BAB I PENDAHULUAN
Neoplasia atau tumor adalah pembentukan jaringan baru yang abnormal dan tidak dapat terkontrol oleh tubuh. Ada dua tipe neoplasia, yaitu neoplasia jinak ((benign benign)) dan neoplasia ganas (malignant (malignant ). ). Banyak faktor penyebab yang dapat meransang terjadinya tumor. Faktor ini digolongkan kedalam dua kategori yaitu faktor internal dan faktor eksternal Tumor bisa mengenai seluruh organ tubuh termasuk pada tumor kelenjar saliva. Pada tumor kelenjar saliva bisa bersifat tumor jinak dan tumor ganas. Sebagian besar tumor kelenjar saliva adalah jinak. Tidaklah mengherankan jika sebagian besar tumor yang terjadi di parotid adalah jinak. Adapun tumor jinak yang sering ditemukan antara lain adalah adenoma pleomorfik yang merupakan tumor kelenjar liur yang paling sering terjadi. Selain itu, tumor jinak lain yang mungkin terjadi adalah: kistadenoma papiler limfomatosa atau dikenal juga dengan nama tumor Warthin yang sering terjadi pada orang tua. Sedangkan untuk karsinoma ganas yang dapat timbul pada kelenjar liur mayor, pada kelenjar parotis yang paling umum adalah karsinoma mukoepidermoid, sedangkan untuk kelenjar submandibular adalah karsinoma adenoid kistik. Karsinoma lain yang dapat terdapat di kelenjar liur mayor adalah karsinoma sel asinar, adenokarsinoma, karsinoma sel skuamosa dan tumor malignan campuran, walalupun beberapa karsinoma dari jaringan lain dapat saja timbul di kelenjar liur mayor. Definisi Tumor
Neoplasma atau neoplasia adalah pembentukan jaringan baru yang abnormal dan tidak dapat dikontrol oleh tubuh. Para ahli onkologis masih sering menggunakan istilah tumor untuk menyatakan suatu neoplasia atau neoplasma. Ada dua jenis neoplasia, yaitu neoplasia jinak (benign neoplasm) dan neoplasia ganas (malignant neoplasm). Neoplasia jinak adalah pertumbuhan jaringan baru yang lambat, ekspansif, terlokalisir, berkapsul, dan tidak bermetastasis (anak sebar). Neoplasia ganas adalah tumor yang tumbuhnya cepat, infiltrasi ke jaringan sekitarnya, dan dapat menyebar ke organ-organ lain (bermetastasis). Neoplasia ganas sering disebut kanker.
1
Banyak faktor penyebab atau pendukung yang dapat meransang terj adinya neoplasma. Faktor-faktor ini digolongkan kedalam dua kategori, yaitu : (1) Faktor internal, yaitu faktor yang berhubungan dengan herediter dan faktor-faktor pertumbuhan; dan (2) faktor eksternal seperti bakteri, virus, jamur, bahan kimia, obat-obatan, radiasi, trauma, panas, dingin, tembakau, atau alkohol. Kelenjar liur atau sering juga kita sebut sebagai kelenjar saliva merupakan kelenjar eksokrin yaitu kelenjar yang memiliki saluran (duktus) untuk mengalirkan produknya. Kelenjar liur menghasilkan air liur atau saliva yang merupakan cairan yang membasahi mulut dan kerongkongan. Saliva mengandung enzim yang berperan dalam proses pencernaan makanan dan juga mengandung antibody yang berperan dalam pencegahan terhadap inf eksi Kelenjar liur atau kelenjar terbagi menjadi 2 golongan, yaitu besar dan kecil 1. Kelenjar
saliva
besar
tedapat
3
pasang,
yaitu
kelenjar
parotis,
kelenjar
submandibularis, kelenjar sublingual. 2. Kelenjar saliva kecil terutama tersebar dalam rongga mulut, sinus paranasal, submukosa trakea.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi regional
Kelenjar parotis
Terletak di daerah lateral wajah, berbadan kelenjar tunggal, tapi sering kali dengan batas nervus fasialis dibagi menjadi dua lobus, yaitu profunda dan superfisialis. Lobus superfisialis lebih besar, bentuk tak beraturan, terletak di superfisialis dari bagian posterior otot maseter, ke atas at as hingga ke arkus zigomatik, ke bawah mencapai margo mar go inferior os mandibular. Lobus profunda lebih kecil, ke atas berbatasan dengan kartilago meatus akustikus eksternal, mengitari margo posterior ramus asenden os mandibularis menjulur ke dalam, berbesebelahan dengan celah parafaring. Duktus primer kelenjar parotis terletak di superfisial fasia otot maseter, di margo anterior otot maseter hampir tegak lurus menuju ke dalam menembus otot businator dan bermuara di mukosa bukal. Trunkus nervus vasialis keluar dari foramen stilomastoid, diantara kartilago meatus akustikus eksternal dan vester posterior otot digastrikus, fasies profunda arteri aurikularis posterior, 1 cm superior prosesus mastoideus, melintas bagian superfisisal, radik prosesus stiloideus, dari bagian posterior kelenjar parotis didalam parenkim kelenjar tersebut nervus fasialis bercabang dua menjadi trunkus temporalis dan trunkus servikofasialis, trunkus temporalis lebih besar, berjalan kurang lebih sejajar margo posterior ramus asenden os mandibular, di posterior vena fasialis posterior berjalan ke inferios. Dari dua trunkus tersebut timbul lima pecabangan yaitu cabang temporal, cabang zigomatik, cabang bukal, cabang mandibular mkarginal dan cabang servikal.
3
Kelenjar submandibular
Terletak di tengah trigonum mandibular, tenagi manjadi dua bagian, profunda dan superfisial. Bagian superfisial lebih besar, bagian profunda timbul dari sisi internal bagian sisi superfisial melaqlui celah antara otot milohioid dan hioglosus sampai ke bagian bawah lidah, berhubungan dengan bagian posterior kelenjar sublingual. Duktus kelenjar submandibular muncul dari bagian internal kelenjar, bermuara di papila di bawah lidah. li dah. Arteri maksilaris eksternal melalui venter posterior otot digastrik dan fasies profunda kelenjar submandibularis menuju ke superior, mengintari margo inferior korpus mandibular, di margo anterior otot maseter di daerah muka Nervus lingualis dari lateral menuju medial melintasi bagian inferior inf erior duktus kelenjar submandibular memasuki lidah. Cabang mandibular nervus fasialis sejak muncul dari trunkus servikofasialis, di inferior kelenjar parotis, fasies profunda otot plastima melintasi vena fasialis anterior dan arteri maksilaris eksternal dan menyebar dibibir bawah. Kelenjar sublingual
Kelenjar sublingual berbentuk pipih panjang, terbentuk dari banyak kelenjar kecil, terletak di area sublingual, ujung posteriornya berhubungan dengan perpanjangan kelenjar submandibular. Duktus sublingual ada dua jenis, besar dan kecil. Kebanyakan adalah duktus kecil, bermuara di bawah lidah, duktus besar menelusuri sisi medial badan kelenjar mengikuti duktus submandibular, keduanya kebanyakan bersatu bermuara di papila bawah lidah.
2.2 Epidemiologi
Insiden tumor kelenjar saliva di berbagai negara bervariasi, literatur luar negeri melaporkan 0,5% - 10,6% /100.000. Dewasa ini china masih belum memiliki data insiden tumor kelenjar saliva. Dari tumor kelenjar saliva, insiden tumor parotis paling tinggi yaitu sekitar 80%, tumor submandibular 10%, tumor sublingual 1%, tumor kelenjar saliva kecil dalam mulut 9%. Sedangkan diantara kelenjar saliva kecil , paling sering ditemukan adalah kelenjar palatin (57,8%), lalu kelenjar labial (12,6%), kelenjar lingual (10%), kelenjar bukal (8%).
4
Dari tumor parotis, sebagian besar beesifat jinak, tumor ganas hanya sedikit dari tumor submandibular yang ganas dan yang jinak kurang lebih seimbang dari tumor sublingual, proporsi tumor ganas lebih banyak, tumor jinak sedikit. Tumor warthin (kistadenoma papilar limfomastosa atau adenolimfoma), adeno onkosit granular hampir selalu timbul pada kelenjar parotis, adenoma adenoma tubular sering timbul di bibir atas. Dari tumor jinak, insiden tumor campuran paling tinggi, disusul tumor warthin. Dari tumor ganas, insiden tumor mukoepidermoid paling tinggi, disusul karsinoma kisti k adenoid.
2.3 Etiologi
Penyebab pasti tumor kelenjar liur belum diketahui secara pasti, dicurigai adanya keterlibatan factor lingkungan dan factor genetic. Paparan radiasi dikaitkan dengan tumor jinak warthin dan tumor ganas karsinoma mukoepidermoid. Epstein-Barr virus mungkin merupakan salah satu faktor pemicu timbulnya tumor limfoepitelial kelenar liur. kelainan genetik, misalnya monosomi dan polisomi sedang diteliti sebagai faktor timbulnya tumor kelenjarliur. 2.4
Patofisiologi
1. Teori multiseluler: teori ini menyatakan bahwa tumor kelenjar liur berasal dari diferensiasi sel-sel matur dari unit-unit kelenjar liur. Seperti tumor asinus berasal dari sel-sel asinar, onkotik tumor berasal dari sel-sel duktus striated, mixed tumor berasal darisel-sel duktus interkalated dan mioepitelial, squamous dan mukoepidermoid karsinoma berasal dari sel-sel duktusekskretori.
2. Teori biseluler: teori ini menerangkan bahwa sel basal dari glandula ekskretorius dan duktus interkalated bertindak sebagai stem sel. Stem sel dari duktus interkalated dapat menimbulkan terjadinya karsinoma acinous, karsinoma adenoid kistik, mixed tumor, onkotik tumor dan Warthin's tumor. sedangkan stem sel dari duktus ekskretorius menimbulkan terbentuknya skuamous dan mukoepidermoid karsinoma. 2.5 Patologi
Lebih dari 90% tumor kelenjar saliva timbul dari epitel kelenjar, jenisnya sangat banyak. Dewasa ini klasifikasi patoligik tumor kelenjar saliova belum ada kesepakatan di dalam maupun luar negri 5
Tumor campuran
Tumor campuran disebut juga adenoma pleomorfik, merupakan jenis tumor kelenjar saliva yang tersering ditemukan. Diantara kelenjar saliva besar tersering ditemukan di kelenjar parotis, disusul kelenjar submandibular, sangat jarang di kelenjar sublingual, juga dapat timbul pada kelenjar saliva kecil. Morfologi makroskopik, ukuran tumor tidak menentu, permukaan licin atau tidak nodular, batas tegas, memiliki kapsul, ketebalan tiidak merata, kapsul sering tidak lengkap. Konsistensi keras lembut tidak menentu, ditentukan dari jumlah komponen mukus, kartilaginoid dan kolagen. Penampang irisan padat , kadang mengandung rongga kistik, bagian padat berwarna putih kelabu, merah jambu j ambu muda, sering seri ng ditemukan areakartilaginoid, are akartilaginoid, mukoid, dapat juga tampak hemoragi, nekrosis, perubahan kistik dan lain lain Di bawah mikroskop tampak tumor terbentuk dari kapsul, komponen epitel dan stroma. Morfologi epitel dapat bervariasi. Metaplasia stroma juga menonjol, terdapat jaringan mukoid,
kartilaginoid,
tulang,
serat
kolagen,
degenerasi
hialin,
dll.
Membentuk
histomorfologi pleomorfis kompleks dari tumor campuran. ca mpuran. Disebut tumor campuran karena memiliki unsur unsur epitel, kartilaginoid mukoid, dll. Padahal sebenarnya ia murni tumor epitel. Sesungguhnya ia termasuk tumor perbatasan, yaitu tumor yang bersifat di antara jinak dan ganas. Tumor warthin
Tumor warthin hampir semuanya terjadi pada kelenjar parotis, sangat sedikit ditemukan pada kelenjar submandibular. Umumnya pada pria, yaitu 85 – 90 90 %, kebanyakan pada lansia50 – lansia50 – 60 60 thn. Morfologi makroskopik, tumor berbentuk bundar atau oval, permukaan licin berkapsul utuh, konsistensi agak lembut, kadangkala kompresibel. Pada penampang irisan tampak banyak rongga kistik di dalam kista terdapat struktur papilar dan cairan kental, diantara kista terdpat jaringan berwarna putih kelabu Di bawah mikroskop tampak tumor terbentuk dari dua jenis sel, yaitu epitel kelenjar dan sel limfosit. Epitel membentuk rongga kista dengan ukuran bervariasi, di sebagian area tampak epitel membentuk struktur papilar sederhana atau kompleks ke dalam rongga kista. Dalam rongga kista terdapat zat amorf terwarna merah, sering tampak kristal koleserol. 6
Lapisan eksternal dinding kista terdapat membran basal terpisah dari stroma. Di sekitar rongga kista terdapat sebukan limfosit rapat, ada yang membentuk folikel limfosit, jaringan penunjang fibrosa relatif sedikit.
Karsinoma mukoepidermoid
Di antara tumor kelenjar saliva besar menempati sekitar 5 -10%, diantaranya 90 % terjadi pada parotis, sisanya pada kelenjar submandibular. Penyakit ini sering terjadi pada usia 40 – 50 tahun, wanita lebih sering dari pada pria. Dari penampilan histopatologik terdapat 3 jenis, yaitu berdeferensiasi baik, berdeferensiaisi sedang dan berdeferensiasi buruk. Karsinoma dengan derajat keganasan rendah memiliki riwayat penyakit relatif panjang, pertumbuhan relatif terlokalisasi, karsinoma dengan kaganasan sedang dan tinggi tumbuh infiltratif, riwayat penyakit relatif pendek. Secara makroskopik, karsinoma mukoeidermoid berdeferensiasi baik dapat memiliki kapsul, tapi umumnya tidak lengkap, bahkan bisa tanpa kapsul. Penampang irisan berwarna putih kelabu atau merah jambu muda, kadang berlobularisasi. Pada sekitar setengah pasien terdapat rongga kista dengan ukuran bervariasi, didalamnya terdapat mukus transparan, kadang kala kental seperti jeli. Karsinoma mukoepidermoid berdeferensiasi buruk tumbuh infiltrat, tanpa kapsul, batas dengan jaringan normal tidak jelas. Penampang irisan berwarna putih kelabu, konsistensi merata agak keras, kadang kala seperti kerikil, tanpa lobulasi, sering tampak area hemoragi dan area nekrosis, jarang membentuk rongga kista. Secara mikroskopik tanpa terutama terbentuk dari sel mukus, epidermoid dan sel intermediat. Sel mukus berbentuk torak atau poligonal. Sel epidermoid yang berdeferensiasi relatif baik menyerupai sel skuamosa mukosa rongga mulut, yang berdeferensiasi buruk menyerupaisel karsinoma sel skuamosa. Sel intermediat menyerupai sel basal mukosa rongga mulut, dapat bertranformasi ke arah sel mukus dan sel epidermoid.
7
Karsinoma kistik adenoid
Karsinoma kistik adenoid dapat timbul di kelenjar submandibular dan parotis, tapi lebih sering ditemukan di kelenjar saliva minor. Pasien umumnya berusia 30 – 50 50 tahun, pria dan wanita tidak berbeda banyak. Pertumbuhan tumor lambat namun sifat infiltrasi lokal kuat, angka rekurensi pasca operasi tinggi. Secara makroskopik tampak tumor berbentuk bundar, oval, diameter umumnya 2 – 4 4 cm, batas tegas, kapsul umumnya tidak utuh, mudah menginfiltrasi jaringan sekitar. Konsistensi agak keras dan rapuh, penampang irisan homogen, berwarna putih kelabu atau kuning kelabu, jarang terlihat mukus, kadang tampak hemoragi dan rongga kista kecil. Tumor terbentuk terbentuk dari sel epitel kelenjar dan mioepitel. Ciri histologinya adalah banyak celah kistik beraneka bentuk, dikelilingi sel epitel ganas, memebentuk struktur pseudokista.
Tumor campuran ganas
Tumor campuran ganas adalah sejenis tumor yang terdiri atas campuran unsur ganas dan jinak. Unsur ganas dapat timbul primer atau dari transformasi ganas tumor campuran, yang terakhir lebih sering ditemukan. Insiden lebih sering pada usia sekitar 50 tahun,pria lebih banyak, lebih dari setengahnya terjadi pada kelenjar parotis. 8
Tumor secara makroskopik biasanya relatif besar, bentuk tak beraturan dan nodular, konsistensi keras, sebagian kapsul tidak utuh atau tidak berkapsul. Terjadi invasi bervariasi ke jaringan sekitar sehingga beradhesi ke sikitar, pengampang berwarna putih kelabu, granular, konsistensi agak rapuh, sering disertai degenerasi, nekrosis, hemoragi dan perubahan kistik. Tumor campuran yang bertransformasi ganas di bawah mikroskop dapat terlihat di dalam struktur tumor yang sama terdapat unsur tumor campuran, juga unsur karsinoma, adakalnya tampak daerah peralihan antara keduanya. Unsur ganas tersebut mencakup adenokarsinoma, karsinoma tidak berdeferensiasi, karsinoma kistik adenoid, karsinoma mukoepidermoid, dll. Tumor campuran ganas di bawah mikroskop dapat terlihat struktur tumor campuran, tapi sangat seluler, ukuran inti bervariasi, relatif banyak mitosis, nekrosis hemoragik lokal dll. Karsinoma sel asinar
Karsinoma sel asinar merupakan tumor berderajat ganas rendah, menempati sekitar 3% dari tumor kelenjar saliva, terutama mengenai kelenjar parotis, sedikit di kelenjar submandibular dan kelenjar saliva kecil. Pasien umumnya berusia setengah baya 30 – 50 tahun, pria agak lebih banyak dari wanita. Umumnya tumor tumbuh lambat, destruksi lokal relatif sedikit, namun dapat rekuren berulang kali, kadang kala bermetastasis. Secara makroskopik tumor umumnya berbentuk bundar, lonjong, permukaan licin atau nodular, diameter umumnya 2 – 4 cm, sering kali berkapsul tipis, sebagian kapsul tak utuh penampang bersifat padat, kistik atau kistik dan padat, berwarna putih kelabu atau merah jambu, konsistensi rapuh dapat terlihat hemoragi, kadang kala nekrosis. Di bawah mikroskop sel tumor terutama terdiri atas empat jenis , yaitu sel granul, sel jernih, sel vakuol dan sel duktal interkalata.
9
Adenokarsinoma
Dewasa ini standar klasifikasi histopatologi trdapat adenokarsinoma masih cukup kontroversional. Selain karsinoma di atas, semua tumor berasal dari kelenjar di masukan sebagai adenokarsinoma. Jenis histologiknya bervariasi, ada yang tubular, papilar, deferensiasi buruk, dll. Variasi deferensiasi besar prognosisnya pun berbeda. Karsinoma skuamosa
Jarang sekali ditemukan karsinoma skuamosa primer kelenjar saliva, umumnya timbul pada kelenjar parotis dan submandibular, sangat jarang pada kelenjar sublingual dan kelenjar saliva minor. Pasien umumnya pria berusia setengah baya atau lansia, derajat keganasan relatif tinggi, mudah timbul metastasis limfogen li mfogen dan hematogen, prognosis prognosis sangat buruk.
2.6 Manifestasi klinis
Tumor parotis umumnya timbul di superfisial terhadap nervus fasialis, sekitar 80% lebih. Sebagian besar pasien secara tidak sengaja menemukan benjolan tidak nyeri di bawah ( atau depan, belakang ) cuping telinga, tumbuh lambat. Lama penyakit bervariasi, dapat mencapai20 – 30 tahun lebih. Tumor campuran jinak umumnya berbentuk nodular, konsistensi keras bervariasi, mobil, yang sudah lama dapat berbentuk masa besar. Pasien merasa kencang setempat, selain itu umumnya tanpa gejala. Tumor yang tumbuh di bagian dalam kelenjar parotis, karena lokasi dalam tidak mudah diketahui, terlepas dari sifatnya ganas atau jinak umunya mobilitas terbatas. Ada kalanya tumor berekspansi ke faring, sehingga tonsil dan palatum mole menjorok ke dalam, rongga faring menyempit. Tumor ganas kelenjar parotis relatif jarang ditemukan, tidak sedikit gejala klinis menyerupai tumor jinak, tetapi terdapat adhesi dan fiksasi bervariasi. Pertumbuhan tumor ganas biasanya relatif cepat bila mengenai nervus fasial maka timbul paralisis fasial. Daerah itu dapat nyeri menetap, bila mengenai kelompok otot kunyah maka membuka mulut terganggu. Sebagian pasien menderita pembesaran kelenjar limfe regional karena metastasis.
10
Walaupun tumor metasatasis kelenjar parotis jarang ditemukan, tetapi bila terdapat tumor di regio parotis, harus di pikirkan kemungkinan tumor metastatik. Paling sering metastasis dari karsinoma skuamosa dan melanoma maligna. Tumor kelenjar submandibular
Tumor jinak pada kelenjar submandibular lebih jarang di bandingkan kelenjar parotis, yang tersering juga tumor campuran. Gejala utama tersering adalah tumor area submandibular yang tumbuh lambat. Kondisi lokal mirip kelenjar parotis, yang tidak nyeri umumnya jinak, tumor ganas sering disertai nyeri membesar lebih cepat, konsistensi keras dan mobilitas kurang, tumor ganas sering berupa karsinoma kistik adenoid, tumor campuran ganas dan adenokarsinoma. Karsinoma kistik adenoid memiliki perjalanan penyakit lebih panjang, secara klinis dapat timbul gejala terkenanya saraf sekitar. Tumor kelenjar sublingual
Tumor jinak jarang, hampir semuanya tumor gnas, kebanyakan adalah karsinoma kistik adenoid. Pasien umumnya datang dengan keluhan nyeri samping kidah, nyeri radiatif ke telinga atau parestesia, dll. Sebagian pasien menunjukan paralisis saraf sublingual ( atrofi otot lidah ipsilateral, lidah menjulur miring ke sisi lesi ). Tumor kecil sering dikacaukan dengan batu duktus kelenjar submandibular. Tumor kelenjar saliva minor
Tumor jinak pada umumnya tumor campuran, tumor ganas terbanyak adalah karsinoma kistik adenoid, disusul tumor campuran ganas. Lokasi tersering di palatum, sering di perbatasan palatum durum dan mole, konsistensi tumor agak keras. Karena jaringan palatum durum sangat rapat, jaringan ikat submukosa relati sedikit, meskipun tumor jinak, mobilitas mungkin buruk. Tumor tumbuh lambat, tidak nyeri, mukosa permukaan licin, umumnya tanda jinak, adakalanya timbul ulkus dangkal. Tumor ganas tumbuh relatif cepat, sering ulserasi, nyeri dan gejala terkait dengan lokasi tumor tersebut. 2.7 Jenis patologik dan karakteristik klinis
1. Tumor warthin hampir semuanya di kelenjar parotis, permukaan tumor licin, batas tegas, konsistensi relatif lembut, agak lembek. Kekhasan ada kalanya kedua
11
kelenjar parotis terkena dan lesi primer multipel, bila operasi kurang baik dapat rekuren lokal. 2. Karsinoma mukoepidermoid umumnya pada kelenjar parotis. Karsinoma mukoepidermoid berdeferensiasi baik memiliki manisfetasi klinik mirip adenoma pleomorfik, riwayat penyakit umumnya relatif panjang, gejala berupa tumor tidak nyeri dan membesar gradual. Karsinoma muko 3. Tumor campuran ganas, bila sejak muncul bersifat ganas, umumnya tumbuh cepat, sering disertain rasa nyeri atau parastesia setempat, konsistensi agak keras, sering infiltrasi ke jaringan dalam atau terfiksasi ke kulit. Jenis yang berasal dari tumor campuran jinak bertransfortasi ganas, riwayat penyakit umumnya lebih panjang, belakangan tumor membesar lebih cepat, cepat , secara seca ra klinis masa tumor t umor lebih besar 4. Karsinoma kistik adenoid umumnya ditemukan pada kelenjar saliva minor dan badan asinar lebih kecil dari kelenjar saliva besar, gajala klinis utama berupa tumor dan gejala saraf terkena. Progesi lambat, metastasis limfogen jarang namun lebih sering hematogen. Karena sifat khas pertumbuhannya infiltrasi lokal dan ekspansi menelusuri berkas neurovaskular, rekurensi lokal pasca operasi sangat tinggi.
2.8 Prosedur diagnostik 1. Anamnesa
Anamnesa dengan cara menanyakan kepada penderita atau keluarganya tentang : a.) Keluhan 1. Pada umumnya hanya berupa benjolan
soliter, tidak nyeri, di
pre/infra/retro aurikula (tumor parotis), atau di submandibula (tumor sumandibula), atau intraoral (tumor kelenjar liur minor) 2. Rasa nyeri sedang sampai hebat (pada keganasan parotis atau submandibula) 3. Paralisis n. fasialis, 2-3% (pada keganasan parotis) 4. Disfagia, sakit tenggorok, gangguan pendengaran (lobus profundus parotis terlibat) 12
5. Paralisis n.glosofaringeus, vagus, asesorius, hipoglosus, pleksus simpatikus (pada karsinoma parotis parotis lanjut) 6. Pembesaran kelenjar getah bening leher (metastase) b.)
Perjalanan penyakit ( progresivitas penyakit)
c.)
Faktor etiologi dan resiko (radioterapi kepala leher, ekspos radiasi)
d.)
Pengobatan yang telah diberikan serta bagaimana hasil pengobatannya
e.)
Berapa lama kelambatan
2. Pemeriksaan fisik
a.) Status general Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki, tentukan : 1. penampilan (Karnofski / WHO) 2. keadaan umum adakah anemia, ikterus, periksa T,N,R,t, kepala, toraks, abdomen, ekstremitas,vertebra, pelvis 3. apakah ada tanda dan gejala ke arah metastase jauh (paru, tulang tengkorak, dll) b.) Satus lokal 1. Inspeksi (termasuk inraoral, adakah pedesakan tonsil/uvula) 2. Palpasi (termasuk palpasi bimanual, untuk menilai konsistensi, permukaan, mobilitas terhadap jaringan sekitar) 3. Pemeriksaan fungsi n.VII,VIII,IX,X,XI,XII c.) Status regional Palpasi apakah ada ada pembesaran kelenjar getah bening bening leher ipsilateral dan kontralaeral. Bila ada pembesaran tentukan lokasinya, jumlahnya, ukuran terbesar, dan mobilitasnya.
13
2.9 Diagnosis
1. Pemeriksaan klinis Tumor jinak umumnya memiliki riwayat penyakit panjang, tumor ganas umumnya tumbuh cepat, riwayat penyakit pendek, namun tumor keganasan rendah dapaty memiliki riwayat mencapai bertahun tahun juga. Lokasi dan sifat tumor dapat menjadi dasar memperkirakan lokasi lesi primer dan sifat jinak atau ganas. Tumor di anterior, inferior, posterior cuping telinga, harus dipikirkan berasal dari kelenjar parotis. Tumor tidak adhesi ke sekitar, timbul gejala nervus fasial atau saraf lain terkena, harus di pikirkan tumor ganas. Tumor ganas sering disertai nyeri. 2. Pemeriksaan penunjang 1. USG : kelebihan utamanya adalah dapat memastikan apakah terdapat lesi penempatan ruang di dalam kelenjar dan ukurannya. Tumor berdiameter dibawah 1 cm dapat ditampilkan. Pemeriksaan noninvasif, tidak nyeri, dapat diulangi. 2. CT : tumor jinak umumnya berbatas tegas, densitas relatif tinggi. Tumor berderajat keganasan rendah menyerupai tumor jinak. Tumor ganas umumya berbatas tidak tegas dan tidak beraturan, sering sulit di bedakan dari peradangan. CT dapat secara jelas menunjukan lokasi tumor, ukuran lingkup ekspansi, dan hubungan struktur anatomis sekitarnya. Terutama untuk tumor di jaringan dalam kelenjar parotis, dapat membantu mengetahui kondisi fosa infra temporal dan celah parafaring apakah terkena. 3. MRI : terutama untuk diagnosa lesi infiltrat temporal dan celah parafaring membedakan apakah tumor berasal dari lobus profunda parotis, atau dari jaringan lain di regio tersenut. 3.Pemeriksaan sitologi. Diagnosis sitologi aspirasi jarum halus terhadap tumor kelenjar saliva dilaporkan dari luar negri memiliki akurasis 83,6 – 92% di china adalah 81 – 90%. Berbagai faktor penyebab kesalahan diagnosa, selain bervariasi jenis histologik tumor yang cukup menyulitkan, juga sangat terkait dengan keterampilan dalam teknik diagnosis. 4.Pemeriksaan patologik.
14
Biopsi eksisional mungkin menimbulkan implantasi, diseminasi sel tumor, rudapaksa saraf fasial, umumnya tidak dianjurkan biopsi praoperasi, bila perlu saat operasi.
2.10 Diagnosa banding
1. Tuberkulosis kelenjar limfe kelenjar saliva. Lebih sering ditemukan pada kelenjar parotis dan submandibular, tumor kadang terasa kistik, sering disertai peradangan akut. Perhatikan riwayat penyakit, analisis secara cermat. Pemeriksaan sitologi membantu diagnosis. 2. Tumor ramus asenden os mandibula Tumor primer ramus asenden os mandibula atau tumor primer tempat lain yang metastasis ke mandibula, kadang kala datang dengan keluhan utama tumor di area parotis, harus lakukan foto mandibula untuk untuk membedakannya. 3. Lesi limfoepitel jinak Pasien pada umumnya menderita penyakit ini pada kelenjar saliva, kelenjar lakrimal, lebih sering pada kelenjar parotis, kadang kala kelenjar submandibular. Dapat unilateral, atau bilateral, lebih sering pada wanita setengah baya dan lansia. Secara klinis sebagai tumor tidak nyeri yang tumbuh lambat, sebagian kecil pasien hanya mengekuh demam, rasa linu lokal serta mulut kering dll. 4. Batu duktus kelenjar submandibular. Batu kelenjar saliva umumnya pada duktus submandibular, soliter atau multipel, dapat menimbulkan adenitis submandibular, hingga kelenjar submanbular membesar menahun, menekan badan kelenjar dapat tampak keluar cairan purulen dari ostium duktus. Kadang kala pemeriksaan bimanual menelusuri duktus dapat meraba batunya. Harus dengan ronsen untuk membantu diagnosis.
2.11 Terapi
Terapi terhadap tumor kelenjar saliva terutama dengan operasi, pasien stadium sedang dan lanjut dapat dipikirkan operasi dan radioterapi. Kunci kesembuhan adalah operasi pertama secara utuh dan tuntas mengangkat tumor.
15
Tumor kelenjar parotis 1. Prinsip operasi Tumor jinak dilakukan eksisi lobus superfisial parotis dengan mempertahankan nervus facialis atau paridektomi total. Tumor ganas yang secara klinis tanpa tanda mengenai nervus facial, saat operasi dapat memisahkannya dari tumor, maka nervus facial dipertahankan dengan srat tidak mempengaruhi eksisi tuntas tumor, bila perlu pasca operasi dilakukan operasi adjuvan. Tumor ganas dengan parestesi nervus facial praoprasi harus dilakukan eksisi nervus fasial yang terkena berikut tumornya, cabang nervus fasial yang tidak terkena dipertahankan. Bila tumor ganas ekpansi dikeluakan atau mengenai os mandibula, perlu dilakukan eksisi luar berikut jaringan yang terkena. Carsinoma skuomosa, karsinoma mukoepidermoid diferensiasi buruk dan adeno karsinoma perlu dipertimbangkan untuk operasi pembersihan leher. 2. Komplikasi pasca operasi. a. Parestesia facial : bila nervus fasial tidak dipotong maka umumnya bersifat temporer, biasanya sekitar 3 bulan pasca operasi dapat pulih. b. Fistel salivatorius parotis: perban tekan 2 – 2 – 3 3 minggu, juga dapat diberikan dosis kecil radioterapi. c. Sindroma nervus aurikulotemporal : disebut juga sindroma gustatorik berkeringat, yaitu bila teerdapat stimulus kustatorik disertai gerakan mengunyah, maka kulit tertentu di area pre aurikula disisi operasi tampak kemerahan dan berkeringat. Belum asda cara mencegah dan mengobatinya. d. Parestesia cuping telinga : disebabkan terpotongnya nervus aurikular mayor. Tumor kelenjar submandibular
Tumor ganas harus di angkat berikut kelenjar submandibular. Bila tumor ganas mengenai os mandibular harus dilakukan eksisi luas berikut os mandibula sisi lesi. Karsinoma kistik adenoid mengenai periosteum mandibula, bila belum tampak dekstruksi tulang, juga harus dilakukan eksisi sekalugus os mandibula dan jaringan lunak sekitarnya, nervus lingual, sedangkan pada remus mandibular marginal dari nervus facial dan nervus sublingual ditentukan berdasarkan hubungan tumor dengan mereka.
16
Tumor kelenjar sublingual
Tumor intraglandula sublingual dapat dilakukan sublingualektomi. Bila diagnosis pasti sebgai karsinoma kistik adenoid dan terdapat adhesi ke periosteum atau dekat ke periosteumparalingual, harus pikirkan eksisi os mandibula. Karsinoma kistik kist ik adenoid mudah mengenai saraf, saat operasi harus menelusuri nervus lingual dan mengenainya.
Tumor kelenjar saliva minor
Praoperasi sedapat mungkin dipastikan diagnosis patologiknya, lingkup eksisi harus mencakup sebagian jaringan normal sekitar tumor, bila perlu lakukan radioterapi pasca operasi. Bila tumor palatumdurum mengenai periosteum maka tumor lokal harus dieksisi, bila sinus maksilaris terkene harus dikalulan maksilektomi.
2.12 Prognosis
Prognosis tumor kelenjar saliva ditentukan oleh lokasi tumor, lingkup invasif, modalitas terapi awal, jenis patologik, derajat derensiasi, dll. Selain karsinoma tidak berdeferensiasi, karsinoma sel sskuamosa, adenokarsinoma yang memiliki keganasan tinggi, umumnya perjalanan penyakit cukup panjang pertumbuhan relatif lambat, bila terapinya tepat hasilnya seringkali cukup baik. Tumor campuran parotis dengan eksisi enukleasi, setengahnya akan return, sebabnya terutama karena operasi jaringan tumor tersisa atau ruptur hingga terjadi inplasi sel tumor. Prognosis karsinomaepidermoid, gradasi patologik lebih penting daripada stadium klinis, karsinoma mukoepidermoid berdefernsiasi baik memiliki prognosis baik. Karsinoma kistik adenoid berkembang lambat, meski terjadi rekurensi atau metastasis masih dapat hidup bersama tumor selama berathun tahun.
17
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Kelenjar liur atau sering juga kita sebut sebagai kelenjar saliva merupakan kelenjar eksokrin yaitu kelenjar yang memiliki saluran (duktus) untuk mengalirkan produknya. Kelenjar liur menghasilkan air liur atau saliva yang merupakan cairan yang membasahi mulut dan kerongkongan. Saliva mengandung enzim yang berperan dalam proses pencernaan makanan dan juga mengandung antibody yang berperan dalam pencegahan terhadap inf eksi Kelenjar liur atau kelenjar terbagi menjadi 2 golongan, yaitu besar dan kecil 3. Kelenjar
saliva
besar
tedapat
3
pasang,
yaitu
kelenjar
parotis,
kelenjar
submandibularis, kelenjar sublingual. 4. Kelenjar saliva kecil terutama tersebar dalam rongga mulut, sinus paranasal, submukosa trakea. Banyak faktor penyebab atau pendukung yang dapat meransang terj adinya neoplasma. Faktor-faktor ini digolongkan kedalam dua kategori, yaitu : (1) Faktor internal, yaitu faktor yang berhubungan dengan herediter dan faktor-faktor pertumbuhan; dan (2) faktor eksternal seperti bakteri, virus, jamur, bahan kimia, obat-obatan, radiasi, trauma, panas, dingin, tembakau, atau alkohol.
18
DAFTAR PUSTAKA
1. Jong WD, Syamsuhidajat R. Editor. Payudara. In. Buku Ajar Ilmu Bedah Ed 2. EGC Jakarta : 2005. p: 387-401 2. .Price SA, Wilson LM. Patofisiologi Konsep Klinis Kli nis ProsesProses Penyakit. Ed4. Buku 2. EGC Jakarta 1995 3. Wan desen, onkologi klinis Fakultas Kedokteran Uiniversitas Indonesia. edisi 2. Jakarta 2008. 4. Adams LG, Boies RL, Paparella MM. Dalam: Buku Ajar Penyakit THT , Ed.6. Jakarta : EGC, 1997: 305-319 5. Gregory Masters, Bruce Brockstein. Dalam :Head and Neck Cancer. USA: Kluwer Academic Publishers,2003: 158-161 6. Beers MH, Porter RS. Dalam: Merck Manual of Diagnosis and Theraphy, Ver.10.2.3. USA: Merck Research Laboratories,2007 7. Susan, Standring. Dalam: Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. USA: Elsevier, 2005: 515-518 8. Grays Anatomy:The Anatomical Basis of Clinical Practice. USA: Elsevier, 2005: 515-518 9. Bate’s Guide To Physical Examination, Examination , hal. 115 10. Satish Keshav. Dalam: The Gastrointestinal System At A Glance. Australia: Blackwell Science Ltd, 2004: 14-15 11. Leegard T, Lindeman H. Salivary gland tumours. Dalam: Clinical picture and treatment. Acta Otolaryngologica, Otolar yngologica, 1970; 263: 155 – 9 12. Belsy JL, Tachikawa K, Chihak RW, Yamamato T. Salivary gland tumours in atomic bomb survivors. Hiroshima – Nagasaki. 1957 – 1970 1970 13. Journal of the American Medical Association, 1972; 2/9: 804 – 804 – 68. 68. 14. Berg JW, Hutter RVP, Foote FWJ. The unique association between salivary gland cancer and breast cancer. Journal of the American Medical Association, 1968; 204: 771 – 7. 7.
19
