap terjadi bila n.fasialis sebagian cabangnya atau trungkusnya dipotong karena infiltrasi oleh tumor ganas.

•

Kelumpuhan n. fasialis cabang mandibularis, n. hipoglosus dan n.lingualis akibat operasi pada kelenjar liur submandibula

•

Perdarahan/ hematom, infeksi dan seroma, ini jarang terjadi bila operasi dikerjakan

24

dengan teliti dan asepsis Sialocele adalah sisa kelenjar liur yang bocor dan menumpuk di bawah flap.

•

Keadaan tersebut dikoreksi dengan aspirasi dan balut tekan

Kemudian (delay) 

Sindrom Frey atau sindrom aurikulotemporal, terjadi akibat pertumbuhan kembali serabut saraf parasimpatik (n auriculotemporalis) pada kulit daerah operasi dan menginerva$j kelenjar keringat daerah tersebut. Sehingga pada setiap rangsangan  parasimpatis yang tadinya akan mengakibatkan sekresi air ludah, pada keadaan ini yang terjadi adalah sekresi kelenjar keringat. Saraf ini berdekatan dengan arteri dan vena temporalis. Secara klinis sindrom ini ditandai oleh adanya rasa panas, sakit, kemerahan dan keluar keringat pada kulit daerah operasi setiap makan dan sesudahnya. Keadaan tersebut dapat dikoreksi dengan konservatif (cream scopolamine hydrobromide 2%, glycopyrrolate roll-on lotion 1 % atau aluminum chloride 20%). Kerugian terapi konservatif adalah gejala berkurang beberapa hari, mulut kering, mata gatal dan  penglihatan berkurang.Terapi lain dengan meletakan jaringan yang menghalangi  pertumbuhan saraf tersebut kekulit misalnya dengan  flap  sternomastoid, tensor fasia lata, flap SMAS (Superficial musculoaponeurotic system) dan dermal fat graft.



Kekambuhan tumor (rekurrensi). Rekurrensi terjadi akibat operasi yang tidak adekuat. Tindakan enukleasi saja pada tumor jinak akan mengakibatkan rekurrensi 48% oleh karena itu tindakan yang minimal pada tumor jinak parotis adalah parotidektomi superfisisal. Rekurrensi sangat tergantung pada jenis histopatologi tumor, grading tumor, ekstensi tumor dan tehnik operasi.



Rasa baal daun telinga, ini selalu terjadi pada setiap parotidektomi oleh karena n. aurikularis magnus yang terpotong. Sensasi dari daun telinga ini akan kembali secara  berangsur-angsur.



Fistula, terjadi karena cedera saluran kelenjar liur (Stenson) pada sebagian kasus pasca  parotidektomi superfisial ataupun karena infeksi yang menghambat penyembuhan luka. 25



Xerostomia, terutama terjadi bila diberikan adjuvant radiasi eksterna.



Jaringan parut atau keloid, cekungan pada daerah operasi dan Neuroma

Prognosis Pada kanker kelenjar liur, secara keseluruhan survival 5 tahun adalah 70%-90% pada grading rendah dan 20%-30% pada tumor grading tinggi. Rekurrensi lokal dan metastasis jauh  bervaiasi dari 15% sampai 20% dan umumnya terjadi pada karsinoma yang inavsi ke perineural (adenoid cystic carcinoma). Survival 5 tahun pada tumor jinak mencapai 100%, risiko tinggi untuk rekurren pada penderita yang mendapatkan operasi inadekuat. Menurut stadium rata-rata survival 5 tahun pada stadium I,II, II dan IV berturut-turut adalah 96%, 77%, 73% dan 37%. 1

Daftar Pustaka 1. Suyatno, Pasaribu ET. Bedah onkologi : diagnostic dan terapi. Jakarta : Sagung Seto ; 2009. P:121-147 2. Amerogen AV. Ludah dan Kelenjar Ludah Arti Bagi Kesehatan Gigi. Alih Bahasa Rafiah Abyono. Yogyakarta: Universitas Gajah Mada Press. 1988 3. Guyton. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 7 th. Jakarta: EGC. 1994 4. Soegeng SM, Willy S, Dyah F. Aspek patologi tumor THT-Kepala. Perkembangan terkini diagnosis dan penatalaksanaan tumor ganas THT-KL. In: Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan. Surabaya: FK UNAIR; 2002.p.8-36 5. Forastiere A, Koch W, Trotti A, et al. Head and Neck Cancer. NEJM 2001; 345:1890900

26