FRAKTUR KLA KLAVIKULA VIKULA
IDENTITAS PASIEN
Nama Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Tanggal masuk RS
: Ny. F : 33 Tahun : Menikah : Ibu Rumah tangga : Jakarta Utara : Perempuan : sunda : Islam : SMA : 21 Mei 2012
Keluhan utama
:
Nyeri di bagian bahu kiri sejak 1 hari SMRS Keluhan tambahan Tidak ada keluhan
:
Riwayat Penyakit Sekarang: • Pasien
datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan nyeri di bagian bahu kiri sejak satu bulan SMRS. Nyeri tumpul, tidak menjalar dan nyeri bertambah berat apabila sedang digerakan. Sebelumnya: pasien mengalami kecelakan lalu lintas pada saat jatuh dari motor bahu kiri pasien tertimpa batu kali yang diangkut truk yang berada di depan motor pasien.
Setelah kejadian: bengkak di bagian bahu kiri, tidak dapat digerakan, dan tidak ada luka terbuka. Pasien dalam keadaan sadar kemudian dibawa ke pulang ke RS setempat. Pasien mengeluh tidak ada perubahan setelah menjalani pengobatan di RS setempat, kemudian pasien di rujuk ke RSUD Koja. Keluhan seperti mual, muntah, demam serta batuk disangkal pasien.
• Riwayat hipertensi (-), Riwayat DM (-), Asma(-), Riwayat penyakit dahulu:
Trauma(-), Penyakit paru (-)
• Riwayat hipertensi (-), Riwayat DM (-), Asma(-), Riwayat Penyakit keluarga:
Trauma(-), Penyakit paru (-), tidak ada keluarga lain yang mengalami keluhan serupa seperti pasien
PRIMARY SURVEY 1.
2.
Airway
Bebas /tidak ada sumbatan jalan nafas, lidah tidak jatuh ke belakang, stridor (-) Breathing
Thorax : nafas spontan RR=18x/menit
Pulmo :
Inspeksi : tidak ada gerakan hemithorax yang tertinggal saat bernafas, jejas (-), deformitas (-).
Palpasi
: nyeri tekan (-), vocal fremitus kanan dan kiri sama.
Perkusi
: sonor.
Auskultasi
: suara nafas kanan dan kiri sama.
Assessment
: baik, tidak ada gangguan ventilasi.
Action
:-
Reassessment
:-
Hidung : jejas (-), hematom (-), oedem (-), darah (-) Telinga : jejas (-), hematom (-), oedem (-), darah (-) Tenggorokkan : faring hipermenis -/-, tonsil T1-T1 tenang Mulut : bibir sianosis (-), kering (-) Leher : jejas (-), hematom (-), oedem (-)
Thoraks : Pulmo Inspeksi : jejas (-), deformitas (-), retraksi sela iga (-), gerak nafas tidak ada yang tertinggal. : nyeri tekan (-), vocal fremitus kiri-kanan Palpasi sama : sonor seluruh lapang paru Perkusi Auskultasi : suara nafas vasikuler, wheezing -/-, ronchi -/ Cor : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Inspeksi : jejas (-), hematom (-), datar : bising usus (+) normal Auskultasi Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muscular (-), hepar dan lien tidak teraba. : timpani Perkusi
STATUS LOKALIS LOOK • Tampak deformitas • tampak
pemendekan di banding clavicula dextra • tidak tampak tulang menonjol keluar di clavicula kiri, Tidak tampak luka terbuka, Tidak tampak oedem di clacicula kiri tidak disertai hematom di sekitar luka
FEEL • Cekungan
pada sepertiga,Teraba hangat (+), nyeri tekan (+), CRT <2 ”, pulsasi a brachialis (+)
MOVE • Aktif
dan
pasif: terbatas karena nyeri, Gerakan abduksi terhambat, Gerakan adduksi lengan kiri tidak terhambat, Gerakan rotasi sendi bahu terhambat dan sakit bila digerakan
PEMERIKSAAN PENUNJANG LAB Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Hemoglobin
11,8 g/dl
13,7 – 17,5
Leukosit
7700 /uL
4100 – 10900
Hematokrit
37 %
41 – 53
Trombosit
419000/uL
140000 – 440000
Masa Pembekuan
10 menit
5-15
Masa Pendarahan
3 menit
1-6
SGOT
11 U/L
10 – 35
SGPT
17 U/L
9 – 43
Ureum
23 mg/dl
20 – 40
Creatinin
0,9 mg/dl
0,7 – 1,5
Hematologi
Hemostasis
Fungsi Hati
Fungsi Ginjal
PEMERIKSAAN PENUNJANG RADIOLOGI
Kesan : fraktur oblique os clavikula 1/3 mid (sinistra)
RESUME
Pasien datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan nyeri di bagian bahu kiri sejak satu bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri di rasakan tumpul, tidak menjalar dan nyeri bertambah berat apabila sedang digerakan. Sebelumnya, pasien mengalami kecelakan lalu lintas pada saat jatuh dari motor bahu kiri pasien tertimpa batu kali yang diangkut truk yang berada di depan motor pasien. Pada saat setelah kejadian, pasien mengeluh bengkak di bagian bahu kiri, tidak dapat digerakan, dan tidak ada luka terbuka. Teraba hangat (+), nyeri tekan (+), CRT <2”, pulsasi a brachialis (+). Pada pemeriksaan radiologis didapatkan kesan fraktur oblique os clavikula 1/3 mid sinistra
DIAGNOSIS KERJA
• Fraktur tertutup neglegted clavicula sinistra allman I . PENATALAKSANAAN
• • • • • • •
Medikamentosa: - IVFD RL 20 tpm/ 24 Jam - Hypobac 2 x 200mg - Cefipime 2 x 1 gr - Ketorolac 2 x 30 mg Operatif: - Open Reduction Internal Fixation dengan plate dan screw
PROGNOSIS
Ad vitam
: bonam
Ad functionam
: dubia ad bonam
Ad sanationam
: dubia ad bonam
