BAB I PENDAHULUAN Fraktur adalah terputusnya kontinuitas struktural tulang. Fraktur dapat bersifat total ataupun parsial yang umumnya disebabkan oleh tekanan yang berlebihan, sering diikuti oleh kerusakan jaringan lunak dengan berbagai macam derajat, mengenai pembuluh darah, otot dan persarafan. Fraktur dapat berupa retakan, patah, atau serpihan dari korteks; sering patahan terjadi sempurna dan bagian tulang bergeser. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Trauma tidak langsung, apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur.
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Fraktur Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun parsial.
2.2 Proses Terjadinya Fraktur Untuk mengetahui mengapa dan bagaimana tulang mengalami kepatahan, harus mengetahui keadaan fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah. Tulang kortikal mempunyai struktur yang dapat menahan kompresi dan tekanan memuntir (shearing). Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama tekanan membengkok, memutar, dan tarikan. Trauma bisa bersifat :
Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat komunitif dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan.
Trauma tidak langsung apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula. Pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh.
Tekanan pada tulang dapat berupa :
Tekanan berputar yang menyebabkan fraktur bersifat spiral atau oblik
Tekanan membengkok yang menyebabkan fraktur transversal
Tekanan sepanjang aksis tulang yang dapat menyebabkan fraktur impaksi, dislokasi atau fraktur dislokasi
2
Kompresi vertikal dapat menyebabkan fraktur komunitif atau memecah misalnya pada badan vertebra, talus atau fraktur buckle pada anak-anak
Trauma langsung disertai dengan resistensi pada satu jarak tertentu akan menyebabkan fraktur oblik atau fraktur Z
Fraktur oleh karena remuk
Trauma karena tarikan pada ligamen atau tendo akan menarik sebagian tulang Trauma yang terjadi pada tulang dapat menyebabkan seseorang mempunyai
keterbatasan gerak dan ketidakseimbangan berat badan. Fraktur yang terjadi dapat berupa fraktur tertutup ataupun fraktur terbuka. Fraktur tertutup tidak disertai kerusakan jaringan lunak disekitarnya sedangkan fraktur terbuka biasanya disertai kerusakan jarigan lunak seperti otot, tendon, ligamen, dan pembuluh darah. Tekanan yang kuat atau berlebihan dapat mengakibatkan fraktur terbuka karena dapat menyebabkan fragmen tulang keluar menembus kulit sehingga akan menjadikan luka terbuka dan akan menyebabkan peradangan dan memungkinkan untuk terjadinya infeksi. Keluarnya darah dari luka terbuka dapat mempercepat pertumbuhan bakteri. Tertariknya segmen tulang disebabkan karena adanya kejang otot pada daerah fraktur menyebabkan disposisi pada tulang, sebab tulang berada pada posisi yang kaku.
2.3 Etiologi Fraktur
Fraktur terjadi bila ada suatu trauma yang mengenai tulang, dimana trauma tersebut kekuatannya melebihi kekuatan tulang. Dua faktor mempengaruhi terjadinya fraktur :
Ekstrinsik meliputi kecepatan dan durasi trauma yang mengenai tulang, arah dan kekuatan trauma.
Intrinsik meliputi kapasitas tulang mengasorbsi energi trauma, kelenturan, kekuatan, dan densitas tulang.
3
Tulang cukup mudah patah, namun mempunyai kekuatan dan ketahanan untuk menghadapi stress dengan kekuatan tertentu. Fraktur berasal dari: (1) cedera; (2) stress berulang; (3) fraktur patologis.1 A. Fraktur yang disebabkan oleh cedera1 Sebagian besar fraktur disebabkan oeh tenaga berlebihan yang tiba-tiba, dapat secara langsung ataupun tidak langsung.
Dengan tenaga langsung tulang patah pada titik kejadian; jaringan lunak juga rusak. Pukulan
langsung
biasanya
mematahkan
tulang
secara
transversal
atau
membengkokkan tulang melebihi titik tupunya sehingga terjadi patahan dengan fragmen ―butterfly‖. Kerusakan pada kulit diluarnya sering terjadi; jika crush injury terjadi, pola faktur dapat kominutif dengan kerusakan jaringan lunak ekstensif. Dengan tenaga tidak langsung, tulang patah jauh dari dimana tenaga dierikan; kerusakan jaringan lunak pada tempat fraktur jarang terjadi. Walaupun sebagian besar fraktur disebabkan oleh kombinasi tenaga (perputaran, pembengkokkan, kompresi, atau tekanan), pola x-ray menunjukkan mekanisme yang dominan:
Terpelintir mengakibatkan fraktur spiral;
Kompresi mengakibatkan fraktur oblique pendek;
Pembengkokan mengakibatkan fraktur dengan fragmen triangular ―butterfly‖;
4
Tekanan cenderung mematahkan tulang kearah transversal; pada beberapa situasi tulang dapat avulse menjadi fragmen kecil pada titik insersi ligament atau tendon.
Deskripsi diatas merupakan deskripsi untuk tulang panjang. Tulang kecil jika terkena gaya yang cukup, akan terbelah atau hancur menjadi bentuk yang abnormal. B. Fatigue atau stress fracture1 Fraktur ini terjadi pada tulang normal yang menjadi subjek tumpuan berat berulang, seperti pada atlet, penari, atau anggota militer yang menjalani program berat. Beban ini menciptakan perubahan bentuk yang memicu proses normal remodeling—kombinasi dari esorpsi tulang dan pembentukan tulang baru menurut hukum Wolff. Ketika pajanan terjadap stress dan perubahan bentuk terjadi berulang dan dalam jangka panjang, resorpsi terjadi lebih cepat dari pergantian tulang, mengakibatkan daerah tersebut rentan terjadi fraktur. Masalah yang sama terjadi pada individu dengan pengobatan yang mengganggu keseimbangan normal resorpsi dan pergantian tulang; stress fracture meningkat pada penyakit inflamasi kronik dan pasien dengan pengobatan steroid atau methotrexate. C. Fraktur patologis1 Fraktur dapat terjadi pada tekanan normal jika tulang telah lemah karena perubahan strukturnya (seperti pada osteoporosis, osteogenesis imperfekta, atau Paget’s disease) atau melalui lesi litik (contoh: kista tulang, atau metastasis). Fraktur dapat disebabkan oleh trauma minor berulang dibawah ambang batas cedera yang menyebabkan fraktur, mengakibatkan fraktur stress (fatigue fracture).3 Fraktur juga dapat disebabkan oleh trauma langsung bertenaga tinggi seperti pada kecelakaan sepeda motor. Fraktur dapat disebabkan oleh trauma tidak langsung dimana gaya ditransmisikan melalui tulang dengan terpuntir atau tertekuk.2 Cedera bertenaga rendah mengakibatkan cedera jaringan lunak yang terbatas dan pola fraktur sederhana. Tenaga yang besar mengakibatkan absorpsi energi yang lebih besar sehingga menyebabkan trauma jaringan lunak yang lebih berat dan kominutif yang berat. Kombinasi kedua mekanisme ini dapat terjadi.4 Prognosisnya ditentukan oleh derajat keparahan cedera jaringan lunak, jenis fraktur, yang keduanya bergantung pada jumlah tenaga yang ditangkap ekstrimitas saat cedera.1 5
2.4 Tipe Fraktur Fraktur untuk alasan praktis dibagi menjadi beberapa kelompok.1 A. Fraktur komplit Tulang terbagi menjadi dua atau lebih fragmen. Pola fraktur pada rontgen dapat membantu memprediksi tindakan setelah reduksi: jika fraktur transversal patahan biasanya akan tetap pada tempatnya setelah reduksi; jika fraktu oblique atau spiral, tulang cenderung memendek dan kembali berubah posisi walaupun tulang dibidai. Jia terjadi fraktur impaksi, fragmen terhimpit bersama dan garis fraktur tidak jelas. Fraktur kominutif dimana terdapat lebih dari 2 fragmen tulang; karena jeleknya hubungan antara permukaan tulang, cenderung tidak stabil. B. Faktur inkomplit Disini tulang tidak secara total terbagi dan periosteum tetap intak. Pada fraktur greenstick tulang membengkok; hal ini terjadi pada anak-anak yang tulangnya lebih lentur dibandingkan dewasa. Anak-anak juga dapat bertahan terhadap cedera dimana tulang berubah bentuk tanpa terlihat retakan jelas pada foto rontgen.
2.5 Klasifikasi Fraktur3
Klasifikasi etiologis o Fraktur traumatik : terjadi karena trauma yang tiba-tiba o Fraktur patologis : terjadi karena kelemahan tulang sebelumnya akibat kelainan patologis di dalam tulang o Fraktur stres : terjadi karena adanya trauma yang terus menerus pada suatu tempat tertentu
Klasifikasi klinis o Fraktur tertutup (simple fracture) : suatu fraktur yang tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar o Fraktur terbuka (compound fracture) : fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk from within (dari dalam) atau from without (dari luar). Fraktur terbuka dibagi berdasarkan klasifikasi Gustilo-Anderson, yang pertama kali diajukan pada tahun 1976 dan modifikasi pada tahun 1984.5 6
o Fraktur dengan komplikasi (complicated fracture) : fraktur yang disertai dengan komplikasi misalnya malunion, delayed union, nonunion, atau infeksi tulang
Klasifikasi radiologis Klasifikasi ini berdasarkan atas : o Lokalisasi
Diafisial
Metafisial
Intra-artikuler
Fraktur dengan dislokasi
o Konfigurasi
Fraktur transversal
Fraktur oblik
Fraktur spiral
Fraktur Z
Fraktur segmental
Fraktur komunitif, fraktur lebih dari dua fragmen
Fraktur baji biasanya pada vertebra karena trauma kompresi
Fraktur avulsi, fragmen kecil tertarik oleh otot atau tendo misalnya fraktur epikondilus humeri, fraktur trochanter major, fraktur patella
Fraktur depresi, karena trauma langsung misalnya pada tulang tengkorak
Fraktur impaksi 7
Fraktur pecah (burst) dimana terjadi fragmen kecil yang berpisah misalnya pada fraktur vertebra, patella, talus, kalkaneus
Fraktur epifisis
o Menurut eksistensi
Fraktur total
Fraktur tidak total (fraktur crack)
Fraktur buckle atau torus
Fraktur garis rambut
Fraktur green stick
o Menurut hubungan antara fragmen dengan fragmen lainnya
Tidak bergeser (undisplaced)
Bergeser (displaced) dapat terjadi dalam 6 cara :
Bersampingan
Angulasi
Rotasi
Distraksi
Over-riding
Impaksi
8
Klasifikasi Nicol Klasifikasi The American Society of Internal Fixation, yang dikembangkan oleh
Muller et al telah diterima di seluruh dunia; klasifikasi ini kemudian dimodifikasi oleh Johner dan Wruhs dengan menambahkan mekanisme cedera, patahan, dan derajat keparahan cedera jaringan lunak. Klasifikasi ini digunakan untuk reduksi terbuka dengan fiksasi plate and screw.2
2.6 Gambaran Klinis Fraktur3
Anamnesis Biasanya pasien datang dengan suatu trauma, baik yang hebat maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk menggunakan anggota gerak. Pasien biasanya datang karena adanya nyeri yang terlokalisir dimana nyeri tersebut bertambah bila digerakkan, pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak, deformitas, kelainan gerak, krepitasi atau dengan gejala-gejala lain.
Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan awal pasien, perlu diperhatikan adanya : 1. Syok, anemia atau pendarahan 2. Kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang atau organ-organ dalam rongga toraks, panggul, dan abdomen 3. Faktor predisposisi misalnya pada fraktur patologis
Pemeriksaan lokal 1. Inspeksi (Look) - Ekspresi wajah karena nyeri 9
- Bandingkan dengan bagian yang sehat - Perhatikan posisi anggota gerak - Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi, rotasi, dan kependekan - Perhatikan adanya pembengkakan - Perhatikan adanya gerakan yang abnormal - Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan fraktur tertutup atau terbuka - Ekstravasasi darah subkutan (ekimosis) dalam beberapa jam sampai beberapa hari - Perhatikan keadaan vaskular 2. Palpasi (Feel) Palpasi dilakukan secara hati-hati dikarenakan pasien biasanya mengeluh sangat nyeri. Hal-hal yang perlu diperhatikan : - Temperatur setempat yang meningkat - Nyeri tekan nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang - Krepitasi dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hatihati - Pemeriksaan vaskular pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri radialis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota gerak yang terkena. Dinilai juga refilling (pengisian) arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal daerah trauma, dan temperatur kulit. - Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk mengetahui adanya perbedaan panjang tungkai 3. Pergerakan (Move) Dilakukan dengan cara mengajak pasien untuk menggerakan secara aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma. Pada pasien dengan fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf. 4. Pemeriksaan neurologis Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris serta gradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia, aksonotmesis, atau neurotmesis. 10
5. Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan keadaan, lokasi, serta ekstensi fraktur. Untuk menghindari nyeri serta kerusakan jaringan lunak sebelumnya, maka sebaiknya mempergunakan bidai yang bersifat radiolusen untuk imobilisasi sementara sebelum dilakukan pemeriksaan radiologis. Tujuan pemeriksaan radiologis : - Untuk mempelajari gambaran normal tulang dan sendi - Untuk konfirmasi adanya fraktur - Untuk melihat sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmen serta pergerakannya - Untuk menentukan teknik pengobatan - Untuk menentukan apakah fraktur itu baru atau tidak - Untuk menentukan apakah fraktur intra-artikuler atau ekstra-artikuler - Untuk melihat adanya keadaan patologis lain pada tulang - Untuk melihat adanya benda asing, misalnya peluru Pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan yakni foto polos, CT-Scan, MRI, tomografi, dan radioisotop scanning. Umumnya dengan foto polos kita dapat mendiagnosis fraktur.
2.7 Tatalaksana Fraktur1,3,5
Penatalaksanaan awal Sebelum dilakukan pengobatan definitif pada satu fraktur, maka diperlukan : 1. Pertolongan pertama Pada pasien dengan fraktur yang penting dilakukan adalah membersihkan jalan nafas, menutup luka dengan verban yang bersih, dan imobilisasi fraktur pada anggota gerak yang terkena agar pasien merasa nyaman dan mengurangi nyeri sebelum diangkut dengan ambulans. Bila terdapat pendarahan dapat dilakukan pertolongan dengan penekanan setempat. 2. Penilaian klinis Sebelum menilai fraktur itu sendiri, perlu dilakukan penilaian klinis, apakah luka itu luka tembus tulang, adakah trauma pembuluh darah/ saraf ataukah ada trauma alat-alat dalam yang lain.
11
3. Resusitasi Kebanyakan pasien dengan fraktur multipel tiba di rumah sakit dengan syok, sehingga diperlukan resusitasi sebelum diberikan terapi pada frakturnya sendiri berupa pemberian transfusi darah dan cairan lainnya serta obat-obat anti nyeri.
Prinsip Umum Tatalaksana Fraktur 1. First, do no harm Yakni dengan mencegah terjadinya komplikasi iatrogenik. Hal ini bisa dilakukan dengan pertolongan pertama yang hati-hati, transportasi pasien ke rumah sakit yang baik, dan mencegah terjadinya infeksi dan kerusakan jaringan yang lebih parah. 2. Tatalaksana dasar berdasarkan diagnosis dan prognosis yang akurat Keputusan pertama adalah menentukan apakah fraktur tersebut membutuhkan reduksi dan bila iya maka tentukan tipe reduksi terbaik apakah terbuka atau tertutup. Kemudian keputusan kedua yakni mengenai tipe imobilisasi, apakah eksternal atau internal. 3. Pemilihan tatalaksana dengan tujuan yang spesifik Tujuan spesifik dalam tatalaksana fraktur yaitu :
Untuk mengurangi rasa nyeri Dikarenakan tulang bersifat relatif tidak sensitif, rasa nyeri pada fraktur berhubungan dengan kerusakan jaringan lunak termasuk periosteum dan endosteum. Rasa nyeri ini dapat diperberat dengan pergerakan fragmen fraktur yang berhubungan dengan spasme otot dan pembengkakan yang progresif. Rasa nyeri pada fraktur dapat berkurang dengan imobilisasi dan menghindari pembalutan yang terlalu ketat. Beberapa hari pertama setelah terjadinya fraktur dapat diberikan analgesik untuk mengurangi nyeri.
Untuk memelihara posisi yang baik dari fragmen fraktur Reduksi fraktur untuk mendapatkan posisi yang baik, yakni diindikasikan hanya untuk memperbaiki fungsi dan mencegah terjadinya artritis degeneratif. Pemeliharan posisi fragmen fraktur biasanya membutuhkan beberapa derajat imobilisasi, dengan beberapa metode, termasuk continuous traction, plaster-of-Paris cast, fiksasi skeletal eksterna, dan
12
fiksasi skeletal interna, berdasarkan derajat dari kestabilan atau ketidakstabilan reduksi.
Untuk mengusahakan terjadinya penyatuan tulang (union) Pada kebanyakan fraktur, proses penyatuan tulang merupakan proses penyembuhan yang terjadi secara alami. Namun pada beberapa kasus, misalnya dengan robekan periosteum berat dan jaringan lunak atau dengan nekrosis avaskular pada satu atau dua fragmen, proses penyatuan tulang harus dengan autogenous bone grafts, pada tahap penyembuhan awal atau lanjut.
Untuk mengembalikan fungsi secara optimal Saat periode imobilisasi dalam penyembuhan fraktur, diuse atrophy pada otot regional harus dicegah dengan latihan aktif statik (isometrik) pada otot tersebut dengan mengkontrol imobilisasi sendi dan latihan aktif dinamik (isotonik) pada seluruh otot lainnya di tubuh. Setelah periode imobilisasi, latihan aktif sebaiknya tetap dilanjutkan.
4. Mengingat hukum-hukum penyembuhan secara alami Jaringan muskuloskeletal bereaksi terhadap suatu fraktur sesuai dengan hukum alami yang ada. 5. Bersifat realistik dan praktis dalam memilih jenis pengobatan Dalam memilih pengobatan harus dipertimbangkan pengobatan yang realistik dan praktis. 6. Seleksi pengobatan sesuai dengan pasien secara individual Setiap fraktur memerlukan penilaian pengobatan yang sesuai, yaitu dengan mempertimbangkan faktor umur, jenis fraktur, komplikasi yang terjadi, dan perlu pula dipertimbangkan keadaan ekonomi pasien secara individual. Sebelum mengambil keputusan untuk melakukan pengobatan definitif, prinsip pengobatan ada empat (4R), yaitu :
Recognition; diagnosis dan penilaian fraktur Prinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anamnesis, pemeriksaan klinik, dan radiologis. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan lokalisasi fraktur, bentuk fraktur, menentukan teknik yang sesuai
13
untuk pengobatan, dan komplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah pengobatan.
Reduction; reduksi fraktur apabila perlu Restorasi fragmen fraktur dilakukan untuk mendapatkan posisi yang dapat diterima. Pada fraktur intra-artikuler diperlukan reduksi anatomis dan sedapat mungkin mengembalikan fungsi normal dan mencegah komplikasi seperti kekakuan, deformitas, serta perubahan osteoartritis di kemudian hari. Posisi yang baik adalah alignment yang sempurna dan aposisi yang sempurna. Fraktur seperti fraktur klavikula, iga, dan fraktur impaksi dari humerus tidak memerlukan reduksi. Angulasi <5º pada tulang panjang anggota gerak bawah dan lengan atas dan angulasi sampai 10º pada humerus dapat diterima. Terdapat kontak sekurang-kurangnya 50%, dan over-riding tidak melebihi 0,5 inchi pada fraktur femur. Adanya rotasi tidak dapat diterima dimanapun lokalisasi fraktur.
Retention; imobilisasi fraktur
Rehabilitation; mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin
Penatalaksanaan fraktur meliputi reposisi dan imobilisasi fraktur dengan splint. Status neurologis dan vaskuler di bagian distal harus diperiksa baik sebelum maupun sesudah reposisi dan imobilisasi. Pada pasien dengan multipel trauma, sebaiknya dilakukan stabilisasi awal fraktur tulang panjang setelah hemodinamis pasien stabil. Sedangkan penatalaksanaan definitif fraktur adalah dengan menggunakan gips atau dilakukan operasi dengan ―ORIF‖ maupun ―OREF‖. Tujuan pengobatan fraktur yaitu : a. REPOSISI dengan tujuan mengembalikan fragmen keposisi anatomi. Teknik reposisi terdiri dari reposisi tertutup dan terbuka. Reposisi tertutup dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna atau traksi kulit dan skeletal. Cara lain yaitu dengan reposisi terbuka yang dilakukan pada pasien yang telah mengalami gagal reposisi tertutup, fragmen bergeser, mobilisasi dini, fraktur multipel, dan fraktur patologis. b. IMOBILISASI / FIKSASI dengan tujuan mempertahankan posisi fragmen post reposisi sampai Union. Indikasi dilakukannya fiksasi yaitu pada pemendekan (shortening), fraktur unstable serta kerusakan hebat pada kulit dan jaringan sekitar.
14
Jenis Fiksasi : a.
Eksternal / OREF (Open Reduction External Fixation)
•
Gips (plester cast)
•
Traksi Jenis traksi : •
Traksi Gravitasi : U- Slab pada fraktur humerus
•
Skin traksi Tujuan menarik otot dari jaringan sekitar fraktur sehingga fragmen akan kembali ke posisi semula. Beban maksimal 4-5 kg karena bila kelebihan kulit akan lepas
•
Sekeletal traksi : K-wire, Steinmann pin atau Denham pin. Traksi ini dipasang pada distal tuberositas tibia (trauma sendi koksea, femur, lutut), pada tibia atau kalkaneus ( fraktur kruris). Adapun komplikasi yang dapat terjadi pada pemasangan traksi yaitu gangguan sirkulasi darah pada beban > 12 kg, trauma saraf peroneus (kruris) , sindroma kompartemen, infeksi
tempat
masuknya pin.
- Indikasi OREF : •
Fraktur terbuka derajat III
•
Fraktur dengan kerusakan jaringan lunak yang luas
•
Fraktur dengan gangguan neurovaskuler
•
Fraktur Kominutif
•
Fraktur Pelvis
•
Fraktur infeksi yang kontraindikasi dengan ORIF
15
b.
•
Non Union
•
Trauma multipel
Internal / ORIF (Open Reduction Internal Fixation) ORIF ini dapat menggunakan K-wire, plating, screw, k-nail. Keuntungan cara ini
adalah reposisi anatomis dan mobilisasi dini tanpa fiksasi luar. - Indikasi ORIF : • Fraktur yang tak bisa sembuh atau bahaya avascular nekrosis tinggi, misalnya fraktur talus dan fraktur collum femur. • Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup. Misalnya fraktur avulsi dan fraktur dislokasi. • Fraktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan. Misalnya fraktur Monteggia, fraktur Galeazzi, fraktur antebrachii, dan fraktur pergelangan kaki. • Fraktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih baik dengan operasi, misalnya : fraktur femur.
2.8 Penyembuhan Fraktur Proses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal terdiri atas lima fase, yaitu : 1,3 1. Fase hematoma Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam sistem Haversian mengalami robekan pada daerah fraktur dan akan membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan dapat mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah ke dalam jaringan lunak. Osteosit dengan lakunanya yang terletak beberapa milimeter dari daerah fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin avaskuler tulang yang mati pada sisi-sisi fraktur segera setelah trauma.
16
2. Fase proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal Pada fase ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel-sel osteogenik yang berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagai aktifitas seluler dalam kanalis medularis. Apabila terjadi robekan yang hebat pada periosteum, maka penyembuhan sel berasal dari diferensiasi sel-sel mesenkimal yang tidak berdiferensiasi ke dalam jaringan lunak. Pada tahap awal dari penyembuhan fraktur ini terjadi pertambahan jumlah dari sel-sel osteogenik yang memberi pertumbuhan yang cepat pada jaringan osteogenik yang sifatnya lebih cepat dari tumor ganas. Pembentukan jaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa minggu, kalus dari fraktur akan membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan radiologis kalus belum mengandung tulang sehingga merupakan suatu daerah radiolusen. 3. Fase pembentukan kalus (fase union secara klinis) Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk tulang rawan. Tempat osteoblast diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlengketan polisakarida oleh garam-garam kalsium membentuk suatu tulang yang imatur. Bentuk tulang ini disebut sebagai woven bone. Pada pemeriksaan radiologi kalus atau woven bone sudah terlihat dan merupakan indikasi radiologik pertama terjadinya penyembuhan fraktur. 4. Fase konsolidasi (fase union secara radiologik) Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan-lahan diubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamelar dan kelebihan kalus akan diresorpsi secara bertahap. 5. Fase remodelling Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru membentuk bagian yang menyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis. Pada fase remodelling ini, perlahan-lahan terjadi resorpsi secara osteoklastik dan tetap terjadi proses osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara perlahan-lahan menghilang. Kalus intermediat berubah
17
menjadi tulang yang kompak dan berisi sistem Haversian dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk ruang sumsum.
Penilaian Penyembuhan Fraktur Penilaian penyembuhan fraktur (union) didasarkan atas union secara klinis dan union
secara radiologis. Penilaian secara klinis dilakukan dengan pemeriksaan daerah fraktur dengan melakukan pembengkokan pada daerah fraktur, pemutaran dan kompresi untuk mengetahui adanya gerakan atau perasaan nyeri pada penderita. Keadaan ini dapat dirasakan oleh pemeriksa atau oleh penderita sendiri. Apabila tidak ditemukan adanya gerakan, maka secara klinis telah terjadi union dari fraktur.
18
Union secara radiologis dinilai dengan pemeriksaan rontgen pada daerah fraktur dan dilihat adanya garis fraktur atau kalus dan mungkin dapat ditemukan adanya trabekulasi yang sudah menyambung pada kedua fragmen. Pada tingkat lanjut dapat dilihat adanya medulla atau ruangan dalam daerah fraktur.
Salah satu tanda proses penyembuhan fraktur adalah dengan terbentuknya kalus yang menyeberangi celah fraktur (bridging callus) untuk menyatukan kembali fragmen-fragmen tulang yang fraktur). Pembentukan bridging callus dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti jarak antara fragmen, stabilitas fraktur, vaskularisasi, keadaan umum penderita, umur, lokasi fraktur, infeksi dan lain-lain. Vaskularisasi daerah fraktur dapat berasal dari periosteum, endosteum dan medulla.
Penelitian tentang perubahan densitas kalus pernah dilakukan oleh Siregar (1998, Bandung) dengan membandingkan pertumbuhan kalus pada penderita paska operasi internal fiksasi dengan menggunakan plate dan screw dengan K-nail pada pasien fraktur femur dan peneliti ini melakukan kriteria penilaian gambaran radiologi serta membaginya menjadi: Grade 0 : Kalus belum / tidak terbentuk / non union Grade 1+: Bintik-bintik radioopak pada daerah fraktur 19
Grade 2+ : Bintik-bintik atau garis radioopak dengan lusensi sama dengan lusensi medulla. Grade 3+: Bintik-bintik atau garis radioopak dengan lusensi antara medulla dengan korteks. Grade 4+: Densitas kalus sama dengan atau lebih radioopak dari pada korteks. Pada penelitian berikut ini diamati proses pertumbuhan kalus pada penderita fraktur tulang panjang Humerus, Radius, Ulna, Femur, Tibia, dan Fibula. Sampai saat ini belum ditemukan data awal tentang pertumbuhan kalus pada masing – masing tulang panjang tersebut.6
2.9 Komplikasi Fraktur Komplikasi fraktur dapat diakibatkan oleh trauma itu sendiri atau akibat penanganan fraktur yang disebut komplikasi iatrogenik. a. Komplikasi umum1,2 Syok karena perdarahan ataupun oleh karena nyeri, koagulopati diffus dan gangguan fungsi pernafasan. Ketiga macam komplikasi tersebut diatas dapat terjadi dalam 24 jam pertama pasca trauma dan setelah beberapa hari atau minggu akan terjadi gangguan metabolisme, berupa peningkatan katabolisme. Komplikasi umum lain dapat berupa emboli lemak, trombosis vena dalam (DVT), tetanus atau gas gangren. b.
Komplikasi Lokal1
Komplikasi dini
Komplikasi dini adalah kejadian komplikasi dalam satu minggu pasca trauma, sedangkan apabila kejadiannya sesudah satu minggu pasca trauma disebut komplikasi lanjut. •
Pada Tulang
1.
Infeksi, terutama pada fraktur terbuka.
20
2.
Osteomielitis dapat diakibatkan oleh fraktur terbuka atau tindakan operasi pada
fraktur tertutup. Keadaan ini dapat menimbulkan delayed union atau bahkan non union Komplikasi sendi dan tulang dapat berupa artritis supuratif yang sering terjadi pada fraktur terbuka atau pasca operasi yang melibatkan sendi sehingga terjadi kerusakan kartilago sendi dan berakhir dengan degenerasi. •
Pada Jaringan lunak
1.
Lepuh , Kulit yang melepuh adalah akibat dari elevasi kulit superfisial karena edema.
Terapinya adalah dengan menutup kasa steril kering dan melakukan pemasangan elastik. 2.
Dekubitus. terjadi akibat penekanan jaringan lunak tulang oleh gips. Oleh karena itu
perlu diberikan bantalan yang tebal pada daerah-daerah yang menonjol. •
Pada Otot
Terputusnya serabut otot yang mengakibatkan gerakan aktif otot tersebut terganggu. Hal ini terjadi karena serabut otot yang robek melekat pada serabut yang utuh, kapsul sendi dan tulang. Kehancuran otot akibat trauma dan terjepit dalam waktu cukup lama akan menimbulkan sindroma crush atau thrombus. •
Pada pembuluh darah
Pada robekan arteri inkomplit akan terjadi perdarahan terus menerus. Sedangkan pada robekan yang komplit ujung pembuluh darah mengalami retraksi dan perdarahan berhenti spontan. Pada jaringan distal dari lesi akan mengalami iskemi bahkan nekrosis. Trauma atau manipulasi sewaktu melakukan reposisi dapat menimbulkan tarikan mendadak pada pembuluh darah sehingga dapat menimbulkan spasme. Lapisan intima pembuluh darah tersebut terlepas dan terjadi trombus. Pada kompresi arteri yang lama seperti pemasangan torniquet dapat terjadi sindrome crush. Pembuluh vena yang putus perlu dilakukan repair untuk mencegah kongesti bagian distal lesi. Sindroma kompartemen terjadi akibat tekanan intra kompartemen otot pada tungkai atas maupun tungkai bawah sehingga terjadi penekanan neurovaskuler sekitarnya. Fenomena ini disebut Iskhemi Volkmann. Ini dapat terjadi pada pemasangan gips yang terlalu ketat sehingga dapat menggangu aliran darah dan terjadi edema dalam otot. 21
Apabila iskemi dalam 6 jam pertama tidak mendapat tindakan dapat menimbulkan kematian/nekrosis otot yang nantinya akan diganti dengan jaringan fibrus yang secara periahan-lahan menjadi pendek dan disebut dengan kontraktur volkmann. Gejala klinisnya adalah 5 P yaitu Pain (nyeri), Parestesia, Pallor (pucat), Pulseness (denyut nadi hilang) dan Paralisis •
Pada saraf
Berupa kompresi, neuropraksi, neurometsis (saraf putus), aksonometsis (kerusakan akson). Setiap trauma terbuka dilakukan eksplorasi dan identifikasi nervus.1
Komplikasi lanjut1,2
Pada tulang dapat berupa malunion, delayed union atau non union. Pada pemeriksaan terlihat deformitas berupa angulasi, rotasi, perpendekan atau perpanjangan. •
Delayed union
Proses penyembuhan lambat dari waktu yang dibutuhkan secara normal. Pada pemeriksaan radiografi, tidak akan terlihat bayangan sklerosis pada ujung-ujung fraktur. Terapi konservatif selama 6 bulan bila gagal dilakukan Osteotomi. Bila lebih 20 minggu dilakukan cancellus grafting (12-16 minggu) •
Non union
Dimana secara klinis dan radiologis tidak terjadi penyambungan. Tipe I (hypertrophic non union) tidak akan terjadi proses penyembuhan fraktur dan diantara fragmen fraktur tumbuh jaringan fibrus yang masih mempunyai potensi untuk union dengan melakukan koreksi fiksasi dan bone grafting. Tipe II (atrophic non union) disebut juga sendi palsu (pseudoartrosis) terdapat jaringan sinovial sebagai kapsul sendi beserta rongga sinovial yang berisi cairan, proses union tidak akan dicapai walaupun dilakukan imobilisasi lama. Beberapa faktor yang menimbulkan non union seperti disrupsi periosteum yang luas, hilangnya vaskularisasi fragmen-fragmen fraktur, waktu imobilisasi yang tidak memadai, implant atau gips yang tidak memadai, distraksi interposisi, infeksi dan penyakit tulang (fraktur patologis) 22
•
Mal union
Penyambungan fraktur tidak normal sehingga menimbukan deformitas. Tindakan refraktur atau osteotomi koreksi. •
Osteomielitis
Osteomielitis kronis dapat terjadi pada fraktur terbuka atau tindakan operasi pada fraktur tertutup sehingga dapat menimbulkan delayed union sampai non union (infected non union). Imobilisasi anggota gerak yang mengalami osteomielitis mengakibatkan terjadinya atropi tulang berupa osteoporosis dan atropi otot. •
Kekakuan sendi
Kekakuan sendi baik sementara atau menetap dapat diakibatkan imobilisasi lama, sehingga terjadi perlengketan peri artikuler, perlengketan intraartikuler, perlengketan antara otot dan tendon. Pencegahannya berupa memperpendek waktu imobilisasi dan melakukan latihan aktif dan pasif pada sendi. Pembebasan periengketan secara pembedahan hanya dilakukan pada penderita dengan kekakuan sendi menetap.
23
BAB III FRAKTUR PADA TULANG PANJANG EKSTREMITAS ATAS
3.1 Fraktur Humerus Fraktur humerus dapat terjadi mulai dari proksimal (kaput) sampai bagian distal (kondilus) humerus, berupa : 1. Fraktur leher 2. Fraktur tuberkulum mayus 3. Fraktur diafisis 4. Fraktur suprakondiler 5. Fraktur kondiler 6. Fraktur epikondilus medialis
Fraktur leher humerus Fraktur leher humerus umumnya terjadi pada wanita tua yang telah mengalami osteoporosis sehingga terjadi kelemahan pada tulang. -
Mekanisme trauma Biasanya pasien jatuh dan terjadi trauma pada anggota gerak atas
-
Klasifikasi Fraktur impaksi dan fraktur tanpa impaksi dengan atau tanpa pergeseran
24
-
Pengobatan Pada fraktur impaksi atau tanpa impaksi yang tidak disertai pergeseran dapat dilakukan terapi konservatif saja dengan memasang mitela dan mobilisasi segera pada gerakan sendi bahu. Bila fraktur disertai dengan pergeseran mungkin dapat dipertimbangkan tindakan operasi.
-
Komplikasi Kekakuan pada sendi, trauma saraf yaitu nervus aksilaris, dan dislokasi sendi bahu.
Fraktur tuberkulum mayus humerus Fraktur dapat terjadi bersama dengan dislokasi humerus atau merupakan fraktur tersendiri akibat trauma langsung di daerah sendi bahu. Biasanya terjadi pada orang tua dan umumnya tidak mengalami pergeseran. -
Pengobatan Fraktur dengan dislokasi humerus yang telah direposisi, biasanya fraktur juga tereposisi dengan sendirinya. Pengobatan fraktur tanpa pergeseran fragmen dengan cara konservatif. Pada fraktur yang disertai pergeseran fragmen sebaiknya dilakukan operasi dengan memasang screw.
-
Komplikasi Painful arc syndrome
Fraktur diafisis humerus Fraktur diafisis humerus biasanya terjadi pada 1/3 tengah humerus dimana trauma dapat bersifat memuntir yang menyebabkan fraktur spiral dan bila trauma bersifat langsung dapat menyebabkan fraktur transversal, oblik pendek, atau komunitif. Fraktur patologis biasanya terjadi pada 1/3 proksimal humerus. -
Gambaran klinis Pada fraktur humerus ditemukan pembengkakan, nyeri tekan serta deformitas pada daerah humerus. Pada setiap fraktur humerus harus diperiksa adanya lesi nervus radialis terutama pada daerah 1/3 tengah humerus.
-
Pemeriksaan radiologis Dengan pemeriksaan radiologis dapat ditentukan lokalisasi dan konfigurasi fraktur.
25
-
Pengobatan Prinsip pengobatan adalah konservatif karena angulasi dapat tertutup oleh otot dan secara fungsional tidak terjadi gangguan, disamping itu 1/3 kontak cukup memadai untuk terjadinya union. Pengobatan konservatif dibagi atas : Pemasangan U slab Pemasangan gips tergantung (hanging cast) Pengobatan operatif dengan pemasangan plate dan screw atau pin dari Rush atau pada fraktur terbuka dengan fiksasi eksterna. Indikasi operasi yaitu : Fraktur terbuka Terjadi lesi nervus radialis setelah dilakukan reposisi (jepitan nervus radialis) Nonunion Pasien yang segera ingin kembali bekerja secara aktif
Fraktur suprakondiler humerus Fraktur ini lebih sering terjadi pada anak-anak daripada orang dewasa. Pengobatannya seperti pada fraktur diafisis humerus. Fraktur kondilus humerus Fraktur ini jarang terjadi pada orang dewasa dan lebih sering pada anak-anak. -
Mekanisme trauma Biasanya terjadi pada saat tangan dalam posisi out stretched dan sendi siku dalam posisi fleksi dengan trauma pada bagian lateral atau medial. Fraktur kondilus lateralis lebih sering terjadi daripada kondilus medialis humerus.
-
Klasifikasi dan pemeriksaan radiologis
26
1. Fraktur pada satu kondilus 2. Fraktur interkondiler (fraktur Y atau T) 3. Fraktur komunitif Fraktur kondiler sering bersama-sama dengan fraktur suprakondiler. -
Gambaran klinis Nyeri dan pembengkakan serta pendarahan subkutan pada daerah sendi siku. Ditemukan nyeri tekan, gangguan pergerakan serta krepitasi pada daerah tersebut.
-
Pengobatan Fraktur tanpa pergeseran fragmen tidak memerlukan reposisi, cukup dengan pemasangan gips sirkuler selama 6 minggu dan dilanjutkan dengan fisioterapi secara hati-hati. Fraktur kondiler adalah fraktur yang mengenai permukaan sendi sehingga memerlukan reduksi dengan operasi segera, akurat dan rigid sehingga mobilisasi dapat dilakukan secepatnya.
3.2 Fraktur lengan bawah
Fraktur kepala dan leher radius
Fraktur ini terjadi pada saat seseorang jatuh dengan posisi tangan dalam out stretched. Klasifikasi dibagi dalam : 27
o Tipe 1, terbelah vertikal o Tipe 2, fraktur disertai dengan kemiringan o Tipe 3, fraktur shearing (terbelah) o Tipe 4, remuk/ hancur Untuk tatalaksananya, pada fraktur tipe 1 dan 2 dengan sudut kemiringan yang tidak terlalu besar diatasi dengan mengistirahatkan sendi siku menggunakan mitela. Fraktur yang pecah sebaiknya dilakukan eksisi. Komplikasi yang dapat terjadi yaitu kekauan sendi dan osteoartritis.
Fraktur Monteggia
Fraktur Monteggia sering ditemukan pada orang dewasa dan merupakan fraktur 1/3 proksimal ulna disertai dislokasi radius proksimal. Pada orang dewasa sebaiknya dilakukan operasi dengan fiksasi interna yang rigid dan mobilisasi segera sendi siku. Klasifikasi Fraktur dislokasi Monteggia menurut Bado:
28
- Fraktur 1/3 tengah / proksimal ulna dengan angulasi anterior disertai dislokasi anterior kaput radius - Fraktur 1/3 tengah / proksimal ulna dengan angulasi posterior disertai dislokasi posterior kaput radii dan fraktur kaput radii - Fraktur ulna distal processus coracoideus dengan dislokasi lateral kaput radio - Fraktur ulna 1/3 tengah / proksimal ulna dengan dislokasi anterior kaput radii dan fraktur 1/3 proksimal radii di bawah tuberositas bicipitalis
Fraktur diafisis radius dan ulna
Fraktur radius sendiri biasanya terjadi karena trauma langsung. Untuk tatalaksananya, fraktur yang tidak bergeser diatasi dengan gips di atas siku dan fleksi pada siku, sedangkan yang bergeser sebaiknya dengan memasang fiksasi interna. Fraktur ulna sering terjadi pada seseorang yang menangkis benda keras. Untuk tatalaksananya, sama seperti fraktur radius. Fraktur diafisis radius dan ulna terjadi karena trauma memuntir yang mengakibatkan fraktur oblik atau spiral pada daerah ulna dan radius dengan ketinggian yang berbeda, sedangkan trauma langsung menyebabkan fraktur dengan garis transversal. Karena adanya hubungan yang erat pada posisi supinasi dan pronasi, maka fraktur kedua tulang harus direposisi secara akurat baik rotasi maupun kesejajarannya.
29
Gambaran klinisnya yakni terdapat pembengkakan dan nyeri tekan serta deformitas pada lengan bawah.
-
Pengobatan Pengobatan fraktur yang tidak bergeser berupa pemasangan gips di atas siku dengan meletakkan lengan bawah dalam posisi pronasi pada fraktur 1/3 distal, posisi netral pada fraktur 1/3 tengah dan pada fraktur 1/3 proksimal dengan pemasangan gips di atas siku dalam posisi supinasi. Apabila ada kelainan perlekatan otot pronator dan supinator tulang radius dan ulna, reduksi serta imobilisasi yang baik sulit dilakukan. Reduksi yang akurat sangat diperlukan karena tangan mempunyai fungsi untuk pronasi dan supinasi. Pengobatan yang paling baik adalah dengan pemasangan fiksasi rigid dengan operasi yang mempergunakan plate dan screw pada kedua tulang.
-
Komplikasi
Malunion termasuk cross union akan memberikan gangguan dalam pronasi dan supinasi
Delayed union
Nonunion
Fraktur Galeazzi
30
Fraktur Galeazzi pertama kali diuraikan oleh Riccardo Galeazzi yaitu fraktur pada 1/3 distal radius disertai dislokasi sendi radio-ulnar distal. -
Pengobatan Pada fraktur ini harus dilakukan reposisi secara akurat dan mobilisasi segera karena bagian distal mengalami dislokasi. Dengan reposisi yang akurat dan cepat maka dislokasi sendi ulna distal juga tereposisi dengan sendirinya. Apabila reposisi spontan tidak terjadi maka reposisi dilakukan dengan fiksasi K-wire. Operasi terbuka dengan fiksasi rigid mempergunakan plate dan screw.
Fraktur distal radius Fraktur distal radius dapat dibagi dalam fraktur Colles, fraktur Smith, dan fraktur Barton. o Fraktur Colles Pertama kali diutarakan oleh Abraham Colles. Merupakan jenis fraktur yang paling sering ditemukan pada orang dewasa di atas usia 50 tahun dan lebih sering pada wanita daripada pria.
- Mekanisme trauma Fraktur terjadi bila terjatuh dalam posisi tangan out stretched pada orang tua dengan tulang yang sudah osteoporosis. Fraktur Colles terdiri atas fraktur radius 1 inci di atas pergelangan tangan, angulasi dorsal fragmen distal, pergeseran ke dorsal dari fragmen distal, dan fraktur prosesus stiloid ulna.
31
- Gambaran klinis Terdapat riwayat trauma dengan pembengkakan pergelangan tangan pada orang yang berumur lebih dari 50 tahun, nyeri dan deformitas berbentuk garpu. Gambaran ini terjadi karena adanya angulasi dan pergeseran ke dorsal, deviasi radial, supinasi, dan impaksi ke arah proksimal. - Pengobatan Fraktur tanpa pergeseran diobati dengan pemasangan gips sirkuler di bawah siku, lengan bawah dalam keadaan pronasi, deviasi ulna, serta fleksi. Pada fraktur dengan pergeseran fragmen dilakukan reposisi dengan pembiusan umum atau lokal. Imobilisasi dengan gips dilakukan selama enam minggu dan dilanjutkan dengan fisioterapi yang intensif.
32
o Fraktur Smith
Biasa disebut juga sebagai fraktur Colles terbalik. Fraktur jenis ini lebih sering ditemukan pada pria daripada wanita. Fraktur Smith pertama kali dikemukakan oleh R.W. Smith. Ditemukan deformitas dengan fragmen distal mengalami pergeseran ke volar dimana garis fraktur tidak melalui persendian. - Pengobatan Fraktur Smith biasanya bersifat tidak stabil sehingga sebaiknya difiksasi dengan plate buttress. o Fraktur Barton
Merupakan fraktur pada radius distal dengan fragmen distal melalui sendi dan terjadi pergeseran fraktur serta seluruh komponen sendi ke arah volar. Untuk tatalaksananya, seperti pada fraktur Smith.
33
BAB IV
FRAKTUR PADA TULANG PANJANG EKSTREMITAS BAWAH
4.1 Fraktur Femur Fraktur Proksimal Femur7
Intracapsular fraktur termasuk femoral head dan leher femur Capital
: uncommon
Subcapital
: common
Transcervical : uncommon Basicervical
: uncommon
Entracapsular fraktur termasuk trochanters Intertrochanteric Subtrochanteric
Fraktur Leher Femur8
Tingkat kejadian yang tinngi karena faktor usia yang merupakan akibat dari berkurangnya kepadatan tulang
Fraktur leher femur dibagi atas intra- (rusaknya suplai darah ke head femur) dan extra- (suplai darah intak) capsular. Diklasifikasikan berdasarkan anatominya. Intracapsular dibagi kedalam subcapital, transcervical dan basicervical. Extracapsular tergantung dari fraktur pertrochanteric
Sering ditemukan pada pasien yang mengkonsumsi berbagai macam obat seperti corticosteroids, thyroxine, phenytoin and furosemid
Kebanyakan hanya berkaitan dengan trauma kecil
34
Fraktur Intracapsular diklasifikasikan o
Grade I
o Grade II
: Incomplete, korteks inferior tidak sepenuhnya rusak : Complete, korteks inferior rusak, tapi trabekulum tidak
angulasi o
Grade III
o Grade IV
: Slightly displaced, pola trabekular angulasi : Fully displaced, grade terberat, sering kali tidak ada
kontinuitas tulang
Fraktur Pada Batang Femur Pada patah tulang diafisis femur biasanya pendarahan dalam cukup luas dan besar sehingga dapat menimbulkan syok. Secara klinis penderita tidak dapat bangun, bukan saja karena nyeri, tetapi juga karena ketidakstabilan fraktur. Biasanya seluruh tungkai bawah terotasi ke luar, terlihat lebih pendek, dan bengkak pada bagian proksimal sebagai akibat pendarahan ke dalam jaringan lunak. Pertautan biasanya diperoleh dengan penanganan secara tertutup, dan normalnya memerlukan waktu 20 minggu atau lebih.9 Fraktur batang femur biasanya terjadi karena trauma langsung akibat kecelakaan lalu lintas dikota kota besar atau jatuh dari ketinggian, patah pada daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak, mengakibatkan penderita jatuh dalam shock, salah satu klasifikasi fraktur batang femur dibagi berdasarkan adanya luka yang berhubungan dengan daerah yang patah.
35
Fraktur ini dibagi menjadi : 1 1. Tertutup 2. Terbuka, ketentuan fraktur femur terbuka bila terdapat hubungan antara tulang patah dengan dunia luar dibagi dalam tiga derajat, yaitu ; Derajat I : Bila terdapat hubungan dengan dunia luar timbul luka kecil, biasanya diakibatkan tusukan fragmen tulang dari dalam menembus keluar. Derajat II : Lukanya lebih besar (>1cm) luka ini disebabkan karena benturan dari luar. Derajat III : Lukanya lebih luas dari derajat II, lebih kotor, jaringan lunak banyak yang ikut rusak (otot, saraf, pembuluh darah) -
Gambaran Klinis Penderita pada umumnya dewasa muda. Ditemukan pembengkakan dan deformitas pada tungkai atas berupa rotasi eksterna dan pemendekan tungkai dan mungkin datang dalam keadaan syok.
-
Penatalaksanaan
A. Terapi konservatif -
Traksi kulit merupakan pengobatan sementara sebelum dilakukan terapi definitif untuk mengurangi spasme otot
-
Traksi tulang berimbang dengan bagian Pearson pada sendi lutut. Indikasi traksi terutama yang bersifat kominutif dan segmental.
-
Menggunakan cast bracing yang dipasang setelah terjadi union fraktur secara klinis B. Terapi operatif
-
Pemasangan plate and screw terutama pada fraktur proksimal dan distal femur
36
-
Mempergunakan K-nail, AO-nail atau jenis-jenis lain baik dengan operasi tertutup ataupun terbuka. Indikasi K-nail, AO-nail terutama pada fraktur diafisis.
-
Fiksasi eksternal terutama pada fraktur segmental, fraktur kominutif, infected pseudoartrosis atau fraktur terbuka dengan kerusakan jaringan lunak yang hebat. 1
Gambar
Gambar
Comminuted mid-femoral shaft fracture
Femoral
shaft
fracture
postinternal
fixation.
Fraktur Distal Femur1
Supracondylar Nondisplaced Displaced Impacted Continuited
Condylar
Intercondylar
37
4.2 Fraktur Tibia dan Fibula1,3 Fraktur tibia dan fibula dapat terjadi pada bagian proksimal (kondilus), diafisis atau persendian pergelangan kaki.
Fraktur Kondilus Tibia
Fraktur kondilus tibia lebih sering mengenai kondilus lateralis daripada medialis serta fraktur pada kedua kondilus -
Mekanisme trauma
Fraktur kondilus lateralis terjadi karena adanya abduksi tibia terhadap femur dimana kaki terfiksasi pada dasar, misalnya trauma sewaktu mengendarai mobil -
Klasifikasi Sederhana (Adam) 1. Fraktur kompresi komunitif 2. Tipe depresi plateau 3. Fraktur oblik -
Klasifikasi kompleks (Rockwod) 1. Fraktur yang tidak bergeser 2. Kompresi lokal 3. Kompresi split 4. Depresi total kondiler 5. Fraktur aplit 6. Fraktur komunitif
Fraktur tidak bergeser apabila depresi kurang dari 4mm, sedangkan yang bergeser apabila depresi melebihi 4mm
38
-
Gambaran Klinis Pada anamnesis terdapat riwayat trauma pada lutut, pembengkakan dan nyeri serta hemartosi. Terdapat gangguan dalam pergerakan sendi lutut.
-
Pemeriksaan radiologis Dengan foto rontgen posisi AP dan lateral dapat diketahui jenis fraktur, tetapi kadang-kadang diperlukan pula foto oblik dan pemeriksaan laminagram.
-
Pengobatan 1. Konservatif Pada fraktur yang tidak bergeser dimana depresi kurang dari 4mm dapat dilakukan beberapa pilihan pengobatan, antara lain: - Verban elastis - Traksi - Gips sirkuler Prinsip pengobatan adalah mencegah bertambahnya depresi, tidak menahan beban dan segera mobilisasi pada sendi lutus agar tidak terjadi kekauan sendi 2. Operatif Depresi yang lebih dari 4 mm dilakukan operasi mengangkat bagian depresi dan ditopang dengan bone graft. Pada fraktur split dapat dilakukan pemasangan screw atau kombinasi screw dan plate untuk menahan bagian fragmen terhadap tibia.
- Komplikasi 1. Genu valgium ; terjadi oleh karena depresi yang tidak direduksi dengan baik 2. Kekakuan lutut ; terjadi karena tidak dilakukan latihan lebih awal 3. Osteoartritis ; terjadi karena adanya kerusakan pada permukaan sendi sehingga bersifat ireguler yang menyebabkan inkonkruensi sendi lutut
39
Fraktur Kondilus Medialis Sama seperti fraktur kondilus lateralis tetapi lebih jarang ditemukan Fraktur Diafisis Tibia dan atau Fibula Fraktur diafisis tibia dan fibula lebih sering ditemukan bersama-sama. Fraktur dapat juga terjadi hanya pada tibia atau fibula saja. - Mekanisme trauma Fraktur diafisis tibia dan fibula terjadi karena adanya trauma angulasi yang akan menimbulkan fraktur tipe transversal atau oblik pendek, sedangkan trauma rotasi akan menimbulkan fraktur tipe spiral. Fraktur tibia biasanya terjadi pada batas antara 1/3 bagian tengah dan 1/3 bagian distal sedangkan fraktur fibula pada batas 1/3 bagian tengah dengan 1/3 bagian proksimal, sehingga fraktur tidak terjadi pada ketinggian yang sama. Tungkai bawah bagian depan sangat sedikit ditutupi otot sehingga fraktur pada daerah tibia sering bersifat terbuka. Penyebab utama terjadinya fraktur adalah akibat kecelakaan lalu lintas. - Gambaran klinis Ditemukan gejala fraktur berupa pembengkakan, nyeri dan sering ditemukan penonjolan tulang keluar kulut - Pemeriksaan radiologis Dengan pemeriksaan radiologis dapat ditentukan lokasi fraktur, jenis fraktur, apakah fraktur pada tibia dan fibula atau hanya pada tibia saja atau fibula saja. Juga dapat ditentukan apakah fraktur bersifat segmental. - Pengobatan 1. Konservatif Pengobatan standar dengan cara konservatif berupa reduksi fraktur dengan manipulasi tertutup dengan pembiusan umum. Pemasangan gips sirkuler untuk imobilisasi, dipasang sampai di atas lutut.
40
Prinsip reposisi: o Fraktur tertutup o Ada kontak 70% atau lebih o Tidak ada angulasi o Tidak ada rotasi Apabila ada angulasi, dapat dilakukan koreksi setelah 3 minggu (union secara fibrosa). Pada fraktur oblik atau spiral imobilisasi dengan gips biasanya sulit dipertahankan, sehingga mungkin diperlukan tindakan operasi. Cast bracing adalah teknik pemasangan gips sirkuler dengan tumpuan pada tendo patella (gips Sarmiento) yang biasanya dipergunakan setelah pembengkakan mereda atau telah terjadi union secara fibrosa. 2. Operatif Terapi operatif dilakukan pada: o Fraktur terbuka o Kegagalan dalam terapi konservatif o Fraktur tidak stabil o Adanya malunion Metode pengobatan operatif: o Pemasangan plate and screw o Nail intermeduker o Pemasangan screw semata-mata o Pemasangan fiksasi eksterna - Indikasi pemasangan fiksasi eksterna pada fraktur tibia: o Fraktur tibia terbuka grade II dan III terutama apabila terbuka kerusakan jaringan yang hebat atau hilangnya fragmen tulang o Pseudoartrosis yang mengalami infeksi (infected pseudoarthrosis) Komplikasi 1. Infeksi 2. Delayed union atau nonunion 41
3. Malunion 4. Kerusakan pembuluh darah (sindroma kompartemen anterior) 5. Trauma saraf terutama pada nervous peroneal komunis 6. Gangguan pergerakan sendi pergelangan kaki. Gangguan ini biasanya disebabkan karena adanya adhesi pada otot-otot tungkai bawah.
Fraktur Tibia Semata-mata atau Fibula Semata-mata Fraktur tibia dan fibula semata-mata perlu diwaspadai sebab sering mengganggu
terjadinya union hingga diperlukan osteotomi pada salah satu tulang.
42
BAB V KESIMPULAN Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun parsial. Tulang cukup mudah patah, namun mempunyai kekuatan dan ketahanan untuk menghadapi stress dengan kekuatan tertentu. Fraktur berasal dari: (1) cedera; (2) stress berulang; (3) fraktur patologis. Diagnosis fraktur berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pasien biasanya datang karena adanya nyeri yang terlokalisir dimana nyeri tersebut bertambah bila digerakkan, pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak, deformitas, kelainan gerak, krepitasi atau dengan gejala-gejala lain. Pada pemeriksaan fisik, perlu diperhatikan adanya syok, anemia atau pendarahan, kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang atau organ-organ dalam rongga toraks, panggul, dan abdomen, dan faktor predisposisi misalnya pada fraktur patologis. Pada pemeriksaan lokal dilakukan inspeksi (Look), palpasi (Feel), pergerakan (Move), pemeriksaan neurologis , dan dilakukan pemeriksaan radiologis. Prinsip Umum Tatalaksana Fraktur yaitu First, do no harm, tatalaksana dasar berdasarkan diagnosis dan prognosis yang akurat, pemilihan tatalaksana dengan tujuan yang spesifik yakni untuk mengurangi rasa nyeri, untuk memelihara posisi yang baik dari fragmen fraktur, untuk mengusahakan terjadinya penyatuan tulang (union), untuk mengembalikan fungsi secara optimal, mengingat hukum-hukum penyembuhan secara alami, bersifat realistik dan praktis dalam memilih jenis pengobatan, dan seleksi pengobatan sesuai dengan pasien secara individual. Sebelum mengambil keputusan untuk melakukan pengobatan definitif, prinsip pengobatan ada empat (4R), yaitu : Recognition, Reduction, Retention, dan Rehabilitation.
43
DAFTAR PUSTAKA
1. Solomon L, et al (eds). Apley’s system of orthopaedics and fractures. 9th ed. London: Hodder Arnold; 2010. 2. Chapman MW. Chapman’s orthopaedic surgery. 3rd ed. Boston: Lippincott Williams&wilkins; 2001. p 756-804. 3. Rasjad C. Pengantar ilmu bedah ortopedi. Jakarta: Yarsif Watampone; 2009. p. 325-6; 355-420. 4. Konowalchuk BK, editor. Tibia shaft fractures [online]. 2012. [cited 2012 Feb 28]. Available from: http://www.emedicine.medscape.com/article/1249984 5. Salter RB. Textbook of disorders and injuries of the muesculoskeletal system. USA: Williams & Wilkins; 1999. p. 436-8. 6. Universitas
sumatera
utara.
Fraktur.
Available
at:
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/33107/5/Chapter%20I.pdf. Accessed on January 4th, 2014. 7. Weissleder, R., Wittenberg, J., Harisinghani, Mukesh G., Musculoskeletal Imaging in Primer of Diagnostic Imaging. 4th Edition. United States: Mosby Elsevier; 2007. 8. Holmes, Erskin J., A-Z of Emergency Radiology. Cambridge University; 2004. 9. Sjamsuhidat. R., De Jong., Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah.. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran; 2003.
44
