COMPLITAS
Projeto grafico Maria Regina Balieiro (capat aberturas) Aparecido Sart6rio (diagramac;ao) Composi~iio/ acetatos ARTESTILO - Compositora Fotolitos POLICOLOR
Grafica
Ltda.
esludio de reprodUl;5es graficas ltda.
Impressiio / acabamento IMPRESS, Cia. Brasileira
de Impressao
Direitos Reservados Nenhuma parte pode ser duplicada sem expressa autorizaqao do Editor
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~li'j[~1 Sarvier Editors de Livro! Medicos Rua Dr.
Amancio
de C8fValf1o
CaixaPostal12.927 04092 Sao Paulo
Tl54d 4.ed.
ltda
n. 459
Fone5713439 Brasil
Tamaki, Tadachi, 1923Dentaduras completss 4. ed. rev. e ample --
/ Tadachi Sao Paulo:
Tamaki. SARVIER,
1983.
CDD-617.692 NLM-IIU 530
A SUNAO, minha
ARMANDO
dedicada
esposa
e NELY,
meus queridos
filhos.
Apresenta~io da 4.8 Edi~io
Nesta 4." Edi9ao, fizemos uma revisao completa do texto, com intuito de reparar as falhas das edi90es e reimpressoes anteriores e dar um tratamento mais homogeneo a cada fase do trabalho. Portanto, nesta edi9ao, varios capitulos foram ampliados e acrescidos com descri90es pormenorizadas de varias tecnicas e ilustra90es correspondentes. Por outro lado, procuramos apresentar a parte tecnica, clinica ou laboratorial, de maneira mais clara e mais objetiva. Queremos externar os nossos sinceros agradecimentos a Ora. Sunao Taga Tamaki, Professor Adjunto da Oisciplina de Protese Total da FOUSP, pelo inestimavel auxilio prestado na revisao do texto e pelas sugestoes valiosas apresentadas para a amplia9ao dos capitulos citados. Nao poderiamos deixar de consignar, tambem, os nossos sinceros agradecimentos aos componentes da Editora Sarvier, pelo carinho que tem dispensado a este Iivro.
Explica~ao da ta Edi~ao
o dantes Total.
objetivo principal de Odontologia,
deste livro e dar uma orientac;;ao aos estuiniciando-os, pois, na disciplina de Pr6tese
A grande aceitac;;ao dos nossos trabalhos anteriores sobre 0 assunto, em forma de apostilas, nao s6 pelos discentes senao tambem pelos profissionais, estimulou-nos a concretizar a presente publicaC;;ao. Aqui, tentamos analisar da maneira mais simples possivel, assuntos complexos como 0 problema das leis de articulac;;ao, os movimentos mandibulares, relac;;6es maxilomandibulares e outros. Alern disso, base ado em conquistas cientificas curamos atualizar conceitos e tecnicas vigentes.
modernas,
pro·
Consignamos aqui os nossos melhores agradecimentos a todos quantos cooperaram para a feitura desta monografia. Particularmente, devemos salientar os nomes dos senhores: Prof. Dr. Luiz Ferreira Martins, dinamico Diretor da Faculdade de Odontologia de Bauru, pelo apoio que nos tem proporcionado, Prof. Dr. Paulo de Toledo Artigas, ex-Diretor e fundador da mesma Faculdade, Dr. Paulo Jose de Sousa, do Instituto de Cultura Brasileira e da Faculdade de Odontologia da Paraiba, pela revisao do vernacu!o, e Srta. Joinvile Zanatta, Secretaria do Departamento de Pr6tese Dentaria da FOB, pela datilografia dos originais.
Explica~ao da 2.8 Edi~ao
As minhas primeiras palavras na publica<;80 desta 2." Edi<;80 de Dentaduras Completas sao de agradecimentos aos Colegas das Faculdades de Odontologia do Pais que adotaram 0 nosso livro nas suas Disciplinas e aos Colegas profissionais que me tem escrito de maneira carinhosa e animadora, fazendo esgotar a 1." Edi<;ao em curto tempo.
o objetivo principal deste livro ainda e de orientar os alunos da Disciplina de Pr6tese Total. Por isso, tenho 0 firme prop6sito de em cada edi<;ao procurar corrigi-Io e atualiza-Io. Na presente Edi<;ao, alem da corre<;80 e atualiza<;ao, foram acrescidos os capitulos XVIII, XIX, XX e XXI, referentes a Dentaduras Imediatas para ampliar o conhecimento tecnico dos alunos.
Explica~ao da 3.8 Edi~ao
As minhas primeiras palavras na publica<;:8o desta 3." Dentaduras Completas continuam sendo de agradecimento gas das Faculdades, aos Professores e aos Alunos que preferencia a este despretensioso livro didatico. fazendo 2." Edi<;:80 em breve tempo.
Edi<;:80 de aos Coletem dado esgotar a
Nesta edi<;:ao, foram acrescidos dois itens: ajustes do articulador TT e ajustes de oclusao e de articula<;ao em Pr6tese Total. Foi tambem realizada uma revisao geral no senti do de atualiza<;:ao
indice
CAP[TULO
1
ANATOMIA PROTETICA Anatomia protetica do maxilar superior. ................. Anatomia protetica da mandibula Cavidade bucal Lingua .............................................
EXAME DA BOCA PARA DENTADURAS COMPLETAS Exame da boca Exame clfnico Boca ............................. Bochecha .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Area chapeavel Relac;:ao intermaxilar Lingua Exame radiogratico ...................... Exame do modelo de estudo Exames dos fatores biol6gicos Fator biol6gico geral Estado de saude ......... Idade Estado psiquico Movimentos mandibulares
.......... ..........
..........
..........
1 2 5 7 7
9 9 10 10 10 11 12 13 13 13 14 14 14 14 14 15
Articula<;:ao temporomandibular Vicios Fator biol6gico local Indica<;:ao e contra-indica<;:ao Progn6stico
CONSIDERACOES
15 15
,
,..
16
GERAIS SOBRE DENTADURAS
COMPLETAS
Defini<;:ao de pr6tese dentaria .".................. Defini<;:ao de dentadura Requisitos de uma dentadura .. , , '...... Requisito mastigat6rio ,." .. ' .. ,....... Requisito estetico , , .. ,., ... , .. ,...... Requisito fonetico ., , " \ .. , . . . . . . . . . . . Requisito de comodidade Fatores que influem no exito do trabalho
L1MITES GERAIS DA AREA CHAPEAVEL
....
15 15
,...............
17 17 17 18 18 19 20 20 21
23
Delimita<;:ao da area chapeavel da maxila Zonas da area chapeavel Zona de suporte principal Zona de suporte secundario :..... Zona do selado periferico ................. Zona do selado posterior ........... Zona de alivio .................. Delimita<;:ao da area chapeavel da mandibula Zonas da area chapeavel Zona de suporte principal Zona de suporte secundario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zona do selado periferico , ,. Zona do selado posterior Zona de alivio ,..... .............. Musculos que influem na estabilidade da dentadura inferior
23 24 24 25 26 26 27 27 28 28 28 28 29 29 29
MEIOS DE RETENCAO DAS DENTADURAS COMPLETAS Adesao ,.................................. Coesao ,... Tensao superficial Pressao atmosterica ...........
31 31 32 33 33
CAPfTULO 6 INTRODUCAO AO ESTUDO DAS MOLDAGENS Conceito de moldagem Defini<;:oes de moldagens
,.......
37 37 38
Moldeiras
em geral Tipos de moldeiras Material de moldagem Materiais de moldagens quanto a finalidade Materiais de moldagens quanta as propriedades fisicas Materiais de moldagens quanta ao aspecto clfnico Requisitos exigidos do material de moldagem Tempo de trabalho Grau de plasticidade Altera<;ao dimensional e morfol6gica Resistencia a fratura Inocuidade aos tecidos bucais
39 39 41 41 41 42 43 43 43 44 44 44
MOLDAGEM ANATOMICA Moldagem anatomica da maxila Materiais necessarios Posi<;ao do paciente Sele<;ao da moldeira Prepara<;ao do material Tecnica de moldagem Exame do molde Defeitos do mol de Corre<;ao do molde ......•.................... Moldagem anatomica da mandibula Materiais necessarios Posi<;ao do paciente Sele<;ao da moldeira Preparo do material Tecnica de moldagem Exame do mol de Acidentes que pod em ocorrer na moldagem
45 45 45 45 45 48 49 52 52 53 53 53 54 54 55 56 58 59
MODELOS E MOLDEIRAS INDIVIDUAlS Tipos de modelos Modelo de arquivo Modelo de estudo Modelo anatomico Modelo funcional Confec<;oes dos modelos Materiais necessarios Tecnica de confec<;ao Desenho da area chapeavel Confec<;ao da moldeira individual Materiais necessarios Tecnica de confec<;ao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ajuste clfnico da moldeira individual Materiais necessarios
61 61 61 62 62 62 63 63 63 64 65 65 65 67 67
Tecnica de ajuste da moldeira individual superior Ajuste clfnico da moldeira individual inferior ..
67 69
REQUISITOS FiSICOS E FUNCIONAIS DAS DENTADURAS Base da dentadura Extensao Selado periferico Recorte muscular Compressao ................................ Alfvio ...................................... Fidelidade .................................. Dentes artificiais Arco dental ,.
71 71 72 72 72 73 73 73 74 74
CAPiTULO
CAPiTULO
9
10
MOlDAGEM FUNCIONAl ,.... MOlDAGEM FUNCIONAl COM BOCA ABERTA MOlDAGEM COM COMPRESSAO Moldagem funcional da maxila Material e Instrumental Posil;ao do paciente e do operador .. . . . . . . . . . . . . Preparo do material de moldagem '. . . . . . Tecnica de moldagem Introdul;ao da moldeira Moldagem do rebordo alveolar e do palato Moldagem do fecho periferico Testes de estabilidade e retenl;ao Teste de estabilidade Teste de retenl;ao horizontal Teste de retenl;ao vertical Teste de retenl;ao lateral Moldagem complementar do selado posterior MOlDAGEM COM COMPRESSAO Moldagem funcional da mandibula Material e Instrumental ...............•....... Posil;ao do paciente Preparo do material Tecnica de moldagem Moldagem do corpo da mandibula Moldagem do fecho periferico vestibular Moldagem do fecho periferico lingual Testes de retenl;ao e estabilidade Teste de reten<;ao vertical Teste· de retenl;ao horizontal Teste de estabilidade Moldagem complementar Indical;oes da tecnica de moldagem com compressao MOlDAGEM SEM COMPRESSAO , Moldagem funcional da maxila ,...
77 78 78 78 78 78 78 79 80 80 81 83 83 83 84 84 84 85 85 85 86 86 86 87 87 89 91 91 91 92 92 93 93 93
Material e Instrumental Posi<;:6es do paciente e do operador '. . . . . . . . Preparo do material Tecnica de moldagem , ,.......... Exame do molde MOLDAGEM SEM COMPRESS)\O Moldagem funcional da mandibula Material e Instrumental Posi<;:6es do paciente e do profissional Preparo do material Tecnica de moldagem Indica<;:6es da moldagem sem compressao Moldagem mista ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indica<;:6es de moldagem mista MOLDAGEM FUNCIONAL COM BOCA FECHADA Moldagem pel a a<;:aodos labios e bochechas Tecnica de moldagem Moldagem funcional por suc<;:ao e degluti<;:ao CAPITULO
93 94 94 94 96 96 96 96 97 97 97 98 98 99 99 99 100 100
11
RELAc;OES INTERMAXILARES EM DESDENTADOS COMPLETOS Dimensao vertical Defini<;:ao .. Espa<;:o funcional livre (EFL) Imutabilidade da dimensao vertical de repouso Determina<;:ao da dimensao vertical (DV) Metodos de Boos Metodo de degluti<;:ao Tecnica da mascara facial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Tecnica de Willis Metodo fotogrMico Metodo de Sears Metodo de Turner e Fox ............... Metodo de Gerson Martins Metodo de Brodie e Thompson Metodo fonetico Tecnica de determina<;:ao da DVO. Plano-de-orienta<;:ao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Base-de-prova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Confec<;:ao da base-de-prova Material e Instrumental Tecnica de confec<;:ao Plano-de-cera Confec<;:ao dos planos-de-cera Material e Instrumental Tecnica de confec<;:ao do plano-de-cera superior Determina<;:ao da dimensao vertical de oclusao .. Tecnica de confec<;:ao do plano-de-cera interior Curva de compensa<;:ao Tecnicas de obten<;:ao da curva de compensa<;:ao .. Importancia da curva de compensa<;:ao
103 103 103 105 105 107 107 107 108 108 108 108 108 109 109 109 109 110 110 110 110 111 111 112 112 112 114 114 115 115 116
Determinagao da curva de compensagao pela tecnica de Paterson Material e Instrumental Preparo dos planos-de-cera Desgaste de Paterson Relagao central . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. Conceito Definigao Tecnicas de determinagao de relagao central Metodos mecanicos . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Metodos fisiol6gicos Metodos mecanicos . ... . .. Metodo extra-oral com uma pua Registro de RC pelo arco g6tico - extra-oral Metodo extra-oral com duas puas Metodo extra-oral: com pressao equilibrada .. Metodos intra-orais Metodo intra-oral com pua central Registro da RC pelo arco g6tieo intra-oral Metodo intra-oral com puas perifericas Outros metodos mecanicos Metodos fisiol6gicos Metodo de deglutigao Metodo de contragao dos museulos temporais Metodo de levantamento da Ifngua Oclusao central Conce ita :.. Definigao . .. Determinagao da oclusao central Metodo de repouso da mandibula Metodo de mordida Determinagao das posigoes de RC de oclusao - tecnica extra-ora I -. .. Material e Instrumental Fixagao da plataforma Fixagao da pua \................ Tragado do area g6tico Posigao de relagao central e de OClUS80 Imobilizag8o dos planos-de-cera Relagao entre a oelusao central e a relagao central
CAPiTULO
117 117 118 118 119 119 120 120
120 120 120 120 121 121 122 122 122 122 123 123 123 124 124 124 124 124 124 124 125 125 125 125 125 126 126 127 127 127
12
ESTUDOS DOS MOVIMENTOS MANDIBUlARES Movimento de abertura Movimento de translagao Movimento de rotag8o Movimento de transrotag8o 'Movimento de lateralidade Movimento de transrotagao Movimento de rotagao Movimento de translagao
131 13.1 132 132 133 134 134 134 135
Movimento de protrusao Movi mento de retrusao TEORIAS SaBRE A ROTACAO DA MANDIBUlA Teoria do centro instantaneo de rota<;:ao Teoria eliptica Teoria esferica Teoria gnatol6gica (Unico eixo) Teoria de Ackermann (dais eixos) Teoria transogratica Teoria de Hall ou conica Teoria biaxial de Hjorty e Moss leis de Gysi sobre os movimentos mandibulares leis de articulac;:ao de Hanau CAPiTULO
13
ARTICUlADORES E ARCOS FACIAlS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Defini<;:ao Hist6rico , ,.,., , , Partes componentes de um articulador Classifica<;:ao dos articuladores Classifica<;:ao quanta ao dispositivo de rota<;:ao .. Classificac;:oes quanta a adaptabilidade da distancia intercondilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Classificac;:ao de Weinberg, . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Arco facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Montagem dos rnodelos no articulador . . . . . . .. Articulador anatornico arbitrario Articulador parcialrnente ajustavel Tecnicas de deterrninac;ao da inclinac;:ao da cavidade glen6ide . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . .. Tecnica de Walker. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Tecnica de Gysi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Tecnica de Christensen Tecnica baseada na curva de carnpensac;:ao individual ,............ Tecnica radiogratica Articulador totalrnente ajustavel - Articulador TT . . . . . . .. Transferencia dos rnodelos corn arco facial ..... Prograrna<;:ao do articulador totalrnente ajustavel com' base na curva de cornpensa<;:ao individual Sequencia da prograrna<;:ao do articulador TT .,. Ajuste da guia condilar Ajuste da guia incisal ,............ Ajuste do angulo de Bennett Ajuste do angulo de Fischer . . . . . . . . . . . . . . .. Mernorizac;:oes das posic;:6es de RC e de oclusao . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. CAPiTULO
135 135 135 135 136 136 136 137 138 138 139 139 140
143 143 143 144 144 145 146 148 148 150 150 151 151 151 151 153 153 153 154 154 159 159 159 160 160 161 161
14
DENTES ARTIFICIAIS Hist6rico " . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
165 165
Classifica9ao de dentes artificiais Caracterfsticas ideais dos dentes artificiais Vantagens e desvantagens de dentes de porcelana e de resina acrilica Indica9ao e contra-indica9ao dos dentes de porcelana e de resina acrilica Sele9ao de dentes artificiais '.................. Forma dos dentes Determina9ao da forma dos dentes em desdentado total Tamanho dos dentes ,.... Tecnica de sele9ao do tamanho dos dentes artificiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Linhas de referencias para sele9ao dos dentes '. . . . . . . . . . . . . . .. Largura dos dentes artificiais Tabela para sele9ao. dos dentes artificiais .. Sele9ao da cor dos dentes Cor dos dentes naturais Determina9ao da cor dos dentes artificiais ..
166 167 168 168 169 169 170 171 172 172 173 174 174 175 175
CAPITULO '15 MONT AGEM DOS DENTES Disposi9ao dos dentes Reprodu9ao dos planos-de-orienta9ao ,........ Montagem dos dentes superiores Incisivo central superior ,. Incisivo lateral superior ,. Canino Primeiro e segundo pre-molares Primeiro e segundo molares Montagem dos dentes inferiores Disposi<;:ao dos dentes inferiores Incisivo central ,................ Incisivo lateral , ,............. Canino Primeiro pre-molar Segundo pre-molar Primeiro molar Segundo molar Ajustes em oclusao e em articula<;:ao Detec<;:ao dos pontos de contacto em articula9ao , .. Exame dos pontos de contacto em articula9ao Ajuste em protrusao Ajuste em rela9ao central Alinhamento Posi9ao Escultura das dentaduras campi etas Enceramento Recorte do cola cervical
179 179 180 181 182 182 182 182 183 184 184 184 184 184 184 185' 185 185 185 186 186 187 187 188 188 188 189 189
Escultura da regiao gengival Escultura da regiao gengival Dentadura em cera Prova no paciente Relac;ao oclusal dos dentes Reconstituic;ao fisionomica Teste fonetico Aprovac;ao do paciente Caracterizac;ao da dentadura
CAPITULO
vestibular lingual :.
190 191 191 192 192 193 193 194 194
16
PROCESSAMENTO DA BASE DA DENTADURA Inclusao na mufla Material e Instrumental Tecnica de inclusao Prensagem da resina acrilica Material e Instrumental Eliminac;ao da cera Retenc;ao dos dentes Condensac;ao da resina acrilica Preparo da resina acrilica Condensac;ao da resina acrllica Prensagem linica Ciclos da polimerizac;ao Acabamento e polimento ". . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Material e Instrumental Abertura da mufla e desinclusao Acabamento Polimento Polimento com cone de feltro e pedra-pomes Polimento com escova preta e pomes Polimento final com escova branca e "branco-de-espanha" (CaCOs)
197 197 197 198 199 200 200 200 201 201 202 202 203 204 204 204 205 205 205 206
INSTALACAO DAS DENTADURAS Provas funcionais Ajuste oclusal Teste fonetico Higienizac;ao da dentadura Assistencia posterior
209 210 211 212 213 213
REEMBASAMENTO Definic;ao Indicac;ao Tecnica de reembasamento
215 215 215 216
207
Reembasamento Reembasamento
total parcial
, .. , "
,.,......... ,.............
DENTADURAS IMEDIATAS INTRODUCAO Exame clinico do paciente ,...................... Exame da boca Indicac;:ao e contra-indicac;:ao Preparo pre-operat6rio Hemorragia Hemostasia Tempo de sangria Tempo de coagulac;:ao Hemorragia p6s-operat6ria Preparo psiquico previa Registro pre-operat6rio Preparo preliminar da boca
,..
,.........
,.........
DENTADURAS IMEDIATAS - MOlDAGENS Moldagem preliminar ou anatomica Confecc;:ao da moldeira individual Moldagem funcional Ajuste da moldeira individual Moldagem funcional do maxilar superior Moldagem funcional da mandibula
DENTADURAS IMEDIATAS RElACOES INTERMAXllARES Dimensao vertical Oclusao central Confecc;:ao da chapa de prova Determinac;:ao da oclusao central Montagem dos modelos no articulador Selec;:ao dos dentes Montagem dos dentes anteriores Montagem dos dentes posteriores Confecc;:ao da dentadura e da guia cirurgica
CAPiTULO
216 216
.'...
217 220 221 223 224 224 225 225 226 226 226 227 228
231 231 233 234 235 235 236
239 239 239 240 240 240 241 243 245 246
22
DENTADURAS IMEDIATAS Extrac;:ao e alveolotomia Instalac;:ao da dentadura Reembasamento
INSTAlACAO
249 249 250 251
Anatomia Protetica
As dentaduras completas sac proteses mucoso-suportadas que ficam assentadas e retidas sobre os rebordos alveolares desdentados, grac;as a ac;ao dos fen6menos fisicos naturais,como a adesao, a coesao, a tensao superficial e a pressao atmosferica. Dessa forma, estas proteses participam das func;6es fisiol6gicas, pr6prias do sistema estomatognatico, sem se deslocarem das suas posic;6es. Por isso, para 0 protesista, 0 conhecimento da anatomia topogrMica da boca e imprescindivel. Para demonstrar essa importancia, como exemplo podemos considerar as ac;6es musculares que interferem, sob diferentes aspectos, na confecc;ao de uma dentadura: a) na moldagem devemos copiar vem terminar na area chapeavel; librio
b) na tomada da dimensao dos musculos elevadores
as inserc;6es
vertical, necessitamos e abaixadores;
musculares obter
0
que equi-
c) na tomada da relac;ao central, levamos em considerac;ao aspecto dinamico dos musculos retropulsores da mandibula; d) no ajuste da oclusao e da articulac;ao conjunta dos musculos mastigadores.
respeitamos
0
a ac;ao
Como vimos, 0 conhecimento anatomo-fisiol6gico da reglao e a base fundamental para obter exito nas manobras operat6rias. que foi visto em relac;ao a musculatura, podemos dizer, tambem, com rela<;:ao conformac;ao e mobilidade do soalho da boca, da bochecha, da regiao do f6rnice, do veu do paladar, da articulac;ao temporomandibular etc.
a
a
a
a estudo dos ossos maxi lares tem uma grande importancia protese dental, porque eles constituem a base do suporte dentaduras artificiais. .
na das
as ossos maxilares articulam-se com todos os ossos do cranio facial e tambem com alguns do cranio cerebral. Essas articula<;:6es osseas formam uma arma<;:ao semelhante a estrutura das constru<;:6esde engenharia, apresentando refor<;:os osseos, tais como: pilares, vigas e arcos, a fim de aumentar a resistancia do esqueleto osseo. as pilares sac forma<;:6es osseas compactas que se disp6em verticalmente no cranio facial, nas tras regi6es: anterior os pilares caninos; posterior - os pilares zigomlHicos e internamente - os pilares pterigoideos. a pilar canino inicia-se a altura da bossa canina e termina no osso frontal, passando ao lado da cavidade nasal e do seio maxilar (Fig. 1-1).
a
a pilar zigomatico come<;:a altura do primeiro molar, sobe ao lado externo do seio maxilar pela ap6fise piramidal do maxilar e termina na ap6fise orbital externa do os so frontal. a pilar pterig6ideo e formado pelas asas do osso esfen6ide e constitui um refor<;:o 6sseo dos molares base do cranio (Fig. 1-2).
a
externa e interna que vai da regiao
as pilares sac ligados entre si por meio de forma<;:6es compactas 6sseas, denominadas vigas e arcos, que proporcionam, a estrutura esqueletica, uma rigidez muito grande. As vigas sac em numero de duas. Iniciam-se no pilar zigomatico, a altura do os so malar de ambos os lados da face, e caminham em dire<;:ao posterior acompanhando 0 arco iigomlHico, daf 0 nome de viga zigomlHica. as arcos sac em numero de seis; dois supra-orbitais e dois infra-orbitais, 0 supranasal e final mente, 0 infranasal. as supraorbitais e 0 infra-orbitais contornam as bordas orbitais dos ossos frontal e malar, respectivamente, ligando 0 pilar canino ao zigomatico. Unindo os pilares caninos entre si, encontramos os arcos supranasal e infranasal: 0 primeiro liga as extremidades superiores
Figura
1-1
1. Pilar canin"O. 2. Pilar zigomatico. 3. Viga zigomatica.
Figura 1-2 1 e 2. Pi/ares pterig6ideos.
Figura 1-3 2. Area infra-orbitario. 1. Area supra-orbitario. 3. Area supranasal. 4. Area infranasal.
dos pilares e 0 segundo fica maxilares superiores (Fig. 1-3).
a
altura
da espinha
nasal dos ossos
o
osso maxilar superior e constitufdo por um corpo central escavado, quatro prolongamentos as ap6fises: ascendente, zigomatica, palatina e alveolar. Na sua parte externa, podemos destacar tres faces (anterior, posterior e superior); tres bordas (anterior, posterior e inferior); uma base e um vertice. , Na face anterior, encontramos a fossa canina, onde se insere o musculo canino e 0 buraco infra-orbitario, donde emerge 0 buque infra-orbitario do nervo maxilar superior. Na parte inferior, ainda encontramos a bossa canina, que e a eleval;80 da raiz do canino, e a fosseta mirtiforme, que e a concavidade destinada inserl;80 do musculo mirtiforme.
a
A face superior do osso maxilar superior concorre para a formal;80 do soalho da 6rbita e a face posterior apresenta-se com forma abaulada com dois a tres oriffcios com os respectivos conQutos intra-6sseos.
A borda anterior forma a porc;:ao inferior e interna do rebordo orbitario; a posterior constitui 0 limite anterior da fenda esfenomaxilar, e a borda inferior apresenta-se concava, dirigindo-se para dentro e para baixo. A base do osso maxilar confunde-se com a ap6fise alveolar, e seu vertice, rico em rugosidade, constitui a ap6fise malar que se articula com 0 os so zigomMico (Fig. 1-4). A face interna do os so maxilar e constituida pela abertura seio maxilar, face nasal, ap6fise palatina e ap6fise ascendente.
do
A ap6fise ascendente ocupa a parte antero-superior do os so maxilar. Na porc;:ao mediana dessa eminencia 6ssea, encontramos a crista etmoidal e, na base, outra crista para a inser9ao do corneto inferior. Dessa regiao para baixo forma-se uma concavidade que corresponde a abertura nasal ou piriforme. Na por9ao postero-superior, fica Entre a abertura do seio e a ap6fise, corre vertical mente
a abertura do seio maxilar. nota-se 0 canal lacrimal que
No terGo inferior, ha uma lamina horizontal que corresponde ap6fise palatina. A face superior da ap6fise forma 0 soalho da cavidade nasal e a face inferior, a abobada palatina.
a
A parte em oriffcios (Fig.
posterior do ossa maxilar e rugosidades constituindo
1-5).
f'igura
1·4
1.
Ap6fise ascendente. 2. Buraco infra-orbitario. 3. Espinha nasal anterior. 4. Ap6fise zigomatica. 5 Ap6fise alveolar.
Figura
1-5
Ap6fise ascendente 2. Canal lacrimal. 3. Abertura do seio maxilar. 4. Tuberosidade do max/lar 5. Laml a horizontal 6. Crista etmoidal 1.
5
e
de forma abaulada, rica a tuberosidade do maxilar
A mandfbula e um osso fmpar, parte anterior e inferior da face.
simetrico,
que esta situado
na
Apesar de ser um osso compacto, possui os reforc;:os 6sseos que sac linhas de resistencia cruzan do ao longo do seu corpo. Assim, temos: a trajet6ria basilar que corre na porc;:ao basilar do corpo do osso; a trajet6ria alveolar, na regiao do alveolo dental; a trajet6ria coronoidal que acompanha 0 processo coron6ide e a trajet6ria condiliana que reforc;:a 0 condilo (Fig. 1-6). Podemos descrever a mandfbula um corpo e dois ramos.
o
corpo da mandfbula apresenta e duas bordas (superior e inferior).
dividindo-a
em tres
duas faces (externa
porc;:6es: e internal
Na face externa, a altura da Iinha mediana do corpo, encon· tramos uma pequena saliencia que corresponde a eminencia men· toniana. Mais abaixo, ha outra saliencia triangular que e a protuberancia do mento e, em ambos os lados dessa protuberancia, existe uma pequena depressao que corresponde as fossetas do mento. Na regiao dos pre-molares, a altura do terc;:o superior, ha um oriffcio que e 0 buraco mentoniano. Na parte distal do buraco mentoniano, inicia-se uma aresta que caminha em direc;:ao ao ramo rMntante, a qual recebe 0 nome de linha oblfqua externa (Fig. 1-7).
Figura 1-6 f. Trajet6ria coronoidal. 2. Trajet6ria alveolar 3. Trajet6ria basilar. 4. Trajet6ria condiJiam,
Figura 1·7 f. Eminencia do mento. 2. Protuberancia do mento. 3. Fosseta do mento. 4. Buraco mentoniano. 5. Linha obliqua externa.
5 4
A altura da linha mediana da face lingual do corpo da man· dfbula, nota-se 0 vestfgio do sfncondro mentoniano e, em ambos os lados, duas ap6fises genis, a fim de dar inser<;:oes aos musculos genioglossos. Mais para a distal da ap6fise genl, InICla-Se a linha oblfqua interna que caminha em direc;:ao ap6fise coron6ide. Entre 0 primeiro acidente anatomico e 0 segundo, fica localizada a fosseta subl ingual.
a
e
A parte superior do corpo da mandfbula formada pela apOfise alveolar em toda sua extensao e a inferior, pela base da mandibula. Em ambos os lados da linha mediana da mandibula, encontramos, a altura da base, a fosseta digastrica (Fig. 1·8).
o ramo da mandfbula e uma borda superior.
apresenta
duas faces
(interna
e external
Na porc;:ao central da face interna, notamos 0 buraco do canal dentario inferior. Na borda superior do buraco, temos a espinha de Spix; e da borda inferior do mesmo, inicia-se 0 sulco milo-hi6deo que desce em direc;:ao ao corpo da mandfbula. A face externa do ramo da mandfbula apresenta-se porc;:ao inferior para dar inserc;:ao ao musculo masseter.
rugosa
Na borda superior do ramo, encontramos e condilar, e a chanfradura sigm6ide.
coron6ide
as ap6fises
na
A\ ap6fise coron6ide situa-se na porc;:ao anterior e apresenta duas faces (interna e external e duas bordas (anterior e posterior). A ap6fise condilar encontra-se na porc;:ao posterior da borda superior do ramo e possui duas vertentes (anterior e posterior), uma borda superior e duas extremidades (Fig. 1-9).
Figura 1·8 1. Sincondro mentoniano. 2. Ap6fise geni. 3. Linha obliqua interna. 4. Fosseta sublingual. 5. Fosseta digastrica. 6. Canal dentario inferior. 7. Espinha de Spix.
Figura 1·9 1. Ap6fise coronoide. 2. Chanfradura sigm6ide. 3. Ap6fise condilar.
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A boca e uma cavidade irregular, limitada pelos labios, bochechas, soalho da boca, abobada palatina e veu do paladar. Esta situada entre duas partes do esqueleto facial: uma fixa, composta pelos ossos maxi lares e palatinos e outra movel, formada pela mandibula. A cavidade bucal comunica-se com 0 exterior pelo vestibulo bucal e para tras com a faringe, pelo istmo da garganta. Para fins proteticos, interessam-nos os conhecimentos truturas anatomicas profundas assim como as superficiais cosa bucal.
das esda mu-
As estruturas anatomicas das fibromucosas san iguais nas bocas dos individuos desdentados e nao desdentados; diferem apenas no que concerne aderencia das mesmas ao osso. 0 periosteo da fibromucosa da boca desdentada e menos aderente do que a de uma boca com os dentes.
a
Ouanto a conformac;:ao da abobada palatina, as bocas edentadas san menos arqueadas em relac;:ao aos individuos com os seus dentes no arco, porque, com a extrac;:ao dos mesmos, 0 rebordo alveolar perde cerca de 10mm na altura.
o
soalho da boca apresenta, normal mente, tres formac;:6es anatomicas de importancia para a protese: 0 treio lingual, a inserc;:ao do musculo genioglosso e 0 fornice g'engivolingual. No fornice vestibular dos arcos superior e inferior encontramos tres freios: um anterior ou labial e dois laterais ou do bucinador. 0 freio ou inserc;:ao labial localiza-se no fornice gengivolabial e as inserc;:6es laterais, no fornice gengivogeniano.
A lingua e uma formac;:ao muscular horizontal que forma 0 corpo do orgao titui a base.
constituida por uma porc;:ao e outra, vertical, que cons-
I
Na parte mediana e anterior do corpo da lingua encontra-se 0 freio lingual. Internamente" os musculos que constituem a lingua podem ser classificados em musculos intrinsecos e extrinsecos. E intrinseco vididos em tres
0 musculo transverso e os extrinsecos grupos, conforme suas origens.
san subdi-
Assim, no primeiro grupo, enquadram-se todos aqueles musculos que tem insen;:6es nos ossos vizinhos, tais como os musculos genioglosso, hioglosso e estiloglosso; no segundo grupo, reunem-se todos os musculos da lingua que se originam dos orgaos vizinhos, tais como os musculos palatoglosso, faringoglosso e amigdaloglosso, e, finalmente, no terceiro grupo, os musculos que conectam as partes moles, nao osseas, proximas da lingua, tais como os musculos lingual superior e lingual inferior.
1. GRAZIANI, M. 1956. 2. GRAZIANI, M. -
Protese
Maxi/a-Facia/.
2.' Ed. Rio, Ea. Cientffica,
Gp. Cit. ref. 1, pp. 24·25, 1956.
pp. 19·22,
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Pratesis
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Ed. Labor,
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SICHER,
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J. Anatamia pp. 29·36, 1950. J,--
para dentistas.
Gp. eit. ref. 4, pp. 42·47. 1950.
Ed
Exame da Boca Para Dentaduras Completas
o exame do paciente pelo seguinte esquema:
com finalidade
protetica
deve orientar-se
Exame da boca: a) exame cllnico; b) exame radiografico; c) exame do modelo de estudo. Exame dos fatores a) fator
geral;
b) fator
local.
Indic8980
bio/6gicos:
e contra-indica{:8o.
Progn6stico.
Nos desdentados completos, 0 exame clfnico da boca nao deve restringir-se apenas ao levantamento amplo e minucioso das caracterfsticas anatomicas da area chapeavel, mas, tambem, devem ser analisadas a natureza do revestimento fibromucoso dessa area e as estruturas museu lares que a envolvem, como labios. bochechas e lingua.
o exame completo do estado atual da boca desdentada tem. como objetivo, 0 reconhecimento das condi<;6es anatomo-fisiol6gicas das areas de interferencias protetica, possibilitando avaliar como
se instalou prognostico
0 processo degenerativo e fazer da protese a ser instalada.
uma
estimativa
do
Para que 0 exame da boca seja completo, alem do exame clfnico, devem ser feitos os exames radiograficos e 0 exame dos modelos de estudo. Normalmente, os exames radiograficos e 0 dos model os de estudo saD complementares do exame clfnico. Em protese total, porem, os mesmos desempenham um papel importantfssimo, pois tanto um quanta 0 outro podem contra-indicar a instalayao das proteses nas condi<;:6es atuais, isto e, sem antes se submeterem a uma terapeutica adequada. Exame clinico
a
exame clfnico deve ser feito sistematica e ordenadamente. preenchimento de uma ficha clfnica adequada podera servir de orienta<;:ao para a realiza<;:ao de um exame cllnico completo, evitando omitir dados importantes. Quando 0 paciente ja portador de uma protese completa, a sua historia protetica, isto e, as suas opini6es e experiencias anteriores devem ser ouvidas e levadas em cons idera<;:ao.
a
e
a
exame cllnico da boca dos desdentados completos, segundo Barone, deve iniciar-se da parte externa da area bucal passando depois para a parte interna da cavidade oral. exame cllnico da boca compreende: exame da boca, da bochecha, da area chapeavel, do espa<;:o intermaxilar e da lingua.
a
Boca Examinamos a amplitude da abertura bucal e a tensao dos musculos orbiculares dos labios. Para esse exame. solicitamos ao paciente que abra a boca ligeiramente e introduzindo-se os dedos indicadores, procuramos afastar as comissuras labiais nos sentidos opostos. Ha pacientes que apresentam a abertura bucal limitada por natureza congenita e outros que apresentam a mesma caracteristica, provocada pela contra<;:ao contfnua dos musculos orbiculares dos labios, que se madificam, tornando-se extremamente tensos.
a
estrangulamento da abertura bucal nos pacientes idosos que permaneceram sem as proteses durante muitos anos, corre por conta da atresia dos musculos orbiculares, resultando na forma<;:ao de rugas que se disp6em perpendicularmente a fenda bucal (Fig. 2-1), A finalidade desse exame e verificar 0 grau de dificuldade que iremos enfrentar no ato da moldagem, ou, mais propriamente, na introdu<;:ao da moldeira na moldagem. Se houver dificuldade 0 molde podera ficar camprometido se a manobra cllnica de introdUl;:ao nao for feita com habilidade, usanda-se de artiHcio para contomar essa dificuldade.
Bochecha Atribui-se, atualmente, um papel muito grande chechas na reten<;:ao de uma dentadura completa.
a
a<;:ao das bo-
Antes de examinarmos a a<;:aoda bochecha. posiciona-se 0 polegar por fora e introduz-se 0 indicador na boca, e realizam-se palpa<;:6es
Figura 2-1 Sulcos
perpendiculares.
para avaliar a espessura e consistencia da mesma. A seguir, levam-se os dedos indicadores na regiao do f6rnice gengivogeniano de cad a lade para verificar a interferencia ou nao do musculo bucinador durante a abertura e fechamento da boca. Area chap eave I No exame da area chapeavel, primeiro inspecionamos 0 aspecto e a colorac;:ao da fibromucosa de revestimento da regiao. Em seguida, por palpac;:ao, examinamos a consistencia da fibromucosa que reveste 0 rebordo alveolar superior e inferior. Verificamos depois a altura e a espessura dos rebordos. Certificamos ainda se ha alguma formac;:ao patol6gica que indique a remoc;:ao cirurgica, ou adie a confecc;:ao dos aparelhos. Continuando, fazemos 0 exame corn vistas a estabilidade das futuras pr6teses totais. A estabilidade sera problematica se 0 paciente apresentar formac;:6es 6sseas como torus palatinus e torus mandibularis, assim como hipertrofia da mucosa, localizada em determinada regiao ou generalizada pela area chapeavel. Em pr6tese total, a hipertrofia da mucosa bucal e. de um modo geral, uma reac;:ao tecidual diante de uma sobrecarga. As principais causas sac: falta de retenc;ao ou de estabilidade, sobre extensao da area basal, desiquilibrio oclusal, camara de vacuo etc. A hipertrofia provocada pela camara de vacuo e caracteristica pois, apresenta 0 contorno nitidamente delimitado e localiza-se na regiao do palato. Quando a hipertrofia se localiza no rebordo alveolar. suspeita-se de sobrecompressao por desiquilibrio oclusal e quando e generalizada, por deficiencia de retenc;ao ou de estabilidade. Observamos depois a regiao do fecho periferico. No exame dessa regiao, 0 objetivo e saber 0 quanta de fibromucosa m6vel podera ser englobada na area chapeavel e. tambem, conhecer a tonicidade das inserc;6es muscula~es, que terminam nessa regiao principal mente dos freios dos labios e do bucinador. Para avaliar a interferencia de algum dos freios na retenc;ao da futura pr6tese total, procede-se da seguinte maneira: coloca-se 0 dedo indicador sobre 0 freio que se quer examinar e faz-se uma trac;ao do labia com a outra mao. Caso 0 cordao fibroso seja tao
tenso que chega a deslocar 0 dedo, entao esse freio devera ser removido cirurgicamente. Se. porem, a tensao nao for dessa ordem, essa inserc;:ao nao causara danG a retenc;:ao e a estabilidade do aparelho, mesmo estando localizada na zona principal de suporte. A regiao do selamento posterior e uma outra regiao que merece uma atenc;:ao especial, visto que, custa dessa parte, e que iremos obter a retenc;:ao anteroposterior do aparelho. No exame dessa regiao devem ser considerados os fatores: extensao, consistencia da mucosa e sensibilidade.
a
a
Nesse exame 0 objetivo e de conhecer 0 espa<;:o livre entre os rebordos superior e inferior para saber de antemao se teremos dificuldade ou nao na montagem dos dentes. Para isso, determina-se a dimensao vertical de oclusao e posiciona-se a mandfbula nessa dimensao vertical com 0 auxflio do compasso de Willis; depois afastam-se os labios e examina-se a distancia entre os rebordos. A distancia normal e da ordem de 2 a 2.5cm na parte anterior e que tende a diminuir medida que caminha para posterior.
a
Nos pacientes que apresentam uma tuberosidade volumosa, as vezes. esta chega a tocar na papila piriforme e, como consequencia, nao sobra espac;:o para acomodar as bases das dentaduras. Nesses casos, indica-se uma reduc;:ao cirurgica da tuberosidade para propiciar o espa90 necessario (Fig. 2-2).
Figura
2-2
1. Posicionamento da mandibula em OVO eom 0 eompasso de Willis. 2. Espar;:o entre 08 rebordos. 3'. Tuberosidade toeando a papila piriforme.
Um outro ponto que se deve observar e a altura do rebordo alveolar, especial mente do rebordo superior. Se 0 paciente apresentar um rebordo alveolar alto, e, durante 0 sorriso deixa-o muito exposto, entao nesse caso, tambem e conveniente indicar uma cirurgia redutora, para nao comprometer a estetica.
Lingua A lingua influi grau de mobilidade,
na estabilidade da dentadura tamanho e consistencia.
inferior
pelo
seu
Durante os movimentos fisiol6gicos normais, como na mastigac;:ao, fonac;:ao, deglutic;:ao, tosse, bocejo etc., todo 0 corpo da lingua se movimenta. Devido a esses movimentos, 0 soalho da boca (ac;:ao dos musculos milo-hi6ideo) se eleva e, em con sequencia, provoca o deslocamento da base da dentadura. Portanto, se 0 paciente apresenta uma lingua com muita mobilidade, entao ten:i maior dificuldade em controlar esses deslocamentos da pr6tese. Por outro lado, quando 0 paciente apresenta uma lingua com movimento muito limitado, como e 0 caso de lingua presa, devido a tensao excessiva do freio lingual, tambem a adaptac;:ao da pr6tese na regiao lingual e anterior sera diffcil, prejudicando assim a estabilidade da pr6tese instalada. Quanto ao tamanho, ha pacientes que que, muitas vezes, chega a preencher, cavidade bucal. Nesses casos, tambem qualquer movimento de lingua provocara 0 A lingua quando se apresenta estivesse em contrac;:aa permanente, da pr6tese.
tem a lingua tao volumosa quase que total mente, a instaladas as dentaduras, deslocamento das mesmas.
muito tensa e dura, como se tambem dificulta a estabilidade
Exame radiografico Nos pacientes desdentados, atraves das radiografias oclusais, tem-se uma noc;:ao geral do estado dos ossos alveolares, e, tambem, possibilita certificar-se da possivel presenc;:a de raizes residuais, cistos, dentes inclusos, extranumerario, odontoma etc. Uma vez constatada a existencia de qualquer corpo estranho ou aspecto anol'mal do osso, deve-se requisitar uma radiografia periapical da regiao suspeita, para examinar, diagnosticar e localizar melhar a natureza do corpo estranho. Segundo Ennis, Waggener e Austin, Smith e Young, a frequencia de corpos estranhos nos rebordos clinicamente normais e muito grande. Assim e que os protesistas consideram, com razao, todos rebordos desdentados, clinicamente suspeitos. Exame do modelo de estudo Os modelos de estudo sac de grande utilidade nos exames da boca, porque permitem uma visao geral das areas chapeaveis e auxiliam, consequentemente, no diagn6stico e no planejamento do tratamento. Os model os de estudo, alem da visao panoramica, mostram tambem, com clareza, certas partes da boca, diffceis de serem observadas clinicamente. Na obtenc;:ao' dos modelos, conforme 0 objetivo do estudo, deve-se escolher 0 material de moldagem mais adequado. Assim, se 0 abjetivo e de estudar, por exemplo, 0 volume das tuberosidades do torus, da hipertrafia da mucosa, ou ainda saber da inclinac;:aa dos rebordos em relac;:ao ao plano oclusal, indica-se um material de moldagem elastico. Mas, se, par outra lado, estiver
interessado em conhecer a tonicidade das inserc;:6es museu lares, a extensao da area chapeavel de um rebordo reabsorvido ou um rebordo alveolar duplo etc., a moldagem devera ser' efetuada com um material anelastico.
Com 0 titulo de exame dos fatores biol6gicos, estudam-se os fatores gerais e locais, os quais podem interferir, direta ou indiretamente, no sucesso de uma dentadura completa. Cada um dos itens, relativos aos fatores biol6gicos, ponderados, e os resultados anotados na ficha clinica objetiva, clara e sintetica.
devem ser de maneira
Dos fatores gerais, de interesse protetico, deve-se destacar 0 estado de saude geral do paciente, porque a boa disposic;:ao do paciente cria condic;:6es favoraveis para tudo. Essa afirmativa pode ser comprovada nos pacientes portadores de dentaduras, pois, que qualquer alterac;:ao da saude, por menor que seja, reflete primeiro na boca, manifestada pela intolerancia em permanecer com as dentaduras. Dai a razao da afirmac;:ao "a boca e 0 term6metro da saude".
A idade do paciente e um outro fator geral que interessa protesistas, visto que a capacidade de adaptac;:ao do paciente relac;:ao a pr6tese diminui com 0 avan9ar dos anos.
Outro fator geral que merece estado psiquico do paciente, pois muito da coopera9ao do paciente.
0
aos em
considerac;:ao toda especial e 0 exito final do trabalho depende
Fox, estudando a rea9ao psiquica dos pacientes em relac;:ao ao trabalho a executar, dividiu-os em quatro classes distintas: receptivos, cepticos, histericos e indiferentes. Receptivos: saD os pacientes cultos, compreensiveis calma; saD os pacientes que estao prontos a cooperar fissional.
e de indole com 0 pro-
Cepticos: saD os pacientes pouco cultos, com poder de raciocinio limitado e desconfiados; saD pessoas que relutam em aceitar a opiniao do profissional mesmo a respeito do tratamento, porque ja tem a sua formada. Histericos: saD os pacientes nervosos, irriquietos, pessimistas, portadores de algum trauma psiquico, geralmente de fundo sentimental. e
0
Indiferentes: saD pacientes que vivem a margem da sociedade meio em que vivem nao exige apresentac;:ao ou boa aparencia.
Movimentos
mandibulares
o conhecimento das caracteristicas individuais dos movimentos de abertura e fechamento, assim como os de lateralidade, SaD importantes para se poder confeccionar a dentadura que mais se ad~pte as condic;;oes atuais, sob os pontos de vista fisiologico e anatomico. Artieulat;ao
temporomandibular
o
exame da articulac;ao temporomandibular (ATM) deve ser feito como rotina. Dos sinais e sintomas que indicam a presenc;a de disturbios da ATM, sao mais frequentes: ruido dos condilos durante a abertura e fechamento da boca, dor na regiao da articulac;ao, desvio da mandibula, vertigens etc. Vieios Os vicios, tais como, 0 uso de cachimbo, de piteira, cigarro ou charuto, devem ser conhecidos. Tambem os habitos profissionais, como prender pregos com os dentes, nos sapateiros, segurar a ponta do instrumento de sopro, nos musicos, de morder 0 lapis, nos escriturarios etc., merecem ser considerados e ponderados antecipadamente. Outra averiguac;ao relacionada ao assunto, refere-se ao estado psicologico e neurologico, no sentido de constatar se 0 paciente nao esta sujeito a graves riscos, como 0 de engolir a protese nas crises agudas, como pode acontecer na epilepsia e na demencia mental. Fator biol6gico local Os fatores biologicos locais ja foram devidamente considerados e ponderados no exame da boca, isto e, nos exames clinicos, radiografico e dos modelos de estudo.
Realizado 0 exame minucioso da boca do paciente e anotados na ficha clinica os resumos objetivos de cad a urn dos fatores gerais e locais, que interessam a confecc;ao da protese, pass am os depois para a avaliac;ao dos dados obtidos, considerando-os em conjunto. Essa avaliac;ao nos levara a indicac;ao da conduta clinica mais adequada para cada caso. Para isso podemos dividir os dados obtidos em: -
fatores
favoraveis
-
fatores
desfavoraveis
Sao fatores favoraveis todos aqueles de ordem geral ou local, que proporcionam condic;oes propicias para que a dentadura venha a preencher os requisitos de mastigac;ao, estetica, fonetica e de comodidade. Sao exemplos de. fatores favoraveis: rebordo alveolar de forma normal; revestimento fibromucoso do tipo resiliente; movimentos mandibulares regulares; sem disturbio da ATM; idade nao avanc;ada; bom estado de saude etc.
Sao fatores desfavoraveis aqueles que se contrapoem ao exito da pr6tese. Sao exemplos de fatores desfavoraveis: rebordos alveolares reabsorvidos; inserc;:oes musculares invadindo a zona de suporte principal; volume excessivo da lingua; distdrbios da ATM; assimetria facial; prognatismo; idade muito avanc;:ada etc. Separados os fatores em favoraveis e desfavoraveis, conferem-se, para cada item, pesos especfficos, conforme a importancia de cad a urn dos fatores, do ponto de vista protetico. Somados os pesos atribuidos, se 0 resultado for maior do lado dos fatores favoraveis do que do lado dos desfavoraveis, entao, faz-se a indicac;:ao do trabalho. Se, porem, 0 resultado for menor do lado dos fatores favoraveis, contra-indica-se 0 trabalho, considerandose as condic;:oes biol6gicas, psicol6gicas e neurol6gicas atuais do paciente.
Progn6stico Uma vez feita a indicac;:ao, 0 progn6stico ou a estimativa da probabilidade de sucesso ou insucesso do trabalho e, tambem, obtido com base no mesmo criterio acima referido. Desse modo se a soma dos pesos dos fatores pender para 0 lado dos fatores favoraveis, entao, 0 progn6stico e born, podendo-se antever sucesso do trabalho. Se verificar urn equillbrio entre os pesos dos fatores favoraveis e desfavoraveis, entao, 0 progn6stico regular. Por outro lado, se 0 resultado pender para 0 lado dos fatores desfavoraveis, 0 progn6stico duvidoso ou reservado.
e
e
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survey of edentulous
patients. J. Prost, Den., 5
Considera~iies Gerais Sobre Dentaduras Completas
AS aparelhos aspectos
de fixa9ao
proteticos podem ser classificados, visando os e de transmissao dos esfor90s de mastiga9ao.
Sob 0 ponto de vista da fixa9ao, os aparelhos proteticos podem ser classificados em: Proteses Fixas e Proteses Removlveis. Essas, por sua vez, subdividem-se em Protese Total e Protese Parcial. Sob 0 ponto de vista da transmissao de esfor90s mastigatorios, as proteses podem ser: dento-suportada (exemplo: protese fixa), dento-mucoso-suportada (aparelho parcial removlvel) e mucoso-suportad a (dentadura completa).
A protese dentaria e a ciencia que trata da substitui9ao de um ou mais dentes ausentes do arco dental e das partes circunvizinhas, por um substituto artificial. as objetivos da substitui9ao dos elementos ausentes e de restituir a fun9ao, a estetica e a saude do orgao de mastiga9ao, favorecendo a manuten9ao desse orgao em condi90es normais, por maior tempo passlvel, contribuindo assim para a eleva9ao da biostatica da cavidade oral.
DEFINI<;AO DE DENTADURA A dentadura pode ser definida com base na fixa9ao do aparelho na boca ou considerando-se a via de transmissao dos esfor90s mastigatorios. No primeiro caso, pade-se dizer: a dentadura e um aparelha
protetico do tipo removivel, destinado a substituir todos os dentes do arco, assim como reconstituir a parte gengival ausente, a fim de restituir a func;ao do 6rgao e a estetica. No segundo caso, pode-se dizer: a dentadura e um aparelho do tipo mucoso-suportado destinado a substituir todos os dentes do arco dental, assim como a parte gengival ausente, a fim de restituir a func;:ao do 6rgao, a estetica e a fonetica.
as requisitos para que uma dentadura seja considerada um aparelho util e realmente desempenhe suas func;oes na boca do paciente, segundo Schlosser & Gehl, sao: a) requisito
mastigat6rio;
b) requisito
estetico;
c) requisito
fonetico;
d) requisito
de comodidade.
e
Requisito mastigatorio A eficiencia mastigat6ria de uma dentadura esta correlacionada diretamente com a retenc;ao e a estabilidade do aparelho. A retenc;ao e a propriedade que tem uma dentadura, depois de instalada na boca, de resistir as forc;as que tentam deslocar 0 aparelho no senti do gengivo-oclusal. A retenc;ao depende de varios fatores, podendo ser considerados como principais: precisao da tecnica de moldagem; forma e tamanho do rebordo alveolar; consistencia da fibromucosa de revestimento; tonicidade das inserc;oes museu lares e tecidos adjacentes a area chapeavel. A moldagem e um conjunto de atos operat6rios, mas que para o seu completo exito, alem do dominio tecnico e te6rico do profissional, entram em jogo uma serie de outros fatores, tais como: as circunstancias em que 0 operador trabalha, materiais e instrumentais de que dispoe, a natureza anatomo-patol6gica da boca a moldar, cooperac;ao do paciente etc. A moldagem perfeita da boca desdentada operador consegue reproduzir, com detalhes, area chapeavel, a fim de poder contar com a fisicos de adesao, de coesao, tensao superficial ferica, os quais constituem, em ultima analise, tadura.
e aquela em que 0 todas as regioes da ac;ao dos fen6menos e de pressao atmosa retenc;ao da den-
Por outro lado, a ac;ao das paredes da cavidade oral tambem tem grande influencia na retenc;ao do aparelho, assim como a mobiIidade da lingua, a ac;ao dos musculos bucinador e dos labios (Fig. 3-1) A estabilidade e a propriedade que uma dentadura adquire, uma vez instalada na boca, de opor-se as forc;as horizontais que atuam durante a mastigac;ao, a fim de nao desloca-Ia da sua posic;ao. A estabilidade da dentadura depende diretamente da articulac;ao e do balanceio dos dentes artificiais.
da oclusao,
1. Bochecha.
Figura 3-1 2. Lingua.
A oclusao e a intercuspidac;:ao dos dentes dos arcos superior e inferior, na posi<;ao em que ha maior numero de contactos de cusp ides com as superffcies oclusais opostas. A articulac;:ao e toda posic;:ao de contacto dos dentes dos arcos superior e inferior.
de cuspide
com cuspide
Chama-se articulac;:ao balanceada a um tipo de articulac;:ao que, em qualquer movimento mandibular, de lateralidade ou de propulsao, ha sempre, no mini mo. tres pontos de contactos: um ponto de contacto na regiao anterior e dois nas partes posteriores (um de cad a lado). A finalidade de se obter uma articulac;:ao balanceada na dentadura e para, durante a mastiga<;ao, auxiliar a estabilizac;:ao do aparelho para se conseguir maior eficiencia funcional. De todos os aparelhos proteticos 0 de maior eficiencia mastigat6ria e a pr6tese fixa. Quando esta corretamente confeccionada, a sua eficiencia mastigat6ria e da ordem de 80% em relac;:ao a do arco dental natural. Nesses termos de comparac;:ao, a eficiencia do aparelho parcial removivel e da dentadura completa caem, respectivamente, para 50 e 20%. Por esse motivo, nunca se deve indicar uma dentadura completa quando ainda se tem condic;:6es de reconstituir 0 arco dental com um aparelho parcial removivel ou este quando se pode resolver com uma pr6tese fixa. Requisito estetico
o fator estetico e 0 motivo principal ao lado da dor, leva um paciente a procurar um profissional dentista.
0
qual
Quando se fala em estetica na pratica da dentadura, 0 objetivo e reconstituir a fisionomia natura! do paciente, ocultando 0 artificialismo do aparelho, a que Martone chama de harmonia facial. Como, em geral, os trabalhos dessa natureza SaD indicados para as pessoas com certa idade, a nossa principal preocupac;:ao deve ser em atentar as modificac;:6es que, normal mente. ocorrem na maturidade e senilidade. Essas modificac;:6es devem ser incorporadas
nas proteses para que se consiga a reconstituic;:ao mais harmoniosa da face. A estetica, segundo Pound, depende principalmente de tres fatores: primeiro, dos dentes artificiais; segundo, da montagem desses dentes para formar 0 arco e, finalmente, da parte gengival anterior e superior da base-' da dentadura.
a
a
Os problemas' que se referem forma, cor e ao tamanho dos dentes artificiais, conforme observa Clapp, vem sendo cientificamente estudados desde 0 inicio do nosso seculo. Hoje, no comercio especializado, ja se encontra uma grande variedade de dentes de alto padrao. Por outro lado, ha regras 'precisas que permitem a um· profissional selecionar um jogo de dentes que seja de cor mais adequada para a idade, cor da pele e sexo do paciente, com a forma que se harmonize com a forma do rosto e de tamanho 0 mais favoravel. Quanto aos problemas ligados a montagem dos dentes, estes serao estudados mais adiante, nos topicos: disposic;:ao, posic;:ao e alinhamento. Os artificios que se usam, tais como acavalando os dentes ou deixando-os com espac;:os, sem pontos de contacto, conhecidos, este com 0 nome de diastema e aquele de apinhamento, exporemos, tambem, mais adiante, no capitulo da caracterizac;:ao da montagem dos dentes. Tambem os problemas relacionados com a mudanc;:a de cores de certas partes dos dentes e da gengiva, colocac;:ao de obturac;:6es e incrustac;:6es nos dentes artificiais e outros artificios, conhecidos como caracteriza9ao da protese, discutiremos a parte. Finalmente, trataremos tambem da normalizac;:ao da altura da mordida, no capitulo referente a dimensao vertical, pois tambem influi, grandemente, na estetica. Quando essa dimensao vertical e tomada incorretamente, instalada a protese, 0 paciente ficara com aparencia de precoce senilidade, quando a altura nao foi suficiente, ou no caso contrario, aspecto de um indivfduo tenso, nervoso ou irado. Requisito fonetico
o requisito fonetico e um outro fator de grande importancia para a boa aceitac;:ao do aparelho, pois qualquer defeito na fonac;:ao, alem de dificultar a compreensao da fala, indica de imediato ser portador de uma protese. No dia da instalac;:ao da dentadura e natural que 0 paciente sinta certa dificuldade, mas se foi corretamente executada devera, em pouco tempo, integrar-se-a ao aparelho estomatognatico e pronunciar normal mente as palavras. A dificuldade na fonac;:ao e devida a diminuic;:ao do espac;:o da cavidade oral, que imobiliza parcial mente a lingua e os labios. A espessura do palato influi no timbre da voz; a dimensao vertical por sua vez atua na pronuncia das palavras sibilantes, e as posic;:6es dos dentes, nas silabas dentais. Requisito de comodidade
o conforto
requisito de comodidade e dado pela sensac;:ao de justeza, de e utilidade no usa do aparelho. Essa qualidade se consegue
a custa dos cuidados dentadura.
tomados
nos passos
da confec<;ao
de uma
Assim, em Iinhas gerais, 0 requisito de conforto depende da delimitar;:ao correta da area chapeavel e da moldagem, para proporcionar 0 maximo de reten<;ao com 0 minima de traumatismo; depende, da correta tomada de dimensao vertical que influi no descanso dos musculos mastigadores e do correto relacionamento dos dentes em oclusao e em rela<;ao central que implicam no perfeito funcionamento da articula<;ao temporomandibular.
Finalmente, na confec<;ao de uma dentadura, os fatores responsaveis pelo exito final, em regra, podem ser divididos eqUitativamente: metade por conta do paciente e metade por conta do profissional. Na parte que cabe ao paciente (50%), estao inclusos alem das condi<;oes locais do rebordo alveolar, da fibromucosa de revestimento dos musculos etc., os fatores como: saude geral, idade, estado psiquico, habito etc. Na parte que cabe ao profissional (50%), consideramos: os recursos profissionais, conhecimentos, conceito de que goza no meio da classe e da comunidade, 0 ambiente em que trabalha etc.
1. CLAPP, G. W. - How the science of esthetic tooth form selection easy. J. Prost. Dent., 5 (5): 596-608, Sep., 1955.
was made
2. MARTONE, A. L. - Effects of complete Dentures on Facial esthetics. J. Prost. Dent., 14 (2): 231-255, Mar.-Apr., 1964. 3. POUND, E. - Lost fine arts in the fallacy of the ridges. J. Prost. 6-16, Jan., 1954. 4. SCHLOSSER, R. D. & GEHL, D. H. S.R.L., Buenos Aires, pp. 1-7.
Protesis
Comp/etas
Dent..
4 (1):
(traduc.:ao). Ed. Mundi,
Limites Gerais da Area Chapeavel
o
objetivo do estudo dos limites gerais da area chapeavel e conhecer a extensao maxima da boca desdentada que podera ser recoberta pela dentadura. E importante conseguirmos uma delimita«;:ao correta da area chapeavel, visto que a reten«;:ao e 0 conforto que 0 aparelho proporciona ao paciente estao diretamente ligados com a extensao da base da dentadura. De um modo geral, podemos dizer que quanto maior a area chapeavel, maior a retem;ao. Porem, sabemos que quanto maior e a area que ultrapassa os limites de tolerancia da fibromucosa, que vem se inserir nas regi6es dos fornices gengivolabial e gengivogeniano, maior sera 0 desconforto para 0 portador do aparelho.
e
e
A linha demarcatoria da area chapeavel e tra«;:ada a lapis no modele anatomico. Costuma-se fazer esse tra«;:ado, partindo da regiao vestibular, anterior e mediana, prosseguindo para a regiao lateral de um dos lados e depois para a posterior. Completa-se a delimita«;:ao da area chapeavel, marcando-se 0 contorno delimitatorio da metade oposta.
Na maxila, na regiao anterior mediana, encontra-se 0 freio do labio superior que deve ser aliviado, contornando-o inteiramente, respeitando a inser«;:ao fibrosa em toda extensao de sua mobilidade, excluindo-o, portanto, da area chapeavel. Prosseguindo, a linha demarcatoria e tra«;:ada, paralelamente ao sulco do modelo ou fundo
de saco gengivolabial distando cerca de 3 a 4mm da linha de inser<;ao da fibromucosa movel. Portanto, nessa regiao, parte da fibromucosa movel, nao aderente, fica englobada na area chapeavel. Na regiao lateral, a linha delimitatoria depara-se com a inser<;ao do musculo bucinador que tambam deve ser perfeitamente aliviada, respeitando-se a sua tonicidade. Uma vez contornada, a linha delimitatoria atinge a regiao da fibromucosa move I e depois avan<;a paralelamente ao fundo de saco gengivogeniano, sempre de 3 a 4mm da mucosa imovel, aderente; mais para posterior contorna a tuberosidade, pass a pelo sulco hamular ou pterigopalatino e atinge a regiao posterior, no palato. Na parte posterior, a linha de delimita<;ao normalmente a tra<;ada no limite do palato mole e duro. Assim, a delimita<;ao dessa regiao resulta num segmento curvo, que acompanha a borda posterior do palato duro de uma tuberosidade a outra. A delimita<;ao do hemiarco oposto a realizada de maneira identica a ja estudada. Uma vez completado 0 tra<;ado em torno do rebordo alveolar, toda a area contida na demarca<;ao a a area chapeavel, isto a, a area basal da dentadura.
Pendleton, em 1928, estudando a area chapeavel verificou que havia cinco zonas, diferentes na forma, na consistencia da fibromucosa e na situa<;ao topogratica, cad a uma desempenhando ainda .fun<;oes distintas sob a a<;ao da dentadura. Assim, a area chapeavel foi dividida, pelo autor, em cinco partes e denominadas da seguinte maneira (Fig. 4·1): a) zona de suporte
principal;
b) zona de suporte
secundario;
c) zona do selado
perifarico;
d) zona do selado
posterior;
e) zona de alivio. Zona de suporte principal A zona de suporte principal, como 0 propno nome indica, a a regiao destinada a suportar a carga mastigatoria. Ocupa toda a
Figura 4-1
Zonas de Pendleton.
extensao da crista do rebordo alveolar de uma extremidade a outra. Conforme 0 tamanho, os rebordos alveolares podem ser classificados em rebordo grande, medio ou pequeno. rebordo e grande quando a distancia entre as tuberosidades, e tambem destas, a linha mediana anterior do rebordo, medir mais de 5cm; e medio, quando essa medida e de aproximadarnente 4,5cm; e pequeno quando e de 4cm ou menos.
a
A forma do arco dental da pr6tese compJeta deve acompanhar a forma do rebordo alveolar. A forma do rebordo alveolar, de um modo generico, pode ser classificada em: triangular, ov6ide e quadrada. Segundo Nelson, essas formas coincidem com as formas dos rostos que tambem se dividem em rastos triangular, ov6ide ou quadrado. A altura do rebordo alveolar varia de um paciente para outro e, as vezes, num mesmo rebordo varia, ainda, conforme a regiao. A secc;:ao transversal do rebordo alveolar, geralmente tem uma forma triangular. Quando esse triangulo e equilatero, 0 rebordo e normal quanta altura; quando a base e menor do que os lados, o rebordo e considerado alto; quando a base e maior do que os lados, 0 rebordo e baixo ou reabsorvido (Fig. 4-2).
a
Figura 4-2 1. AB = BC = CA -> Normal 2. BC > AB = AC -> Baixo. 3. BC < AB = AC -> Alto.
::"'~':-,.
~
2
Zona de suporte secundario A zona de suporte secundario e a zona que ajuda a absorver a carga mastigat6ria, desempenhando, ainda, uma outra func;:ao importante que e a de imobilizac;:ao da dentadura, no sentido horizontal, a custa das vertentes vestibular e palatina do rebordo alveolar. aparelho fica retido, acavalado sobre 0 rebordo alveolar como se fosse uma sela sobre 0 dorso do cavalo.
a
A zona secundaria de suporte estende-se ao longo das vertentes vestibular e palatina do rebordo alveolar, indo de uma tuberosidade a outra. As formac;:oes anatomicas de interesse protetico, no lado palatino, que podemos mencionar sao: na parte anterior, a rugosidade palatina, onde encontramos tambem 0 buraco palatino anterior; na parte posterior, 0 buraco palatino posterior recoberto com a fibromucosa bastante espessa. A inclinac;:ao da vertente vestibular do rebordo alveolar e maior do que a do lado correspondente palatino. A vertente vestibular pode atingir ate 90° em relac;:ao ao plano oclusal.
Quanto a compressibilidade da mucosa, de um modo geral, a vertente vestibular e revestida com uma fibromucosa menos compresslvel do que a do lado palatino. Zona do selado periferico A zona do selado periferico e uma faixa da 2 a 3mm de largura, faixa essa que contorna a area chapeavel em toda a sua sinuosidade, com exce<;:ao da parte posterior. Essa faixa inicia-se em continua<;:ao a zona secundaria de suporte, onde come<;:a a fibromucosa move!, avan<;:ando de 2 a 3mm na dire<;:ao do fundo de saco. Portanto, e uma zona que se situa na regiao revestida com fibromucosa movel. A func;:ao primordial dessa zona e manter 0 vedamento periferico para impedir que se quebrem as for<;:as de adesao, de coesao, de tensao superficial e de pressao atmosferica que estao atuantes entre a base da dentadura e a mucosa bucal. . as
musculos
que se vem inserir
nessa regiao
saD:
a) freio do labio, cuja inserc;:ao pode situar-se na zona de fecho periferico, como tambem na zona secundaria de suporte; b) musculo
mirtiforme;
c) musculo
incisivo
superior;
d) musculo
orbicular
do labio;
e) musculo bucinador que forma 0 freio estar tambem em outra zona contfgua; f) Iigamento
lateral;
as
vezes pode
pterigomandibular.
Como indica 0 proprio nome, 0 selado posterior e uma zona que fica na parte posterior da area chapeavel. a seu limite externo fica na divisa entre os palatos mole e duro. Internamente, 0 limite e dado por uma linha sinuosa que circunscreve os buracos palatinos posteriores, incluindo-os na area e, na parte mediana, passa sobre a rafe palatina na sua parte mais posterior. A compressibilidade da mucosa que reveste essa regiao e muito variavel. Com base no grau de compressibilidade da mucosa, Lyntton Harris dividiu 0 selado posterior em cinco subzonas: 1.a fica atras da tuberosidade; 2.a fica na regiao
do buraco palatino
3.a fica na regiao
do rafe palatino;
4.a
fica na regiao
do buraco
5.a
fica atras da tuberosidade
a autor
concluiu
palatino
posterior; posterior
do outro
que as regi6es
do lado oposto;
lado.
de numeros
pares
saD mais
largas e correspond em as mucosas mais co·mpresslveis; as de numeros Impares saD mais estreitas e de pouca compressibilidade.
Segundo Neil (1932), citado por Saizar, a posic;:ao do palato mole pode ser horizontal, descendente e vertical. E quanta mobilidade o palato mole pode ser classificado como normal, muito move I e pouco movel.
a
Finalmente,
os musculos
a) aponevrose
que tem
inserc;:6es nessa
regiao
sac:
do veu palatino;
b) musculo
constrictor
superior
c) musculo
palatofarfngeo;
d) musculo
palatoglosso.
da faringe;
A zona de alfvio, como indica, e a reglao que deve ser aliviada na moldagem para que a mucosa nao receba os esforc;:os mastigatorios. Por conseguinte, a regiao nao concorre para a neutralizac;:ao dos esforc;:os, mas auxilia a retenc;:ao. Aumentando a area chapeavel, como a "pressao atmosferica e diretamente proporcional a superffcie", consequentemente a retenc;:ao sera aumentada. A regiao central da abobada palatina, ou rafe palatina, e considerada, normal mente, como a regiao de alfvio. Entretanto, as opini6es variam: Pendleton acha que somente 0 torus palatino constitui a zona de alfvio. Beeson, por outro lado, admite que nem 0 torus e preciso ser aliviado, ao passe que Doxtater considera como zona de alfvio nao so 0 torus como ate a rugosidade palatina. As vezes, as condic;:6es anat6micas locais, tais como espfculas 6sseas em vias de reabsorc;:ao, situadas nas zonas de suporte principal ou secundaria de suporte, obrigam a efetuar um alfvio na dentadura para 0 conforto do paciente. Esse local passa entao a funcionar temporariamente como zona de alfvio. Ouando 0 rebordo alveolar e do tipo "lamina de faca", local correspondente a crista do rebordo que normalmente e a zona principal de suporte, devera tambem ser al iviado para nao traumatizar.
Na delimitac;:ao da area chapeavel da mandfbula, comec;:ando da linha mediana para a extremidade distal, encontramos, inicialmente, o freio do labia inferior que deve ser amplamente contdrnado; a seguir, a linha demarcat6ria desce no sentido do fundo de saco, ate invadir mais ou menos de 2 a 3mm da regiao da mucosa movel. Desse ponto, ela caminha no senti do posterior, em paralelo ao fundo de saco gengivolabial ate encontrar a inserc;:ao do musculo bucinador, que deve ser respeitada. Uma vez contornada a referida inserc;:ao, localiza-se da linha oblfqua externa e trac;:a-se a linha delimitatoria, nhando toda a sua trajetoria.
infcio acompa-
0
Na regiao posterior, a linha de delimitac;:ao corta a papila piriforme nos seus 2/3 anteriores, e desce, vertical mente, pela vertente lingual ate atingir a linha oblfqua interna.
Na parte lingual, a delimitagao e orientada pela trajetoria da linha obllqua interna ate a sua parte inicial, que fica mais ou menos a altura dos pre-mol ares. Daqui ate a linha mediana, acompanha 0 soalho da boca. No seu percurso, devemos respeitar a mobilidade dos musculos milo-hioideos e, na linha mediana, 0 freio da lingua. Delimitando-se 0 lado oposto, de maneira identica a que foi descrita, completa-se 0 contorno da area chapeavel da mandfbula. ZONAS DA AREA CHAPEAVEL A area chapeavel da mandfbula tambem foi dividida em cinco zonas por Pendleton, com as mesmas denominagoes das do maxilar superior (Fig. 4-3).
Figura 1. Cordao 2. Mucosa
4-3
fibrosa. flacida
Zona de suporte principal
a
Ouanto fun<;ao, a localizagao no rebordo e as caracterfsticas anatomicas cabem, aqui, tambem, as mesmas consideragoes que fizemos para 0 maxilar superior. Ouanto a extensao dessa zona, abrange de uma papila piriforme a outra. Zona de suporte secundario Esta zona e igualmente formada das vertentes vestibular e lingual do rebordo alveolar. Ambas se iniciam na papila piriforme de um lado e terminam na papila piriforme do outro lado. Desempenham as mesmas fungoes, correspondente do maxilar superior.
ja descritas
para a regiao
Zona do selado periferico E uma faixa de 2 a 3mm da regiao de mucosa movel, que contorna toda a area chapeavel, tanto na vertente vestibular como na vertente lingual.
As inser<;:6es musculares vestibular, sac:
que interferem
nessa regiao,
no lado
a} freio do labia; b} musculo
borla do mento;
c} musculo
orbicular
d) musculo
bucinador;
e} ligamento
do labio;
pterigomandibular
No lado lingual,
ou aponevrose
bucinatofaringea.
sac:
a} freio da lingua; b) musculo
da lingua;
c) musculo
genioglosso;
d) musculo
constrictor
superior
da faringe.
Zona do selado posterior Ha divergencia entre os autores quanta a localizac;:ao da zona do selado posterior da mandibula. Uns consideram-na atras da papila piriforme, outros nos 2/3 da papila e outros, ainda, antes da papila, exatamente no sulco que lembra a letra "V". Zona de aHvio As regi6es
que sac consideradas
de alivio,
na mandibula,
sao:
a) regiao do buraco mentoniano; b) porc;:ao posterior
da linha obliqua
interna;
c) torus mandibulares; d) rebordo
alveolar
em lamina
de faca.
MlJSCULOS QUE INFLUEM NA ESTABILIDADE DA DENTADURA INFERIOR Podemos aproveitar este capitulo para lembrar os musculos interferem na estabilidade da dentadura inferior. Sao: a) freio
que
do labio;
b) musculo borla do mento: e um musculo par que se localiza ao lade da linha mediana e cuja contrac;:ao eleva 0 labia inferior; c) musculo quadrado e cuja contrac;:ao levanta
do mento que fica no plano mais profundo f6rnice;
0
d) musculo bucinador, a comissura; e) ligamento f) musculo dentaduras.
de forma trapezoidal,
cuja contrac;:ao retrai
pterigomandibular; temporal
que
as vezes
Na parte lingual, os musculos
influi
na estabilidade
das
que interferem
na estabilidade
sao:
a) freio da lingua; b) musculo c) musculo d) musculo
genioglosso, milo-hi6ideo, constrictor
em forma
de leque;
com forma quadrangular; superior
da faringe.
1. BEESON, E. B. - New surfaces for upper dentures to rest upon. J. Am. Dent. Ass., 29: 794-795, May, 1942. 2. DOXTATER, L. W. -
Full and Partial denture prosthesis. D. Items. Interest., 1936.
3. NELSON, S. A. - The aesthetic triangle in the arrangement of the teeth. J. Am. Dent. Ass., 9: 392-401, May, 1922. 4. PENDLETON, E. C. Impressions 1.027-1.037, Jun., 1928.
for full
dentures. J. Am. Dent. Ass., 15:
5. PENDLETON, E. C. - The positive pressure technique D. Cosmos, 73: 1.045-1.056, Nov., 1931. 6. SAIZAR, P. 7. Idem -
Protesis a placa -
Ibidem. p. 73.
of impression
taking.
6.· ed. Progrental, B. Aires, p. 59, 1958.
Meios de Reten~ao das Dentaduras Completas
Segundo Hardy e Kapur, os fatores que influem na reten<;ao de uma dentadura podem ser divididos em: fisicos, fisiol6gicos, psrquicos, mecanicos e cirurgicos. A a<;ao dos fen6menos de adesao, de coesao, de tensao superficial e de pressao atmosfarica na reten<;ao de uma dentadura, constitui 0 item dos fatores fisicos. As influencias do grau de tonicidade dos tecidos, das caracteristicas anat6micas do rebordo alveolar, do controle neuromuscular e da qualidade e quantidade de saliva saD analisadas nos fatores fisiol6gicos. Por outro lado, 0 valor da compreensao e da coopera<;ao do paciente na melhoria da reten<;ao ou a influencia negativa da atitude mental de pessimismo saD tratados no item dos fatores psicol6gicos. Por sua vez, 0 estudo da interferencia da oclusao e da articula<;ao na reten<;ao assim como 0 aumento cirurgico da area chapeavel saD assuntos tratados como fatores mecanicos e cirurgicos, respectivamente. Neste capitulo, poram, dos fatores acima enumerados, apenas os fatores fisicos serao estudados, visto que os demais serao anal isad os em outras partes deste trabalho.
o fen6meno de adesao a a for<;a de atra<;ao resultante da a<;ao intermolecular de dois corpos de naturezas diferentes em contacto. Segundo Greve, a adesao a um dos fatores mais importantes na retenc;ao.
As leis que regem
0 fen6meno
de adesao
saD:
a) a adesao e proporcional a area em contacto, maior a area, maior sera a adesao;
portanto,
quanta
b) a adesao e proporcional ao numero de pontos de contactos, assim, em uma mesma area, aquela que tiver mais pontos de contactos tera maior for<;a de adesao. A a<;ao do fen6meno de adesao na dentadura e mais intensa quando ha um intimo contacto entre a base da pr6tese e a mucosa, interposta de uma pelicula de saliva. A saliva aumenta a fon;:a de adesao porque proporciona um aumento do numero de pontos de contactos entre a dentadura e a mucosa, conforme 0 enunciado da 2." Lei. Budgett experiencias soes: devida
estudou as propriedades adesivas dos Iiquidos fazendo com do is blocos de a90 e chegou as seguintes conclu-
mais ou menos 70% da for<;a de adesao de dois corpos a pelicula de Iiquido entre as faces de contacto;
mais ou menos 25% da for9a pressao atmosferica e, finalmente; -
o
a a9ao intermolecular
aumento com a presen9a experiencias de com perolas de
entre
de adesao
e exercida
e
pela
os s61idos e insignificante.
da for<;a de adesao de duas superficies de s61idos da pelicula de liquido foi tambem constatado pelas Stone e Moses, que as executaram respectivamente vidro e placas de vidro.
A coesao e a for9a corpo.
que une as partfculas
que constituem
um
As experiencias mostram que quando duas placas de vidro saD justapostas apresentam certa dificuldade em se separarem e a a<;:ao do fen6meno de adesao. Se colocarmos, entre as placas de vidro, uma pelicula de agua, a fon;:a de atra<;:ao aumenta consideravelmente; e 0 fen6meno de adesao que foi auxiliado pela pelicula de agua que aumentou os pontos de contacto. Se, ao inves de agua, colocarmos 61eo, a adesao aumentara muito mais, porque, alem do fen6meno que vimos acima, agora atuou tambem a for<;:a de coesao do 6leo, que e maior do que a da agua. Ostlund e Campbell demonstraram que a reten<;:ao da dentadura aumenta a medida que a distancia entre a base da dentadura e a mucosa diminui. Em outras palavras, quanta melhor for a adapta<;:ao maior e a for9a de adesao, porque ha maior numero de pontos de contacto. Ostlund ainda demonstrou, e foi posteriormente Kuber, que a reten<;:ao da dentadura e diretamente viscosidade da saliva do paciente.
confirmado por proporcional a
A tensao superficial, segundo Craddock, e 0 fenomeno que se pass a com a saliva em contacto com as bordas da dentadura, uma vez instalada na boca. A tensao superficial da saliva favorece a forQa de adesao e aumenta a retenc;ao da base do aparelho. Os Ifquidos podem apresentar dois tipos de comportamentos diferentes quando sao colocados em contacto com a superHcie de um corpo. 0 primeiro molha a superffcie de contacto e a parte livre forma uma expansao, terminando num nfvel mais elevado (exemplo: agua no copo de vidro). Nesse caso, 0 fenomeno de tensao superficial auxilia na retenQao da protese, aumentando a adesao, porque a superHcie livre da saliva veda a junQao entre a borda da protese e a mucosa. Tal Ifquido possui tensao superficial positiva (Fig. 5-1).
Figura
5-1
1. Tenslio superficial. 2. PeJicula de saliva.
o
segundo tipo de liquido nao molha 0 corpo e, na Iinha de contacto, a superHcie livre se retrai, como que fugindo ou recusando-se a entrar em contacto (exemplo: mercurio e vidro). Colocando-se este tipo de Ifquido entre duas placas de vidro, por exemplo, nao modifica a adesao. 0 mesmo e considerado liquido com tensao superficial negativa.
PRESSAO ATMOSFERiCA Segundo Snyder e cols., a pressao atmosferica perceptivel na retenQao das dentaduras completas.
influi
de modo
Essa afirmativa dos autores apoia-se na seguinte observaQao: quando os portadores de dentaduras superiores, com camaras de vacuo, realizam voos aereos, por exemplo, nas altas altitudes, quando a pressao ambiente diminui, a retenc;ao da protese tambem diminui. Ostlund, em 1948, que a dentadura com retenQao toda vez que meio externo por meio
fez a mesma experiencia in vitro e observou camara de vacuo perdia completamente a colocava a camara em comunica<;ao com 0 de furo.
a
Quanto influencia da pressao atmosferica na retenQao da dentadura, parece nao haver duvida; discute-se, porem, se ela atua ou nao permanentemente. Nagle e Sears acham que a pressao atmosterica atua transitoria· mente. Segundo esses autores, normal mente, uma dentadura se mantem em posiQao aderida a mucosa, a custa das for<;as de adesao,
coesao e tensao superficial; a pressao atmosferica atua s6 quando aparece alguma fon;:a que tente deslocar a dentadura. Sabemos que cada cm2 de superffcie de qualquer corpo, ao nivel do mar, recebe uma pressao de 998g. Se considerarmos que a area chapeavel de uma boca de tamanho medio e de 20cm2, entao, teoricamente, aquela area, estaria recebendo uma carga de 20kg de for9a, permanentemente. Porem, essa pressao de quase 1kgjcm2 que recai sobre os corpos e neutralizada pela a9ao interna dos tecidos. Assim, tambem, acontece/c6m os peixes que conseguem resistir, normal mente, a pressao da/coluna de agua, porque 0 seu organismo esta adaptado a ela. E por esse motivo que, tambem, os portadores de dentadura nao sentem, normal mente, nenhum efeito da pressao atmosferica. Baseado no que foi exposto, se 0 paciente, com a dentadura na boca, nao sente 0 efeito da pressao, podemos escrever (Fig. 5-2): i
P = R onde:
a
"P" corresponde pressao atmosferica e "R" a for9a de rea9ao interna. Se, porem, nessa mesma dentadura, for introduzida uma camara de vacuo na regiao da ab6bada palatina, 0 paciente ira sentir, agora, uma pressao maior. Explica-se 0 fen6meno da seguinte maneira (Fig. 5-3).
Figura 5-2 P = Pressiio atmosferica que incide em toda area chapeavel. R = Reat;iio interna de toda area em contacto com a base da pr6tese. PI, P2, Pa, RI, R2, Ra, PI P2 Ps RI R2 Rs
+ +
+ +
P.
+ +
RI -I- R2 PI
+
P2
+
Ra ...
Px
+ +
+
(R, P,
R,
Pm = pressiio local. Rm = rear;;iio local. Pm = P. Rn, = R.
+ R,) + .,.
...
+
+P,,, Portanto:
R,,,
=
P P
=
>
R R
e
No segundo caso, P maior, porque a forc;a de neutralizaC;8o da area correspondente camara de vacuo nao atinge a superffcie da dentadura. A sensac;ao de succ;ao que 0 paciente sente e justamente a pressao atmosferica correspondente a area da camara de vacuo, isto e, a (Px Py).
a
Por outro lado, a prova de que existe uma forc;a de reac;ao de dentro para fora dada pela hipertrofia da mucosa provocada pela camara de vacuo. Essa formac;ao aparece e cresce lentamente, com o usa do aparelho e, quando preencher toda a cavidade da camara de vacuo. entao a dentadura perde a reten<;8o.
e
1. BUDGETT, B. A. - Patella, J. - Theory of adhesion and impression technic for full dentures. J. Amer. Dent. Ass., 36 (2): 172·176, Fev., 1948. 2. CAMPBELL, R. L. - Some clinical observations regarding. the role of fluid in the retention of dentures. J.A.D.A., 48 (1): 58·63, Jan., 1954. 3. CRADDOCK, W. F. 1951.
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dentistry.
St. Louis, Mosby, 2.' ed.• p. 211,
4. GREVE, K. - Apud Stamoulis, S. - Physical factors affecting the retention of complete dentures. J. Prosth. Dent., 12 (5): 857·864, Set., 1962. S. HARDY, I. R. & KAPUR, K. K. - Posterior border seal importance. J. Prosth. Dent., 8 (3): 386·397, May, 1958.
Its rationale and
6. KUBER, E. - apud Brill, N. & cols. - The role of exteroceptors retention. J. Prosth. Dent., 9 (5): 761·768, Set., 1959.
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Denture prosthetics
9. OSTLUND, S. G. - Some physical principles Northwest. Univ. Bul., 49: 11-20, Nov., 1948.
complete
dentures.
St.
in the retention of dentures.
10. OSTLUND, S. G. - apud Skinner, Z. W. & Chung, J. - The effect of surface contact in the retention of denture. J. Prosth. Dent., 1 (3): 229·235, May, 1951. 11. SNYDER, F. C. & cols. Effect of reduced atmospheric retention of dentures. J.A.D.A., 32 (7): 445·450, Apr., 1945. 12. STONE, W. -
Apud Patella, J -
op. cit
pressure
upon
Introdu~ao aD Estudo das Moldagens
Moldagem em pr6tese completa e a conjunto de atos clinicos que visam a obter a impressao da area chapeavel, par meio de materiais pr6prios e moldeiras adequadas. Molde e a impressao negativa da area chapeavel, fixada no material pr6prio, a custa das manobras clinicas corretamente orientadas. No campo da escultura, a emprego da moldagem para a reproduc;:ao dos corpos e bem antigo; assim e que, segundo Aldrovandi, Lissipus, grande escultor grego, da era antes de Cristo, ja empregava a gesso na moldagem da face, para a obtenc;:ao da mascara facial. Na Odontologia, a operac;:ao de "moldagem" e cente, Mathias Purman, em 1783, empregando a obteve a primeira moldagem total da boca. Dunning, a gesso para moldagem da boca, Stent, em 1857, mesma finalidade.
a
relativamente recera de abelha, em 1843, utilizou a godiva para a
conceito de moldagem perfeita da boca desdentada para dentadura e muito diferente da moldagem perfeita de uma cavidade com finalidade protetica, par exemplo. Nesta, a problema e reproduzir com fidelidade e sem deformac;:ao, sendo possivel porque a dente e um corpo s6lido, indeformavel sob ac;:ao do material de moldagem. No cas a de boca desdentada, a fibromucosa que reveste a area de suporte altera-se durante a moldagem com a ac;:ao do material e, alem disso, modifica-se ainda durante a mastigac;ao com as esforc;os mastiga-
t6rios. Tal varia<;ao difere conforme a reglao da boca. Por exemplo, na zona do fecho periferico, a regiao e completamente m6vel em todos os sentidos, na zona principal de suporte e compressivel e, na zona de alivio, e completamente rigida. Oai conclui-se que a moldagem perfeita da boca desdentada e a que reproduz com fidelidade todos os acidentes anatomicos, e, tambem, as modifica<;oes da fibromucosa no estado dinamico, sob a a<;ao dos musculos elevadores e abaixadores, musculos mimicos, musculos orbiculares dos labios, movimentos da lingua etc. Em outras palavras, a moldagem perfeita e uma moldagem deformada intencionalmente, conforme as necessidades dos casos.
Como se ve, a moldagem de uma boca totalmente difere muito das moldagens comuns de um dente. Para essa modifica<;ao da fibromucosa de revestimento, no ra<;ao, utilizam-se de varios artificios. 0 artificio mais e a tomada de duas moldagens, cada uma com objetivos diferentes.
desdentada se conseguir ato da opegeneralizado e finalidades
A primeira moldagem recebe 0 nome de moldagem preliminar ou anatomica. As manobras operat6rias realizadas nessa moldagem tem como objetivos obter um mol de com as seguintes caracterfsticas: a) c6pia da conforma<;ao
geral da boca;
b) afastamento da mucosa m6vel ao maximo posslvel, recebendo, ao mesmo tempo, as suas impressoes no estado de tensao. A moldagem anatomica um modelo que possibilite: a) delimita<;ao
correta
assim realizada
obter
da area chapeavel;
b) saber da tonicidade das inser<;oes minar na zona do selado periferico; c) saber
tem por finalidade
se ha ou nao necessidade
d) confec<;ao da moldeira
musculares
que vem ter-
de cirurgia
pre-protetica;
individual.
Para se conseguir uma moldagem anatomica com as caracteristicas assinaladas acima, ha necessidade de uma moldeira de estoque adequada, de um material de moldagem pr6prio que, manipulado, tenha uma consistencia suficiente para afastar as partes m6veis que circunscreve a area chapeavel e, final mente, de uma tecnica operat6ria correta. Nao obstante, ha autores que definem a moldagem anatomica como sendo uma moldagem estatica, onde interessa obter apenas a conforma<;ao geral da area chapeavel. A defini<;ao mais correta e mais atualizada e quando se diz: a moldagem anatomica e a moldagem que tem por finalidade obter a configura<;ao geral de area chapeavel e tambem 0 aspecto da fibromucosa que circunscreve, modificada, sob 0 efeito dos movimentos fisiol6gicos.
A segunda moldagem €I uma moldagem mais delicada onde interessa reproduzir os detalhes anatamicos da area chapeavel, comprimindo as zonas ditas de compressao, aliviando as zonas ditas de alfvio, e registrando as inser<;:6es musculares que vem terminar na area chapeavel. Esta segunda
moldagem
a) obter os detalhes b) comprimir c) aliviar
portanto
anatamicos
os seguintes
objetivos:
da area chapeavel;
as zonas de compressao;
as zonas consideradas
Essa segunda lidade:
moldagem
de alfvio.
ou moldagem
a) obter
a retenc;:a~ do aparelho;
b) obter
a uniformidade
c) satisfazer
visa
0
conforto
no assentamento
funcional
tem
por fina-
da base da dentadura;
do paciente.
Para obter 0 que esta supradito, utilizamo-nos individual, de um material de moldagem especial tambem de uma tecnica adequada.
de uma moldeira para esse fim e
A moldagem acima descrita chama-se moldagem definitiva ou funcional. E definida da seguinte maneira: €I uma moldagem dinamica, que registra todos os detalhes anatamicos da area chapeavel e tambem as inserc;:6es museu lares que, pelos seus movimentos, interessam dentadura.
a
Moldeira €I um dispositivo que serve para conduzir 0 material de moldagem manipulado boca, a fim de pa-Io em contacto fntimo com a parte a moldar e remover 0 molde sem distorc;:6es.
a
Tipos de moldeiras Ha dois individual.
tipos
de moldeiras:
moldeira
de estoque
e moldeira
A moldeira de estoque €I aquela que €I encontrada pronta no comercio, em jogos de tamanhos-padrao, feitos geralmente em alumfnio (Figs. 6-1 e 6-2). A moldeira individual €I feita especial mente para uma determinada boca, geralmente em resina acrflica, podendo, nao obstante, ser feita em placa base, metal de baixa fusao, conforme 0 caso. A moldeira de estoque, para a moldagem da boca desdentada, difere da usada para a boca com os dentes, na forma e tamanho. As moldeiras para as bocas desdentadas tem os seus sulcos mais rasos e acompanham mais a conformac;:ao anatamica dos rebordos. As moldeiras destinadas aos arcos com os dentes saD maiores, os sulcos saD mais profundos e nas bordas encontram-se dobras que servem para reter 0 material de moldagem. Faz parte do jogo de moldeiras para dentados, uma destinada para desdentado posterior, a qual apresenta duas caracterfsticas: a parte desdentada (posterior) €I mais rasa e baixa, ao passo que a anterior se nos apresenta profunda e alta.
Figura
Moldeiras
Figura
Moldeiras
6-1
anatomicas superiores.
6-2
anatOmicas inferiores.
Ainda existem moldeiras para moldagens parclals ou regionais. Esse tipo de moldeira se utiliza nas moldagens de grupos de dentes. como ocorre nos casos de proteses fixas. Edward e Boucher, em 1942. observando as moldeiras individuais, e tambem as dentaduras prontas, encontraram dificuldades em denominar as partes destas, visto que a saliencia da boca corresponde reentrancia da moldeira e vice-versa. Para facilitar, os autores propuseram a seguinte denomina<;ao:
a
a) chamar
os sulcos
b) chamar
0
c) chamar
os freios
da boca, bordas na moldeira;
rebordo
da boca, sulco na moldeira; da boca, de recortes
na moldeira.
Assim temos. na moldeira, bordas vestibular e lingual; alveolar e recortes lateral. labial e lingual (Fig. 6-3).
Figura
6-3
1. Sulco - Borda. 2. Rebordo - sulco. 3. Freio - recorte.
sulco
r
superior
1. inferior
J 1
superior inferior
. parcial
de resina acrilica { placa base
de resina acrilica { placa base
Os materiais de moldagem em protese total podem ser classificados, segundo trespontos de vista: quanta a finalidade, quanta as propriedades ffsicas e quanta ao aspecto clfnico. Materiais de moldagens quanta a finalidade Segundo a finalidade, didos em:
os materiais
de moldagem
podem ser divi-
a) fundamentais; b) complementar; c) de duplica<;:ao. Material fundamental e 0 responsavel principal na obten<;:ao de um molde, tanto na extensao como na fidelidade. Pode ser classificado em termoplastico (cera, godiva, hidrocoloide), e nao termoplastico (pasta zincoenolica, alginato, gesso etc.). Material complementar e 0 que, numa moldagem, complementa ou corrige as falhas ou efetua a moldagem que 0 outro material nao consegue realizar. Pode ser tambem dividido em termoplastico (cera gutapercha) e nao termoplastico (pasta zincoeugenolica).
e
Material de duplicar 0 que modelo. Pode ser reprodu<;:ao unitaria
e
utilizado para duplica<;:ao do (alginato) e em serie (corogel).
Materiais de moldagens quanta as propriedades fisicas Segundo as propriedades podem ser divididos em:
ffsicas,
os materiais
de
moldagem
a) anelastico; b) elastico. Material anelastico e senta elasticidade (godiva.
0
que, uma vez obtido, gesso).
Material elastico e 0 que, depois de moldado, elasticidade. sem, contudo, prejudicar a fidelidade coloide, alginato, material a base de borracha).
0
molde
nao apre-
apresenta alguma do mol de (hidro-
{
quanta a finalidade complementar
." termoplastlco
{gOdiVa, hidrocol6ide _cera baixa fusao,
nao termoplastico
alginato, gesso, { pasta zincoeugen6lica",
termoplastico
{
_ nao {
termoplastico
{ hidrocol6ide,
quanta as propriedades fisicas
{pasta
corogel, alginato
godiva, gesso, { pasta zincoeugen61ica,
elastico
hidrocol6ide, algi nato, -{ material a base de borracha
{
godiva { cera de baixa fusao pasta zincoeugen61ica, alginato { hidrocol6ide silicona
Materiais de moldagens quanta ao aspecto clinico Quanto ao aspecto clinico, os materiais podem ser classificados em dois tipos: materiais de moldagem imediatos, que recebem a impressao logo no ato de compressao, e outros de moldagem mediatos, que requerem urn certo tempo de espera junto ao corpo a ser moldado para se obter a impressao.
o material de moldagem imediato, sucessivamente, durante as operac;oes de introduc;ao, centralizac;ao e compressao, tenta afastar as partes m6veis da mucosa, mas, como estas se opoem atraves da sua consistencia, entao se estabelece urn equilibrio entre os dois corpos.
o
equilibrio se da exatamente no momenta em que a plasticidade do material contrabalanc;a a compressibilidade da mucosa. Nesse momento, 0 material nao s6 atua ativamente, provocando a mudanc;a de forma da fibromucosa, mas tambem se comporta passivamente, recebendo as impressoes dos detalhes anatomicos da area que esta sendo moldada.
o
zincoeugen61ica,
anelastico
quanta aos aspectos clfnicos
Oaf, modernamente, considerar-se bem como uma moldagem dinamica.
cera de baixa fusao, gutapercha
esse tipo
de moldagem
tam-
material representativo tipico do grupo e a godiva. TrabaIhando-se com esse tipo de material, isto e, material que molda com o simples ato de compressao, assim que sustarmos essa compressao,
podemos esfriar em seguida.
a godiva
com urn jato
de agua e retira-Ia
da boca
a
material de moldagem mediato difere do imediato, justamente no comportamento fisico. A pasta zincoeugen6lica, que e 0 representante tipico do grupo, depois de manipulada e levada boca, para a obten9ao da impressao, necessita de algum tempo para que se processe a presa do material. Como a presa ocorre ap6s alguns minutos da manipula9ao, 0 material s6 molda, fixando a imagem do corpo, quando processada a rea9ao quimica e adquire a consistencia rigida. Durante as manobras de moldagem, como esse tipo de material, por falta de consistencia, nao comprime a mucosa, dai a razao da moldagem ser chamada de passiva ou sem compressao.
a
Urn born material a) tempo
de moldagem
deve apresentar
certos requisitos:
de trabalho;
b) grau de plasticidade; c) altera9ao
dimensional
d) resistencia
a fratura;
e) inocuidade
aos tecidos
e morfol6gica;
bucais.
Tempo de trabalho
a
tempo de trabalho para 0 material de moldagem e 0 espa90 de tempo que vai do instante que iniciamos a manipula9ao ate a remo9ao do mol de. Esse espa90 de tempo nunca pode ser menor do que 3 minutos; caso contrario, 0 profissional nao dispoe de tempo suficiente para manipular 0 material, coloca-Io na moldeira e leva-Io a boca do paciente. Nao deve, por outro lado, ultrapassar de 7 minutos, porque a demora da presa do material pods cansar 0 paciente ou mexer a moldeira, 0 que pod era comprometer a moldagem.
e
A godiva, como urn material termoplastico, depende muito das condi90es em que 0 profissional trabalha, mas enquadra-se perfeitamente dentro dos requisitos exigidos. A pasta zincoeugen61ica tambem e urn material que depende de muitos fatores, tais como a propor9ao de pasta branca e vermelha, da temperatura ambiente, tempo de espatula9ao etc., mas, quando corretamente manipulada, satisfaz plenamente.
Deve ser de tal ordem que permita, no ato da moldagem, espaIhar-se com facilidade em toda a extensao da area, penetrando nas menores reentrancias para conseguir urn molde fiel. A godiva, quando aquecida na agua, apresenta uma plasticidade perfeita; 0 mesmo acontece com ·a pasta zincoen61ica, quando as pastas dos dois tubos sao manipLi.lados convenientemente, nas propor90es corretas.
Altera~ao dimensional e '1Iorfol6gica a material nao deve sofrer alterac;:oes dimensionais e nem morfol6gicas dentro de um certo limite de tempo, durante a presa ou ap6s a presa. A pasta zincoeugen61ica apresenta uma estabilidade boa, pois, dentro de 24 horas. as alterac;:oes dimensionais e morfol6gicas que sofrem sao, em nfveis, consideradas aceitaveis. A godiva tambem
apresenta
alterac;:oes consideradas
aceitaveis:
0,5% de contrac;:ao ao passar de 40°C para 25°C; 0,3 a 0,4% da temperatura
ambiente
Resistencia
a
para 0 meio
bucal.
fratura
Depois da presa, os materiais de moldagem devem apresentar uma certa resistencia fratura, ao ser removida da boca e tambem durante a confecc;:ao do modelo.
a
Tanto a godiva como a pasta zincoeugen61ica mente 0 presente requisito.
satisfazem
plena-
Inocuidade aos tecidos bucais as materiais de moldagem nao devem nem provocar sensac;:ao desagradavel.
irritar
a mucosa
A pasta zincoeugen61ica e a godiva nao desrespeitam acima, pois SaD completamente neutras.
1. ALDROVANDI, C. - Oentaduras Rio, pp. 93-95, 1960.
Camp/etas
-
0
Protesis
a Placa -
requisito
1.° Vol., 2.' ed. Ed. Cientifica,
2. EDWARD, L. F. & BOUCHTER, C. O. Anatomy of the mouth to complete dentures. J.A.O.A., 29: 331-345, Mar., 1942. 3. SAIZAR. P. 1958.
bucal e
in relation
6.' ed.. Progrental Editor, B. Aires, pp. 90-96,
Moldagem Anatomica
Materiais necessarios Inieialmente, seleeionamos as materiais e instrumentais indispensaveis para a realiza<;ao da moldagem anatomiea superior que sao (Fig. 7-1): a) jogo de moldeiras b) plaeas de godiva
de estoque
superior
tipo TT 1,2,3;
de alta fusao;
c) bastao de godiva de baixa fusao; d) espatula
Le Cron;
e) lampada
de Hanau au similar;
f) plastificador
de godiva.
Posic;ao do paciente
o paeiente devera fiear sentado eomodamente, com a eabe<;:a e a troneo apoiados no eneosto, ligeiramente inelinado para tras, de tal modo que a plano de Camper fique paralelo ao piso. A altura ideal do paciente quando a sua eomissura labial esta na altura da metade inferior do bra<;:o do operador, eoloeado ao seu lado (Fig. 7-2).
e
Selec;ao da moldeira
o
e
passo seguinte a sele<;:ao da moldeira de estoque. E uma fase muito importante e par isso nao deve ser desprezada. 0 tamanho
Figura 7-1 Materiais
necessarios.
Figura 7-2 Posi980 do paciente.
da moldeira influi, decididamente, no resultado da moldagem anatomica. Pode-se mesmo afirmar que, quando e selecionada 0 tamanho adequado, equivale, de antemao, a metade do t3xito da moldagem anatomica. A moldeira de estoque deve cobrir a maxila em toda a extensao, deixando uma folga de 2 a 3mm em todos os sentidos. A borda vestibular da moldeira nao deve ser baixa nem mais alta do que o rebordo alveolar, mas, aproximadamente, da mesma altura, e a borda posterior nao ultrapassar a "Iinha do ah". A ,escolha da moldeira e feita por tentativas. Esterilizamos 0 jogo completo e geralmente come«;:amosa experimentar pelo tamanho medio. . . Segurando-a pelo cabo com os dedos indicador e polegar, apoiando com 0 dedo medio na parte inferior, levamo-Ia a boca, que devera estar semi-aberta, com os musculos orbiculares relaxados. Pondo em contacto 0 recorte lateral da moldeira na comissura esquerda, com 0 dedoindicador, afastamos a comissura direita e com um pequeno movimento de rota«;:aona moldeira para a direita, introduzimo-Ia na boca (Fig. 7-3). Inicialmente, pedimos ao paciente para abir bem a boca: encostamos a parte posterior da moldeira na "Iinha do ah", e, com um movimento de rota«;:ao em tome da borda posterior, adaptamos a por«;:aoanterior. Mantemos a moldeira nessa posi«;:ao com 0 dedo medio apoiado na parte central. Com os dedos in-dicador e polegar,
Figura 7·3 Introduciio da moldeira superior.
afastamos as bochechas e 0 labia para examinar se no comprimento e na largura ha folga de 2 a 3mm entre 0 rebordo alveolar e a moldeira. Se nao houver 0 espac;o adequado, testamos outra moldeira maior, e, pelo contrario, se 0 espac;o for excessivo, passamos para a serie menor (Fig. 7-4). Assim, por tentativas, procuramos aquela que melhor se ajusta ao caso. Quando acontecer de 0 tamanho ou a forma da boca ser muito diferente da moldeira, esta deve ser ajustada. Para isso, prepara-se uma porc;ao de godiva de alta fusao plastica, adaptando-a nas bordas da moldeira e, a custa desse material, prClcura-se ajusta-Ia na conformac;ao adequada ao caso, aumentando, diminuindo ou mudandO"a forma, conforme as necessidades (Fig. 7-5).
Figura 7-4 Adaptando a parte posterior da moldeira.
Figura 7-5 Adaptando a parte anterIor l;Ja moldelra.
,Preparac,:ao do material Colocamos duas placas de godiva no plastificador a 54°C, e, e, uma vez obtida a plasticidade da godiva, manipulamos ate obter u'ma massa homogenea. 'A seguir, tomamos a moldeira selecionada, e colocamos a godiva plastica no seu centro sob forma de uma bola e, com os dedos umedecidos, distribufmos 0 material por toda a superficie. Devemos ter 0 cuidado de obter uma camada de espessura uniforme e com um ligeiro excesso na periferia para proteger as bordas da moldeira. Mergulhamos 0 conjunto no plastificador por alguns instantes, segurando pelo cabo da moldeira para plastificar a godiva uniformemente. Esta, assim, pronta para ser levada boca, para a moldagem [Figs. 7-6 a 7-8). ,
a
Figura 7-6 Preparo da godiva.
Figura 7-7 Colocar;ao da godiva.
Figura 7-8 Adaptaryao da godiva.
a
paciente, estando na cadeira, na posil;:ao descrita, colocamo-nos ao seu lado direito e iniciamos os atos clfnicos de moldagem: a) com os dedos polegar e indicador direitos, da moldeira, e, com 0 medio, apoiamos a b~cia;
seguramos
0
cabo
b) com 0 dedo indicador esquerdo, afastamos a comissura direita e, com a moldeira contendo godiva, afastamos ligeiramente a comissura esquerda; dando uma ligeira rota<;:ao na moldeira. acabamos introduzindo-a na boca sem nenhuma dificuldade (Fig. 7-9). c) pedimos ao paciente que abra a boca 0 maximo posslve!. Fazemos coincidir as tuberosidades do maxilar com as partes finais do sulco da moldeira, e, dando uma rota<;:ao na moldeira, adaptamos tambem a parte anterior (Fig. 7-10)·; d) com os dedos da mao direita, continuamos ainda segurando o cabo da moldeira e. com 0 indicador esquerdo introduzido na boca, levantamos 0 labio superior e a bochecha de cada lado, deixando as bordas da moldeira livres de interferencia; e) centralizamos a moldeira mediana do rosto (Fig. 7-11);
de modo que
0
cabo fique
na Iinha
f) mantendo a moldeira nessa posi<;:ao. passamos para tras do paciente, e, logo a seguir, abaixamos a cadeira cllnica ate atingir uma altura conveniente;
Figura 7-9 Introdu{:iio com rota{:iio.
Figura 7·10 Adapta{:iio da borda posterior.
Figura 7-11 . Centralizar;ao dfJ moldeira.
Figura 7-12 Compressao bilateral.
g) apoiamos os dedos indicadores e medios em cada lado da moldeira, na altura dos pre-molares e imprimimos uma compressao bilateral e simultanea, lenta e firme com mesma intensidade em ambos os lados. Quando sentirmos resistencia, sustamos a com· pressao, pois e sinal do aprofundamento total; com essa compressao, ja moldamos 0 corpo da maxila (Fig. 7-12); h) passamos entao para a moldagem do selado periferico vestibular; para isso deslocamos os dedos indicador e medio esquerdos para 0 centro da moldeira e imobilizamos a moldeira. Com os dedos indicador e polegar direitos, seguramos a bochecha, introduzindo 0 indicador para dentro da boca; i) fazemos as tra<;oes da bochecha direita para baixo, quatro vezes, sem deslocar a moldeira do lugar (Fig. 7·13);
tres
ou
j) fazemos, depois. as tra<;oes do labio superior para baixo, segurando-o com os dedos indicador e polegar 'direitos e esquerdos e mantendo a moldeira no lugar com os dedos medios de ambos os lados (Fig. 7-14);
a
k) levamos novamente os dedos indicador e me,dio direitos regiaodo rebordo da moldeira, para a sua fixa<;ao, e, com os dedos indicador e polegar esquerdos, fazemos as tra<;oes da bochecha para baixo (Fig. 7-15); .
· Figura 7-13 Trar;ao da bochecha direita.
Figura 7-14 Trar;ao do labio superior.
Figura 7-15 Trar;ao da bochecha esquerda.
I) voltamos a posic;:ao inicial, isto e, ao lado do paciente, e com um jato d'agua esfriamos a godiva das bordas e removemos 0 molde da boca. Na remoc;:ao do molde, geralmente, encontramos uma grande retenc;:ao. Para quebrar essa retenc;:ao, levantamos 0 labia e a bochecha do lado direito para afastar a ac;:ao dos musculos e fazemos uma trac;:ao firme da moldeira para baixo, a qual se destacara com essa manobra. m) lavamos 0 molde em agua corrente para deixa-Io completamente isento de -saliva. Secamos com 0 jato de ar para ser examinado.
Exame do molde a) 0 molde uniformemente;
deve
apresentar
a superffcie
fosca
e distribufda
b) verificar se alguma parte da borda do molde nao entrou em contacto com a mucosa, 0 que se percebe pela permanencia do brilho e tambem pela falta de conforma<;ao anatomica, arredondada e perfeitamente lisa; c) examinar 0 sulco do mol de, de tuberosidade a tuberosidade, verificar se houve falta de godiva em alguma regiao, se houve diston;:ao no ato da remo<;ao, se a compressao for suficiente ou se a superffcie da moldeira entrou em contacto direto com a mucosa; d) observar depois a regiao do palato para ver se 0 material copiou a conforma<;ao anatomica, se ha nitidez dos detalhes da rugosidade palatina, se 0 material foi suficiente ou se tem, ainda, impress6es digitais; e) verificar
a centralizac;ao
do molde (Fig. 7-16);
a
f) levar 0 molde boca e verificar se, com a compressao alternada nas regi6es dos pre-molares, ha movimentos de bascula.
Figura Exame
7-16
do mofde.
\ Defeitos do molde
o mol de pode apresentar dois tipos de defeitos: os que podem ser corrigidos sem prejufzo final e os que nao podem ser corrigidos. Os defeitos a) falta damming";
que podem ser corrigidos:
de godiva
nas regi6es
b) presenc;a de impress6es Os defeitos
do fecho
periferico
e do "post-
digitais.
que nao podem ser corrigidos:
a) molde descentralizado; b) molde com bascula; c) falta de material d) molde e) molde mento.
no sulco ou no palato;
com excesso
de compressao;
com falta de compressao
ou sem
0
devido
aprofunda-
Corre~ao do molde A correc;:ao do molde com falha, por falta de material, e feita com 0 acrescimo de godiva de baixa fusao. Plastificamos 0 bastao de godiva a chama, diretamente, e depositamos 0 material na regiao da falha e com a espatula quente promovemos a uniao dos dois materiais; com a lampada de Hanau plastificamos apenas a regiao on de foi acrescida a godiva, molhamos na agua do plastificador e levamos a boca para a remoldagem (Figs. 7-17 e 7-18).
Figura 7-17 Falta de material.
Figura 7-18 Correr;iio do molde.
a
molde, instalado na boca, e fixado na sua poslc;:ao correta, e, feito isso, repetimos os movimentos correspondentes a regiao a ser corrigida. A correc;:ao do molde quando permanecem as impress6es digitais na superffcie da godiva tambem e simples: com a lampada de Hanau plastificamos superficial mente todo 0 molde, molhamos na agua do plastificador e levamos a boca para remoldagem, repetindo todos os movimentos.
Materiais necessarios Para a moldagem anatomica materiais e instrumentais: a) placas de godiva b) bastao
de godiva
inferior,
de alta fusao; de baixa fusao;
necessitamos
dos seguintes
c) um jogo de moldeiras
metalieas
inferior
tipo TT: 4, 5, 6;
d) lampada de Hanau; e) espatula
Le Cron;
f) plastifieador
de godiva (Fig. 7-19).
Figura 7-19 Materiais
necessarios.
Posic;ao do paciente
a
paeiente devera fiear na eadeira elfniea, com a eabe<;:a e 0 troneo ligeiramente inelinados de tal modo que 0 plano de Camper fique paralelo ao piso. A altura ideal do paeiente e quando a sua eomissura labial esta na altura do ter<;:o superior do bra<;:o do operador, de pe ao seu lado (Fig. 7-20).
Figura 7-20 POSir;;80 do paciente.
Selec;ao da moldeira A moldeira de estoque para a moldagem anat6miea deve eobrir as seguintes partes da area ehapeavel: a) as extremidades b) lateralmente,
da mandfbula,
isto e, as papilas
a Iinha oblfqua externa;
c) lingual mente, a linha oblfqua
da mandfbula
interna.
piriformes;
Figura
7-21
Introdur;ao da moldeira.
Figura
7-22
Adaptar;ao da moldeira. na regiao anterior.
A sele<;ao da moldeira inferior e feita tambem por tentativas . . Come<;amos pela de tamanho medio, segurando-o com os dedos indicador e polegar. Introduzimos 0 lado esquerdo da moldeira, totalmente na boca, com 0 dedo indicador esquerdo afastanios a comissura do lado direito e depois completamos a introdu<;ao com um movimento de rota<;ao (Fig. 7-21). Adaptamos, entao, 0 sulco da moldeira, primeiro na parte anterior do rebordo alveolar e, sem retira-Ia dessa posi<;ao, ajustamos depois nas partes posteriores. Examinamos, a seguir, para ver se essa moldeira preenche os requisitos de extensao, ja referidos (Fig. 7-22). Preparo do material Coloc~mos duas placas de godiva no plastificador com a agua r:ta temperatura de 54°C e aguardamos alguns minutos para que se tornem plasticos. Quando as placas amolecerem e tomarem a forma do fundo do aparelho, e 0 momenta de retira-Ias. homogeneiza-Ias e dar-Ihes forma de um bastao (Fig. 7-23).
o
bastao de godiva e adaptado no sulco da moldeira e a seguir o material e distribufdo uniformemente, em toda a extensao cobrindo por completo as bordas. Levamos novamente ao plastificador para obter a uniformidade de consistencia do material (Figs. 7-24 e 7-25) e passamos para a moldagem.
Figura 7-23 Bastao de godiva plastica.
Figura 7-24 Coloca{:ao da godiva na moldura.
Figura 7-25 Moldeira
com godiva.
Tecnica de moldagem Estando 0 paciente na cadeira, colocamos-nos ao seu passamos para os atos clfnicos da moldagem anat6mica:
lado
e
a) seguramos 0 cabo da moldeira com os dedos indicador e polegar da mao direita e introduzimos o. ramo esquerdo da moJdeira na boca do paciente;
b) com 0 dedo indicador ou medio' esquerdo, afastamos a comissura direita da boca _e, com uma pequena rota<;:ao da moldeira, completamos a introdu<;:ao (Fig. 7-26); c) adaptamos dente da moldeira
.
ao rebordo (Fig. 7-27);
alveolar
anterior
0 sulco
correspon-
d) passamos 0 dedo indicador esquerdo nas bochechas e no labia por dentro, no intuito de deixar livre a borda da moldeira; e) colocamos os ded-os indicador e medio esquerdos sobre os ramos da moldeira e 0 polegar na base da mand[bula, pomos. tambem. os mesmos dedos da mao direita nas mesmas posi<;:oes descritas acima (Fig. 7-28);
Figura 7-26 Introdur;ao da moldeira.
Figura 7-27 Adaptar;ao da moldeira na boca.
Figura 7-28 Compressao da moldeira.
Figura 7-29 Fechamento da boca com a ponta da lingua levantada.
Figura 7-30 Molde
anatOmico.
f) com forc;:a moderada, fazemos uma compressao lenta, bilateral e uniforme sobre a moldeira ao mesmo tempo que 0 paciente vai fechando a boca, para relaxar os musculos e leva a lingua para cima (Fig. 7-29); g) imobilizamos a moldeira com os dedos medio e indicador esquerdos posicionados sobre os ramos da Iilesma. e 0 polegar sob a base da mandibula; depois jogamos um jato c;ie agua na moldeira· para esfriar a godiva; h) removemos a moldeira da boca; lavamos com agua corrente e, ap6s secarmos completamente 0 molde com um jato de ar, procedemos a um exame (Fig. 7-30). Exame do molde Consideramos uma moldagem satisfizer os seguintes detalhes: a) 0 molde deve apresentar distribuido uniformemente;
inferior
bem
a superffcie
realizada,
fosca
e
0
quando material
b) no sulco, a forma negatiya do rebordo alveolar e das papilas piriformes, com detalhes anatomicos e sem distorc;:6es; c) nao apresentar
falta de material
ao longo das bordas do molde;
d) nao possuir dobras, sulcos, arestas tais em toda a extensao do molde; e) nao apresentar f) apresentar
sinais
de excesso
e nem impress6es ou falta
digi-
de compressao;
a central izac;:ao correta.
Os defeitos encontraveis no molde podem ser classificados em dois tipos: corrigfveis e nao corrigfveis. 0 criterio da avaliac;:ao e 0 mesmo descrito para 0 molde do maxilar superior. Acidentes que podem ocorrer na moldagem
a
A grande maioria dos acidentes de moldagem e relativa nausea. Esta e uma forma de reac;:ao do paciente quando sente 0 contacto do material de moldagem na boca. Assim, felizmente, esses acidentes apenas dificultam a moldagem, sem maiores con· sequencias. A nausea pode ser contornada modo:
durante
0
ato clfnico,
do seguinte
a) solicitamos que 0 paciente respire pelo nariz profundamente, varias vezes. Nao raro apenas com esse exercfcio respirat6rio, conseguimos moldar normalmente; b) quando a nausea persiste, pass am os urn anestesico na parte posterior da area chapeavel; c) se ainda com 0 anestesico te-Ia, anestesiamos a parte posterior de infiltrac;:ao.
t6pico
t6pico nao conseguirmos con· da ab6bada palatina, por meio
Nas clfnicas da Faculdade, as queimaduras provocadas pela godiva superaquecida, no rebordo alveolar, no labia ou na comissura saD relativamente comuns, mas, em geral, sem gravidade. Outro acidente e troduc;:ao da moldeira.
0
ferimento
nas comissuras
produzido
na in.
Finalmente, urn acidente mais raro e a luxac;:ao temporomandibular durante a moldagem. Se isso acontecer, apoiamos a mandfbula, fjrmemente, com os polegares sobre os ramos do rebordo, bilateral· mente, e, com os outros dedos na base da mandfbula, forc;:amos os . c6ndilos para tras e para cima ate recoloca·los nas cavidades glen6ides.
1. ALDROVANDI, C. - Dentaduras Camp/etas, 1.° Vol., 2.' ed. Editora Cientrfica, Rio de Janeiro, p. 117, 1960. 2. SAIZAR, P. 1958.
Protesis a p/aca, 6.' ed., Progrental Editora, Buenos Aires, p. 14,
3. SCHLOSSER, R. O. & GEHL, D. H. Complete denture W. B. Saunders, Co. Philadelphia & London, p. 76, 1953.
prosthesis,
3.' ed.
Modelos e Moldeiras Individuais
o o
modelo
e a reprodU<;;ao positiva
do mol de.
modelo de gesso, na Odontologia, foi utilizado, pela primeira vez, por Pfaff, dentista de Frederico, 0 Grande, da Russia, por volta de 1756.
Na protese, utilizam-se de varios tipos de modelos obtidos atraves de diferentes materia is de moldagem, conforme as finalidades a que se destinam. Por exemplo: 0 modelo de um dente isolado para incrusta9ao; modelo de um grupo de dentes para protese fixa; modelo da boca desdentada para 0 planejamento de trabalho; modelo destinado a mostrar anomalias anatomicas etc. Assim, conforme a finalidade, tambem, os modelos recebem um nome especifico. Neste capitulo, examinaremos quatro tipos de mol des de desdentados totais: modelo de arquivo, modelo de estudo, modelo anatomico e modelo funcional. Modelo de arquivo Destina-se casos anormais ou museus.
a documenta9ao
dos casos interessantes, casos raros, etc., a fim de ilustrar aulas, conferencias, trabalhos
Nesses casos, conforme a natureza do que queremos copiar, devemos selecionar 0 material de moldagem mais adequado: elastico ou anelastico. Por exemplo, se 0 objetivo e registrar um torus palatinus muito grande, um rebordo estrangulado, um polipo, uma tube-
rosidade volumosa, uma mucosa flacida etc., onde apresenta superficies retentivas ou ha perigo de deforma<;:oes, utilizamos, sempre, materiais elasticos. Estes sao: alginato, hidrocoloide ou material a base de borracha. Por outro lado, a moldeira tambem devera ser apropriada para cad a material para obtermos um molde sem deforma<;:oes, e, consequentemente, um modelo perfeitamente fiel. Se, porem, estivermos interessados em um rebordo reabsorvido, um rebordo duplo, rebordo alveolar grande, rebordo alveolar pequeno etc., onde necessitamos de certa compressao para afastar as estruturas moveis empregaremos um material anelastico, a godiva, por exemplo.
o
modelo de estudo complementa e auxilia os exames clinicos. valor do modelo de estudo no planejamento de uma protese imediata, implantada ou mesmo da protese total, e inestimavel. Pode nos dar informa<;:oes precisas por exemplo do espa<;:o protetico, das condi<;:oes da area chapeavel, das rela<;:oes maxilomandibular; alem disso, pode auxiliar na indica<;:ao ou nao de uma cirurgia pre-protetica, orientar a cirurgia quanto extensao da area a intervir, localiza<;:ao etc.
o
a
a
Conforme os objetivos e a natureza da regiao que queremos estudar, devemos tambem selecionar 0 material de moldagem mais adequado. Assim, por exemplo, uma tuberosidade muito saliente ou uma hipertrofia abrangente da mucosapodem colocar 0 profissional em duvida, se deve indicar a cirurgia pre-protetica ou nao. Nesses casos os modelos de estudo devem ser obtidos, a partir de uma moldagem com um material elastico. Por outro lado, se quisermos saber a consistencia de algum freio ou estudar a area chapeavel de um rebordo alveolar muito reabsor· vido, atraves do modelo de estudo, obtemo-lo com um material anelastico.
o
modelo anatomico e aquele que teve anatomica da boca total mente desdentada.
origem
na moldagem
o modelo anatomico nos da informa<;:oes da extensao da area chapeavel, grau de interferencia das inser<;:oes musculares, tamanho, forma, inclina<;:ao, espessura e altura do rebordo.
o
modelo anatomico moldeira individual.
serve tambem
de matriz,
na confec<;:ao da
E aquele que provem da moldagem funcional. E utilizado para a confec<;:ao da base-de-prova, e, mais tarde, utilizado como matriz da base da dentadura, na fase laboratorial de confec<;:ao, propriamente dita da mesma.
A tecnica de confec9ao dos modelos em gesso e praticamente igual para todos os tipos. Descreveremos, assim, a confecl;ao de urn modelo anat6mico superior, visto que 0 inferior e identico, outrossim faremos algumas consideral;6es, quando necessario, para a confec 9ao dos modelos funcionais. o
Materiais
necessarios
Na confecl;ao do modelo materiais e instrumentais: a) 100g de gesso
anat6mico,
precisamos
dos seguintes
comum;
b) SOcm3 de agua; c) gral de borracha; d) espatula
para gesso;
e) placa de vidro; f) vibrador; g) faca para gesso. Tecnica de confecc;ao a) Colocamos SOcm3 de agua no gral de borracha e em seguida 100g de gesso comum; aguardamos a satural;ao completa e 0 gesso e espatulado ate que forme uma massa cremosa e homogenea; b) para verter 0 gesso, seguramos a moldeira pelo cabo com a mao esquerda, levamo-Ia ao vibrador ligado no minima e come9amos a deposi9ao do material, com a espatula de gesso, no sulco do molde, pouco a pouco, evitando incorporar qualquer bolha de ar, ate que se complete 0 prendimento do molde, isto e, que toda superficie interna do molde fique recoberta pelo material. Desliga-se 0 vibrador; c) 0 molde assim preenchido e deixado e e acrescido de novas por<;6es de gesso;
sobre a placa de vidro
d) a seguir, 0 restante do material e depositado vidro e sobre essa massa de gesso, viramos 0 molde;
na placa
de
e) a moldeira e entao pressionada para que 0 gesso se espalhe urn pouco, formando as bases do modelo planae horizontal, com espessura de 2cm; depois, sem deslocar a moldeira, com todo cuidado, as bordas do mol de saD recobertas com gesso que se escoou. Em se tratando da confecl;ao de urn modelo funcional, este e vazado em gesso-p~dra. Nesse caso, utilizamos 0 gesso-pedra "meIhorado" para cobrir todo 0 molde, inclusive as bordas, espatulando 40g de gesso; logo a seguir, antes da cristalizal;ao total desse material, 0 modelo e completado com 0 gesso-pedra. Convem notar que os volumes de agua utilizados para espatular 0 gesso-pedra "meIhorado", assim como para 0 segundo tipo de gesso~pedra, dependem das especifical;6es dos fabricantes; f) aguardamos a cristalizal;ao do gesso. Uma vez cristalizado, 0 modelo e destacado da placa de vidro: 0 passo seguinte e a separal;ao do modelo do molde de godiva; g) a moldeira e mergulhada na agua quente com temperatura de 60°C a 70°C. Deixamos assim ate que a godiva se torne plastica;'
h) quando notarmos que a godiva, estando plastica, pode ser separada do modelo, retiramos a moldeira da agua quente. Inicialmente, destacamos 0 modelo do mol de . de godiva e, em seguida, esta da moldeira. Se utilizarmos a agua muito quente, a godiva tornar-se-a plastica demais e podera ficar aderida ao modelo e a moldeira, dificultando a sua remoc;:ao. Porem, se isso acontecer, procedemos do seguinte modo: tomamos de uma porc;:ao de godiva menos plastica e comprimimos sobre a mais plastica que se encontra aderida no modelo. Como a godiva mais plastica e mais pegajosa, fica grudada a menos plastica e, desse modo, ao ser tracionada, desprende-se do modelo; i) uma vez retirada toda a godiva do modelo, levamo-Ia ao cortador de gesso e eliminamos os excessos, dando-Ihe uma forma octogonal; depois, com a faca para gesso, rebaixamos as bordas do modelo, nao esquecendo de deixar 0 sulco do modelo, a fim de resguardar a forma do fundo de saco gengivolabial e gengivogeniano; j) os modelos terminados, tanto 0 anat6mico como nao devem apresentar nenhuma bolha, falta de material,
funcional, fratura etc.
0
Desenho da area chapeavel Estabelecer 0 desenho da area chapeavel, no modelo, com lapis, significa demarcar a extensao da area a ser coberta pela moldeira individual. Ja descrevemos, no Capitulo 4, a orientac;:ao para delimitar a area chapeavel no modelo, quando tratamos desse assunto (Figs. 8-1 e 8-2).
Figura
8-1
Modelo anatOmico com delimitac;ao da area chapeavel.
Figura
8-2
Modelo anatOmico com delimitac;ao da area chapeavel.
Como ja vimos, a moldeira individual pode ser confeccionada com diferentes materiais. Nos vimos usando, ha anos, com sucesso e muitas vantagens sobre os outros materiais, a resina de autopolimeriza<;ao incolor. A'6 vantagens da resina acrilica de autopolimeriza<;ao sobre a de lenta polimeriza<;ao saD: nao inutiliza 0 modelo anatomico; e me· nos trabalhosa; e mais rapida e mais economica. As vantagens da resina incolor sobre outro tipo de material saD: a transparencia que facilita 0 ajuste; permite ter no<;:ao da extensao da fibromucosa da zona do fecho periferico; possibilita ver a interferencia das inser<;:oes; permite localizar qualquer defeito da moldeira na ajustagem etc. Descreveremos a confec<;:ao da moldeira superior em resina de autopolimeriza<;:ao incolor, visto que os passos, os cuidados e a tecnica sao iguais para ambos os arcos.
Para a confeccao da moldeira individual, de resina ativada quimicamente, necessitamos dos seguintes materiais e instrumentais: a) isolante b) pincel
de resina; de tamanho
medio;
c) pote com tampa para resina
acrilica;
d) pote Dappen; e) resina
(polfmero
f) espatula
e mono{l1ero)
de autopolimeriza<;:80
incolor;
para cera n.o 31;
g) uma lamina de cera n.o 7; h) pedra
i) tiras
para resina; de lixa fina;
j) mandril
para tira de lixa;
k) modelo
anatomico
com a area chapeavel
delimitada.
Tecnica de confecc;ao a) Primeiramente, promovemos os alfvios do modelo, preenchendo-as com cera rosa;
das regioes
retentivas
b) depois de remover os excessos de cera e alisar a superficie, pincelamos a area chapeavel do modelo com isolante de resina; c) a seguir, colocamos 12cm3 de polfmero no pote e 0 saturamos com 0 monomero. Com a espMula n.o 31 manipulamos a mistura; d) sem perda de tempo, com a mesma espMula, come<;:amos a adapta<;:ao da resina acril ica sobre 0 modelo. A resina acril ica tende a se escoar para as regi6es mais baixas devido a sua pouca consistencia. Com a mao esquerda, tomamos 0 modelo e damos inclina<;:oes convenientes para que isso nao aconte<;:a e que a resina acrilica recubra toda a area chapeavel. Logo depois a massa se torna mais consistente; acrescentamos novas por<;:oes nas regioes em fa/ta ou com menos espessura. Nessa fase do trabalho, portanto, atentar para que 0 material nao se acumule
nas regioes concavas do palato ou dos sulcos do modelo. A camada de resina acrflica deve ficl'lr numa espessura homogenea e suficientemente grossa e resistente para que nao se flexione durante as manobras de moldagem. A superffcie da moldeira e, final mente, alisada com 0 dedo molhado no monomero; e) sem esperar que a resina acrflica se polimerize por completo, fixamos 0 cabo da moldeira. Para a confec<;ao do cabo, tomamos de uma por<;ao de resina que restou no pote e adaptamo-Ia na regiao mediana e anterior, sobre 0 rebordo, de modo que fique voltada para 0 lade vestibular, com inclina<;ao aproximada de 60°. Com os dedos molhados em monomero, damos a forma conveniente. A seguir, aguardamos alguns minutos para que se complete a polimeriza<;ao. Nos dias com temperatura muito elevada podemos perder 0 trabalho devido forma<;ao de bolhas de ar. Em consequencia da polimeriza<;ao ocorrer com uma rea<;ao exotermica, que nesse caso fica muito acelerada e com desprendimento de muito calor. Evitamos esse inconveni,ente mergulhando 0 conjunto na agua fria, durante a fase da rea<;ao qufmica.
a
Obtida a polimeriza<;ao, com uma espatula, removeremos a placa de resina do modelo; a seguir, damos 0 acabamento necessario: a) desgastamos a linha demarcat6ria
as bordas com pedra montada da area chapeavel;
, b) uniformizamos a espessura arredondamos as bordas:
de toda superffcie
para resina, da moldeira
ate e
c) retocamos 0 cabo da moldeira, de maneira que fique com as paredes planas perfeitamente paralelas entre si. Terminado, 0 tamanho aproximado deve ser de: altura 1,Ocm; largura 1,Ocm e espessura de 0,5cm; d) examinamos depois a superffcie interna: se notar algum excesso, bolhas ou arestas cortantes, estes devem ser eliminados; e) com tira de lixa fina, mento geral (Fig. 8-3).
montada
no mandril,
damos
0
acaba-
Figura 8-3 Moldeira individual de resina aeriliea.
Na confec<;ao das moldeiras individuais inferiores, como as por<;oes finais das linhas oblfquas interna, frequentemente sac areas de reten<;oes, antes de passar 0 material isolante no modelo, precisamos eliminar as reten<;oes, acrescentando cera fundida nas regioes em apre<;o. Esta pronta, assim, para ser ajustada na boca do paciente, a moldeira individual de resina de autopolimeriza<;ao incolor (Fig. 8-4).
Figura 8-4 Moldeira individual de resina acrifica.
Materiais
necessarios
Para 0 ajuste guinte material:
clinico
da moldeira
individual,
precisamos
do se-
a) pedra montada para resina acrilica; b) disco de lixa montada c) lapis-c6pia
no mandril;
e lapis comum;
d) disco de "carborundun"
montado
no mandril
(Fig. 8-5).
Figura 8-5 Material necessano para o ajuste da mofdeira.
Te~nica de ajuste da moldeira individual superior Golocamos a moldeira na boca do paciente transparencia, a adaptac;ao geral.
e verificamos,
pela
Em seguida, apoiando 0 dedo indicador da mao esquerda no centro da moldeira~ imobilizamo-Ia; com os dedos indicador e polegar da mao direita,. tracionando 0 labio, vamos verificar se a fibromucosa desloca a moldeira ou nao. Se deslocar, com 0 lapis comum marcamos 0 local exato da interferencia e at raves da transparencia da moldeira, verificamos a extensao dessa interferencia. Removemos a moldeira da boca e passamos na agua corrente para remover a saliva e secamos a seguir. Com uma pedra montada, desgastamos o local da borda marcado com 0 lapis. Se a regiao interessada for 0 freio, desgastamos, entao, com 0 disco de "carborundun" (Fig. 8-6). Levamos a moldeira novamente a boca e repetimos operac;ao para verificar se 0 desgaste foi suficiente.
a mesma
Se ainda estiver interferindo com os movimentos de trac;:ao, desgastamos um pouco mais, ate que as inserc;:6es fiquem livres.
Figura
Ajuste
da moldeira
8-6
individual.
Repetimos a opera<;:ao nas regloes das inser<;:oes laterais. Na regiao do selado posterior, normal mente deixamos 0 comprimento da moldeira exatamente no limite do palato duro e mole. Podemos localizar esse limite de varias maneiras: a) por palpa<;:ao, examinando a borda posterior ver se ela esta sobre a regiao em apre<;:o; b) por vibra<;:ao do palato rias vezes; c) local izando as f6veas
mole, quando
da moldeira,
se pronuncia
"ah!"
para va-
palatinas.
Uma vez localizado, marca-se 0 limite em questao, com 0 lapis-c6pia e transfere-o a moldeira, instalando-a em posi<;:ao. Esta transferencia possfvel porque a moldeira transparente. 0 ajuste feito depois de removido a moldeira da boca (Fig. 8-7).
e
e
Figura
e
8-7
Ajuste da moldeira na porr;ao lateral.
Finalmente, com a tira de Iixa montada no mandril, damos um acabamento geral nas regioes que foram desgastadas, a fim de nao traumatizar 0 paciente. Consideramos uma moldeira individual o ajuste clfnico terminado, quando: a) nao apresentar
dificuldades
de resina
acrfl ica com
na adapta<;:ao e remo<;:ao da boca;
b) nao causar dores na adapta<;:ao ou remo<;:ao;
a
c) uma vez adaptada boca, nao interferir leves do labia e das bochechas (Fig. 8-8).
nos
movimentos
Figura
8-8
Mo/deira depois do ajuste.
Ajuste clinico da moldeira individual inferior
a
Levamos a moldeira inferior boca e a imobilizamos com 0 dedo indicador da mao esquerda, colocado na regiao dos pre-molares. Com os dedos indicador e polegar da mao direita, fazemos uma ligeira tra9ao do labia para cima a fim de verificarmos se ha interfer€mcia da moldeira na regiao vestibular anterior, principalmente do freio. Se estiver interferindo, marcamos com 0 lapis 0 local exato. Procedemos depois ao desgaste dos locais marcados (Fig. 8-9).
Figura
8-9
Ajuste da mo/deira inferior.
A seguir, tracionamos a bochecha do lado esquerdo para cima, a fim de examinarmos a regiao da inser9ao lateral. Depois de ajustado 0 lado esquerdo, passamos para 0 lado oposto. Uma vez terminada a ajustagem do lado vestibular, passamos para 0 lado lingual. Inicialmente, estabilizamos a moldeira na boca com os dedos indicadores colocados nas regi6es dos pre-molares. paciente faz os seguintes movimentos da Ifngua:
o
a) coloca-a ligeiramente para fora; nesse movimento, se as paredes posteriores do lado lingual estiverem interferindo, a moldeira sera levantada; b) coloca-a ligeiramente para cima; sive 0 recorte do freio da lingua, estiver deslocara.
se a parte insuficiente,
anterior, inclua moldeira se
Fazemos 0 ajuste do lado lingual tambem as expensas de desgastes CDm a pedra montada fora da boca; uma vez terminado, passamos a lixa fina a fim de alisar a superffcie desgastada. Concluido 0 ajuste clinico da moldeira individual inferior. quando levada a boca e perfeitamente adaptada. nao deve se deslocar quando a mandibula se posiciona em dimensao vertical de repouso.
1. BARONE, J. V. - Physiologic complete denture impressions. J. Prosth. Dent.. 13 (5): 800-809, Sept.-Oct. 1963. 2. MUNZ, F. R. Impressions 596-605, Sep., 1954.
in transparent
3. TAMAKI, T. - Curv8 de compenS8t;80 Fac. Odont. S.P., p. 43, 1960.
trays. J. Prost.
Dent.,
4 (5):
contribui9BO ao seu estudo. Tese -
Requisitos Fisicos e Funcion'ais das Dentaduras
Estudaremos neste capItulo as requisitos exigidos tadura, sob a ponto de vista fisico e funcional.
para uma den-
Muitos auto res confundem-se ao apresentarem as requisitos ffsicos e funcionais separadamente. pais, na realidade. nao passam do estudo de um mesmo assunto com names diferentes. 5e quisermas ser rigorosos no conceito, podemos dizer que as requisitos fisicas se referem apenas aos fen6menos relacionados com a base da dentadura. ao passo que as requisitos funcionais se referem aos fen6menos ligados tanto com a base como com as dentes artificiais e aos arcos dentais da dentadura. Em outras palavras, as requisitos ffsicos se reportam retenc;:ao. e as requisitos funcionais estabilidade da dentadura.
a
Para maior clareza, podemos estudar as requisitos cionais de uma dentadura, dividindo-os em tres partes
a
fisicos e fundistintas:
Na base da dentadura. do ponto de vista da ret~wao. au requisito ffsico, deve ser analisada quanta a sua extensa(} ••selado periferico. recorte muscular. compressao. alivio e a fidelidade.
Extensao Analisaremos 0 assunto baseando-nos no princlplo ffsico que diz "quanto maior a area, maior sera 0 aproveitamento da pressao atmosferica e quanta maior a extensao da base da dentadura, menor sera a carga mastigatoria transmitida aos tecidos de suporte, por un idade de superffcie". E por esse motivo que, na delimitac;:ao da area chapeavel. procuramos sempre estende-la ao maximo, dentro dos limites de tolerancia dos tecidos. Sabemos hoje, tambem, que a espessura da borda da dentadura tern uma influencia muito grande na retenc;:ao da protese. A borda grossa proporciona maior retenc;:ao, principal mente quando se trata das porc;:6es posteriores. Por outro lado, os tecidos moles, extra-area chapeavel, como por exemplo 0 musculo bucinador na parte vestibular, tambem atuam aumentando de muito a retenc;:ao do aparelho. Selado periferico Quando instalada na boca, a faixa periferica, de 2 a 3mm de largura da base da dentadura deve apoiar-se na mucosa movel para promover 0 selamento periferico. Este vedamento e necessario para a preservac;:ao dos fenomenos fisicos de tensao superficial, coesao e adesao que estao atuando, continuamente, entre a mucosa e a base da dentadura, com 0 auxilio da saliva. A ausencia de compressao adequada dessa regiao da base da protese implica mal aproveitamento dos fenomenos fisicos e reflete na retenc;:ao e estabilidade do aparelho. Nesses casos, a pressao atmosferica, mesmo quando solicitada, devido as forc;:as de extruseo, nao consegue responder com toda a sua capacidade, por falta dos fenomenos basicos, isto e, tensao superficial, coesao e adesao. A fibromucosa da regiao do selado periferico, em virtude de sua mobilidade e espessura, permite perfeitamente essa compressao para ativar 0 fenomeno da tensao superficial. Teoricamente, quanta mais 0 selado periferico comprimir a mucosa, maior sera a retenc;:ao, porem, a compressao exagerada e prejudicial a fibromucosae ao tecido osseo. Quando isso acontece, a fibromucosa se atrofia e 0 osso entra em processo de reabsorc;:ao. E por isso que muitas vezes, em tempo relativamente curto, urn aparelho que apresentava uma retenc;:ao otima fica sem retenc;:ao. Sabemos, por outro lado, que uma compressao moderada serve de estimulo aos tecidos, atuando, portanto, beneficamente. A compressao do selado periferico deve ser de tal intensidade que nao ultrapasse 0 limite de tolerancia do organisrno, para manter por muito tempo a retenc;:ao do aparelho. Recorte muscular As fibromucosas que se vem inserir na area chapeavel tern uma mobilidade ampla e vigbrosa. A base da dentadura nao deve interferir nos movimentos dos tecidos musculares.
Na maxila, temos tres inserc;oes mais importantes: freio do labio e inserc;oes laterais, e, na mandibula, al8m das tres correspondentes inferidas, ha mais uma que 8 0 freio da lingua. Devemos estudar cuidadosamente todas essas inserc;oes, antes da confecc;ao da dentadura, no que diz respeito a tonicidade e mobilidade, para serem aliviadas nos locais correspondentes durante a moldagem funcional. Quando a base da dentadura interfere na fibromucosa durante a mastigac;ao ou na conversa normal, pode acontecer 0 seguinte: a) a dentadura desloca-se subitamente da posic;ao. Esse deslocamento 8 -provocado pelo movimento do freio que interfere na base da dentadura e provoca 0 rompimento do selado perif8rico; b) 0 paciente acusa dor. A dor 8 produzida em virtude do roc;amento da pr6tese durante os movimentos fisiol6gicos dos labios, bochechas, lingua etc. Assim, 0 recorte muscular inadequado pode prejudicar a retenc;ao do aparelho e causar traumatismos. Compressao Nas moldagens funcionais, principal mente quando saD executadas com godiva, a compressao deve ser observada com atenc;ao, visto que a mucosa apresenta certa compressibilidade. A compressibilidade da mucosa varia conforme as diferentes zonas da area chapeavel. Como vimos no capitulo da Moldagem, a moldagem com 0 referido material 8 realizada em etapas, comprimindo as zonas da area chapeavel com intensidades diferentes, de acordo com 0 grau de compressibilidade, caso contrario, a dentadura ira ferir certas regioes por compressao indevida. Ao lado do traumatismo, a base da dentadura perdera grande parte da retenc;ao por falta de uniformidade na adaptac;ao mucosa.
a
Alivio A zona de alivio 8 uma area rente e sem compressibilidade.
recoberta
de fibromucosa
ade-
Normalmente, a mucosa que reveste 0 rebordo alveolar, durante a mastigac;ao, sempre cede algumas frac;oes de milimetros, no sentido oclusogengival. Por8m a mucosa da regiao de alivio, por ser fina e aderente, nao acompanha os movimentos da base da dentadura. Se esse tipo de mucosa localizar-se na zona principal de suporte, esta sera traumatizada; se estiver longe, noutra zona da area chapeavel, funcionara como ponto de apoio de alavanca, durante os movimentos fisiol6gicos inutilizara a retenc;ao, desequilibrando a dentadura. o meio de contornar essa inconveniencia 8 fazer 0 alivio da base da dentadura, desgastando com pedra montada 0 local correspondente, a fim de que essa regiao de mucosa aderente tenha apenas um leve contacto com a base da dentadura. Fidelidade A fidelidade da base da dentadura depende da moldagem corretamente conduzida, das fases laboratoriais de confecc;ao e da assistencia ao cliente ap6s a instalac;ao da pr6tese.
Sobre a moldagem, podemos dizer que, conforme 0 estado da boca, 0 profissional devera escolher a tecnica e 0 material de moldagem adequados para obter 0 maximo de reten9ao. Na realiza9ao das fases laboratoriais de confec9ao, convem seguir rigorosamente as recomenda90es dos fabricantes dos materiais em uso. No acabamento do aparelho, ao desgastar os excessos das bordas, tomar cuidado para nao destrui-Ias, pois significa 0 selamento periferico. Ap6s a instala9ao da dentadura, as regioes que traumatizam devem ser aliviadas quando se da assist€mcia posterior. Porem, esse desgaste nao pode ser feito arbitrariamente; procurar a localiza9ao exata e desgastar apenas 0 suficiente para nao comprometer a reten9ao.
Estudaremos os dentes artificiais sob 0 ponto de vista da estabilidade do aparelho. Para melhor clareza, analisaremos a estabilidade da dentadura em rela9ao a oclusao e a articula9ao. A dentadura pode perder a estabilidade por causa da oclusao. Nos pacientes com os dentes naturais, a oclusao e a posi9ao de rela9ao maxilomandibular que proporciona maior numero de contactos entre os dentes opostos. Na confec9ao da dentadura artificial, procuramos determinar aquela posi9ao maxilomandibular a fim de montar os dentes. Mas a determina9ao dessa posi9ao nao e facil. Ha muitas teorias e tecnicas a esse respeito, porem, frequentemente, falham no resultado. Ouando a posi9ao funcional de oclusao nao e determinada corretamente, os dentes nao apresentam a interdigita9ao correta e, como consequencia, as pr6teses perdem a estabilidade. A possibilidade de uma articula9ao incorreta desequilibrar uma dentadura e bem maior do que em razao de uma deficiencia na oclusao. Articula9ao e, em ultima analise, toda rela9ao maxilomandibular quando os arcos dentais estao em contacto, excluindo a posi9ao de oclusao. A perfeita articula9ao de uma dentadura depende da individualiza9ao da curva de compensa9ao, da inclina9ao das cuspides e do balanceio. as problemas relacionados com a individualiza9ao da curva de compensa9ao saD complexos e vastos, porque dependem nao s6 da inclina9ao da cavidade glen6ide como, tambem, do mecanismo anatomo-fisiol6gico da articula9ao temporomandibular. As inclina90es das cuspides dependem da inclina9ao da cavidade glen6ide nos sentidos anteroposterior e vestibulolingual. a balanceio da articula9ao depende do funcionamento harmonico dos fatores acima. Como caracteristica de uma articula9ao balanceada, uma dentadura deve manter, pelo menos, tres pontos de contacto entre os arcos, sem travamento das cuspides, qualquer que seja a dire9ao do movimento mandibular.
A forma do arco dental da dentadura deve ser semelhante a do rebordo alveolar. Ouando essas formas nao coincidem, por exemplo,
"-:~..
~<.
/: ~/.._:,.~.~. .•
...•
-',.
Figura 9-1 Formaryiio de alavanea, quando o area dental niio aeompanha a forma do rebordo alveolar.
e
e
quando 0 rebordo alveolar triangular e 0 arco dental quadrado, os dentes da regiao dos caninos ficam fora da zona principal de suporte; dai qualquer esfon;:o pode ser suficiente para desequilibrar a dentadura (Fig. 9-1). Na montagem dos dentes, derado a linha intermaxilar.
um outro
fator
que deve ser cons i-
e
Nos arcos dentais naturais, a linha intermaxilar, na parte posterior, tem uma inclinac;:ao de aproximadamente 800 em relac;:ao ao plano oclusal. E justamente nessa angulagem que a resultante dos musculos elevadores da mandibula exercem sua ac;:ao durante a mastigac;:ao. Na montagem de dentes artificiais, devemos obedecer essa linha, pois, caso contrario, ocorre um desequilibrio durante a mastigac;:ao porque os esforc;:os mastigatorios nao saD transmitidos perpendicularmente a zona principal de suporte. Ainda, as dentaduras completas, sob 0 ponto de vista dos requisitos funcionais, devem satisfazer 0 chamado "trio da chave funcional da dentadura artificial". Chama-se "trio da chave funcional", ao conjunto dos fatores que concorrem para proporcionar as dentaduras, as condic;:6es de retenc;:ao, estabilidade e suporte.
o
e constituido
elemento de suporte, como foi estudado, cosa, periosteo e osso que, englobando-os, formam
1. PELLIZZER, A. J. - Retenryao Arac;atuba, S. P., 1965. 2. SAIZAR, P. -
Protesis
em dentaduras
artifieiais
0
da murebordo alveolar.
superiores.
a plaea. 6.' ed. Progrental, B. Aires, p. 60, 1958.
Tese
Moldagem Funcional
Existe uma serle imensa de tecnicas de moldagem funcional para dentaduras completas. Analisando os principios basicos dessas tecnicas, chegamos a conclusao de que, na realidade, ainda estao sendo discutidos aqueles velhos problemas sobre as vantagens da moldagem com compressao e sem compressao, de um lado, e moldagem com boca aberta e fechada, de outrQ lado. Nossa opiniao sobre as correntes filos6ficas de moldagem, sem discutir 0 problema nos seus detalhes, e de que todas as correntes tem a sua razao de ser, porque nos cas os indicados cada uma tem oferecido bons resultados. Porem, nao podemos concordar com os que querem indicar uma determinada tecnica para todos os tipos de boca, sem distinguir a natureza da fibromucosa de revestimento e caracteristicas do rebordo. Assim, somos partidarios em dentaduras deve aceitar e rentes concep<;:oes basicas de remos resolver todos os casos lar pelo maior tempo possivel, relativamente rapida.
de que um profissional especialista saber executar os trabalhos sob difemoldagem. S6 assim e que conseguiclinicos preservando 0 rebordo alveovisto que a tendencia a reabsor<;:ao e
Sob esse ponto de vista, vamos dividindo-a nos seguintes itens: Moldagem
estudar
com boca aberta
a) com compressao
no ato da moldagem;
b) sem compressao
no ato da moldagem;
c) moldagem
mista.
a moldagem
funcional,
Moldagem
com boca fechada
a) Moldagem com os movimentos dos labios, das bochechas e da lingua; b) moldagem com succ;ao e deglutic;ao.
MOLDAGEM FUN ClONAL COM BOCA ABERTA MOLDAGEM COM COMPRESSAO MOLDAGEM FUNCIONAL DA MAXILA Material e Instrumental Para a moldagem funcional da maxi la, precisamos dos seguintes (Fig: 10-1): a) moldeira individual de resina acrflica com b) c) d) e) f) g) h)
0
ajuste pronto;
uma lamina de godiva de baixa fusao; lampada de Hanau; espatula Le Cron; pincel de tamanho medio; cera de baixa fusao; tesoura curva para ouro; plastificador de godiva.
Figura 10-1 Materiais necessarios para moldagem funcional com godiva.
Posi~ao do paciente e do operador
Tanto a posic;ao do paciente como a do operador saD as mesmas que foram descritas para a moldagem anatomica. Conio vimos 0 paciente senta-se comodamente, com a cabec;a e 0 corpo ligeiramente inclinados para tras. Levantamos a cadeira de tal modo que a comissura da boca do paciente fique situada na altura da metade inferior do brac;o do operador, quando se coloca ao seu lado (Fig. 7-2). Preparo do material de moldagem Plastificamos uma lamina de godiva· de baixa fusao, de 2mm, a chama e adaptamo-Ia em toda a superHcie interna da moldeira, com os dedos, sem fazer muita pressao para nao alterar a espessura (Fig. 10-2).
Com tesoura para ouro, cortamos os excessos de godiva, deixando 5mm de sobra, em todo 0 CO[ltorno da moldeira; a seguir, dobramo-Ia e adaptamos os excessos por fora da borda da moldeira (Figs. 10-3 e 10-4).
Figura 10-2
Adapta{:8o da godiva.
Figura 10-3
Recoriando 0 excesso de material.
Figura 10-4
o excesso
de material dobrado.
Com a lampada de Hanau, plastificamos a .godiva uniformemente em toda a extensao. Devemos tomar cuidado de nao superaquece-Ia porque a superffcie pod era se queimar e em consequencia ficar
rugosa, irregular e pode perder do material de moldagem.
as propriedades
Hsicas
desejadas .
Conseguida a plastifica<;ao, mergulhamos a moldeira com a godiva na agua a 50°C, para uniformizar a temperatura do material, e levamo-Ia boca.
a
Introduc;iio da moldeira Segurando 0 cabo da moldeira com os dedos indicador e polegar da mao direita, apoiamos com 0 dedo medio a parte inferior e central; pedimos ao paciente que deixe a boca entreaberta e os musculos orbiculares relaxados; tocamos a borda da moldeira na comissura e, com 0 dedo indicador da mao esquerda, afastamos a comissura direita; sem intervalo, custa de um movimento de rota<;ao. introduzimo-Ia na boca (Fig. 10-5). .
a
Figura
10-5
Introdur;iio da moldeira. Moldagem do rebordo alveolar e do 'palato Mantendo a moldeira ainda com os dedos indicador e polegar direitos e com 0 indicador da outra mao, passamos ligeiramente nas bordas vestibulares da moldeira, para Iivra-Ia da a<;ao das bochechas e do labio. Passamos para tras do paciente e abai,xamos a cadeira ate uma altura suficientemente comoda para se trabalhar. Apoiamos os dedos indicador e medio, da mao esquerda, sobre 0 rebordo da moldeira na regiao dos pre-mol ares. Deixamos 0 cabo e levamos os dedos indicador e medio, da mao direita, tambem na regiao dos pre-mol ares, do outro lado. Fazemos, agora, uma compressao firme, uniforme e lenta ate sentirmos resistencia. A compressao deve ser de igual intensidade para ambos os lados; iniciar e sustar simultaneamente (Fig. 10-6). Jogamos um jato de agua fria na moldeira e removemo-Ia da boca. Lavamos em agua corrente e secamos a fim de examinar 0 molde. Numa moldagem satisfat6ria, gu intes caracterfsti cas:
0
molde
a) aspecto nftido da ab6bada diva para a parte posterior.
palatina
deve
apresentar
as se-
com escoamento
da go-
Figura 10-6 Compressiio
bilateral.
b) impressao nitida da rugosidade palatina; c) na regiao do rebordo alveolar mostrar 0 negativo dos detalhes anat6micos; d) na regiao do fecho periferico, 0 movimento da godiva para a periferia. Moldagem
do fecho periferico
Com a lampada de Hanau, plastificamos a godiva da borda da moldeira, de canino tuberosidade do lado esquerdo; mergulhamos ligeiramente na agua a 50°C e levamo-Ia boca do paciente. Introduzimos a moldeira com os mesmos movimentos e manobras descritos e ajustamos no local. Passamos imediatamente atras do paciente e, com os dedas, indicador e media da mao direita, colocados na ab6bada palatina, fixamos a moldeira; com 0 indicador esquerdo, colocado dentro da boca, e, com a polegar, par fora, tracionamos a bochecha para baixo, varias vezes (Fig. 10-7).
a
a
Figura 10-7 Moldagem do fecho perlferico esquerdo.
Com um jato de agua, esfriamos a godiva, removemos a mol deira e lavamo-Ia em agua corrente para examinar a regiao moldada. Esta devera estar arredondada, lisa, sem sulcos ou irregularidades e na regiao lat~ral, apresentar a impressao do freio lateral. A seguir, plastificamos a godiva da borda anterior, de canino a canino; mergulhamo-Ia ligeiramente na agua a 50°C e a levamos para moldar. Par meio das m~nobras ja descritas, introduzimos a moldeira,
colocamo-nos imediatamente atras do paciente e fixamos a moldeira com os dedos medios na ab6bada palatina e com os dedos polegares e indicadores fazemos a tra<;ao do labio para baixo, varias vezes (Fig. 10-8).
Figura 10-8 Moldagem do fecho periferico anterior.
Removemo-Io ap6s esfriar a godiva, lavamo-Ia e ~xaminamos. 0 molde devera apresentar-se com a borda arredondada elisa, c6pia do fundo de saco, e, na linha mediana, um sulco profundo que corresponde ao freio do labio. Plastificamos 0 restante da borda vestibular, isto e, de canino do lado direito, passamos na agua a 50°C e levamos boca com os mesmos cuidados. Com os dedos, inCficador e medio da mao esquerda, colocados na ab6bada palatina, fixamos a moldeira e, com os dedos indicador e polegar direitos, tracionamos para baixo a bochecha desse lado (Fig. 10-9).
a tuberosidade
a
Figura 10-9 Moldagem do fecho periferico direito.
Esfriamos a godiva com um jato de agua, removemos 0 molde, lavamos e examinamos para ver se conseguimos obter 0 negativo do fundo de saco e da inser<;ao lateral (Fig. 10-10). Obtidos os resultados desejados nessa sequencia de manobras clfnicas, efetuamos os testes para ter no<;ao de estabilidade e grau de reten<;ao do molde.
Figura 10-10 Molde funcional superior.
Testes de estabilidade
e retenc;io
Teste de estabilidade A verifica<;ao do assehtamento do molde na boca e importante porque a condi<;ao "sine qua non" da estabilidade de uma dentadura. Levamos 0 molde boca, ajustamo-Io no local e, com os dedos indicadores, comprimimos as regi6es dos pre-mol ares, alternadamente, de urn lado e depois do outro, a fim de testar se ha ou nao movi· mento de bascula.
e
a
Se notarmos algum movimento, devemos interromper 0 trabalho, e repetir toda a moldagem porque, este, como vimos na moldagem anatomica, urn dos defeitos do tipo que nao podemos corrigir.
e
Teste de retem;ao horizontal Fazemos 0 teste de travamento p6stero-anterior para verificar 0 grau de reten<;ao que conseguimoi1 na regiao do selado posterior ("postdamming"). Conforme 0 grau de reten<;ao que obtivermos, colocaremos menor ou maior espessura de cera na moldagem complementar. Esse teste e realizado da seguinte forma: adaptamos 0 molde perfeitamente a boca e 0 paciente fica com a mandibula em posi<;:ao de repouso: tracionamos 0 cabo para 0 lado vestibular, com 0 indicador colocado na parte palatina. 0 molde nao deve se deslocar com facilidade. Porem, mesmo que nesse teste a reten<;:ao seja 6tima, sempre realizada a moldagem complementar (Fig. 10-11).
e
Figura 10-11 Teste de travamento posterior.
Teste de retem;iio vertical Testamos 0 travamento vertical da parte anterior, do seguinte modo: ajustamos 0 mol de perfeitamente ao local; a mandibula deve estar em posi9ao de repouso; segurando, com os dedos indicador e polegar, 0 cabo da moldeira, fazemos uma tra9ao para baixo. Se· a moldeira nao se deslocar e porque a moldagem do selado periferico, da parte correspondente de canino a canino, esta perfeita. Caso nao resista e porque a compressao dessa regiao esta insuficiente, e, a custa da moldagem complementar, podemos aumentar a reten9ao (Fig. 10-12).
Figura
10-12
Teste de travamento anterior.
Teste de retem;iio lateral Verificamos 0 travamento lateral, com a mandibula tambem em posi9ao de repouso. Fazemos uma tra9ao do molde para 0 lado vestibular com 0 dedo indicador colocado altura dos pre-molares; se 0 selado periferico da regiao do canino a tuberosidade, do lado contrario, nao estiver satisfatorio, nao resistira a prova. A corre9ao da falha podera ser feita a custa da moldagem complementar. Repetimos 0 mesmo teste para 0 lado oposto.
a
Moldagem
complementar
do selado posterior
A zona do selado posterior ou "postdamming" e a que fica na parte posterior da area chapeavel. 0 seu limite interno e dado por uma linha sinuosa que circunscreve as regi6es dos buracos palatinos posteriores, incluindo-os, e, na parte mediana, corta 0 rafe palatino o mais posterior possivel. Este selamento e feito em tocfas as moldagens, mesmo que no teste de travamento postero-anterior 0 molde tenha respondido positivamente. A moldagem coniplementar e feita com cera de baixa fusao. Para isso, fundimos a cera e pincelamos sobre a regiao do selado posterior depositando uma camada suficiente para remoldar essa zona de compressao. Regulamos a espessura da cera ·conforme a compressibilidade das diferentes zonas que comp6em essa regiao e tambem conforme o travamento postero-anterior que desejamos (Fig. 10-13).
a
Terminada a coloca9ao da cera, levamos 0 molde boca e 0 mantemos sob compressao. A custa do calor da boca, a cera torna-se plastica e moldara a regiao.
Figura 10-13
Selamento posterior.
Passados alguns minutos (5 minutos mais ou menos). retiramos a moldeira da boca, lavamos e secamos para examinar 0 aspecto da superffcie da cera. A cera deve apresentar uma superffcie opaca e ter os sinais de contactos com a mucosa bucal. Se estiver satisfatoria, recolocamos na boca 'para testar 0 travamento postero-anterior. Geralmente, uma pequena camada de cera e suficente para aumen· tar de muito 0 travamento. Porem, se a melhora da reten<;ao e pouca, vamos entao repetir a opera<;ao depositando mais uma camada de cera de baixa fusao para conseguirmos 0 travamento necessario. Quando desejamos melhorar 0 travamento vertical anterior ou travamentos laterais, realizamos opera<;6es identicas as que vimos para a regiao do selado posterior. Colocamos uma camada de cera fundida borda interna da regiao interessada e levamas 5 minutos, fazemos novamente 0 teste. Assim, esta terminada a moldagem nica de boca aberta com campressaa. MOLDAGEM
COM COMPRESSAO
MOLDAGEM
FUNCIONAL
com pincel, sabre a malde a boca. Apos
0
funcional
da maxila pela tee-
DA MANDfBULA
Material e Instrumental Para a moldagem materiais necessarios a) maldeira
funcional saD:
individual
da mandibula
de resina
acrilica
b) uma lamina de godiva de baixa fusao; c) lampada
de Hanau;
d) espatula
Le Cran;
e) pincel f)
de tamanho
medio;
cera de baixa fusao;
g) tesoura
curva para auro;
h) plastificador
de godiva.
pela tecnica earn ajuste
acima, as clinica;
Posi~ao do paciente
o
paciente devera estar com a cabec;:a ligeiramente inclinada para tras. A altura devera ser tal que a comissura da boca fique ao nfvel do ter<;:o superior do brac;:o do operador. Preparo do material Plastificamos a lamina de godiva sobre a chama e adaptamo-Ia na moldeira, com os dedos ligeiramente molhados, fazendo Iigeiras compress6es. Com uma tesoura curva, recortamos 0 excesso de godiva, deixando 0,5cm de sobra em todo 0 contorno da moldeira. Levamo-Ia chama para a plastificac;:ao da godiva das bordas. Obtida a plastifjcac;:ao, adaptamos os excessos rebatendo-os por fora da moldeira e protegendo, assim, as bordas (Fig. 10-14).
a
Figura
Moldeira
10-14
com godiva.
Terminada a adaptac;:ao, com a lampada de Hanau, plastificamos toda a superffcie da godiva uniformemente, com cuidado para nao superaquecer. A seguir, mergulhamos a moldeira na agua a 50°C para uniformizar a temperatura e a levamos boca do paciente.
a
nCNICA
DE MOLDAGEM
Segurando 0 cabo da moldeira, com os dedos indicador e polegar direitos, introduzimos 0 lado direito da moldeira na boca do paciente. Com 0 dedo indicador esquerdo afastando a comissura, damos uma pequena rotac;:ao na moldeira e introduzimos 0 lado esquerdo (Fig. 10-15).
Figura
.Introduc;ao
10-15
da moldeira.
AS tempos de moldagem funcional a) moldagem
do corpo
podem ser divididos
em:
da mandibula;
b) moldagem
do fecho
periferico
vestibular;
c) moldagem
do fecho
periferico
lingual;
d) moldagem
complementar.
Moldagem do corpo da mandibula
I
Uma vez conseguida a introdu9ao da moldeira, iniciamos a moldagem do corpo da mandibula. Adaptamos a moldeira sobre 0 rebordo alveolar segurando-a ainda pelo cabo; apoiamos os dedos, indicador e medio esquerdos, sobre a moldeira na regiao dos pre-mol ares e 0 polegar na base da mandibula. Soltamos 0 cabo e imediatamente levamos tambem os dedos indicador e medio da mao direita sobre 0 rebordo, na regiao dos pre-molares e 0 polegar na base da mandfbula (Fig. 10-16).
Figura 10-16 Moldagem do corpo da mandibula.
Fazemos uma compressao uniforme e lenta de ambos os lados, simultaneamente, ate sentir uma resistencia. Mantendo a moldeira nessa posi9ao, com um jato de agua esfriamos a godiva e removemo-Ia da boca. A seguir, secamos e procedemos a um exame do molde. A superffcie da godiva deve apresentar-se opaca, e no sulco as formas negativas dos detalhes anat6micos. Na regiao das bordas, a aspecto da godiva deve ser de extravasamento para fora. Moldagem do fecho periferico vestibular Conseguida a moldagem do corpo, passamos para a moldagem do fecho periferico do lado vestibular. Na mandfbula, tambem, este passo e dividido em tres etapas. A primeira etapa corresponde a regiao posterior, de canino a papila periforme do lado esquerdo. Plastificamos a godiva da borda com a lampada de Hanau, levamos abaca e mantemos firmemente a moldeira com as dedos indicador e media esquerdos, apoiados nas regi6es dos pre-molares de cada lado e a polegar na base da mandfbula e, com as dedos indicador e polegar direitos, tracionamos a bochecha do lado esquerdo para cima (Fig. 10-17). Esfriamos a godiva com um jato de agua e removemos a moldeira da boca. Lavamos, secamos e examinamos. Neste. ter90 do selado vestibular deve apre-
sentar, na parte anterior 0 sulco do freio lateral e, na parte posterior, a conforma«;:ao do sulco gengivogeniano. No seu conjunto, a superff,cie deve apresentar-se com a forma arredondada, Iisa e regular. Depois passamos para a moldagem do tenio anterior.
Figura 10·17 Moldagem do fecho periferico esquerdo.
Plastificamos a godiva da borda anterior (segunda etapa), de ca· nino a canino, e levamos boca. Introduzimos, com cuidado, obedecendo sempre aos detalhes das manobras de introdu«;:ao ja descritos, e adaptamos 0 molde sobre 0 rebordo.
a
Fixamos a moldeira nessa posi«;:ao, firmemente, apoiando com os dedos medios da mao esquerda e direita nas regi6es dos pre-mol ares e com 0 indicador e 0 polegar, de ambas as maos, tracionamos 0 labio para cima. Depois de esfriada a godiva. removemos com os mesmos culdados ja descritos. Uma moldagem perfeita dessa regiao devera apresentar urn sulco amplo na altura da linha mediana que corresponde ao freio do labia e a conforma«;:ao do f6rnice gengivolabial (Fig. 10·18).
Figura 10·18 Moldagem do {echo periferico anterior.
Passamos, imediatamente, para a ultima etapa: plastificamos a godiva da regiao de canino papila piriforme do lado direito elevamos boca. Apoiamos a moldeira com os dedos indicador e medio direitos colocados sobre as regi6es dos pre-molares, e 0 polegar na base da mandibula e com 0 polegar e 0 indicador da mao esquerda
a
a
tracionamos a bochecha. Essa reglao deve apresentar ins€·n;:ao lateral; e, na parte mais posterior, a conform~yao de saco gengivogeniano (Fig. 10-19).
0
sulco da do fundo
Figura 10·19 Moldagem do fecho perifer/co direito.
Moldagem do fecho periferico A moldagem da regiao em uma unica etapa.
lingual
do selado
periferico
lingual
e realizada
Plastificamos, com cuidado, com lampada de Hanau a godiva da borda lingual, de uma extremidade outra. Mergulhamos ligeiramente na agua a 50°C do plastificador e introduzimos a moldeira assentando-a sobre 0 rebordo (Fig. 10-20).
a
Figura 10·20 Plastificagiio da godiva na parte lingual.
Fixamos a moldeira, apoiando os dedos medios e indicadores, de ambos os lados, nas regi6es dos pre-molares, e os polegares cofocados na base da mandfbula. A seguir, pedimos ao paciente para executar os movimentos da lingua: a) projeta-Ia para forae para frente. Com esse movimento, obtemos a moldagem do ter«o posterior de ambos os lados (Fig. 10-21); b) levar a ponta da lingua na dire«ao da comissura direita e projeta-Ia para fora; repetir a opera«ao para 0 lade oposto. Com esses movimentos, obtemos a moldagem do ter«o medio' de ambos os lados (Fig. 10-22);
Figura
10-21
Moldagem do {echo periferico lingual posterior.
Figura
10-22
Moldagem do (echo periferico lingual esquerdo.
c) levantar a lingua em direc;:ao ao palato, ao maximo. movimento, obtemos a moldagem do soalho da boca, isto anterior (Fig. 10-23).
Figura
Com esse terc;:o
e, do
10-23
Moldagem do {echo periferico lingual anterior.
Esfriamos a godiva com urn jato de agua e removemos a moldeira. Lavamos em agua corrente, secamos e passamos a examinar o molde. Este devera apresentar, na linha mediana, urn sulco, que a marca do freio da lingua, bordas arredondadas, lisas, uniformes e de aspecto opaco (Fig. 10-24).
e
Figura 10-24 Molde funcional inferior.
Assim terminamos a moldagem funcional da mandibula com godiva, utilizada como material fundamental. Fazemos depois os testes para verificar 0 grau de reten9ao e assentamento conseguidos, antes de passarmos para a moldagem complementar, com cera de baixa fusao.
Teste de retenr;ao vertical Adaptar 0 molde na boca. Solicitar ao paciente 'que relaxe os musculos e deixe a mandibula em posi9ao de repouso; 0 labio e a lingua tambem na sua posi9aO normal; segurando 0 cabo da moldeira, com os dedos indicador e polegar, faz-se uma tra9ao para cima levemente. Se a moldeira se deslocar e porque a compressao do fecho periferico anterior, do lado lingual ou do vestibular esta imperfeita. Nesses casos, geralmente 0 problema e do lado lingual, que podera ser melhorado com a moldagem complementar (Fig. 10-25).
Figura 10-25 Teste vertical.
Teste de retenc;ao horizontal As posi90es da mandibula, da moldeira, da lingua e do labio SaD as mesmas do teste anterior. Com 0 dedo indicador apoiado no cabo, fazendo uma tra9ao postero-anterior. Se a moldeira se deslocar facil· mente, significa que a compressao do fecho periferico posterior e
insuficiente. A corre<;:ao sera feita com a cera de baixa fusao moldagem complementar (Fig. 10-26).
na
Figura 10-26
Teste postero-anterior.
Teste de estabilidade Fazemos 0 teste de assentamento ou estabilidade pressionando as regi6es dos pre-mol ares de cada lado com os indicadores, alternadamente. Se constatarmos bascula, a moldagem devera ser repetida, pois 0 defeito e do tipo que nao podemos corrigir (Fig. 10-27).
Figura 10-27
Teste de assentamento lateral Moldagem
complementar
No rebordo inferior, a vertente vestibular e mais inclinada e a vertente lingual mais vertical. Em virtude disso, a borda da vertente lingual nao e moldada com suficiente compressao para promover 0 selamento periferico dessa regiao. Daf a necessidade de uma moldagem complementar da regiao lingual, mesmo que 0 teste demonstre uma boa reten<;:ao do mol de. Para realizarmos a moldagem complementar, do selado lingual, fundimos a cera de baixa fusao e, com urn pincel, passamo-Ia em toda a extensao da borda do lado interno. Depois, levamos a moldeira boca e niantemo-Ia firmemente no local. Passados cinco minutos,
a
testamos a retenc;ao; se estiver satisfat6ria, moldagem funcional (Fig. 10-28).
Figura
damos por terminada
a
10-28
Colocar;ao da cera de baixa fusao.
Indicac;oes da tecnica de moldagem com compressao
e
a) Quando a forma do rebordo normal e a compressibilidade da mucosa e normal; b) quando 0 rebordo e reabsorvido e a mucosa e normal.
Material
e Instrumental
Para a moldagem funcional da maxila com a tecnica pressao, necessitamos dos seguintes (Fig. 10-29): a) moldeira
individual
b) pasta zincoeugen61ica c) placa de vidro; d) espMula
n.O 36;
e) cera de baixa fusao; f)
pincel;
g) Mer sulfurico.
Figura
10-29
Materiais para moldagem sem compressao.
de ~esina acrllica
ja ajustada;
(branca e vermelha);
sem com·
Posi~6es do paciente e do operador As posi<;:6es do paciente e do operador identicas as da moldagem com compressao.
para essa tecnica
SaG
Preparo do material Colocamos 5cm de pasta zincoeugenolica branca sobre a placa de vidro e sobre ela a pasta vermelha no mesmo comprimento. Com a espatula n.o 36, misturamos as pastas ate que forme uma mistura de cor rosea uniforme. A seguir, com a mesma espiitula, depositamos 0 material na parte interna da moldeira, numa espessura aproximada de 1mm, cobrindo toda a superffcie.
Tomando 0 cabo da moldeira com os dedos indicador e polegar direitos, com 0 medio apoiamos na parte inferior, e a introduzimos na boca do paciente, obedecendo aos passos e cuidados ja descritos (Fig. 10-30).
Figura
10·30
AdaptaC;8o do molde
Sem tardanc;a, mantendo ainda a moldeira no lugar com a mao direita, passamos para tras do paciente e abaixamos a cadeira ate a uma altura c6moda para 0 trabalho. Levamos os dedos indicador e medio sobre 0 rebordo, na zona dos pre-mol ares, de cad a lado. Em seguida, imprimimos uma compressao leve e simultanea de ambos os lados, 0 mais uniforme possivel, ate sentirmos uma res istencia ao movimento de aprofundamento. Sustamos entao a compressao, porem mantemos a moldeira imovel, por mais alguns minutos, ate que se realize a rea<;:ao quimica da presa inicial, 0 que ocorre dentro de 2 a 3 minutos apos a manipulac;ao (Fig. 10-31). E importante, nessa tecnica, que se controle 0 andamento do processo de rea<;:ao quimica, a fim de sabermos 0 momenta em que o material entra na fase inicial da presa e quando termina. E nesse intervalo que 0 material retem a imagem do corpo que esta sendo moldado.
Figura 10-31 Aguardando a presa inicia! do materia! para moldar o fecho-periterico.
Figura 10-32 Contro!ando a presa do material.
Na pratica, esse controle e feito, tocando-se com 0 dedo, de tempo em tempo, 0 material que restou na placa de vidro. Sabe-se que 0 material esta na fase inicial da presa quando, embora pouco consistente, deixa de aderir no dedo. Por outro lado, a presa final, sabe-se, quando 0 material fica completamente rfgido (Fig. 10-32). Quando 0 material entra na fase de presa inicial, rapidamente imobilizamos a moldeira com os dedos indicador e medio esquerdos, e, com 0 indicador e polegar direitos, fazemos trar,:6es da bochecha e depois do labio para baixo. Imediatamente, invertemos as posi<;6es das maos; com 0 indicador e 0 polegar esquerdos, distendemos agora a bochecha esquerda e depois 0 labia para baixo, enquanto com a outra mao mantemos a moldeira no lugar (Fig. 10-33). Repetimos essas opera<;6es continuamente a presa final da pasta lincoeugen6lica.
ate que se verifique
Como se pode notar, nessa tecnica, as moldagens do corpo da maxila e do fecho periterico SaD realizadas em um mesmo tempo clfnico. Quando a moldagem e feita com a pasta zincoeugen61ica, muitas vezes, temos dificuldades ao remover a moldeira da boca. Quando isso acontecer, procede-se do seguinte modo: a) com 0 dedo indicador esquerdo, levantamos querda e com 0 polegar, 0 labia superior;
a bochecha es-
Figura 10-33 Moldagem do (echo periferico.
b) segurando 0 cabo da moldeira firmemente, fOrl;amo-la para baixo; como a ac;:ao do musculo bucinador deste lado esta livre a borda da moldeira se destaca e assim conseguimos remover a moldeira. Exame do mo/de
o
molde deve apresentar a seguinte aspecto para ser considerado satisfatorio: a) apresentar todos os detalhes das formac;:oes anatomicas com nitidez; b) nao deve apresentar interrupc;:oes de material, zonas sem material par excesso de compressao au par sobrextensao da mol deira, bolhas, fraturas etc. c) deve apresentar a forma dos sulcos gengivogeniano e gengivolabial, com bordas arredondadas. regulares e lisas; d) deve mostrar as negativos dos freios e bridas; Os defeitos situ ados na zona do selado periferico podem ser corrigidos, acrescentando cera de baixa fusao e remoldando a regiao. Os defeitos da regiao principal de suporte nao devem ser retocados, mesmo as pequenos, porque podem comprometer a assentamento do molde. No que concerne aos testes de travamento postero-anterior. travamento vertical e assentamento do mol de, sao as mesmos que descreve mas para a moldagem com compressao. Quanta moldagem complementar. do selado posterior, devera ser feita em todos as casas e de maneira ja descrita. eter sulfUrico. embebido em algodao. se destina remoc;:ao da pasta zincoeugenolica endurecida nos dedos do profissional au na face do paciente.
a
o
MOLDAGEM
a
SEM COMPRESSAO
MOLDAGEM FUNCIONAL DA MANDiBULA Material e Instrumental Necessitamos do seguinte da mandfbula (Fig. 10-34):
material
para a moldagem
funcional
Figura
10-34
Material para moldagem.
a) moldeira boca;
individual
b) pasta zincoenolica
inferior (branca
de resina
acrflica,
ja ajustada
a
e vermelha);
c) placa de vidro; d) espatula
n.O 36;
e) cera de baixa fusao; f) pincel. Posic;oesdo paciente e do profissional Tanto a posic;:ao do paciente como a do profissional descrevemos na moldagem com godiva (Fig. 7-20).
saD como ja
Preparo do material A manipulac;:ao do material e a colocac;:ao na moldeira saD feitas da mesma forma que a descrita para 0 maxilar superior (Fig. 10-34).
Introduzimos a moldeira na boca do paciente, seguindo os passos e cuidados ja descritos para a moldagem com godiva. Depois levamos os dedos, indicador e medio esquerdos, sobre 0 rebordo da moldeira, na regiao dos pre-mol ares direitos e, com 0 polegar, apoiamos na base da mandibula. A seguir, colocamos os dedos da mao direita sobre 0 rebordo esquerdo, nas mesmas posic;:6es. Fazemos tambem a moldagem da mandibula eugenolica em um so tempo cllnico.
com a pasta zinco-
Inicialmente, realizamos a moldagem do corpo da mandibula. Fazemos uma compressao oclusogengival, leve e uniforme sobre a moldeira, ate sentirmos uma resistencia; entao sustamos a compressao. Procuramos manter a moldeira nessa posic;:ao, imovel, por alguns instantes, aguardando a reac;:ao quimica da presa inicial da pasta zincoeugenolica. Quando esta adquirir certa consistencia e deixar de ser pegajosa, come<;amos a moldagem da zona do fecho periferico. A moldagem da zona do selado periferico, tanto na parte lingual como na vestibular, a sequencia dos passos, os movimentos das bochechas, do labio e da lingua sao iguais aos descritos para a molda-
gem com godiva. Difere apenas no que concerne aos intervalos entre os passos de moldagem; com a pasta zincoeugenolica, e executada em um tempo unico, isto e, retiramos a moldeira da boca, apenas quando a moldagem estiver terminada. Na moldagem do selado periferico vestibular, primeiro fixamos a moldeira na boca, com os dedos indicador e medio esquerdos, colocados nas regioes dos pre-mol ares de cad a lado e 0 polegar na base da mandfbula. Com os dedos indicador e polegar direitos, distendemos a bochecha para cima e, a seguir, 0 labio. Trocamos as posi90es das maos: apoiamos a moldeira com os dedos indicador e 0 medio direitos, e, com 0 indicador e polegar esquerdos, distendemos a bochecha e 0 labio do outro lado para cima. Em continua9aO realizamos a moldagem do selado periferico lingual. Para isso fixamos a moldeira bilateralmente naquela posi9aO de moldagem do corpo da mandfbula. 0 paciente, entao, executara os movimentos da lingua que SaD: para fora, para cima e para os lados, esquerdo e direito. Repetimos as manobras de moldagem do lado vestibular e lingual ate que se verifique a presa final do material. Terminamos, assim, a moldagem funcional com material fundamental. Removemo-Ia da boca, lavamos e passamos a examinar 0 molde. As caracterfsticas de um mol de aceitavel SaD as mesmas descrevemos para 0 molde do maxilar superior.
que
Fazemos os testes funcionais do molde e a moldagem complementar, como descrevemos para a moldagem funcional, com a godiva.
Como vimos, a pasta zincoeugenolica e um tipo de material de moldagem mediata: so conseguimos moldar um corpo atraves do contacto demorado. Esse tipo de moldagem esta indicado para os seguintes casos: a) rebordo
com as vertentes
b) zonas de allvio
situadas
c) rebordo
alveolar
coberto
d) rebordo lizada.
alveolar
revestido
vestibular
e lingual
paralelas;
sobre 0 rebordo; com fibromucosa com fibromucosa
Chamamos de moldagem mista aquela diferentes SaD usados como fundamentais.
lisa
e aderente;
flacida
em que dois
genera-
materiais
Amoldagem mista tem por objetivo aproveitar as vantagens de cada material, a fim de conseguir 0 maximo de reten9aO na moldagem. As associa90es de materiais de godiva e pasta zincoeugenolica, 4,5 e tambem godiva e alginato.
mais utilizados SaD combina90es pasta zincoeugenolica e alginato
Indica~oes de moldagem mista a) Rebordo alveolar com revestimento mucoso que apresenta compressibilidades muito diferentes de um local para outro; b) rebordo
alveolar
com 0 cordao fibroso
c) rebordo
alveolar
de forma
alveolar
irregular;
d) rebordo e) quando simples.
nao conseguimos
movel;
estrangulada; bons resultados
com a moldagem
Como dissemos, a moldagem mista e uma tecnica que utiliza dois materiais fundamentais diferentes: portanto, os passos, os cui· dados e a execu<;:ao devem ser aqueles descritos para cad a tipo de material. Dessa maneira, achamos que e dispensavel a descri<;:ao minuciosa das tecnicas. Diremos apenas que devemos realizar, primeiramente, a moldagem completa com um tipo de material e, a seguir, com esse molde servindo de moldeira individual, realizar a moldagem funcional completa, com 0 segundo material. Apos os testes de reten<;:ao e de estabilidade, terminamos a moldagem funcional, realizando a moldagem complementar do fecho posterior com a cera de baixa fusao (Fig. 10-35).
Figura
10-35
Mo/dagem mista - godiva e pasta zincoeugen6/ica.
Na pratica, realizamos a moldagem mista utilizando a associa<;:ao de godiva e pasta zincoeugenolica. A godiva e utilizada como 0 primeiro material fundamental. Portanto, fazemos a moldagem com aquele material, seguindo, passo a passo, a sequencia da tecnica
com compressiio. Logo, a seguir, realizamos a moldagem com pasta zincoeugenolica, sobre 0 molde de godiva obedecendo, desta vez, a tecnica sem com-
pressiio. MOLDAGEM MOLDAGEM
FUNCIONAL
PELA ACAO
COM BOCA FECHADA
DOS LABIOS
E BOCHECHAS
Esta tecnica de moldagem funcional foi preconizada e apresenta as seguintes caracteristicas: a) moldeiras
individuais
superior
e inferior
por Swenson
sem cabo;
b) planos-de-cera confeccionados sobre as moldeiras individuais, estabelecendo-se portanto a dimensao vertical de oclusao, previamente; c) na parte anterior dos planos-de-cera superior e inferior uma janela para permitir os movimentos da lingua.
abre-se
Tecnica de moldagem Manipulamos a pasta zincoeugenolica ras superior e inferior.
e preen chemos as moldei-
a
Levamos as moldeiras boca e com a propria compressao, devido ao fechamento em oclusao, moldamos 0 corpo da maxila e da mandibula, simultaneamente. Aguardamos alguns minutos nessa posi<;ao de oclusao, porem relaxando os musculos ate 0 infcio da rea<;ao de presa do material. Quando a mass a da pasta zincoenolica come<;a a tomar consistencia e 0 momenta de pedirmos ao paciente para movimentar os labios, as bochechas e a lingua, a fim de moldar 0 selado periferico, vestibular e lingual. Os movimentos a serem solicitados sao: a) contrair
os musculos mfmicos esbo<;ando urn sorriso for<;ado;
b) contrair
os orbiculares
c) contrair
0
bucinador
do lado direito;
d) contrair
0
bucinador
do lado esquerdo;
e) projetar
a lingua para fora;
do labio como se fosse assobiar;
f) levar a lingua para cima; g) projetar
a lingua para 0 lado direito;
h) projetar
a lingua para
Os movimentos material.
0
lado esquerdo.
sao repetidos
ate que ocorra
a presa final
A seguir, realizamos os testes funcionais para verificar ou nao necessidade de fazer a moldagem complementar.
do
se ha
Usamos essa tecnica no casa de reembasamento de dentadura. Aproveitamos a dentadura a reembasar como moldeira individual, e todos os atos operatorios de moldagem sao feitos na posi<;ao de oclusao como vimos acima. Semelhante procedimento, nesses casos, leva vantagem sobre a tecnica de boca aberta no que concerne manuten<;ao da oclusao.
a
MOLDAGEM
FUNCIONAL POR SUCCAO E DEGLUTICAO
OS fundamentos empregados para a moldagem por suc<;ao sao identicos aos da moldagem por a<;ao muscular, porem diferem da primeira nos seguintes pontos: a) as moldeiras oclusao;
individuais
sao
sem cabo e sem
pianos
de
b) as moldagens da maxila e da mandibula saD tomadas separadamente; c) para a moldagem mos a a<;ao de suc<;ao;
do selado
periferico
vestibular
aproveita-
d) para a moldagem gluti<;:ao;
do (ado lingual
aproveitamos
0
ato de de-
e) a moldagem do corpo, tanto da maxila como da mandfbula, executada pela tecnica de boca aberta, isto e, pelo operador.
1. ALDRIVANDI, C. - Dentaduras Camp/etas Rio de Janeiro, pp. 213-221, 1960. 2. Idem -
e
vol. I, 2.' ed. Edit. Cientifica,
Ibidem, pp. 197-203.
3. BUCKLEY, G. A. - Diagnostic factors in the choice of impression materiais and methods. J. Prosth. Dent., 5 (2): 149-161, March, 1955. 4. JAMIESON, C. H. - A complete denture impression technique. J. Prosth. Dent.. 4 (1): 17-29. Jan., 1954. 5. LEWIS, E. T. Jul.. 1956.
A lower impression technique. J. Prosth. Dent.. 12 (4): 661-665,
6. SWENSON, M. G. Dentaduras -Americana - Mexico, pp. 44-46.
camp/etas.
Trad., Univ. Tip. Ed. Hispano-
7. WOELFEL,J. B. - Contour variations in impressions of one edentulous patient. J. Prosth. Dent., 12 (2): 229-254, Mar.-Apr., 1962.
Rela~iies Intermaxilares em Desdentados Completos
Sob este titulo vamos estudar a dimensao vertical, plano-de-orientac;ao e relac;ao central dos indivfduos desdentados. Chama-se "regiao protetica", na protese cllnica, a regiao do terc;o inferior do rosto do paciente. Essa denominac;ao tern a sua razao de ser porque a reconstituic;ao da plenitude facial depende, quase que exclusivamente, dos trabalhos proteticos. A operac;ao cllni·ca denominada tomada da dimensao vertical em protese e aquela que trata do problema da localizac;ao da posic;ao natural e conveniente da mandfbula, no senti do da altura da face. E a operac;ao, que tern por objetivo fixar a posic;ao da mandfbula no sentido anteroposterior e de lateralidade, chama-se determinac;ao da relac;ao central. plano-de-orientac;ao serve para fixar essas posic;oes da mandfbula e transporta-Ias para 0 articulador.
o
Defini(:io Na Odontologia, denomina-se dimensao vertical ao espac;o intermaxilar de urn indivfduo. Geralmente, os autores tomam como posic;ao base aquela em que os musculos elevadores e abaixadores da mandfbula se acham em estado de equillbrio. Oaf a definic;ao da dimensao vertical mais aceita pela maioria, embora, na realidade, nao traduza 0 verdadeiro significado: "Oimensao vertical e a posic;ao da mandfbula em que os musculos elevadores e abaixadores estao em equillbrio".
Ora, 0 espa90 intermaxilar que procuramos estabelecer num individuo desdentado total, para a confecc;:ao de uma dentadura completa, nao a 0 que corresponde posic;:ao de equilibrio muscular, mas, sim, o espac;:o que corresponde ao afastamento intermaxilar, quando do contacto dos dentes naturais superiores e inferiores, no estado de oclusao. Essa posic;:ao da mandibula com os contactos de dentes que real mente precisamos para a confecc;:ao da dentadura recebe 0 nome de dimensao vertical de oclusao e a anterior, que corresponde a posic;:ao de equilibrio muscular, de dimensao vertical de repouso. A dimensao vertical de oclusao a tambam chamada de dimensao vertical ativa. A denominac;:ao ativa provam do fato de os musculos elevadores se encontrarem em atividade quando os dentes estao em oclusao. A posic;:ao de equi Iibrio muscular dos mlisculos mastigadores depende de uma sarie de fatores, e, por isso mesmo, a muito dificil, na pratica, obter a dimensao vertical de repouso. Por outro lado, ha quem defenda 0 ponto de vista de que a posic;:ao de repouso muscular nao existe, mas, sim, a de "tono muscular" que a um estado de equiIibrio entre a contrac;:ao e 0 relaxamento muscular. Os fatores que influem no repouso muscular sac: equilibrio da cabec;:a; presenc;:a dos dentes naturais; cansac;:o muscular; estado psiquico do paciente e 0 estado da articulac;:ao temporomandibular. equilibrio da cabec;:a a importante para a obtenc;:ao do repouso muscular. A cabec;:a, no sentido anteroposterior, tem a sua parte anterior correspondente a 2/3 do peso total, e 0 1/3 posterior se ap6ia na primeira vartebra cervical, 0 atlas; para a cabec;:a se manter em vertical, os mlisculos posteriores do pescoc;:o contraem-se, equilibrando assim 0 peso do 1/3 anterior da oabec;:a (Fig. 11-1). Tambem a presen<;:a dos dentes naturais, que permitem a oclusac normal, concorre para 0 equilibrio muscular, equilibrio esse que obtemos custa dos mlisculos elevadores e abaixadores. Os musculos abaixadores comp6em-se de duas partes: supra-hi6ideo e infra-hi6ideo, as quais, por sua vez, tambem se equilibram. cansa<;:o muscular tende a levar os mlisculos posi<;:ao de equiIibrio; portanto, e um outro fator de equilibrio. estado psiquico do paciente, assim como 0 estado da articula<;:aotemporomandibular sac os fatores que atuam negativamente para o equilibrio muscular, quando fogem da normalidade.
a
o
a
o
a
o
I ~
~
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~_I
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I I
I
I
Figura 11·1 1. A980 dos museu/os posteriores do pese090. 2. Peso do 1/3 anterior da eabe9a.
I
0\: I
I
•
\
Espac;o funcional livre (EFt) a espa<;o funcional livre ("free way space") e uma pequena distancia intermaxilar que corresponde ao deslocamento da mandibula, da posi<;ao de dimensao vertical de repouso a dimensao vertical de oclusao. Em outras palavras, 0 espa<;o funcional livre e a diferen<;a entre a dimens'ao vertical de repouso (OVR) e a de oclusao (OVa). OVR -
ova
= EFL
Esse espa<;o na altura dos incisivos e de 2 a 4mm, conforme 0 paciente. Landa encontrou 0 espa<;o funcional livre maximo de 3,67mm e 0 minimo de 3,07mm e 3,3mm como valor medio. A correta determina<;ao do espa<;o funcional livre na confec<;ao de uma dentadura e indispensavel para 0 seu born funcionamento. Quando 0 espa<;o e insuficiente, os dentes se tocam durante a conversa<;ao, prejudicando a pronuncia e provocando 0 cansa<;o dos musculos de mastiga<;ao. Quando 0 espa<;o e maior do que 0 necessario, prejudicada e a pronuncia se torna sibilante.
a estetica
fica
A determina<;ao do espa<;o funcional livre constitui urn dos problemas das dentaduras, 0 qual ainda nao foi solucionado. Gada urn dos metodos conhecidos mostra lJm prop6sito serio dos autores em soluciona-Io, porem, a natureza do problema nao permite urn resultado exato do ponto de vista cientifico. Silverman observou que 0 espa<;o funcional livre (EFL) era diferente do espa<;o funcional de pronuncia (EFP), 'Pois 0 primeiro ocorre quando os musculos elevadores e abaixadores da mandibula estao em estado de tono muscular, enquanto 0 segundo e verificado, quando os mesmos musculos estao em atividade fonetica. Em consequencia, a varia<;ao do EFP dependia menos do paciente do que a do EFL. porque ele perde 0 controle muscular voluntario durante a fona<;ao. a trabalho de Yasaki, realizado em 1961, demonstrou que 0 EFL nao se limitava a varia<;ao de 2 a 4mm, aceito pela maioria dos autores. Na pesquisa realizada, constatou que, depend endo do estado de relaxamento muscular do paciente, aquele espa<;o poderia chegar a 10mm. Lins Villa<;a, realizando tambem urn trabalho no mesmo campo, notou que 0 EFL era urn fator instavel e variavel e que 0 EFP era mais estavel e mais constante. Encontrou a media de 2,9mm com varia<;oes dentro de limites minimos.
Em 1946, Thompson apresentou urn trabalho sobre a imutabilidade da dimensao vertical de repouso, baseado em observa<;oes e medi<;oes realizadas durante 0 crescimento da face ate a senilidade. a autor observou que existe uma rela<;ao constante, distancias nasio e subnasio, gonio e nasio num individuo, do desenvolvimento da face que persiste, proporcionalmente, madura. Oai as conclusoes a que chegou: a) a OVR e imutavel
entre as ao longo na idade
num individuo;
b) a OVR se instala aos tres meses de vida intra-uterina porcionalmente, nao se altera ao fango da vida;
e, pro-
c} a DVR nao depende da presen<;a dos dentes; d}a distancia sio-gonio.
nasio-subnasio
e igual a 49,5% da distancia
na-
A dimensao vertical de que precisamos na confec<;ao da dentadura e a de oclusao. A determina<;ao dessa medida e diflcil porque depende dos arcos dentais e 0 paciente e desdentado completo. as metodos existentes na epoca, de determina<;ao da dimensao vertical de oclusao, nao erampraticos e os resultados duvidosos. a trabalho de Thompson veio abri( um novo caminho ao estudo da dimensao vertical, visto que introduziu a rela<;ao de proporcionalidade anatomica para a sua determina<;ao. A tecnica em si se fundamenta em bases muito simples: se a posi<;ao de dimensao vertical de repouso e determinavel pela rela<;ao apr:esentada e, se, por outro lado, 0 espa<;o funcional livre e conhecido como sendo de 3,3mm basta aplicar a equa<;ao abaixo para ter a dimensao vertical de oclusao. DVR-DVO
EFL
DVO=DVR
EFL
Sabemos que esse metodo nao tem fundamento cientifico, pois, com ele, nao conseguimos um resultado exato. Porem, e um metodo pratico e de facil aplica<;ao. As investiga<;oes recentes vieram mudar esse conceito de dimensao vertical, estabelecido por Thompson. Muitos trabalhos foram realizados nesse campo. Podemos destacar 0 de Ducan e Willian que, por meio de radiografias, demonstraram a mutabilidade da dimensao vertical de repouso, quando os pacientes perdem todos os dentes. A DVR de um paciente desdentado e menor do que a DVR desse mesmo paciente quando possuia seus dentes naturais. Swerdlow, estudando tambem as varia<;oes da DVR e da Dva em pacientes portadores de dentadura imediata, chegou as seguintes conclusoes: a) comparando a DVa tomada antes da extra<;ao dos dentes com a obtida semanas ap6s a coloca<;ao da pr6tese, notou a segunda diminuida; b} confrontando com os conseguidos tavam menores;
os dados obtidos depois de algumas semanas depois de seis meses, verificou que ainda es-
c} notou que a Dva do portador de dentadura diminuia duas vezes mais do que a do portador maxilar.
imediata bimaxilar da dentadura uni-
Por outro lado, Yasaki, estudando 0 espa<;o funcional livre nos pacientes com os dentes naturais, considerou como importantes tres espa<;os livres e denominou-os de: EFL de 1.° grau, quando os arcos estao afastados de 1 a 1,5mm. EFL de 2.° grau, quando os arcos estao afastados cerca de 3 mm. EFL de 3.° grau, quando os arcos estao afastados mais de 6 mm. A rigor, ainda devemos considerar em um paciente mais duas dimensoes verticais, de interesse protetico: a dimensao vertical maxima e a dimensao vertical minima.
A dimensao vertical maxima e a posic;:ao da mandibula que corresponde a abertura maxima da boca. Essa dimensao tern muita imporUlncia no diagn6stico dos distLirbios da ATM. A dimensao vertical responde ao fechamento total. DETERMINACAO
mInima e a posic;:ao da mandibula que cormaximo da boca num indivlduo desdentado
DA DIMENSAO
VERTICAL (DV)
Existem muitas tecnicas para a determinac;:ao da dimensao vertical dos pacientes desdentados, baseadas em diferentes pontos de vista. Essas tecnicas podem ser agrupadas em duas categorias, segundo a dimensao vertical que se procura.
o primeiro grupo determina a posic;:ao de dimensao vertical de oclusao diretamente, e 0 outro estabelece, inicialmente, a dimensao vertical de repouso para depois chegar na dimensao vertical de oclusao. Dentre as principais tecnicas que determinam a dimensao vertical de oclusao diretamente, podemos citar: os metodos de Boos, de deglutic;:ao ou de Monson e 0 da mascara facial. No segundo grupo podemos citar: 0 metodo de Willis, 0 fotografico ou de Wright, 0 do paralelismo dos rebordos ou de Sears, 0 da aparencia facial ou de Turner e Fox, 0 do repouso muscular de Gerson Martins, 0 metoda proporcional de Brodie e Thompson e 0 fonetico de Silverman. Metodo de Boos
o
autor parte do princlpio de que, quando a mandlbula e levada posic;:ao de dimensao vertical de oclusao, os musculos elevadores estao na posic;:ao exata de desenvolverem a sua potencia maxima de mastigac;:ao. Dessa maneira, essa tecnica utiliza urn aparelho chamado bimeter, que e urn dinamometro, e determina esse estado.
a
o
aparelho bimeter e fixado nas bases de prova, nas regi6es dos pre-mol ares e e levado boca. 0 paciente executa, a seguir, 0 movimento de fechamento com toda a forc;:a, e 0 profissional, lendo o ponteiro do aparelho, localiza a posic;:ao de maior potencia muscular.
a
Metodo de degluti«;ao Ha urn grupo de autores para os quais as posic;:6es de dimensao vertical de oclusao e a de relac;:ao central estao no mesmo afastamento intermaxilar. Com efeito, ,estudos realizados no setor da fisiologia do movimento mandibular demonstraram que 0 ato de deglutic;:ao leva a mandibula a posic;ao chamada de relac;ao central. Assim, grac;as deglutic;ao, podemos chegar posic;ao de dimensao vertical de oclusao. Essa foi a ideia de Monson que, pela primeira vez, aproveitou 0 ato de degluti<;:ao para determinar a dimensao vertical de oclusao e a de rela<;:ao central ao mesmo tempo.
a
a
a
Teoricamente consiste no seguinte: levamos boca os planos-de-cera no estado plastico e pedimos ao paciente para deglutir. A cera estando plastica e comprimida. 0 espac;:o intermaxilar registrado nos pianos e a dimensao vertical de oclusao que queremos determinar.
Tecnica da mascara facial A mascara facial e usada para a determinac;:ao da dimensao vertical de oclusao, nos pacientes com os dentes naturais condenados. Nesses casos, moldamos 0 ter<;o inferior do rosto com a mandibula em ova e confeccionamos uma mascara de resina incolor. Oepois da extrac;:ao total dos dentes, na fase de confecc;:ao dos planos-de-cera, a ova e estabelecida por meio de mascara transparente. Assim, os planos-de-orientac;:ao ficam na altura da dimensao vertical de oclusao.
Tecnica de Willis
a
Willis observou que a distancia entre 0 canto do olho comissura labial era iguaI a distancia entre a base do nariz ao mento, no paciente normal em posic;:ao de repouso muscular. A determin1:!c;:ao da dimensao vertical por esse metodo, no desdentado, consiste em aproveitar a relac;:ao de igualdade entre a distancia da base do nariz ao mento e da comissura labial ao canto do olho. Para medir essa distancia Willis ideou urn compasso em forma de letra "L", com uma pequena haste movel, que corre ao longo do corpo do compasso. Segurando na haste longa, colocamos a haste menor ao nivel do canto do olho, e a haste movel, na altura da comissura labial e imobilizamo-la com 0 parafuso. A distancia assim obtida, com dimensao vertical de repouso.
compasso
0
de Willis,
equivale
a
Metodo fotogriifico Medimos a distancia interpupilar do paciente desdendato (A) e a mesma distancia na fotografia do paciente, antes de perder os dentes (B). Oepois, mensuramos a distancia que vai do mento a base do nariz, na fotografia (e). Essa distancia, no paciente desdentado e a incognita (X). Oiante disso, podemos armar a seguinte equac;:ao: A--B
XB
=
X
= --
x--c
A C
AC
=
Dimensao vertical
B
Metodo de Sears Seg\.lndo Sears, quando os rebordos alveolares superior e inferior, na porc;:ao posterior, estao paralelos, mandibula estara na posic;:ao de dimensao vertical.
a
Metodo de Turner e Fox Na opiniao de Turner e Fox, a guia mais segura para a determinac;:ao da dimensao vertical e a reconstituic;:ao facial. as pontos de referencias para 0 estabelecimento dessa reconstituic;:ao saD: a) conformac;:ao dos sulcos b) a harmonia
nasogenianos;
do terc;:o inferior
c) a obtenc;:ao da plenitude
com as demais
facial.
partes
do rosto;
Metodo de Gerson Martins a presente autor idealizou urn dispositivo composto de duas partes: uma e fixada na base-de-prova inferior e a outra na base-de-prova superior. A pe~a destinada a mandfbula e composta de tres estojos e a destinada maxila de tres estiletes. Na prcHica. manipulamos 0 gesso comum, preenchemos os estojos e levamos as bases-de-prova a boca. Oeixamos 0 paciente em posi~ao de repouso. a gesso do estojo, ao cristalizar-se, fixa 0 estilete na posi~ao de dimensao vertical de repouso.
a
Metodo -de Brodie e Thompson Como vimos atras, Brodie e Thompson elaboraram a teoria da imutabilidade da dimensao vertical de repouso, isto e, que urn indivfduo conserva, ao longo da vida, uma proporc;ao constante entre as distancias nasio-subnasio e nasio-gonio. Notaram nesse trabalho que a distancia nasio-subnasio equivale a 49,5% da distancia nasio-gonio. Na pratica, para determinarmos a dimensao vertical de repouso, basta medir a distancia nasio-subnasio do individuo desdentado e armar a proporc;ao: Oistancia nasio-gonio A = distancia nasio-subnasio X = distancia subnasio-gonio
100% 49,5% OVR
Metodo fonetico a metoda fonetico foi introduzido por Silverman. Em 1953, 0 citado autor apresentou a tecnica de determina~ao da ova atraves do espac;o funcional de pronuncla, isto e, baseado na posi~ao fisio16gica da mandfbula durante a fala. Verificou que, quando 0 paciente pronunciava palavras sibilantes, repetidas vezes, como "Mississipe", a mandfbula se deslocava, formando um espac;o interoclusal ao que chamou de espac;o funcional de pronuncia. abservou ainda que 0 EFP nao era 0 mesmo que EFL, pois urn era resultado da atividade muscular e 0 segundo devido ao relaxamento muscular; que 0 primeiro era urn espac;o mais constante e 0 outro mais variavel. Ap6s 0 trabalho de Yasaki, apresentado em 1962, demonstrando que 0 EFL variava de 1 a 10mm, os protesistas comec;aram a aceitar o EFP como uma referencia mais segura para a determinac;ao da ova do que 0 EFL. Tecnica de determinac;io
da D.V.O.
Na clfnica protetica, da Oisciplina de Pr6tese Total, adotamos o metoda de Lytle modificado pelo autor para a determina9ao da dimensao vertical de oclusao. Consiste no seguinte: a) deixamos 0 paciente completamente vontade para conseguir a posic;ao de repouso muscular; b) com 0 compasso de Willis, medimos a distancia que vai do mento a base do nariz;
a
c) diminuimos 3mm (EFP) do valor encontrado; calibramos 0 compasse de Willis com esse novo valor, 0 qual correspondera a ova do paciente; d)confeccionamos os planos-de-cera com 0 ova do compasso de Willis; e) fazemos a reavalia<;ao da ova com os planos-de-cera instalados no paciente, considerando os fatores: estetica e fonetica. A dimensao vertical estara correta, do ponto de vista estetico, quando 0 aspecto facial for normal, repousante e harmonioso. 00 ponto de vista da fonetica, a ova estaracorreta quando no teste com os fonemas s'ibilantes como "Mississipe" "sessenta e seis" abrir entre os planos-de-cera superior e inferior, urn espa<;o de 3mm que e 0 EFP. Nesse teste, convem lembrar que nao sedeve levar em cons idera<;aoa pronuncia clara das palavras, visto que a lIngua fica tolhida com 0 volume dos roletes de cera. PLANO.DE.ORIENTA<;AO
a
plano-de-orienta<;ao, constitufdo de base-de-prova e plano-de-cera, destina-se a registrar todos os dados referentes a rela<;ao intermaxilar necessarios a confec<;ao de uma dentadura. Esse plano-de-cera, depois de registrados os dados, orienta os passos de confec<;ao; daf vem a denomina<;ao "plano-de-orienta<;ao".
Base·de.prova A base-de-prova e a base provisona de uma dentadura, preparada sobre 0 modele funcional, com material adequado, que permite a realiza<;ao de todas as opera<;oes previas para a confec<;ao, sem se deformar ou romper-se. A base-de-prova pode ser confeccionada em placa-base e em resina acrflica. A placa-base, substancia termoplastica de composi<;ao resinosa, apresenta-se em laminas de 1mm de espessura, nas cores marrom e r6sea. As bases-de-prova de placa-base tem algumas vantagens, tais como: simplicidade na confec<;ao e custo m6dico; porem, as desvantagens sac de tal ordem que contra-indicam 0 seu uso. As principais desvantagens das bases-de-prova de placa-base sao: deforma<;ao, friabilidade, empenamento e adapta<;ao imperfeita. Nas bases-de-prova de resina acrflica, encontramos todas as qualidades necessarias para a execu<;ao dos trabalhos clInicos, quais sejam: ajuste perfeito na boca, resistencia aos choques e indefor· mabilidade. Tratando-se de resina de autopolimeriza<;ao, podemos ainda acrescentar, como vantagens, 0 aproveitamento do modele funcional, a simplicidade e a rapidez da confec<;ao. Adotamos a base-de-prova de resinaacrflica de autopolimeriza<;ao incolor, confeccjonada diretamente sobre 0 modele funcional. Confec~ao da base·de·prova Material
e Instrumental
Para a obten<;ao da base-de-prova de resina acrflica de autopolimeriza<;ao, necessitamos 'cio seguinte:
a) b) c) d) e) f) g) h) i) j)
Tecnica
modelo funcional; isolante de resina acrilica; pincel de tamanho medio; resina de autopolimerizac;ao (monomero pote com tampa e pote Dappen; espatula n.O31 e Le Cron; pedra montada para resina acrilica; cera rosa; tira de lixa; mandril para lixa.
e polfmero)
incolor;
de confec~io
Realizamos os alivios das zonas retentivas do modelo preenchendo-as com cera rosa fundida. Removemos os excessos com a espatula Le Cron e alisamos a superficie da cera. Inicialmente, passamos em toda area chapeavel do modelo uma camada de isolante com um pincel. A seguir, num tamanho medio da area chapeavel, colocamos 6cm3 de polfmero no pote e saturamo-Io com monomero. Misturamos a resina com espMula n.O31 e passamos a adaptac;ao sobre 0 rebordo alveolar do modelo. Como a resina esta ainda pouco consistente, ela tende a se escoar e preencher as regi6es dos sulcose palato. Para que isso nao acontec;a, da-se inclinac;6es convenientes ao modelo, procurando cobrir toda a area chapeavel com camada uniforme. Em continuac;ao, acrescentamos primeira uma nova camada de resina e teremos uma espessura suficiente para a base-de-prova. Aguardamos alguns minutos, ate que se complete a polimerizac;ao da resina. Nos dias de muito calor, quando 0 processo de reac;ao quimica do monomero com 0 polimero for muito rapida, diminuindo 0 tempo de trabalho, podemos agregar 0 monometro de lenta polimerizac;ao ao de rapida, na proporc;ao de 1/3, no ato da manipulac;ao da resina. Obtida a polimerizac;ao, removemos a base-de-prova do modelo, com muito cuidado para nao fraturar a mesma e tambem 0 modelo. Com uma pedra montada. eliminamos os excessos e arredondamos as arestas cortantes das bordas. Desgastamos depois a superficie, ate conseguirmos uma base-de-prova lisa e com espessura uniforme de 1mm, aproximadamente.
a
a
a
plano-de-cera e uma muralha de cera adaptada base-de-prova, onde registramos as relac;6es intermaxilares de interesse protetico. a fim de orientar os passos da confecc;ao da dentadura. Nos planos-de-cera, devem ser registrados os seguintes dados da relac;ao intermaxilar: a) b) c) d) e) f)
dimensao ver,tical 'de oclusao; a forma do arco dental; 0 limite vestibular do arco; a curva de compensac;ao anteroposterior e vestibulolingual; a relac;ao. central e a posic;ao de oclusao; as linhas de referencia para selec;ao dos dentes.
Confecc;ao dos planos-de-cera Material
e Instrumental
Para a confec<;ao dos planos·de-cera, necessitamos
dos seguintes:
a) compasso de Willis; b) tres laminas de cera rosa n.o 7; c) espMula n.O31; d) espatula Le Gron; e) lamparina a alcool: f)
vaselina (Fig. 11-2);
g) placa de vidro.
Figura
11-2
Material necessario. Tecnica de confecr;ao do plano-de-cera
superior
a) Tomamos uma lamina de cera e plastificamos, sobre a chama, uma faixa de 1cm ao longo do seu comprimento, fazendo movimentos de uma extremidade outra, ate que, tornando plastica, comece a se dobrar. Nessa altura, retiramos da chama e, com os dedos, completamos 0 dobramento. A seguir, aquecemos a faixa seguinte e dobramos novamente assim, sucessivamente, ate obtermos um rolete de cera plastica.
a
a
b) Levamos novamente 0 rolete chama, e dobramos ao meio para diminuir 0 comprimento e ganhar na espessura. Adaptamos a seguir 0 rolete ao rebordo da base-de-prova e 0 fixamos, dando-I he a forma do arco dental. c) Golocamos 0 plano-de-orienta<;ao assim esbo<;ado na boca, a fim de ser estabelecida a altura. Normalmente, 0 plano-de-cera devera ficar 2mm abaixo do tuberculo do labio, na regiao mediana anterior e, lateral mente, na altura das comissuras labiais. Podemos marcar com a espMula Le Gron as citadas referencias e depois comprimimo-Io sobre a placa de vidro, ate chegar na altura desejada. Tambem podemos acertar a altura, no proprio paciente comprimindo a cera com 0 indicador; 0 dedo indicador, comprimindo 0 plano-de-cera, na parte anterior, de uma comissura a outra (Fig. 11-3). d) Removemos da boca e comprimimos a superficie oclusal do plano-de-cera sobre a placa de vidro para que fique plana e lisa.
Figura 11-3 Marcando a altura do plano-de-cera na regiao anteromediano
Figura 11-4 fmprimindo a curva de compensac;ao.
A seguir, passamos para a conformal;ao da curva oclusal posterior. Na placa de vidro e tomando por base a altura das regi6es dos caninos ja registrada, comprimimos as partes posteriores do rolete de cera com movimento de rotal;ao para posterior. Imprimimos, assim, uma curva de compensal;ao anteroposterior arbitraria (Fig. 11-4). e) A superflcie oclusal, do plano-de-cera, uma vez posicionado na boca do paciente, devera ficar com a seguinte oriental;ao: na parte anterior, 2mm abaixo do tuberculo do labio; dos lados, a altura das comissuras e nas partes posteriores, descrevendo uma curva anteroposterior em direl;ao aos condilos. f) Depois e dada a conformal;ao da face vestibular. A definil;ao do contorno vestibular anterior e baseada na estetica, procurando-se dar um suporte adequado ao labio superior. Quanto a regiao posterior, alem do suporte, as bochechas, deve-se atentar para que fique em harmonia com a inclinal;ao da linha intermaxilar. Portanto, os excessos serao eliminados e acrescidos, onde for necessario, de forma que uma superflcie fique lisa e plana, com ligeira projel;ao para vestibular. g) Depois a parede palatina do plano-de-cera deve ser recortada com espatula Le Cron para estabelecer a largura de 12mm de uma extremidade a outra. A seguir, com uma espatula n.O31 aquecida, as superficies serao uniformizadas e alisadas. h) Quanto ao comprimento do plano-de-cera, normal mente, vai de uma tuberosidade outra, cobrindo-as, pelo menos em parte.
a
Terminada a confec~ao do plano-de-cera superior, passamos, imediatamente a obten~ao do plano inferior. Antes, porem, temos que determinar a dimensao vertical de oclusao. Determinac;ao da dimensao vertifical
de oclusao
Inicialmente, determinamos a dimensao vertical de repouso com o auxflio do compasso de Willis, at raves das seguintes opera~6es: a) colocamos a cabe~a do paciente na posi~ao de perfeito equiIfbrio no senti do anteroposterior e de lateralidade, custa de contra~ao dos musculos posteriores do peSC090;
a
b) instrufmos altura;
para que fique
olhando
c) pedimos que rei axe os musculos respirando lenta e profundamente;
para a frente elevadores
na mesma
e abaixadores,
d) obtido 0 relaxamento muscular, com 0 compasso de Willis medimos a distancia entre a base do nariz e 0 mento, que corresponde a dimensao vertical de repouso; e) subtrafmos da medida obtida 3mm, que corresponde ao espa~o funcional de pronuncia, e com 0 valor achado, que representa a dimensao vertical de oclusao, deixamos 0 compasso de Willis ajustado. TECNICA DE CONFEC<;AO DO PLANO-DE-CERA INTERIOR a) Tomamos uma lamina de cera, plastificamo-Ia e, obedecendo aos cuidados vistos para 0 plano superior, confeccionamos 0 rolete. Passando rapidamente sobre a chama e adaptamo-Ia ao rebordo da base-de-prova inferior, levamos, a seguir, imediatamente boca do paciente. Colocamos tambem 0 plano-de-orienta~ao superior com a superHcie oclusal do rolete de cera untada ligeiramente em vaselina.
a
b) Tomamos 0 compasso de Willis, calibrado em DVO e adaptamos a haste inferior no mento e solicitamos ao paciente que feche a boca lentamente. 0 plano-de-cera inferior, como esta plastico, vai cedendo compressao do plano superior. Quando a haste superior do compasso tocar na base do nariz, sustamos 0 movimento (Fig. 11-5).
a
Figura 11-5 Aplicac;ao do compasso de Willis.
c) A face oclusal do plano-de-cera inferior, com a compressao, por estar plastica, amolda-se face correspondente superior, que nesse momenta ja esta completamente endurecida. Removem-se da boca os planos-de-cera unidos. Ainda sem separar, da-se a conforma<;:ao vestibular e lingual, tendo por base 0 plano-de-cera superior.
a
d) as planos-de-cera, depois, saD instalados no paciente. Na boca entreaberta a superficie oclusal do plano-de-cera devera ficar ao nfvel do labia inferior; na pronuncia de palavras sibilantes como sessenta e seis, devera formar, entre os pianos, 0 espa<;:o de 3mm que 13 0
EFP.
CURVA DE COMPENSA<;AO as estudos da curva de compensa<;:ao e 0 seu significado mecanico em dentaduras artificiais remontam aos trabalhos de Bonwill. Esse autor descreveu a disposi<;:ao dos dentes naturais em curva e denominou-a curva vertical. Na confec<;:ao de dentaduras, recomendava aquela disposi<;:ao, visto que observou uma grande influencia na estabilidade. Em 1890, Spee relacionou a curva anteroposterior do arco dental com a inclina<;:ao da cavidade glen6ide. Assim, em homenagem a ele, a curva recebeu seu nome. Em 1910, Gysi, estudando os problemas da curva de compensa<;:ao, notou que havia uma outra curva, no sentido vestibulolingual. Mais tarde, Monson verificou que a curva vestibulolingual, assim como a anteroposterior, coincidia com uma calota de esfera de 8 polegadas de diametro. Essa curva frontal
13
conhecida
com
0
nome de curva de Monson.
Avery em 1930, e Pleasure em 1937, estudando a curva vestibulolingual, observaram curvas opostas a de Monson, isto 13, encontraram a curva com inclina<;:ao para vestibular. Essa curva 13 conhecida com 0 nome de curva anti-Monson ou curva de Avery. Mais tarde, em 1954, Graty, pesquisando a mesma curva, notou que tanto Monson como Avery tinham razao, pois encontrou nao s6 as curvas descritas por eles, como ainda uma terceira, que era reta, zero ou plana. Assim, chamou de curva, positiva a curva Monson; curva negativa a de Avery e de curva zero, a plana. Quanto a rela<;:ao da cavidade glen6ide com a curva de com pensa<;:ao, nem todos aceitam a ideia de Spee, embora defendida por Gysi, Hanau e outros. Hall, Monson, Villain, Wadsworth etc. acham que a curva de compensa<;:ao e a cavidade glen6ide saD entidades distintas e que nao guardam rela<;:ao na mecanica mandibular.
A obten<;:ao da curva de compensa<;:ao pode ser feita por metodos mecanicos e fisiol6gicos.
o
metoda mecanica, preconizado par Walker, Gysi, outros, obtema curva de compensa<;:ao durante a montagem tes, utilizando os articuladores ajustaveis.
Hanau e dos den-
Gysi, por exemplo. obter aquela curva: a)
0
plano-de-cera
b) 0 I pre-molar cuspide vestibular; c) 0 II pre-molar
adotou
as seguintes
sem curvatura
0
para
ou em curva zero;
superior
atinge
plano inferior
superior
apoia as duas cusp ides no plano;
0
d) 0 I molar superior tern contacto vestibular, mesopalatina e distopalatina; e)
particularidades
II molar superior
com tres
so toca a cuspide
apenas
cuspides:
com a
meso-
mesopalatina.
Ha urn segundo grupo de autores que. embora pertenyam a corrente mecanica, diverge do anterior. E representado por Christensen, Monson, Wadsworth e outros. que dao a conformayao da curva de compensayao do rolete de cera no proprio articulador. Quanto ao metodo fisiologico. foi 1923. Segundo Hanau, por mais que se nunca reproduzira os movimentos como dessa afirmayao de Hanau, teve a ideia sayao diretamente do paciente.
introduzido por Paterson em aperfeiyoe 0 articulador, este sao no vivo. Paterson, diante de obter a curva de compen-
Para isso, confeccionou os planos-de-cera e os preparou com urn material abrasivo. Apos 0 desgaste realizado pelo paciente, fisiologicamente. notou que a superficie oclusal mudava. formando uma leve curvatura anteroposterior e vestibulolingual. A essa curvatura. chamou de "curva de compensa9iio individual". Mais tarde, em 1928, 0 proprio autor notou que se fosse imprimida uma curva anteroposterior inicial. facilitaria os movimentos e a curva se evidenciaria mais. Esse processo de obter a conformayao da curva de compensayao pelo proprio paciente. realizando 6s movimentos fisiologicos, e conhecido como Tecnica de desgaste de Paterson. Importancia
da curva de compensa.;ao
Se os condilos. durante a abertura da boca, executassem 0 movimento de Bonwill, isto e. postero-anterior no sentido horizontal, como nos roedores, nao haveria necessidade da curva de compensayao anteroposterior, nas dentaduras. porque os condilos nao sofreriam 0 abaixamento. Mas, como sabemos, os condilos executam 0 movimento de Walker, para frente e para baixo; dal a necessidade de compensar 0 abaixamento dos condilos. Essa compensayao se faz atraves da curva anteroposterior. Na falta da curvatura, durante a protrusao havera perda de contacto entre os dentes superiores e inferiores nas regi6es posteriores. Foi Christensen quem observou esse fato pel a primeira vez e, por isso, em sua homenagem, e conhecido como fenomeno de Christensen. perda de contacto das extremidades posteriores durante 0 movimento de protrusao (Fig. 11-6).
a
No movimento de lateralidade, se nao existisse a inclinayao da cavidade glenoide vestibulolingual, como nos herblvoros, nao haveria necessidade da curva de Monson. Em virtude da inclinayao da cavidade, sem a curva de Monson nao e posslvel balancear a dentadura devido ao abaixamento que 0 condilo sofre de urn lade e a elevayao do outro (Fig. 11-7).
Figura
11-6
1. Em oclusfio. 2. Em protrusfio. 3. Fen6meno de Christensen. 4. Protrusfio com curva de compensat;fio.
Figura
11-7
1. Oclusfio. 2. Lateralidade. 3. LateraJidade. 4. LateraJidade.
DETERMINACAO DA CURVA DE COMPENSACAO TECNICA DE PATERSON
PELA
A superficie oclusal do arco dental nao se apresenta horizontal e plana, mas com uma curvatura caracteristica, denominada de curva de compensac;ao. Esta, comec;a na altura dos caninos e segue com curvatura nos sentidos sagital (anteroposterior) e transversal (vestibulolingual). No sentido sagital, a curva guarda relac;ao com a inclinac;ao da vertente anterior da cavidade glen6ide e no sentido transversal, com a inclinac;ao da parede interna da mesma cavidade. A curva sagital, anteroposterior, e denominada curva de Spee, e a curva transversal, vestibulolingual, curva de Monson ou curva de Wilson. A tecnica para determinac;ao da curva de compensac;ao individual, adotada na disciplina, foi idealizada por Paterson, e dai 0 nome de desgaste de Paterson para denominar a serie de operac;6es clinicas que procura individualizar a curva de compensa£;iio atraves dos movimentos executados pelo pr6prio paciente. Material e Instrumental a) Instrumento para abrir canal eta; b) abrasivo (20% de p6 de "carborundun" mum);
e 80% de gesso co-
c) gral de borracha; d) espatula para gesso; e) espatula Le Cran; f)
espatula n.O31.
Preparo dos planos-de-cera a) Abrir uma canaleta de 6mm de largura por 6mm de profundidade com 0 abridor de canaleta, nas superffcies oclusais dos planos-de-cera superior e inferior. A canaletadevera ser retentiva e a espessura das paredes vestibular e lingual de 3mm. As paredes internas devem ser paralelas entre si e perpendiculares ao soalho, e as superffcies, regulares e lisas (Fig. 11-8).
Figura
11-8
P/anos-de-cera com as cana/etas.
b) Manipula-se 0 material abrasivo com mistura relativamente espessa"e preenchem-se mistura, sob vibra<;ao; depois cobre-se toda a planos-de-cera de modo que fique um excesso (Fig. 11-9).
Figura
agua, obtendo-se uma as canaletas com essa superffcie oclusal dos de 2mm de espessura
11-9
Cana/etas preenchidas com o material abrasivo.
Desgaste de Paterson
e
Ap6s a cristaliza<;ao, 0 material abrasivo hidratado e os planos-de-orienta<;ao sao instalados na boca do paciente. Para dar infcio ao desgaste, e preciso observar se as faces oclusais estao contactando entre si, em toda extensao do plano-de-cera.
Visto isso, solicita-se ao paciente que desgaste 0 abrasivo, realizando movimentos de protrusao e retrusao, lateralidade para um lado e depois para outro lado, continua e normal mente, sem fon;:ar. a desgaste sera sustado quando os planos-de-cera retornarem a ova. Durante 0 desgaste, os planos-de-cera, serao removidos varias vezes, para eliminar 0 material desgastado, observar 0 andamento do desgaste e a dimensao vertical. abservando-se as superffcies oclusais dos planos-de-cera ap6s a desgaste de Paterson, pode-se notar que 0 material abrasivo nao sofreu 0 desgaste de maneira uniforme: em algumas regi6es, parte do abrasivo permaneceu, em outras, foi desgastado completamente e ainda em outras a pr6pria cera foi desgastada. Portanto, a curvatura que foi imprimida arbitrariamente sobre a placa de vidro tornou-se individual. Dai 0 nome de "curva de compensac;ao individual" para essa superffcie modificada fisiologicamente pelo rogamento das superffcies oclusais dos planos-de-cera em consequencia dos movimentos realizados pelo pr6prio paciente (Fig. 11-10).
Figura
11-10
Curva de compensar;8o individualizada pela tecnica de Peterson. Feito 0 desgaste do material abrasivo, tragam-se as linhas de referencias que orientarao a selegao e, posteriormente, a montagem dos dentes e a escultura da parte gengival. Para isso, os planos-de-orientagao saD novamente instal ados na boca e, com a espatula Le Cron, tragam-se a linha mediana, linha alta ou do sorriso e as linhas dos caninos (Ver capitulo 14).
a conceito de relagao central, como afirma Robinson, e muito vago em dentaduras completas. Sears, por exemplo, leva em consideragao a posigao da mandibula em relagao ao maxilar superior, em geral. Thompson, por outro lado, relaciona-o nao s6 com a oclusao dos dentes, mas tambem com a relagao maxilomandibular. na posigao de oclusao normal e funcional. Na opiniao de Walker, ha dois central: fisiol6gico e mecanico.
conceitos
distintos
de relagao
o
conceito fisiologico da rela9ao central admite a fun9ao neuromuscular como 0 fator dominante na determina9ao da relac;:ao central, atraves dos seus movimentos. E 0 conceito mecanico leva em considerac;:ao a posic;:ao do condilo na cavidade glenoide. Definic;ao Para a Academia de Protese Dentaria dos Estados Unidos da America do Norte, a Relac;:ao Central e a posic;:ao mais retrusiva, nao forc;:ada, do condilo dentro da cavidade glenoide, da qual a mandfbula pode executar os movimentos de lateralidade e de abertura, livremente. TECNICAS
DE DETERMINAc;.lO
Existem varias tecnicas veremos a seguir: Metodos
DE RELAc;.lO CENTRAL
de determinac;:ao da relac;:ao central,
como
mecanicos
a) Metodos extra-oral: com uma pua; -: com duas puas; com pressao equilibrada. b) Metodo intra-oral: com pua central; com puas perifericas. c) Outros Metodos
metodos.
fisiol6gicos
a) Metodos de degluti9aO: sem estabilizador; com estabilizador. b) Contra9ao
dos mLisculos temporais.
c) Levantamento
Metodo
extra-oral
da lingua, seguido
de fechamento
da boca.
com uma pua
Este metodo foi descrito por Gysi em 1910. E conhecido com 0 nome de metodo de determinac;:ao da relac;:ao central por meio do arco gotico de Gysi. Segundo Kapur & Yurkstas, a base teorica fundamental do trac;:ado do arco gotico foi elaborada pel a primeira vez por Hesse, em 1897. Em 1910, Gysi apresentou 0 aparelho extra-oral de registro do arco gotico e divulgou a tecnica de determinac;:ao de R.C.
o aparelho consta de duas partes: uma plataforma e uma pua. A plataforma e constitufda de uma lamina metalica com prolongamentos laterais para a fixac;:ao no plano-de-cera inferior. A pua registradora e composta de um pino movel, no senti do do seu longo eixo, sob a a9ao de uma mola e de um suporte metalico com a forma da letra 'T'. A pua e fixada no plano-de-cera superior, na linha mediana, pela parte que corresponde a haste horizontal do 'T'. A pla-
Figura
11-11
Aparelho de relar;iio central extra-oral.
taforma ralela
a
Registro
e fixada no plano-de-cera inferior de maneira que fique superflcie oclusal do plano-de-cera (Fig. 11-11). de RC pelo arco g6tico
-
pa-
Extra-oral
Fixados os dispositivos nos planos-de-orienta<;ao, oclufmos estes para verificar 0 contacto do pino na plataforma. A pua deve estar sob ligeira a<;ao da mola e situar-se no centro da plataforma. A seguir, pass am os uma camada fina de cera zul sobre a plataforma e levamos os pianos a boca do paciente. o paciente, ao executar os movimentos de lateralidade e de protrusao, faz que a pua va deslizando sobre a plataforma e descreva um angulo. Sendo este 0 arco g6tico. Sustam-se os movimentos que conduzem a mandfbula para que a pua se posicione no vertice do angulo e imobilizam-se os pianos superior e inferior, dentro da boca com os grampos aquecidos nesta posi<;ao de RC (Fig. 11-12). A seguir, removemos 0 conjunto fixado. lavamos, secamos e examinamos: a) se 0 eontacto das superficies oelusais dos planos-de-cera esta perfeito; b) se a pua esta posicionada no vertice do arco g6tico. c) se os planos-de-cera estao firmemente fixados entre si.
Figura
11-12
Obtenr;iio do arco g6tico.
Metoda
extra-oral
com duas puas
Nagle e Sears acham que ha neeessidade de transferir ao articulador as rela<;oes dos pianos horizontal e vertical, ao determinar a rela<;ao central. Assim, esses autores empregam 0 aparelho de registro com duas puas, colocadas uma ao lado da outra a uma distaneia de Bem mais ou menos.
Metoda
extra-oral:
com pressiio
equilibrada
Aprile e Saizar, Silverman e Kazis acham que a compressao exercida pelos musculos elevadores da mandfbula sobre 0 plano-de-orientac,:ao, durante a determinac,:ao da relac,:ao central extra-oral, nao influi no resultado final. Por outro lado, Hall, Higth, Hart, Schlosser e Gehl, Trapozzano e outros acham que a pressao muscular compromete 0 registro, havendo necessidade de equilibra-Ia. Para sitivo de intra-oral. equilibrar
equilibrar a pressao, os adeptos dessa ideia usam 0 disporegistro da relac,:ao central extra-oral, conjugado com 0 0 aparelho intra-oral serve, no caso, exclusivamente para a compressao.
Metodos
intra-orais
Dentre os adeptos do "metodo mecanico", estao Trapozzano, Graty e outros, que nao aceitam a tecnica extra-oral, em consequencia das dificuldades em equilibrar a pressao durante 0 registro, recomendam 0 aparelho intra-oral, que, na opiniao deles, sana perfeitamente a falha da tecnica anterior. Metoda
intra-oral
com pua central
o
presente metodo foi descrito por Phillips. 0 aparelho utilizado consta de duas partes: uma plataforma e uma pua registradora. A plataforma tem a forma do arco dental e um tamanho tal que cobre a parte lingual do arco interior. A pua e constitufda por um sistema de tripes que sustenta um pine central movel no seu longo eixo (Fig. 11-13).
Figura
'11-13
Aparelho de relar;ao central intra-oral.
Registro
da RC pelo area g6tico
-
Intra-oral
Fixa-se a plataforma no plano-de-orientac,:ao inferior, na parte lingual, e a pua, na superior, na face palatina. Na posic,:ao de oclusao, o pino deve tocar no centro da plataforma com pressao, sob ac,:ao de uma mola que esta dentro do pino. Com a espatula n.D 31, aquecida, passamos uma camada de cera azul sobre a parte central da plataforma e levamos os planos-de-orientac,:ao superior e inferior boca.
a
o
paciente e instrufdo no senti do de realizar os movimentos de lateralidade e protrusao com os planos-de-orientac,:ao em contacto. A pua ira descrever um angulo na plataforma. Removemos entao 0 plano-de-orientac,:ao inferior e, com uma broca esferica pequena, faze-
mos uma perfura<;ao no vertice do angulo. Os planos-de-cera saD levados novamente a boca e 0 paciente realizara. agora. lentamente. os movimentos. Quando 0 pino passar pelo vertice. caira no oriffcio e imobilizara os pianos. Nessa ocasiao. os pianos serao fixados com os grampos aquecidos. nas regioes dos pre-mol ares (Fig. 11-14).
Figura
11-14
Posir;ao de relar;ao central.
Assim teremos determinado tra-oral e pua central. Metodo intra-oral
a relac;ao central
pelo metodo
in-
com puas peritericas
Nessa tecnica. as puas saD em numero de tres. uma anterior. e duas laterais. saD colocadas no plano-de-cera superior. A tecnica dispensa a plataforma. As puas descrevem os angulos sobre a superffcie do plano-de-cera inferior. diretamente. quando '0 paciente realiza os movimentos de lateralidade. Outros metodos mecanicos Ha um terceiro grupo de autores que. embora ace item a relac;:ao central na confecc;ao da dentadura, nao adotam nenhum dos metodos que acabamos de descrever. Fountain. por exemplo, pressiona 0 mento com a mao para tras e determina a rela<;:ao central for<;:ando os condilos para dentro da cavidade. Cerveris aplica um vibrador eletrico proprio, "Vibracentric". no mento, de frente para tras, e de baixo para cima, para obter tambem aquela posic;ao dos condilos. Metodos fisiol6gicos Essa corrente a) acredita
diverge dos que ja vimos, em dois itens:
na fun<;:ao neuromuscular;
b) nao aceita a posi<;ao mais posterior a posic;ao de equilibrio.
dos condilos.
mas, sim,
Existem varias tecnicas sob orienta<;:ao fisiologica. Porem, essas tecnicas embora preconizem 0 equilibrio neuromuscular. todas tem um ponto em comum que e, justamente, 0 aproveitamento do movimento de Bennett para estabelecer a posic;ao de RC. Ora 0 movimen-
to de Bennett tambem nao deixa de ser urn movimento ficial e arbitrario, como observa Bodine.
for9ado, arti-
Dentre os metodos fisiologicos de determina9ao de R.C, podemas destacar: metoda de degluti9ao; metodo de contra9ao dos musculos temporal e metoda de levantamento da lingua seguido de fechamento da boca. Metodo
de deg/uth;ao
Foi descrito par Monson, que observou 0 movimento retrusivo da mandibula no ato de degluti9ao e teve a ideia de utiliza-Io na determina9ao da rela9ao central. Granger e Naylor opinam que no ato da degluti9ao, a mandibula se desloca da posi9ao de repouso para a posi9ao de rela9ao central. Metodo
de eontra<;ao dos museu/os
temporals
As contra90es dos feixes posteriores simultaneos dos musculos temporais levam os condilos para dentro da cavidade glenoide. A~ esta a razao do aproveitamento desse ato fisiologico para a determina9ao da rela9ao central. Metodo
de /evantamento
da lingua
o ato fisiologico de levantamento da ponta da lingua em dire9ao abobada palatina, combinado com 0 fechamento da boca, leva a mandibula para a posi9ao de rela9ao central. a
Conceito A oclusao no sentido lato, segundo McLean, e dada pelo fechamento maxilomandibular, nao somente na posi9ao centroestatica, mas· tarr,bem em todo 0 percurso da mandibula em movimento. Para Sicher e Brecke, a oclusao e a posi9ao da mandibula quando os derites se acham em contacto. Silverman encara 0 problema em tres dimensoes: oclusoes vertical, horizontal e anteroposterior. Para ele a oclusao central e uma rela9ao craniomandibular causada por a9ao muscular. Definic;ao A Academia de Protese Dentaria dos Estados Unidos define tambem a oclusao central nos seguintes termos: "e a rela9ao das superficies oclusais dos dentes opostos que proporciona maior numero de pontos de contactos ou de intercuspida9ao". Determinac;ao da oclusao central Como nao poderia deixar de ser, os defensores do metoda de oclusao central sao aqueles que nao aceitam a posi9ao da mandibula baseada pela posi9ao mais posterior dos condHos na cavidade glenoide. Esse grupo de autores se orienta pelo lado anatomo-funcional da questao, como afirma' Monson. Porem, tudo indica que nao desprezam totalmente a posi<;ao de rela9ao central, conforme podemos ver nas palavras de Cerveris: "a chave da oclusao central correta
esta no registro cuidadoso da rela9ao central". Boos, tambem, e da mesma opiniao: "a oclusao central e estabelecida em conjuga9ao com a mandibula em rela9ao centrica". Metodo
de repouso
da mandibula
Esse metodo baseia-se no principio de que a mandfbula, na posi9ao de dimensao vertical de repouso, passa para a de oclusao central, segundo 0 movimento de rota9ao em torno do eixo terminal de rota9ao. Assim e que Berman obtem a oclusao central por meio da pasta zincoeugen61ica manipulada e colocada entre os planos-de-orienta9ao para fixa-Ios na posi9ao de dimensao vertical de repouso. Martins fixa,. por sua vez, os ,planos-de-orienta9ao na posi9ao de repouso, por meio de gesso colocado em tres pequenos estojos e adaptados ao plano-de-orienta9ao inferior. No plano superior, estao tres pinos metalicos na posi9ao correspondente nos estojos. Os pinos na oclusao caem exatamente dentro do gesso e, nessa posi9ao, espera-se a presa do gesso. Metodo
de mordida
Dentre as tecnicas de oclusao central, 0 metodo de mordida e 0 mais usado. segundo Willie. Em 1918, House descreveu a tecnica de obten9ao da oclusao central custa da mordida, pratica que ficou conhecida com 0 nome de "Tecnica de House". A tecnica consta dos seguintes passos: a) confeccionamos os planos-de-cera superior e inferior na dimensao vertical correta; b) pedimos ao paciente que morda levemente os planos-de-orienta9ao, varias vezes, executando pequenos movimentos de abertura e fechamento; c) observamos com aten9ao a parte anterior dos planos-de-cera e marcamos com um estilete as posi90es de mordida; d) fixamos os planos-de-cera na posi9aO de fechamento hab~tual, considerando-a como posi9ao de oclusao.
a
DETERMINA<;AO DAS POSI<;OES DE RC E DE OCLUSAO TECNICA EXTRA-ORAL As posi90es de Rela9ao Central no mesmo dispositivo extra-oral. Material a) b) c) d) e)
e de Oclusao
-
saD determinadas
e Instrumental Plataforma e pua de registro ceras rosa e azul; grampos; pin9a clinica; espMulas Le Cron e n.D 31.
extra-oral;
Fixaqao da plataforma Primeiramente, ajustam-se os prolongamentos latera is segundo a conforma9ao vestibular do plano-de-cera inferior. Depois com finalidade de proteger as linhas de referencia marcadas, fixa-se uma tira
de cera rosa na face vestibular do plano-de-cera. A seguir, posiciona-se a plataforma com a seguinte orienta<;:ao (Fig. 11-15): a) centralizada em rela<;:ao aos ramos do plano-de-cera; b) Iigeiramente ascendente, em prolongamento curva de compensa<;:ao; c) a parte mediana anterior, da plataforma ao nivel da superficie oclusal.
a
Fixa<;ao da pua A pua e fixada no plano-de-cera superior na regiao mediana. Tambem, com finalidade de proteger as linhas de referencia, fixa-se primeiro uma tira de cera. Depois, justapondo os planos-de-cera, posiciona-se a pua de forma que: a) fique perpendicular a plataforma, tanto em vista frontal como em vista lateral; b) toque a plataforma' sob pressao quando a mol a e acionada. Portanto, antes de fixar a pua, desativa-se a mola, ativando-a somente no momenta da obten<;ao dos registros (Fig. 11-16).
Figura
11-15
FixafYao da plataforma extra-oral.
Figura
e
11-16
Na fixafYaO da pua a mola desativada e os planos-de-cera SaD iustapostos para orientar o posicionamento.
Tra<;ado do areo g6tieo Passar uma fina camada de cera azul na plataforma. Com os planos-de-orienta<;ao em posi<;:ao, solicita-se ao paciente que execute os movimentos de protrusao e retrusao, lateralidade para um lado e retorno, lateralidade para 0 outro laqo e retorno; com esses movimentos, a pua tra<;ara um angulo cortado por um segmento anteroposterior. Durante 0 tra<;:ado desse arco gatico, 0 operador devera pressionar 0 mento, conduzindo os condilos para a posi<;ao mais posterior da fossa glenaide (Fig.·11-17).
Figura
11-17
Arco-gatica.
POSit;80 de relat;8o central
e de oclus8o
Quando a pua se situa no vertice estara em posigao de relagao central.
do arco g6tico,
a mandibula
Uma vez conhecida a posigao de relagao central, determina-se, depois, a posigao de oclusao no mesmo dispositivo extra-oral. No paciente, essa posigao e determinada com base nos movimentos habituais de abertura e fechamento em pequena amplitude, realizados repetidas vezes. A posigao mais con stante de fechamento
sera considerada
como
a POSit;80 de oclus8o. Imobilizat;80
dos planos-de-cera
Uma vez determinadas as posigoes de RG e de oclusao no dispositivo extra-oral, os planos-de-orientagao saD relacionados em oclusaD e nessa posic;ao saD imobilizados com grampos. Portanto, 0 trabalho de confecgao das pr6teses sera realizado em posigao de oclusaD; a posigao de RG, para os pacientes que tem essa posigao diferente da de oclusao, sera utilizada, posteriormente, no ajuste oclusal (Fig. 11-18).
Figura
11-18
as
planos-de-cera SaD imobilizados na pasi{:ao de oclusao funcional.
Quando a oclusao tem a linha mediana em comum com a relagao central e uma oclusao central. Nesse caso, a diferenga dessas duas posigoes esta somente no sentido anteroposterior.
Posselt acha que a diferen<;:a media entre a rela<;:ao central e a oclusao e de 1,2mm. Na rela<;:ao central a mandibula se posiciona mais posteriormente do que na oclusao. Ficando a mandibula em qualquer posi<;:ao fora da oclusao central, dizemos que a mesma esta na posi<;:ao excentrica. A posi<;:ao de oclusao excentrica pode ser: a) oclusao excentrica natural ou congenita; b) oclusao excentrica adquirida acidentalmente, exemplo: desastre, choque, queda etc., ou patologica, exemplo: tumor; c) oclusao excentrica funcional, quando a mandfbula se deslocou para uma nova posi<;:ao, lentamente, 0 que pode acontecer por falta de dentes ou por uma protese indevida. Finalmente, as posi<;:6es de RC e DC podem coincidir. Nesse caso, a posi<;:ao de oclusao e tambem de oclusao central. Como vimos, as posi<;:6es de RC e DC saD importantes na restaura<;:ao oclusal: e a chave nao so do estudo da articula<;:ao temporomandibular, mas, tambem, do planejamento do tratamento. Por isso fizemos uma pesquisa nos desdentados completos sobre 0 assunto e encontramos 0 seguinte: a coincidencia de RC e DC em 15% dos casos examinados; 23% dos casos tinham em comum a linha mediana e em 62% dos casos restantes a DC estava com desvio lateral. Desse modo, a execu<;:ao do trabalho protetico deve ser iniciada depois de verificada a rela<;:ao entre as posi<;:6es de rela<;:ao central e de oclusao para poder selecionar a tecnica de reconstru<;:ao ou de ajuste oclusal mais adequada a cada paciente e nao aplicar qualquer tecnica, indistintamente. Para nos, quando a RC e a DC coincidem, a tecnica indicada e a gnatologica; quando a RC e a DC nao coincidem, mas tem em comum a linha mediana, 0 ajuste oclusal deve ser efetuado segundo a tecnica de centrica-Ionga e quando a RC e a posi<;:ao de oclusao saD diferentes, indicamos. a tecnica fisiologica. Assim, na obten<;:ao da rela<;:ao maxilomandibular, na confec<;:ao de dentaduras completas, adotamos a seguinte orienta<;:ao: a) com 0 aparel ho de rela<;:ao central extra-oral, determinamos a posi<;:ao de RC por meio de arco gotico; b) a seguir, atraves dos movimentos de abertura e fechamento da boca, realizados varias vezes, determinamos 0 ponto de oclusao habitual sobre a plataforma de registro da RC; c) os planos-de-orienta<;:ao saD fixados na posi<;:ab de oclusao habitual e os modelos saD montados nessa posi<;:ao no articulador; d) 0 ponto de RC determinado, orientara, posteriormente, a transferencia do modelo da posi<;:ao de oclusao para a posi<;:ao de RC ao procedermos ao ajuste oclusal naquela posi<;:ao depois de montados os dentes.
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distance.
Estudos dos Movimentos Mandibulares
A mandfbula executa doze movimentos diferentes de interesse protetico. a partir da posi<;ao de repouso, os quais sao: a) movimento
para cima e 0 seu retorno;
b) movimento
para frente
c) movimento
para baixo e
d) movimento
para a esquerda
e
0
e) movimento
para a direita
0
seu retorno;
e
0
seu retorno; seu retorno;
0
e
seu retorno;
f) movimento para tras e 0 seu retorno. Esses doze movimentos podem ser sintetizados a) movimento de abertura e fechamento; b) movimento de lateralidade; c) movimento d) movimento
em quatro:
de protrusao; de retrusao.
o movimento de abertura da boca pode ser dividido em tres fases distintas. A primeira fase vai da posi<;ao de oclusao ate a posi<;ao de repouso muscular. Tal movimento se realiza sob a a<;ao da gravidade, pois a mandfbula se desloca a custa do seu pr6prio peso. A segunda fase corresponde a abertura da boca no ato da preensao de pequenos objetos com os dentes; por exemplo: um palito. uma piteira. um cachimbo etc. Nessa posi<;ao verifica-se 0 equillbrio dos dois grupos de musculos: os supra-hi6ideos e os infra-hi6ideos. Os musculos
supra-hioideos sao: milo-hioideo, estilo-hioideo e digastrico. -hioideos sa9: omo-hioideo, tfreo-hioideo e esterno-hioideo. A terceira fase compreende nesse movimento as musculos: nio-hioideo e milo-hioideo.
o movimento de abertura de diferentes maneiras: a) movimento
a abertura maxima pterigoideoexterno, da boca e considerado
Os infra-
da boca. Atuam digastrico, gepelos autores
de transla<;ao;
b) de rota<;ao; c) de transrota<;ao. Movimento
de translac;ao
Bonwill, em 1858, estudando a mecanlca dos movimentos man· dibulares, notou que os condilos, durante a abertura da boca, deslocavam-se da cavidade glenoide e descreviam uma trajetoria horizontal postero-anterior. Embora tivesse conhecimentos avan<;ados sabre a mecanica da articula<;ao, ignorava ainda a inclina<;ao da vertente posterior do condilo do osso temporal. Bonwill, alem de descrever a trajetoria do candilo, ideou tambem um articulador anatomico, baseando-se nas suas observa<;6es.
o movimento do condilo no sentido postero-anterior, abertura, e conhecido como "movimento de Bonwill",
durante
a
Walker, em 1897, examinando tambem 0 movimento do condilo durante a abertura da boca, com 0 aparelho "clinometer", notou que, ao lado do movimento postero-anterior horizontal, havia, concomitantemente, 0 de cima para baixo. Dessa maneira, 0 autor percebeu a influencia da inclina<;ao da cavidade glenoide, na abertura da boca, Com a aparelho "clinometer", Walker determinou tambem a inclina<;ao da cavidade glenoide em rela<;ao ao plano oclusal e registrou essa angulagem no seu articulador anatomico. Assim, foi ele 0 primeiro profissional a confeccionar uma dentadura completa com a inclina<;ao da cavidade glenoide individual.
o
movimento do condilo, de tras para frente e de cima para baixo, recebeu 0 nome de "movimento de Walker". Como na realidade nao existe a "movimento de Bonwill", alguns autores querem chamar a movimento descrito par Walker de "movimento Bonwill-Walker". Um grupo de autores, procurando nao cometer injusti<;as, propos a denomina<;:ao de "trajetoria sagital do condilo". Movimento
de rotac;ao
McCollum, em 1938, estudando a movimento de abertura, notou que, na amplitude que interessa protese, isto e, ate 2cm de separa<;:ao entre os incisivos superiores e inferiores, os condilos executam um movimento de rota<;ao. Esse movimento e executado em torno do eixo terminal de rota<;ao, que nem sempre esta sabre as condilos.
a
e
A determina<;:ao do eixo terminal feita par meio do arco facial cinematico. Ainda nao conseguimos localizar esse eixo com exatidao,
usando os recursos tecnicos de que dispomos, mas apenas com aproxima<;:ao, em uma area circular com raio de 2mrn. Essa concep<;:ao do movimento Escola Gnatol6gica de McCollum.
mandibular
recebeu
0
nome de
Em oposi<;:ao a escola de McCollum, Page fundou outra corrente filos6fica chamada Transografica que, ao inves de um eixo, aceita dois, isto e, cad a condilo possui um eixo de rota<;:ao independente. A teoria transografica parte do principio de que a mandfbula e um osso assimetrico, ao contrario da anterior que se baseia na simetria mandibular, aceitando, portanto, a teoria do trHlngulo equilatera de Bonwill. as eixos sac determinados por um arco facial especializado registrados no articulador que tem dois eixos independentes.
e
A teoria biaxial, de Hjorty e Moss, e mais recente. as auto res defendem 0 ponto de vista de que, durante 0 movimento de abertura, existem dois eixos de rota<;:ao em cad a regiao do condilo, sendo que um se localiza no condilo, e 0 outro, no menisco. Movimento
de transrota.;ao
Segundo Posse It, 0 movimento normal de abertura da boca e, na quase totalidade, um movimento de transrota<;:ao dos condilos. a grafico de Posse It representa, no 'plano horizontal, os movimentos bordejantes contactantes e no plano sagital, os movimentos bordejantes nao contactantes. Registrando-se, consecutivamente os citados movimentos, teremos 0 grafico conhecido como envelope dos movimentos de Posselt (Fig. 12-1).
~. "
RC
I
Figura
12-1
Grafico de Posselt. RCJ Corresponde a posic;ao de relac;ao central. I) Oclusao central. PJ Protrusao. KJ Movimento rotat6rio de abertura. MJ Dimensao vertical maxima. JJ De movimento transrotat6ria de fechamento. HJ Rotac;ao de fechamento. DJ Segundo Parks. correspondente ao inicio do movimento de rotac;ao, QJ Equivale a dimensao vertical de repouso.
K
Da posi<;:ao de intercuspida<;:ao maxima dos dentes I (oclusao), havendo uma contra<;:ao simultanea e bilateral dos musculos pterig6ideo interno e dos pterig6ideo externo, a mandfbula e conduzida a posi<;:ao de protrusao maxima "P". A trajet6ria desse movimento e uma Iinha quebrada pois representa 0 contorno da face palato-incisal
do incisivo superior, descrito pelos inclslvos inferiores naquele movimento. Nesse trecho a mandibula faz um movimento bordejante contactante. Do ponto "P " , mantendo-se a contrac;:ao dos musculos pterig6ideo externo, relaxando os musculos pterig6ideo interno e a seguir contraindo-se os musculos digastrico, obtem-se a abertura em protrusao "M", delimitando-se a borda anterior do movimento bordejante nao contactante "K". A trajet6ria desse movimento e realizada com rotac;:ao dos condilos. a movimento bordejante nao contactante de fechamento e rea· lizado em duas etapas. Na primeira "r, a mandibula se desloca pela contrac;:ao dos musculos pterig6ideo interno, os masseter e os feixes anteriores e medios dos musculos temporais, e na segunda "H", sob ac;:ao dos feixes posteriores dos musculos temporais, chegando ao ponto de intrusao RC ou de relac;:ao central. as condilos, nessa primeira etapa realizam um movimento de transrotac;:ao e na segunda etapa um movimento de rotac;:ao. as movimentos bordejantes saD os movimentos forc;:ados que delimitam 0 contorno externo maximo de todos os tipos de movimentos mandibulares e os movimentos intrabordejantes correspondem aos movimentos de abertura e fechamento. protrusao. retrusao e de lateralidade executados normalmente.
a movimento de lateralidade e considerado, conforme os autores, como um movimento de transrotac;:ao, de rotac;:ao ou de translac;:ao. Movimento
de
transrota~ao
Bennett descreveu em 1908 0 movimento de lateralidade da mandibula. a autor levou em considerac;:ao 0 condilo que permanece na cavidade glen6ide e nao aquele que se desloca. a condilo estavel e que orienta 0 movimento de lateralidade. a condilo, quando na cavidade, executa tres movimentos, sendo que 0 conjunto constitui 0 chamado "movimento de Bennett": a) movimento de rotac;:ao sobre si mesma; b) movimento de translac;:ao para a linha mediana; c) movimento de translac;:ao para cima. Em 1868, Balkewill ja hmiia estudado 0 movimento de lateralidade da mandibula, porem 0 seu trabalho ficou sem divulgac;:ao. Por essa razao, muitos auto res nao querem chamar de "movimento de Bennett" aquele movimento, mas sim de "movimento transversal do condilo". Movimento
de
rota~ao
Para Weinberg, 0 movimento de lateralidade movimentos de rotac;:ao: a) de rotac;:ao sobre 0 eixo transversal; b) de rotac;:ao sobre 0 eixo vertical; c) de rotac;:ao sobre 0 eixo sagital.
e composto
de tres
Movimento Segundo <;ao durante
de
0
transla~ao
Posselt, a mandibula executa movimento de lateralidade.
0
movimento
de transla-
o condilo tra<;a. nesse movimento. diferentes figuras geometricas. tais como: um retangulo. um hexagono. um pentagono etc. 0 corpo da mandibula. por sua vez. descreve sempre um losango.
o
movimento de protrusao e dado pel a contra<;ao simultanea dos mLisculos pterigoideos externos. No desdentado. 0 ponto inicial desenha uma trajetoria horizontal da posi<;ao de rela<;ao central ao ponto correspondente a protrusao. E. no individuo com os dentes. um segmento quebrado.
o
movimento de retrusao normal da mandibula e dado pela contra<;ao simultanea dos feixes posteriores dos mLisculos temporais. E. durante a degluti<;ao. a mandibula e levada para a posi<;ao de retrusao a custa das contra<;6es dos mLisculos supra-hioideos e relaxamento dos infra-hioideos.
Sobre a materia. existem muitas opini6es e pontos de vista. as vezes completamente antagonicos. mas todos com uma certa razao. Isto equivale a dizer que 0 assunto muito complexo. e que ainda nao se conseguiu uma explica<;ao convincente do fenomeno.
e
As teorias sobre 0 movimento de rota<;ao da mandibula podem ser qualificadas como em dois grandes grupos: os que admitem 0 ponto de rota<;ao e os que preconizam 0 eixo de rota<;ao. Inicialmente. vamos estudar os autores que defend em as teorias do ponto de rota<;ao. Dentro dessa corrente ha dais pontos de vista diferentes, que sao: 0 ponto de rota<;ao movel (T. Centro Instantaneo e T. Elfptica) e 0 ponto de rota<;ao fixo (Teoria Esferica). Ouanto as teorias em torno de eixos podemos dividi-Ias em quatro grupos. de acordo com 0 nLimero de eixos. Sao: Linico eixo (T. Gnatologica); dois eixos (T. Ackermann e T. Transografica); tres eixos (Teoria Conical e quatro eixos (Teoria Biaxial). TEORIA DO CENTRO INSTANTANEO
DE ROTACAO
o
maior defensor do centro move I de rota<;ao e Gysi que, em a Teoria do Centro Instantaneo de Rota<;ao Mandibular. 0 autor observou que. durante a abertura da boca. 0 condilo e 0 ponto incisal descreviam trajetorias diferentes. Dai concluiu que a mandibula nao executava 0 movimento de transla<;ao, mas sim, de rota<;ao.
1910. apresentou
o problema era determinar 0 ponto de rota<;ao; para isso, ele tra<;ou uma perpendicular da trajetoria condflica num instante "a" e uma outra perpendicular do recorrido incisal no mesmo instante "a". ponto de intersec<;ao dessas retas e 0 ponto de rota<;ao virtual
o
"Pa" da mandfbula naquele instante "a". Na outra POSi<;:80ou instante "b", teremos outro ponto virtual de rota<;:80 "Pb", no instante "c", o ponto "Pc" e assim por diante. Gysi notou que esses pontos instanHlneos se localizavam a altura da nuca do paciente e sempreabaixo do plano de OClUS80 (Fig. 12-2).
Figura
12-2
Teoria de Gysi. 1. Recorrido incisal, 2. Recorrido condilico, Pal Centro instantaneu de rotac;ao
Outro autor que ,defende a Teoria dos Centro Instantaneos e Villa, Professor da Faculdade de Odontologia do Mexico. Esse pesquisador acha que a mandibula descreve, durante 0 movimento de abertura e fechamento, uma figura elfptica.
as autores que defendem a Teoria do Centro de Rota<;:80 Fixa se baseiam no triangulo equilcHero de Bonwill. Christensen, precursor da teoria do centro de rota<;:80 fixo, observou que 0 arco dental ideal era aquele cuja superffcie oclusal se dispoe de acordo com a calota de uma esfera. Monson, baseando-se nesses dois autores, arquitetou a teoria do ponto de rota<;:80 fixo ou teoria da esfera. Localizou 0 centro, a altura da glabela a 2,5cm para dentro do cranio, na crista "gal Ii", e estabeleceu a esfera de 10cm de raio, para orientar a disposi<;:80 dos dentes. Villain, adepto da te.9ria do centro fixo, observou que os movimentos anteroposterior e de lateralidade da mandfbula se assemeIhavam aos movimentos de pendulo, cujo centro esta na altura da glabela. Por esse motivo, para alguns. a teoria do centro fixo e chamad a tambem de teoria de Monson-Villain (Figs. 12-3 e 12-4).
TEORIA GNATOLOGICA (llNICO EIXO) McCollum, estudando em notou que a mandfbula realiza de urn eixo, quando a abertura incisivos. a autor· segue a teoria de bula em forma de urn triangulo
1939 os movimentos mandibulares, urn movimento de rota<;:ao em torno da boca nao ultrapassa 2cm, entre os Bonwill, isto e, a simetria da mandfequilatero. a eixo de rota<;:80 nessa
Figura Teoria
Figura Movimento
12-3
da esfera.
12-4
pendular.
teoria e comum aos dois condilos e se localiza, geralmente, atras do condilo e anterior ao meato auditivo. A determinac;:ao, na pratica. realiza-se por meio de um arco facial especial.
o autor, ao elaborar essa teoria. baseou-se nas observac;:oes de Monson no que diz respeito aos movimentos pendulares da mandibula e, na teoria de Hall. quanta aos movimentos de lateralidade. Ackermann aceita, para os movimentos de lateralidade. dois eixos, um para cad a condilo, os quais se localizam logo atras destes. Alem disso, admite os recorridos incisal e condilico de Gysi. A determinac;:ao do eixo de rotac;:ao e feita pela intersec9ao de dois pianos: um que contem 0 recorrido incisal e outro que contem o recorrido condilico. Por exemplo, 0 eixo de rotac;:ao da mandibuJa. durante 0 movimento para 0 lado esquerdo, e determinado pela intersecc;:aodo plano que contem 0 recorrido incisal e passa adjacente ao condilo esquerdo pelo lado interno, com 0 plano que contem 0 longo eixo do condilo direito. 0 qual e perpendicular ao recorrido condilico desse lado. Os eixos ficam localizados ligeiramente inclinados para frente, e alguns centimetros posterior aos condilos. Durante os movimentos,
os pontos que constituem desses eixos.
a mandibula descrevem cilindros
em tomo
e
Ouando 0 movimento realizado pelo condilo esquerdo. por exemplo. os pontos do corpo da mandibula descrevem urn cilindro em tomo do eixo virtual desse lado. Do mesmo modo, quando 0 movimento do condilo direito descrevera outro cilindro em tomo do eixo desse lado.
e
Os eixos de rotacao nao SaD fixos, variam conforme da boca (Fig. 12-5).
Figura
a abertura
12-5
Teoria cilindrica.
A teoria transografica defende a existencia de dois eixos de rotacao urn para cada condilo. Esses eixos geralmente nao estao sobre os condilos. mas a altura do meato auditivo. A teoria transografica nao admite o triangulo equilatero de Bonwill.
a simetria
do condilo, isto
e,
e
Hall parte do ponto de vista de que 0 triangulo de Bonwill verdadeiro e admite tres eixos de rotacao para os movimentos mandibulares. Dois eixos SaD paralelos entre si e estao dispostos transversalmente: urn, abaixo do plano oclusal, e outro, do angulo da mandibula e ambos estao situ ados abaixo do condilo. Durante a abertura da boca, a mandibula executa 0 movimento de rotacao em tomo do primeiro eixo, isto aquele que se localiza na altura do plano oclusal. No decurso da protrusao, realiza 0 movimento de rotacao em tomo do segundo eixo, isto e, aquele que fica na regiao do angulo da mandibula.
e.
o terceiro eixo fica disposto na linha mediana, posteriormente. com uma inclinaCao de 45° em relaCao ao plano oclusal para anterior. Esse 0 eixo de urn cone que, segundo Hall, orienta 0 movimento de lateralidade. A superf[cie conica descrita pelo eixo, na opiniao do autor, coincide com 0 plano oclusal do arco dental, dai a denominaCao de Teoria Gonica (Figs. 12-6 e 12-7).
e
Figura
12-6
Objetivar;ao da teoria conica.
Figura
12-7
Teoria conica. I. Eixo intercondilar. 2. Eixo de abertura, 3. Eixo de protrusao. 4. Eixo de lateralidade.
Hjorty e Moss admitem quatro eixos de rota<;ao, dois para cad a regiao do condilo. Como 0 menisco acompanha 0 movimento de transla<;ao do condilo, os autores acima acham que a menisco, em rela<;ao ao condilo, executa um movimento de rota<;ao. Assim, para cada lado ficam dois eixos: um no condilo e outro no menisco.
Gysi enunciou quatro leis sabre as movimentos mandibulares, sintetizando as suas ideias sabre a complexo assunto. 1." Lei - Em todos as movimentos da mandibula, em cada momenta, as pontos que a comp6em giram segundo um ponto instantaneo de rota<;ao. 2." Lei - lodos as pontos da mandibula estao no mesmo regime de cinematica; as trajetorias do condilo e as das cuspides, descritas pelo eixo virtual geometrico instantaneo de rota<;ao, sao em forma de arco de um circulo. 3." Lei - As guias condflicas, as vertentes de articula<;ao e a guia incisal se orientam no espa<;o, de modo que os veto res resultantes pertencem ao eixo instantaneo de rota<;ao.
4." Lei -
as fatores variaveis tet6nico configurado pelo aparelho ordenac;:ao morfofuncional, saD: a) a angulagem
da guia
b) a angulagem
das vertentes
c) a altura
fundamentais do sistema arquidentario, do qual depende a co-
condflica; de articulac;:ao;
das cuspides;
d) a relac;:ao entre e) a angulagem
"overbite"
dos eixos
e "overject"; longitudinais
dos dentes.
Citaremos, a seguir, as leis de Hanau, as quais saD 40 no total: 10 fundamentais e 30 dependentes. Em outras palavras, de cada uma das leis fundamentais, derivam trt3S dependentes. Hanau deduziu essas 40 leis, estabelecendo fatores que influem na articulac;:ao: a) cavidade
inicialmente
cinco
gJen6ide;
b) a curva de compensac;:ao; c) plano-de-orientac;:ao; d) guia incisal, e) cuspides. As dez leis fundamentais 1." Lei a proeminencia
saD:
Um aumento da inclinac;:ao da guia condilica da curva de compensac;:ao.
aumenta
2." Lei Um aumento da inclinac;:ao da guia condilica a inclinac;:ao do plano-de-orientac;:ao.
aumenta
3." Lei Um aumento inclinac;:ao da guia incisal.
da inclinac;:ao da guia condflica
4. Lei Um aumento da inclinac;:ao da guia condilica a altura das cuspides progressivamente para posterior. 8
S." Lei c;:aodiminuira
a
aumenta
Um aumento da proeminencia da curva de compensainclinac;:ao do plano-de-orientac;:ao.
6." Lei Um aumento da proeminencia sac;:ao aumenta a inclinac;:ao da guia incisal. 7." Lei sac;:ao diminui
diminui
da curva
de com pen-
Um aumento da proeminencia da curva de compena altura das cuspides progressivamente para posterior.
8." Lei Um aumento da inclinac;:ao do plano-de-orientac;:ao menta a inclinac;:ao da guia incisal.
au-
9." Lei Um aumento minui a altura das cuspides,
di-
da inclinac;:ao do plano-de-orientac;:ao por igllal, ou um pouco a menos.
10." Lei Um aumento da inclinac;:ao da guia incisal a altura das cuspides progressivamente para anterior.
aumenta
Trapozzano, em 1963, ~presentou um comentario sobre as leis de Hanau e modificou-as em varios pontos. as fatores de influencia foram diminufdos para tres e as relac;:6es entre os fatores alterados em alguns casos.
o autor
conservou os seguintes
fatores:
a) a guia incisal; b) a altura das cuspides; c) a guia condilica. As leis foram retificadas
da seguinte
a) diminuindo a guia incisal, diminuem inclina<;ao condflica; b) aumentando a guia incisal, e a inclina<;ao condilica.
maneira: a altura das cuspides e a
aumentam
a altura das cuspides
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Articuladores e Arcos Faciais
a
Articulador e urn aparelho destinado fixayao registrar as relayoes intermaxilares e a reproduzir mandibulares de interesse protetico.
dos modelos. a os movimentos
Em 1805, Gariot. pela primeira vez, articulou modelos superior e inferior com gesso para manter a dimensao vertical. Alias, foi tambem esse autor 0 introdutor dos planos-de-orientayao para 0 registro da dimensao vertical. Em 1840, Evan apresentou, com prioridade, urn tipo de articulador com capacidade para reproduzir os movimentos de lateralidade da mandfbula. Nesse ano, foi patenteado 0 seu articulador anatomico que apresentava 0 ramo inferior mover e 0 superior fixo. lembrando vagamente 0 modelo atual, usado nos preparos da cavidade. Bonwill, em 1858, descreveu 0 movimento do condilo da mandfbula, no senti do horizontal postero-anterior, durante a abertura da boca. Paralelamente, ao estudo da mecfmica da articulayao, apresentou tambem urn articulador anatomico de acordo com a sua teoria. Portanto, 0 articulador de Bonwill reproduz os movimentos de lateralidade, porem com 0 recorrido condflico horizontal. Walker, em 1896, expos a sua teoria sobre 0 movimento do condilo no decurso da abertura da boca, corrigindo a tempo 0 erro de Bonwill. Segundo Walker, 0 condilo durante 0 movimento de aber-
tura desloca-se para frente e para baixo, acompanhando a inclinacao da cavidade glenoide. 0 seu articulador anatomico executa os movimentos de lateralidade obedecendo a inclinacao da cavidade glenoide. Em 1900. Snow introduziu no articulador anatomico um dispositivo chamado arco facial. com a finalidade de transportar os planos-de-orientacao da boca do paciente para 0 articulador, respeitando a distancia "condilo-incisivo". No seculo XX, os estudos da mecanica dos movimentos mandibulares atingiram 0 clfmax. Como nao poderia deixar de ser. os estudos correlacionados com os articuladores tambem evoluiram paralelamente. De um modo geral, podemos resumir esses progressos em duas fases distintas: a primeira vai do inicio do seculo ate 1930 mais ou menos, e a segunda, de 1930 ate 0 presente momento. Em cada uma dessas fases predominaram duas grandes correntes sobre os movimentos mandibulares, as quais se refletiram na confeccao dos articuladores. Na primeira fase, citam-se as teorias do Centro da Rotacao Instantaneo e a Teoria Esferica que apresentaram na epoca muitas novidades. Na segunda. temos a escola Gnatologica e a escola Transografica que vem contribuindo para 0 esclarecimento de muitos problemas da articulacao temporomandibular.
Um articulador
compoe-se de: corpo, ramos e guias.
o corpo e a parte central do articulador onde saD fixados os ramos e as guias condllicas. 0 corpo estabelece a distancia bicondilar e a distancia dos ramos. Alguns autores chamam-no de postes ou ainda hastes verticais. Os ramos consistem em dois suportes horizontais e paralelos. destinados a fixacao dos modelos. Cad a articulador constitui-se de dois ramos. superior e inferior. A maioria dos articuladores, senao todos, tem 0 ramo inferior fixo e 0 superior move!, para reproduzir os movimentos mandibulares. Quanto as guias, normal mente, saD de dois tipos: incisal.
condilica
e
A guia condilica permite graduar os movimentos de protrusao e lateralidade. de acordo com os do paciente. Sao duas e estao dispostas de forma a ligar 0 ramo superior ao corpo do articulador. A guia incisal esta situada na parte anterior e mediana do aparelho e tem a finalidade de orientar os movimentos da haste incisal do ramo superior. Na guia incisal podemos registrar a amplitude dos movimentos de lateralidade em tres pianos: horizontal, vertical e sagital.
Costuma-se classificar os articuladores, levando em considera<,:ao 0 grau de reprodu<,:ao dos movimentos mandibulares. Neste trabalho, vamos classifica-Ios tambem baseando-nos no dispositivo de rotacao e na adaptabilidade da distancia intercondilar.
Classifica~ao quanta ao dispositivo de rota~ao: a) Articuladores com centro de rota98o - Nos articuladores dos autores adeptos da Teoria Esferica ou de Monson, a conexao do ramo movel ao corpo se faz a custa de urn ponto central, que permite os movimentos pendulares do ramo. Exemplo: articulador de Monson. b) Articuladores sem eixo de rota98o Existem articuladores cham ados oclusores em que os ramos superior e inferior constituem partes independentes. No ato da fixa<;;ao dos modelos, fechamos 0 ramo superior sobre 0 inferior e, a custa de tres hastes dispostas em trHlngulo, mantemos a distancia. as movimentos do ramo sac de translac;ao e orientam-se pelas pontas das hastes que deslizam sobre as guias. Como exemplo, podemos citar 0 oclusor de Stansbery. c) Articuladores com um eixo de rota98o Quase todos os articuladores, hoje em use, pertencem a esta categoria. a ramo movel Iiga-se ao corpo por meio de urn eixo que orienta os movimentos. as articuladores dos e anatomicos.
com os eixos de rotac;ao sac divididos
em rigi-
Dizemos que urn articulador e rigido quando 0 ramo movel executa apenas os movimentos de abertura e fechamento em tome do eixo, E anatomico, quando 0 ramo move\, alem dos movimentos de abertura e fechamento, realiza tambem os de lateralidade e protrusao. as articuladores anatomicos, conforme seu grau de reprodu<;:ao dos movimentos mandibulares, sac subdivididos em arbitrarios e adaptaveis. Articuladores anatomicos arbitrarios sac aqueles em que os dispositivos que regulam os recorridos incisal e condilicos estao fixos numa inclina<;:ao media. Essas inclina<;:6es geralmente sac de 30° para 0 recorrido incisal e 33° para os condilicos. Exemplo: articulador de Gysi Simplex (Fig. 13-1). a articulador anatomico adaptavel e aquele que permite regular o ramo movel de acordo com os movimentos mandibulares do paciente. Segundo 0 grau de adaptabilidade do aparelho, subdivide-se em: total mente adaptavel e parcial mente adaptavel.
Figura Articular
de Gysi
13-1
Simplex.
o articulador anat6mico total mente adaptavel, como 0 proprio nome diz, permite reproduzir todos Os movimentos mandibulares, de interesse protetico. Como exemplo, podemos citar 0 articulador de Stuart (Fig. 13-2). Ainda de acordo com a nomenclatura, articulador anat6mico parcialmente adaptavel e aquele que tem possibilidade de ajustar apenas alguns movimentos. Geralmente, as articuladores dessa categoria, apresentam a guia condilar, a guia incisal e a angulo de Bennett regulaveis. Exemplo: articulador "Hanau II" (Fig. 13-3).
Figura 13-2 Articulador
de Stuart.
Figura 13-3 Articulador
tipo Hanau.
d) Articulador com dois eixos de rotac;ao - Sao as articuladores dos autores que pertencem a Escola Transografica. As duas guias condilicas tem as seus eixos de rotac;:ao independentes. Nesses tipos, a ramo superior esta praticamente reduzido a dais eixos de rotac;:ao, e a modelo superior e fixado diretamente nos eixos com gesso. Exemplo: articulador de Page (Fig. 13-4).
Classifica~6es quanta it adaptabilidade da distancia intercondilar. Os articuladores adaptaveis e fixos.
quanta
a
distancia
intercondilar
podem
ser:
a) Articulador fixo quanta a distancia intercondilar e aquele articulador que tem as pastes condilares fixos em um valor medio. Exemplo: articulador de Gysi;
b) articulador com a distancia intercondilar adaptavel com lores medios (grande, medio, pequeno). Exemplo: Whip-Mix; c) articulador com a distancia articulador de Stuart, articulador 13-5).
va·
intercondilar adaptavel. Exemplo: articulador de Di Pietro (Fig.
n,
Figura 13-4 Articulador
transografico.
Figura 13-5 Articulador
de Di Pietro.
Existem ainda· articuladores que SaD modificados, conforme a evoluc;:ao dos conhecimentos dos movimentos mandibulares. 0 articulador de Hanau e urn exemplo.
o
articulador de Hanau, depois que foi incorporado por uma industria de equipamentos odontol6gicos, sofreu sucessivas alterac;:oes conforme foram surgindo as diferentes teorias de oclusao. Porisso existem varios modelos com a denominac;:ao de articulador de
Hanau. Dentre as muitas as mais importantes:
modificac;:oes
introduzidas
podemos
a) Miller, aumentou a altura dos postes e introduziu mesmos para atender as necessidades clfnicas; b) com 0 advento tancia intercondilar;
da gnatologia,
foi introduzido
0
citar como 0
ajuste dos
ajuste
da dis-
c) com 0 advento da centrica-Ionga, 0 articulador foi adaptado para possibilitar esse ajuste. As modifica96es introduzidas no articulador de Hanau, tiveram reflexos nao so no mecanismo, como tambem na forma ffsica. Os articuladores mais modernos de Hanau, sofrendo adapta96es de varias correntes de oclusao, nao caracteriza mais uma determinada escola. Classificacao
de Weinberg
Weinberg, em 1963, apresentou uma nova classifica9ao, dividindo os articuladores em quatro categorias: articulador arbitrario, estatico, semi-ajustavel e total mente ajustavel. Articulador arbitrario e aquele articulador baseado nas Teorias de Monson ou de Hall. Articulador estatico ou oclusor e aquele baseado na Teoria da imutabilidade da dimensao vertical. Tem como caracterfstica a independencia do ramo superior com inferior. Articulador semi-ajustavel e 0 articulador com os seguintes ajustes: inclina9ao do recorrido condflico, angulo de Bennett e do recorrido incisal. Pertencem a esse grupo os articuladores de Gysi, Trubyte e de Hanau modele H. Articulador total mente ajustavel e aquele tipo de articulador que tem as seguintes regulagens: inclina9ao do recorrido condflico, angulo de Bennett, angulo de Fischer, recorrido incisal, altura das hastes e distancia intercondflica (exemplo: articuladores de Stuart e de Oi Pietro).
o arco facial, como 0 nome indica, tem a forma de umarco. Nas suas extremidades estao J os • dispositivos para serem adaptados aos condilos e, na parte mediana, um dispositivo para fixa9ao dos planos-de-orienta9ao. Snow, em 1899, inspirando-se nos trabalhos de Hayes, introduziu, com prioridade, 0 arco facial na montagem dos model os no articulador (Fig. 13-6). arco facial e um dispositivo acessorio do articulador com a finalidade de transferir os modelos ao articulador, conservando as distancias condilos-incisivos do paciente. Mais tarde, Gysi deu mais uma fun9ao ao arco facial, qual seja a de determina9ao da inclina9ao da cavidade glenoide. 0 arco facial, desse autor, tem a fun9ao de determinar a incl ina9ao da cavidade glenoide e tambem a de transferir os model os ao articulador (Fig. 13-7).
o
Alguns articuladores total mente ajustaveis tem como acessorios, tambem, outros tipos de arco facial: 0 arco facial cinematico e o pantografo. A principal fun9ao do arco facial cinematico e determinar 0 eixo terminal de rota9ao. Esse tipo de arco facial e constitufdo de dais arcos: um para a maxila e 0 outro para a mandfbula. 0 arco facial cinematico do articulador de Stuart tem tambem a fun9ao de transferir os modelos.
Figura Arco
facial
Figura Arco
13-6
de Snow.
facial
13-7
de Gysi.
o segundo. denominado os movimentos mandibulares Bennett, angulo de Fischer, nac;ao da plataforma incisal e
pant6grafo, tem a func;ao de registrar que possibilitam ajustar 0 angulo de inclinac;ao da cavidade glen6ide. inclia distancia intercondilar do articulador.
o
pant6grafo tambem e constituido de dois arcos. 0 arco superior esta munido de dispositivos que sustentam nas partes posteriores, duas bandeiras ou plaquetas. dispostas perpendieu(armente, e na parte anterior duas puas de registro.
o
area inferior, por sua vez, apresenta na extremidade de cada lado duas puas de registro, correspondentes a cada bandeira do area superior e na parte anterior apresenta duas plataformas ineisais que mantem contaeto com as puas do arco aposto (Figs. 13-8 e 13-9).
Figura Arco facial
13-8
cinematico de Stuart.
Figura
13-9
Pant6grafo de Stuart.
Articulador
anatomico arbitrario
Para a montagem dos modelos num articulador ples ou arbitrario precisamos dos seguintes: a) modelos superior e inferior planos-de-orientac;:ao, determinadas de oclusao; b) articulador
anat6mico
sim-
fixados com cera nas bases dos as posic;:6es de relac;:ao central e
anat6mico;
c) gesso comum
(200g);
d) agua (100cc); e) gral de borracha; f)
espMula
para gesso;
g) vaselina; h) placa de vidro. A montagem
obedece
a) vaselinamos
aos seguintes
passos preliminares:
os ramos do articulador;
b) hidratamos c) ajustamos paralelos;
os modelos; a altura da haste
d) manipulamos
incisal
para
deixar
200g de gesso com 100cc de agua.
Passamos entao para montagem
dos modelos propriamente
a) depositamos de vidro;
uma porc;:ao de gesso manipulado
b) introduzimos da placa;
0
ramo inferior
do articulador
c) posicionamos os modelos relacionados sobre 0 ramo inferior; d) abrimos 0 ramo superior e colocamos Robre 0 modelo superior; e) fechamos
os ramos
0
ramo superior
f) centralizamos culador;
os modelos
ditos:
sobre a placa
na massa de gesso
na posic;:ao de oclusao outra porc;:ao de gesso
do articulador; de acordo
com os ramos
do arti-
g) pomos 0 resto do gesso sobre 0 modelo superior, damos uma conforma<;:ao adequada, eliminamos os excessos e aguardamos a cristaliza<;:ao do gesso. Articulador
parcial mente ajustavel
o
articulador ajustavel foi introduzido por Walker em 1896. Foi tambem 0 autor que primeiro cogitou de registrar a trajetoria condflica do paciente com 0 objetivo de ajustar individual mente 0 articulador. Portanto, os primeiros articuladores apresentavam a possibilidade de um unico ajuste, isto e, das guias condflicas. Mais tarde, com 0 avan<;:o dos conhecimentos sobre os movimentos mandibulares, paralelamente, os articuladores sofreram adapta<;:oes e aperfei<;:oamentos para poder reproduzir, de maneira mais aproximada, a mecanica mandibular de cad a paciente. Gysi introduziu a guia incisal, e baseado nos estudos dos movimentos de lateralidade, realizados por Bennett em 1908, tambem, 0 ajuste do angulo de Bennett. Dessa forma, surgiram os articuladores com tres fatores ajustaveis: guia condflica, guia incisal e angulo de Bennett. Com os articuladores ajustaveis, surgiu dos registros dos movimentos mandibulares as guias dos articuladores.
problema individuais
0
da obten<;:ao para regular
A maioria dos autores que idealizou os articuladores parcial mente ajustaveis, isto e, com as tres guias ajustaveis, ja referidas, preconizaram tambem, as suas tecnicas de registro dos movimentos. Porem, geralmente, nessas tecnicas, apenas a guia condflica ajustada individual mente, e, com base nesta, aplicando formulas, equa<;:oes ou medias, chegam aos val ores numericos das demais guias.
e
Tecnicas de determinac;:ao da inclinac;:ao da cavidade glen6ide Tecnica de Walker Walker idealizou um aparelho que chamou de "clinometer facial" para determinar a trajetoria condilar do paclente e ajustar 0 seu articulador ajustavel.
e
A parte principal do "clinometer" composta de uma haste fixa e de um cursor movel. A haste e adaptada no ramo da mandfbula e 0 cursor posicionado sobre 0 condilo. Ouando 0 paciente realiza 0 movimento de abertura da boca, 0 cursor acompanha 0 deslocamento do condilo, registrando 0 seu percurso. Relacionando esse percurso com 0 plano de Camper, 0 angulo formado indica a inclina<;:ao da cavidade glenoide. Tecnica de Gysi Gysi mais tarde descreveu um metodo que ate hoje e aceito. Modificou 0 arco facial, de entao, introduzindo um modelo mais aperfei<;:oado para, tambem, desempenhar a fun<;:ao do "clinometer" de Walker. A tecnica
consta
dos seguintes
passos:
a) marcamos 0 ponto condilar que fica, em media, a 12mm do meato auditivo na linha que une este ao canto do olho. (Fig. 13-10);
Figura 13·10 Localizando
0
c6ndilo.
b) posieionamos 0 area facial sustentado pela haste da plataforma do aparelho de rela<;:ao central fixado no plano-de-orienta<;:ao; c) ajustamos os estiletes horizontais do arco facial condilares mareados no paciente (Fig. 13-11); d) pedimos ao paciente boea (Fig. 13-12);
que execute
0
movimento
aos pontos
de abertura da
Figura 13·11 Estiletes horizontais sobre os pontos condilares.
Figura 13-12 Marcando a trajet6ria do c6ndilo.
e) marcamos depois as posi<;:oes dos estiletes quando 0 paciente faz 0 movimento de abertura as quais correspondem ao deslocamento dos condilos no mesmo movimento; f) com 0 transferidor, medimos 0 angulo formado une os dois pontos e 0 plano de Camper (Fig. 13-13);
pela reta que
Figura 13-13 Determinando
a
angufagem.
g) 0 valor encontrado cavidade glen6ide.
indica a inclina<;:ao da vertente
anterior
da
Tecnica de Christensen Christensen descreveu, no inicio do nosso seculo, uma maneira prcHica para a determina<;:ao da inclina<;:ao da cavidade glen6ide. A tecnica
de Christensen
consiste
no seguinte:
a) a superficie oclusal dos planos-de-cera confeccionados com base no plano de Fox; b) os modelos
saD montados
superior
e inferior
sao
no articulador;
c) os planos-de-cera saD posicionados no paciente; quando este leva a mandibula em protrusiva, os planos-de-cera saD imobilizados; d) adaptados os planos-de-cera aos modelos do articulador, produzir 0 deslocamento em protrusiva e baseado no desnivel pianos ajustam-se os dispositivos condilares.
redos
Tecnica baseada na curva de compensa<;;8o individual a) os planos-de-orienta9ao com curva dualizada pelo "desgaste de Paterson";
de compensa<;:ao indivi-
b) determina<;:ao das posi<;:oes de rela<;:ao central c) montagem facial. ficies
dos modelos
no articulador
d) reprodu<;:ao do movimento oclusais dos planos-de-cera;
protrusivo,
e de oclusao;
ajustavel contactando
com
0
arco
as super-
e) ajustar as guias condilares, inclinando-as convenientemente para que durante a reprodu<;:ao dos movimentos protrusivos os condilos do articulador deslizem contactando as paredes superiores das mesmas. Tecnica radiograFica Cradock foi 0 primeiro a lembrar-se da imagem radiogratica para a determina<;:ao da inclina<;:ao da cavidade glen6ide. Utilizando dois filmes extra-orais com chassi, toma radiografias do condilo, uma coma mandibula em repouso e a outra em abertura. Unindo as imagens do condilo com uma reta obtem a trajet6ria do condilo. Um outro metoda radiogratico pelo autor, consta do seguinte:
para
0
mesmo
fim,
preconizado
a) utiliza-se de um porta-filme que mantem 0 filme na regiao dos . condilos; b) e utilizado um filme periapical ultra-rapido preparado com "ecran" ; c) 0 cone de raio X dentario e posicionado 2cm atras do meato auditivo e desse ponto direcionado para 0 condilo do lado oposto, como na tecnica de Sindblom; d) na imagem radiografica medimos a inclinaC;ao da cavidade glenoide, considerando 0 trecho entre 0 condilo da mandibula e 0 condilo do osso temporal. ARTICULADOR TOTALMENTE AJUSTAVEL - Articulador TT a articulador TT e um aparelho do tipo total mente adaptavel na escala de classificaC;ao de Weinberg. Foi concebido para obter 0 relacionamento cuspideos dentro da interpretac;ao filosofica do autor a respeito da gnatofisiologia da mastigaC;ao. as seus dispositivos aceitam os seguintes ajustes individuais: distancia intercondilar, guia condilar, guia incisal, angulo de Bennett e angulo de Fischer. Alem disso, 0 modeJo montado pode ser deslocado da posiC;ao de oclusao para a posiC;ao de relaC;ao central ou vice-versa, sem necessidade de remontar 0 modelo. Acompanham 0 articulador, como acessorios, 0 arco facial e 0 dispositivo extra-oral de relac;ao central (Fig. 13-14).
Figura Artieulador
13-14
e area facial do autor.
Transferencia
dos modelos com
0
arco facial
a) Fixar a plataforma e a pua registradora do dispositivo de relaC;aocentral nos planos-de-cera, e obter 0 grafico do arco gotico, atraves dos movimentos de Bennett e de protrusao. A seguir sobre 0 trac;ado do arco gotico estabelecer a posiC;ao de oclusao por meio dos movimentos de abertura e fechamento da boca (tecnica de Hause). as planos-de-orientac;ao superior e inferior san fixados com grampos aquecidos na posi<;ao de oclusao funcional· (Fig. 13-15). b) Marcar 0 ponto condilar de cad a lado, 12mm do tragus, em direC;ao ao canto do olho e 0 terceiro ponto na regiao do forame infra-orbital do lado esquerdo, precisamente, em um ponto equidistantes das linhas bipupilar e asa do nariz.
a
Figura
13-15
Planos-de-orientac;ao fixados em posic;ao de oclusao.
c) Antes de transferir 0 arco facial ao articulador, deve-se ajustar a distancia intercondilar do mesmo. Para isso, toma-se a distancia intercondilar do paciente, adaptando os cursores horizontais do arco facial aos respectivos pontos condilares. Mede-se 0 espa<;:oentre as extremidades dos cursores para conhecer 0 que e, por conven<;:ao, chamado de distancia intercondilar externa (OIE)~ 00 valor achado, subtrai-se 2,6cm para conhecer a distancia intercondilar interna (011). Esta, corresponde ao espa<;:oentre os eixos verticais de rota<;:ao dos condilos, nos movimentos de lateralidade. Exemplo: Se DIE entao
011
= =
13,Ocm 13,0
-
2,6
=
10,4cm
Conhecida a Oil, deslocam-se os postes do articulador, simetricamente, orientando-se pelas grava<;:oes, de tal modo que entre os centros das esferas fique 0 espa<;:ocorrespondente a 011, que e de 10,4cm, no exemplo dado. Lembramos que, nesse articulador, quando os postes estao nas marcas mais internas das grava<;:oes, 0 espa<;:o entre ambos e de 8,Ocm. Para saber qual e 0 afastamento para cad a lado, quando a 011 e de 10,4, fazemos os calculos: 10,4 2,4
-
B,D
-7- 2
=
2,4 1,2cm
Assim, os postes deverao ser afastados de 1,2cm para cad a lado. Felto isso, os es·tojos condilares do ramo superior do articulador, tambem, deverao ser ajustados, tal como se fez com os postes, de modo que nao fique nenhuma folga entre os ramos do articulador (Fig. 13-16). d) a seguir, com vista a facilitar a montagem, ajustem-se, provisoriamente, os dispositivos condilares e incisal em 30°; verificar tambem se os angulos de Bennette de Fischer estao em zero grau; os postes do condilo no senti do anteroposterior em zero, e a altura da haste incisal, de maneira que os ramos superior e inferior do articulador fiquem em paralelo (Fig. 13-17). e) Untar com vaselina os estojos e os pinos de fixa<;:ao dos mode/os dos ramos superior e inferior (Fig. 13-18).
Figura 13-16 Ajuste
da distancia intercondi/ar.
Figura 13-17
o
articu/ador ajustado para fjxar;iio dos mode/os.
Figura 13-18 Passando vase/ina no estojo de fixar;iio do mode/o.
f) Levar em poslC;ao, no paciente, os planos-de-orienta<;:ao relacionados em oclusao munidos do dispositivo de rela<;:ao central. Depois, introduzir ao sistema de conexao do arco facial 0 cabo do mencionado dispositivo. Localizar, entao, os cursores condilares afastados simetricamente e ja na DIE, nos respectivos pontos condilares, (Fig. 13-19) e, estando 0 rosto do paciente centralizado, imobilizar 0 arco facial. Conduzir depois, a haste anterior ao ponto infra-orbital (Fig. 13-20). g) Retirar os planos-de-orienta<;:ao da boca do paciente, junto com 0 arco facial e lavar em agua corrente, com cuidado, para nao modificar as posi<;:oes do arco facial.
Figura
Marcando
0
13-19
ponto condilar.
Figura
13-20
Arco facial em posir;ao.
h) Transferir a arco facial ao articulador. Para isso as extremidades dos cursores horizontais do arco facial saG introduzidos, nos orificios dos dispositivos condilares, sob pressao. Geralmente hii necessidade de diminuir a pressao. E, nesse caso, afastam-se as cursores, simetricamente, para os lados direito e esquerdo, a fim de manter a centralizagao dos modelos. A seguir, a haste infra-orbital e conduzida para que toque a pega semilunar do articulador, along ando a cursor vertical do arco facial. Por fim, adapta-se a modelo superior na base-de-prova e fixa-o nessa posigao, com cera fundida (Fig. 13-21). i) Para montar a modelo superior, destaca-se a ramo superior do articulador, juntamente com a arco facial, e deixa-o em posigao invertida sabre a mesa. Umedecer a base do modelo, com uma mecha de algodao e prepara-se a gesso comum para fixaQao do modelo. j) A seguir, desloca-se com um movimento de rotagao a arco facial; preenchemos 0 estojo de fixagao com gesso manipulado, adaptamos uma porgao tambem na base do modelo, e.a seguir conduz-se 0 modelo para sua posigao inicial, isto e, de modo que a haste infraorbital do arco facial toque na plataforma semilunar do articulador (Fig. 13-22). k) Eliminam-se OS··Bxcessos de gesso, antes da presa, deixando o minima necessaria para a fixagao. Ap6s a presa do gesso, remover a arco facial e adaptar a modelo inferior na base-de-prova respectiva e fixando-o, depois com cera fundida.
Figura 13-21 Transfereneia do modelo superior com 0 area facial.
Figura 13-22 Fixal;iio do modelo superior.
I) Umedecer a base do modelo inferior com mecha de algodao embebida em agua manipula-se uma nova porc;:ao de gesso comum. Preencher, a seguir, 0 estojo de fixac;:ao; depositar 0 gesso sobre a base do modele e recolocar 0 ramo superior sobre 0 inferior na posic;:ao correta, orientando-se pela posic;:ao da haste incisal, tocando na mesa incisal. Remover os excessos, deixando apenas 0 suficiente para a fixac;:ao do modelo (Fig. 13-23).
Figura 13-23 Montagem do modelo inferior.
PROGRAMACAO DO ARTICULADOR TOTALMENTE AJUSTAVEL COM BASE NA CURVA DE COMPENSACAO INDIVIDUAL As principais tecnicas de programac;:ao dos articuladores total· mente adaptaveis, na confecc;:ao de uma protese total bimaxilar, sao: utilizando-se os registros graficos dos movimentos mandibulares obtidos no pantografo; utilizando-se as guias de mordidas em cera ou, ainda, tendo por base as superficies oclusais dos planos-de-cera em que foi imprimida a "curva de compensac;:ao individual" pela tecnica de Paterson. Na tecnica de desgaste de Paterson, 0 roc;:amento das superficies oclusais dos planos-de-cera, em que foi acrescido 0 material abrasivo, e feito, fisiologicamente, pelo paciente, ate se chegar, novamente, dimensao vertical de oclusao. Se os movimentos realizados pelo paciente sao orientados pela propria articulac;:ao temporomandibular e ac;:aoneuromuscular, pode-se considerar como individual a superffcie oclusal resultante desse desgaste. Assim, os movimentos protrusivos, desgastando 0 abrasivo no sentido anteroposterior tornaram a curva de Spee individual e, os de lateralidade, desgastando-o no sentido vestibulolingual, imprime a curva de Monson ou de Wilson, formando, dessa maneira, fisiologicamente, a chamada "curva de compensac;:ao individual".
a
A curva de compensac;:ao individual, nessa fase do trabalho, e de grande importancia, pois orienta a reproduc;:ao dos movimentos mandibulares do articulador, possibilitando, assim, realizar os ajustes dos seus dispositivos, propramando-os para cad a paciente. Portanto, reo produzindo-se os movimentos mandibulares, regulam-se: a inclinac;:ao da guia condilar, da guia incisal, 0 angulo de Bennett e 0 angulo de Fischer. Terminados os ajustes do articulador, 0 grafico do arco gotico que indica a posic;:ao de relac;:ao central, e 0 ponto de oclusao, registrados no dispositivo extra-oral, sac transferidos plataforma incisal do articulador, deixando as citadas posic;:6es mandibulares memorizadas.
a
Seqiiencia da programac;ao do articulador Ajuste
o
TT
da guia condilar
primeiro intercondilar e isso, retiram-se cam-se as guias
fator individual a ser incorporado depois da ,distancia a inclinac;:ao anteroposterior da guia condilar. Para os grampos de fixac;:ao dos planos-de-cera e recolocondilares e a guia incisal em zero grau.
A seguir, reproduz-se 0 movimento de protrusao (retrusao no articulador) fazendo deslizar a face oclusal do plano-de-cera superior sobre a inferior, contactando entre si; mantem-se 0 articulador nessa posic;:ao para ajustar as guias condilares. Com 0 movimento realizado, os estojos condilares se deslocam e as esferas perdem os contactos com as paredes superiores dos estojos. Para ajustar as guias condilares, basta inclinar 0 estojo de um lado e depois do outro, restabelecendo os contactos com as respectivas esferas. A inclinac;:ao dada, corresponde a inclinac;:ao da trajetoria condilar no movimento de protrusao.
As grava<;6es, que se encontram em cad a lado do articulador, permitem a leitura dos valores numericos das guias condilares, sabendo-se que os intervalos representam 5° (Fig. 13-24). Ajuste
da guia incisal
Em seguida, com 0 mesmo movimento de retrusao do ramo superior, ajusta-se a guia incisal. Na posi<;ao de retrusao se a extremidade da haste incisal nao tem contacto com a plataforma incisal, restabelece-se 0 contacto entre as pe<;as, inclinando convenientemente a mesa incisal.
a
A inclina<;ao da guia incisar corresponde trajetoria dos incisivos inferiores nos movimentos protrusivos. As grava<;6es, que se encontram nos lados da mesa incisal, indicam 0 seu valor, sabendo-se que os intervalos saD de 10° (Fig. 13-25).
Figura Ajuste
Figura Ajuste
13-24
da guia condilar.
13-25
da guia incisal.
Ajuste do fmgulo de Bennett Como sabemos, no movimento de Bennett, 0 c6ndilo de trabalho permanece na cavidade glenoide rotando sobre os seus eixos e 0 c6ndilo de balanceio, desloca-se para frente, para baixo e para a linha mediana. o angulo de Bennett e aquele formado no plano horizontal, pelas proje<;6es das trajetorias dos movimentos de protrusao e de Bennett. Como a trajetoria da protrusao ja esta incorporada na guia condilar, para se ajustar 0 angulo de Bennett falta incorporar 0 movimento de lateralidade.
Para ajustar 0 angulo de Bennett do lado direito, reproduz-se 0 movimento de lateralidade para 0 lado esquerdo. Para isso, 0 ramo superior do articulador e movido para a direita, contactando-se, entre si, as superficies oclusais dos planos-de-cera. Reproduzindo-se a lateralidade, como a esfera de balanceio fica forc;ando a parede lateral interna do estojo, este devera ser girado, de vestibular para lingual, horizontal mente, pouco a pouco, ate que saia daquele contacto forc;ado e possa deslizar sem travamento. Assim, fica ajustado 0 angulo de Bennett desse lado. A leitura dos anQulos de Bennett e feita nas gravac;oes que se encontram na parte superior de cada lado do articulador, sendo que os intervalos correspondem a 50. Reproduz-se 0 movimento dE; Bennett do lado oposto para regular 0 angulo de Bennett do lado esquerdo (Fig. 13-26).
Figura Ajuste
do angulo
13-26
de Bennett.
Ajuste
do angulo de Fischer
o angulo de Fischer e aquele formado, no plano sagital, pel as projec;oes das trajetorias dos movimentos de protrusao e de Bennett. Mesmo que a guia condilar e 0 angulo de Bennett tenham sido ajustados quando, em lateralidade, a esfera deixa de tocar a parede superior do estojo condilar, significa que, nessa amplitude do movimento, 0 c6ndilo de balanceio, ao se dirigir para frente, tambem desceu; e preciso, pois, inclina-Io, de cima para baixo, segundo 0 eixo sagital, ate restabelecer 0 contacto, regulando-se assim, 0 angulo de Fischer de um lado. A leitura do valor dos angulos de Fischer e feita nas gravac;oes que se encontram na parte posterior do articulador e que se apresen· tam com intervalos de 50 (Fig. 13-27). Memoriza90es
das posi90eS de RC e de oclusao
Com a finalidade de orientar 0 ajuste oclusal, apos a montagem dos dentes, as posic;oes de RC e de oclusao, registradas no aparelho extra-oral, saD transferidas para a plataforma incisal do articulador. Esse trabalho e feito da seguinte forma: a) passa-se uma fina camada de cera azul, fundida na superficie da plataforma incisal; com a propria haste incisal do articulador, marca-se 0 ponto de oclusao, atraves do movimento de abertura e fechamento, uma vez que os modelos foram montados nessa posiC;ao (Fig. 13-28);
Ajuste
13-27
Ajuste do lingulo de Fischer.
Figura
Transferencia
13-28
do ponto oc/usaf.
b) se a paciente e do tipo que tem as posi96es de RG e de oclusao coincidentes (primeiro grupo), basta, nesse momenta, trac;ar, tambem, a arco g6tico e depois protege-Io com uma lamina de acetato; c) se a paciente tem as referidas posic;6es, em lugares distintos, depois de marcado a ponto de oclusao, conduz-se a haste incisal para a posif;ao de RG. Para isso, liberam-se as pastes condilares e desloca-se a ramo superior do articulador para a frente, ate que a pua do aparelho de RG, que estava na posi9ao de oclusao, encontre a vertice do arco g6tico. Fixam-se as postes nessa posi9ao e trac;a-se a arco g6tico com a haste incisal (Fig. 13-29); d) transferido 0 arco g6tico. as postes saD reconduzidos a posi9ao original, voltando, portanto. os modelos para a posic;ao de oclusao, como foram fixados no articulador. 0 reposicionamento dos modelos estara correto. quando, tanto a pua como a haste incisal, voltarem, exatamente, nas marcas do ponto de oclusao (Fig. 13-30); e) a seguir, 0 arco g6tico e a ponto de oclusao descritos na plataforma incisal sao protegidos por meio de uma lamina de acetato transparente (Fig. 13-31); f) assim ajustado, a articulador esta apto a reproduzir os movimentos mandibulares do paciente. Finalmente a plataforma e a pua saD removidas e a superffcie vestibular dos planos-de-cera e retocada. A fase seguinte e a sele9ao dos dentes e a montagem dos mesmos (Fig. 13-32),
Figura Transfereneia
13-29
do area g6tieo.
Figura
13-30
Area g6tieo e ponto de ocJusiio transferidos.
Figura Coloea~iio
da lamina
Figura A;ustes
13-31
de aeetato.
13-32
terminados.
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Idem -
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Dentes Artificiais
Segundo Loewe, ja os fenfcios e egipcios, por volta preocupavam-se com a substituic;ao de dentes ausentes tal. as dentes empregados na epoca eram de homens Esses dentes eram cortados em tamanhos adequados espac;o protetico com fios metalicos.
de 2.500 a.C .. do arco dene de animais. e fixados no
Na antiga Roma, tambem temos notfcias de que os dentes extrafdos eram substitufdos pelos dentes de homens e de animais. Porem, esses dentes ja eram trabalhados por artffices especializados que viviam a custa desses trabalhos. A primeira referencia sobre dentaduras completas de que temos conhecimento esta na satira de Horacio "Implicac;ao de Prfaco contra as bruxas Canfdea e Sagana": "Quando elas eram perseguidas pelos guardas, ao safrem da cidade apressadamente, Canfdea deixou cair da boca uma dentadura postic;a e Sagana uma peruca". Por volta de 1597, pela primeira vez, Guilhemeau tentou a confecc;ao de dentes artificiais, sem obter resultado satisfatorio. Nessa epoca, a dentadura artificial era esculpida em marfim de hipopotamo. No ana de 1774, Duchateau, farmaceutico que usava uma dentadura esculpida em marfim de hipopotamo, teve a ideia de fabricar dentes de porcelana. A primeira tentativa resultou em fracasso em virtude da falta de conhecimento anatomico dos dentes. Para sanar essa deficiencia, associou-se com Chemant que era dentista e assim conseguiram resultados satisfatorios.
Chemant, venda 0 exito assegurado e a importancia do produto, separou-se de seu socio e foi montar uma industria independentemente. A Uibrica prosperou e ele chegou a ser ate agraciado pelo Rei
LUIS XVI. Com 0 inlcio da RevolU<;ao Francesa, a industria de Chemant entrou em falencia. a motivo principal foi 0 aparecimento de dentes naturais frescos a pre<;os modicos, no mercado de Paris. Chemant entao se mudou para a Inglaterrae la fundou uma nova fabrica de dentes artificiais. Essa fabrica prosperou e existe ate hoje com 0 nome de Dentes Ash. Mais tarde, nos Estados Unidos, apareceram diversas fabricas de dentes artificiais de porcelana. Gra<;as ao aprimoramento dos produtos, sua aceita<;ao foi crescendo cad a vez mais e, de 1820 para ca, os dentes artificiais entraram, definitivamente, na Odontologia. Apos a Segundo Guerra Mundial, com a vinda da resina acrflica, surgiu no mercado novo tipo de dentes, isto e, dentes de resina acrflica que, principal mente no nosso meio, estao tendo boa aceita<;ao.
as dentes artihciais podem ser classificados segundo de que saD feitos e segundo 0 desenho da face oclusal. Segundo 0 material, os dentes artificiais resina acrflica e dentes de porcelana.
0
material
podem ser: dentes de
Todos os dentes de resina acrflica, existentes no mercado, destinam-se a confec<;ao de dentaduras completas. Conforme os meios de fixa<;ao encontrados nos dentes de resina, podem ser: dentes com reten<;ao e sem reten<;ao. a meio retentivo do dente e dado a custa de uma pequena escava<;ao na base onde ha penetra<;ao da resina da base da dentadura para auxiliar a reten<;ao. as dentes de porcelana saD de dois tipos: aqueles destinados para a ponte fixa - dentes em faceta - e aqueles destinados a dentaduras - dentes com talao. A fixa<;ao dos dentes com talao, proprios para a confec<;ao de dentaduras, na base do aparelha, faz-se a custa de uma cavidade nos dentes posteriores e de pequenos pinos com cabe<;a, nos anteriores. as dentes em faceta, adequados a completar a face vestibular do ponti co , quanta ao meio de fixa<;ao na contraplaca, pod em ser: facetas com espigas e facetas com ranhura ou canal eta. No tomicos da face diferem
que concerne as faces oclusais, os dentes podem ser: anae funcionais. as dentes anatomicos apresentam 0 desenho oclusal semelhante ao do dente natural. as dentes funcionais dos anatomicos e, geralmente, saD sem cuspides.
Gysi estudou dentes com 45° de inclina<;ao das cuspides, colocando-os no seu articulador com 33° de inclina<;ao do condilo e 60° do incisivo. Notou que real mente os dentes com as cuspides de inclina<;ao acentuada levam vantagem na questao da eficiencia mastigatoria, porem, como inconveniencia aparecia 0 componente horizontal que sempre acabava, com 0 tempo, prejudicando a estabilidade do aparelho.
Em 1914, a firma Dentist's Supply Co. lanc;ou no mercado dentes de porcelana com 33° de inclinac;ao das cuspides. Essa inclinac;ao de 33° e a media da angulagem da inclinac;ao da cavidade glen6ide estabelecida por Gysi, para quem os dentes posteriores devem ter cusp ides com a mesma angulagem da inclinac;ao da cavidade glen6ide. Como perdurasse ainda a inconveniencia das cuspides altas no tocante retenc;ao e estabilidade, Gysi fez estudos com dentes de 17° e encontrou resultados melhores do que com os de 33°. Assim, a Dentist's Supply Co. lanc;ou um novo tipo de dentes com 20° de cusp ides que passou a atender satisfatoriamente 0 objetivo da escola anatomica sem, contudo, desprezar 0 fator retenc;ao e estabilidade.
a
a
Os dentes artificiais funcionais foram introduzidos por Hall em 1930. Esse autor havia notado que, a medida que a abrasao ia desgastando as cuspides dos dentes, as dentaduras melhoravam na estabilidade. Ao tentar soludonar um caso de dentaduras para sua mae, que possufa as condic;6es de rebordos desfavoraveis, depois de muitas tentativas fracassadas, lembrou-se da abrasao e desgastou, artificialmente, de infcio, todas as cuspides dos dentes e com surpresa obteve o resultado desejado. Hall publicou os resultados obtidos com os dentes sem cuspides, e essa nova concepc;ao do desenho oclusal dos dentes artificiais recebeu 0 nome de dentes funcionais, surgindo inumeros adeptos. Sears apresentou seus dentesfuncionais com a seguinte caracterfstica: cuspides-zero nos superiores e nos inferiores e eliminac;ao das cuspides vestibulares. 0 objetivo da eliminac;ao das cuspides vestibulares e fazer que as forc;as de mastigac;ao caiam sempre no lado lingual do rebordo alveolar, a fim de aumentar a estabilidade do aparelho. French modificou a forma da face oclusal dos dentes superiores, introduzindo pequenas cuspides e conservando os inferiores com as caracterfsticas dos dentes de Sears. Rae Shephred propos os dentes superiores com cristas vestibulolinguais e os inferiores com cristas mesodistais. As objec;6es que se fazem com relac;ao aos dentes funcionais saD justamente a deficiencia da mastigac;ao e falta de balanceio. Na nossa opiniao, as discuss6es que se travam entre essas duas Escolas nao tem razao de ser, porque nas dentaduras precisamos, igualmente, da estabilidade assim como da eficiencia mastigat6ria. Um bom especialista nunca pode visar apenas a eficiencia da mastigac;ao ou s6 a estabilidade; deve, ao contrario, tirar proveito de ambas as Escolas e, ainda, saber fazer a indicac;ao e contra-indicac;ao de cada caso individualmente.
Os dentes artificiais devem preencher duas condic;6es mlnlmas: a estetica e a func;ao. Para poderem desempenhar esses dois fatores, precisam satisfazer uma serie de requisitos. Segundo Sears, as principais caracterfsticas saD: a) as cusp ides nao devem ser muito altas para nao prejudicarem a estabilidade do aparelho devido aos efeitos dos componentes horizontais;
b) as faces oclusais dos dentes devem estar desenhadas de tal modo que permitam a tritura<:ao dos alimentos, mas nao devem ser muito extensas nas superficies; c) por outro lado, os dentes posteriores devem permitir facilmente 0 balanceio, assim como orientar as for<:as de mastiga<:ao que incidem sobre a area de suporte principal do rebordo alveolar; d) os dentes artificiais
devem satisfazer
a estetica.
VANT AGENS E DESV ANT AGENS DE DENTES DE PORCELANA E DE RESINA ACR(UCA As vantagens dos dentes de porcelana sao: a estabilidade da cor; resistencia a abrasao e eficiencia mastigatoria, quando comparados com os dentes de resina acrilica. A cor dos dentes de porcelana e tao estavel que, as vezes, numa protese que dura de 10 a 15 anos, mesmo que esteja bem quanto a reten<:ao, somos obrigados a refazer 0 aparelho porque a cor dos dentes ja nao esta em harmonia com a idade do paciente. A resistencia a abrasao tambem e muito grande nos dentes de porcelana: dentaduras com muitos anos de uso ainda apresentam as cuspides dos dentes posteriores nitidas. Como consequencia dessa propriedade, os dentes de porcelana sempre apresentam muito maior eficiencia mastigatoria do que os de resina. As desvantagens dos dentes de porcelana enumerar entre outras as seguintes:
sao muitas.
Podemos
a) nas dentaduras duplas, devido a alta dureza do material, durante a conversa<:ao e tambem no ato da mastiga<:ao, quando os dentes entram em contacto, produzem ruidos caracteristicos que logo chamam a aten<:ao de quem estiver proximo; b) em consequencia da dureza e resistencia a abrasao, os dentes de porcelana apresentam certa dificuldade na montagem quando requerem desgaste; c) os dentes de porcelana sac mais pesados do que os dentes de resina: nos casos de dentadura superior, as vezes, esse peso pode interferir na reten<:ao, diminuindo-a; d) a porcelana e um material friavel; trinca-se mente. Assim, qualquer descuido com a dentadura, fraturar-se, principal mente os anteriores.
e fratura-se facilos dentes podem
as dentes de resina acrilica, que cad a vez tem melhor aceita<:ao, apresentam-se tambem com uma serie de vantagens e desvantagens. As vantagen~ sao: facilidade nos trabalhos de laboratorio e de clinica; ausencia de rufdos durante a conversa<:ao; facilidade na caracteriza<:ao; uniao entre dentes e a base da dentadura, mais perfeita; nao for<:am 0 rebordo alveolar etc. Ao lade das vantagens, os dentes de resina apresentam, tambem, as seguintes desvantagens: facil abrasao e instabilidade da cor. INDICAC;AO E CONTRA.INDICAC;AO DOS DENTES DE PORCELANA E DE RESINA ACR(UCA as dentes de porcelana estao indicados para as pessoas que desempenham um esfor<:o de mastiga<:ao muito grande, que apresen-
tam 0 rebordo alveolar normal e 0 espac;:o inter-rebordo suficiente para a montagem dos dentes.
alveolar
a
Devido dificuldade no desgaste dos dentes de porcelana e por causa dos choques mastigatorios muito grandes nos pacientes de rebordo alveolar fino ou em casos de espac;:o inter-rebordo alveolar pequeno, devem ser contra-indicados os dentes de porcelana. Os dentes de resina acrflica, pela facilidade que apresentam para a mudanc;:a de forma e por serem menos traumaticos na transmissao de esforc;:os mastigatorios, devem ser indicados para casos de rebordo alveolar fino,rebordo baixo, quando houver necessidade de desgastar muitos dentes na montagem. A contra-indicac;:ao dos dentes de resina e feita para os casos dos pacientes que desenvolvem um esforc;:o mastigatorio muito grande, principal mente nos dentes posteriores. Os dentes anteriores de resina acrflica estao contra-indicados, alem dos casos mencionados, tambem para os casos de fumantes, sapateiros que seguram pregos com os dentes e para os musicos de instrumento de sopro.
Spurzhein introduziu na Odontologia 0 conceito antigo da Medicina que ainda esta em voga, qual seja, da constituic;:ao ffsica, psfquica e fisiologica estarem em relac;:ao direta com 0 temperamento do indivfduo. Assim, ate 0 fim do seculo passado, acreditava-se que havia quatro temperamentos fundamentais: linfatico, sangUfneo, nervoso e bilioso. A cad a temperamento, pensava-se que havia uma correspondencia estreita com a cor dos olhos, cabelos, pele e outros tra<;os tais como a forma e a cor dos dentes. Forma dos dentes Em 1906, Berry notou que a forma do incisivo central superior tinha muita semelhanc;:a com a forma do rosto do proprio indivfduo. Assim, 0 autor efetuou medidas e estudos nesse senti do. Mais tarde, William (1914) interessou-se tambem pelos problemas da coincidencia da forma do rostoe do dente para 0 qual Berry havia chamado a atenc;:ao. Apos uma serie de observac;:6es, chegou a conclusao de que a forma dos incisivos centrais superiores do homem podem ser agrupados em tres formas principais: a triangular, a quadrada e a ovoide. Observou,. a seguir, que os tipos de rosto dos indivfduos tambem poderiam ser divididos nas tres maneiras principais acima. Notou, mais tarde, que havia uma concordancia em grande numero de casos observados entre a forma do rosto e a do dente num indivfduo. Constatou ainda que, quando isto acontecia, a correlac;:ao completava a harmonia dos trac;:os fisionomicos do indivfduo. Assim, William enunciou sua lei que pas sou a ser conhecida com o nome de "Lei da harmonia de William": "Num indivfduo deve haver a concordancia entre a forma do rosto e do dente para se complementarem os trac;:os fisionomicos harmonicos". Em 1825, Nelson voltou aoestudo da forma do dente e do rosto e estabeleceu outro fator interessante que e a forma do rebordo alveolar.
Segundo 0 autor, a forma dida em triangular, quadrada e panha a forma do rosto e do coincidencia trfplice recebeu 0
do arco dental tambem pode ser diviovoide. Mais ainda: essa forma acomincisivo central superior. Assim, tal nome de triangulo estetico de Nelson.
DeterminaC;8o da forma dos dentes Determinamos a forma lei de James Leon William, rosto e do incisivo central.
em desdentado
total
dos dentes artificiais, baseando-nos isto e, pela concordancia da forma
na do
Wavrin ideou uma regua que se compoe de duas hastes moveis, presas a uma terceira, nas extremidades, destinada classificar;:ao da forma do rosto, no paciente desdentado total (Fig. 14.1).
a
Segurando as duas extremidades livres, adaptamo-Ia aos angulos da mandibula e arcos zignomaticos, de tal modo que a terceira haste fique horizontal mente sobre a caber;:a. Conforme a relar;:ao de afastamento entre as duas hastes ajustadas ao rosto, 0 paciente e classificado como: a) rosto ovoide, quando as hastes convergem
para cima;
b) rosto quadrado,
quando ha paralelismo
entre as hastes,
c) rosto triangular,
quando as hastes se afastam
e
para cima.
A regua esta munida de um ponteiro fixado no corpo do dispositivo que acusa a forma do rosto, bastando, para isso, colocar no local corretamente. Aqueles que nao possuem dispositivos de Wavrin, podem trabalhar com duas reguas comuns, adaptando-as no rosto do paciente. Dessa maneira, uma vez determinada a forma do rosto, estara automaticamente estabelecida a forma dos incisivos centrais e superiores.
Figura 14-1 Aplicar,:iio da regua de Wavrin.
Tamanho dos dentes Na selec;ao do tamanho dos dentes artificiais devemos levar em considerac;ao a altura e a largura dos seis dentes anteriores e superiores. Altura - Como na determinac;ao da forma do dente basearam-~e na forma do rosto, no que se refere altura tambem tentaram relaciona-Ia com as demais partes anat6micas. Com efeito, Berry, em 1906,e Sawage, mais tarde, comparando a altura da face com a do incisivo central, chegaram a conclusao de que 0 incisivo central superior e 1/16 da altura da face. Para House (1939), essa proporc;ao e um pouco menor, isto e, encontrou 1/20. As experiencias clfnicas demonstraram que essas correlac;6es eram arbitrarias, e os resultados praticos muito pequenos. Wood Clapp cogitou da possibilidade da determinac;ao da altura dos dentes pela posic;ao do labio superior com sorriso forc;ado. No plano-de-cera ou no plano-de-orientac;ao, marcamos com um trac;o horizontal a altura do tuberculo do labio no ato do sorriso. Essa linha recebe 0 nome de linha alta ou linha do sorriso. A distancia entre a borda oclusal do plano e a linha do sorriso corresponde a altura do incisivo central superior. Largura Segundo Sears (1941), a largura do incisivo central superior e de 1/18 da distancia bizigomatica. Tench e Clapp acham que a largura dos seis dentes anteriores superiores, dispostos no arco, deve ser igual a largura da boca, isto e, de comissura a comissura. Outros defendem que devemos orientar-nos pela bissetriz dos angulos formados pelo sulco nasolabial e asa do nariz. Nesse caso, as bissetrizes devem coincidir com as pontas dos caninos. ' Segundo Lee a largura do "filtrum" ou sulco subnasal e uma refert3ncia para selecionar a largura dos incisivos centrais superiores; para Scolt, a largura da base do nariz, fornece a largura dos dentes anteriores, entre as cuspides dos caninos. Mais recentemente, Schiffman, sugeriu uma outra tecnica, a qual se baseia na posic;ao da papila incisiva. Para 0 autor, 0 ponto de encontro de uma reta, perpendicular a linha mediana e que corta 0 centro da papila incisiva, com a vertente vestibular do rebordo, indica a posic;ao do canino. Pelo que foi visto, nota-se que a maioria das tecnicas se funda· menta em dados antropometricos e alem disso estabelecem a largura dos 14 dentes em func;ao dos dentes anteriores, sem levar em considerac;ao 0 tamanho do rebordo alveolar. Por isso, desenvolvemos um trabalho pesql.iisando nos jovens, com os dentes naturais completos, a relac;ao que existe entre a extensao do arco dental e a largura dos dentes anteriores. Os calculos da analise estatfstica demonstram que nos portadores de dentes naturais, existe uma correlac;:ao entre as variaveis citadas, representada pela equac;:ao:
a
y = 0,4341x - 0,1025 onde. "x" e a extensao do arco dental que e mensuravel e "y" a largura dos dentes anteriores que queremos saber. Na Disciplina de Protese Total, a partir desse trabalho, selecionamos a largura dos dentes artificiais baseada na equac;ao, com resultados satisfatorios.
Linhas de referencias
para sele9ao dos dentes
Linha mediana - Marcamos com um sulco vertical, cortando os planos-de-cera superior e inferior, observando a Iinha mediana do rosto (Fig. 14-2). Linhas dos canin os - Marcamos com um sulco vertical de cada lado as localizac;:6es das cornissuras labiais em repoLiso (Fig. 14-3). Linha alta ou do sorriso - Marcamos com um sulco-horizontal, perpendicular a linha mediana. justamente na altura do tuberculo do labio, quando este se contrai num sorriso forc;:ado (Fig. 14-4).
Figura
14-2
Linha mediana.
linha 14-3 Linha do canino.
Figura
14-4
Linhas de referencia.
Largura dos dentes artificiais a) Marcar no plano-de-cera superior os limites do futuro dental ou as localizac;6es das faces distais do II molar superior. b) Medir, com uma regua flexivel, a face vestibular -cera entre os limites assinalados (Fig. 14-5).
arco
do plano-de-
c) Desenvolver a equac;ao y = 0,4341x - 0,1025 onde "x" e a medida do plano-de-cera obtida com a regua e "y" a largura dos seis dentes que queremos determinar. d) Conhecido 0 valor de "y", ver, no mapa ou tabela dos modelos de dentes com as respectivas alturas e larguras, aqueles cujas dimens6es mais se aproximam da altura determinada pel a linha alta e a largura pela equac;ao (Fig. 14-6). e) Dentre os modelos que satisfac;am 0 item anterior, selecionar aquele que apresente a forma e a cor mais convenientes ao paciente.
f) Quanto aos dentes posteriores e anteriores inferiores, existem os modelos correspondentes aos anteriores superiores escolhidos indicados na tabela.
Figura
14-5
Medindo a extensiio do futuro area dental.
Figura
14-6
A altura dos dentes e eseolhida pela Iinha alta e· a largura pela equar;iio
Tabela para selec;ao dos dentes artiliciais Para nao calcular 0 valor de "y" toda vez que se quer seler.ionar os dentes, elaboramos a tabela abaixo que mostra: na primeira coluna, os valores de "x" (extensao do arco dental) variando de 9,3cm a 12,01cm; na segunda coluna, os valores de "y" (Iargura dos dentes anteriores) correspondentes a "x" e calculados, desenvolvendo-se a equa<;ao; na terceira, os modelos dos dentes do Classico indicados; na quarta. os modelos da Dentron e na quinta, os modelos da Perol-Lux (tabela 14-1). Tabe/a
Areo (x) (mm)
9,3
14·1
Dentes anteriores (mm)
3,9
Indicac;:ao
dos
modelos
de
Indieac;ao
dentes
artificiais
dos mode/os
(y) C/assieo
AD
Dentron
Perot-Lux
C 1 3 M
35
10,0
4,2
ED
10,2
4,3
AP-EP
3 B
37 38
10,4 10,5 10,6 10,7
4,4 4,4
BP DP GP AE
133 A23 263-2N 20
39-40 41 42 42
10,8 10,9 11,0 11,1 11,2
4,6 4,7 4,7 4,7 4,7
DE AM BE GE GE
3N 3D IN A25 264
42 43 44 45 45
11,3 11,4
4,8 4,8
OM EM
2P 135-3P
46 46
11,6 12,0
5,0 5,1
AC BM
A26-4H 266
47-48 50-51
4,4 4,5
Obs. as fabricantes de dentes fornecem tabelas e mapas dentes dispostos em reta. Com a equac;:ao apresentada curvas, os valores apresentados nas colunas 3, 4 media de 10 bocas de dentes montados em arco.
com as medidas dos relaciona superficies e 5 correspond em
a
e
A cor, fisicamente falando, uma sensa<;ao produzida pel os raios luminosos que, em numero e quantidade variaveis, atingem a retina. as raios luminosos, para os que aceitam a teoria ondulatoria de Hyggiens, saD ondas que atravessam 0 espa<;o e, ao atingirem a retina. provocam incita<;ao. E para aqueles que admitem a teoria corpuscular de Newton, consistem em partfculas infimas que sensibilizam a retina. Como sabemos, gra<;as aos trabalhos de Newton, um raio luminoso branco comp6e-se de sete cores. Por isso. a cor de um objeto e dada pela propriedade que ele tem para absorver os raios que formam a luz branca. Por exemplo: um corpo que absorve os raios amarelos e reflete os demais, a nossa vista mostra-se amarelo; outro,
que reflete todos os raios sem absorver nenhum. aparenta ser branco. e um terceiro, que absorve todos e nao reflete nenhum, a cor preta. Uma vez determinada.
a cor pode ser estudada sob tres aspectos:
a) Tonalidade - a tonalidade da cor e um fator que Ihe altera 0 aspecto; assim, uma cor vermelha pode apresentar-se azulada. alaranjada etc. b) Luminosidade Ihante pela intensidade
e a diferenc;:a que faz distinguir do mesmo tipo de cor.
a cor seme-
c) Pureza - diz-se que uma cor pura quando e formada por uma cor simples. As cores simples ou tambem conhecidas com 0 nome de cores primarias SaD: a cor vermelha. amarela e azul. Combinando-se as cores simples entre si dao as cores combinadas ou secundarias que SaD: violeta. verde e alaranjada. Quando essas cores simples ou combinadas SaD comparadas as outras, estabelecem-se dois fatores interessantes: a) harmonia
entre si por analogia
b) harmonia
entre si por contraste
com
de cor; de cor.
A harmonia por analogia observa-se quando existe. em ambas as cores. os mesmos ingredientes comuns. Por exemplo. a cor alaranjada com a vermelha. E a harmonia por contraste se processa quando nao ha ingredientes comuns. Para modelo citamos a cor vermelha com a verde.
Cor dos dentes naturais as dentes naturais. principal mente os anteriores. podem ser divi didos em duas zonas, levando-se em considerac;:ao a cor; a zona incisal e a zona cervical. A parte incisal e acinzentada. e a cervical, amarelada. Quanto a disposic;:ao dos dentes no arco. os incisivos superiores SaD os dentes mais claros. depois os caninos. os pre-molares e, finalmente. os molares. Quanto a tonalidade" dos dentes,acentua-se a medida que caminha para distal. Talvez esteja em relac;:ao com a espessura da dentina. as dentes inferiores sao. geralmente. do que seus correspondentes superiores. A cor dos dentes idade e outros fatores
naturais locais.
ainda varia
um pouco conforme
mais escuros 0
sexo.
rac;:a,
Quanto ao sexo. normal mente os homens tem dentes mais escuros do que as mulheres da mesma idade e rac;:a. No que se refere a rac;:a. parece que os brancos possuem sempre dentes mais claros do que os negros da mesma idade e sexo. A idade apresenta influencia marcante na cor dos dentes: assim. os velhos tem dentes mais escuros que os jovens. as fatores locais que influem na cor dos dentes sao: as manchas. os desgastes fisiol6gicos, estado da polpa etc. que sempre enegrecem a cor natural do dente.
Determina<;aoda cor dos dentes artiliciais Para a determinac;:ao da cor dos dentes em dentadura completa. Clapp acredita que a cor da pele dos labios e importante, pois ambas
devem ter harmonia. de base.
Sawage ja acha que a cor dos olhos deve servir
A orientaQao mais acertada e aquela que leva em conta os se· guintes fatores: a idade do paciente, 0 sexo e a cor da pele. Assim, quanta mais velho for 0 individuo, mais escuro devera ser 0 dente selecionado, 0 mesmo acontecendo com a cor da pele. No homem, deveremos ter sempre 0 cuidado de carregar um pouco mais na tona· lidade da cor do dente selecionado do que para a mulher. Essa escolha e feita atraves de uma escala pr6pria que cada fabricante tem, onde estao todas as cores, inclusive a tonalidade. Os dentes artificiais sao feitos de acordo com essa graduaQao; portanto, basta estabelecer a cor pela escala. As cores da escala sao, geralmente, representadas em numero ou em letra maiuscula. Por exemplo, aescala de "Juste" tem quatro graduaQoes: P, C, 0, R. A cor P significa perola, esta indicadapara pessoas de 20 a 30 anos; a C quer dizer "creme", recomendada para pessoas de 30 a 40 anos; a cor 0 corresponde a "orange" e e apropriada para individuos de 45 a 55 anos; e a cor R vem de "red", vermelho, serve a pessoas de 55-70 anos de idade. A escala Dental Pearl vai do numero 20 a· 60 com variaQao de 5. Cada numero equivale a idade de Dentist Supply, do numero 62 a 69, com variaQao de uma unidade com exceQao do 64, que nao existe. Nessa escala, os numeros baixos correspond em as cores claras, e os altos, as mais escuras. Os cuidados que cor dos dentes sao: tural
a) procurar indireta;
0
sempre
profissional
deve tomar no ato da escolha
que for possivel
b) evitar a interferencia
da luz direta
c) desviar-se da possivel interferencia estiverem pr6ximos no momento; avental, des, cortinas etc.; d) umedecer
da
ver a escala com a luz naou refletida; da cor dos objetos que roupa do paciente, pare-
os dentes da escala no ato da comparaQao;
e) nao ficar olhando muito tempo sobre a cor. Com essas precauQoes e paciencia, 0 profissional pode conseguir selecionar a cor dos dentes que satisfaQam plenamente a estetica e harmonia facial.
1. CLAPP, G. W. Dec., 1930.
Selecting .teeth for full dentures. J.A.D.A.,
2. CLAPP, G. W. TENCH, R. W. - Professional II. The Dentist's Supply Co., N. Y., 1926.
17: 2.216-2.226,
denture service. 2." ed., vols. I,
3. FRENCH, F. A. - Why modified posterior tooth forms? D. Items. Interest, 52: 730-741, Aug., 1935. 4. HALL, R. Z. 1929.
Full denture construction.
J.A.D.A., 16: 1.157-1.198, June,
5. LEE, J. H. - The proportion of the teeth Dental aesthetics. & Sons Ltda., pp. 46-60, 1962. 6. LOEWE, E. - Escola Odontol6gica 144-147, 1940.
Bristol, J. Wright.
Alema, Vol. III. Ed. Labor Barcelona, pp.
7. SAIZAR, P. 8. Idem -
Protesis a placa -
6.' ed. Progrental B. Aires, pp. 767·796, 1958.
Ibidem, pp. 357-359.
9. SAWAGE, W. H. Oct., 1924.
Selection of teeth for edentulous. D. Summary, 44: 827·833,
10. SCHIFFMAN, P. - Relation of the maxilary canines to the incisive papilla. J. Prosth. Dent., 14 (3): 469-472, May-June, 1964. 11. SEARS. V. H. Jan., 1928.
Channel type posterior tooth forms. J.A.D.A., 15: 1.111-1.117,
12. SEARS, V. H. - Selection of anterior 28: 928-935, Jun., 1941.
teeth for artificial dentures. J.A.D.A..
13. TAMAKI, S. T. - Determinac;ao da largura dos dentes artificiais para os des· dentados totais. Fac. Odont. Bauru, 1969 (Tese de Doutoramento).
Montagem dos Dentes
Na montagem dos dentes devemos observar os cinco fatores seguintes: disposi<;:ao, alinhamento, posi<;:ao, articula<;:ao e oclusao. A disposi<;:ao e mente, na arcada.
0
estudo
da situa<;:ao de cada dente,
individual-
a
alinhamento e 0 estudo da forma do arco dental que se obtem apos a montagem dos dentes. A posi<;:ao e a estudo do conjunto ao rosto do paciente.
de dentes fixados
em rela<;:ao
A articula<;:ao e 0 estudo da rela<;:ao do contacto entre os arcos superior e inferior em movimento de lateralidade e protrusao. A oclusao e 0 estudo da rela<;:ao de contacto entre os arcos superior e inferior nos movimentos de abertura e fechamento.
Ao entrarmos no estudo da disposi<;:ao dos dentes devemos ana· lisar. inicialmente. a questao da sequencia das montagens, considerando os dentes em grupos para depois entrarmos nos problemas da disposi<;:ao de cada dente, propriamente dito. Existem varias sequencias de montagem dos dentes artificiais protese completa. As mais conhecidas sao:
em
a) montagem dos seis dentes antero-superiores e depois os antero-inferiores correspondentes; a seguir os dentes postero-superiores de um lado e depois, de outro, completando 0 arco superior. Completa-se depois a montagem dos dentes do arco inferior;
b) montagem dos dentes de um hemiarco superior e depois do hemiarco inferior do lado correspondente; segue depois para a montagem dos superiores do hemiarco oposto, e final mente dos inferiores desse mesmo lado; c) montagem de todos os dentes superiores esquerdos, JnIClando-se pelo incisivo central superior; passar para a montagem do hemiarco oposto, come<;ando tambem pelo incisivo central superior. Montar os dentes inferiores na mesma sequencia, isto e, come<;ando cad a hemiarco pelo incisivo central inferior; d) montagem dos dentes superiores de cad a hemiarco. Na montagem dos dentes inferiores, estabelecer primeiro as posi<;6es corretas do II pre-molar inferior ou do I molar inferior e, em ordem, dispor os demais dentes posteriores; no espa<;o anterior que restou, montar os dentes anteriores e os pre-molares. Como se pode perceber, a montagem dos dentes superiores se inicia sempre pelo incisivo central superior, enquanto que a montagem dos dentes inferiores, dependendo da tecnica, pode come<;ar pelo incisivo central inferior, II pre-molar inferior ou I molar inferior.
Durante a montagem dos dentes, ou mesmo depois de montados, pod em ocorrer imprevistos que nos obriguem a remonta-Ios. Nesses casos, se utilizarmos os planos-de-cera originais, onde se registrou a curva oclusal individual para montar os dentes, teremos perdido todas as informa<;6es neles incorporadas, resultando em uma protese arbitraria. Por isso, como norma, reproduzimos sempre os planos-de-orienta<;ao e montamos os dentes nesses pIanos reproduzidos, reservando os originais, com 0 abrasivo para ser utilizados, sempre que necessario. As vantagens dessa reprodu<;ao sac tantas imprescindfvel a realiza<;ao dessa fase.
que consideramos
Os materiais e instrumentais necessarios sac aqueles que precisamos para a confec<;ao da base-de-prova em resina acrflica ativada quimicamente e tambem para a confec<;ao dos planos-de-cera, vistos no capftulo 11. A segue:
sequencia
da dupl ica<;ao dos
planos-de-orienta<;ao
a) obten<;ao de novas bases-de-prova
superior
e como
e inferior;
b) no articulador, relacionam-se os planos-de-orienta<;ao com 0 abrasivo; retira-se 0 plano-de-orienta<;ao superior do articulador, substituindo-o pel a base-de-prova correspondente; c) obtem-se um rolete de cera plastico com uma e meio lamina de cera rosa; da-lhe forma de ferradura e adapta-o na base-de-prova; entre mos
d) interpondo uma folha de papel, de preferencia impermeavel 0 rolete e a superffcie oclusal do plano-de-cera inferior, fecha0 articulador, comprimindo 0 ramo superior ate atingir a DVO;
e) removem-se os planos-de-cera assim relacionados; -se os excessos de cera por vestibular e lingual, copiando ma<;ao vestibular do plano-de-cera original;
recortama confor-
Figura
15-1
Reproduc;ao do plano~de-cera.
Figura
15-2
Planos-de-orientac;ao reproduzidos. f) transferem-se as linhas de referencia, prolongando-se as mesmas linhas do plano-de-cera original. Fica, assim, reproduzido 0 plano-de-cera superior; g) para reproduzir 0 inferior, ambos os planos-de-cera utilizados sao substituidos pelo plano-de-cera original superior e pela base-deprova inferior; nesta adapta-se um outro rolete de cera plcl"stico, fecha-se 0 articulador e repetem-se os passos ja descritos (Fig. 15-1); h) conjugam-se, final mente, no articulador, os dois planos-de-orientac;ao reproduzidos. Observar os seguintes pontos: se a dimensao vertical esta correta; se as linhas de referencias, transferidas separadamente, estao coincidindo; se as superficies oclusais dos planos-de-cera adaptam-se perfeitamente e se a conformac;ao vestibular esta semelhante aos dos pianos originais. Concluida a reprodUl;:ao dos planos-de-orientac;ao, passamos para a fase seguinte que a da montagem dos dentes nesses planos-de-cera (Fig. 15-2).
e
Fixamos os planos-de-orientac;ao nos respectivos modelos, com cera fundida. Removemos a parte do plano-de-cera correspondente ao
hemiarco superior esquerdo, compreendida entre a linha do sorriso. Depois fixa-se um fino rolete de oclusal seccionada, 0 qual nao devera tocar a oposta. A cera desse rolete e destinada a fixar os de molestar 0 plano-de-cera.
a linha mediana e cera na superffcie superffCie oclusal dentes para evitar
A disposic;ao de cada dente no arco e a seguinte: Incisivo
central superior
A face mesial do dente ficara encostada a linha mediana; a face vestibular localizar-se-a na altura do plano vestibular de cera; no sentido mesodistal 0 longo eixo ficara paralelo linha mediana; vest ibulolingual devera estar ligeiramente inclinado para 0 lado palatino; a face incisal, tocando a borda vestibuloclusal do plano-de-cera inferior (Fig. 15-3).
a
Figura 15-3 Vista vestibular e vista proximal do ICs.
Incisivo
lateral superior
A face mesial ficara em contacto com a face distal do incisivo central, pelo ponto de contacto; a vestibular estara ligeiramente recuada para 0 lado palatino; a face incisal nao tocara 0 plano; a inclinac;ao do longo eixo, no sentido mesodistal, e para 0 lado distal e no vestibulopalatino, ligeiramente para 0 lado palatino. Canino A face mesial mantera 0 ponto de contacto com 0 incisivo lateral; a face vestibular conforme 0 contorno do plano-de-cera ou muito ligeiramente saliente; a cuspide tocando 0 plano oclusal; a inclinac;ao mesodistal e paradistal um pouco menos do que 0 incisivo lateral e nao tem inclinac;ao vestibulopalatino, pois e perpendicular ao plano oclusaf. Primeiro
e segundo pre-molares
A face mesial mantem 0 ponto de contacto: a face vestibular acompanha 0 contorno do plano-de-cera; as duas cuspides vestibular e palatina tocando 0 plano oclusal: a inclinac;ao do longo eixo no sentido mesodistal e perpendicular ao plano oclusal assim como no sentido vestibulopalatino.
Primeiro
e segundo molares
A face mesial em contacto com 0 dente anterior: a face vestibular acompanha 0 contorno do plano-de-cera; as cuspides, todas tocam 0 plano oclusal; a inclinac;:ao mesodistal do longo eixo e perpendicular ao plano oclusal, assim como no sentido vestibulopalatino. as dentes saD fixados urn por urn nos seus locais com cera fundida, pelo lado palatino medida que saD montados (Fig. 15-4). A seguir, removemos parte do plano-de-cera do lado oposto tendo por base a linha do sorriso: dispomos os dentes de acordo com o que acabamos de ver para 0 hemiarco esquerdo (Fig. 15-5).
a
Terminada a montagem dos dentes superiores, antes de passaro mos para a montagem dos dentes inferiores, devemos examinar se a curva oclusal dos dentes superiores montados esta de conformidade com a curva de compensaf;8o individual. Para isso, substitui-se a plano-de-cera inferior reproduzido, que esta no articulador pelo plano-de-cera original com a abrasivo. Nesse exame, devemos ter todas as cusp ides e bordas incisais tocando a face oclusal do plano-de-cera original, com excec;:ao do incisivo lateral superior. Verificar a dimensao vertical de oclusao, isto e, se a haste incisal do articulador tambem esta contactando a mesa incisal. Qualquer irregularidade deve ser corrigida, nesse momento, antes de comec;:ar a montar os dentes inferiores. Uma outra parti-
Figura
15-4
Montagem do hemiareo superior.
Figura
15-5
Montagem dos dentes do areo superior.
cularidade que deve ser observada e quanta ao alinhamento. Qualquer dente que estiver fugindo da conformac;ao vestibular do plano original, com excec;ao tambem do incisivo lateral superior, que normal mente fica recuado, os demais devem ser corrigidos.
Na montagem dos dentes inferiores, dependendo do tipo de relacionamento maxilomandibular, os dentes anteriores podem se dispor de tres maneiras: com trespasse vertical ("over-bite"), com trespasse horizontal ("over-ject") e topo a topo. A montagem com trespasse e quando 0 terc;o incisal dos dentes antero-inferiores ficam incobertos pelos antagonicos superiores e as suas bordas tocam a face palatina dos superiores. Com trespasse horizontal e quando a situac;ao dos dentes antero-inferiores e semelhante, mas as suas bordas ficam afastadas das faces palatinas dos superiores; e topo a topo, quando ha contactos das bordas incisais dos dentes superiores e inferiores. Quando 0 paciente tem uma relac;ao maxilomandibular normal. a montagem indicada e com trespasse vertical; quando apresenta prognatismo da maxila, com trespasse horizontal e quando 0 paciente tem prognatismo mandibular ou 0 rebordo inferior muito reabsorvido, indica-se a montagem topo a topo. Ao dar infcio montagem dos dentes inferiores, preparamos 0 plano-de-cera, eliminando a parte de hemiarco esquerdo, compreendida entre a linha mediana e a altura correspondente coroa clfnica dos dentes inferiores. Depois fixamos um pequeno rolete de cera na superffcie oclusal seccionada, a fim de utilizarmos a cera colocada para a fixac;ao dos dentes, sem necessidade de molestar 0 plano-de-cera que restou.
a
a
Disposi~io dos dentes inferiores Incisivo
central
Fazemos coincidir a face mesial com a linha mediana, a borda incisal em contacto com a face palatina do incisivo central superior na altura de 1/4 incisal; a inclina<;:ao no sentido vestibulolingual do seu longo eixo e ligeiramente para vestibular e no sentido mesodistal e paralelo linha mediana.
a
Incisivo
lateral
A face mesial mantem 0 ponto de contacto; a incisal toca a face palatina do incisivo central superior e parte do incisivo lateral superior; 0 longo eixo devera estar ligeiramente inclinado para mesial e no sentido vestibulolingual e perpendicular ao plano oclusal. Canino A cuspide fica exatamente na linha do contacto do incisivo lateral e canino do arco superior e toca a altura do 1/4 incisal; 0 longo eixo no sentido mesodistal estara inclinado para mesial; e no sentido vestibulolingual ligeiramente para lingual. Primeiro
pre-molar
A cuspide vestibular interp6e-se entre 0 canino e 0 primeiro pre-molar superiores altura do ponto de contacto, 0 apice da cuspi-
a
de lingual fica livre; a inclina<;:ao do tongo eixo, tanto no sentido vestibulolingual. como no mesodistal e perpendicular ao plano oclusal. Segundo pre-molar A cuspide vestibular interp6e-se entre os dois pre-molares superiores altura das faces proximais e a lingual ficara livre; a inclinac;:ao do longo eixo tanto no senti do mesodistal como no vestibulolingual perpendicular ao plano oclusal.
a
e
Primeiro
molar
A cuspide mesovestibular insere-se entre 0 segundo pre-molar e 0 primeiro molar, altura das faces proximais; a cuspide mesovestibular do primeiro molar superior recai sobre 0 sulco mesovestibular do molar inferior. As demais cuspides vestibulares ocluem com 0 molar superior no sulco mesodistal. As cusp ides linguais do molar inferior ficarao livres no lado lingual.
a
Segundo molar As cuspides vestibulares tocam 0 sulco mesodistal do molar superior correspondente e as cuspides linguais ficam livres de contacto (Fig. 15-6).
Figura 15-6 Montagem do areo inferior.
Terminada a montagem dos dentes, funde-se a cera em tome do cola de cada dente com a espMula n.o 7, aquecida, a fim de fixa-Ios perfeitamente. 0 ajuste oclusal de uma dentadura completa deve ser feito em posic;:ao de oclus8o e depois em posic;:ao de RelaC;8o Central, quando, no paciente, ambas nao coincidem. Ajustes em oclusao e em articula~ao Os contactos prematuros das cuspides sac detectados com 0 auxilio do papel de articulac;:ao (papel-carbono), interposto entre os arcos superior e inferior (Fig. 15-7). aspecto das marcas do carbono revelam a intensidade dos contactos, orientando-nos desse modo a conduta do ajuste oclusaL Assim, as marcas em forma de anel devem ser desgastadas primeiro, pois sao os contactos mais intensos; depois desgastam-se as marcas em forma de disco; as marcas em forma de pontos sac 0 que desejamos. No ajuste oclusal, as cuspides devem ser resguardadas; os desgastes devem ser feitos nas vertentes das cusp ides, fossas, f6ssulas
o
Figura 15-7 Marcando prematuros
os contactos em oclusao.
au cristas marginais. Portanto, quando uma cuspide ficar intensamen· te marcada, a desgaste deve ser feito na regiao correspondente do dente antagonico. registro dos pontos de contacto com a carbona deve ser repetido varias vezes, ate que, feitos as ajustes, obtenha pontos de contactos uniformemente marcados, ao longo dos dentes posteriores, em numero de 24, sendo 12 para cada lado. Feito a ajuste em oclusao, a passo seguinte e a ajuste em ar· ticulac;:ao, movimentando-se a ramo do articulador em lateralidade e em protrusao. Durante as movimentos de lateralidade as vertentes das cuspides devem proporcionar livre passagem as cuspides. No caso de apre· sentar algum travamento se desgastam as vertentes au as cuspides. No movimento de lateralidade, a lado em que ha contactos de cusp ides com as mesmos names chama-se lado ativo au de trabalho e a lado em que as cuspides palatinas dos dentes superiores contactam as vestibulares inferiores chama-se lado de balanceio.
o
DetecC;8o dos pontos
de contacto
em articulaC;8o
Coloca-se uma folha de papel de articulac;:ao (carbona) entre as arcos dentais e movimenta-se a ramo do articulador em lateralidade (Fig. 15-8).
Figura 15-8 Aiuste
em articula980.
Exame dos pontos de contacto
em articulaC;8o
As marcas deixadas pelo carbo no devem ser uniformes. As marcas mais intensas indicam algum grau de travamento. Nesse caso,
desgastam-se as cuspides ou vertentes maior liberdade de movimento. Ajuste
das cuspides.
proporcionando
em protrusao
o papel de articulac;ao e interposto entre os dentes para detectar algum travamento no movimento anteroposterior. Revelando-se nos dentes anteriores. realizar 0 desgaste. de preferencia na face palatina dos dentes superiores. Ajuste
em relac;ao central
Em relac;ao central, 0 ajuste oclusal e feito tambem em duas etapas. Inicialmente. 0 modelo superior deve ser deslocado da posiC;ao de oc/usao para a de relac;ao central. Com os modelos. assim relacionados. marcam-se os pontos de contactos entre os arcos dentais opostos; nesse primeira etapa, tambem verifica-se a uniformidade dos pontos assinalados. No ajuste. desgastar as fossas, vertentes das cusp ides ou cristas marginais. reguardando as pontas de cusp ides (Fig. 15-9). Na segunda etapa, 0 ajuste e feito para permitir 0 movimento de deslizamento das cuspides. do vertice do arco g6tico ao ponto oclusal. Com as tiras de papel-carbono colocadas entre os dentes posteriores de ambos os lados. faz-se os movimentos de deslizamento anteroposterior (Fig. 15-9). Os desgastes para eliminar as interferencias assinaladas SaD feitos convenien-temente nas cuspides, vertentes ou cristas marginais ate permitir passagem livre para posiC;ao de relaC;ao central ao ponto oclusal e vice-versa (Fig. 15-10).
Figura 15-9 Ajuste em posic;ao de relac;ao central.
Fifura 15-10 Ajuste 'oc/usa! para permitir deslizamento anteroposterior.
A custa de um alinhamento adequado da-se uma conforma<;:ao natural, funcional e estetico ao arco dental artificial. A questao do alinhamento dos dentes artificiais e ainda um problema nao solucionado, daf haver muitas divergencias de opinioes: para alguns, a lei do triangulo estetico de Nelson e valida e para outros, nao. Para aqueles que seguem a "lei da estetica" basta construir um alinhamento semelhante ao do rebordo alveolar do proprio paciente. Assim, para 0 paciente com rebordo triangular, 0 alinhamento dos dentes tambem deve ter a forma triangular; com 0 rebordo quadrado, o alinhamento quadrado e com 0 rebordo ovoide, 0 arcodental tambem ovoide. as que divergem da orienta<;:ao dada por Nelson, podem ser agrupados em duas correntes. A primeira preocupa-se mais com a estetica, isto e, com a reconstitui<;:ao fisionomica a custa do contorno vestibular do arco dental. A segunda, considera sobretudo 0 ate mastigat6rio e a comodidade e estabelece 0 alinhamento custa da posi<;:ao da Ifngua no ate da degluti<;:ao. as autores dessa corrente constroem os planos-de-oclusao em godiva. Como, no ate da degluti<;:ao, a Ifngua exerce pressao para vestibular, a godiva estando plastica, imprime a forma da Ifngua naquela situa<;:ao e, ao mesmo tempo, do lade vestibular, molda as bochechas e os labios, resultando num plano-de-oclusao com a forma de arco dental. Por isso, acham que os planos-de-oclusao, assim conformados, proporcionam 0 alinhamento ideal, fisiologico e funcional ao paciente. Na nossa disciplina, adotamos 0 metodo da reconstitui<;:ao fisionomica pelo contorno do plano-de-cera, sem desprezarmos a observa<;:ao do triangulo estetico de Nelson. Alguns autores, ainda, recomendam consultar fotografias anti gas do paciente, mostrando seus dentes naturais. Na impossibilidade destas, aconselham observar 0 alinhamento dos dentes das pessoas da familia: irmao, irma, pai ou mae que mais se pare<;:am com 0 paciente. a presente procedimento nao s6 traz informa<;:oes sobre a forma do arco, mas tambem sobre certas caracterfsticas pessoais dos dentes, tais como: diastema, apinhamento, tor<;:ao, abrasao etc. que, reproduzidas nas pr6teses, proporcionam um aspecto muito natural.
a
Nesta fase, com as pr6teses instaladas, vamos verificar se a disposi<;:ao e 0 alinhamento conseguidos satisfazem os requisitos estetico e funcional. A verifica<;:ao da posi<;:ao do arco dental integrando o conjunto anatomico da face constitui 0 que chamamos de prova da dentadura. Para que possamos fazer a prova, de modo eficiente, necessario, antes disso, fazer a escultura da parte gengival.
e
A escultura e realizada na seguinte sequencia: enceramento, recorte do colo cervical, delineamento dos sulcos horizontais, esbo<;:o das bossas radiculares e acabamento da escultura.
Enceramento Antes de darmos infcio ao enceramento, as bases-de-prova SaD removidas dos model os e estes recebem uma camada de isolante, para que, terminada a escultura, a dentadura em cera possa ser removida facilmente, sem molestar a escultura. Depois SaD perfeitamente reposicionadas e fixadas nos modelos, correndo a cera bem fundida em todo 0 seu contorno. Dar infcio ao enceramento, depositando cera rosa fundida por vestibular, em torno do cola cervical de cada dente, preenchendo os espa<;:os interdentais, cobrindo 0 limite das faces clfnicas e evitando"" que escorra sobre os dentes. Varias camadas de cera deverao ser sobrepostas, ate que tenham uma espessura suficiente para dar forma as boss as radiculares (Fig. 15-11).
a
e
enceramento da superffcie lingual semelhante, sendo que, na regiao do palato, a camada devera ser fina (Fig. 15-12).
Figura 15-11 Espessura suficiente de cera para dar in/cio a escultura.
Figura 15-12 Enceramento do lado pa/atino.
Recarte
da Cala
Cervical
e
A borda livre da gengiva re-cortada com a espatula Le Cron. contornando 0 cola cervical e expondo toda face clfnica de cad a dente. recorte vestibular feito em 45°, deslizando a espatula de urn lado a outro do dente, com urn movimento firme e contfnuo, dando forma a borda livre e as papilas interdentais. A altura desses reo
a
e
cortes deverao variar de acordo com 0 tamanho dos dentes. Esse detalhe e sobretudo importante nos dentes anteriores, pois influi na estetica, conferindo maior naturalidade.
o recorte da borda livre gengival do lade lingual e realizado, deslizando a espatula, praticamente em horizontal, evitando que formem areas retentivas. A orientac;:ao desse recorte perior como para a inferior. Escultura
da RegUla Gengival
e valida tanto
para a dentadura
su-
Vestibular
Com 0 espMulo n.o 7, fazemos um sulco mesodistal, horizontal, relativamente acentuado que se inicia na linha mediana e segue pr6ximo ao sulco do modelo acompanhando-o e indo terminar no freio lateral; depois, um outro sulco partindo do outro lado do freio lateral e vai terminar na regiao da tuberosidade, espraiando-se. Delinear os mesmos sulcos do lade oposto. Depois, com a espatula Le Cran, esboc;:amos a escultura das boss as radiculares e fossas inter-radiculares. Para isso, fazemos os sulcos verticais que, tendo infcio nas papilas interdentais, mais estreitas, vao terminar nos sulcos mesodistais, alargando-se. Lembrar que nessa fase estamos esboc;:ando a escultura no seu todo, dando forma, tamanho e direc;:ao adequados a cad a bossa. Depois do esboc;:o, com a espatula n.O 7, damos a conformac;:ao natural as bossas radiculares, arredondando-as, acentuando os sulcos. eliminando os excessos, regularizando, melhorando a forma, 0 tamanho e a direc;:ao de cada bossa, de modo que fiquem de acordo com cada dente. . Completando a escultura desse lado, damos os retoques finais uniformizando a espessura das bordas livres, deixando-as com apro· ximadamente 1mm de espessura em torno de cad a um dos dentes. Depois os sulcos verticais sac prolongados ate as extremidades das papilas interdentais e, final mente, os sulcos mesodistais sac suavizados, estendendo-as ate as bordas do modele (Fig. 15·13).
Figura
15-13
Terminando a escultura do lado vestibular. Terminando· a escultura
Escultura
da Regiao Gengival
Lingual
e
A escultura do lado lingual feita com a espatula Le Cron, esb09ando os sulcos verticais que tern infcio nas regi6es dos contactos interdentais, mais profundos, indo terminar logo em seguida, suavemente. Depois, igualamos a espessura da cera que envolve cad a dente; terminamos com a espatula n.o 7 retirando os excessos, retocando a escultura, tornando a superffcie lisa, sem irregularidades. Na regiao do palato, a cera deve ser eliminada, alisando-a, de modo que permane9a uma camada fina (Fig. 15-14).
a
Quanto escultura da dentadura inferior, obedece aos mesmos pass os e cuidados exigidos para a dentadura superior (Fig. 15·15).
Figura 15-14 do lado palatino.
Figura 15-15 Sulcos horizontals da pr6tese inferior
Dentadura em cera Terminada a escultura, as dentaduras em cera SaD destacadas dos respectivos model~s. A rem09aO nao diHcil porque 0 modelo foi isolado. Antes de instalar as dentaduras em cera na boca do paciente, fazemos pequenos retoques, que consistem nos seguintes:
e
a) eliminam-se as rebarbas da cera das bordas vestibulares das protese, de tal modo que fiquem com a exata conforma9aO e espessura dos sulcos perifericos do modelo (Fig. 15-16).
Figura 15-16 Aeertando a espessura e a eonformar;:ao da borda vestibular com base nas mareas do suleo do modelo.
b) sem interferir nas bordas da dentadura, retocam-se os sulcos horizontais para que terminem sem formar nenhum degrau, mas, ao contra rio, suavemente e muito proximos as bordas.
Durante 0 ato clfnico de prova das proteses no paciente, a escultura da superffcie vestibular pode ainda sofrer alguns reparos em func;ao da estetica. Para melhor clareza, subdividimos esse passo em cinco partes: relac;ao oclusal dos dentes, reconstituic;ao fision6mica, teste fonetico, aprovac;ao do paciente e caracterizac;ao. Relac;ao oclusal dos dentes Colocamos as dentaduras em cera superior e inferior na boca do paciente e fazemos uma ligeira compressao contra 0 rebordo para fixa-Ias. Com essa medida. se as dentaduras em cera nao ficarem retidas, recomendamos a sua fixac;ao com urn po ad,esivo. Obtida a fixac;ao das dentaduras, acomodamos 0 paciente na cadeira, de modo que a cabec;a e 0 tranco fiquem na posic;ao vertical, de preferencia desencostados. Pedimos, a seguir, que paciente feche vagarosamente a boca ate que os arcos entrem em contacto. Nesse fechamento, 0 contacto dos dentes pode ser em: oclusao central, oclusao em protrusao, oclusao em retrusao e oclusao em lateralidade.
°
A mordida em oclusao central e a mais frequente, pois e aquela oclusao conseguida no articulador com a montagem dos dentes. Os demai"s casos de oclusao sao menos frequentes; se ocorrer, 0 trabalho devera ser repetido porque 0 erro, pravavelmente, foi cometido na fase de determinac;ao das posic;6es de RC e de oclusao.
Reconstitui~ao fisionomica Comec;:amos 0 exame pela parte intra-oral. Colocando-nos de frente ao paciente e observamos durante 0 sorriso: se a linha mediana do arco superior coincide com a linha mediana do rosto; em seguida, se as linhas medianas dos arcos superior e inferior coincidem entre si. Na falta de concordancia, no primeiro caso, ha necessidade de correc;:ao porque depoe contra a estetica. A desarmonia das linhas medianas entre os arcos, nao sendo decorrente do posicionamento funcional excentrico da mandibula, muitas vezes, dispensa a correc;:ao. A disposic;:ao dos do is incisivos centra is, no que se refere ao seu longo eixo em relac;:ao ao plano oclusal, e importante sob 0 ponto de vista estetico; os eixos devem ser paralelos a linha mediana e no senti do vestibulopalatino, uma certa inclinac;:ao para 0 lado palatino. Outro fator relevante e a verificac;:ao da parte gengival das dentaduras superior e inferior: durante 0 sorriso forc;:ado, a parte gengival deve ficar muito pouco ex posta. Ouando, devido as condic;:oes do rebordo alveolar ou contrac;:ao excessiva do labio, isso nao acontece e fica muito exposta. convem procurar todos os meios e artificios para oculta-Ia. porque esse fato destoa da estetica. Uma vez examinados e aprovados os pontos principais, relativos a parte intra-oral, passaremos ao exame da parte extra-oral. No exame extra-oral. inicialmente verificamos a altura dos labios superior e inferior. Num paciente desdentado, por falta do suporte normal que saD os dentes e 0 osso alveolar, ha um grande aprofundamento, nao s6 dos labios, mas ate da base do nariz. Por meio da dentadura e que restauramos a parte perdida. Com efeito, muitas vezes, quando a reabsorc;:ao 6ssea e grande, precisamos dar uma espessura consideravel de cera nas partes anterior e vestibular para normalizar a posic;:ao dos labios. Os sulcos nasogenianos tambem devem ser observados e normalizados. pois seu aspecto influi na fisionomia natural do paciente. A profundidade desse sulco esta na dependencia direta da presenc;:a de dentes e da dimensao vertical. Ouando a dimensao e baixa ele ficara acentuado e, na dimensao alta, aparentara 0 contrario. Observamos. de resto, se 0 terc;:o inferior do rosto esta em harmonia com os dois terc;:os restantes. Oevemos, sempre, levar em conta a condic;:ao atual do paciente e nunca a do passado. Teste fonetico
o objetivo do teste fonetico, agora, e diferente da ocaslao da determinac;:ao da OVO do plano-de-orientac;:ao, pois tem aqui. realmente, a caracteristica fonetica. Realizamos diversas provas com palavras possuidoras de fonemas linguodentais, visto que e nessas palavras que os portadores de aparelhos falham. Os americanos usam a palavra "Mississipi" para testar e n6s utilizamos numeros tais como 66, 666. Para que 0 teste de resultado. as dentaduras estar fixas no rebordo alveolar durante a pronuncia. seja insuficiente, devemos utilizar p6 adesivo.
em cera devem Caso a retenc;:ao
Aprovac;io do paciente Depois de ter observado com cuidado e corrigido os defeitos do aparelho em prova, na boca do paciente, passamos a outra fase que, a nosso ver, e importantissima. Precisamos ouvir a opiniao do paciente a respeito do trabalho. Muitos autores acham que nao deve existir essa fase, nos discordamos: 0 paciente merec'e toda a considera<;:ao. Ouvi-Io no que se refere estetica e comodidade nao significa a intromissao deste no nosso trabalho. E preciso orientar 0 exame do seu rosto atraves do espelho.
a
a
Colocamos um espelho comum de 20x10cm de extensao a 50cm de distancia no minima e explicamos, mostrando a dentadura na sua boca: 0 porque da cor, do tamanho, da disposi<;:ao, do alinhamento e da posi<;:ao dada aos dentes, assim com6' do levantamento do labio, da dimensao vertical etc. Finalmente, perguntamos se ha mais alguma coisa a acrescentar para melhorar a estetica. Com a explica<;:ao cuidadosa e baseada em fundamentos cientificos, geralmente, 0 paciente concorda com 0 nos so ponto de vista. Caso 0 paciente nao concorde em alguns pontos, somos de opiniao de que, se for problema de estetica, devemos respeitar sempre a opiniao do paciente.
Caracterizac;io da dentadura Quando 0 paciente deixa exposta a gengiva nao quer submeter-se a uma opera<;:ao redutora gamos 0 recurso da caracteriza<;:ao.
durante 0 sorriso e do rebordo, empre-
A caracteriza<;:ao da dentadura e um artiffcio empregado para obter maior naturalidade, imitando certas condi<;:oes particulares locais, tais como inflama<;:ao, hipertrofia, carie, obtura<;:ao, manchas, abrasao etc. Pode ser dividida em duas partes: a caracteriza<;:ao da gengiva e a caracteriza<;:ao dos dentes. A caracterizaC;80 da gengiva consiste em utilizar corantes pigmentares de resina para obter diferentes tonalidades e cores de resinas. Essas saD aplicadas na fase de condensa<;:ao ,da resina ou depois da polimeriza<;:ao da base, em regioes como bossas, fossas e bridas, acentuando ou atenuando as tonalidades dessas regioes ou mesmo simulando veias com a cor azulada. A caracterizaC;8o dos dentes consiste em fazer restaura<;:oes de ouro, de resina etc. nos caninos e pre-molares; restaura<;:oes de amalgama nos molares e pre-molares; usa de corantes para simular as manchas e abrasoes; artificios na disposi<;:ao dos dentes, tais como: apinhamento e diastema; modifica<;:oes da forma dos dentes; usa alternado de dentes de cores diferentes para a montagem dos seis incisivos superiores etc. Na individualiza<;:ao da dentadura lisar a questao da idade e 0 sexo.
artificial
deveremos
ainda ana-
A idade do paciente reflete-se nos arcos dentais naturais, pelo menos, de quatro maneiras: na cor, abrasao, altura da borda gengival e diastema dos dentes anteriores. Assim, nas dentaduras artificiais, para conseguirmos naturalidade e harmonia nos pacientes de idade, montamos os incisivos centrais e laterais superiores de forma que
as bordas incisais fiquem na mesma altura; usamos a montagem de topo com pequenos di'astemas; selecionamos os dentes de cor mais amarelada e esculpimos a borda gengival expondo os colos dos dentes ao maximo.
a
sexo influi na disposic;ao dos dentes do seguinte modo: no homem, os caninos e os incisivos centrais esHio mais salientes, ao passo que, nas mulheres, os incisivos laterais sobressaem-se dentre os demais dentes anteriores. Desse modo, nas dentaduras artificiais dos homens, os caninos e os incisivos centrais superiores devem ser ' destacados, e, nas das mulheres, ocultamos os caninos e os incisivos centrais e salientamos os incisivos laterais.
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Complete denture esthetics. J. Prosth. Dent., 8 (2): 252-259,
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Processamento da Base da Dentadura
Satisfeitos todos os requisitos da prova da dentadura, passarnos para a fase de processamento das bases. Recolocamos as dentaduras em cera nos respectivos model os do articulador e verificamos 0 seu perfeito assentamento; fecharnos o articulador e, mantendo os dentes em oclusao, fazemos correr uma fina camada de cera rosa fundida em torno das pr6teses, fixando-as aos model os, vedando completamente todo 0 contorno periferico. A seguir, os modelos sao separados dos estojos do articulador e 0 gesso utilizado para a fixac;ao e eliminado. As operac;oes que se segueme os cuidados que se tomam em relac;ao a inclusao na mufla, prensagem da resina, polirnerizac;ao e acabamento, tem por objetivo substituir a base da dentadura, que esta em cera, por um material pr6prio, sem provocar nenhuma alterac;ao dimensional ou morfol6gica, distorc;ao ou mudanc;a de posic;ao dos dentes.
Material a) b) c) d) e) f) g)
e Instrumental muflas n.o 6; gral de borracha; espMula para gesso; espatula n.O 31; espatula Le Cron; pincel n.o 14; vaselina;
Figura 16-1 A mufla devera acomodar 0 modelo e ter espac;;osuficiente para 0 gesso que 0 fixara.
h) gesso comum e gesso-pedra; i) prensa de bancada. Inicialmente, selecionamos duas muflas de taman has adequados aos modelos superior e inferior. A mufla deve ser de tal tamanho que acomode a modelo com certa folga, tanto em altura como em largura e comprimento (Fig. 16-1).
Tecnica de inclusao Para facilitar, mais tarde, a desinclusao da protese, as superficies internas das muflas sao untadas com vaselina. Depois a modelo e fixado na base da mufla, do seguinte modo: a) hidratar a modeloenquanto se lespatula 100g de gesso comum em SOcc de agua; b) depositar uma parte do gesso manipulado na base da mufla; posicionar a model a centralizando-o sabre a massa de gesso; pressionar a modelo de modo que fique no mesmo nlvel da borda da base da mufla; rapidamente, remover a gesso que aflorou; c) imediatamente, adaptar a contramufla, na base da mufla, para verificar a posi<;ao do area dental em rela<;ao as paredes da contra_mufla; se estiver muito proximo de qualquer das paredes, ainda e posslvel ajustar a posicionamento do modelo, pais a gesso ainda esta pouco consistente; d) remover a contramufla; se for preciso ajustar a posi<;ao do modelo, faze-Iosem perder tempo; depois eliminar a excesso de gesso em torno do modelo, com todo cuidado para nao sujar a escultura, ao mesmo tempo que torna a sua superficie lisa e expulsiva no senti do oclusal (Fig. 16-2); e) depois da cristaliza<;ao do gesso, adaptar, novamente, a contramufla na base da mufla e examinar, agora, a assentamento das duas partes; as partes metalicas devem ter contactos entre si; f) estando correto, remove-se a contramufla; depois unta-se com vaselina toda a superficie de gesso, isolando-o do gesso que sera vertido na contramufla; g) antes, porem, de completar a inclusao, constroi-se uma muralha em torno do area dental com a objetivo de evitar que as dentes
Figura 16-2 Modelo fixado na base da mufla.
se desloquem das suas posic;6es nas fases subseqi.ientes. Para isso, manipula-se uma porc;ao de gesso-pedra e deposita-o. com 0 auxflio de um pineel. sobre os dentes e nos espac;os interdentarios. proeurando. dessa forma. nao ineluir bolhas de ar. Aereseenta-se. depois. com a espMula de gesso. novas porc;6es de gesso. reforc;ando a prote<;ao dos dentes. formando a muralha (Fig. 16-3);
Figura 16-3 A muralha de gesso-pedra envolvendo os dentes.
h) a seguir. a parte da eontramufla e preenehida com gesso. 0 gesso manipulado. 200g de gesso por 100ee de agua. e vertido poueo a poueo na parte da eontramufla sob vibracao manual. preenehendo-a por eompleto. Ajustada a tampa. a mufla e levada prensa de baneada; visto a eentraliza<;ao. mantEi-I a sob pressao ate a eristaliza<;ao do gesso.
a
Cristalizado 0 gesso da mufla utilizado para inelusao da dentadura. 'poderemos agora eliminar a base em cera para ser substitufda pela resina aerfliea. A resina aerfliea apresenta-se forma de po (polfmero).
na forma
Ifquida (monomero)
e na
o
monomero e. geralmente. metaerilato de metila puro. eontendo ligeira quantidade de hidroquinona que inibe a polimeriza<;ao durante 0 seu armazenamento.
o
polfmero. obtem-se do monomero. quando esse e aqueeido em um Ifquido. nao polimerizavel e onde e aereseido substaneias esta-
bilizadoras como 0 talco ou gelatina para impedir a coesao das peroJas. A composi~ao, na sua essencia, e polimetacrilato de metila. Para a base da protese e utilizada a resina ativada termicamente que, em geral, e toda em cor rosea, ou com 0 palato em resina transparente.
a) Agua em ebuli~ao; b) porta mufla; c) faca para gesso; d) espcHulas Le Cran e n.o 31; e) bracas esfericas f)
n.os 2 e 5;
pinceis n.O 4 e 14; S
g) dois potes com tampa para resina; h) resina acrllica
ativada
termicamente
(po e Hquido);
i) prensa de bancada; j)
prensa com mola para polimeriza~ao_
Elimina~ao da cera Retiramos a mufla que estava na prensa e a mergulhamos na agua em ebuJi~ao por 5 minutos. Este e 0 tempo necessario para que o calor chegue ate 0 interior da mufla e amole~a a cera. Passado esse tempo, a mufla e retirada da agua e logo a seguir e aberta com auxilio da faca para gesso. Se 0 aquecimento foi suficiente, com uma leve for~a de alavanca aplicada na jun~ao da base da mufla e contramufla, a mufla se separa em duas partes. Uma vez aberta, com a espatula n.O31 removemos a base-de-prova e toda a cera que agora esta plastica. Lavamos, a seguir. as duas partes da mufla, com jato de agua fervente ate que desapare~a qualquer vestigio de cera. Lava-se depois com agua tria (Fig. 16-4).
Figura
16-4
Eliminando a cera com agua fervente.
Reten~ao dos dentes Embora, teoricamente, se saiba que a resina acrllica da base da dentadura, uma vez submetida a rea~ao de polimeriza~ao ativada termicamente, forme uma unidade com os dentes, quando do mesma
material, e sempre aconselhavel que se promovam areas de reten<;6es nos dentes para garantir a melhor fixa<;ao dos mesmos. Com essa inten<;ao, abrimos pequenos sulcos retentivos, entrando por cervical em cada um dos dentes, utilizando uma broca esterica. No aprofundamento desses sulcos, cuidar para nao atingir a face vestibular dos dentes anteriores ou a face oclusal dos posteriores (Fig. 16-5).
Figura 16-5
Fazendo as retem;:oes nos dentes. Condensa~ao da resina acrilica Antes da condensa<;ao da resina acrflica, as "superficies de gesso, da mufla e contramufla devem ser isoladas com uma pelleula de material proprio. Esse isolamento e necessario para que a resina aeriliea nao se adira ao gesso porque isso difieultaria a opera<;ao de desinelusao e limpeza da protese, depois de polimerizada. Um outro euidado que se deve ter e quanta ao isolamento das areas em torno dos dentes: utilizar 0 pineel fino e passar 0 material atentando para que nao eseorra para os dentes, isolando-os tambem, inadvertidamente. Preparo da resina acrilica a) Coloear no pote para resina, para um tamanho medio de uma dentadura, 25em3 de pollmero e, depois, adicionar, poueo a poueo, 0 monomero, ate que 0 primeiro fique eompletamente saturado. Sabe-se que 0 pollmero esta saturado, quando 0 monomero afluir para a superficie, depois de ter molhado todos os granulos do poHmero; b) misturar eom a espatula n.o 31 e depois tampar 0 pote para evitar a evapora<;ao do monomero. Aguardar alguns minutos para que se inicie a rea<;ao quimica. Como se sabe, a resina aerflica, ativada termieamente, da fase arenosa, isto e, do momenta em que se misturam po e IIquido, passa, sucessivamente, para as fases peg a-
josa, fibrilosa, plastiea e borraehoide, no meio ambiente. Para se tornar rigida e preeiso submete-Ia a um aqueeimento, lento e prolongado, porque a rea<;ao de polimeriza<;ao desse material e exotermiea. Se a temperatura utilizada for muito elevada, fatalmente formarao bolhas no interior da base da protese, podendo lnutilizar 0 trabalho; c) a resina aerfliea e eondensada na mufla quando atinge a fase plastiea. Atingindo essa fase, retira-se toda massa do pote e e homogeneizada manual mente. Sabe-se que ela esta na fase plastiea, porque fica mais eonsistente e perde adereneia as paredes do pote, permitindo a manipula<;ao. Passamos, entao, para a condensa<;ao da resina aerfliea. Condensa~ao
da resina acrilica
a) Separar uma parte da resina aer[liea. dar-Ihe forma de bastao e adapta-Ia sobre 0 area dental, eomprimindo a massa com 0 dedo, de um extremo 0 outro (Fig. 16-6); b) separar uma outra porvao. tambem em forma de bastao, adapta-Ia, agora, na vertende vestibular, eomprimindo-a; c) na dentadura superior, a tereeira porvao e adaptada a regiao do palato e na dentadura inferior, na vertente lingual; d) a massa de resina que restou e adaptada no proprio modelo, nas regi6es retentivas, para que na prensagem da mufla, haja transmissao de igual forc;a em todos os pontos da mesma.
Figura
Condensar
16-6
a resina acrilica na lase plastica.
Prensagem (mica Distribuida. eonvenientemente, a resina aerfliea no interior da base da mufla e da eontramufla, juntam-se as duas partes e e levada a prensa de borraeha, observando a eentralizavao. Pressionar 0 embolo da prensa. lentamente, para que 0 material se aeomode. Quando o exeesso de resina aeriliea surgir. dentre as partes da mufla, a pressac deve ser sustada, aguardando 0 movimento da resina aerfliea. Comprimir novamente quando 0 material deixar de se eseoar. Repetir essa operavao ate que as partes metalieas da base da mufla e da eontramufla se eneontrarem (Fig. 16-7). Como na inelusao da denta-
dura tivemos esse mesmo cuidado, se na prensagem isso nao acontecer natural mente, a dimensao vertical ficara aumentada. Dai a importancia da observa«ao desse particular nessa fase do trabalho. A mufla depois e transferida para a prensa de polimerizayao mala. e e levada para a aparelho de polimerizay80.
Figura
com
16-7
Prensagem com distribuil;;ao uniforme de material.
Ciclos da polimerizac;:ao
o metacrilato de metila polimeriza-se pelo processo de adi«ao, isto e, nao ha altera«ao da composi«ao quimica durante a rea«ao. Esta inicia-se quando se adicionar a monomero ao polimero, porem e mais intensa quando a temperatura atinge as 60°C. Nesse momenta as moleculas de peroxido de benzoila (C6H5COO) decomp6em-se para formar radicais livres. A medida que se processa a rea«ao, as radicais livres vao se reagindo com as moleculas de monomero, sucessivamente, ate terminar a polimeriza«ao. Essa rea«ao em cadeia se verifica com desprendimento de calor. E par isso que a temperatura deve ser controlada, elevando-a lentamente, para evitar a forma«ao de bolhas na massa de resina. A polimeriza«ao da resina neiras: rapida e lenta.
acrflica
pode ser feita
de duas ma-
Na po/imerizaC;8o rapida. recomenda-se elevar a temperatura da agua ate 65°C, demorando 30 minutos; depois, manter nessa temperatura durante 60 minutos. e, final mente, elevar a 100°C e manter par 30 minutos. Na polimerizaC;8o /enta, utiliza-se regulado a 75°C durante 12 horas:"
a aparelho
de polimerizac;ao,
Verifica-se, normal mente, uma contra«ao de 0,2 a 0,5% durante a esfriamento, uma vez polimerizada a resina. Na dentadura superior, par exemplo, como a regiao que corresponde aos rebordos e mais espessa, a contrac;ao e maior nessa regiao e, em conseqOencia disso,
aparece 0 esfon;o de tensao na reglao mais fina que e 0 palato. ~ por isso que 0 esfriamento deve ser natural para nao aumentar essa contrac;:ao do esfriamento.
o polimento deve ser realizado com esmero. pois a superficie. perfeitamente lisa e polida, favorece Iimpeza e higienizac;:ao, evitando desse modo 0 desenvolvime'nto de fungos e placas bacterianas. preservando a protese por mais tempo.
a
Material
a
e Instrumental
a) chave de fenda; b) tesoura para gesso; c)
faca para gesso;
d)
martelo;
e)
espatula Le Cron;
f)
estilete;
g)
pedras para resina (grande e pequena);
h) broca de fissura; i)
mandril para tira de lixa;
j)
Iixa n.O00;
k) cone de feltro; I)
escovas com cerdas pretas e brancas;
m) pedra-pomes; n) branca-de-espanha
(carbonato
de calcio).
Abertura da mufla e desinclusaoPolimerizada a resina acrflica e resfriada, procedemos a abertura da mufla. Inicialmente. com a chave de fenda aplicada entre a base da mufla e a contramufla, separamos em duas partes. A seguir, com l-eves golpes de martelo aplicados nas bordas da contramufla. Iivramos 0 bloco de gesso que contem a dentadura.
Figura 16-8 Cortar 0 gesso com todo cuidado para nao {raturar a dentura.
Depois, com uma tesoura propria, cortamos 0 gesso empon;oes sucessivas, com todo cuidado para nao fraturar a dentadura. Quando o modelo funcional fica retido, a sua rema<;ao e, muitas vezes, bastante trabalhosa, pois deve ser feita com 0 maximo de cuidado, porque 0 perigo de fraturar a dentadura e ainda maior (Fig. 16-8). Conseguida a remo<;ao do gessC? que envolvia a dentadura, fazemos uma limpeza, eliminando todo 0 gesso das superficies interna e externa com a espMula Le Cran. gesso que ficou retido no espa<;ointerdentario e removido com 0 auxflio do estilete.
a
Acabamento Eliminar as rebarbas com uma pedra de "carborundum", cuidando para nao desgastar as bordas da dentadura que estao na conforrna<;ao e espessura do selado periferico (Fig. 16-9). As regioes dos recortes, correspondentes aos freios e inser<;oes musculares, quando
Figura 16-9 EJiminando
as rebarbas.
l1'luito acentuadas, podem ser aliviadas com broca de fissura. Depois, dar um acabamento geral com a mesma pedra de "carborundum", respeitando a escultura, eliminando qualquer irregularidade ou aspereza; nas regioes das papilas interdentarias e bordas livres da gengiva, entrar com uma pedra periforme e pequena, alisando as superficies e arredondando arestas. Passar depois a tira de lixa fina por toda a superflcie externa da protese, acompanhando a escultura; nao esquecer tambem de lixar as bordas da protese e as bordas livres da gengiva, tornando-as arredondadas e lisas. Nessa fase, nao devera permanecer nenhum risco deixado pela pedra de "carborundum". Polimento Polimento
com cone de feltro
e pedra-pomes
Iniciar 0 polimento, utilizando 0 cone de feltra e uma mistura de pedra·pomes e agua; 0 motor do torno e ligado em baixa rota<;ao (n.o 1). cone de feltro deve correr por toda superflcie externa da dentadura, inclusive a borda periferica. material abrasivo deve ser rec%cado toda vez que a dentadura e afastada da a<;ao do cone de
a
a
feltro. Examinar, de vez Javando a dentadura em Voltar a polir, insistindo riscos, mas com cuidado Polimento
em agua mais para
com escova preta
quando, 0 andamento do polimento, corrente e enxugando-a muito bem. nas regioes que ainda apresentarem nao alterar a escultura.
e pedra-pornes
Quando 0 polimento com 0 cone de feltro estiver satisfat6rio, troca-se pela escova de cerdas pretas. Ligar 0 motor ainda em baixa rotayao e aprimorar, ainda mais. 0 alisamento. Para isso. lambuza-se a protese com a mistura de pedra-pomes toda vez que e retirada da ayao da escova. e esta deve ser aplicada com certa pressao. Por essa razao. a dentadura nao deve ser mantida estatica, mas em continuo movimento, procurando-se, ainda, mudar tambem as direyoes. Nessa fase do polimento, os pequenos riscos, deixados pelo cone, devem desaparecer completamente (Fig. 16-10).
Figura 16-10 Todos as riscos deixados pelo cone de feltro devem desaparecer com a escova preta.
Figura 16-11
o
brilho
e dado
com 0 motor em a/ta rotac;:ao.
Polimento
final
com escova
o
branca
e "branco-de-espanha"
(CaC03)
e
polimento final au a brilho dado com escova de cerdas bran· cas, finas, macias e delicadas e mistura de "branco-de-espanha" e agua. 0 motor ligado em alta rota<;:ao (n.D 2) e a dentadura lam bu· zada com a mistura apenas encostada as cerdas, portanto sem fazer pressao. Tomar cuidado para nao deixar escapar das maos, pais a motor estara girando em alta velocidade (Fig. 16-11).
e
e
Obtido a brilho, lavamos a aparelho para remover qualquer residua do material abrasivo utilizado no polimento. Assim esta pronta a dentadura para ser instalada.
1. ALTUBE, L. A. C. p. 376.
Tecnica de pratesis
-
Ed. Mundi. B. Aires. Argentina,
2. SKINEER, E. W. & PHILLIPS, R. W. - A Ciencia dos Materiais Odonto/6gicos. Trad. Degni, F. & Vieira, D. F. Ed. Atheneu, pp. 207-213, 1962. 3. TAMAKI, T. & TAMAKI, S. T. - Praticas de Laborat6rio p/etas. Saa Paulo, Sarvier, 1980.
Dentaduras Com-
Instalacao . das Dentaduras
Antes de levar a aparelho a boca, examinamos com cuidado a superffcie que ira entrar em contacto com a area chapeavel, e removemos qualquer aresta cortante ou excesso de resina que possam ferir a mucosa. Colocamos, em primeiro lugar, a dentadura superior e procuramas assenta-Ia no IOGal, com cuidado, para nao traumatizar 0 paciente. Conseguido 0 assentamento, fazemos uma compressao firme para cima contra 0 alveolo, para eliminar 0 ar que ficou retido. Ao ser eliminado, ele faz um chiado caracteristico que indica sempre uma boa adapta<;ao. A seguir, pomos a dentadura inferior. obedecendo as mesmas precau<;oes (Fig. 17-1).
Figura
17-1
lnstalac;ao da dentadura.
Figura Aspecto
17-2
fisionomico obtido com a dentadura.
Ap6s a instala<;ao dos aparelhos, pedimos ao paciente que feche a boca lentamente e realize movimentos com os labios e as bochechas para que as dentaduras se acomodem na posi<;ao natural. Estando 0 paciente com os arcos dentais em oclusao e com os labios em posi<;ao natural, procuramos observar a reconstitui<;ao fisionamica. Examinamos 0 aspecto fisionamico colocando-nos de frente ao paciente e, a seguir, de lado. Tres possibilidades podem ocorrer desse exame: a primeira, quando 0 paciente se apresenta com a dimensao vertical alta; a segunda, quando a dimensao vertical esta correta, mas os labios estao projetados demais e, final mente, quando a dimensao vertical e a posi<;ao dos labios estao corretas. Nas duas primeiras eventualidades devemos considerar as dentaduras como imperfeitas e nao entrega-Ias para evitar reclama<;oes (Fig. 17-2). Os pacientes que apresentam muita sensibilidade na regiao do palato, logo ap6s a coloca<;ao do aparelho, reagem com ansia de vamito. Nesses pacientes, 0 limite posterior da dentadura superior deve ficar mais curto. Assim, com uma pedra montada, desgastamos ligeiramente a regiao do "postdamning", para eliminar esse mal-estar. Outra rea<;ao que Essa reclama<;ao deve minamos atentamente excesso de resina que
e
pode oearrer a dor em determinada regiao. ser atendida. Removemos 0 aparelho e exa· a regiao. Geralmente, a causa um pequeno passou despercebido.
e
As provas funcionais no ato de instala<;ao compoem-se do teste de reten<;ao e do teste de adapta<;ao.
o
e
teste de reten<;ao. como 0 nome indica, feito para verificarmos 0 grau de "fixa<;ao" da dentadura obtido no momenta da instala<;ao. Conforme seja essa reten<;ao. podemos ou nao entregar 0 aparelho. Os testes de reten<;ao contam com as seguintes opera<;oes: tra<;ao vertical, tra<;ao horizontal e tra<;ao de lateralidade. 0 teste de reten<;ao vertical consiste em tracionar os incisivos. vertical mente: se nessa opera<;ao a dentadura deslocar-se e porque 0 fecho periterico da regiao gengivolabial esta deficiente.
o
teste horizontal consiste em tracionar os incisivos para frente: se a dentadura deslocar-se e porque 0 "postdamming" foi insuficente.
o
teste lateral faz-se tracionando firmemente as molares, para vestibulares de ambos as ladas, alternativamente, para verificarmos a travamento lateral. As dentaduras, para serem consideradas satisfat6rias, devem resistir a esses testes. Ouando a travamento vertical e insuficiente, a aparelho se salta durante a conversa<;:ao; se ha falta de travamento postero-anterior a a<;:ao de incisao fica comprometida e na falta de travamentos laterais, a a<;:ao de tritura<;:ao se reduz. Enquanto na prova de reten<;:ao verificamos a a<;:ao do fecho periferico, na prova de estabilidade a objetivo e examinar 0 comportamenta da area chapeavel, em geral, quanta a adapta<;:ao. A falta de adapta<;:ao da area chapeavel compromete tambem a reten<;:ao. A deficiencia de reten<;:ao podera ser corrlgida par meio de resina da autopolimeriza<;:ao, mas para a falta de adapta<;:ao nao ha conserto, o aparelho e pois considerado insatisfatorio.
o ajuste oclusal consiste em constatar e depois promover a equilibria das rela<;:6es de contacto entre as arcos em oclusao e em articula<;:ao. A verifica<;:ao da oclusao e feita por meio de "mordida", normalmente executada pelo paciente, colocando-se uma folha de papel-carbono entre os areas. Os aspectos das partes assinaladas podem ser de forma circular e puntiforme. As cusp ides que imprimiram a forma circular sao mais altas do que as puntiformes, pais aquelas chegaram ate a perfurar a papel (Fig. 17-3).
o
ajuste oclusal. nessa fase do trabalho, e tambem feito por meio de desgaste das partes mais baixas dos dentes como nos sulcas, fossas e bordas marginais, a fim de respeitar as cuspides, porque necessitamos delas para obter 0 balanceio. As marcas circulares devem ser desgastadas primeiro e mais do que as outras. Nos dentes anteriores, 0 ajuste e feito palatinas dos incisivos superiores respeitando inferiores. Repetimos as opera<;:6es de ajustes uniforme, durante a mordida.
desgastando as faces as bordas incisais dos
ate obtermos
um contacto
A seguir, fazemos 0 ajuste em articula<;:ao: com 0 papel-carbono, colocado entre os arcos, pedimos ao paciente para executar os movimentos de lateralidade e protrusao. Valem, nessa fase, as mesmas observa<;:6es feitas ace rea das marcas deixadas pelo carbona; s6 ha
Figura 17-3 Marca dos contactos em oclusao.
uma diferen<;a no desgaste: podemos agora reduzir a altura das cuspides assinaladas. Ap6s 0 ajuste, os movimentos de lateralidade e protrusao devem ser Iivres, sem travamento. Durante os movimentos de lateralidade, 0 aparelho al8m de estar sem travamento, deve ter tres pontos de contacto no minimo, urn na parte anterior; dois posteriores, urn de cada lado. Quando as dentaduras bimaxilares mantiverem tres pontos de contacto entre os arcos, durante os movimentos de lateralidade ou de protrusao, dizemos que elas tern balanceio. 0 balanceio 8 uma condi<;ao necessaria para 0 born funcionamento das dentaduras, pois ajuda a estabilidade.
Conseguido 0 ajuste oclusal, principal mente quando 0 paciente esta recebendo a pr6tese peJa primeira vez, devemos exercita-Io na pronuncia ensinando-Ihe a correta movimenta<;ao e localiza<;ao da lingua e dos labios.
o exercicio
fon8tico consta da pronuncia das seguintes
Santfssimo
palavras:
Dente
Nada
Dentadura
Sapato
A ponta da lingua toca a parte superior do-se no V8U do palato.
dos incisivos
Favela
Favor
Viva
Fava
o
labia inferior
encostan-
atinge as extremidades
dos incis.ivos.
Palavras com fonemas Iinguais (r, s, z, I): Rosa
Casa
Riqueza
Carro
Asa
Sol
A ponta da lingua alcan<;a a parte superior dos incisivos, por8m a abertura da boca 8 maior e 0 sopro se escapa em maior quantidade. Palavras com fonemas guturais (c, q, g): t
a
A lingua vai parte posterior do palato, recua e tende a interceptar 0 sopro no fundo do palato, na garganta. Palavras com fonemas palatais (j, Ih, nh, x): Jorge
Senhora
Olhar
Minha
Mulher
Xicara
A lingua eleva-se contra toda a sua largura.
0
palato e tende a encostar-se
nele em
Depois do exercicio fonetico, 0 paciente e dispensado apos uma· pequena instruc;ao sobre a maneira do usa, a higienizac;ao e a necessidade de conservar 0 aparelho na boca etc. Se 0 paciente esta recebendo, pela' primeira vez, 0 aparelho, devemos recomendar-Ihe que nao tente mastigar alimentos duros ate que se acostume. Esta recomendac;ao para evitar que, ao morder, realize movimentos falsos, provocando sobrecargas nos rebordos podendo ferir a gengiva. Aconselhamos ainda, durante as refeic;6es, colocar pequenas porc;6es de alimento na boca, mastigar com vagar e tentar distribui-Ios para ambos os lados. Convem realizar apenas movimentos de abertura e fechamento ate habituar-se completamente. Quando estiver perfeitamente afeito ao aparelho, 0 proprio paciente descobrira a maneira mais conveniente de mastigar.
e
A higienizac;ao do aparelho deve ser feita com agua e sabonete ou pasta dentifricia com auxflio de uma escova dental apos cad a refeic;ao, por vestibular e por lingual, eliminando qualquer residuo al;mentar. Quando 0 paciente se acostumar, integral mente, com as dentaduras, aconselhamos naodormir com elas, retirando-as, para que a mucosa se refac;a durante 0 sono.
o paciente devera voltar ao consultorio no dia seguinte ao da instalac;ao para um controle. Essa operac;ao consiste em retirarmos a dentadura e examinarmos, clinicamente, a area chapeavel para verificarmos se 0 aparelho nao provocou alguma escoriac;ao. Nos casos em que a delimitac;ao da area chapeavel foi criteriosa, havera pouco transtorno e 0 trabalho de ajuste consiste, geralmente, em desgastar levemente as regi6es dos recortes, aliviando os freios. A retenc;ao da dentadura, normalmente, tende a diminuir nos primeiros dias; porem, depois de tres dias, mais ou menos, tende a aumentar voltando a ter a retenc;ao de quando foi instalada. Portanto, se 0 aparelho ficar nos primeiros dias com retenc;ao insuficiente, deveremos aguardar mais alguns dias para indicar 0 reembasamento, porque a retenc;ao pode voltar a ser normal. BIBLIOGRAFIAS
1. ALDROVANDI, C. pp. 337·340, 1956. 2. BECHARA, E. Brasil.
Dentaduras
Moderna
Comp/etas
Gramatica
-
Portuguesa.
2.° vol., Ed. Cientffica, Ed. Nacional.
Saa
R.J. Paulo,
Reembasamento
Reembasamento e a reajustagem da base da dentadura ci mo de uma nova quantidade de material. Conforme ou parcial.
a extensao
do ajuste,
0
reembasamento
por acres-
pode ser: total
Reembasamento total e 0 reajustamento de toda a extensao da area chapeavel e 0 reembasamento parcial, como 0 nome indica. e 0 reajustamento local.
Ate alguns anos atras, 0 reembasamento fazia parte normal da confecc;ao da dentadura e tambem do aparelho parcial removfvel. Assim, terminada a confecc;ao da dentadura ou do aparelho removfvel, eram sistematicamente reembasados.
parcial
a
Modernamente, os autores chegaram conclusao de que, efetuando-se, sistematicamente ou nao, 0 reembasamento, nao havia muita influencia no resultado final. Por isso, esse passo final foi pouco a pouco sendo abandonado. Atualmente, as indicac;oes do reembasamento saD reservadas para os casos em que 0 aparelho nao responde aos testes de retenc;ao no momento da entrega ou ap6s algum tempo de uso.
Ha duas maneiras principais de processarmos 0 reembasamento total: primeiro, aproveitando a pr6pria dentadura como moldeira individual, e a outra, usando apenas os dentes da dentadura. 0 primeiro processo e indicado quanoo a defeito da pr6tese e relativo a falta de reten~ao; a segundo, quando 0 aparelho apresenta, alem da falta de reten~ao, tambem a falta de estabilidade, erro na dimensao vertical au na articula~ao.
o material de moldagem indicado para a reembasamento, aproveitando a dentadura como moldeira, e a pasta zincoen61ica e a tecnica de moldagem deve ser com boca fechada, para respeitarmos a oclusao. Obtida a moldagem, testamos a reten~ao, a estabilidade e a oclusao. Se estiverem satisfat6rias, procedemos confec~ao do modelo, inclusao na mufla, condensa~ao da resina e assim por diante, seguindo a tecnica convencional.
a
No segundo caso, moldamos a boca desdentada, obedecendo a tecnica convencional e obtemos um novo modelo funcional. Sobre esse modelo funcional, baseado em alguns pontos de referencia, adaptamos 0 arco dental da dentadura a reembasar livre das partes gengivais vestibular e lingual. Os pontos de referencia significam regi6es da dentadura que nao saD desgastadas, deixadas com a finanalidade de possibilitar 0 assentamento do arco dental no novo modelo funcional na sua posi<;ao exata. Esses pontos de referencias devem localizar-se ao longo do arco dental, isto e, pelo menos um ponto em cada lado posterior do arco e um ou dois na regiao anterior. Com a cera rosa fixamos 0 arco dental no modelo e depois completamos as partes gengival, vestibular e lingual que foram desgastadas. Fazemos a escultura, inclufmos na mufJa e terminamos a pr6· tese, normal mente. Reembasamento
parcial
o reembasamento parcial e feito utilizando resina acrflica ativada quimicamente. Esse material e manipulado, e, ainda, na fase inicia I de polimeriza~ao, e depositado na regiao a reembasar e levado diretamente a boca do paciente. Se queremos reembasar a regiao do f'postdarnning", a dentadura com 0 material e mantida sob compressao, ocluindo com os arcos dentais em contacto, ate que se complete a polimeriza~ao. Por outro lado, se e na regiao do selado periferico, realizamos os movimentos dessa regiao para obtermos a forma do f6rnice, arredondada, lisa, sem sulcos, arestas ou irregularidades.
1. Glossary of prosthodontic terms Dez., 1960.
2.' Ed. J. Prosth. Dent., 10 (6): Nov.-
2. REOCK, E. C. & GALE, S. M. - Full upper and lower denture rebasing under masticatory pressure: J. Amer. Dent. Ass., 28 (8): 1.320-1.324,Aug., 1941. 3. SKINNER, E. W. et al. - A ciencia dos materiais odonto/6gicos, 2.' ed., Brasil, trad., Degni, F., Sao Paulo, p. 240, 1962.
Dentaduras Imediatas - Introducao .
Chama-se dentadura imediata, aquele aparelho total confeccionado sobre 0 modelo obtido antes da extraGao completa e colocado na boca logo ap6s a avulsao dos 6rgaos dentarios remanescentes. Assim, as dentaduras imediatas diferem das comuns no que se refere ao estado da area chapeavel, sobre a qual elas sao confeccionadas, e tambem sobre os modelos assim obtidos. Quanto a maneira da colocaGao, enquanto nas dentaduras comuns se esperam alguns meses ap6s as extraGoes e se instalam as dentaduras sobre 0 rebordo alveolar ja completamente cicatrizado, as dentaduras imediatas sao colocadas logo depois da extraGao dos dentes remanescentes e sobre a ferida cirurgica. Em outras palavras. as dentaduras comuns sao trabalhos eminentemente clfnico-proteticos, ao passo que as dentaduras imediatas, cirurgico-prot~ticos. As dentaduras imediatas nao constituem pratica moderna. pois ja eram conhecidas no fim do seculo passado. e nao se sabe quem foi 0 primeiro a realizar tal trabalho. Segundo Benedetti. Rodrigues em 1861. Atkinson em 1863, e Herbast. um pouco mais tarde. se preocuparam com esta modalidade de trabalho protetico. A primeira publicaGao acerca de dentaduras imediatas de que se tem notfcia, segundo Wistrow. e de Scheff em 1893. A partir dessa epoca. varios aiJtores tem tratado do assunto, como Fletcher. Doxtater. Kazajian e outros, mas, a nosso ver, as dentaduras imediatas se tornaram exeqOiveis, tendo alcanGado exito somente depois de Sears. que em 1923 introduziu 0 uso do guia cirurgico, na instalaGao das dentaduras imediatas.
Atualmente, grac;:as aos estudos de inumeros autores, de um lado, e par outro lado ao aparecimento de novos materiais, como resina incolor, resina de polimerizac;:ao. ativada quimicamente. ere· sinas resilientes, a prMica de dentaduras imediatas tornou-se acessivel a todos as dentistas. As dentaduras imediatas vieram resolver, segundo Aldrovandi, um dos problemas -mais serios dos dentistas: aquele relacionado a falta de cooperac;:ao dos pacientes, quando ha necessidade de extrafrmos todos os dentes anteriores. Tanto no homem como na mulher. geralmente se ia adiando a intervenc;:ao, mais por causa da estetica do que do receio da extrac;:ao. Ouando as casos chegavam ao extremo, os pacientes se sujeitavam a intervenc;:ao, mas, geralmente, partiam em seguida para um retiro a fim de se ocultarem dos conhecidos ou, entao, ficarem repousando em casa, durante a fase de cicatrizac;:ao, interrompendo todas as atividades profissionais e sociais. Grac;:as as tecnicas modern as de confecc;:ao de dentaduras imediatas. os pacientes estao isentos dessas amofinac;:oes. Pode-se conseguir, hoje, sem exagero. confeccionar uma dentadura artificial com a posic;:ao, a forma, 0 tamanho e a cor dos dentes, tao semelhantes quanta aos naturais do paciente. Uma vez colocada na boca essa dentadura confeccionada, apos a extrac;:ao, dificilmente podera ser reconhecida. Oaf a razao de 0 paciente nao necessitar mais de inter· romper suas func;:oes e compromissos. Ate mesmo nos dias seguintes aos da colocac;:ao da dentadura, a reac;:ao e quase sempre imperceptive!. So a fator estetico justificaria. perfeitamente, a confecc;:ao de dentaduras imediatas. Ao lado dessa grande vantagem, elas mantem, praticamente sem soluc;:ao de continuidade, a sistema alimentar que e de importancia consideravel para a saude do paciente. Apos a insta· <;;ao da protese. a paciente permanece, apenas as primeiras horas, com os alimentos Ifquidos. voltando gradativamente aos alimentos normais. Esse fa to nao se verifica quando 0 paciente extrai todos as dentes, e nao recebe um trabalho provisorio. Ele esta sujeito a ingerir os alimentos Ifquidos, par muitos dias. Temos observado que essa rapida mudanc;:a, no sistema alimentar, geralmente provoca transtornos ffsicos no paciente, os quais se resumem em perda de peso, fraqueza geral, as vezes, ate transtornos psfquicos ocasionando nervosismo e estado de pessimismo. Outra vantagem, segundo Fletcher, e relacionada com a ausencia de dor pos-operatoria, quando se coloca uma dentadura imediata. E um fato curioso que, a primeira vista, parece ate paradoxa!. Como Gonseguimos adaptar perfeitamente na boca. eliminando a compressac excessiva, a pr6tese protege a ferida cirurgica ao inves de irrita-Ia. fato de uma dentadura imediata proteger satisfatoriamente a terida, ao inves de irrita-Ia, talvez tenha despertado 0 interesse dos cirurgioes europeus que, hoje, usam com exito uma placa protetora de resina acrflica, apos as intervenc;:oes na abobada palatina. Os autores sao de opiniao unanime em afirmar que 0 perigo de hemorragia pos-operatoria. depois da colocac;:ao da dentadura imediata, e muito menor do que em qualquer outro tipo de cirurgia da boca. porque alem da sutura, ha a protec;:ao com dentadura que impede a desagregac;:ao do coagulo sangufneo. Estamos de pleno acordo com
o
a afirmacao dos tratadistas, mas e preciso instruir bem 0 paciente no sentido de, nas primeiras horas que se seguem a colocacao da dentadura, deixa-Ia no lugar sem provocar nenhum movimento de remocao, seja com a lingua ou seja com os dentes antagonistas. Temos observado que nos casos de 0 paciente experimentar esse abuso, principal mente nas primeiras horas, quando ainda esta sob a acao de anestesia, 0 aparelho atua sobre a ferlda como se fosse uma ventosa, e desencadeia a hemorragia. A cicatrizacao e beram as dentaduras de proteger as feridas urn estfmulo favoravel estfmulos favoraveis, dores de dentaduras mente.
mais rapida e uniforme nos pacientes que receimediatas. Admite-se que os aparelhos, alem contra as injurias Hsicas e qufmicas, of ere cern a regeneracao dos tecidos. Talvez devido aos a reabsorcao dos ossos alveoJares nos portaimediatas se processa menos e mais regular-
Uma das quest6es diHceis e contraditorias na confeccao de dentaduras e aquela reiacionada com a determinacao da dimensao vertical no desdentado total. Nas dentaduras imediatas, esse problema nao existe na grande maioria dos casos, porque podemos aproveitar a 9imensao natural do paciente. Mas ha casos em que a dimensao vertical ja esta alterada por diversos motivos. Nesses casos, 0 profissional e obrigado a abandonar a dimensao vertical do paciente e estabelecer uma propria para 0 caso, por uma das diversas tecnicas que existem, ou por conjuncao das mesmas, como veremos mais adiante. Precisamos acrescentar que a opera<;ao de reconstituicao da dimensao perdida e bem mais facil, aqui, do que nos casos de dentaduras completas, visto que os dentes remanescentes prestam para pontos de referencia. Nos pacientes em que podemos aproveitar a dimensao vertical, depois da coloca<;ao do aparelho, nao se nota a atrofia da musculatura mfmica, e, ainda, assegura a fisionomia natural. Outra posi<;ao da mandfbula de suma importancia e diHcil de ser estabelecida na confec<;ao de uma dentadura comum completa e a relacao central. A dentadura imediata leva vantagem, ainda nesse particular, porque, geralmente, ao inves de se trabalhar com a rela<;ao central, pode-se perfeitamente optar pela oclusao central, orientando-se nos dentes remanescentes. Finalmente, os pacientes acostumam-se muito mais rapidamente com 0 aparelho protetico imediato do que com aquele colocado algum tempo depois. A expl.icacao desse fato e simples: quando 0 paciente permanece desdentado por algum tempo, os musculos que circunscrevem a boca, inclusive a lingua, saD solicitados para auxiliar a fonacao e desempenhar a fun<;ao mastigatoria. Todos esses movimentos for<;ados e anorma}s obrigam 0 indivfduo a criar habitos e condic6es tais que motivam a intolerancia de qualquer corpo estranho na boca. Daf, a dentadura, uma vez instalada, funcionar como corpo estranho, sem se integrar no conjunto complexo que e 0 orgao de mastigacao e fonacao. Na protese imediata, verifica-se desde 0 infcio uma integracao no conjunto. Talvez esse fato se explique devido ao paciente preocupar-se mais com a ferida do que com 0 aparelho, nas primeiras horas, que e a fase critica. Quando ele voltar a sentir a dentadura na boca, quase sempre a fase crftica ja esta ultrapassada.
Os auto res costumam citar algumas desvantagens das dentaduras imediatas, mas, como iremos ver, saD todas de ordem secundaria, e, em relac;ao as vantagens, tornam-se insignificantes. Assim, na opiniao de Saizar, por mais perfeita que seja a adaptac;ao da dentadura imediata na boca, apos algum tempo poderao surgir escoriac;oes da fibromucosa, 0 que obriga 0 paciente a voltar ao consultorio mais vezes. Alias, esse inconveniente e de minima importfmcia, uma vez que, ate mesmo nos casos de dentaduras comuns, ha necessidade de se proceder aos retoques do aparelho protetico, principal mente nos primeiros dias de uso. Por outro lado, a tecnica da confecc;ao de dentaduras imediatas nao e facil, e requer nao so conhecimentos, como, tambem, bastante habilidade por parte do profissional. Contudo, esses conhecimentos e essa habilidade estao ao alcance dos que verdadeiramente se interessam por esse tipo de trabalho cirurgico-protetico.
o exame
clinico do paciente, para dentaduras imediatas, deve ser o mais completo possivel, e os dados obtidos devem ser anotados cuidadosamente na ficha clinica, para alcanc;armos bom resultado. 0 modus operandi difere da rotina dos exames de pacientes para as dentaduras comuns. Como 0 trabalho por executar e de natureza cirurgico-protetica, 0 profissional, antes de tudo, deve dominar as duas especialidades, para poder realizar 0 exame sob 0 prisma protetico e tambem cirurgico. Ha quem ache que essa modalidade de trabalho deve ser feita sempre por dois especialistas; um protesista e um cirurgiao. 0 prjmeiro, encarrega-se da confecc;ao de dentaduras, e 0 outro executa a parte cirurgica e instalac;ao do aparelho na boca. Nesse caso, 0 paciente deve ser examinado pelos dois especialistas, e, antes de ini. ciarem 0 trabalho, ambos deverao estar de acordo no que se refere ao plano de tratamento.
o dividido
exame clinico do paciente, para a protese em exames geral e local.
imediata,
pode ser
o
exame geral tem muito mais importancia do que parece, a primeira vista, porque, antes de iniciarmos 0 nosso trabalho, devemos conhecer perfeitamente 0 paciente para podermos indicar ou contra-indicar 0 trabalho. No exame geral. voltamos nossa atenc;ao para 0 lado fisiologico e psiquico do paciente. Assim, no exame fisiologico, vamos verificar, de inicio, se 0 paciente apresenta aspecto saudavel, porque, como veremos mais adiante, nunca devemos indicar uma dentadura imediata para uma pessoa doentia. Outras informac;oes uteis que precisamos obter do paciente at raves de anamnese saD as seguintes: a) se e diabetico; b) se sofre de alguma disfunc;ao cardiaca; c) se e hemofilico; d) se houve hemorragia mente.
apos as extrac;oes
de dentes,
anterior-
Se 0 paciente confirmar, ou se suspeitarmos de alguma dessas doenc;:as, deveremos encaminha-Io para urn especialista, antes de iniciarmos 0 nosso trabalho. Fox classifica psiquicamente os pacientes desdentados completos em quatro classes: receptivo, ceptico. histerico e indiferente. Para a confecc;:ao de protese imediata costumamos classificar os pacientes em duas categorias: pacientes que cooperam e os que nao cooperam. Entre os que cooperam, estao aqueles que concordam plenamente com o nosso plano, ou aqueles que, embora amedrontados. nervosos e que, de certo modo, se opuseram de inicio a natureza do trabalho. mas querem submeter-se ao tratamento, confiando inteiramente em nosso servic;:o profissional. Com 0 procedimento inteligentemente orientado, no sentido de captar a simpatia. podemos transformar essas pessoas nervosas ou ate mesmo assustadas em bons pacientes. Uma vez conquistada a simpatia dessas pessoas estara assegurada a confianc;:a e, a seguir, a cooperac;:ao necessaria para executar 0 trabalho. as pacientes do grupo que nao cooperam sao, felizmente, em porcentagem pequena, constituindo-se, geralmente. de indivfduos, cujas ocupac;:oes sociais nao exigem urn trabalho imediato; sao os que nao querem confiar no profissional; doentes mentais e histericos de toda natureza. Como veremos adiante, as dentaduras imediatas para esses pacientes tern urn prognostico duvidoso, portanto estao contra-indicadas.
as exames da boca para as dentaduras imediatas devem ser meticulosos, e os dados devem ser cuidadosamente anotados na ficha especializada. A tomada de radiografia de toda boca e a obtenc;:ao de modelos de estudos sao indispensaveis para completar os exames (Fig. 19-1). A nosso ver, urn exame da boca deve constar dos seguintes topicos: a) exame dos dentes remanescentes; b) exarne das areas chapeaveis; c) exame de rela9ao intermaxilar.
Figura 19-1 Modelo de estudo.
No exame dos dentes, vamos verificar 0 numero destes existentes na arcada e, em seguida, examinar com cuidado 0 estado de cad a um deles, na por<;ao coromiria como na por<;ao radicular. Na por<;ao coromlria vamos examinar, com 0 explorador, dente por dente: se apresentam alguma carie, obtura<;oes ou pe<;as proteticas; se houver, observar se esta perfeito; anotar tambem a forma, a cor e 0 tamanho dos dentes antero-superiores. No exame da por<;ao radicular, 0 estado doperiodonto e tambem da regiao periapical dos dentes remanescentes e feito atraves das radiografias. Todos esses exames· san para saber, entre os dentes remanescentes, real mente quantos aproveitaveis existem. Alem disso, a rela<;ao que estes guardam com os seus dentes antagonistas em oclusan central. Associar os fatores: numero, a posi<;ao e a oclusao dos dentes aproveitaveis com a vontade e possibilidade financeira do paciente para ver se podemos evitar uma dentadura e indicar, no lugar, um aparelho de .eficiencia mastigat6ria maior. Hoje, com os meios tecnicos e materiais que dispomos podemos resolver a grande maioria desses casos condenados a dentadura ate pouco, por meio de uma reabilita<;ao oclusal. Dai considerarmos muito importante essa fase do exame. Devemos examinar bem 0 estado da gengiva nas partes anterior e superior, porque essa regiao influi na estetica da dentadura. Anotar na ficha clinica 0 estado atual do rebordo alveolar e da mucosa gengival. Se 0 rebordo e alto e 0 paciente deixa-o muito a mostra, como veremos mais adiante, nesse caso precisamos restabelecer a altura normal da parte gengival da dentadura a ser confeccionada para satisfazer a estetica. Podemos adiantar que, quando 0 rebordo alveolar e alto e a gengiva fica exposta de forma exagerada, a estetica fica comprometida. Se procurarmos ocultar a parte gengival, os dentes ficarao grandes demais e se escolhermos os dentes mais adequados, e a parte gengival da pr6tese que ficara exposta demais. No exame da area chapeavel, se 0 caso e desdentado parcial, vamos verificar a colora<;ao da gengiva e a consistencia da mucosa . . Estenderemos 0 exame as zonas de fecho periferico, para observar a tonicidade e a altura dos freios e das inser<;ao laterais, a fim de anotar tudo de anormal ou que venha atuar contra a estabilidade do futuro aparelho. Uma vez examinadas as duas arcadas, separadamente, vamos examinar agora as duas em conjunto. Os modelos de estudo facilitam muito essa tarefa. Devemos examinar se a tuberosidade nao toca na papila piriforme, na posi<;ao de oclusao. Sabemos que, quando 0 paciente ficar por muito tempo desdentado nas por<;oes posterior e inferior, sem coloca<;ao de dentes artificiais, havera mudan<;a na angulagem dos ramos da mandibula, e a tuberosidade se aproxima da papila (Fig. 19-2). Quando a tuberosidade esta em contacto com a papila, devemos examinar, radiograficamente, essa regiao: se 0 seio maxilar permi~e a remo<;ao cirurgica da tuberosidade ou nao. Se a imagem radiogra-
Figura
19-2
Modelo de estudo em oclusao.
fica do seio maxilar estiver longe da superflcie livre da tuberosidade. entao corrigiremos cirurgicamente e. se estiver perto. isto e, encostado superflcie. entao contornaremos a situal;ao.. aumentando a dimensao vertical. embora comprometa a estetica. Sob 0 ponto de vista da pr6tese, existem tres posil;:oes d.o labio superior: labia alto ou arqueado. normal e baixo ou caido. Devemos verificar com cuidado a qual tipo pertence 0 labio do paciente em repouso e assina~ar a lapis a altura do mesmo no modelo de estudo. Em seguida, determinamos a posil;:ao do labio em sorriso forl;:ado e novamente marcamos no modelo. Esses dois tral;:os horizontais orientam nao s6 a geterminal;:ao do comprimento dos dentes artificiais como tanibem ii alveolotomia. As questoes da dimensao vertical de oclusao e da oclusao central san de suma importancia, principal mente, tratando-se de um exame de paciente desdentado parcial onde os dentes remanescentes estao quase todos condenados a extral;:ao. A dimensao vertical de oclusao e oclusao central estao diretamente condicionadas a presenl;:a de dentes, dai a razao da necessidade do estudo cuidadoso. 0 que se verifica comumente e a alteral;:ao da dimensao vertical de oclusao por falta de dentes posteriores e de oclusao central devido migral;:ao de dentes remanescentes. Essas alteral;:oes, se houver, devem ser medidas e anotadas na ficha e nos modelos de estudo para serem corrigidas durante a execul;:ao do trabalho.
a
a
INDICAC,lO
E CONTRA-INDICA(:,lO
a
A maioria dos autores estao de acordo quanta questao da indical;:ao e contra-indical;:ao das dentaduras imediatas. Assim, elas estao indicadas para pessoas normais f1sica e psiquicamente e em boas condil;:oes gerais de saude. Antes de indicarmos a dentadura imediata, deveremos, mais uma vez, estudar os dados obtidos em exame clinico, conjuntamente com os modelos de estudo, radiografias, vontade e possibilidades do paciente, para ver se nao ha maneira de evitar aparelhos totais. Somos da opiniao de que, podendo evitar a dentadura, deveremos proceder sempre ,assim porque, alem de evitar uma serie de aborrecimentos
para 0 pacieme, estaremos contribuindo para a odontologia conservadora. Oueremos deixar claro 0 nosso ponto de vista acrescentando 0 seguinte: aconselhamos evitar 0 maximo a indica<;:ao de aparelhos totais, mas tambem somos de opiniao de que e preferivel para a saude do paciente indicar uma dentadura ja, do que adiar para mais alguns meses a extra<;:ao de dentes condenados por infec<;:oes periapicais ou periodontais, para serem aproveitados como elementos de suportes de aparelhos parciais. Por outro lado, nos casos em que podemos indicar mais de um tipo de aparelho, aconselhamos optar sempre pelo mais simples, mais benefico a saude do orgao mastigatorio e de menor custo. As dentaduras imediatas devem ser contra-indicadas para os doentes mentais e tambem para todos os tipos de histericos por impraticabilidade do trabalho, devido a incompreensao e falta de coopera<;:ao. Ouando a rea<;:ao do organismo e baixa como acontece com as pessoas de idade avan<;:adae com os pacientes de saude geral debilitada, costumam-se evitar as proteses imediatas. Na nossa opiniao, essa contra-indica<;:ao e relativa porque, se a falta de rea<;:aodo organismo estiver condicionada disfun<;:ao do aparelho digestivo e esta, com 0 orgao de mastiga<;:ao, somos obrigados a restaurar a oclusao, inclusive por meio de dentaduras imediatas, que e a terapeutica indicada para 0 caso. Se 0 paciente apresentar qualquer defeito congenito ou adquirido na area chapeavel que possa influir na reten<;:ao e estabilidade do aparelho, preferimos semprecontra-indicar a dentadura imediata. a nao ser que 0 interessado fa<;:aquestao, prontificando-se a cooperar em todos os sentidos conosco, compreendendo as dificuldades que vamos enfrentar. As pessoas que pertencem a classe de indiferentes, nunca se deve indicar um tipo de aparelho protetico em questao, porque requer muita paciencia e na primeira dificuldade desanimam e desistem do tratamento.
a
o preparo do paciente para dentaduras imediatas deve estar condicionado a uma pequena interven<;:ao cirurgica e um preparo psiquico, a fim de receber uma protese total. No que se refere ao preparo pre-operatorio, estudaremos os problemas ligados a hemorragia e a hemostasia, ao tempo de sangria e coagula<;:ao. Hemorragia Segundo Houssay, hemorragia e a saida do sangue dos vasos para 0 exterior (hemorragia external ou para dentro do organismo (hemorragia internal. Assim a hemorragia, de um modo geral, pode ser interna e externa. A interna, quando ha extravasamento do sangue dentro do organismo, e, conforme sua intensidade, recebe 0 nome de purpura, equimose e hematoma. A externa quando ha extravamento para fora e, segundo 0 local, pode ser, otorragia, rinorragia. hemoptise etc. A hemorragia, segundo sua origem, pode ser arterial, venosa e capilar. A hemorragia arterial se caracteriza pelo jorro intermitente
do sangue de cor vermelho vivo, a hemorragia venosa se caracteriza pela safda de sangue de cor vermelho-escuro continuamente. e a hemorragia capilar difere das primeiras par ser difusa. A hemorragia, segundo acidental e cirurgica.
a causa.
distingue-se
em espontanea.
Hemostasia A hemostasia e combate espontanea e artificial.
a
hemorragia.
EJa pode ser natural
au
A hemostasia natural au espontanea se resume no seguinte fen6meno: a extremidade lesada do vasa se estreita. devido a a<;:ao vasoconstritora do sistema neurovegetativo. Par outro Jado. as piaquetas tamponam a abertura, precipitando as fibrinas sabre a ferida, que e formadora do coagula. A hemostasia
artificial
pode ser cirurgica
Os meios cirurgicos mais frequentemente hemorragia s130a conten<;:13oe a sutura. A conten<;:13oconsiste morragia. isto
em comprimir
e medicamentosa. usados
as tecidos
Para sustar
a
do local da he-
A sutura mais indicada no caso e a chamada sutura a sutura que abrange todos as tecidos da ferida.
em massa,
e,
Os medicamentos hemostaticos no. cloreto au gluconato de calcio.
mais empregados s13o: coagulebotropase. sora, vitamina K etc.
Esses medicamentos podem ser us ados tanto para as casas de hemorragia como tambem para as de tratamento pre-operat6rio. Nos casas de tratamento pre-operat6rio, podemos ministrar coaguleno diariamente, durante as tres dias que precedem a opera<;:13o. A administra<;:13o da vitamina K so deve ser feita na ausencia desta no organismo. A fun<;:13oda vitamina K. no organismo. e a forma<;:13ode protrombina. Normalmente, a vitamina K provem da alimenta<;:13oe das atividades bacterianas. A vitamina K e absorvida nas paredes intestinais e e levada ao ffgado e af transformada em protrombina na presen<;:a da bflis.
o
fen6meno da coagula<;:ao sangufnea mais au menos esclarecido.
o
e complexo,
mas ja esta
a
sangue circulante n130se coagula. devido heparina. A heparina. libertada pelo ffgado. inativa a protrombina que desencadeia a processo de coagula<;:13o.Mas. uma vez a sangue extravasado. a plaqueta se desintegra em maior parte. libertando a fermento tromboplastin.a que tem a propriedade de ativar a protrombina. A protrombina e uma coenzima libertada pelo ffgado, sob a a<;:13o catalisadora da vitamina K. incorporada no alimento. A protrombina ativada pelo fans de calcio se transforma em trombina. A trombina e um fermento ativo que atua sabre a fibrinogeno para se transformar em fibrina que e a formadora do coagula. Tempo de sangria Nos indivfduos normais, a tempo de sangria varia de 1 a 5 minutos. 0 exame de tempo de sangria muito simples; podemos perfei· tamente realiza-Io no consultorio dentario.
e
Tomamos uma agulha ou lanceta automatica esterilizada, picamos a polpa do dedo ou 0 lobulo da orelha; marcamos 0 tempo no rel6gio. Pass ado 1 minuto, esprememos a ponta do dedo ou lobulo, de urn em urn minuto ate que nao haja mais 0 extravasamento do sangue.Nesse momento, observamos 0 tempo decorrido desde a lancetagem. Se esse intervalo de tempo decorrido for mais do que 5 minutos, nao estara contra-indicada a dentadura imediata, mas antes devemos mandar fazer 0 tratamento especializado, para evitar que o paciente no ato da instalac;:ao da dentadura perca muito sangue ou que ocorra a hemorragia pos-operat6ria que e tao comum nesse tipo de paciente. Tempo de coagulac;ao Nas pessoas normais, 0 tempo de coagulac;:ao varia de 6 a 10 minutos. Esse exame tambem e muito facil. Fazem-se normal mente, ao mesmo tempo, os exames do tempo de coagulac;:ao e sangria. Picamos a ponta do dedo e desprezamos a primeira gota: colocamos numa lamina de vidro a segunda gota de sangue e deixamos em repouso, durante 5 minutos. Passados os primeiros 5 minutos, de urn em urn minuto, com urn estilete, tocamos na gota para verificar se houve a formac;:ao de fibrina. A fibrina aparece sob a forma de fios delgados. Quando notarmos a presenc;:a de fios, contaremos os minutos decorridos a partir do momenta em que a gota de sangue foi depositada sobre a lamina. Outro metoda tambem muito usado para determinar 0 tempo de coagulac;:ao e com 0 tubo de vidro capilar. Encostando-se 0 tubo capilar na segunda gota de sangue e por ac;:aocapilar 0 tuba sera imediatamente preenchido. Passados 5 minutos, comec;:amos a quebrar o tuba com intervalo de urn minuto ate 0 aparecimento de fibrina. Quando 0 tempo de coagulac;:ao for maior do que 10 minutos. deveremos trata~ 0 paciente antes de iniciarmos 0 trabalho. Hemorragia
p6s-operat6ria
Apesar de termos tornado os devidos cuidados, as vezes, ha cas os de hemorragia p6s-operatoria, logo ap6s a intervenc;:ao ou depois de algumas horas. Assim, a hemorragia p6s-operat6ria pode ser imediata e mediata.
o
tratamento consiste em: tratamento local e tratamento geral. Para 0 tratamento local, empregamos a compressao, 0 tamponamento e a sutura, E para 0 tratamento geral ministramos os hemostaticos. Descrevemos separadamente, mas na pratica sempre empregamos os dois metodos conjugados. A hemorragia mediata ou secundaria ocorre depois alguns dias. 0 tratamento e igual ao do caso anterior.
de passados
Preparo psiquico previa
e
Quando 0 paciente do grupo receptivo pouco trabalho tera 0 profissional nesse particular, porque, como ja tivemos ocasiao de ver, 0 paciente tern capacidade suficiente para escolher a conduta que se deve tomar. Cabe ao profissional, geralmente, responder algumas perguntas de esclarecimento, formuladas pelos pacientes.
Infelizmente, 0 mesmo nao ocorre com os indivlduos do grupo ceptico. Aqui 0 profissional e crivado de perguntasquase sempre sem nexo ou sobre a mesma coisa repetidas vezes; Ha explica9ao para isso: e a confusao mental gerada por medos: 0 medo da dor durante 0 tratamento; 0 me do de perder a aparencia natural e 0 medo de nao conseguir se acostumar com a dentadura. a preparo pSlquico previa do paciente consiste, a nosso ver, em ajudar a analisar ascausas do made que por si s6 nao consegue, por falta de conhecimento ou cultura. Para isso 0 profissional deve aproveitar as perguntas e explica-Ias de modo 0 mais simples posslvel e demonstrar os meios de que dispomos para resolver esses problemas. Procurar sempre salientar a importancia do tratamento, fazendo sentir a necessidade da sua coopera9ao para corresponder ao esfor90 e boa vontade do profissional.
a
as pacientes do grupo ceptico ficarao tranquilos, e compreenslveis, assim que se inteirarem da natureza do tratamento, e principalmente sabendo que 0 profissional fara tudo para resolver 0 caso da melhor maneira posslvel. Aos pacientes dos grupos histericos ras imediatas estao contra-indicadas.
e indiferentes,
as dehtadu-
Registro pre-operatorio
a
Chegando conclusao de que uma dentadura e inevitavel, vamos entao procurar resolver 0 caso do melhor modo posslvel, nao s6 mecanica e esteticamente, como tambem do ponto de vista do conforto do paciente. Na confec9ao de dentaduras imediatas, como em demais trabaIhos proteticos, uma das preocupa90es mais serias do profissional e, sem duvida. de ocultar 0 artificialismo, imitando ao maximo a dentadura natural. Para isso, devemos colher 0 maior numero posslvel de dados relacionados ao trabalho e anotar na ficha e nos model os de estudosantes da extra9ao dos dentes, para servir de guia durante a confec9ao do aparelho. Gieler recomenda e tomada de modelos tamanho dos incisivos
a anota9ao da dimensao vertical de oclusao dos arcos, para 0 estudo da forma, cor e do centrais superiores.
Um detalhe muito importante que devemos registrar e a oclusao central. Como nas dentaduras imediatas trabalhamos com a oclusao ao inves de rela9ao, dal a necessidade do conhecimento dessa posi9ao. as modelos de estudos de ambas as arcadas devem ser moldados com alginato e vazados em gesso. Ja nos referimos, no capitulo anterior, importancia dos modelos de estudo nos exames da boca.
a
Silverman recomenda registrar nos modelos os trespasses horizontal e vertical, bem como 0 trespasse durante a pronuncia das palavras sibil antes. as model os de estudo devem ser arquivados para serem consultados em caso de duvida, durante a confec9ao da dentadura.
Quanto a forma dos incisivos centra is superiores, sabemos que se apresenta sob tres tipos fundamentais: quadrado, triangular e ov6ide. A forma do incisivo central superior de um indivfduo, segundo os autores, coincide com a forma do rosto e tambem com a da arcada superior. Portanto. nocaso de diffcil reconhecimento da forma devido a destruir;:ao parcial ou pela substituir;:ao por per;:a protetica inadequada, podemos nos guiar pela forma do rosto do paciente. Na anotar;:ao da cor dos dentes. ha um detalhe muito importante: ela deve ser sempre obtida de acordo com a cor dos dentes que vao permanecer na boca. e nunca com aqueles que vao ser extrafdos. Preparo preliminar
da boca
Quanto a necessidade do preparo previa da boca para a inser<;ao das dentaduras imediatas, varia conforme os autores. Windeker e outros preferem extrair todos os dentes remanescentes de uma s6 vez, na ocasiao da colocar;:ao do aparelho protetico, ao passo que, para um segundo grupo, como por exemplo Leathers aconselha extrair os dentes posteriores com seis semanas de antecedencia, deixando os anteriores para serem removidos na ocasiao da instalar;:ao da dentadura. Somos tambem da opiniao de que se deve fazer 0 tratamento previo. Durante a fase da cicatrizar;:ao da regiao dos dentes posteriores, que leva mais ou menos quatro semanas, os dentes anteriores de canino a canino asseguram a estetica, a dimensao vertical, a oclusao central e a fonar;:ao. As cirurgias pre-proteticas, tais como: redur;:ao de tuberosidade, remor;:ao de espfcula 6ssea, raiz residual etc., havendo necessidade, devem ser feitas nesse momento. Deixando-se somente os dentes anteriores para serem extrafdos no dia da colocar;:ao da dentadura. 0 paciente sofre menos devido a menor extensao da ferida e, consequentemente, 0 ato operat6rio tambem sera curto. Por outro lado, adaptar;:ao do aparelho e sempre maior, porque se ap6ia nas partes posteriores ja cicatrizadas. Assim, extrafdos os dentes posteriores remanescentes, e, se algum dos dentes anteriores apresentar infecr;:ao periapical como grande area de destruir;:ao 6ssea, cisto, por exemplo. procedemos tambem a sua avulsao. Essa conduta tem dupla finalidade: 0 paciente fica desde logo livre da infecr;:ao e, por outro lado, evita-se a perda do aparelho terminado, porque nao se pode preyer no modelo 0 volume de tecido a ser removido na ocasiao dessa intervenr;:ao cirurgica (Fig. 19-3).
o
preparo previo da boca para dentaduras imediatas estende-se aos dentes da arcada antagonista, que devem estar restaurados e em condir;:oes de poder articular e balancear perfeitamente. Nos casos de dentadura imediata dupla, tudo quanto se relaciona com 0 preparo da boca, moldagens etc., e igual a de uma simples, e deve ser trabalhada em ambas as arcadas simultaneamente. Na colocar;:ao ha quem instale as duas dentaduras no mesmo dia, intervindo em ambas as arcadas. Achamos que e melhor faze-Io em duas etapas; colocar uma primeiro e aguardar alguns dias para instalar a outra. Neste caso, deixamos sempre a arcada que tiver maior numero de dentes para depois, a fim de poder ocluir e ajudar
Figura 19-3 Mode/os
anatomicos.
a manter a dentadura no lugar. Em caso de ambas as arcadas terem a mesma quantidade de dentes remanescentes, entao colocaremos a superior primeiro porque esta possui, geralmente, maior estabilidade e reten9ao do que a inferior. Em caso de 0 paciente ser portador de uma ponte fixa extensa, preferimos remove-I a antes da moldagem, porque 0 material, penetrando embaixo dos p6nticos, nao so oferece dificuldade na rem09aO, como tambem frequentemente se fratura e vem infJuir na exatidao do mol de. Se a ponte for anterior, preparamos uma protese parcial removivel provisoria com grampos de fio de a90 inoxidavel, especialmente para fim estetico.
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Dentaduras I mediatas - moldagens
Como para as dentaduras comuns, vamos tambem realizar duas moldagens: a moldagem preliminar que e feita com 0 alginato, e a definitiva com a pasta zincoen61ica e alginato.
e
A moldagem preliminar ou anat6mica normalmente realizada tres a quatro semanas ap6s a ultima extrac;ao, ou conforme a cicatrizaC;ao, antes desse tempo. A seleC;ao da moldeira de estoque para alginato no maxilar superior obedece 'a seguinte norma: introduzir a moldeira na boca do paciente e fazer coincidir a borda posterior da moldeira com 0 limite posterior da area chapeavel; manter esse contacto e, fazendo rotaC;ao, cobrir a parte anterior do arco. A moldeira deve cobrir a area chapeavel total mente e guardar urn espac;o de 0,5cm no minimo entre a parede da moldeira e 0 rebordo alveolar em toda a extensao (Fig.
20-1). No arco inferior, 0 procedimento e urn pouco diferente: introduzir a moldeira; ajustar a parte anterior e em seguida, com 0 moviment.o de rotac;ao, adaptar a parte posterior dos dois lados simultaneamente, e 0 paciente deve levantar ligeiramente a lingua para facilitar a operaC;ao. A moldeira que ajustar folgadamente em toda a extensao do arco e cobrir as regi6es dos terceiros mol ares pode ser considerada tndicada para -0 caso. Em casos de nao encontrar uma moldeira adequada, devido ao tamanho anormal do maxilar ou da mandibula, devemos transformar
Figura
:W-1
Moldeiras superior e inferior para alginato.
a que mais se ajustar, por meio de godiva ou de cera, aumentando no comprimento, na profundidade ou ainda na largura para satisfazer a exigencia que se faz em rela<;ao moldeira (Fig. 20-2).
a
Figura
20-2
Moldeira superior aumentada com cera.
Uma vez escolhida a moldeira, a moldagem xilar superior e feita da seguinte maneira: a) manipular
0
alginato
e carregar
b) introduzir
na boca e centralizar
c) passar para tdis do paciente
anat6mica
do ma-
a moldeira; segurando-se
no cabo;
e abaixar a cadeira;
d) apoiar com os dedos indicadores e medios as regioes dos pre-mol ares da moldeira e iniciar uma compressao leve, continua e uniforme em toda a extensao da moldeira ate obter um aprofundamento desejado. A moldeira devera ser mantida nessa posi<;ao imovel, sem compressao, ate 0 inicio da geleifica<;ao do alginato. Assim que 0 alginato entrar na fase de geleifica<;ao, segurar a moldeira apoiando-se na parte central, realizar as tra<;oes dos labios e das bocheehas varias vezes ate a geleifiea<;ao completa do alginato para ser removida (Fig. 20-3). Para a moldagem anat6mica do area dental inferior aconselhamos as seguintes manobras: a moldeira com alginato devidamente manipulado, apos a introdu<;ao na boca, devera ser centralizada e
Figura
20-3
MO/de do areo superior eom algmato,
comprimida, leve e uniformemente, com as dedos media e indicador colocados sabre a rebordo da moldeira. 0 paciente devera fechar a boca lentamente e, ao mesmo tempo, levantar a lingua ligeiramente. A moldeira devera permanecer im6vel alguns minutos sem compressao ate a geleifica<;:ao campI eta do alginato. Os moldes devem ser lavados em agua corrente e imediatamente vazados em gesso-pedra para a obten<;:ao dos model as preliminares (Fig. 20-4).
Figura
20-4
Modelo anat6mieo superior.
a
Obtidos as modelos anat6micos vamos delimita<;:ao da area chapeavel a fim de orientar a extensao da moldeira individual. Inicialmente assinalamos, a lapis, todas as inser<;:oes e as freios, contornando a forma apresentada no modelo. No maxilar superior, tanto na parte labial como nas regioes dos molares, a limite da area .chapeavel fica na vertente vestibular, 3 a 4mm da linha de inser<;:ao da fibromucosa movel. A delimita<;:ao posterior e dad a pelo confinamento dos palatos mole e duro (Fig. 20-5). A delimita<;:ao da area chapeavel da mandfbula e feita obedecendo-se as seguintes referencias anat6micas: na regiao dos molares, na parte vestibular, pela linha oblfqua externa; no lado lingual, pela
Figura
20-5
,Delimitar;ao da area chapeavel.
Figura
20-6
Delimitar;ao da area chapeavel. linha oblfqua interna; na parte posterior 2/3 da papila piriforme; na porc;:ao anterior do lade vestibular orienta-se da mesma forma que no superior, e do lado lingual delimita-se pela altura do soalho da boca (Fig. 20-6). As moldeiras individuais para dentaduras imediatas cionadas em resina acrilica de autopolimerizac;:ao.
sac confec-
o
processo de confecc;:ao e 0 seguinte: delimitar a area chapeavel e eliminar todas as partes retentivas com a cera fundida, inclusive dos dentes remanescentes dando uma forma expulsiva. Ap6s 0 alfvio, a area chapeavel e pintada com isolante de resina. Aplicamos imediatamente sobre 0 modele a resina preparada ja na fase arenosa. com espatula, em toda a extensao. Assim, a resina forma uma pelfcula cobrindo e adaptando-se perfeitamente ao modelo. A seguir coloca-se mais uma camada sobre a primeira e depois outra, assim ate conseguir uma espessura ideal para a moldeira. Nessa fase do trabaIho, a resina ja estara bastante consistente, e porisso podemos alisar a superfi~ie com 0 dedo molhado no mon6mero. Passados 10 a 15 minutos podemos remover a moldeira, efetuar 0 acabamento, que ja estara polimerizada (Fig. 20-7).
para
As diferentes tecnicas de moldagem funcional existentes em dentaduras imediatas podem ser divididas em dois grupos, segundo o material de moldagem utilizado; moldagem simples e moldagem mista.
Figura 20-7 Moldeiras
individuais superior e inferior de resina
A moldagern simples e quando a impressao e obtida empregando-se apenas urn tipo de material moldador. Por exemplo, Standar, Klein e Hugles usam material a base de borracha e Appleoy e Kichoff, alginato para a moldagem funcional. Quando se empregam dois tipos de materiais, urn elastico e outro anelastico, para a obten<;ao da impressao das zonas principal e secundaria de suporte, chama-se moldagem mista. A conjugac;ao mais comurn e a de algi nato-pasta zincoenolica e alginato-godiva. Nos preferimos e adotamos a primeira combinac;ao: com a pasta zincoeugenolica moldamos a parte posterior desdentada primeiro e, a seguir, remoldamos toda a area com alginato. Ajuste da moldeira individual
o
primeiro passo para a realizac;ao da moldagem funcional e 0 ajuste da moldeira na boca do paciente. 0 ajuste deve ser feito com todo 0 cuidado e atenc;ao porque qualquer excesso da moldeira que nao for removido agora, seremos obrigados a retirar na dentadura pronta, apos alguns dias de usa, com 0 risco de comprometer a retenc;ao da mesma. Por outro lado, os defeitos como moldeira curta, bordas baixas que nao atingem 0 limite da area etc. devem ser constatados e corrigidos nessa fase, antes de passar para a operac;ao seguinte. o ajuste da moldeira individual superior consiste no seguinte: verificac;ao do deslocamento com trac;ao leve das bochechas e do labio apos a colocac;ao e manutenc;ao da moldeira no local com uma compressao leve na abobada palatina. Se houver interferencia no movimento, levantar 0 labio ou a bochecha ligeiramente e repetir a operac;ao para precisar 0 local a ser desgastado. o comprimento da moldeira superior e verificado ao passar 0 dedo ao longo da borda posterior da moldeira e sentir com palpac;ao a coincidencia desta com 0 limite dos palatos duro e mole. ajuste da moldeira inferior deve merecer atenc;ao especial, visto que a interferencia muscular e maior em area e em numero do que no maxilar superior. 0 procedimento da operac;ao, no que se refere ao lado vestibular, e igual ao do superior e na parte lingual, verificamos a interferencia do movimento da lingua at raves do movimento nao exagerado deste para cima e para fora.
o
Moldagem funcional do maxilar superior Uma vez ajustada a moldeira, manipulamos uma quantidade suficiente de pasta zincoenolica, colocamos sobre as areas desdenta-
das e sobre a abobada palatina. Levamos a boca e moldamos a parte posterior: mantemos alguns instantes, ate 0 inicio da presa da pasta. e fazemos trac;ao das bochechas para baixo, para moldar as porc;6es do fecho periferico. Esperamos 0 material tomar presa e removemos a moldeira na boca. Se 0 molde estiver satisfatorio fazemos 0 "postdamning" com cera de baixa fusao. como na moldagem funcional para dentadura superior convencional (Fig. 20-8). Emseguida. com uma broca esferica fazemos pequenas perfurac;6es (brocas n.O2 ou 3) em toda a superficie da moldeira. Preparamos 0 alginato. cobrindo com ele a O1oldeira, levamos novamente a boca para entao moldar todo 0 maxilar. Repetimos os movimentos de trac;ao do labia e da bochecha para baixo, no momenta em que 0 material iniciar a geleificac;ao (Fig. 20-9).
Figura 20-8 Moldagem com pasta zincoeun6tica.
Figura Moldagem
20-9
funcional terminada.
Moldagem funcional da mandibula A moldagem da mandibula e feita da seguinte maneira: preparamos uma quantidade suficiente de pasta zincoeugenolica e adaptamos a pasta na parte desdentada da moldeira; levamos a boca e fazemos uma compressao leve euniforme sobre 0 rebordo e 0 paciente vai fechando a boca vagarosamente. Depois de alguns minutos, mantendo-se a moldeira no lugar, pedimos ao paciEmte que coloque a lingua . para fora e, em seguida, para 0 lado direito e para 0 lado esquerdo. Tracionamos as bochechas para cima, a fim de obtermos a moldagem funcional dessas regi6es. Removemos 0 molde da boca e 0 examinamos em seguida. Se 0 molde estiver satisfatorio fazemos as perfurac;6es com broca esferica, em toda a extensao da moldeira.
Preparamos assim a moJdeira individual com alginato.
para a moldagem
funcional
Na moldagem com 0 alginato devemos repetir todos os movimentos ja descritos e mais os seguintes: tracionar 0 labio inferior para cima e levantar a lingua fazendo tocar no centro da abobada palatina. Durante esse movimento, a moldeira deve permanecer imovel. Apos a geleifica<;:ao do algi nato, removemos 0 molde da boca com muito cuidado e confeccionamos 0 modele funcional em gesso-pedra se 0 molde satisfizer os requisitos de uma boa moldagem. A moldagem inicial com a pasta zincoeugenolica tern a fun<;:aode ajustar melhor, ainda, a moldeira individual, principal mente na regiao do fecho periferico. Como sabemos, a moldagem com alginato nem sempre nos oferece urn mol de com limites nftidos das regi6es de fecho periferico. Geralmente apresenta-se sob a forma' de uma membrana movel, e quando vazado em gesso, essa regiao cede e apresenta urn modelo flaso. Daf a razao de moldar antes com a pasta zincoeugenolica para evitar a moldagem falsa do fecho periferico.
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Dentaduras Imediatas - Relaciies Intermaxilares •
Uma das vantagens com a dimensao vertical possui.
da dentadura imediata e de poder trabalhar de oclusao e oclusao central que 0 paciente
Para saber se podemos ou nao adotar a dimensao oclusao do paciente, examinamos inicialmente 0 aspecto
vertical de fisionomico
na posi<;:ao de oclusao. Se os sulcos nasogenianos saD profundos, dando aspecto de velhice prematura ou de cansa<;:o e porque a dimensao vertical de oclusao esta baixa. 0 espa<;:o funcional livre tambem deve ser verificado e quando ultrapassar de 5mm, geralmente e porque a dimensao
vertical
de oclusao
esta baixa.
Em caso de 0 paciente apresentar perda de dimensao, ceremos a dimensao vertical de oclusao (DVO) subtraindo funcional (DVR).
de pronuncia
3mm (EFP) da dimensao
vertical
estabeleespa<;:o
0
de repouso
A verifica<;:ao da oclusao central se faz peJa coincidencia das linhas medianas dos areos superior e inferior. Constatando 0 desvia da mandibula, que e comum, devemos imediatamente examinar a articula<;:ao temporomandibular do paciente, principal mente 0 con-
dilo do lado do desvio. Se essa oclusao excentrica sando distUrbios na articulac;ao temporomandibular, seguir a oclusao de conveniencia.
As chapas-de-prova sao confeccionadas topolimerizac;ao incolor.
em resina acrflica
A tecnica da confecc;ao e as cuidados exigidos aplicados para a obtenc;ao das moldeiras individuais teriormente (Fig. 21-1).
Figura
nao estiver cauaconselhamos
de au-
sao as mesmos ja descritos, an-
21-1
Chapas-de-prova superior e inferior de resina.
DETERMINACAO
DA OCLUSAO
CENTRAL
o
a
plano-de-cera e preparado amolecendo chama uma lamina de cera n.o 7, dobrando varias vezes sabre si mesma. Cortamos em seguida a plano-de-cera, assim obtido, em duas porc;6es, suficientes para cobrir as areas desdentadas da chapa-de-prova superior, e ai, fixamos com espfitula aquecida. Levamos a chapa-de-prova a boca do paciente e, enquanto a cera estiver mole, acertar as planos-de-cera, de modo que fiquem nas partes anteriores a altura dos dentes remanescentes e nas partes posteriores formem as planas ascendentes. Os planos-de-cera para a chapa-de-prova inferior sao preparados da mesma maneira que as superiores. Uma vez colocados as planos-de-cera nas porc;6es desdentadas levamos boca do paciente e solicitamos que a feche vagarosamente. 0 plano-de-cera inferior, devido a sua plasticidade, ira se ajustar ao superior. Uma vez obtido a contacto dos dentes em oclusao central, fixamos a plano superior com a inferior par meio de grampos e removemos da boca as dais planas assim unidos. Essa posic;ao da mandibula corresponde dimensao vertical de oclusao e ao mesmo tempo a de oclusao do paciente (Fig. 21-2) .
a
a
A montagem dos modelos de dentaduras imediatas emprego do arco facial, como aconselha Schweitzer.
e feita com a
Somas da opiniao de que a emprego de articulador anat6mico adaptavel, na confecc;ao de dentaduras imediatas, constitui urn dos fatores importantes para a exito do trabalho. A tecnica e a cui dado exigido para a fixac;ao dos modelos, de dentaduras imediatas, no articulador, obedecem aos passos convencionais de montagem, que foram descritos na parte de dentaduras completas (Fig. 21-3).
Figura 21-2 P/ano-de-orienta98o.
Figura 21-3 Montagem dos mode/os no articulador.
SELECAO DOS DENTES No que se refere a escolha dos dentes, as opini6es divergem, dando cad a um as raz6es da sua preferencia.
dos autores
Hugles prefere os dentes artificiais de resina acrilica, porque permite modificar as formas mais facilmente. Reig prefere dentes de resina acrflica sem cuspides. Parkinson confecciona todos os dentes anteriores em resina acrflica, baseando-se nos naturais. Preferimos tambem empregar os dentes de resina acrilica de desenho anatomico, isto e, com cuspides. Como sabemos da mecanica da articulac;ao, os dentes com cuspides transmitem menos pressaD aos tecidos subjacentes do que os dentes desprovidos de cusp ides. Como nos trabalhos de pr6tese imediata devemos aliviar os esforc;os mastigat6rios 0 mais posslvel, mesmo nas regi6es posteriores do arco dental onde os rebordos alveolares de certo modo ainda estao sensfveis por causa da extrac;ao recente, achamos que os dentes com cuspides saD mais indicados. Alem disso, as dentaduras confeccionadas com dentes sem cuspides, como nao existe travamento das cuspides nas partes posteriores, a mandfbula tem tendencia a deslizar para a frente onde justamente se situam as fe-
ridas. Quanto a questao da articulac;ao e balanceio, pode-se articular e balancear uma dentadura com dentes anat6micos. Sob 0 ponto de vista da selec;ao de dentes artificiais e da montagem dos mesmos em protese imediata, conforme as condic;6es dos arcos, podem ser agrupados em tres classes: a) casos em que se podem conservar a forma, 0 tamanho, a posic;ao, a disposic;ao e 0 alinhamento dos dentes naturais (oclusao normal) ; b) casos em que os fatores acima citados pod em servir somente para a orientac;ao geral (com trespasse vertical); c) casos em que os fatores acima nao servem para orientac;ao (com trespasse vertical e horizontal). A determinac;ao da altura dos dentes e feita atraves das posic;6es do labio superior. Inicialmente, pedimos ao paciente que fique com a boca Iigeiramente aberta e deixe os Uibios em posic;ao de repouso. Marcamos a altura do tuberculo do labio superior sobre a face vestibular dos incisivos centrais. Por meio de um compasso transportamos a marca da altura do labio aos dentes correspondentes do modelo. as modelos definitivos, nesta fase do trabalho, devem estar corretamente fixados no articulador. A seguir 0 paciente e instrufdo no sentido de ocluir a fim de levar os labios para a posic;ao de sorriso forc;ado. Com um lapis-copia marcamos, na propria gengiva, a pOSic;ao do tuberculo do labio, quando 0 labio superior se contrai nesse movimento forc;ado. Essa Iinha horizontal, que corresponde a linha alta no desdentado total, e transferida ao modele definitivo por meio de um com pas so (Fig. 21-4).
Figura 21-4 Linha
e posil;:iio de repouso.
a/ta
A linha alta devera ser marcada no modelo de estudo, a fim de orientar 0 ate cirurgico durante a instalac;ao da dentadura. A altura do incisivo central superior dos dentes artificiais e determinada pela distancia entre a linha de repouso e a linha de sorriso acrescido de 1 a 2mm que corresponde as bordas dos incisivos que aparecem, normal mente, abaixo do tuberculo do labio (Fig. 21-5). Para a determinac;ao da largura dos dentes 0 melhor metodo, a nos so ver, e aquele que se baseia nos pr6prios dentes remanescentes.
Figura 21-5 Escolha do dente artificial.
Contudo, quando isso nao e possivel, selecionamos com base na extensao do futuro arco dental, como fazemos na confec9ao de dentaduras completas. Quanto ao problema da determina9ao da forma do dente, conseguimos, muitas vezes, orientar-nos pelos dentes remanescentes, porem, em caso de duvida, baseamo-nos pela forma do rosto.
A montagem dos dentes varia segundo os autores. Fred Miller, por exemplo, monta os dentes na seguinte sequencia: incisivo central direito, lateral esquerdo, canino direito, canino esquerdo, incisivo central esquerdo, e, final mente, 0 lateral direito. Swenson inicia a montagem com 0 incisivo central direito, depois incisivo central esquerdo, 0 lateral direito, lateral esquerdo. canino direito e, final mente, canino esquerdo. Ha, ainda, quem monte os dentes anteriores, eliminando todos os dentes antes, e colocando arbitrariamente os artificiais. Nos casos de oclusao normal seguimos a orienta9ao de Swenson, com pequena modifica9ao. Desgastamos 0 incisivo central direito ate 2mm abaixo do cola gengival e raspamos 0 suficiente para eliminar a reten9ao no lado vestibular do modelo de gesso e, em seguida, colocamos no lugar um dente artificial correspondente (Fig. 21-6). Geralmente, 0 dente artificial nao se adapta perfeitamente ao local; procedemos ao ajuste necessario do mesmo, levando-se em conta a altura, 0 alinhamento vestibular e a largura para 0 restabelecimento dos pontos de contacto do dente. Conseguida a adapta9ao, fi~amos 0 dente no lugar, diretamente sobre 0 modelo, com cera fundida e verificamos a oclusao (Fig. 21-7). Em seguida, montaremos 0 incisivo central do lado esquerdo com os mesmos cuidados, depois 0 incisivo lateral direito, a seguir o esquerdo, e assim vamos dispondo os dentes sucessivamente, ate completarmos a montagem de todos os dentes anteriores (Fig. 21-8). Na montagem de dentes anteriores nos casos de oclusao com trespasse vertical ou com trespasses vertical e horizontal acentuados, que no ato do sorriso mostram muito a gengiva, removeremos 0
Figura 21-6 Remof;ao do dente e desgaste do modelo
Figura 21·7 Incisivo central ajustado e fixado,
Figura 21-8 Montagem dos dentes terminada,
incisivo central do modelo raspando 0 gesso da porc;ao gengival ate a linha alta. A seguir desgastamos a aresta vestibuloclusal do modeJo em alguns milfmetros para compensar a espessura da base da dentadura. Tomamos em seguida 0 dente correspondente e passamos a ajustar na sua posic;ao oorreta, de modo que a borda incisal fique de 1 a 2mm abaixo da linha do labia em repouso, a face mesial na linha mediana e a face palatina permitindo a oclusao. Se 0 espac;o preparado for insuficiente para acomodar 0 dente artificial, devemos alargar, desgastando a face mesial do incisivo lateral do modelo e nunca reduzir 0 dente artificial. Conseguida a posic;ao desejada, fixamos 0 dente diretamente sobre 0 modelo com cera fundida (Fig. 21-9).
-
Figura
21-9
Oclusiio com trespasse vertical. b) Desgaste do modelo com remor;iio do dente. c) Fixar;aodo dente artiticial na posir;iio. a)
-
- -
- - -~ -~.> - - - -1;"" ··t••
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------~~-------~----
A seguir removemos 0 incisivo central do lado oposto e adaptamos 0 dente correspondente; depois 0 incisivo lateral de urn lado, e, ap6s 0 outro, assim sucessivamente, ate completar a montagem de todos os dentes anteriores observando, rigorosamente, os cuidados descritos para 0 primeiro dente.
as dentes posteriores saD montados da mesma forma que nas dentaduras completas. Porem nao e demais lembrar que os dentes posteriores devem ser perfeitamente oclufdos com os seus antagonistas. Tratando-se de aparelhos proteticos em am bas as arcadas, os dentes posteriores devem ser colocados segundo a linha de forc;a intermaxilar para que as dentaduras executem a sua func;ao, com 0 minimo de prejuizo aos tecidos de suporte. Terminada a montagem, conseguida a oclusao e 0 balanceio, procedemos a uma prova no paciente somente com os dentes que estiverem fixos a chapa-de-prova. A prova dos dentes posteriores tern a finalidade de verificar a dimensao vertical e a oclusao dos dentes posteriores. Se a oclusao dos dentes posteriores estiver perfeita. poderemos assegurar, desde logo, que os dentes anteriores artificiais da dentadura tambem iraQ ocluir-se com seus antagonistas, porque os posteriores foram montados em func;ao dos anteriores. Em outras palavras, a montagem foi iniciada do incisivo central para os posteriores.
Oualquer duvida na oclusao ou na dimensao vertical corrigir nessa fase de trabalho.
deveremos
Uma vez provada a dentadura, procedemos ao seu acabamento, pela tecnica usual indicada para as dentaduras completas no que se refere as partes posteriores. Na regiao anterior, para se conseguir a uniformidade na espessura, adaptamos, inicialmente, uma lamina de cera n.o 7 na regiao, ap6s realizamos a escultura.
Ap6s a escultura, procedemos a inclusao da dentadura na mufla e depois executaremos todas as opera«;oes da confec«;ao ate 0 termino do aparelho, obedecendo, rigorosamente, as tecnicas convencionais. Para a confec«;ao da gUiacirurgica, na fase da remo«;ao da cera da mufla para a condensa«;ao da resina acrilica, moldamos 0 modelo conti do na mufla, com alginato e reproduzimos 0 modelo. Sobre 0 modelo-c6pia adaptamos, em toda a area chapeavel, uma lamina de cera r6sea e incluimos, em seguida, na mufla. Depois da presa de gesso, a mufla e levada a agua quente, onde procedemos a lavagem da mesma. As partes internas da mufla SaD isoladas com "cel-Iac" e a seguir realizamos a condensa«;ao de resina incolor. A chapa de resina acrilica transparente que vamos obter ap6s a polimeriza«;ao e acabamento e 0 que se chama de guia cirurgica. Esse guia vai orientar-nos no trabalho de alveolotomia no ato da instala«;ao da dentadura (Fig. 21-10). Temos confeccionado a dentadura imediata total mente em resina incolor e a experiencia mostrou-nos que nao ha inconveniencia de ordem estetica, devido ao cuidado que tivemos de desgastar 0 modeja ate a linha alta e, assim, 0 paciente, durante 0 sorriso, nao mostrara a base da dentadura. Por outro lado, muitas SaD as vantagens que decorrem dentadura imediata totalmente incolor.
de uma
Em primeiro lugar, a pr6pria dentadura serve de guia cirurgica, e, consequentemente, simplifica em muito a tecnica. Permite, at raves
Figura
21-10
Guia cirurgica.
da transparencia da base incolor, localizar facilmente 0 ponto exato da escoriac;ao durante todo 0 perfodo do controle p6s-operat6rio. Finalmente, permite ao profissional ter uma visao do panorama geral da adaptac;ao do aparelho, nao somente no ato da instalac;ao, mas durante toda a fase da integrac;:ao do aparelho (Fig. 21-11).
Figu(a 21-11 Dentadura imediata inteiramente em resina inc%r.
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7. SWENSON,M. G. - Immediate denture service. Jour. Am. Dent. Ass., 26 (5): 719-730. May, 1939. 8. TAMAKI, T. -
Dentaduras
9. WAGMON, S. S. -
/mediatas
(apostila), pp. 33-35. Sao Paulo, 1960.
Immediate Denture. J. Prost. Dent., 7 (1): 43-50. Jan., 1957.
Dentaduras Imediatas - Instalacao .
Campbell acha que as dentaduras imediatas saD raramente satisfatorias se nao for realizada a alveolotomia na sua coloca9ao. De Yam, pelo contrario, acha que a melhor alveolotomia e nao fazer aIveolotomia. Achamos que devemos excessiva, sempre que nao Somos da opiniao de que e alveolar, sempre que esteja dentadura.
contra-indicar a alveolotomia extensa e prejudique 0 resultado final do trabalho. preferfvel sacrificar algum tecido osseo em jogo a estabilidade ou a estetica da
A extra9ao e feita sob anestesia dado de nao fraturar as rafzes.
por condu9ao,
tendo-se
0
cui-
Apos a extra9ao, com 0 osteotomo, recortamos levemente os septos osseos interalveolares. Em seguida, colocamos a guia cirurgica na boca do paciente para a verifica9ao de sua adapta9ao, fazendo-se leve compressao sobre a mesma. Esta comprimira estao altas tomarao
0
a mucosa da area chapeavel e as por90es que aspecto esbranqui9ado, devido esquemia.
a
Removemos a guia cirurgica; em seguida procedemos a um leve deslocamento mucoperiosteo dessas regioes altas, e por meio de lima para osso, alisamos 0 tecido osseo e experimentamos novamente a guia cirurgica e se for necessario repetimos a opera9ao ate conseguirmos uma perfeita adapta9ao, isto e, ate que nao haja nenhuma area de isquemia.
Assim, a custa da guia cirlirgica, adaptaremos a boca do paciente dentadura ja pronta. Isto e posslvel, porque a guia, na sua parte da area chapeavel, e rigorosamente igual a da dentadura, pois ambas foram confeccionadas sobre modelos identicos.
a
No caso de estar empregando a dentadura total mente de resina incolor, a verifica<;:ao da parte alta do rebordo alveolar para orientar a alveolotomia, faz-se com 0 proprio aparelho e a custa da compressao exercida pelos dentes na posi<;:ao de oclusao central. A experiencia tem mostrado que essa maneira de proceder leva vantagens sobre aquela de comprimir com os dedos devido a distribui<;:ao uniforme de for<;:a. Muitos cirurgi6es deslocam extensamente 0 mucoperiosteo, indo ate 0 fundo do saco vestibular para fazer uma simples alveolotomia. Segundo Centeno, essa pratica e um erro, porque, .alem de outros inconvenientes, pode ocasionar a diminui<;:ao do "fornice", 0 que prejudica a reten<;:ao do aparelho protetico. Uma vez conseguido 0 ajuste da boca do paciente a guia cirlirgica, procedemos em seguida a sutura dos retalhos e colocamos imediatamente a dentadura. Alguns autores preferem fazer a alveolotomia antes da extra<;:ao. A nosso ver, essa pratica facilita a extra<;:ao, mas pode desperdic;:ar o precioso rebordo alveolar, agora, para 0 paciente que deve usar dentadura pelo resto da vida.
Terminada a interven<;:ao cirlirgica, o aparelho protetico na boca.
instalamos,
cuidadosamente,
A seguir tomamos a precau<;:ao de verificar se a oclusao e 0 balanceio nao foram alterados. Constatando-se qualquer anormalidade corrigiremos os defeitos, localizando-os por meio de papel-carbono. Fazemos 0 paciente fechar a boca em oclusao central, com uma tira de papel carbono entre os arcos, e, em seguida .. pedimos para realizar os movimentos de lateralidade. As partes dos dentes marcadas pelo papel-carbono serao desgastadas com uma pedra montada, reo petindo-se a opera<;:ao ate conseguirmos 0 ajuste da oclusao e articula<;:ao. Terminado esse trabalho, 0 paciente ministradas algumas instruc;:6es:
e dispensado,
apos ser-Ihe
a) nao retirar 0 aparelho de maneira alguma nas primeiras 24 horas e nem ocluir for<;:ando a dentadura para evitar a sobrecompressaD na ferida cirlirgica; b) em caso de dor, que sempre e minima, combate-Ia primidos a base de acido acetilsalicflico (aspirina); c) ingerir d) voltar
alimenta<;:ao Ifquida e fria ao consultorio
nas primeiras
com com·
horas;
no dia seguinte;
e) aplicar bolsa de gelo durante de 15 minutos.
algumas
horas,
com intervalo
Passadas as primeiras 24 horas, 0 paciente devera retornar ao consultorio para submeter-se ao curativo. Esse tratamento consiste
no seguinte: remover 0 aparelho e lava-Io com agua e sabao. Geralmente, a parte intema da dentadura esta forrada de coagulo sangiHneo. A higienizac;ao da boca, fazemo-Ia com uma solw;:ao fisiologica evitando ao maximo tocar na ferida. Em seguida, 0 profissional devera examinar toda a extensao da area chapeavel. As vezes apresenta-se, principal mente, nas zonas de fecho periferico e nos freios, inicio de escoriac;oes que nem 0 paciente ainda percebeu. Devemos, entao, fazer um alfvio, desgastando 0 aparelho no local com pedra. Terminado 0 retoque, imediatamente recolocamos 0 aparelho na boca. Costumamos verificar novamente a articulac;ao com 0 papel carbono. Dispensamos mendac;oes:
0
paciente,
em seguida,
com as seguintes
reco-
a) retirar 0 aparelho, em casa, duas a tres vezes ao dia para a higienizac;ao do mesmo e tambem da boca; b) quanta a alimentac;ao, 0 paciente devera gradativamente retomar ao normal. Em nossas observac;oes, depois de uma semana o paciente, geralmente, estara mastigando quase de tudo; c) voltar novamente ao consultorio, se nada acontecer, depois de passadas 72 horas, para remover os pontos. Nessa ocasiao 0 profissional devera efetuar novos retoques, se for necessario; d) depois de tirados os pontos, 0 paciente so voltara ao consultorio quando sentir alguma anormalidade no aparelho. Caso contrario, voltar depois de algumas semanas para um controle.
A maioria dos autores acha que 0 reembasamento do aparelho ou a confecc;ao de um outro "definitivo" devera ser feito depois de pass ado no mlnimo um e no maximo quatro meses, conforme 0 estado de cicatrizac;ao. Geralmente, decorrido esse perfodo, a dentadura comec;a a perder a retenc;ao; entao, providenciar 0 reembasamento, segundo as tecnicas convencionais ou confeccionar uma nova. Nos, particularmente, nao costumamos reembasar dentaduras imediatas. Muitas vezes, mesmo depois de quatro meses de usa, a dentadura imediata continua com retenc;ao. Nestes casos, se no ato cirurgico a inserc;ao do aparelho a remoc;ao do tecido osseo foi minima. o paciente podera continuar usando 0 aparelho por mais tempo; mas. se houve alveolotomia extensa, devemos, obrigatoriamente, reembasar. Nesse segundo caso, mesmo que 0 aparelho esteja com retenc;ao, a parte do rebordo correspondente a alveolotomia ja estara reabsorvida. espac;o assim formado vai sendo preenchido por uma mucosa flacida. Essa mucosa move!, na parte anterior do rebordo alveolar, traz um grande problema na estabilidade da futura dentadura. Para evitar a formac;ao dessa mucosa, e que indicamos 0 reembasamento ou confecc;ao de uma nova protese.
a
Muitas vezes, a dentadura imediata logo depois de algumas semanas.
comec;a a perder
reten<;ao
A fim de contornar essa instabilidade do aparelho, temos utilizado a resina acrilica de polimerizac;ao, ativada quimicamente, para efetuar 0 fecho periferico e "postdamming", conforme 0 caso.
1. CAMPBELL, D. Mar., 1934. 2. CENTENO,R. -
Immediate Denture. Jour. Am. Dent. Ass., 23 (3): 436-442. Cirurgia
Bucal. 2.· Vol., B. Aires, ed. Ateneo, pp. 693-710, 1952.
3. DE VAM Conservation of the alveolar process by replacement. Dent. Cosmos, 72 (1): 141-145. Jan., 1930.
immediate prothesis
