HIPOGLIKEMIA

Satyadharma Michael_2007-060-045 Michael_2007-060-045

HIPOGLIKEMIA

PENDAHULUAN 



Definisi : kompleks gejala / sindrom yang berhubungan dengan kadar glukosa darah yang rendah (gejala mulai saat kadar gula darah < 60 mg/dL & impairment of brain function < 50 mg/dL). Untuk mendiagnosis hipoglikemia diperlukan karakteristik dari Whipple Triad (dokumentasi kadar gula darah yang rendah < 40 mg/dL, terdapatnya gejala hipoglikemik, gejala menghilang ketika kadar gula darah dikembalikan ke normal).

EPIDEMIOLOGI 





Insidensi tidak diketahui dengan pasti, tetapi diperkirakan prevalesni org dengan gejala & kadar gula darah < 50 mg/dL di US sekitar 5 – 10 %. Hipoglikemia diketahui berhubungan dengan beberapa medikasi, terutama komplikasi akut dari terapi diabetes. Tumor yang memproduksi insulin jarang, namun merupakan etiologi yang dapat diobati (insidensi 1 – 2 kasus / juta orang per tahun).

1

Satyadharma Michael_2007-060-045

Biasa pada anak2, setelah mengkonsumsi fruktosa jadi hipoglikemia. Diagnosis = ORAL FRUCTOSE TOLERANCE TEST. o 2. Fasting hypoglycemia (a) Pancreatic islet cell disease Hipoglikemia karena islet cell tumour (insulinoma)  insulin o disekresikan berlebihan. 85% jinak, 15% ganas. o Biasa rentang umur 35 – 55 tahun. o Zollinger-Ellison syndrome  multiple islet cell tumors + o multiple endocrine adenomatosis + peptic ulceration. (b) Glucagon deficiency Sangat jarang sebagai penyebab. o (c) Extrapancreatic tumours Berhubungan dengan mesotelioma, fibroma, fibrosarcoma, o leoimyoma, sarcoma, khususnya dengan ukuran besar. Diagnosis = hipoglikemia + massa di abdomen / thorax. o (d) Liver disease Kelainan kongenital  kelainan penyimpanan glikogen, o galaktosemia. Diffuse liver disease (hepatitis fulminan, hepatic necrosis krn zat o toksik, cholangitis, sirosis), hepacellular carcinoma. o

2


o

o o 

pankreas  hiperinsulinemia akut  hipoglikemia  akhirnya insulinopenia  hiperglikemia persisten). MAOI, barbiturat. o Propanolol  jika terdapat strenuous exercise / starvation. o Quinine (obat u/ terapi malaria). o Sulfonilurea (obat diabetes) dalam jumlah besar (khususnya o pada kondisi gagal ginjal / penggunaan bersamaan alkohol). Dosis insulin yang terlalu tinggi  dapat digunakan u/ intensi malingering, suicidal, homocidal  tetapi biasanya overdose insulin kebanyakan tidak disengaja. Kegiatan fisik yang terlalu berlebihan. Intake makanan tidak cukup / terlambat.

Pembagian lain menurut CMDT 2010 : 1. Fasting hypoglycemia Biasanya subakut / kronik . o Biasanya terdapat keadaan neuroglycopenia sebagai manifestasi utama. o Dapat terjadi pada beberapa keadaan : o  Kelainan endokrin (hipopituitari, Addison disease, myxedema);  Malfungsi hati (akut alkoholism, gagal hati);  End stage chronic kidney disease (khususnya pada pasien yang membutuhkan dialisis);  HYPOGLIKEMIA SEBAGAI SECONDARY MANIFESTATION.

3


3. Alcohol – related hypoglycemia Karena deplesi glikogen hati + inhibisi glukoneogenesis yang dimediasi o alkohol. Sering pada alcohol abusers yang malnutrisi, tetapi dapat pula pada o semua orang yang sulit makan setelah meminum alkohol (karena gastritis & muntah). 4. Immunopathologic hypoglycemia Idiopathic anti – insulin antibodies (which release their bound insulin) o Antibodies to insulin receptors (which act as agonist )  lebih kepada o severe insulin resistant diabetes / acanthosis nigricans daripada gejala hipoglikemia. 5. Drug – induced hypoglycemia / factitious hypoglycemia 

Pembagian2 diatas (yang hanya membagi berdasarkan fasting & reactive) dikatakan tidak cocok karena tidak menunjukkan pembagian secara patofisiologi.

4


FAKTOR RISIKO

MEKANISME NORMAL COUNTERREGULATION 

Turunnya gula darah dibawah nilai fisiologis (< 4,5 mmol/L / 81 mg/dL)  supresi sekresi insulin  ↓ uptake glukosa perifer & ↑ produksi glukosa hati  mengembalikan kadar gula ke normal. Catatan : terdapat reseptor yang dapat mengenali perubahan kadar gula darah : Hipotalamus (glucose responsive neurons), bagian lain otak. o Daerah viseral (termasuk vena portal)  mengirim sinyal ke CNS melalui (1) o nervus cranial (parasimpatis aferen) visceral sensory system terutama n.vagus

5


6

Kadar Gula Darah 4-5 mmol/L  adrenalin & glukagon disekresikan u / ↑ kadar gula darah. 4 mmol/L  test yang baik dapat mendeteksi perubahan kognitif. 3-4 mmol/L  perubahan kognitif semakin bertambah & gejala neurogenik muncul; hal ini harusnya menjadi PERTANDA bagi pasien u / ↑ kadar gula nya. < 3 mmol/L  gejala neuroglycopenic mendominasi & terdapat drowsiness. < 2,5 mmol/L  risiko menjadi koma dan kejang.

COUNTERREGULATION PADA PASIEN DIABETES  

Berhubungan dengan terapi insulin yang dijalankan. Pada keadaan normal, 1st line defence melawan penurunan kadar gula darah adalah supresi dari sekresi insulin. Pada keadaan dimana terdapat kehilangan / penurunan kemampuan memproduksi


PATOGENESIS 







Hipoglikemia terjadi ketika output glukosa hati turun dibawah rate of glucose uptake o/ peripheral tissues. Output glukosa hati dapat berkurang karena : Inhibisi glikogenolisis hati dan glukoneogenesis o/ insulin. o  Insulin level meningkat .  Hati memiliki cadangan glikogen yang cukup.  Keadaan hipoglikemia dapat dibalikkan dengan injeksi glukagon. Habisnya cadangan glikogen hati (karena malnutrisi, puasa, olahraga, atau o advanced liver disease).  Insulin level rendah.  Glukagon TIDAK efektif. Impaired gluconeogenesis (contoh : setelah mengkonsumsi alkohol). o  Insulin level rendah.  Glukagon TIDAK efektif. Peripheral glucose uptake dipercepat dengan : Level insulin yang tinggi o Olahraga o Kedua hal diatas dapat diimbangi jika output glukosa hati juga meningkat. o Gejala dan tanda paling umum dari hipoglikemia berhubungan dengan neurologis  karena 50 % dari total glukosa yang diproduksi hati dikonsumsi o/ otak (energi tinggi

7


MANIFESTASI KLINIK 



Gejala autonomik : Dimediasi oleh epinefrin (dari medula adrenal) & norepinefrin (dari o postganglionik nervus simpatik)  Anxietas.  Palpitasi, takikardia.  Berkeringat.  Mulut kering  Tremor, restlessness.  Transient episodes of dizziness.  Konsentrasi yang lemah.  Dilatasi pupil. Dimediasi oleh kolinergik o  Diaphoresis.  Lapar.  Paresthesia. Gejala neuroglycopenic : Confusion (sinkop karena hipoglikemia dikarakteristikan dengan kelemahan otot o & mental confusion daripada kehilangan kesadaran). Letargi. o Impaired performance. o

8


ORAL GLUCOSE TOLERANCE TEST 

Syarat : o

o

o







 



Sebelum dilakukan, pasien dalam 3 hari harus mengkonsumsi diet karbohidrat minimal 150 g / hari. Test hanya dapat diberikan kepada pasien baik yang sehat, ambulatory, namun bebas dari penyakit akut / kronik yang dapat mempengaruhi toleransi karbohidrat. Tidak boleh sedang mengkonsumsi obat2an yang dapat menaikkan gula darah / mengganggu hasil kadar glukosa lab.

OGTT harus dilakukan setelah melakukan puasa (minimal 10 jam ; maksimal 16 jam), air putih diperbolehkan pada periode puasa ini ; pasien dalam posisi duduk ; tidak boleh merorok selama di tes. Glukosa yang diadministrasi harus 75 g (1,75 g / kgBB IDEAL) – 100 g (u/ diabetes gestasional). Prosedur : darah diambil setelah puasa 10 jam  diberikan glukosa (biasa dimasukkan dalam minuman)  jam ke 0 dimulai saat pasien mulai minum  darah diambil lagi pada jam ke ½ , 1 , 2 , dan 3. Standart OGTT = 3 HOUR procedure. Jika dicurigai reactive hypoglycemia  test harus ditunda waktunya sampai gula darah mulai naik. Test glukosa dalam urin sudah tidak dianggap signifikan (kecuali test secara kualitatif

9


Kriteria Normal Glucose Tolerance pada Orang Dewasa Tidak Hamil Venous plasma < 115 mg/dL <200 mg/dL

Venous whole blood < 100 mg/dL <180 mg/dL

Capillary whole blood < 100 mg/dL < 200 mg/dL

Gula darah puasa Nilai antara ½ - 1 ½ jam Nilai saat 2 jam <140 mg/dL < 120 mg/dL <140 mg/dL P.S. : gula darah puasa < 110 mg/dL ; 2 jam post pemberian glukosa < 140 mg/dL.

DIAGNOSIS UMUM 

Anamnesis Jika terdapat gejala2 seperti yang tertera pada manifestasi klinis, tanyakan o mengenai waktu saat terjadi gejala (setelah makan / sebelum makan).  Fasting hipoglikemia terjadi pada pagi hari sebelum makan / siang hari (jika pada pagi hari tidak mengkonsumsi makanan).  Postprandial hipoglikemia biasanya terjadi 2 – 4 jam setelah makan (khususnya karbohidrat simpleks dalam jumlah besar). Riwayat kehilangan kesadaran  hipoglikemia reactive jarang menyebabkan o gula darah sebegitu rendah s.d. menyebabkan gejala neuroglycopenia  jadi jika riwayat ini +, perlu dipikirkan etiologi lain. Riwayat keluarga dengan diabetes tipe 2 atau sindrom insulin resisten

10


o

o

darah merah & leukosit / distribusi pada RBC lebih banyak daripada plasma  glukosa bnyak terpakai  jadi kadar rendah. Radiologi  USG, CT – scan, MRI. Tes provokatif (arginin, leusin, glukagon, tolbutamid, calcium)  tidak merupakan modalitas utama.

DIAGNOSIS PASIEN REACTIVE HIPOGLIKEMIA  

Paling efektif adalah mengajari pasien u/ melakukan monitor kadar gula darah sendiri. 5 HOUR GTT  pendekatan dx yang masih dipakai u/ pasien yang dicurigai dengan reactive hypoglikemia. Reactive functional hypoglycemia o  Gula darah puasa N.  Hipoglikemia (< 50 mg/dL) antara jam 2 – 4 saat OGTT. Reactive hypoglycemia 2nd to mild diabetes mellitus o  Gula darah puasa N / meningkat sedikit.  Hiperglikemia saat jam ke 2 OGTT.  Hipoglikemia (< 50 mg/dL) antara jam ke 3 – 5 OGTT. Alimentary hypoglycemia o  Gula darah puasa N.

11


o

o 











CT – scan kepala & test serum calcium & fosfor  u/ eksklusi multiple endocrine adenomatosis. Jika curiga carcinoma  liver scan u/ eksklusi metastasis.

Extrapancreatic neoplasma Dapat dipikirkan jika islet cell disease telah tereksklusi. o Rontgen thorax & abdomen, IV pyelografi, CT – scan, MRI dapat digunakan u/ dx o tumor ini. Defisiensi glukagon Arginine test  jika setelah administrasi arginin plasma glukosa & glukagon o tidak ↑  dx pasti. Hipofungsi dari pituitari & adrenal Test laboratorium khusus dapat mendeteksi kelainan ini. o Diffuse liver disease Kaitan penyakit ini dengan hipoglikemia juga jelas pada gambaran klinis. o Test fungsi hati abnormal. o Tx = pemberian glukosa (JGN GLUKAGON  krn glukagon tidak akan o memperbaiki keadaan dimana cadangan u/ glukoneogenesis tidak ada). Alcohol hypoglycemia Turunnya kadar gula darah setelah administrasi etanol. o FACTITIOUS HYPOGLYCEMIA Jika hal ini dicurigai, beberapa prosedur ini penting untuk dilakukan : o  Level serum insulin antibody

12


TATALAKSANA 

Kebanyakan dari gejala hipoglikemia dapat diperbaiki dengan pemberian glukosa.



Diet o

o









Sangat efektif u/ fasting hipoglikemia  snack / makan karbohidrat kompleks saat malam dengan frekuensi sering. u/ reactive hipoglikemia  mulai dengan restriksi karbohidrat, hindari gula simpleks, meningkatkan frekuensi makan, mengurangi ukuran dari tiap kali makan. Mungkin dibutuhkan 6 small meals & 2 – 3 x snacks.

Medical care Jika terapi diet tidak cukup, dapat diberikan IV glukosa. o IV octreotide  efektif u/ supresi sekresi insulin endogen. o REACTIVE HYPOGLYCEMIA TIDAK MEMBUTUHKAN MEDICAL CARE. o Surgical care Terapi definitif u/ fasting hipoglikemia yang disebabkan tumor adalah reseksi. o Aktivitas Pasien dengan fasting hipoglikemia  hindari kegiatan fisik yang berlebihan o (karena pembakaran karbohidrat yang berlebihan dapat ↑ sensitivitas insulin). Pasien dengan reactive hipoglikemia  SEBALIKNYA, gejala membaik o kebanyakan setelah melakukan program olahraga rutin. Medikamentosa Inhibitor sekresi insulin o

13


14


PREVENSI

KOMPLIKASI 

Fasting hipoglikemia yang tidak diobati  gejala neuroglycopenic s.d. meninggal.



Reactive hipoglikemia yang tidak diobati  menimbulkan ketidaknyamanan yang

15


DAFTAR PUSTAKA CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS & TREATMENT 2010. http://emedicine.medscape.com/article/122122-overview http://www.emedicinehealth.com/low_blood_sugar_hypoglycemia/article_em.htm Kumar & Clark’s Clinical Medicine 6th Edition. Elsevier. De Galan BE, Schouwenberg BJJW, Tack GJ, Smits P. Pathophysiology and Management of Recurrent Hypoglycemia Hypoglycemia Anawareness in Adults. The Netherlands J ournal of Medicine. 2006. Ryan C, Gurtunca N, Becker D. Hypoglycemia : A Complication of Diabetes Therapy in Children. Seminars in Pediatric Neurology. Elsevier. Briscoe VJ, Davis SN. Hypoglycemia in Type 1 and Type 2 Diabetes : Physiology, Pathophysiology, and Management. CLINICAL DIABETES • Volume 24, Number 3, 2006 Cryer PE. Hypoglycemia in Diabetes : Pathophysiological Mechanism and Diurnal Variation. Progress in Brain Research, Vol. 153. Elsevier. Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. Hypoglycemia in Diabetes. Diabetes Care 26:1902–1912, 2003 Service FJ. Hypoglycemia Disorders. THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE April 27, 1995.

16


Algoritme Diagnosis

17

HIPOGLIKEMIA

Recommend Documents