RADIOLOGI
Disusun Oleh : AGA HARIS, S.Ked (08310010)
Preceptor : dr. Hj. Nurwita Agustin, Sp.Rad, M,H.Kes
KEPANITRAAN KLINIK SENIOR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI SMF RADIOLOGI RSUD TASIKMALAYA 2013
ANATOMI PARU
Gambar 1. Anatomi thoraks Paru terabagi atas 2 bagian yaitu paru kanan dan paru kiri, paru kanan terbagi menjadi tiga lobus yaitu lobus superior, lobus medius, lobus inferior. Fissura obliqua memisahkan lobus inferior dengan lobus medius dan lobus superior, sedangkan fissura horizontalis memisahkan lobus superior dengan lobus medius. Paru kiri terbagi menjadi lobus superior, lingula dan lobus inferior. dimana lobus superior dipisahkan dengan lobus inferior oleh fissura obliqua.
Sesuai dengan segmen bronkus, lobus paru dibagi menjadi beberapa segmen yaitu :
Lobus superior pulmo dextra Segmen apical Segmen anterior Segmen posterior
Lobus medius pulmo dextra Segmen lateral Segmen medial
Lobus inferior pulmo dextra Segmen superior Segmen basal medial Segmen Basal anterius Segmen Basal lateralis Segmen Basal posterius
Lobus superior pulmo sinistra Segmen apicoposterior Segmen anterior
Lingula Segmen superior Segmen inferior
Lobus inferior pulmo sinistra Segmen apicobasal Segmen antero medial basal
Segmen laterobasal Segmen posterobasal Terdapat percabangan trakea yang disebut Bifurcatio Trakea (Carina) setinggi thorakal IV-V yang akan menjadi bronkus principalis dextra dan sinistra kemudia bersama dengan A. V. Pulmonalis, nodus limfatikus masuk kedalam hilus pulmo dextra dan sinistra. Dari hilus bronkus pricipalis melanjutkan diri menjadi bronkus lobaris kemudian bronkus segmentalis, bronkus terminalis lalu bronkiolus respiratorius kemudian terdapat ductus alveolus menjadi alveolus dan kantung alveolar. Setiap alveolus dipisahkan dari alveolus didekatnya oleh septa yang memiliki lubang kecil disebut pores of khon.
Gambar 2. Bronkhiolus dan Alveolus
TUBERCULOSIS PARU A. Definisi Tuberculosis merupakan penyakit infeksi bakteri kronik yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri aerob yang tertama hidup di organ paru atau organ tubuh lainnya ang bertekanan parsial tinggi. Tuberculosis paru terbagi menjadi ; Tuberculosis anak (Infeksi primer), Tuberculosis dewasa (Infeksi sekunder). TB Primer adalah peradangan paru yang disebabkan oleh basil tuberkulosis pada tubuh penderita yang belum pernah mempunyai kekebalan spesifik tehadap basil tersebut. Pembagian tuberculosis paru primer : 1. Tuberkulosis primer yang potensial ( potential primary tuberculosis ) terjadi kontak dengan kasus terbuka, tetapi uji tuberculin masih negative. 2. Tuberkulosis primer laten ( latent primary tuberculosis ) o Tanda – tanda infeksi sudah kelihatan, tetapi luas dan aktivitas penyakit tidak diketahui. o Uji tuberculin masih negative. o Radiologis tidak tampak kelainan 3. Tuberkulosis primer yang manifest ( manifest primary tuberculosis ) o uji tuberculin positif. o telihat kelainan radiologis
TB sekunder adalah peradangan paru yang disebabkan oleh basil tuberkulosis pada tubuh yang telah peka tehadap tuberkuloprotein. - Dari luar ( eksogen ) infeksi ulang pada tubuh yang pernah menderita tuberkulosis - Dari dalam ( endogen ) infeksi berasal dari basil yang sudah berada dalam tubuh, merupakan proses lama yang pada mulanya tenang dan oleh suatu keadaan menjadi aktif kembali. Adapun pembagian TB sekunder adalah: a. Tuberculosis minimal Terdapat sebagian kecil infiltrat non kavitas pada satu paru maupun kedua paru, tapi jumlahnya tidak melebihi satu lobus paru. b. Moderately Advanced Tuberculosis Ada kavitas dengan diameter tidak lebih dari 4 cm. Jumlah infiltrat bayangan halus tidak lebih dari satu bagian paru, bila bayangan kasar tidak lebih dari sepertiga bagian satu paru. c. Far advanced tuberculosis Terdapat infiltrat dan kavitas yang melebihi keadaan pada Moderately Advanced Tuberculosis.
B. Etiologi Penyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis. Ada 2 macam mycobacteria yang menyebabkan penyakit tuberculosis yaitu tipe human ( berada dalam bercak ludah dan droplet ) dan tipe bovin yang berada dalam susu sapi.
Agen tuberculosis, Mycobacterium tuberculosa, Mycobacterium bovis,
dan
Mycobacterium
africanum,
merupakan
anggota
ordo
Actinomycetes dan famili Mycobacteriaceae. Ciri – ciri kuman berbentuk batang lengkung, gram positif lemah, pleiomorfik, tidak bergerak, dengan ukuran panjang 1 – 4 μm dan tebal 0.3 – 0.6 μm, tidak berspora sehingga mudah dibasmi dengan pemanasan sinar matahari dan ultra violet. Mereka dapat tampak sendiri – sendiri atau dalam kelompok pada spesimen klinis yang diwarnai atau media biakan, tumbuh pada media sintetis yang mengandung gliserol sumber karbon dan garam ammonium sebagai sumber nitrogen. Mikobakteria ini tumbuh paling baik pada suhu 37 – 41 ºC, menghasilkan niasin dan tidak ada pigmentasi. Dinding sel kaya lipid menimbulkan resistensi terhadap daya bakterisid antibodi dan komplemen. Tanda semua mikobakteria adalah ketahanan asamnya, kapasitas membentuk kompleks mikolat stabil dengan pewarnaan aril metan seperti kristal violet, karbol fuschin, auramin dan rodamin. Bila diwarnai mereka melawan, perubahan warna dengan ethanol dan hidroklorida atau asam lain. Sifatnya aerob obligat, hal ini menunjukan kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigen nya, dan sebagian besar kuman terdiri dari asam lemak, sehingga membuat kuman lebih tahan terhadap asam dan merupakan factor penyebab terjadinya fibrosis dan terbentuknya sel epiteloid dan tuberkel. Selain itu kuman terdiri dari protein yang menyebabkan nekrosis jaringan.
Kuman dapat tahan hidup dan tetap virulen beberapa minggu dalam keadaan udara kering maupun dalam keadaan dingin, hal ini terjadi karena kuman berada dalam sifat dormant. Tetapi dalam cairan mati pada suhu 60 ºC dalam waktu 15 – 20 menit. Di dalam jaringan, kuman hidup sebagai parasit intraseluler yakni dalam sitoplasma makrofag. Makrofag yang semula memfagositasi malah kemudian disenangi karena banyak mengandung lipid.
C. Patogenesis
Gambar 3. Patogenesis TB Paru Masuknya basil tuberkulosis dalam tubuh tidak selalu menimbulkan penyakit. Terjadinya infeksi dipengaruhi oleh virulensi dan banyaknya basil tuberkulosis serta daya tahan tubuh manusia. Infeksi primer biasanya terjadi dalam paru. Ghon dan Kudlich ( 1930 ) menemukan bahwa 95.93 % dari 2.114 kasus mereka mempunyai fokus
primer di dalam paru. Hal ini disebabkan penularan sebagian besar melalui udara dan mungkin juga jaringan paru mudah terpapar infeksi tuberculosis ( susceptible ),karena memiliki kandungan oksigen yang sangat tinggi. Penularan kuman terjadi melalui udara. Hal ini disebabkan kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara. Partikel infeksi ini dapat menetap 1 – 2 jam, tergantung pada ada tidaknya sinar ultra violet, ventilasi yang buruk dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat bertahan berhari – hari sampai berbulan – bulan. Ia akan menempel pada jalan nafas atau paru – paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel < 5 mikro. Apabila bakteri dalam jumlah
bermakna
berhasil
menembus
mekanisme
pertahanan
sistem
pernafasan dan berhasil menempati saluran nafas bawah, maka penderita akan mencetuskan sistem imun dan peradangan yang kuat. Karena respon yang hebat ini, yang terutama diperantarai oleh sel T, maka hanya sekitar 5 % orang yang terpajan basil tersebut menderita tuberkulosis aktif. Yang bersifat menular bagi orang lain adalah mereka yang mengidap infeksi tuberkulosis aktif dan hanya pada masa infeksi aktif. Respon I mun ter hadap tuber ku losis;
Karena basil Mycobacterium tuberculosis sangat sulit dimatikan apabila telah mengkolonisasi saluran nafas bawah, maka tujuan respon imun adalah lebih umtuk mengepung dan mengisolasi basil bukan untuk mematikannya. Respon seluler melibatkan sel T dan makrofag. Makrofag mengelilingi basil diikuti oleh sel T dan jaringan fibrosa membungkus kompleks makrofag – basil tersebut.
Kompleks basil, makrofag, sel T, dan jaringan parut disebut tuberkel. Tuberkel akhirnya mengalami kalsifikasi dan disebut kompleks Ghon, yang dapat dilihat pada pemeriksaan sinar-X thoraks. Sebelum ingesti bakteri selesai, bahan menglami perlunakan ( pengkijuan ). Pada saat ini, mikroorganisme hidup dapat memperoleh akses ke sistem trakeobronkus dan menyebar melalui udara ke orang lain. Bahkan walaupun telah dibungkus secara efektif, basil dapat bertahan hidup di dalam tuberkel. Diperkirakan bahwa karena viabilitas ini, sekitar 5 – 10 % individu yang pada awalnya tidak menderita tuberkulosis mungkin pada suatu saat dalam hidupnya akan menderita penyakit tersebut. Bila kuman menetap di jaringan paru, ia tumbuh dan berkembang biak dalam sitoplasma makrofag. Kuman yang bersarang di jaringan paru akan menjadi fokus primer. Basil tuberkulosis akan menyebar dengan cepat melalui saluran getah bening menuju kelenjar regional yang kemudian akan mengadakan reaksi eksudasi. Kerusakan pada paru akibat infeksi adalah disebabkan oleh basil serta reaksi
imun
dan
peradangan
yang
hebat.
Edema
interstitium
dan
pembentukan jaringan parut permanent di alveolus meningkatkan jarak untuk difusi oksigen dan karbondioksida sehingga pertukaran gas m enurun. Pembentukan jaringan parut dan tuberkel juga mengurangi luas permukaan yang tersedia untuk difusi gas sehingga kapasitas difusi paru menurun. Fokus primer, limfangitis, dan kelenjar gatah bening regional yang membesar, membentuk kompleks primer. Kompleks primer terjadi 2 – 10
minggu ( 6 – 8 minggu ) setelah infeksi. Bersamaan dengan terbentuknya kompleks primer terjadi hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein yang dapat diketahui dari uji tuberkulin. Waktu antara terjadinya infeksi sampai terbentuknya kompleks primer disebut masa inkubasi. Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi : 1. Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat. 2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis – garis fibrotik Komplikasi dan menyebar secara : a. Per kontinuatum, yakni menyebar ke sekitarnya. b. Secara bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru di sebelahnya. c. Secara hematogen ke organ tubuh lainnya. Pada anak lesi dalam paru dapat terjadi dimana pun, terutama di perifer dekat pleura. Lebih banyak terjadi di lapangan bawah paru dibanding dengan lapangan atas, sedangkan pada orang dewasa lapangan atas paru merupakan tempat predileksi. Pembesaran kelenjar regional lebih banyak terdapat pada anak dibanding orang dewasa. Pada anak penyembuhan terutama kalsifikasi, sedangkan pada orang dewasa terutama kearah fibrosis. Penyembuhan hematogen lebih banyak terjadi pada bayi dan anak kecil.
D. Tanda dan Gejala klinis Tanpa keluhan:
Terutama pada kasus ringan atau dini
Diketahui secara kebetulan
Pemeriksaan radiologi Rutin Check up
Ada keluhan:
Keluhan umum Cepat lelah Malaise tak enak badan Anoreksia Berat badan menurun Demam Nadi cepat Keringat malam Amenorrhea
Keluhan lokal(sal. Nafas) Batuk: tak ada yang khas untuk TB Paru. Batuk2-3 minggu harus dicurigaiTB Paru. Sputum : Mengeluarkan dahak. Batuk darah= hemaptoe= hemoptysis (bervariasi: sedikit/massif) Nyeri dada Sesak nafas:
Proses luas
Ada efusi pleura
Ada pneumotoraks
E. Gambaran radiologis Ada beberapa cara pembagian kelainan yang dapat dilihat pada foto roentgen. Salah satunya adalah menurut bentuk kelainan: 1. Sarang eksudatif, berbentuk awan atau bercak-bercak yang batasnya tidak tegas dengan densitas rendah. 2. Sarang produktif, berbentuk butir-butir bulat kecil yang batasnya tegas dan densitasnya sedang. 3. Sarang induratif atau fibrotik, yaitu yang berbentuk garis-garis atau pita tebal berbatas tegas dengan densitas tinggi 4. Kavitas (lubang) 5. Sarang kapur (kalsifikasi) Atau cara pembagian yang lazim dipergunkan di Amerika serikat dan Indonesia : 1. Sarang-sarang berbentuk awan atau bercak-bercak dengan densitas rendah atau sedang dengan batas tidak tegas, menunjukan proses aktif. 2. Lubang (kavitas) berarti menunjukan proses aktif kecuali bila lubang sudah sangat kecil , yang dinamakan residual cavity. 3. Sarang seperti garis-garis fibrotik atau bintik-bintik kapur (kalsifikasi) yang berarti proses tenang.
Tuberkulosis Primer
Pada foto polos PA tampak gambaran bercak semi opak terletak di suprahiler (diatas hilus), perihiler (sepanjang limfangitis), dan parakardial (disamping kor) dengan batas tidak tegas. Tampak pembesaran di hilus, parabronkial, paratektal. Pada fase lanjut tampak garis-garis fibrosis yang berjalan radier dari hilus ke arah luar, kalsifikasi di hilus, terdapat cairan di sinus costophrenicus, pericardial efusion serta atelektasis di perihiler (akibat stenosis bronkus karena perforasi kelenjar kedalam bronkus). Kelainan radiologis ini dapat terjadi dimana saja dalam paru-paru, namun sarang dalam parenkim paru sering disertai pembesaran kelenjar limfe regional (komplek primer). Tuberkulosis sekunder
Pada foto polos thoraks tampak gambaran bercak semi-opak bentuk amorf seperti kapas batas tidak tegas di infraklavikula (menunjukan infiltrat), tampak densitas inhomogen bentuk amorf di apeks atau basal paru (menunjukan fibroeksudatif), tampak garis-garis fibrosis, tampak kaverna (bulatan opak dengan lusen ditengahnya) bentuk bulat atau oval, tampak bulatan opak batas tegas tepi ireguler inhomogen didalamnya terdapat kalsifikasi amorf (menunjukan tuberkel/tuberkuloma). Sarang-sarang yang terlihat pada foto roentgen biasanya berkedudukan dilapang paru atas dan segmen apikal lobi bawah, walaupun terkadang dapat terjadi di lapangan bawah paru yang biasanya disertai oleh pleuritis. Tuberkuloma adalah kelainan menyerupai suatu tumor. Bila terdapat diotak, bersifat lesi yang mengambil tempat (SOL). Pada hakekatnya
merupakan suatu sarang keju (caseosa) dan biasanya menunjukan penyakit tidak begitu virulen bahkan tidak aktif, terutama bila batasnya licin, tegas, dan
didalam
atau
dipinggir
terdapat
sarang
perkapuran.
Diagnosa
diferensialnya dengan tumor sejati adalah bahwa didekat tuberkuloma ditemukan sarang kapur lainnya (satelit). Penyebaran milier, merupakan akibat penyebaran hematogen yang tampak berupa sarang-sarang kecil 1-2 mm, atau sebesar kepala jarum, tersebar merata dikedua paru, dapat menyerupai badai kabut ( storm appearance).
Gambar 4. Fokus Ghon
Gambar 5. Foto thoraks normal
Gambar 6. TB Miler pada anak
Gambar 7. Tuberculoma
Gambar 8. Sarang awan dan lubang-lubang besar, tingkat sangat lanjut
Gambar 9. Kaverne TB pada dewasa
Gambar 10. Gambaran TB aktif cavitas dikelilingi bayangan opak berawan
DAFTAR PUSTAKA
1. Ekayuda I, editor. Radiologi Diagnostik. Edisi ke-2. Jakarta: Balai penerbit FKUI.2009; 100-1.6. 2. Rusdy G. M., editor. Radiologi Diagnostik. Edisi ke -2. Yogyakarta: Balai penerbit FKUGM.2008. 3. Kumar. Cotran. Robbins, Buku Ajar Patologi vol.2, Penerbit buku kedokteran EGC,Jakarta, 2007. Hal 556 4. Tortota GJ, Derrickson BH.2009. Principles of Anatomy and Physiology, edisi ke-12.United States : John Wiley & Son Inc. 2009. h. 1018-1047. 5. Moore LK, Agur AMR.Sistem Respirasi, dalam: Moore KL. Edit. Anatomi Klinis Dasar. Edisi ke 8. Bahasa Indonesia. Jakarta: Hipokrates; 2002. Hal. 385-428.
