BAB I PENDAHULUAN Polip nasi merupakan salah satu penyakit yang cukup sering ditemukan di bagian THT. Keluhan pasien yang datang dapat berupa sumbatan pada hidung yang makin lama semakin berat. Kemudian pasien juga mengeluhkan adanya gangguan penciuman dan sakit kepala. Untuk mengetahui massa di rongga hidung merupakan polip atau bukan selain perlu dikuasai anatomi hidung juga perlu dikuasai cara pemeriksaan yang dapat menyingkirkan kemungkinan diagnosa lain. Di dalam referat ini akan dijelaskan mengenai anatomi, fisiologi hidung serta patofisiologi, gejala klinis, pemeriksaan dan penatalaksanaan pada polip nasi.
(Sumber:
Nasal
polypectomy:
Article
by Kevin
T
Kavanagh,
All
Rights Rights
Reservedwww.ent-usa.com) Polip hidung sampai saat ini masih merupakan masalah medis, selain itu juga memberikan masalah sosial karena dapat mempengaruhi kualitas hidup penderitanya seperti di sekolah, di tempat kerja, aktifitas harian dsb. Gejala utama yang paling sering dirasakan adalah sumbatan di hidung yang menetap dan semakin lama semakin berat keluhannya, hal ini dapat mengakibatkan hiposmia sampai anosmia. Bila menyumbat ostium sinus paranasalis mengakibatkan terjadinya sinusitis dengan keluhan nyeri kepala dan hidung berair The Indonesian Journal of Medical Science Volume 1 No. 1 July-September 2008 article by Fransina,
R.Sedjawidada, Amsyar Akil,
Fadjar Perkasa, Abdul Qadar Punagi Ear Nose Throat Departement, Medical Faculty, Hasanuddin University, Makassar
Sumber: www.eMedicine – www.eMedicine – Nasal Nasal Polyps Article by John John E McClay GOOD.htm BAB II PEMBAHASAN
1. I. Latar Belakang
Sumbatan hidung adalah salah satu yang paling sering dikeluhkan ke dokter pada pelayanan primer. Ini adalah gejala bukan diagnosis, banyak faktor dan kondisi anatomi yang dapat menyebabkan sumbatan hidung. Pasien juga sering mengeluhkan sakit kepala dan napas yang lebih sulit dan sensasi penuh pada wajah. Penyebab dari sumbatan hidung dapat struktur maupun sistemik. Yang disebabkan struktur termasuk perubahan jaringan, trauma, gangguan congenital. Yang disebabkan sistemik terkait dengan perubahan fisiologis dan patologis. Polip merupakan salah satu dari penyebab rasa hidung tersumbat. Polip nasal adalah masa polipoidal yang biasanya berasal dari membran mukosa dari hidung dan sinus paranasal. Polip tumbuh melebihi dari mukosa yang sering berhubungan rhinitis alergi. Patogenesis polip nasal adalah tidak diketahui, Polip hidung paling sering bersamaan dengan rhinitis alergi dan kadang dengan fibrosis kistik, walaupun pada dewasa terdapat angka yang siqnifikan di kaitkan dengan non alergi. Polip ini tidak ada hubungan dengan “colonic” atau polip uteri. Polip yang irregular unilateral yang dikaitkan dengan sakit dan berdarah akan memerlukan investigasi penting mungkin mereka presentasi dari sebuah tumor intra nasal. 1. Anatomi dan Fisiologi Hidung Luar Hidung luar berbentuk piramid dengan bagian – bagian – bagiannya bagiannya dari atas ke bawah : 1. Pangkal hidung ( bridge) 2. Dorsum nasi 3. Puncak hidung 4. Ala nasi 5. Kolumela 6. Lubang hidung (nares anterior) Gambar 3: Anatomy hidung. Sumber: Anatomy Sobota Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil yaitu M. Nasalis pars transversa dan M. Nasalis pars allaris. Kerja otot – otot – otot otot tersebut menyebabkan nares dapat melebar dan menyempit.
Menonjol pada garis tengah di antara pipi dengan bibir atas; struktur hidung luar dapat dibedakan atas tiga bagian: yang paling atas, kubah tulang, yang tak dapat digerakan; dibawahnya terdapat kubah kartilago yang sedikit dapat digerakkan; dan yang paling bawah adalah lobulus hidung yang mudah digerakkan. Belahan bawah apertura piriformis hanya kerangka tulangnya saja, memisahkan hidung luar dengan hidung dalam. Disebelah superior, struktur tulang hidung luar berupa prosesus nasalis tulang frontalis dan suatu bagian lamina perpendikularis
tulang
etmoidalis.
Spina
nasalis
anterior merupakan bagian dari prosesus maksilaris medial embrio yang meliputi premaksila anterior, dapat pula dianggap sebagai bagian dari hidung luar. Bagian berikutnya, yaitu kubah kartilago yang sedikit dapat digerakan, dibentuk oleh kartilago lateralis superior yang saling berfusi di garis tengah serta berfusi pula dengan tepi atas kartilago septum kuadrangularis. Sepertiga bawah hidung luar atau lobulus
hidung,
dipertahankan
bentuknya
oleh
kartilago lateralis inferior. Lobulus menutup vestibulum nasi dan dibatasi di sebelah medial olehh kolumela, dilateral oleh ala nasi, dan anterosuperior oleh ujung hidung. Mobilitas lobulus hidung penting untuk ekspresi wajah, gerakan mengendus, dan bersin. Otot ekspresi wajah yang terletak subkutan diatas tulang hidung, pipi anterior, dan bibir atas menjamin mobiltas lobulus. Jaringan ikat subkutan dan kulit juga ikut menyokong hidung luar. Jaringan lunak diantara hidung luar dan dalam dibatasi di sebelah inferior oleh krista piriformis dengan kulit penutupnya, di medial oleh septum nasi, dan tepi bawah kartilago lateralis superior sebagai batas superior dan lateral. Struktur Str uktur tersempit dari seluruh saluran pernapasan atas adalah apa yang disebut sebagai limen nasi atau os internum oleh ahli anatomi, atau sebagai katup hidung mink oleh ahli faal. Istilah “katup” dianggap tepat karena struktur ini bergerak bersama, dan ikut mengatur pernapasan. pernapasan. boeis Batas atas nasi eksternus melekat pada os frontal sebagai radiks (akar), antara radiks sampai apeks (puncak) disebut dorsum nasi. Lubang yang terdapat pada bagian inferior disebut nares, yang dibatasi oleh : -
Superior: os frontal, os nasal, os maksila
- Inferior : kartilago septi nasi, kartilago nasi lateralis, kartilago alaris mayor dan kartilago alaris minor http://www.google.co.id/imglanding?q=anatomi+hidung Dengan adanya kartilago tersebut maka nasi eksternus bagian inferior menjadi fleksibel. Perdarahan : 1. A. Nasalis anterior (cabang A. Etmoidalis yang merupakan cabang dari A. Oftalmika, cabang dari a. Karotis interna). 2. A. Nasalis posterior (cabang A.Sfenopalatinum, cabang dari A. Maksilaris interna, cabang dari A. Karotis interna) 3. A. Angularis (cabang dari A. Fasialis)
Persarafan : 1. Cabang dari N. Oftalmikus (N. Supratroklearis, N. Infratroklearis) 2. Cabang dari N. Maksilaris (ramus eksternus N. Etmoidalis anterior) Hidung dalam Struktur ini membentang dari os internum disebelah anterior hingga koana di posterior, yang memisahkan rongga hidung dari nasofaring. Septum nasi merupakan struktur tulang dari garis tengah, secara anatomi membagi organ menjadi dua hidung. Selanjutnya, pada didnding lateral hidung terdapat pula konka dengan rongga udara yang tak teratur diantaranya meatus superior,media dan inferior. Sementara kerangka tulang tampaknya menentukan diameter yang pasti dari rongga udara, struktur jaringan lunak yang menutupi hidung dalam cenderung bbervariasi tebalnya, juga mengubah resistensi, dan akibatnya tekanan volume aliran udara inspirasi dan ekspirasi. Diameter yang berbeda-beda disebabkan oleh kongesti dan dekongesti mukosa, perubahan badan vaskuler yang dapat mengembang pada konka dan septum atas, dan dari krusta dan deposit atau sekret mukosa. Duktus nasolakrimalis bermuara pada meatus inferior di bagian anterior. Hiatus semilunaris dari meatus media merupakan muara sinus fontalis, etmoidalis anterior dan sinus maksilaris. Sel-sel sunus etmoidalis posterior bermuara pada meatus superior, sedangkan sinus sfenoidalis bermuara pada resesus sfenoetmoidalis. Ujung-ujung saraf olfaktorius menempati daerah kecil pada bagian medial dan lateral dindiing hidung dalam dan ke atas hingga kubah hidung. Deformitas struktur demikian pula
penebalan atau edema mukosa berlebihan dapat mencegah aliran udara untuk mencapai daerah olfaktorius,dan dengan demikian dapat sangat menganggu penghiduan. Bagian tulang dari septum terdiri dari kartilago septum (kuadrangularis) disebelah anterior, hamina perpendikularis tulang etmoidalis disebelah atas, vomer dan
rostrum sfenoid di
posterior dan suatu krista di sebelah bawah, terdiri dari krista maksimal dan krista palatina. Krista dan tonjolan yang terkadang perlu diangkat, tidak jarang ditemukan. Pembengkokan septum yang dapat terjadi karena faktor-faktor pertumbuhan ataupun trauma dapat sedmikian hebatnya sehingga menggangu aliran udara dan perlu dikoreksi secara bedah. Konka di dekatnya umumnya dapat mengkompensasi kelainan septum (bila tidak terlalu berat), dengan memperbesar ukuranya pada sisi yang konkaf dan mengecil pada sisi lainnya, sedmikian rupa agar dapat mempertahankan lebar rongga udara yang optimum. Jadi, meskipun septum nasi bengkok, aliran udara masih akan ada dan normal. Daerah jaringan erektil pada kedua sisi septum berfungsi mengatur ketebalan dalam berbagai kondisi atmosfer yang berbeda. Boeis Kavum nasi Dengan adanya septum nasi maka kavum nasi dibagi menjadi dua r uangan yang membentang dari nares sampai koana (apertura posterior). Kavum nasi ini berhubungan dengan sinus frontal, sinus sfenoid, fossa kranial anterior dan fossa kranial media. Batas – batas kavum nasi: Posterior
: berhubungan dengan nasofaring
Atap
: os nasal, os frontal, lamina kribriformis etmoidale, korpus sfenoidale dan
sebagian os vomer Lantai
: merupakan bagian yang lunak, kedudukannya hampir horisontal, bentuknya
konkaf dan bagian dasar ini lebih lebar daripada bagian atap. Bagian ini dipisahkan dengan kavum oris oleh palatum durum. Medial
: septum nasi yang membagi kavum nasi menjadi dua ruangan (dekstra
dan sinistra), pada bagian bawah apeks nasi, septum nasi dilapisi oleh kulit, jaringan
subkutan dan kartilago alaris mayor. Bagian dari septum yang terdiri dari kartilago ini disebut sebagai septum pars membranosa = kolumna = kolumela. Lateral
: dibentuk oleh bagian dari os medial, os maksila, os lakrima, os etmoid,
konka nasalis inferior, palatum dan os sfenoid. Konka nasalis suprema, superior dan media merupakan tonjolan dari tulang etmoid. Sedangkan konka nasalis inferior merupakan tulang yang terpisah. Ruangan di atas dan belakang konka nasalis superior adalah resesus sfeno-etmoid yang berhubungan dengan sinis sfenoid. Kadang – kadang konka nasalis suprema dan meatus nasi suprema terletak di bagian ini.
Gambar 4: Anatomy hidung. Perdarahan : Arteri yang paling penting pada perdarahan kavum nasi adalah A.sfenopalatina yang merupakan cabang dari A.maksilaris dan A. Etmoidale anterior yang merupakan cabang dari A. Oftalmika. Vena tampak sebagai pleksus yang terletak submukosa yang berjalan bersama – sama arteri. Juga terdapat pleksus kieselbach yang merupakan anastomosis dari A.etmoidalis anterior, A.palatina mayor, A.sfenopalatina, dan A.labialis superior.
Persarafan : 1. Anterior kavum nasi dipersarafi oleh serabut saraf dari N. Trigeminus yaitu N. Etmoidalis anterior 2. Posterior kavum nasi dipersarafi oleh serabut saraf dari ganglion pterigopalatinum masuk melalui foramen sfenopalatina kemudian menjadi N. Palatina mayor menjadi N. Sfenopalatinus. Gambar 5: Anatomy hidung. Sumber: Anatomy Sobota Sinus Paranasalis Manusia mempunyai sekitar 12 rongga di sepanjang atap bagian lateral rongga udara hidung; jumlah, bentuk, ukuran, dan simetri bervariasi. Sinus-sinus ini membentuk rongga di dalam beberapa tulang wajah dan diberi nama yang sesuai: sinus maksilaris,sfenoidalis, frontalis dan etmoidalis. Yang terakhir biasanya berupa kelompok-kelompok sel etmoidalis anterior dan posterior yang saling berhubungan, masing-masing kelompok bermuara ke dalam hidung.seluruh sinus dilapisi oleh epitel saluran pernapasan yang mengalami modifikasi, dan
mampu menghasilkan mukus, dan bersilia, sekret disalurkan ke dalam rongga hidung. Pada orang sehat, sinus terutama berisi udara. Sinus maksilaris rudimenter, atau antrum umumnya telah ditemukan pada saat lahir. Sinus paranasalis lainnya timbul pada masa kanak-kanak dalam tulang wajah. Tulang-tulang ini bertumbuh melibihi kranium yang menyangganya. Dengan teresorpsinya bagian tengah kyang keras, maka membran mukosa hidung menjadi tersedot kedalam rongga-rongga yang baru terbentuk ini.
Boeis Mukosa Hidung Epitel organ pernapasan yang biasanya berupa epitel toraks besilia, bertingkat palsu (pseudo stratified), berbeda-beda pada berbagai bagian hidung, tergantung pada tekanan dan kecepatan aliran udara, demikian pula suhu, dan derajat kelembaban udara. Jadi, mukosa pada ujung anterior konka dan septum sedikit melampaui os internum masih dilapisi oleh epitel berlapis gepeng tanpa silia lanjutan epitel kulit vestibulum nasi. Sepanjang jalur utama arus inspirasi epitel menjadi toraks; silia pendek dan agak iregular.sel-sel meatus media dan interior yang terutama menangani arus ekspirasi memiliki silia yang panjang yang tersusun rapi. Sinus mengandung epitel kubus dan silia yangg sama panjang dan jarak antaranya. Kekuatan aliran udara yang melewati berbagai lokasi juga mempengaruhi ketebalan lamina propria dan jumlah kelenjar mukosa. Lamina propria tipis pada daerah di mana aliranudara lambat dan lemah,namun di daerah aliran udara yang kuat. Jumlah kelenjar penghasil sekret dan sel goblet, yaitu sumber dari lapisan mukus, sebanding dengan
ketebalan laimna propria. Lapisan mukus yang sangat kental dan lengket menangkap debu, benda asing dan bakteri yang terhirup, dan melalui kerja silia benda-benda ini diangkut ke faring, selanjutnya ditelan dan dihancurkan dilambung. lisozim dan imunoglobulin A (IgA) ditemukan pula dalam lapisan mukus, dan melindungi lebih lanjut terhadap patogen. Lapisan mukus hidung diperbarui tiga sampai empat kali dalam satu jam. Silia struktur kecil mirip rambut bergerak serempak secara cepat ke arah aliran lapisan, kemudian membengkok dan kembali tegak dengan lebih lambat. Kecepatan pukulan silia kira-kira 700-1000 siklus per menit.
Dalam keadaan normal mukosa berwarna merah muda dan selalu basah karena diliputi oleh palut lendir (mucous blanket ) pada permukaannya. Palut lendir ini dihasilkan oleh kelenjar mukosa dan sel goblet.
Silia yang panjangnya sekitar 5-7 mikron terletak pada lamina akhir sel-sel permukaan eptelium dan jumlahnya sekitar 100 per mikron persegi, atau sekitar 250 per sel pada saluran pernapasan atas. Silia tampaknya bekerja hampir otomatis. Misalnya, sel dapat saja terbelah menjadi pecahanpecahan kecil tanpa menghentikan gerakan silia; suatu silia tunggal akan terus bergerak selama bagian kecil Sitoplasma yang menyelubungi korpus basalis silia tetap melekat padanya. Semua silia pada suatu daerah epitel dikoordinasikan dengan cara yang mengagumkan. Masing-masing silia pada saat melecut, bergerak secara metakronis dengan silia di sekitarnya. Bila lecutan silia diamati, maka lajur silia akan membengkok serempak dan baris silia membengkok berurutan. Lecutan tersebut tidak hanya terkoordinsi menurut waktu, tetapi juga menurut arahnya pada juttaan epitel dalam sinus, yang merupakan faktor penting dalam mengangkut mukus ke nasofaring. Struktur silia telah terungkap melalui mikroskopis elektron. Terbentuk dari dua mikrotubulus sentral ttunggal yang dikelilingi sembilan pasang mikrotubulus, semuanya terbungkus dalam membran sel berlapis tiga yang tipis dan rapuh. Masing-masing silium terdiri dari suatu batang, ujung yang makin mengecil, dan korpus basalis. Tidak semua mikrotubulus berlanjut hingga ke ujung silia. Kedua mikrotubulus sentral tunggal tidak melewati bagian bawah permukaan sel. Namun, tepat dibawah permukaan sel, tiap pasang mikrotubulus perifer bergabung dengan mikrotubulus ketiga dalam
korpus basalis, yaitu struktur yang ditemukan dalam sitoplasma apikal. Triplet ini terus berjalan turun ke dalam sitoplasma apikal sebagai radiks silia, dan perlahan-lahan menghilang. Dalam hal melecut, masing-masing silia tidak hanya bergerak ke depan dan ke belakang seperti tangkai gandum di ladang. Tiap lecutan memiliki suatu fase dengan kekuatan penuh yang berlangsung cepat searah aliran di mana silium tegak dan kaku, yang dikuti suatu fase pemulihan yang lebih lambat dimana silium membengkok. Hubungan waktu antara fase efektif dan fase pemulihan tengah diteliti dengan percobaan memakai tikus. Rasionya adalah 1:3, yaitu fase efektif memerlukan sepertiga dari waktu fase pemulihan. Lecutan itu bukannya tidak mirip kayuhan lengan perenang. Area Olfaktorius Variasi antar individu yang besar mencirikan struktur regio penghidu; perbedaan ini dapat menyangkut ketebalan mukosa (biasanya sekitar 60 mikron) ukuran sel, dan vesikel olfaktorius. Perbatasan regio penghidu dengan regio pernapasan umumnya berbatas tegas meskipun tidak teratur. Pada manusia, epitel penhidu bertingkat toraks terdiri dari tiga jenis sel: (1) sel saraf bipolar olfaktorius; (2) sel sustentakular penyokong yang besar jumlahnya; dan (3) sejumlah sel basal yang kecil, agaknya merupakan sel induk dari sel sustentakuler. Masiing-masing sel oldaktorius merupakan suatu neuron bipolar. Dalam lapisan epitel, sel-sel ini tersebar merata di antara sel-sel penyokong. Sel-sel penghidu ini merupakan satu-satunya bagian sistem saraf pusat yang mencapai permukaan tubuh. Ujung distal sel ini merupakan suatu dendrit yang telah mengalami modifikasi yang menonjol di atas permukaan epitel, membentuk apa yang disebut vesikel olfaktorius. Pada permukaan vesikel terdapat 10 sampai 15 silia non motil. Ujung proksimal sel mengecil membentuk suatu tonjolan yang halus berdiameter sekitar 0,1 mikron, yaitu aksonnya. Akson ini bergabung dengan akson lainnya membentuk saraf olfaktorius, yang menembus lamina kribriformis dan membentuk bulbus olfaktorius dimana terjadi sinaps dengan dendrit neuron kedua. Akson-akson neuron kedua mebentuk traktus olfaktorius, yang berjalan ke otak untuk berhubungan dengan sejumlah nuklei, fasikuli dan traktus lainnya. Aparatus olfaktorius sentral merupakan struktur yang sangat kompleks. Sel sustentakuler penyokong agaknya lebih dari sekedar menyokong; telah diajukan bahwa sel-sel ini menyokong di sebelah lateral namun juga merupakan suatu sarana komunikasi ionik intraepitel lewat kompleks perbatasnnya dengan neuron bipolar olfaktorius. Pada permukaan sel-sel ini terdapat banyak mikrovili mencapai ribuan per sel yang membentuk suatu brush border yang tebal. Sel-sel ini tidak memiliki silia yang dapat bergerak.mikrovili merupakan tonjolan-tonjolan kecil dari membran sel yang menyerupai jari-jari sarung tangan karet, dan sama sekali tidak mirip silia saluran napas yang lazim. Mikrovili sangat memperluas daerah permukiman, namun fungsinya masih belum dimengerti benar. Sejumlah besar kelenjar (kelenjar Bowman) terdapat dalam lamina propria pada regio olfaktorius. Sel-sel kelenjar adalah sel kubus atau toraks rendah yang bermuara ke permukaan lewat duktus yang relatif lebar. Sistem Limfatik
Suplai limfatik hidung amat kaya di mana terdapat jaringan peembuluh anterior dan posterior. Jaringan limfatik anterior adalah kecil dan bermuara di sepanjang pembuluh fasialis yang menuju leher. Jaringan ini mengurus hampir seluruh bagian anterior hidung –vestibulum dan daerah prekonka. Jaringan limfatik posterior mengurus mayoritas anatomi hidung, menggabungkan ketiga saluran utama di daerah hidung belakang – saluran superior, media dan inferior. Kelompok superior berasal dari konka media dan superior dan bagian dinding hidung berkaitan, berjalan di atas tuba eustakius dan bermuara pada kelenjar lime retrofaringea. Kelompok media, berjalan dibawah tuba eustakius, mengurus konka inferior, meatus inferior, dan sebagian dasar hidung, dan menuju rantai kelenjar limfe jugularis. Kelompok inferior berasal dari septum dan sebagian dasar hidung, berjalan menuju kelnjar limfe di sepanjang pembuluh jugularis interna.
Fisiologi hidung 1. Sebagai jalan nafas Napas manusia dimulai dari lubang hidung. Usaha bernapas menghantarkan udara lewat saluran pernapasan atas dan bawah kepada alveoli paru dalam volume, tekanan, kelembaban, suhu dan kebersihan yang cukup, untuk menjamin suatu kondisi ambilan oksigen yang optimal, dan pada proses sebaliknya, juga menjamin proses eliminasi karbon dioksida yang optimal, yang diangkut ke alveoli lewat aliran darah. Hidung udara, mengatur volume dan dengan berbagai katup inspirasi dan ekspirasi serta kerja mirip katup dari jaringan erektil konka septum, menhaluskan dan membentuk aliran udara, mengatur volume dan tekanan udara yang lewat, dan menjalankan berbagai aktivitas penyesuaian udara (filtrasi, pengagturan suhu dan kelembaban udara). Pada inspirasi, udara
masuk melalui nares anterior, lalu naik ke atas setinggi konka media dan kemudian turun ke bawah ke arah nasofaring, sehingga aliran udara ini berbentuk lengkungan atau arkus. Pada ekspirasi, udara masuk melalui koana dan kemudian mengikuti jalan yang sama seperti udara inspirasi. Akan tetapi di bagian depan aliran udara memecah, sebagian lain kembali ke belakang membentuk pusaran dan bergabung dengan aliran dari nasofaring. Perubahan tekanan udara hidung selama siklus pernapasan telah diukur memakai riinomanometri. Selama respirasi tenang, peruubahan tekanan udara di dalam hidung adalah minimal dan normalnya tidak lebih dari 10-15 mm H 2O, dengan kecepatan aliran udara bervariasi antara 0 sampai 140 ml/menit.pada inspirasi, terjadi penurunan tekanan; udara keluar dari sinus.sementara pada ekpirasi tekanan sedikit meningkat; udara masukkedalam sinus. Secra keseluruhan, pertukaran udara sinus
sangat kecil,kecuali pada saat mendengus, suatu mekanisme di mana hantaran udara ke membran olfaktorius yang melapisi sinus meningkat. Suatu rentang tahanan jalan napas hidung yang luas telah diamati pada individu normal. Lebiih dari 50 persen tahnan jalan napas total selama respirasi normal merupakan tahanan hidung total. Sebaliknya, hanya 20 persen dari mulut. Pada individu
umumnya, tedapat perubahan dari
pernapasan hidung menjadi pernapasan hidung-mulut selama berolahraga dengan meningkatnya kebutuhan udara. Namun, normalnya terdpat variasi yang cukup luas, saat terjadinya peralihan tersebut. Meskipun pernapasan mulut jelas lebih mudah, individu biasanya hanya melakukannya pada keadaan stenosis hidung yang tak terkompensasi atau bila fungsi paru yang buruk tidak mampu mengatasi tahanan hidung normal. Pada sumbatan hidung total dengan akibat pernapasan lewat mulut, beberapa peneliti telah mengamati adanya peningkatan PCO 2. Kecenderungan untuk bernapas lewat hidung telah diperoleh dalam enam bulan pertama kehidupan dan berlanjut sebagai perlindungan terhadap resiko lewat udara untuk seumur hidup. Beberapa daerah hidung di mana jalan napas menyempit dapat diibaratkan sebagai “katup” . Pada bagian vestibulum hidung, terdapat dua penyempitan demikian. Penyempitan yang lebih anterior terletak diantara aspek posterior kartilago lateralis superior dengan septum nasi. Tiap deviasi septum nasi pada daerah ini sering kali makin menyempitkan jalan napas dengan akibat-akibat gejala-gejala sumbatan jalan napas. Deviasi demikian dapat disebabkan trauma atau pertumbuhan yang tidak teratur. Penyempitan kedua terletak pada apertura piriformis tulang. Kedua daerah ini dapat dianggap sangat bermakna secara klinis pada kasus-kasus yang cenderung membutuhkan koreksi bedah intranasal. Peruubahan tahanan hidung yang normal antara hidung kiri dan kanan telah diperagakan memakai rini nanometri. Volume pernapasan dalam kedua hidung beribbah akibat kongesti dan dekongesti jaringan erektil yang melapisi konka nasalis di kedua sisi septum. Siklus pada individu normal ditemukan bervariasi antara 1 jam hingga 6 jam, dengan rata-rata lama siklus 2 ½ jam. Fluktuasi ini bukan merupakan temuan normal pada individu umumnya, karena tahanan hidung total cenderung menetap pada tingkat yang konstan.
2.
Pengatur kondisi udara ( air conditioning)
Fungsi hidung sebagai pengatur kondisi udara perlu untuk mempersiapkan udara yang akan masuk ke dalam alveolus. Fungsi ini dilakukan dengan cara: a. Mengatur kelembaban udara. Fungsi ini dilakukan oleh palut lendir. Pada musim panas, udara hampir jenuh oleh uap air, penguapan dari lapisan ini sedikit, sedangkan pada musim dingin akan terjadi sebaliknya. b. Mengatur suhu. Fungsi ini dimungkinkan karena banyaknya pembuluh darah di bawah epitel dan adanya permukaan konka dan septum yang luas, sehingga radiasi dapat
berlangsung secara optimal. Dengan demikian suhu udara setelah melalui hidung kurang o
lebih 37 C. 3.
Sebagai penyaring dan pelindung
Fungsi ini berguna untuk membersihkan udara inspirasi dari debu dan bakteri dan dilakukan oleh: 1. Rambut (vibrissae) pada vestibulum nasi 2. Silia Transpor benda asing yang tertimbun dari udara inspirasi ke faring di sebelah posterior, di mana kemudian akan ditelan atau diekspektorans, merupakan kerja silia yang menggerakan lapisan mukus dengan partikel yang terperangkap. Aliran turbulen dalam hidung memungkinkan paparan yang sangat luas antara udara inspirasi dengan epitel hidung dan lapisan mukusnya,lapisan mukus berupa selubung sekret kontinyu yang sangat kental, meluas ke seluruh ruang dan sudut hidung, sinus, t uba eustakius, faring, dan seluruh cabang bronkus. Lapisan atas dari lapisan mukus yang amat tipis ini kaya akan glikoprotein,lebih kental, dengan kekuatan tegangan yang memungkinkan gerkan kaku silia ke depan untuk mempertahankan gerkan lapisan ke posterior dalam aliran kontinu. Lapisan bawah,lapisan persiliaris lebih encer, menimbulkan sedikit hambatan terhadap gerak pemulihan silia (membengkok). Lapisan mukus diperbaharui oleh kelenjar submukus dua atau tiga kali dalam satu jam. Seperti gerkan silia hidung dan telinga. Suatu tekanan negatif yang cukup bermakna tercipta oleh tarikan silia pada lapisan mukus bila salah satu ruangan ini tersumbat oleh mukus. Hal ini dapat berakibat nyeri sinus yang hebat saat sumbatan membersihkan ostium, dan bila sumbat mukus turun ke dalam kanalis akustikus dapat menyebabkan atelektasis membrana timpani. Kerja silia yang efektif telah diperlihatkan dapat etrgangu oleh udara yang sangat kering, sering kali terjadi di rumah pada bulan-bulan musim dingin dengan pemanasan. Juga penting untuk mempertahankan pH netral 7. Polusi udara menggangu kesehatan hidung. Partikel bermuatan positif dapat menetralisir hitung ion atmosfer yang negatif normal terbentuk akibat radiasi matahari.menggangu kesehatan hidung. Partikel bermuatan positif dapat menetralisir hitung ion atmosfer yang negatif normal terbentuk akibat radiasi matahari. Gerakan silia terlihat berkurang atauu bahkan terhenti setelah hittung ion menjadi positif. Akibatnya, kendatipun pasien datang dengan keluhan “sinusitis” , namun penyebab sesungguhnya adalah gangguan faal silia.
Mukus hidung disamping berfungsi sebagaii alat transportasi partikel yang tertimbun dari udara inspirasi, juga memindahkan panas, normalnya mukus menghangatkan udara inspirasi dan mendinginkan ekpirasi, serta melembabkan udara isnpirasi dengan lebih dari satu liter uap setiap harinya. Namun, bahkan dengan jumlah uap demikian sering kali tidak memadai untuk melembabkan udara yang sangat kering, sering kali terdapat di rumah-rumah dengan pemanasan selama musim dingin. Hal ini dapat berakibat mengeringnya mukosa yang disertai berbagai ganguan hidung. Derajat kelembaban selimut mukus ditentukan oleh stimulasi saraf pada kelenjar seromukosa pada submukosa hidung.
Sepertiga anterior rongga hidung ikut berubah sebagai respons terhadap perubahan sifat fisik udara isnpirasi. Sangat menyimpang dari aturan, maka epitel pernapasan yang melapisi bagian anterior konka terutama konka inferior, menjadi transisional atau gepeng dan tidak ditemukan adanya silia. Lapisan mukus pada bagian ini menjadi lebih kental dan hanya dapat begerak dengan tarikan yang disebarkan sepanjang lapisan mukus dari daerah yang masih bersilia di posterior. Jika kandungan partikel udara inspirasi masih tinggi seperti yang ditemukan pada pekerjaan tertentu, maka dapat diamati adanya pembentukan krusta disekitar vibrisa dan ujung anterior konka. Arah gerakan mukus dalam hidung umumnya ke belakang. Karena silia lebih aktif pada meatus media dan inferior yang terkandung, maka cenderung menarik lapisan mukus dari lapisan meatus komunis ke dalam celah-celah ini. Arah gerakan septum adalah kebelakang dan agak ke bawah menuju dasar. Pada dasar hidung, arahnya kebelakang dengan kecenderungan bergerak di bawah konka inferior ke dalam meatus inferior. Pada sisi medial konka, arah gerakan kebelakang dan kebawah, lewat dibawah tepi inferior dari meatus yang bersesuaian. Drainase dari daerah tak bersilia pada sepertiga anterior hidung sebelumnya praktis lewat meatus. Ini merupakan daerah yang paling banyak mengumpulkan kontaminan udara. Arah gerak dari sinus seperti spiral, pada manusia, dimulai dari satu titik yang jauh dari ostium. Kecepatan gerak bertambah secara progresif saat mencapai ostium, dan pada ostium lapisan mukus bergerak seperti tuba yang berputar dengan kecepatan 1 5 hingga 20 mm/menit. Kecepatan gerak mukus yang ditentukan olehh kerja silia berbeda di berbagai bagian hidung; pada segmen hidung anterior mungkin hanya seperenam darikecepatan segmen posterior, yaitu sekitar 1 hingga 20 mm/menit. Cacat mukosiliar baik yang diturunkan atau didapat telah terbukti berkaitan dengan keadaan penyakit yang bermakna. Lapisan mukus, disamping menangkap dan mengeluarkan partikel lemah, juga merupakan sawar terhadap alergen, virus dan bakteri. Akan tetapi walaupun organisme hidup mudah dibiak dari segmen hidung anterior, sulit untuk mendapat suatu biakan postnasal yang positif. Lisozim, yang terdapat pada lapisan mukus, bersifat destruktif terhadap dindiong sebagian bakteri. Fagositosis aktif dalam membran hidung merupakan bentuk proteksi di bawah permukaan. Membran sel pernapasan juga memberikan imunitas induksi seluler. Sejumlah imunoglobulin dibentuk dalam mukosa hidung, sebagian agaknya oleh sel plasma yang normal terdapat dalam jaringan tersebut. Sesuai kebutuhan fisiologik, telah diamati adanya IgG, IgA dan IgE. Rinitis alergika terjadi bila alergen yang terhirup berkontak dengan antibodi IgE sehingga antigen tersebut terfiksasi pada mukosa hidung dan sel mast submukosa. Selanjutnya dihasilkan dan dilepaskan mediator radang yang menimbulkan perubahan mukosa hidung yang khas.
4.
Indra Penghidu
Hidung juga bekerja sebagai indra penghidu dengan adanya mukosa olfaktorius pada atap rongga hidung, konka superior dan sepertiga bagian atas septum. Partikel bau dapat mencapai daerah ini dengan cara difusi dengan palut lendir atau bila menarik nafas dengan kuat.
5.
Resonansi suara
Penting untuk kualitas suara ketika berbicara dan menyanyi. Sumbatan hidung akan menyebabkan resonansi berkurang atau hilang, sehingga terdengar suara sengau. 6.
Proses bicara
Membantu proses pembentukan kata dengan konsonan nasal (m,n,ng) dimana rongga mulut tertutup dan rongga hidung terbuka, palatum molle turun untuk aliran udara. 1. Refleks nasal Mukosa hidung merupakan reseptor refleks yang berhubungan dengan saluran cerna, kardiovaskuler dan pernafasan. Contoh: iritasi mukosa hidung menyebabkan refleks bersin dan nafas terhenti. Rangsang bau tertentu menyebabkan sekresi kelenjar liur, lambung dan pankreas. 1. III. Definisi Polip Nasi Polip nasi merupakan kelainan mukosa hidung berupa massa lunak yang bertangkai, berbentuk bulat atau lonjong, berwarna putih keabuan, dengan permukaan licin dan agak bening karena mengandung banyak cairan. Polip nasi bukan merupakan penyakit tersendiri tapi merupakan manifestasi klinik dari berbagai macam penyakit dan sering dihubungkan dengan sinusitis, rhinitis alergi, fibrosis kistik dan asma. (Sumber:
Nasal
polypectomy:
Article
by Kevin
T
Kavanagh,
All
Rights
Reservedwww.ent-usa.com
Gambar 6: Polip pada hidung Polip yang multipel dapat timbul pada anak-anak dengan sinusitis kronik, rhinitis alergi, fibrosis kistik atau sinuisitis jamur alergi. Polip sangat bervariasi pada setiap individu, polip dapat berupa polip antro-koanal, polip jinak yang besar ataupun polip multipel yang dapat merupakan lesi jinak atau merupakan suatu keganasan seperti: glioma, hemangioma, papiloma, limfoma, neuroblastoma, sarcoma, karsinoma nasofaring dan papiloma inverted. Kita harus mewaspadai setiap anak dengan polip jinak yang multipel yang dihubungkan dengan fibrosis kistik dan asma.
(Sumber: Nasal polyps: Article by Bechara Y Ghorayeb, www.otolaryngologyHouston.htm)
. Frontochoanal polyp article by Alper Nabi Erkan, MD, Özcan Çakmak, MD, and Nebil Bal, MD All Rights Reserved http://www.entjournal.com
)
Gambar 9: The pictures shown to the right are of a patient’s CT Scan (far right) and of her polyps in the left (middle picture) and right (far left picture) nasal cavities. The CT Scan shows
polyps
“*”
and opacified maxillary
sinus “MS”
and
an opacifiedposterior ethmoid sinus “ES”. (Sumber: Nasal polyp: Article by Kevin T Kavanagh, All Rights Reserved www.entusa.com) Gambar 11: Rigid endoscopic view of the left nasal cavity, showing the septum on the left. Polyps with some blood and hemorrhage are on top of them in the center portion. The rim of white from 1 o’clock to 4 o’clock indicates the lateral nasal wall vestibule. The polyps cover the inferior turbinate, which is partially visible at 4 and 5 o’clock. Sumber: www.eMedicine – Nasal Polyps Article by John E McClay GOOD.htm Tempat asal Tumbuhnya polip terutama di bagian-bagian sempit di bagian atas hidung, di bagian lateral konka media, dan sekitar muara sinus maksila dan sinus etmoid. Di tempat inilah mukosa hidung saling berdekatan. Bila ada fasilitas pemeriksaan dengan endoskop, mungkin tempat
asal tangkai polip dapat dilihat. Dari penelitian Stammberger didapati 80% polip nasi berasal dari celah antara prosesus unsinatus, konka media dan infundibulum.
1. IV. Epidemiologi Di Amerika insiden polip nasi pada anak adalah 0,1%, namun insiden ini meningkat pada anak-anak dengan fibrosis kistik yaitu 6-48%. Insiden pada orang dewasa adalah 1-4% dengan rentang 0,2-28%. Insiden di seluruh dunia tidak jauh berbeda dengan insiden di Amerika Polip nasi terjadi pada semua ras dan kelas ekonomi. Walaupun ratio pried an wanita pada dewasa 2-4: 1, ratio pada anak – anak tidak dilaporkan. Dilaporkan prevalensinya sebanding dengan pasien dengan asma. Angka mortalitas polip nasi tidaklah signifikan, namun polip nasi dihubungkan dengan turunnya kualitas hidup seseorang. Tidak ada perbedaan insiden polip nasi yang nyata diantara bangsa-bangsa di dunia dan diantara jenis kelamin. Polip multipel yang jinak biasanya timbul setelah usia 20 tahun dan lebih sering pada usia diatas 40 tahun. Polip nasi jarang ditemukan pada anak usia dibawah 10 tahun erupsi ektopik gigi dalam rongga hidung tidak umum dengan kejadian kurang dari 1,0%. Para penulis melaporkan kasus langka poliposis hidung berhubungan dengan gigi osteomeatal ektopik memblokir kompleks. Kasus ini dikelola oleh bedah sinus endoskopi fungsional, dan gigi telah dihapus. The Internet Journal of Otorhinolaryngology 2010 : Volume 12 Number 1 1. ETIOLOGI Polip hidung biasanya terbentuk sebagai akibat reaksi hipersensitif atau reaksi alergi pada mukosa hidung. Peranan infeksi pada pembentukan polip hidung belum diketahui dengan pasti tetapi ada keragu-raguan bahwa infeksi dalam hidung atau sinus paranasal seringkali ditemukan bersamaan dengan adanya polip. Polip berasal dari pembengkakan lapisan permukaan mukosa hidung atau sinus, yang kemudian menonjol dan turun ke dalam rongga hidung oleh gaya berat. Polip banyak mengandung cairan interseluler dan sel radang (neutrofil dan eosinofil) dan tidak mempunyai ujung saraf atau pembuluh darah. Polip biasanya ditemukan pada orang dewasa dan jarang pada anak – anak. Pada anak – anak, polip mungkin merupakan gejala dari kistik fibrosis.
Yang dapat menjadi faktor predisposisi terjadinya polip antara lain : 1. Alergi terutama rinitis alergi. 2. Sinusitis kronik. 3. Iritasi. 4. Sumbatan hidung oleh kelainan anatomi seperti deviasi septum dan hipertrofi konka Gambar 11: gambaran polip nasi (Sumber: Nasal polyps: Article by Bechara Y Ghorayeb, www.otolaryngologyHouston.htm) Etiologi yang pasti belum diketahui tetapi ada 3 faktor penting pada terjadinya polip, yaitu : 1. Adanya peradangan kronik yang berulang pada mukosa hidung d an sinus. 2. Adanya gangguan keseimbangan vasomotor. 3. Adanya peningkatan tekanan cairan interstitial dan edema mukosa hidung. Fenomena Bernoulli menyatakan bahwa udara yang mengalir melalui tempat yang sempit akan mengakibatkan tekanan negatif pada daerah sekitarnya. Jaringan yang lemah akan terhisap oleh tekanan negatif ini sehingga mengakibatkan edema mukosa dan pembentukan polip. Fenomena ini menjelaskan mengapa polip kebanyakan berasal dari daerah yang sempit di kompleks ostiomeatal (KOM) di meatus medius. Walaupun demikian polip juga dapat timbul dari tiap bagian mukosa hidung atau sinus paranasal dan seringkali bilateral dan multipel. Selain dari fenomena Bernouli terdapat beberapa hipotesa lainnya. 1. Perubahan Polisakarida di postulatkan pada 1971 oleh Jackson dan Arihood. 2. Infeksi Infeksi berulang pada sinus predisposisi pada mukosa menjadi perubahan polipoid. 3. Alergi alergi telah di implikasikan sebagai penyebab, sejak sekresi hidung mengandung eosinofil dan pasien mempunyai gejala alergi, sering dikaitkan dengan asma dan atopi. 4. Teori vasomotor
Gangguan keseimbangan otonomik di duga mungkin sebagai penyebab pada individu non atopi. Juga di kaitkan dengan mediator inflamasi, faktor anatomi lokal, dan tumor. Predisposisi genetik diketahui sebagai penyebab polipoid pada fibrosis kistik.
VI.
Patofisiologi
Pada awalnya ditemukan edema mukosa yang timbul karena suatu peradangan kronik yang berulang, kebanyakan terjadi di daerah meatus medius. Kemudian stroma akan terisi oleh cairan interseluler sehingga mukosa yang sembab menjadi polipoid. Bila proses ini berlanjut, mukosa yang sembab makin membesar dan kemudian turun kedalam rongga hidung sambil membentuk tangkai, sehingga terjadilah polip. Banyak faktor yang mempengaruhi pembentukan polip nasi. Kerusakan epitel merupakan patogenesa dari polip. Sel-sel epitel teraktivasi oleh alergen, polutan dan agen infeksius. Sel melepaskan berbagai faktor yang berperan dalam respon inflamasi dan perbaikan. Epitel polip menunjukan hiperplasia sel goblet dan hipersekresi mukus yang berperan dalam obstruksi hidung dan rinorea. Polip dapat timbul pada hidung yang tidak terinfeksi kemudian menyebabkan sumbatan yang mengakibatkan sinusitis, tetapi polip dapat juga timbul akibat iritasi kronis yang disebabkan oleh infeksi hidung dan sinus. Dalam teori Bernstein, perubahan inflamasi pertama terjadi pada dinding lateral mukosa hidung atau sinus sebagai akibat interaksi virus-host bakteri atau sekunder untuk aliran turbulen. Dalam kebanyakan kasus, polip berasal dari daerah meatus tengah kontak, terutama celah sempit di kawasan ethmoid anterior yang menciptakan aliran turbulen, dan terutama bila dipersempit oleh peradangan mukosa. Ulserasi atau prolaps dari submucosa dapat terjadi, dengan reepithelialization dan pembentukan kelenjar baru. Selama proses ini, polip dapat dibentuk dari mukosa akibat proses inflamasi tinggi sel epitel, sel endotel pembuluh darah, dan fibroblas mempengaruhi integritas bioelectric saluran natrium di permukaan luminal sel epitel pernafasan dalam mukosa hidung. Respon untuk meningkatkan penyerapan natrium, menyebabkan retensi air dan pembentukan polip Teori lain melibatkan ketidakseimbangan vasomotor atau epitel rusak. Teori ketidakseimbangan vasomotor mendalilkan bahwa peningkatan permeabilitas vaskuler dan peraturan produk menyebabkan detoksifikasi vaskular mast-sel (misalnya, histamin). dampak jangka panjang produk
dalam stroma polip ditandai edema (terutama dalam polip gagang bunga) yang diperburuk oleh terhalangnya drainase vena. Teori ini didasarkan pada sel stroma miskin dari polip, yang buruk dan tidak memiliki saraf vasokonstriktor vascularized. Teori pecah epitel menunjukkan bahwa pecahnya epitel mukosa hidung yang disebabkan oleh peningkatan jaringan turgor pada penyakit (misalnya, alergi, infeksi). pecah menyebabkan mukosa lamina propria prolaps, membentuk polip. Cacat yang mungkin diperbesar oleh efek gravitasi atau obstruksi drainase vena, menyebabkan polip. Teori ini, meskipun mirip dengan Bernstein, memberikan penjelasan yang kurang meyakinkan untuk pembesaran polip teori natrium fluks didukung oleh data Bernstein. Baik teori benar-benar mendefinisikan memicu peradangan.
Gambar 12: Fifteen year-old adolescent boy with allergic fungal sinusitis causing right proptosis, telecanthus, and malar flattening; position of his eyes is asymmetrical, and his nasal ala on the right is pushed inferiorly compared to the left. Sumber: – Nasal Polyps Article by John E McClay GOOD.htm Gambar 13: gambaran endoskopi polip nasi (Sumber: Nasal polyps: Article by Bechara Y Ghorayeb, www.otolaryngologyHouston.htm) VII. Gejala Klinis
Gejala utama yang ditimbulkan oleh polip hidung adalah rasa sumbatan di hidung. Sumbatan ini tidak hilang – timbul dan makin lama semakin berat keluhannya. Pada sumbatan yang hebat dapat menyebabkan gejala hiposmia atau anosmia. Bila polip ini menyumbat sinus paranasal, maka sebagai komplikasinya akan terjadi sinusitis dengan keluhan nyeri kepala dan rinore. Bila penyebabnya adalah alergi, maka gejala yang utama ialah bersin dan iritasi di hidung. Pasien dengan polip yang masif biasanya mengalami sumbatan hidung yang meningkat, hiposmia sampai anosmia, perubahan pengecapan, dan drainase post nasal persisten. Sakit kepala dan nyeri pada muka jarang ditemukan dan biasanya pada daerah periorbita dan sinus maksila. Pasien polip dengan sumbatan total rongga hidung atau polip tunggal yang besar memperlihatkan gejala sleep apnea obstruktif dan pernafasan lewat mulut yang kronik. Pasien dengan polip soliter seringkali hanya memperlihatkan gejala obstruktif hidung yang dapat berubah dengan perubahan posisi. Walaupun satu atau lebih polip yang muncul, pasien mungkin memperlihatkan gejala akut, rekuren, atau rinosinusitis bila polip menyumbat
ostium sinus. Beberapa polip dapat timbul berdekatan dengan muara sinus, sehingga aliran udara tidak terganggu, tetapi mukus bisa terperangkap dalam sinus. Dalam hal ini dapat timbul perasaan penuh di kepala, penurunan penciuman, dan mungkin sakit kepala. Mukus yang terperangkap tadi cenderung terinfeksi, sehingga menimbulkan nyeri, demam, dan mungkin perdarahan pada hidung. Manifestasi polip nasi tergantung pada ukuran polip. Polip yang kecil mungkin tidak menimbulkan gejala dan mungkin teridentifikasi sewaktu pemeriksaan rutin. Polip yang terletak posterior biasanya tidak teridenfikasi pada waktu pemeriksaan rutin rinoskopi posterior. Polip yang kecil pada daerah dimana polip biasanya tumbuh dapat menimbulkan gejala dan menghambat aliran saluran sinus, menyebabkan gejala-gejala sinusitis akut atau rekuren. Gejala Subjektif:
v Hidung terasa tersumbat v Hiposmia atau Anosmia (gangguan penciuman) v Nyeri kepala v Rhinore v Bersin v Iritasi di hidung (terasa gatal) v Post nasal drip v Nyeri muka v Suara bindeng v Telinga terasa penuh v Mendengkur v Gangguan tidur
v Penurunan kualitas hidup Gejala Objektif:
v Oedema mukosa hidung v Submukosa hipertropi dan tampak sembab v Terlihat masa lunak yang berwarna putih atau kebiruan v Bertangkai Gambar 14 : pada beberapa kasus, karena tersumbat, terinfeksi bakteri terjadi dan secret hidung yang hijau dapat terlihat disekitar polip. (Sumber: Nasal polyps: Article by Bechara Y Ghorayeb, www.otolaryngology Houston.htm) VIII. Diagnosis Anamnesa
Pada anamnesa kasus polip, keluhan utama biasanya ialah hidung tersumbat. Sumbatan ini menetap, tidak hilang dan semakin lama semakin berat. Pasien sering mengeluhkan terasa ada massa di dalam hidung dan sukar membuang ingus. Gejala lain adalah gangguan penciuman. Gejala sekunder dapat terjadi bila sudah disertai kelainan organ didekatnya berupa: adanya post nasal drip, sakit kepala, nyeri muka, suara nasal (bindeng), telinga terasa penuh, mendengkur,
gangguan tidur dan penurunan kualitas hidup. Selain itu juga harus di tanyakan riwayat rhinitis alergi, asma, intoleransi terhadap aspirin dan alergi obat serta makanan. Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi Polip yang masif sering sudah menyebabkan deformitas hidung luar. Dapat dijumpai pelebaran kavum nasi terutama polip yang berasal dari sel-sel etmoid. Gambar 15: Deformitas hidung (Sumber: Nasal polyps: Article by Bechara Y Ghorayeb, www.otolaryngologyHouston.htm)
2. Rinoskopi Anterior Gambar 16 : gambaran rinoskopi anterior polip nasi (Sumber: Nasal polyps: Article by Bechara Y Ghorayeb, www.otolaryngologyHouston.htm) Memperlihatkan massa translusen pada rongga hidung. Deformitas septum membuat pemeriksaan menjadi lebih sulit. Tampak sekret mukus dan polip multipel atau soliter. Polip kadang perlu dibedakan dengan konka nasi inferior, yakni dengan cara memasukan kapas yang dibasahi dengan larutan efedrin 1% (vasokonstriktor), konka nasi yang berisi banyak pembuluh darah akan mengecil, sedangkan polip tidak mengecil. Polip dapat diobservasi berasal dari daerah sinus etmoidalis, ostium sinus maksilaris atau dari septum. 3. Rinoskopi Posterior Kadang-kadang dapat dijumpai polip koanal. Sekret mukopurulen ada kalanya berasal dari daerah etmoid atau rongga hidung bagian superior, yang menandakan adanya rinosinusitis. 1. Naso endoskopi Adanya fasilitas nasoendoskopi akan sangat membantu diagnosis kasus baru. Polip stadium awal tidak terlihat pada pemeriksaan rinoskopi anterior tetapi tampak dengan pemeriksaan nasoendoskopi. Pada kasus polip koanal juga sering dapat terlihat tangkai polip yang berasal dari ostium assesorius sinus maksila. Gambar 17: gambaran endoskopik pada nasal Picture of an Ethmoid Polyp in the Left Middle Meatus This picture was taken during endoscopic sinus surgery with a straight (0 degree) telescope. 1. Pemeriksaan Radiologi Foto polos sinus paranasal (posisi waters, lateral, Caldwell dan AP) dapat memperlihatkan penebalan mukosa dan adanya batas udara cairan di dalam sinus, tetapi sebenarnya kurang bermanfaat pada kasus polip nasi karena dapat memberikan kesan positif palsu atau negative palsu dan tidak dapat memberikan informasi mengenai keadaan dinding lateral hidung dan variasi anatomis di daerah kompleks osteomeatal. Pemeriksaan tomografi computer sangat bermanfaat untuk melihat dengan jelas keadaan di hidung dan sinus paranasal apakah ada proses radang, kelainan anatomi, polip atau sumbatan pada kompleks osteomeatal.
Terutama pada kasus polip yang gagal diobati dengan terapi medikamentosa, jika ada
komplikasi
bedah
dari
endoskopi.
sinusitis
Biasanya
dan
untuk
pada
perencanaan
tujuan
penapisan
tindakan dipakai
bedah
terutama
potongan
koronal,
sedangkan polip yang rekuren juga diperlukan potongan aksial. Gambar
18
:
potongan
koronal
CT
Scan
menampakan
opaksifikasi yang lengkap pada sinus dan rongga hidumg dengan ekspansi pada ethmoid yang berasal dari polip hidung sumber : www.emedicine.com Gambar 19: Gambaran radiologi Polip Nasi (Sumber:Radiology: Article by Kevin T Kavanagh,
All Rights Reserved www.ent-
usa.com) 6. Tes alergi Evaluasi alergi sebaiknya dipertimbangkan pada pasien dengan riwayat alergi lingkungan atau riwayat alergi pada keluarganya. 7. Laboratorium Untuk membedakan sinusitis alergi atau non alergi. Pada sinusitis alergi ditemukan eosinofil pada swab hidung, sedang pada non alergi ditemukannya neutrofil yang menandakan adanya sinusitis kronis. 8. Temuan histologis
Pseudostratified ciliated columnar epithelium
Epithelial basement membrane yang menebal
Oedematous stroma
Gambar 20: Gambaran Histologis Sumber: Article by Bechara Y Ghorayeb, www.otolaryngology Houston.htm) IX. Diagnosis Banding
Polip didiagnosa bandingkan dengan konka polipoid, yang ciri – cirinya sebagai berikut: -
Tidak bertangkai
-
Sukar digerakkan
-
Nyeri bila ditekan dengan pinset
-
Mudah berdarah
-
Dapat mengecil pada pemakaian vasokonstriktor (kapas adrenalin).
Pada pemeriksaan rinoskopi anterior cukup mudah untuk membedakan polip dan konka polipoid, terutama dengan pemberian vasokonstriktor yang juga harus hati – hati pemberiannya pada pasien dengan penyakit kardiovaskuler karena bisa menyebabkan vasokonstriksi sistemik, maningkatkan tekanan darah yang berbahaya pada pasien dengan hipertensi dan dengan penyakit jantung lainnya. Polip
Polipoid mukosa
Bertangkai, dapat digerakkan
Tidak bertangkai, sukar digerakkan
Konsistensi lunak
Konsistensi keras
Tidak nyeri bila ditekan
Nyeri pada penekanan
Tidak mudah berdarah
Mudah berdarah
Berwarna putih kebiruan
Berwarna merah muda
Tidak
mengecil
pada
pemberian Mengecil pada pemberian vasokonstriktor
vasokonstriktor (adrenalin) Tabel 1. X.
Penatalaksanaan
Karena etiologi yang mendasari pada polip nasi adalah reaksi inflamasi, maka penatalaksanaan medis ditujukan untuk pengobatan yang tidak spesifik. Pada terapi medikamentosa dapat diberikan kortikosteroid. Kortikosteroid dapat diberikan secara sistemik ataupun intranasal. Pemberian kortikosteroid sistemik diberikan dengan dosis tinggi dalam waktu yang singkat, dan
pemberiannya
perlu
memperhatikan
efek
samping
dan
kontraindikasi.
Kortikosteroid oral adalah pengobatan paling efektif untuk pengobatan jangka pendek dari polip nasi, dan kortikosteroid oral memiliki efektivitas paling baik dalam mengurangi inflamasi polip. Kortikosteroid juga dapat diberikan secara intranasal dalam bentuk spray steroid, yang dapat mengurangi atau menurunkan pertumbuhan polip nasi yang kecil, tetapi secara relatif tidak
efektif
untuk
polip
yang
masif.
Steroid
intranasal
paling
efektif
pada
periode
post operatif untuk mencegah atau mengurangi relaps. Pengobatan juga dapat ditujukan untuk mengurangi reaksi alergi pada polip yang dihubungkan dengan rhinitis alergi. Pada penderita dapat diberikan antihistamin oral untuk mengurangi reaksi inflamasi yang terjadi. Bila telah terjadi infeksi yang ditandai dengan adanya sekret yang mukopurulen maka dapat diberikan antibiotik. Pengobatan Medis sebagai berikut :
Steroid oral dan topikal di berikan pada pengobatan pertama pada nasal polip. Antihistamin, dekongestan dan sodium cromolyn memberikan sedikit keuntungan. Imunoterapi mungkin dapat berguna untuk pengobatan rhinitis alergi, tapi bila di gunakan sendirian, tak dapat berguna pada polip yang telah ada, pemberian antibiotik bila terjadi superimposed infeksi bakteri.
Kortikosteroid adalah pengobatan pilihan, baik secara topikal maupun sistemik. Injeksi
langsung
pada
polip
tidak
dibenarkan
oleh Food
and
Drug
Administrationkarena dilaporkan terdapat 3 pasien dengan kehilangan penglihatan
unilateral setelah injeksi intranasal langsung dengan kenalog. Keamanan mungkin tergantung pada ukuran spesifik partikel. Berat molekuler yang besar seperti Aristocort lebih aman dan sepertinya sedikit yang di pindahkan ke area intrakranial. Hindari injeksi langsung ke dalam pembuluh darah.
Steroid oral paling efektif pada pengobatan medis untuk nasal polipoid. Pada dewasa penulis banyak menggunakan prednison (30-60mg) selama 4-7 hari dan diturunkan selama 1-3 minggu. Variasi dosis pada anak-anak, tetapi maksimum biasanya 1mg/kb/hari selama 5-7 hari dan diturunkan selama 1-3 minggu.
Respon dengan kortikosteroid tergambar dari ada atau tidaknya eosinofilia, jadi pasien dengan polip dan rhinitis alergi atau asma seharusnya respon dengan pengobatan ini.
Pasien dengan polip yang sedikir eosinofil mungkin tidak respon terhadap steroids. Penggunaan steroid oral jangka panjang tidak direkomendasikan karena efek sampingnya yang merugikan ( seperti gangguan pertumbuhan, Diabetes Melitus, hipertensi, gangguan psikis, gangguan pencernaan, katarak, glukoma, osteoporosis)
Pemberian topikal kortikosteroid di berikan secara umum karena lebih sedikit efek yang merugikan dibandingkan pemberian sistemik karena bioavaibilitasnya yang terbatas. Pemberian jangka panjang khususnya dosis tinggi dan kombinasi dengan
kortikosteroid inhalasi, terdapat resiko penekanan hipotalamus-pituari-adrenal aksis, pembentukan katarak, gangguan pertumbuhan, perdarahan hidung, dan pada jarang kasus terjadi perforasi septum. Pembedahan dilakukan jika:
1. Polip menghalangi saluran nafas 2. Polip menghalangi drainase dari sinus sehingga sering terjadi infeksi sinus 3. Polip berhubungan dengan tumor 4. Pada anak-anak dengan multipel polip atau kronik rhinosinusitis yang gagal pengobatan maksimum dengan obat- obatan. Tindakan pengangkatan polip atau polipektomi dapat dilakukan dengan menggunakan senar polip dengan anestesi lokal, untuk polip yang besar tetapi belum memadati rongga hidung. Polipektomi sederhana cukup efektif untuk memperbaiki gejala pada hidung, khususnya pada kasus polip yang tersembunyi atau polip yang sedikit. Bedah sinus endoskopik (Endoscopic Sinus Surgery) merupakan teknik yang lebih baik yang tidak hanya membuang polip tapi juga membuka celah di meatus media, yang merupakan tempat asal polip yang tersering sehingga akan membantu mengurangi angka kekambuhan. Surgical micro debridement merupakan prosedur yang lebih aman dan cepat, pemotongan jaringan
lebih akurat dan mengurangi perdarahan dengan visualisasi yang lebih baik. Gambar 21: Nasal Polypectomy: microderbrider memasuki meatus media kiri (Sumber:
Nasal
polypectomy:
Article
by Kevin
T
Kavanagh,
All
Rights
Reservedwww.ent-usa.com)
Gambar 22: Nasal Polypectomy: Nasal polyp. Stalk attached to medial maxillary wall. polip hidung tetap menjadi tantangan besar bagi dokter yang merawat. modalitas Pengobatan polip hidung mencakup baik modalitas medis dan bedah untuk mengikuti penilaian pasien. Bedah terdiri dari polypectomy yang memiliki tingkat kekambuhan tinggi, ethmoidectomy intranasal - prosedur buta dan ethmoidectomy eksternal dengan komplikasi yang melekat pada bekas luka eksternal. Semua kekurangan-kekurangan ini dapat diatasi dengan BSEF, yang cepat menjadi pilihan pengobatan bedah untuk penyakit polip hidung. Usaha pertama pada hidung dan sinus endoskopi
dilakukan oleh Hirschmann pada tahun 1901 dengan menggunakan cystoscope dimodifikasi. Sejak itu, banyak kemajuan telah dibuat dalam bidang sinus endoskopik surgery Pada awal 1970-an, teori Messerklinger bahwa variasi anatomi dinding lateral hidung dapat menyebabkan obstruksi dari kedua drainase sinus dan ventilasi, memprakarsai pengembangan pendekatan fungsional bedah-oriented. 2.3 Teknik Fungsional bedah sinus endoskopik menyediakan alat oleh seorang dokter yang dapat mendiagnosis secara akurat, hati-hati dan tepat atraumatically melakukan operasi dan memberikan perawatan pasca-operasi dan ti ndak-lanjut untuk penyakit polip hidung. Penelitian ini dilakukan untuk mengevaluasi efektivitas operasi sinus endoskopi fungsional dalam pengobatan polip ethmoidal S. P. Gulati, Anshu, R. Wadhera & A. Deeo : Efficacy of Functional Endoscopic Sinus Surgery in the treatment of Ethmoidal polyps . The Internet Journal of Otorhinolaryngology. 2007 Volume 7 Number 1
XI.
Prognosis
Polip nasi dapat muncul kembali selama iritasi alergi masih tetap berlanjut. Rekurensi dari polip umumnya terjadi bila adanya polip yang multipel. Polip tunggal yang besar seperti polip antral-koanal jarang terjadi relaps. Polip hidung sering tumbuh kembali, oleh karena itu pengobatannya juga perlu ditujukan kepada penyebabnya, misalnya alergi. Terapi yang paling ideal pada rinitis alergi adalah menghindari kontak dengan alergen penyebab dan eliminasi. Secara medikamentosa, dapat diberikan antihistamin dengan atau tanpa dekongestan yang berbentuk tetes hidung yang bisa mengandung kortikosteroid atau tidak. Dan untuk alergi inhalan dengan gejala yang berat dan sudah berlangsung lama dapat dilakukan imunoterapi dengan cara desensitisasi dan hiposensitisasi, yang menjadi pilihan apabila pengobatan cara lain tidak memberikan hasil yang memuaskan. BAB III KESIMPULAN 1. Polip nasi merupakan salah satu penyakit THT yang memberikan keluhan sumbatan pada hidung yang menetap dan semakin lama semakin berat dirasakan.
