RESPONSI
Seorang Laki-Laki Umur 49 Tahun dengan OMI Anteroseptal dan Hypertension Heart Disease (HHD)
Oleh: Aswin Mujahid
G0000053
Prima Budi Prayogi
G0004173
Busyra
G0005008
Ari Dewi Nugrahanti
G0005007
Yessi Perlitasari
G0007173
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT JANTUNG FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2011
1
STATUS PENDERITA
I. ANAMNESA A. IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Tn. J
Umur
: 49 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Tawang RT 1/3 Gayam Dompo Karanganyar
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Status Pernikahan
: Menikah
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Wiraswasta
Masuk RS
: 24 April 2011
Pemeriksaan
: 29 April 2011
No. RM
: 01 06 05 80
B. Keluhan Utama : Sesak nafas C. Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak ± 2 jam sebelum masuk RS, pasien mengeluh sesak nafas. Sesak nafas dirasakan terus-menerus dan semakin lama semakin memberat. Sebelumnya pasien sudah merasakan sesak nafas sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas hilang timbul, sesak nafas timbul saat pasien beraktivitas, dan saat berjalan agak jauh. Sesak nafas berkurang dengan beristirahat dan perubahan posisi duduk. Sesak nafas pada malam hari (+) sehingga pasien sering terbangun pada malam hari karena sesak nafas. Pasien biasa tidur dengan 2 bantal. Sesak nafas tidak disertai bunyi ngik-ngik. Sesak nafas disertai dengan nyeri dada sebelah kiri. Nyeri dada dirasakan selama lebih dari 20 menit, nyeri dada menjalar ke bahu kiri dan menembus sampai ke punggung. Pasien mengatakan dadanya terasa ampeg, seperti ditindih batu besar dan terasa panas seperti terbakar. Berdebar-debar (+). Keringat dingin (+). Pasien juga mengeluh batuk. Batuk
1
dirasakan sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk berdahak, warna putih keruh. jika batuk penderita bertambah sesak, batuk darah (-), demam (-). Pasien mengeluh nyeri perut sebelah kanan atas, nyeri dirasakan timbul sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri perut tidak berkurang dengan makan. Mual (+), muntah (-), nafsu makan turun (+), berat badan turun (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien juga mengeluh kedua kaki bengkak. Kedua kaki dirasakan membengkak sejak 2 bulan yang lalu. Bengkak timbul perlahan-lahan dan makin lama makin membesar. Bengkak tidak dipengaruhi oleh aktivitas maupun perubahan posisi.
D. Riwayat Penyakit Dahulu :
a. Riwayat tekanan darah tinggi
: (+)
b. Riwayat sakit jantung
: (+) sejak 3 minggu yang lalu (jantung bengkak)
c. Riwayat stroke
: (+) 2 tahun yang lalu.
d. Riwayat sakit gula
: disangkal
e. Riwayat mondok
: (+) 3 minggu yang lalu mondok di RSDM karena keluhan serupa dan dikatakan bahwa pasien sakit jantung (jantung bengkak).
f.
Riwayat sakit maag
: (+) Sejak pasien masih muda
g. Riwayat alergi makanan
: (+) alergi ikan laut
h. Riwayat asma
: disangkal
E. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat Merokok
: (+)
b. Riwayat Minum alkohol
: disangkal
c. Riwayat olah raga teratur
: disangkal
F. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga
a. Riwayat tekanan darah tinggi
: disangkal
b. Riwayat sakit jantung
: disangkal
c. Riwayat sakit gula
: disangkal
2
d. Riwayat sakit stroke
: disangkal
e. Riwayat asma
: disangkal
G. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah anak pertama dari 4 bersaudara. Pasien mempunyai 5 anak kandung. Pasien tinggal serumah bersama istri serta 4 orang anaknya yang lain. Pasien bekerja wiraswasta yang berpenghasilan pas-pasan. Istri pasien bekerja sebagai buruh di sebuah pabrik. Pasien berobat dengan JAMKESMAS.
II. ANAMNESA SISTEM
a. Keluhan utama
: Sesak nafas
b. Kulit
: kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-), bercak-bercak kuning (-), luka (-).
c. Kepala
: pusing (-), nyeri kepala (-), kepala terasa berat (-), perasaan berputar –putar (-), rambut mudah rontok (-)
d. Mata
: mata berkunang kunang (-), pandangan kabur (-), kelopak bengkak (-), gatal (-).
e. Hidung
: tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan (-), gatal (-).
f. Telinga
: pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-), mendengar bunyi mengiang (-),
g. Mulut
: bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-), papil lidah atrofi (-), gigi mudah goyah (-).
h. Tenggorokan
: rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit tenggorokan (-), suara serak (-)
i.
Sistem respirasi
: sesak nafas (+), batuk (+), nyeri dada (+) , mengi (-).
j.
Sistem kardiovaskuler
:
nyeri
dada
menekan/menindih
(+), (+),
dada dada
terasa terasa
ada panas
yang (+),
berdebar-debar (+), keringat dingin (+), bangun malam karena sesak nafas (+).
3
k. Sistem gastrointestinal
: mual (+), muntah (-), perut sebah (+), perut mrongkol (+), nyeri perut (+) disebelah kanan atas , cepat kenyang
(-), nafsu makan berkurang (+) sejak selama sakit , diare (-). l. Sistem musculoskeletal : lemas (+), seluruh badan terasa keju-kemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-). m. Sistem genitouterina
: nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), air kencing warna kemerahan(-), nanah (-), BAK berkali-kali karena tidak lampias/ anyang-anyangan (-), sering menahan kencing (-), rasa pegal di pinggang (-), rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (-).
n. Ekstremitas
: luka (-), lemah (-), kaku (-), bengkak (-), gemetar (-), terasa dingin (-), nyeri (-), kemerahan (-), bercak merah kebiruan di bawah kulit seperti bekas memar (-).
o. Sistem neuropsikiatri
: kesemutan (-), kejang (-), gelisah (-), menggigil (-)
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 29 April 2011 A.
Keadaan
Sakit berat, compos mentis, gizi kesan cukup
Umum
BB : 60 kg TB : 160 cm BMI : 23,40
B.
Tanda Vital
Status gizi : normoweight Tensi : 150/100 mmHg Nadi : 116 x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup Heart rate : 116x/ menit, irama reguler Frekuensi Respirasi : 40 x/menit, kusmaull (-), cheynestoke (-), biot (-).
C.
Kulit
Suhu : 36.5 0C per axiller Warna coklat, turgor menurun (-), keriput (+), hiperpigmentasi (-),
4
D. E.
Kepala
kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-). Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), mudah rontok
Mata
(-), luka (-) Mata cekung (-/-), konjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
F. G. H.
subkonjugtiva
(-/-),
pupil
isokor
dengan
Telinga
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-) Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan
Hidung
mastoid (-), nyeri tekan tragus (-) Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi penghidu
Mulut
baik Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut
I.
Leher
bibir (-) JVP tidak
meningkat
(R+2),
trakea
di
tengah,
simetris,
pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), J.
Thorax
leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-) Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal
(-),
spider
nevi (-), pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-). Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi
Iktus kordis tampak Iktus kordis kuat angkat Batas jantung kanan atas
: SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea sternalis dekstra Batas jantung kiri atas
: SIC II linea sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah
: SIC VI 2 cm lateral linea medioklavicularis sinistra
Auskultasi
→ konfigurasi jantung kesan melebar ke caudolateral . HR : 116 kali/menit reguler. Bunyi jantung I-II murni, intensitas meningkat, reguler, bising (-), gallop (-).
Pulmo :
Depan Inspeksi
Statis
: Normo chest, simetris, sela iga melebar (-), iga mendatar (-).
5
Dinamis : Pengembangan dada kanan sama dengan dada kiri, Palpasi
Statis
sela iga melebar (-), retraksi intercostal (-). : Dada kanan dan kiri simetris.
Dinamis : Pergerakan dada kanan sama dengan dada kiri, Perkusi
fremitus raba dada kanan sama dengan dada kiri. Kanan : Sonor Kiri
: sonor, mulai redup sesuai pada batas jantung, batas paru lambung di Spatium Inter Costale (SIC) VI linea
Auskultasi
medioclavicularis sinistra. Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (+) di daerah basal, wheezing (-). Kiri
: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah kasar (-), ronchi basah
halus (+) di daerah basal,
wheezing (-). Belakang Inspeksi
Statis
: Normochest, simetris, sela iga melebar (-), retraksi (-)
Dinamis : Pengembangan dada kanan sama dengan dada kiri, sela iga melebar (-), retraksi (-). Palpasi
Statis
: Dada kanan dan kiri simetris.
Dinamis : Pergerakan dada kanan sama dengan dada kiri, fremitus raba dada kanan sama dengan dada kiri. Perkusi Auskultasi
sonor / sonor Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (+) di daerah basal, wheezing (-) Kiri
: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (+) di daerah basal,
K.
Punggung
wheezing (-) kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-),
6
L
Abdomen :
Inspeksi
Dinding perut sejajar dinding thorak, distended (-),
Auscultasi Perkusi Palpasi
venektasi (-), sikatrik (-), stria (-), caput medusae (-) Peristaltik (+) normal Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-), area troube timpani Supel, nyeri tekan (+) di regio hipocondriaca dekstra. Hepar tidak teraba membesar. Lien tidak teraba membesar. Liver span 10 cm.
M
Genitourinaria
Bimanual ballotment (-) Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)
N.
Ekstremitas
Akral dingin
Odem
_ _ _ _
_ _ + + Pitting udem
Sianotik
Clubbing fingger _ _ _ _
_ _ _ _
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Laboratorium Darah
Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Eritrosit Hematokrit Leukosit Trombosit Gol Darah Kimia Klinik GDS Glukosa Puasa Glikosa 2 jam PP SGOT
24/4/2011
25/4/2011
14,0 5,1 42,2 9.4 243 A 110 104 113 300
7
28/4/2011
Satuan
Rujukan
14,8 5,39 45,3 11,4 100
g/dl 106/µl % 103/µl 103/µl
14-17,5 4,5-5,9 40-52 4,0-11,3 150-450
mg/dL mg/dl mg/dL U/L
60-140 70-110 80-140 0-35
SGPT Gamma GT Bilirubin Total Bilirubin Direk Bilirubin Indirect Protein Total Albumin Globulin Asam Urat Kolesterol Total LDL Kolesterol HDL Kolesterol Trigliserida Ureum Kreatinin Elektrolit : - Natrium - Kalium - Klorida Serologi HbsAg Troponin I CKMB Mass
156 178 2,27 1,18 1,09 6,20 3,30 2,90 7,9 175 112 47 77
U/L U/L mg/dl mg/dl mg/dl
0-45 <55 0,00-1,00 0,00-0,30 0,00-0,70 6,40-8,30 3,50-5,20
44 0,9
g/dl g/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dL mg/dL mg/dL
136 4,4 104
mmol/ L mmol/ L mmol/ L
136-145 3,3-5,1 98-106
Ug/L ng/mL
0,0-0,6 < 4,9
2,4-6,1 50-200 97-202 30-64 <150 <50 0,9-1,3
Non reaktif 0,18 2,88
B. Analisa Gas Darah
Temperatur PO2 PH PCO2 SO2 BE cHCO3st Kesimpulan
28/4/2011
28/4/2011
Satuan
36,5 98,6 7,510 26,5 98,2 -0,7 23,8 Alkalosis respiratorik tidak terkompensasi
37,3 98,5 7,45 34,7 79,7 0,2 24,5 Normal
˚C mmHg
C. Foto Thorax tanggal 24 April 2011
8
mmHg % mmol/L mmol/L
Rujukan 71-104 7,37-7,45 35-46 94-98 -3,3 - +2,3 21-28
Cor
: membesar dengan CTR 64 %
Pulmo : Tampak infiltrat parahiler kanan, tampak Perihiler Haze (+) Sinus costophrenicus kanan terpotong, kiri tajam. Kesan : Cardiomegali (LVH) Oedem paru
D.
Elektrokardiografi (EKG)
9
Kesan : Sinus takikardi, HR: 116x/menit Normoaxis T inverted di V5, V6 . I dan aVL : Ischemic anterolateral Q-patologis di V1, V2, V3, V4
10
: OMI anteroseptal
V. RESUME
Seorang laki-laki umur 49 tahun dengan keluhan utama sesak nafas. Pasien mengeluh sesak nafas kurang lebih sejak ± 2 jam sebelum masuk RS. Sesak nafas dirasakan terus-menerus dan semakin lama semakin memberat. Sebelumnya pasien sudah merasakan sesak nafas sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas hilang timbul, sesak nafas timbul saat pasien beraktivitas, dan saat berjalan agak jauh. Sesak nafas berkurang dengan beristirahat dan perubahan posisi duduk. Sesak nafas pada malam hari (+) sehingga pasien sering terbangun pada malam hari karena sesak nafas. Pasien biasa tidur dengan 2 bantal. Sesak nafas tidak disertai bunyi ngik-ngik. Sesak nafas disertai dengan nyeri dada sebelah kiri. Nyeri dada dirasakan selama lebih dari 20 menit, nyeri dada menjalar ke bahu kiri dan menembus sampai ke punggung. Pasien mengatakan dadanya terasa ampeg, seperti ditindih batu besar dan terasa panas seperti terbakar. Berdebar-debar (+). Keringat dingin (+). Pasien juga mengeluh batuk. Batuk dirasakan sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk berdahak, warna putih keruh. jika batuk penderita bertambah sesak, batuk darah (-), demam (-). Pasien mengeluh nyeri perut sebelah kanan atas, nyeri dirasakan timbul sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri perut tidak berkurang dengan makan. Mual (+), muntah (-), nafsu makan turun (+), berat badan turun (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan sebagai berikut keadaan umum : Sakit berat, compos mentis, gizi kesan cukup. Berat badan : 60 kg, tinggi badan : 160 cm, BMI : 23,40, Status gizi : normoweight. Tanda vital : Tensi : 150/100 mmHg. Nadi : 116 x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup. Heart rate : 116x/ menit, irama reguler. Frekuensi Respirasi : 40 x/menit, kusmaull (-), cheynestoke (-), biot (-). Suhu : 36,5 0C per axiller. Pada pemeriksaan jantung didapatkan konfigurasi jantung kesan melebar ke caudolateral dengan iktus cordis tampak di SIC VI 2 cm linea medioclavicularis sinistra. Pada pemeriksaan pulmo didapatkan : ronchi basah
halus (+) di daerah basal. Pada
pemeriksaan abdomen didapatkan : nyeri tekan (+) di regio hipocondriaca dekstra. Pada pemeriksaan ekstremitas didapatkan oedema pada kedua ekstremitas inferior.
11
Pada pemeriksan laboratorium darah didapatkan : Asam urat : 7,9 mg/dL, Albumin : 3,3 g/dl, Bilirubin direct : 1,18 mg/dl, Bilirubin indirect : 1,09 mg/dL, Bilirubin total : 2,27 mg/dL, SGOT : 300 U/L, SGPT : 256 U/L, Gamma GT : 178 u/l. Pada pemeriksaan Foto thoraks PA didapatkan : Cardiomegali (LVH) dan oedem paru. Pada pemeriksaan elektrocardiografi didapatkan : Sinus takikardi, HR 116 x/menit, Normoaxis, Ischemic anterolateral dan OMI anteroseptal
VI. DIAGNOSIS
Anatomis
: Old Myocard Infark anteroseptal, Hipertension Heart Disease
Fungsional
: Decompensated cordis sinistra
Etiologi
: Hipertensi
Diagnosis penyerta : - Hiperbilirubinemia direct dan indirect - Hipoalbuminemia - Hiperurisemia - Peningkatan enzim hepar
VII.
TERAPI
a. O2 4 liter/menit b. Infus RL 8 tpm c. Inj. Furosemid I amp/8 jam d. Inj. Ranitidine 1 amp/8 jam e. Inj. Remopain 1 amp/12 jam f.
ISDN 3 x 5mg
g. Aspilet 1 x 80mg h. Spironolakton 1 x 25mg i.
Captopril 3 x 6,25mg
j.
Digoxin 1-0-0
k. Alprazolam 0-1-0-1 l.
OBH syr 3 x CI
12
m. Antasyd syr 3 x CI
VIII. PLAN
a. Echocardiography b. Pemeriksaan fungsi hepar (Konsul Interna) c. Konsul Paru d. Foto Lateral
IX. PROGNOSIS
Ad Vitam
: Dubia ad malam
Ad Sanam
: Dubia ad malam
Ad Fungsionam : Dubia ad malam
13
