HIPERTENSI HIPERTENSI HEART HEART DISEASE DISEASE
A. Defini finisi si
Hipertensi Heart Disease atau Penyakit Jantung Hipertensi adalah suatu penyakit yang berkaitan dengan dampak sekunder pada jantung karena hipertensi sistemik yang yang lama lama dan dan berk berkep epan anja janga ngan. n. Samp Sampai ai saat saat ini, ini, prev preval alens ensii hipe hipert rten ensi si di Indo Indone nesi siaa
seki sekita tarr
5-10 5-10%. %. Seju Sejum mlah lah
85-9 85-90% 0% hipe hipert rten ensi si tida tidak k
dike diketa tahu huii
penyebabnya atau disebut sebagai hipertensi primer (hipertensi esensial atau idiopatik). Hanya sebagian kecil hipertensi yang dapat ditetapkan penyebabnya (hipertensi sekunder).1
B. Etio tiologi ogi
Klasifikasi Tekanan Darah (JNC VII) Klasifikasi Normal
Sistolik <120
Diastolik Dan <80
Prehipertensi
120-139
Atau 80-89
Hipertensi stage 1
140-159
Atau 90-99
Hipertensi stage 2
≥160
Atau ≥100
Berdasarkan klasifikasi JNC VII, hipertensi atau tekanan darah tinggi yaitu tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg. Tekanan darah tinggi merupakan faktor resiko utama bagi penyakit jantung dan stroke. Penyakit jantung hipertensi merupakan penyebab utama penyakit dan kematian akibat hipertensi. Prevalensi kematian pada pasien dengan penyakit jantung hipertensi terjadi pada sekitar 7 dari 1000 orang.1,2 Tekanan Tekanan darah tinggi tinggi mening meningkat katkan kan beban beban kerja kerja jantun jantung, g, dan seirin seiring g dengan berjalannya waktu hal ini dapat menyebabkan penebalan otot jantung. Kare Karena na jant jantung ung memo memomp mpaa dara darah h mela melawa wan n teka tekana nan n yang yang meni mening ngkat kat pada pada pembuluh darah yang meningkat, ventrikel kiri membesar dan jumlah darah yang dipomp dipompaa jantung jantung setiap setiap menitny menitnyaa (cardiac cardiac output ) berkur berkurang ang.. Tanpa Tanpa terapi terapi,,
1
gejala gagal jantung akan makin terlihat. Tekanan darah tinggi juga dapat menyebabkan penyakit jantung iskemik (menurunnya suplai darah untuk otot jantung sehingga menyebabkan nyeri dada atau angina dan serangan jantung) dari peningkatan suplai oksigen yang dibutuhkan oleh otot jantung yang menebal.1,2 Tekanan darah tinggi juga berpenaruh terhadap penebalan dinding pembuluh darah yang akan mendorong terjadinya aterosklerosis (peningkatan kolesterol yang akan terakumulasi pada dinding pembuluh darah). Hal ini juga meningkatkan resiko seangan jantung dan stroke.1,2
C. Patofisiologi
Patofisiologi dari penyakit jantung hipertensi merupakan satu hal kompleks yang melibatkan banyak faktor yang saling mempengaruhi, yaitu hemodinamik, struktural, neuroendokrin, seluler, dan faktor molekuler. Di satu sisi, faktorfaktor
ini
memegang
peranan
dalam
perkembangan
hipertensi
dan
komplikasinya, di sisi lain peningkatan tekanan darah itu sendiri dapat memodulasi faktor-faktor tersebut. Peningkatan tekanan darah menyebabkan perubahan yang merugikan pada struktur dan fungsi jantung melalui 2 cara, yaitu secara langsung melalui peningkatan afterload dan secara tidak langsung melalui neurohormonal terkait dan perubahan vaskular. Peningkatan perubahan tekanan darah dan tekanan darah malam hari dalam 24 jam telah dibuktikan sebagai faktor yang paling berhubungan dengan berbagai jenis patologi jantung.2,3 Pada pasien dengan hipertensi, 15-20% mengalami hipertrofi ventrikel kiri. Resiko hipertrofi ventrikel kiri meningkat dua kali lipat pada pasien obesitas. Prevalensi hipertrofi ventrikel kiri berdasarkan EKG (bukan merupakan alat pemeriksaan yang sensitif) pada saat menegakkan diagnosis hipertensi sangatlah bervariasi. Penelitian telah menunjukkan hubungan langsung antara derajat dan lama berlangsungnya peningkatan tekanan darah dengan hipertrofi ventrikel kiri.2,3 Hipertrofi ventrikel kiri adalah suatu penambahan massa pada ventrikel
kiri, sebagai respon miosit terhadap berbagai rangsangan yang menyertai peningkatan tekanan darah. Hipertrofi miosit dapat terjadi sebagai kompensasi terhadap peningkatan afterload. Rangsangan mekanik dan neurohormonal yang menyertai hipertensi dapat menyebabkan aktivasi pertumbuhan sel-sel otot jantung, ekspresi gen (beberapa gen diberi ekspresi secara primer dalam perkembangan miosit janin), dan hipertrofi ventrikel kiri. Sebagai tambahan, aktivasi sistem renin-angiotensin melalui aksi angiotensin II pada reseptor angiotensin I mendorong pertumbuhan sel-sel interstisial dan komponen matrik sel. Sehingga, perkembangan hipertrofi ventrikel kiri dipengaruhi oleh hipertrofi miosit dan ketidakseimbangan antara miosit dan struktur interstisium skeleton cordis.1,2 Jenis pola hipertrofi ventrikel kiri yaitu remodelling konsentrik, hipertrofi ventrikel kiri konsentrik, dan hipertrofi ventrikel kiri eksentrik. Hipertrofi ventrikel kiri konsentrik adalah peningkatan pada ketebalan dan massa ventrikel kiri disertai peningkatan tekanan dan volume diastolik ventrikel kiri, umumnya ditemukan pada pasien dengan hipertensi. Bandingkan dengan hipertrofi ventrikel kiri eksentrik, di mana penebalan ventrikel kiri tidak merata namun hanya terjadi pada sisi tertentu, misalnya pada septum. Hipertrofi ventrikel kiri konsentrik merupakan pertanda prognosis yang buruk pada kasus hipertensi. Pada
awalnya
proses
hipertrofi
ventrikel
kiri
merupakan
kompensasi
perlindungan sebagai respon terhadap peningkatan tekanan dinding ventrikel untuk mempertahankan cardiac output yang adekuat, namun hipertrofi ventrikel kiri kemudian mendorong terjadinya disfungsi diastolik otot jantung, dan akhirnya menyebabkan disfungsi sistolik otot jantung.2,3
D. Manifestasi Klinis
Pada tahap awal, seperti hipertensi pada umumnya pasien tidak ada keluhan. Bila simtomatik, maka biasa disebabkan oleh : 1. Peninggian tekanan darah itu sendiri, seperti berdebar-debar, rasa pusing/melayang (dizzy) dan impoten.
3
2. Penyakit jantung atau vaskular hipertensi seperti cepat capek, sesak nafas, nyeri dada (iskemia miokard atau diseksi aorta), bengkak kedua kaki atau perut. Gangguan vaskular lainnya seperti epistaksis, hematuria, pandangan kabur akibat perdarahan retina, transient cerebral ischemic. 3. Penyakit dasar seperti pada hipertensi sekunder seperti polidipsi, poliuria,
dan
kelemahan
otot
pada
aldostronisme
primer,
peningkatan berat badan dengan emosi yang labil pada Sindrom Cushing. Feokromasitoma dapat muncul dengan keluhan episode sakit kepala, palpitasi, banyak keringat, dan rasa melayangsaat berdiri ( postural dizzy).1
E. Diagnosis
Anamnesis
Pemeriksaan awal pasien hipertensi harus menyertakan riwayat lengkap dan pemeriksaan fisik untuk mengkonfirmasi diagnosis hipertensi, menyaring faktor-faktor risiko penyakit kardiovaskular lain, menyaring penyebab-penyebab sekunder hipertensi, mengidentifikasi konsekuensi kardiovaskular hipertensi dan komorbiditas lain, memeriksa gaya hidup terkait tekanan darah, dan menentukan potensi intervensi.2,3 Sebagian besar pasien dengan hipertensi tidak memiliki gejala spesifik yang dapat dikaitkan dengan peningkatan tekanan darah. Walaupun popular dianggap sebagai gejala peningkatan tekanan arterial, sakit kepala lazim terjadi hanya pada pasien dengan hipertensi berat. Suatu sakit kepala hipertensif khas terjadi pada waktu pagi dan berlokasi di regio oksipital. Gejala nonspesifik lain yang dapat berkaitan dengan peningkatan tekanan darah antara lain rasa pusing, palpitasi, rasa mudah lelah, dan impotensi. Ketika gejala-gejala didapati, mereka umum berhubungan dengan penyakit kardiovaskular hipertensif atau dengan manifestasi hipertensi sekunder. Tabel berikut mencantumkan hal-hal yang harus
diselidiki dalam perolehan riwayat dari pasien hipertensi.2,3
Riwayat yang relevan Durasi hipertensi
Terapi terdahulu Riwayat diet dan psikososial Faktor-faktor risiko lain
respon dan efek samping
perubahan berat badan, dislipidemia, kebiasaam merokok, diabetes, inaktivitas fisik
Bukti-bukti hipertensi sekunder
riwayat penyakit ginjal; perubahan penampilan; kelemahan otot; palpitasi, tremor; banyak berkeringat, sulit tidur, perilaku mendengkur, somnolen siang hari; gejala-gejala hipo atau hipertiroidisme; penggunaan agenagen yang dapat meningkatkan tekanan darah
Bukti-bukti kerusakan organ target
riwayat TIA, stroke, kebutaan transien; angina, infark miokardium, gagal jantung kongestif; fungsi seksual
Komorbiditas lain
Pengukuran tekanan darah
Pengukuran tekanan darah yang terpercaya tergantung pada perhatian terhadap detail mengenai teknik dan kondisi pengukuran. Karena peraturan terkini yang melarang penggunaan merkuri karena perhatian mengenai toksisitas
potensialnya,
sebagian
besar
pengukuran
kantor
dibuat
menggunakan instrumen aneroid. Akurasi instrumen pengukur tekanan darah terotomatisasi harus dikonfirmasi. Sebelum pengukuran tekanan darah, individu harus didudukkan selama 5 menit dalam kondisi hening dan
5
dengan privasi yang terjaga serta temperatur yang nyaman. Bagian tengah cuff harus berada sejajar jantung, dan lebar cuff harus setara dengan sekurang-kurangnya 40% lingkar lengan. Penempatan cuff , penempatan stetoskop, dan kecepatan deflasi cuff (2 mmHg/detik) penting untuk diperhatikan. Tekanan darah sistolik adalah yang pertama dari sekurangkurangnya dua ketukan suara Korotkoff regular, dan tekanan darah diastolik adalah titik di mana suara Korotkoff regular terakhir didengar. Dalam praktik saat ini, diagnosis hipertensi umumnya dilandasi oleh pengukuran dalam kondisi duduk di tempat praktik.3 Monitor ambulatorik yang tersedia sekarang sepenuhnya otomatis, menggunakan tekhik osilometrik, dan umumnya diprogram untuk membuat pembacaan setiap 15-30 menit. Namun pengawasan tekanan darah ambulatorik tidaklah sering digunakan secara rutin di praktik klinis dan lazim disimpan bagi pasien yang dicurigai mengalami white coat hypertension. JNC VII juga telah
merekomendasikan pengawasan
ambulatorik untuk resistensi terhadap penanganan, hipotensi simptomatik, kegagalan otonom, dan hipertensi episodik.3
Pemeriksaan fisik
Habitus tubuh, seperti tinggi dan berat badan, harus dicatat. Pada pemeriksaan awal, tekanan harus diukur pada kedua lengan, dan lebih baik pada posisi terlentang, duduk dan berdiri untuk mengevaluasi keberadaan hipotensi postural. Bahkan jika nadi femoral teraba normal, tekanan arterial harus diukur sekurangnya sekali pada ekstremitas inferior pada pasien dimana hipertensi ditemui sebelum usia 30 tahun. Kecepatan detak jantung juga harus dicatat. Individu hipertensif memiliki peningkatan prevalensi untuk mengalami fibrilasi atrial.2 Leher harus dipalpasi untuk mencari pembesaran kelenjar tiroid, dan para pasien harus diperiksa untuk tanda-tanda hipo dan hipertiroidisme. Pemeriksaan pembuluh darah dapat menyediakan petunjuk mengenai
penyakit vakular yang mendasari dan harus menyertakan pemeriksaan funduskopik, auskultasi untuk bruit di arteri karotid dan femoral, dan palpasi denyut nadi femoral dan pedis. Retina merupakan satu-satunya jaringan di mana arteri dan arteriol dapat diamati secara langsung. Seiring peningkatan tingkat keparahan hipertensi dan penyakit atherosklerotik, perubahan funduskopik progresif antara lain seperti peningkatan refleks cahaya arteriolar, defek perbandingan arteriovenous, hemorrhagi dan eksudat, dan pada pasien dengan hipertensi maligna, papiledema.3 Pemeriksaan pada jantung dapat mengungkapkan bunyi jantung kedua yang menguat karena penutupan katup aorta dan suatu gallop S4 yang dikarenakan kontraksi artrium terhadap ventrikel kiri yang tidak seiring. Hipertropi ventrikel kiri dapat terdeteksi melalui keberadaan impuls apikal yang menguat, bertahan, dan bertempat di lateral. Suatu bruit abdominal, terutama bruit yang berlateralisasi dan terjadi selama sistolik ke diastolik, meningkatkan kemungkinan hipertensi renovaskular.1 Ginjal pasien dengan penyakit ginjal polikistik dapat dipalpasi di abdomen. Pemeriksaan fisik harus menyertakan pemeriksaan tanda-tanda CHF dan pemeriksaan neurologis.2
Tabel
Pemeriksaan laboratorium dibawah
ini mencantumkan tes-tes
laboratorium yang
direkomendasikan dalam evaluasi awal pasien hipertensif. Pengukuran fungsi ginjal berulang, elektrolit serum, glukosa puasa, dan lipid dapat dilakukan setelah pemberian agen antihipertensif baru dan kemudian tiap tahun, atau lebih sering bila diindikasikan secara klinis. Tes laboratorium yang lebih ekstensif dapat dilakukan bagi pasien dengan hipertensi resistan-pengobatan yang nyata atau ketika evaluasi klinis menunjukkan bentuk hipertensi sekunder.1
Tes laboratorium dasar untuk evaluasi awal
7
Sistem Ginjal
Tes Urinalisis mikroskopik, ekskresi albumin, BUN atau kreatinin serum
Endokrin
Natrium, kalium, kalsium, dan TSH serum
Metabolik
Glukosa darah puasa, kolesterol total, HDL dan LDL, trigliserida
Lain-lain
Hematokrit, elektrokardiogram, CT scan, MRI, MRA, TTE,
Hasil
pemeriksaan
laboratorium
sangat
membantu
dalam
menegakkan hipertensi, menghitung jumlah kerusakan organ target, dan memantau hasil sampingan terapi. BUN dan kreatinin meningkat pada pasien dengan gagal ginjal. Hipokalemi
ditemukan
hiperaldosteronisme
tidak
primer
tapi
hanya juga
pada
pasien
dengan
pada
pasien
dengan
hiperaldosteronisme sekunder, penyakit cushing, dan sindrom barter. Hipokalemi paling berguna dalam mengarahkan ke studi diagnosis lebih jauh jika pasien tidak menerima diuretik. Aktivitas plasma renin umumnya menurun dan tingkat aldosteron serum meningkat bersamaan dengan hiperaldosteronisme primer.2 Katekolamin dan metanefrin urin selama 24 jam meningkat pada pasien dengan feokromositoma. Peningkatan kortisol bebas urin selama 24 jam dan kegagalan untuk menekan tingkat serum kortisol pada awal pagi hari setelah tes penekanan dexametason malam ditemukan pada pasien dengan penyakit chusing.2 TSH bisa meningkat pada pasien dengan hipotiroidisme dan menurun pada hipertiroidisme. Pemeriksaan laboratorium lainnya dilanjutkan tergantung penilaian klinik berdasarkan penyebab dari hipertensi tersebut.2
Pemeriksaan Radiologi
Hasil pemeriksaan rontgen dada bisa memperlihatkan hal sebagai
berikut : -
Kardiomegali, untuk dilatasi LV, pada penyakit dengan stadium lanjut
-
Penumpulan sudut kostofrenikus, pada pasien yang mengalami efusi pleura
CT scan, MRI, dan MRA (magnetic resonance angiografi) abdomen dan dada memperlihatkan adanya massa adrenal atau membuktikan adanya koarktasio aorta. CT scan dan MRI jantung, walaupun tidak dilakukan secara rutin, telah membuktikan secara eksperimental terjadinya LVH. 3 TTE (transthoracic echocardiography) bisa sangat berguna dalam mengenali gambaran penyakit jantung hipertensi. -
Bukti dari LVH
TTE lebih sensitif dan spesifik dibandingkan EKG untuk mendiagnosis LVH, sebanyak 57% untuk ringan dan 98% untuk LVH berat. -
Bukti disfungsi diastolik LV diukur dengan pola kecepatan
aliran
transmitral
abnormal
dikenali
dengan abnormally prolonged isovolumic relaxation time (IVRT) -
Bukti disfungsi sistolik yaitu dilatasi LV
Lazimnya berkaitan dengan beberapa derajat disfungsi diastolik. -
Bukti dilatasi LA
-
Bukti dilatasi sisi kanan jantung, ruang sisi kanan bisa berdilatasi
seiring
beberapa
derajat
hipertensi
pulmonal -
Bukti abnormalitas katup valvular, seperti sklerosis aorta (tampilan 2 dimensi) dan insufisiensi aorta dan mitral (pada pewarnaan aliran dan pemeriksaan Doppler).3
Pemeriksaan EKG
9
Pemeriksaan EKG 12 lead bisa memperlihatkan variasi dari berbagai macam abnormalitas. -
Bukti pembesaran atrium kiri- gelombang P luas pada lead tungkai dan menonjol serta defleksi negatif tertunda yang luas di lead V1
-
Abnormalitas konduksi o
Blok fasikular anterior kiri (50% pasien dengan blok
fasikular
anterior
kiri
pada
EKG
menderita hipertensi) o
LBBB (sebanyak
70-80% pasien
dengan
LBBB menderita hipertensi) -
Bukti LVH pada EKG o
Frekuensi LVH pada EKG sewaktu diagnosis ditegakkan pertama kali bervariasi dari 10100%, tapi, pada percobaan baru-baru ini, frekuensinya adalah 13 %
o
Sensivitas EKG untuk diagnosis LVH terbatas, 30-57% pada pasien dengan LVH berat
-
Kriteria
lain
: variasi kriteria,
berbeda dalam
sensitifitas dan spesifisitas, telah digunakan untuk mendiagnosis LVH, sebagaimana diringkas dibawah. Perlu diketahui spesifisitas dan sensitititas dari semua pendekatan ini kurang dari EKG o
Kriteria cornel (paling sensitif) – aVL kanan plus dan gelombang S pada V3 lebih besar dari 2.8 mV pada pria atau lebih besar dari 2.0 mV pada wanita
o
Kriteria Sokolow-Lyon- gelombang S pada V1 plus dan gelombang R pada V5 dan V6 lebih besar dari 3.5 mV atau sebuah gelombang R
pada V5 dan V6 lebih besar dari 2.6 mV o
Kriteria Gubner-Ungerleider- gelombang R pada lead I dan gelombang S pada lead III lebih dari 2.5 mV.3
F. Penatalaksanaan
Perubahan gaya hidup
Implementasi gaya hidup yang mempengaruhi tekanan darah memiliki pengaruh baik pada pencegahan maupun penatalaksanaan hipertensi. Modifikasi gaya hidup yang meningkatkan kesehatan direkomendasikan bagi individu dengan prehipertensi dan sebagai tambahan untuk terapi obat pada individu hipertensif. Intervensi-intervensi ini harus diarahkan untuk mengatasi risiko penyakit kardiovaskular secara keseluruhan. Walaupun efek dari intervensi gaya hidup pada tekanan darah jauh lebih nyata pada individu dengan hipertensi, pada uji jangka-pendek, penurunan berat badan dan reduksi NaCl diet juga telah terbukti mencegah perkembangan hipertensi. Pada individu hipertensif, bahkan jika intervensi-intervensi ini tidak menghasilkan reduksi tekanan darah yang cukup untuk menghindari terapi obat, namun jumlah pengobatan atau dosis yang diperlukan untuk kontrol tekanan darah dapat dikurangi. Modifikasi diet yang secara efektif mengurangi tekanan darah yaitu penurunan berat badan, reduksi masukan NaCl, peningkatan masukan kalium, pengurangan konsumsi alkohol, dan pola diet sehat secara keseluruhan.2,3 Modifikasi gaya hidup untuk mengatasi hipertensi Reduksi berat badan Memperoleh dan mempertahankan BMI <25 kg/m2 Reduksi garam < 6 g NaCl/hari Adaptasi rencana diet jenisDASH
Diet yang kaya buah-buahan, sayursayuran, dan produk susu rendah-lemak dengan kandungan lemak tersaturasi dan total yang dikurangi
11
Pengurangan konsumsi alkohol
Bagi mereka yang mengkonsumsi alkohol, minumlah 2 gelas/hari untuk laki-laki dan 1 gelas/hari untuk wanita
Aktivitas fisik
Aktivitas aerobik teratur, seperti jalan cepat selama 30 menit/hari
Pencegahan dan penatalaksanaan obesitas penting untuk mengurangi tekanan darah dan risiko penyakit kardiovaskular. Pada uji jangka-pendek, bahkan penurunan berat badan yang moderat dapat mengarah pada reduksi tekanan darah dan peningkatan sensitivitas insulin. Reduksi tekanan darah rata-rata sebesar 6.3/3/1 mmHg telah diamati terjadi dengan reduksi berat badan rata-rata sebesar 9.2 kg. Aktivitas fisik teratur memudahkan penurunan berat badan, mengurangi tekanan darah, dan mengurangi risiko keseluruhan untuk penyakit kardiovaskular. Tekanan darah dapat dikurangi oleh aktivitas fisik intensitas moderat selama 30 menit, seperti jalan cepat, 67 hari per minggu, atau oleh latihan dengan intensitas lebih dan frekuensi kurang.2,3 Terdapat variasi individual dalam sensitivitas tekanan darah terhadap NaCl, dan variasi ini mungkin memiliki dasar genetis. Berdasarkan hasil dari metaanalisis, penurunan tekanan darah dengan pembatasan masukan NaCl harian menjadi 4.4-7.4 g (75-125 mEq) menghasilkan reduksi tekanan darah sebesar 3.7-4.9/0.9-2.9 mmHg pada individu hipertensif dan reduksi yang lebih rendah pada individu normotensif. Diet yang kurang mengandung kalium, kalsium, dan magnesium berkaitan dengan tekanan darah yang lebih tinggi dan prevalensi hipertensi yang lebih tinggi. Perbandingan natriumterhadap-kalium urin memiliki hubungan yang lebih kuat terhadap tekanan darah dibanding natrium atau kalium saja. Suplementasi kalium dan kalsium memiliki efek antihipertensif moderat yang tidak konsisten, dan, tidak tergantung pada tekanan darah, suplementasi kalium mungkin berhubungan dengan penurunan mortalitas stroke. Penggunaan alkohol pada individu yang
mengkonsumsi tiga atau lebih gelas per hari (satu gelas standar mengandung ~14 g etanol) berhubungan dengan tekanan darah yang lebih tinggi, dan reduksi konsumsi alkohol berkaitan dengan reduksi tekanan darah. Mekanisme bagaimana kalium, kalsium, atau alkohol dapat mempengaruhi tekanan darah masihlah belum diketahui.2,3 Uji DASH secara meyakinkan mendemonstrasikan bahwa pada periode 8 minggu, diet yang kaya buah-buahan, sayur-sayuran, dan produk susu rendah-lemak mengurangi tekanan darah pada individu dengan tekanan darah tinggi-normal atau hipertensi ringan. Reduksi masukan NaCl harian menjadi <6 g (100 mEq) menambah efek diet ini pada tekanan darah. Buah buahan dan sayur-sayuran merupakan sumber yang kaya akan kalium, magnesium, dan serat, dan produk susu merupakan sumber kalsium yang penting.2,3
Terapi farmakologis
Terapi obat direkomendasikan bagi individu dengan tekanan darah 140/90 mmHg. Derajat keuntungan yang diperoleh dari agen-agen antihipertensif berhubungan dengan besarnya reduksi tekanan darah. Penurunan tekanan darah sistolik sebesar 10-12 mmHg dan tekanan darah diastolik sebesar 5-6 mmHg bersama-sama memberikan reduksi risiko sebesar 35-40% untuk stroke dan 12-16% untuk CHD dalam 5 tahun dari mulai penatalaksanaan. Risiko gagal jantung berkurang sebesar >50%. Terdapat variasi yang nyata dalam respon individual terhadap kelas-kelas agen antihipertensif yang berbeda, dan besarnya respon terhadap agen tunggal apapun dapat dibatasi oleh aktivasi mekanisme counter -regulasi yang melawan efek hipotensif dari agen tersebut. Pemilihan agen-agen antihipertensif, dan kombinasi agen-agen, harus dilakukan secara individual, dengan pertimbangan usia, tingkat keparahan hipertensi, faktor-faktor risiko penyakit kardiovaskular lain, kondisi komorbid, dan pertimbangan praktis yang berkenaan dengan biaya, efek samping, dan frekuensi pemberian obat.4
13
o
Diuretik Diuretik thiazide dosis-rendah sering digunakan sebagai agen lini pertama, sendiri atau dalam kombinasi dengan obat antihipertensif lain. Thiazide menghambat pompa Na+/Cl- di tubulus konvultus distal sehingga meningkatkan ekskresi natrium. Dalam jangka panjang, mereka juga dapat berfungsi sebagai vasodilator. Thiazide bersifat aman, memiliki efikasi tinggi, dan murah serta mengurangi kejadian klinis. Mereka memberikan efek penurunan-tekanan darah tambahan ketika dikombinasikan dengan beta blocker, ACE inhibitor, atau penyekat
reseptor angiotensin.
Sebaliknya,
penambahan
diuretik
terhadap penyekat kanal kalsium adalah kurang efektif. Dosis biasa untuk hydrochlorothiazide berkisar dari 6,25 hingga 50 mg/hari. Karena peningkatan insidensi efek samping metabolik (hipokalemia, resistansi insulin, peningkatan kolesterol), dosis yang lebih tinggi tidaklah dianjurkan. Dua diuretik hemat kalium, amiloride dan triamterene, bekerja dengan menghambat kanal natrium epitel di nefron distal. Agenagen ini merupakan agen antihipertensif yang lemah namun dapat digunakan dalam kombinasi dengan thiazide untuk melindungi terhadap hipokalemia. Target farmakologis utama untuk diuretik loop yaitu kotransporter Na+-K +-2Cl- di lengkung Henle ascenden tebal. Diuretik loop umumnya dicadangkan bagi pasien hipertensif dengan penurunan kecepatan filtrasi glomerular [kreatinin serum refleksi >220 mol/L (>2.5 mg/dL)], CHF, atau retensi natrium dan edema karena alasan-alasan lain seperti
penatalaksanaan dengan vasodilator
yang poten, seperti
monoxidil.4 o
Penyekat sistem renin-angiotensin ACE inhibitor mengurangi produksi angiotensin II, meningkatkan kadar bradikinin, dan mengurangi aktivitas sistem saraf simpatis. Penyekat reseptor angiotensin II menyediakan blokade reseptor AT1
secara selektif, dan efek angiotensin II pada reseptor AT2 yang tidak tersekat dapat menambah efek hipotensif. Kedua kelas agen-agen ini merupakan agen antihipertensif yang efektif yang dapat digunakan sebagai terapi tunggal atau dalam kombinasi dengan diuretik, antagonis kalsium, dan agen-agen penyekat alfa. Efek samping ACE inhibitor dan penyekat reseptor angiotensin antara lain yaitu insufisiensi ginjal fungsional karena dilatasi arteriol eferen ginjal pada ginjal dengan lesi stenotik pada arteri renalis. Kondisi-kondisi predisposisi tambahan terhadap insufisiensi ginjal yang diinduksi oleh agen-agen ini antara lain dehidrasi, CHF, dan penggunaan obat-obat antiinflamasi non steroid. Batuk kering terjadi pada 15% pasien, dan angioedema terjadi pada <1% pasien yang mengkonsumsi ACE inhibitor. Angioedema paling sering terjadi pada individu yang berasal dari Asia dan lebih lazim terjadi pada orang Afrika Amerika dibanding orang Kaukasia. Hiperkalemia yang disebabkan hipoaldosteronisme merupakan efek samping yang kadang terjadi baik pada penggunaan ACE inhibitor maupun penyekat reseptor angiotensin.4 o
Antagonis aldosteron Spironolakton merupakan antogonis aldosteron nonselektif yang dapat digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan diuretik thiazide. Spironolakton merupakan agen yang terutama efektif pada pasien dengan hipertensi esensial rendah-renin, hipertensi resistan, dan aldosteronisme primer. Pada pasien dengan CHF, spironolakton dosis rendah mengurangi mortalitas dan perawatan di rumah sakit karena gagal jantung ketika diberikan sebagai tambahan terhadap terapi konvensional dengan ACE inhibitor, digoxin, dan diuretik loop. Karena spironolakton berikatan dengan reseptor progesteron dan androgen, efek samping dapat berupa ginekomastia, impotensi, dan abnormalitas menstruasi. Efek-efek samping ini dihindari oleh agen yang lebih baru, eplerenone, yang merupakan antagonis aldosteron selektif. Eplerenone
15
baru-baru ini disetujui di US untuk penatalaksanaan hipertensi.4 o
Beta blocker Penyekat reseptor adrenergik mengurangi tekanan darah melalui penurunan curah jantung, karena reduksi kecepatan detak jantung dan kontraktilitas. Mekanisme lain yang diajukan mengenai bagaimana beta blocker mengurangi tekanan darah yaitu efek pada sistem saraf pusat, dan inhibisi pelepasan renin. Beta blocker terutama efektif pada pasien hipertensif dengan takikardia, dan potensi hipotensif mereka dikuatkan oleh pemberian bersama diuretik. Pada dosis yang lebih rendah, beberapa beta blocker secara selektif menghambat reseptor β1 jantung dan kurang memiliki pengaruh pada reseptor β2 pada sel-sel otot polos bronkus dan vaskular; namun tampak tidak terdapat perbedaan pada potensi antihipertensif beta blocker kardio selektif dan non kardio selektif. Beta blocker tertentu memiliki aktivitas simpatomimetik intrinsik, dan tidaklah jelas apakah aktivitas ini memberikan keuntungan atau kerugian dalam terapi jantung. Beta blocker tanpa aktivitas simpatomimetik mendadak
intrinsik
(sudden
mengurangi tingkat
death),
mortalitas
kejadian
keseluruhan,
kematian
dan
infark
miokardium rekuren. Pada pasien dengan CHF, beta blocker telah dibuktikan mengurangi risiko perawatan di rumah sakit dan mortalitas. Carvedilol dan labetalol menyekat kedua reseptor β1 dan β2 serta reseptor adrenergik perider. Keuntungan potensial dari penyekatan kombinasi dan adrenergik dalam penatalaksanaan hipertensi masih perlu ditentukan.4 o
Penyekat adrenergik Antagonis
adrenoreseptor
selektif
postsinaptik
mengurangi
tekanan darah melalui penurunan resistansi vaskular perifer. Antagonis adrenoreseptor merupakan agen antihipertensif yang efektif, yang digunakan sebagai monoterapi maupun dalam kombinasi dengan agen-
agen lain. Namun dalam uji klinis pada pasien hipertensif, penyekatan alfa tidak terbukti mengurangi morbiditas dan mortalitas kardiovaskular ataupun menyediakan perlindungan terhadap CHF sebesar kelas-kelas agen antihipertensif lain. Agen-agen ini juga efektif dalam menangani gejala tractus urinarius bawah pada pria dengan hipertropi prostat. Antagonis postsinaptik
adrenoreseptor dan
nonseletif
presinaptik
dan
berikatan terutama
dengan digunakan
reseptor untuk
penatalaksanaan pasien dengan pheokromositoma.4 o
Agen-agen simpatolitik Agonis simpatetik yang bekerja secara sentral mengurangi resistansi perifer dengan menghambat aliran simpatis. Mereka terutama berguna pada pasien dengan neuropati otonom yang memiliki variasi tekanan darah yang luas karena denervasi baroreseptor. Kerugian agen ini antara lain somnolens, mulut kering, dan hipertensi rebound saat penghentian. Simpatolitik perifer mengurangi resistansi perifer dan konstriksi vena melalui pengosongan cadangan norepinefrin ujung saraf. Walaupun merupakan agen antihipertensif yang potensial efektif, kegunaan mereka dibatasi oleh hipotensi orthostatik, disfungsi seksual, dan berbagai interaksi obat.4
o
Penyekat kanal kalsium Antagonis kalsium
mengurangi resistansi vaskular melalui
penyekatan L-channel, yang mengurangi kalsium intraselular dan vasokonstriksi. Kelompok ini terdiri dari bermacam agen yang termasuk dalam tiga kelas yaitu phenylalkylamine (verapamil), benzothiazepine (diltiazem), dan 1,4-dihydropyridine (mirip-nifedipine). Digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan agen-agen lain (ACE inhibitor, beta blocker, 1-adrenergic blocker), antagonis kalsium secara efektif mengurangi tekanan darah. Namun, apakah penambahan diuretik terhadap penyekat kalsium menghasilkan penurunan lebih lanjut pada tekanan darah tidak jelas. Efek samping seperti flushing , sakit kepala,
17
dan edema dengan penggunaan dihydropyridine berhubungan dengan potensi mereka sebagai dilator arteriol; edema disebabkan peningkatan gradien tekanan transkapiler, dan bukan karena retensi garam dan cairan.4 o
Vasodilator Langsung Agen-agen ini mengurangi resistensi perifer, lazimnya mereka tidak dianggap sebagai agen lini pertama namun mereka paling efektif ketika ditambahkan dalam kombinasi yang menyertakan diuterik dan beta blocker. Hydralazine merupakan vasodilator direk yang poten yang memiliki efek antioksidan dan penambah NO, dan minoxidil merupakan agen yang amat poten dan sering digunakan pada pasien dengan insufisiensi ginjal yang refrakter terhadap semua obat lain. Hydralazine dapat menyebabkan sindrom mirip-lupus, dan efek samping minoxidil yaitu hipertrikosis dan efusi pericardial.4
G. Prognosis
Resiko komplikasi tergantung pada seberapa besar hipertrofi ventrikel kiri. Semakin besar ventrikel kiri, semakin besar kemungkinan komplikasi terjadi. Pengobatan hipertensi dapat mengurangi kerusakan pada ventrikel kiri. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa obat-obatan tertentu seperti ACE-Inhibitor, Beta-blocker, dan diuretik spinorolakton dapat mengatasi hipertropi ventrikel kiri akibat penyakit jantung hipertensi. Bagaimanapun juga, penyakit jantung hipertensi merupakan penyakit yang serius yang memiliki resiko kematian mendadak.2,3
DAFTAR PUSTAKA
1. Panggabean, Marulam M. 2007. Penyakit Jantung Hipertensi. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : FKUI 2.
Syakurah,
Rizma
Adilia.
2010.
Hipertensi
Heart
Disease.
http://www.fkunsri.ac.id 3.
Riaz,
Kamran.
2003.
Hypertensive
Hearth
Disease.
http://www.emedicine.com 4. Nafrialdi. 2007. Obat Kardiovaskuler. Dalam : Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta : FKUI
19
