REFERAT
HIPOGLIKEMIA NEONATORUM NEONATORUM Disusun oleh :
RIZKA KHAERUNNISA
Pembimbing :
dr. Yusuf Timbang Assa Sp. A
KEPANITERAAN KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN KESEHATAN ANAK RSUD SOEDJONO SELONG PERIODE ! M"#e$ %&' ( %) A*#il %&' FAKULTAS KEDOKTERAN UNI+ERSITAS ISLAM AL,A-HAR MATARAM
1
HIPOGLIKEMIA
1.1.
PENDAHULUAN !u"#sa m$rupa"an sumb$r $n$rgi un%u" fungsi #rgan %ubu&.'a!aupun s$mua #rgan
dapa% m$ngguna"an g!u"#sa( #%a" ada!a& bagian %ubu& )ang pa!ing $"s"!usif m$m$r!u"an g!u"#sa s$bagai subs%ra% )ang b$rfungsi s$bagai m$%ab#!ism$ $n$rgi. Kar$na p$n)impanan g!i"#g$n s$r$bra! %$rba%as( m$n*aga "$+u"upan asupan g!u"#sa "$ #%a" m$rupa"an fungsi fisi#!#gis u%ama. Tinggin)a brain-to-body-weight ratio pada ratio pada ba)i m$nga"iba%"an "$bu%u&an g!u"#s g!u"#saa n$#na%u n$#na%uss )ang )ang s$+ara s$+ara pr#p#r pr#p#rsi# si#na! na! !$bi& !$bi& %inggi %inggi dibandi dibanding"a ng"an n d$ngan d$ngan "apasi "apasi%as %as pr#du"si g!u"#sa dari pada )ang "$bu%u&an pada #rang d$,asa( d$ngan p$nggunaan g!u"#sa g !u"#sa s$r$bra! )ang m$n+a"up -/ dari %#%a! "#nsumsi g!u"#sa %ubu&. 'a!aupun ba&an a!%$rna%if s$p$r%i !a"%a% dan badan "$%#n dapa% diguna"an s$bagai subs%ra% un%u" pr#du"si $n$rgi( r$sp#n "#n%ra r$gu!a%#ri" n$#na%us )ang ima%ur m$mba%asi "$%$rs$diaan m#!$"u! g!u"#sa. 0adi( n$#na%us sanga% ra,an %$r&adap b$rbagai "#ndisi )ang m$ngganggu "$s$imbangan &#m$#s%asis g!u"#sa n#rma! s$!ama %ransisi dari in%rau%$rin$ "$ "$&idupan $%rau%$rin )ang ind$p$nd$n 1. Hip#g!i"$mia %$!a& did$finisi"an s$*a" %a&un 1-23 #!$& 4#rnb!a%& da!am nas"a& n $ng! 0 5$d( m$n)a%a"an ba&,a n$#na%a! &ip#g!i"$mia pada ba)i d$ngan b$ra% badan !a&ir r$nda& m$mi!i"i %ing"a% p!asma )ang sama a%au "urang dari 63 mg7d! a%au "urang a%au sama d$ngan 83 mg7d! 9. Es%imasi insid$nsi &ip#g!i"$mia pada ba)i %$rgan%ung bai" pada d$finisi "#ndisi dan m$%#d$ p$ngu"uran g!u"#sa dara&. K$s$!uru&an insid$nsi di$s%imasi"an s$ban)a 3 "$*adian dari %iap 1 "$!a&iran &idup. 0um!a& ini dapa% !$bi& %inggi pada p#pu!asi d$ngan risi"# %inggi. S$bagai +#n%#&( / n$#na%us ;5K umumn)a b$rasa! dari ibu diab$%i"
> insid$ insid$nsi nsi pada pada s$!uru& p#pu!asi risi"# %inggi dip$r"ira"an s$b$sar 8/ 1.
&.%.
DE?INISI D$finisi &ip#g!i"$mia &ip#g!i"$mia b$rdasar"an @p$ra%ina! T&r$s&#!dada!a& "#ns$n%rasi "adar gu!a
p!asma a%au ,&#!$ b!##ddimana "!inisi &arus m$mp$r%imbang"an in%$r$nsi b$rdasar"an
2
bu"%iBbu"%i %$rbaru )ang ada di !i%$ra%ur. K#ns$n%rasi
"adar p!asma gu!a dara& ini C3
mg7dL. D$finisi !ama &ip#g!i"$mia m$ngguna"an "adar g!u"#sa C8 mg7dL da!am 6 *am p$r%ama dan C3 mg7dL s$%$!a& 6 *am pada ba)i <"#n%r#$rsia!=. S$suda& i%u( &ip#g!i"$mia did$finisi did$finisi"an "an d$ngan "adar s$rum g!u"#sa g!u"#sa CB3 CB3 mg7dL pada pada ba)i pr$ma%ur dan +u"up bu!an <"#n%r#$rsia!=. Saa% ini ban)a" ins%i%usi m$ngguna"an "adar s$rum g!u"#sa C3B3 mg7d! mg7d!
da!am da!am 6 *am p$r%ama p$r%ama dan C3B2 mg7dL mg7dL
s$%$!a&n)a. s$%$!a&n)a. Pada ba)i d$ngan &ip$rinsu!i &ip$rinsu!in$mia n$mia ni!ai C2 mg7dL dip$r%imb dip$r%imbang"an ang"an s$bagai &ip#g!i"$mia 2 Ambang #p$rasi#na! un%u" &)p#g!i"$mia did$finisi"an s$bagai p$nurunan "#ns$n%rasi g!u"#s g!u"#saa p!asma p!asma a%au a%au dara& dara& u%u& u%u& di mana mana d#"%$r d#"%$r &arus &arus m$mp$r m$mp$r%im %imban bang"an g"an in%$r in%$r$ns $nsi( i( b$rdasar"an bu"%i )ang aaib!$ da!am !i%$ra%ur. Dimana ambang un%u" g!u"#sa dara& )ang dip$r+a)a ada!a& "urang dari mg 7 d!
&./.
m$%#d$ p$ngu"uran g!u"#sa dara&. K$s$!uru&an insid$nsi di$s%imasi"an s$ban)a" 3 "$*adian dari %iap 1 "$!a&iran &idup. 0um!a& ini dapa% !$bi& %inggi pada p#pu!asi d$ngan risi"# %inggi. S$bagai +#n%#&( / n$#na%us ;5K umumn)a b$rasa! dari ibu diab$%i" > insid$ insid$nsi nsi pada pada s$!uru& p#pu!asi risi"# %inggi dip$r"ira"an s$b$sar 8/. 1 Di!a Di!ap#r p#r"an "an ba&, ba&,aa ba)i ba)i )ang )ang !a&i !a&irr s$&a s$&a%( %( fr$" fr$"u$n u$nsi si %$r* %$r*ad adin in)a )a &ip#g &ip#g!i !i"$m "$mia ia asim%# asim%#ma% ma%i" i" )ai%u
m$!a&i m$!a&ir"a r"an n ba)i ba)i
p$r%ama <68(1/= m$nd$ri%a &ip#g!i"$mia &a! ini !$bi& %inggi dari ibu mu!%ipara <3(/= 6. 1 . .
H@5@STA STASIS LUK@SA Pada "#ndisi %ida" s%r$ss( g!u"#sa *anin s$p$nu&n)a b$rsa! dari ibu( m$!a!u %ransf$r
p!as$n%a K#ns$n%arsi g!u"#sa *anin dapa% m$n+$rmin"an namun dapa% s$di"i% !$bi& r$nda& dianding"an pada "#ndisi ma%$rna!. -
3
S$b$nar S$b$narn)a n)a(( p$nga% p$nga%ura uran n &#m$#s &#m$#s%as %asis is pada pada *anin *anin dan ba)i ba)i %ida" %ida" s$p$nu& s$p$nu&n)a n)a dapa% dapa% dibu"%i"an( dibu"%i"an( "ar$na s$bagian s$bagian b$sar "$simpu!an "$simpu!an )ang diambi! ada!a& dari p$n$!i%ian p$n$!i%ian bina%ang bina%ang p$r+#baan. 'a 'a!aupun !aupun d$mi"ian pada ana" dan d$,asa m$mpun)ai subs%ra% dan p$nga%uran m$%ab#! m$%ab#!ism ism$$ &#rm#n &#rm#na! a! )ang sama( sama( namun namun &#m$#s &#m$#s%as %asis is g!u"#s g!u"#saa pada ba)i ba)i gambar gambarann) ann)aa b$rb$da. ;i!a s$#rang ibu &ami! m$ndapa%"an nu%risi )ang ad$"ua%( ma"a pada *anin %ida" a"an %$r*adi g!u"#n$#g$n$sis dan "$%#g$n$sis. S$!ama da!am "andungan( $n$rgi p#"#" )ang diguna"an *anin ada!a&: g!u"#sa( asam amin#( dan !a"%a%( g!u"#sa m$rupa"an 3/ dari $n$rgi $n$rgi )ang dibu%u&"an. dibu%u&"an. !u"#sa ibu masu" m$!a!ui p!as$n%a p!as$n%a "$ *anin d$ngan difusi "ar$na adan)a p$rb$daan "#ns$n%rasi pada ibu dan p!asma *anin( "adar g!u"#sa p!asma *anin 9B / "adar da!am $na ibu. !u"#sa )ang masu" "$ *anin da!am *um!a& )ang pr#p#rsi#na! un%u" "$bu%u&an $n$rgi )ang dibu%u&"an *anin d$ngan "$+$pa%an 3B9 gram7"g;;7m$ni%( s$suai d$ngan "$+$pa%an pr#du"si g!u"#sa $nd#g$n s$%$!a& !a&ir. Sis%$m $nim )ang %$r!iba% da!am g!u"#n$#g$n$sis dan g!u"#g$n#!isis suda& ada da!am &$par *anin namun %ida" a"%if( "$+ua!i apabi!a %$rangsang #!$& ibu )ang sanga% "$!aparan. Pada &$,an a"%ii%as $nim un%u" g!u"#n$#g$n$sis sanga% p$n%ing( pada *anin manusia %ida" ada a%au bi!a ada sanga% r$nda& dan %ida" m$ning"a% sampai p$ri#d$ p$rina%a! )ang a"an m$n+apai "adar d$,asa &an)a da!am da!am b$b$ b$b$ra rapa pa *am samp sampai ai b$b$r b$b$rap apaa &ari &ari s$%$ s$%$!a !a& & "$&i "$&idup dupan an $"s%r $"s%rau au%$ %$ri rin. n. Un%u Un%u" " m$mp$r%a&an"an $ug!i"$mia( pada saa% !a&ir %ida" ada pr#du"si g!u"#sa #!$& *anin manusia( namun pr#du"si g!u"#sa &$par dan g!u"#n$#g$n$sis %$!a& dibu"%i"an ada da!am b$b$rapa *am s$%$!a& !a&ir( "$+ua!i pada ba)i )ang pr$ma%ur. Enim )ang dibu%u&"an un%u" g!i"#g$n#!isis dan sin%$sis g!i"#g$n suda& ada pada &$par *anin s$*a" !ama s$b$!um %$r*adi a"umu!asi g!i"#g$n. Han)a pada ana" d$ngan p$n)a"i% glycogen p$n)a"i% glycogen storage( storage( da!am 8B minggu %$ra"&ir "$&ami!an( %$r*adi p$ning"a%an +adangan g!i"#g$n &$par m$n+apai "adar saa% !a&ir. Pada saa% !a&ir "adar g!u"#sa p!asma umbi!i+a! 2B/ dari "adar g!u"#sa $na ibu. Pada ba)i a%$rm s$&a% )ang suda& !$pas dari ibun)a dua *am p$r%ama s$%$!a& !a&ir( "adar g!u"#sa dara&n)a %ida" p$rna& di ba,a& mg7dL( pada usia B2 *am b$r"isar an%ara 3B mg7dL. Kadar g!u"#sa dip$r%a&an"an s$g$ra s$%$!a& !a&ir d$ngan p$m$+a&an g!i"#g$n &$par
4
dibu dibu%u %u&"a &"an n !agi. !agi. Hip# Hip#g! g!i" i"$m $mia ia dis$ dis$bab bab"a "an n #!$& #!$& b$r"ur b$r"uran angn) gn)aa sup! sup!ai ai g!u"# g!u"#sa sa a%au a%au m$ning"a m$ning"a%n) %n)aa "#nsum "#nsumsi si g!u"#s g!u"#sa. a. Kar$na Kar$na $ug!i"$ $ug!i"$mia mia pada pada mu!an) mu!an)aa %$rgan %$rgan%un %ung g pada pada g!i"#g$n#!isis dan g!i"#n$#g$n$sis( ba)i )ang "$"urangan subs%ra% a%au *a!ur m$%ab#!i"n)a %ida" n#rma!( %$r*adi &ip#g!i"$mia 1. Pada #rang s$&a%( "adar g!u"#sa dara& p#s% abs#rbsi %$%ap dip$r%a&an"an da!am r$n%ang )ang s$mpi%( an%ara 2B1 mg7dL. S$%$!a& ma"an ma"a "adar g!u"#sa a"an m$ning"a% s$m$n%ara an%ara 16B1 mg7dL( s$%$!a& i%u "$mba!i "$ "adar s$mu!a biasan)a s$"i%ar 6 *am s$%$!a& abs#rbsi "arb#&idra% %$ra"&ir. Insu!in dan g!u"ag#n m$rupa"an dua &#rm#n )ang sanga% p$n%ing da!am sis%$m umpan ba!i" g!u"#sa( bi!a gu!a dara& m$ning"a% s$%$!a& ma"an( ma"a s$"r$si insu!in m$ning"a% dan m$rangsang &$par un%u" m$n)impan g!u"#sa s$bagai g!i"#g$n. ;i!a s$! <"&ususn)a &$par dan #%#%= "$!$bi&an g!u"#sa( ma"a "$!$bi&an g!u"#sa disi disimp mpan an s$bag s$bagai ai !$ma !$ma". ". ;i!a ;i!a "ada "adarr g!u" g!u"#s #saa %uru %urun( n( fung fungsi si s$"r s$"r$s $sii g!u"a g!u"ag# g#n n ada!a ada!a& & m$ning"a%"an "adar g!u"#sa d$ngan m$rangsang &$par un%u" m$!a"u"an g!i"#g$n#!isis dan m$!$ m$!$pa pas" s"an an
g!u" g!u"#s #saa
"$m "$mba!i ba!i
"$
da! da!am
dar dara&. a&.
Pada Pada
"$ad "$adaa aan n
"$! "$!apar aparan an((
&$pa &$par r
m$mp$r%a&an"an "adar g!u"#sa m$!a!ui g!u"#n$#g$n$sis 1.
G"mb"# %. Me$"bolisme Glu0os"
!u"#n$#g$n$sis( ada!a& p$mb$n%u"an g!u"#sa dari asam amin# dan g!is$r#! )ang m$rupa"an bagian dari !$ma". @%#% m$mb$ri"an simpanan g!i"#g$n dan m$m$+a& pr#%$in #%#% m$n*adi asam amin# )ang m$rupa"an subs%ra% un%u" g!i"#n$#g$n$sis da!am & $par. Asam !$ma" da!am sir"u!asi di "a%ab#!ism$ m$n*adi "$%#n( as$%#as$%a% dan b$%a &idr#"si bu%ira% )ang dapa% dapa% diguna diguna"an "an s$bagai s$bagai p$mban% p$mban%u u ba&an ba&an ba"ar ba"ar un%u" un%u" s$bagi s$bagian an b$sar b$sar *aring *aringan( an( 5
%$rmasu" #%a". Hip#%a!amus m$rangsang sis%$m saraf simpa%is dan $pin$frin )ang dis$"r$si #!$& adr$na! m$n)$bab"an p$!$pasan g!u"#sa #!$& &$par. ;i!a &ip#g!i"$mia b$r"$!an*u%an( sampai b$b$rapa *am a%au &ari( ma"a &#rm#n$ p$r%umbu&an dan "#r%is#! dis$"r$si dan p$nurunan p$nggunaan g!u"#sa #!$& s$bagian b$sar s$! %ubu&. Insu!in m$rupa"an &#rm#n$ p$nga%ur u%ama( bi!a %ida" b$"$r*a a%au "urang ma"a %$r*adi &ip$rg!i"$mia p#s% abs#rbsi( *adi insu insu!i !in n m$mp m$mp$r $r%a %a&a &an"a n"an n $ug! $ug!i" i"$m $mia ia p#s% p#s% abs# abs#rb rbsi si.. Pada Pada #ran #rang g n#rm n#rma! a! bi!a bi!a dibua dibua%% &ip#g!i &ip#g!i"$m "$mia ia d$ngan d$ngan dib$ri dib$ri"an "an insu!i insu!in( n( ma"a ma"a p$r%am p$r%amaa "a!i "a!i &$par &$par )ang b$rp$r b$rp$ran an s$+ara s$+ara fisi#!#gis fisi#!#gis %$r*adi r$sp#n un%u" m$nga%asi &ip#g!i"$mia &ip#g!i"$mia d$ngan m$ng$!uar"an g!u"#sa )ang disimpan s$bagai g!i"#g$n dari s$! &$pa%#si% dan m$ruba& !a"%a%( g!is$r#!( dan asam amin# m$n*adi g!u"#sa
g!u" g!u"#s #saa
"$ da!a da!am m s$! s$! dip$ dip$ra ran% n%ar arai ai #!$& #!$& Fg!u Fg!u%8 %8 %ran %ransp sp#r #r%$ %$rG rG )ang )ang
m$mp$r m$mp$r%a& %a&an"a an"an n sup!ai sup!ai g!u"#s g!u"#saa )ang )ang %$%ap %$%ap pada pada s$! #%a" #%a" sampai sampai "adar "adar g!u"#s g!u"#saa sanga% sanga% r$nda&. S$&ingga un%u" m$mp$r%a&an"an "adar gu!a dara& n#rma! %$rgan%ung pada: 1. sis%$m $nd#"rin )ang n#rma! un%u" in%$grasi dan m#du!asi m#bi!isasi subs%ra%( in%$r"#n$rsi dan u%i!isasi. 6. Enim un%u" g!i"#g$n#!isis( sin%$sis g!i"#g$n( g!i"#!isis( g!u"#n$#g$n$sis( dan u%i!isasi u%i!isasi ba&an ba"ar m$%ab#!i" m$%ab#!i" !ain dan p$n)impanan )ang b$rfungsi b$rfungsi bai". 8. Sup!ai !$ma" $nd#g$n( g!i"#g$n( dan subs%ra% subs%ra% g!u"#n$#g$ni" g!u"#n$#g$ni" p#%$nsia! p#%$nsia!
Da!am "$adaan n#rma! %ubu& m$nga%asi &ip#g!i"$mia d$ngan m$nurun"an s$"r$si insu!in dan m$ning"a%"an s$"r$si g!u"#sa( $pin$frin( &#rm#n$ p$r%umbu&an( dan "#r%is#!. P$ruba&an &#rm#na! %$rs$bu% di"#mbinasi d$ngan m$ning"a%n)a "$!uaran g!u"#sa &$par( ba&an ba"ar a!%$rna%i$ )ang ada dan p$nggunaan g!u"#sa m$nurun. R$sp#n p$r%ama "a!i )ang %$r*adi ada!a& p$ning"a%an pr#du"si g!u"#sa dari &$par d$ngan p$!$pasan +adangan g!i"#g$n &$par dis$r%ai p$nurunan insu!in dan p$ning"a%an g!u"ag#n. ;i!a +adangan g!i"#g$n &abi &abiss
ma"a ma"a
%$r* %$r*ad adii
p$ni p$ning ng"a "a%a %an n
"$ru "$rusa sa"a "an n
pr#% pr#%$i $in n
"ar$ "ar$na na
"#r% "#r%is is#! #!
m$ni m$ning ng"a "a%( %(
g!u"#n$ g!u"#n$#g$n #g$n$si $siss &$par &$par digan% digan%ii d$ngan d$ngan g!i"#g$ g!i"#g$n#! n#!isi isiss s$baga s$bagaii sumb$r sumb$r pr#du"s pr#du"sii u%ama u%ama g!u"#sa. K$rusa"an pr#%$in %$rs$bu% digambar"an d$ngan m$ning"a%n)a "adar asam amin# g!u"#n$g$ni"( a!anin( dan g!u%amin$ da!am p!asma. P$nurunan "adar g!u"#sa p$rif$r pada "$adaan a,a! m$nurun"an "adar insu!in( )ang "$mudian dii"u%i p$ning"a%an "adar $pin$frin( "#r%is#!( dan &#rm#n p$r%umbu&an. K$%iga "$*adian di a%as( m$ning"a%"an !ip#!isis dan asam !$ma" b$bas da!am p!asma( )ang dapa% diguna"an s$bagai ba&an ba"ar a!%$rna%i$ %ubu& dan m$ng& m$ng&am amba% ba% p$ng p$nggun gunaa aan n g!u" g!u"#s #sa. a. K$nai K$nai"an "an "$%# "$%#n n urin urin dan p!as p!asma ma m$nun m$nun*u *u""a ""an n p$nggunaan !$ma" s$bagai sumb$r $n$rgi. Asam !$ma" b$bas p!asma *uga m$rangsang pr#du"si g!u"#sa. 1
Di"g#"m Me0"nisme 1isiologis $ubuh $e#h"2"* 0e"2""n hi*ogli0emi"
Hip#g!i"$mia %$r*adi bi!a sa%u a%au !$bi& m$"anism$ "$s$imbangan di a%as gaga!( a%au p$nggunaan g!u"#sa )ang b$r!$bi&an s$p$r%i pada &ip$rinsu!inism$( a%au pr#du"si )ang
7
"ur "urang ang s$p$r $p$r%%i pada pada p$n) p$n)a" a"ii% glycogen storage, a%au a%au "#mbin "#mbinasi asi d$fisi d$fisi$ns $nsii &#rm#n &#rm#n p$r%umbu&an dan a%au "#r%is#!. &.3.
ETI@L@I 5$"anism$ fisi#!#gis )ang m$ndasari %$r*adin)a &ip#g!i"$mia pada n$#na%us %$rmasu"
p$n)impanan g!i"#g$n &a%i )ang r$nda&( p$n)impanan g!i"#g$n #%#% )ang %ida" m$madai s$bagai sumb$r asam amin# )ang diguna"an un%u" g!u"#n$#g$n$sis( dan g!i"#g$n !ipid )ang %ida" m$madai s$bagai sumb$r asam !$ma". P$n)$bab s$rius !ainn)a %$rmasu" s$"r$si insu!in )ang )ang
b$r!$ b$r!$bi bi&a &an n
s$p$r s$p$r%i %i((
&ip#p &ip#pi% i%ui ui%a %ari rism sm$( $(
d$fi d$fisi si$n $nsi si "#r%i "#r%is# s#!( !(
"$"ur "$"urang angan an
&#rm# &#rm#n n
p$r%umbu&a dan gangguan m$%ab#!ism$ +#ng$ngi%a! m$mp$ngaru&i g!u"#sa( g!i"#g$n( dan asam !$ma". 1 Dari +a%a%an( in%ara u%$rin$ gr#,%& r$%arda%i#n
8
9
S$+ara garis b$sar( b$sar( $%i#!#gi $%i#!#gi &ip#g!i"$mia &ip#g!i"$mia dibagi m$n*adi dua bagian b$sar( )ai%u "$!ainan )ang m$n)$bab"an p$ma"aian g!u"#sa b$r!$bi&an dan pr#du"si g!u"#sa "urang. Kel"in"n 4"ng men4eb"b0"n *em"0"i"n glu0os" be#lebih"n a= Eri%r#b!as Eri%r#b!as%#sis %#sis ?$%a!i ?$%a!iss dan Ag$n Ag$n T#"#!i% T#"#!i%i" i" ;$%a Ag#nis Ag#nis 'a!aupun ibu diab$%$s m$rupa"an p$n)$bab u%ama &ip$rinsu!in pada n$#na%us(
s$"r$si insu!in p#s%na%a! dapa% m$n*adi abn#rma! "ar$na p$n)a"i%Bp$n)a"i% !ainn)a. ;a)i )ang m$nd$ri%a $ri%r#b!as%#sis f$%a!is m$mi!i"i "adar insu!in )ang %inggi dan *um!a& s$! b$%apan"r$as )ang ban)a". 5$"anism$ %$r*adin)a &a! ini masi& b$!um *$!as( %$%api sa!a& sa%u &ip#%$sis m$n*$!as"an ba&,a g!u%a%i#n )ang diri!is dari s$! dara& m$ra& %$r&$m#!isis a"an m$nga"%iasi insu!in da!am sir"u!asi( dan "$mudian m$mi m$mi+u +u s$"r s$"r$s $sii insu insu!i !in n s$r% s$r%aa upBr upBr$g $gu! u!a% a%i# i#n n s$! s$! b$%a b$%a.. Tran Transf sfus usii %u"a %u"arr dapa% dapa% m$ng$"sas$rba m$ng$"sas$rbasi si masa!a& masa!a& "ar$na dara& )ang di%ransfus di%ransfusi"an i"an biasan)a biasan)a dia,$%"an dia,$%"an d$ngan "#mbinasi d$"s%r#sa dan ag$n !ain. S$!ama %ransfusi %u"ar( ba)i m$ndapa%"an %amba&an g!u"#sa )ang signifi"an( d$ngan r$sp#n insu!in b$r!$bi& dari pan+r$as )ang &)p$rp!asia. Di a"&ir %ransfusi %u"ar( !a*u p$mb$rian g!u"#sa di"$mba!i"an pada "$adaan n#rma!(
b= ;a)i dari Ibu Diab$%i"
m$ng m$nga! a!am amii
&ip#g &ip#g!i !i"$m "$mia ia "ar$ "ar$na na adan) adan)aa p$ru p$ruba ba&an &an pada pada fung fungsi si $nim $nim &$pa% &$pa%i" i" s$&i s$&ingg nggaa m$ngganggu m$ngganggu g!i"#g$n#!i g!i"#g$n#!isis( sis( g!u+#n$#g$n$sis( g!u+#n$#g$n$sis( a%au "$duan)a. "$duan)a. ?ungsi &$pa%i" dapa% dip$ngaru&i #!$& s$*um!a& gangguan $nd#"rin dan m$%ab#!i"( )ang pa!ing umum %$r*adi ada!a& &ip$rinsu!inism$. ID5 m$mi!i"i s$"r$si insu!in pan+r$as )ang %inggi "ar$na paparan g!u"#sa ma%$rna! da!am "#ns$n%rasi %inggi s$!ama di da!am u%$rus. Transp#r%asi g!u"#sa p!as$n%a m$ning"a%( b$ra"iba% pada &ip$rg!i"$mia *anin( )ang pada a"&irn)a a"an m$ns%imu!asi s$"r$si insu!in #!$& pan+r$as *anin. S$"$r$si insu!i insu!in n pan+r$a pan+r$ass pada ID5 *au& !$bi& !$bi& %inggi %inggi diband dibanding ing"an "an d$ngan d$ngan n#n ID5. ID5. P$ruba&anBp$r P$ruba&anBp$ruba&an uba&an )ang diindu"si diindu"si #!$& diab$%$s diab$%$s pada m$%ab#!ism m$%ab#!ism$$ ma%$rna!( ma%$rna!( s$p$r%i p$ruba&an pada asam amin# s$rum( b$rp$ran pada p$ruba&an m$%ab#!i" )ang %$r*adi pada ID5. S$%$!a& !a&ir( "#ns$n%rasi g!u"#sa dara& )ang %inggi suda& %ida" ada( %$%api "#ndisi &ip$rinsu!in$mia m$n$%ap( s$&ingga m$nga"iba%"an rasi# insu!in:g!u+ag#n %inggi pada p#s%na%a!. p#s%na%a!. A"iba%n)a( A"iba%n)a( g!i"#g$n#!i g!i"#g$n#!isis sis dan !ip#!)sis !ip#!)sis %$r&amba%( %$r&amba%( $nim g!u"#n$#g$ni" %ida" %$rindu"si( dan g!u"#sa &$pa%i" %$%ap pada "adar )ang r$nda& da!am "#ndisi g!u"#sa dara& )ang r$nda&. Insu!in *uga m$ning"a%"an p$nggunaan g!u"#s g!u"#saa p$rif$ p$rif$rr pada pada *aring *aringaB* aB*ari aringa ngan n s$nsi% s$nsi%if if insu!i insu!in( n( s$p$r% s$p$r%ii #%#% #%#% rang"a rang"a(( )ang b$r"#n%ribusi pada p$nurunan g!u"#sa s$+ara +$pa%. K#mbinasi $f$" dari p$ning"a%an p$nggunaan g!u"#sa dan %$rba%asn)a pr#du"si g!u"#sa &$pa%i" m$nga"iba%"an &ip#g!i"$mia( )ang dapa% m$n$%ap s$!ama 6B96 *am s$b$!um p#!a s$"r$si insu!in %$rn#rma!isasi 1. += Hip$ Hip$ri rins nsu! u!in inis ism$ m$ Hip#g!i"$mia )ang m$n$%ap !$bi& dari 3B9 &ari *arang %$r*adi dan pa!ing s$ring s$ring dis$bab dis$bab"an "an #!$& #!$& &ip$ri &ip$rinsu nsu!in !inis ism$. m$. ;$b$rp ;$b$rpaa n$#na%u n$#na%uss )ang )ang IUR IUR a%au a%au asfi"siaa" asfi"siaa"an an m$nga!ami m$nga!ami &ip$rinsu!in &ip$rinsu!in$mia $mia )ang m$n$%ap s$!ama minggu( %$%api "asus s$pr%i ini r$!a%if r$!a%if *arang *arang %$r*adi. %$r*adi. ;$b$rapa ;$b$rapa %ip$ &ip$rinsu!inis &ip$rinsu!inism$ m$ "#ng$ni%a! "#ng$ni%a! dis$bu%"an m$rupa"an p$n)$bab u%ama &ip#g!i"$mia )ang m$n$%ap sampai m$!$bi&i 1 minggu p$r%ama "$&idupan. ;$n%u" au%#s#ma! r$s$sif dari &ip$rinsu!inism$ "#ng$ni%a! di&ubung"an pada adan)a d$f$" r$s$p%#r su!f#n)!ur$a a%au "ana! K BATP. S$bua& mu%asi pada !$ngan p$nd$" "r#m#s#m 11 ban)a" %$r*adi p#pu!asi Ya&udi As&"$nai( %$%api "asus 11
)ang sama pada "$!#mp#" $%nis )ang !ain *uga di!ap#r"an dis$r%ai #!$& adan)a mu%asi pada !#"asi )ang sama. T$!a& di!ap#r"an *uga adan)a b$n%u" au%#s#ma! d#mina d#minan n dari dari &ip$ri &ip$rinsu nsu!in !inis ism$. m$.5u% 5u%asi asi )ang )ang m$n)$bab m$n)$bab"an "an %$r*adi %$r*adin)a n)a b$n%u" b$n%u" au%#s#ma! d#minan dari &ip$rinsu!inism$ b$!um dapa% diid$n%ifi"asi( %$%api "$!ainan ini b$rb$da d$ngan b$n%u" au%#s#ma! r$s$sif )ang di+urigai m$rupa"an a"iba% dari abn#rma!i%as fungsi r$s$p%#r su!f#n)!ur$a.Sindr#m &ip$rinsu!in$mia "#ng$ni%a! dan &ip$ra &ip$ramm# mm#n$mi n$miadi adis$r s$r%ai %ai d$ngan d$ngan adan)a adan)a mu%asi mu%asi g$n g!u%am g!u%ama% a% d$&)dr# d$&)dr#g$na g$nas$. s$. Sindr#m ;$+",i%&B'$id$mann dis$r%ai d$ngan adan)a &)p$rp!asia #rgan mu!%ip$!.( %$rmasu" %$rmasu" pan+r$as( pan+r$as( d$ngan "#ns$"u$nsi dari p$ning"a%an p$ning"a%an s$"r$si s$"r$si insu!in.0a insu!in.0arang rang %$r*ad %$r*adii &ip$ri &ip$rinsu nsu!i !in$mi n$miaa )ang m$rupa" m$rupa"ana" ana"iba iba%% sua%u sua%u ad$n#m ad$n#maa !#"a! !#"a! s$! pu!au pu!au pan+r$as pada pan+r$as )ang n#rma! 1. d= K$!aina K$!ainan n 5$%ab#! 5$%ab#!ism ism$$ pada N$#n N$#na%u a%uss K$!ainan K$!ainan m$%ab#!ism m$%ab#!ism$$ pada n$#na%us n$#na%us a"an m$mp$ngaru&i m$mp$ngaru&i "$%$rs$diaan "$%$rs$diaan pr$"urs#r g!u"#n$#g$ni" a%au fungsi $nim $n im )ang dibu%u&"an un%u" u n%u" pr#du"si g!u"#sa &$pa%i". D$f$" m$%ab#!i" )ang m$n)$bab"an &ip#g!i"$mia m$!ipu%i b$rbagai b$n%u" "$!ainan p$n)impanan g!i"#g$n( ga!a"%#s$mia( g a!a"%#s$mia( d$f$" #"sidasi asam !$ma"( d$fisi$nsi "arni%in( b$b$rapa b$n%u" asid$mia amin#( in%#!$ransi fru"%#sa &$r$di%$r
Kel"in"n 4"ng men4eb"b0"n 0u#"ngn4" *#o2u0si glu0os" "5 Simpanan g!u"#sa %ida" ad$"ua%
m$n)$r% m$n)$r%ai ai pada pada sa%u sa%u a%au a%au !$bi& !$bi& pr#s$s pr#s$s )ang )ang dip$r! dip$r!u"an u"an un%u" un%u" pr#du" pr#du"si si g!u"#s g!u"#saa &$pa%i+ n#rma!. P$n)impanan g!i"#g$n &$pa%i" *um!a&n)a %$rba%as bai" pada ba)i pr$%$rm )ang b$!um m$nga!ami p$ri#d$ a"umu!asi g!i"#g$n +$pa% s$!ama masa a"&ir g$s%asi( dan ba)i "$+i! masa "$&ami!an
%imbu!n)a risi"# &ip#g!i"$mia. IUR )ang dis$bab"an #!$& insufisi$nsi p!as$n%a d$nga d$ngan n u"ur u"uran an !ing" !ing"ar ar "$pa! "$pa!aa ba)i ba)i )ang )ang n#rma n#rma!! m$n) m$n)$ba $bab"a b"an n p$ni p$ning ng"a% "a%an an "$bu%u&an g!u"#sa pada ba)i )ang suda& da!am "#ndisi p$n)impanan g!i"#g$n r$nda& "ar$na %inggin)a brainB%#Bbid),$ig&% ra%i#. ;a)i p#s%%$rm dan g$s%asi ganda *uga b$risi"# &ip#g!i"$mia "ar$na adan)a insufisi$nsi p!as$n%a r$!a%if.P$n$!i%ian )ang )ang di!a di!a"u "u"an "an pada pada "$!# "$!#mp mp#" #" ba)i ba)i pr$% pr$%$r $rm m dan dan IUR IUR m$n$m m$n$mu" u"an an adan) adan)aa p$ruba&an p#!a s$"r$si insu!in( m$%ab#!ism$ subs%ra%( dan r$sp#ns &#rm#na! %$r&ada %$r&adap p p$ruba& p$ruba&an an "#ns$n% "#ns$n%ras rasii g!u"#s g!u"#saa dara& dara& dibandi dibanding"a ng"an n d$ngan d$ngan ba)i ba)i )ang )ang s$suai masa "$&ami!an
13
Ana" )ang m$nd$ri%a p$n)a"i% ini a"an dapa% b$radap%asi %$r&adap &ip#g!i"$mia "ar$na p$n)a"i%n)a b$rsifa% "r#ni". !)+#g$n s%#rag$ dis$as$( T)p$ I. P$n)a"i% ini m$rupa"an p$n)$bab %$rs$ring &ip#g!i"$mia. P$n)$babn)a ada!a& adan)a d$fisi$nsi $nim &a%i
m$!a m$!a!u !uii
anam anamn$ n$sa sa )ang )ang
!$ng !$ng"a "ap( p(
p$m$ p$m$ri ri"s "saa aan n
fisi fisi" "
dan dan
%$mu %$muan an
!ab#r !ab#ra% a%#r #riu ium. m. Hip#g Hip#g!i !i"$ "$mi miaa )ang )ang b$r& b$r&ub ubung ungan an d$nga d$ngan n in%a in%a"$ "$ ma"an ma"anan an bisa bisa di+urigai adan)a "$!ainan pada sa!a& sa%u g!u"#n$#g$n$sis. Apabi!a g$*a!a %$r*adi 2 *am s$%$!a& ma"an dan apabi!a g$*a!a %$r*adi s$g$ra s$%$!a& ma"an( "$mung"inan ada!a& adan)a ga!a"%#s$mia a%au in%#!$ransi fru"%#sa( %$rdapa%n)a subs%ansi )ang %$r$du"si pada urin b$ru!ang "a!i m$mp$r"ua% diagn#sis d iagn#sis ini. += K$!ainan K$!ainan &#rm#na! &#rm#na!
5ANI?ESTASI KL KLINIS Di!a Di!ap#r p#r"an "an ba&, ba&,aa 8/ 8/ dari dari ba)i ba)i )ang )ang baru baru !a&i !a&irr m$mi! m$mi!i" i"ii fa"% fa"%#r #r risi risi"# "# un%u un%u" "
%$r*adin)a %$r*adin)a &ip#g!i"$mia( &ip#g!i"$mia( 13/ didiagn#sis didiagn#sis d$ngan &ip#g!i"$mi &ip#g!i"$mia( a( dan 1/ masu" "$ ruang NI4U <13=. Hip#g!i"$mia s$+ara "!inis did$finisi"an s$bagai p$nurunan "#ns$n%rasi g!u"#sa
14
p!asma )ang m$n)$bab"an %imbu!n)a g$*a!a "!inis dan 7 a%au "$rusa"an fungsi #%a". Pada p$ri#d$ n$#na%a!( &ip#g!i"$mia %ida" m$mi!i"i %$muan "!inis )ang sp$sifi"( dan umumn)a %$rd$%$"si pada s+r$$ing gu!a dara& 6. amb ambara aran n "!in "!inis is umum umumn) n)aa diba dibagi gi m$n* m$n*ad adii dua "a%$g "a%$g#ri #ri.. %$rm %$rmas asu" u" g$*a! g$*a!aa )ang )ang b$r&ubungan d$ngan a"%iasi dari sis%$m saraf #%#n#m dan p$!$pasan $pin$frin( biasan)a %$r!i&a% p$nurunan +$pa% "#ns$n%ras g!u"#sa dara&-. Dua "a%$g#ri g$*a!a a"iba% p$nurunan g!u"#sa #%a"( biasan)a b$r&ubungan d$ngan p$nurunan !amba% da!am "adar g!u"#sa dara& a%au &ip#g!i"$mia b$r"$pan*angan "$&ami!an> ba)i )ang !$bi& %ua d$ngan &ip$rinsu!in$mia dapa% ma"an b$r!$bi&an "ar$na &ip#g!i"$mia "r#nis dan m$n*adi g$mu". Di masa masa "$+i!( "$+i!( &ip#g! &ip#g!i"$m i"$mia ia dapa% dapa% m$nimb m$nimbu!"a u!"an n gangguan gangguan p$ri!a p$ri!a"u( "u( "urangn "urangn)a )a p$r&a% p$r&a%ian ian(( p$ning"a%an nafsu ma"an( a%au "$*ang. Ha! ini dapa% dap a% m$nimbu!"an sa!a& didiagn#sis s$bagai $pi!$psi( in$bria%i#n( gangguan "$pribadian( &is%$ria( dan r$%arda%i#n. p$m$ri"saan g!u"#sa dara& &arus s$!a!u di!a"u"an pada n$#na%us )ang sa"i%( N$#na%us &arus s$g$ra di #ba%i *i"a "#ns$n%rasi g!u"#sa C3 mg 7 dL.A% s$%iap %ing"a% usia( &ip#g!i"$mia &arus dianggap s$bagai P$n)$bab $pis#d$ a,a! "$*ang a%au p$nurunan m$ndada" da!am fungsi ps)+&#b$&ai#ra!-. Tab$! Tab$! . 5anif$s%asi "!inis &ip#g!i"$mia -
15
Trias ,&ipp!$ un%u" diagn#sis &ip#g!i"$mia 6.
T$muan "!inis disa*i"an pada %ab$! di a%as( namun %ida" sp$sifi" un%u" &ip#g!i"$mia( dan dapa% di%$mu"an pada ban)a" "asus s$p$r%i s$psis( dan asfi"sia p$rina%a!. Hip#g!i"$mia dapa% di diagn#sis *i"a m$m$nu&i "ri%$ria )ang di"$na! s$bagai '&ipp!$ Triad 0i"a diduga ada g$*a!a &ip#g!i"$mia &arus di%angani d$ngan +$pa% %anpa m$nunggu &asi! !ab#ra%#rium( "ar$na p#%$nsi p#%$nsi
$f$" samping samping )ang s$rius. 5$s"ipun 5$s"ipun &ip#g!i"$mia &ip#g!i"$mia did$finisi" did$finisi"an an s$bagai
d$%$"si "adar g!u"#sa dara& di ba,a& 6 s%andar p$n)impangan dari ni!aiBni!ai )ang %$rd$%$"si pada ba)i n#rma!6. 1 .9 .
DIAN@SIS T$muan "!inis dan bi#"imia pada gangguan masa "ana"B"ana"umum )ang %$r"ai%
d$ngan &ip#g!i"$mia. &ip#g!i"$mia. Anamn$sis Anamn$sis )ang rin+i sanga% p$n%ing un%u" diagn#sis &ip#g!i"$mia. &ip#g!i"$mia. &a!B&a! )ang p$r!u di+a%a% %$rmasu" usia ri,a)a% "$!uarga ba)i )ang m$nd$ri%a &ip#g!i"$mia. Da!am "$&idupan( ma)#ri%as ba)i m$mi!i"i b$n%u" s$m$n%ara dari &ip#g!i"$mia n$#na%a! bai" s$bagai a"iba% pr$ma%uri%as 7 in%rau%$rin$ gr#,%& r$%arda%i#n a%au )ang !a&ir b$rdasar"an ibu p$nd$ri%a diab$%$s. a= Asim%# Asim%#ma% ma%i" i" &ip#g! &ip#g!i"$m i"$mia ia ada!a& ada!a& "adar "adar g!u"#s g!u"#saa diba,a diba,a& & ni!ai ni!ai s%andar s%andar(( %anpa %anpa dis$r% dis$r%ai ai adan)a manif$s%asi "!inis. 16
b= Sim%#ma%i" &ip#g!i"$mia ada!a& "adar g!u"#sa dara& diba,a& r$n%ang n#rma! d$ngan dis$r% dis$r%ai ai adan)a adan)a masif$ masif$s%a s%asi si "!inis "!inis. N$#n N$#na% a%us us dapa% dapa% m$mb$ m$mb$ri ri"an "an g$*a! g$*a!aa )ang )ang %ida" %ida" sp$sifi"( $a!uasi &arus di!a"u"an d$ngan m$!i&a% p$n)$bab dari &ip#g!i"$mia . 6"0$u un$u0 s0#ining. 7 Tida" Tida" ada !i%$ra !i%$ra%ur %ur$$ )ang )ang )ang )ang #p%ima #p%ima!! dan in%$r in%$ra! a! dari dari m#ni%# m#ni%#rin ring g gu!a gu!a dara&( dara&( g!u"#sa dara& r$nda& %$r!i&a% 6 *am s$%$!a& "$!a&iran. ID5 m$mi!i"i g$*a!a asim%#ma%i" !$bi& +$pa% 6 *am dan "adang 16 *am
"urang dari mg7dL <6(6 mm#!7L= dapa% m$nimbu!"an rasa !apar dan m$rangsang p$!$pasan $pin$frin )ang b$r!$bi&an s$&ingga m$n)$bab"an !$ma&( g$!isa&( "$ringa% dingin( g$m$%ar( dan %a"i"ardi. $*a!a adr$n$rgi" +$nd$rung %$r*adi pada &ip#g!i"$mia p#s%prandia!. S$ba!i"n)a( pada &ip#g!i"$mia "ar$na "$!aparan umumn)a b$r%a&ap namun pr#gr$sif dan m$n)$bab"an g$*a!a n$ur#g!i"#p$nia. $*a!a &ip#g!i"$mia dapa% di"!asifi"asi"an da!am dua "$!#mp#" b$sar( )ai%u: b$rasa! dari sis%$m saraf #%#n#m dan b$r&ubungan d$ngan "urangn)a sup!ai g!u"#sa pada #%a"
b= P$m$ri"saan Lab#ra%#rium. 1 S"rining &ip#g!i"$mia dir$"#m$ndasi"an pada ba)i b$ra% !a&ir sanga% r$nda&( ba)i pr$ma%ur( ba)i "$+i! masa "$&ami!an d$ngan b$ra% badan b adan !a&ir "urang dari p$rs$n%i! 1( ba)i d$ngan ibu diab$%$s <%ip$ I a%au II=( ba)i b$sar masa "$&ami!an "$& ami!an d$ngan b$ra% badan !a&ir !$bi& dari p$rs$n%i! -( ba)i d$ngan p$n)a"i% in"#mpa%ibi!i%as r&$susB&$m#!i%i"( ba)i )ang !a&ir dari ibu )ang m$ndapa% %$rapi %$rbu%a!in$7pr#p#an#!#!7ag$n &ip#g!i"$mi" #ra!( n$#na%us d$ngan asfi"sia p$rina%a!( p#!isi%$mia( p#!isi%$mia( s$psis( s)#"( dis%r$ss p$rnapasan( p$rnapasan( &ip#%$ &ip#%$rmi rmia( a( ba)i ba)i d$ngan d$ngan r$%ard r$%ardasi asi p$r%um p$r%umbu& bu&an. an. T$rmas $rmasu" u" *uga *uga "$ da!amn) da!amn)aa ba)i ba)i d$ngan b$ra% !a&ir di an%ara p$rs$n%i! 1B- d$ngan manif$s%asi "!inis *anin "urang asupan asupan nu%ris nu%risii da!am da!am b$n%u" b$n%u" "u!i% "u!i% )ang )ang %$r"$! %$r"$!upas upas(( %ida" %ida" pun)a pun)a !ipa% !ipa%an an "u!i%( "u!i%( dan d$fisi$nsi !$ma" sub"u%an pada r$gi# bu++a!is( dan pada ba)i d$ngan p$mb$rian nu%risi par$n%$ra! %#%a! dan +airan in%ra$na. S"rining &ip#g!i"$mia %ida" dir$"#m$ndasi"an pada ba)i a%$rm )ang s$suai d$ngan masa "$&ami!an dan s$dang m$n)usu ASI. Namun( ba)i a%$rm d$ngan in%a"$ su!i%( %$rdapa% %andaB%anda !a"%asi )ang inad$"ua% a%au %andaB %anda &ip#%$rmia &arus di!a"u"an p$m$ri"saan &ip#g!i"$mia. 1
5$%#d$ p$ngu"uran g!u"#sa dapa% m$!a!ui 6 +ara an%ara !ain p$ngu"uran g!u"#sa #"sidas$
18
5$%# 5$%#d$ d$ !ain !ainn) n)aa )ai% )ai%u u d$nga d$ngan n p$m$r p$m$ri" i"sa saan an !ab# !ab#ra ra%# %#ri rium um.. P$m$r P$m$ri" i"sa saan an ini ini m$rupa"an m$%#d$ )ang pa!ing a"ura%. Da!am p$m$ri"saan !ab#ra%#rium( g!u"#sa dara& diu"ur d$ngan +ara "a!#rim$%ri" a%au d$ngan +ara $!$"%r#da < glucose glucose electrode method =. P$m$ri"saan !ab#ra%#rium )ang di"#mbinasi d$ngan ri,a)a% "!inis sanga% p$n%ing un%u" m$n$ga""an diagn#sis &ip#g!i"$mia. P$m$ri"saan "adar gu!a dara& p$r%ama )ang diambi! pada saa% ada g$*a!a a%au "$+urigaan &ip#g!i"$mia( dan p$m$ri"saan )ang !ain ada!a&: b$%a &idr#"si bu%ira%( asam !a"%a%( asam !$ma" b$bas( asam amin# <"uan%i%a%if= dan $!$"%r $!$"%r#!i #!i%%
%#!b %#!bu% u%am amid id$$
ni!a ni!ain in)a )a
"ura "urang ng
un%u un%u" "
m$n$ m$n$mu mu"a "an n
ad$n ad$n#m #maa
pan" pan"r$ r$as as((
p$m$ri"saan fungsi adr$na!. 85 P$n+i%raan 1 Pada p$rsis p$rsis%$n %$n &ip#g! &ip#g!i"$ i"$mi mi &ip$ri &ip$rinsu nsu!in !inism ism$( $( ma"a ma"a di!a"u di!a"u"an "an p$m$ri p$m$ri"sa "saan an US abd#m$n( 4T S+an( dan 5RI un%u" m$mban%u da!am m$mb$da"an b$n%u" f#"a! dan difus. difus. ;i!a ;i!a di+uri di+urigai gai &ip#pi &ip#pi%ui %ui%ar %arism ism$( $( %um#r %um#r pada &ip#fi &ip#fisis sis a%au a%au &ip#%a! &ip#%a!amu amus( s( a%au a%au mung"in ada "$!ainan ba,aan( ma"a di!a"u"an 5RI "$pa!a. ;i!amana p$m$ri"saan n#nB inasi inasiff %ida" %ida" b$r&as b$r&asi! i! ma"a ma"a dapa% dapa% di!a"u di!a"u"an "an p$m$ri p$m$ri"sa "saan an inasi inasiff d$ngan d$ngan $nd#s" $nd#s"#pi #pi
19
u!%ras#ni"( namun &asi!n)a b$rgan%ung pada #p$ra%#rn)a. ;i!a masi& b$!um b$r&asi! un%u" m$n$ga""an diagn#sis( dapa% di!a"u"an transhepatic venous sampling . 1 . .
TERAPI S$%iap S$%iap %$rapi %$rapi )ang )ang dib$ri dib$ri"an "an p$r!u p$r!u m$mp$r m$mp$r&i% &i%ung" ung"an an $s$!ur $s$!uru&an u&an m$%ab#! m$%ab#!ism ism$$ dan
s%a% s%a%us us fisi fisi#! #!#gi #giss ba)i. ba)i. "ar$n "ar$naa )ang )ang !ama !ama dan dan b$ra b$ra%% d$nga d$ngan n %anda %andaB% B%and andaa "!in "!inis is dapa% dapa% m$nga"iba%"an m$nga"iba%"an +$d$ra n$ur#!#gis. n$ur#!#gis. in%$r$nsi in%$r$nsi s$g$ra dip$r!u"an dip$r!u"an un%u" ba)i d$ngan %andaB %anda %anda "!in "!inis is.. ;$b$r ;$b$rap apaa p$nu p$nu!i !iss %$!a %$!a& & m$n) m$n)ara aran" n"an an a!g# a!g#Br Bri% i%&m &mss un%u" un%u" s+r$ s+r$$ni $ning ng dan dan p$ng#ba%an &ip#g!i"$mia . Te#"*i Te #"*i Inisi"l P$mb$rian asi $"s!usif !$bi& a,a! m$n+$ga& %$r*adin)a &ip#g!i"$mia( ba)i )ang s$&a% %ida" %ida" m$ni m$nimb mbu! u!"an "an g$*a! g$*a!aa &ip# &ip#g! g!i" i"$m $mia ia )ang )ang s$ri s$rius us(( namun namun &ip#g &ip#g!i !i"$m "$mia ia %$rb %$rba% a%as as di"ar$na"an p$m$b$rian Asi )ang %$!a%. &. S$&a%( b$ra% badan )ang s$suai un%u" usia "$&ami!an( ba)i &arus s$g$ra m$n)ususi da!am 8B2 m$ni% s$%$!a& !a&ir. A. P$mb$rian asi !$bi& a,a! p$m$nu&an "$bu%u&an m$%ab#!i+ ba)i un%u" "$s$&a%an "5 P$mb$rian sup!$m$n %ida" dip$r!u"an. b5 5$mu!ai m$n)usui da!am ,a"%u 8B2 m$ni% s$%$!a& !a&ir dan %$rus m$n$rus 85 "#n%a" "u!i% "$ "u!i% ibu dan ba)i. P$mb$rian an ma"an ma"an &arus &arus s$ring s$ring(( 1B16 1B16 "a!i "a!i p$r 6 *am da!am da!am b$b$rap b$b$rapaa &ari &ari 25 P$mb$ri p$r%ama s$%$!a& !a&ir ;. S"rining S"rining g!u"#sa g!u"#sa &an)a di!a"u"an di!a"u"an pada ba)i )ang )ang b$r$si"# b$r$si"# dan m$nun*u""an m$nun*u""an %andaB %andaB %anda "!inis a= p$man% p$man%auan auan ru%in ru%in g!u" g!u"#sa #sa dara& dara& pada pada s$mua s$mua ba)i ba)i
ba)i ba)i )ang )ang baru baru !a&ir !a&ir %ida" %ida"
p$r!u di!a"u"an dan mung"in b$rba&a)a. b= ;a)i )ang m$mpun)ai r$si"# &arus dis"rining d$ngan fr$"u$nsi dan durasi du rasi s$suai d$ngan fa+%#r r$si"# pada ba)i += P$man%auan P$man%auan b$r!an*u% b$r!an*u% sampai sampai n#rma!( n#rma!( &ingga &ingga %ing"a% %ing"a% )ang "#nsis% "#nsis%$n $n d= disamping disamping %$s g!u"#sa g!u"#sa &arus &arus di"#nfirmasi di"#nfirmasi d$nga d$nga %$s !ab#ra%#r !ab#ra%#rium ium )ang f#rma! f#rma! Inisiasi si m$n)usus m$n)ususii dini dini dan p$ngura p$nguranga ngan n risi" risi"# # &ip#g! &ip#g!i"$ i"$mia mia(( )ang difasi difasi!i% !i%asi asi #!$& #!$& %. Inisia "#n%a" "u!i% "$ "u!i% an%ara ibu dan ba)in)a ba)in)a s$g$ra s$%$!a& s$%$!a& !a&ir s$!ama s$!ama s$%ida"n)a s$%ida"n)a sa%u *am p$r%ama "$&idupan dan %$rus s$ban)a" mung"in. pra"%$"Bpra"%$" s$p$r%i a"an m$mp$r%a&an"an su&u %ubu& ba)i n#rma! dan m$ngurangi p$ng$!uaran $n$rgi
20
5$n)usuii ba)i &arus s$ring( s$ring( s$%ida s$%ida"n)a "n)a 1B16 "a!i "a!i p$r 6 *am da!am b$b$rap b$b$rapaa &ari &ari /. 5$n)usu p$r%ama s$%$!a& !a&ir. Namun( &a! ini %ida" biasa bagi ba)i *ang"a un%u" m$mb$ri ma"an s$g$ra s$%$!a& !a&ir dan "$mudian %idur +u"up !ama <&ingga B16 *am= 9"4i $"n*" $"n2",$"n2" $"n2",$"n2" 0linis hi*ogli0emi" hi*ogli0emi" "2"n4" 0linis $"n2",$"n2" $"n2",$"n2" h"n4" 2"*"$ 2i$en$u0"n oleh $in;"u"n 0linis 4"ng 8e#m"$ &. Lan*u%"an m$n)usui <"iraB"ira s$%iap 1B6 *am= a%au m$mb$ri ma"an 1B8 mL 7 "g <&ingga
3 mL 7 "g=. A. ;a)i &ip#g!i"$mia d$ngan %anpa %anda "!inis "5 Lan*u%"an m$n)usui <"iraB"ira s$%iap 1B6 *am= a%au m$mb$ri ma"an 1B3 mL 7 "g ASI din)a%a"an a%au nu%risi p$nggan%i. P$ri"sa "$mba!i "$mba!i "#ns$n%rasi "#ns$n%rasi g!u"#sa dara& s$b$!um m$n)usui m$n)usui sampai sampai didap%"an didap%"an b5 P$ri"sa ni!ai di%$rima dan s%abi!. 85 0angan m$ma"sa ba)i un%u" m$n)usui 0i"a %ing"a% %ing"a% g!u"#s g!u"#saa %$%ap %$%ap r$nda& r$nda& m$s"ip m$s"ipun un m$n)usu m$n)usui( i( mu!ai mu!ai %$rapi %$rapi g!u"#s g!u"#saa 25 0i"a in%ra$na. e5 5$n)usui dapa% %$rus s$!ama %$rapi g!uB+#s$ in%ra$na. 15 Ha%iB&a%i m$nd#"um$n%asi"an r$sp#n %$r&adap p$ng#ba%an 9. ;a)i d$ngan %andaB%anda "!inis a%au "adar g!u"#sa p!asma C6B 63 mg 7 dL
un%u" m$m$ri"s m$m$ri"saa g!u"#sa dara& dara& dan
ba)i %ida" m$mi!i"i %andaB%anda "!inis( m$n)usui %ida" &arus p$r!u di%undasambi! m$nunggu %ing"a% g!u"#sa dara& un%u" dip$ri"sa. 8. 0i"a 0i"a ba)i ba)i %$r!i& %$r!i&a% a% !$ma& s$bai"n) s$bai"n)aa dib$ri dib$ri"a "a nas#gas% nas#gas%ri+ ri+ %ub$( %ub$( namun namun *i"a ba)i gadu& g$!i g$!isa sa& & dan dan %$r! %$r!i& i&a% a% sang sanga% a% sa"i sa"i%% s$ba s$bai" i"n)a n)a dib$ dib$ri ri"an "an +aira +airan n IJ( IJ( p$mb$r p$mb$ria ia s$!a s$!ang ng nas#gas%ri+ s$bai"n)a di s%#p "ar$na dapa% m$nimbu!"an r$si"# aspirasi. . 0i"a %ing"a% %ing"a% g!u"#sa g!u"#sa %$%ap %$%ap r$nda& r$nda& m$s"ipun m$s"ipun %$!a& disusui( disusui( pi"ir"a pi"ir"an n %$rapi g!u"#sa g!u"#sa IJ dan m$n)$suai"an %ing"a% IJ d$ngan "#ns$n%rasi g!u"#sa dara&. Hindari d#sis b#!us g!u"#sa 21
"$+ua!i g!u"#sa dara& sanga% r$nda& a%au ada %andaB%anda s$B$r$ "!inis
1 .- . K@5PLIKASI K#mp!i"asi )ang dapa% %$r*adi pada &)p#g!)+$mia n$#na%$s ada!a& "5 Kom*l Kom*li0 i0"s "sii *"2 *"2" " O$ O$"0 "0 5$s"ipun 5$s"ipun &ip#g!i"$mi &ip#g!i"$miaa di"ai%"an di"ai%"an d$ngan s$*um!a& p$ruba&an p$ruba&an fisi#!#gis fisi#!#gis(( $f$" pa!ing b$sar %$r!i&a% di #%a"( di mana g!u"#sa m$rupa"an subs%ra% u%ama un%u" m$%ab# m$%ab#!is !ism$ m$ $n$rgi $n$rgi dan "$dua "$dua %#"# %#"# $n$rgi $n$rgi s$%$mp s$%$mpa% a% dan pas#"an pas#"an subs%r subs%ra% a% a!%$rn a!%$rna%i a%if f %$rba%as. &ip#g!i"$mia b$ra% pada ba)i baru !a&ir b$r&ubungan d$ngan n$"r#sis n$ur#na! s$!$"% s$!$"%if if da!am da!am b$b$rap b$b$rapaa da$ra& da$ra& #%a"( #%a"( %$rmas %$rmasu" u" "#r%$" "#r%$"ss sup$rf sup$rfisi isia!( a!( d$n%a%$ d$n%a%$ g)rus( g)rus( &ipp#+a &ipp#+ampu mpus( s( dan b$r$"#r b$r$"#rBp Bpu%am u%am$n. $n. P$ris% P$ris%i,a i,a %$r*ad %$r*adin) in)aa $ns$fa $ns$fa!#p !#pa%i a%i &ip#g! &ip#g!i"$m i"$mi" i" masi& masi& b$!um b$!um dipa&am dipa&amii s$p$nu s$p$nu&n)a &n)a(( %$%api %$%api +$d$ra +$d$ra #%a" #%a" mun+u! mun+u! a"iba% a"iba% dari dari s$*um! s$*um!a& a& pr#s$s )ang dimu!ai "$%i"a "#ns$n%rasi g!u"#sa dara& m$nurun. P$nurunan s$dang "#ns$n%rasi g!u"#sa dara& di"ai%"an d$ngan p$ning"a%an "#mp$nsasi da!am a!iran dara& #%a" )ang %$!a& dianggap m$,a"i!i sarana m$n*aga p$ngiriman g!u"#sa #%a". Pada ba)i pr$ma%ur
)ang baru !a&ir( p$ruba&an %$rs$bu% da!am a!iran dara& #%a" bisa
m$n)$bab"anr$n%an %$r*adin)a p$rdara&an in%ra$n%ri"u!ar dan mung"in m$mi!i"i m$mi!i"i s$di"i% $f$" pada pas#"an g!u"#sa n$ur#na! "ar$na %ransf$r g!u"#sa m$!in%asi p$ng&a!ang dara&B #%a" %$rgan%ung pada a"%ii%as %ransp#r%$r g!u"#sa pada $nd#%$!ium dan s$! m$mbran p$mbu!u& dara&. %ing"a% %ransp#r%$r g!u"#sa m$nurun pada *anin dan ba)i baru !a&ir
23
diba dibandi nding" ng"an an d$nga d$ngan n ba)i ba)i )ang )ang !$bi !$bi& & %ua %ua dan mung" mung"in in %ing %ing"a% "a%Bm Bm$m $mba% ba%as asii un%u" un%u" p$n)$rapan g!u"#sa #%a". 0i"a 0i"a pas#"a pas#"an n g!u"#s g!u"#saa "$ #%a" #%a" %ida" %ida" dip$r% dip$r%a&an a&an"an "an(( mung"i mung"in n ada p$nuru p$nurunan nan a"%ii a"%ii%as %as !is%r !is%ri" i" #%a"( #%a"( "$rusa "$rusa"an "an m$mbra m$mbran n d$ngan d$ngan p$!$pa p$!$pasan san asam asam !$ma" !$ma" b$bas( b$bas( dan m$%ab#!ism$ asam amin# diuba&( %$rmasu" p$ning"a%an pr#du"si g!u%ama%. !u%ama%( )ang m$rupa"an sa!a& sa%u n$ur#%ransmi%%$r asam amin# rangsang &an)a di%$mu"an da!am sis%$m saraf pusa%( di)a"ini m$main"an p$ran u%ama da!am pa%#fisi#!#gi +$d$ra #%a" &ip#g!i"$mi". Hip#g!i"$mia b$r&ubungan d$ngan p$ning"a%an "#ns$n%rasi g!u%ama% da!am +$!a& sinap%i"( sinap%i"( "$mung"inan b$sar "ar$na "#mbinasi dari p$ning"a%an p$ning"a%an p$!$pasan g!u%ama% g!u%ama% dari n$ur#n pr$sinap%i" pr$sinap%i" dan p$nurunan p$nurunan ad$n#sin ad$n#sin 3OB%rip&#p& 3OB%rip&#p&a%$ a%$
indu+$d. S$!ama &ip#g!i"$mia( m$"anism$ %$rgan%ung $n$rgi un%u" m$mu!i&"an gradi$n %ransm$mbran n#rma! na%rium dan "a!sium %ida" dapa% b$r#p$rasi "ar$na d$p!$si ATP ATP dan p&#sp&#+r$a%in$
%$r"ai%
d$ngan
&ip#g!i"$mia.
K$!$bi&an
"a!sium
masu"n)a
m$nga"%if"an p&#sp&#!ipas$s s$!u!$r dan pr#%$as$( m$nguba& m$%ab#!ism$ mi%#"#ndria( m$mi+u p$mb$n%u"an radi"a! b$bas( p$ruba&an p#!a %ransmisi sinap%i"( dan a"&irn)a dapa% m$nga"iba%"an n$"r#sis n$ur#na! s$!$"%if.1 b5 Konse Konse0u 0uens ensii 0lini0 0lini0 angguan fisi#!#gis )ang b$r&ubungan d$ngan &ip#g!i"$mia a"u% pada ba)i baru
!a&ir !a&ir da!am da!am r$sp#n r$sp#n s%r$s( s%r$s( d$ngan d$ngan p$!$pa p$!$pasan san "a%$"#! "a%$"#!ami amin n dan g!u"ag# g!u"ag#n n dan !ip#!i !ip#!isis sis b$ri"u%n)a dan g!i"#g$n#!isis da!am upa)a un%u" m$ning"a%"an "$%$rs$diaan subs%ra% un%u" pr#s$s m$%ab#!ism m$%ab#!ism$$ n#rma!. n#rma!. 0adi( ba&"an &ip#g!i"$mia &ip#g!i"$mia asim%#ma%i"( asim%#ma%i"( ada $f$" *ang"a p$nd$" )ang signifi"an pada ba)i )ang dapa% m$nga"iba%"an p$nipisan subs%ra% $nd#g$n $nd#g$n.. Pada ba)i ba)i "#mp!i "#mp!i"as "asii *ang"a *ang"a p$ruba& p$ruba&an an p$ning"a p$ning"a%an %an a"%ii a"%ii%as %as simpa% simpa%i" i" dan m$%ab#!ism$ &a%i biasan)a di%#!$ransi d$ngan bai". Namun( ba)i pr$ma%ur a%au ba)i SA s%r$s fisi#!#gis %$r"ai% d$ngan "#ns$n%rasi g!u" g!u"#s #saa dara dara& & )ang )ang r$nda r$nda& & mung mung"i "in n +u"u +u"up p un%u un%u" " p$ni p$ning" ng"a% a%an an "$%i "$%ida" da"s% s%ab abi! i!an an "ardi#r$spirasi dan m$n)u!i%"an mana*$m$n a"u% s$+ara signifi"an. Pr#mp%( n#rma!isasi +$pa% +$pa% "#ns "#ns$n $n%r %ras asii g!u"# g!u"#sa sa dara dara& & )ang )ang r$nd r$nda& a& dip$r dip$r!u !u"an "an un%u un%u" " m$mi m$mini nima ma!" !"an an d$rang$m$n%s &#rm#na! dan m$%ab#!ism$. 0i"a "#ns$n%rasi g!u"#sa dara& n#rma! dapa% di+a di+apai pai pada pada ,a"% ,a"%u u )ang )ang %$pa %$pa%( %( $f$" $f$" a"u% a"u% dari dari sa%u sa%u $pis# $pis#d$ d$ &ip# &ip#g!i g!i"$m "$mia ia dapa% dapa% diminima!"an. Ef$" Ef$" *ang"a *ang"a pan*ang pan*ang dari dari &ip#g! &ip#g!i"$ i"$mia mia n$#na% n$#na%a! a! masi& masi& "#n%r# "#n%r#$rs $rsia! ia!.. $pis#d $pis#d$$ &ip# &ip#g! g!i" i"$m $mia ia sim% sim%#m #ma% a%ii b$ru b$ru!a !ang ng(( s$p$ s$p$r% r%ii )ang )ang %$r! %$r!i& i&a% a% pada pada ba)i ba)i )ang )ang m$mi m$mi!i !i"i "i &ip$ri &ip$rinsu nsu!in !inism ism$( $( %$!a& %$!a& di"ai% di"ai%"an "an d$ngan d$ngan n$"r#si n$"r#siss n$ur#na! n$ur#na! dan "#mp!i "#mp!i"asu "asu *ang"a *ang"a pan*ang )ai%u dapa% b$rupa p$nurunan fungsi "#gni%if dan m#%#ri". S%udi baruBbaru ini *uga m$!ap#r"an gangguan pada p$r"$mbangan saraf pada ba)i ID5S. Namun( da%a )ang !$bi& baru m$nun*u""an m$nun*u""an ba&,a &ip#g!i"$mia &ip#g!i"$mia sa*a %ida" m$n)$bab"an m$n)$bab"an "#mp!i"asi "#mp!i"asi *ang"a pan*ang pada ba)i d$ngan ID5S> namun &a! ini %$r"ai% *uga d$ngan adan)a an#ma!i "#ng$ni%a!1 1.1.
PR@N@SIS Pr#gn#sis Pr#gn#sis bai" pada n$#na%us d$ngan &ip#g!i"$mi &ip#g!i"$miaa )ang asim%#ma%i" asim%#ma%i" dan %$r*adi %$r*adi da!am ,a"%u )ang +$pa%. Hip#g!i"$mi %$%ap mun+u! pada 1B13/ infan% s$%$!a& dib$ri"an %$rapi 25
)ang ad$"ua% ad$"ua%.. Ang"a Ang"a "$"ambu "$"ambu&an &an !$bi& !$bi& ban)a" ban)a" %$r*ad %$r*adii *i"a *i"a %$r*adi %$r*adi $%ra $%raasa asasi si saa% saa% dib$ dib$ri ri"an "an +air +airan an infu infuss a%au a%au +aira +airan n infu infuss di&$n di&$n%i %i"an "an s$b$! s$b$!um um p$ma p$masu su"a "an n p$r# p$r#ra ra!! %$r%#!$ransi. Ana"Bana" d$ngan &ip#g!i"$mia "$%#%i" m$mpun)ai "$ mung"inan %$r*adin)a n$#na%a! &ip#g!i"$mia. Pr#gn#sis un%u" fungsi in%$!$"%ua! )ang n#rma! &arus di%$ga""an "ar$na p$rpan*angan( "$"ambu&an dan &ip#g!i"$mi )ang b$ra% di&ubung"an d$ngan n$ur#!#gi+ s$u$!a$. ;a)i d$ngan g$*a!a &ip#g!i"$mia )ang biasan)a %$r*adi pada ;;LR( &ip$rinsu!in &ip#g!i"$mia p$rsis%$n( dan ba)i d$ngan ibu )ang m$nd$ri%a diab$%$s m$!i%us m$mpun)ai pr#gn#sis )ang !$bi& buru" daripada ba)i d$ngan asim%#ma%i" &ip#g!i"$mia-.
&.&&. KESI5PULAN Hip# Hip#g! g!i" i"$m $mia ia m$ru m$rupa pa"an "an masa masa!a !a& & m$%a m$%ab#! b#!i" i" )ang )ang umum umum pada pada n$#na n$#na%u %us. s. Hip#g!i"$mia !$bi& s$ring %$r*adi pada ba)i baru !a&ir dibanding"an ana" )ang !$bi& b$sar. Kadar g!u"#sa dara& )ang n#rma! %$r*adi "ar$na adan)a "$s$imbangan an%ara p$n)$diaan g!u"#sa da!am dara& d$ngan p$ma"aiann)a #!$& %ubu&. ;i!a %$r*adi gangguan pada "$s$imbangan ini( ma"a dapa% %$r*adi &ip#g!i"$mia a%au s$ba!i"n)a &ip$rg!i"$mia. Hip#g! Hip#g!i"$m i"$mia ia pada n$#na% n$#na%us us dapa% dapa% b$rsif b$rsifa% a% s$m$n% s$m$n%ara ara dan m$n$%a m$n$%ap p a%au a%au b$ru!a b$ru!ang. ng. Hip#g Hip#g!i !i"$m "$mia ia dis$ dis$bab bab"a "an n #!$& #!$& "$!ai "$!aina nan n )ang )ang m$n) m$n)$ba $bab"a b"an n p$ma"a p$ma"aia ian n g!u" g!u"#s #saa b$r!$bi&an dan a%au pr#du"si g!u"#sa "urang. Hip#g!i"$mi Hip#g!i"$miaa ada!a& "adar g!u"#sa p!asma p!asma )ang "urang dari 3 mg7d! pada ba)i a%au ana"Bana". Pr$ma%ur( &ip#%$rmia( &ip#"sia( ibu )ang m$nd$ri%a diab$%$s7g$s%asi#na! diab$% diab$%$s $s <1:1 <1:1 ,ani%a ,ani%a &ami! &ami! m$nd$r m$nd$ri%a i%a diab$% diab$%$s $s insu!i insu!inBd nBd$p$n $p$nd$n d$n dan g$s%as g$s%asi#n i#na! a! diab$%$s mun+u! pada 6/ ,ani%a &ami!=( dan p$r%umbu&an *anin %$r&amba% m$ning"a%"an insid$ns &ip#g!i"$mia. Hip#g! Hip#g!i"$ i"$mia mia )ang )ang b$ra% b$ra% dan b$r"$p b$r"$pan* an*anga angan n dapa% dapa% m$n)$bab m$n)$bab"an "an gangguan gangguan p$r"$mbangan "&usun)a n$ur#fisi#!#gis dan "$ma%ian pada s$%iap g#!#ngan g #!#ngan umur. Pada n$#na%us pr#gn#sis %$rgan%ung dari b$ra%( !ama( adan)a g$*a!aBg$*a!a "!ini" dan "$!ainan pa%#!#gi" )ang m$n)$r%ain)a( d$mi"ian pu!a $%i#!#gi( diagn#sis dini dan p$ng#ba%an )ang ad$"ua%.
26
DAFTAR PUSTAKA
1. 5+#, 5+#,an an(( 0. N$#n N$#na% a%a! a! H)p#g H)p#g!) !)+$m +$mia ia.. P$di P$dia% a%ri ri+s +s in R$i R$i$, $,.. Am$r Am$ri+ i+an an Ass#+ ss#+ia ia%# %#n n #f P$dia%ri+s Pub!i+a%i#n. 1---> 6 <2= : $13B$2 6. ;u!bu ;u!bu!! A( Us!u Us!uss S. N$#na% N$#na%a! a! H)p#g!) H)p#g!)+$m +$mia ia.. T&$ 5$di+a! ;u!!$%in #f Qi!i E%fa! H#spi%a!. 612> 3 <1=: 18B1 8. S,$$% 4#ur%n 4#ur%n$) $) ;. 5anag$m$n 5anag$m$n%% S%ra%$gi$ S%ra%$gi$ss f#r N$#na%a! N$#na%a! H)p#g!)+$m H)p#g!)+$mia. ia. 0 P$dia%r P&arma+#! T&$r 618>1 <8=:1--6 . 'ig&% 'ig&% N( 5arin$!!i 5arin$!!i K. A;5 4!ini+a 4!ini+a!! Pr#%#+#! Pr#%#+#! 1: uid$!in$s uid$!in$s f#r ;!##d ;!##d !u+#s$ !u+#s$ 5#ni%#ring 5#ni%#ring and Tr$a%m$n% #f H)p#g!)+$mia in T$rm and La%$BPr$%$rm N$#na%$s( R$is$d 61. T&$ A+ad$m) #f ;r$as%f$$ding 5$di+in$.61> - <= : 19-B198 3. Nas%i%i Nas%i%i P. P. Hip#g!i"$mia Hip#g!i"$mia n$#na%us. 9 f$bruari 61. &%%ps:77,,,.s+ribd.+#m7d#+7638921-7Hip#g!i"$miaBN$#na%us.. di a"s$s %angga! 69 5ar$% &%%ps:77,,,.s+ribd.+#m7d#+7638921-7Hip#g!i"$miaBN$#na%us 619 2. Kaban Risna Risna K$rina. K$rina. S"rining S"rining dan Ta% Ta%aa La"sana La"sana A, A,a! Hip#g!i"$m Hip#g!i"$mia ia pada N$#na%u N$#na%uss un%u" 5$n+$ga& K#mp!i"asi. K#mp!i"asi. D$par%$m$n I!mu I!mu K$s$&a%an Ana" ?KUIBRS45. ?KUIBRS45. 0a"ar%a. 616> 3B 99 9. ui!!$rm# ui!!$rm# . N$#na%a! N$#na%a! H)p#g!)+$ H)p#g!)+$mia: mia: D# '$ '$ Kn#, '&a% '&a% %# d#. 0 P$dia%ri+ P$dia%ri+ N$#na%a! N$#na%a! 4ar$. 4ar$. 612> <6=: 6B1 . 0ain A( $% a!. a!. H)p#g!)+$mia H)p#g!)+$mia in in n$,b#rn. n$,b#rn. Indian 0 P$dia%r P$dia%ri+. i+. 6> 93 93 <1= 29B28 29B28 -. Sp$r!ing Sp$r!ing A. H)p#g!)+ H)p#g!)+$mia $mia fr#m "!i$gman "!i$gman.. N$!s#n T$% T$%b##" b##" #f P$dia%ri+s P$dia%ri+s #n 5D 4#nsu!% 4#nsu!%.. 6-> 63B1 1. Zuan%# i+&,an. Hip#g!i"$mia pada ba)i dan ana". 6 5ar$% 616. &%%ps:77,,,.s+ribd.+#m7d#+7922897R$f$ra%BHip#g!i"$miaBPadaBAna" . di
a"s$s
pada
%angga! 6- 5ar$% 619
27
28
