rEferat Polip Kantung Empedu

•

Perforasi usus dapat terjadi karena keganasan didalam perut atau limphoma

•

?adiotherapi dari keganasan cervik dan keganasan intra abdominal lainnya dapat berhubungan dengan komplikasi lanjut, termasuk obstruksi usus dan

 perforasi usus. • 9enda asing " tusuk gigi# dapat menyebabkan perforasi oesophagus, gaster, atau usus kecil dengan infeksi intra abdomen, peritonitis, dan sepsis. . Patofisologi $ecara fisiologis, gaster relatif bebas dari bakteri dan mikroorganisme lainnya karena keasaman yang tinggi. 3ebanyakan orang yang mengalami trauma abdominal memiliki fungsi gaster yang normal dan tidak berada pada resiko kontaminasi bakteri yang mengikuti perforasi gaster. 9agaimana pun juga mereka yang memiliki maslah gaster sebelumnya berada pada resiko kontaminasi  peritoneal pada perforasi gaster. 3ebocoran asam lambung kedalam rongga  peritoneum sering menimbulkan peritonitis kimia. 9ila kebocoran tidak ditutup dan partikel makanan mengenai rongga peritoneum, peritonitis kimia akan diperparah oleh perkembangan yang bertahap dari peritonitis bakterial. Pasien dapat asimptomatik untuk beberapa jam antara peritonitis kimia a=al dan  peritonitis bakterial lanjut. :ikrobiologi dari usus kecil berubah dari proksimal samapi ke distalnya. 9eberapa bakteri menempati bagian proksimal dari usus kecil dimana, pada  bagian distal dari usus kecil "jejunum dan ileum# ditempati oleh bakteri aerob ".
Amentum

dan

organoragan viceral cenderung melokalisir proses

 peradangan, mengahasilkan phlegmon " biasa terjadi pada perforasi kolon#. Hypoksia yang diakibatkannya didaerah itu memfasilisasi tumbuhnya bakteri anaerob dan menggangu aktifitas bakterisidal dari granulosit, yang mana mengarah pada peningkatan aktifitas fagosit daripada granulosit, degradasi selsel, dan pengentalan cairan sehingga membentuk abscess, efek osmotik, dan  pergeseran cairan yang lebih banyak ke lokasi abscess, dan diikuti pembesaran abscess pada perut. Fika tidak ditangani terjadi bakteriemia, sepsis, multiple organ failure dan shock. B.Dejala klinik   Cyeri perut hebat yang makin meningkat dengan adanya pergerakan diertai nausea, vomitus, pada keadaan lanjut disertai demam dan mengigil. B. Pemeriksaan fisik  • Pemeriksaan pada area perut6 periksa apakah ada tandatanda eksternal seperti luka, abrasi, dan atau ekimosis. 'mati pasien6 lihat pola pernafasan dan  pergerakan perut saat bernafas, periksa adanya distensi dan perubahan =arna kulit abdomen. Pada perforasi ulkus peptikum pasien tidak mau bergerak,  biasanya dengan posisi fle@i pada lutut, dan abdomen seperti papan.

•

Palapasi dengan halus, perhatikan ada tidaknya massa atau nyeri tekan. 9ila ditemukan

tachycardi,

febris,

dan

nyeri

tekan

seluruh

abdomen

mengindikasikan suatu peritonitis. rasa kembung dan konsistens sperti adonan roti mengindikasikan perdarahan intra abdominal. • Cyeri perkusi mengindikasikan adanya peradangan peritoneum •

Pada auskultasi 6 bila tidak ditemukan bising usus mengindikasikan suatu

 peritonitis difusa. • Pemeriksaan rektal dan bimanual vagina dan pelvis 6 pemeriksaan ini dapat membantu menilai kondisi seperti appendicitis acuta, abscess tuba ovarian yang ruptur dan divertikulitis acuta yang perforasi. B. ;iferential diagnosis • Penyakit ulkus peptikum •

Dastritis

•

Pancreatitis acuta

•


•

ndometriosis

•

D'

•

Torsi ovarium

•

P;

•

$alpingitis acuta

•

Penyakit divertikel

•

'ppendicitis acuta

•

;ivertikulum :eckel8s

•

;emam typoid

•


•


•

nflamatory bo=el disease

•


•

contipation

B. Penatalaksanaan Penatalaksaan tergantung penyakit yang mendasarinya. ntervensi bedah hampir  selalu dibutuhkan dalam bentuk laparotomy e@plorasi dan penutupan perforasi dengan pencucian pada rongga peritoneum "evacuasi medis#. Terapi konservatif di indikasikan pada kasus pasien yang non to@ic dan secara klinis keadaan umumnya stabil dan biasanya diberikan cairan intravena, antibiotik, aspirasi CDT, dan dipuasakan pasiennya BAB III KESIMPULAN

Perforasi gastrointestinal merupakan suatu bentuk penetrasi yang komplek dari dinding lambung, usus halus, usus besar akibat dari bocornya isi dari usus ke dalam rongga perut. Perforasi dari usus mengakibatkan secara potensial untuk terjadinya

kontaminasi bakteri dalam rongga perut " keadaan ini dikenal dengan istilah  peritonitis#. Perforasi pada saluran cerna sering disebabkan oleh penyakitpenyakit seperti ulkus gaster, appendicitis, keganasan pada saluran cerna, divertikulitis, sindroma arteri mesenterika superior, trauma. Penatalaksaan tergantung penyakit yang mendasarinya. ntervensi bedah hampir  selalu dibutuhkan dalam bentuk laparotomy e@plorasi dan penutupan perforasi dengan  pencucian pada rongga peritoneum "evacuasi medis#. Terapi konservatif di indikasikan pada kasus pasien yang non to@ic dan secara klinis keadaan umumnya stabil dan biasanya diberikan cairan intravena, antibiotik, aspirasi CDT, dan dipuasakan pasiennya DAFTAR PUSTAKA

1. http6maidungleekapay.blogspot.com//>/&sistempencernaan makanan.html . http6cetrione.blogspot.com//>11demamtyphoid.html 5. http6[email protected]//>/Gterapikonservatifchrondisease.html

Referat Ileus Mekanik et causa Adhesi BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN 200:

BAB I PENDAHULUAN

 Intestinal obstruction merupakan kega=atan dalam bedah abdominalis yang sering dijumpai, merupakan

G/4/% dari seluruh

kasus

akut

abdomen

yang

bukan

appendicitis

akuta. Penyebab yang paling sering dari obstruksi ileus adalah adhesi, sedangkan diketahui  bah=a operasi abdominalis dan operasi obstetri ginekologik makin sering dilaksanakan yang terutama didukung oleh kemajuan di bidang diagnostik kelainan abdominalis 1/.  Intestinal obstruction meliputi sumbatan sebagian %partial& atau seluruh %complete&lumen usus sehingga mengakibatkan isi usus tak dapat mele=ati lumen usus. Hal ini dapat disebabkan oleh berbagai macam kondisi, yang paling sering menyebabkannya adalah  jaringan usus itu sendiri karena adhesi, hernia, atau tumor 11. Tidak hanya intestinal obstruction saja yang dapat menghasilkan perasaan yang tidak  nyaman, kram perut, nyeri perut, kembung, mual, dan muntah, bila tak diobati dengan  benar, intestinal obstruction  dapat menyebabkan sumbatan bagian usus dan menyebabkan kematian usus. 3ematian jaringan ini dapat ditunjukkan dengan perforasi usus, infeksi ringan, dan shock 11. 'dhesi merupakan suatu jaringan parut yang sering menyebabkan organ dalam dan atau  jaringan tetap melekat setelah pembedahan. 'dhesi dapat membelit dan menarik organ dari tempatnya dan merupakan penyebab utama dari obstruksi usus, infertilitas "bedah ginekologik#, dan nyeri kronis pelvis. BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Anatomi U'' Ha*'

2sus halus merupakan bagian saluran pencernaan yang paling panjang, dibagi menjadi 5  bagian6 duodenum, jejunum, dan ileum. 7ungsi utama usus halus adalah pencernaan dan absorbsi hasil pencernaan. 2.1.1. Dod"nm

;uodenum berbentuk seperti huruf < yang panjangnya sekitar & sentimeter yang menghubungkan lambung dengan jejunum. ;uodenum sangat penting karena dalam duodenum terdapat muara saluran empedu dan saluran pankreas. ;uodenum melengkung sekitar kaput pankreas. ;ua setengah sentimeter pertama duodenum menyerupai lambung karena pada permukaan anterior dan posteriornya diliputi peritonium dan mempunyai omentum minus yang melekat pada pinggir atasnya dan omentum majus yang melekat pada  pinggir ba=ahnya. 9ursa omentalis terletak di belakang segmen yang pendek ini. $isa duodenum lainnya terletak retroperitoneal, hanya sebagian saja yang diliputi peritoneum.

2.1.2. J"3nm dan i*"m

Fejunum dan ileum panjangnya sekitar G meter, & bagian atas merupakan jejunum, masing masing bagian mempunyai gambaran yang berbeda, tetapi terdapat perubahan yang  berangsurangsur dari bagian yang satu ke bagian yang lain. Fejunum mulai pada junctura duodenojejunalis dan ileum berakhir pada junctura ileocaecalis. -ekukanlekukan jejunum dan ileum melekat pada dinding posterior abdomen dengan perantaraan lipatan peritoneum yang berbentuk kipas yang dikenal sebagai mesenterium usus halus . Pinggir bebas lipatan yang panjang meliputi usus halus yang mobile. Pangkal lipatan yang pendek melanjutkan diri sebagai peritoneum parietal pada dinding posterior abdomen sepanjang garis yang berjalan ke  ba=ah dan ke kanan dari kiri vertebra lumbalis kedua ke daerah articulatio sacroiliaca kanan. 'kar mesenterium memungkinkan keluar dan masuknya cabangcabang arteri vena mesenterika superior, pembuluh limfe dan saraf ke ruang antara dua lapisan peritoneum yang membentuk mesenterium. Pembuluh arteri yang memperdarahi jejunum dan ileum berasal dari cabangcabang arteri mesenterika superior.
Dambar 1. 'natomi Tractus 'astrointestinal  2.1. Fi'io*o!i

2sus halus mempunyai dua fungsi utama yaitu pencernaan dan absorbsi bahanbahan nutrisi, air, elektrolit dan mineral. Proses pencernaan dimulai dalam mulut dan lambung oleh kerja ptialin, asam klorida dan pepsin terhadap makanan yang masuk. Proses dilanjutkan di dalam duodenum terutama oleh kerja enOimenOim pankreas yang menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein menjadi OatOat yang lebih sederhana. 'danya bikarbonat dalam sekret pankreas membantu menetralkan asam dan memberikan pH optimal untuk kerja enOimenOim. $ekresi empedu dari hati membantu proses pencernaan dengan mengemulsikan lemak sehingga memberikan permukaan yang lebih luas bagi kerja lipase pankreas.

Proses pencernaan disempurnakan oleh sejumlah enOim dalam getah usus "sukus enterikus#. 9anyak di antara enOim 0 enOim ini terdapat pada brush border vili dan mencernakan Oat 0 Oat makanan sambil diabsorbsi. Pergerakan segmental usus halus akan mencampur Oat 0Oat yang dimakan dengan sekret pankreas, hepatobiliar dan sekresi usus dan  pergerakan peristaltik mendorong isi dari salah satu ujung ke ujung lainnya dengan kecepatan yang sesuai untuk absorbsi optimal dan suplai kontinu isi lambung. 'bsorbsi adalah  pemindahan hasil akhir pencernaan karbohidrat, lemak dan protein melalui dinding usus ke sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sel 0 sel tubuh. $elain itu, air, elektrolit dan vitamin juga diabsorbsi. Pergerakan usus halus berfungsi agar proses digesti dan absorbsi bahan 0 bahan makanan dapat berlangsung secara maksimal. Pergerakan usus halus terdiri dari 6 1.

Pergerakan mencampur "mi@ing# atau pergerakan segmentasi yang mencampur 

makanan dengan enOim 0 enOim pencernaan agar mudah untuk dicerna dan diabsorbsi .

Pergerakan propulsif atau gerakan peristaltik yang mendorong makanan ke arah usus

 besar. 3ontraksi usus halus disebabkan oleh aktifitas otot polos usus halus yang terdiri dari  lapis yaitu lapisan otot longitudinal dan lapisan otot sirkuler. Atot yang terutama berperan  pada kontraksi segmentasi untuk mencampur makanan adalah otot longitudinal. 9ila bagian mengalami distensi oleh makanan, dinding usus halus akan berkontraksi secara lokal. Tiap kontraksi ini melibatkan segmen usus halus sekitar 1 0 ! cm. Pada saat satu segmen usus halus yang berkontraksi mengalami relaksasi, segmen lainnya segera akan memulai kontraksi, demikian seterusnya. 9ila usus halus berelaksasi, makanan akan kembali ke  posisinya semula. Derakan ini berulang terus sehingga makanan akan bercampur dengan enOim pencernaan dan mengadakan hubungan dengan mukosa usus halus dan selanjutnya terjadi absorbsi. 3ontraksi segmentasi berlangsung oleh karena adanya gelombang lambat yang merupakan basic electric rhytm "9?# dari otot polos saluran cerna. Proses kontraksi segmentasi berlangsung > sampai 1 kalimenit pada duodenum dan sekitar 4 kalimenit pada ileum. Derakan peristaltik pada usus halus mendorong makanan menuju ke arah kolon dengan kecepatan /,& sampai  cmdetik, dimana pada bagian proksimal lebih cepat daripada  bagian distal. Derakan peristaltik ini sangat lemah dan biasanya menghilang setelah  berlangsung sekitar 5 sampai & cm Pengaturan frekuensi dan kekuatan gerakan segmentasi terutama diatur oleh adanya gelombang lambat yang menghasilkan potensial aksi yang disebabkan oleh adanya sel 0 sel  pace maker yang terdapat pada dinding usus halus, dimana aktifitas dari sel 0 sel ini dipengaruhi oleh sistem saraf dan hormonal. 'ktifitas gerakan peristaltik akan meningkat setelah makan. Hal ini sebagian besar  disebabkan oleh masuknya makanan ke duodenum sehingga menimbulkan refleks peristaltik 

yang akan menyebar ke dinding usus halus. $elain itu, hormon gastrin, <<3, serotonin, dan insulin juga meningkatkan pergerakan usus halus. $ebaliknya sekretin dan glukagon menghambat pergerakan usus halus. $etelah mencapai katup ileocaecal, makanan kadang 0 kadang terhambat selama beberapa  jam sampai seseorang makan lagi. Pada saat tersebut, refleks gastrileal meningkatkan aktifitas peristaltik dan mendorong makanan mele=ati katup ileocaecal menuju ke kolon. :akanan yang menetap untuk beberapa lama pada daerah ileum oleh adanya sfingter  ileocaecal berfungsi agar makanan dapat diabsorbsi pada daerah ini. 3atup ileocaecal  berfungsi untuk mencegah makanan kembali dari caecum masuk ke ileum. 7ungsi sfingter ileocaecal diatur oleh mekanisme umpan balik. 9ila tekanan di dalam caecum meningkat sehingga terjadi dilatasi, maka kontraksi sfingter ileocaecal akan meningkat dan gerakan peristaltik ileum akan berkurang sehingga memperlambat  pengosongan ileum. 9ila terjadi peradangan pada caecum atau pada appendiks maka sfingter  ileocaecal akan mengalami spasme, dan ileum akan mengalami paralisis sehingga  pengosongan ileum sangat terhambat>. 2.2 I*"' O$'t%+ti)  2.2.1 D")ini'i

leus obstruktif adalah kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik. ?intangan pada jalan isi usus akan menyebabkan isi usus terhalang dan tertimbun di bagian proksimal dari sumbatan, sehingga pada daerah proksimal tersebut akan terjadi distensi atau dilatasi usus. Abstruksi usus juga disebut obstruksi mekanik misalnya oleh strangulasi, invaginasi, atau sumbatan di dalam lumen usus. Pada obstruksi harus dibedakan lagi obstruksi sederhana dari obstruksi strangulasi. Abstruksi sederhana ialah obstruksi yang tidak disertai terjepitnya  pembuluh darah. Pada strangulasi ada pembuluh darah yang terjepit sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengan gejala umum berat, yang disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren. Fadi strangulasi memperlihatkan kombinasi gejala obstruksi dengan gejala sistemik akibat adanya toksin dan sepsis. Abstruksi usus yang disebabkan oleh hernia, invaginasi, adhesi, dan volvulus mungkin sekali disertai strangulasi. $edangkan obstruksi oleh tumor atau obstruksi oleh cacing askaris adalah obstruksi sederhana yang jarang menyebabkan strangulasi. 2.2.2 Etio*o!i

9eberapa kelainan penyebab obstruksi6 • 'dhesi intestinal 6 adanya jaringan fibrosa pada usus yang ditemukan saat lahir "kongenital#. Camun jaringan fibrosa ini paling sering terjadi setelah operasi

abdominal. 2sus halus yang mengalami perlengketan akibat jaringan fibrosa ini akan menghalangi jalannya makanan dan cairan. • Hernia inkarserata 6 bila sudah terjadi penjepitan usus, maka dapat menyebabkan obstruksi usus. • Tumor "Primer, metastasis# 6 dapat menyebabkan sumbatan terhadap jalannya makanan dan cairan. • ;ivertikulum :eckel •

ntussusception "masuknya usus pro@imal ke bagian distal#

•

Bolvulus "terpuntirnya usus#

•

$triktur yang menyebabkan penyempitan lumen usus

•

'skariasis

•

mpaksi faeces "faecolith#

•

9enda asing. !,

'dhesi, hernia, dan tumor mencakup /% etiologi kasus obstruksi mekanik usus halus. 'dhesi dan hernia jarang menyebabkan obstruksi pada colon. Penyebab tersering obstruksi  pada colon adalah kanker, diverticulitis, dan volvulus.

Dambar . 3elainan penyebab obstruksi 1/

Dambar 5. 3elainan penyebab obstruksi  2.2. Pato!"n"'i'

Abstruksi ileus merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya mekanik

yang

bekerja

atau mempengaruhi

dinding

usus

sehingga

menyebabkan

 penyempitanpenyumbatan lumen usus. Hal tersebut menyebabkan pasase lumen usus terganggu. 'kan terjadi pengumpulan isi lumen usus yang berupa gas dan caira n, pada bagian  pro@imal

tempat

penyumbatan,

yang menyebabkan

pelebaran

dinding

usus

"distensi#. $umbatan usus dan distensi usus menyebabkan rangsangan terjadinya hipersekresi kelenjar pencernaan. ;engan demikian akumulasi cairan dan gas makin bertambah yang menyebabkandistensi usus tidak hanya pada tempat sumbatan tetapi juga dapat mengenai seluruh panjang usus sebelah pro@imal sumbatan. $umbatan ini menyebabkan gerakan usus yang meningkat "hiperperistaltik# sebagai usaha alamiah. $ebaliknya juga terjadi gerakan antiperistaltik. Hal ini menyebabkan terjadi serangan kolik abdomen dan muntahmuntah. Pada obstruksi usus

yang lanjut,

peristaltik

sudah

hilang oleh karena dinding

usus kehilangan daya

kontraksinya.,11

Dambar !. leus obstruksi 2.2./ Gam$a%an K*ini+ 

;engan melihat patogenesis yang terjadi, maka gambaran klinik yang dapat ditimbulkan sebagai akibat obstruksi usus dapat bersifat sistemik dan serangan yang bersifat kolik. Dambaran klinik yang bersifat sistemik meliputi 6 • ;ehidrasi berat •

Hipovolemia

•

$yok 

•

Aliguria

•

Dangguan keseimbangan elektrolit

•

Perut gembung

•

3elebihan cairan usus

•

3elebihan gas dalam usus

Dambaran klinik serangan kolik meliputi 6 • Cyeri perut berkala •

;istensi berat

•

:ual  muntah

•

Delisah  menggeliat

•

Hiperperistaltik 

 Cada tinggi

• •

Halangan pasase

•

Abstipasi

•

Tidak ada flatus

Pada obstruksi usus dengan strangulasi, terjadi keadaan gangguan pendarahan dinding usus yang menyebabkan nekrosis atau gangguan dinding usus. 9ahaya umum darikeadaan ini adalah sepsis atau [email protected]/ 2.2., Dia!no'i'

 Abstruksi usus halus sering menimbulkan nyeri kolik dengan muntah hebat. Fuga didapatkan distensi perut dan bising usus meningkat.  Pada anamnesis intususepsi, didapatkan bayi tampak gelisah dan tidak dapat ditenangkan, sedangkan diantara serangan biasanya anak tidur tenang karena sudah capai sekali.

$erangan klasik terdiri atas nyeri perut, gelisah se=aktu kolik, biasanya keluar lendir  campur darah "red currant jelly# per anum, yang berasal dari intususeptum yang tertekan, terbendung, atau mungkin sudah mengalami strangulasi. 'nak biasanya muntah se=aktu serangan

dan

pada

pemeriksaan

perut

dapat

diraba

massa

yang

biasanya

memanjang dengan batas jelas seperti sosis. 9ila invaginasi disertai strangulasi, harus diingat kemungkinan terjadinya peritonitis setelah perforasi.  Pada volvulus didapatkan nyeri yang bermula akut, tidak berlangsung lama, menetap, disertai muntah hebat. 9iasanya penderita jatuh dalam keadaan syok.  leus obstruksi usus besar agak sering menyebabkan serangan kolik yang tidak terlalu hebat. :untah tidak menonjol, tetapi distensi tampak jelas. Penderita tidak dapat defekasi atau flatus. 9ila penyebabnya adalah volvulus sigmoid maka perut dapat besar sekali.  $trangulasi ditandai dengan adanya lokal peritonitis seperti takikardia, pireksia "demam#, lokal tenderness dan guarding , rebound tenderness, nyeri lokal, hilangnya suara usus lokal, untuk mengetahui secara pasti hanya dengan laparotomi.  nspeksi Perut distensi, dapat ditemukan darm kontur  dan darm steifung . 9enjolan pada regio inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata. Pada ntussusepsi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis. 'danya adhesi dapat dicurigai bila ada  bekas luka operasi sebelumnya.  Perkusi Hipertimpani  'uskultasi  Hiperperistaltik, bising usus bernada tinggi, borborhygmi. Pada fase lanjut bising usus dan  peristaltik melemah sampai hilang.  Palpasi 3adang teraba massa seperti pada tumor "pada colok dubur teraba massa di rektum atau terdapat darah dan lendir#, invaginasi, hernia. 'danya darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasma. Pada volvulus teraba massa yang nyeri dan bertambah besar. 9ila didapatkan feses yang mengeras6 skibala, bila feses negatif6 obstruksi usus letak tinggi. 'mpula rekti yang kolaps6 curiga obstruksi. 9ila ada nyeri tekan6 lokal atau general  peritonitis.  ?adiologi Pada foto polos pasien dengan obstruksi yang komplit akan tampak terjadi dilatasi dari usus bagian proksimal sampai ke tempat obstruksi dalam 50& jam 2sus yang diameternya lebih dari 5 cm sering dikaitkan dengan obstruksi. 2sus bagian proksimal yang terdistensi oleh gas dan cairan, akan tampak berdilatasi oleh timbunan udara intraluminer. $ebaliknya, pada usus bagian distal dari obstruksi tidak  tampak bayangan gas, atau bila sumbatannya terjadi belum lama maka tampak bayangan gas yang sangat sedikit di bagian distal obstruksi. Pada daerah rektum tidak tampak   bayangan gas atau udara. Pada foto posisi tegak akan tampak bayangan air fluid le!el   yang banyak dibeberapa tempat %multiple fluid le!els& yang tampak terdistribusi dalam susunan tangga %step

ladder appearance&( sedangkan usus sebelah distal dari obstruksi akan tampak kosong. Fumlah loop dari usus halus yang berdilatasi secara umum menunjukkan tingkat obstruksi. 9ila jumlah loop sedikit berarti obstruksi usus halus letaknya tinggi, sedangkan  bila jumlah loop lebih banyak maka obstruksi usus halus letaknya rendah. $emakin distal letak obstruksi, jumlah air fluid le!el  akan semakin banyak, dengan tinggi yang berbeda  beda sehingga berbentuk step ladder appearanc. Farak valvula conniventes satu sama lain yang normal adalah 10! mm. Farak ini akan melebar pada keadaan distensi usus halus. 'kibat distensi usus halus, maka valvula conniventes agak teregang dan bersamasama dengan valvula conniventes dari loop yang  bertetangga, akan tampak di foto sebagai gambaran sirip ikan yang disebutherringbone appearance. 9ayangan udara di dalam kolon biasanya terletak lebih ke perifer dan biasanya berbentuk huruf S2 terbalik. Abstruksi kolon ditandai dengan dilatasi proksimal kolon sampai ke tempat obstruksi, dengan dekompresi dari kolon bagian distal. 3olon bagian proksimal sampai letak obstruksi akan lebih banyak berisi cairan daripada feses. 2sus halus bagian  proksimal mungkin berdilatasi, mungkin juga tidak.

Dambar &. ;istensi usus

'ambar ). Air*fluid Le!el memberikan Dambaran Huruf 2 Terbalik  2ntuk mengetahui ada tidaknya strangulasi usus, beberapa gambaran klinik dapat membantu6 • ?asa nyeri abdomen yang hebat, bersifat menetap, makin lama makin hebat. •

Pada pemeriksaan abdomen, didapatkan ascites.

•

Terdapatnya abdominal tenderness.

•

'danya tandatanda yang bersifat umum, demam, dehidrasi berat, tachycardi, hipotensi atau shock.1/  Camun dari semua gejala klinik di atas, kita mempunyai pedoman Essential of 

 +iagnosis yaitu6 '. ,omplete ro-imal bstruction6 • Bomiting •

'bdominal discomfort

•

'bnormal oral contrast @rays

9. ,omplete /id or +istal bstruction6 • Cyeri kolik abdomen

•

Bomiting

•

'bdominal distention

•


•

Peristaltic rushes

•

2sus yang berdilatasi pada pemeriksaan rontgen. !,&

2.2. Ad"'i Po't O#"%a'i

'dhesi merupakan suatu jaringan parut yang sering menyebabkan organ dalam dan atau  jaringan tetap melekat setelah pembedahan. 'dhesi dapat membelit dan menarik organ dari tempatnya dan merupakan penyebab utama dari obstruksi usus, infertilitas "bedah gynecolog#, dan nyeri kronis pelvis. 'dhesi dapat timbul karena operasi yang sebelumnya, atau peritonitis setempat atau umum. Pita adhesi timbul diantara lipatan usus dan luka dan situs operasi. 'dhesi ini dapat meyebabkan obstruksi usus halus dengan menyebabkan angulasi akut dan kinking, seringnya adhesi ini timbul beberapa tahun setelah operasi. Hal ini dikarenakan teknik operasi yang salah atau terlalu banyak trauma pada usus se=aktu operasi sehingga usus rusak dan terbentuk jaringan parut yang dapat mengalami penyempitan. 'da prinsip dan teknik yang digunakan pada pembedahan untuk meminimalkan komplikasi  post operasi seperti terjadinya adhesi. Prinsip dan teknik tersebut meliputi6  Penanganan jaringan secara menyeluruh dengan baik   :engontrol pendarahan  :emilih jahitan dan implan dengan hatihati  :enjaga jaringan tetap lembab  :encegah infeksi 9ahkan teknik pembedahan yang baik pun tidak dapat selalu mencegah pembentukan adhesi. Fadi, sebagai metode tambahan, banyak ahli bedah telah menggunakan adhesion barriers sebagai pencegahan terjadinya adhesi pada bedah abdomen dan pelvis. 'dhesi terbentuk ketika adanya inflamasi yang menyebabkan eksudat dari serum mengandung fibrinogen sampai ke permukaan usus. 7ibrinogen tersebut diubah menjadi fibrin soluble, dan kemudian berikatan dengan fibrin yang insoluble untuk membentuk adhesi fibrinous. $ecara normal, terjadi fibrinolisis dan adhesi fibrinous dipecahkan. 9agaimanapun,  jika proses fibrinolisis menurun, akan terjadi sepsis dan inflamasi, adanya peningkatan fibroblast dan kolagen yang ditimbun, menghasilkan suatu pembentukan adhesi fibrous yang  permanen. 2.2.; Dia!no'i' Bandin!

ntestinal obstruction dapat dikacaukan dengan 6 •

'cute Dastroenteritis

•

;emam dengue

•

-imfadenitis mesenterika

•

'dne@itis

•

nfeksi Panggul

•

3ehamilan ktopik 

•

3ista ovarium torsi

•

ndometriosis

•

2rolithiasis

•

;emam tifoid

•

Pankreatitis akut

•

Proses inflamasi akut antraperitoneal "'cute 'ppendicitis#

•

3olesistitis

•

Perforasi 2lkus ;uodeni

•

:esenteric vascular occlusion.&,

2.2.< P"nata*a+'anaan

;asar pengobatan ileus obstruksi adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan, menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekompresi, mengatasi peritonitis dan syok   bila ada, dan menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan fungsi usus kembali normal 2.2.<.1 P"%'ia#an #"nd"%ita

Persiapan penderita berjalan bersama dengan usaha menegakkan diagnosis obstruksi usus secara lengkap dan tepat. $ering dengan persiapan penderita yang baik, obstruksinya  berkurang atau hilang sama sekali. Persiapan penderita meliputi 6 •

;ekompressi usus dengan suction, menggunakan CDT yang dimasukkan dalam perut atau usus

•

Pemasangan kateter untuk mengukur urine output

•

3oreksi elektrolit dan keseimbangan asam basa

•

'tasi dehidrasi

•

:engatur peristaltik usus yang efisien berlangsung selama ! sampai ! jam sampai saatnya  penderita siap untuk operasi.

2.2.<.2 O#"%ati) 

Tindakan operatif untuk membebaskan obstruksi dibutuhkan bila dekompresi dengan  CDT tidak memberikan perbaikan atau diduga adanya kematian jaringan. 9ila telah diputuskan untuk tindakan operasi, ada 5 hal yang perlu perhatikan 6 •

9erapa lama obstruksinya sudah berlangsung.

•

9agaimana keadaanfungsi organ vital lainnya, baik sebagai akibat obstruksinya maupun kondisi sebelum sakit.

•

'pakah ada risiko strangulasi.

Pada umumnya dikenal ! macam "cara# tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus6 • 0oreksi sederhana %simple correction&. Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non strangulasi, jepitan oleh strengadhesi atau pada volvulus ringan. • Tindakan operatif by*pass. :embuat saluran usus baru yang *mele=ati* bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal,
Dambar 4. ?eseksi usus 2.2.: P%o!no'i'

:ortalitas obstruksi tanpa strangulata adalah &% sampai >% asalkan operasi dapat segera dilakukan. 3eterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi strangulasi atau komplikasi

lainnya

akan

meningkatkan

mortalitas

sampai

sekitar

5&%

atau

!/%.5 Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat. 4 BAB III KESIMPULAN

leus obstruktif adalah kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik. ?intangan pada jalan isi usus akan menyebabkan isi usus terhalang dan tertimbun di bagian proksimal dari sumbatan, sehingga pada daerah proksimal tersebut akan terjadi distensi atau dilatasi usus. 'dhesi, hernia, dan tumor mencakup /% etiologi kasus obstruksi mekanik usus halus. 'dhesi dan hernia jarang menyebabkan obstruksi pada colon. Penyebab tersering obstruksi  pada colon adalah kanker, diverticulitis, dan volvulus. 'dhesi dapat timbul karena operasi yang sebelumnya, atau peritonitis setempat atau umum. Pita adhesi timbul diantara lipatan usus dan luka dan situs operasi. 'dhesi ini dapat meyebabkan obstruksi usus halus dengan menyebabkan angulasi akut dan kinking, seringnya adhesi ini timbul beberapa tahun setelah operasi. Hal ini dikarenakan teknik operasi yang

salah atau terlalu banyak trauma pada usus se=aktu operasi sehingga usus rusak dan terbentuk jaringan parut yang dapat mengalami penyempitan. 9ahkan teknik pembedahan yang baik pun tidak dapat selalu mencegah pembentukan adhesi. Fadi, sebagai metode tambahan, banyak ahli bedah telah menggunakan adhesion barriers sebagai pencegahan terjadinya adhesi pada bedah abdomen dan pelvis. DAFTAR PUSTAKA 1. 'nonymous. Dastrointestinalis trac.http6===.uhbristol.nhs.ukKresourcesimggastro1.jpg . 'nonymous. leus. UAnlineV.//4 $eptember 15 Ucited //> :ay 1VNUG screensV. 'vailable from62?-6http6[email protected]//4/ileus.html. 5. 'nsari P. ntestinal obstruction. UAnlineV. //4 $eptember Ucited //> :ay 1VNU! screensV. 'vailable from62?-6http6===.merck.commmpesec/chollchollh.html. !. 9eauchamp, vers, :atto@, $abiston, Te-tbook of Surgery, 1Gth edition, W.9.$aunders, Philadelphia, //1, hal >>4>>> &. 9runicardi, 7.<., et all, Sch"art12s rinciples of Surgery, volume , >th edition, :cDra= Hill, Ce= ork, //&, hal 1/511/5 G. :ukherjee $. leus. UAnlineV. //> Fanuary  Ucited //> :ay 1VNU4 screensV. 'vailable from6 2?-6http6===.emedicine.commedtopic11&!.htm. 4. Cobie 9'. Abstruction, small bo=el. UAnlineV //4 $ept 14 Ucited //> Fune VNUG screensV. 'vailable from6 2?-6http6===.emedicine.com >. $iregar H, usuf , $inrang 'W, Dani ''. 7isiologi Dastrpintestinal. d.1. 2jung Pandang6 7ak. 3edokteran 2nhasN1&. . ===.nlm.nih.govmedlineplusencyarticle///G/.htm 1/. ===.fk.unpad.ac.iduploaddistancelearningadmind?eno9edah1leus.pdf  11. ===. -ifesteps.comgm'toOencyileus.jsp 1. ===.kalbe.co.idfilescdkfiles/GKAbstruksileus.pdf/GKAbstruksileus.html 15. [email protected]///ileus.html 1!. http6/.>&.14&.15searchX M)cache6f'Dij&d&aF6===.seprafilm.comdocuments'boutPost$urg'dhesions.pdfYa dhesionYileusEcd)1GEhl)enEct)clnk  1&. http6/.>&.14&.15searchX M)cache6?uZ>lBe/F6===.michvma.orgdocuments:B<%&/Proceedings %&///Ehl)enEct)clnk 

Referat Cholelithiasis BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEODOKTERAN 200: BAB I PENDAHULUAN

9atu empedu di ndonesia merupakan penyakit yang sering menyerang saluran  pencernaan. Camun penyakit ini sering tidak mendapat perhatian dari penderitanya karena minimnya gejala yang tampak pada penderitanya. Pasienpasien yang memiliki batu empedu  jarang mengalami komplikasi. Walaupun demikian, bila batu empedu telah menimbulkan serangan nyeri kolik yang spesifik maka risiko untuk mengalami masalah dan penyulit akan terus meningkat. 9atu empedu umumnya ditemukan di dalam kandung empedu, tetapi batu tersebut dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu menjadi batu saluran empedu dan disebut sebagai batu saluran empedu sekunder. $ekitar 1/1&% pasien dengan batu kandung empedu juga disertai batu saluran empedu. Pada beberapa keadaan, batu saluran empedu dapat terbentuk primer di dalam saluran empedu intraatauekstrahepatik tanpa melibatkan kandung empedu. Perjalanan batu empedu belum sekunder belum jelas benar, tetapi komplikasi akan lebih sering dan berat dibandingkan batu kandung empedu asimptomatik.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Si't"m Bi*i"% 2.1.1 Kandn! Em#"d

3andung empedu merupakan sebuah kantung berbentuk seperti buah pear,  panjangnya 41/ cm dengan kapasitas 5/&/ ml. 3etika terdistensi dapat mencapai 5// ml. 3andung empedu berlokasi di sebuah lekukan pada permukaaan ba=ah hepar yang secara anatomi membagi hepar menjadi lobus kanan dan lobus kiri. 3andung empedu dibagi menjadi ! area secara anatomi6 fundus, corpus, infundibulum dan leher. 7undus berbentuk   bulat, dan ujungnya 1 cm melebihi batas hepar, strukturnya kebanyakan berupa otot polos, kontras dengan corpus yang kebanyakan terdiri dari jaringan elastis. -eher biasanya membentuk sebuah lengkungan, yang mencembung dan membesar membentuk Hartmann8s  pouch.1 3andung empedu terdiri dari epitel silindris yang mengandung kolesterol dan tetesan lemak. :ukus disekresi ke dalam kandung empedu dalam kelenjar tubuloalveolar yang ditemukan dalam mukosa infundibulum dan leher kandung empedu, tetapi tidak pada fundus dan corpus. pitel yang berada sepanjang kandung empedu ditunjang oleh lamina propria. -apisan ototnya adalah serat longitudinal sirkuler dan oblik, tetapi tanpa lapisan yang  berkembang sempurna. Perimuskular subserosa mengandung jaringan penyambung, saraf,  pembuluh darah, limfe dan adiposa. 3andung empedu ditutupi oleh lapisan serosa kecuali  bagian kandung empedu yang menempel pada hepar. 3andung empedu di bedakan secara

histologis dari organorgan gastrointestinal lainnya dari lapisan muskularis mukosa dan submukosa yang sedikit. 1 'rteri cystica yang mensuplai kandung empedu biasanya berasal dari cabang arteri hepatika kanan. -okasi 'rteri cystica dapat bervariasi tetapi hampir selalu di temukan di segitiga hepatocystica, yaitu area yang di batasi oleh ;uctus cysticus, ;uctus hepaticus communis dan batas hepar "segitiga
Persarafan kandung empedu berasal dari nervus vagus dan dari cabang simpatis mele=ati pleksus celiaca. Tingkat preganglionik simpatisnya adalah T> dan T. ?angsang dari hepar, kandung empedu, dan duktus biliaris akan menuju serat aferen simpatis mele=ati nervus splanchnic memediasi nyeri kolik bilier.
2.1.2 Duktus Biliaris Duktus biliaris extrahepatik terdiri dari Ductus hepaticus kanan dan kiri Ductus hepaticus communis Ductus c!sticus dan Ductus choledochus" Ductus choledochus memasuki bagian kedua dari duodenum le#at suatu struktur muskularis !ang disebut $phincter %ddi" & Ductus hepaticus kiri lebih pan'ang dari !ang kanan dan memiliki kecenderungan lebih besar untuk berdilatasi sebagai akibat dari obstruksi pada bagian distal" Kedua Ductus tersebut bersatu membentuk Ductus hepaticus communis" Pan'ang Ductus hepaticus communis umumn!a &()cm dengan diameter mendekati )mm" *erada di depan +ena porta dan di kanan Arteri hepatica" Ductus hepaticus communis dihubungkan dengan Ductus c!sticus membentuk Ductus choledochus" & Pan'ang Ductus c!sticus ber+ariasi" Dapat pendek atau tidak ada karena memiliki pen!atuan !ang erat dengan Ductus hepaticus" Atau dapat pan'ang di belakang atau spiral sebelum bersatu dengan Ductus hepaticus communis" ,ariasi pada Ductus c!sticus dan titik pen!atuann!a dengan Ductus hepaticus communis penting secara bedah" *agian dari Ductus c!sticus !ang berdekatan dengan bagian leher kandung empedu terdiri dari lipatan(lipatan mukosa !ang disebut ,al+ula -eister" & Gam$a% 2.2 Si't"m Bi*ia%i'

Pan'ang Ductus choledochus kira(kira .(&& cm dengan diameter /(&0 mm" *agian supraduodenal

mele#ati bagian ba#ah dari tepi bebas

dari ligamen

hepatoduodenal disebelah kanan Arteri hepatica dan di anterior ,ena porta" *agian

retroduodenal berada di belakang bagian pertama duodenum di lateral ,ena porta dan  Arteri hepatica" *agian terba#ah dari Ductus choledochus 1bagian pankreatika2 berada di belakang caput pankreas dalam suatu lekukan atau mele#atin!a secara trans+ersa kemudian memasuki bagian kedua dari duodenum" Ductus choledochus bergabung dengan Ductus pancreaticus masuk ke dinding duodenum 1Ampulla ,ateri2 kira(kira &0cm distal dari p!lorus" Kira(kira .03 dari Ductus ini men!atu di luar dinding duodenum dan memasuki dinding duodenum sebagai single ductus. $phincter %ddi !ang merupakan lapisan tebal dari otot polos sirkuler mengelilingi Ductus choledochus pada Ampulla ,ateri" $phincter ini mengontrol aliran empedu dan pada beberapa kasus mengontrol pancreatic juice ke dalam duodenum" & $uplai arteri untuk Ductus biliaris berasal dari Arteri gastroduodenal dan Arteri hepatika kanan dengan 'alur utama sepan'ang dinding lateral dan medial dari Ductus choledochus 1kadang(kadang pada posisi 'am 4 dan 'am 52" Densitas serat saraf dan ganglia meningkat di dekat $phincter %ddi tetapi persarafan dari Ductus choledochus dan $phinchter %ddi sama dengan persarafan pada kandung empedu" & Fi!%" ,2-1 'natomy of the biliary system and its relationship to surrounding structures. Gam$a% 2. Anatomi 'i't"m $i*i"% Gam$a% 2./ Anatomi 'i't"m $i*i"%

2.2 Fisil!i 2.2.1 P"#$"%tuka% &a% K#'sisi E#'"&u -epar memproduksi empedu secara terus menerus dan mengekskresikann!a pada kanalikuli empedu" %rang de#asa normal memproduksi /00(&000 ml empedu per  hari" $timulasi +agal meningkatkan sekresi empedu sebalikn!a rangsangan saraf  splanchnic men!ebabkan penurunan aliran empedu" Asam h!drochloric sebagian protein pencernaaan dan asam lemak pada duodenum menstimulasi pelepasan sekretin dari duodenum !ang akan meningkatkan produksi dan aliran empedu" Aliran empedu dari hepar mele#ati Ductus hepaticus menu'u C*D dan berakhir di duodenum" $phincter %ddi !ang intak men!ebabkan empedu secara langsung masuk ke dalam kandung empedu" & Empedu terutama terdiri dari air elektrolit garam empedu protein lemak dan pigmen empedu" 6atrium kalium kalsium dan klorida memiliki konsentrasi !ang sama baik di dalam empedu plasma atau cairan ekstraseluler" p- dari empedu !ang di sekresikan dari hepar biasan!a netral atau sedikit alkalis tetapi ber+ariasi sesuai dengan diet" Peningkatan asupan protein men!ebabkan empedu lebih asam" Garam empedu cholate dan chenodeox!cholate di sintesis di hepar dari kolesterol" Mereka berkon'ugasi dengan taurine dan gl!cine dan bersifat sebagai anion 1asam empedu2 !ang di seimbangkan dengan natrium" & Garam empedu di ekskresikan ke dalam empedu oleh hepatosit dan di tambah dari hasil pencernaan dan pen!erapan dari lemak pada usus" Pada usus sekitar 703 dari asam empedu di serap pada ileum terminal" $isan!a di dekon'ugasi oleh bakteri usus membentuk asam empedu sekunder deox!cholate dan lithocholate" Ini di serap di

usus besar di transportasikan ke hepar di kon'ugasi dan di sekresikan ke dalam empedu" $ekitar 5/3 dari pool asam empedu di reabsorpsi dan kembali le#at +ena porta ke hepar sehingga disebut sirkulasi enterohepatik" /3 di ekskresikan di feses"

&

Gam$a% 2., Gam$a% a*i%an "m#"d

Kolesterol dan fosfolipid di sintesis di hepar sebagai lipid utama !ang di temukan di empedu" Proses sintesis ini di atur oleh asam empedu" & 8arna dari empedu tergantung dari pigmen bilirubin diglucoronide !ang merupakan produk metabolik dari pemecahan hemoglobin dan keberadaan pada empedu &00 kali lebih besar daripada di plasma" Pada usus oleh bakteri diubah men'adi urubilinogen !ang merupakan fraksi kecil dimana akan diserap dan di ekskresikan ke dalam empedu" & Gam$a% 2. A*i%an "m#"d

2. P"n4a+it Bat Em#"d 2..1 P%"a*"n'i dan In'id"n'i

Penyakit batu empedu adalah salah satu penyakit yang sering mengenai traktus digestivus. ;ari autopsi didapatkan prevalensi dari batu empedu adalah 115G%. Prevalensi  batu empedu berhubungan dengan banyak faktor termasuk umur, jenis kelamin, dan latar   belakang etnik. 9eberapa kondisi yang merupakan predisposisi berkembangnya batu empedu adalah obesitas, kehamilan, faktor makanan, rendahnya konsumsi kopi, penyakit
7igure &G nfluence of age and gender on the incidence of cholelithiasis. Dallstones are more common in females and increase in incidence =ith aging. %Adapted from Bateson /,3 'allbladder disease and cholecystectomy rate are independently !ariable. Lancet 43)456  )47( 5897.& Dia!%am 2.1 In'id"n'i $at "m#"d $ementara ini di dapat kesan bah=a meskipun batu kolesterol di ndonesia lebih umum, angka kejadian batu pigmen lebih tinggi di bandingkan dengan angka yang terdapat di negara barat, dan sesuai dengan angka di negara tetangga seperti $ingapura, :alaysia, :uangthai, dan 7ilipina. Hal ini menunjukan bah=a faktor infeksi empedu oleh kuman gram negatif .coli ikut berperan penting dalam timbulnya batu pigmen. ;i =ilayah ini insiden  batu primer saluran empedu adalah !/&/% dari penyakit batu empedu sedangkan di dunia  barat sekitar &%. 

9atu empedu terbanyak di temukan di dalam kandung empedu tetapi sepertiga dari  batu empedu merupakan batu ;uctus choledochus. Gam$a% 2.; Bat "m#"d

2.(.2 Batu Kl"st"rl *atu kolesterol murni 'arang di dapatkan dan terdapat han!a kurang dari &03" *atu ini biasan!a multipel ukurann!a ber+ariasi bila keras berbentuk ireguler bila lunak berbentuk mulberi" 8arnan!a ber+ariasi dari kuning hi'au dan hitam" *atu kolesterol biasan!a radiolusen kurang dari &03 radioopak" *aik batu kolesterol murni atau campuran proses pembentukan batu kolesterol !ang terutama adalah supersaturasi empedu dengan kolesterol" Kolesterol adalah nonpolar dan tidak larut dalam air dan empedu" Kelarutan kolesterol bergantung pada konsentrasi dari kolesterol garam empedu dan lesitin 1fosfolipid utama pada empedu2" $upersaturasi hampir selalu disebabkan oleh hipersekresi kolesterol di bandingkan pengurangan sekresi dari fosfolipid atau garam empedu" 4

Patogenesis dari batu kolesterol multifaktorial, tetapi intinya terdiri dari 5 tahap. "1# supersaturasi kolesterol pada empedu "# nukleasi kristal dan "5# pertumbuhan batu. :ukosa kandung empedu dan fungsi motorik juga berperan pada pembentukan batu empedu. 3unci untuk mempertahankan kolesterol dalam bentuk cairan adalah pembentukan micelles "kompleks garam empedukolesterolfosfolipid# dan vesikel kolesterolfosfolipid. Teori mengatakan dalam keadaan produksi kolesterol berlebih vesikel ini juga akan meningkatkan kemampuannya untuk mentransport kolesterol, dan pembentukan kristal dapat terjadi. 3elarutan kolesterol bergantung pada konsentrasi kolesterol, garam empedu dan fosfolipid. ;engan memperhatikan persentasi masingmasing komponen koordinat pada segitiga Oona micellar dimana kolesterol benarbenar larut dapat terlihat pada area bagian atas empedu mengalami supersaturasi kolesterol dan pembentukan kristal kolesterol dapat terjadi.5

Fi!%" ,2-, Triangularphase diagram =ith a@es plotted in percent cholesterol, lecithin "phospholipid#, and the bile salt sodium taurocholate. 9elo= the solid line, cholesterol is maintained in solution in micelles. 'bove the solid line, bile is supersaturated =ith cholesterol and precipitation of cholesterol crystals can occur. epatology 54387S( 588?.& Dia!%am 2.2 S"!iti!a (o*"'t"%o*= *"(itin=dan !a%am "m#"d.

Proses nukleasi adalah proses dimana terbentuk kristal kolesterol monohidrat padat. Proses nukleasi terjadi lebih cepat pada empedu di kandung empedu pada pasien dengan batu kolesterol di bandingkan pada pasien dengan empedu yang jenuh kolesterol tanpa batu. 9atu empedu untuk bisa menimbulkan gejala klinis harus mencapai ukuran yang cukup yang dapat menyebabkan trauma mekanik pada kandung empedu atau obstruksi dari traktus  biliaris. Pertumbuhan batu dapat terjadi le=at  jalan6

&"

Pembesaran progresif kristal atau batu oleh endapan dari presipitat yang tidak larut

 pada batas sekitar batu empedu. 9"

Penyatuan kristal atau batu dan membentuk gumpalan yang lebih besar. $ebagai tambahan defek pada motilitas kandung empedu menyebabkan =aktu

empedu berada lebih lama di kandung empedu, dengan demikian akan memainkan peran dalam pembentukan batu. Pembentukan batu juga dapat terjadi pada keadaan klinis dimana terdapat stasis kandung empedu seperti puasa dalam jangka =aktu lama, pengunaan nutrisi  parenteral dalam jangka =aktu lama, setelah vagotomy dan pada pasien dengan tumor yang memproduksi somatostatin atau mendapatkan trapi stomatotatin jangka panjang. 5 2.. Bat Pi!m"n

9atu pigmen di klasifikasikan menjadi batu pigmen coklat dan hitam. 9atu pigmen hitam biasanya di hubungkan dengan kondisi hemolitik atau sirosis. Pada keadaan hemolitik   beban bilirubin dan konsentrasi dari bilirubin tidak terkonjugasi meningkat. 9atu ini biasanya tidak berhubungan dengan empedu yang tidak terinfeksi dan lokasinya selalu di kandung empedu. $ebagai perbandingan, batu pigmen coklat mempunyai struktur yang sederhana dan  biasanya di temukan pada duktus biliaris dan terutama pada populasi 'sia. 9atu coklat lebih sering terdiri dari kolesterol dan kalsium palmitat dan terjadi sebagai batu primer pada pasien di negara barat dengan gangguan motilitas bilier dan berhubungan dengan infeksi bakteri. ;alam hal ini bakteri memproduksi slime dimana berisi enOim glukuronidase. 5 Gam$a% 2.< P"m$"nt+an Bat Pi!m"n

2./ Dia!no'i' 2./.1 G"3a*a K*ini'

Pasien dengan batu empedu, dapat dibagi menjadi 5 kelompok 6 pasien dengan batu asimptomatik, pasien dengan batu dengan batu empedu simptomatik, dan pasien dengan komplikasi batu empedu "kolesistitis akut, ikterus, kolangitis dan pankreatitis#. $ebagian  besar ">/%# pasien dengan batu empedu tanpa gejala baik =aktu dengan diagnosis maupun selama pemantauan. Hampir selama / tahun perjalanan penyakit, sebanyak &/% pasien tetap asimptomatik, 5/% mengalami kolik bilier dan /% mendapat komplikasi. ! Dejala batu empedu yang khas adalah kolik bilier, keluhan ini didefinisikan sebagai nyeri di perut atas berlangsung lebih dari 5/ menit dan kurang dari 1 jam, biasanya lokasi nyeri di perut atas atau epigastrium tetapi bisa juga di kiri dan prekordial. Timbulnya nyeri kebanyakan perlahanlahan, tetapi pada sepertiga kasus timbul tibatiba.  Dejala kolik ini terjadi jika terdapat batu yang menyumbat duktus sistikus atau duktus  biliaris komunis untuk sementara =aktu, tekanan di duktus biliaris akan meningkat dan  peningkatan kontraksi peristaltik di tempat penyumbatan mengakibatkan nyeri viscera di daerah epigastrium, mungkin dengan penjalaran ke punggung yang disertai muntah. &

Penyebaran nyeri dapat ke punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak bahu, disertai mual dan muntah. Fika terjadi kolesistitis, keluhan nyeri menetap dan bertambah pada =aktu menarik napas dalam dan se=aktu kandung empedu tersentuh ujung jari tangan sehingga pasien berhenti menarik napas, yang merupakan tanda rangsangan peritoneum setempat. 2./.2 P"m"%i+'aan Fi'i+ 

3alau ditemukan kelainan, biasanya berhubungan dengan komplikasi, seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrops kandung empedu, empiema kandung empedu, atau pankreatitis.  Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum maksimum di daerah letak  anatomi kandung empedu. Tanda :urphy postitif apabila nyeri tekan bertambah se=aktu  penderita menarik napas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung  jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik napas. 2./. P"m"%i+'aan P"nn3an!

a# -aboratorium 9iasanya, jika sudah terjadi infeksi, maka akan ditemukan leukositosis "1./// 1&.///mm5#. Fika terjadi obstruksi pada duktus komunikus maka serum bilurubin total akan meningkat 1! mgd-. $erum aminotransferase dan alkali fosfatase juga meningkat "+5// 2m-#. 'lkali fosfatase merupakan enOim yang disintesis dalam sel epitel saluran empedu. Pada obstruksi saluran empedu, aktivitas serum meningkat karena sel duktus

meningkatkan

sintesis

enOim

ini.

3adar

yang

sangat

tinggi,

menggambarkan obstruksi saluran empedu. G  b# 2$D :erupakan

teknik

yang

cepat,

tidak

invasive,

dan

tanpa

pemaparan

radiologi. 2ltrasonografi mempunyai derajat spesifitas dan sensitivitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstrahepatik. ;engan ultrasonografi juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem karena  peradangan maupun sebab lain. 9atu yang terdapat pada duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang udara di dalam usus. G Gam$a% 2.: USG Bat Em#"d

c# ?

endoskopi

dapat

dilakukan

serentak

untuk 

memungkinkan le=atnya batu duktus koledokus secara spontan atau untuk  memungkinkan pembuangan batu dengan instrumentasi retrograde duktus  biliaris.G

Gam$a% 2.10 T"+ni+ ER9P

d# PT< "Percutaneous Transhepatik
e# 7oto Polos 'bdomen 7oto polos perut biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 1/1&% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. 3adang kandung empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat  pada foto polos. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar  atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di fleksura hepatika.G 2., P"nata*a+'anaan 2.,.1 P"nata*a+'anaan Bat Kandn! Em#"d

Penanganan profilaktik untuk batu empedu asimptomatik tidak dianjurkan. $ebagian  besar pasien dengan batu asimptomatik adalah tidak akan mengalami keluhan dan jumlah,  besar dan komposisi batu tidak berhubungan dengan timbulnya keluhan selama pemantauan. 2ntuk

batu

empedu

simptomatik,

dapat

digunakan

teknik

kolesistektomi

laparoskopik, yaitu suatu teknik pembedahan invasive minimal di dalam rongga abdomen dengan menggunakan pneumoperitoneum, sistem endokamera dan instrument khusus melalui layar monitor tanpa menyentuh dan melihat langsung kandung empedu. 3olesistektomi laparoskopik telah menjadi

prosedur baku untuk pengangkatan kandung empedu

simptomatik. 3euntungan kolesistektomi laparoskopik ini yaitu dengan teknik ini hanya meliputi operasi kecil "1/ mm# sehingga nyeri pasca bedah minimal.

2.,.2 P"nata*a+'anaan Bat Sa*%an Em#"d

?

$elanjutnya batu di dalam saluran empedu dikeluarkan dengan basket ka=at atau  balon ekstraksi melalui muara yang sudah besar menuju lumen duodenum sehingga batu dapat keluar bersama tinja atau dikeluarkan melalui mulut bersama skopnya. Pada kebanyakan kasus, ekstraksi batu dapat mencapai >//% dengan komplikasi dini 41/%. 3omplikasi penting dari sfingterotomi dan ekstraksi batu meliputi pankreatitis akut, perdarahan dan perforasi. ! 2. Kom#*i+a'i

9atu empedu sendiri tidak menyebabkan keluhan penderita selama batu tidak masuk  ke dalam duktus sistikus atau duktus koledokus. Fika batu tersebut masuk ke dalam ujung duktus sistikus maka barulah dapat menyebabkan keluhan penderita dan timbulah kolesistitis akuta. Hal ini disebabkan karena elemen empedu yang tidak diserap dan kadarnya makin lama makin bertambah akan menimbulkan reaksi inflamasi dan terjadilah infeksi sekunder. 'kibatnya kandung empedu yang mengalami inflamasi dapat beradhesi dengan sekitarnya dan biasanya terjadi perforasi dengan akibat abscess di tempat tsb, sehingga dapat menimbulkan bile peritonitis atau terjadinya rupture ke dalam duodenum atau kolon, yang memungkinkan terjadinya fistula yang kronis dan infeksi retrograde dari traktus biliaris. Fika batu tersebut kecil, ada kemungkinan batu dengan mudah dapat mele=ati duktus koledokus dan masuk ke duodenum tanpa menyebabkan keluhan penderita tetappi mungkin dapat menyebabkan penyumbatan sebagian pada duktus. 9ila sampai terjadi penyumbatan seperti itu dan menyebabkan tekanan intraduktal sebelah proksimal menaik, terjadilah kontraksi otot polos pada duktus, dalam usahanya mengeluarkan batu. $ebagai akibatnya terjadilah kolik empedu, bila obstruksinya sudah sempurna terjadilah retensi empedu, sehingga timbul ikterus obstruktiva. 3emungkinan lain dari kolesistitis kronis yang lama dengan batu empedu dapat ditemukan >/% pada karsinoma kandung empedu. Aleh karena itu inflamasi yang kronis dari kandung empedu kemungkinan besar merupakan keadaan  preakarsinoma.4 BAB III KESIMPULAN

Pasien dengan batu empedu, dapat dibagi menjadi 5 kelompok 6 pasien dengan batu asimptomatik "&/%#, pasien dengan batu empedu simptomatik "5/%#, dan pasien dengan komplikasi batu empedu "/%# kolesistitis akut, ikterus, kolangitis dan pankreatitis#. Pasien dengan batu empedu dapat didiagnosis dari gejala klinis seperti kolik bilier, dan nyeri dapat menjalar ke punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak bahu, disertai mual dan muntah. $elain itu pemeriksaan penunjang yang dapat mendukung adalah pemeriksaan laboratorium, 2$D, ?