Radioanatomi jantung 1. Proyeksi postero-Anterior jantung Sudut yang dibentuk oleh diafragma dengan bayangan jantung disebut sinus kardiofrenikus. Sinus kardiofrenikus kiri sering tampak suram oleh karena adanya bantalan lemak (precardial fat pad). Tidak pada semua orang bantalan lemak ini terlihat nyata. Sinus kardiofrenikus kanan biasanya tajam dan jelas. Bila penderita menarik nafas terlalu dalam, maka vena cava inferior akan tampak tampak pada sinus ini.
Gambar. Gambaran normal struktur jantung pada foto thoraks konvensional
Dimulai dari sinus kardiofrenikus kanan kearah kranial, batas jantung kanan dibentuk oleh atrium kanan. Batas ini melengkung sedikit ke atas sampai pada suatu titik tikungan dan dari titik ini batas jantung kanan atas hampir merupakan garis lurus ke atas ber sambung dengan mediastinum superior. Batas atas dibentuk oleh vena cava superior. Kesebelah dalam sedikit terletak ao rta asendens yang melengkung ke medial kiri atas dan membentuk arkus aorta. Jadi pada umunya aorta asendens tidak Nampak pada batas jantung kanan atas, kecuali bila aorta melebar dan memanjang, m aka batas kanan jantung dibentuk oleh aorta desendens. Pada beberapa kasus dimana terjadi pembesaran ventrikel kanan yang berat, m aka ventrikel kanan ini mengambil bagian dalam pembentukan batas jantung kanan bawah. Pada umunya ventrikel kanan tidak membentuk batas jantung pada proyeksi PA ini.
Foto thoraks normal posisi PA erect Untuk memperlihatkan posisi RA, RV dan PA pada proyeksi frontal Gambar. Gambaran struktur jantung kanan pada foto thoraks konvensional PA
Batas jantung di sisi kiri atas dibentuk oleh arkus aorta y ang menonjol di sebelah kiri kolumna vertebralis. Dibawah arkus aorta ini batas jantung melengkung ke dalam (konkaf) yang disebut pinggang jantung. Pada pinggang jantung ini , di bawah arkus aorta,terdapat penonjolan dari artei pulmonalis. Pada anak-anak penonjolan ini kadang-kadang agak besar. Di bawah penonjolan ateri pulmonalis terdapat aurikel dari atrium kiri. Aurikel ini agak sukar dinilai karena biasanya tidak menonjol kecuali bila terdapat pembesaran atrium kiri, seperti pada mitral stenosis. Di bawah aurikel ini batas kiri bawah jantung dibentuk oleh ventr ikel kiri yang merupakan lengkungan konveks ke bawah sampai ke sinus kardiofrenikus kiri. Puncak lengkungan dari ventrikel kiri itu disebut sebagai apeks jantung, yang biasanya Nampak beberapa sentimeter di atas diafragma. Apeks jantung ini kadang-kadang tidak jelas dengan adanya bantalan lemak yang lebar pada sinus kostofrenikus kiri. Atrium kiri sendiri tidak membentuk batas pada proyeksi PA, kecuali aurikelnya. Atrium kiri letaknya di belakang, kira-kira dibagian sepertiga tengah jantung.
Foto thoraks normal posisi PA erect PV : Pulmonary Vein
Gambar. Gambaran struktur jantung kiri pada foto thoraks konvensional PA
Aorta desendens tampak samar-samar sebagai garis lurus yang letaknya para-vertebral kiri dari arkus sampai diafragma. Perbatasan antara aurikel kiri dan ventrikel kiri merupakan titik keseimbangan gerakan (point of opposite pulsation), yang dapat dilihat pada pemer iksaan flouroskopi. Pada sistolik, ventrikel kiri yang terletak di bawah titik ini akan berger ak ke medial sedangkan pinggang jantung yang berada dia ats titik ini akan bergerak kearah luar. Pada diastolic terj adi gerakan yang sebaliknya.
2. Proyeksi lateral Oleh karena sebagian besar jantung dan aorta ter dapat di hemithoraks kiri, maka proyeksi ini dibuat dengan menempelkan bahu kiri pada film dan arah sinar berjalan dari k anan ke kiri. Di belakang sternum batas depan jantung dibentuk oleh ventrikel kanan yang mer upakan lengkungan dari sudut diafragma depan kearah kranial. Ke belakang, lengkungan ini menjadi lengkungan aorta.
Batas dari aurikel kanan tidak begitu jelas dan hampir segaris dengan lengkungan ventrikel kanan. Pada umumnya bila bentuk dada dan sternum itu normal, vetrikel kanan akan menempel di bagian bawah dari sternum. Daerah di atas lengkungan ventrikel kanan adalah mediastinum anterior-posterior. Bagian belakang batas jantung dibentuk oleh atrium kiri. Atrium kiri ini menempati sepertiga t engah dari seluruh batas jantung sisi belakang. Di bawah atrium kiri terdapat ventrikel kiri yang merupakan batas belakang bawah jantung. Batas belakang jantung mulai dari atrium kiri sampai ventrikel kiri be rada di depan kolumna vertebralis. Ruangan di belakang ventrikel kiri disebut ruang belakang jantung (retrocardiac space) yang radiolusen karena adanya pau-paru. Vena cava inferior dapat dilihat di depan kolumna vertebralis dalam ruang retrokardial ini. Aorta desendens letaknya berhimpit dengan kolumna vertebralis. Biasanya batas ventrikel kiri hamper berhimpit dengan vena cava inferior. Baium esofagus yang ter lelu tebal sering menutupi bayangan vena cava inferior ini oleh karena itu sebaiknya jangan terlalu banyak dipakai barium untuk mengisi esofagus.
3. Proyeksi oblik kanan depan (RAO) Proyeksi ini disebut juga sebagai proyeksi oblik perama. Bagian depan dari j antung dibatasi dari bawah ke atas oleh ventrikel kanan yang mele ngkung ke atas medial. Batas atas dibentuk oleh pembuluh darah besar yaitu arkus aorta. Pada perbatasan antara ventrikel kanan dan aorta ini tampak arteri pulmonalis yang bila membesar akan tampak menonjol. Batas belakang dari jantung tampak berada di depan kolumna vertebralis. Pada jantung yang normal, ruang-belakang-jantung (retrocardiac space) masih tampak jelas dan tidak tertutup oleh jantung. Batas paling bawah dari jantung bagian belakang dibentuk oleh atrium kanan.
Atrium kiri letaknya kira-kira di sepertiga bagian tengah dari jantung sebelah belakang. Atrium kiri ini melekat pada esofagus. Bila atrium kiri ini membesra maka esofagus akan ter dorong ke belakang atau kesamping kanan.
4. Proyeksi oblik kiri depan (LAO) Pada proyeksi oblik kedua ini, batas depan bawah dari jantung dibentuk oleh ventrikel kanan. Di atasnya tampak aurikel dari atrium kanan yang bila membesar akan tampak menonjol. Batas atas depan jantung dibentuk oleh aorta asendens dan arkus aorta. Ruang di bawah arkus ini, disebut sebagai aortic window tampak lebig jelas pada proyeksi ini. Aortic window di depan dibatasi oleh atrium kiri, diatas oleh arkus aorta dan dosebelah belakang oleh kolumna vertebralis. Batas belakang jantung di bagian atas dibentuk oleh atrium kiri dan di bawahnya oleh ventrikel kiri. Aorta tampak letaknya berhimpit dengan kolumna vertebralis. Pada proyeksi ini dengan sudut 60 0 ventrikel kiri dan atrium kiri berada di depan kolumna vertebralis. Septum interventricular letaknya di tengah-tengah jantung. Proyeksi ini berguna untuk menilai ventrikel kiri dan atrium kiri, juga untuk menilai aorta se luruhnya. Pada sudut 450 aurikel atrium kanan yang membesar dapat dilihat dengan jelas di bagian depan dari batas ventrikel kanan.
BAB IV PEMBESARAN JANTUNG
Menilai pembesaran jantung seseorang pada radiografi thoraks sering mengalami kesulitan. Sebagai diketahui bentuk dan besarnya jantung dapat berubah menurut usia, bentuk thor aks, pernafasan dan lainlainnya. Membedakan antara jantung yang normal dengan yang agak membesar sering sulit dan memerlukan ketelitian. Sebaiknya dilakukan juga perbandingan antara radiografi yang lama dengan yang baru, agar tidak terjadi kesalahan dalam penafsiran. Perbedaan ukuran yang berkisar 1-1,5 cm menunjukan adanya pembesaran jantung. Demikian juga untuk menilai apakah jantung itu telah mengecil setelah pengobatan. Beberapa cara telah banyak dipakai untuk mengukur pembesaran jantung sec ara radiologik. Diantaranya yang masih banyak dipakai adalah perbandingan antara ukuran transversal jantung dengan lebarnya dada dengan mempergunakan radiografi polos thoraks. Pemeriksaan ini dilakukan dengan pembuatan radiografi melalui metode teleradiografi, yaitu pembuatan proyeksi PA dengan jarak 180-200 cm antara focus dan film. Cara pengukurannya adalah sebagai berikut : Tarik garis M yang berjalan ditengah-tengah kolumna vertebralis thorakalis. Garis A adalah jarak antara M dengan batas jantung sisi kanan yang terjauh. Garis B adalah jarak antara M dengan batas kiri jantung yang terjauh. Garis transversal C ditarik dari dinding thoraks sisis kanan ke dinding thoraks sisi kiri. Garis ini melalui sinus kardiofrenikus kanan. Bila sinus-sinus kardiofrenikus ini tidak sama tinggi, maka garis C ditarik melalui pertengahan antara kedua sinus itu. Ada pula yang menarik garis C ini dari sinus kostofrenikus kanan ke sinus kostofrenikus kiri. Perbedaan kedua cara ini tidak begitu besar, sehingga dapat dipakai semuanya. Rata-rata pada orang dewasa dengan bentuk tubuh yang normal. Rasio itu berkisar antara 45-50%. Rasio ini tidak selalu bermakna patologik. Seseorang dengan rasio yang normal masih ada kemungkinan menderita penyakit jantung. Rasio yang lebih dari 50% sering dijumpai pada orang gemuk dan pendek, karena letak jantung mendatar (horizontal), tanpa ada kelainan pada jantungnya. Rasio ini dipakai sebagai pegangan dan penafsirannya harus dilakukan dengan mempertimbangkan faktor-faktor lainnya, misalnya usia, bentuk thoraks, letak diafragma dan kelainan-kelainan pada paru-paru yang mungkin mempengaruhi letak jantung. Pada umumnya jantung mempunyai batas r adio-anatomis sebagai berikut : Batas kanan jantung letaknya para-sternal. Bila kita memakai garis A, maka garis A ini panjangnya tidak lebih dari 1/3 garis dari M ke dinding thoraks kanan (garis C1) Batas jantung sisi kiri terletak di garis pertengahan klavikula (mid-calvicula line). Bila kita memper gunakan petunjuk dengan garis B, maka gar is B ini tidak melebihi ½ garis C2. Batas dari arkus aorta, yaitu batas terastas dari jantung, letaknya 1-2 cm dibawah tepi manubrium sterni. Batas bawah dari jantung sukar ditentukan, karena pada umunya jantung di bagian bawah ini tertutup oleh lengkungan diafragma. Bila diafragma rendah letaknya, misalnya pada thoraks yang emfisematous,
maka hamper seluruh jantung akan tampak. Sedangkan pada orang yang pendek gemuk, bagian jantung yang tertutup oleh diafragma makin banyak dan sulit untuk dinilai. Pembesaran bayangan jantung dapat disebabkan karena : a.
Kelainan pada pericardium Cairan yang tertimbun di dalam kavum pericardium menyebabkan pembesaran jantung pada proyeksi PA dan Lateral. (pericardial effusion) b. Kelainan pada myocardium yang etiologinya bermacam-macam, sehingga terjadi pembesaran ventrikel atau atrium. Bayangan jantung menjadi besar c. Terjadinya hypertrofi dan dilatasi dari ventrikel atau atrium karena ke lainan katup atau kebocoran pada septum jantung yang mengakibatkan perubahan-perubahan pada hemodinamika. Beberapa contoh dari kelainan pada hemodinamikayang menyebabkan pembesaran dari ventrikel : 1. Hypertrofi dari ventrikel Terjadi karena ada hambatan (resistensi) yang besar pada aliran darah di aorta dan cabangcabangnya. Misalnya : stenosis pada katup aorta memberi rintangan yang besar bagi aliran darah dalam aorta. Ini menyebabkan hypertrofi dari ventrikel kiri. Otot dari ventrikel menjadi te bal. Bila di dalam jaringan paru terdapat hambatan besar, misalnya karena fibrosis, penebalan intima dari arteri-arteri, maka pekerjaan dari ventrikel kanan bertambah berat dan berakibat terjadinya hypertofi pada ventrikel kanan. 2. Dilatasi dari ventrikel Dilatasi pada ventrikel terjadi bila volume darah yang ada di dalamnya bertambah. Pertambahan volume darah ini dapat disebabkan karena kebocoran pada sekat jantung atau insufisiensi dari katup. Pada insufisiensi dari katup aorta, pada tiap-tiap akhir diastole, volume darah di dalam ventrikel kiri adalah besar. Hal ini menyebabkan dilatasi dari ventrikel kiri. Kebocoran dari septum ventrikel dengan arah kebocoran dari kiri ke kanan, menyebabkan volume darah di dalam ventrikel kanan bertambah dan berakibat dilatasi dari ventrikel kanan. Hypertrofi saja agak sukar dinilai pada radiografi polos, karena jantung tidak banyak membesar. Dilatasi dari ventrikel lebih mudah tampak pada radiografi polos, karena jantung menjadi besar. Kombinasi dilatasi dan hypertrofi dari ventrikel akan lebih mudah lagi dilihat pada radiografi.
PEMBESARAN DARI ATRIUM Pembesaran dari atrium biasanya disebabkan karena dilatasi dan bukan karena hypertrofi, karena otot dari atrium pada umumnyalebih tipis dari otot ventrikel. Dilatasi atrium disebabkan karena volume darah bertambah, antara lain : a.
Karena kebocoran dari septum antara atrium kanan dan kiri, misalnya pada ASD terjadi dilatasi dari atrium kanan. b. Insufisiensi dar katup mitral, menyebabkan dilatasi dari atrium kiri. c. Stenosis dari katup mitral, meyebabkan atrium kiri dilatasi.
Menetapkan pembesaran dari atrium atau ventrikel pada radiografi polos tidak selalu mudah. Apa yang kita duga semula sebagai pembesaran atrium , ter nyata pada angiografi adalah pembesaran dari ventrikel. Tetapi pada radiografi yang baik dengan proyeksi yang lengkap (PA, RAO, LAO dan Lateral) kesalahan ini bisa diperkecil. Yang penting dalam pemeriksaan analisa radiologik dari jantung adalah mencari bagianbagian mana dari jantung yang membesar.
Pembesaran atrium dan ventrikel pada radiografi polos a.
Pembesaran dari atrium kanan
Pembesaran dari atrium kanan biasanya mudah ditetapkan deangan radiografi polos, tetapi sulit bila pembesaran itu masih ringan. Pembesaran yang sedang sampai yang berat dapat dilihat pada proyeksiproyeksi sebagai berikut : 1. Proyeksi Postero-Anterior (PA) Bagian bawah dari jantung pada sisi kanan akan menonjol lebih banyak kelateral kanan. Garis A menjadi lebih besar dari 1/3 C1. Sinus kardiofrenikus kadang-kadang menjadi lebih besar sudutnya. 2. Proyeksi Oblik Kiri Depan (LAO) Batas ventrikel kanan dengan aorta asendens biasanya merupakan sudut. Sudut ini akan hilang atau menonjol, bila ada pembesaran dari aurikel atrium kanan. Bila atrium kanan yang membesar, peonjolan ini pula akan Nampak. 3. Proyeksi Oblik Kanan Depan (RAO) Pada proyeksi ini atrium kanan berada di bagian bawah dari batas jantung sebelah belakang. Bila atrium kanan membesar, batas bawah ini kan menonjol jauh kebelakang dan kadang-kadang menutupi kolumna vertebralis 4. Proyeksi lateral Proyeksi ini tidak dapat memberi petunjuk adanya pembesaran atrium kanan, karena atrium kanan letaknya di tengah bayangan jantung dan tidak membuat batas-batas jantung. Dari keempat proyeksi ini yang paling baik untuk menetapkan pembesaran atrium kanan adalah proyeksi PA, LAO, dan RAO. Adakalanya penonjolan jantung kekanan itu disebabkan karena pembesaran ventrikel kanan yang mendorong atrium kanan lebih ke lateral, sedangkan atrium kanan sendiri normal. Untuk membedakan kemungkinan-kemungkinan tersebut, perlu diselidiki seluruh batas jantung mulai dari aorta asendens ke bawah pada proyeksi PA. bila batas kanan sejak dari atas tergeser ke kanan, maka biasanya penonjolan ke kanan itu disebabkan dorongan vetrikel kanan yang membesar. Tetapi bila batas dari jantung bagian atas masih normal, maka penonjolan jantung di kanan bawah itu disebabkan atrium kanan yang membesar.
b. Pembesaran ventrikel kanan Pembesaran ventrikel kanan dapat diikuti melaluli jalur masuk (inflow tract) dan jalur keluar (outflow tract) dari aliran darah yang melalui ventrikel kanan. Dilatasi dar ventrikel kanan pada jalur masuk menyebabkan jantung membesar kedepan dan memutar ke kiri. Dilihat dari bawah, arah perputaran ini searah dengan jarum jam. Dilatasi dari jalur ke luar menyebabkan pinggang jantung, terutama segmen pulmonal merata dan menonjol, kecuali bila ada atresia pulmonalis yang kita lihat pada tetralogy fallot. Pembesaran dari ventrikel kanan bukan saja karena dilatasi, tetapi dapat juga karena hypertrofi. Pada hypertrofi ringan jantung tidak banyak membesar, hanya apeks jantung lebih menonjol ke arah lateral. Pembesaran pada jalur keluar menyebabkan pinggang jantung m erata. Kelainan-kelainan ini dapat dilihat pada proyeksi-proyeksi sebagai berikut : 1. Proyeksi Postero-Anterior (PA) Jantung membesar ke kiri dengan apaeks yang letaknya di atas diafragma. Pinggang jantung Nampak merata atau menonjol karena dilatasi dari jalur keluar dari ventrikel. Segmen pulmonalis menonjol. Bila hanya ada hypertrofi yang ringan dari ventrikel kanan, pinggang jantung biasanya tidak banyak berubah, hanya apeks jantung akan lebih ke lateral, te tapi masih diatas diafragma. 2. Proyeksi lateral Pada jantung yang normal, ventrikel kanan menyentuh dinding depan thoraks(sternum) hanya bagian bawah saja (1/3 bagian bawah). Diatasnya terdapat mediastinum anterior-superior yang luas. Pembesaran dari ventrikel kanan menyebabkan jantung lebih tinggi menempel pada sternum, sehingga mediastinum Nampak menjadi sempit. Bila jantung menempel pada sternum lebih dari setengah jarak antara sendi manubrium sampai diafragma depan, maka hal ini menunjukan adanya pembesaran dari ventrikel kanan. Ukuran ini dipakai bila bentuk dada penderita normal dan sternum tidak melengkung ke dalam. 3. Proyeksi Oblik Kanan Depan (RAO) Pembesaran dari jalur keluar (outflow tract) dari ventrikel kanan dapat dilihat dari penonjolan segmen pulmonal (conus pulmonalis) yang tampak pada proyeksi ini. Penonjolan segmen pulmonal ini tampak di bagian atas dari lengkungan ventrikel kanan. 4. Proyeksi Oblik Kiri Depan (LAO) Sulit untuk menetapkan pembesaran ventrikel kanan pada proyeksi ini, karena dinding depan selain dibentuk oleh ventrikel lateral kanan, dapat pula dibentuk oleh atrium kanan bila atrium ini besar se kali. Pada umumnya untuk penelitian pembesaran ventrikel kanan, proyeksi yang penting adalah PA, Lateral dan RAO.
c.
Pembesaran atrium kiri
Pembesaran atrium kiri ini mempunyai arah yang banyak variasinya. Arah kebelakang, ke lateral kanan dank e atas adalah yang paling sering ditemui pada atrium kiri yang membesar. Pembesaran atrium kiri dapat dilihat pada proyeksi-proyeksi sebagai berikut :
1. Proyeksi Postero-Anterior (PA) Pembesaran atrium kiri yang cukup (moderat) dapat dilihat adanya batas kembar (double contour) pada sisi kanan bawah. Batas ini terbentuk oleh batas atrium kanan dan di sampingnya batas atrium kiri. Pembesaran dari aurikel atrium kiri dapat dilihat sebagai penojolan di bawah segmen pulmonal, pada pinggang jantung. Pada radiografi yang keras, dapat dilihat bronchus utama sisi kiri terangkat sehingga sudut antara kedua bronchus utama menjadi lebih besar. Pembesaran atrium yang cukup berat, menyebabkan densitas dari jantung pada bagian tengah lebih tinggi (lebih opak) dari pada bagian tepinya. Bila pada proyeksi PA ini esofagus diisi dnegan barium, maka pembesaran atrium kiri dapat dilihat dari pendorongan esofagus ke kanan. Pendorongan esofagus ke kiri jarang terjadi. 2. Proyeksi Lateral dengan barium Pada proyeksi ini tampak esofagus yang diisi dengan barium terdorong ke belakang . lengkungan esofagus ini biasanya terjadi di daerah 1/3 tengah j antung. Pembesaran atrium kiri ini dapat besar sekali sehingga jantung terdorong kedepan. Dengan demikian penafsiran pembesaran dari ventrikel kanan menjadi sulit, sebab ventrikel kanan yang te rdorong ke depan ini seringkali ditafsirkan salah, yaitu sebagi pembesaran ventrikel kanan. 3. Proyeksi Oblik Kanan depan (RAO) Esofagus pada proyeksi ini pun harus diisi dengan barium. Pendorongan atrium kiri yang membesar terhadap esofagus akan Nampak lebih jelas, dibandingkan denga proyeksi lateral. Normal esofagus berjalan dari atas ke bawah hampir sejajar dengan lengkungan dari kolumna vertebalis thorakalis. Bagian esofagus yang terdorong oleh atrium kiri yang membesar, letaknya bertumpang tindih dengan kolumna vertebralis. 4. Proyeksi Oblik kiri depan (LAO) Pembesaran atrium kiri akan tampak di bagian 1/3 te ngah belakang dari jantung. Pembesaran atrium kiri ini akan mempersempit rongga di bawah lengkungan aorta (di bawah aortic window) Untuk penelitian pembesaran atrium kiri, yang penting adalah proyeksi : PA, L ateral dan RAO
d. Pembesaran ventrikel kiri Seperti pada ventrikel kanan, ventrikel kiri pun terdiri dari bagian jalur masuk (inflow tract) yaitu bagian di bawah katup mitral dan bagian jalur keluar (outflow tract) yang berada di bawah katup aorta. Antar dua jalur ini terdapat apeks dari ventrikel kiri.penilaian dari ventrikel kiri ini sering lebih sulit bila ada pembesaran dari ventrikel kanan. Pada umunya pinggang jantung tidak menonjol oleh pembesaran dari ventrikel kiri. Pembesaran dari ventrikel kiri dapat dilihat pada proyeksi-proyeksi sebagai berikut : 1. Proyeksi Postero-Anterior (PA)
Pada proyeksi ini jantung tampak membesar ke kiri dengan apeks meunrun, tertanam di bawah diafragma kiri. Jadi berlainan dengan pembesaran dari ventrikel kanan, dimana apeks jantung terdapat diatas diafragma kiri. Pinggang jantung tidak berubah. Bila aorta ikut membesar maka pinggang jantung tampak lebih dalam dari biasanya. Pembesaran ventrikel kiri pada bagian jalur keluar menyebabkan jantung membesar ke kiri tanpa ke belakang. Jadi pembesaran jalur keluar hanya tampak pada proyeksi PA. 2. Proyeksi lateral Pada proyeksi lateral, ventrikel kiri tampak sebagai batas jantung bagian paling bawah belakang. Antara batas ventrikel kiri dengan kolumna vertebralis tampak ruang retrokardial (holzknecht). Dalam ruang ini vena cava inferior sering tampak sebagai garis lengkung ke atas. V entrikel kiri yang normal, tidak melewati batas vena cava inferior ini. Bila vena cava inferior ini dilewati oleh jantung jauh ke belakang, maka hal ini menunjukkan adanya pembesaran ventrikel kiri bagian jalur masuk (inflow tract). Pada ventrikel kananyang sangat membesar, ada kemungkinan seluruh jantung terdorong ke belakang dan ventrikel kiri melewati vena cava inferior tanpa adanya pembesaran dari ventrikel kiri 3. Proyeksi Oblik Kiri depan (LAO) Dalam keadaan normal pada proyeksi LAO dengan sudut 60 0 batas jantung bagian belakang sudah berada di depan kolumna vertebralis.pembesaran ventrikel kiri terutama pada bagian jalur masuk menyebabkan batas jantung di belakang bawah masih bertumpang tindih dengan kolumna vertebralis. 4. Proyeksi Oblik Kanan Depan (RAO) Proyeksi ini tidak dapat dipakai untuk meneliti pembesaran ventrikel kiri Pembesaran ventrikel kiri ini pada umumnya tidak boleh dinilai dari satu proyeksi saja, melainkan harus dinilai secara kombinasi dari proyeksi PA, Lateral dan LAO.
