BAB II TINJAUAN PUSTAKA HIPOGLIKEMIA DEFINISI
Suatu keadaan abnormal dimana kadar glukosa dalam darah < 50/60 mg/dl (Standards of Medical Care in Diabetes, 200! Cr"er, 2005! Smelt#er $ %are, 200&'
EPIDEMIOLOGI
Dalam he Diabetes Control and Com)lication rial (DCC' "ang dilaksanakan )ada )asien diabetes ti)e *, ke+adian hi)oglikemia berat tercatat )ada )ad a 60 )asien/tahun )ada kelom)ok "ang menda)at tera)i insulin intensif dibandingkan dengan 20 )asien/tahun )ada )asien "ang menda menda)a )att tera tera)i )i kon konens ensio iona nall- Sebal Sebalik ikn" n"a, a, denga dengan n krit kriter eria ia "ang "ang berb berbed edaa kelom kelom)ok )ok the the Dusseldorf menda)at ke+adian hi)oglikemia berat dida)atkan )ada 2. dengan tera)i insulin intensif dan * dengan tera)i konensionali)ogl i)oglikem ikemia ia "ang "ang ringan ringan sering seringkal kalii han"a han"a diangg diangga) a) sebagai sebagai konsek konsekuen uensi si tera)i tera)i menurunkan glukosa "ang tidak da)at dihindari- 1alau)un demikian, hi)oglikemia ringan tidak boleh diabaikan, karena )otensial da)at diikuti ke+adian hi)oglikemia "ang berat-
ETIOLOGI HIPOGLIKEMIA
Menurut Sabatine (200', hi)oglikemia da)at ter+adi )ada )enderita Diabetes dan 3on Diabetes dengan etiologi sebagai berikut 4 *- ada ada Diab Diabet etes es44 erdose insulin • 7su)an makanan sangat kuarang (tertunda (tertunda atau lu)a, terlalu sedikit, sedikit, out)ut "ang • berlebihan (muntah,diare', dieit berlebihan' 7ktiitas berlebihan • 8agal gin+al • i)otiroid • 2- ada ada 3on 3on Dia Diabe bete tess eningkatan )roduksi insulin •
• • • • • •
aska aktiitas 9onsumsi makanan "ang sedikit kalori 9onsumsi alkohol aska melahirkan ost gastrectom" enggunaan obat:obatan dalam +umlah besar (contoh4 salisilat, sulfonamide'
KARAKTERISTIK DIAGNOSTIK HIPOGLIKEMIA:
Menurut Soemad+i (2006' dan Cr"er (2005', karakteristik diagnostik hi)oglikemia ditentukan berdasarkan )ada TRIAS WIPPLE sebagai berikut *- erda)at tanda:tanda hi)oglikemi 2- 9adar glukosa darah kurang dari 50 mg; &- 8e+ala akan hilang seiring dengan )eningkatan kadar glukosa darah ()aska koreksi' 7kan teta)i )asien Diabetes da)at kehilangan kemam)uann"a untuk menun+ukkan atau mendeteksi keluhan dini hi)oglikemia- Dengan menambah kriteria klinis )ada )asien diabetes "ang menda)at tera)i, hi)oglikemia akut dibagi men+adi hi)oglikemia ringan, sedang dan berat-
KLASIFIKASI & MANIFESTASI KLINIS HIPOGLIKEMIA:
Menurut Soemad+i (2006' dan ush $ =ouies (200' klasifikasi dan manifestasi klinis dari hi)oglikemia sebagai berikut 4
JENIS HIPOGLIKEMIA >3873
SIGN & SYMPTOMS Da)at diatasi sendiri dan tidak mengganggu •
•
aktiitas sehari:hari enurunan glukosa (stresor' merangsang saraf sim)atis
sekresi adrenalin ke )embuluh
darah4 )ers)irasi, tremor, takikardia, )al)itasi, •
gelisah enurunan glukosa (stresor' merangsang saraf
•
)arasim)atis la)ar, mual, tekanan darah turun Da)at diatasi sendiri, mengganggu aktiitas
•
sehari:hari tak mulai kurang menda)at glukosa sebagai
S?D738
sumber energi
timbul gangguan )ada SS4
headache, ertigo, gg-konsentrasi, )enurunan da"a ingat, )erubahan emosi, )erilaku irasional, )enurunan fungsi rasa, gg- 9oordinasi gerak, %?7
• •
double ision Membutuhkan orang lain dan tera)i glukosa @s- SS mengalami gg- berat4 disorientasi, ke+ang, )enurunan kesadaran
PROTEKSI FISIOLOGIS MELAWAN HIPOGLIKEMIA Mekanisme Kn!"a Re#$%a!"
8lukagon dan e)inefrin meru)akan dua hormon "ang disekresi )ada ke+adian hi)oglikemia akut- 8lukagon han"a beker+a di hati- 8lukagon mula:mula meningkatkan glikogenolisis dan kemudian glukoneogenesis- ?)inefrin selain meningkatkan glikogenolisis dan glukoneogenesis di hati +uga men"ebabkan li)olisis di +aringan lemak serta glikogenolisis dan )roteolisis di otot8liserol hasil li)olisis, serta asam amino (alanin dan as)artat' meru)akan bahan baku recursor glukoneogenesis hati (8ambar 2'-
8ambar 2- engaruh metabolik res)ons kontra regulator terhada) hi)oglikemia akut8lukagon "ang beker+a di hati dan e)inefrin "ang beker+a di hati, +aringan lemak dan otot meru)ahan dua hormon utama "ang ber)eran dalam mekanisme kontra regulator )ada hi)oglikemia akut- 8roAth hormone dan kortisol ber)eran )ada hi)oglikemia "ang berlangsung lama (eller, 200&'-
?)inefrin +uga meningkatkan glukoneogenesis di gin+al, "ang )ada keadaan tertentu meru)akan 25; )roduksi glukosa tubuh- ada keadaan hi)oglikemia "ang berat, 1alu)un kecil hati +uga menun+ukkan kemam)uan otoregulasi- 9ortisol dan groAth hormon ber)eran )ada keadaan hi)oglikemia "ang berlangsung *ama, dengan cara melaAan ker+a insulin di+arigan )erifer (lemak dan otot' serta meningkatkan glukoneogenesis- Defisiensi groAth hormone ()anhi)o)ituitarisme' dan kortisol ()en"akit 7ddison' )ada indiidu menimbulkan hi)oglikemi "ang umumn"a ringan- %ila sekresi glukagon dihambat secara farmakologis, )emulihan kadar glukosa setelah hi)oglikemia "ang diinduksi insulin (insulin:induced hi)og>ikemia' berkurang sekitar 0;- %ila sekresi glukagon dan e)ineffin dihambat sekaligus )emulihan glukosa tidak ter+adi- Se* beta )ankreas terhada) hi)oglikemia adalah dengan menghambat sekresi insulin dan turunn"a kadar insulin di dalam sel beta ber)eran dalam sekresi glukagon oleh sel alfa-
Studi eks)erimental )ada heAan menun+ukkan bahAa res)ons fisiologi utama terhada) hi)oglikemia terletak di neuron hi)otalamus entromedial (BM'- 3euron:neuron di BM res)onsif terhada) glukosa, sebagian men+adi aktif bila kadar glukosa meningkat, sebagian res)onsif terhada) hi)oglikemia- 3euron:neuron tersebut di)ro"eksikan ke area "ang bekaitan dengan aktiasi )ituitari:adrenal dan sistim sim)atis- am)akn"a res)on fisiologi utama terhada) hi)oglikemia ter+adi sesudah neuron:neuron di BM "ang sensitif terhada) giukosa teraktiasi dan kemudian mengaktifkan sistim saraf otonomik dan mele)askan hormon:hormon kontra regulator 8ambar &-*-
8ambar &- 9om)onen utama res)ons sim)atis dan counter:regulator" terhada) hi)oglikemia (eller, 200&'
Ke%$an 'an #e(a%a i)#%ikemi
@aktor utama menga)a hi)oglikemia men+adi )enting dalam )engelolaan diabetes adalah ketergantungan +aringan saraf terhada) asu)an glukosa "ang terus:menerus- 8angguan (interru)tion' asu)an glukosa "ang berlangsung bebera)a menit men"ebabkan gangguan fungsi sistim saraf )usat (SS', dengan ge+ala gangguan kognisi, bingung (confusion', dan komaSe)erti +aringan "ang lain, +aringan saraf da)at memanfaatkan sumber energi altematif, "aitu keton dan laktat- ada hi)oglikemia "ang disebabkan insulin, konsentrasi keton di )lasma tertekan dan mungkin tidak menca)ai kadar "ang cuku) di SS, sehingga tidak da)at di)akai sebagai sumber energi alternatifada indiidu "ang mengalami hi)oglikemia, res)on fisiologis terhada) )enurunan glukosa darah tidak han"a membatasi makin )arahn"a )erubahan metabolisme glukosa, teta)i +uga manghasilkan berbagai keluhan dan ge+ala "ang khas- etugas kesehatan, )asien dan keluargan"a bela+ar mengenal keluhan dan ge+ala tersebut sebagai e)isode hi)oglikemia dan da)at segera melakukan tindakan:tindakan koreksi dengan memberikan glukosa oral atau bentuk karbohrdratrefned "ang lain- 9emam)uan mengenal ge+ala aAal sangat )enting bagi )asien diabetes "ang menda)at tera)i insulin "ang ingin menca)ai dan mem)ertahankan kadar glukosa darah normal atau mendekati normal- erda)at keragaman keluhan "ang menon+ol diantara )asien mau)un )ada )asien itu sendiri )ada Aaktu "ang berbeda- 1alau)un demikian )ada umumn"a keluhan biasan"a timbul dalam )ola tertentu, sesuai dengan kom)onen fisiologis dan res)on fisiologis "ang berbeda (abel &'Ta*e% +, Ke%$an 'an #e(a%a i)#%ikemik ak$! )a'a )asien DM -an# se"in# 'i($m)ai tonomik : %erkeringat
3eurogliko)enik – %ingung (confusion' – Mengantuk : antung berdebar – Sulit berbicara : remor – lnkoordinasi – erilaku "ang berbeda : =a)ar – arestesi ada )asien diabetes "ang masih relatif baru, keluhan dan
Malaise : Mual :
Sakit ke)ala
ge+ala "ang terkait dengan
gangguan sistim saraf otonomik se)erti )al)itasi, tremor, atau berkeringat lebih menon+ol dan biasan"a mendahului keluhan dan ge+ala disfungsi serebral "ang disebabkan oleh nerogliko)eni,
se)erti gangguan konsentrasi atau koma- Sakit ke)ala dan mual mungkin bukan meru)akan keluhan malaise "ang khas- ada )asien diabetes "ang lama intensitas keluhan otonomik cenderung berkurang atau menghilang- a* tersebut menun+ukkan kegagalan "ang )rogresif aktiasi sistem saraf otonomikPen#ena%an Hi)#%ikemia, es)ons )ertama )ada saat kadar glukosa darah turun di baAah
normal adalah )eningkatan akut sekresi hormon caunter:regulator" (glukagon dan e)inefrin'! batas kadar glukosa tersebut adalah 65:6. mg; (&,6:&,. mmol/='- =e)asn"a e)inefrin menun+ukkan aktiasi sistem sim)atoadrenal- %ila glukosa darah teta) turun sam)ai &,2 mmo/=, ge+ala aktiasi otonomik mulai tam)ak- @ungsi kognisi, "ang diukur dengan kece)atan reaksi dan berbagai fungsi )sikomotor "ang lain, mulai terganggu )ada kadar glukosa & mmol/l- ada indiidu
"ang
masih
memiliki
kesiagaan
(aAareness'
hi)oglikemia,
aktiasi
sistem
sim)atoadrenal ter+adi sebelum disfungsi serebral "ang bermakna timbul- asien:)asien tersebut teta) sadar dan mem)un"ai kemam)uan kognitif "ang cuku) untuk melakukan tindakan koreksi "ang di)erlukan-
Hi)#%ikemi -an# !i'ak 'isa'a"i .UNAWARENESS/ Ke#a#a%an Res)ns P"!eksi Fisi%#is 'an Tim*$%n-a Hi)#%ikemia -an# Ti'ak Disa'a"i, 1alau)un dengan dera+at "ang berbeda:beda, ham)ir semua )asien diabetes "ang
menda)at tera)i insulin mengalami gangguan )ada mekanisme )roteksi terhada) hi)oglikemia "ang berat- ada )asien DM 2 gangguan tersebut umumn"a ringan- ada saat diagnosis DM dibuat, res)ons glukagon terhada) hi)oglikemia umumn"a norrnal- ada )asien DM * mulai turun sesudah menderita diabetes *:2 tahun, dan sesudah 5 tahun ham)ir semua )asien mengalami gangguan atau kehilangan res)on- en"ebabn"a sam)ai saat ini belum diketahui dengan )asti, teta)i tam)akn"a tidak berkaitan dengan neuro)ati otonomik atau kendali glukosa darah "ang ketat- Sel a secara selektif gagal mendeteksi adan"a hi)oglikemia dan tidak da)at menggunakan hi)oglikemia sebagai rangsangan untuk mensekresi glukagon, Aalau)un sekresi "ang glukagon masih da)at dirangsang oleh )erangsang lain se)erti alanin- i)otesis "ang )aling me"akinkan adalah gangguan tersebut timbul akibat ter)utusn"a )dracrine:insulin cross:tolk di dalam islet cell, akibat )roduksi insu=in endogen "ang turun- ada diabetes "ang sudah lama
sering di+um)ai res)on sim)atoadrenal "ang berkurang Aalau)un dengan tingkat gangguan "ang berariasi- es)ons e)inefrin terhada) rangsang "ang *ain, se)erti latihan +asmani tarn)akn"a nonnal- Se)erti )ada gangguan res)ons glukagon, kelainan tersebut meru)akan kegagalan mengenal hi)oglikemia "ang selekif- asien diabetes dengan res)on glukagon dan e)inefrin "ang berkurang )aling rentan terhada) hi)oglikemia- al tersebut terkait dengan hi)oglikemia "ang tidak
disadari
karena
hilangn"a
glucose
counter
regulation
dan
gangguan
res)ons
sim)atoadrenalHi)#%ikemia -an# Ti'ak Disa'a"i - i)oglikemia "ang tidak disadari meru)akan
masalah "ang sering ter+adi )ada )asien diabetes "ang menda)at tera)i insulin- Segi e)idemiologis mela)orkan sekitar sekitar 25 )ersen )asien DM > mengalami kesulitan mengenal hi)oglikemia "ang meneta) atau beselang:seling (intermittent'- 9emam)uan mengenal hi)oglikemia mungkin tidak absolttte, dan keadaan hi)oglikemia unaAareness "ang )arsial +uga di+um)ai- Dari sekitar 25 )ersen )asien "ang sebelumn"a men"atakan dirin"a tidak mengalami hi)oglkemia unaAareness tern"ata Aaktu men+alani tes gagal mengenal hi)oglikemia- %ila dida)atkan hi)oglikemia "ang tidak disadari kemungkinan )asien mengalami e)isode hi)oglikemia "ang berat 6: kali li)at! )eningkatan tersebut +uga ter+adi )ada tera)i standar- ada )asien:)asien tersebut sela"akn"a tidak diberi tera)i intensif, tidak dii+inkan untuk memiliki i+in mengemudi, dan mungkin +uga tidak di)erkenankan untuk men+alankan )eker+aan:)eker+aan tertentu- 9eluarga )asien sela"akn"a +uga diberitahu tentang kemungkinan ter+adin"a hi)oglikemia berat dan cara )enanggulangann"a- %erbagai keadaan klinis "ang terkait dengan hi)oglikemia "ang tidak disadari da)at dilihat dalam tabel
!a*e% 0, Kea'aan k%inis -an# !e"kai! 'en#an i)#%ikemi -an# !i'ak 'isa'a"i
abel - 9eadaan klinis "ang terkait dengan hi)oglikemik "ang tidak disadari
9eadaan klinis Diabetes "ang lama
Kem$n#kinan idak diketahui
i)oglikemia "ang berulang merusak neuron "ang 9endali metabolik "ang ketat
glukosensitif egulasi trans)ort glukosa neuronal "ang meningkat eningkatan kartisol dengan akibat gangguan utama
7lkohol
+alur transmisi neuron enekanan res)on anatomi )erifer
?)isode noktural
8angguan kognisi idur men"ebabkan ge+ala hi)oglikemik "ang tidak disadari osisi berbaring mengurangi res)on sim)atoadrenal
Esia muda
9emam)uan abstrak belum cuku) erubahan )erilaku
Esia lan+ut
8angguan kognisi es)on anatomik berkurang Sensitifitas adrenergik berkurang
A%k% - asien dan kerabatn"a harus diberi informasi tentang )otensi baha"a alkohol- 7lkohol
meningkatkan kerentanan terhada) hi)oglikemia dengan cara menghambat glukoneogenesis dan mengurangi hi)oglikemia aAareness- ?)isode hi)oglikemia sesudah minum alkohol mungkin lebih lama dan berat, dan mungkin karena diangga) mabuk hi)oglikemia tidak dikenali oleh )asien atau kerabatn"aUsia M$'a 'an Usia Lan($! - asien diabetes anak rema+a dan usia lan+ut rentan terhada)
hi)oglikemia- 7nak umumn"a tidak da)at mengenal atau mela)orkan keluhan hi)oglikemia dan kebiasaan makan "ang kurang teratur serta aktiitas +asmani "ang sulit diramalkan men"ebabkan hi)oglikemia men+adi masalah "angbesar bagi anak- tak "ang sedang tumbuh sangat rentan terhada) hi)oglikemia- ?)isode hi)oglikemia "ang berulang, terutama "ang disertai ke+ang da)at mengganggu kemam)uan intelektual anak di kemudian hari- 9eluhan hi)oglikemia )ada usia lan+ut sering tidak diketahui, dan mungkin diangga) sebagai keluhan:keluhan )using (di##" s)elt' atau serangan iskemia "ang sementara (transient ischemic attact'-i)oglikemia akibat sulfonilurea tidak +arang, terutama sulfonilurea "ang beker+a lama se)erti glibenklamid- ada usia lan+ut res)ons otonomik cenderung turun dan sensitifitas )erifer e)inefrin +uga berkurang-
ada otak "ang menua gangguan kognitif mungkin ter+adi )ada hi)oglikemia "ang ringan- ada anak dan usia lan+ut sasaran kendali glikemia sebaikn"a tidak terlalu ketat dan oleh sebab itu dosis insulin )erlu disesuaikan- =ebih lan+ut disarankan agar sulfonilurea "ang beker+a lama tidak digunakan )ada )asien DM 2 "ang berusia lan+ut- bat )enghambat beta (beta:blocking agents' "ang tidak selektif sebaikn"a tidak digunakan karena menghambat le)asn"a glukosa hati "ang dimediasi oleh rese)tor %2, )enghambat % "ang selektif da)at digunakan dengan aman Te"a)i i)#%ikemia )a'a 'ia*e!es •
8lukosa ral-
o
Sesudah diagnosis hi)oglikemia ditegakkan dengan )emeriksaan glukosa darah ka)iler, *0:20 g glukosa oral harus segera diberikan- >dialn"a dalam bentuk tablet, +ell", atau *50:200 ml minuman "ang mengandung glukosa se)erti +us buah segar dan non diet cola- Sebaikn"a coklat manis tidak diberikan karena lemak dalam coklat da)at menghambat absorbsi giukosa- %ila belum ada +adAal makan dalam *:2 +am )erlu diberikan tambahan *0:20 g karbohidrat kom)leks- %ila )asien mengalami kesulitan menelan dan keadaan tidak terlalu gaAat, )emberian madu atau gel giukosa leAat mukosa rongga mulut (buccal' mungkin da)at dicoba-
•
8lukagon >ntramuskular-
o
8lukagon * mg intramuskular da)at diberikan oleh tenaga non)rofesional "ang terlatih dan hasiln"a akan tam)ak dalam *0 menit- 9ece)atan ker+a glukagon tersebut sama dengan )emberian glukosa intraena- %ila )asien sudah sadar )emberian giukagon harus diikuti dengan )emberian glukosa oral 20 g dan dilan+utkan dengan )emberian 0 g karbohidrat dalam bentuk te)ung untuk mem)ertahankan )emulihan- ada keadaan )uasa "ang )an+ang atau hi)oglikemia "ang diinduksi alkohol, )emberian glukagon mungkin tidak efektif- ?fektifitas glukagon tergantung dari stimulasi glikogenolisis "ang ter+adi-
•
8lukosa >ntraena-
o
8lukosa intraena harus diberikan dengan berhati: hati- emberian glukosa dengan konsentrasi 50; terlalu toksik untuk +aringan dan 5:*00 ml glukosa 20; atau *50:200 ml glukosa *0; diangga) lebih aman- ?kstraasasi glukosa 50; da)at menimbulkan nekrosis "ang memerlukan am)utasi-
EE73 77=79S737 >8=>9?M>74
Memenuhi kadar gula darah dalam otak agar tidak ter+adi kerusakan irreersibelidak mengganggu regulasi DM-
?DM73 77=79S737 >8=>9?M>74 Menurut ?9?3> (2006' )edoman tatalaksana hi)oglikemia sebagai berikut4 8lukosa diarahkan )ada kadar glukosa )uasa "aitu *20 mg/dl %ila di)erlukan )emberian glukosa ce)at (>B'
satu flakon (25 cc' DeF 0; (*0 gr DeF' da)at menaikkan kadar glukosa kurang lebih 25:&0 mg/dl-
Mana+emen i)oglikemi menurut Soemad+i (2006'! ush$ =ouise (200'! Smelt#er $ %are (200&' sebagai berikut ergantung dera+at hi)oglikemi4 i)oglikemi ringan4 •
Diberikan *50:200 ml teh manis atau +us buah atau 6:*0 butir )ermen atau 2:&
•
sendok teh siru) atau madu %ila ge+ala tidak berkurang dalam *5 menit ulangi )emberiann"a idak dian+urkan untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori coklat, kue,
•
donat, ice cream, cake i)oglikemi berat4 ergantung )ada tingkat kesadaran )asien- %ila klien dalam keadaan tidak sadar • +angan memberikan makanan atau minuman
era)i hi)oglikemi4 8lukosa oral 8lukosa intraena 8lukagon * mg (sc/im'
7S>7S> GGG
hiamine *00 mg (i/im'
)ada )asien alkoholic
Monitoring
97D7 8=E9S7 (mg/dl'
?7> >8=>9?M> (D83 EMES &:2:*'
< &0 mg/dl
>n+eksi >B DeF-0; (25 cc' bolus &
&0:60 mg/dl
flakon >n+eksi >B DeF-0; (25 cc' bolus 2
60:*00 mg/dl
flakon >n+eksi >B DeF-0; (25 cc' bolus * flakon
@==1 E4 *-eriksa kadar gula darah lagi, &0 menit sesudah in+eksi >B 2-Sesudah bolus & atau 2 atau * flakon setelah &0 menit da)at diberikan * flakon lagi sam)ai 2:& kali untuk menca)ai kadar H*20 mg/dl
