Kelainan Pada Kelenjar Saliva Posted by Adi Pratama Rabu, 17 Juli 2013 0 2013 0 comments
Kelainan Pada Kelenjar Ludah - Manusia memiliki kelenjar saliva yang terbagi menjadi kelenjar saliva mayor dan minor. Kelenjar saliva mayor terdiri dari sepasang kelenjar parotis, submandibula dan sublingual. Kelenjar saliva minor jumlahnya ratusan dan terletak di rongga mulut. Kelenjar saliva mayor berkembang pada minggu ke-6 sampai ke-8 kehidupan embrio dan berasal dari jaringan ektoderm. Kelenjar saliva minor berasal dari jaringan ektoderm oral serta endoderm nasofaring dan membentuk sistem tubuloasiner sederhana. Kelenjar saliva berfungsi memproduksi saliva yang bermanfaat untuk membantu pencernaan, mencegah mukosa dari kekeringan, memberikan perlindungan pada gigi terhadap karies serta mempertahankan homeostasis. Kelenjar ini juga tidak terlepas dari penyakit. Penyakit yang banyak mengenai kelenjar ludah disebabkan oleh infeksi, inflamasi, trauma, kondisi imun, serta tumor. Untuk menegakkan diagnosa penyakit pada kelenjar air ludah, perlu dilakukan anamnesa, pemeriksaan obyektif, serta pemeriksaan penunjang yang dapat membantu penegakan diagnosa. Selain itu, perlu diketahui tindakan apa yang paling sesuai untuk penanganan penyakit pada glandula salivarius. 1. ANATOMI KELENJAR SALIVA
Kelenjar saliva merupakan suatu kelenjar eksokrin yang berperan penting dalam mempertahankan kesehatan jaringan mulut. Kelenjar saliva merupakan organ yang terbentuk dari sel-sel khusus yang mensekresi saliva ke dalam rongga mulut. Saliva terdiri dari cairan encer yang mengandung enzim dan cairan kental yang mengandung mukus. Menurut struktur anatomis dan letaknya, kelenjar saliva dapat dibagi dalam dua kelompok besar yairu kelenjar saliva mayor dan kelenjar saliva minor. Kelenjar saliva mayor dan minor menghasilkan saliva yang berbeda-beda menurut rangsangan yang diterimanya. Rangsangan ini dapat ber upa rangsangan mekanis (mastikasi), kimiawi (manis,asam, asin asin dan pahit), neural, neu ral, psikis (emosi dan stress), dan rangsangan sakit. Macam-macam kelenjar ludah: Kelenjar saliva utama/mayor u tama/mayor i. Kelenjar-kelenjar saliva mayor terletak agak jauh dari rongga mulut dan sekretnya disalurkan melalui duktusnya kedalam rongga mulut. Kelenjar saliva mayor sangat memegang peranan penting dalam proses mengolah makanan. Kelenjar saliva mayor terdiri dari : Kelenjar parotis Terletak dibagian bawah telinga dibelakang ramus mandibula (antara prossesus mastoideus dan ramus mandibula)
sekresi encer. Pada anak-anak masih mengandung kelenjar mucous. Saliva terdiri dari 25% sekresi kelenjar parotisMengandung sejumlah besar enzim antara lain amilase lisozim, fosfatase asam, aldolase, dan kolinesterase. Merupakan kelenjar serous p ada manusia dewasa, kaya akan air Merupakan kelenjar terbesar dibandingkan dengan kelenjar saliva lainnya dengan berat 20-30 gram, panjang duktus 35-40 mm, dengan diameter 3 mm Terletak dibagian bawah telinga dibelakang ramus mandibula meluas ke lengkung zygomaticum di depan telinga dan mencapai dasar dari musculus masseter Duktus parotis yakni duktus Stensen yang berjalan menyilang permukaan otot masseter. Duktus kelenjar ini berjalan menembus pipi dan bermuara pada vestibulum oris pada lipatan antara mukosa pipi dan gusi dihadapan molar 2 atas Kelenjar Submandibularis Terletak di bawah ramus mandibula Merupakan kelenjar saliva terbesar ke dua berat 8-10 gram Bentuk oval seperti kacang, terletak di trigonum submandibular Duktus submandibular disebut duktus Wharton Duktus muncul dari permukaan bagian dalam kelenjar dan berjalan sampai mencapai dasar mulut, kemudian bermuara pada caruncula sublingualis di dekat frenulum lidah Panjang duktus 40-50 mm, diameter lebih kecil dari kelenjar parotis Kelenjar submandibula 75% bersifat serous dan 25% mucous Kelenjar Sublingualis Terletak dibawah lidah dan dibawah membran mukosa mulut Merupakan kelenjar terkecil dari kelenjar saliva mayor Kelenjar ini bentuknya memanjang dengan berat 2-3 gram Duktus kelenjar ini yaitu duktus Bartholin Kelenjar sublingual hampir seluruhnya mucous dengan sedikit serous
Gambar 1. Glandula salivarius mayor; (1) glandula parotis; (2) glandula submandibula; (3) glandula sublingual
Gambar 2. Duktus glandula salivarius mayor
Kelenjar ludah tambahan/ minor Kebanyakan kelenjar ludah merupakan kelenjar kecil-kecil yang terletak di dalam mukosa atau submukosa (hanya menyumbangkan 5% dari pengeluaran lud ah dalam 24 jam) yang diberi nama lokasinya atau nama pakar yang menemukannya. Semua kelenjar ludah mengeluarkan sekretnya kedalam rongga mulut. Kelenjar saliva minor tediri dari: Kelenjar labial (glandula labialis) terdapat pada bibir atas dan bibir bawah dengan asinus-asinus seromukus Kelenjar bukal (glandula bukalis) terdapat pada mukosa pipi, dengan asinus-asinus seromukus Kelenjar Bladin-Nuhn (Glandula lingualis anterior) terletak pada bagian bawah ujung lidah disebelah menyebelah garis, median, dengan asinus-asinus seromukus Kelenjar Von Ebner (Gustatory Gland = albuminous gland) terletak pada pangkal lidah, dnegan asinus-asinus murni serus. Kelenjar Weber yang juga terdapat pada pangkal lidah dengan asinus-asinus mucus. Kelenjar Von Ebner dan Weber disebut juga glandula lingualis posterior Kelenjar-kelenjar pada pallatum dengan asinus mukus ii.
2. JENIS-JENIS PENYAKIT GLANDULA SALIVA A. Non Neoplastik Disorder 1. Infeksi a. Infeksi akut
Manifestasi infeksi akut yang biasa terjadi pada kelenjar ludah biasanya berupa parotitis akut. Beberapa kelompok virus dan bakteri merupakan penyebab umum terjadinya ketidaknormalan produksi kelenjar ludah. Sebagian besar infeksi bakteri kemungkinan berasal dari kavitas oral dan berhubungan dengan penurunan aliran ludah. Selain itu beberapa pasien dengan kondisi lemah dan imunosupresan memiliki resiko untuk terkena sialedenitis akut. 1. Infeksi Bakteri a. Acute suppurative Sialedenitis merupakan suatu kondisi akut dan nyeri difus
pada keadaan awal penyakit glandula parotis. Kelenjar mengalami pembesaran, terasa sakit, dan terdapat eksudat purulen yang terlihat pada orifice bukal duktus Stensen. Penyakit ini biasanya terjadi pada pasien dengan kondisi kesehatan lemah, dehidrasi, dengan oral hygiene yang buruk. Penyakit ini biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes,
and Escherichia coli. Limfonodi parotis dan intraparotis biasanya akan te rlibat sebagai reaksi inflamasi. Treatment of choice penyakit ini adalah dengan terapi antibiotik. Selain pada glandula parotis, acute suppurative sialedenitis juga dapat menyerang pada region submandibula. b. Suppurative parotitis. Penyakit ini dapat terjadi pada bayi yang baru lahir, biasanya pada bayi yang lahir prematur (35-40%) dengan dehidrasi sebagai faktor predisposisi. Onset biasanya terjadi sekitar 7-14 hari dan terdapat eritema pada kulit di sekitar kelenjar parotis. Penyebab umum infeksi antara lain Staphylococcus, Pseudomonas, Streptococcus, Pneumococcus, andEscherichia. Terapi hidrasi dan antibiotic biasanya digunakan untuk merawat infeksi. Pasien yang salah terdiagnosis atau yang tidak terobati sempurna terkadang dapat berkembang menjadi abses intraglandular. c. Sialodochitis merupakan inflamasi yang terjadi baik pada duktus Warthon maupun Stensen. Biasanya terjadi dilatasi pada obstruksi distal. Pembesaran duktus dapat berbentuk fusiform atau berantai menghasilkan area ductal stenosis. 2. Infeksi Virus Kasus paling umum yaitu viral parotitis (mumps) yang disebabkan oleh RNA virus dari kelompok paramyxovirus. Pada tahap awal infeksi melibatkan kelenjar parotis namun juga dapat berkembang di kelenjar submandibula maupun sublingual. Diagnosis biasanya berdasarkan pada penyakit epidemik dan ditegakkan dengan uji titer antibody. Periode inkubasi diantara 2-3 minggu, dengan keterlibatan kelenjar parotis secara unilateral pada 20-33,3% kasus. Agen virus lain yang dapat menyebabkan parotitis antara lain coxsackie viruses, parainfluenza viruses (types I and III), influenza virus type A, herpes virus, echo virus, and choriomeningitis virus. b. Infeksi Kronis
Inflamasi kronis merupakan penyakit umum kelenjar ludah yang disebabkan oleh rekurensi infeksi bakteri atau infeksi dari agen lain. Kondisi non infeksi disebabkan oleh iradiasi, penyakit autoimun, dan kasus idiopatik. 1. Mycobacteria Epidemiologi menyatakan bahwa infeksi mycobacteria dapat menyerang kelenjar parotis (70% kasus), kelenjar submandibula (27%), dan kelenjar sublingualis (3%). Sebagian besar penyakit yang disebabkan infeksi ini berkembang dari tonsi maupun gigi yang menjadi fokal infeksi kemudian menyebar ke kelenjar melalui limfonodi. Sarcoidosis, merupakan penyakit sistemik infeksius yang ditandai dengan pembentukan granuloma pada berbagai system organ dan biasanya disebabkan oleh infeksi mycobacteria. Sekitar 83% kasus pasien mengalami pembesaran kelenjar parotis bilateral dan penurunan aliran saliva. Beberapa pasien, juga mengalami gejala xerostomia akibar kelenjar ludah minor ikut terinfeksi. Sebagian besar pasien tidak
mengalami rasa sakit, dan terjadi pembesaran kronis pada kelenjar yang terlibat dengan penambakan multinodular dan terlihat seperti keganasan.
2. Syphilis
Syphilis biasanya jarang terjadi pada kelenjar parotis, namun ketika penyakit ini muncul, distribusi dan penampakannya sama seperti pada infeksi TB dengan gambaran yang hamper mirip dengan sarcoidosis. 3. Cat-Scratch Disease disebabkan oleh infeksi bakteri gram negatif, riketsia dan menyebabkan limfadenitis regional. Penyakit ini biasa menyerang pada anakanak dan remaja. Radiografik menunjukkan adanya pembesaran limfonodi intraparotid yang meluas dan tidak spesifik dan hal ini mirip pada infeksi sarcoidosis dan infeksi TB sehingga sering terjadi kesalahan diagnosis. 4. Toxoplasmosis merupakan infeksi protozoa yang disebabkan oleh Toxoplasma gondii. Penyakit ini merupakan infeksi yang umum terjadi yaitu sekitar 5-95% populasi tergantung dari lokasi geografis. 5. Actinomycosis disebabkan oleh infeksi bakteri gram positif anaerob, Actinomyces iszraelli, mengakibatkan infeksi orofaring. Limfonodi parois dan submandibular dapat menjadi lokasi infeksi sekunder yang disebarkan melalui perluasan perluasan infeksi kronis mandibula. Jaringan ikat sekitar mengalami infiltrate inflamasi dan terkadang infeksi kelenjar parotis dapat menyebar hingga masticator space. Infeksi bakteri ini pada kelenjar parotis dapat akut, dengan gejala rasa sakit, pembengkakan, abses, dan pembentukan fistula. Infeksi kronik memiliki gambaran hamper mirip seperti infeksi TB yang termanifestasi sebagai masa parotid yang tidak sakit. 2. Inflamasi
a. Sialolithiasis, sebagian besar terjadi pada kelenjar submandibula (80-90%), kelenjar parotis (10-20%), dan sekitar 1-7% terjadi di kelenjar ludah sublingual. Keterlibatan kelenjar ludah minor sangatlah jarang, meskipun juga bias terjadi pada mukosa bukal dan bibir atas. Sekitar 75% batu berbentuk solid dan tunggal, namun 25% diantaranya memiliki batu kelenjar multiple. Pada pasien dengan sialodenitis kronis, setidaknya terdapat kalkulus pada du pertiga kasus dan pada gambaran radiograf batu tampak sebagai lesi radiopak. Sebanyak 85% batu kelenjar submandibula terjadi di dalam duktus Warthon, 30% di dekat ostium duktus, dan 20% diantaranya pada pertengahan duktus. Terapi Sialolithiasis: a.Tanpa pembedahan Pengobatan klasik silolithiasis (medical treatment) adalah penggunaan antibiotik dan anti inflamasi, dengan harapan batu keluar melalui caruncula secara spontan.Pada beberapa kasus dimana batu berada di wharton papillae, dapat dilakukan tindakan
marsupialization (sialodochoplasty). Sering kali batu masih tersisa terutama bila berada di bagian posterior Warton’s duct, sehingga pendekatan konservatif sering diterapkan. b. Pembedahan Sebelum teknik endoskopi dan lithotripsi berkembang pesat, terapi untuk mengeluarkan batu pada sialolithiasis submandibula de lakukan dengan pembedahan, terutama pada kasus dengan diameter batu yang besar (ukuran terbesar sampai 10 mm), atau lokasi yang sulit. Bila lokasi batu di belakang ostium duktus maka bisa dilakukan tindakan simple sphincterotomy dengan anestesia lokal untuk mengeluarkannya. Pada batu yang berada di tengah-tengah duktus harus dilakukan diseksi pada duktus dengan menghindari injury pada n. lingualis. Hal ini bisa dilakukan dengan anestesi lokal maupun general, tapi sering menimbulkan nyeri berat post operative. Harus dilakukan dengan anestesi general, bila lokasi batu berada pada gland's pelvis. Pada kasus ini harus dilalakukan submaxilectomy dengan tingkat kesulitan yang tinggi, karena harus menghindari cabang-cabang dari n. facialis. c. Minimal invasive - Lithotripsi Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) merupakan terapi dengan pendekatan non invasive yang cukup efektif pada sialolithiasis. Setelah berhasil untuk penanganan batu di saluran kencing dan pankreas, ESWL menjadi alternatif penanganan batu pada saluran saliva, dimulai tahun 1990- an. Tujuan ESWL untuk mengurangi ukuran calculi menjadi fragmen yang kecil sehingga tidak mengganggu aliran seliva dan mengurangi simptom. Diharapkan juga fragmen calculi bisa keluar spontan mengikuti aliran saliva. Indikasi ESWL bisa dilakukan pada semua sialolithiasis baik dalam glandula maupun dalam duktus, kecuali posisi batu yang dekat dengan struktur n. facialis. Inflamasi akut merupakan kontra indikasi lokal dan inflamasi kronis bukan merupakan kontra indikasi, sedangkan kelainan pembekuan darah (haemorrhagic diathesis), kelainan kardiologi, dan pasien dengan pacemaker merupakan kontraindikasi umum ESWL. Metode ini tidak menimbulkan nyeri dan tidak membutuhkan anestesia, pasien duduk setengah berbaring (semi-reclining position) seperti terlihat pada Gb.(a). Shockwave benar-benar fokus dengan lebar 2,5 mm dan kedalaman 20mm sehingga lesi jaringan sekitarnya sangat minimal. Energi yang digunakan disesuaikan dengan batu pada kelenjar saliva, yaitu antara 5 – 30 mPa. Tembakan dilakukan 120 impacts per menit, bisa dikurangi sampai 90 atau 60 impacts per menit. Setiap sesion sekitar 1500 + / 500 impacts dan antar sesion terpisah minimal satu bulan. Keberhasilan ESWL tergantung pada dimensi, lokasi, dan jumlah calculi. Ketepatan posisi (pinpointing) calculi bisa dipandu dengan ultrasonography, echography probe 7,5 Mhz. Calculi dengan ukuran > 10 mm sulit dipecah menjadi fragmen. Beberapa penelitian telah melakukan pengamatan dan follow up atas keberhasilan penggunaan ESWL, antara lain Escidier et al mengamati 122 kasus
dimana 68% pasien terbebas dari simptom setelah difollow up selama 3 tahun, Cappaccio et al dengan 322 kasus melaporkan 87,6% pasien terbebas dari simptom setelah diamati 5 tahun sejak pengoabatan menggunakan ESWL. - Sialendoskopi Sialendoskopi merupakan teknik endoskopi untuk memeriksa duktus kelenjar saliva. Teknik ini termasuk minimal invasive terbaru yang dapat digunakan untuk diagnosis sekaligus manajemen terapi pada ductal pathologies seperti obstruksi, striktur, dan sialolith. Prosedur yang dapat dilakukan dengan Sialendoskopi merupakan complete exploration ductal system yang meliputi duktus utama, cabang sekunder dan tersier. Indikasi diagnostik dan intervensi dengan Sialendoskopi adalah semua pembengkakan intermitten pada kelenjar saliva yang tidak jelas asalnya. Koch et al lebih khusus menjelaskan indikasinya, antara lain untuk 1) deteksi sialolith yang samar, 2) deteksi dini pemebentukan sialolith (mucous or fibrinous plugs) dan profilaksis pembentukan batu, 3) pengobatan stenosis post inflamasi dan obstruksi karena sebab lain, 4) deteksi dan terapi adanya variasi anatomi atau malformasi, 5) diagnosis dan pemahaman baru terhadap kelaianan autoim un yang melibatkan kelenjar saliva, 6) sebagai alat follow up dan kontrol keberhasilan terapi. Tidak ada kontra indikasi khusus, karena merupakan teknik minimal invasive yang hanya membutuhkan enestesi lokal dan cukup rawat jalan saja, baik pada anak-anak, dewasa maupun usia lanjut. - Teknik Intervensi Sialendoskopi. Sialendoskopi dilakukan dengan anestesi lokal, papila untuk mencapai kelenjar diinjeksi dengan bahan anestesi (xylocaine 1% dengan epinephrine 1:200000). Papila dilebarkan bertahap dengan probe yang bertambah besar sampai sesuai dengan diameter sialendoskop. Kemudian sialendoskop dimasukkan ke dalam duktus kelenjar saliva diikuti pembilasan dengan cairan isotonik melalui probe. Pembilasan ini dimaksudkan untuk dilatasi duktus dan irigasi debris. Duktus kelenjar saliva ini dioservasi mulai dari duktus utama sampai cabang tersier hingga probe tidak bisa masuk lagi, dengan catatan menghindari trauma dan perforasi dinding duktus. Bila didapatkan obstruksi, kita bisa menggunakan beberapa teknik untuk mengatasinya. Untuk pengambilan batu dengan diameter < 4 mm pada kelenjar submandibula atau < 3mm pada klenjar parotis, kita dekatkan sialendoskop ke sialolith kemudian kita masukkan ke dalam working chanel sebuah forsep penghisap yang fleksibel dengan diameter 1 mm atau stone extractor (wire basket forcep). Berikutnya batu dihisap dan sialendoskop ditarik dengan forcep penghisapnya. Pada kasus dengan batu yang lebih besar, kita memasukkan probe laser helium ke dalam working chanel dan batu dipecah menjadi beberapa bagian kecil-kecil. Kemudian bagian kecil tersebut ambil (removed) dengan teknik yang sama. Sedangkan pada kasus mucus plug, sekret yang lengket dimobilisasi dengan pembilasan dan penghisapan. Setelah intervensi Sialendoskopi, dilakukan stenting pada duktus submandibula
menggunakan stent plastik (sialostent) selama 2 sampai 4 minggu de ngan tujuan 1) menghindari striktur, 2) mencegah obstruksi karena udema sekitar orifisium, dan 3) sebagai saluran irigasi partikel-partikel batu kecil oleh aliran saliva. Pemberian hydrocortisone 100 mg injeksi intraductal atau langsung pada daerah striktur juga dapat mempercepat proses penyembuhan pasca sialoendokopi. d. Decision Tree Pada tindakan minimal invasive terdapat beberapa pilihan diagnostik maupun terapi untuk managemen sebuah kasus dengan gejala klinis adanya obstruksi pada saluran kelenjar saliva. Bila didapatkan batu ukuran kecil (< 4 mm submandibular atau < 3 mm parotis) maka dapat diintervensi dengan Wire Basket Extraxion. Pada batu dengan ukuran > 4 mm submandibula atau > 3 mm parotis, batu harus dipecah menjadi bagian yang lebih kecil menggunakan Laser Lithotripsy kemudian dikeluarkan dengan Wire Basket Extraxion. Sedangkan stenosis pada sistem duktus cukup dilakukan dilatasi menggunakan metalic dilator (main duct) atau dengan balloon catheter bila stenosis terjadi pada cabang duktus. Komplikasi: Segala bentuk intervensi pada sialolithiasis, baik pembedahan terbuka maupun minimally invasive dapat menimbulkan komplikasi antara lain: 1) kerusakan saraf, terutama n. Lingualis dan n. Hipoglosus 2) perdarahan post operative, 3) striktur sistem duktal, 4) pembengkakan kelenjar yang menimbulkan nyeri, 5) cutaneus hematoma sering dijumpai pada pasien post extracorporeal therapy, dan 6) residual lithiasis terjadi pada sekitar 40%-50% pasien. Teknik minimal invasive yang benar dengan Sialendoskopi, lebih memungkinkan untuk meminimalisir terjadinya komplikasi tersebut di atas. b. Chronic Reccurent Sialodenitis, merupakan pembengakakan difus maupun terlokalisasi pada kelenjar ludah, dan terasa sakit. Penyakit ini biasanya diasosiasikan dengan obstruksi tidak sempurna pada sistem duktus, walaupun biasanya terjadi variasi. c. Sialodochitis Fibrinosa (Kussmaul’s Disease), merupakan pembengkakan rekuren, akut, dan bias terasa nyeri maupun tidak nyeri pada kelenjar parotis atau submandibula.Penampakan klinis berupa penyumbatan pada pintu masuk duktus Stensen atau duktus Warthon. Penyakit ini biasanya terjadi padan pasien dengan kondisi lemah dan dehidrasi perawatan dapat berupa pemijatan pada glandulam penggunaan secretogogeus untuk menghilangkan sumbatan, dilatasi pintu masuk duktus untuk mencegah rekurensi, dan bila dimungkinkan dilakukan rehidrasi. d. Hiperlipidemia, dikarakteristikkan sebagai peningkatan level trigliserid dan atau kolesterol total plasma. Beberapa pasien dengan hiperlipidemia mengalami pembesaran kelenjar parotis dengan infiltrate lipid yang seragam yang terlihat pada MRI. Peningkatan kadar trigliserid plasma berkorelasi dengan pembengkakan parotis, dan berakibat pada penurunan aliran saliva yang semakin parah. Kelenjar submandibula juga dapat terlibat namun insidensinya lebih rendah.
e. Sialosis, merupakan pembesaran kelenjar parotis yang rekuren maupun kronik, nonneoplastik, non inflamatori, dan tidak terasa sakit. Kelen jar submandibula, sublingual, dan kelenjar ludah minor juga ada kemungkinan terlibat. Pembengkakan parotis biasanya bilateral dan simetrik namun juga bias unilateral dan atau simetris. Onset biasanya tidak terlalu terlihat, karena tidak ada simptom maupun inflamasi. Sialosis diasosiasikan dengan berbagai penyakit endokrin, status gizi, dan medikasi. Sialosis ditemukan pada penderita diabetes, kelainan kelenjar tiroid, kelainan pankreas, dan akromegali. Sekitar 26-86% kasus ditemukan pada pecandu alkohol kronis dan sirosis hati akibat alkohol, juga pada penderita dengan status malnutrisi. Kondisi lain meliputi hipertensi, hiperlipidemia, kegemukan, kehamilan, brucellosis, disentri, penyakit Chaga, karsinoma esophagealm ankylostomiasis, dan penyakit celiac. Beberapa medikasi yang dapat memacu terjadinya sialosis antara lain phenylbutazone, oxyphenbutazone,sulfisoxazole, iodide, isoproterenol, atropine, imipramine, chloramphenicol,oxytetracycline, phenothiazides, benzodiazepines, monoamine oxidase (MAO) inhibitors, reserpine, guanethidine, logam berat, methimazole, dan thiocyanates.
3. Trauma
a. Mucoceles, merupakan istilah klinis yang mendeskripsikan pembengkakan yang disebabkan oleh akumulasi saliva pada sisi yang terkena trauma maupun daerah yang mengalami pemnyumbatan pada duktus glandula saliva minor. Mucocele diklasifikasikan menjadi tipe retensi dan ekstravasasi.
Gambar 3. Mucocele pada bibir bawah sebelah kanan b. Ranula, merupakan mucocele yang terletak di dasar mulut. Ranula kemungkinan merupakan fenomena ekstravasasi mucus maupun retensi mucus dan sebagian besar terjadi pada duktus glandula saliva sublingual. Pembentukan ranula biasanya terjadi karena trauma. Penyebab lain yaitu penyumbatan pada kelenjar saliva atau aneurism duktus.
Gambar 4. Ranula pada dasar mulut
Penatalaksanaan Ranula Dalam kasus ranula, dokter spesialis bedah mulut dapat merekomendasikan marsupialisasi atau eksisi, dimana ranula diinsisi untuk membuat outlet pada kista retensi kelenjar ludah sehingga cairan dapat dikeluarkan. Berikut ini merupakan tahap-tahap prosedur marsupialisasi serta komplikasi yang ditimbulkan : Menjelang operasi a. Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai tindakan operasi yang akan dijalani serta resiko komplikasi disertai dengan tandatangan persetujuan dan permohonan dari penderita untuk dilakukan operasi. (Informed consent). b. Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi. c. Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasi. d. Antibiotika profilaksis, Cefazolin atau Clindamycin kombinasi dengan Garamycin, dosis menyesuaikan untuk profilaksis. Tahapan operasi a. Dilakukan dalam kamar operasi, penderita dalam narkose umum dengan intubasi nasotrakheal kontralateral dari lesi, atau kalau kesulitan bisa orotrakeal yang diletakkan pada sudut mulut serta fiksasinya kesisi kontralateral, sehingga lapangan operasi bisa bebas. 0 b. Posisi penderita telentang sedikit “head-up” (20-25 ) dan kepala menoleh kearah kontralateral, ekstensi (perubahan posisi kepala setelah didesinfeksi). c. Desinfensi intraoral dengan Hibicet setelah dipasang tampon steril di orofaring. d. Desinfeksi lapangan operasi luar dengan Hibitane-alkohol 70% 1:1000 e. Mulut dibuka dengan menggunakan spreader mulut, untuk memudahkan mengeluarkan lidah/ dijulurkan maka bisa dipasang teugel pada lidah dengan benang sutera 0/1.
f.
Lakukan eksisi bentuk elips pada mukosa dasar mulut yang membesar akibat kista tersebut dan pilih yang paling sedikit vaskularisasinya, kemudian rawat perdarahan yang terjadi, lakukan sondase atau palpasi, sebab kadang ada sedimentasi/ sialolithiasis, atau sebab lain sehingga menimbu lkan sumbatan pada saluran kelenjar liur sublingual. Tepi eksisi dijahit marsupialisasi dengan Dexon 0/3 agar tidak menutup lagi.
g. Apabila masih teraba kista maka bisa dilakukan memecahkan septa yang ada
sehingga isinya bisa ter-drainase. Pada kista yang cukup besar setelah dievaluasi tidak ada kista lagi maka bisa dipasang tampon pita sampai keujungnya dipertahankan sampai 5 hari sebagai tuntunan epitelialisasi pada permukaan kista tadi dan tidak obliterasi lagi. h. Apabila didapat sebagian ranula dibawah m. milohioid, maka memerlukan pendekatan yang lebih bagus dari ekstra oral. Dan yang perlu diperhatikan adalah preservasi nervus hipoglossus, nervus lingualis. Pasang redon drain apabila melakukan pendekatan ekstra oral. i. Evaluasi ulang untuk perdarahan yang terjadi. j. Lapangan operasi dicuci dengan kasa-PZ steril, luka operasi yang diluar ditutup dengan kasa steril dan di hipafiks. k. Tampon orofaring diambil, sebelum ekstubasi. l. Buat laporan operasi dan surat pengantar untuk pemeriksaan PA.
Komplikasi operasi Perdarahan Kerusakan nervus hipoglosus atau nervus lingualis Infeksi Fistel orokutan pada operasi yang pendekatannya intra dan extra oral Residif Perawatan Pasca Bedah Infus Ringer Lactate dan Dextrose 5% dengan perbandingan 1 : 4 (sehari) Setelah sadar betul bisa dicoba minum sedikit-sedikit, setelah 6 jam tidak mual bisa diberi makan. Pada penderita yang terpasang drain redon dilepas jika produksinya < 10 cc/24 jam.
Luka operasi dirawat dan ganti perban pada hari ke-3. Pada penderita yang dipasang kasa dengan tampon steril pada saat operasi pada bekas kista sublingual maka tampon dipertahankan sampai hari ke 5, dan kemudian dicabut sehingga mengurang kemungkinan tertutup lagi kista kelenjar liur tersebut. Penderita dipulangkan sehari setelah angkat drain dan tampon, anjurkan dan angkat jahitan pada hari ke-7 setelah operasi. Follow-Up iiap minggu sampai luka operasi sembuh baik 4. Kondisi Imun dan Medikasi yang Menginduksi Disfungsi Kelenjar Saliva a. Benign Lymphoepithelial Lesion (Mikulicz’s Disease)
Etiologi penyakit ini masih belum diketahui dan diperkirakan akibat kondisi auto imun, virus, maupun faktor genetik dengan predominan pada wanita di usia pertengahan. Gejala umum yaitu pembengkakan kelenjar ludah unilateral atau bilateral akibat infiltrate limfoid benigna, serta penurunan produksi saliva bila terjadi infeksi. Diagnosis banding penyakit ini yaitu Sjorgen syndrome, sarcoidosis, limfoma, dan penyakit lain yang diasosiasikan dengan pembesaran kelenjar ludah. b. Sjorgen Syndrome Sjorgen Syndrome merupakan penyakit kronis autoimun yang dikarakteristikkan dengan kekeringan mukosa oral dan okular, infiltrat limfosit, dan dekstrusi eksokrin. Manifestasi oral pasien ini sangat luas sebagai hasil dari penurunan fungsi kelenjar ludah. Hampir semua pasien mengeluhkan mulut kering dan membutuhkan asupan cairan. Mulut kering menyebabkan kesulitan dalam mengunyah, menelan, dan berbicara jika tidak diberi tambahan cairan. Pasien dengan SS dapat mengalami pembesaran kronis pada kelenjar ludah dan juga dapat terjadi infeksi pada kelenjar. B. Tumor Kelenjar Ludah
Sebagian besar tumor kelenjar ludah terjadi pada kelenjar parotis (80%), sekitar 10-15% terjadi pada kelenjar submandibula, dan sisanya pada sublingual maupun pada kelenjar ludah minor. Sekitar 80% tumor parotis dan 50% tumor submandibula merupakan tumor jinak. Sebaliknya lebih dari 60% tumor yang terjadi pada kelenjar sublingual maupun kelenjar ludah minor merupakan tumor ganas. Resiko keganasan akan meningkat sesuai dengan bertambahnya ukuran tu mor. Sekitar 80% tumor terjadi pada usia dewasa. Tumor pada anak-anak biasanya terletak pada kelen jar parotis, dan sekitar 65% tumor anak-anak bersifat jinak. 1. Tumor Jinak a. Adenoma Pleomorfik Adenoma pleomorfik merupakan tumor kelenjar liur yang paling banyak ditemukan, berkisar 60%-80% dari seluruh tumor jinak di kelenjar liur. Sekitar 85% terdapat di kelenjar parotis. pada kedua lobus. Adenoma pleomorfik paling sering ditemukan pada usia dekade keempat sampai keenam, jarang ditemukan pada anak, dengan frekuensi lebih tinggi pada wanita
dengan perbandingan wanita dengan pria 3:2. Bangsa kulit putih lebih tinggi risiko mendapat adenoma pleomorfik dibanding dengan kulit berwarna. b. Monomorphic Adenoma Monomorphic adenoma merupakan tumor dengan penampakan sel yang sama dan seragam. c. Papillary Cystadenoma Lymphomatosum Papillary Cystadenoma Lymphomatosum juga dikenal dengan tunor Warthin, merupakan tumor kedua yang paling sering muncul di kelenjar parotis. Predileksi tumor ini pada laki-laki pada decade ke lima dan delapan. Tumor ini besifat bilateral pada 6-12% kasus. Secara klinis, tumor ini bersifat lambat pertumbuhannya, berbatas tegas, tidak nyeri kecuali terjadi superinfeksi. d. Oncocytoma Oncocytoma merupakan tunor benigna yang jarang terjadi yaitu sekitar 1% neoplasma kelenjar saliva. Tumor biasanya terjadi pada kelenjar ludah baik pada lakilaki maupun wanita pada dekade ke enam. Oncocytoma merupaka tumor solid, bulat, yang terlihat pada kelenjar ludah mayor namun jarang di intraoral serta bersifat bilateral. e. Basal Cell Adenoma Tumor ini bersfat tumbuh lambat, berupa massa yang tidak sakit dan insidensinya hanya 1-2% dari keseluruhan kasus tumor kelenjar ludah. Predileksi lesi pada laki-laki dengan perbandingan 5 :1. Sekitar 70% lesi terjadi di kelenjar parotis, dan apabila terjadi pada kelenjar ludah minor biasanya terjadi pada bibir atas. f. Canalicular Adenoma Lesi ini bersifat predominan pada usia lebih dari 50 tahun dan biasanya terjadi pada wanita. Sekitar 80% terjadi pada bibir bawah dengan pertumbuhan lesi yang lambat, mobil, dan asimtomatik. g. Myoepithelioma Lesi ini biasanya terjadi pada kelenjar parotis dan palatum merupakan lokasi yang sering terjadi. Tidak terdapat predileksi berdasarkan jenis kelamin, dan biasanya terjadi pada dewasa di usia sekitar 53 tahun. Lesi berbatas tegas, asimptomatik, dengan pertumbuhan lambat. h. Adenoma Sebasea Lesi jenis ini jarang terjadi dan muncul dari glandula sebasea yang terdapat di dalam jaringan kelenjar ludah. Kelenjar parotis merupakan lokasi yang sering kali terlibat. i. Ductal Papiloma Ductal papiloma merupakan subset tumor jinak yang muncul dari duktus ekskretori, predominan pada kelenjar ludah minor. Terdapat tiga bentuk dari tumor ini yaitu simple ductal papiloma, inverted ductal papiloma, dan sialadenoma papiliferum.
2. Tumor Ganas a. Mucoepidermoid Carcinoma Mucoepidermoid carcinoma merupakan kondisi malignant yang biasan terjadi di kelenjar parotis, dan kedua pada kelenjar submandibula dengan palatum sebagai lokasi yang paling umum terjadi. Insidensi tertinggi terjadi pada decade ketiga hingga kelima kehidupan. Laki-laki dan perempuan memiliki persentase yang sama untuk mengalami insidensi. Lesi terdiri atas sel mucus dan epidermal dan tingkat keparahannya didasarkan pada rasio sel epidermal terhadap sel mukus. Gejala klinis yang biasanya terjadi adalah adanya rasa sakit dalam jangka waktu yang lama, ulserasi pada jaringan yang melapisi, dan jika nervus fasialis terlibat, terdapat kemungkinan terjadi facial palsy. b. Adenoid Cystic Carcinoma Lesi ini mencakup 6% dari seluruh kasus tumor kelenjar ludah dan merupakan lesi ganas yang sering terjadi padakelenjar submandibula maupun kelenjar ludah minor. Lesi dapat terjadi baik pada pria maupun wanita pada decade kelima kehidupan. Secara klinik lesi merupakan massa unilobular, sakit, dan pada tumor parotis dapat menyebabkan paralisi nervus fasialis pada sebagian kecil penderita. Lesi ini berkembang lambat yang menyebabkan tertundanya diagnosis hingga be berapa tahun. Secara radiografik, lesi berkembang hingga merusak tulang sekitar. Metastase h ingga ke paru-paru sering terjadi dibandingkan ke limfonodi regional. c. Acinic Cell Carcinoma Acinic cell carcinoma biasanya terdapat pada jaringan parotis yaitu sekitar 9095%, dengan frekuensi terjadi pada wanita di decade kelima kehidupan. Lesi ini merupakan karsinoma kelenjar ludah kedua terbanyak pada anak-anak. Lesi bersifat tumbuh lambat, dengan rasa nyeri. Lobus superficial dan inferior pole kelenjar parotis merupakan area yang paling sering terlibat. Keterlibatan kelenjar secara bilateral dilaporkan hanya terjadi pada sekitar 3% kasus. d. Carcinoma Ex Pleomorphic Adenoma Carcinoma ex pleomorphic adenoma merupakan tumor maligna yang timbul di dalam pleomorphic adenoma dan berasal dari epitel. Lesi bersifat tumbuh lambat, dan biasanya terjadi 15-20 tahun sebelum lesi mengalami pertumbuhan ukuran. Lesi biasa terjadi pada adenoma pleomorfik yang tidak terawat dalam jangka waktu lama. e. Adenocarcinoma Adenocarcinoma terjadi pada epitel duktus salivarious. Kelompok neoplasma ini dibagi berdasarkan struktur dan karakteristiknya. Tipe lesi ditegakkan dengan uji histologis untuk menunjang diagnosis dan perawatan yang tepat. f. Limfoma Limfoma primer dideskripsikan sebagai situasi dari manifestasi suatu penyakit yang kemungkinan muncul dari jaringan limfe di dalam kelenjar ludah. Penyakit limfoma yang paling umum yaitu non-Hodgin’s limfoma yang biasan terjadi pada
pasien dengan autoimun. Kelenjar parotis merupakan lokasi yang paling sering terlibat diikuti dengan kelenjar submandibular, dan secara klinis dikarakteristikkan sebagai pembesaran kelenjar tanpa rasa nyeri atau adenopati. 3. PENEGAKAN DIAGNOSA PENYAKIT KELENJAR LUDAH a. Pemeriksaan Radiologis
Teknik radiografi yang banyak digunakan adalah teknik radiograf oklusal dan panoramik (OPG), namun tidak semua sialolith dapat terlihat melalui pemeriksaan radiografis konvensional karena sebagian kecil batu saliva tersebut mengalami hipomineralisasi dan superimposisi dengan jaringan lain yang bersifat radiodense. b. Sialografi Sialografi merupakan pemeriksaan untuk melihat kondisi duktus dengan menggunakan kontras. Dengan pemeriksaan ini kita dapat mengidentifikasi adanya iregularitas pada dinding duktus, identifikasi adanya polip, mucous plug atau fibrin, serta area granulomatosa. Selain itu dapat pula diidentifikasi adanya kemungkinan obstruksi duktus maupun stenosis. Pemeriksaan dimulai dengan melakukan identifikasi terhadap duktus Stensen dan Wharton. Langkah selanjutnya adalah dilakukan dilatasi duktus. Saat dilatasi duktus sudah maksimal, maka dapat dimasukkan kateter sialografi. Pada pemeriksaan sialografi ini digunakan kontras, yang bisa berupa etiodol atau sinografin. Sialografi dapat memberikan pemandangan yang jelas pada duktus secara keseluruhan dan dapat memberikan informasi mengenai area yang tidak dapat dijangkau dengan sialoendoskop, misalnya pada area di belakang lekukan yang tajam dan striktur. Kekurangan dari pemeriksaan sialografi adalah paparan radiasi dan hasil positif palsu pada pemeriksaan batu karena adanyaair bubble (gelembung udara). c. Tomografi computer
Pemeriksaan ini merupakan salah satu pilihan untuk mengevaluasi sistem duktus dan parenkim pada kelenjar saliva. Identifikasi dapat dilakukan pada potongan aksial, koronal maupun sagital. Dengan pemeriksaan ini dapat diidentifikasi adanya iregularitas pada dinding duktus dengan melihat adanya penebalan dan penyangatan pada dinding duktus. Pada obstruksi yang disebabkan karena batu, kalsifikasi dapat dilihat berupa masa hiperdens tanpa penyangatan pada pemeriksaan tomografi komputer. Adanya penyangatan dapat merupakan indi kasi adanya obstruksi sialodenitis akut. d. Sialografi tomografi komputer
Pemeriksaan ini merupakan kombinasi antara pemeriksaan sialografi dengan menggunakan kontras dan pemeriksaan tomografi komputer. Pemeriksaan dilakukan dengan memasukkan kateter pada duktus, kemudian mengisinya den gan kontras, lalu
dilakukan pemeriksaan tomografi komputer. Pemeriksaan ini digunakan untu k mengevaluasi parenkim secara detail. e. Magnetic resonance imaging dan magnetic resonance sialography
Pemeriksaan dengan MRI juga dapat mengidentifikasi adanya kelainan pada kelenjar saliva. Dengan pemeriksaan ini akan tampak perbedaan antara struktur duktus dan parenkim. Pemeriksaan Magnetic Resonance Sialography dapat digunakan untuk mengidentifikasi struktur duktus pada kelenjar parotis dan submandibula dengan melakukan sialografi dengan menggunakan kontras Magnetic Resonance.
Ultrasonografi Dalam mendiagnosis kelainan pada kelenjar saliva terkadang diperlukan pemeriksaan ultrasonografi dengan resolusi tinggi. Pemeriksaan dengan ultrasonografi bermanfaat dalam mengidentifikasi massa dan membedakan konsistensi massa tersebut, apakah padat atau kistik. Ultrasonografi yang digunakan pada pe meriksaan kelenjar saliva adalah ultrasonografi dengan transduser beresolusi tinggi, yaitu 7,510,0 MHz. Pada kasus abses atau massa kistik kelenjar saliva terkadang dilakukan aspirasi jarum halus. Pada kasus ini, ultrasonografi dapat dimanfaatkan untuk menjadi panduan dalam aspirasi. Pemeriksaan ultrasonografi juga penting dilakukan untuk melihat adanya kelokan atau cabang-cabang duktus, yang bisa menimbulkan komplikasi pada proses obstruksi. Kekurangan pada pemeriksaan dengan ultrasonografi adalah, alat ini tidak dapat memvisualisasi kelenjar saliva secara keseluruhan. Pada penegakan kelainan obstruksi kelenjar saliva menggunakan ultrasonografi sering sulit untuk menentukan ukuran batu secara tiga dimensi begitu juga dengan struktur stenosisnya. Selain itu, pemeriksaan dengan alat ini tidak dapat memberikan informasi yang cukup jelas mengenai diameter bagian distal obstruksi sehingga sulit memastikan apakah duktusnya cukup lebar dan lurus sehingga memungkinkan masuknya instrumen pada endoskopi terapeutik. f.
4. TREATMENT PADA PENYAKIT GLANDULA SALIVA
Selama fase akut, terapi yang dibutuhkan adalah terapi suportif. Perawatan dasar pada kelainan glandula saliva meliputi pemberian analgesik, antibiotik, dan antipiretik apabila dibutuhkan. Selain itu, terapi pada glandula salivarius dapat dilakukan dengan cara: 1. Sialolith yang berada pada atau dekat dengan orifice duktus dapat dihilangkan dengan cara meminta pasien untuk minum air yang dicampur dengan tetesan jeruk nipis atau lemon sehingga terjadi peningkatan aliran saliva, kemudian dokter gigi dapat memijat glandula saliva dengan pelembab yang hangat dan mendorong batu agar keluar dari duktus (Vorvick, 2011). Namun, apabila sialolith terletak lebih dalam dari orifice duktus, maka dapat dilakukan operasi untuk
pengambilan sialolith. Sialolith yang terletak pada in traglandula, maka perawatan yang dianjurkan adalah dengan mengambil seluruh glandula saliva yang terkena. 2. Eksisi Tindakan ini merupakan terapi pilihan untuk mukokel. Namun, apabila hanya dilakukan aspirasi cairan, maka hasil yang diberikan tidak memberikan kesembuhan dalam waktu yang lama karena akan terjadi rekurensi, sehingga tindakan yang paling baik untuk mukokel adalah pengambilan mukokel beserta glandula saliva yang terlibat untuk mencegah rekurensi. Terapi pilihan untuk ranula juga berupa eksisi lesi beserta glandula yang terlibat, sehingga rekurensi tidak terjadi. 3. Marsupialisasi Merupakan terapi yang paling tua yang digunakan untuk menangani ranula. Rerata kegagalan terapi ini sebesar 61-89% dengan rekurensi setelah 6-12 minggu setelah operasi. Penekanan/kompresi pada bagian bawah kista yang ber asal dari lidah menyebabkan timbulnya penutupan kista secara prematur. Hal ini menyebabkan ranula terbentuk kembali dan terjadi rekurensi. Menutup kavitas kista dengan gauze/kassa selama 7-10 hari dapat meningkatkan tingkat keberhasilan perawatan. 4. Pemberian antibiotik Apabila terdapat kelainan pada glandula saliva yang diakibatkan oleh infeksi bakteri yang menghasilkan pus atau demam, contohnya pada sialadenitis. Antibiotik yang diberikan pertamakali ( first line) harusnya antibiotik dengan spektrum yang luas (broad spectrum) seperti golongan Penicillin. Antibiotik yang termasuk ke dalam golongan penicillin yaitu Ampicilin dan Amoksisilin yang aktif melawan bakteri gram negatif dan positif. Untuk pemberian oral, amoksisilin merupakan obat pilihan karena diabsorbsi lebih baik daripada ampisilin. Dosis yang umumnya digunakan adalah 500 mg tiap 8 jam dengan waktu pengobatan minimal 5 hari. Antibiotik yang lain adalah golongan Clindamycin yang efektif terutama terhadap bakteri gram negatif. Pada 48 jam pertama diberikan melalui intravena dengan dosis 900 mg/8 jam, kemudian dilanjutkan pemberian secara oral dengan dosis 300 mg/8 jam. Apabila terapi antibiotik belum berhasil, dapat diberikan antibiotik golongan lain yaitu sefalosporin. Second line terapi antibiotik adalah dengan kultur sensitifitas untuk mengetahui nama bakteri spesifik penyebab infeksi dan antibiotik yang sensitif terhadap bakteri tersebut. 5. Radioterapi
Terapi radiasi pada umumnya diberikan pada pembengkakan glandula salivarius dan lesi-lesi maligna. Pada pembengkakan glandula parotis yang disebabkan oleh infeksi HIV diberikan terapi radiasi eksternal dengan dosis 24 Gy. 6. Laser CO2
Keuntungan dari perawatan ini adalah perdarahan dan jaringan parut minimal, visualisasi selama prosedur baik, dan komplikasi post-operatif minimal. Terapi ini banyak dipilih untuk menangani sialolithiasis dan mukokel (Ata-Ali dkk., 2010). 7. Extra-corporeal shock wave lithotripsy (ESWL) Terapi ini merupakan terapi dengan invasi minimal untuk pengambilan sialolith dengan memanfaatkan gelombang dari alat yang disebut lithotripter yang memiliki sumber elektromagnetik berbentuk silinder yang menghasilkan gelombang bertekanan, yang apabila difokuskan pada sialolith dapat memecah sialolith menjadi berukuran < 2 mm sehingga memungkinkan keluarnya sialolith secara spontan (DeBurgh Norman dan McGurk, 1995). Setelah ESWL dilakukan, dilanju tkan dengan ultrasound kontinyu (7,5 MHz) 5 kali seminggu selama 30 menit. Setelah itu di follow-up setelah 1 minggu dan 1, 3, 6, dan 12 bulan (Capaccio dkk., 2002). Selama proses ESWL, sialogoues dan/atau pemijatan glandula dapat dilakukan untuk membantu pengeluaran fragmen sialolith dari duktus (Siddiqui, 2002).
Gambar 5. Mesin liptotripsi untuk sialolith
1. SIALOLITHIASIS
Pasien wanita berusia 55 tahun datang dengan keluhan nyeri dan pembengkakan ekstraoral pada regio posterior kiri rahang bawah selama 6 hari (Gambar 6).
Gambar 6. Terlihat pembengkakan ekstraoral pada corpus mandibula sebelah kiri Pasien menceritakan bahwa pembengkakan telah terjadi selama 6 bulan dan terasa sakit, namun rasa sakit dapat hilang dengan sendirinya. Pembengkakan ini juga mengganggu proses pengunyahan pasien, tidak terdapat cairan pada ekstraoral maupun intraoral. Pasien mendatangi praktek dokter, kemudian diberikan obat (pasien lupa obat apa saja yang diberikan) dan pembengkakannya mengecil. Namun, 6 hari belakangan pasien merasakan nyeri yang sama pada lokasi yang sama. Pemeriksaan obyektif menunjukkan bahwa tidak terdapat asimetri pada wajah bagian atas hingga tengah. Pembengkakannya berbentuk oval dan meluas hingga symphisis mandibula pada bagian anterior dan angulus mandibula pada bagian posterior. Perluasan pada bagian superior tidak terlalu terlihat dan pada bagian inferior, pembengkakan tidak melewati midline. Regio submental terlihat normal. Kulit pada permukaan pembengkakan terlihat normal dan tidak tertarik. Pada palpasi, tidak didapatkan peningkatan suhu dan tulangnya keras serta dapat digerakkan. Pembengkakan ini tidak melekat pada struktur dibawahnya dan tidak terdapat sensasi kesemutan/parestesia. Basis mandibula tampak intak dan tidak terd apat kliking pada TMJ atau deviasi pada saat bergerak,tidak terdapat pergerakan yang berlebihan atau pembengkakan sendi. Pembukaan mulut tidak terganggu, limfonodi submandibula sebelah kiri membesar, teraba, dengan konsistensi yang agak keras. Muara duktus Stensen normal dengan aliran saliva yang juga normal. Namun, ketika dilakukan pemeriksaan pada duktus Warthon tampak kering dengan aliran saliva yang sedikit.
Gambar 7. Aliran saliva tampak sedikit pada pemeriksaan muara duktus Warthon Palpasi bimanual pada glandula submandibula kiri menimbulkan rasa nyeri tekan pada intraoral. Kemudian dilakukan foto rontgen oklusal pada rahang bawah dan memperlihatkan adanya lesi radiopaque dengan dinding berbatas tegas, diameter 1 mm dan terletak pada anterior dasar mulut.
Gambar 8. Rontgen oklusal memperlihatkan adanya sialolith pada rahang bawah sebelah kiri Sialolith diambil dengan eksisi dari intraoral dengan anestesi lokal dan tampak berwarna putih kekuningan. Tidak dilaporkan adanya kontraindikasi post-operatif.
Gambar 9. Eksisi dari intraoral
Gambar 10. Sialolith yang telah diambil 2. RANULA
Seorang wanita usia 16 tahun datang ke Klinik San Paolo, Brazil dengan keluhan adanya pembengkakan pada dasar mulut selama 28 hari yang mengganggu proses bicara dan mengunyah. Sebelumnya, pasien pernah menjalani insisi dan drainase pada lesi yang sama 14 hari sebelumnya. Tidak terdapat perubahan pada kondisi sitemik. Pada pemeriksaan intraoral didapatkan pembengkakan pada dasar mulut sebelah kiri yang meluas dari midline mandibula hingga regio molar pertama, konsistensi kunak, permukaan halus, kebiruan dengan diameter 3,5 cm. Ada riwayat trauma yang menyebabkan retensi glandula saliva, sehingga dokter mendiagnosa lesi tersebut sebagai ranula (Gambar 11). Terapi yang dipilih adalah marsupialisasi dengan anestesi lokal. Membrana yang menutupi pembengkakan di eksisi dan semua cairan mukus yang ada diekstravasasi (Gambar 12), kemudian dijahit menggunakan benang Poligalaktina 910 dengan ukuran 4-0 (Vicryl) (Gambar 13 dan 14). Jaringan yang diambil dikirim ke bagian patologi
anatomi dan dipastikan bahwa lesi tersebut adalah ranula. Daerah yang dijahit dirawat hingga mengalami resorbsi benang yang komplit. Tidak dikeluhkan adanya komplikasi post-operasi dan tidak ada rekurensi setelah 1 tahun operasi dilakukan.
Gambar 11. Ranula pada dasar mulut sebelah kiri ; Gambar 12. Drainase cairan mukus Gambar 13. Diseksi pada area yang terlibat menggunakan shears rhomb
Gambar 14. Area yang telah mengalami marsupialisasi Gambar 15. Empat belas hari setelah post-operatif
3. ADENOMA PLEOMORFIK PAROTIS
Seorang wanita umur 55 tahun, datang ke poliklinik THT RS.Dr.M.Djamil Padang tanggal 22 Juli 2009 (No.MR.65 34 70) kiriman dokter spesialis THT-KL dengan diagnosis tumor campur parotis dan hasil BAJAH terlampir. Dari anamnesis didapatkan keluhan utama benjolan di bawah telinga kiri yang makin lama makin besar sejak 16 tahun yang lalu. Benjolan tidak nyeri dan tidak merah, tidak panas, tidak disertai demam. Telinga kiri kadang-kadang berdengung. Tidak ada kesulitan membuka mulut, mulut tidak terasa kering. Tidak dikeluhkan wajah mencong atau kesulitan menutup mata. Riwayat penyakit asam urat tidak ada. Riwayat hidung te rsumbat, hidung berdarah, dan penglihatan ganda tidak ada. Benjolan lain di leher tidak ada. Tidak terdapat penurunan berat badan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran komposmentis kooperatif. Pada pemeriksaan telinga, hidung dan tenggorok tidak didapatkan kelainan. Pemeriksaan pendengaran den gan penala dalam batas normal. Regio parotis sinistra didapatkan benjolan ukuran 12x10x8 cm, kenyal padat, tidak ada bagian yang fluktuatif, tidak nyeri tekan, tidak terdapat tanda-tanda radang, permukaan licin, terfiksir pada jaringan disekitarnya (gambar 16).
Gambar 16. Pasien sebelum operasi
Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening leher. Pada pemeriksaan wajah tanda-tanda kelumpuhan saraf fasialis tidak ditemukan. Hasil BAJ AH tanggal 21 Juli 2009 dengan register no S.853.09, kesannya adalah tumor campur kelenjar liur dan tidak tampak sel-sel ganas (gambar 17).
Gambar 17. Sitologi tumor campur kelenjar liur Saat itu ditegakkan diagnosis tumor campur (mixed tumor) parotis sinistra. Rencana dilakukan pemeriksaan CT Scan, pemeriksaan darah rutin, kimia darah, fungsi hati, dan ginjal, Rontgen torak PA, EKG, untuk persiapan parotidektomi dalam narkose umum. Pada tanggal 25 Juli 2009 didapatkan hasil pemeriksaan laboratorium darah didapatkan hasil yang normal yaitu; haemoglobin 14,8gr%, leukosit 8.300/mm3, trombosit 210.000, hematokrit 45%, PT 10,5 APTT 33,5, Gula darah random 153mg/dl, SGOT/SGPT 28/26 u/l, alkali fosfatase 213, ureum 36 mg/dl, kreatinin 0,7 mg/dl, natrium (Na+) 143nmol/L, kalium (K+) 4,3 nmol/L, chlorida (Cl-) 101 nmol/L. Dari CT Scan parotis terlihat massa isoden inhomogen dengan batas tegas, tepiirreguler disertai kalsifikasi, massa meluas ke daerah parafaring dan subkutis. Tidak nampak pembesaran kelenjar limfa leher. Kesan adalah tumor parotis (Gambar 18).
Gambar 18. CT Scan parotis potongan koronal
Direncanakan untuk dilakukan parotidektomi. Berdasarkan konsul den gan bagian Penyakit Dalam saat ini dapat dilakukan tindakan operasi dalam narkose dengan risiko rendah. Tanggal 25 Agustus 2009 dilakukan operasi pengangkatan tumor parotis d alam narkose. Laporan operasi: Pasien tidur telentang di meja operasi dalam narkose Dilakukan aseptik antiseptik pada daerah operasi. Dibuat insisi kulit pada daerah preaurikuler setinggi tragus dari kranial ke kaudal melingkari ujung kaudal daun telinga sampai pada tip mastoid dan dilanjutkan ke kaudal mengikuti kerutan kulit angulus mandibula sepanjang 1/3 panjang angulus mandibula, irisan dilanjutkan kearah kaudal sepanjang otot sternokleimomastoideus. Kulit dipisahkan secara tumpul dari jaringan di bawahnya. Terlihat massa tumor dengan ukuran yang cukup besar melengket pada parotis pada bagian posteroinferior sehingga mendorong kelenjar parotis kearah anterosuperior. Tumor terlihat berkapsul. Dilakukan pembebasan massa tumor dari daerah sekitarnya seperti dari otot sternokleidomastoideus, dan daerah angulus mandibula. Massa tumor dibebaskan secara tumpul dari kelenjar parotis. Saraf fasialis tidak dapat diidentifikasi karena kelenjar parotis telah terdorong ke anterosuperior sehingga menyulitkan mencari landmark saraf fasialis. Dilakukan pembebasan massa tumor dari otot-otot digastrik, maseter dan stilohioideus. Massa tumor dapat diangkat secara komplit. Didapatkan massa tumor berkapsul permukaan berlobus-lobus, konsistensi kenyal padat, ukuran 10cmx8cmx7cm (gambar 19). Perdarahan diatasi, dilakukan penjahitan lapis demi lapis, dipasang salir.
Operasi selesai.
Gambar 19. Adenoma Plemorfik parotis Terapi diberikan antibiotik ceftazidime 2 x 1 gr IV, gentamisin 2x80gr IV dan analgetik tramadol drip dalam ringer laktat 16 tetes per menit. Kondisi umum pasien baik, kesadaran baik dan kooperatif, tidak ditemukan adanya perdarahan dari luka operasi, tidak ada tanda kelumpuhan saraf fasialis, tidak ada d emam. Perdarahan melalui salir sebanyak 18 cc. Hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin pasca operasi adalah haemoglobin 11,8g%, leukosite 12.800/mm3, trombosit 254.000/mm3. Terapi antibiotik dilanjutkan, analgetik diganti dengan asam mefenamat 3x500mg peroral. Pada hari ke tiga pasca operasi didapatkan kondisi umum pasien baik, tidak demam, tidak ada tanda-tanda kelumpuhan saraf fasialis (gambar 20). Pada pemeriksaan lokalis daerah parotis kiri luka operasi kering, ditemukan edema, tidak terdapat fluktuasi, tidak ditemukan tanda tanda infeksi. Pada kantong salir didapatkan darah 8 cc. Terapi antibiotik dan analgetik dilanjutkan. Salir dilepas.
Gambar 20. Penilaian fungsi motorik saraf fasialis
Pada hari keenam pasca operasi, kondisi umum pasien baik, tidak ada demam, luka operasi kering dan tidak ada fluktuasi. Jahitan dilepas selang seling. Terapi ceftazidime 2x1gr IV dan asam mefenamat jika perlukan. Pada hari kedelapan tanggal 2 September 2009, jahitan sudah dibuka seluruhnya, kondisi umum pasien baik, tidak ada demam, tidak ada kelumpuhan saraf fasialis, tidak ada kemerahan ataupun keringat pada daerah parotis kiri saat mengunyah. Luka operasi baik. Tidak ada keluhan dalam membuka mulut. Tidak ada muncul pembengkakan di daerah parotis kiri. Hasil pemeriksaan histopatologi tumor adenoma pleomorfik parotis tidak ditemukan tanda-tanda ganas. Pasien boleh pulang, dan dianjurkan untuk kontrol 1 minggu lagi. Pada tanggal 9 september dan 28 September, pasien kontrol di poliklinik THT-KL. Didapatkan kondisi umum pasien baik, luka operasi baik tidak terdapat fistula (gambar 21). Tidak ditemukan adanya keringat ataupun kemerahan pada daerah parotis kiri saat mengunyah. Tidak ada keluhan membuka mulut. Tidak ditemukan adanya fistula. Tidak ada muncul pembengkakan di daerah parotis kiri. Pasien dianjurkan untuk kontrol 1 bulan lagi.
Gambar 21. Satu bulan pasca operasi
