BAB I PENDAHULUAN Tuberculosis paru (TB) adalah suatu penyakit infeksi kronik yang sudah sangat dikenal lama pada manusia, misalnya dia dihubungkan dengan tempat tinggal di daerah lingkungan padat penduduk mdi masa lalu, dibuktikan dengan adanya penemuan kerusakan tulang vertebera yang khas TB dari kerangka yang digali di Heidelberg dari kuburan zaman neolitikum, begitu juga penemuan yang berasal dari mumi dan ukiran dinding piramid Mesir kuno padatahun 2000-4000 SM. Hipokrates telah memperkenalkan terminologi phytisis yang diangkat dari bahasa Yunani yang menggambarkan tampilan TB paru ini. Bukti yang lain dari Mesir, pada mummi yang berasal dari tahun 3500 SM, Jordania (300 SM), Skandinavia (200 SM), Mesir (1000 SM), Peru (700), Inggris (200-400 SM) masing-masing dengan fosil tulang manusia yang melukiskan adanya Pott’s Disease atau abses paru yang berasal dari tuberkulosis, atau terdapatnya lukisan orang-orang dengan bongkok tulang belakang karena sakit spondilitis TB. Literatur Arab : Al Razi (850-953 M) dan Ibnu Sina (980-1037 M) menyatakan adanya kavitas pada paru dan hubungannya dengan lesi di kulit. Pencegahannya dengan makanan yang bergizi, menghirup udara bersih dan kemungkinan (prognosis) dapat sembuh dari penyakit ini. Disebutkan juga bahwa TB sering didapat pada usia muda (18-30 tahun) dengan tanda-tanda badan kurus dan dada yang kecil. Baru pada tanggal 24 Maret 1882, Robert Koch menemukan kuman penyebabnya semacam bakteri berbentuk batang dan dari sinilah diagnosis secara mikrobiologis dimulai dan penatalaksanaannya lebih terarah. Apalagi pada tahun 8 November 1895 Wilhelm Rontgen menemukan
sinar X sebagai alat bantu
menegakkan diagnosis yang lebih tepat. Penyakit ini kemudian dinamakan Tuberkulosis, dan hampir seluruh tubuh manusia dapat terserang olehnya tetapi yang paling banyak adalah organ paru. Pada permulaan abad 19, insiden penyakit tuberkulosis di Eropa dan Amerika sangat besar. Angka kematian cukup tinggi, yaitu 400 per 100.000 1
penduduk, dan angka kematian berkisar 15-30% dari semua kematian. Diantara orang-orang terkenal seperti : Voltare, Sir Walter-Scott, Edgar Allan Poe, Frederick Chopin, Laenec, Anton Chekov, dll. Usaha-usaha untuk mengurangi angka kematian dilakukan seperti menghirup udara segar di alam terbuka, makan/minum makanan bergizi, memberikan obat anti tuberkulosis (sebagai upaya terapi), digitalis, minyak ikan dan lain-lain, tetapi hasilnya masih kurang memuaskan. Tahun 1840 George Boddington dari Sutton Inggris mengemukakan konsep sanatorium untuk pengobatan TB, tetapi ia tidak mendapat tanggapan pada waktu itu. Baru pada tahun 1859 Brehmen di Silesia Jerman, mendirikan sanatorium dan berhasil menyembuhkan sebagian pasiennya. Sejak itu banyak sanatorium didirikan seperti di Denmark, Amerika Serikat dan kemudian terbanyak di sekitar Inggris, Wales, Skotlandia. Setelah sukses dengan sanatorium, barulah akhirnya dipikirkan usaha pencegahan seperti memusnahkan sapi yang tercemar TB, memberikan pendidikan kesehatan dan perbaikan lingkungan padat penduduk, mengurangi pekerjaan yang memberatkan. Sejak awal abad 19, angka kesakitan dan kematian, pertahun dapat diturunkan karena program perbaikain gizi dan kesehatan lingkungan yang baik serta adanya pengobatan lain/tindakan bedah seperti collapse therapy. Pada tanggal 24 Maret 1892, Robert Koch mengidentifikasi basil tahan asam M. tuberculosis untuk pertama kali sebagai bakteri penyebab TB ini. Ia mendemonstrasikan bahwa basil ini bisa dipindahkan kepada binatang yang rentan, yang akan memenuhi kriteria postulat Koch yang merupakan prinsip utama dari patogenesis mikrobial. Selanjutnya ia menggambarkan suatu percobaan pada babi, untuk memastikan observasinya yang pertama yang menggambarkan bahwa imunitas didapat mengikuti infeksi primer sebagai suatu fenomena Koch. Konsepnya berupa imunitas yang didapat (acquired immunity) diperlihatkan dengan pengembangan vaksin TB, satu vaksin yang sangat sukses, yaitu vaksin Bacillus Calmette Guerin (BCG) dibuat dari strain Mikobakterium Bovis, vaksinasi ditemukan oleh Albert Camette dan Camille Guerin di Institut Pasteur Perancis dan pertama kali ke manusia pada tahun 1921. Sejarah eradikasi TB dengan kemoterapi dimulai pada tahun 1944 ketika seorang perempuan umur 21 tahun dengan penyakit TB paru lanjut mendapat
2
injeksi pertama Streptomisin yang sebelumnya diisolasi oleh Selman Waksman. Segera disusul dengan penemuan asam para amino salisik (PAS). Kemudian dilanjutkan dengan Isoniazid yang signifikan yang dilaporkan oleh Robitzek dan Selikoff (1952). Kemudian diikuti penemuan berturut-turut Pirazinamid (1954) dan Etambutol (1952), Rifampisin (1963) yang menjadi obat utama TB hingga saat ini.1
3
BAB II INTERVENSI A. PERENCANAAN DAN PEMILIHAN INTERVENSI Pemilihan intervensi disesuaikan dengan kebutuhan dan kekurangan yang menjadi permasalahan sanitasi yang menjadi faktor risiko penularan penyakit diare pada anggota keluarga ini. Rencana pemilihan intervensi dilakukan dengan melakukan kunjungan rumah dan melakukan pretest tentang pengetahuan penyakit diare dan peran sanitasi pada penularan penyakit diare. Kegiatan kunjungan rumah bertujuan mengetahui faktor risiko penularan dari segi sanitasi sedangkan pretest dilakukan untuk mengetahui tingkat pengetahuan, sikap dan perilaku keluarga dan pasien tentang penyakit diare dan pencegahnnya. Dari hasil pretest dan kunjungan rumah itu akan dirumuskan alternatif pemilihan intervensi. Permasalahan yang ditemukan setelah dilakukan kunjungan rumah dan prestes pada pasien dan keluarga adalah a. Kurangnya pengetahuan keluarga mengenai diare dan penularannya b. Sanitasi lingkungan rumah yang kurang sehat dan mendukung penularan penyakit diare c. Perilaku hidup bersih dan sehat yang kurang dari anggota keluarga Tabel Matriks Prioritas Masalah No. 1.
2.
3.
Daftar Masalah
I P 5
Kurangnya pengetahuan keluarga mengenai diare dan penularannya Sanitasi lingkungan 4 rumah yang kurang sehat dan mendukung penularan penyakit diare Perilaku hidup bersih 4 dan sehat yang
T 4
R Mn 4
Jumlah Mo Ma IxTxR 4 5 40.000
4
4
4
4
4
16.384
4
4
4
3
4
12.288
S 5
SB 5
4
4
4
kurang dari anggota keluarga Keterangan : I : Importancy (pentingnya masalah) P : Prevalence (besarnya masalah) S : Severity (akibat yang ditimbulkan oleh masalah) SB : Social Benefit (keuntungan sosial karena selesainya masalah) T : Technology (teknologi yang tersedia) R : Resources (sumber daya yang tersedia) Mn : Man (tenaga yang tersedia) Mo : Money (sarana yang tersedia) Ma : Material (pentingnya masalah) Kriteria penilaian : 1 : tidak penting 2 : agak penting 3 : cukup penting 4 : penting 5 : sangat penting Berdasarkan kriteria matriks di atas, maka urutan prioritas masalah keluarga dan pasien adalah sebagai berikut : a. Kurangnya pengetahuan keluarga mengenai diare dan penularannya b. Sanitasi lingkungan rumah yang kurang sehat dan mendukung penularan penyakit diare c. Perilaku hidup bersih dan sehat yang kurang dari anggota keluarga Kesimpulan : Prioritas masalah yang diambil adalah kurangnya pengetahuan keluarga mengenai
penyakit
diare
dan
penularannya.
Akan
tetapi,
ketiga
permasalahan yang muncul dalam kelaurga ini dapat disatukan menjadi menjadi yaitu kurang penegatuan tentang sanitasi dan perilaku hidup bersih dan sehat dalam pencegahan penyakit diare. Intervensi yang akan diberikan sebagai alternatif pemecahan masalah yang akan dilakukan adalah dengan edukasi atau pembinaan keluarga untuk meningkatkan penegatuan tentang sanitasi dan perilaku hidup bersih dan sehat dalam pencegahan penyakit diare. Peningkatan pengetahuan pada keluarga dan pasien diharapkan mampu meningkatkan sikap dan perilaku serata perbaikan sanitasi dalam tujuan pencegahan penularan diare.
5
B. PELAKSANAAN Hari/ tanggal
: Sabtu/ 1 September 2012
Kegiatan
: Kunjungan rumah dan edukasi keluarga
Materi
: Peran sanitasi dan PHBS dalam penularan penyakit diare
Sasaran
: Pasien dan keluarga
C. MONITORING DAN EVALUASI Monitoring dan evalasi dilakukan dengan pemberian postest pada orang tau pasien setelah diberikan edukasi tentang peran sanitasi dan PHBS dalam penularan penyakit diare. Postest dilakukan untuk mengetahui perkembangan pengetahuan setelah dilakukan edukasi. Dari hasil postes menunjukkan peningkatan pengetahuan tentang peran sanitasi dan PHBS dalam penularan penyakit diare.
6
BAB III TINJAUAN PUSTAKA 2.1 SKENARIO BATUK YANG BERLANGSUNG LAMA Pada pasien yang diduga batuk yang berlangsung lama dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, penunjang dalam hal menentukan diagnosis. 2.2 PEMERIKSAAN 2.2.1 Anamnesis Anamnesis baik terhadap pasien maupun keluarganya.
2.2.2
Identitas
Keluhan utama
Riwayat penyakit sekarang (RPS)
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Riwayat Keluarga
Riwayat psychosocial (social)
Pemeriksaan Fisik Inspeksi Perhatikanlah simetri atau asimetri; sela iga, ruang supraklavikula, dan tulang-tulang yang membentuk rongga dada. Dibagian posterior, tulang belakang yang menonjol adalah vertebra cervical ketujuh dan kemudian ada lengkungan keluar yang halus (kifosis), yang bertemu dengan lengkung kedalam yang normal di daerah lumbal (lordosis). Lalu perhatikan dinamika pernapasan, inspirasi maksimum yang dilakukan oleh orang normal menggunakan otot tambahan di leher yang mengangkat iga pertama dan kedua dan sedikit mengangkat clavikula. Adanya penonjolan 7
sternum yang jelas disebut pektus karinatum (dada burung merpati). Pektus ekskavatum adalah sternum yang cekung kedalam. Palpasi Dengan melakukan fremitus raba, pakailah sisi ulnar jari kelima atau telapak tangan pada tempat yang sama diatas tiap paru-paru dan mintalah pasien untuk mengucapkan “Sembilan puluh Sembilan” untuk mengetahui adanya suara tambahan bernada rendah. Palpasi pulalah trekea selama inspirasi dalam dan bila perlu, ukurlah pengembangan dada dengan pita pengukur. Perkusi Tujuan perkusi adalah memperlihatkan keadaan pekak pada tempat dimana seharusnya ada resonansi. Pada keadaan, efusi pleura : nada perkusi menjadi pekak jika ruang pleura berisi cairan. Paru-paru yang mengalami konsolidasi karena berisi cairan atau infiltrat seluler tidak mengandung udara dan memberikan nada pekak. Pada paru-paru normal dapat terdengar berbagai macam nada perkusi. Dibagian anterior, didaerah dada kiri bawah atau ruang traub, terdengar nada timpani yang disebabkan oleh gelembung gas pada lambung. Di bagian lateral dapat dijumpai daerah pekak limpa, pada garis midaksila iga ke-8 sampai ke-10. Dan pekak hati ditemukan kira-kira sela iga ke-6 bagian kanan. Auskultasi Tiga bunyi pernapasan normal: • Bunyi pernapasan vesikular : Timbul karena berpusarnya udara di dalam alveolus dan merupakan bunyi pernapasan normal. Nada ini rendah, halus dan terdengar paling jelas di bagian perifer karena memang
8
timbul didekatnya. Karena bunyi ini timbul saat udara masuk ke alveolus maka lebih terdengar saat inspirasi. • Bunyi pernapasan bronkial : Timbul
karena
turbulensi
udara
di
dalam
bronkus
kartilaginosa, nada ini lebih kasar dan tinggi dari bunyi nada vesikuler. Tidak dapat didengar pada bagian periver paru-paru normal karena hilang seluruhnya saat melewati alveolus. • Bunyi pernapasan bronkovesikuler : Merupakan campuran kedua unsur diatas. Bunyi ini dapat di dengar pada tempat-tempat dimana, ada bronkeolus besar yang ditutupi oleh satu lapisan tipis alveolus. Contohnya bunyi dapat didengar di infraklavikuler kanan di dekat sternum. • Ronki basah : Bunyi yang dihasilkan selalu menunjukan adanya cairan didalam ruang alveolus. Kalau pada seluruh apeks paru terdapat ronki basah merupakan pertanda penemuan fisik TBC. • Ronki : Akibat turbulensi udara di sekitar mucus atau debris cairan lain didalam saluran pernapasan yang besar. Bunyi kasar terus menerus dan dapat bervariasi dari pernapasan satu ke pernapasan berikutnya kalau posisi bahan tersebut berubah. Contoh : Tumor. • Stridor : Suara kasar “melengking” yang berasal dari saluran pernapasan bagian atas dapat di sebabkan tumor atau adenoid yang membesar dan dapat menyebabkan sumbatan paru.2
2.2.3 Penunjang
9
a. Radiologi
Bakteri
spesifik
indentik
dengan
Mikrobacterium
tuberkolosis. Dapat menyerang pada anak-anak dan dewasa, karena itu gambaran penderita TB pada anak-anak dan dewasa berbeda. Pada anak-anak disebut sebagai proses primer. Gambaran rontgen dari proses primer ini sendiri adalah: 1. Kelaianan dapat mengenai seluruh jaringan paru 2. Juga dapat mengenai kelenjar limphe hilus. Yang biasanya gambaran hampir sama dengan Pneumonia. Pada Dewasa disebut sebagai proses reinfeksi. Gambaran spesifek pada dewasa adalah: 1. Proses spesifik mempunyai predileksi diapex lobus superior 2. Di apical lobus inferior (segmen 10 dextra) 3. Berupa infiltrat bercak konsolidasi/ kesuraman, diregio tersebut b. Laboratorium - Darah Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian karena hasilnya kurang sensitive dan spesifik. Pada tuberkulasis baru mulai aktif akan ditemukan leukosit meningkat dangan hitung pegeseran kekiri. Lanju endap darah juga meninggi dan jumlah limfosit masih normal. Bila keaadaan sembuh maka leukosit akan kembali normal dan laju endap darah turun dan kembali normal. Hasil pemeriksaan juga di dapat: 1. Anemia ringan dengan gambaran nomokrom dan normositer 2. Gama globulin meningkat 3. Kadar natrium darah menurun Pemeriksaan serologi yang pernah dipakai adalah reaksi Takahasi. Pemeriksaan ini dapat menunjukan proses tuberculosis aktif atau tidak namun tidak dipakai lagi karena banyak memberikan positif palsu dan negative 10
palsu. Pemeriksaan serologi lainnya yang banyak dipakai Peroksidase Anti Peroksida (PAP-TB) yang memiliki nilai sensitive dan spesifik yang cukup tinggi. Prinsip dasar uji ini ialah dengan menentukan adanya antibody IgG yang spesifik pada antigen M. tuberculosis. Tetapi tes serologi ini kurang bermanfaat bila digunakan sebagai sarana tunggal untuk diagnosis TB. Uji serologi lain adalah uji Mycodot. Yang menggunakan antigen LAM (lipoarabinomannan) yang dilekatkan pada suatu alat berbentuk sisir plastik. Sisir dicelupkan ke dalam serum pasien. Antibody spesifik anti LAM dalam serum akan terdektesi sebagai peruban warna pada sisir yang intesitasnya sesuai dengan jumlah antibody. - Sputum Pemeriksaan sputum sangat penting karena akan ditemukan kuman BTA, diagnosis sudah pasti dan dapat sebagai evaluasi pengobatan. Cara kerjanya diharuskan pada pasien setu hari sebelum pemeriksaan minum sebanyak 2 liter dan dianjurkan melakukan refleks batuk. Dapat juga dengan memberikan tambahan obat-obatan mukolitik ekspektoran atau dengan inhalasi larutan garam hipertonik selama 20-30 menit. Bila masih sulit dapat dilakukan dengan cara bronkoscopi diambil dengan brushing atau bronchial washing atau BAL (broncho alveolar lavage). BTA dari sputum dapat juga dengan menggunakan bilasan lambung yang biasanya dilakukan pada anak-anak karena anak-anak sangat sulit untuk mengeluarkan dahak. Kriteria sputum BTA positif adalah bila sekurang-kurangnya ditemukan 3 batang kuman BTA pada sediaan atau 5000 kuman dalam 1 ml sputum. Untuk pewarnaan memakai Tan Thiam Hok yang merupakan modifikasi gabungan cara pulasan Kinyoun dan Gabbet. Cara pemeriksaan sputum yang dilakukan adalah : • Pemeriksaan langsung dengan mikroskop biasa • Pemeriksaan langsung dengan mikroskop flurosensi (pewarnaan khusus) • Pemeriksaan dengan biakan (kultur) • Pemeriksaan terhadap resisten obat1
11
- Uji Tuberkulin Pada anak, uji tuberkulin merupakan pemeriksaan paling bermanfaat untuk menunjukkan sedang/pernah terinfeksi Mikobakterium tuberkulosa dan sering digunakan dalam "Screening TBC". Efektifitas dalam menemukan infeksi TBC dengan uji tuberkulin adalah lebih dari 90%. Ada beberapa cara melakukan uji tuberkulin, namun sampai sekarang cara mantoux lebih sering digunakan. Lokasi penyuntikan uji mantoux umumnya pada ½ bagian atas lengan bawah kiri bagian depan, disuntikkan intrakutan (ke dalam kulit). Penilaian uji tuberkulin dilakukan 48–72 jam setelah penyuntikan dan diukur diameter dari pembengkakan (indurasi) yang terjadi. Anak umur kurang dari 1 tahun yang menderita TBC aktif uji tuberkulin positif 100%, umur 1–2 tahun 92%, 2–4 tahun 78%, 4–6 tahun 75%, dan umur 6–12 tahun 51%. Dari persentase tersebut dapat dilihat bahwa semakin besar usia anak maka hasil uji tuberkulin semakin kurang spesifik.
Penyakit TBC biasanya menular melalui udara yang tercemar dengan bakteri Mikobakterium tuberkulosa yang dilepaskan pada saat penderita TBC batuk, dan pada anak-anak sumber infeksi umumnya berasal dari penderita TBC dewasa. Bakteri ini bila sering masuk dan terkumpul di dalam paru-paru akan berkembang biak menjadi banyak (terutama pada orang dengan daya tahan tubuh yang rendah), dan dapat menyebar melalui pembuluh darah atau kelenjar getah bening. Oleh sebab itulah infeksi TBC dapat menginfeksi hampir seluruh organ tubuh seperti: paru-paru, otak, ginjal, saluran pencernaan, tulang, kelenjar getah bening, dan lain-lain, meskipun demikian organ tubuh yang paling sering terkena yaitu paru-paru.
12
1.
Pembengkakan (Indurasi)
: 0–4mm,uji mantoux negatif. Arti klinis : tidak ada infeksi Mikobakterium tuberkulosa.
2.
Pembengkakan (Indurasi)
: 3–9mm,uji mantoux meragukan. Hal ini bisa karena kesalahan teknik, reaksi silang dengan Mikobakterium atipik atau setelah vaksinasi BCG.
3.
Pembengkakan (Indurasi)
: ≥ 10mm,uji mantoux positif. Arti klinis : sedang atau pernah terinfeksi Mikobakterium tuberkulosa.
Pemeriksaan radiologis dapat memperkuat diagnosis, karena lebih 95% infeksi primer terjadi di paru-paru maka secara rutin foto thorax harus dilakukan. Ditemukannya kuman Mikobakterium tuberkulosa dari kultur merupakan diagnostik TBC yang positif, namun tidak mudah untuk menemukannya.3 2.3 DIAGNOSIS KERJA: TUBERCULOSIS Tuberculosis (TB) paru adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis dengan gejala yang sangat bervariasi. Dilakukan diagnosis dengan : 1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik 2. Laboratorium darah rutin (LED normal atau meningkat, limfositosis) 3. Foto toraks PA dan lateral. Gambaran foto toraks yang menunjang diagnosis TB, yaitu : •
Bayangan lesi terletak di lapangan atas paru atau segman apikal lobus bawah
•
Bayangan berawan (patchy) atau bebercak (nodular)
•
Adanya kavitas, tunggal atau ganda
•
Kelainan bilateral, terutama di lapangan atasparu
•
Adanya kalsifikasi
•
Bayangan menetap pada foto ulang beberapa minggu kemudian 13
•
Bayangan milier
4. Pemeriksaan sputum BTA Pemeriksaan sputum BTA memastikan diagnosis TB paru, namun pemeriksaan ini tidak sensitif karena hanya 30-70% pasien TB yang dapat didiagnosis berdasarkan pemeriksaan ini. 5. Tes PAP (Peroksidase Anti Peroksidase) Merupakan uji serologi imunoperoksidase memakai alat histogen imunoperoksidase staining untuk menentukan adanya IgG spesifik terhadap basil TB. 6. Tes Mantoux/ Tuberkulin 7. Teknik Polymerase Chain Reaction Deteksi DNA kuman secara spesifik melalui amplifikasi dalam berbagai tahap sehingga dapat mendeteksi meskipun hanya ada 1 mikroorganisme dalam spesimen. Juga dapat mendeteksi adanya resistensi. 8. Becton Dickinson Diagnostic Instrument System (BACTEC) Deteksi growth index, berdasarkan CO2 yang dihasilkan dari metabolisme asam lemak oleh M. tuberculosis. 9. Enzyme Linked Imunosorbent Assay Deteksi respon humoral, berupa proses antigen-antibodi yang terjadi. Pelaksanaannya rumit dan antibodi dapat menetap dalam waktu lama sehingga menimbulkan masalah. 10. MYCODOT Deteksi antibodi memakai sntigen lipoarabinomannan yang direkatkan pada suatu alat berbentuk seperti sisir plastik, kemudian dicelupkan dalam serum pasien. Bila terdapat antibodi spesifik dalam jumlah memadai maka warna sisir akan berubah.1 Klasifikasi diagnostik TB pada anak adalah :4
Klasifikasi Kelas TB pada Anak Kelas Kontak Infeksi 0 -
Sakit -
Tatalaksana -
1
+
-
-
Profilaksis 1
2
+
+
-
Profilaksis 2
14
3
+
+
+
Terapi TB
2.4 DIAGNOSIS BANDING : 1. Pertusis a. Etiologi Penyebab pertusis adalah Bordetella pertusis atau Hemopilus pertusis. b. Manifestasi Klinik Gejala timbul dalam waktu 7-10 hari setelah terinfeksi. Infeksi berlangsung selama 6 minggu, dan berkembang melalui 3 tahapan: •
•
Stadium katalaris 1-2 minggu
Gejala infeksi saluran nafas atas
Demam ringan atau tidak demam
Sangat infeksius
Stadium paroksimal 1-6 minggu
Batuk keras terus menerus
Diawali batuk 5-10 kali selama ekspirasi diikuti inspirasi mendadak dan panjang (whoop)
muntah
Selama serangan muka tampak merah. Sianosis, lakrimasi, petechie terutama konjuntiva, Bayi: apnoe, sianosis, kejang
•
Stadium konvalensens (1-2 minggu)
Batuk berkurang secara bertahap 15
Serangan paroksimal bias berulang oleh karena infeksi sekunder
2. Bronkopneumonia a. Etiologi Penyebab bronkopneumonia yang biasa dijumpai adalah : Faktor Infeksi - Pada anak-anak : Virus : Parainfluensa, Influensa Virus, Adenovirus, RSP Organisme atipikal : Mycoplasma pneumonia Bakteri : Pneumokokus, Mycobakterium tuberculosa. Faktor Non Infeksi Terjadi akibat disfungsi menelan atau refluks esophagus b. Manifestasi Klinik Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas selama beberapa hari. Suhu dapat naik secara mendadak sampai 39-400C dan mungkin disertai kejang karena demam yang tinggi. Anak sangat gelisah, dispnu, pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan cuping hidung dan sianosis di sekitar hidung dan mulut. Batuk biasanya tidak dijumpai pada awal penyakit,anak akan mendapat batuk setelah beberapa hari, di mana pada awalnya berupa batuk kering kemudian menjadi produktif. 3. Bronkiolitis a. Etiologi Bronkiolitis terutama disebabkan oleh Respiratory Syncitial Virus (RSV), 60– 90% dari kasus, dan sisanya disebabkan oleh virus Parainfluenzae tipe 1,2, dan 3, Influenzae B, Adenovirus tipe 1,2, dan 5, atau Mycoplasma. b. Manifestasi Klinik Mula-mula bayi menderita gejala ISPA atas ringan berupa pilek yang encer dan bersin. Gejala ini berlangsung beberapa hari, kadang-kadang disertai demam dan nafsu makan berkurang. Kemudian timbul distres nafas yang ditandai oleh batuk paroksismal, wheezing, sesak napas. Bayi-bayi akan menjadi rewel, muntah serta sulit makan dan minum. Bronkiolitis biasanya terjadi setelah kontak dengan orang dewasa atau anak besar yang menderita infeksi saluran 16
nafas atas yang ringan. Bayi mengalami demam ringan atau tidak demam sama sekali dan bahkan ada yang mengalami hipotermi. Karakteristiknya: gambaran klinis & radiologis hilang timbul dalam beberapa minggu atau bulan dengan episode atelektasis, pneumonia dan wheezing yang berulang. 4. Asma a. Etiologi Pencetusnya termasuk iritasi dalam ruangan, seperti bau yang menyengat dan iritasi asap (minyak wangi, asap rokok); polusi dari luar: udara dingin, olahraga, gangguan emosi ; infeksi pernafasan karena virus; dan berbagai macam zat yang mana si anak menjadi alergi, seperti bulu binatang, debu atau ruangan yang agak berdebu, jamur, dan serbuk diudara terbuka b. Manifestasi Klinik Sewaktu saluran udara menyempit pada saat serangan asma, si anak menjadi kesulitan bernafas, ciri khasnya disertai bunyi mengik. Kulit berkeringat dan pucat atau membiru. Anak dengan serangan akut yang sering kadangkala memiliki perkembangan yang lambat, namun pertumbuhan mereka biasanya mengejar anak yang lain pada waktu dewasa. Seorang dokter mencurigai asma pada anak yang memiliki peristiwa mengik berulang-ulang, terutama sekali ketika anggota keluarga diketahui memiliki asma atau alergi. Bentuk serangan akut asma mulai dari batuk yang terus-menerus, kesulitan menarik nafas atau mengeluarkan nafas sehingga perasaan dada seperti tertekan, serta nafas yang berbunyi. Umumnya serangan asma terjadi pada malam menjelang pagi hari.5 2.5 ETIOLOGI
Bakteri Mikobakterium tuberkulosa
17
Agen tuberkulosis, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, dan Mycobacterium africanum, merupakan anggota ordo Actinomisetaies dan family Mikobakteriasiae. Basili tuberkel adalah batang lengkung, gram positif lemah, pleiomorfik, tidak bergerak, tidak membentuk spora, panjang sekitar 2,4 µm. Mereka dapat tampak sendiri-sendiri atau dalam kelompok pada specimen klinis yang diwarnai atau media biakan. Mereka merupakan aerob wajib (obligat) yang tumbuh pada media sintetis yang mengandung gliseol sebagai sumber karbon dan garam ammonium sebagai sumber nitrogen. Mikobakteria ini tumbuh paling baik pada suhu 37 – 410C, menghasilkan niasin dan tidak ada pigmentasi. Dinding sel kaya lipid menimbulkan resistensi terhadap daya bakterisid antibodi dan komplemen. Tanda semua mikobakteria adalah ketahanan asamnya kapasitas membentuk kompleks mikolat stabil dengan pewarnaan arilmetan seperti Kristal violet, karbolfukhsin, auramin, dan rodamin. Bila diwarnai, mereka melawan perubahan warna dengan etanol dan hidrokhlorida atau asam lain. Mikobakterium tumbuh lambat, waktu pembentukannya adalah 12 – 24 jam. Isolasi dari specimen klinis pada media sintetik padat biasanya memerlukan waktu 3 – 6 minggu, dan uji kerentanan obat memerlukan 4 minggu tambahan. Namun pertumbuhan dapat dideteksi dalam
pada medium cairan selektif dengan
menggunakan nutrient radiolabel (sistem radiometric BACTEC), dan kerentanan obat dapat ditentukan dalam 3 – 5 hari tambahan. M. tuberculosis mempunyai morfologi koloni khas, menghasilkan niasin tetapi bukan pigmen, mampu mereduksi nitrat, dan menghasilkan katalase. Beberapa strain resisten isoniazid kehilangan kemampuan untuk membiat katalase. Adanya M. tuberculosis dalam spesiem klinik dapat dideteksi dalam beberapa jam dengan menggunakan reaksi rantai polymerase (RRP) yang menggunakan probe DNA yang merupakan pelengkap terhadap DNA atau RNA mikobakteria. Data dari anak terbatas, tetapi sensitivitas beberapa tehnik RRP serupa dengan sensitivitas untuk biakan.6 2.6 EPIDEMIOLOGI Angka infeksi tertinggi di Asia Tenggara, Cina, India, Afrika, dan Amerika Latin. Tuberkulosis terutama menonjol di populasi yang mengalami stress nutrisi
18
jelek, penuh sesak, perawatan kesehatan tidak cukup, dan perpindahan tempat. Genetika mungkin memainkan peran kecil, tetapi faktor-faktor lingkungan seperti status sosioekonomi jelas memainkan peran besar pada insidens. Pada orang dewasa, dua pertiga kasus terajadi pada orang laki-laki, tetapi ada sedikit dominasi tuberkulosis pada wanita di masa anak. Frekuensi tuberkulosis tertinggi pada orang tua populasi kulit putih di Amerika Serikat; individu-individu ini mendapat infeksi beberapa decade yang lalu. Sebaliknya pada populasi kulit berwarna tuberkulosis paling sering pada orang dewasa muda dan anak-anak umur kurang dari 5 tahun. Di Amerika Serikat kebanyakan anak terinfeksi dengan M. tuberculosis di rumahnya oleh seseorang yang dekat padanya, tetapi wabah tuberkulosis anak juga terjadi pada sekolah-sekolah dasar dan tinggi, sekolah perawat, pusat perawatan anak, rumah, gereja, bus sekolah, dan tim olahraga/ Orang dewasa yang terinfeksi virus defisiensi imun manusia (HIV) dengan tuberkulosis dapat menularkan M. tuberculosis ke anak, dan beberapa darinya berkembang penyakit tuberkulosis, dan anak dengan infeksi HIV bertambah resiko berkembang tuberkulosis sesudah infeksi. Insiden tuberkulosis resisten obat telah bertambah secara dramatis. Di Amerika Serikat, sekitar 14% isolate M. tuberculosis resisten terhadap sekurangkurannya satu obat, sementara 3% resisten terhadap isoniazid maupun rifampisin. Faktor lingkungan terutama sirkulasi udara yang buruk, memperbesar penularan.6 2.7 PATOGENESIS Tuberkulosis Primer Penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar kita. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada ada/tidaknya sinar ultra violet, ventilasi yang buruk dan kelembapan. Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat tahan berhari-hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi ini terisap oleh orang sehat, ia akan menempel pada saluran napas atau jaringan paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel < 5 mikrometer. Kuman akan dihadapi pertama kali oleh neutrofil, kemudian baru
19
oleh makrofag. Kebanyakan partikel ini biakan mati atau dibersihkan makrofag keluar dari percabangan trakeobronkial bersama gerakan silia dengan sekretnya. Bila kuman menetap di jaringan paru, berkembang biak dalam sitoplasma makrofag. Di sini ia dapat terbawa masuk ke organ tubuh lainnya. Kuman yang bersarang di jaringan paru akan berbentuk sarang tuberkulosis primer kecil dan disebut sarang primer atau afek primer atau sarang (fokus) Ghon. Sarang primer ini dapat terjadi di setiap bagian jaringan paru. Bila menjalar sampai ke pleura, maka terjadilah efusi pleura. Kuman dapat juga masuk melalui saluran gastrointestinal, jaringan limfe, orofaring dan kulit, terjadi limfodenopati regional kemudian bakteri masuk ke dalam vena dan menjalar ke seluruh organ, seperti paru, otak, ginjal, tulang. Bila masuk ke arteri pulmonalis, maka terjadi penjalaran ke seluruh bagian paru menjadi TB milier. Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal), dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus (limfaenitis regional). Sarang primer limfadenitis lokal + limfadenitis regional + kompleks primer (Ranke). Semua proses ini memakan waktu 3-8 minggu. Kompleks primer ini selanjutnya menjadi: •
Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat
•
Sembuh dengan menimbulkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotik, kalsifikasi di hilus, keadaan ini terdapat lesi pneumonia yang luasnya > 5 mm dan ± 10% di antaranya dapat terjadi reaktivasi lagi karena kuman yang dormant
•
Berkomplikasi dan menyebar secara: a. Per kontinuitatum, yakni menyebar ke sekitarnya b. Secara bronkogen padaparu yang bersangkutan maupun paru yang disebelahnya. Kuman dapat juga tertelan bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus c. Secara limfogen dan hematogen, ke organ lainnnya Tuberkulosis Pasca Primer (Tuberkulosis Sekunder) Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun-
tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa 20
(tuberkulosis post primer = TB pasca primer = TB sekunder). Mayoritas reinfeksi mencapai 90%. Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi, alkohol, penyakit maligna, diabetes, AIDS, gagal ginjal. Tuberkulosis pasca primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas paru (bagian apikal-posterior lobus superior atau inferior). Invasinya adalah ke daerah parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiler paru. Sarang dini ini mula-mula juga terbentuk sarang pneumonia kecil. Dalam 3-10 minggu, sarang ini menjadi tuberkel, yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel-sel Histiosit dan sel Datia-Langhans (sel besar dengan banyak inti) yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan berbagai jaringan ikat. TB pasca primer juaga dapat berasal dari reinfeksi eksogen dari usia muda menjadi TB usia tua (eldery tuberculosis). Tergantung dari jumlah kuman, virulensinya dan imunitas pasien, sarang dini dapat menjadi: •
Direabsorpsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat
•
Sarang yang mula-mula meluas, tetapi segera menyembuh dengan serbukan jaringan fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi keras, menimbulkan perkapuran. Sarang dini yang meluas sebagai granuloma berkembang menghancurkan jaringan ikat sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis, menjadi lembek membentuk jaringan keju. Bila jaringan ekju dibatukkan keluar kan terjadilah kavitas. Kavitas ini mula-mula berdinding tipis, lama-lama dindingnya menebal karena infiltrasi jaringan fibroblas dalam jumlah besar, sehingga menjadi kavitas sklerotik (kronik). Terjadinya perkijauan dan kaviatas adalah karena hidrolisis protein lipid dan asam nukleat oleh enzim yang diproduksi oleh makrofag, dan proses yang berlebihan sitokin dengan TNF-nya. Bentuk perkijauan lain yang jarang adalah cryptic disseminate TB yang terjadi pada imunodefisiensi dan usia lanjut. Di sini lesi sangat kecil, tetapi berisi bakteri sangat banyak. Kavitas dapat: a. Meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonia baru. Bila isi kavitas ini masuk dalam peredaran darah arteri, maka akan terjadi TB milier. Dapat juga masuk ke paru sebelahnya atau tertelan masuk 21
lambung dan selanjutnya ke usus jadi TB usus. Sarang ini selanjutnya mengikuti perjalanan seperti yang disebutkan terdahulu. Bisa juga terjadi ruptur ke pleura; b. Memadat dan membungkus diri sehingga menjadi tuberkuloma. Tuberkuloma ini dapat mengapur dan menyembuh atau dapat kembali menjadi dan jadi kavitas lagi. Komplikasi kronik kavitas adalah kolonisasi fungus seperti Aspergillus dan kemudian menjadi mycetoma; c. Bersih dan menyembuh, disebut open healed cavity. Dapat juga menyembuh dengan membungkus diri menjadi kecil. Kadang-kadang berakhir sebagai kavitas yang terbungkus,menciut dan berbentuk seperti bintang disebut stellate shaped. Secara keseluruhan akan terdapat 3 macam sarang, yakni: 1. Sarang yang sudah sembuh. Sarang bentuk ini tidak perlu pengobatan lagi 2. Sarang aktif eksudatif. Sarang bentuk iniperlu pengobatan yang lengkap dan sempurna 3. Sarang yang berada antara aktif dan sembuh. Sarang bentuk ini dapat sembuh spontan, tetapi mengingat kemungkinan terjadinya eksaserbasi kembali, sebaiknya diberi pengobatan yang sempurna.1 2.8 GEJALA-GEJALA KLINIS Gejala umum tuberculosis pada anak adalah: •
Berat badan turun tanpa sebab yang jelas lebih
•
Anoreksia dan gagal tumbuh
•
Demam lama dan berulang
•
Pembesaran kelenjar limfe superfisialis
•
Batuk lama lebih lama dari 30 hari
•
Diare persisten7
2.9 PENATALAKSANAAN
22
1. Medikamentosa Obat anti TB (OAT) OAT harus diberikan dalam kombinasi sedikitnya dua obat yang bersifat bakterisid dengan atau tanpa obat ketiga. Tujuan pengobatan OAT, antara lain : •
Membuat konversi sputum BTA positif menjadi negatif secepat mungkin melalui kegiatan bakterisid
•
Mencegah kekambuhan dalam tahun pertama setelah pengobatan dengan kegiatan sterilisasi
•
Menghilangkan atau mengurangi gejala dan lesi melalui perbaikan daya tahan imunologis
Maka pengobatan TB dilakukan 2 fase, yaitu : a. Fase awal intensif, dengan kegiatan bakterisid untuk memusnahkan populasi kuman yang membelah dengan cepat. b. Fase lanjutan, melalui kegiatan sterilisasi kuman pada pengobatan jangka
pendek
atau
kegiatan
bakteriostatik
pada
pengobatan
konvensional. OAT yang biasa digunakan antara lain Isoniazid (INH), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z), dan Streptomisin (S) yang bersifat bakterisid dan Etambutol (E) yang bersifat bakterisid. Penilaian keberhasilan pengobatan didasarkan pada hasil pemeriksaan bakteriologi, radiologi, dan klinis. Kesembuhan TB paru yang baik akan memperlihatkan sputum BTA (-), adanya perbaikan radiologi, dan menghilangnya gejala. Tabel 1 Panduan OAT pada TB paru (WHO 1993) untuk Dewasa Panduan Klasifikasi dan Tipe OAT Penderita Kategori 1 • BTA (+) baru • Sakit berat : BTA (-) luar paru Kategori 2 Pengobatan ulang : • Kambuh BTA (+) • Gagal
Fase Awal
FaseLanjutan
2HRZS(E) 2RHZS(E)
4RH 4R3H3
2RHZES/ 1RHZE 2RHZES/ 1RHZE
5RHE 5R3H3E3
23
Kategori 3 • TB paru BTA (-) • TB luar paru Keterangan
2RHZ 2RHZ/ 2R3H3Z3
2HRZ
= tiap hari selama 2 bulan
4RH
= tiap hari selama 4 bulan
4H3R3
= 3 kali seminggu selama 4 bulan
4RH 4R3H3
Tabel 2 Dosis Obat Antituberkulosis untuk Dewasa Obat
DOSIS Dua Kali/Minggu
Setiap Hari
Tiga
Isoniazid
5 mg/kg
15 mg/kg
Kali/Minggu 15 mg/kg
Rifampisin
Maks. 300 mg 10 mg/kg
Maks. 900 mg 10 mg/kg
Maks. 900 mg 10 mg/kg
Pirazinamid
Maks. 600 mg 15-30 mg/kg
Maks. 600 mg 50-70 mg/kg
Maks. 600 mg 50-70 mg/kg
Streptomisin
Maks. 2 g 15mg/kg
Maks. 4 g 25-30 mg/kg
Maks. 3 g 25-30 mg/kg
Maks. 1 g
Maks. 1,5 g
Maks. 1 g
*Etambutol tidak dianjurkan untuk anak-anak usia < 6 tahun karena gangguan penglihatan sulit dipantau (kecuali bila kuman penyebabnya menjadi resisten terhadap obat TB lainnya)
Tabel 3 Antituberkulosis pada Anak Dosis Obat Antituberkulosis Lini Pertama Obat Dosis Harian Dosis
Efek Samping
(mg/kgBB/hari) Max Isoniazid
5-15*
(mg/hari) 300
Hepatitis,
neuritis
perifer,
hipersensitivitas Rifampisin**
10-20
600
Gastrointestinal, hepatitis,
reaksi
kulit,
trombositopenia,
peningkatan enzim hati, cairan tubuh Pirazinamid
15-30
2000
kemerahan
Etambutol
15-20
1250
Toksisitas
24
berwarna
orange
hepar,
artralgia,
gastrointestinal Neuritis optik, ketajaman mata Streptomisin
15-40
1000
berkurang, buta warna merah hijau,
hipersensitivitas,
gastrointestinal Ototoksik, nefrotoksik * Bila INH dikombinasi dengan rifampisin, dosisnya tidak boleh melebihi 10 mg/kgBB/hari ** Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain karena dapat mengganggu bioavailabitias rifampisin
2. Non Medikamentosa Pembedahan pada TB paru Peranan pembedahan dengan adanya OAT yang poten telah berkurang. Indikasi pembedahan dibedakan menjadi indikasi mutlak dan indikasi relatif. Indikasi mutlak pembedahan: a. Semua pasien yang telah mendapat OAT adekuat tetapi sputum tetap positif b. Pasien batuk darah masif tidak dapat diatasi dengan cara konservatif c. Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara konservatif Indikasi relatif pembedahan adalah : a. Pasien dengan sputum negatif dan batuk-batuk berulang b. Kerusakan 1 paru atau lobus dengan keluhan c. Sisa kavitas yang menetap8 2.10
KOMPLIKASI Pada orang dewasa, penyakit tuberkulosis paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan komplikasi. Komplikasi dibagi atas komplikasi dini dan komplikasi lanjut.
25
•
Komplikasi dini: pleuritis, efusi pleura, empiema, laringitis, usus, Poncet’s arthropathy
•
Komplikasi lanjut: obstruksi jalan napas SOFT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis), kerusakan parenkim berat SOPT (Fibrosis Paru), cor pulmonal, amiloidosis, karsinoma paru, sindrom gagal napas dewasa (ARDS), sering terjadi pada TB milier dan kavitas TB.1
Sedangkan pada anak dipakai komplikasi berdasarkan Walgren. 3 bentuk dasar TB paru pada anak: 1. Penyebaran limfohematogen 0,5-3% menjadi TB milier atau meningitis TB (setelah 3-6 bulan) 2. TB endobronkial lesi segmental karena pembesaran kelenjar regional 3. TB paru kronik9 2.11 PENCEGAHAN
Anak dan orang dewasa yang berkontak dekat dengan orang dewasa yang dicurigai menderita tuberkulosis paru infeksius harus diuji kulit tuberculin dan diperiksa sesegera mungkin. Rata-rata, 30-50% kontak rumah tangga terhadap kasus infeksius uji kulit tuberculin akan menjadi positif, dan 1% kontak sudah menderita penyakit yang jelas. Anak terutama bayi muda, harus mendapat
26
prioritas tinggi selama pengamatan kontak karena risiko infeksinya tinggi dan pada mereka lebih mungkin berkembang bentuk tuberkulosis yang berat. Uji massa kelompok besar anak untuk infeksi tuberkulosis merupakan proses yang tidak efisien. Bila kelompok besar anak berisiko tuberkulosis rendah diuji, sebagian besar reaksi uji kulit sebenarnya reaksi positif-palsu karena variabilitas biologis atau sensitisasi silang dengan MNT. Namun uji kelompok anak atau orang dewasa berisiko tinggi harus didorong karena kebanyakan dari individu ini yang dengan uji kulit tuberculin positif menderita infeksi tuberkulosis. Uji harus berlangsung hanya jika mekanisme efektif berada di tempatnya untuk meyakinkan evaluasi dan pengobatan individu yang ujinya positif. Pada banyak uji kurang dari sepertiga individu terinfeksi menyelesaikan pengobatan efektif bila sumber yang adekuat tidak tersedia. Vaksinasi Bacille Calmette-Guérin Cara pemberian yang dipilih adalah injeksi intradermal dengan semprit dan jarum karena cara ini merupakan satu-satunya metode yang memungkinkan pengukuran dosis individual yang tepat. Namun cara intradermal ini mahal, dan jarum serta semprit yang digunakan kembali di Negara sedang berkembang, mencipatakan bahaya penularan HIV dan virus hepatitis. Tehnik multipunksi satu unit dosis merupakan satu-satunya tehnik yang tersedia di Amerika Serikat dan beberapa bagian lain di dunia. Kemoprofilaksis primer diberikan pada anak yang belum terinfeksi (uji tuberculin negatif) tetapi kontak dengna penderita TB aktif. Obat yang digunakan adalah INH 5-10 mg/kgBB/hari selama 2-3 bulan. Kemoprofilaksis sekunder diberikan pada anak dengan uji tuberculin positif, tanpa gejala klinis, dan foto paru normal. tetapi memiliki faktor risiko menjadi TB aktif. Golongan ini adalah balita, anak yang mendapat pengobatan kortikosteroid atau imunosupresan lain, penderita penyakit keganasa, terinfeksi virus (HIV, morbili), gizi buruk, masa akil balik, atau infeksi baru TB, konversi uji tuberculin kurang dari 12 bulan. Obat yang digunakan adalah INH 5-10 mg/kgBB/hari selama 6-12 bulan.6
27
2.12 PROGNOSIS •
Terapi yang cepat dan legerartis akan sembuh baik
•
Bila daya tahan baik, dapat sembuh sendiri10
28
BAB III PENUTUP Batuk yang tidak kunjung sembuh merepakan salah satu gejala yang ada pada penyakit TB. Penyakit Tuberkulosis dapat mengenai orang dewasa atau anak-anak. Tuberkulosis pada anak-anak terjadi akibat Mycobacterium tuberculosis yang terjadi akibat adanya riwayat kontak pada penderita TB sebelumnya. Penyakit TB dapat disembuhkan dengan obat anti Tuberkulosis yang dosisnya diberikan sesuai umur dan berat badan anak. Namun pencegahan pada anak-anak merupkan hal sangat baik agar tidak terinfeksi yaitu dengan pemberian imunisasi BCG.
29
DAFTAR PUSTAKA
1. Sudoyo W. Aru, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Ed ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2009; h. 988-9 2. Latief A, dkk. Diagnosis Fisis Pada Anak. Ed ke-2. Jakarta: CV Sagung Seto, 2003; h. 70-4. 3. Disadur
http://www.oxfordimmunotec.com/Tuberculosis_International
23
Agustus 2012 4. Disadur www.TBCIndonesia.or.id. 23 Agustus 2012. 5. Sameer Wagle. Sep 2, 2008. Hemolytic Disease of Newborn. Disadur dari www.emedicine.com. 23 Agustus 2012. 6. Prashant G Deshpande . Oct 3, 2008. TBC. Disadur dari www.emedicine.com. 23 Agustus 2012. 7. Mansjoer A, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Ed ke-3. Jilid II. Jakarta: Fakultas Kedokteran UI, 2000; h. 459-69. 8. Rudolph M. Abraham, Hoffman E. I. Julian, Rudolph D. Colin. Buku Ajar Pediatri. Vol.2. Ed ke-20. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2006. 9. Behrman E. Richard, Kliegman Robert, Arvin M. Ann. Ilmu Kesehatan Anak. Edisi ke-15 Vol. 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2000 10. Mubin Halim A. Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam Diagnosis dan Terapi. Ed ke-2. Jakarta: EGC, 2007; h. 230-3. 30
