Referat
GAMBARAN RADIOLOGI KONVENSIONAL ASPERGILLOMA PARU
DISUSUN OLEH : Stela Monika, S.Ked H1AP11026
PEMBIMBING : dr. Sulastri Chen Panjaitan, Sp.Rad
KEPANITERAAN KLINIK RADIOLOGI RSUD ARGAMAKMUR FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS BENGKULU 2017
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga dapat menyelesaikan Referat yang berjudul “ Aspergilloma Paru”. Paru”. Keberhasilan Keberhasilan penyusunan Referat ini tidak terlepas dari peranan pembimbing. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Sulastri Chen Panjaitan, Sp.Rad selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan, perbaikan dan saran. Penulis menyadari bahwa bahwa Referat ini masih belum sempurna. Oleh karena itu, segala kritik dan saran yang sifatnya membangun, penulis harapkan demi perbaikan penyusunan di masa yang akan datang. Akhir kata, penulis mengucapkan terima kasih dan semoga bermanfaat bagi yang membaca.
Bengkulu,
Januari 2017
Penulis
DAFTAR ISI
Hal Halaman Judul ............................................................................................... i Kata Pengantar ............................................................................................. ii Daftar Isi ......................................................................................................... iii BAB I PENDAHULUAN ............................................................................. 1
1.1 Latar Belakang ............................................................................. 1 1.2 Tujuan .......................................................................................... 2 1.3 Manfaat ........................................................................................ 2 BAB II TINJAUAN PUSTAKA.................................................................... 3
2.1 Definisi Aspergilloma..................................................................... 3 2.2 Anatomi .......................................................................................... 3 2.3 Epidemiologi Aspergilloma ........................................................... 5 2.4 Etiologi Aspergilloma .................................................................... 5 2.5 Patofisiologi Aspergilloma............................................................. 6 2.6 Manifestasi Klinis .......................................................................... 7 2.7 Diagnosis Aspergilloma ................................................................. 7 2.8 Diagnosis Banding Aspergilloma .................................................. 17 2.9 Penatalaksanaan Aspergilloma....................................................... 22 2.10 Prognosis ...................................................................................... 22 BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan................................................................... ................ 23 DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 24
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Aspergillosis merupakan infeksi yang disebabkan oleh moulds saphrophyte dari genus aspergillus, yang dapat ditemukan di tanah, air, dan tumbuhan yang mengalami pembusukan. Spesies Aspergillus yang sering menyebabkan infeksi pada manusia yaitu Aspergillus fumigatus. Sedangkan aspergilloma dikenal sebagai mycetoma atau bola jamur ( fungus ball ), adalah koloni jamur yang terdapat dalam kavitas tubuh seperti paru-paru.1 Umumnya Aspergillus akan menginfeksi paru-paru, yang menyebabkan empat sindrom penyakit, yakni Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis (ABPA), Aspergiloma, Chronic Necrotizing Pneumonia Aspergillosis (CNPA), dan Aspergilosis invasif. 2 Aspergiloma merupakan fungus ball (misetoma) yang terjadi karena terdapat kavitas di parenkim akibat penyakit paru sebelumnya. Penyakit yang mendasarinya bisa berupa TB (paling sering) atau proses infeksi dengan nekrosis, sarkoidosis, fibrosis kistik, dan bula emfisema. Fungus ball ini dapat bergerak di dalam kavitas tersebut namun tidak menginvasi dinding kavitas. Adanya fungus ball menyebabkan terjadinya hemoptisis yang berulang. 3 Pada pasien yang dengan keadaan sistem imun buruk, aspergilosis juga dapat menyebar ke berbagai organ menyebabkan endoftalmitis, endokarditis, dan abses miokardium, ginjal, hepar, limpa, jaringan lunak, hingga tulang .3 Peranan radiologi sangat penting pada penegakan diagnosis dari aspergilloma. Aspergilloma biasanya muncul sebagai massa tipis jaringan lunak bulat atau bulat lonjong yang terletak di dalam sekitar kavitas dan digariskan oleh suatu crescent of air . Dengan mengubah posisi pasien biasanya menunjukkan bahwa massa tersebut dapat bergerak, sehingga dapat mengkonfirmasikan diagnosis. 4
1.2 Tujuan Penulisan 1.2.1 Tujuan Umum
Untuk memenuhi salah satu syarat menjalani kepaniteraan klinik di Bagian Radiologi RSUD Arga Makmur. 1.2.2 Tujuan Khusus
Untuk menambah pengetahuan mengenai aspergiloma terutama dari gambaran radiologi.
1.3 Manfaat
Manfaat dari penulisan referat ini adalah dapat menambah pengetahuan dan informasi bagi penulis dan pembaca mengenai aspergilloma paru dan gambaran radiologi pada kasus- kasus aspergilloma paru.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Aspergilloma, juga dikenal sebagai mycetoma atau bola jamur ( fungus ball ), adalah koloni jamur yang terdapat dalam kavitas tubuh seperti paru-paru. 3 Mycetoma biasanya terdiri dari Aspergillus fumigatus (spesies aspergillus yang paling sering ditemukan), dan merupakan bentuk non-invasif aspergillosis paru.4 Aspergilloma paru dapat berkembang pada individu yang sebelumnya telah memiliki penyakit paru dengan kavitas pada paremkim parunya yang disebabkan berbagai kondisi seperti tuberkulosis, sarkoidosis, silikosis, atau bronkiektasis.5
2.2 Anatomi
Paru-paru merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian besar terdiri dari gelembung-gelembung (gelembung hawa = alveoli). Gelembung-gelembung alveoli ini terdiri dari sel-sel epitel dan dan endotel. Jika dibentangkan luas permukaannya lebih kurang 90 m 2 pada lapisan inilah terjadi pertukaran udara, O2 masuk ke dalam darah dan CO 2 dikeluarkan dari darah. Banyaknya gelembung paru-paru ini kurang lebih 700 juta buah (paru-paru kiri dan kanan).
Gambar 2.1 : Paru (Sumber: http://www.umm.edu/imagepages/1103.htm)
Paru-paru sendiri dibagi menjadi dua, yakni : 1. Paru-paru kanan, terdiri dari 3 lobus (belah paru), a. Lobus pulmo dekstra superior, b. Lobus medial c. Lobus inferior Tiap lobus tersusun oleh lobulus. 2. Paru-paru kiri, terdiri dari lobus superior dan inferior. Tiap-tiap lobus terdiri atas belahan-belahan yang lebih kecil yang disebut segmen. Paru-paru kiri mempunyai 10 segmen yaitu : -
5 buah segment pada lobus superior, dan
-
5 buah segment pada inferior
Paru-paru kanan mempunyai 10 segmen yakni : -
5 buah segmen pada lobus inferior
-
2 buah segmen pada lobus medialis
-
3 buah segmen pada lobus inferior
Tiap-tiap segment ini masih terbagi lagi menjadi belahan-belahan yang disebut lobulus. Diantara lobulus yang satu dengan yang lainnya dibatasi oleh jaringan ikat yang berisi pembuluh-pembuluh darah geteh bening dan saraf-saraf, dalam tiap-tiap lobulus terdapat sebuah bronkiolus. Di dalam lobulus, bronkiolus ini bercabangcabang banyak sekali, cabang-cabang ini disebut duktus alveolus. Tiap-tiap duktus alveolus
berakhir
pada
alveolus
yang
diameternya
antara
0,2-0,3
mm.…………….…………………………… Paru-paru terletak pada rongga dada, datarannya menghadap ke tengah rongga dada/kavum mediastinum. Pada bagian tengah itu terdapat tampuk paru-paru atau hilus. Pada mediastinum depan terletak jantung. Paru-paru dibungkus oleh selaput selaput yang disebut pleura. Pleura dibagi menjadi dua : - Pleura viseral (selaput dada pembungkus), yaitu selaput paru yang langsung membungkus paru-paru. - Pleura parietal, yaitu selaput paru yang melapisi bagian dalam dinding dada.
Antara kedua pleura ini terdapat rongga (kavum) yang disebut kavum pleura. Pada keadaan normal kavum pleura ini vakum/hampa udara sehingga paru-paru dapat berkembang kempis dan juga terdapat sedikit cairan (eksudat) yang berguna unuk meminyaki permukaannya (pleura), menghindarkan gesekan antara paru-paru dan dinding dada sewaktu bernapas. 6
2.3 Epidemiologi
Aspergilloma terjadi pada pasien dengan imunitas normal, tetapi secara struktural paru-paru tidak normal, dengan rongga atau kavitas yang sudah ada sebelumnya. Oleh karena itu secara demografi akan sesuai dengan kondisi yang mendasari, seperti:4 -
tuberkulosis paru: paling sering, tercatat 25-80% kasus bergantung pada prevalensi TB dalam populasi
-
sarkoidosis pulmonal
- bronkiektasis karena berbagai sebab -
kavitas pulmonal lainnya:
kista bronkogenik, skustrasi pulmonal,
pneumatokel PCP Kebanyakan pasien tidak perlu untuk dioperasi dan hanya dilakukan terapi konservatif. Namun, angka kematian pada pasien ini bisa mencapai 50-55%, dibandingkan dengan tingkat kematian setelah terapi pembedahan, yaitu 1-23%. 7
2.4 Etiologi
Organ tubuh yang paling umum terkena aspergilloma adalah paru-paru. Aspergillus fumigatus, spesies yang paling sering ditemukan, biasanya dihirup sebagai mikrospora (2-3 µm) yang tidak mengenai orang-orang tanpa penyakit paru-paru yang mendasarinya atau penyakit sistem kekebalan tubuh. Namun, orang yang telah memiliki kelainan paru, terutama adanya kavitas, yang biasanya disebabkan oleh TB, berisiko untuk menderita aspergilloma. Jamur berdiam di kavitas dan mampu tumbuh bebas dari gangguan karena sistem kekebalan tubuh tidak dapat menembus ke dalam rongga. Ketika jamur bermultiplikasi, mereka
membentuk sebuah bola yang terdiri dari
jaringan yang mati dari paru-paru
sekitarnya, mukus, dan debris lainnya.3
2.5 Patofisiologi
Hifa jamur Aspergillus memiliki bentuk yang berbeda dibanding jamur lainnya. Dengan pewarnaan perak, akan terlihat hifanya bercabang 45 o yang tumbuh pesat pada suhu tubuh normal manusia. Sistem imun al amiah akan berusaha menyingkirkan spora mulai dari lapisan mukosa dan gerakan silia pada saluran pernapasan. Selanjutnya, jika spora sudah terlanjur masuk, akan ada perlawanan dari makrofag dan netrofil melalui fagositosis. Beberapa spesies Aspergillus memproduksi metabolit toksin yang menghambat proses fagositosis ini. Kortikosteroid (terutama pada penderita asma) juga akan melemahkan proses fagositosis ini. Keadaan imunosupresi lainnya (mis. AIDS, penyakit granulomatosa kronik, imunosupresi farmakologis) juga menyebabkan disfungsi atau menurunkan jumlah netrofil. Pada pasien imunokompromais, invasi vaskular lebih sering terjadi dan menyebabkan infark, perdarahan, serta nekrosis jaringan paru. Individu dengan CNPA umumnya akan mengalami pembentukan granuloma dan konsolidasi alveolar yang di sela-selanya terdapat hifa.1,7 Aspergilloma terbentuk dari kolonisasi noninvasif pada rongga atau kavitas yang sudah ada sebelumnya, kista, bula, atau ektasis bronkus. Kondisi paling sering yang mendasarinya yang adalah tuberkulosis, sarkoidosis, dan bronkiektasis. Penyebab lainnya bisa berupa fibrosis kistik, spondilitis ankilosa, kista bronkogenik, pneumonokoniasis, sekuestrasi pulmonal, keganansan dengan kavitas,
dan
pneumatokel
sekunder
karena
Pneumocystis
carinii
pneumonia.1,7...…….……………………………………………...……………… Secara histologis, aspergiloma merupakan gambaran dari adanya fungus ball (misetoma), yakni sebuah konglomerasi seperti massa dari hifa yang tumpang tindih dengan fibrin, debris selular, mukus, dan produk darah lainn ya. Misetoma ini dapat mengalami kalsifikasi menjadi gambaran amorf atau seperti cincin dari foto toraks. Lebih dari setengah pasien aspergiloma akan mengalami peningkatan presipitin serum.1,7
Gambar 2.2: Aspergilloma (Sumber: http://www.umm.edu/imagepages/17263.htm)
2.6 Manifestasi Klinis
Gambaran klinis aspergilloma sering asimptomatik, tetapi dapat juga dijumpai batuk yang kronis, malaise, dan berat badan yang menurun. Haemoptisis merupakan gejala klinis yang sering dijumpai pada sekitar 50-80% kasus. Kebanyakan pasein menderita episode perdarahan intermitten yang jumlahnya sedikit, tetapi lebih dari 25% pasien dapat mengalami haemoptisis yang parah dan dapat mengancam hidup. 2
2.7 Diagnosis Anamnesis
Dari anamnesis pada kebanyakan kasus, aspergilloma tidak menunjukkaan gejala yang khas. Dari anamnesis yang didapatkan adanya keluhan berupa : batuk, sesak, demam, dan hemoptisis. Dispneu, malaise, dan penurunan berat badan adalah keluhan tambahan pada aspergilloma yang mungkin disebabkan oleh penyakit paru yang mendasarinya, demam adalah temuan yang tidak biasa
pada aspergilomma yang mungkin disebabkan oleh infeksi bakteri yang bersamaan, serta adanya hemoptisis yang masif. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan sputum kultur, pemeriksaan ini memerlukan waktu beberapa hari untuk tumbuhnya jamur sehingga bisa teridentifikasi. Pemeriksaan Aspergillus IgG presipitin. Kadar IgG presipitin pada kasus aspergilloma sering lebih tinggi dari pada yang terlihat pada penyakit aspergillus lain. Gambaran Radiografi
Misetoma ini dapat dilihat pada kedua foto polos dan CT sebagai massa intrakaviti dikelilingi oleh crescent of air (udara berbentuk bulan sabit). Crescent of air ini agak kontroversial digunakan dalam aspergillosis. Hal ini digunakan oleh banyak orang untuk menggambarkan udara di sekitar aspergilloma dan crescent of air yang tampak dalam pemulihan aspergillosis angioinvasif. Beberapa orang lebih suka istilah Monod sign dalam pengaturan aspergilloma, meskipun kurang diakui secara luas. 4 1. Foto polos
Foto thorax merupakan suatu pemeriksaan penunjang dalam bidang kedokteran. Metode ini digunakan untuk menegakkan diagnosis dari suatu gejala yang berhubungan dengan organ-organ dalam dada (thorax). Berbagai organ yang terdapat dalam thorax yang utama antara lain jantung dan paru.
Anatomi X-Ray Normal
Gambar 2.3 : 1. Trakea; 2. Hillus; 3. Paru; 4. Diafragma; 5. Cor; 6. Aorta; 7. Costa anterior; 8. Skapula; 9. Payudara; 10. Fundus gaster.
Penilaian awal pada foto dapat berupa identitas pasien. Kemudian proyeksi foto (PA/AP/lateral).
Gambar 2.4 Jenis proyeksi pada foto thorax
Posisi. Pada umunya posisi foto thorax yang dilakukan adalah PA dan lateral. Seringkali menjadi masalah bagi pada klinisi untuk membedakan foto PA dan AP. Prinsip utama untuk membedakan foto thorax AP dan PA adalah
terjadinya magnifikasi pada foto AP yang menyebabkan gambaran jantung terlihat lebih lebar dan juga skapula yang terlihat me nutupi. Inspirasi. Ketika akan dilakukan foto thorax pasien dianjurkan untuk melakukan inspirasi utuk memperluas bidang pembacaan terutama daerah paru. Kondisi foto pada optimal yang baik terlihat jika costa posterior ke 10 dan costa anterior 6 tampak pada pembacaan. Penetrasi. Pada radiografi berkualitas tinggi, tulang vertebra akan terlihat melalui jantung. Jika vertebra tidak terlihat, yang terjadi yaitu jumlah foton xray yg telah melewati pasien untuk mencapai film x-ray terbatas sehingga film akan terlihat ‘lebih putih’. Demikian pula, jika film muncul terlalu ‘hitam’, maka terlalu banyak foton sehinga mengakibatkan pajanan berlebih pada film x-ray. Rotasi. Posisi normal tanpa rotasi dapat digambarkan dengan posisi medial klavikula yang cenderung tegak lurus dengan vertebra.
Foto polos pada aspergilloma
Aspergilloma biasanya muncul sebagai massa tipis jaringan lunak bulat atau bulat lonjong yang terletak di dalam sekitar kavitas dan digariskan oleh suatu crescent of air . Dengan mengubah posisi pasien biasanya menunjukkan bahwa massa tersebut dapat bergerak, sehingga dapat mengkonfirmasikan diagnosis.4 Pada kebanyakan kasus, dilaporkan lokasi yang paling sering terjadinya aspergilloma adalah di bagian lobus atas paru, hal ini mungkin dikarenakan oleh lobus atas merupakan area predil eksi tuberkulosis. Kolonisasi saprophytic yang terbentuk didalam kavitas yang tumbuh secara multiple maupun bilateral terutama di lobus atas paru mengarah pada pembentukan bola jamur/ fungus ball.
Gambar 2.5: TB dengan kavitas terkait dengan aspergilloma. Frontal radiografi menunjukkan rongga di lobus atas kiri (panah hitam) dengan area j aringan lunak opak tergantung (panah putih solid). Hiperlusen pada area bulan sabit (panah terbuka) merupakan sisa udara dalam rongga dan disebut sebagai the air crescent sign (tanda bulan sabit udara). (Sumber: http://emedicine.medscape.com/article/353200-media)
Gambar 2.6: Foto toraks posteroanterior menunjukkan aspergilloma multiple pada pasien dengan tuberkulosis. Perhatikan adanya beberapa air crescent . (Sumber: http://emedicine.medscape.com/article/353200-media)
Gambar 2.7: Rontgen toraks po steroanterior diperoleh pada wanita 36 tahun yang sebel umnya diobati untuk TB paru. Pasien memiliki misetoma pada lobus kiri atas dan muncul dengan haemoptisis berulang yang mengancam nyawa. Penyakit ini tidak respon dengan terapi antifungi local dan sistemik. (Sumber: http://emedicine.medscape.com/article/353200-media)
2.
CT scan
Gambarannya pada CT scan berupa kavitas yang terbentuk dengan baik dengan massa jaringan lunak bulat tipis ditengahnya dikelilingi oleh air crescent sign atau Monod sign. Massa ini biasanya berbentuk bola atau bulat telur. Pada posisi pasien yang berbeda, massa dapat ditunjukkan dapat bergerak. Massa tersebut dapat sepenuhnya mengisi kavitas sehingga mengambil bentuk kavitas tersebut, menghilangkan gambaran crescent of air di sekitarnya dan tidak dapat bergerak lagi.4 Kalsifikasi tidak jarang terjadi, yang bisa berkisar dari tidak ada hingga keadaan yang berat. Karena peradangan dan pembentukan jaringan granulasi vaskular, arteri bronkial yang mensuplai dinding kadang-kadang dapat dilihat sebagai menebal.4
pembesaran yang nyata. Pleura yang berdekatan mungkin akan
Gambar 2.8: Aspergilloma di dalam kavitas yang telah ada sebelumnya. Udara yang berbentuk bulan sabit yang mengelilingi aspergilloma dikenal sebagai the Monod sign. (Sumber: http://radiopaedia.org/images/296)
Gambar 2.9: CT toraks: Kavitas bilateral dengan fungus ball yang bergantung pada posisi (Sumber: http://radiopaedia.org/images/19475)
Allergic Bronchopulmonary Aaspergillosis
Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) merupakan salah satu penyakit akibat respon imun hiperreaktif terhadap aspergillus fumigatus tanpa disertai invasi jaringan. Kelainan ini hampir semuanya ditemukan pada penderita asma atau fibrosis kistik terutama yang memilki atopi. Patofisiologi ABPA sangat kompleks dan belum sepenuhnya diketahui. Pada pejamu yang alergi, keberadaan Aspergillus fumigatus di paru menimbulkan aktivasi sel limfosit T, sitokin, pelepasan imunoglobulin dan mengundang sel inflamasi lainnya. Inflamasi lokal yang terjadi dapat men yebabkan produksi mukus, hiperreaktivitas bronkus dan bronkiektasis. 10
Dari gambaran foto thoraks di temukan perselubungan pada parenkim ataupun bronkiektasis. Infiltrat biasanya bersifat eosinofilik sehingga responsif terhadap pemberian steroid dan kadang salah diagnosis sebagai pneumonia. Gambaran perselubungan opak yang terjadi dapat diakibatkan oleh bronkosel, mucus plugging , atelektasis ataupun kolaps lobus.
10
Chronic Necrotizing Pneumonia Aspergillosis
Chronic necrotizing pneumonia aspergillosis (CNPA) di sebut juga aspergillosis semi invasif, merupakan infeksi lokal, kronik dan merupakan bentuk awal dari aspergillosis invasif. CNPA biasa terjadi pada orang dengan sistem imun
yang mengalami penurunan, namun tidak pada pasien dengan imunokompromais yang lebih sering berkembang menjadi aspergillosis angioinvasif. Faktor risikonya berupa penggunaan jangka lama kortikosteroid, diabetes melitus, alkoholisme, malnutrisi dan pasien dengan penyakit paru sebelumnya yaitu COPD, infark paru, TB paru dan lain-lain.11 Meskipun hasil akhir dari CNPA mirip dengan aspergilloma, namun hal ini merupakan proses yang berbeda. Pada aspergilloma, aspergillus menginvasi rongga kavitas yang sudah ada sebelumnya akibat penyakit sebelumnya, sedangkan pada CNPA aspergillus secara fokal menginvasi jaringan paru yang akhirnya menyebabkan nekrosis sentral dan membentuk rongga kavitas sendiri.
11
Foto thoraks PA memperlihatkan proses kronik berupa kavitas dan konsolidasi pada lobus atas paru kiri pada pasien dengan fibrosis alveolitis. Penemuan ini sesuai dengan CNPA. Aspergillus fumigatus di kultur dari dahak dan aspirasi perkutaneus
Gambaran radiografi bervariasi sesuai kondisi ketika di citrakan. Biasanya CNPA melibatkan zona atas paru dan dimulai dengan gambaran opasitas. Akhirnya, sampai terbentuk daerah pusat nekrosis pada paru-paru dan sekitarnya sehingga akan membentuk air crescent sign. Proses ini terjadi dalam jangka waktu bulanan, dan akhrinya akan membentuk rongga dengan atau tanpa misetoma pusat.
Gambaran ini sama dengan aspergilloma. Dan dapat terbentuk beberapa rongga dengan dinding tebal, penebalan pleura juga sering terjadi.
12
Invasif Aspergilloma
Gambaran umum radiografi pada invasif aspergillosis adalah terdapat area konsolidasi yang terus meluas, nodul multipel, dan lesi wedge-shaped yang disebabkan oleh infark hemoragik pada perkembangan penyakit ini. Hal ini nantinya juga dapat menjadi bentukan kavitasm dengan tanda crescent of air yang meniru misetoma.12 Invasif aspergillosis pada tingkat yang lebih parah dan agresif berkembang menjadi anginvasif aspergillosis, suatu kondisi yang dapat mengancam jiwa. Penyakit ini hanya terjadi pada pasien dengan imunokompromais yaitu seperti pada penyakit AIDS stadium akhir dan neutropenia (jumlah nilai absolut <500 per µ/l). 13 Spora berbagai Aspergillus sp yang terhirup dan mulai berkembang biak di alveoli. Hifa selain dapat menyerang arteri paru mengakibatkan nekrosis paru dan perdarahan, juga dapat memperoleh akses ke sirkulasi sistemik dan terjadi penyebaran secara hematogen disebarluaskan ke ginjal, saluran pencernaan, dan sistem saraf pusat. 13
Gambaran radiografi yang khas pada angioinvasif aspergillosis yaitu nodul soliter atau multipel, wedge-like area merupakan daerah sakit yang ditandai dengan opasitas tidak jelas terlihat kemungkinan besar lebih terlihat sebagai daerah infark yang disebabkan oleh invasi dari pembuluh darah proksimal. Air crescent sign mungkin dapat terlihat pada fase awal penyembuhan, meskipun awalnya terlihat dengan pencitraan CT. 13 Pada CT-scan akan menunjukkan hal yang sama se perti foto polos, namun pada CT-scan dapat terlihat gambaran halo dair perdarahan akibat dari invasi pembuluh darah paru disekitar nodul dan tampak sebagai daerah opasitas.
13
Gambaran Diferensial Diagnosis
1.
Abses Paru Abses paru merupakan kematian jaringan paru dan pembentukan rongga yang
berisi sel mati atau cairan akibat infeksi bakteri. Abses paru kebanyakan muncul sebagai komplikasi dari pneumonia aspirasi akibat bakteri anaerob di mulut. Penderita abses paru biasanya memiliki masalah periodontal. Sejumlah bakteri yang berasal yang berasal dari celah gusi sampai ke saluran pernafasan bagian bawah dan menimbulkan infeksi.
33
Gambar 3.0 : Foto Thorax posisi anterior posterior. Tampak kavitas berdinding tebal di lobus medial kiri paru, disertai gambaran air fluid level didalamnya. 3,1
Gambaran radiologi pada abses paru akan tampak berupa kavitas berdinding tebal dan sertai adanya gambaran air fluid level yaitu gambaran batas antara air dan udara di dalamnya seperti yang terlihat pada gambar di atas. Jika dibandingkan dengan aspergilloma paru, tampak perbedaan berupa massa t ipis jaringan lunak atau bola jamur bulat atau lonjong yang terletak di dalam kavitas dan akan terlihat garis antara kavitas dan bola jamur tersebut seperti tampakan bulan sabit yang merupakan sisa udara dalam rongga atau dikenal juga dengan istilah air cresent sign.
Gambar 3.1 : CT Scan thorax potongan axial, tampak gambaran cavitas di lobus kiri bawah paru dengan permukaan dinding yang tebal, cavitas mempunyai garis permukaan yang halus yang di dalamnya terdapat air fluid level . Terdapat reaksi inflamasi pada paru (panah kuning). 3,5
2.
Kista Paru Kista paru merupakan pertumbuhan abnormal berupa kantung yang tumbuh
secara abnormal di paru paru. Penyebabnya belum diketahui secara pasti, kemungkinan merupakan suatu respon hipersensitivitas, keturunan, infeksi, maupun bahan kimia. Biasanya muncul pada usia 30- 50 tahun dan sangat jarang ditemukan pada anak. Gejala kista paru tergantung dari luas dan cara penyebarannya. Biasanya gejala utama adalah batuk yang menetap.3
Gambar 3.2 : Kista echinococcal paru terdiri dari tiga lapisan : exocyst , yang merupakan membran pelindung, endocyst yang menghasilkan kista. Kista echinococcal paru dibatasi oleh massa jaringan yang lembut dan tidak memiliki dinding kalsifikasi. Jika kista ini pecah maka udara akan terlihat disekitar pinggiran kista dan menghasilkan tanda meniscus sign atau tanda bulan sabit sampai dengan air fluid level .3,6
Gambar 3.3 : CT Scan Thorax potongan axial memperlihatkan kista hydatid dengan gambaran air fluid level yang terlihat sebagai iceberg sign. 3,7
Gambar 3.4 : Kista pada bronkus di bagian posterior kanan lobus tengah paru. 3,6
Gambar 3.5 : CT Scan thorax memperlihatkan kista pada bronkus dan 50% air fluid level di dalam cavitas . 3,6
Kista paru dibatasi oleh massa jaringan lunak yang lembut dan tidak memiliki dinding kalsifikasi. Jika kista pecah maka udara akan terlihat disekitar pinggiran kista danmenghasil kan tanda meniscus sign atau tanda bulan sabit sampai dengan air fluid level . Jika dibandingkan dengan aspergilloma paru, tampak perbedaan berupa massa tipis jaringan lunak atau bola jamur bulat atau lonjong yang terletak di dalam kavitas berdinding tebal dan akan terlihat garis antara kavitas dan bola jamur tersebut seperti tampakan bulan sabit yang merupakan sisa udara dalam rongga atau dikenal juga dengan istilah air cresent sign.
3.
Tuberkulosis Paru Tuberkulosis paru merupakan penyakit infeksi bakteri menahun yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberkulosis yang ditandai dengan pembentukan granuloma pada jaringan yang terinfeksi. Gejala yang timbul berupa demam, batuk, sesak nafas, nyeri dada, malaise. Tanda-tanda yang ditemui berupa penurunan berat badan, anoreksia, dispnue, dan sputum purulen/hijau, mukoid/kuning. 2,3
Gambar 3.6 : Foto Thorax posisi antero-posterior memperlihatkan area konsolidasi,nodul centrilobular, dan kavitas. 3,8
Gambar 3.7 : CT Scan Thorax memperlihatkan kavitas besar dengan dinding tipis di lobus atas paru kiri.
3,8
TB paru menjadi salah satu diagnosis banding dari aspergilloma dikarenakan gambaran radiologi pada TB paru seperti contoh di atas dapat berupa area
konsolidasi, nodul centrilobular dan kavitas. Gambaran ini kadang terlihat seperti gambaran aspergilloma, namun seperti yang telah dijabarkan, aspergilloma sendiri memiliki ciri khas yaitu terdapat massa dalam kavitas berdinding tebal dan di dalamnya terdapat bola jamur sehingga akan menghasilkan bentukan air crescent sign. TB paru menjadi faktor risiko dari aspergilloma paru karena dengan pembentukan kavitas nantinya jamur aspergilloma yang masuk melalui inhalasi akan berkembang biak di dalamnya. 2.8 Tatalaksana dan Prognosis Sebagian besar kasus aspergilloma tidak memerlukan pengobatan. Pengobatan penyakit yang meningkatkan risiko aspergilloma, seperti tuberkulosis, dapat membantu mencegah terjadinya aspergilloma. Dalam kasus-kasus rumit karena hemoptysis berat, pembedahan mungkin diperlukan untuk membuang aspergilloma dan menghentikan pendarahan. Obat-obat anti jamur seperti itrakonazol juga bisa digunakan, namun sejak tahun 2005, tidak ada dari obat-obatan tersebut yang bisa mengeradikasi aspergilloma.3
Pada haemoptisis yang berat, angiografi dapat dilakukan karena merupakan keadaan emergensi dan embolisasi arteri bronkial selektif dapat menyelamatkan kehidupan. Jika prosedur ini gagal, atau pada kasus-kasus haemoptisis berulang, bedah eksisi dengan lobektomi merupakan gold standard . 4 Kebanyakan pasien tidak perlu untuk dioperasi dan hanya dilakukan terapi konservatif. Namun, angka kematian pada pasien ini bisa mencapai 50-55%, dibandingkan dengan tingkat kematian setelah terapi pembedahan, yaitu 1-23%. 7
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan -
Aspergiloma merupakan fungus ball (misetoma) yang terjadi karena terdapat kavitas di parenkim akibat penyakit paru sebelumnya. Penyakit yang mendasarinya bisa berupa TB (paling sering) atau proses infeksi dengan nekrosis, sarkoidosis, fibrosis kistik, dan bula emfisema.
-
Gambaran klinis aspergilloma sering asimptomatik, tetapi dapat juga dijumpai batuk yang kronis, malaise, dan berat badan yang menurun. Haemoptisis merupakan gejala klinis yang sering dijumpai pada sekitar 5080% kasus.
-
Misetoma ini dapat dilihat pada kedua foto polos dan CT sebagai massa intrakaviti dikelilingi oleh crecent of air (udara berbentuk bulan sabit).
-
Kebanyakan pasien tidak perlu untuk dioperasi dan hanya dilakukan terapi konservatif. Namun, angka kematian pada pasien ini bisa mencapai 50-55%, dibandingkan dengan tingkat kematian setelah terapi pembedahan, yaitu 123%
DAFTAR PUSTAKA
1. Aspergilloma. Diakses dari: http://en.wikipedia.org/wiki/Aspergilloma 2. Aspergilosis. Diakses dari: http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3432/1/08E00886.pdf 3. Aspergilosis Paru:. Saat Jamur Melakukan Invasi ke Paru: Diakses dari: http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDNews=480 4. Aspergilloma. Diakses dari: http://radiopaedia.org/articles/aspergilloma 5. R. Wilson, Walter., Maerle A. Sande. Current Diagnosis and Treament in Infectious Diseases. The McGraw-Hill Companies, Inc.: United States. 755-756. 6. Anatomi paru-paru. Diakses dari: http://ajunkdoank.wordpress.com/2009/07/14/anatomi-paru-paru/ 7. Aspergillosis, Thoracic. Diakses dari: http://emedicine.medscape.com/article/353200-overview 8. Aspergilloma. Diakses dari: http://www.umm.edu/imagepages/17263.htm 9. Aspergilloma: Diakses dari: http://www.umm.edu/imagepages/1103.htm 10. Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokeran Respirasi. 2013. Allergic Bronchopulmonay Aspergillosis. Jakarta : FKUI 11. Chronic Necrotizing Pneumonia Aspergillosis. Diakses dari : https://radiopaedia.org/articles/chronic-necrotising-pulmonaryaspergillosis 12. Thoracic Aspergillosis Imaging. Diakes dari : http://emedicine.medscape.com/article/353200-overview#a2 13. Angioinvasif Aspergillosis. Dieakses dari : https://radiopaedia.org/articles/angioinvasive-aspergillosis
