REFERAT Diagnosis dan Penatalaksanaan Polip Nasi
Disusun oleh: Fransisca Magdalena S (11.2014.083) ( 11.2014.083) Gita Puspitasari (11.2014.147)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Telinga Hidung dan Tenggorokan Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana RSUD Tarakan Jakarta Pusat Periode 8 Juni 2015 – 11 11 Juli 2015
KATA PENGANTAR
Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan karunia-Nya sehingga referat yang berjudul “ Diagnosis dan Penatalaksanaan Polip Nasi” ini dapat diselesaikan. Referat ini merupakan salah satu pemenuhan syarat kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Kesehatan Kesehatan THT Fakultas Fakultas Kedokteran Universitas Universitas Krida Wacana. Wacana. Terima kasih penyusun ucapkan kepada semua pihak yang telah banyak membantu dalam penyusunan referat ini, khususnya kepada para konsulen RSUD THT Tarakan, dr. Elly Simangunsong, Sp.THT-KL; dr. Wiendyati, Sp.THT-KL; dr. Riza Rizaldi, Sp.THT-KL; dr. Daneswarry, Sp.THT-KL; dr. Stivina Azrial, Sp.THT sebagai pembimbing yang telah memberikan saran, bimbingan, serta dukungan dalam penyusunan penyusunan referat ini. Penyusun juga mengucapkan terima kasih kepada rekan-rekan dokter muda dan semua pihak yang banyak membantu dalam penyusunan referat ini. Penyusun menyadari sepenuhnya bahwa referat ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu penyusun mengharapkan kritik dan saran sebagai masukan untuk perbaikan demi demi kesempurnaan referat referat ini. Demikianlah kata pengantar dari penyusun, semoga referat ini bermanfaat untuk menambah menambah wawasan kita semua. semua. Sekian dan terima kasih. kasih.
Jakarta, 1 Juli 2015 Penyusun
1
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ................................................ ........................................................................ ............................................... .................................. ........... 1 Daftar Isi .............................................. ..................................................................... ................................................ .............................................. ..................... 2 I.
Pendahuluan ............................................... ...................................................................... ............................................... ............................ .... 3
II.
Anatomi dan Fisiologi ................................................................. .................................................................................. ................. 4
III.
Polip Nasi ........................................... .................................................................. ............................................... .................................... ............ 12
IV.
Diagnosis .................................................... ........................................................................... .............................................. ........................... .... 21
V.
Penatalaksanaan Penatalaksanaan ................................................ ........................................................................ ............................................ .................... 24
VI.
Komplikasi ............................................. ..................................................................... ................................................. .............................. ..... 29
VII.
Prognosis ................................................ ....................................................................... .............................................. ............................... ........ 32
VIII.
Penutup ............................................ .................................................................... ............................................... ..................................... .............. 33
Daftar Pustaka .................................................. ......................................................................... .............................................. ................................. .......... 34
2
BAB I PENDAHULUAN
Sumbatan hidung adalah salah satu masalah yang paling sering dikeluhkan pasien ke dokter pada pelayanan primer. Ini adalah gejala bukan diagnosis, banyak faktor dan kondisi anatomi yang dapat menyebabkan sumbatan hidung. Penyebab dari sumbatan hidung dapat berasal dari struktur maupun sistemik. Yang disebabkan struktur termasuk perubahan jaringan, trauma, dan gangguan congenital. Yang disebabkan sistemik terkait dengan perubahan fisiologis dan patologis. Polip merupakan salah satu dari penyebab rasa hidung tersumbat. 1 Polip hidung sampai saat ini masih merupakan masalah medis, selain itu juga memberikan masalah sosial karena dapat mempengaruhi kualitas hidup penderitanya seperti di sekolah, di tempat kerja, aktifitas harian dsb. Gejala utama yang paling sering dirasakan adalah sumbatan di hidung yang menetap dan semakin lama semakin berat keluhannya, hal ini dapat mengakibatkan hiposmia sampai anosmia. Bila menyumbat ostium sinus paranasalis mengakibatkan terjadinya sinusitis dengan keluhan nyeri kepala dan hidung berair. 1 Polip nasi merupakan massa edematous yang lunak berwarna putih atau keabu-abuan yang terdapat di dalam rongga hidung dan berasal dari pembengkakan mukosa hidung atau sinus. Etiologi dan patogenesis dari polip nasi belum diketahui secara pasti. Sampai saat ini, polip nasi masih banyak menimbulkan perbedaan pendapat. Dengan patogenesis dan etiologi yang masih belum ada kesesuaian, maka sangatlah penting untuk dapat mengenali gejala dan tanda polip nasi untuk mendapatkan diagnosis dan pengelolaan yang tepat. 1
3
BAB II ANATOMI & FISIOLOGI
Anatomi Hidung Luar
Hidung terdiri atas hidung luar dan hidung bagian dalam. Hidung bagian luar menonjol pada garis tengah di antara pipi dan bibir atas; struktur hidung luar dibedakan atas tiga bagian : yang paling atas : kubah tulang yang tak dapat digerakkan; di bawahnya terdapat kubah kartilago yang sedikit dapat digerakkan; dan yang paling bawah adalah lobulus hidung yang mudah digerakkan. Bentuk hidung luar seperti piramid dengan bagian-bagiannya dari atas ke bawah : 1) pangkal hidung (bridge), 2) batang hidung (dorsum nasi), 3) puncak hidung (hip), 4) ala nasi, 5) kolumela, dan 6) lubang hidung (nares anterior). 2
Gambar 1. Anatomi Hidung Bagian Luar Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil yang berfungsi untuk melebarkan atau menyempitkan lubang hidung. Kerangka tulang terdiri dari : 1) tulang hidung (os nasal) , 2) prosesus frontalis os maksila dan 3) prosesus nasalis os frontal ; sedangkan kerangka tulang rawan terdiri dari beberapa pasang tulang rawan yang terletak di bagian bawah hidung, yaitu 1) sepasang kartilago nasalis lateralis superior, 2) sepasang kartilago nasalis lateralis inferior yang disebut juga sebagai kartilago ala mayor dan 3) tepi anterior kartilago septum. 2
4
Gambar 2. Anatomi Kerangka Hidung Anatomi Hidung Dalam
Rongga hidung atau kavum nasi berbentuk terowongan dari depan ke belakang, dipisahkan oleh septum nasi di bagian tengahnya menjadi kavum nasi kanan dan kiri. Pintu atau lubang masuk kavum nasi bagian depan disebut nares anterior dan lubang belakang disebut nares posterior (koana) yang menghubungkan kavum nasi dengan nasofaring. Bagian dari kavum nasi yang letaknya sesuai dengan ala nasi, tepat dibelakang nares anteriror, disebut vestibulum. Vestibulum ini dilapisi oleh kulit yang mempunyai banyak kelenjar sebasea dan rambut-rambut panjang yang disebut vibrise. 2 Tiap kavum nasi mempunyai 4 buah dinding, yaitu dinding medial, lateral, inferior dan superior. Dinding medial hidung ialah septum nasi. Septum dibentuk oleh tulang dan tulang rawan. Bagian tulang adalah lamina perpendikularis os etmoid, vomer, krista nasalis os maksila dan krista nasalis os palatina. Bagian tulang rawan adalah kartilago septum (lamina kuadrangularis) dan kolumela.
2
Gambar 3. Septum Nasi
5
Septum dilapisi oleh perikondrium pada bagian tulang rawan dan periostium pada bagian tulang, sedangkan diluarnya dilapisi pula oleh mukosa hidung. Bagian depan dinding lateral hidung licin, yang disebut ager nasi dan dibelakangnya terdapat konka-konka yang mengisi sebagian besar dinding lateral hidung. Pada dinding lateral terdapat 4 buah konka. Yang terbesar dan letaknya paling bawah ialah konka inferior, kemudian yang lebih kecil adalah konka media, lebih kecil lagi ialah konka superior, sedangkan yang terkecil disebut konka suprema. Konka suprema disebut juga rudimenter. 2 Konka inferior merupakan tulang tersendiri yang melekat pada os maksila dan labirin etmoid, sedangkan konka media, superior dan suprema merupakan bagian dari labirin etmoid. Di antara konka-konka dan dinding lateral hidung terdapat rongga sempit yang disebut meatus. Tergantung dari letak meatus, ada tiga meatus yaitu meatus inferior, medius dan superior. Meatus inferior terletak di antara konka inferior dengan dasar hidung dan dinding lateral rongga hidung. 2
Gambar 4. Dinding lateral kavum nasi Pada meatus inferior terdapat muara (ostium) duktus nasolakrimalis. Meatus medius terletak di antara konka media dan dinding lateral rongga hidung. Pada meatus medius terdapat bula etmoid, prosesus unsinatus, hiatus semilunaris dan infundibulum etmoid. Hiatus semilunaris merupakan suatu celah sempit melengkung dimana terdapat muara sinus frontal, sinus maksila dan sinus etmoid anterior. Pada meatus superior yang merupakan ruang di antara konka superior dan konka media terdapat muara sinus etmoid posterior dan sinus sfenoid. Dinding inferior merupakan dasar rongga hidung dan dibentuk oleh os maksila dan os palatum. Dinding superior atau
6
atap hidung sangat sempit dan dibentuk oleh lamina kribriformis, yang memisahkan rongga tengkorak dari rongga hidung. 2 Kompleks Ostiometal
Kompleks ostiomeatal (KOM) adalah bagian dari sinus etmoid anterior yang berupa celah pada dinding lateral hidung. Pada potongan koronal sinus paranasal gambaran KOM terlihat jelas yaitu suatu rongga di antara konka media dan lamina papirasea. Struktur anatomi penting yang membentuk KOM adalah prosesus unsinatus, infundibulum etmoid, hiatus semilunaris, bula etmoid, agger nasi dan ressus frontal. 2 Serambi depan dari sinus maksila dibentuk oleh infundibulum karena sekret yang keluar dari ostium sinus maksila akan dialirkan dulu ke celah sempit infundibulum sebelum masuk ke rongga hidung. Sedangkan pada sinus frontal sekret akan keluar melalui celah sempit resesus frontal yang disebut sebagai serambi depan sinus frontal. Dari resesus frontal drainase sekret dapat langsung menuju ke infundibulum etmoid atau ke dalam celah di antara prosesus unsinatus dan konka media. 2
Gambar 5. Kompleks Ostiomeatal Pendarahan Hidung
Bagian atas rongga hidung mendapat pendarahan dari a.etmoid anterior dan posterior yang merupakan cabang dari a.oftalmika, sedangkan a.oftalmika berasal dari a.karotis interna. Bagian bawah rongga hidung mendapat pendarahan dari cabang a.maksilaris interna, di antaranya ialah ujung a.palatina mayor dan a.sfenopalatina
7
yang keluar dari foramen sfenopalatina bersama n.sfenopalatina dan memasuki rongga hidung di belakang ujung posterior konka media.
2
Bagian depan hidung mendapat pendarahan dari cabang-cabang a.fasialis. Pada bagian depan septum terdapat anastomosis dari cabang-cabang a.sfenopalatina, a.etmoid anterior, a.labialis superior dan a.palatina mayor, yang disebut pleksus Kiesselbach. Pleksus Kiesselbach letaknya superfisial dan mudah cidera oleh trauma, sehingga sering menjadi sumber epistaksis terutama pada anak. Vena-vena hidung mempunyai nama yang sama dan berjalan berdampingan dengan arterinya. Vena di vestibulum dan struktur luar hidung bermuara ke v.oftalmika yang berhubungan dengan sinus kavernosus. Vena-vena di hidung tidak memiliki katup, sehingga merupakan faktor predisposisi untuk mudahnya penyebaran infeksi sampai ke intrakranial. 2
Gambar 6. Pendarahan Hidung Persarafan Hidung
Bagian depan dan atas rongga hidung mendapat persarafan sensoris dari n.etmoidalis anterior, yang merupakan cabang dari n.nasosiliaris, yang berasal dari n.oftalmikus. Rongga hidung lainnya, sebagian besar mendapat persarafan sensoris dari n.maksila melalui ganglion sfenopalatina. Ganglion sfenopalatina, selain memberikan persarafan sensoris, juga memberikan persarafan vasomotor atau otonom untuk mukosa hidung.Ganglion ini menerima serabut-serabut sensoris dari n.maksila, serabut parasimpatis dari n.petrosus superfisialis mayor dan serabut-serabut simpatis dari n.petrosus profundus.Ganglion sfenopalatina terletak di belakang dan sedikit di atas ujung posterior konka media. Fungsi penghidu berasal dari Nervus olfaktorius. Saraf ini turun melalui lamina kribosa dari permukaan bawah bulbus olfaktorius dan
8
kemudian berakhir pada sel-sel reseptor penghidu pada mukosa olfaktorius di daerah sepertiga atas hidung. 2
Gambar 7. Persarafan Hidung Fisiologi Hidung
Berdasarkan teori struktural, teori revolusioner dan teori fungsional, maka fungsi fisiologis hidung dan sinus paranasal adalah 1) fungsi respirasi untuk mengatur kondisi udara ( air conditioning ), penyaring udara, humidifikasi, penyeimbang dalam pertukaran tekanan dan mekanisme imunologik lokal; 2) fungsi penghidu, karena terdapanya mukosa olfaktorius (penciuman) dan reservoir udara untuk menampung stimulus penghidu; 3) fungsi fonetik yang berguna untuk resonansi suara, membantu proses berbicara dan mencegah hantaran suara sendiri melalui konduksi tulang; 4) fungsi statistik dan mekanik untuk meringankan beban kepala, proteksi terhadap trauma dan pelindung panas; serta 5) refleks nasal. 2
Sebagai Jalan Napas Pada saat inspirasi, udara masuk melalui nares anterior, lalu naik ke atas setinggi konka media dan kemudian turun ke bawah ke arah nasofaring, sehingga aliran udara ini berbentuk lengkungan atau arkus. Pada ekspirasi, udara masuk melalui koana dan kemudian mengikuti jalan yang sama seperti udara inspirasi. Akan tetapi di bagian depan aliran udara memecah, sebagian lain kembali ke belakang membentuk pusaran dan bergabung dengan aliran dari nasofaring.
Pengatur Kondisi Udara ( Air Conditioning ) Fungsi hidung sebagai pengatur kondisi udara perlu untuk mempersiapkan udara yang akan masuk ke dalam alveolus. Fungsi ini dilakukan dengan cara : 9
Mengatur kelembaban udara. Fungsi ini dilakukan oleh palut lendir.
o
Pada musim panas, udara hampir jenuh oleh uap air, penguapan dari lapisan ini sedikit, sedangkan pada musim dingin akan terjadi sebaliknya. Mengatur suhu. Fungsi ini dimungkinkan karena banyaknya pembuluh
o
darah di bawah epitel dan adanya permukaan konka dan septum yang luas, sehingga radiasi dapat berlangsung secara optimal. Dengan demikian suhu udara setelah melalui hidung kurang lebih 37 o C.
Sebagai Penyaring dan Pelindung Fungsi ini berguna untuk membersihkan udara inspirasi dari debu dan bakteri dan dilakukan oleh : o
Rambut (vibrissae) pada vestibulum nasi
o
Silia
o
Palut lendir (mucous blanket ). Debu dan bakteri akan melekat pada palut lendir dan partikel-partikel yang besar akan dikeluarkan dengan refleks bersin. Palut lendir ini akan dialirkan ke nasofaring oleh gerakan silia.
o
Enzim yang dapat menghancurkan beberapa jenis bakteri, disebut lysozime.
Indra Penghidu Hidung juga bekerja sebagai indra penghidu dengan adanya mukosa olfaktorius pada atap rongga hidung, konka superior dan sepertiga bagian atas septum. Partikel bau dapat mencapai daerah ini dengan cara difusi dengan palut lendir atau bila menarik napas dengan kuat.
Resonansi Suara Penting untuk kualitas suara ketika berbicara dan menyanyi. Sumbatan hidung akan menyebabkan resonansi berkurang atau hilang, sehingga terdengar suara sengau.
10
Proses Bicara Membantu proses pembentukan kata dengan konsonan nasal (m, n, ng) dimana rongga mulut tertutup dan rongga hidung terbuka, palatum molle turun untuk aliran udara.
Refleks Nasal Mukosa hidung merupakan reseptor refleks yang berhubungan dengan saluran cerna, kardiovaskuler dan pernapasan. Contohnya, iritasi mukosa hidung menyebabkan refleks bersin dan napas terhenti. Rangsang bau tertentu menyebabkan sekresi kelenjar liur, lambung dan pankreas.
11
BAB III POLIP NASI Definisi
Polip nasi adalah massa lunak yang tumbuh di dalam rongga hidung. Kebanyakan polip berwarna putih bening atau keabu-abuan, mengkilat, lunak karena banyak mengandung cairan (polip edematosa). Polip yang sudah lama dapat berubah menjadi kekuning-kuningan atau kemerah-merahan, suram dan lebih kenyal (polip fibrosa). Polip kebanyakan berasal dari mukosa sinus etmoid, biasanya multipel an dapat bilateral. Polip yang berasal dari sinus maksila sering tunggal dan tumbuh ke arah belakang, muncul di nasofaring dan disebut polip koanal. 1,3
Gambar 8. Polip Nasi Polip antrokoanal adalah suatu lesi polipoid jinak yang berasal dari mukosa antrum sinus maksila yang inflamasi dan udematus, dapat meluas ke koana. Terbanyak berasal dari mukosa dinding antrum bagian posterior. Polip ini juga dikenal sebagai Killian’s pol yps karena ia pertama kali ditemukan oleh Killian pada tahun 1753. Polip antrochoanal (ACP) terdiri dari 2 komponen yaitu komponen kistik dan padat. Etiopatogenesis polip antrokoanal sampai saat ini masih kontroversi. Polip antrokoanal banyak ditemukan pada anak dan dewasa muda dengan gejala utama hidung tersumbat unilateral dan rinore. Nasoendoskopi dan tomografi komputer merupakan gold standard untuk menegakkan diagnosis polip antrokoanal.
1,3
12
Etiologi
Polip hidung biasanya terbentuk sebagai akibat reaksi hipersensitif atau reaksi alergi pada mukosa hidung. Peranan infeksi pada pembentukan polip hidung belum diketahui dengan pasti tetapi ada keragu-raguan bahwa infeksi dalam hidung atau sinus paranasal seringkali ditemukan bersamaan dengan adanya polip. Polip berasal dari pembengkakan lapisan permukaan mukosa hidung atau sinus, yang kemudian menonjol dan turun ke dalam rongga hidung oleh gaya berat. Polip banyak mengandung cairan interseluler dan sel radang (neutrofil dan eosinofil) dan tidak mempunyai ujung saraf atau pembuluh darah. 1,3 Polip biasanya ditemukan pada orang dewasa dan jarang pada anak-anak. Pada anak-anak, polip mungkin merupakan gejala dari kistik fibrosis. Yang dapat menjadi faktor predisposisi terjadinya polip antara lain: 1,3 1. Alergi terutama rinitis alergi. 2. Sinusitis kronik. 3. Iritasi. 4. Sumbatan hidung oleh kelainan anatomi seperti deviasi septum dan hipertrofi konka. Patofisiologi
Pada tingkat permulaan ditemukan edema mukosa yang kebanyakan terdapat di daerah meatus medius. Kemudian stroma akan terisi oleh cairan interseluler, sehingga mukosa yang sembab menjadi polipoid. Bila proses terus berlanjut, mukosa yang sembab makin membesar dan kemudian akan turun ke dalam rongga hidung sambil membentuk tangkai, sehingga terbentuk polip. 1,4,5 Polip di kavum nasi terbentuk akibat proses radang yang lama. Penyebab tersering adalah sinusitis kronik dan rinitis alergi. Dalam jangka waktu yang lama, vasodilatasi lama dari pembuluh darah submukosa menyebabkan edema mukosa. Mukosa akan menjadi ireguler dan terdorong ke sinus dan pada akhirnya membentuk suatu struktur bernama polip. Biasanya terjadi di sinus maksila, kemudian sinus etmoid. Setelah polip terus membesar di antrum, akan turun ke kavum nasi. Hal ini terjadi karena bersin dan pengeluaran sekret yang berulang yang sering dialami oleh orang yang mempunyai riwayat rinitis alergi karena pada rinitis alergi terutama rinitis alergi perennial yang banyak terdapat di Indonesia karena tidak adanya variasi musim
13
sehingga alergen terdapat sepanjang tahun. Begitu sampai dalam kavum nasi, polip akan terus membesar dan bisa menyebabkan obstruksi di meatus media. 1,4,5 Beberapa teori tentang pembentukan polip yaitu: 4,5 1. Ketidakseimbangan vasomotor Teori ini tersirat karena mayoritas polip hidung pasien tidak atopik dan tidak ada alergen yang jelas yang dapat ditemukan. Pasien sering memiliki periode prodomal rhinitis sebelum terjadinya polip. Polip hidung sering memiliki vaskularisasi yang buruk tidak memiliki persarafan vasokonstriktor. Vaskular terganggu peraturan dan permeabilitas pembuluh darah meningkat dapat menyebabkan edema dan pembentukan polip.
4,5
2. Alergi Alergi dicurigai karena 3 faktor yaitu mayoritas nasal polip mempunyai eosinofil, berhubungan dengan asma, dan mempunyai gejala dan tanda mirip dengan alergi 4,5
3. Fenomena Bernoulli Hasil Fenomena Bernoulli dalam Penurunan tekanan yang menyebabkan vasokonstriksi. Tampaknya bahwa tekanan negatif menginduksi mukosa yang meradang pada rongga hidung mengakibatkan pembentukan polip. Jika ini satusatunya faktor, mukosa terdekat katup hidung akan membentuk polypoidal. 4,5 4. Teori Ruptur Epitel Rupturnya epitel mukosa hidung akibat alergi atau infeksi dapat menyebabkan prolaps mukosa lamina propria sehingga polip terbentuk. Mungkin cacat diperbesar oleh efek gravitasi atau obstruksi drainase vena. 4,5 5. Intoleransi Aspirin Banyak konsep yang canggih untuk menjelaskan patogenesis intoleransi aspirin dan asosiasi dengan polip hidung. Sebuah entitas klinis terkenal yang merupakan produk dari tiga kondisi: asma, aspirin sensitivitas dan polip hidung. Ini adalah sindrom klinis yang berbeda, ditandai dengan presipitasi serangan rhinitis dan asma oleh aspirin dan kebanyakan nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID). Rinitis persisten muncul di usia rata-rata 30 tahun, maka asma, intoleransi aspirin, dan hidung polip. COX1 atau COX2 mungkin lebih rentan terhadap ASA atau bisa menghasilkan metabolit yang tidak diketahui yang merangsang cysteinyl leukotrien (Cys-LT). Metabolisme asam arakidonat 14
merangsang jalur inflamasi leukotrien. Hal ini menyebabkan penurunan di tingkat PGE2, PG antiinflamasi. LTC4 sintase berlebih selanjutnya akan meningkatkan jumlah dari LTS cysteinyl, memiringkan keseimbangan ke arah peradangan. Hal ini dapat berkontribusi untuk respon peradangan tidak terkendali dan peradangan kronis. 4,5 6. Cystic fibrosis Cystic fibrosis adalah merupakan gangguan autosomal resesif populasi kulit putih. Cystic fibrosis disebabkan oleh mutasi pada gen tunggal pada kromosom 7, nama transmembran cystic fibrosis regulator (CFTR). Hal ini menyebabkan adanya siklik AMP-regulated saluran klorida dan abnormal regulasi natrium, klorida menghasilkan impermeabilitas dan penyerapan natrium meningkat. Poeningkatan penyerapan natrium dan penurunan sekresi klorida menyebabkan pergerakan cairan ke dalam sel dan ruang interstitial yang menyebabkan retensi cairan, pembentukan polip, dan dehidrasi. 4,5 7. Nitrat oksida Oksida nitrat adalah gas radikal bebas, yang dihasilkan dari L-arginin oleh keluarga enzim oksida nitrat synthases (Noss). Nitrat oksida memainkan peran utama dalam reaksi imun spesifik, regulasi vaskular, pertahanan tubuh, dan peradangan jaringan. Radikal bebas dipertahankan dalam keseimbangan oleh sistem pertahanan antioksidan superoksida dismutase (SOD) peroksidase, katalase dan glutation. Meskipun transien, radikal bebas bisa membanjiri antioksidan yang mengakibatkan kerusakan sel, cedera jaringan dan penyakit kronis. Karlidag et al melaporkan peningkatan dalam kadar oksida nitrat dan penurunan enzim (SOD) pada pasien polip hidung dibandingkan dengan kontrol, menunjukkan adanya radikal bebasyang menyebabkan kerusakan pada polip hidung.
4,5
8. Infeksi Peran infeksi dianggap penting dalam pembentukan polip. Ini didasarkan pada model eksperimental di mana terdapat gangguan epitel dengan proliferasi jaringan diinisiasi oleh infeksi bakteri seperti Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, atau Bacteroides fragilis (semua umum patogen dalam rinosinusitis) atau Pseudomonas aeruginosa, yang sering ditemukan dalam cystic fibrosis. 4,5 9. Hipotesis superantigen Staphylococcus aureus terdapat pada musin polip hidung pada sekitar 60 sampai 70%. Organisme ini selalu menghasilkan toxin, Staphylococcus enterotoxin A 15
(SEA), Staphylococcus enterotoxin B (SEB) dan Toxic shock syndrome toxin-1 (TSST-1), yang mungkin bertindak sebagai superantigens, menyebabkan aktivasi dan klon perluasan dari limfosit dengan dalam dinding lateral hidung. Ini diaktifkan limfosit menghasilkan sitokin Th1 dan Th2 baik (IFN- γ, IL-2, IL-4, IL5), menyebabkan penyakit kronis lymphocyticeosinophilic. Antibodi IgE spesifik untuk SEA dan SEB terdeteksi pada 50% dari hidung jaringan polip dan antibodi IgE spesifik dalam serum untuk stafilokokus (SEB, TSST) ditemukan pada 78% dari polip hidung. 4,5 10. Infeksi jamur Elemen jamur dihirup menjadi terperangkap dalam lendir sinonasal, menyebabkan eosinofil bergeser dari mukosa pernafasan ke lumen oleh mekanisme yang belum diketahui. Selama proses ini, mereka memproduksi mediator yang mengakibatkan peradangan pada mukosa. Elemen jamur ditemukan pada histologi pada 82% pasien rinosinusitis kronis menjalani operasi sinus. 4,5 11. Predisposisi genetik Etiologi genetik dicurigai dalam pengembangan dari poliposis hidung berdasarkan agregasi keluarga. Cystic fibrosis merupakan resesif autosomal yang berhubungan dengan mutasi gen CFTR dalam wilayah Q31 pada lengan panjang kromosom 7. HLA-DR dinyatakan pada permukaan sel-sel inflamasi paranasal pada mukosa dan polip hidung. Orang dengan HLA-DR7-DQA1 dan HLA-DQB1 haplotipe memiliki dua atau tiga kali lebih tinggi untuk mengembangkan polip hidung.
4,5
12. Komposisi Selular Pada sebagian besar polip hidung, eosinofil terdiri lebih dari 60% dari populasi sel, kecuali di cystic fibrosis. Ada adalah peningkatan sel T CD8+ diaktifkan oleh sel T mendominasi lebih dibandingkan CD4+. Mast sel dan plasma sel juga meningkat dibandingkan dengan mukosa hidung yang normal.
4,5
13. Kimia mediator Selain infiltrasi sel inflamasi meningkat, peningkatan ekspresi dan produksi varietas sitokin proinflamasi dan kemokin telah telah dilaporkan dalam polip hidung. Histamine nyata meningkat pada polip hidung, melebihi tingkat 4000 ng/ml. Peningkatan produksi granulosit/macrophage colony-stimulating factor, IL-5,
RANTES
dan
eosinofil. Peningkatan
eotaxin kadar
dapat IL-8
berkontribusi dapat
untuk
menginduksi
migrasi infiltrasi
neutrofil. Meningkatkan ekspresi faktor pertumbuhan endotel vaskular dan 16
upregulationnya dengan mengubah faktor pertumbuhan-(beta) yang dapat berkontribusi edema dan angiogenesis dalam polip hidung. IgA dan IgE juga meningkat pada hidung polip. Selain itu, produksi lokal IgE dalam polip hidung dapat berkontribusi pada kekambuhan polip hidung melalui IgE-sel mast-Fc RI (epsilon) kaskade. 4,5 Makroskopis dan Mikroskopis
Secara makroskopis polip merupakan massa bertangkai dengan permukaan licin, bentuk bulat atau lonjong, berwarna putih keabu-abuan, agak bening, lobular, dapat tunggal atau multiple dan tidak sensitif ( bila ditekan/ditusuk tidak terasa sakit). Warna polip yang pucat tersebut disebabkan kerana mengandung banyak cairan dan sedikitnya aliran darah ke polip. Bila terjadi iritasi kronis atau proses peradangan warna polip dapat berubah menjadi kemerah-merahan dan polip yang sudah menahun warnanya dapat menjadi kekuning-kuningan karena banyak mengandung jaringan ikat. 1
Gambar 9. Polip Nasi Tempat asal tumbuhnya polip terutama di kompleks ostio-meatal di meatus medius dan sinus ethmoid. Bila ada fasilitas pemeriksaan dengan endoskop, mungkin tempat asal tangkai polip dapat dilihat. Adanya polip tumbuh ke arah belakang dan membesar di nasofaring, disebut polip koana. Polip koana kebanyakan berasal dari sinus maksila dan juga disebut polip antro-koana. 1
17
Gambar 10. Polip Antrokoanal Secara mikroskopis, tampak epitel pada polip serupa dengan mukosa hidung normal, yaitu epitel bertingkat semu bersilia dengan submukosa yang sembap. Selselnya terdiri dari limfosit, sel plasma, eosinofil, neutrofil dan makrofag. Mukosa mengandung sel-sel goblet. Pembuluh darah dan kelenjar sangat sedikit. Polip yang sudah lama dapat mengalami metaplasia epitel karena sering terkena aliran udara, menjadi epitel transisional, kubik atau gepeng berlapis tanpa keratinisasi. Berdasarkan jenis radangnya polip dikelompokkan menjadi 2, yaitu polip tipe eosinofilik dan neutrofilik. 1 Histopatologi
Berdasarkan temuan histologis diklasifikasikan polip menjadi empat jenis: 6 1) Tipe eosinofilik Edema stroma dengan sejumlah besar eosinofil 2) Inflamasi atau fibrosis jenis kronis Sejumlah
besar
sel-sel
inflamasi terutama limfosit dan
neutrofil
dengan eosinofil lebih sedikit. Tipe ini ditandai dengan tidak ditemukannya edema stroma dan penurunan jumlah dari sel goblet. Penebalan dari membran basement tidak nyata. Tanda dari respon inflamasi mungkin dapat ditemukan walaupun yang dominan adalah limfosit. Stroma terdiri atas fibroblas. 3) Seromucinous Tipe I + hiperplasia kelenjar seromucous. Tipe ini hanya terdapat kurang dari 5% dari seluruh kasus. Gambaran utama dari tipe ini adalah adanya glandula dan duktus dalam jumlah yang banyak. 4) Jenis atipikal stroma Tipe ini merupakan jenis yang jarang ditemui dan dapat mengalami misdiagnosis dengan neoplasma. Sel stroma abnormal atau menunjukkan
18
gambaran atipikal, tetapi tidak memenuhi syarat untuk disebut sebagai suatu neoplasma Karakteristik histopatologi ACP mirip dengan orang non-alergi. ACP dilapisi dengan epitel bersilia pseudostratified, danjaringan ikat stroma berisi sel inflamasi. Stroma membengkak dan sangat vaskular terdiri dari jaringan ikat longgar disisipi sel plasma
dan
sedikit
eosinofil.
Infiltrasi sel
inflamasi lebih parah
daripada
infiltrasi eosinofilik. Sebuah studi melaporkan bahwa sel – sel permukaan epitelial pasien ACP memiliki sedikit atau tidak ada sillia dan stroma berisi sejumlah minimal kelenjar lendir denga eosinofil.
6
Gejala Klinis
Gejala utama yang ditimbulkan oleh polip hidung adalah rasa sumbatan di hidung. Sumbatan ini tidak hilang – timbul dan makin lama semakin berat keluhannya. Pada sumbatan yang hebat dapat menyebabkan gejala hiposmia atau anosmia. Bila polip ini menyumbat sinus paranasal, maka sebagai komplikasinya akan terjadi sinusitis dengan keluhan nyeri kepala dan rinore. Bila penyebabnya adalah alergi, maka gejala yang utama ialah bersin dan iritasi di hidung.
1,3,4,5
Pada rinoskopi anterior polip hidung seringkali harus dibedakan dari konka hidung yang menyerupai polip (konka polipoid). Perbedaan antara polip dan konka polipoid ialah: 1,3,4,5 a. Polip :
Bertangkai
Mudah digerakkan
Konsistensi lunak
Tidak nyeri bila ditekan
Tidak mudah berdarah
Pada pemakaian vasokonstriktor (kapas adrenalin) tidak mengecil.
b. Polip antrokhoanal :
Rasa sumbatan di hidung. Sumbatan ini tidak hilang timbul dan makin lama semakin berat keluhannya.
Hiposmia atau anosmia
19
Epistaksis
Mendengkur
Nyeri pada pipi
Sleep apneu
Nyeri kepala
Post nasal drip
Bernafas dengan mulut
Timbulnya gejala biasanya pelan dan insidius, dapat juga tiba-tiba dan cepat setelah infeksi akut. Sumbatan di hidung adalah gejala utama yang dirasakan semakin memberat. Sering juga ada keluhan pilek lama yang tidak sembuh-sembuh, suara sengau, serta sakit kepala. Pada sumbatan hidung yang hebat dapat menimbulkan gejala hiposmia bahkan anosmia, dan rasa berlendir di tenggorok. 1,3,4,5
20
BAB IV DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.1,5,6 a. Anamnesis Keluhan utama penderita polip nasi dalah hidung rasa tersumbat dari yang ringan sampai berat, rinore mulai yang jernih sampai purulen, hiposmia atau anosmia. Mungkin disertai bersin-bersin, rasa nyeri pada hidung disertai rasa sakit kepala di daerah frontal. Bila disertai infeksi sekunder mungkin didapati post nasal drip dan rinore purulen. Gejala sekunder yang dapat timbul ialah bernafas melalui mulut, suara sengau, halitosis, gangguan tidur dan penurunan kualitas hidup. Dapat menyebabkan gejala pada saluran napas bawah, berupa batuk kronik dan mengi, terutama pada penderita polip dengan asma. Selain itu, harus ditanyakan riwayat rhinitis alergi, asma, intoleransi terhadap aspirin dan alergi obat lainnya serta alergi makanan. 1,5,6 b. Pemeriksaan Fisik
Polip nasi yang massif dapat menyebabkan deformitas hidung sehingga hidung tampak mekar karena pelebaran batang hidung. Pada pemeriksaan rinoskopi anterior terlihat sebagai massa yang berwarna pucat yang berasal dari meatus medius dan mudah digerakkan. 1,5,6 c. Pemeriksaan Penunjang 1. Naso-endoskopi Adanya fasilitas endoskop (teleskop) akan sangat membantu diagnosis kasus polip nasi yang baru. Polip stadium 1 dan 2 kadangkadang tidak terlihat pada pemeriksaan rinoskopi anterior tetapi tampak dengan pemeriksaan nasoendoskopi. Pada kasus polip koanal juga sering dapat dilihat tangkai polip yang berasal dari ostium asesorius sinus maksila. 1,5,6 2. Pemeriksaan Radiologi
Foto polos sinus paranasal (posisi Waters, AP, Cadwell dan lateral) dapat memperlihatkan penebalan mukosa dan adanya batas udaracairan di dalam sinus, tetapi kurang bermanfaat pada kasus polip.
21
Pemeriksaan tomografi computer (TK, CT Scan) sangat bermanfaat untuk melihat dengan jelas keadaan di hidung dan sinus paranasal apakah ada proses radang, kelainan anatomi, polip atau sumbatan pada kompleks osteomeatal. TK terutama diindikasikan pada kasus polip yang gagal diobati dengan terapi medikamentosa, jika ada komplikasi dari sinusitis dan pada perencanaan tindakan bedah terutama bedah endoskopi. 1,5,6
Gambar 11. Polip antrokoanal pada pemeriksaan CT Scan
22
BAB V PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
Satu-satunya pengobatan yang efektif untuk polip nasal adalah kortikosteroid. Baik bentuk oral maupun topikal, memberikan respon anti inflamasi non-spesifik. yang mengurangi ukuran polip dan mengurangi gejala sumbatan hidung. Obat-obatan lain tidak memberikan dampak yang berarti.Selain itu, terapi medika mentosa juga bertujuan untuk menunda selama mungkin perjalanan penyakit, mencegah pembedahan dan mencegah kekambuhan setelah prosedur pembedahan. 7,8 a. Kortikosteroid oral Pengobatan yang telah teruji untuk sumbatan yang disebabkan polip nasal adalah kortikosteroid oral seperti prednison. Agen anti inflamasi nonspesifik ini secara signifikan mengurangi ukuran peradangan polip dan memperbaiki gejala lain secara cepat. Tetapi masa kerja sebentar dan polip sering tumbuh kembali dan munculnya gejala yang sama dalam waktu mingguan hingga bulanan. 7,8 b. Kortikosteroid topikal hidung atau nasal spray Untuk polip stadium 1 dan 2, sebaiknya diberikan kortikosteroid intranasal selama 4-6 minggu. Bila reaksinya baik, pengobatan ini diteruskan sampai polip atau gejalanya hilang.Respon anti-inflamasi non-spesifiknya secara teoritis mengurangi ukuran polip dan mencegah tumbuhnya polip kembali jika digunakan berkelanjutan. Tersedia semprot hidung steroid yang efektif dan relatif aman untuk pemakaian jangka panjang dan jangka pendek seperti fluticson, mometason, budesonid dan lain-lain. Perlu diperhatikan bahwa kortikosteroid intranasal mungkin harganya mahal dan tidak terjangkau oleh sebagian pasien, sehingga dalam keadaan demikian langsung diberikan kortikosteroid oral. 7,8 c. Kortikosteriod sistemik Pengunaan kortikosteroid sistemik jangka pendek merupakan metode alternatif untuk menginduksi remisi dan mengontrol polip. Berbeda dengan steroid topikal, steroid sistemik dapat mencapai seluruh bagian hidung dan sinus,
termasuk
celah
olfaktorius
dan
meatus
media
dan
23
memperbaiki penciuman lebih baik dari steroid topikal. Penggunaan steroid sistemik juga dapat merupakan pendahuluan dari penggunaan steroid topikal dimana pemberian awal steroid sistemik bertujuan membuka obstruksi nasal sehingga pemberian steroid topikal spray selanjutnya menjadi lebih sempurna. Pemberian kortikosteroid untuk menghilangkan polip nasi disebut juga polipektomi medikamentosa. Bila reaksinya terbatas atau tidak ada perbaikan dari kortikosteroid intranasal, maka diberikan juga kortikosteroid sistemik. Dosis kortikosteroid saat ini belum ada ketentuan yang baku, pemberian masih secara empirik misalnya diberikan Prednison 30 mg per hari selama seminggu dilanjutkan dengan 15 mg per hari selama seminggu. Menurut van Camp dan Clement dikutip dari Mygind dan, Lidholdt untuk polip dapat diberikan prednisolon dengan dosis total 570 mg yang dibagi dalam beberapa dosis, yaitu 60 mg/hari selama 4 hari, kemudian dilakukan tapering off 5 mg per hari. Menurut Naclerio pemberian kortikosteroid tidak boleh lebih dari 4 kali dalam setahun. Pemberian suntikan kortikosteroid intrapolip sekarang tidak dianjurkan lagi mengingat bahayanya dapat menyebabkan kebutaan akibat emboli. 7,8 d. Antibiotik Polip nasi dapat menyebabkan obstruksi dari sinus yang berakibat timbulnya infeksi. Pengobatan infeksi dengan antibiotik akan mencegah perkembangan polip lebih lanjut dan mengurangi perdarahan selama pembedahan. Pemililihan antibbiotik dilakukan berdasarkan kekuatan daya bunuh dan hambat terhadap species staphylococcus dan golongan anaerob yang merupakan mikroorganisme mikroorganisme tersering yang ditemukan pada sinusitis kronik. Kalau ada tanda-tanda infeksi harus diberikan juga antibiotik. Pemberian antibiotik pada kasus polip dengan sinusitis sekurangkurangnya selama 10-14 hari. 7,8 Pasien dengan gejala minimal dapat dimonitor sekali setahun atau dua kali setahun. Pasien dengan gejala obstruktif yang mengganggu memerlukan follow up yang lebih sering, terutama jika mereka sedang menerima kortikosteroid oral dosis tinggi atau menggunakan semprot hidung steroid topikal dalam jangka lama. Intervensi bedah pada polip nasal dipertimbangkan setelah terapi medikamentosa
24
gagal dan untuk pasien dengan infeksi / peradangan sinus berulang yang memerlukan perawatan dengan berbagai antibiotik. 7,8 Non Medikamentosa
Kasus polip yang tidak membaik dengan terapi medikamentosa atau polip yang sangat masif dipertimbangkan untuk terapi bedah. . Terapi bedah yang dipilih tergantung dari luasnya penyakit (besarnya polip dan adanya sinusitis yang menyertainya), fasilitas alat yang tersedia dan kemampuan dokter yang menangani. 7,8 Indikasi Operasi
Polip menghalangi saluran nafas.
Polip menghalangi drainase dari sinus sehingga sering terjadi infeksisinus.
Polip berhubungan dengan tumor.
Pada anak-anak dengan multipel polip atau kronik rhinosinusitis yang gagal pengobatan maksimum dengan obat- obatan.
Kontraindikasi Operasi
Absolut- penyakit jantung dan penyakit paru
Relatif- gangguan pendarahan, anemia, infeksi akut yang berat (eksaserbasi asma akut)
Tindakan Pra-Operasi
Pra-operasi kondisi pasien perlu dipersiapkan dengan sebaik-baiknya. Kondisi pasien yang hipertensi, memakai obat-obat antikoagulansia juga harus diperhatikan, demikian pula yang menderita asma dan lainnya. Menjelang operasi, selama 4 atau 5 hari sebelum operasi pasien diberi antibiotik dan kortikosteroid sistemik dan lokal. Hal ini penting untuk mengeliminasi bakteri dan mengurangi inflamasi, karena inflamasi akan menyebabkan edema dan perdarahan yang banyak, yang akan mengganggu kelancaran operasi. Kortikosteroid juga bermanfaat untuk mengecilkan polip sehingga operasinya akan lebih mudah dijalankan. 7,8 Naso-endoskopi prabedah untuk menilai anatomi dinding lateral hidung dan variasinya. Pada pemeriksaan ini operator dapat menilai kelainan rongga hidung, anatomi dan variasi dinding lateral misalnya meatus medius sempit karena deviasi septum, konka media bulosa, polip meatus medius, konka media paradoksikal dan lainnya. Sehingga operator bisa memprediksi dan mengantisipasi kesulitan dan kemungkinan timbulnya komplikasi saat operasi. Pada polip stadium 1 dan 2 kadang-
25
kadang tidak terlihat pada pemeriksaan rinoskopi anterior tetapi tampak dengan pemeriksaan nasoendoskopi. Pada kasus polip koanal juga sering dapat dilihat tangkai polip yang berasal dari ostium asesorius sinus maksila. 7,8 Foto polos sinus paranasal (posisi waters, AP, Caldwell dan lateral) dapat memperlihatkan penebalan mukosa dan adanya batas udara-cairan di dalam sinus, namun kurang bermanfaat pada kasus polip.
7,8
CT scan sinus paranasal diperlukan untuk mengidentifikasi penyakit dan perluasannya serta mengetahui landmark dan variasi anatomi organ sinus paranasal dan hubungannya dengan dasar otak dan orbita serta mempelajari daerah-daerah rawan tembus ke dalam orbita dan intra kranial. Konka-konka, meatus-meatus terutama meatus media beserta kompleks ostiomeatal dan variasi anatomi seperti kedalaman fossa olfaktorius, adanya sel Onodi, sel Haller dan lainnya perlu diketahui dan diidentifikasi, demikian pula lokasi a.etmoid anterior, n.optikus dan a.karotis interna penting diketahui.Gambar CT scan penting sebagai pemetaan yang akurat untuk panduan operator saat melakukan operasi. Berdasarkan gambar CT tersebut, operator dapat mengetahui daerah-daerah rawan tembus dan dapat menghindari daerah tersebut atau bekerja hati-hati sehingga tidak terjadi komplikasi operasi. Untuk menilai tingkat keparahan inflamasi dapat menggunakan beberapa sistem gradasi antaranya adalah staging Lund-Mackay. Sistem ini sangat sederhana untuk digunakan secara rutin dan didasarkan pada skor angka hasil gambaran CT scan. 7,8 Terapi pembedahan bertujuan menghilangkan obstruksi hidung dan mencegah kekambuhan. Oleh karena sifatnya yang rekuren, kadang-kadang terapi pembedahan juga
mengalami
ke ga galan
di man a
7- 50%
pa si en
yang
menj al ani
pemb ed ah an ak an men galam i kekambuhan. 7,8 Terapi pembedahan dapat dilakukan: 7,8 1. Polipektomi Sebelum polipektomi hidung dilakukan, perlu diberikan premedikasi dan anestesi topikal memadai. Kawat pengait kemudian dilingkarkan pada tangkai polip tanpa perlu diikatkan erat-erat, kemudian polip dengan tangkai dan dasar pedikel seluruhnya ditarik bersamaan. Infeksi sinus akibat tangkai polip yang menyumbat ostium, biasanya mereda lebih cepat setelah polipektomi. Jika polip kembali kambuh dan disertai sinusitisrekurens, mungkin terdapat indikasi koreksi bedah terhadap penyakit sinus. 7,8
26
Konka yang hipertrofi mungkin memerlukan kauterisasi, bedah beku (cryosurgery), atau reseksi parsial guna menciptakan jalan nafas memadai. Pembedahan demikian harus secara konservatif guna mencegah rinitis atrofik. Tindakan pengangkatan polip atau polipektomi dapat dilakukan dengan menggunakan senar polip dengan anestesi lokal, untuk polip yang besar tetapi belum memadati rongga hidung. Polipektomi sederhana cukup efektif untuk memperbaiki gejala pada hidung, khususnya pada kasus polip yang tersembunyi atau polip yang sedikit.Keuntungan dari cara ini adalah, bahwa prosedur sederhana, perawatan post operasi singkat, risiko operasi hampir-hampir tidak ada.Akan tetapi kerugiannya adalah, prosedur operasi ini tak membersihkan polip yang berada dalam sinus, dengan sendirinya kans untuk residif besar sekali, malahan dalam waktu yang singkat dapat terjadi residif. 7,8 2. Etmoidektomi Etmoidektomi,artinya di samping mengangkat polip yang berada dalam hidung, diangkat juga polip yang berada di dalam sinus paranasalis. Jadi kita berusaha untuk membersihkan sampai ke akar-akarnya (teknik operasi akan dibicarakan dalam kuliah sinus-chronica). Keuntungan cara operasi ini adalah kans residif lebih kecil dan kalau memangterjadi, maka jangka waktunya cukup lama. Kerugian operasi ini ialah prosedur operasi lebih sukar dan waktu perawatan lebih panjang serta resiko komplikasi post operasi relatif lebih besar. Operasi Etmoidektomi di bagi menjadi dua yaitu: 7,8 a. Etmoidektomi Intranasal Tindakan dilakukan dengan pasien dibius umum ( anastesia). Dapat juga dengan bius lokal (analgesia). Setelah konka media di dorong ke tengah, maka dengan cunam sel etmoid yang terbesar ( bula etmoid ) dibuka. Polip yang ditemukan dikeluarkan sampai bersih. Sekarang
tindakan
ini
dilakukan
dengan
menggunakan
endoskop,sehigga apa yang akan dikerjakan dapat dilihat dengan baik. Perawatan pasca-bedah yang terpenting ialah memperhatikan kemungkinan perdarahan. 7,8 b. Etmoidektomi Ekstranasal Insisi dibuat di sudut mata, pada batas hidung dan mata. Di daerah itu sinus etmoid dibuka, kemudian dibersihkan.
27
3. Operasi Caldwell-Luc Operasi ini ialah membuka sinus maksila, dengan menembus tulang pipi. Supaya tidak terdapat cacat di muka, maka insisi dilakukan di bawah bibir, di bagian superior ( atas ) akar gigi geraham 1 dan 2. Kemudian jaringan diatas tulang pipi diangkat kearah superior, sehingga tampak tulang sedikit di atas cuping hidung, yang disebut fosa kanina. Dengan pahat atau bor tulang itu dibuka, dengan demikian rongga sinus maksila kelihatan. Dengan cunam pemotong tulang lubang itu diperbesar. Isi sinus maksila dibersihkan. Seringkali akan terdapat jaringan granulasi atau polip di dalam sinus maksila. Setelah sinus bersih dan dicuci dengan larutan bethadine, maka dibuat anthrostom. Bila terdapat banyak perdarahan dari sinus maksila, maka dimasukkan tampon panjang serta pipa dari plastik, yang ujungnya disalurkan melalui antrostomi ke luar rongga hidung. Kemudian luka insisi dijahit. 7,8 4. Bedah Sinus Endoskopi Fungsional (BSEF) Bedah Sinus Endoskopi Fungsional(BSEF) merupakan teknik yang lebih baik tidak hanya membuang polip tapi juga membuka celah di meatus media, yang merupakan tempat asal polip yang tersering sehingga akan membantu mengurangi angka kekambuhan. 7,8 Indikasi umumnya adalah untuk rinosinusitis kronik atau rinosinusitis akut berulang dan polip hidung yang telah diberi terapi medikamentosa yang optimal. Indikasi lain BSEF termasuk didalamnya adalah rinosinusitis dengan komplikasi dan perluasannya, mukokel, sinusitis alergi yang berkomplikasi atau sinusitis jamur yang invasif dan neoplasia. Bedah sinus endoskopi sudah meluas indikasinya antara lain untuk mengangkat tumor hidung dan sinus paranasal, menambal kebocoran liquor serebrospinal, tumor hipofisa, tumor dasar otak sebelah anterior, media bahkan posterior, dakriosistorinostomi, dekompresi orbita, dekompresi nervus optikus, kelainan kogenital (atresia koana) dan lainnya. Kontraindikasi BSEF adalah osteitis atau osteomielitis tulang frontal yang disertai pembentukan sekuester,pasca operasi radikal dengan rongga sinus yang mengecil (hipoplasi),penderita yang disertai hipertensi maligna, diabetes mellitus, dan kelainan hemostasis yang tidak terkontrol. 7,8
28
BAB VI KOMPLIKASI
Semenjak diperkenalkan teknik BSEF sangat popular dan diadopsi dengan cepat oleh para ahli bedah THT diseluruh dunia. Seiring dengan kemajuannya, muncul berbagai komplikasi akibat operasi bahkan komplikasi yang berbahaya. Karenanya para ahli segera melakukan penelitian tentang komplikasi yang mungkin terjadi akibat BSEF dan mencari cara untuk mencegah dan menghindarinya dan mengobatinya. Pamahaman yang mendalam tentang anatomi bedah sinus akan mengurangi dan mencegah terjadinya komplikasi. Komplikasi BESF dapatr dikategorikan menjadi komplikasi intranasal, periorbital/orbital, vaskular dan sistemik. 7,8 I.
Komplikasi intranasal Sinekia Masalah yang timbul berkaitan dengan bedah sinus endoskopik adalah terjadinya sinekia yang disebabkan melekatnya dua permukaan luka yang saling berdekatan, umumnya permukaan konka media dan dinding lateral hidung. Stammberger dkk melaporkan insidens sinekia yaitu 8% namun hanya 20% yang menyebabkan gangguan sumbatan. Disfungsi pemciuman dapat terjadi bila celah olfaktori obstruksi akibat sinekia konka media dengan septum. Untuk mencegah ketidakstabilan konka media, maka perlekatan superior dan inferior dari konka media harus dipertahankan.
7,8
Stenosis ostium sinus maksila Stenosis ostium sinus maksila pasca pembedahan terjadi sekitar 2%. Pembukaan ostium sebesar diameter 3mm diperkirakan sudah dapat menghasilkan drainase fisiologik. Metode terbaik memeperlebar ostium adalah dengan membuka ke salah satu atau beberapa dari arah ini yaitu ke anterior, posterior dan inferior. Bila stenosis terjadi bersamaan dengan timbulnya gejala maka revisi bedah mungkin diperlukan.
7,8
Kerusakan duktus lakrimalis Komplikasi ini jarang karena duktus nasolakrimalis berada disepanjang kanal keras sakus lakrimalis dan bermuara di meatus inferior. Duktus ini dapat terluka saat pelebaran ostium maksila ke arah anterior. Bolger dan Parson dkk
29
melakukan studi terhadap pasien yang mengalami perlukaan duktus nasolakrimalis, tidak ada yang mengalami gejala dakriosisititis atau epifora. Rekomendasi untuk mencegah hal ini adalah melakukan pelebaran ostium sinus maksila terutama dari arah posterior dan / inferior. 7,8 II.
Komplikasi periorbital/orbital
Edema kelopak mata/ekinmosis/emfisema. Edema kelopak mata, ekimosis dan atau emfisema kelopak mata secara tidak langsung terjadi akibat trauma pada lamina papirasea. Proyeksi medial lemina papirasea pada rongga hidung dan struktur tulangnya yang lembut menyebabkan lamina papirasea mudah trauma selama prosedur bedah dilakukan. Pada umumnya akan sembuh sendiri dalam 5 hari tanpa diperlukan pengobatan khusus. 7,8
Perdarahan retrobulbar. Perdarahan retrobulbar merupakan komplikasi yang berbahaya. Tandanya adalah proptosis mendadak, bola mata keras disertai edema kelopak mata, perdarahan subkonjungtiva, nyeri, oftalmoplegi dan proptosis. Seiring dengan meningkatnya tekanan intraokuler, iskemi retina terjadi dan menyebabkan kehilangan penglihatan, midriasis dan defek pupil. Karenanya saat prosedur pembedahan, mata pasien agar selalu tampak dalam pandangan operator. 7,8
Kerusakan nervus optikus. Meskipun sangat jarang, komplikasi ini pernah dilaporkan. Visualisasi yang kurang adekuat selama pembedahan, yang dapat pula disebabkan oleh adanya perdarahan, serta buruknya pemahaman mengenai anatomi bedah merupakan penyebab terjadinya trauma pada n. Optikus yang dapat menyebabkan gangguan penglihatan. 7,8
Gangguan pergerakan otot mata. Pembedahan pada dinding medial dapat menyebabkan trauma atau putusnya otot rektus medialis atau otot oblikus superior mata serta kerusakan pada saraf yang menginervasinya. 7,8
30
III.
Komplikasi intrakranial Komplikasi intrakranial merupakan komplikasi yang sering terjadi pada pemula. Cara diseksi etmoidektomi retrograde dan membaca daerah rawan tembus di CT scan preoperasi (tipe Keros) akan menghindarkan komplikasi ini. Kebocoran cairan serebrospinal selama prosedur beda merupakan komplikasi yang jarang terjadi. Insidensi komplikasi ini dilaporkan sebanyak 0,05-0,9%. Jika terjadi saat operasi harus segera dilakukan penambalan menggunakan jaringan sekitarnya misalnya konka media dan septum. Jika terjadi pasca operasi dapat diobservasi karena 90% diharapkan dapat menutup sendiri. 7,8
IV.
Komplikasi sistemik Walaupun jarang, infeksi dan sepsis mungkin terjadi pada setiap prosedur bedah. Masalah yang dapat terjadi berkaitan dengan komplikasi sistemik pada bedah sinus adalah pemakaian tampon hidung yang dapat menyebabkan toxic shock syndrome (TSS). Kondisi ini ditandai dengan adanya demam dengan suhu tinggi dari 39,5 ⁰C, deskuamasi dan hipotensi ortostatik. 7,8
31
BAB VII PROGNOSIS
Polip hidung sering tumbuh kembali, oleh karena itu pengobatannya juga perlu ditujukan kepada penyebabnya, misalnya alergi. Terapi yang paling ideal pada rinitis alergi adalah menghindari kontak dengan alergen penyebab dan eliminasi. Secara medika mentosa, dapat diberikan antihistamin dengan atau tanpa dekongestan yang berbentuk tetes hidung yang bisa mengandung kortikosteroid atau tidak. Dan untuk alergi inhalan dengan gejala yang berat dan sudah berlangsung lama dapat dilakukan imunoterapi dengan cara desensitasi dan hiposensitisasi, yang menjadi pilihan apabila pengobatan cara lain tidak memberikan hasil yang memuaskan.
32
BAB VIII PENUTUP
Polip nasi merupakan salah satu penyakit THT yang memberikan keluhan sumbatan pada hidung yang menetap dan semakin lama semakin berat dirasakan. Etiologi polip terbanyak merupakan akibat reaksi hipersensitivitas yaitu pada proses alergi, sehingga banyak didapatkan bersamaan dengan adanya rinitis alergi. Pada anamnesis pasien, didapatkan keluhan obstruksi hidung, anosmia, adanya riwayat rinitis alergi, keluhan sakit kepala daerah frontal atau sekitar mata dan adanya sekret hidung. Pada pemeriksaan rinoskopi anterior ditemukan masaa yang lunak, bertangkai, mudah digerakkan, tidak ada nyeri tekan dan tidak mengecil pada pemberian vasokonstriktor lokal. Penatalaksanaan untuk polip nasi bisa secara konservatif maupun operatif, yang biasanya dipilih dengan melihat ukuran polip itu sendiri dan keluhan dari pasien sendiri. Pada pasien dengan riwayat rinitis alergi, polip nasi mempunyai kemungkinan yang lebih besar untuk rekuren. Sehingga kemungkinan pasien harus menjalani polipektomi beberapa kali dalam hidupnya.
33
