BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Hipoglikemia adalah keadaan yang menunjukkan kadar glukosa darah di bawah normal. Pada umumnya kadar glukosa puasa pada orang normal jarang melampaui 126 mg/dl, jika diatas itu tergolong tidak normal. Biasanya pada penderita hipoglikemia terjadi kadar glukosa yangrendah yaitu kurang dari 50 mg/dl(2,8 mmol/L) atau bahkan kurang dari 40 mg/dl (2,2 mmol/L). Kadar glukosa darah keseluruhan (whole blood) lebih rendah 10% dibandingkan dengan kadar glukosa plasma dikarenakan eritrosit memiliki kadar glukosa yang relatif rendah. Hipoglikemia pada pasien diabetes mellitus tipe 1 (DMT 1) dan diabetes mellitus tipe 2 (DMT 2) merupakan faktor penghambat utama dalam mencapai sasaran kendali glukosa darah normal atau mendekati normal. Pengendalian glukosa darah yang baik dan lengkap didasarkan pada kondisi bebas dari hipoglikemia. Risiko hipoglikemia timbul akibat mekanisme dalam tubuh yang tidak sempurna dimana kadar insulin pada malam hari meningkat secara tidak proporsional dan kemampuan fisiologis tubuh gagal melindungi batas penurunan glukosa darah yang aman. (Soemadji, 2009).
B. Tujuan 1. Untuk mengetahui definisi dan epidemiologi hipoglikemia. 2. Untuk mengetahui etiologi dan patomekanisme hipoglikemia. 3. Untuk mengetahui patofisiologi dan penegakan diagnosis hipoglikemia. 4. Untuk mengetahui penatalaksanaan dan prognosis hipoglikemia.
1
BAB II ISI
A. Epidemiologi Hipoglikemia biasanya ditemukan pada pasien diabetes melitus. Sekitar 90% dari semua pasien yang menerima insulin mengalami episode hipoglikemia. Kejadian hipoglikemia sangat bervariasi, namun pada umumnya penderita diabetes mellitus tipe 1 memiliki rata-rata episode hipoglikemia simtomatik per minggu dan per tahun. Diperkirakan 2-4% dari mortalitas akibat diabetes melitus dikaitkan dengan hipoglikemia (Shafiee, 2012). Frekuensi hipoglikemia lebih rendah pada orang dengan diabetes mellitus tipe 2 dibandingkan tipe 1. Studi di Inggris menunjukkan bahwa pada pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 risiko hipoglikemia berat rendah dalam beberapa tahun pertama (7%) dan meningkat menjadi 25% dalam perjalanan diabetes. Namun prevalensi diabetes mellitus tipe 2 adalah sekitar dua puluh kali lipat lebih tinggi dari diabetes mellitus tipe 1 dan banyak pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 akhirnya memerlukan pengobatan insulin, sehingga sebagian besar episode hipoglikemia terjadi pada pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 (Shafiee, 2012). Studi yang dilakukan terhadap penduduk yang tinggal di daerah pedesaan Jawa Timur dan Bali menunjukkan tingkat prevalensi hipoglikemia sebesar 1,5% pada tahun 1982 dan meningkat menjadi 5,7% pada tahun 1995. Saat ini Indonesia memiliki estimasi prevalensi hipoglikemia sebesar 1,2-2,3% (Sutanegara, 2000).
B. Etiologi Hipoglikemia biasanya dibagi menjadi hipoglikemia pasa-makan (reaktif), hipoglikemia puasa, dan hipoglikemia pada pasien rawat inap. Hipoglikemia
pasca-makan
dapat
disebabkan
oleh
hiperinsulinisme
pencernaan, intoleransi fruktosa herediter, galaktosemia, sensitivitas leusin, 2
dan idiopatik. Pada hipoglikemia puasa penyebab utamanya adalah kurangnya produksi glukosa atau karena penggunaan glukosa yang berlebihan, sedangkan pada hipoglikemia pasien rawat
inap paling lazim disebabkan oleh
penggunaan obat (Longo, 2011). Hipoglikemia pasca-makan dapat disebabkan oleh hiperinsulinisme pencernaan.
Pasien
yang
menjalani
gastrektomi,
gastrojejunostomi,
piloroplasti atau vagotomi dapat mengalami hipoglikemia pasca-makan. Hal ini disebabkan karena pengosongan lambung yang cepat dengan penyerapan singkat glukosa turun lebih cepat dibanding insulin. Ketidakseimbangan insulin-glukosa yang terjadi menyebabkan hipoglikemia. Intoleransi fruktosa herediter yang dipicu pemasukan fruktosa dan galaktosa juga dapat menyebabkan hipoglikemia pada anak-anak. Hipoglikemia pasca-makan karena sebab idiopatik dapat dibagi menjadi hipoglikemia sejati dan pseudohipoglikemia. Pada hipoglikemia sejati, gejala adrenergik muncul sesudah makan dan disertai dengan glukosa plasma rendah pada saat gejala muncul spontan dalam kehidupan sehari-hari. Gejala tersebut berkurang dengan pemasukan karbohidrat yang meningkatkan glukosa plasma. Pseudohipoglikemia adalah keadaan yang mengarah ke hipoglikemia 2 sampai 5 jam setelah makan, tetapi tidak memiliki konsentrasi glukosa plasma rendah ketika muncul gejala secara spontan dalam kehidupan sehari-hari (Longo, 2011). Hipoglikemia puasa dapat disebabkan oleh kurangnya produksi atau penggunaan glukosa, defek enzim, defisiensi substrat, penyakit hati kongenital, ataupun obat-obatan. Defisiensi hormon penyebab hipoglikemia puasa karena kurangnya glukosa dapat terjadi pada hipohipofisisme, insufisiensi adrenal, defisiensi katekolamin, dan defisiensi glukagon. Adapun defek enzim
yang
menyebabkan hipoglikemia puasa karena kurangnya
glukosa adalah defek enzim Glucose-6-fosfatase, fosforilase hati, piruvat karboksilase, fosfoenolpiruvat karboksikinase, fructose-1,6-difosfatase, dan glikogen sintetase. Defisiensi substrat penyebab hipoglikemia puasa adalah kurangnya produksi glukosa yang terjadi pada kasus hipoglikemia ketotik pada bayi, malnutrisi berat, penyusutan otot, dan kehamilan lanjut. Penyakit 3
hati kongenital yang menyebabkan hipoglikemia puasa karena kurangnya produksi glukosa dapat berupa kongesti hati, hepatitis berat, sirosis, uremia, dan hipotermia. Penggunaan obat seperti alkohol, propranolol, dan salisilat juga dapat menyebabkan hipoglikemia puasa akibat produksi glukosa yang berkurang. Pada hipoglikemia puasa akibat penggunaan glukosa berlebihan dapat disebabkan oleh hiperinsulinisme atau pada kadar insulin memadai tetapi terdapat kelainan lain di luar pankreas. Hiperinsulinisme disebabkan karena adanya insulinoma, insulin eksogen, sulfonilurea, penyakit imun dengan insulin atau antibodi reseptor insulin, dan mengkonsumsi obat-obatan seperti kuinin pada malaria falciparum, disopiramid, dan pentamidin serta dapat disebabkan oleh syok endotoksik. Pada kasus kadar insulin memadai tetapi terjadi hipoglikemia adalah akibat pemakaian glukosa berlebih, dapat disebabkan oleh tumor ekstrapankreas, defisiensi karnitin sistemik, defisiensi enzim oksidasi lemak, defisiensi 3-hidroksi-3-metilglutaril-CoA liase, dan kakeksia dengan penipisan lemak (Longo, 2011). Pasien rawat inap yang mengalami hipoglikemia paling lazim disebabkan oleh pengunaan obat-obatan yang diberikan. Tiga obat yang paling sering menyebabkan hipoglikemia pada pasien rawat inap adalah insulin, sulfonylurea, dan alkohol. Diperkirakan 60% kasus ketiga obat ini terlibat dalam diagnosis hipoglikemia (Longo, 2011).
4
C. Patogenesis
Pasca Makan
Obat-obatan
Hiperinsulin mia
Contohnya insulin, alkohol, dan sulfonylurea
Pengososngan lambung yang cepat
Turunnya produksi glukosa dan penggunaan glukosa yang berlebih
Produksi glukosa tidak seimbang dengan kebutuhan
Pengeluaran insulin yang berlebihan dan penyerapan glukosa yang kurang
Tidak seimbang insulin dan glukosa
Puasa
Hipoglikemia
Bagan 1. Patogenensis Hipoglikemia (Isselbacher, 2000 ; Longo, 2011).
D. Patofisiologi Hipoglikemia dapat terjadi ketika kadar insulin dalam tubuh berlebihan. Terkadang kondisi berlebih ini merupakan sebuah kondisi yang terjadi setelah melakukan terapi diabetes mellitus. Selain itu, hipoglikemia juga dapat disebabkan antibodi pengikat insulin, yang dapat mengakibatkan tertundanya pelepasan insulin dari tubuh. Selain itu, hipoglikemia dapat terjadi karena malproduksi insulin dari pankreas ketika terdapat tumor pankreas. Setelah hipoglikemia terjadi, efek yang paling banyak terjadi adalah naiknya
5
nafsu makan dan stimulasi masif dari saraf simpatik yang menyebabkan takikardi, berkeringat, dan tremor (Silbernagl dan Lang, 2010). Ketika terjadi hipoglikemia tubuh sebenarnya akan terjadi mekanisme homeostasis dengan menstimulasi lepasnya hormon glukagon yang berfungsi untuk menghambat penyerapan, penyimpanan, dan peningkatan glukosa yang ada di dalam darah. Glukagon akan membuat glukosa tersedia bagi tubuh dan dapat meningkatkan proses glikogen dan glukoneogenesis. Akan tetapi, glukagon tidak memengaruhi penyerapan dan metabolisme glukosa di dalam sel (Carrol, 2007).
Gambar 1. Mekanisme regulasi glukosa pada tubuh manusia (Cryer, 2011). Selain itu, mekanisme tubuh untuk mengompensasi adalah dengan meningkatkan epinefrin, sehingga prekursor glukoneogenik dapat dimobilisasi dari sel otot dan sel lemak untuk produksi glukosa tambahan. Tubuh melakukan pertahanan terhadap turunnya glukosa darah dengan menaikkan asupan karbohidrat secara besar-besaran. Mekanisme pertahanan ini akan menimbukan
gejala
neurogenik
seperti
palpitasi,
termor,
adrenergik,
6
kolinergik, dan berkeringat. Ketika hipoglikemia menjadi semakin parah maka mungkin juga dapat terjadi kebingungan, kejang, dan hilang kesadaran (Cryer, 2011). Hipoglikemia berat didefinisikan sebagai hipoglikemia yang tidak dapat di tangani oleh mekanisme homeostasis tubuh. Pada kondisi ini orang yang terkena hipoglikemia berat dapat kehilangan kesadaran atau merasa kebingungan. Walaupun penderita hipoglikemia berat akan terlihat sadar, tapi penderita akan terlihat lethargik (kelelahan) dan emosional. Hal ini disebabkan karena glukagon tidak dapat mengompensasi adanya insulin yang berlebihan. Sehingga
terkadang
ketika
seseorang
mengalami
hipoglikemia
berat
dibutuhkan penyuntikkan glukagon. Penyuntikkan glukagon ini dapat diberikan dengan orang terdekat yang dilatih atau tenaga medis terlatih (Nelms et al, 2007).
E. Penegakkan Diagnosis Menurut Departement on Health and Human Service, secara harfiah hipoglikemia berarti kadar glukosa dalam darah menurun dari kadar normal. Walaupun kadar glukosa plasma pada puasa jarang melampaui 99mg/dl (5,5 mmol/L) tetapi kadar <108mg/dl (6 mmol/L) masih dianggap normal. Kadar glukosa plasma kira-kira 10% lebih tinggi dibandingkan dengan kadar glukosa darah keseluruhan karena eritrosit mengandung kadar glukosa yang relatif rendah. Kadar glukosa arteri lebih tinggi dibandingkan dengan vena sedangkan kadar glukosa kapiler berada diantara kadar glukosa arteri dan vena (Soemandji, 2009). Diagnosis hipoglikemia dapat ditegakan bila kadar glukosa <50mg/dl (2,8 mmol/L) atau bahkan <40mg/dl (2,2 mmol/L). Walaupun demikian berbagai studi fisiologis menunjukan bahwa gangguan fungsi otak sudah dapat terjadi pada kadar glukosa darah 55 mg/dl (3 mmol/L). Lebih lanjut diketahui bahwa kadar glukosa darah 55mg/dl (3 mmol/L) yang terjadi berulang kali dapat merusak mekanisme proteksi endogen terhadap hipoglikemia yang lebih berat (Soemandji, 2009).
7
Respon regulasi non pankreas terhadap hipoglikemia dimulai pada kadar glukosa darah 63-65mg/dl (3,5-3,6mmol/L). Oleh sebab itu, dalam konteks terapi diabetes, diagnosis hipoglikemia ditegakkan bila kadar glukosa plasma kurang dari sama dengan 63 mg/dl (3,5 mmol/L) (Soemandji, 2009).
F. Terapi 1.
Non Medika Mentosa Tanda dan gejala hipoglikemia bervariasi dari satu orang dengan orang lain. Orang dengan hipoglikemia pada diabetes mellitus harus mengenal tanda-tanda dan gejala serta menggambarkannya kepada temanteman dan keluarga sehingga mereka dapat membantu jika diperlukan. Staf di sekolah juga harus diberitahu bagaimana mengenali tanda dan gejala hipoglikemia pada anak dan bagaimana cara mengobatinya. Orang yang mengalami hipoglikemia beberapa kali dalam seminggu harus menghubungi pusat pelayanan kesehatan untuk mengatur perubahan dalam rencana pengobatan, pengurangan obat atau pemberian obat yang berbeda, jadwal baru untuk insulin atau obat-obatan, makan yang berbeda, atau rencana kegiatan fisik yang baru apabila diperlukan (Fonseca, 2008). Ketika orang berpikir glukosa darah mereka terlalu rendah, mereka harus memeriksa kadar glukosa darah pada sampel darah menggunakan alat ukur. Jika kadar glukosa di bawah 70 mg/dl, makanan yang tepat yang harus dikonsumsi untuk menaikkan glukosa darah adalah: a. Glukosa gel 1 porsi yang jumlah sama dengan 15 gram karbohidrat. b. 1/2 gelas atau 4 ons jus buah. c. 1/2 gelas atau 4 ons minuman ringan biasa. d. 1 cangkir atau 8 ons susu. e. 5 atau 6 buah permen. f. 1 sendok makan gula atau madu.
8
Langkah berikutnya adalah memeriksa kembali glukosa darah dalam 15 menit untuk memastikan kadar glukosa telah meningkat menjadi 70 mg/dl atau lebih . Jika masih terlalu rendah, diberikan makanan serupa. Langkah-langkah ini harus diulang sampai kadar glukosa darah adalah 70 mg/dl atau lebih (Fonseca, 2008). Menurut
Perkumpulan
Endokrinologi
Indonesia
(2006)
pedoman tatalaksana hipoglikemiaa adalah sebagai berikut: a. Glukosa diarahkan pada kadar glukosa puasa yaitu 120 mg/dl. b. Bila diperlukan pemberian glukosa cepat (Intravena) bisa diberikan satu flakon (25 cc) dextrosa 40% (10 gr dextrosa) untuk meningkatkan kadar glukosa kurang lebih 25-50 mg/dL. Manajemen hipoglikemia menurut Soemadji (2009) tergantung pada derajat hipoglikemia, yaitu : a. Hipoglikemia ringan 1.
Diberikan 150-200 ml teh manis atau jus buah atau 6-10 butir permen atau 2-3 sendok teh sirup atau madu.
2.
Bila tidak membaik dalam 15 menit, ulangi pemberian.
3.
Tidak dianjurkan untuk memberikan makanan tinggi kalori seperti coklat, kue, ice cream, cake dan lain-lain.
b. Hipoglikemia berat 1. Tergantung pada tingkat kesadaran pasien. 2. Bila pasien dalam keadaan tidak sadar, jangan memberi makanan atau minuman karena bisa berpotensi terjadi aspirasi. 2. Medika Mentosa Adapun terapi medika mentosa hipoglikemia yang dapat diberikan adalah: a.
Glukosa Oral.
b.
Glukosa Intravena.
c.
Glukagon (SC/IM).
9
d.
Thiamine 100 mg (SC/IM) pada pasien alkoholisme.
e.
Monitoring Kadar Glukosa (mg/dL) < 30 mg/dl
Terapi Hipoglikemia Injeksi IV dextrose 40 % (25 cc) bolus 3 flakon
30-60 mg/dl
Injeksi IV dextrosa 40 % (25 cc) bolus 2 flakon
60-100 mg/dl
Injeksi IV dextrosa 40 % (25 cc) bolus 1 flakon
Follow up : 1. Periksa kadar gula darah 30 menit setelah injeksi. 2.
Setelah 30 menit pemberian bolus 3 atau 2 atau 1 flakon dapat diberikan 1 flakon lagi sampai 2-3 kali untuk mencapai kadar glukosa darah 120 mg/dl.
G. Pencegahan Hipoglikemia Rencana perawatan diabetes dirancang untuk sesuai dengan dosis dan waktu pengobatan dengan waktu makan dan kegiatan seseorang yang seperti biasa. Inkompatibilitas dapat menyebabkan hipoglikemia. Misalnya, meningkatkan dosis insulin atau obat lain yang, tapi kemudian melewatkan penggunaan insulin dapat menyebabkan hipoglikemia (Fonseca, 2008). Untuk membantu mencegah hipoglikemia, orang dengan diabetes harus selalu mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut: a. Obat-obatan untuk diabetes Penyedia layanan kesehatan dapat menjelaskan obat-obat yang digunakan untuk terapi diabetes yang dapat menyebabkan hipoglikemia
dan
menjelaskan
bagaimana
dan
kapan
harus
mengkonsumsi obat tersebut (Fonseca, 2008).
10
Orang-orang yang mengkonsumsi obat untuk diabetes harus bertanya kepada dokter atau tenaga kesehatan profesional kesehatan mengenai 1. Apakah
obat
yang
dikonsumsi
dapat
menyebabkan
hipoglikemia. 2. Kapan mereka harus mengkonsumsi obat diabetes terebut. 3. Berapa jumlah obat yang harus mereka konsumsi. 4. Mereka harus tetap mengkonsumsi obat ketika mereka sakit. 5. Mereka harus menyesuaikan obat sebelum melakukan aktivitas.Fisik 6. Mereka harus menyesuaikan obat jika melewatkan waktu makan (Fonseca, 2008). b. Pola makan Seorang ahli diet dapat membantu merancang rancangan menu makan yang sesuai preferensi pribadi dan gaya hidup. Rencana makan ini penting bagi pengelolaan hipoglikemi. Orang-orang hipoglikemi harus makan secara teratur, cukup makanan setiap kali makan, dan mencoba untuk tidak melewatkan waktu makan atau makanan ringan. Beberapa makanan ringan dapat lebih efektif daripada makanan lain dalam mencegah hipoglikemia pada malam hari. Ahli diet dapat membuat rekomendasi untuk makanan ringan (Fonseca, 2008). c. Aktivitas sehari-hari Untuk membantu mencegah hipoglikemia yang disebabkan oleh
aktivitas
fisik,
penyedia
layanan
kesehatan
mungkin
menyarankan: 1. Memeriksa glukosa darah sebelum olahraga atau aktivitas fisik lainnya dan konsumsi camilan jika kadar gula darah di bawah 100 miligram perdesiliter (mg/dL).
11
2. Menyesuaikan obat sebelum aktivitas fisik. 3. Pemeriksaan glukosa darah secara teratur dengan interval selama waktu beraktivitas fisik dan konsumsi makanan ringan sesuai kebutuhan. 4. Memeriksa glukosa darah secara berkala setelah aktivitas fisik(Fonseca, 2008). d. Konsumsi alkohol Minum-minuman beralkohol, terutama pada saat perut kosong, dapat menyebabkan hipoglikemia, bahkan satu atau dua hari kemudian. Alkohol dapat sangat berbahaya bagi orang yang memakai insulin atau obat yang meningkatkan produksi insulin (Fonseca, 2008). e. Rencana pengelolaan diabetes Manajemen diabetes intensif untuk menjaga glukosa darah agar mendekati kisaran normal dapat mencegah komplikasi jangka panjang yang bisa meningkatkan risiko hipoglikemia. Mereka yang berencana melakukan kontrol ketat harus berbicara dengan penyedia layanan kesehatan mengenai cara-cara yanga dapat dilakukan untuk mencegah hipoglikemia dan cara terbaik untuk mengobatinya (Fonseca, 2008).
H. Prognosis Prognosis hipoglikemia dinilai dari penyebab, nilai glukosa darah, dan waktu onset. Apabila bersifat simtomatik dan segera diobati memiliki prognosis baik (dubia et bonam) dibandingkan dengan asimtomatik tanpa segera diberikan oral glucose (dubia et malam) (Hamdy, 2013). Hipoglikemia pada bukan penderita diabetes tidak memiliki prognosis yang relevan dapat bersifat baik maupun buruk untuk jangka panjang (Manucci et al., 2006). Apabila pasien dianjurkan pengambilan pankreas maka memiliki prognosis tergantung skill medis dan kondisi indivual (Anonymous, 2013). 12
BAB III KESIMPULAN
a. Hipoglikemia adalah keadaan yang menunjukkan kadar glukosa darah berada di bawah normal. b. Hipoglikemia dibagi menjadi tiga yaitu hipoglikemia pasca-makan, hipoglikemia puasa, dan hipoglikemia pasien rawat inap. c. Hipoglikemia disebabkan karena glukagon tidak dapat mengkompensasi insulin yang berlebihan. d. Manajemen hipoglikemia disesuaikan dengan tingkat keparahannya. e. Prognosis hipoglikemia dapat dinilai dari penyebab, nilai glukosa darah, dan waktu onset.
13
Daftar Pustaka
Anonymous. 2013. Hypoglycemia (Low Blood Sugar). California: Lucile Packard Children’s
Hospital.
available
at
{http://www.lpch.org/DiseaseHealthInfo/HealthLibrary/diabetes/hyp o.html} diakses 7 Oktober 2013 pukul 19:00 Carrol, Robert G. 2007. Elsevier’s Integrated Physiology. Philadelphia: Mosby Elsevier. Cryer, Philip E. 2011. Hypoglicemia During Therapy of Diabetes. Tersedia di diakses pada Kamis 3 Oktober 2013 21.22. Hamdy, O. 2013. Hypoglycemia. US: Harvard Medical Schoolavailable at {http://emedicine.medscape.com/article/122122overview#aw2aab6b2b6} diakses 7 Oktober 2013 pukul 18:52 Longo, Dan L, et al. 2011. Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th Edition. New York; McGraw-Hill Medical Publishing Divison. Manucci et al,. 2006. Incidence and prognostic significance of hypoglycemia in hospitalized non-diabetic elderly patients. USA: NCBI available at {http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17167310}
diakses
7
Oktober 2013 pukul 18:40 Nelms, Marcia, Kathryn P. Sucher., dan Sara Long. 2007. Nutrition Therapy and Pathophysiology. Belmont: Thomson Learning Inc. Silbernagl, Stefan, dan Florian Lang. 2010. Color Atlas of Pathophysiology 2nd Ed.
New
York:
Thieme.Soemadji,
DjokoWahono.
2009.
BukuAjarIlmuPenyakitDalam. Edisi V. Jakarta: Interna Publishing.
14
Sutanegara, Dwi. 2000. The epidemiology and management of diabetes mellitus in Indonesia. Available at http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S016882270000173 X
15
1. Hubungan antara diabetes melitus dengan hipoglikemi Hiperinsulinisme dan takut makan. 2. Hubungan thiamin dan alkohol dan hipoglikemi. Alkohol akan meningkatkan metabolisme karbohidrat, thiamin adalah antidotum untuk alkohol. 3. Hipoglikemi pasca-makan normal atau abnormal Abnormal, biasanya karena hiperinsulinisme.
Penegakan diagnois hipoglikemia: TRIAS WHIPPLE
16
Hasil Lembar Revisi No.
Tanggal Revisi
Keterangan
Ttd
17
