Neonatal Jaundice
Neonatal Jaundice atau Ikterus pada bayi yang baru lahir atau yang dikenal dengan istilah ikterus neonatarum adalah keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh pewarnaan ikterus pada kulit dan sklera akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi yang berlebih. Bilirubin yang berlebih pada darah disebut juga hiperbilirubinemia, Hiperbilirubinemia didefinisikan sebagai kadar bilirubin serum total ≥ mg!d" #$% &mol!"'. &mol!"'. Ikterus Ikterus atau jaundice atau jaundice adalah warna kuning pada kulit, konjungti(a, dan mukosa akibat penumpukan bilirubin tak terkonjugasi pada jaringan. Ikterus pada neonatus akan terlihat bila kadar bilirubin serum ) mg!d". Istilah hiperbilirubinemia serin sering g disal disalah ahar arti tika kan n seba sebaga gaii ikter ikterus us berat berat yang memb membutu utuhk hkan an terap terapii sege segera. ra. *esungguhnya, hiperbilirubinemia dan ikterus!jaundice merupakan terminologi yang merujuk pada keadaan yang sama. Hiperbilirubinemia adalah keadaan transien yang sering ditemukan baik pada bayi cukup bulan #+-+' maupun bayi prematur #$+/+'. *ebagian besar hiperbilirub hiperbilirubinemia inemia adalah fisiologis fisiologis dan tidak membutuhkan membutuhkan terapi khusus, tetapi karena karena potens potensii toksik toksik dari dari biliru bilirubin bin maka maka semua semua neonat neonatus us harus harus dipant dipantau au untuk untuk mendeteksi mendeteksi kemungki kemungkinan nan terjadinya terjadinya hiperbiliru hiperbilirubinem binemia ia berat. Hiperbilirub Hiperbilirubinemia inemia serin seringk gkal alii dian diangg ggap ap mena menaku kutk tkan an,, baik baik oleh oleh dokt dokter er maup maupun un kelu keluar arga ga sehin sehingg ggaa dibutuhkan
panduan
yang ang
jela elas
agar
tidak
terja erjad di
over overtr treeatme atmen nt
maupun
underd underdiag iagnos nosis. is. 0emaham 0emahaman an yang yang baik baik mengen mengenai ai patofi patofisio siolog logii dan tata tata laksan laksanaa hiperb hiperbili ilirub rubine inemia mia dapat dapat meminim meminimalis alisir ir halhal halhal yang yang tidak tidak dihara diharapka pkan, n, seperti seperti kecem kecemasa asan, n, peng penghe hent ntia ian n meny menyusu usui, i, tera terapi pi yang tida tidak k perl perlu, u, dan dan biay biayaa yang yang berlebihan. Etiologi 0enyebab hiperbilirubinemia1 2. Hiperb Hiperbili ilirub rubinem inemia ia fisiol fisiologi ogiss 3ada 3adarr bili biliru rubi bin n tida tidak k terk terkon onju juga gasi si #unc #uncon onju juga gate ted d bili biliru rubi bin, n, 45B' 45B' pada pada
neonatus cukup bulan dapat mencapai %$ mg!d" pada usia 6 hari, setelah itu berangsur turun. 0ada bayi prematur, awitan ikterus terjadi lebih dini, kadar bilirubin naik perlahan tetapi dengan kadar puncak lebih tinggi, serta memerlukan waktu lebih lama untuk menghilang, mencapai 7 minggu. 3adar bilirubin pada neonatus neonatus prematur dapat mencapai mencapai 2+27 mg!d" pada hari ke dan masih dapat naik menjadi )2 mg!d" tanpa adanya kelainan tertentu. 3adar bilirubin akan
2
mencapai 87 mg!d" setelah usia 2 bulan, baik pada bayi cukup bulan maupun prematur. Hiperbilirubinemia fisiologis dapat disebabkan beberapa mekanisme1 a. 0eningkatan produksi bilirubin, yang disebabkan oleh1 9asa hidup eritrosit yang lebih singkat 0eningkatan eritropoiesis inefektif b. 0eningkatan sirkulasi enterohepatik c. :efek uptake bilirubin oleh hati d. :efek konjugasi karena akti(itas uridin difosfat glukuronil transferase #4:0;<' yang rendah e. 0enurunan ekskresi hepatik 7. Hiperbilirubinemia nonfisiologis 3eadaan di bawah ini menandakan kemungkinan hiperbilirubinemia nonfisiologis dan membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut1 =witan ikterus sebelum usia 7> jam 0eningkatan bilirubin serum yang membutuhkan fototerapi #lihat :iagram 2' 0eningkatan bilirubin serum ) mg!d"!7> jam 3adar bilirubin terkonjugasi )7 mg!d" Bayi menunjukkan tanda sakit #muntah, letargi, kesulitan minum, penurunan berat badan, apne, takipnu, instablilitas suhu' Ikterus yang menetap )7 minggu Diagnosis Anamnesis ?iwayat keluarga ikterus, anemia, splenektomi, sferositosis, defisiensi glukosa %
fosfat dehidrogenase #;%0:' ?iwayat keluarga dengan penyakit hati, menandakan kemungkinan galaktosemia, deifisiensi alfa2antiripsin, tirosinosis, hipermetioninemia, penyakit ;ilbert,
sindrom 5riglerNajjar tipe 2 dan II, atau fibrosis kistik ?iwayat saudara dengan ikterus atau anemia, mengarahkan pada kemungkinan
inkompatibilitas golongan darah atau breast-milk jaundice ?iwayat sakit selama kehamilan, menandakan kemungkinan infeksi (irus atau
toksoplasma ?iwayat obatobatan yang dikonsumsi ibu, yang berpotensi menggeser ikatan bilirubin dengan albumin #sulfonamida' atau mengakibatkan hemolisis pada bayi
dengan defisiensi ;%0: #sulfonamida, nitrofurantoin, antimalaria' ?iwayat persalinan traumatik yang berpotensi menyebabkan perdarahan atau hemolisis. Bayi asfiksia dapat mengalami hiperbilirubinemia yang disebabkan ketidakmampuan
hati
memetabolisme
bilirubin
atau
akibat
perdarahan
intrakranial. 3eterlambatan klem tali pusat dapat menyebabkan polisitemia neonatal dan peningkatan bilirubin.
7
0emberian nutrisi parenteral total dapat menyebabkan hiperbilirubinemia direk
berkepanjangan. 0emberian air susu ibu #=*I'. Harus dibedakan antara breast-milk jaundice dan breastfeeding jaundice. a. Breastfeeding jaundice adalah ikterus yang disebabkan oleh kekurangan asupan =*I. Biasanya timbul pada hari ke7 atau ke6 pada waktu produksi =*I belum banyak. 4ntuk neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan #bukan bayi berat lahir rendah', hal ini tidak perlu dikhawatirkan, karena bayi dibekali
cadangan
lemak
coklat,
glikogen,
dan
cairan yang
dapat
mempertahankan metabolisme selama -7 jam. @alaupun demikian keadaan ini dapat memicu terjadinya hiperbilirubinemia, yang disebabkan peningkatan sirkulasi enterohepatik akibat kurangnya asupan =*I. Ikterus pada bayi ini tidak selalu disebabkan oleh breastfeeding jaundice, karena dapat saja merupakan hiperbilirubinemia fisiologis. b. Breast-milk jaundice adalah ikterus yang disebabkan oleh air susu ibu (ASI. Insidens pada bayi cukup bulan berkisar 7>. 0ada sebagian besar bayi, kadar bilirubin turun pada hari ke>, tetapi pada breast-milk jaundice, bilirubin terus naik, bahkan dapat mencapai 7+6+ mg!d" pada usia 2> hari. Bila =*I dihentikan, bilirubin akan turun secara drastis dalam >$ jam. Bila =*I diberikan kembali, maka bilirubin akan kembali naik tetapi umumnya tidak akan setinggi sebelumnya. Bayi menunjukkan pertambahan berat badan yang baik, fungsi hati normal, dan tidak terdapat bukti hemolisis. Breast-milk jaundice dapat berulang #-+' pada kehamilan berikutnya. 9ekanisme sesungguhnya yang menyebabkan breast-milk jaundice belum diketahui, tetapi diduga timbul akibat terhambatnya
uridine diphosphoglucuronic acid
glucuronyl transferase #4:;0=' oleh hasil metabolisme progesteron, yaitu pregnane6alpha 7betadiol yang ada di dalam =*I sebagian ibu. Pemeriksaan Fisik Ikterus dapat dideteksi secara klinis dengan cara mengobser(asi warna kulit
setelah dilakukan penekanan menggunakan jari. 0emeriksaan terbaik dilakukan menggunakan cahaya matahari. Ikterus dimulai dari kepala dan meluas secara sefalokaudal. @alaupun demikian inspeksi (isual tidak dapat dijadikan indikator yang andal untuk memprediksi kadar bilirubin serum. Halhal yang harus dicari pada pemeriksaan fisis1 0rematuritas 3ecil masa kehamilan, kemungkinan berhubungan dengan polisitemia. 6
ekstra(askular 0etekie, berkaitan dengan infeksi kongenital, sepsis, atau eritroblastosis Hepatosplenomegali, berkaitan dengan anemia hemolitik, infeksi kongenital, atau
penyakit hati Amfalitis 3orioretinitis, berhubungan dengan infeksi kongenital
darah
Pemeriksaan Penunjang Bilirubin serum total. Bilirubin serum direk dianjurkan untuk diperiksa bila
ikterus menetap sampai usia )7 minggu atau dicurigai adanya kolestasis. :arah perifer lengkap dan gambaran apusan darah tepi untuk melihat morfologi eritrosit dan ada tidaknya hemolisis. Bila fasilitas tersedia, lengkapi dengan hitung
retikulosit. ;olongan darah, ?hesus, dan direct !oombs" test dari ibu dan bayi untuk mencari penyakit hemolitik. Bayi dari ibu dengan ?hesus negatif harus menjalani
pemeriksaan golongan darah, ?hesus, dan direct !oombs" test segera setelah lahir. 3adar enim ;%0: pada eritrosit. 0ada ikterus yang berkepanjangan, lakukan uji fungsi hati, pemeriksaan urin untuk mencari infeksi saluran kemih, serta pemeriksaan untuk mencari infeksi kongenital, sepsis, defek metabolik, atau hipotiroid.
Penatalaksanaan 0enatalaksanaan
pada
bagian
ini
adalah
penatalaksanaan
untuk
hiperbilirubinemia indirek, yang disebabkan bilirubin tidak terkonjugasi. 0rinsip umum penatalaksanaan hiperbilirubinemia adalah berdasarkan etiologi, yaitu sebagai berikut. *emua obat atau faktor yang mengganggu metabolisme bilirubin, ikatan bilirubin
dengan albumin, atau integritas sawar darahotak harus dieliminasi. Breastfeeding jaundice.
air besar. Jika kadar bilirubin mencapai 2 mg!d", perlu dilakukan penambahan (olume cairan dan stimulasi produksi =*I dengan melakukan pemerasan payudara.
>
0emeriksaan komponen =*I dilakukan bila hiperbilirubinemia menetap )% hari, kadar bilirubin )7+ mg!d", atau riwayat terjadi breastfeeding jaundice
pada anak sebelumnya. Breastmilk jaundice. jam dan dilakukan pengukuran kadar bilirubin tiap % jam. Bila kadar bilirubin tetap meningkat setelah penghentian =*I selama 7> jam, maka jelas penyebabnya bukan karena =*I. =ir susu ibu kembali diberikan sambil mencari penyebab hiperbilirubinemia yang lain. Jadi penghentian =*I untuk sementara adalah untuk menegakkan diagnosis. 0anduan terapi sinar untuk breastfeeding jaundice dan breasmilk jaundice
mengacu pada Diagram 1. Bayi dengan hipotiroid harus mendapat substitusi hormon sesuai protokol. Bayi dengan penyakit hemolitik1 hatihati terhadap kemungkinan hemolitik berat yang membutuhkan transfusi tukar. 0anduan untuk terapi sinar dan transfusi tukar sesuai dengan Diagram 1 dan 2. Bayi dengan penyakit hemolitik masuk ke dalam kelompok bayi dengan faktor risiko. Panduan untuk terapi sinar dan transfusi tukar untuk bayi dengan usia
gestasi ≥6 minggu yang dianut di :epartemen I3= C34I!?*59 mengacu pada diagram yang diajukan oleh American Academy of $ediatrics #==0' tahun 7++> #lihat Diagram 1 dan 2), sedangkan tata laksana untuk neonatus kurang bulan dapat dilihat
pada a!el 1. a!el 1. Panduan terapi sinar untuk !a"i prematur #erat
$ndikasi terapi sinar $ndikasi transfusi tukar #iliru!in serum total %mg&d') #iliru!in serum total %mg& d') 82+++ g :imulai dalam 7> jam pertama 2+27 2+++2++ g -/ 272 2++7+++ g 2+27 22$ 7+++7++ g 262 2$7+ *umber1 dimodifikasi dari 5loherty J0, et al. 9anual of neonatal care. Ddisi ke%.
0hiladelphia1 "ippincot @illiams E @ilkinsF 7++$.
Diagram 1. 0anduan terapi sinar untuk bayi dengan usia gestasi ≥6 minggu.
*umber1 dimodifikasi dari ==0. 9anagement of hyperbilirubinemia in the newborn infant 6 or more weeks of gestation. 0ediatrics. 7++>F22>17/-62%
3eterangan Bilirubin yang digunakan adalah bilirubin serum total. Jangan menggunakan nilai
bilirubin tak terkonjugasi ataupun bilirubin terkonjugasi. Caktor risiko1 penyakit hemolitik isoimun, defisiensi ;%0:, asfiksia, letargi,
instabilitas suhu, sepsis, asidosis, atau albumin 86 g!d" 4ntuk bayi dengan usia gestasi 66- %!- minggu, digunakan kur(a risiko medium #medium risk. 4ntuk bayi dengan usia gestasi mendekati 6 minggu, dapat dipertimbangkan untuk menginter(ensi pada kadar bilirubin serum total yang lebih rendah dari cut-off point, sedangkan untuk bayi dengan usia gestasi mendekati 6- %!- minggu dapat dipertimbangkan untuk menginter(ensi pada
kadar bilirubin serum total yang lebih tinggi dari cut-off point. 0ada kadar bilirubin serum total lebih rendah 76 mg!d" dari cut-off point, dapat dipertimbangkan terapi sinar kon(ensional di rumah. Namun, terapi sinar di rumah tidak boleh dilakukan pada bayi yang memiliki faktor risiko.
%
Diagram 2. 0anduan transfusi tukar untuk bayi dengan usia gestasi ≥6 minggu.
*umber1 dimodifikasi dari ==0. 9anagement of hyperbilirubinemia in the newborn infant 6 or more weeks of gestation. 0ediatrics. 7++>F22>17/-62% 3eterangan1
high pitched cry atau bila bilirubin serum total ≥ mg!d" di atas garis yang
ditentukan. Caktor risiko1 penyakit hemolitik isoimun, defisiensi ;%0:, asfiksia, letargi,
instabilitas suhu, sepsis, asidosis 0eriksa albumin serum dan hitung rasio bilirubin!albumin. Bilirubin yang digunakan adalah bilirubin serum total.
Pencega(an *etiap bayi baru lahir harus die(aluasi terhadap kemungkinan mengalami
hiperbilirubinemia berat. D(aluasi ini dapat dilakukan dengan 7 cara, yaitu dengan memeriksa kadar bilirubin serum total atau pengkajian terhadap faktor risiko secara klinis #lihat a!el 2). :engan memeriksa bilirubin serum total dan memplot hasilnya pada nomogram, kita dapat mengetahui apakah bayi berada pada
ona
risiko
rendah,
menengah,
atau
tinggi
untuk
terjadinya
hiperbilirubinemia berat #:iagram ). *tudi terbaru menyatakan bahwa kombinasi kadar bilirubin sebelum dipulangkan dan usia gestasi merupakan prediktor terbaik
untuk terjadinya hiperbilirubinemia berat. *aat ini tersedia alat nonin(asif untuk memperkirakan kadar bilirubin pada kulit dan jaringan subkutan, yaitu transcutaneus bilirubinometer #Bili5heckG, 9inolta
-
J9G'. Hasil yang didapat akan berbeda dari kadar bilirubin serum total, karena bilirubin yang diukur bukan bilirubin dalam serum, melainkan bilirubin yang terdeposisi pada jaringan. Belum ada studi yang mempelajari apakah bilirubin serum atau bilirubin kulit yang lebih akurat untuk menggambarkan deposisi bilirubin
pada
susunan
saraf
pusat.
Hasil
pemeriksaan
transcutaneus
bilirubinometer dipengaruhi oleh usia gestasi, keadaan sakit, edema, dan pigmentasi kulit. 0enggunaan kadar bilirubin transkutan membutuhkan nomogram
tersendiri. *etiap ibu hamil harus menjalani pemeriksaan golongan darah dan faktor ?hesus.
Diagram . Normogram untuk menentukan risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat
pada bayi usia gestasi ≥6% minggu berdasarkan adar bilirubin serum total dan usia
a!el 2. Faktor risiko terjadin"a (iper!iliru!inemia !erat pada !a"i usia gestasi *+ minggu
Caktor risiko mayor 3adar bilirubin serum total sebelum dipulangkan berada pada ona risiko tinggi #lihat :iagram2' Ikterus terjadi pada 7> jam pertama Inkompatibilitas golongan darah dengan uji antiglobulin direk positif atau
$
penyakit hemolitik lain #misalnya, defisiensi ;%0:' 4sia gestasi 66% minggu ?iwayat saudara kandung mendapat terapi sinar *efalhematom atau memar luas =*I eksklusif, terutama bila asupan tidak adekuat dan terdapat penurunan berat badan berlebih ?as =sia
Daftar Pustaka
2. 9artin 5?, 5loherty J. Neonatal hyperbilirubinemia. 5loherty J0, Dichenwald D5, *tark =?, penyunting. 9anual of neonatal care. Ddisi ke%. 0hiladelphia1 "ippincot @illiams E @ilkinsF7++$. h.2$772. 7. =merican =cademy of 0ediatrics, *ubcommittee on Hyperbilirubinemia. 9anagement of hyper bilirubinemia in the newborn infant 6 or more weeks of gestation. 0ediatrics. 7++>F22>17/-62%. 6. 0orter 9", :ennis B". Hyperbilirubinemia in the term newborn. =m Cam 0hysician. 7++7F%1// %+%. >. =merican =cademy of 0ediatrics.
0ractice
0arameter1
9anagement
of
hyperbilirubinemia in the healthy term newborn. 0ediatrics. 2//>F/>F$%. . ;omella <", 5unningham :, Dyal C;. Neonatology1 management, procedures, oncall problems, disease, and drugs. Ddisi ke%. New ork1 9c;rawHillF 7++/. h.6$2/.
/
%. ?ohsiswatmo ?. Indikasi terapi sinar pada bayi menyusui yang kuning. :alam1 *uradi ?, Hegar B, 0artiwi I;=N, 9aruki =N*, =nanta , penyunting. Indonesia menyusui. Jakarta1 Ikatan :okter =nak IndonesiaF 7+2+. h.%--. -. ;uedes H;, 5enteno 9J, *il(a J, *il(a 9;, *e(ero 9, ;oncal(es =, dkk. 0rospecti(e (alidation of a no(el strategy for assessing risk of significant hyperbilirubinemia. 0ediatrics. 7+22F27-Fe27%62. $. Bhutani 3, ;ourley ;?, =dler *, 3reamer B, :alin 5, Johnson "H. Nonin(asi(e measurement of total serum bilirubin in a multiracial predischarge newborn population to assess the risk of se(ere hyperbilirubinemia. 0ediatrics. 7+++F2+%1e2-. /. Dbbesen C, ?asmussen "9, @imberley 0:. = new transcutaneous bilirubinomter, Bili5heck, used in the neonatal intensi(e care unit and the maternity ward. =cta 0aediatr. 7++7F/217+622.
2+
