Med Resumos - Obstetrícia - Completa

Arlindo Ugulino Netto – OBSTETR•CIA – MEDICINA P7 – 2010.2

MED RESUMOS 2011

ARLINDO UGULINO NETTO LUIZ GUSTAVO C. BARROS € YURI LEITE ELOY MEDICINA – P7 – 2010.2

OBSTETR‚CIA

REFERÊNCIAS 1. Material baseado nas aulas ministradas pelos Professores Francisco Mendonça, Roberto Magliano e Eduardo Borges na FAMENE durante o período letivo de 2010.2. 2. MORAIS, E.; & MAUAD. Medicina Materna e Perinatal. 1ª ed., Revinter: 2000. 3. RESENDE, J. Obstetrƒcia. 9ª ed., Guanabara: 2002 4. NEME, B. Obstetrƒcia B„sica. 2ª ed., Sarvier: 2000. 5. RESENDE, J. Obstetrƒcia Fundamental. 9ª ed., Guanabara: 2003

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MED RESUMOS 2011 CORREIA, Luiz Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.

OBSTETRÍCIA DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ (Professor Roberto Magliano) Na nossa Sociedade, a primeira menstrua€•o, al‚m do valor simbƒlico, tamb‚m apresenta um fator org„nico. Isto se deve ao fato que, a partir do primeiro ciclo menstrual, a sociedade encara a transforma€•o de uma crian€a em uma jovem f‚rtil, que pode engravidar. No in…cio da puberdade (10 aos 14 anos de idade), o rec‚m-infanto apresenta uma s‚rie de modifica€†es corporais em fun€•o do amadurecimento. Com isto, horm‡nios, que at‚ ent•o n•o eram secretados, passa a apresentar n…veis fisiolƒgicos na circula€•o. Nos dias atuais, a menarca (primeira menstrua€•o) estˆ sendo cada vez mais precoce. Explica-se, pelo fato do desenvolvimento neurolƒgico estˆ mais avan€ado quando comparado ‰s crian€as mais antigas; um dos motivos deste ‚ o bombardeio de informa€†es mostradas em ve…culos de imprensa (televis•o, internet), que contribuem, sobremaneira, no amadurecimento precoce. Antes de descrevermos quais s•o os principais questionamentos dos antecedentes obst‚tricos, devemos entender os seguintes termos:  Infância ‚ o per…odo compreendido desde o nascimento at‚ a puberdade (por volta dos 10 anos). Durante esta fase, n•o hˆ matura€•o do eixo hipotˆlamo-hipofisˆrio-ovariano e, portanto, os horm‡nios da vida sexual feminina ainda n•o s•o produzidos.  Menarca ‚ o nome t‚cnico para a primeira menstrua€•o. Isto ocorre a partir do instante que o sistema hipotˆlamo-hipofisˆrio-ovariano ‚ amadurecido, com consequente libera€•o do horm‡nio estradiol (oriundo do estrogŠnio, assim como o estriol e a estrona). A idade mais comum do amadurecimento deste eixo ‚ em torno de 11-12 anos de idade. Al‚m da indu€•o da menarca, o estradiol ‚ o horm‡nio responsˆvel pelas altera€†es corporais horm‡nio-dependentes, tais como o aparecimento de pelos pubianos, desenvolvimento das mamas, dentre outros. Na inf„ncia (antes dos 11 anos de idade), o estriol estˆ presente na circula€•o, por‚m, ‚ um horm‡nio pouco potente para provocar as altera€†es hormonais que ocorrem pelo estradiol.  Menacme ‚ o per…odo f‚rtil da mulher, vai desde o inicio da menarca at‚ a menopausa. A Organiza€•o Mundial de Sa‹de (OMS) contempla o per…odo de 10-49 anos de idade como o menacme. Dento da menacme, existe o per…odo que corresponde ‰ adolescŠncia (10 – 19 ou 21 anos).  Climatério ‚ o per…odo de transi€•o entre o tempo reprodutivo e o n•o-reprodutivo, vai desde 35-65 anos. Desta maneira, a menopausa estˆ contida no climat‚rio.  Menopausa ‚ o termo que designa a ultima menstrua€•o da mulher e os sinais que caracterizam o climat‚rio (sensa€•o de calor, irritabilidade, ressecamento de vagina, etc.). Fisiologicamente, ocorre como consequŠncia da ausŠncia da produ€•o do estradiol pelos ovˆrios.  Senilidade (sinectude) compreende o per…odo da vida da mulher apƒs os 65 anos de idade.  Amenorréia traduz a ausŠncia da menstrua€•o, podendo ser ocasionada por causas fisiolƒgicas e n•ofisiolƒgicas. Dentre as causas fisiolƒgicas da amenorr‚ia, destacam-se a gravidez, inf„ncia, menopausa e lacta€•o.

DIAGN‚STICO CL•NICO O diagnƒstico cl…nico da gravidez envolve a descri€•o de uma histƒria cl…nica completa (anamnese), associada ao exame f…sico de vˆrios aparelhos e sistemas, interdependentes. O roteiro para elabora€•o do diagnƒstico cl…nico de gravidez deve conter dos seguintes achados: 1. Anamnese 2. Inspe€•o 3. Palpa€•o 4. Toque Vaginal 5. Ausculta

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ANAMNESE A anamnese é o ponto inicial de todo o diagnóstico clínico da gravidez. É neste instante que se estabelece uma boa relação médico-paciente, com aconselhamento psicológico (quando for necessário, principalmente, em gestantes adolescentes), dentre outros. A anamnese minuciosa deve conter dados acerca de:  Atraso menstrual  Interrogatório sistemático o Manifestações Neurovegetativas o Exame do sistema urinário: Poliaciúria o Abdome: Cólicas na região hipogástrica o Exame das mamas: Mastalgia bilateral e sensação de aumentos das mamas  Movimentação fetal O atraso menstrual é considerado o primeiro e mais importante sintoma clínico de gravidez da mulher eumenorréica e com vida sexual ativa. O diagnóstico da gravidez é dado a partir dos sinais de presunção, dentre os quais, a amenorréia (ausência de sangramento menstrual) é a mais exuberante. Dados estatísticos comprovam que 0,7% dos casos, as perdas sanguíneas são contínuas até o 3º mês de gestação. Isto se deve a implantação do ovo à decídua. A amenorréia é fisiológica em três outras situações, além da própria gestação: período pré-puberal (durante a infância), menopausa, durante o período de lactação (aleitamento). Outras condições, podem ainda induzir a amenorréia (quadro 1). A amenorréia é fisiológica durante a etapa pré-puberal, pelo fato do não-amadurecimento do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano. Amenorréia é a ausência do fluxo menstrual mensal, por no mínimo, 3 meses. Existe uma crença idealizada pela população que a amenorréia é sinal de gravidez. O que ocorre é bem diferente, algumas patologias ginecológicas podem causar amenorréia, a exemplificar: Síndrome dos ovários policísticos, hímen imperfurado, dentre outros. Diagnóstico diferencial de AMENORRÉIA Endocrinopatias/anemias graves/cisto ovário Condições patológicas Anticoncepcional / clorpromazina /fenotiazina/ Uso de medicações reserpina / metildopa / antiblásticos Durante o período gestacional, alguns sinais e sintomas são precipitados. As manifestações neurovegetativas mais comuns são: náuseas, vômitos, sialorréia, vertigens. No sistema urinário, a poliaciúria ocorre como compressão da bexiga pelo corpo uterino. No exame do abdome, a paciente refere cólicas na região hipogástrica e constipação. No interrogatório sistemático a respeito das mamas, a paciente refere mastalgia bilateral e sensação de aumento das mamas (que ocorrem consequente à liberação dos hormônios gestacionais). A movimentação fetal, em multíparas, é percebida a partir da 16ª - 18ª semana, diferentemente, as primigestas somente percebem esta sensação a partir da 18ª - 20ª semana.

2. INSPEÇÃO A inspeção compreende a etapa de visualização, por parte do examinador, de algumas alterações evidentes em alguns sistemas, tais como: mamas, abdome, genitália interna e externa.  Cabeça  Cloasma gravídico  Sinal de Halban  Mamas  Abdome  Genitália interna e externa Durante a inspeção da cabeça, o examinador deve analisar a presença do cloasma gravídico e sinal de Halban. O cloasma gravídico, geralmente, é visto a partir da 12ª - 16ª semana. Visualmente, o cloasma é demonstrado como uma alteração de pigmentação na região das bochechas (infraorbitária). A hiperpigmentação da gestante parece ser conseqüência da hiperfunção do lobo anterior da hipófise, por intermédio de suas células basófilas que, secretando hormônios melanotróficos, exageram a pigmentação, com preferências para as regiões, onde, na vida embrionária se realizou a oclusão da cavidade abdominal. Já o sinal de Halban constitui o surgimento de lanugem próximo à inserção dos cabelos, que ocorre como conseqüência da intensificação da nutrição dos folículos

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pilosos, reflexo do metabolismo próprio da grávida e principalmente, por influências hormonais. A inspeção das mamas gravídicas demonstra alterações típicas: sinal de Hunter, tubérculos de Montgomery e Rede de Haller. A aréola primitiva, mais escura do que fora da gestação, apresenta, ao redor, a aréola secundária, menos pigmentada de limites imprecisos (aréola gravídica). O sinal de Hunter ou aréola gravídica é a presença de uma pigmentação ao redor da aréola primitiva. Os tubérculos de Montgomery correspondem a glândulas sebáceas hipertrofiadas. Já a rede de Haller representa a dilatação da rede venosa superficial mamária, como uma resposta fisiológica ao aumento da concentração dos hormônios gravídicos, sendo um pré-requisito para futura lactação.

Durante a inspeção abdominal, nota-se aumento do volume abdominal, associada a pigmentação acentuada na linha alba (plano mediano, entre o processo xifóide e a sínfise púbica), sinal semiológico conhecido como Linha Nigra.

Na inspeção da genitália, o examinador deve buscar a presença do sinal de Jacquemier-Luge e de Kluge, ambos presentes após a 8ª semana de gestação. O sinal de Jacquemier-Luge corresponde a coloração arroxeada do vestíbulo e parede vaginal anterior, explicada fisiologicamente pelo aumento da vascularização e a própria embebição gravídica. O sinal de Kluge é a coloração arroxeada do colo uterina durante a inspeção.

2. PALPAÇÃO Deve-se avaliar, durante a palpação, os seguintes itens:  Mamas  Corpo uterino  Toque vaginal Na palpação, a mama apresenta-se com volume aumentado e mais sensível ao toque. Durante esta etapa, o examinador deverá, com os dedos polegar e indicador, comprimir a

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regi•o periareolar e avaliar a sa…da do “colostro”. A partir, ou at‚ mesmo antes, da 10a semana, jˆ se ‚ poss…vel que se perceba a presen€a do colostro. A palpa€•o do corpo e do fundo uterino ‚ uma etapa de grande import„ncia no exame f…sico da gesta€•o. Ora, o corpo uterino, ao longo do per…odo gestacional, sofre uma s‚rie de altera€†es. Com isto, a sua localiza€•o anat‡mica habitual apresenta-se em um processo din„mico de migra€•o:  Primeiros dois meses: intrap‚lvico a a  10 – 12 semana: regi•o hipogˆstrica o o  3 – 4 meses: entre a s…nfise p‹bica e cicatriz umbilical o  5 mƒs: cicatriz umbilical

O toque vaginal ‚ uma etapa fundamental no processo de diagnƒstico cl…nico da gravidez. TrŠs sinais mais importantes devem ser investigados: Osiander, Noble-Budin e Puzos. O primeiro passo na vigŠncia do toque vaginal ‚ a aplica€•o da regra estabelecida por Goodel, que descreveu o seguinte:  Colo uterino n•o-grav„dico: apresenta consistŠncia semelhante ‰ cartilagem nasal  Colo uterino grav„dico: ConsistŠncia semelhante ao lˆbio O sinal de Osiander ‚ descrito como sendo a percep€•o do pulso vaginal, ao toque. O sinal de Noble-Budin ‚ a percep€•o, ‰ palpa€•o, do corpo uterino na morfologia globosa. Anatomicamente, em pacientes n•ogrˆvidas, o corpo uterino se mostra com formato piriforme. Durante a gesta€•o, os fundos de sacos laterais s•o preenchidos, desmorfolizando a anatomia piriforme normal do corpo uterino, principalmente, a partir da 10a – 12a semana. O sinal de Puzos ‚ o correspondente semiolƒgico ao recha€o fetal. Ou seja, na procedŠncia do toque vaginal, a falange distal do examinador experimenta a sensa€•o de “algo retornando” de uma cavidade, que ‚ justamente o feto em desenvolvimento.

3. AUSCULTA Os batimentos cardiofetais (BCF) que nos informam, durante a gesta€•o, se o concepto estˆ vivo ou morto, pouco se podendo inferir de suas condi€†es de higidez, a n•o ser atrav‚s da monitoriza€•o dos batimentos. Os BCF, geralmente, s•o percebidos em torno de 20 semanas de gravidez. A ausculta clinica pode ser imediata ou direta, aplicando-se o ouvido sobre a parede abdominal da paciente, e mediata ou indireta, utilizando-se o estetoscƒpio. O usado em obstetr…cia ‚ o de Pinard, de alum…nio ou de madeira, tendo trŠs partes: auricular, coletora e condutora do som. Estˆ hoje em segundo plano, substitu…do pela ausculta€•o mediante o sonar-doppler, poss…vel a partir de 10-12 semanas de gesta€•o e que faculta, demais, a audiŠncia e a identifica€•o do pulso do cord•o umbilical ou de qualquer outro vaso fetal. No termo da gravidez ou prƒximo dele, em virtude de estar a ˆrea card…aca mais perto do pƒlo cefˆlico, resulta que o foco mˆximo de escuta terˆ loca€•o diferente conforme a apresenta€•o.  Na apresenta€•o cef…lica, o foco se encontra nos quadrantes inferiores do abdome materno, ‰ esquerda ou ‰ direita, conforme a posi€•o.  Na apresenta€•o p†lvica, o BCF ‚ melhor auscultado nos quadrantes superiores ‰ esquerda ou ‰ direita.  Na apresenta€•o c‡rmica, estˆ na linha m‚dia, junto ‰ cicatriz umbilical.

DIAGN‚STICO L ABORATORIAL O exame laboratorial ‚ feito perante a anˆlise da gonadotrofina cori‡nica humana (β-HCG). Esse horm‡nio ‚ espec…fico da gravidez, salvo em algumas neoplasias raras que podem produzi-lo. A conduta mais adequada para as pacientes com amenorr‚ia, em idade f‚rtil ‚ a dosagem do β-HCG.  Na urina, o β-HCG somente ‚ percebido a partir de 12 dias de falha menstrual.

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No plasma, o B-HCG pode ser detectado em at‚ 10 dias apƒs a fecunda€•o, ou seja, precedendo em quase 4 dias a amenorr‚ia (que ‚ o principal sinal de presun€•o). Deste modo, esta forma ‚ a de maior sensibilidade e especificidade.

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OBS : Alguns fatores influenciam no resultado dos exames de dosagem plasmˆtica de β-HCG (Quadro 2). Dentre os quais, destacam-se os fatores que determinam exames falso-positivos (dose aumentada do horm‡nio, sem a gesta€•o instalada) e falso-negativos (gesta€•o jˆ instalada, por‚m, n•o acusada no exame laboratorial). Fatores que alteram a contagem do β-HCG Falso-Positivos No geral, os falso-positivos s•o representados pelas condi€†es que aumentam a concentra€•o do LH: Menopausa; Ooforectomia bilateral; Fenotiaz…dicos; Hipnƒticos; Antidepressivos; Anticonvulsivantes; Anticoncepcionais orais; Hipertireoidismo. Falso-Negativos

Os falso-negativos s•o representados pelas condi€†es que geram insuficiŠncia de β-HCG: Pouco tempo de amenorr‚ia, aborto, prenhez ectƒpica.

DIAGN‚STICO ULTRASSONOGRƒFICO O diagnƒstico ultrassonogr…fico pode ser obtido pela regi•o abdominal e transvaginal. O transdutor abdominal permite avaliar a presen€a do saco gestacional a partir da 5• semana de gesta€•o. Enquanto que o transdutor transvaginal permite avaliar o saco gestacional em meados da 4• semana de gesta€•o. Em comum, a USG por via transvaginal ou abdominal objetiva:  Avaliar a idade gestacional e vitalidade  Localiza€•o do embri•o  N‹mero de embri†es

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MED RESUMOS 2011 ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.

OBSTETRÍCIA ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL (Professor Francisco Medonça) AssistŠncia pr‚-natal ou simplesmente rotina pr‚-natal, consiste em uma s‚rie de medidas adotadas pelo m‚dico obstetra, que visa acompanhar a gestante at‚ o trabalho de parto propriamente dito. Com isso tem por objetivo, salvaguardar a sa‹de das mulheres durante a gravidez e o aleitamento, orientar sobre os cuidados a serem dispensados ‰s crian€as, permitir um parto normal e dar a luz a um filho sadio (OMS).

C ONCEITO A assistŠncia pr‚-natal em termos gerais ‚ o per…odo em que hˆ necessidade de administrar cuidados espec…ficos a mulher grˆvida, preservando o futuro reprodutivo da paciente, contribuindo para a sa‹de do concepto durante sua vida fetal, e ainda tomando providŠncias cab…veis para que a gestante possa dar a luz a um concepto h…gido. Com isso pode-se dizer que o m‚dico tem a oportunidade de ao longo dos nove meses de gesta€•o, identificar e tratar patologias que possam comprometer a sa‹de da m•e durante a atual gesta€•o, em gesta€†es futuras e por ‹ltimo garantir a viabilidade do concepto do ponto de vista anat‡mico, fisiolƒgico e social.

OBJETIVOS ESPEC•FICOS  Prevenir, identificar e/ou corrigir as anormalidades maternas ou fetais que afetam a gravidez, incluindo os fatores sócio-econômicos e emocionais, bem como os médicos e/ou obstétricos. Nesse ponto a assistŠncia pr‚-natal se conflui com a sa‹de p‹blica, ou seja, quando o m‚dico tem como inten€•o ajudar ‰ paciente, indiretamente se envolve com quest†es sƒcio-econ‡micas e culturais, que v•o al‚m da situa€•o de obstetra. Isso pode ser identificado por diversas condi€†es, tais como: (1) pacientes que n•o tem uma alimenta€•o adequada por dificuldade financeira, ou ainda n•o pode obter certa medica€•o para o tratamento de determinada patologia, (2) que sofrem algum tipo de violŠncia seja ela verbal ou f…sica. Dessa forma, pode-se concluir que o m‚dico obstetra no exerc…cio de sua profiss•o, tem como fun€•o dar apoio psicossocial a gestante. 

Instruir a paciente no que diz respeito à gravidez, trabalho de parto, puerpério e atendimento ao RN. Nesse aspecto o m‚dico obstetra desempenha um papel de grande import„ncia, pois deve primeiramente “abrir os olhos da paciente” para a condi€•o que estˆ passando, isto ‚, explicando as altera€†es f…sicas e psicolƒgicas que possam vir a ocorrer, assim como os cuidados que deverˆ ter durante e apƒs a gesta€•o. Essas considera€†es em nosso pa…s s•o ainda mais importantes devido ‰ situa€•o da pobreza, e alto …ndice de gravidez na adolescŠncia, ou seja, m•es que n•o est•o preparadas psicologicamente para sofrer altera€†es t•o radicais implicadas por uma gravidez.

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Promover suporte psicológico adequado (principalmente na 1º gravidez). Geralmente a primeira gravidez ‚ acompanhada de uma s‚rie de lendas estabelecida por parentes e conhecidos. Entretanto o m‚dico deve instruir a paciente sobre suas d‹vidas (rela€†es sexuais, alimenta€•o, exerc…cios f…sicos, sangramentos, secre€†es vaginais), a fim de evitar situa€†es que possam colocar em risco o concepto e, algumas vezes a prƒpria m•e. Uma situa€•o comum ‚ a ingest•o de medicamentos de forma indiscriminada e sem receita m‚dica por influŠncia de terceiros.

ELEMENTOS INDISPENSÁVEIS PARA QUE TAIS OBJETIVOS SEJAM ALCANÇADOS Para que os objetivos citados acima sejam alcan€ados (preservar a sa‹de da paciente, realizar um acompanhamento pr‚-natal adequado e gerar um concepto h…gido), deve-se adotar certas medidas: I. Captação precoce da gestante na comunidade: consiste no incentivo para o in…cio do pr‚-natal. Quanto mais precoce seu in…cio maiores s•o as chances de detectar anormalidades fetais, diagnƒstico precoce e tratamento adequado, al‚m de orientar a futura m•e sobre os cuidados que devem ser adotados. II. Atendimento periódico contínuo e extensivo à população alvo: a assistŠncia pr‚-natal adequada exige uma freq‘Šncia de visitas mais elevada ao m‚dico, proporcionando que o mesmo perceba as altera€†es fisiolƒgicas na m•e e no concepto. III. Recursos humanos tecnicamente treinados e cientificamente preparados: tem uma grande influŠncia principalmente quando a paciente faz questionamentos que podem surgerir respostas inadequadas, e dessa forma, causar preju…zos a paciente. Principalmente quando estˆ relacionado a cren€as familiares, experiŠncias

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de terceiros, que podem levar a gestante a, por exemplo, ingerir medicamentos inadequados, ingerir produtos ou tomar atitudes que possam prejudicar a sa‹de do concepto a da prƒpria m•e. Área física adequada: permitindo um exame f…sico e anamnese adequada para que a gestante se sinta bem acolhida. Realização de exames laboratoriais obrigatórios: Medicamentos básicos e acessíveis: Equipamentos e instrumentais adequados: realizar as medidas adequadas da paciente, auscultar com frequŠncia o feto, monitorizar constantemente a press•o arterial da paciente, fazer dosagens e controle adequado da glicemia. Sistema eficiente de referencia e contra-referencia: Serviço de registro de estatística: ter conhecimento de servi€os de estat…sticas da regi•o, onde se faz a assistŠncia pr‚-natal, principalmente quando estˆ envolvido o sistema p‹blico de sa‹de. Isto ‚, ter conhecimento das principais patologias que acometem uma determinada regi•o e saber sua gravidade em rela€•o ‰s pacientes grˆvidas, ou ainda, reconhecer uma paciente que vŠm de outra ˆrea e quais as poss…veis patologias pode estˆ trazendo consigo. Um exemplo comum ‚ toxoplasmose e hipovitaminose. Sistema de avaliação da efetividade das ações de assistência pré-natal: deve-se ter um retorno de todas as a€†es efetivadas com a paciente no pr‚-natal, avaliando sua eficˆcia cl…nica, permitindo avaliar seu impacto ben‚fico para a popula€•o.

IDENTIFICA„…O DA IDADE GESTACIONAL Jˆ na primeira consulta de uma paciente que serˆ acompanhada durante sua fase gestacional, ‚ de extrema import„ncia a necessidade de se estabelecer a idade gestacional. Isso ‚ importante, pois, atrav‚s dela o m‚dico pode orientar a paciente sobre determinadas atividades e atitudes, que com certeza ir•o mudar ao longo da gravidez. Essa idade ‚ sempre avaliada pelo m‚dico obstetra em semanas e nunca em meses, pois dessa forma, permite um acompanhamento mais preciso e fidedigno em rela€•o ‰s altera€†es fisiolƒgicas do feto. Para o cˆlculo da idade gestacional existem diversas regras que podem ser utilizadas, entre as principais temos: 

Regra de Naegele: baseia-se na data da ‹ltima menstrua€•o (DUM), para ent•o obter a data estimada do parto (DEP). A DEP ideal acontece com cerca de 40 semanas (280 dias). Quando o parto ocorre apƒs a DEP, temos um parto pós-data. A regra de Naegele afirma que a DEP pode ser obtida somando 7 dias, diminuindo 3 meses e somando 1 ano ‰ DUM. Esta regra pode sofrer varia€†es, a depender se a DUM ocorreu no final do mŠs ou no 2 3 come€o do ano, como mostra o Ex e o Ex , respectivamente. Quando a soma referente aos dias ultrapassa o 2 mŠs, como mostrado no Ex , devemos diminuir duas unidades dos meses, seguido do aumento de uma unidade 3 anualmente. No Ex , por sua vez, como a DUM ocorreu em Janeiro, a DEP serˆ estimada para o mesmo ano, sem ser necessˆrio somar uma unidade ao ano; neste caso, podemos ainda considerar como Janeiro sendo o “mŠs 13”, de modo que, ao subtrairmos 3 dele, chegaremos a Outubro (mŠs 10). 1 2 3 Ex : Ex : Ex :

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Cálculo das Semanas e Dias: para a realiza€•o do cˆlculo, deve-se estabelecer a data da ‹ltima menstrua€•o, exemplo, 15/01/2010 e a data de base, que seria nesse caso a data da consulta 02/06/2010. Com isso devem-se contar os dias desde a ‹ltima menstrua€•o at‚ a data de base. Assim temos:  16 DIAS DE JANEIRO  28 DIAS DE FEVEREIRO  31 DIAS DE MAR’O  30 DIAS DE ABRIL  31 DIAS DE MAIO  02 DIAS DE JUNHO

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Ultrasonografia: a USG ‚ um exame ideal para o cˆlculo da idade gestacional da paciente, atrav‚s dele ‚ poss…vel determinar com exatid•o todas as fases evolutivas do feto, al‚m de poder identificar uma s‚rie de patologias e anormalidades fetais. Quando realizado por via transvaginal, a USG tem uma margem de erro m…nima que varia em torno de 3 a 5 dias para mais ou para menos. Contudo, o sistema p‹blico de sa‹de brasileiro ‚ falho nesse aspecto e geralmente o per…odo de solicita€•o do exame at‚ o per…odo de execu€•o ‚ longo, com isso, perdendo a avalia€•o que deveria ser realizado na ‚poca determinada anteriormente.

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ASSIST†NCIA PR‡-N ATAL No Brasil, o Programa de Humaniza€•o no Pr‚-natal e Nascimento (PHPN) estabelecem que, o n‹mero m…nimo de consultas no acompanhamento pr‚-natal deve ser de seis. Como jˆ foi dito anteriormente a primeira consulta deve ser realizada o mais precoce poss…vel. As consultas subseq‘entes por sua vez, devem ser mensais at‚ o 7“ mŠs (30 semanas) de gesta€•o, quinzenais at‚ o 9“ mŠs (37 semanas) de gesta€•o e semanais do 9“ mŠs at‚ o parto. A frequŠncia de consultas aumenta com o decorrer da gesta€•o devido ‰ incidŠncia de complica€†es, principalmente em sua fase terminal, como por exemplo, a presen€a de diabetes gestacional, hipertens•o arterial, edemas, convuls†es, AVC. As patologias que envolvem o feto tamb‚m est•o inclusas tais como: insuficiŠncias fetais.

PRIMEIRA C ONSULTA ANAMNESE Na primeira consulta de uma gestante, deve ser conduzida da mesma forma como ‚ feito com outros pacientes, ou seja, realiza€•o de uma anamnese adequada e dirigida para sua condi€•o fisiolƒgica. Assim durante a identificação, dados socio-econômicos, antecedentes pessoais e familiares, antecedentes ginecológicos, antecedentes obstétricos e condições e hábitos de vida, procura-se estabelecer as condi€†es de risco em que a paciente estˆ inserida e, atrav‚s disso, realizar um trabalho de assistŠncia pr‚-natal adequada para a paciente, objetivando uma gravidez o mais saudˆvel poss…vel. EXAME FÍSICO GERAL Seguida da anamnese estˆ o exame físico geral, em que, atrav‚s dele tamb‚m podem ser diagnosticadas condi€†es patolƒgicas que podem interferir com o curso natural da gesta€•o. Um exemplo s•o as pacientes que apresentam anormalidades do sistema locomotor. Estas, com certeza, ter•o dificuldades para deambular nas fases mais avan€adas da gravidez. Pacientes que apresentam h‚rnias discais podem vir a desenvolver dores intensas durante a gesta€•o devido ao peso. Com isso s•o condi€†es que podem ser diagnosticadas com um exame f…sico bem executado. Entre outras patologias comuns que envolvem outros sistemas s•o: respiratƒrio (asma, tabagismo), sistema nervoso (epil‚pticas – indicadas a n•o suspender o uso dos anticonvulsivantes), cardiolƒgico (hipertensas), endƒcrinometabƒlico (diab‚ticas, dislipidemias, obesidade). Por ‹ltimo segue o exame espec…fico ginecológico e obstétrico. EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO E OBSTÉTRICO O exame ginecológico deve ser seguido, identificando as altera€†es t…picas da gravidez que ir•o aparecer, principalmente no crescimento das mamas. Outra etapa importante consiste na realiza€•o do exame especular e colpocitológico, para identifica€•o de patologias graves como ‚ o caso da presen€a do v…rus HPV e at‚ mesmo, c„ncer do colo uterino. Estat…sticas mostram que a grande quantidade de c„ncer de colo uterino ‚ diagnosticada durante a primeira consulta da gravidez devido ‰ obrigatoriedade de sua realiza€•o. O toque vaginal ‚ importante quando hˆ suspeita de patologias do trajeto do canal de parto, patologias que possam comprometer um futuro parto normal da paciente. Com isso pode-se dizer que realiza-se um check up ginecológico com a paciente. Al‚m disso, pode ser solicitado exame de urina, citolƒgico etc. No exame obstétrico realizam-se a inspeção, altura uterina, ausculta dos BCF (batimentos cardíacos do feto), situação e apresentação fetal (manobras de Leopold) e o toque vaginal. EXAMES LABORATORIAIS Mesmo apƒs a realiza€•o de um exame f…sico adequado deve-se abrir um leque maior de exames, para uma melhor investiga€•o e diagnƒstico de suspeitas levantadas anteriormente. Dessa forma pode-se tratar e controlar doen€as que anteriormente estavam descompensadas e ainda estabelecer diagnƒstico de patologias que antes passavam despercebidas pela prƒpria gestante, como n•o ‚ incomum encontrar gestantes na primeira consulta, hipertensas, sem ter nenhum conhecimento de sua condi€•o. Em contrapartida, como foi dito anteriormente, o acesso aos exames pelas classes mais pobres ‚ dif…cil e muitas vezes n•o ‚ poss…vel sua realiza€•o. Da… a import„ncia da realiza€•o de um exame f…sico adequado para que sejam solicitados somente os exames que s•o necessˆrios para a comprova€•o de uma determinada suspeita cl…nica. Entre os principais exames solicitados est•o:  Hemograma  Tipagem sangu…nea  Fator Rh (Coombs indireto S/N)  Glicemia de jejum  Urina tipo I  Sorologia para HIV: exame que antigamente n•o era obrigatƒrio, mas atualmente deve ser realizado.  IgG e IgM para rub‚ola  Sorologia para s…filis  IgG e IgM para Toxoplasmose

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IgG e IgM para citomegalovirus Colpocitologia oncótica: pesquisa de HPV Parasitológico de fezes: importante no diagnóstico diferencial no que se refere à dor gestacional. Nesses casos a paciente refere dor abdominal devido à patologia parasitária, e que se não diagnosticada pode vir a indicar medicamentos equivocados podendo trazer prejuízos a paciente e ao feto. Teste de tolerância oral à glicose (75g): glicemia maior que 140 mg/dl confirma o diagnóstico. Ultrasonografia pélvica transvaginal de 1º trimestre Sorologia para hepatite B e C Pesquisa estreptococos do grupo B: muito comum na fase final da gestação principalmente entre a 35º e 37º semana.

ORIENTA‰ŠO QUANTO AO PESO Na primeira consulta também é necessário a orientação quanto ao peso gestacional. Informando que o ganho ideal está em torno de 300 ou 400 g/semana a partir da 1ª semana, com um ganho gestacional total de 10-12 Kg. Entretanto não é uma regra a ser seguida, pois há pacientes que registram um aumento superior a 20 kg durante toda a gestação e se apresentam normais, em contrapartida pacientes que só registram um aumento de 5 a 6 kg, mas também se mostram hígidas. Com isso os valores citados anteriormente é uma média entre os dois opostos. Para avaliar o estado nutricional da gestante, utiliza-se o nomograma de Rosso. O nomograma de Rosso funciona da seguinte forma: (1) registra-se o peso da paciente e (2) altura. Depois disso com uma régua encontra-se o valor em porcentagem do peso ideal em relação à altura. Encontrado o percentual na tabela, relacionase com o número de semanas. Podemos interpretar os resultados da seguinte maneira:  Percentil A: normal.  Percentil B: baixo peso.  Percentil C: sobrepeso. Como exemplo prático podemos descrever a seguinte situação. Paciente gestante 9º semana de gravidez, 1º consulta ao obstetra, com 1,60 de altura pesando 65 kg. De acordo com a tabela a percentagem do peso ideal/ altura é de aproximadamente 110. Este valor quando levado a tabela analisando-se as 9 semanas de gestação, a paciente encontra-se em um peso normal.

NUTRI‰ŠO E GRAVIDEZ  ‹cido F‡lico – Estudos realizados por médicos de Londres mostraram que pacientes que tinham deficiência do ácido fólico tinham maiores índices de abortamentos e ainda defeitos da formação do tubo neural. Com isso o ácido fólico passou a ser estudado mais profundamente, até que se comprovou sua eficácia na prevenção de má-formações do tubo neural. A administração do ácido fólico está indicada assim que a gestante suspender o uso dos anticoncepcionais. Assim a suplementação pré-concepcional é feita até a 12ª semana, na dose de 5 mg/dia para prevenção de defeitos do tubo neural.  Ferro – Prevenção contra níveis baixos de hemoglobina ao final da gestação, pois pode cursar com trabalho de parto prematuro e abortamentos. Com isso até 20 semanas de gestação além do ácido fólico deve-se indicar o sulfato ferroso.  Vitaminas – A, D, C e E. Como via de regra até 20 semanas de gravidez ou até mesmo antes, deve-se fazer o uso de ácido fólico e sulfato ferroso, após esse período deve-se suspender e administrar polivitamínicos, que também tem uma quantidade razoável de ácido fólico. HIGIENE, COMPORTAMENTO E MEDICAMENTOS  Asseio corporal: além de todas as considerações ditas anteriormente, deve-se ainda, informar a paciente sobre as condutas de higienização da genitália externa, prevenindo assim a ocorrência de infecções, que, durante a fase gestacional é de difícil controle e tratamento, principalmente quando se encontra em fases mais avançadas,

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pois nesse momento a futura m•e tem algumas contra-indica€†es em rela€•o a determinados medicamentos (antibiƒticos). Vestiário: embora muitos ainda achem desnecessˆrios, as vestes da gestante desempenham um importante papel principalmente em rela€•o ‰ higieniza€•o. Recomenda-se que as gestantes utilizem roupas mais leves e que permitem uma ventila€•o adequada da genitˆlia externa. Ou seja, deve-se evitar roupas apertadas, desconfortˆveis, que gerem um ambiente abafado que predisp†e a ocorrŠncia de infec€†es. Trabalho: em rela€•o ao trabalho, ‚ importante salientar sobre um pequeno tempo de repouso que a mulher deve preconizar. Estabelecer um intervalo de aproximadamente 40 minutos em dec‹bito lateral esquerdo (principalmente apƒs o almo€o, per…odo em que o feto mais necessita de glicose), posi€•o esta que melhora o retorno venoso e com isso diminui o n‹mero de varizes e edema de membros inferiores, al‚m de melhorar o fluxo sangu…neo para o ‹tero, atrav‚s das art‚rias e veias uterinas. Fisiologicamente estˆ posi€•o, desloca o ‹tero e com isso, deixa o fluxo da aorta abdominal e veia cava inferior mais livres. Esportes: quanto a atividades f…sicas ‚ de extrema import„ncia a orienta€•o do m‚dico obstetra. Estˆ proibida a realiza€•o de atividades que exigem esfor€o intenso, tais como levantamentos de peso, utiliza€•o de exerc…cios abdominais, ou nenhum outro exerc…cio que gere impacto na regi•o abdominal. Assim nas gestantes indica-se a prˆtica freq‘entes de exerc…cios, como por exemplo, caminhar levemente. Outra atividade que estˆ bem indicada para as pacientes gestantes ‚ a hidroginˆstica. Os exerc…cios f…sicos evitam a forma€•o de trombose venosa profunda nos membros inferiores. Viagens (aéreas): em rela€•o ‰s viagens, principalmente as a‚reas, s•o permitidas quando dom‚sticas. Entretanto nas fases mais avan€adas (32 semanas) da gesta€•o ‚ contra-indicado devido ao risco de entrar em trabalho de parto durante a viagem. Atividades sexuais: consiste em uma pergunta muito frequente nos consultƒrios m‚dicos. Fisiologicamente durante a gesta€•o hˆ um aumento da quantidade de progesterona que inibe a a€•o estrogŠnica, e com isso, a gestante tem uma perda da libido. A gestante pode ter rela€†es sexuais, entretanto deve-se observar se durante o ato sexual apresenta ou n•o contra€†es, principalmente nos primeiros 5 minutos apƒs. Essas contra€†es ocorrem devido ao ‹tero ter uma forma piriforme (que garante a contra€•o que facilita a suc€•o dos espermatozƒides). Assim, os espermatozƒides possuem uma subst„ncia chamada de prostaglandinas, que promovem uma irrita€•o no colo uterino fazendo com que a miofibrila se contraia facilitando sua entrada no orif…cio tubˆrio. Algumas vezes as contra€†es das miofibrilas s•o t•o intensas que podem ocorrer sangramentos. Apesar dessas ocorrŠncias, n•o hˆ necessidade de interromper as rela€†es sexuais, mas sim orientar sobre a prˆtica do “coito interrompido” ou ainda a utiliza€•o da camisinha. Fumo e álcool: ‚ totalmente contra-indicado durante a gravidez. O alcoolismo durante a gravidez pode vir a desenvolver s…ndromes de mˆ-forma€†es congŠnitas graves. Vacinação: T‚tano neonatal - Toxƒide tet„nico (TT) e Gripe (H1N1). Limitação medicamentosa: ‚ uma situa€•o importante que n•o pode ser esquecida durante a assistŠncia pr‚natal. Uma das contra-indica€†es inclui a utiliza€•o de quinolonas, sulfas corticƒides, que se administradas em doses elevadas ou com uma frequŠncia muito alta, pode trazer preju…zos s‚rios ao feto.

C ONSULTAS S UBSEQUENTES EXAMES OBSTÉTRICOS SISTEMÁTICO  Pressão arterial  Pele e mucosas  Exame das Mamas  Palpação obstétrica  Medida da altura uterina: quando a altura do ‹tero se encontra ao n…vel da cicatriz umbilical a gesta€•o deve estar em torno de 22 semanas. Abaixo da cicatriz umbilical encontra-se menor que 22 semanas e acima da cicatriz, entre o apŠndice xifƒide e cicatriz umbilical, estˆ em torno de 28 semanas; quando atinge o apŠndice xifƒide, estˆ prƒxima de 40 semanas.  Auscultar dos batimentos cardíacos fetais (BCF)  Pesquisa de edema de MMII  Solicitar exames pertinentes (laboratório/ultrasonografia, cardiotocografia/doppler velocimetria)  Solicitar avaliações de outros profissionais

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MANOBRAS DE LEOPOLD É um método comum e sistemático que se faz por meio da palpação do abdome gravídico no intuito de determinar a posição de um feto dentro do útero de uma mulher. Recebem este nome em homenagem ao ginecologista Christian Gerhard Leopold. As manobras consistem em quatro ações distintas, que ajudam a determinar a posição e apresentação do feto, que, em conjunto com a avaliação correta da forma da pelve materna, podem indicar se o parto será complicado ou se uma cesareana será necessária. Assim as manobras de Leopold são: (1) Delimitação do fundo do útero usando ambas as mãos para deprimir a parede abdominal com as bordas cubitais. As mãos ficam encurvadas, para melhor reconhecer o contorno do fundo do útero e a parte fetal que o ocupa. Com uma das mãos imprimindo súbito impulso ao pólo fetal, esse sofre um deslocamento, chamado "rechaço fetal" realizado com a mulher em decubito dorsal; (2) Ao deslizar as mãos do fundo uterino para o pólo inferior, tenta-se palpar o dorso fetal e os membros, de um ou outro lado do útero; (3) explorar a mobilidade do pólo fetal que se apresenta em relação com o estreito superior do trajeto pélvico. Tenta-se apreender esse pólo fetal entre o polegar e o indicador da mão direita, imprimindo movimentos laterais para procurar o grau de penetração da apresentação na bacia; (4) Com as extremidades dos dedos, palpa-se a pelve materna para tentar reconhecer o pólo cefálico ou o pélvico, e,assim, determinar o tipo de apresentação do concepto.

TRATAMENTO DAS I NTERCORR†NCIAS GRAV•DICAS  Êmese e Hiperêmese: é uma manifestação comum das pacientes grávidas.  Sialorréia ou Ptialismo: também é um sintoma comum, que está associado com as altas concentrações do hormônio beta-hCG.  Pirose: ocorre devido ao crescimento uterino constante, fato este que leva a uma compressão do andar superior do abdome, inclusive do estômago, levando a sensação de pirose e até mesmo de regurgitação.  Varizes: ocorre devido à dificuldade do retorno venoso, está associada principalmente a compressão da veia cava inferior pelo útero.  Hemorróidas: ocorre pelo mesmo mecanismo fisiopatológico da formação das varizes.  Câimbras: podem ocorrer principalmente naquelas pacientes que se apresentam com uma deficiência de vitamina e cálcio.  Constipação intestinal: se dá pelo aumento do útero e compressão de órgãos digestivos abdominais, que levam a um trânsito abdominal lento. Além disso, há uma atuação maior de uma substância chamada de relaxina, que induz o relaxamento para que o parto ocorra com uma maior facilidade, entretanto atua sobre outras musculaturas lisas inclusive do TGI levando a lentificação do mesmo.  Edemas: aparecimento de varizes e dificuldade do retorno venoso.

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Sintomas urinários: são comuns desde o primeiro semestre, é explicado principalmente pela compressão do útero sobre a bexiga. Entretanto ao longo da gestação ocorre uma acomodação da bexiga, por isso os sintomas urinários ocorrem com uma maior frequência no 1º trimestre de gestação. Tonteiras e vertigens: está associado à mudança abrupta da coluna vertebral, fato este que justifique a marcha anserina adotada pelas pacientes grávidas, ou seja, deambula em hiperextensão, com os pés afastados para obter um melhor apoio e equilíbrio, e com as mãos apoiadas sobre a região dorso-lateral. Fadiga: sensação de cansaço, que pode ser explicada pela situação de anemia a que a paciente é exposta. Síndrome dolorosa: é muito comum na gestação quando geralmente a paciente se queixa de dores de localizações imprecisas e disseminadas por várias áreas corporais. Leucorréia: é muito confundida com um aumento fisiológico normal da secreção vaginal. Isso se deve ao fato de uma hipertrofia das glândulas vestibulares entre outras.

ASPECTOS EMOCIONAIS & PREPARA„…O PARA O P ARTO O médico deve avaliar e perceber as variações emocionais nas mulheres grávidas, que ocorrem com uma frequência maior do que se imagina. A preparação do parto consiste em uma etapa importante, pois envolve situações sócio-econômicas e emocionais. Fala-se que a gestação do ponto de vista emocional está dividido em três etapas: (1) o 1º trimestre que envolve primeiramente a aceitação de condição de grávida da gestante, medo de abortamentos, condições familiares e culturais, (2) superada essa fase no 2º trimestre a gestante se torna mais tranquila, onde a paciente permanece mais relaxada com sua condição fisiológica e por último (3) o 3º trimestre, em que a paciente volta a ter medo do parto, abortamentos, entre outras crenças, principalmente ansiedade e expectativa quanto ao parto.

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MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino.

OBSTETRÍCIA ESTUDO OBSTÉTRICO DO OSSO DO QUADRIL (BACIA) (Professor Eduardo Borges) A boa evolução do mecanismo do parto depende, basicamente, de três parâmetros: (1) das forças de contração uterina; (2) do móvel (feto); (3) do canal de parto. Neste aspecto, o estudo do osso do quadril torna-se fundamental. O osso do quadril (também conhecido por bacia) consiste no cíngulo (raiz) do membro inferior, além de constituir o esqueleto da pelve. Anatomicamente, o osso do quadril tem, de fato, uma forma de bacia, composto por um anel ósseo bem estabilizado que une a coluna vertebral aos dois fêmures. As funções primárias do cíngulo do membro inferior são:  Sustentar o peso de parte superior do corpo nas posições sentada e de pé;  Transferir o peso do esqueleto axial para o esqueleto apendicular inferior para ficar de pé e caminhar;  Oferecer fixação para os fortes músculos da locomoção e postura, bem como aqueles da parede do abdome, resistindo às forças geradas por suas ações. Consequentemente, o cíngulo do membro inferior é muito forte e rígido, principalmente em comparação com o cíngulo do membro superior (ombro). As funções secundárias do cíngulo do membro inferior são:  Conter e proteger as vísceras pélvicas e as vísceras abdominais inferiores;  Proporcionar fixação para os corpos eréteis dos órgãos genitais externos;  Proporcionar a fixação do assoalho pélvico;  Proporcionar sustentação para as vísceras abdominopélvicas e para o útero gravídico.

C ONSIDERA„ÊS A NAT‰MICAS DA B ACIA COMPONENTES ÓSSEOS No indivíduo maduro, o cíngulo do membro inferior é formado pelos seguintes ossos:  Ossos do quadril direito e esquerdo: ossos grandes, de formato irregular, cada um desenvolvendo-se a partir da fusão de três ossos: o ílio, o ísquio e o púbis.  Sacro e cóccix: formados, respectivamente, pela fusão de cinco vértebras sacrais e quatro vértebras coccígeas originalmente separadas.

Desta forma, do ponto de vista ósseo, a bacia é formada por dois grandes ossos laterais e superiores (o ílio), dois ossos posteriores (sacro e cóccix, que constituem parte da coluna vertebral), dois ossos anteriores (púbis) e dois ossos localizados póstero-inferiormente (ísquio, que sustenta todo o peso do corpo quando sentamos).

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ARTICULAÇÕES E LIGAMENTOS As principais articulações da bacia que unem os ossos do cíngulo do membro inferior no adulto, incluindo a extremidade proximal do fêmur, são: Sínfise púbica: articulação que envolve os dois ossos púbicos.  Articulação sacrococcígea: articulação entre as vértebras sacrais e as coccígeas é uma articulação relativamente móvel.  Articulação sacroilíaca: articulação entre a asa do sacro e a asa do ílio.  Articulação coxo-femural: articulação entre o acetábulo da bacia e a cabeça do fêmur. Entre os ossos que compõem a bacia, se estabelecem ligamentos fibrosos importantes para a estabilização destes componentes, além de servir na fixação de estruturas viscerais e de participar nas precisas divisões anatômicas. A figura abaixo lista os principais ligamentos do quadril:

DIVISÃO TOPOGRÁFICA DA BACIA Anatomicamente, a pelve é o espaço ou compartimento circundado pelo cíngulo do membro inferior, previamente descrito. A bacia pode ser dividida em duas regiões distintas: a grande bacia (superiormente) e a pequena bacia (inferiormente). Da mesma forma, podemos dividir a pelve em pelve maior e pelve menor. O ponto de referência para esta divisão da bacia se faz ao nível da abertura superior da pelve. A margem óssea que circunda e define a abertura superior da pelve (também denominada de margem da pelve) é formada por: promontório e asa do sacro; linhas terminais direta e esquerda (formadas pela linha arqueada da face interna do ílio, pela linha pectínea do púbis e pela crista púbica). A abertura inferior, obviamente, corresponde ao limite inferior da pequena pelve, sendo limitada por: ângulo e arco púbico anteriormente; túberes isquiáticos lateralmente; ligamentos sacrotuberal póstero-lateralmente; extremidade do cóccix posteriormente. Assim, a bacia maior (em verde-claro, na figura abaixo) é pélvica em virtude de seus limites ósseos, mas abdominal em termos de seu conteúdo. A bacia menor (verde-escura) proporciona a estrutura óssea para a cavidade pélvica e o períneo profundo.

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Para estudo obstétrico, nos interessa apenas o estudo anatômico da pequena bacia, uma vez que é nela onde ocorrem as principais modificações do feto durante o mecanismo do parto (além do fato de que é ela que constitui o próprio canal de parto).

ESTUDO

DA BACIA MENOR Do ponto de vista obstétrico, a região da bacia compreendida abaixo do nível das linhas pectínea e arqueada é a mais importante, sendo denominada de bacia menor. Além desta terminologia, obstetras, principalmente os mais tradicionais, adotam outras designações, tais como: bacia obstétrica, escavação ou escava, bacia verdadeira (ou pelve verdadeira), etc. O exame clínico da bacia obstétrica consiste em duas etapas: a pelvimetria (análise das medidas da bacia) e a pelvigrafia (análise da estrutura da bacia). Para a realização destes exames, é necessário um conhecimento anatômico mínimo da bacia menor, que inclui a avaliação dos estreitos, diâmetros, planos parelelos, arco anterior, eixo e classificação por diferenças étnicas.

ESTREITOS E DIÂMETROS DA BACIA Na bacia menor, podemos descrever ao menos três estreitos. O estudo destas regiões se faz importante visto que nelas podem acontecer algumas das intercorrências durante o parto, uma vez que o canal de parto é, de fato, mais estreito nestas regiões. São eles:  Estreito superior: ao nível abertura superior da pelve (isto é, limite entre as pelves maior e menor).  Estreito médio: ao nível das espinhas isquiáticas.  Estreito inferior: ao nível da abertura inferior da pelve (isto é, limite inferior da bacia obstétrica). É, portanto, preciso saber conhecer e examinar os estreitos para que, no momento do parto, o bebê passe com a maior segurança possível. Por esta razão, passaremos a estudar, de forma mais detalhada, cada um dos estreitos. Estreito superior. O estreito superior corresponde a abertura superior da pelve, justamente onde dividimos a bacia maior da bacia menor. É, portanto, o limite superior da bacia menor. Seus limites são:  Promontório sacral (porção do sacro que se une à 5ª vértebra lombar);  Asas do sacro e articulações sacroilíacas;  Linha arqueada (ou linha inonimada, localizada na face interna do osso), eminência ílio-púbica (ou eminência íliopectínea) e linha pectínea;  Margem superior do púbis e sínfise púbica. É graças ao estreito superior que se pode classificar o osso do quadril a depender do grau de sua abertura (ou diâmetros). Desta maneira, podemos classificar a bacia nas seguintes formas: bacia ginecóide (da mulher), bacia andróide (do homem), bacia antropóide (do macaco) e a bacia platipelóide.  A bacia andróide (A) é característica no sexo masculino. Seu estreito superior apresenta um formato mais triangular, com diâmetro ântero-posterior relativamente pequeno. Esta arquitetura fornece uma maior firmeza à pelve masculina; contudo, quando for presente em uma mulher, pode apresentar riscos para o parto vaginal.  A bacia ginecóide (B) é o tipo feminino mais comum. Seu estreito superior possui caracteristicamente um formato oval arredondado e um diâmetro transversal largo (contudo, basicamente, os diâmetros se equivalem).  A bacia antropóide (C) apresenta um diâmetro ântero-posterior bastante grande, quando comparado ao diâmetro transversal, dando à pelve um aspecto elíptico.  A bacia platipelóide (D) é mais arredondada, apresentando um aspecto que lembra um prato. Nesta forma de bacia, o diâmetro transverso é maior do que o diâmetro ântero-posterior.

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Arlindo Ugulino Netto – OBSTETR•CIA – MEDICINA P7 – 2010.2 1

OBS : Embora as diferenças anatômicas entre as pelves masculinas e femininas geralmente sejam claras, a pelve de qualquer pessoa pode ter algumas características do sexo oposto. A morfologia mostrada nas figuras A e C são mais comuns em homens, B e A em mulheres brancas, B e C em mulheres negras, enquanto o tipo D é raro em ambos os sexos. O estreito superior possui, pelo menos, três diâmetros principais. São estes diâmetros os responsáveis pela classificação morfológica da bacia. Os diâmetros do estreito superior são:  Diâmetro ântero-posterior ou conjugado verdadeiro (a): traçado desde o promontório até a borda súpero-posterior da sínfise púbica (mais especificamente até o ponto de Crouzart). Mede cerca de 11cm.  Diâmetro transverso médio (b): traçado entre os extremos das linhas arqueadas (ou linhas inonimadas) dos dois lados. Mede, aproximadamente, 13 cm.  Diâmetros oblíquos: traçados desde a articulação sacro-ilíaca de um lado até a eminência ílio-pectínea do outro. O diâmetro oblíquo esquerdo ou primeiro oblíquo (letra c, na figura) se inicia na articulação sacro-ilíaca direita e parte até a eminência ílio-pectínea esquerda; o diâmetro oblíquo direito ou segundo oblíquo (letra d, na figura) é traçado deste a articulação sacro-ilíaca esquerda até a eminência ílio-pectínea direita. Medem cerca de 12cm. Estreito médio. O estreito médio localiza-se ao nível das espinhas isquiáticas, pequenas projeções póstero-mediais pontiagudas localizadas perto da junção entre o ramo e o corpo do ísquio. Consiste na zona de maior estreitamento (ou angustiamento) da bacia. Os limites do estreito médio são:  Terço inferior do sacro (aproximadamente entre a 3ª e 5ª vértebra sacral);  Ligamento sacro-isquiático (ou sacro-espinhal);  Espinha isquiática;  Margem inferior da sínfise púbica. Os diâmetros que constituem o estreito médio da bacia são:  Diâmetro sacro-médio púbico (SMP): traçado deste o terço inferior do sacro (entre a 3ª e 5ª vértebra sacral) até o ponto mediano da sínfise púbica. Mede cerca de 12cm.  Diâmetro biciático: traçado entre as duas espinhas isquiáticas. Consiste no menor diâmetro da bacia, medindo cerca de 10,5 cm.

Estreito inferior. O estreito inferior é o mais complexo e diferente dos demais. Isso se dá por duas diferenças básicas: (1) não apresenta um formato circular característico, mas sim em losango; (2) os dois triângulos que compõem o losango estão dispostos em dois planos diferentes, estando as suas bases unidas em uma linha comum. Seus limites anatômicos são, portanto, representados por 2 triângulos de base comum (que constitui o diâmetro bituberoso).  Triangulo anterior:  Ângulo subpúbico (ápice)  Ramos ísquipúbicos (lados)  Diâmetro bituberoso (base)

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Triangulo posterior:  Diâmetro bituberoso (base)  Ligamentos sacro-tuberosos (lados)  Ponta do sacro (ápice)

Os diâmetros do estreito inferior são:  Diâmetro cóccix-subpúbico (CSP): com disposição ântero-posterior, é traçado desde o cóccix até o ponto mediano abaixo da sínfise púbica. Mede cerca de 9,5 (chegando a 11 cm 2 graças ao fenômeno de retropulsão do cóccix; ver OBS ).  Diâmetro bituberoso: traçado entre as duas tuberosidades isquiáticas. Mede cerca de 11cm. 2

OBS : O cóccix se articula ao sacro por meio de uma articulação flexível que, durante o trajeto fetal pelo canal de parto, ele sofre um fenômeno conhecido por retropulsão do cóccix, o que garante ao diâmetro cóccix-subpúbico um aumento de, aproximadamente, 1,5cm.

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PLANOS PARALELOS DA BACIA Podemos identificar, pelo menos, 4 planos paralelos na bacia verdadeira. Tais planos, tra€ados por Hodge, servem como referŠncia para avaliar o n…vel em que se encontra a descida do feto. S•o eles:  Plano I (Terminalebene): localizado ‰ altura do estreito superior (ou na abertura superior da pelve);  Plano II (Chefe de Veit): meia dist„ncia entre o estreito superior e estreito m‚dio, ao n…vel da margem inferior da s…nfise p‹bica;  Plano III: ao n…vel do estreito m‚dio, sendo a espinha isquiˆtica seu ponto de referŠncia.  Plano IV: ao n…vel da abertura inferior da bacia. Quando o feto se encontra neste n…vel, tradicionalmente, os obstetras referem que o feto “estˆ coroando”, o que representa dizer que sua cabe€a estˆ quase fora. Atualmente, os planos de Hodge ainda servem como referŠncia. Contudo, os planos paralelos de referŠncia mais utilizados s•o os planos de DeLee. Nesta referŠncia, tomemos a espinha isquiˆtica como ponto m‚dio da bacia: tudo que estˆ acima dela serˆ numerada, em cent…metros, de forma negativa (-1cm, -2cm, -3cm, 4cm e -5cm); tudo que estiver abaixo dela, por sua vez, serˆ graduada em cent…metros positivos (+1cm, +2cm, +3cm, +4cm e +5cm). Portanto, neste estudo, a espinha isquiˆtica ‚ o plano 0 (que corresponde ao plano III de DeLee). Com o aux…lio dos planos paralelos de DeLee, podemos tra€ar de forma mais correta e precisa a evolu€•o da descida do pƒlo cefˆlico fetal.

CLASSIFICAÇÃO E DIFERENÇAS ÉTNICAS DA BACIA

ARCO ANTERIOR O arco anterior estˆ situado adiante do di„metro transverso m‚dio do estreito superior, possuindo um raio de 6cm de comprimento. Seu conhecimento anat‡mico se faz importante no momento da avalia€•o da insinua€•o do pƒlo cefˆlico: quando a cabe€a do feto jˆ se encontra em posi€•o baixa, n•o ‚ mais poss…vel palpar o arco anterior; se a cabe€a ainda estˆ alta, serˆ poss…vel sentir o arco anterior.

EIXO DA BACIA O eixo da bacia ‚ uma linha que corta ao meio dos diversos planos da bacia, sendo representada pela prƒpria 4 linha imaginˆria de Caros (ver OBS ). Apresenta, portanto, uma linha perpendicular (linha de descida), que se estende at‚ o estreito m‚dio, e outra linha anterior (linha de desprendimento).

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OBS : Podemos notar no esquema ao lado que a bacia apresenta certa inclinação, sendo a referência de inclinação o ângulo formado entre o diâmetro ântero-posterior do estreito superior e uma linha horizontal traçada entre o promontório e L5 (que é de, aproximadamente, 60º). Quanto menor for esse ângulo, maior será a inclinação da bacia e maior será o aspecto de volume das nádegas. 4 OBS : Durante a descida fetal, o bebê descreve um movimento semelhante a um anzol, de forma que a primeira linha (reta) descreve a descida do feto (linha de insinuação e descida), enquanto que a segunda (curva) representa o desprendimento do mesmo (linha de desprendimento). Ao conjunto destas duas linhas damos o nome de linha imaginária de Caros.

EXAME CL•NICO DA B ACIA A semiologia da pelve é fundamental. O prognóstico do parto pode ser razoavelmente entrevisto, no seu aspecto mecânico, ao cabo do correto emprego dos métodos habituais de exame da bacia. Demais da apreciação de todos os dados que o interrogatório, a inspeção geral e tocológica, e a palpação, nos podem fornecer sobre as várias causas capazes de influir na constituição da pelve. Cumpre avaliar-lhe a capacidade, a forma e a inclinação. Os principais exames físicos para avaliação da pelve e do osso do quadril são a pelvimetria e a pelvigrafia. Estes dois exames, quando possível, devem avaliar os três estreitos da bacia: o superior, o médio e o inferior.

PELVIMETRIA Faz-se o estudo da capacidade da bacia por meio da pelvimetria, que procura estimar-lhe diâmetros, ora medindo-lhes externamente (pelvimetria externa) ou internamente (pelvimetria interna).  Pelvimetria interna. A pelvimetria interna pode ser instrumental, digital e manual. Tem por escopo medir os diâmetros internos da escavação. Embora haja instrumentos para a realização da pelvimetria interna, podemos lançar mão de uma técnica para avaliação indireta do diâmetro da conjugada verdadeira (que apresenta, aproximadamente, 11 cm), chamada de regra de Smellie. Para a realização desta manobra, com a paciente em posição ginecológica, faz-se o toque vaginal com a mão direita no intuito de atingir o promontório. Uma vez atingido o promontório, com o dedo indicador da mão esquerda, marca-se o local onde a sínfise púbica repousa sobre a mão que realiza o toque (ver figura ao lado). Ao final disso, retiram-se as duas mãos e solicita a um auxiliar que meça a distância entre a ponta do dedo da mão direita até o local marcado pelo indicador da mão esquerda (a este índice, dar-se o nome de conjugata diagnonalis). Ao final da medida, devemos descontar cerca de 1,5cm (o que nos fornece a medida da conjugata vera obstétrica). Se o resultado for acima de 10,5cm, conclui-se que a criança pode passar pelo canal de parto. 

Pelvimetria externa. Parâmetro utilizado para estimar os diâmetros do estreito inferior. Para isso, estando a paciente em posição ginecológica, devemos medir com uma régua a distância entre as duas tuberosidades isquiáticas. Se a medida for maior do que 11cm, conclui-se que a criança passaria sem maiores dificuldades pelo canal de parto.

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PELVIGRAFIA O julgamento da forma da bacia se faz através da pelvigrafia, que analisa os elementos constituintes da bacia, em sua regularidade individual e no conjunto deles. É, em outras palavras, a apreciação morfológica da pelve, a ser feita manual ou digitalmente, e pelo exame radiográfico. Pode ser interna ou externa.  Pelvigrafia interna. Não existe pelvigrafia interna para o estreito superior. Por meio dela, devemos realizar a averiguação do chamado arco anterior da bacia, cujo raio de curvatura é de 6 cm. A pelvigrafia interna do estreito médio pode ser possível quando identificamos a presença da espinha isquiática: quando localizamos esta estrutura na bacia feminina, conclui-se que a probabilidade de um parto dificultoso é alta (sabe-se que na bacia feminina característica não existe espinha isquiática). 

Pelvigrafia externa. Procura-se conhecer o comprimento da sínfise e definir a altura e ângulo de abertura da arcada púbica. Por meio dela, devemos avaliar a abertura do ângulo subpúbico: com a mão espalmada, procurase a sínfise púbica e coloca-se os dedos indicador e polegar sobre os ramos ísquio-púbis da bacia feminina. Quanto maior for o ângulo, melhor será a passagem do feto.

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OBSTETRÍCIA ESTÁTICA FETAL (Professor Eduardo Borges) As relações do produto conceptual com a bacia e com o útero constituem o que chamamos de estática fetal . Seu estudo permite o conhecimento da nomenclatura obstétrica, fundamental para o tocólogo. Até a 28ª semana de gestação, o bebê ainda não apresenta uma posição definida. Durante esta semana, ele realiza a chamada cambalhota fisiológica e assume, deste modo, seu posicionamento definitivo. Depois de estabelecido sua posição dentro do útero, o feto apresenta quatro propriedades cuja definição é objetivo deste capítulo. São elas:  Situação: relação do maior eixo fetal com o maior eixo materno.  Apresentação: parte fetal que se apresenta no estreito superior da bacia e nele vai se encaixar (em obstetrícia, leia-se, insinuar).  Posição: relação do dorso fetal com o lado esquerdo ou direito da mãe.  Atitude: relação existente das diversas partes do feto entre si.

S ITUA„…O F ETAL Denomina-se situação à relação entre os eixos longitudinais fetal e uterino. Coincidentes os dois (paralelos), a situação será longitudinal ; quando perpendiculares, a situação é transversa ; se cruzados, será oblíqua ou inclinada .

A primeira ocorre em 99,5% das vezes, e a última respresenta fase de transição na situação fetal que, no momento do parto, tende a se estabilizar em longitudinal ou transversa.

A PRESENTA„…O F ETAL Assim se denomina a região fetal que se loca na área do estreito superior, ocupando-a em seu todo, aí tende a insinuar-se e, durante o parto, é sede de mecanismo bem determinado. Ao plano circunferencial da apresentação que se põe em relação com o estreito superior, chama-se plano de contacto da apresentação. À situação transversa corresponde sempre a apresentação córmica (com relação ao ombro). Duas apresentações podem ocorrer na situação longitudinal: a do pólo cefálico e a do pólo pélvico, e se nomeiam, respectivamente, apresentação cefálica e apresentação pélvica . No quadro seguinte, evidenciam-se as apresentações decorrentes da situação: Situação

Apresentação Cefálica

Modos de apresentação Cefálica fletida e cefálica defletida

Longitudinal Pélvica Transversa

Pélvica completa e pélvica incompleta

Córmica

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MODOS DA APRESENTAÇÃO CEFÁLICA O pólo cefálico pode apresentar-se fletido, com o mento próximo a face anterior do tórax ou dele se afastar em graus diversos de extensão. No primeiro caso, teremos as apresentações cefálicas fletidas, e no segundo, as apresentações cefálicas defletidas (de 1º grau ou bregmáticas; de 2º grau ou de fronte; e, na deflexão máxima, as de 3º grau ou apresentações de face).

MODOS DE APRESENTAÇÃO PÉLVICA Estando o pólo pélvico no estreito superior, duas apresentações podem ocorrer: a apresentação pélvica completa, quando as coxas e as pernas estão fletidas sobre o tronco e a apresentação pélvica incompleta (também chamada de modo agripino ou modo de nádegas), quando fletidas as coxas sobre a bacia e as pernas se acham estendidas sobre a face anterior do tronco.

P OSI„…O FETAL Segundo a escola alemã, define-se posição como a relação do dorso fetal com o lado direito ou esquerdo materno, dificilmente podendo essa região fetal localizar-se francamente para diante ou para trás à vista da lordose lombar da gestante. Assim, teremos posição esquerda (ou 1ª posição), quando o dorso fetal se acha voltado para o lado esquerdo materno, e posição direita (ou 2ª posição), quando o dorso se orienta para o lado direito.

ATITUDE F ETAL Denomina-se atitude ou hábito fetal a relação das diversas partes do feto entre si. Graças à flexibilidade da coluna vertebral e à articulação occipitovertebral, durante a gestação, o feto se aloja na cavidade uterina em atitude de flexão generalizada, isto é, a coluna vertebral encurvada no seu todo e a cabeça com o mento aproximado da face anterior do tórax, o que dá ao concepto a forma ovóide (o ovóide fetal), que apresenta, então, dois pólos: o pólo cefálico e o pólo pélvico, este maior que aquele. Nos membros inferiores as coxas se fletem sobre a bacia e as pernas, na mesma atitude, sobre as coxas. Nos membros superiores os braços se locam na face anterior do tórax bem como os antebraços, também fletidos. Ao conjunto do tronco com os membros, dá-se a denominação de ovóide córmico. No início do trabalho de parto, e principalmente após a amniorrexe, a atitude do feto se modifica. Nessas condições, pela expansão do segmento inferior e pela incorporação da cérvice, o útero toma forma diversa, passando de globosa a cilindróide, o que obriga o feto a endireitar o tronco, diminuindo sua flexão de maneira a se constituir um cilindro, o cilindro fetal, formado pela cabeça fletidas sobre o tórax, com as pequenas partes a ele mais aconchegadas. Nessa atitude o referido cilindro apresente sítios de flexibilidade desigual: na região cervical a movimentação é mais fácil na direção ântero-posterior, e no tronco há maior tendência ao movimento no sentido lateral. Esses pormenores da atitude fetal durante o trabalho permitem explicar certas fases ou movimentos na mecânica do parto. A atitude do ovóide cefálico também se altera no decurso do trabalho. Aqui, a apresentação se apresta para iniciar os fenômenos mecanismos, modifica sua atitude, e se orienta num dos diâmetros do estreito superior (transversos ou oblíquos). Atitudes fetais anormais podem incluir uma cabeça que esteja estendida para trás, estendida para outras partes do corpo ou posicionada atrás das costas. As atitudes fetais anormais podem aumentar o diâmetro da parte de apresentação enquanto passa pela pélvis, aumentando a dificuldade do parto.

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a. b. c. d.

Situação, apresentação Situação longitudinal, apresentação cefálica fletida, Occipito-esquerda-anterior (OEA); Situação longitudinal, apresentação cefálica fletida, Occipito-direita-anterior (ODA); Situação longitudinal, apresentação cefálica, Occipito-direita-posterior (ODP); Situação longitudinal, apresentação cefálica de fletida de 2º grau, naso-direita-anteiror;

e posição do feto. e. Situação longitudinal, apresentação pélvica completa; f. Situação longitudinal, apresentação pélvica incompleta (modo de nádegas); g. Situação oblíqua; h. Situação transversa, apresentação córmica, acrômio-esquerda-anterior; i. Situação transversa, acrômio-esquerda-anterior.

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OBSTETRÍCICA MECANISMO E ASSISTÊNCIA AO PARTO NA APRESENTAÇÃO CEFÁLICA FLETIDA (Professor Francisco Mendonça) A import„ncia de se estudar a apresenta€•o cefˆlica do parto, estˆ justificada por esse tipo esta presente em praticamente 96,5% dos partos e a apresenta€•o cefˆlica fletida estˆ em torno de 95,5%. As outras apresenta€†es tamb‚m s•o de extrema import„ncia, pois requerem medidas e atitudes espec…ficas para que transcorra um parto dentro dos padr†es de normalidade tanto para o feto e para a m•e.

DEFINI„…O ” quando a apresenta€•o cefˆlica encontra-se ao n…vel do plano de contato da apresenta€•o (plano da circunferŠncia da apresenta€•o que se p†e em rela€•o com o estreito superior) estando o mento prƒximo ‰ face anterior do tƒrax, ou seja: fletida sobre este.

ATITUDES DA CABE„A F ETAL Devido ‰ grande incidŠncia da apresenta€•o cefˆlica fletida, os estudos, se prendem a esse tipo. Entretanto as outras formas de atitude da cabe€a fetal s•o de extrema import„ncia cl…nica. o o

Cefálica fletida (vértice ou occipital): mais comum, onde o feto se encontra em apresenta€•o cefˆlica, com o mento fletido sobre o tƒrax. Cefálica Defletida: ‚ conceituada como qualquer posicionamento apresentada pelo feto em que, o mento n•o se encontra fletido sobre o tƒrax. Pode apresentar graus variˆveis. Geralmente esse tipo de apresenta€•o tem uma evolu€•o ruim, representando em obstetr…cia, partos complicados e de dif…cil execu€•o.  Cefˆlica defletida de 1“ grau ou bregmatica:  Cefˆlica defletida de 2“ grau ou de fronte:  Cefˆlica defletida de 3“ grau ou de face: representa o tipo de apresenta€•o que representa maiores dificuldades para sua realiza€•o.

VARIEDADES DE POSIÇÃO DA APRESENTAÇÃO CEFÁLICA FLETIDA  O.P. – Occ…pito - Pubiana  O.E.A – Occ…pito - Esquerda - Anterior  O.E.T – Occ…pito - Esquerda - Transversa  O.E.P – Occ…pito - Esquerda - Posterior  O.S – Occ…pitossacra  O.D.P – Occ…pito - Direita - Posterior  O.D.T – Occ…pito - Direita - Transverso  O.D.A – Occ…pito - Direita - Anterior

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LINHAS DE ORIENTA„…O Para o estudo das linhas de orientação é necessário conhecer e acostumar o toque dessas determinadas regiões, no feto após o nascimento, cerca de 30 ou 40 minutos após o parto. Com isso, durante esse estudo deve-se tentar diferenciar os ossos parietais, principais suturas e fontanelas. Assim entre as principais linhas responsáveis para orientação quanto à apresentação cefálica do feto temos: A. Fontanela lambdóide (Posterior ou pequena fontanela), limitada pelo occipital e parietais, possuindo morfologia triangular saindo dos seus vértices as suturas sagital e lambdóide. Durante a avaliação da paciente no pré-parto, se for palpada a fontanela lambdóide, abaixo do púbis, pode-se dizer que a paciente se encontra em uma apresentação cefálica. B. Fontanela Bregmática e Sutura Sagitometópica: C. Glabela (ou raiz do nariz) e Sutura Metópica D. Mento e Linha Facial E. Crista Sacrococcígea e Sulco Interglúteo F. Gradeado Costal e Acrômio.

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OBS : Em determinadas condições de apresentação o parto normal é impossível de ser realizado, só são efetuados quando o feto se encontra inviável (morto) há dias, e para sua retirada ocorre uma fratura da coluna vertebral, e com isso o feto descia em uma posição descrita como vértice. Entre as apresentações que isso ocorre são as apresentações cefálicas. Entretanto não são mais comuns na prática clínica atualmente.

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MECANISMO DO P ARTO Al‚m de ter o conhecimento sobre as linhas de orienta€†es fetais, existentes outras informa€†es de grande import„ncia para o m‚dico obstetra para avaliar se o parto transp‚lvico ‚ viˆvel. Assim entre as principais estruturas que se deve avaliar para o parto normal bem sucedido temos:  Feto: estˆtica fetal  Bacia: consiste na avalia€•o da anatomia da gestante, avaliando as condi€†es que permitem um parto bem sucedido. Com isso nesses casos, quando a paciente n•o tem condi€†es anat‡micas que permitam um parto normal deve-se indicar o parto cesariana.  Contração Uterina:  Teoria dos 4Ps: envolve principalmente as condi€†es emocionais da paciente, ou seja, suas situa€†es ps…quicas da paciente. TRAJETO  Partes Moles  Segmento Interior  C‚rvice  Vagina  Regi•o Vulvoperineal 

Partes Duras  Grande Bacia  Pequena Bacia ou Escava€•o

Diante dessas considera€†es, pode-se observar o quanto ‚ importante a realiza€•o do toque vaginal para avalia€•o principalmente dessas partes citadas acima. Assim atrav‚s do toque pode-se determinar a localiza€•o do feto, posi€•o e apresenta€•o. Avaliar a presen€a de poss…veis obstru€†es ao canal de parto, como exemplo, tumora€†es p‚lvicas, curvatura da s…nfise p‹bica mais fechada. Essas considera€†es s•o de tamanha import„ncia, que atualmente, existe uma subespecialidade da obstetr…cia voltada somente para esse tipo de avalia€•o, chamada de tocoginecologia.

TEMPOS

DO P ARTO S•o os movimentos passivos que o feto executa no transcurso do canal do parto. Quando o feto estˆ em procedimento de “descida”, atrav‚s do desfiladeiro p‚lvico realiza movimentos que s•o de extrema import„ncia para a acomoda€•o perfeita ao longo do canal p‚lvico, permitindo assim, um parto mais fˆcil e com menor n‹mero de complica€†es. Os principais movimentos realizados pelo feto s•o movimentos de rota€•o.

INSINUAÇÃO OU ENCAIXAMENTO ” a passagem da maior circunferŠncia da apresenta€•o atrav‚s do anel do estreito superior. ” definida ou caracterizada anatomicamente, pela passagem do feto da grande bacia para a pequena bacia. DESCIDA Apƒs sua apresenta€•o na pelve menor, inicia-se a segunda fase do parto, denominada de descida atrav‚s do estreito inferior, em que a cabe€a migra at‚ as proximidades do assoalho p‚lvico, onde come€a o cotovelo do canal. ROTAÇÃO INTERNA DA CABEÇA Pode ser identificada atrav‚s do exame do toque, pela qual, em intervalos de 2 ou 3 horas, avalia-se a posi€•o do feto, que sofre rota€•o progressiva, atendendo a sequŠncia: occipitossacro, posteriormente occ…pito transverso e occipito-p‹bico. DESPRENDIMENTO DA CABEÇA Sabe-se que durante o parto existem as for€as que impulsionam o feto para baixo (principalmente as contra€†es uterinas), enquanto que a pelve promove uma contraposi€•o, dada especialmente pelos ligamentos redondos. Dada a curvatura inferior do canal do parto o desprendimento se processa por movimento de deflex•o, a nuca do feto toma apoio na arcada p‹bica e a cabe€a oscila em torno desse ponto.

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ROTAÇÃO EXTERNA DA CABEÇA E ROTAÇÃO INTERNA DAS ESPÁDUAS Após isso o feto se apresenta em uma posição occipitopúbica, também chamada de apresentação direta. Paralelamente ao desprendimento cefálico do feto ocorre, a rotação externa da cabeça (ocorre independente da influência do obstetra) e a rotação interna das escápulas. Essa rotação externa é importante para a passagem do corpo do feto, pois o diâmetro biacromial é maior que o cefálico. Com isso essa rotação externa da cabeça e interna das escápulas é de extrema importância para a passagem do feto. É importante salientar que esses movimentos ocorrem fisiologicamente, o médico obstetra nesses casos desempenha um papel secundário. DESPRENDIMENTO DAS ESPÁDUAS Depois da realização do movimento de rotação externa da cabeça e interna das escápulas deve-se realizar um movimento de tração com o concepto para que haja o desprendimento total dos ombros do feto. Os movimentos de tração são realizados através da cabeça do feto: (1) primeiramente realiza-se uma tração inferiormente, com intuito de desprender o ombro anterior, (2) após o descolamento do ombro anterior realiza-se o mesmo movimento para cima para que ocorra o desprendimento do ombro posterior.

ASSIST†NCIA AOS PER•ODOS CL•NICOS DO P ARTO O partograma é responsável por registrar os principais passos durante o trabalho de parto. Como vimos a propóstito da assistência ao parto, é prudente rever os períodos clínicos do parto, que são divididos, didaticamente, em: • Dilatação: corresponde à cervicodilatação do colo uterino. • Expulsão: período compreendido desde a dilatação até a expulsão, propriamente dita, do concepto. • Dequitação: consiste no descolamento, descida e expulsão da placenta. • 4º período de Greemberg: corresponde à primeira hora após a dequitação quando uma hemorragia pode sobrevir. Neste período, ocorre o trombotamponamento e o miotamponamento: fenômeno que consiste na contração da musculatura uterina na tentativa de ocluir as artérias que estavam conectadas à placenta, fazendo com que haja um pinçamento (hemostasia) das artérias do leito vascular sangrante, sendo completada com a ação plaquetária no intuito de formar um verdadeiro tampão. A partir destes períodos pré-definidos, veremos, neste momento, o manejo e a assistência médica para com a paciente em trabalho de parto.

DIAGNÓSTICO DO TRABALHO DE PARTO A assistência ao trabalho de parto se inicia primeiramente através do diagnóstico, ou seja, detectar que a paciente se encontra em nessa condição. Assim para isso existem uma série de medidas que devem ser avaliadas criteriosamente:  Contrações dolorosas rítmicas (2/10 min), com duração de 20 a 60 segundos: essas contrações rítmicas se devem ao fato de liberações em bolus de ocitocina, que determinam um maior número de contrações uterinas, entretanto esse bolus é inibido pela ação da ocitocinase. Isso é importante, pois uma descarga constante de ocitocina iria determinar um fluxo sanguíneo reduzido para o feto, levando-o ao óbito. Com isso essa interrupção é importante para a passagem de O2 para o feto. Entretanto existem outros tipos de ocitócitos, que não são sensíveis a ação da ocitocina, determinando assim contrações constantes, que, tem uma maior importância no pós-parto.  Colo apagado nas primíparas e dilatado para 02 cm: ocorre devido às contrações uterinas que forçam a passagem do feto através do colo uterino, com isso determinando sua dilatação e conseqüente apagamento. Quanto a esta dilatação, estima-se que seja de aproximadamente 10 cm (máximo), para que permita a passagem do feto, sem que ocorra laceração do colo uterino. Entretanto quando essa dilatação está em torno de 2 cm, pode afirmar que as contrações uterinas estão estimulando a saída do feto. Essa dilatação demora em torno de 8 a 12 horas para que seja totalmente estabelecida.  Colo semi-apagado nas multíparas e dilatado para 03 cm: isso é importante, pois o colo uterino das pacientes que já tiveram filhos, apresentam-se mais dilatados, com isso, 2 cm de dilatação em pacientes multíparas não é o suficiente para se estabelecer o diagnóstico do trabalho de parto.

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Formação da bolsa das águas Eliminação do tampão mucoso: devido ao apagamento do colo, composta por fibras colagenoses, muco, macrófagos, impedindo que bactérias ascendam do canal de parto para a cavidade amniótica. A perda desse tampão mucoso é uma das indicações importantes para o diagnóstico de trabalho de parto.

ASSISTÊNCIA NA DILATAÇÃO OU 1º PERÍODO DO PARTO A dilatação (1º período do parto) inicia-se com as contrações uterinas dolorosas e termina com a dilatação cervical completa (10 cm). Essa dilatação ocorre devido às forças de contrações uterinas, que determinam na parede pélvica uma força contralateral, que favorece a abertura e dilatação do colo uterino. Os cuidados imediatos são:  Toque vaginal: os cuidados com o toque vaginal devem incluir assepsia e anti-sepsia adequada, impedindo a disseminação e colonização de bactérias. Através do toque deve-se avaliar a apagamento, dilatação, orientação e consistência do colo uterino. Avaliar a situação do feto: posição, variedade, altura e proporcionalidade à bacia flexão e/ou assinclitismo.  Altura da apresentação:  Bolsa das águas: avaliar a presença de bolsa rota ou íntegra. Importante principalmente para o rastreamento de infecções.  Vitalidade do concepto: realizada através da ausculta dos batimentos fetais.  Alimentação: nas pacientes que se encontram em trabalho de parto avançado e há contra-indicação para a administração de alimentos, deve-se dar um suporte adequado para essa paciente para evitar a fadiga.  Deambulação: devido à própria força da gravidade que faz com que as contrações uterinas sejam mais eficazes facilitando assim o trabalho de parto.  Cateterismo vesical: é realizada quando está diante de uma paciente com eclampsia e pré-eclâmpsia. Além disso, quando o parto normal é complicado e a paciente encontra-se em eminência de trocar de um parto normal para cesariana.  Perfusão venosa:  Analgesia do parto: quando a paciente necessita de um melhor conforto para o trabalho de parto, principalmente devido à dor de parto.  Ocitócitos: utilizados com cautela para não determinar sofrimento fetal.  Meperidina: tem como função principal relaxar a musculatura lisa, do útero e do colo, proporcionando sua dilatação com uma maior facilidade. 2

OBS : Nas pacientes que estão em trabalho de parto durante várias horas, em jejum, é pertinente a realização de uma hidratação venosa (soro glicosado), administração de adenosina trifosfato, glicose e em alguns casos O2. Com essas medidas previne-se uma fadiga importante dessa musculatura, menor necessidade de administrar ocitocina, menor grau de sedação.

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OBS : Aspectos maternos acompanhados no trabalho de parto:  Intensidade da Contra€•o: Fraca / moderada / forte 

Dura€•o da contra€•o:  Curta (abaixo de 20 segundos): quando as contra€†es s•o curtas, n•o haverˆ for€a suficiente para a dilata€•o do colo uterino, n•o progredindo o trabalho de parto. Com isso nesses casos estˆ indicada a administra€•o de ocitocina.  Apropriada (entre 20 e 60 segundos):  Alongada (acima de 60 segundos): quando a dura€•o da contra€•o estˆ acima de 60 segundos, tem repercuss•o para a oxigena€•o fetal, pois a reserva energ‚tica estˆ sendo pequena para o feto. Com isso tŠm-se muitas contra€†es com pouca oxigena€•o. Podendo determinar sofrimento fetal.

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FrequŠncia da contra€•o  Polissistolia: acima de 05 contra€†es em 10 minutos, favorecendo ao sofrimento fetal.  Adequada: entre 02 e 05 contra€†es em 10 minutos  Hipossistolia: menos de 02 contra€†es em 10 minutos. Sendo este o momento adequado para a administra€•o de ocitocina, na tentativa de normaliza€•o da frequŠncia das contra€†es e com isso promover um trabalho de parto adequado.

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Dilata€•o ou Apagamento do Colo Uterino (00 a 10 cm)  Grosso: mais de 03 cm de comprimento  M‚dio: 01 a 03 cm de comprimento  Fino: menos de 01 cm de comprimento

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Descida do Pƒlo Fetal  Alto: (-1, -2 e -3 de De Lee)  M‚dio: (0 de De Lee – espinhas ciˆticas)  Baixo: (+1, +2 e +3 de De Lee)

ASSISTÊNCIA NA EXPULSÃO OU 2º PERIODO Inicia-se com a dilata€•o completa e se encerra com a sa…da do feto. A t‚cnica adequada para a assistŠncia ‰ expuls•o fetal ‚ feita da seguinte forma: (1) flex•o moderada da perna sobre a coxa, e dessa sobre o tronco (posi€•o de Bonnaire-Bu‚), (2) exagero da flex•o que aumenta o di„metro anteroposterior do estreito inferior (posi€•o de Laborie-Duncan), (3) Posi€•o de Crouzat-Walcher que amplia o estreito superior (inspirado em Lorca,C.). Essas posi€†es determinam um aumento de 1 cm na dist„ncia do p‹bis ao promontƒrio.   

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Posição de Laborie-Duncan: Anestesia loco regional: Episiotomia: a episiotomia mais realizada ‚ no „ngulo de 15 e 30 graus. As outras angula€†es n•o s•o totalmente contraindicadas. Entretanto nas pacientes em foi realizada a incis•o de forma lateral, pode cursar com fibrose da musculatura (resultada da cicatriza€•o), tendo assim como queixa principal a dispareunia (dor a rela€•o sexual). Entretanto algumas pacientes, principalmente as caucasianas apresentam uma dist„ncia do ƒstio vaginal ao esf…ncter anal maior, com isso sendo realizada a incis•o vertical. Proteção do períneo: para que n•o haja lacera€•o durante a passagem do feto. Manobra de Kristeller: consiste na compress•o bimanual, em n…vel do fundo do ‹tero para facilitar o trabalho de parto e intensifica e estimular as contra€†es uterinas. Entretanto pode determinar um violento aumento de press•o intra-uterina, podendo seguir com trauma do endom‚trio e de v…sceras abdominais, deslocamento prematura da placenta e les•o do sistema nervoso central do feto. Fórcipe de alívio: ‚ utilizada principalmente nos casos em que o feto jˆ desceu, entretanto n•o ocorreu um desprendimento adequado. Nestas situa€†es, pode-se utilizar o fƒrceps de al…vio, no lugar da ocitocina que pode determinar uma oxigena€•o precˆria ao feto. Assistência ao desprendimento dos ombros: Revisão da vagina e colo Episiorrafia

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ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO  Limpeza da face  Aspiração oral e nasal  Cálculo do ÁPGAR  Ligadura do cordão  Profilaxia da oftalmia gonocócica com hidróxido de alumínio  Avaliação dos fenômenos plásticos do RN: importante para o acompanhamento do recém-nascido, identificando a presença de edema, inchaços, tumorações, etc.  Identificação

SECUNDAMENTO OU 3º PERIODO O secundamento (decedura, delivramento, descolamento, dequitação, dequitadura) pode ocorrer de duas formas: (1) Mecanismo da dequitação segundo Baudelocque-Schultze e (2) segundo Baudelocque-Duncan. No primeiro caso a placenta se encontra posteriormente no fundo do útero, no momento do descolamento vai ocorrer primeiro a exteriorização da placenta para então haver a eliminação do coágulo. Entretanto quando a placenta se encontra lateralizada, no momento do descolamento, ocorre primeiro o sangramento e logo em seguida a exteriorização da placenta, caracterizando o descolamento de Baudelocque-Duncan. O descolamento da placenta ocorre devido às contrações uterinas, uma vez que, a placenta se encontra aderida a parede do endométrio. Alguns consensos orientam a administração de 10 unidades de ocitocina para a saída da placente. Imediatamente após a dequitação (saída da placenta) a disposição da musculatura no fundo e corpo do útero permitem o miotamponamento dos vasos uterinos por meio da sua contração (ligaduras de Pinard). As pacientes no pós-parto que apresentam um útero relaxado provavelmente vão apresentar sangramentos no interior do útero. Com isso, nesses casos é necessária a administração de substâncias que determinam a contração uterina promovendo um miotamponamento. Nesses casos a contração uterina é mantida de forma constante através da secreção da ocitocina, que não é sensível a ocitocinase, sendo assim de grande importância para a miotamponagem uterina. A Manobra de Jacob-Dublin consiste na retira da placenta no sentido horário. Dessa forma foi comprovada que tem a menor possibilidade de permanecer membranas retidas no interior do útero.

QUARTO PERÍODO DE GREEMBERG  Corresponde a 1ª hora após a saída da placenta  Miotamponagem (Pinard)  Trombotamponagem  Indiferença miouterina: quando não ocorre o fenômeno de PINARD.  Contração uterina fixa

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OBSTETRÍCIA PARTOGRAMA (Professor Roberto Magliano de Morais) O partograma consiste no registro grˆfico do trabalho de parto que demonstra a evolu€•o da dilata€•o e da descida da apresenta€•o fetal. As medidas podem incluir ainda estat…sticas como a dilata€•o cervical, frequŠncia card…aca fetal, dura€•o do trabalho de parto e sinais vitais. Este tema representa um assunto bˆsico em Obstetr…cia. Seu estudo foi introduzido para facilitar o acompanhamento do trabalho de parto e, consequentemente, tranquilizar a paciente, familiares e a equipe de plant•o no que diz respeito ‰ evolu€•o do parto. O partograma tem como finalidade a realiza€•o de um registro acurado do progresso do trabalho de parto, de maneira que qualquer atraso ou desvio do normal seja detectado e tratado rapidamente. Por meio dele, tamb‚m, o obstetra pode se defender legalmente de uma eventual acusa€•o ou queixa contra seus atos realizados no momento do parto.

IMPORTŠNCIA  Simplicidade, praticidade, objetividade  Acompanhamento do trabalho de parto mesmo por principiantes ou param‚dicos  Facilita a passagem do plant•o no pr‚-parto  Melhora a qualidade da assistŠncia ao parto  Permite corrigir precocemente partos disfuncionais  Diminui a incidŠncia de cesˆreas  Favorece o uso racional de ocitƒcicos (ocitocina exƒgena) e analgesia  Reduz os riscos de morte perinatal  Defesa profissional, por se tratar de um documento escrito legal

C ONSIDERA„ÊS P RELIMINARES O partograma ‚ responsˆvel por registrar os principais passos durante o trabalho de parto. Como vimos a propƒstito da assistŠncia ao parto, ‚ prudente rever os períodos clínicos do parto, que s•o divididos, didaticamente, em: • Dilatação: corresponde ‰ cervicodilata€•o do colo uterino. • Expulsão: per…odo compreendido desde a dilata€•o at‚ a expuls•o, propriamente dita, do concepto. • Dequitação: consiste no descolamento, descida e expuls•o da placenta. • 4º período de Greemberg: corresponde ‰ primeira hora apƒs a dequita€•o quando uma hemorragia pode sobrevir. Neste per…odo, ocorre o trombotamponamento e o miotamponamento: fen‡meno que consiste na contra€•o da musculatura uterina na tentativa de ocluir as art‚rias que estavam conectadas ‰ placenta, fazendo com que haja um pin€amento (hemostasia) das art‚rias do leito vascular sangrante, sendo completada com a a€•o plaquetˆria no intuito de formar um verdadeiro tamp•o. Al‚m desta divis•o didˆtica dos per…odos cl…nicos do parto, Friedman, em 1954, instituiu a divisão funcional do parto nos seguintes per…odos: • Período preparatório: per…odo em que a mulher ainda n•o entrou, de fato, no trabalho de parto. Neste momento, a mulher jˆ apresenta contra€†es uterinas, por vezes dolorosas ou n•o, de intensidades diferentes. Contudo, tais contra€†es s•o insuficientes para provocar a cervicodilata€•o e, consequentemente, a entrada da paciente em trabalho de parto franco. Todavia, estas contra€†es tŠm a fun€•o de preparar o colo do ‹tero para o trabalho de parto. • Período de dilatação: corresponde ao mesmo per…odo de cervicodilata€•o da divis•o cl…nica do trabalho de parto, vista previamente. Para efeitos de diagnƒstico de trabalho de parto, este per…odo deve constar de uma dilata€•o de pelo menos 2 a 3 cm, com colo esvaecido e a presen€a de 2 a 3 contra€†es r…tmicas em 10 minutos. Al‚m disso, neste momento, ocorre a forma€•o da bolsa das ˆguas (cavidade cheia de l…quido situada entre o „mnio e o cƒrion). A tendŠncia ‚ que esta bolsa rompa ao final do per…odo de dilata€•o – muito embora este rompimento ocorra at‚ antes do in…cio do trabalho de parto. • Período pélvico: muito parecido com o per…odo anterior, sendo dif…cil distingui-lo clinicamente do per…odo de dilata€•o. O per…odo p‚lvico se diferencia por ser caracterizado pela insinua€•o profunda e rota€•o da cabe€a fetal na bacia. ” neste per…odo que os principais mecanismos do parto ocorrem. Entre eles, pode ocorrer a desacelera€•o da dilata€•o (mas que nem sempre acontece): em m‚dia, quando o trabalho de parto se inicia, o colo uterino come€a a dilatar de forma muito rˆpida (1 cm/hora e 1,5cm/hora para mult…paras). Portanto, neste per…odo, o colo come€a a dilatar-se mais lentamente.

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A realização do partograma depende, basicamente, do entendimento de todos estes períodos pré-citados e, fundamentalmente, de saber como diagnosticar o trabalho de parto franco. Dentro do trabalho de parto, devemos considerar como principal sinal a presença de contrações rítmicas e, em segundo plano, a dilatação do colo uterino. De fato, o que mais caracteriza o trabalho de parto é a presença de contrações rítmicas. As mais características são aquelas que possuem uma duração média de 50 a 60 segundos, separadas por intervalos de 5 minutos regulares. Além das contrações rítmicas, a dilatação do colo e a descida da cabeça fetal também são eventos importantes e que devem ser registrados no partograma. No período de dilatação da divisão funcional, o grau de dilatação do colo e a velocidade da descida da cabeça fetal acontecem de forma rápida; contudo, quando se tem o início do período pélvico da divisão funcional do parto, como vimos, corre uma desaceleração nestes dois eventos. Por esta razão, a dilatação cervical obedece a uma curva sigmóide enquanto a descida da apresentação segue uma curva hiperbólica (como veremos logo adiante).

FASES DA CERVICODILATAÇÃO E CURVA DE DESCIDA DA APRESENTAÇÃO Segundo Friedman (1978), o período funcional de dilatação pode ser dividido nas fases descritas abaixo. A partir da observação delas, Friedman desenhou um gráfico representando-as. • Fase de latência: fase em que ocorrem as primeiras contrações regulares até fase ativa. É caracterizada pela coordenação e polarização das contrações. Seu traçado gráfico, no que diz respeito à dilatação cervical, constitui uma curva quase horizontal, pois ocorre discreta variação da dilatação. Esta fase tem a função de preparar o colo para fase ativa, tendo uma duração média de 16 a 20h. É justamente nesta fase que a família pressiona o profissional a internar a paciente, que já se encontra com contrações; contudo, ainda não é chegado o momento e, na verdade, ainda não há trabalho de parto, sendo desnecessária a internação neste momento. •

Fase ativa: fase em que ocorre apagamento, dilatação cervical (3 cm) e início das contrações regulares (com duração de 50 a 60 segundos separadas por intervalos de 5 minutos). Esta fase subdivide-se em 3 estágios: o Aceleração: curta e variável. o Inclinação máxima: reflete a eficácia da contração e dilatação. o Desaceleração: traduz a relação fetopélvica.

No que diz respeito à apresentação fetal, Friedman observou um traçado gráfico hiperbólico ao estabelecer a relação entre a altura da cabeça fetal durante a apresentação (sendo a espinha isquiática o ponto de referência, segundo De Lee) e o tempo. A partir daí, Friedman desenhou a Curva de descida da apresentação e dividiu este fenômeno nas seguintes fases: • Fase latente: Início do trabalho de parto até ponto de descida ativa • Fase ativa: coincide com fase ativa de dilatação. Subdivide-se em: o Aceleração: inclinação máxima o Desaceleração: fase perineal

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Desta forma, temos o seguinte gráfico comparativo:

A análise conjunta das curvas de dilatação e descida permite avaliar evolução do parto. Pode-se, portanto, quantificar a evolução do parto por meio dos seguintes parâmetros:  Dilatação cervical: analisada com relação ao tempo em horas no eixo do x do gráfico. No partograma, temos o auxílio de um espaço quadriculado para tal marcação. Cada quadrado representa, na horizontal, o intervalo de 1 hora, enquanto que, na vertical, representam a dilatação de 1 cm.  Descida da apresentação fetal: analisada com relação ao eixo do y do gráfico, tomando como base a distância, em centímetros, do plano 0 de DeLee (sendo as espinhas isquiáticas o nosso ponto de referência): tudo que estiver acima das espinhas isquiáticas será numerada, em centímetros, de forma negativa (-1cm, -2cm, -3cm, 4cm e -5cm); tudo que estiver abaixo delas, por sua vez, será graduada em centímetros positivos (+1cm, +2cm, +3cm, +4cm e +5cm). Deste modo, descreve-se uma curva hiperbólica.

C ONSTRU„…O DO P ARTOGRAMA O partograma (cujo modelo da OMS, 1988, segue como anexo no final deste capítulo) deve resumir toda a avaliação clínica da parturiente e do seu feto, o que inclui:  FCF  Descida da apresentação(planos de De  Integridade das membranas Lee ou Hodge)  Características do líquido amniótico  Medicamentos e fluidos ministrados  Presença de bossa serossanguínea  Sinais vitais maternos  Dilatação cervical  Rubrica do examinador  Frequência e intensidade das contrações As principais orientações para a construção de um partograma são: 1. Preencher data, identificação da parturiente e prováveis diagnósticos obstétricos, ginecológico e clínico-cirúrgico.

Todos estes dados são importantes. A paridade, por exemplo, deve ser anotada pois, quanto mais filhos a mulher tiver, mais rápido se procede o seu parto (visto que sua dilatação chega ao nível de 1,5cm/hora) e melhor será sua evolução clínica. No item 4 do exemplo acima, devemos anotar os seguintes dados da paciente: gestas (G: isto é, quantas vezes a paciente engravidou), para (P: quantos bebês ela deu a luz) e abortamentos (A). Portanto, se uma paciente obstétrica engravidou 6 vezes (contando com a atual gravidez), deu a luz a 3 e perdeu dois, devemos anotar da seguinte maneira: G: 6; P: 3; A: 2.

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A data de admissão e a hora do início do trabalho de parto são dados de extrema importância: é através da referência do início do trabalho de parto que se tem a idéia da evolução deste partograma. 2. Auscultar e registrar a frequência cardíaca fetal (FCF) a cada 30 minutos (antes, durante e após as contrações).

Esta mensuração é importantíssima durante o trabalho de parto e no acompanhamento da paciente. É a frequência cardíaca que nos dá a idéia da vitalidade do bebê. Esta mensuração deve ser feita nos intervalos das contrações, visto que a contração uterina retarda a oferta de sangue para o bebê (contrações vigorosas e duradouras podem, portanto, causar hipoxemia). É por esta razão que o uso de ocitocina durante o trabalho de parto deve ser feito com parcimônia: se a paciente já tem, fisiologicamente, um certo grau de contração suficiente para provocar cervicodilatação e descida do bebê, uso de ocitocina, embora potencialize este efeito, pode trazer um grau de hipóxia ainda maior para o bebê. Portanto, o uso de ocitocina só deve ser feito em casos de extrema necessidade. 3.

Registrar as contrações uterinas (frequência e intensidade), a cada 30 minutos.

4.

A integridade da bolsa das águas deverá ser descrita de acordo com as siglas:  BI - Bolsa íntegra  BRA - Bolsa rota artificialmente  BRE - Bolsa rota espontaneamente

5.

As características do líquido amniótico serão descritas da seguinte forma:  LCCG - Líquido claro com grumos  LCSG - Líquido claro sem grumos  M - Mecônio (+ a ++++) A presença de grumos (resultado da maturação da pele fetal) no líquido amniótico significa dizer que a gestação é a termo e o feto é maduro. Se ele está claro, prediz uma situação normal, com boa condição fisiológica. A coloração esverdiada do líquido não prediz, obrigatoriamente, uma situação de alarme, mas pode sugerir apenas uma eventual evacuação fetal; contudo, em alguns casos, pode representar um sinal de hipóxia fetal, que, por meio de uma estimulação vagal, provoca o relaxamento do esfíncter anal do bebê.

OBS1: Antes de registrar o grau de dilatação cervical e a descida de apresentação fetal, devemos definir os conceitos das linhas de referência propostas por Philpott e Castle (1972):  Linha de alerta: linha ascendente (em 45º com o eixo x) traçada na hora subseqüente ao 1º exame.  Linha de ação: linha paralela à linha de alerta (também em 45º com o eixo x), traçada 4 horas (4 quadradinhos) à direita da linha de alerta. Tais linhas servem como parâmetro para identificar se a contração está ocorrendo em uma velocidade fisiológica e adequada ou se o parto está tendendo a se tornar distórcico (dificultoso). Entre estas linhas, tem-se a idéia de 3 zonas: a Zona 1 (à esquerda da linha de alerta), a Zona 2 (entre as duas linhas) e a Zona 3 (à direita da linha de ação). Na evolução normal do parto eutócico, a dilatação cervical ocorre à esquerda da linha de alerta (Zona 1), sem nunca atingir a linha de alerta ou ultrapassá-la. Note que a linha de alerta no partograma ao lado está traçado na hora 8, o que significa que o primeiro exame aconteceu exatamente às 7 horas da manhã. Com isso, a linha de ação deve ser traçada às 12 horas.

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6.

Registro da dilata€•o cervical e descida da apresenta€•o. As anota€†es devem ser iniciadas no momento em que a paciente entra na fase ativa do trabalho de parto (obviamente, apƒs a fase latente), que se caracteriza pela presen€a de, pelo menos, 3 contra€†es em 10 minutos e dilata€•o de 3 cm. Em caso de d‹vida, podemos esperar mais uma hora adicional depois que estes par„metros da fase ativa forem atendidos. ” neste momento, ent•o, que devemos internar a paciente e iniciar as anota€†es dos achados do exame f…sico no partograma. Para isso, devemos seguir os seguintes par„metros:  Cada divis•o horizontal corresponde a 1hora e cada divis•o vertical a 1 cm de dilata€•o cervical e de descida da apresenta€•o.  Tra€ar a linha de alerta na primeira hora do exame (na hora 0 ou, se preferir, na hora exata referida no eixo x) e a linha de a€•o, 4 quadradinhos depois da linha de alerta. Entre as linhas, devemos considerar as zonas que servir•o como referŠncia para o nosso grˆfico. A linha de latŠncia (mostrada no partograma da OMS) nem sempre estˆ presente e, portanto, podemos desprezˆ-la, desenhando o partograma sem utilizˆ-la uma sƒ vez.

 

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A dilata€•o deve ser representada por um tri„ngulo (▲) e a altura da apresenta€•o por meio de uma circunferŠncia (representando o pƒlo cefˆlico com variedade de posi€•o, quando poss…vel). O primeiro registro do partograma, como vimos, deve ser feito no in…cio da fase ativa (caracterizada pela presen€a de 3cm de dilata€•o e 2 a 3 contra€†es regulares, em pelo menos 10 minutos). Na d‹vida, podemos aguardar 1h para realizar um novo exame e, sƒ ent•o, registrar com certeza. Inicialmente, devemos marcar na hora imediatamente anterior (‰ esquerda) da linha de alerta. Veja o exemplo abaixo, em que, no momento do primeiro exame, quando o feto estava em apresenta€•o occipito-esquerda-transversa, no plano -4 de DeLee e a paciente apresentava 4 cm de dilata€•o:

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Como vimos a propƒsito da OBS , devemos tomar as linhas de alerta e de a€•o como referŠncia. Tais linhas facilitam o diagnƒstico dos partos distƒcicos. Os partos de evolu€•o normal ocorrem ‰ esquerda da linha de alerta (Zona 1). Quando a curva de dilata€•o cervical ultrapassa a linha de alerta (Zona 2), e ou a linha de a€•o (Zona 3), o parto deve ser considerado disfuncional, o que caracteriza uma distƒrcia (sendo necessˆria a interven€•o m‚dica para descobrir o tipo de distorcia e prover uma corre€•o). Desta forma, temos:  O porcentual de partos normais ‚ maior quando a dilata€•o cervical evolui ‰ esquerda da linha de alerta (Zona 1).  O porcentual de cesareanas ‚ tanto maior quanto mais ‰ direita da linha de alerta (Zonas 2 e 3) evoluir a curva de dilata€•o.

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INTERPRETA„…O

DO

P ARTOGRAMA

PARTO FISIOLÓGICO No partograma ao lado, observamos uma paciente que entrou em trabalho de parto ‰s 7 horas, com 4cm de dilata€•o. Duas horas depois, apresentava 5cm. Duas horas depois, 7cm, chegando a 9cm, cerca de 6 horas do in…cio do trabalho de parto. A descida fetal tamb‚m aconteceu de maneira efetiva, iniciando com apresenta€•o OET e terminando em occipito-esquerda-anterior (OEA), ao n…vel do plano +4 de DeLee. Tais achados caracterizam um parto fisiolƒgico (eutƒrcico).

PARTO DISTÓRCICO O partograma ao lado mostra a evolu€•o de um parto distƒrcico. Note que a dilata€•o cervical n•o progrediu de maneira efetiva, de modo que a curva de dilata€•o ultrapassou a linha de alerta e atingiu a linha de a€•o. Associado a isso, a descida de apresenta€•o n•o aconteceu (a cabe€a do feto continua alta, no plano -4 de DeLee, mesmo depois de cerca de 6 horas de trabalho de parto).

FASE DE LATÊNCIA PROLONGADA Este fen‡meno ocorre quando a fase de latŠncia ‚ superior a 20 horas – isto ‚, a paciente experimenta de contra€†es ineficientes, sem ritmicidade, ao longo de 20 horas. Neste caso, devemos promover um acompanhamento ambulatorial adequado, orientando e tranquilizando a paciente, desde que n•o se trate de gestante de risco. Contudo, a maioria dos m‚dicos n•o esperam o fim deste per…odo de latŠncia de optam pela cirurgia cesariana.

No geral, a fase de latŠncia dura cerca de 8 a 9 horas, como mostrado no tra€ado ‰ esquerda (vermelho). Neste per…odo, como vimos, a paciente experimenta contra€†es sem ritmo ou fun€•o alguma. Na fase de latŠncia prolongada, a paciente passa por estes sintomas ao longo de 20 horas, aproximadamente (grˆfico azul, da direita).

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FASE ATIVA PROLONGADA Neste quadro, ocorre dilatação progressiva, porém lenta (velocidade<1cm/hora), que facilmente ultrapassa a linha de alerta, podendo atingir inclusive a linha de ação. Geralmente, é causada por contrações ineficazes, incoordenadas (inércia uterina primária). A fase ativa prolongada pode ser corrigida com ocitocina e, por vezes, amniotomia.

O partograma ao lado o registro de uma paciente que iniciou o trabalho de parto com 3 contrações/10minutos, evoluindo para 4 fortes contrações/10 minutos, chegando a 5 fortes contrações/10 minutos. Contudo, ao mesmo tempo em que isso acontecia, o colo uterino não dilatou como deveria, de modo que, no inicio do trabalho de parto, apresentava 2 a 3 cm de dilatação, mas quase 7 horas depois, apresentava apenas 5 cm, tocando, nesta ocasião, a linha de ação. Note que, mesmo com uma dilatação inferior ao esperado, a cabeça do bebê continuou descendo. Provavelmente, o médico deve ter rompido a bolsa (amniotomia) ou administrado ocitocina na 13ª hora do registro, acelerando a contração uterina.

Gráfico representativo mostrando uma situação de fase ativa prolongada.

PARADA SECUNDÁRIA DA DESCIDA Caso em que ocorre parada da descida fetal após cervicodilatação completa no intervalo mínimo de 1 hora. Geralmente, ocorre quando a velocidade de descida é menor que 1cm/h (para as nulíparas) ou 2cm/h (para as multíparas). Pode ocorrer secundário aos seguintes fatores: desproporção cefalopélvica, esgotamento, bloqueio motor, falta de analgesia, etc. Geralmente, realizando um bloqueio efetivo da dor da paciente, podemos resolver o quadro. Contudo, se houver alteração da vitalidade fetal associada, temos um fator de mau prognóstico, sendo prudente a realização de cesariana.

Partograma mostrando registro de paciente que apresentava contrações efetivas e dilatação ampla; contudo, a descida fetal continuou parada, fixa no plano -3 de DeLee. Provavelmente, há uma desproporção céfalo-pélvica. Quando a dilatação atinge a linha de ação e, mesmo assim, a descida não acontece, há uma grande associação a sofrimento fetal.

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Curva mostrando a comparação entre uma descida fetal ineficiente (gráfico verde) e uma descida eficiente (gráfico em azul), mesmo associada a uma dilatação cervical adequada (traçado vermelho).

PARTO TAQUITÓCICO Parto caracterizado por um trabalho de parto com duração inferior a 3 horas, com padrão contratural de hipersistolia e de taquissistolia. É o típico caso em que o Obstetra realiza o toque e observa uma contração moderada. Pouco tempo depois, sem a mínima expectativa por parte do médico, a paciente dá a luz de forma repentina. É um quadro mais comum em multíparas, ou por iatrogenia. Geralmente, provoca sofrimento fetal (usualmente por hipoxemia, devido às contrações uterinas vigorosas) e lacerações do canal de parto.

Partograma mostrando o registro de uma paciente que chegou na primeira hora do exame com 3 a 4 cm de dilatação, apresentando 5 vigorsas contrações em 10 minutos, de forma tal que, com cerca de 4 horas depois, sua dilatação há havia, praticamente, triplicado de dimensão. Note ainda o quão aguda foi a descida fetal, de forma que o feto, que na primeira hora se apresentava no plano -4 de DeLee, 2 horas depois já teria se exteriorizado.

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OBSTETRÍCICA FÓRCEPS OBSTÉTRICO (Professor Roberto Magliano Morais) O uso do fƒrceps obst‚trico ‚ feito para encurtar o segundo estˆgio do parto, quando hˆ indica€†es maternas ou fetais. Esse instrumento foi originalmente desenhado com o intuito de realizar partos vaginais em mulheres com fetos mortos ou sem chances de vida, com o objetivo de salvar a vida da m•e; at‚ o s‚culo XVII, o parto obstru…do era conduzido com craniotomia e embriotomia, atrav‚s de ganchos e perfuradores. Os primeiros fƒrceps foram desenhados para lidar com metais incandescentes e a origem da palavra parece da… derivar (formus = quente e capere = pegar). O fƒrceps, como nƒs o conhecemos, foi uma evolu€•o de instrumentos anteriores, desenvolvidos pela fam…lia Chamberlen no s‚culo XVII. INTRODU„…O O fƒrceps consiste em uma pin€a com ramos articulares que tem como fun€•o apreens•o da cabe€a, tra€•o e rota€•o. Embora possa ter uma aparŠncia traumˆtica para o feto, o fƒrceps contribui fortemente para o trabalho de parto quando indicado nas condi€†es corretas e feita com t‚cnicas adequadas. Apesar disso, com o passar dos anos e desenvolvimento de m‚todos anest‚sicos eficientes e populariza€•o da cesariana, o fƒrceps deixou de ser t•o utilizado. Antigamente o fƒrceps era um instrumento largamente utilizado, pois at‚ a d‚cada de 60, ainda n•o havia descoberto os antibiƒticos e a anestesia n•o era t•o eficaz. Com isso os partos complicados, quando eram realizados atrav‚s da cesariana apresentavam um …ndice de mortalidade elevado, sejam por infec€•o, falha anest‚sica ou falha nas t‚cnicas cir‹rgicas, dessa forma, nessa ‚poca o fƒrceps era a alternativa terapŠutica. Assim foi atrav‚s dessas condi€†es que o fƒrceps, adquiriu o estigma de um instrumento traumˆtico, devido ‰s condi€†es extremas que era utilizado em tempos passados. A maioria das complica€†es associadas ao feto durante o parto n•o ocorrem devido ao uso do fƒrceps (baixo). Fato este que foi comprovado atrav‚s de estudos que comprovaram que o …ndice de paralisia cerebral em cidades em que o …ndice de cesarianas ‚ elevado, em compara€•o com outras em que hˆ maior realiza€•o de partos normais, inclusive com a realiza€•o do fƒrceps, n•o foi t•o expressivo como se esperava. As les†es neurolƒgicas fetais ocorrem principalmente no pr‚-natal, entretanto exclui-se no trabalho de parto propriamente dito. C ONDI„ÊS DE P RATICABILIDADE E INDICA„ÊS Atualmente o fƒrceps mais utilizado ‚ o fƒrceps de al…vio, que n•o provoca les†es na m•e ou no feto. Esse tipo de fƒrceps mais utilizado atualmente ‚ denominado de fƒrceps baixo, que n•o causa traumas, em compara€•o ao fƒrceps alto, que era utilizado antigamente, que gerava traumas tanto na m•e como no feto. Uma das condi€†es para utiliza€•o do fƒrceps de al…vio ‚ naquelas pacientes onde o feto se apresenta em planos baixos, entretanto a m•e encontra-se fadigada, ou seja, sem for€a para expulsar. Com isso pode-se realizar o fƒrceps de al…vio. Importante salientar que quando utilizado de forma correta o fƒrceps gera uma prote€•o semelhante a uma “armadura” na cabe€a do feto, promovendo assim uma maior prote€•o contra les†es. Como foi dito anteriormente as poss…veis les†es do fƒrceps se desenvolvem naquelas pacientes com feto em apresenta€•o alta, onde ‚ realizado o fƒrceps alto e m‚dio promovendo principalmente tocotraumatismo fetal e materno. Contudo o fƒrceps mais utilizado atualmente ‚ o fƒrceps baixo nas seguintes condi€†es: quando a paciente tem uma apresenta€•o fetal +3 e +4 cm abaixo da espinha isquiˆtica, apresenta€•o cefˆlica do feto favorˆvel, ou seja, occipitop‹bica, esquerdo-anterior e direito-anterior. De uma forma geral podemos resumir as indica€†es do fƒrceps nas seguintes etapas:  Fadiga materna com feto em posi€•o baixa  Evitar sofrimento fetal, nos partos normais complicados, onde se percebe grande presen€a de mec‡nio.  Pacientes que jˆ realizaram cesarianas podem predispor a ruptura uterina no momento das contra€†es, especialmente nos per…odos finais, onde se apresentam mais intensas. Com isso utilizando-se o fƒrceps pode-se abreviar esse per…odo, diminuindo assim a carga de contra€•o uterina.  Pacientes cardiopatas, aos quais os esfor€os f…sicos durante o trabalho de parto podem determinar risco de eventos cardiovasculares. Assim abrevia-se o tempo de parto dessas pacientes, tracionando o feto com o fƒrceps.  Recomenda-se n•o utilizar o fƒrceps em fetos prematuros, sendo assim melhor indicado nos concepto acima de 34 semanas.

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De forma geral, para utilizar o fƒrceps, devemos ter em mente ‰s seguintes considera€†es: Avaliar indica€†es e contra-indica€†es para sua realiza€•o Escolher fƒrceps que melhor de adapte a apresenta€•o cefˆlica do feto Avaliar as condições de praticabilidade e as indicações (maternas e fetais) do parto fórceps (ver quadro abaixo) Apresenta€•o Espacial do Fƒrceps Seguir manobras t‚cnicas pr‚-determinadas  Aloca€•o da colher esquerda guiada pela m•o direita e vice-versa.  Realizar articula€•o adequada das colheres  Realizar tra€•o r…tmica e descontinuada do pƒlo cefˆlico  Retirada suave do feto Retirar o fƒrceps apƒs o parto na ordem inversa que foi alocada

Condições de praticabilidade Maternas Fetais Bolsa rota  Feto viˆvel Dilata€•o completa  Bolsa rota AusŠncia de qualquer  Plano +3 e +4 da impedimento no canal espinha isquiˆtica mole do parto Bacia proporcional ao feto

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Indicações Maternas Fetais Sofrimento materno  Feto viˆvel mas em Fadiga materna sofrimento (FCF > 100 ResistŠncia perineal bpm)  Presen€a de mec‡nio  Prolapso irredut…vel de membros

TIPOS O fƒrceps mais utilizado atualmente ‚ do tipo Simpson Braum, que ‚ formado por dois ramos articulares, uma curvatura cefˆlica que se ajusta a cabe€a do feto e uma curvatura p‚lvica. Al‚m disso, possui fenestra€†es de ambos os lados e por ‹ltimo o cabo com apoio para as m•os. Apesar de ser o mais utilizado, n•o ‚ a melhor escolha para realiza€•o da rota€•o, entretanto, as rota€†es quando necessˆrias (apresenta€†es esquerda e direita anterior) ainda s•o feitas com esse tipo devido a seguran€a e facilidade de utiliza€•o. Entretanto as rota€†es permitidas com esse tipo de fƒrceps sƒ s•o poss…veis at‚ 45“, ou seja, mudan€a de apresenta€•o direita ou esquerda anterior para uma apresenta€•o occipitop‹bica. Essa rota€•o com o fƒrceps de Simpson Brown ‚ chamada de manobra do “volteio”. Os fƒrceps de rota€•o s•o utilizados em uma apresenta€•o transversa persistente direita ou esquerda. Nesses pacientes ocorre a dilata€•o e contra€†es adequadas por parte da m•e, entretanto o feto n•o tem a capacidade de realizar uma rota€•o adequada. A explica€•o para a n•o rota€•o cefˆlica ‚ dada principalmente pelas contra€†es uterinas de expuls•o n•o contrabalanceadas pela musculatura do per…neo. Isso ocorre com uma maior freq‘Šncia em mulheres mult…paras, ou pela prƒpria a€•o da anestesia levando a um relaxamento intenso da musculatura. Com isso determina uma apresenta€•o cefˆlica transversa persistente direita ou esquerda. Nestes casos, o fƒrceps mais utilizado ‚ o de Kielland. Esse tipo de fƒrceps se apresenta mais reto, e sua articula€•o ‚ mƒvel.

APRESENTA„…O E SPACIAL DO F‚RCEPS Para ser realizada a apresenta€•o especial do fƒrceps deve-se ter conhecimento pr‚vio em posi€•o cefˆlica e dilata€•o. Al‚m disso, para utiliza€•o de fƒrceps existem condi€†es de aplicabilidade maternas e fetais. As condi€†es maternas incluem uma dilata€•o completa, bolsa rota, feto +3 e +4. Jˆ as fetais s•o: feto vivo e viˆvel e proporcionalidade entre o pƒlo cefˆlico do feto e di„metro da bacia materna. Com isso apƒs detectar as condi€†es e indica€†es para a realiza€•o do fƒrceps, deve-se realizar o toque vaginal, obedecendo a posi€•o cefˆlica do feto, avaliando sua viabilidade, bolsa rota e plano +3 e +4, para sƒ ent•o seguir com a apresenta€•o espacial do fƒrceps. A introdu€•o do fƒrceps atrav‚s da vagina ocorre em etapas diferenciadas e com utiliza€•o de t‚cnicas e manobras espec…ficas. Dessa forma, introduz-se primeiramente a colher direita guiada pela m•o esquerda do obstetra, seguida da colher esquerda guiada pela m•o direita e posteriormente ajusta-se sua articula€•o. Com o fƒrceps devidamente alocado realiza-se uma tra€•o r…tmica e descontinuada do pƒlo cefˆlico, retirando o feto suavemente. Apƒs a retirada do feto, devem-se desarticular as colheres do fƒrceps na ordem inversa de aloca€•o, ou seja, se primeiro foi colocada a colher direita. Apƒs o parto, retira-se a colher esquerda e vice-versa.

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OBSTETRÍCIA PRENHEZ ECTÓPICA (Professor Roberto Magliano de Morais) A prenhez (ou gravidez) ectƒpica (PE), juntamente ao abortamento, ‚ considerada uma patologia hemorrˆgica do primeiro trimestre da gravidez. A prenhez ectƒpica ‚ conceituada como qualquer implanta€•o do ƒvulo fecundado fora da superf…cie endometrial. Ela, na maioria das vezes, acontece de forma silenciosa, mas pode apresentar um desfecho catastrƒfico. Em outras palavras, a prenhez ectƒpica ‚ toda gesta€•o que se desenvolve fora da cavidade uterina, podendo ocorrer em diversas outras localiza€†es como: trompas, ovˆrios, colo do ‹tero, cavidade abdominal. Entretanto a localiza€•o mais frequente s•o as tubas uterinas, o que chamamos de gravidez tubˆria. Sabe-se que as tubas uterinas s•o estruturas finas, que anatomicamente n•o est•o preparadas para abrigar uma gesta€•o, o que pode complicar com rompimento e sangramento vigoroso, predispondo ao ƒbito caso o m‚dico n•o realize um diagnƒstico precoce e adote as medidas efetivas para o quadro.

IMPORTŠNCIA EPIDEMIOL‚GICA A prevalŠncia de PE oscila em torno de 1 a 2% de todas as gesta€†es, sendo mais frequente em mulheres acima dos 30 anos de idade e naquelas que jˆ conceberam anteriormente. Da… a import„ncia de estudar a PE, uma vez que sua incidŠncia ‚ relativamente alta, fazendo com que ela seja uma complica€•o comum n•o sƒ nos consultƒrios de ginecologia e obstetr…cia. Al‚m disso, registra-se um aumento na sua incidŠncia, o que pode ser explicado, em parte, pelo fato da dissemina€•o de m‚todos contraceptivos que n•o previnem as infec€†es, um fator predisponente para a ocorrŠncia de gravidez tubˆria. ” importante tomar nota que a PE apresenta um alto …ndice de morbimortalidade, principalmente devido ‰ ocorrŠncia de sangramentos intensos por rompimento de tubas uterinas, principalmente. Muitas vezes, no momento do diagnƒstico, as trompas jˆ se mostram comprometidas, de modo que sƒ resta realizar uma abordagem cir‹rgica e retirar a tuba uterina afetada, o que prejudica, em parte, a fertilidade. Atualmente, com o advento do ultrassom transvaginal e da dosagem s‚rica e quantitativa do beta-hCG, pode-se conseguir o diagnƒstico preciso da gravidez ectƒpica e com isso, realizar o tratamento conservador mais precoce, aumentando as chances de preservar a trompa afetada e manter …ntegra a fertilidade da paciente.

CLASSIFICA„…O A gravidez ectƒpica pode ser classificada de acordo com sua localiza€•o em (1) primˆria, (2) secundˆria, (3) composta ou (4) combinada.  Primária: quando o ovo se instala em localiza€•o ectƒpica e, naquela localidade, se desenvolve e inicia o ciclo de clivagens. A gravidez ectƒpica primˆria ainda pode ser classificada em: o Tubˆria: ‚ a mais frequente, correspondendo a 98% e, de acordo com a localiza€•o ao longo da trompa, pode ser classificada em: ampolar, istmica, infundibular e cornual. o Abdominal (1,4%): pode evoluir at‚ a proximidade do termo, apesar da grande associa€•o com malforma€†es. o Ovariana (0,2 - 3%): Na maioria das vezes, ocorre por rotura precoce do ƒrg•o, com a passagem do ovo fecundado para a cavidade peritoneal e hemorragia. o Cervical (0,2 – 1%): se desenvolve no colo uterino.  Secundária: ” aquela que primeiramente se instala na tuba uterina, e com o rompimento da mesma o ovo se instala na cavidade abdominal e lˆ se desenvolve, sendo esta chamada de gravidez tubo-abdominal. Com isso tamb‚m das trompas pode se instalar nos ovˆrios, instalando uma gravidez tubo-ovariana, ovˆrio-abdominal, intraligamentar, etc.  Composta: ‚ um tipo de gravidez rara, que se caracteriza pela presen€a simult„nea de uma gravidez ectƒpica antiga e uma tƒpica atual.  Combinada: acontece quando, simultaneamente, acontece uma gravidez ectƒpica e tƒpica (ambas atuais).

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ETIOLOGIA E PATOG†NESE Se o tr„nsito do ovo para o ‹tero for lentificado ou obstru…do ou se sua capacidade de implanta€•o (que ocorre geralmente entre o 7“ e o 8“ dia apƒs a fecunda€•o) for antecipada, tem-se um risco de ocorrŠncia de PE. As hipƒteses a seguir procuram explicar a etiopatogenia:  A cirurgia tubˆria, seja para restaura€•o da patŠncia ou para esteriliza€•o, pode ser considerada como o maior fator de risco para obstru€•o e PE.  Infec€†es p‚lvicas, salpingites, infec€†es pƒs-parto ou pƒs-aborto, apendicite ou endometriose podem causar estreitamento e consequentemente aumentar o risco de PE. Os processos inflamatƒrios que acometem a mucosa tubˆria provocam aderŠncias entre as pregas da endossalpinge, o que promove uma obstru€•o parcial da sua luz.  Com o uso de qualquer m‚todo anticoncepcional, o n‹mero absoluto de gesta€†es ectƒpicas diminui uma vez que a concep€•o ‚ menos provˆvel. Entretanto, na presen€a de falhas anticoncepcional o n‹mero relativo de gesta€†es ectƒpicas aumenta.

EVOLU„…O CL•NICA Como a gravidez tubˆria corresponde a mais frequente ‚ pertinente voltarmos nossos estudos para a mesma. Deste modo, este tipo de gravidez pode ter vˆrias evolu€†es, de modo que as mais observadas s•o rompimento tubˆrio e abortamento.  Reabsorção: apƒs a expuls•o da tuba uterina e ca…da na cavidade abdominal ovo ‚ reabsorvido, tendo a resolu€•o do caso.  Aborto tubário: a trompa, quando o ovo inicia seu crescimento, passa a se contrair e empurrar o ovo para fora, at‚ chegar ‰ cavidade abdominal e sendo destru…do, podendo ser reabsolvido.  Ruptura tubária: consiste em uma evolu€•o comum dos pacientes com gravidez tubˆria, onde o crescimento trofoblˆstico leva a distens•o da trompa afetada, com ruptura e sangramento, o que gera bastante dor.  Ectópica secundária: ocorre quando o ovo ‚ expulso da luz da tuba uterina, e lˆ n•o ‚ reabsorvido, podendo se desenvolver em outra localidade.  Ectópica avançada: s•o aquelas em que a paciente pode atingir cerca de 15 a 20 semanas de gesta€•o, o que ocorre, mais frequentemente, com as formas abdominais.

FATORES DE RISCO  DIP (doen€a Inflamatƒria P‚lvica);  Cirurgia tubˆria: principalmente nas t‚cnicas de desobstru€•o tubˆria;  T‚cnicas de reprodu€•o assistida: devido ‰ estimula€•o da ovula€•o, inserir embri†es na cavidade uterina, que por algum fator ainda desconhecido, podem migrar para as trompas;  Contraceptivos (DIU, minip…lula);  Ectƒpica anterior: provavelmente essas pacientes possuem alguma anormalidade nas trompas que impossibilita o transporte para adequado do ovo para a cavidade uterina;  Outros fatores de risco: ra€a negra, fumo e idade menor que 18 anos.

DIAGN‚STICO CLÍNICO Geralmente, essas pacientes se queixam de atraso menstrual, sangramentos genitais e ainda dor abdominal. Jˆ no exame fisco, essa paciente apresenta dor à palpação profunda no quadrante inferior do lado afetado. Nos casos mais avan€ados, em que haja peritonite (sangue, inflama€•o), pode-se perceber o sinal da descompress•o brusca positivo. A presen€a de uma massa anexal indica a localiza€•o da PE. Outros achados comuns s•o:  “Grito” de Douglas (ou Sinal de Proust), que ‚ caracterizado pela palpa€•o extremamente dolorosa (manifestada na forma de um grito) do fundo de saco posterior do perit‡nio (saco de Douglas) ou ‰ mobiliza€•o do colo uterino.  A lipotímia, que caracterizada uma sensa€•o de desmaio, sem necessariamente que ele ocorra, geralmente pode estar associada ao quadro de anemia ou hipovolemia que a paciente pode apresentar devido ao sangramento constante.  Pode haver ainda a escapulalgia (sinal de Laffon), que se manifesta como dor na regi•o do ombro devido ‰ irrita€•o do nervo frŠnico pela presen€a de sangue na regi•o subdiafragmˆtica quando a paciente se deita.  O sinal de Cullen (equimose periumbilical) pode estar presente.  Outros: hipotens•o, aumento da frequŠncia card…aca, sudorese, nûseas, v‡mitos.

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DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Apesar da riqueza de sinais e sintomas que a paciente pode vir a apresentar, é de extrema importância a avaliação laboratorial dessa paciente. O exame laboratorial é feito com a dosagem de beta-hCG que, geralmente está associada ao USG transvaginal (USG TV), durante a investigação clínica. Através desses exames é possível realizar o diagnóstico precoce dessa paciente. Com isso, nas pacientes com história clínica sugestiva de gravidez ectópica (diagnóstico clínico), o diagnóstico definitivo é obtido quando observamos o seguinte: ß-hCG acima de 2.000 UI/ml associado à ausência de saco gestacional na cavidade uterina visualizada através da USG transvaginal. Essa avaliação é patognomônica de gravidez ectópica, pois fisiologicamente com o beta-hCG igual ou acima de 2000 UI/ml, deveria estar presente o SG na cavidade uterina. Além disso, é importante salientar que os valores de ß-hCG se duplicam a cada 24 horas. Isso se faz importante pois, mesmo que uma paciente com história pertinente à PE, mas apresente valores de ß-hCG menores que 2000 UI/ml, não devemos excluir o diagnóstico, mas sim, realizar uma nova dosagem em torno de 24 a 48 horas, avaliando sua elevação, sempre associado à USG transvaginal para investigar a presença do saco gestacional. ULTRASONOGRÁFICO  Saco gestacional extra-uterino: embrião com batimentos  Cavidade uterina vazia: gestações > 4 semanas, pois quando menor que 4 semanas mesmo nas gestações normais pode estar ausente.  Hematossalpinge: presença de sangue nas trompas  Líquido livre na pelve: sinal indireto de gravidez ectópica CIRÚRGICO  Culdocentese: consiste na punção de sangue localizado no fundo de saco, através do óstio vaginal, tendo a presença de microcoágulos.  Laparoscopia o HCG + USG: quando inconclusivo o Diagnóstico Diferencial o Tratamento: retirada do tecido ectópico. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  Apendicite: geralmente o paciente cursa com febre, com dor caracteristicamente de início no epigástrio com migração para a fossa ilíaca direita. Além disso, nessas condições a paciente não se queixa de atraso menstrual nem de outras condições que podem sugerir o diagnóstico.  DIP:  Cisto de ovário torcido: pode cursar com sinais de irritação peritoneal.  Cisto de ovário hemorrágico  Abortamento

TRATAMENTO CIRÚRGICO As maiores taxas de sucesso gestacional posterior e menores taxas de nova gestação ectópica são conseguidas quando a cirurgia é realizada antes da ruptura. A laparoscopia é preferível à laparotomia, exceto na presença de instabilidade hemodinâmica. De um modo geral, o tratamento definitivo é feito com base na intenção ou não da paciente ter filhos. Podemos optar pela salpingostomia ou pela salpingotomia, principalmente quando o diagnóstico for mais precoce e a trompa ainda estiver íntegra. Contudo, quando a paciente não tem mais a vontade de engravidar ou quando a trompa estiver rompida, devemos realizar a salpingectomia.  Salpingectomia: consiste na retirada da tuba afetada devendo-se retirar uma porção do terço distal da porção intersticial tubária, no intuito de evitar uma PE no coto tubário.  Salpingostomia: apresenta as melhores taxas de gravidez tópica posterior. É empregada para remover sacos gestacionais pequenos, menores que 2 cm e localizados no terço distal de uma tuba íntegra. O corte não é suturado e cicatriza por segunda intenção.  Salpigotomia: raramente utilizada nos dias atuais, consiste na incisão longitudinal da trompa diretamente sobre a gravidez ectópica (da mesma forma da salpingostomia) e após a remoção dos produtos, a incisão é suturada. MEDICAMENTOSO

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Com um diagnóstico precoce através da USGTV e o desejo de ter filhos, podemos optar pelo tratamento medicamentoso, com o objetivo de destruir o trofoblasto implantado, detendo a progressão da gravidez. Para esta situação, utiliza-se o Metotrexate (MTX sistêmico), 50mg/m², intramuscular. O MTX constitui uma importante opção para o tratamento da PE íntegra (sem ruptura). O MTX destrói o ovo, com ou sem embrião, e possibilita a absorção do produto conceptual pelo organismo. Entretanto existem algumas condições para sua utilização, como por exemplo: a gravidez deve estar em um estágio inicial, com beta-hCG menor que 15000 UI/ml, líquido livre na cavidade menor que 100 ml. Em resumo, os critérios para uso do MTX na PE incluem:  Idade gestacional inferior a seis semanas;  Saco gestacional menor ou igual a 3,5 ou 4cm;  Feto morto (ausência de batimentos cardíacos). 1

OBS : Caso a paciente ainda deseje ter filhos e, não há possibilidade de realização de um tratamento medicamentoso, deve ser realizado o tratamento cirúrgico que está baseado na salpingostomia com ressecção segmentar, que, como vimos anteriormente, consiste na abertura da tuba uterina e retirada da massa trofoblástica, com a lavagem exaustiva da região subsequente, tentando preservar ao máximo da integridade da mesma.

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OBSTETRÍCIA ABORTAMENTO (Professor Roberto Magliano de Morais) Assim como a gravidez ectópica, o abortamento é uma complicação hemorrágica comum do primeiro trimestre de gestação, que cursa com sangramentos importantes. Por definição, o abortamento pode ser definido como toda interrupção da gravidez antes de atingir a viabilidade do concepto. A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera que perdas do concepto com até 20 a 22 semanas de gestação com menos de 500g já caracteriza um abortamento (muito embora, atualmente, existem relatos de conceptos com menos de 500g que conseguiram sobreviver e, portanto, esta definição por peso fetal vem caindo em desuso). Quando o concepto entra em óbito com mais de 22 semanas de gestação, diz-se que temos um natimorto. Os abortamentos são bem mais frequentes do que se imagina, e isto se deve principalmente aos abortamentos não diagnosticados, em que há eliminação espontânea da massa trofoblástica, e não de um feto previamente formado. Outra informação importante é que a maioria dos insucessos da gravidez, em cerca de 75% das vezes, ocorre antes da implantação. Acredita-se que esses tipos de abortamentos estejam relacionados com anormalidades cromossômicas.

CLASSIFICA„…O O abortamento pode ser classificado de diversas formas. Dentre elas, temos:  Quanto à época: o Precoce: ocorre até 12 semanas de gestação o Tardio: acima de 12 semanas. 

Quanto à incidência: o Subclínico: quando ocorre antes da próxima falha menstrual. Incidência de aproximadamente 50%. o Clínico: quando ocorre após gravidez confirmada pela dosagem de ß-hCG e/ou USG. Tem incidência de 10 a 15%.

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Motivação da mãe o Espontâneo: ocorre sem qualquer interferência médica ou da mãe o Induzido:  Legalmente: patologias em que a progressão da gravidez leva a morte da gestante. Um exemplo são aquelas pacientes com hipertensão pulmonar grave, anemia aplástica.  Criminalmente: realização de aborto sem justificativa plausível com ou sem ajuda do médico, sendo considerado no Brasil crime tanto por parte do médico e da paciente. Entretanto existem algumas condições específicas o abortamento pode ser realizado, um exemplo é nos casos de violência sexual.

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Quanto a Clínica o Evitável ou ameaça de abortamento: o Inevitável (trabalho de abortamento)  Completo: O completo ocorre quando a mulher elimina toda a massa de células e tecido fetal.  Incompleto: Já o incompleto elimina parcialmente o conteúdo da cavidade uterina. Este ainda pode cursar afebril, sem complicações, somente pequenos sangramentos, ou ainda febril com complicações graves com, infecção das tubas uterinas, peritonite e septicemia.

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Abortamento Retido: ocorre quando não há expulsão após 30 dias da morte do concepto.

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Abortamento Habitual: nesses casos é pertinente a pesquisa da causa do abortamento, podendo este ser por um mecanismo mecânico, problema genético inerente as condições maternas, infecções, imunológico.

ETIOLOGIA As principais causas envolvidas no abortamento precoce são:  Anormalidades cromossômicas: causa mais comum de abortamento, geralmente atribuída a uma seleção natural negativa de fetos com defeitos grosseiros em seu material genético.  Infecções: rubéola, parvovirose, citomegalovirose, herpes simples, hepatite B, HIV, infecção, infecção do trato urinário (ITU), sífilis, toxoplasmose, malária.  Desordens anatômicas: malformações uterinas, miomas, incompetência istmo-cervical, sinéquias uterinas, distopias uterinas.

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  

Distúrbios imunológicos: destaca-se a síndrome do anticorpo antifosfolipídio (SAF), que é uma causa auto-imune de abortamento de repetição. Endócrinas: insuficiência lútea, doenças da tireóide, diabetes melito insulino-dependente, síndrome de ovários policísticos. Fatores ambientais

FATORES DE RISCO  Idade materna avançada;  Uso de álcool;  Uso de gás anestésico;  Uso excessivo de cafeína;  Tabagismo materno e paterno;  Nova gestação nos primeiros 3 meses após o parto anterior;

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Uso de cocaína; Uso de DIU; Medicações: misoprostol (Cytotec®), retinóides, metotrexate, AINEs (exceto acetaminofen); Múltiplos abortamentos provocados prévios; Abortamento espontâneo prévio; Radiação em altas doses.

DIAGN‚STICO CLÍNICO O diagnóstico clínico do abortamento é feito principalmente através da anamnese e exame ginecológico. Para isso, é necessário avaliar a normalidade dos ciclos menstruais, sangramentos, presença de dor e suas características semiológicas. Na maioria das vezes, as pacientes se queixam de atraso menstrual, sangramentos vaginais persistentes por mais de 5 horas, dor abdominal e, ao exame especular, podemos ser visualizado coágulos sanguíneos. O exame ginecológico deve ser feito de forma completa, avaliando as mamas, abdome (inspeção, palpação útero, percussão e ausculta), realizar o cálculo da idade gestacional, realização do exame especular, avaliar sangramentos e restos ovulares através do colo uterino. Na presença de restos ovulares saindo pelo colo uterino, podese dá o diagnóstico de abortamento incompleto. As formas clínicas e seus principais aspectos são descritos logo a seguir:  Ameaça de abortamento: No exame do toque vaginal, pode-se diagnosticar a ameaça de abortamento. Geralmente essas pacientes se apresentam com sangramentos em pequena quantidade, acompanhado ou não de dor em cólica na região hipogástrica. No exame ginecológico, o colo uterino encontra-se fechado e o tamanho é compatível com o atraso menstrual. Já quando a dilatação do colo do útero encontra-se acentuada trata-se de um abortamento inevitável.  Abortamento inevitável: O abortamento inevitável é caracterizado clinicamente por sangramento moderado ou intenso, acompanhado de dor abdominal em cólica, geralmente de forte intensidade. No exame físico, dependendo da intensidade da hemorragia, pode-se evidenciar anemia, taquicardia e hipotensão arterial. No exame especular, observa-se sangramento ativo proveniente do canal cervical, geralmente com presença de restos dos produtos da concepção. O orifício interno do colo uterino encontra-se dilatado no exame de toque vaginal. A ultra-sonografia pode evidenciar o descolamento ocular com saco gestacional em posição baixa e dilatação cervical.  Abortamento Completo: Quando o abortamento ocorre no primeiro trimestre da gravidez, principalmente nas 10 a 12 semanas iniciais, é comum a expulsão completa dos produtos fetais. Rapidamente, o útero se contrai e o sangramento, juntamente com as cólicas, diminui de intensidade. O orifício interno do colo uterino tende a fechar-se em poucas horas. Ao exame ultra-sonográfico, pode não haver evidência de conteúdo uterino, porém algumas vezes observa-se mínima quantidade de conteúdo ecogênico e líquido.  Abortamento incompleto: É mais frequente após 12 semanas de gravidez e nesses casos ocorre à eliminação parcial dos produtos da concepção. O sangramento vaginal persiste e, por vezes, torna-se intermitente. No exame de toque, o orifício interno do colo uterino, geralmente, se encontra pérvio, contudo, algumas vezes pode se apresentar fechado, sendo o diagnóstico realizado pelos achados ultra-sonográfico. Na USG observa-se a presença de conteúdo fetal intra-uterino.  Abortamento Retido: Denomina-se aborto retido a ocorrência de morte embrionária ou fetal antes de 20 semanas de gravidez, associada à retenção do produto conceptual por período prolongado de tempo, por vezes, dias ou semanas. Geralmente as pacientes referem parada dos sintomas associados a gravidez como náuseas, vômitos, ingurgitamento mamário. Pode se manifestar na forma de sangramento vaginal pequeno na maioria das vezes, semelhante aos casos de ameaça de abortamento. O colo uterino encontra-se fechado ao exame do toque.  Abortamento Habitual: O abortamento habitual, também denominado recorrente, classicamente é definido como a ocorrência consecutiva de três ou mais abortamentos espontâneos e incide em cerca de 1% das mulheres. Suas causas são várias e podem ser divididas em genéticas, anatômicas, endocrinológicas, infecciosas e imunológicas.

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OBS : ” importante salientar que as pacientes grˆvidas podem cursar com sangramentos durante toda a gesta€•o tendo um ou mais eventos. Entretanto n•o ‚ indicativo de abortamento, desde que seja provada sua origem. N•o hˆ risco aumentado de anormalidades fetais naquelas pacientes, que tem amea€a de abortamentos, ou presen€a de sangramentos. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Nas pacientes de baixo risco, na maioria das vezes os exames laboratoriais n•o representam nenhum benef…cio. Jˆ nas pacientes de alto risco, tem uma import„ncia mais esclarecida, entretanto, esse grupo de pacientes corresponde a somente 10%. Assim os exames que devem ser solicitados ‚ o beta-hCG que, geralmente ‚ solicitado naquelas pacientes com sangramentos, que ainda n•o tem conhecimento de sua gravidez. A ultra-sonografia transvaginal ‚ importante para avaliar a presen€a do saco gestacional (localiza€•o, regularidade, ˆreas de descolamento, vitalidade). Al‚m disso, sabe-se que o beta-hCG desempenha uma importante fun€•o no diagnƒstico diferencial com gravidez ectƒpica, onde valores desse horm‡nio maior que 2000UI/ml, com ausŠncia de saco gestacional na USG transvaginal, ‚ patognom‡nico de gravidez ectƒpica. Fisiologicamente com valores acima de 1000 UI/ml o caso gestacional jˆ deve estar presente na cavidade uterina. Al‚m disso, mesmo que esteja abaixo de 2000UI/ml com paciente com cl…nica sugestiva deve realizar sua dosagem cerca de 24 a 48 horas apƒs, pois seu valores s•o duplicados.

C ONDUTA TERAP†UTICA Antes de tomar as medidas corretas para cada tipo de abortamento, deve-se identificar os poss…veis fatores de risco que essa paciente estˆ exposta. Entre os principais temos: (1) SG de implanta€•o baixa e bordas irregulares, (2) BCF >90 bpm, (3) descolamentos, que nesses casos, provavelmente a paciente perderˆ o feto, devendo o m‚dico explicar de forma correta a paciente. Al‚m disso, os principais diagnƒsticos diferenciais devem ser realizados com (1) Gravidez ectƒpica, (2) Neoplasia trofoblˆstica, (3) Ginecopatias. A conduta terapŠutica a ser adotada ‚ espec…fica de acordo com a classifica€•o cl…nica do aborto: ABORTO EVITÁVEL Nesses casos a conduta se resume a medidas expectantes, como: (1) repouso, (2) abstinência sexual, pois os espermatozƒides podem estimular as contra€†es uterinas, intensificando o progresso do aborto, (3) administração de antiespasmódicos, (4) conversar e orientar a paciente sobre a sua situa€•o e conduta correta a ser adotada. Os uterol…ticos s•o drogas que tem como fun€•o inibir as contra€†es uterinas, muito embora estudos demonstraram que s•o ineficazes no tratamento (– receptores insens…veis). A progesterona ‚ contra-indicada, n•o tendo nenhum benef…cio ou malef…cio para a paciente. Alguns estudos demonstraram que a progesterona em determinadas pacientes provocou viriliza€•o (aparecimento na mulher de caracteres sexuais secundˆrios anˆlogos aos do homem). Al‚m disso, pode provocar reten€•o de embri†es mortos, devido a sua fun€•o de manter o endom‚trio para sustentar o concepto, podendo assim evoluir para um aborto retido. A progesterona pode ser ‹til nos casos de aborto recorrente, principalmente para o diagnƒstico de insuficiŠncia de corpo l‹teo ou da placenta. Essas condi€†es cl…nicas geralmente s•o sobrediagnosticada e a suplementa€•o ‚ sobreutilizada. O uso em larga escala da progesterona natural ocorre pelos escassos efeitos adversos maternos e quase nenhum efeito teratogŠnico O diagnƒstico de deficiŠncia da fase l‹tea ‚ feito pela confirma€•o histolƒgica de endom‚trio datado 2 ou mais dias fora da fase secretora. Na gesta€•o sƒ pode ser diagnosticada pela dosagem s‚rica de progesterona. Infelizmente a produ€•o de progesterona pelo corpo l‹teo ‚ pulsˆtil e seus n…veis s‚ricos flutuam muito, podendo assim mascarar o diagnƒstico. Diversos estudos tŠm demonstrado pobre correla€•o entre n…veis plasmˆticos de progesterona e biƒpsia endometrial. Hˆ casos de ovos “aberrantes”, que cursam com d‚ficit de progesterona. Entretanto a baixa produ€•o de progesterona seria conseq‘Šncia e n•o causa do abortamento. ABORTAMENTO INEVITÁVEL COMPLETO N•o hˆ necessidade de realiza€•o de nenhum tratamento, pois devido ‰s condi€†es cl…nicas o aborto ‚ inevitˆvel, devendo ser adotadas algumas medidas de cunho emocional e de suporte ‰ m•e. ABORTAMENTO INEVITÁVEL INCOMPLETO Nesses casos pode ser realizado o esvaziamento da cavidade uterina, quando a idade gestacional for menor que 12 (1“ trimestre). Entretanto, quando estiver superior a 12, deve-se induzir a expuls•o do concepto com Misoprostol (25 a 50 mc 8/8 horas) ou Ocitocina. Depois disso, pode-se realizar a curetagem ou vˆcuo-aspira€•o do conte‹do intrauterino. Nos casos de abortamento infectado deve-se fazer a coleta do material para bacterioscopia e cultura, iniciando um esquema de antibioticoterapia agressivo para a paciente, com penicilina cristalina 4 milh†es de unidades EV 6/6 horas associado a metronidazol 500 mg EV 8/8 horas. E, por fim, esvaziamento uterino.

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Nos casos de infecção disseminada, devem-se seguir as seguintes condutas: (1) hospitalização; (2) coleta de material para bacterioscopia e cultura; (3) Penicilina cristalina 4 milhões EV 6/6 horas associado ao Metronidazol 500 mg EV 8/8 horas e Gentamicina 60 a 80 mg EV 8/8 horas; (4) drenagem de possíveis coleções purulentas intracavitárias (colpotomia ou laparotomia); (5) esvaziamento uterino; (6) histerectomia quando há comprometimento da vitalidade dos tecidos uterinos (remoção do foco infeccioso). ABORTAMENTO RETIDO Esvaziamento uterino por aspiração ou curetagem é a media de escolha. A curetagem é um procedimento médico executado em unidade hospitalar, sob anestesia geral ou locorregional, que objetiva retirar material placentário ou endometrial da cavidade uterina por um instrumento denominado cureta. Tem, portanto, como função principal limpar os restos do aborto. 2

OBS : O recomendável é enviar o material abortado para exame anatomopatológico. Além disso, deve-se avaliar se a paciente é Rh negativo e o marido Rh positivo ou desconhecido prescreve-se imunoglobulina anti-Rh até 72 horas após o abortamento. Nos casos em que a paciente já está sensibilizada não há necessidade da administração de imunoglobulinas, já que seu sistema imunológico já foi sensibilizado e possui a informação para produção de anticorpos contra as hemácias fetais. 3 OBS : As mulheres que abortam produtos citogeneticamente normais impõem-se acurado estudo das causas não genéticas de abortamento. Em grande percentagem dos casos infelizmente não se consegue determinar a razão da perda gestacional. ABORTAMENTO HABITUAL Orientar o casal para investigação no intervalo intergestacional tentando-se elucidar a possível causa, coletar o material de forma adequada, para análise citogenética.

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MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.

OBSTETRÍCICA OPERAÇÃO CESARIANA (Professor Francisco Mendonça) A cesariana ‚ considerada atualmente o procedimento cir‹rgico mais realizado diariamente em todo o mundo (sua incidŠncia varia em torno de 30% a 85%). Representa um procedimento responsˆvel por salvar diversas vidas. Muito embora, antigamente, a cesariana era um procedimento realizado apenas para salvar a vida do concepto diante de complica€†es durante o parto. Por defini€•o, a operação cesariana ‚ o ato cir‹rgico que objetiva a retirada do concepto mediante incis•o abdominal e uterina (histerotomia). Apresenta alguns sin‡nimos, como: cesariana, cesˆrea, tomotƒcia, etc. Representa o recurso mais poderoso e eficiente que o obstetra disp†e para lidar com grande n‹mero de complica€†es do parto. A origem da palavra cesariana ‚ controv‚rsia, havendo muitos relatos em diferentes literaturas. No reinado de Numa Pompilius (715-673 AC) a lei romana (Lex Regis de Inferendo Mortis) proibia enterrar uma gestante morta antes da retirada do feto: Si mater pregnans mortua sit, fructus quam primum caute extrahatur (MAGALH—ES, 1942). Embora se acredite que o termo “cesariana” esteja relacionado ao nascimento do imperador C‚sar, que foi extra…do do ventre de sua m•e moribunda (Aur‚lia), a palavra cesˆrea vincula-se ao verbo latino caedere (cortar): qui caeso matris utero nascitur = aquele que ‚ tirado do ventre da m•e (VALE, 1998). De fato, a palavra cesariana vem do francŠs c‚sarienne e esta do latim caedere (cortar, talhar). 1

OBS : Alguns autores afirmam ainda que o prƒprio Imperador C‚sar mandou abrir o abdome de sua m•e para descobrir de onde teria vindo “tamanha sapiŠncia”. Tanto ‚ que, ao ser retalhada, sua m•e realizou uma cita€•o que se perpetuou na humanidade: “Transpasse este ventre que levou ao mundo tamanho monstro!”.

INCID†NCIA Na realidade, sabe-se que, ao longo de sua histƒria, a opera€•o cesariana sofreu grandes avan€os gra€as ao advento da anestesia e da descoberta dos antibiƒticos. Tanto ‚ que, em grandes centros especializados em obstetr…cia, mesmo se a mulher jˆ estiver em ƒbito, dependendo das condi€†es cl…nicas e de tempo, pode-se salvar o concepto por meio da cesariana. Gra€as a estes avan€os, a cesariana ‚ considerada a cirurgia mais praticada em todo o mundo. No Brasil, este padr•o ‚ o mesmo: a cesariana constitui o procedimento cir‹rgico mais realizado na mulher brasileira. A frequŠncia de cesariana cresce desde a d‚cada de 60. Algumas raz†es para o aumento das opera€†es cesarianas em todo mundo s•o:  Redu€•o da paridade (condi€†es mais comuns em  Indu€•o do Parto; prim…paras que indiquem a opera€•o);  Seguran€a da anestesia;  Aumento da idade das gestantes;  Prote€•o ‰ vitalidade do concepto;  Monitoriza€•o fetal eletr‡nica;  Laqueadura tubˆria;  Apresenta€•o p‚lvica (alargamento de  Interesse econ‡mico ou pol…tico; indica€†es);  Press†es familiares;  Decr‚scimo na aplica€•o do fƒrcepes m‚dio;  Medicina defensiva;  Temor de processos por mˆ prˆtica;  CoincidŠncias com datas de aniversˆrios, viagens,  Fatores socioecon‡micos e demogrˆficos. feriados. 2

OBS : Embora a cesariana tenha se tornado progressivamente mais segura com o progressos das t‚cnicas anest‚sicas e de assepsia, a morbimortalidade materna ‚ significativamente maior na cesariana do que ao parto transp‚lvico. Por esse motivo, a indica€•o da cesariana deve ser precisa e deve atender a uma avalia€•o criteriosa dos riscos e benef…cios do procedimento.

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INDICA„ÊS DA OPERA„…O CESARIANA As indicações da cesariana representam um espectro complexo e controvertido da assistência obstétrica. Por isso, é impossível apresentar uma lista completa de indicações de cesariana, mas em resumo, podemos destacar indicações para benefício materno, do feto ou para ambos. INDICAÇÕES MATERNAS  Paciente anteriormente cesareada: geralmente mais de duas operações cesarianas prévias, pois, na maioria das vezes, as indicações das primeiras operações perduram e fazem com que a terceira seja necessária.  Desproporção céfalo-pélvica: incompatibilidade da cabeça do feto com o canal de parto.  Discinesias uterinas: doenças que afetam diretamente a contratilidade uterina seja ela uma hipertonia ou hipotonia uterina, condições essas que interferem diretamente no parto normal. No primeiro caso as contrações intensas resultariam em uma ruptura da parede uterina, já no segundo caso haverá uma deficiência na expulsão do feto, podendo gerar sofrimento do mesmo, e nem a administração de drogas (ocitocinas), culminará no parto normal.  Obesidade  Distorcias das partes moles: muitas vezes o tecido colágeno do útero não se dissolve, com isso determinando uma condição de enrijecimento uterino não proporcionando uma dilatação uterina adequada.  Toxemia tardia  Doença hipertensiva específica da gestante (DHEG): na sua forma grave (pré-eclampsia/eclampsia) corresponde em uma das principais indicações absolutas de cesariana antecipadas.  Diabetes gestacional: é uma complicação da gravidez que interfere diretamente na progressão de um parto normal, pois está diretamente relacionada com a incidência de natimorto.  Primiparidade idosa  Históricos de partos laboriosos: utilização de fórceps de alívio, com exaustão psicológica e física, parto com histórico de hemorragia puerperal, demorado, etc.  Antecedentes de operações plásticas ginecológicas: são aquelas pacientes que realizaram cirurgias corretivas na região perineal devido a lacerações ou deformações provocadas pelo parto transvaginal.  Câncer genital: está contra-indicado de forma absoluta, quando o diagnóstico está estabelecido.  Atos tococirúrgicos intentados e frustrados per vaginam: são aquelas pacientes, em que o médico obstetra tentou realizar a o parto normal, através da indução medicamentosa, entretanto, sem sucesso. Com isso, nesses casos é indicativo para realização de cesariana.  Medicina defensiva: consiste na pressão estabelecida pelos familiares sobre o médico, de modo que o mesmo realiza a cesariana por receio de complicações caso aguarde a resolução através de um parto normal.  Síndromes hemorrágicas: descolamento prematuro da placenta e placenta prévia total ou parcial. São indicações para realização de cesariana, pois são patologias hemorrágicas que podem cursar com sofrimento fetal por falta de oxigenação, com perda do concepto, além de complicações para a mãe. No caso da placenta prévia, devemos realizar a cesariana, uma vez que existe uma barreia física entre o feto e o meio externo.  Morte da gestante com feto presumidamente vivo (cesárea post mortem) INDICAÇÕES FETAIS  Apresentações anômalas: nesses casos incluem os conceptos com pólo cefálico maior que o canal vaginal, fato este que poderia tornar o parto normal laborioso e determinar sofrimento fetal e exaustão materna. Uma das situações é a apresentação transversa.  Oligoidramnia e polidramnia: aumento ou redução abrupta do líquido amniótico constitui situações que forçam o médico obstetra a interromper a gravidez e realização da cesariana. O aumento da pressão do líquido amniótico pode promover a ruptura da bolsa das águas, ocorrendo de forma intensa, podendo promover também o prolapso do cordão umbilical através da vagina. As reduções do líquido amniótico levariam o feto e o cordão umbilical a sofrer uma pressão aumentada das paredes uterinas.  Placenta prévia: por impedir a passagem do concepto por via normal.  Descolamento prematuro da placenta:  Pós-maturidade: nessas situações existe uma insuficiência placentária fisiológica. São aquelas gestações que excedem 42 semanas, e com isso, no momento do trabalho de parto, condição esta em que o feto mais precisa de suprimento arterial e oxigenação, a placenta não estaria competente para realizar essa função, culminando no sofrimento fetal.  Malformações fetais: consiste nos fetos que apresentam deformidades, principalmente neurológicas, que estão localizadas na espinha, ou ainda do pólo cefálico, fazendo com que o parto se torne laborioso. Nesses casos a indicação da cesariana é feita através da ultra-sonografia.  Macrossomia fetal  Doença hemolítica perinatal: condição que caracteriza um edema fetal, tornando-o macrossômico.  Sofrimento fetal agudo ou crônico: condições absolutas para interrupção da gravidez e retirada do feto.  Morte habitual do feto ou do recém-nascido: também inclui indicação para cesariana.  Prolapso e procidência de cordão.

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” importante salientar que n•o existem contra-indica€†es absolutas ‰ cesariana. Contrariamente aos outros tipos de cirurgia, que n•o envolvem mais de um paciente no mesmo procedimento, os riscos e os benef…cios maternos e fetais devem ser considerados. 3

OBS : Atualmente, a recupera€•o pƒs-cir‹rgica de uma paciente submetida ‰ cesariana ‚ praticamente a mesma do parto normal. O que ainda restaria de vantagem para a m•e submetida ao parto normal ‚ a menor taxa de infec€†es, quando comparada ‰quelas pacientes submetidas ‰ cesariana, mas o que pode ser muito bem controlado, a depender do centro de interna€•o. Contudo, o que diferencia os dois tipos de procedimentos e passa a ser positivo para o parto normal ‚ o fato de que o prƒprio canal de parto atua como um beneficiador da apresenta€•o fetal no que diz respeito ao mecanismo ventilatƒrio: quando submetemos um rec‚m-nascido ao parto normal, a possibilidade das s…ndromes aspirativas ‚ muito menor, al‚m do que o n‹mero de prematuros no parto normal ‚ muito menor quando comparado ao parto cesariano.

T‡CNICA A opera€•o cesariana n•o significa apenas a abertura do ‹tero e a retirada do concepto – na realidade, ela abrange bem mais do que isso: (1) abertura do abdome; (2) abertura do ‹tero (histerotomia); (3) extra€•o fetal; (4) limpeza abdominal e da cavidade uterina; (5) sutura da cavidade uterina. Al‚m de todos estes tempos, a cesariana requer alguns cuidados iniciais e manobras especiais, que veremos logo adiante. CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS INICIAIS As seguintes quest†es pr‚-operatƒrias devem ser avaliadas, tanto pelo corpo de enfermeiros como pelo cirurgi•o:  Cuidados da enfermagem  Cuidados do cirurgião  Tricotomia  Posicionamento da paciente  Higiene corporal  Antissepsia  Esvaziamento vesical  Anestesia  Retirada de prƒtese INCISÃO No Brasil, a forma de abertura da parede abdominal habitualmente adotada ‚ a laparotomia à Pfannenstiel. A anestesia preferida ‚ o bloqueio peridural. N•o ‚ recomendada em emergŠncias como descolamento pr‚vio de placente, sofrimento fetal, grandes hemorragias, gravidez ectƒpica com instabilidade hemodin„mica, dentre outras situa€†es. Na t‚cnica de Pfannenstiel, ‚ feita uma incis•o na pele transversalmente e de forma arqueada com concavidade voltara para cima. O tecido subcut„neo e a aponeurose dos retos abdominais tamb‚m s•o abertos transversalmente. Em algumas situa€†es, especialmente antes da incis•o de Pfannenstiel ser largamente utilizada, a cesariana atrav‚s de uma incis•o longitudinal mediana infra-umbilical foi muito utilizada e, se fosse necessˆrio, era realizada uma incis•o periumbilical para aumentar o campo cir‹rgico. Entretanto, essa ‹ltima incis•o n•o ‚ mais realizada, pois foi comprovada que atrav‚s da incis•o de Pfannenstiel o n‹mero de h‚rnias nessas pacientes era menor que na laparotomia mediana infra-umbilical, al‚m disso, tinha uma cicatriza€•o mais rˆpida. Contudo, ‚ importante salientar que a incis•o de Pfannenstiel, deve estar centrada na prega abdomino-p‚lvica, n•o estando localizada totalmente no abdome, ou na pelve. Quando realizada abaixo da localiza€•o correta, pode determinar uma fibrose cicatricial e como consequŠncia a paciente referir dispareunia.

TEMPOS CIRÚRGICOS 1. Abertura da parede abdominal  Incis•o da pele (laparotomia ‰ Pfannenstiel) e do tecido celular subcut„neo  Abertura da aponeurose do m‹sculo reto (tamb‚m transversalmente) e divuls•o dos feixes do reto abdominal  Abertura do perit‡nio parietal longitudinalmente

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2.

Histerotomia O perit‡nio visceral uterino ‚ aberto transversalmente sobre o segmento uterino inferior e o miom‚trio neste local ‚ ent•o divulsionado (e n•o cortado) com dois dedos transversalmente. A incis•o uterina mais utilizada ‚ a arciforme a Kerr, que ‚ uma incis•o feita em forma de arco acompanhando a prƒpria conforma€•o do ‹tero (praticamente, somente ela ‚ realizada nos dias de hoje). Atrav‚s deste tipo de incis•o, s•o menores as chances de les•o das art‚rias de grande calibre (como a art‚ria uterina). Al‚m disso, a extra€•o fetal ‚ feita de forma mais facilitada. Contudo, podemos destacar outras t‚cnicas, tais como:  Transversa: nesse tipo de incis•o ocorre a maiores chances de lesionar as art‚rias uterinas, determinando sangramentos intensos.  Arciforme: junto da incis•o arciforme ‰ Kerr, ‚ a mais utilizada.  T‚cnica de Fuchs-Marshall: incis•o em arco com concavidade superior.  Longitudinal ‰ Kronig (sec€•o segmentˆria longitudinal): incis•o que n•o segue as fibras musculares uterinas e, com isso, determina maiores danos a sua musculatura, dificuldade de cicatriza€•o e les†es extensas de vasos arteriais.

3.

Extração Fetal Quando a apresenta€•o ‚ cefˆlica, o cirurgi•o pode realizar a manobra de Geppert para realizar a retirada do embri•o. Para isso, o cirurgi•o introduz a m•o no interior do ‹tero, que farˆ com que o occip…cio fique voltado para a incis•o, enquanto ‚ feita compress•o no fundo uterino. Esta consiste na manobra que tenta simular a situa€•o fetal que seria ideal para um parto normal, proporcionando uma condi€•o capaz de gerar um movimento de “alavanca” que o feto realiza durante o parto normal. A placenta ‚ extra…da manualmente ou, preferencialmente, por express•o do fundo uterino (manobra de Cred‚).

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4.

Síntese Cirúrgica A histerorrafia (síntese do útero) deve ser feita com pontos contínuos tipo chuleio, ou pontos separados. Quanto ao tipo de fio utilizado, o ideal seria o de Vicryl (absorção mais rápida), entretanto, o fio de Catgut ainda é muito utilizado no Brasil e na África do Sul (nos EUA, este fio só é utilizado em medicina veterinária). Depois de fechado o útero, devemos proceder com a aproximação da musculatura, sutura da aponeurose e, logo em seguida, da pele.

DIFICULDADES E C OMPLICA„ÊS  Hemorragia: a cesariana consiste em uma cirurgia dita como volumosa, onde há sangramentos pela própria técnica, com isso, sangramentos extras podem determinar descompensação da paciente. Pode ocorrer tanto durante como após o ato cirúrgico. O tratamento de hemorragias na cesariana envolve desde massagem do útero e compressão manual da aorta abdominal, ligadura bilateral das artérias uterinas e ligadura de hipogástricas ou até mesmo histerectomia.  Extração fetal difícil: conceptos de apresentação anômala, macrossomias ou ainda incisões pequenas que tornam a extração fetal dificultosa.  Aderências: pode ocorrer devido à colocação de compressas secas para limpeza e retirada de coágulos sanguíneos. Isso determina a extração da camada serosa do tecido, deixando uma área cruenta, que torna a superfície de deslizamento entre o útero e o peritônio áspera, e não lisa como anteriormente, determinando a ocorrência de aderências.  Histerectomia periparto: pode ser feita de forma total ou subtotal, ou ainda, nos casos mais graves, histerectomia radical. Entre as principais indicações para a realização da histerectomia periparto temos: (1) ruptura uterina; (2) acretismo placentário, caracterizado pelo não descolamento placentário mesmo após o parto; (3) atonia uterina; (4) extensão da incisão uterina; (5) câncer cervical diagnósticado no intra-operatório; (6) miomatose uterina que promove sangramentos intensos de difícil controle; (7) inversão uterina.  Outras complicações comuns:  Cardiovasculares, como o edema pulmonar agudo (geralmente relacionado com cardiopatia, principalmente estenose mitral);  Pulmonares (pneumonia por aspiração atelectasia, pneumonia bacteriana e embolia pulmonar);  Gastrointestinais (íleo paralítico metabólico ou secundário a peritonite).

MEDIDAS P‚S-OPERAT‚RIAS A complicação pós-operatória mais comum da operação cesariana é a infecção, que poderá ser uterina (endomiometrite) ou da parede abdominal. A profilaxia antibiótica em cesarianas não eletivas de risco, principalmente em mulheres em trabalho de parto com rotura de membranas ovulares por mais de seis horas, comprovadamente reduz a incidência de endometrite e infecção de parede. Os agentes preferidos são as cefalosporinas de primeira geração, como a Cefazolina ou a Cefalotina. Existe uma tendência atual de realizar o seguinte esquema: 2g de Ampicilina ou Cefalosporina (Cefalotina ou Cefazolina), após o clampeamento do cordão umbilical.

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OBSTETRÍCICA DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA (Professor Francisco Mendonça) O descolamento prematuro da placenta (DPP) consiste na separa€•o intempestiva da placenta normalmente implantada (corpo uterino), em gesta€•o acima de 20 semanas e antes da expuls•o fetal, jˆ que o descolamento normal da placenta ocorre apƒs o parto. Tem como sinon…mia:  Abruptio Placentae (Forma ToxŠmica)  Ablaptio Placentae (Forma Acidental-Traumˆtica)  Gestose Hemorrˆgica (associa€•o com pr‚-ecl„mpsia)  Ecl„mpsia Hemorrag…para (associa€•o com pr‚ecl„mpsia)  Apoplexia Uteroplacentˆria (‹tero de Couvelaire) De acordo com a defini€•o acima citada, parte-se do pressuposto que a paciente possua uma placenta normoinserida. A placenta normal ‚ aquela que estˆ localizada na parede posterior do fundo uterino, sem anormalidades, deforma€†es ou patologias associadas. O descolamento prematuro da placenta ‚ uma patologia de incidŠncia considerˆvel atingindo 0,5 a 3,5% (maternidade escola da UFRJ, 1998), 1,0% (HU – USP, 2006), 1/150 partos (Cunningham, 1996), 0,5 ‰ 1,5% (Trajano, 2000), com uma Varia€•o de 1/86 a 1/200. Al‚m disso, cerca de 15 a 25% de todas as mortes perinatais, tem rela€•o com o descolamento prematuro da placenta. Acomete com uma maior freq‘Šncia um determinado grupo de pacientes, como:  Idosas  Mult…paras  Pobres (devido ‰ desnutri€•o).  Negras

ETIOLOGIAS Para o estudo do descolamento prematuro da placenta, podemos dividir suas causas em dois grandes grupos: (1) traumáticas e (2) não-traumáticas. As causas traumáticas ainda podem ser subdividias em traumas externos (ou seja, quedas, golpes, acidentes ocupacionais) e internos (como gesta€•o gemelar, cord•o umbilical curto, invers†es uterinas, tor€•o do ‹tero grav…dico, hiperatividade fetal). Uma situa€•o comum ocorre naquelas pacientes que possuem um cord•o umbilical curto, e feto hiperativo, com isso a movimenta€•o fetal, pode promover uma tra€•o na placenta atrav‚s do cord•o umbilical curto e promover o descolamento prematuro da mesma. Outro exemplo, ‚ o rompimento abrupto da bolsa das ˆguas, gerando uma descompress•o brusca que pode precipitar o descolamento da placenta. Nas gesta€†es gemelares, o prƒprio feto pode tracionar o cord•o e promover um descolamento prematuro da placenta. As causas não-traumáticas s•o bem conhecidas e incluem aquelas principais patologias que acometem a gestante com uma maior freq‘Šncia, s•o elas:  Hipertens•o arterial (cr‡nica HAC)  Tabagismo  Doen€a hipertensiva espec…fica da gesta€•o  Coca…na (DHEG)  Miomas uterinos e malforma€†es uterinas  ROPREMA - Rotura Prematura de Membranas,  DeficiŠncia de Folatos, Vitamina. C e alcoolismo com descompress•o uterina abrupta  Desnutri€•o  Gemelidade  Antecedentes de DPP-NI anterior  Emprego da Aspirina  Fatores anafilˆticos (rea€†es anafilˆticas)

FISIOPATOLOGIA Fisiopatologicamente existem diversas explica€†es para o descolamento prematuro da placenta, considerando as principais etiologias jˆ discutidas acima. Assim temos:

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Independente da causa, seja ela traumática ou não-traumática, haverá uma hemorragia placentária que recebe o nome de hemorragia decidual, que gera um coágulo. Este coágulo, ainda pequeno, leva a um descolamento discreto da placenta e formação de um hematoma retroplacentário (entre a placenta e o útero). Devido ao sangramento constante, esse hematoma retroplacentário vai progredindo até determinar uma invasão da placenta, ou seja, com o aumento da pressão entre o útero e placenta, haverá uma mobilização e compressão da placenta (cratera placentária), já que está é constituída por um tecido frouxo e esponjoso, em comparação com o útero, que é mais rígido e musculoso. Como o processo é progressivo, impreterivelmente haverá um aumento da área descolada e perda sanguínea, instalando-se assim a irreversibilidade do quadro. Em cerca de 20% das pacientes pode ocorrer uma hemorragia oculta, sangramento vaginal em 80% dos casos e hemoâmnio.

A evolução do quadro descrito anteriormente, ou seja, a formação do coágulo, com formação de um hematoma retroplacentário, e ainda, presença de sangramento ativo, vai gerar anormalidades da contração uterina, que pode se manifestar na forma de uma hipertonia e hipotonia, como será descrito logo adiante.  Com relação à hipertonia, é provocada pela presença do sangue em contato com a parede uterina, exercendo uma ação irritante e promovendo uma maior contração uterina. Essa irritação se deve especialmente pela presença da hemosiderina nas hemoglobinas sanguíneas. Essa contratilidade aumentada ocorre de forma constante sem que haja melhora com uso de medicações ou determinadas posições, já que o sangramento está ativo. Essa última consideração é importante para a avaliação e diagnóstico diferencial com outras patologias que culminam com aumento da contratilidade uterina.  O acúmulo de sangue e aumento da pressão positiva no interior do útero vai levar a uma infiltração sanguínea no miométrio acarretando uma desorganização da citoarquitetura muscular do miométrio. Essa infiltração caracteriza-se por um útero edemaciado de coloração arroxeada e com sufusões hemorrágicas, perdendo sua conformação quanto à cor e forma. O útero nessas condições é denominado de útero de Couvelaire (útero apoplético). Esses fatores interferem diretamente com os mecanismos fisiológicos celulares da contração uterina e com isso, manifesta-se clinicamente a hipotonia uterina. Com a progressão do caso citado anteriormente, em determinado momento, a placenta estará completamente descolada da parede posterior do útero, determinando um déficit importante de nutrientes e oxigênio, caracterizando o sofrimento e conseqüente evolução para a morte fetal. Em algumas raras situações, podem-se diagnosticar essas pacientes com uma pequena parte da placenta descolada, podendo mostrar-se funcional e manter a integridade fetal. O sangramento com consequente formação de coágulo retroplacentário permite à passagem da tromboplastina tecidual pelo espaço intervilositário e daí, para a circulação materna. Essa passagem é explicada principalmente devido ao aumento da pressão no interior do útero, dada pela presença do sangue, com isso, em determinado ponto o aumento constante dessa pressão determinará a passagem dessa substância para a corrente sanguínea. Essa tromboplastina na circulação materna estimula a cascata de coagulação nos capilares maternos, devido ao sangramento ativo presente, dessa forma, culmina-se na paciente a coagulação intravascular disseminada (CIVD). Essas alterações determinam o aparecimento de lesões viscerais (necrose cortical renal e cor pulmonale). De forma geral, com o coágulo retroplacentário e a CIVD haverá um aumento do consumo de fatores da coagulação (VII, VIII, IX e X), ativação do sistema fibrinolítico (fibrinólise ou degradação da fibrina) e diminuição de plaquetas (explicado pela tentativa de controlar o sangramento), o que pode acarretar um aumento da hemorragia devido a ativação da fibrinólise e incoagulabilidade sangüínea.

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QUADRO CL•NICO  Dor s‹bita e intensa no baixo ventre  Sangramento – retroplacentˆrio (20%) externo (80%)  Parada de movimentos fetais: devido ‰ compress•o fetal, por parte do ‹tero devido ao aumento da press•o.  Ausculta fetal negativa  Hipertens•o arterial:  Estado de pr‚-choque ou choque hipovolŠmico  Hipertonia uterina  Bolsa das ˆguas tensa  Parto em avalanche

  

  

Sinal da cratera Hematoma retro-placentˆrio (US) Despropor€•o entre a precariedade do estado geral da paciente e a perda sang‘…nea evidente Equimose no local das pun€†es (coagulopatia) Morte fetal elevada Hemo„mnio: quando a press•o intra-amniƒtica estˆ elevada, culmina no rompimento da bolsa das ˆguas, ocorrendo a passagem do sangue para o interior da cavidade amniƒtica.

DIAGN‚STICO CLÍNICO O diagnƒstico ‚ eminentemente feito pela esfera cl…nica, podendo ser subsidiado pela Ecografia e Cardiotocografia. Entre os principais achados cl…nicos que sugerem o diagnƒstico temos: (1) ConvergŠncia tensional nas hipertensas, (2) Pr‚-choque ou choque hipovolŠmico, (3) Sinais indiretos de CIVD (pet‚quias, equimoses ou hematomas), (4) Sangramento vaginal vis…vel, (5) Aumento do t‡nus uterino, (6) Ausculta fetal dif…cil ou ausente, (7) Bolsa das ˆguas tensa. EXAMES COMPLEMENTARES Quanto ‰ realiza€•o de exames complementares, o mais utilizado ‚ a USG, onde os principais achados s•o (embora possa ser normal):  Coˆgulo retroplacentˆrio  Eleva€†es da placa cori‡nica  Aumento da espessura placentˆria  Imagens compat…veis com coˆgulos no est‡mago fetal DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  Placenta pr‚via  Rotura da vasa pr‚via  Rotura do seio vaginal  Rotura uterina  Traumatismo genital  Les†es cervicais, vaginais e vulvares  Discrasias sangu…neas  Prenhez ectƒpica avan€ada

C ONDUTA CL•NICA MEDIDAS GERAIS  Cateteriza€•o venosa (Jelcon˜, Intracath ou Dissec€•o venosa)  Instalar pun€•o venosa central (casos graves)  Sondagem vesical  O2 ‹mido em mˆscara aberta  Monitoriza€•o da Press•o.arterial, FC e diurese  Colher material para exames laboratoriais EXAMES LABORATORIAIS  Dosagem de hemoglobina e hematócrito (2 em 2h), para avaliar grau de anemia.  Avaliação Da Coagulação  Forma€•o e dissolu€•o do coagulo (Teste de Weiner): atualmente n•o ‚ mais utilizado.  Coagulograma completo c/ contagem de plaquetas  Plaquetas < 100.000/mm3- CIVD  TTP elevado – CIVD

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 

 Dosagem de fibrinogŠnio plasmˆtico: <100 mg%  coagulativa  Deten€•o dos produtos de degrada€•o da fibrina (PDF): < 20 mg/ml  fibrinƒlise Avalia€•o da fun€•o renal Avalia€•o da fun€•o respirat‡ria e metab‡lica por gasometria arterial

REPOSI‰ŠO VOLŒMICA  Sangue total fresco  Papa de hemˆcias associada a Ringer lactato  NaCl para expans•o volŠmica rˆpida (S/N)  Plasma fresco  Crioconcentrado de fatores da coagula€•o  Concentrado de plaquetas

1

OBS : Nessas condi€†es ‚ de grande valia a opini•o de um profissional hematologista, que vai avaliara as condi€†es de coagulabilidade da paciente, adotando as condutas corretas na mesma (aumentar a coagula€•o sangu…nea ou estimular a fibrinƒlise, levando em considera€•o a fase evolutiva da paciente), condutas essas que em nada interferem na interven€•o cl…nica obst‚trica. Entretanto ‚ importante um consenso pra avaliar qual seria a melhor conduta para a paciente.

C ONDUTA OBST‡TRICA  Feto Vivo ≥ 28 Semanas  Cesˆrea (preferencialmente)  Parto Transvaginal (antevisto iminente), considerando o bom estado geral materno e fetal, ausŠncia de altera€†es na hemocoagula€•o, presen€a de colo dilatado (pelo 7cm) e realiza€•o da amniotomia (abertura da bolsa das ˆguas). 

Feto Vivo < 28 Semanas  Avaliar condi€†es maternas  Interromper pela via mais adequada



Feto Morto em Qualquer Idade Gestacional  Utilizar a via mais segura para a m•e  Parto vaginal preferencialmente

2

OBS : De acordo com as condutas analisadas, observa-se que a integridade do feto ‚ de grande import„ncia, para avaliar qual medida ‚ a mais indicada para essas pacientes. Ou seja, seria catastrƒfico em paciente com CIVD, realizar uma cesariana, na possibilidade de salvar o feto, n•o sabendo que o mesmo poderˆ estˆ morto, al‚m de complicar ainda mais as condi€†es cl…nicas da m•e.

C OMPLICA„ÊS  ™tero de Couvelaire  CID  Necrose hipofisiaria – (S. de Sheehan)  Infec€†es  Choque hipovolŠmico  InsuficiŠncia renal aguda

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OBSTETRÍCICA PLACENTA PRÉVIA (Professor Francisco Mendonça) Placenta prévia (PP) é uma forma de prenhez heterotópica e se define como implantação da placenta no segmento inferior do útero, após 28 semanas de gravidez. Incide em 0,5% a 1,0% de todas as gestações. Diferencia-se do descolamento prematuro da placenta, pois esta encontra-se em localização normal, ocorrendo seu desprendimento devido a diversos fatores já estudados. Já a placenta prévia apresenta tem uma localização anormal, entretanto, não houve descolamento. Além disso, na placenta prévia, não há nenhuma condição eminente de abortamento, ou seja, mesmo a placenta estando em posição anômala a gravidez progride sem maiores complicações. Na placenta prévia, a placenta encontra-se em localização anterior ao feto. Com isso, o parto normal nessas pacientes é complicado e quando há indicação, deve ser realizado com cautela e técnica adequada. FATORES DE RISCOS  Idade materna avançada  Multiparidade  Gestação múltipla  Cirurgias uterinas prévias

   

História anterior de placenta prévia Curetagens uterinas repetidas Tabagismo Residentes em altas altitudes

CLASSIFICA„…O  Placenta prévia total: Quando a placenta oclui completamente o orifício interno do colo uterino  Placenta prévia parcial: Quando a oclusão do orifício interno se dá de forma incompleta  Placenta prévia marginal: Quando a borda placentária atinge o orifício interno, mas não o ultrapassa

QUADRO CL•NICO O quadro clínico é determinado por sangramento genital indolor, de coloração vermelho-viva, que ocorre por volta do terceiro trimestre, particularmente entre 28 e 34 semanas de gestação, com características cíclicas e agravamento progressivo. Em alguns casos o sangramento só se manifesta durante o trabalho parturitivo. O sangramento é indolor, silencioso e inopinado. O sangramento dos pacientes com DPP geralmente se manifestam com dor e ainda apresentam uma coloração mais escura com a presença de coágulos.

DIAGNOSTICO DIAGNÓSTICO CLÍNICO O diagnostico da placenta prévia se suporta, em especial, nas suas manifestações clínicas, na maioria das vezes, exuberante. Geralmente essas pacientes não têm história de trauma, com isso, não apresenta um quadro exuberante de dor. São quadros mais brandos e mais calmos. Além disso, não apresenta co-morbidades que indiquem o descolamento de placenta prévia não-traumática como: distúrbios da coagulação, hipertensão arterial, diabetes, gestação gemelar etc.

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EXAME FÍSICO  Na suspeita de placenta prévia, o toque vaginal deve ser evitado pelo risco de agravamento da hemorragia  Exame especular obrigatório podendo nos orientar:  No diagnostico diferencial com outras doenças hemorrágicas do terceiro trimestre  No grau de oclusão do orifício interno pelo tecido placentário  Quanto à intensidade do sangramento  Classificação da placenta prévia  Sangramentos devido à relação sexual, especialmente quando está associada a lesões pré-existentes. EXAMES COMPLEMENTARES O diagnóstico ultra-sonográfico, embora seja o método mais comum de diagnóstico de PP, só é definitivo no terceiro trimestre, visto a possibilidade da migração placentária (uma vez implantada a placenta permanecerá naquela localização até o final da gestação, entretanto pode ter pequenas modificações devido ao crescimento e mudanças conformacionais) em gestações menos avançadas. Além desse exame, pode ser realizado a RNM, entretanto não é rotineiro.

DIAGN‚STICO DIFERENCIAL  Descolamento prematuro da placenta  Rotura de vasa prévia  Rotura de seio marginal  Rotura uterina

   

Traumatismo genital Lesões cervicais, vaginais e vulvares Sangramento não-genital (retal ou vesical) Discrasias sangüíneas

C ONDUTA TERAP†UTICA EXPECTANTE (GESTAÇÃO PRÉ-TERMO)  Internação em dependência do volume do sangramento e do comprometimento da volemia materna  Toques vaginais proibidos  Ultra-sonografia para auxilio no diagnóstico diferencial  Avaliação da vitalidade fetal pela Cardiotocografia é mandatória  Monitorar volemia materna (sinais vitais e hemograma)  Betametasona: 12 mg IM (6mg de fosfato e 6mg de acetato), com intervalo de 24 horas em um total de duas doses, para maturação do sistema pulmonar. É desnecessária a prescrição de corticóide após 34 semanas  O uso de tocolíticos (inibidores da contração uterina) deve ser evitado, pois pode dificultar a avaliação de sinais maternos e agravar a hemorragia  Deve-se abandonar conduta expectante, assumindo-se postura ativa na presença de:  Hemorragia grave com comprometimento materno importante  Sinais de sofrimento fetal ATIVA   

(GESTAÇÃO A TERMO) Operação Cesariana de preferência Reposição das Perdas Maternas Parto Transpélvico  Placenta parcial ou marginal  Acompanhamento com CTG é mandatória  Indicação de amniotomia  Controle Hemodinâmico

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OBS : Em alguns casos é necessária a realização de amniotomia, devido ao aumento da pressão amniótica, e algumas vezes a placenta prévia é total e o sangramento é abrupto, não tendo condições de transferir a paciente ou tempo para preparação de uma cirurgia. Com isso, uma das medidas consiste em transfixar a placenta, romper a bolsa das águas, promovendo a descida do pólo cefálico, fazendo com que o mesmo comprima a placenta em direção a pelve, diminuindo em cerca de mais de 50% o sangramento. Outra situação interessante é que na operação cesariana, ao realizar a incisão uterina depara-se com a placenta, com isso, pode-se rechaçar a placenta e tentar realizar a extração fetal com retirada da placenta em seguida; entretanto é de difícil realização. Ou ainda realizar uma conduta agressiva com destruição da placenta, atravessando a mesma de forma grosseira (com isso feto entra em sofrimento e para de respirar), para então ocorrer à retirada do feto.

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OBS : Quadro diferencial entre PP x DPP:

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OBSTETRÍCIA PREMATURIDADE (Professor Eduardo Borges) Conceituamos o recém-nascido prematuro ou pré-termo como aquele que nasce com menos de 37 semanas (ou 259 dias) de gesta€•o, segundo a OMS (1961), sendo a principal causa de morbidade e mortalidade neonatal, respondendo por 75 a 95% de todos os ƒbitos neonatais n•o associados a malforma€†es congŠnitas. Dos sobreviventes, at‚ 15% apresentam sequelas significativas, como altera€†es do desenvolvimento neuropsicomotor, doen€as respiratƒrias cr‡nicas, predisposi€•o para doen€as infecciosas e dist‹rbios oftalmolƒgicos. A prematuridade ‚, portanto, um dos grandes problemas de sa‹de p‹blica, contribuindo com elevados n‹meros para a morbi-mortalidade infantil e para a invalidez, principalmente em pa…ses em desenvolvimento. Da… a import„ncia de abordˆ-la em um cap…tulo individual. 1

OBS : De acordo com esta classifica€•o, considera-se um rec‚m-nascido pós-termo aquele cujo nascimento ocorreu apƒs 42 semanas (ou 294 dias) de gesta€•o. Al‚m desta terminologia, com base na data estimada do parto (DEP) que, como sabemos, seria ideal se ocorresse em torno de 40 semanas de gesta€•o, podemos classificar o neonato como pós-data, quando seu parto acontece depois da DEP. Entretanto, ‚ importante salientar que nem todas as gesta€†es pƒs-termo s•o pƒs-datas, como por exemplo: gestantes que se encontram com 41 semanas e 2 dias de gesta€•o podem ser consideradas pƒs-data, pois excederam a data provˆvel do parto; entretanto, ainda ‚ considerada a termo.

EPIDEMIOLOGIA O estudo da prematuridade ‚ de extrema import„ncia, principalmente devido a trŠs fatores principais:  Mortalidade, sendo a prematuridade a principal causa de mortalidade neonatal.  Elevado índice de morbidade, isto ‚: a prematuridade ‚ responsˆvel por um alto …ndice de complica€†es, sendo as principais, em curto prazo: s…ndrome do desconforto respiratƒrio, sepse, hemorragia intraventricular, enterocolite necrotizante, etc. Em longo prazo, as complica€†es da prematuridade est•o associadas principalmente ao desenvolvimento incompleto de ƒrg•os e sistemas. Com isso, os neonatos podem desenvolver problemas de concentra€•o, inteligŠncia, escrita, fala, motricidade, etc.  Alto custo inicial, uma vez que a manuten€•o de um rec‚m-nascido prematuro indica interna€•o em UTI neonatal, cujo custo ‚ muito elevado. Al‚m disso, pode-se dizer que existe um custo social, partindo do pressuposto que a sociedade deve arcar financeiramente um indiv…duo com sequelas em longo prazo. Assim a morbimortalidade estˆ intimamente relacionada ‰ idade gestacional, ou seja: quanto menor a idade gestacional, maior serˆ as possibilidades do neonato vir a desenvolver complica€†es ou ir a ƒbito. Ao contrˆrio disso, quanto mais a gesta€•o se aproxima do “termo”, mais as complica€†es e a mortalidade diminuem. Conclui-se que, o …ndice de complica€†es ‚ inversamente proporcional ‰ idade gestacional. Nos Estados Unidos, estima-se que cerca de 4.240.000 partos ocorreram em 2006; destes, 440.000 foram prematuros, indicando um …ndice de prematuridade bastante elevada. Na Europa a prematuridade estˆ em torno de 5 a 8%. No Brasil a incidŠncia de prematuridade estˆ em torno de 6,6%. Em Jo•o Pessoa – Para…ba, a incidŠncia gira em torno de 8,7%, de acordo com o Minist‚rio da Sa‹de. A elevada incidŠncia de prematuridade nos EUA estˆ associada n•o a fatores maternos ou fetais; podemos explicˆ-la tomando como base a classifica€•o do rec‚m-nascido quanto ‰ idade gestacional, que veremos logo a seguir 2 na OBS .

CLASSIFICA„…O O parto prematuro pode ser classificado pelo menos de duas formas: quanto ‰ inten€•o do parto (classifica€•o obst‚trica) e quanto ‰ idade gestacional (classifica€•o pediˆtrica). CLASSIFICAÇÃO QUANTO À INTENÇÃO DO PARTO O parto prematuro pode ser subclassificado como espontâneo ou eletivo (iatrogênico), de forma que, para cada 3 partos prematuros espont„neos, nƒs temos 1 eletivo.  Parto espontâneo: o parto espontâneo corresponde a 75% dos partos prematuros, sendo decorrente de fatores maternos, como o quadro de trabalho de parto pr‚-termo (TPP) ou associado ‰ rotura prematura das membranas ovulares (RPMO). Geralmente, o parto espont„neo possui causas multifatoriais, que podem indicar a presen€a de gemelidade, queda hormonal, sangramentos, polidr„mnio.  Parto eletivo: o eletivo ou iatrogênico estˆ associado ‰ indica€•o do parto pelo m‚dico diante de doen€as maternas, obst‚tricas e/ou fetais, como o prƒprio sofrimento fetal. Neste caso, o parto eletivo torna-se uma

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op€•o quando a gesta€•o imp†e algum risco para a vida da m•e ou do feto. A preven€•o da prematuridade eletiva ‚ mais dif…cil e se faz, principalmente, por melhoria nas condi€†es maternas pr‚-concepcionais e durante o pr‚-natal. Quanto a esta classifica€•o, ‚ necessˆrio tomar nota do seguinte fato: a medicina, nas ‹ltimas d‚cadas, pouco mudou em termos de terapŠutica. Diferentemente do que ocorreu no que diz respeito ao campo m‚dico-tecnolƒgico, o que pode ser visto nos exames diagnƒsticos, como a tomografia, a resson„ncia magn‚tica, PET-Scan, os raios-X digitais, etc. Toda esta parafernˆlia tecnolƒgica tamb‚m alcan€ou os utens…lios da pratica m‚dica de diversas ˆreas, tais como: respiradores, c„nulas, sondas, aspiradores, UTI, etc., bem como o desenvolvimento de materiais cir‹rgicos mais modernos. Este avan€o tecnolƒgico proporcionou uma redu€•o drˆstica da mortalidade de prematuros. Isto pode ser percebido quando analisamos o comportamento do …ndice de mortalidade de rec‚m-nascidos prematuros, com cerca de 23 a 24 semanas, no Brasil, que chega a taxas de aproximadamente 90%. Em contrapartida, nos EUA, onde est•o concentrados os equipamentos mais modernos e efetivos no tratamento desses RN, o …ndice de sobrevivŠncia estˆ em torno de 50%. 2

OBS : Com isso, podemos concluir a seguinte situa€•o: nos EUA, o feto que nasce com cerca de 34 semanas de gesta€•o, mesmo sendo pr‚-termo, tem a mesma taxa de mortalidade de um feto a termo, quando comparado com outros pa…ses (excetuando-se na vigŠncia de algumas complica€†es, como a membrana hialina, sangramentos, etc.). Deste modo, devido ‰ grande base tecnolƒgica norte-americana, capaz de fornecer ao RN prematuro todo subs…dio necessˆrio para sua sobrevivŠncia, ‚ comum, nos EUA, que os partos em pacientes hipertensas e diab‚ticas sejam antecipados, evitando maiores complica€†es maternas e/ou fetais. Sabendo que nos EUA o …ndice de obesidade, hipertens•o e s…ndrome metabƒlica ‚ relativamente alto, percebe-se o porquŠ do fato de o …ndice de prematuridade eletiva nos EUA ser bem mais elevado do que em outros pa…ses. 3 OBS : Apesar disso, atualmente, tem-se o ideal objetivo de que, toda gesta€•o, independente do risco, deve ser mantida at‚ o termo sempre que poss…vel. Contudo, para isso, ‚ necessˆrio um bom aparato m‚dico que suporte a m•e e o feto. Portanto, a o melhor momento para o feto nascer ‚, indiscutivelmente, o termo. CLASSIFICAÇÃO QUANTO À IDADE GESTACIONAL A prematuridade ainda pode ser classificada levando-se em considera€•o as primeiras 34 semanas. Sabe-se que um rec‚m-nascido ‚ considerado prematuro quando este possui menos que 37 semanas. Quando se encontra abaixo de 34 semanas ‚ prematuro precoce, e entre 34 e 37 semanas prematuro tardio. Desta forma, temos:  Prematuridade extrema: 20 – 27 semanas;  Prematuridade moderada: 28 – 31 semanas;  Prematuridade leve: 32 a 36/7 semanas;  Prematuridade tardia: nascimento entre 34 – 36/7 semanas. Esta classifica€•o mais antiga (2003) de prematuridade classificava da seguinte forma: (1) extrema, quando o RN nasce antes de 27 semanas, (2) moderada, entre 28 e 31 semanas e 6 dias e (3) leve, quando o RN nasce depois da 36 semana. Essa classifica€•o ‚ importante para avaliar as considera€†es ditas anteriormente: “quanto menor a idade gestacional, maior o n‹mero de complica€†es e mortalidade neonatal”.

FATORES DE RISCO Apesar de cerca de 50% dos partos n•o possu…rem um fator associado, a identificação de fatores de risco deve ser a primeira estrat‚gia na redu€•o da incidŠncia e/ou das complica€†es inerentes ao parto pr‚-termo. 

Epidemiológicos:  Baixo n…vel socioecon‡mico;  Ambientais;  Nutri€•o inadequada;  Idade materna: extremos de idade imp†em maiores riscos (considera-se que a melhor ‚poca para engravidar ‚ aquela compreendida entre 19 a 23 anos);  Estatura materna: quanto mais baixa for a m•e, maiores as intercorrŠncias;  Peso materno;  Estresse f…sico e psicolƒgico;  Fumo;  Drogas.

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Fatores históricos e obstétricos:  Rotura prematura das membranas ovulares: 4  Parto prematuro anterior (considerado o fator de risco mais importante; ver OBS );  Gemelaridade;  Multiparidade: geralmente essas pacientes têm idade elevada, com isso favorecendo a ocorrência de alguma patologia obstétrica. As mais comuns são pré-eclampsia, diabetes.  Fertilização in vitro;  Incompetência cervical;  Sangramentos de primeiro e segundo trimestres;  Alterações hormonais;  Doença hipertensiva específica da gestação (DHEG);  Descolamento prematuro de placenta;  Placenta prévia;  Amniorrexe Prematura;  Restrição do crescimento fetal;  Polidrâmnio ou oligoidrâmnio;  Malformações fetais.

OBS4: Dos fatores de risco obstétricos, vale comentar sobre o parto prematuro anterior, uma vez que consiste no fator de risco mais importante. Caso a paciente já tenha histórico de prematuridade anterior, o risco do segundo ou terceiro filho ser prematuro é mais elevado, de modo que a idade gestacional do último parto é o fator que prediz o risco. Para um melhor entendimento, suponhamos o seguinte exemplo: uma paciente tem seu primeiro filho prematuro; entretanto, em sua segunda gestação, o nascimento foi a termo. Com isso, as chances do seu terceiro filho ser a termo é maior, pois é sempre o último parto que prediz a chance de prematuridade. OBS5: Estudos realizados nos EUA em uma pequena cidade (178.000 habitantes), foram analisadas 1000 mulheres. Destas, cerca de 1% das brancas tiveram parto prematuro e 2% as negras. Nas gestações subsequentes, dessas mulheres, observou-se que a recorrência do parto prematuro aconteceu em cerca de 28% dessas mulheres. Destes partos, cerca de 20% resultaram em RN prematuro, mas com idade gestacional superior que a anterior. Apenas 8% tiveram prematuros com idade gestacional menor que a anterior. Com isso, através desse estudo, foi possível estabelecer as seguintes conclusões:  Identificada que a causa das elevações da prematuridade nos EUA, que estava associada à indicação médica não ocorrendo de forma espontânea.  A taxa de recorrência está em torno de 30 a 35%, ou seja, a maioria das mulheres que tiveram parto prematuro apresentarão, na próxima gestação, a despeito de qualquer tratamento, um parto a termo.  A gestação ocorria em idade gestacional mais avançada que o parto anterior;  A paciente negra tem 2 vezes mais chances de ter um parto prematuro.  A predisposição genética desempenhava um papel de grande importância no parto prematuro espontâneo. Essa predisposição genética é defendida principalmente pelo maior índice de prematuridade nas mulheres negras do que brancas mesmo estas sendo da mesma classe sócio-econômica. Esta predisposição está relacionada ao polimorfismo genético individual de cada raça: a negra, quando acometida por Gardnerella, apresentava contrações que a branca não experimentava. 

Ginecológicos:  Alterações anatômicas do colo uterino;  História de amputação do colo uterino;  Malformações uterinas;  Miomatose.

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Clínico-cirúrgicos:  Infecções;  Doenças maternas;  Procedimentos cirúrgicos na gravidez.



Genéticos: materno e/ou fetal. De um modo geral, a importância dos fatores genéticos está sustentada principalmente na recorrência de partos pré-termos em uma mesma paciente. Além disso, envolve-se a história familiar de prematuridade (mulheres que nasceram prematuras tem maior chance de dá a luz a RN prematuro) e 5 ainda a relação racial explicada na OBS . Deste modo, apesar de não haver nenhum gene identificado, acreditase que a recorrência de partos prematuros esteja relacionada com uma possível predisposição genética.

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Iatrogênicos

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Desconhecidos

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FISIOPATOLOGIA DO P ARTO P REMATURO O parto prematuro pode estar relacionado a quatro bases fisiopatolƒgicas: (1) instabilidade do eixo hipotˆlamohipofisˆrio-adrenal (HHA); (2) inflama€•o ou infec€•o local; (3) hemorragia tecidual; (4) hiperdistens•o uterina, como ocorre no parto gemelar (40% dos casos cursa com prematuridade, principalmente, na forma de prematuridade eletiva) ou no polidr„mnio, por exemplo. ESTRESSE MATERNO E FETAL Uma gestante que, por algum fator externo, encontra-se sob estresse emocional fisiologicamente ativa o eixo HHA com libera€•o de do CRH (horm‡nio liberador de corticotrofina), que tem por fun€•o estimular a secre€•o de ACTH pela hipƒfise. O ACTH por sua vez, estimula a secre€•o de estrogŠnio e o cortisol. O cortisol, al‚m de promover a matura€•o do sistema pulmonar fetal, atua na placenta e estimula a produ€•o do CRH espec…fico da placenta, que tem como fun€•o aumentar a produ€•o de prostaglandinas, levando a dilata€•o cervical e contra€•o uterina. Com isso, podemos dizer que a exposi€•o ao estresse propicia o trabalho de parto prematuro. Al‚m disso, o estresse leva a um desequil…brio da rela€•o do estrogŠnio/progesterona (E/Pa). Com o aumento desta rela€•o (↑E/Pa), temos:  O estrogŠnio estimula a contra€•o uterina, atrav‚s da mobiliza€•o e aumento da s…ntese da actina e miosina.  Aumento do influxo de cˆlcio intracelular quando o estrogŠnio se liga aos seus receptores espec…ficos no ‹tero, possibilitando o deslizamento do filamento de actina sobre miosina, desencadeando as contra€†es uterinas.  Aumento das conexinas e GAP junctions, permitindo que o potencial se espalhe para todas as c‚lulas, tornando o ‹tero mais excitado e sens…vel a contra€†es.  Aumento da s…ntese dos receptores de ocitocina.

INFECÇÃO Estima-se que cerca de 40% dos partos prematuros estejam relacionados com a ocorrŠncia de infec€†es, seja ela infec€•o do trato urinˆrio ou vaginal, infec€†es periodontais, corioamniorite (causa infecciosa mais comum de parto prematuro), entre outras. O processo infeccioso, em n…vel do cƒrio e da dec…dua, promove uma maci€a libera€•o de interleucinas (IL-6, IL-8 TNF-alfa). Estes fatores sinalizam a migra€•o de c‚lulas polimorfonucleares que (macrƒfagos e monƒcitos), que promovem a secre€•o de proteases, que atuam degradando a matriz extracelular (subst„ncias que tem como fun€•o principal sustentar as fibras de colˆgeno, identificadas como proteoglicanos) e prostaglandinas. Este mecanismo favorece, portanto, a ocorrŠncia de parto prematuro. 6

OBS : Portanto, nas pacientes estressadas, com presen€a de processo infeccioso, hemorragias deciduais com libera€•o de protrombina, hiperdistens•o uterina, ocorre uma maior forma€•o de GAP junctions levando a um ‹tero mais irritˆvel, ocorre uma maior ativa€•o do cƒrio e da dec…dua com libera€•o de proteases. Essas proteases, em a€•o conjunta com as prostaglandinas, promovem contra€†es uterinas e esvaecimento cervical, o que culmina com o nascimento prematuro.

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TESTES PREDITIVOS DE PARTO PREMATURO Os testes de rastreamento mais estudados e que demonstraram ser mais efetivos e reprodutíveis são:  Monitoração das contrações uterinas;  Avaliação do comprimento do colo uterino;  Pesquisas de marcadores bioquímicos específicos, sendo a fibronectina fetal (fFN) a mais utilizada. MONITORAÇÃO DAS CONTRAÇÕES UTERINAS A atividade uterina está presente durante toda a gravidez. A presença de quatro ou mais contrações por hora em idade gestacional (IG) menor ou igual a 30 semanas, ou seis ou mais contrações por hora em IG acima de 30 semanas, demonstra maior risco de parto pré-termo. A monitorização das contrações uterinas é mais eficaz em pacientes sintomáticas, podendo ser uma arma importante para excluir o falso trabalho de parto prematuro, evitando medidas e/ou internação desnecessárias. AVALIAÇÃO DO COMPRIMENTO DO COLO UTERINO O encurtamento cervical e a abertura do orifício interno (OI) podem ter início semanas antes do TPP. Essas alterações resultam de modificações bioquímicas do tecido cervical. Essas alterações são detectadas, clinicamente, pelo toque vaginal seriado. Contudo, a ultrassonografia (US) endovaginal fez com que o exame do colo uterino se tornasse mais eficaz, fornecendo maior acurácia preditiva em comparação ao toque vaginal. Recente editorial sugere que a avaliação cervical seja realizada entre a 22ª e a 24ª semanas, na mesma ocasião em que se realiza a US morfológica fetal, uma vez que o colo curto, nesse momento, deveria ser visto como um fator de risco a ser pesquisado, e não como um teste de predição. MARCADORES BIOQUÍMICOS Dentre os vários marcadores bioquímicos, a fibronectina fetal (fFN), uma glicoproteína de alto peso molecular produzida pelo trofoblasto, cuja função é assegurar a aderência do blastocisto à decídua, é o mais utilizado. Normalmente, a fFN está presente no conteúdo cervicovaginal durante as primeiras 20 a 22 semanas de gestação. Após a 22ª semana, ocorre a fusão do âmnio com o córion e a fFN desaparece da vagina, reaparecendo após a 36ª semana (a presença da fFN entre a 24ª e a 36ª semanas aumenta o risco para o parto pré-termo, geralmente denotando a presença de infecção ou lesão). 7

OBS : A fFN e a medida do comprimento do colo uterino pela US endovaginal apresentam valores preditivos equivalentes. Entretanto, quando os dois métodos são, simultaneamente, associados, o poder de predição é maior

C ONDUTA TERAP†UTICA No que diz respeito à assistência médica aos grupos de risco para parto prematuro, devemos tomar conhecimento da classificação de Hobel que estabelece quatro estágios evolutivos, sendo que nos estágios I, II e III, as medidas preventivas tornam-se mais largamente utilizadas.  Estagio I: pacientes com presença de fatores de risco;  Estágio II: pacientes que apresentam contrações uterinas sem dilatação cervical (útero irritável);  Estágio III: pacientes que apresentam contrações uterinas e dilatação cervical (ou seja, constitui a fase ativa do parto prematuro);  Estágio IV: pacientes que se encontram em trabalho de parto prematuro, entretanto, o mesmo se encontra avançado, de modo que as medidas neste caso se resumem a assistência ao nascimento, no intuito de minimizar a morbidade, e medidas profiláticas.

ESTÁGIO I No estágio I, situam-se as gestantes com fatores de risco para o parto prematuro. Nesse estágio, o importante é a boa assistência pré-natal, que deve ser a mais completa possível, com a participação de profissionais da área da saúde relacionados aos problemas mais comuns.

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A rotina do médico obstetra nesses casos está baseada nas seguintes etapas: Orientação nutricional e psicológica.

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Orienta€†es quanto aos hˆbitos de higiene, evitando, assim, as vulvovaginites e corioamnionites Interromper uso de drogas il…citas e fumo. Diagnƒstico e tratamento das intercorrŠncias cl…nicas como infec€•o do trato urinˆrio (ITU), leucorr‚ia, etc. O exame ultrassonogrˆfico deve ser realizado o mais precocemente poss…vel, a fim de se estabelecer com precis•o a idade gestacional e diagnosticar situa€†es de risco, como a presen€a de malforma€†es uterinas, miomas e gesta€•o gemelar. Al‚m disso, a avalia€•o ultrassonogrˆfica endovaginal em todas as gestantes, entre 22 e 24 semanas, por ocasi•o da ultrassonografia morfolƒgica, ‚ imprescind…vel para a avalia€•o o comprimento do colo uterino, seria uma conduta pertinente. Quando o colo ‚ longo, a paciente ‚ de baixo risco; em contrapartida, quando o colo ‚ curto (menor que 20 mm), representa um alto risco e necessita de cuidados espec…ficos. Circlagem uterina Indica€†es de progesterona natural

Circlagem Uterina. A circlagem uterina consiste em um procedimento utilizado para o tratamento das pacientes com ‹tero incompetente, ou seja, quando o colo n•o tem a capacidade de manter o feto. Tal procedimento consiste na sutura e refor€o do ‹tero incopetente. Entretanto n•o se deve preconizar, rotineiramente, circlagem nas anomalias uterinas congŠnitas (‹tero didelfo, bicorno e septado). Nessa situa€•o, sugere-se avaliação cervical rotineira entre 12 e 23 semanas de gesta€•o. Caso haja encurtamento do colo, indica-se o mesmo procedimento Progesterona Natural. A progesterona natural estˆ indicada basicamente em trŠs situa€†es: (1) histƒrico de parto prematuro anterior, (2) pacientes com mal-forma€†es uterinas, (3) pacientes que na USG apresentam um colo com comprimento menor que 20 mm. A progesterona natural pode ser utilizada entre 16 e 36 semanas, em doses de 100 a 400mg/dia, por via vaginal, ou de 100 a 200mg, trŠs vezes ao dia, por via oral. Os dois esquemas terapŠuticos reduzem a incidŠncia de prematuridade na popula€•o de alto risco em torno de 50%. Nas duas formas de administra€•o, deve ser empregada a progesterona micronizada. A indica€•o de progesterona n•o ‚ feita por redu€•o dos n…veis plasmˆticos da gestante, mas sim, devido aos seguintes efeitos:  Diminui os receptores de estrogŠnio uterinos, com isso impedindo o efeito contrˆtil deste horm‡nio sobre o ‹tero.  Inibe os receptores de ocitocina impedindo a contra€•o  Aumenta a s…ntese dos beta-receptores, com isso a administra€•o de drogas beta-adren‚rgicas promove um miorelaxamento uterino  Diminui o cˆlcio transcelular impedindo sua reten€•o no ret…culo sarcoplasmˆtico, n•o havendo contra€•o promovida pela actina e miosina. A progesterona atualmente ‚ considerada uma droga segura tanto para m•e como para o feto, n•o possuindo efeitos hemodin„micos, n•o predispondo a hipertens•o materna, e ainda n•o tem efeitos sobre a glicemia (diabetes). Tratamento das vaginoses. Apesar de n•o haver fortes evidŠncias cient…ficas de que o rastreamento de vaginose reduz a incidŠncia de parto prematuro na popula€•o em geral, no grupo de risco pode haver algum benef…cio em rastrear e tratar gestantes assintomˆticas que apresentaram partos prematuros em gesta€†es anteriores. Na vaginose, ocorre substitui€•o dos lactobacilos por anaeróbios Gram-negativos, que s•o: Gardnerella vaginalis; Peptoestreptococci; Mycoplasma hominis; Ureaplasma urealyticum; Bacteroides sp; etc. O conte‹do vaginal se torna mais alcalino (pH ≥ 5,0) e surgem corrimento vaginal branco acinzentado e odor de amina. O diagnƒstico pode ser presumido pelo exame especular, por meio da medida do pH com fita apropriada, aplicada entre 2 e 3cm do introito vaginal, na parede lateral da vagina, e pela presen€a de odor de amina de peixe, que se desprende quando uma gota do conte‹do vaginal ‚ misturada com uma gota de hidrƒxido de potˆssio a 10%. A anˆlise microscƒpica do conte‹do vaginal, pelo Gram, ‚ o m‚todo definitivo de diagnƒstico com o aparecimento das células-pista (clue-cells). O tratamento deverˆ ser semelhante ao preconizado em gestantes sintomˆticas: metronidazol via oral (250mg, 3 vezes ao dia, por 7 dias, ou 500mg, 2 vezes ao dia, por 7 dias) ou clindamicina via oral (300mg, 2 vezes ao dia, por 7 dias) e/ou local durante 7 dias. 8

OBS : O Centers for Disease Control and Prevention (CDC), nos Estados Unidos, sugere que o rastreamento em gestantes com antecedentes de parto pr‚-termo, caso seja realizado, deve ser feito na primeira consulta, e o tratamento come€a na mesma ocasi•o. Deve ser realizado controle pós-tratamento apƒs um mŠs da terapia.

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OBS : É importante que as gestantes de risco tenham conhecimento dos sintomas e sinais do trabalho de parto, como:  Aparecimento de contrações uterinas regulares durante pelo menos uma hora, mesmo que indolores;  Sensação de peso no baixo-ventre;  Alteração no fluxo vaginal.

ESTÁGIO II O estágio II é caracterizado pelos eventos bioquímicos envolvidos com TPP. A contratilidade uterina é anormal, mas as alterações cervicais podem ser pequenas ou mesmo estarem ausentes. O aparecimento de contrações uterinas sem repercussão cervical é denominada de útero irritável, situação em que a gestante deverá ser mantida em repouso, podendo receber progesterona natural e/ou ser sedada (Diazepan, via oral, 5mg/dia, 12/12 horas ou 10mg à noite). Nessas pacientes é pertinente a avaliação da existência de infecção do trato urinário, avaliar o perfil psicológico especialmente naquelas pacientes com partos prematuros anteriores, avaliar a vitalidade do feto, devido ao risco de sofrimento, orientar sobre a interrupção do ato sexual devido ao orgasmo (promove contração uterina). Estudos demonstraram a eficácia da utilização da progesterona natural na dosagem de 100 a 200mg por via vaginal, acreditando que esta teria um efeito quiescente sobre o útero, e além disso, diminuindo a ansiedade e acalmado a gestante. As intercorrências clínicas, quando presentes, devem ser tratadas especificamente, e, pela frequência elevada, as ITU e vaginais devem ser sempre investigadas. Em gestantes sem US prévia, é imprescindível a realização desse exame, com a finalidade de avaliar: IG; estruturas anatômicas; crescimento fetal. Desde que haja viabilidade (IG igual ou superior a 26 semanas), deve-se analisar a vitalidade fetal. 9 Neste estágio, a avaliação ultrassonográfica endovaginal e/ou a fibronectina fetal (OBS ) servem para evitar internações desnecessárias, bem como tocólise e corticoides para maturar o pulmão fetal.

ESTÁGIO III Contrações rítmicas e eficazes, com modificação significativa do colo uterino, caracterizam este estágio, ou seja, o clássico trabalho de parto pré-termo (TPP). O estágio III deve ser devidamente diferenciado do estágio II (isto é: diferenciar um quadro de útero irritável de um trabalho de parto prematuro, propriamente dito), o que nem sempre é fácil. Para isso, devemos lançar mão da pesquisa da fibronectina fetal (fFN) que, como vimos anteriormente, é uma glicoproteína presente na interface maternofetal que não é encontrada na vagina após a 22ª semana. Contudo, antes do início do trabalho de parto, suas concentrações vaginais começam a aumentar. Serve, portanto, como um teste eficaz de rastreamento de trabalho de parto. O feto é responsável pela produção da fFN, que tem como função promover a fixação do córion fetal à decídua materna (endométrio), auxiliando na adesão entre suas células. O fato dela não ser encontrada na vagina após a 22ª semana de gestação é explicado pela adesão do saco gestacional à parede do útero, que ocorre, de modo mais efetivo, por volta da 20ª semana. Caso ela seja encontrada neste período, devemos suspeitar da presença de lesões de continuidade, de processos inflamatórios ou, então, a rotura da bolsa das águas. É importante salientar que a fFN não faz parte do mecanismo normal do trabalho de parto prematuro. Como vimos anteriormente, quando ela apresenta concentrações vaginais entre a 24ª e a 36ª semana, denota a existência de alguma intercorrência na interface materno-fetal, como processos inflamatórios ou infecciosos. Contudo, como vimos a propósito da fisiopatologia do parto prematuro, o processo infeccioso é um importante fator de prematuridade. Por isso, diz-se que a fFN é um marcador de infecção, o que predispõe à prematuridade. Portanto, para diferenciar o estágio II do estágio III devemos avaliar a presença de fFN ao exame especular: se esta estiver presente, a chance do bebê nascer é eminente, sendo necessário iniciar investigações mais precisas para o diagnóstico de trabalho de parto; quando ausente, indica que a paciente não está em trabalho de parto, tendo um valor preditivo negativo elevado. As medidas preventivas adotadas para o estágio III são tocólise (no intuito de evitar as contrações uterinas) e utilização de corticóide (para maturação do pulmão fetal), até a 34º semana. Entretanto, para o início do tratamento proposto, é necessário a identificação do verdadeiro trabalho de parto, que pode ser feito através do exame especular, avaliando a presença ou ausência da fibronectina, ou ainda através dos critérios citados abaixo:  Contrações uterinas regulares a cada 5 minutos;  Dilatação cervical de pelo menos 1 cm;  Esvaecimento cervical (encurtamento do colo uterino) e/ou progressão das alterações cervicais. 10

OBS : Para o diagnóstico diferencial em casos duvidosos, é importante que a gestante permaneça em repouso durante 2 a 3 horas para observação clínica. A pesquisa de fFN no conteúdo vaginal, ou mesmo a avaliação do comprimento cervical por via endovaginal, podem auxiliar no diagnóstico diferencial.

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Tocólise (uterolíticos). A tocƒlise significa inibi€•o da contra€•o uterina. Entre as drogas tocol…ticas mais comuns temos: Antagonistas dos canais de cˆlcio, Sulfato de magn‚sio, Beta-agonistas, Antagonistas das ocitocinas, Inibidores da s…ntese de prostaglandinas. Os principais objetivos para utiliza€•o da tocƒlise s•o:  Postergar o parto por, pelo menos, 48 horas, para que os glicocorticƒides administrados ‰ m•e possam atingir o seu mˆximo efeito;  Permitir transporte seguro da m•e, caso seja indicado, para centro terciˆrio que possua um n…vel adequado de assistŠncia neonatal, se o parto ocorrer;  Prolongar a gesta€•o quando houver condi€†es autolimitadas subjacentes que comprometem o trabalho de parto, como pielonefrite ou cirurgia abdominal, e puderem ser tratadas adequadamente, evitando a recorrŠncia do TPP. Antes de se instituir a terapŠutica inibitƒria, deve-se estar atento ‰s indica€†es e contraindica€†es da tocƒlise. As principais indica€†es para o uso de tocol…ticos s•o:  Per…odo de latŠncia longo do trabalho de parto (dilata€•o cervical < 3cm);  Esvaecimento n•o pronunciado: por nota, esvaecimento significa encurtamento do colo uterino, de modo que a dist„ncia entre o ƒstio uterino interior e o externo diminui;  IG entre 22 e 34 semanas e 6 dias;  AusŠncia de contraindica€†es.

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Por sua vez, a tocƒlise ‚ contraindicada nos casos em que hˆ: Morte fetal;  Placenta pr‚via sangrante; Sofrimento fetal;  S…ndromes hipertensivas; Malforma€†es fetais incompat…veis com a vida;  Diabetes melito (DM) tipo 1 instˆvel; Restri€•o do crescimento fetal;  Cardiopatias; 11 Rotura da bolsa das ˆguas (ver OBS );  Hipertiroidismo descompensado; Infec€•o amniƒtica;  Anemia falciforme. Descolamento prematuro de placenta;

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OBS : Como a rotura prematura da bolsa das ˆguas estˆ relacionada a um alto …ndice de infec€•o periparto, estˆ contra-indicada a tocƒlise, uma vez que ‚ necessˆrio retirar o bebŠ diante de tal processo, assim como sempre ‚ necessˆrio drenar qualquer cole€•o decorrente de uma infec€•o. Apƒs a administra€•o da medica€•o, a paciente deve ser hospitalizada e mantida em repouso no leito, e as seguintes providŠncias e avalia€†es dever•o ser realizadas:  Vitalidade fetal: desde que haja viabilidade fetal, realiza-se a cardiotocografia fetal; com essa medida, tamb‚m s•o monitorizadas as contra€†es;  US: para confirmar a apresenta€•o fetal, analisar o volume de l…quido amniƒtico, estimar o peso fetal e a IG e pesquisar poss…veis malforma€†es fetais;  Exame bacterioscópico e culturas do conte‹do vaginal (aerƒbios e anaerƒbios), cultura de conte‹do vaginal e anal para o estreptococo do grupo B, coleta do conte‹do cervical para pesquisa de Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoea; caso seja imposs…vel realizar esses exames, deve-se atentar para a possibilidade de coloniza€•o pelo estreptococo do grupo B e indicar sua profilaxia;  Acesso venoso e exames laboratoriais: hemograma, anˆlise de urina tipo I e cultura de urina.

1.   

Beta-Adrenérgicos. A Terbutalina (Bricanyl˜) ‚ a droga de escolha e deve ser utilizada no seguinte esquema terapŠutico. Prepara€•o: diluir cinco ampolas (1amp = 0,5 mg) em soro glicosado a 5% (500mL); Dose inicial: 2,5μg/min (10 gotas/min). Aumentar 2,5μg/min (10 gotas/min) a cada 20 minutos se a contra€•o n•o parar at‚ um mˆximo de 80 gotas/min (20μg/min); Manuten€•o: obtida a dose m…nima capaz de cessar as contra€†es (volume mˆximo efetivo), mant‚m-se o gotejamento por 24 horas. Apƒs as 24 horas de administra€•o do medicamento, diminuem-se 10 gotas gradativamente a cada 20 minutos, at‚ a suspens•o total. Caso as contra€†es retornem, o esquema terapŠutico descrito acima deve ser repetido. Caso contrˆrio, a paciente poderˆ receber alta.

2.

Antagonistas da ocitocina. Estes fˆrmacos s•o anˆlogos inativos da ocitocina e competem com ela por seus receptores, inibindo a contra€•o uterina. O Atosiban ‚ a ‹nica droga dispon…vel no mercado desta classe. ” um pept…deo sint‚tico que age competindo com a ocitocina no seu receptor da c‚lula miometrial e reduz os efeitos fisiolƒgicos desse horm‡nio.

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É efetivo na diminuição significativa das contrações uterinas, apresentando efeitos colaterais maternos mínimos, como náuseas, cefaléia, vômitos, tonturas, taquicardia e hipotensão arterial. Os resultados perinatais e neonatais, até o momento, foram semelhantes aos descritos para os beta-agonistas.  Inicialmente: dose de 0,9mL (6,75mg) injetada diretamente na veia durante um minuto (bolus);  Manutenção: infundem-se duas ampolas de 5mL em 90mL de SG 5% (solução de 100mL), IV, durante três horas, na velocidade de 24mL/hora (300mg/min) em bomba de infusão; posteriormente, infundem-se os 28mL restantes da solução anterior em 3 horas e meia, na velocidade de 8mL/hora, totalizando 6 horas e meia; antes de continuar com a administração do fármaco, deve-se monitorar as contrações uterinas;  Persistência das contrações: mantém-se a solução IV de 90mL de SG 5% com duas ampolas de 5mL de atosiban na velocidade de 8mL/hora. O esquema proposto acima pode ser repetido por até duas vezes, entretanto caso ainda haja persistência das contrações, deve-se avaliar o colo, identificando mudanças do mesmo, presença de ITU. Entretanto cerca de 80% das contrações cessam na fase de manutenção. 3.

Bloqueadores dos Canais de Cálcio. Os bloqueadores de canais de cálcio inibem a entrada do cálcio extracelular através da membrana citoplasmática, impedem a liberação do cálcio intracelular do retículo sarcoplasmático e aumentam a saída do cálcio da célula miometrial. Habitualmente, é utilizada a Nifedipina na dose inicial de 30mg por via oral, seguida de 20mg, também por via oral, a cada 8 horas. Os efeitos colaterais maternos mais comuns são enrubescimento facial, náuseas e cefaléia. Outro esquema bastante utilizado é o seguinte:  Dose de ataque: 10mg via oral/20 minutos/4 doses  40 mg via oral (4 cápsulas)  Manutenção: 20mg via oral/4 doses/24 horas  80mg via oral (4 cápsulas) 4.

Sulfato de Magnésio. O sulfato de magnésio compete com o cálcio, impedindo a sua entrada pela membrana da célula miometrial. A dose utilizada é de 4g diluídos em soro glicosado a 10% por via intravenosa (IV) em 20 minutos, como dose de ataque, seguidos de 2 a 3g/hora até cessarem as contrações uterinas. Em resumo, temos:  Dose de ataque: 4 doses de 10 mg via oral  40 mg  Manutenção:  1º Dia: 4 doses de 20 mg via oral 6/6 horas 80 mg  2º Dia: 3 doses de 20 mg via oral 8/8 horas  60 mg  3º Dia (alta): 3 doses 10 mg via oral 8/8 horas  30 mg Corticóide Terapia. O melhor esquema utilizado se dá com a Betametasona 12mg ao dia, por via intramuscular, com intervalo de 24 horas, em um total de duas aplicações. O efeito máximo tem início após 24 horas da segunda dose e persiste por 7 a 14 dias no máximo, promovendo uma boa maturação pulmonar. Uma alternativa terapêutica é a utilização de Dexametasona 6mg 12/12 horas até uma dose total de 24mg, ou seja, durante dois dias. Podemos ainda fazer a dexametasona no mesmo esquema da Betametasona. Após a interrupção das contrações uterinas, e administração dos corticóides a paciente pode ser liberada e receber alta. Alguns estudos demonstram que a utilização de progesterona natural pode contribuir para a redução das contrações, podendo ser utilizada 200mg por via intra-vaginal.

ESTÁGIO IV Exceto pela profilaxia do estreptococo do grupo B, nesse estágio adota-se mais uma conduta assistencial ao TPP (trabalho de parto prematuro). Profilaxia para Estreptococos do Grupo B. O estreptococo do grupo B (Streptococcus agalactiae) coloniza a vagina e o reto de 10 a 40% de todas as mulheres grávidas. Essa colonização pode ser transitória, crônica ou intermitente, essas pacientes tem uma predisposição a ter essa bactéria na flora, mesmo sem estar infectada, por isso o tratamento dessas pacientes não gera uma erradicação total. Nas gestantes colonizadas o risco de desenvolver infecção precoce está em torno de 25%. A transmissão vertical (TV) ocorre, na maioria das vezes, no canal de parto, constituindo-se no principal agente responsável pela septicemia neonatal precoce (infecção neonatal), principalmente no prematuro. A infecção por essas bactérias está envolvida como a principal causa infecciosa de morbidade e mortalidade neonatal. Pode provocar uma infecção precoce, quando ocorre transmissão vertical, ou ainda tardia que se manifesta de 7 a 89 dias após o parto, através de pneumonias e meningites. Recomenda-se que seja realizada a pesquisa do estreptococo do grupo B na vagina e no reto durante o terceiro trimestre, entre 35 e 37 semanas. A identificação da bactéria é feita através de cultura específica. Nos casos de

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impossibilidade de realização da cultura devem-se identificar alguns fatores de risco (história de RN infectado por estreptococos do grupo B, bacteriúria positiva para estreptococos, febre maior que 38º no momento do parto, parto prematuro, bolsa rota por mais de 18 horas), casos estejam presentes, independente se a paciente é ou não colonizada, é pertinente a indicação de antibiótico no momento do parto. Nas pacientes colonizadas devem-se administrar antibióticos no intraparto para evitar a passagem de bactérias do canal vaginal para o feto. Ou seja, o tratamento durante a gestação não tem nenhum efeito benéfico, pois, já a paciente pode ser colonizada de forma crônica, ou ainda, intermitente, significando que a colonização irá voltar dentro de pouco tempo. Por isso para a mãe o antibiótico é feito no intra-parto.

Assistência ao Trabalho de Parto. Nessas pacientes, estágio IV, foi visto que a ocorrência do parto prematuro é inevitável, com isso algumas medidas devem ser adotadas e outras evitadas para garantir um parto bem sucedido, garantindo a vitalidade fetal. Entre as principais medidas temos:  Evitar fórceps profilático  Amniotomia Tardia  Episiotomia Ampla  Clampeamento do Cordão Umbilical evitando ordenha da placenta, pois pode gerar hemólise maciça, e provocar hiperbilirrubinemia neonatal.  Nas apresentações cefálicas fletidas com peso superior a 1,5 kg, pode ser realizado através de parto normal, nas apresentações defletidas com peso menor que 1,5 kg, a melhor via de parto é abdominal.

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OBSTETRÍCIA AMNIORREXE PREMATURA (Professor Eduardo Borges) A ruptura prematura das membranas ovulares (RPMO) tamb‚m ‚ conhecida pelo termo amniorrexe prematura. Em outras palavras, podemos definir amniorrexe prematura como o rompimento das membranas cori‡nicas e amniƒticas antes do in…cio do trabalho de parto normal. Como se sabe, as membranas ovulares s•o compostas de dois folhetos, um interno, em contato com o l…quido amniƒtico, denominado âmnio, e outro externo, denominado cório. As membranas ovulares, assim constitu…das permanecem …ntegras at‚ o in…cio do trabalho de parto. A sua rotura antes deste evento constitui a RPMO, o que requer algumas providŠncias por parte do obstetra. Tal situa€•o coloca a cavidade amniƒtica em contato com os microrganismos que podem ser encontrados na vagina, propiciando desta forma a contamina€•o do feto ainda dentro da cavidade uterina. A amniorrexe prematura n•o tem liga€•o nenhuma com a idade gestacional, sendo classificada como “prematura” apenas pela sua rela€•o ao in…cio do trabalho de parto. Pode ser, com isso, classificada como amniorrexe prematura a pr‚-termo (quando acontece antes da 37• semana) ou a termo (quando acontece apƒs a 37• semana).

EPIDEMIOLOGIA A incidŠncia de rotura prematura de membranas, acontece em aproximadamente 10% das gesta€†es de acordo com os seguintes trabalhos: Crepin (11%); Gunn (10,7%); Riviere (9,06%). Em 90 a 97% destes casos, ela acontece apƒs a 30• semana de gesta€•o, sendo responsˆvel por aproximadamente 1/3 de todos os partos prematuros

ETIOLOGIA As mais diversas teorias tŠm sido propostas para explicar o rompimento das membranas ovulares, mas de qualquer forma, a causa pode ser subordinada a fatores mec„nicos, enzimˆticos, bacterianos e histolƒgicos. Dentre as principais causas, destacamos:  Hiperdistens•o uterina: polidramnio, gemelaridade, etc.  IncompetŠncia cervical;  DeficiŠncia de colˆgeno;  IatrogŠnica (durante a circlagem uterina, por exemplo);  Tabagismo;  D‚ficit nutricional;  Histƒria pr‚via ou familiar (teoria da predisposi€•o gen‚tica);  Infec€•o intrauterina.

C OMPLICA„ÊS DA AMNIORREXE PREMATURA  Como consequŠncia maior e mais temida, tem-se o risco da prematuridade sempre que a rotura das bolsas ocorra antes de 37 semanas.  S…ndrome da ang‹stia respiratƒria (doen€a da membrana hialina) e hemorragias ventriculares.  Risco de infec€•o fetal e/ou materna, e todas suas consequŠncias.  Hipoplasia pulmonar, principalmente quando a ruptura ‚ muito precoce, de modo que impe€a o desenvolvimento natural dos pulm†es.  O prolapso de cord•o poderˆ ocorrer nas situa€†es em que a rotura das membranas ocorra quando a apresenta€•o fetal ainda ‚ alta. Neste caso, tamb‚m ser•o mais frequentes as apresenta€†es an‡malas.  Sofrimento fetal por compress•o do cord•o umbilical.  Instala€•o de distƒcias din„micas, que comumente acabam em resolu€•o por via alta.

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OBS : Existe uma patologia gen‚tica autoss‡mica recessiva conhecida como SequŠncia de Potter, em que a crian€a nasce com aspecto envelhecido, com pequena estatura, implanta€•o baixa das orelhas, afastamento dos eixos oculares, agenesia renal e visceromegalias, o que tamb‚m causa hipoplasia pulmonar por compress•o. Neste caso, a hipoplasia pulmonar tamb‚m pode ser explicada pela agenesia renal, que resulta em pouco l…quido amniƒtico e pouco espa€o para desenvolvimento pulmonar. De um modo geral, podemos afirmar que a complica€•o fetal mais temida ‚ a prematuridade (como vimos, 1/3 dos partos prematuros s•o causados por amniorrexe prematura). Contudo, a complica€•o materna mais temida ‚ a infec€•o (corioamnionite), o que pode acometer o miom‚trio (miometrite), evoluindo para uma sepse ou para a necessidade de uma histerectomia total abdominal.

C ONDUTA Diante de uma paciente com suspeita de ruptura prematura de membranas, alguns questionamentos devem ser impostos: “Realmente existe uma ruptura precoce? Qual ‚ a idade gestacional? Existe algum processo infeccioso? Como estˆ o bebŠ?”. Portanto, para o manejo de uma paciente com amniorrexe, devemos realizar quatro procedimentos bˆsicos:  Confirmar o diagnƒstico de amniorrexe prematura;  Avaliar a idade gestacional;  Descartar infec€•o;  Avaliar a vitalidade fetal. DIAGNÓSTICO A principal evidŠncia de que tenha ocorrido a rotura das membranas ovulares ‚ a evidente de perda de l…quido amniƒtico por via vaginal. Por‚m em certas situa€†es esta perda n•o ‚ t•o evidente, de modo que deve-se lan€ar m•o de recursos subsidiˆrios para se chegar a confirma€•o do diagnƒstico, tais como:  Exame especular para avaliar a presen€a de l…quido amniƒtico, sendo este exame sensibilizado com a manobra de Valsava.  Avalia€•o do pH vaginal: sendo o l…quido amniƒtico alcalino, e o meio vaginal ˆcido, a altera€•o deste ‹ltimo, seria um indicativo de rotura ovular.  A cristaliza€•o do muco cervical, que n•o ocorre normalmente durante a gesta€•o, pode apresentar esta caracter…stica desde que haja ocorrido a rotura das membranas ovulares. Este teste pode ser feito utilizando uma espˆtula e colhendo material vaginal, o qual deverˆ ser aquecido em bico de Bunsen e avaliado em microscopia ƒptica. O teste ‚ positivo quando o material passa a apresentar um aspecto arboriforme, como uma samambaia.  A presen€a de c‚lulas de escama€•o fetais no conte‹do vaginal (células orangirófilas - coradas em alaranjado pelo azul do Nilo a 0,1%) seria o indicativo do diagnƒstico.  Avalia€•o ultrassonogrˆfica.  Outros testes bioqu…micos: avalia€•o da alfa-fetoprote…na, fibronectina fetal, etc. Os testes bioqu…micos, contudo, s•o mais caros. Na prˆtica m‚dica, devemos iniciar com exame f…sico especular, solicitando que a paciente tussa ou fa€a qualquer outra manobra que aumente a press•o intraabdominal. Se houver a sa…da de l…quido, tem-se a confirma€•o diagnƒstica. Caso contrˆrio, devemos lan€ar m•o da pHmetria vaginal ou na ultrassonografia. SINAIS DE INFECÇÃO MATERNA Confirmado o diagnƒstico, ‚ necessˆrio afastar a suspeita de infec€•o materna. Para isso, devemos considerar os seguintes pontos:  Temperatura corporal superior a 37,8“C  Taquicardia materna ou fetal  Secre€•o purulenta ou f‚tida escorrendo pela vagina  Toque do colo doloroso  AusŠncia dos movimentos respiratƒrios fetais  Leucocitose > 15000 com desvio para a esquerda (predomin„ncia de c‚lulas jovens no sangue perif‚rico) ou com aumento de maior que 20% com rela€•o ao leucograma anterior.

C ONDUTA TERAP†UTICA Diante de uma situa€•o de amniorexe, a paciente deve ser internada, e observada em regime hospitalar. A indica€•o de antibioticoterapia profilˆtica e curativa vai depender de cada situa€•o, onde dever•o ser observados principalmente tempo desde o momento da rotura, bem como as caracter…sticas do liquido amniƒtico, principalmente o odor.

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Dependendo da idade gestacional, os conceitos bˆsicos de tratamento tŠm rumos diferentes. Desta forma temos:  Se a ruptura prematura ocorre com menos do que 34 semanas, n•o hˆ infec€•o ou trabalho de parto, com boa vitalidade fetal, a conduta pode ser expectante. Caso haja atividade uterina, podemos administrar corticoterapia preventiva.  Se a ruptura prematura ocorre com menos de 34 semanas e a paciente apresenta atividade uterina vigorosa (trabalho de parto), infec€•o (coriomanionite) ou vitalidade fetal comprometida, com administra€•o devemos proceder com a resolu€•o da gesta€•o.  Entre 34 e 37 semanas de gesta€•o a conduta pode ser expectante, ou resolutiva. Acredita-se que a partir desta ‚poca a corticoterapia n•o tem mais raz•o de ser realizada.  Apƒs 37 semanas de gesta€•o, estˆ indicada a interrup€•o da gravidez, ou seja atrav‚s de indu€•o ou atrav‚s de uma cesˆrea segmentar transversa. CONDUTA EXPECTANTE Na maioria dos servi€os, a conduta expectante termina na 34• semana de gesta€•o (da… a import„ncia de calcular a idade gestacional). Na ocasi•o da conduta expectante, devemos proceder do seguinte:  Regime de interna€•o hospitalar;  Realizar exame especular: coleta de secre€•o para cultura de estreptococo do grupo B;  Hemograma a cada 2 ou 3 dias (de preferŠncia, 3 vezes por semana para avaliar uma eventual mudan€a de leucograma);  Avaliar a vitalidade fetal a cada 2 ou 3 dias, atrav‚s do perfil biofísico fetal, por meio da cardiotocografia (que avalia as contra€†es e a frequŠncia card…aca fetal) e da ultrassonografia (avalia os movimentos do feto, a quantidade de l…quido amniƒtico e t‡nus fetal). Portanto, devemos avaliar os seguintes par„metros: movimentos respiratƒrios, frequŠncia card…aca, movimento corporal do feto, t‡nus e quantidade de l…quido amniƒtico.  Corticoterapia: ‚ utilizada em alguns locais com o intuito de promover o aumento da s…ntese de surfactante pulmonar fetal. Caso seja necessˆrio, podemos optar pela Betametasona 12mg ao dia, por via intramuscular, com intervalo de 24 horas, com dose mˆxima de 24mg. A corticoterapia sƒ deverˆ ser feita at‚ a 32• ou 34• semana e se n•o houver sinais de infec€•o. O maior objetivo da corticoterapia ‚ a preven€•o da hemorragia ventricular fetal e da s…ndrome da angustia respiratƒria. Deve-se fazer apenas um ciclo de corticƒide por no mˆximo 7 dias. O ideal ‚ que o parto ocorra 24 horas apƒs a administra€•o do corticƒide (caso contrˆrio, o efeito do corticƒide ‚ minimizado).  Antibioticoprofilaxia: Ampicilina por 3 a 7 dias ou Eritromicina endovenosa por 2 a 7 dias ou Amoxacilina, etc (ver 2 OBS ). Hˆ, contudo, controv‚rsias na literatura sobre a real necessidade de antibioticoprofilaxia. O objetivo da antibioticoprofilaxia ‚ reduzir a morbidade infecciosa materno-fetal e aumentar o per…odo de latŠncia (per…odo entre a ruptura da bolsa e o trabalho de parto). O uso de antibiƒtico ‚ feito, portanto, para melhorar os efeitos adversos da prematuridade sobre o feto.  Tocƒlise em casos bem indicados, embora a maioria dos trabalhos contra-indique esta prˆtica, uma vez que a mulher com amniorrexe prematura apresenta um alto …ndice de infec€•o – condi€•o em que a retirada do feto deve ser eminente (e a tocƒlise prejudicaria o parto). Al‚m disso, vˆrios trabalhos mostraram que a tocƒlise n•o melhora o prognƒstico materno. Ela seria indicada apenas no intuito de obter benef…cios da corticoindu€•o. Antigamente, se indicava a tocƒlise quando havia necessidade de transporte da paciente para outro centro. Contudo, atualmente, muito pouco se indica a tocƒlise na vigŠncia de uma amniorrexe prematura sob pena de postergar uma infec€•o importante, de modo que seria mais interessante transportar a crian€a fora do ‹tero materno, mas em incubadoras modernas. 2

OBS : Nunca devemos usar Amoxacilina com •cido clavul‡nico, uma vez que este predisp†e a uma complica€•o muito temida nos casos de prematuridade, que ‚ a enterocolite necrotizante. Devemos dar preferŠncia pela Eritromicina endovenosa e oral, muito embora este medicamento endovenoso seja pouco dispon…vel. RESOLUÇÃO DA GRAVIDEZ A resolu€•o da gravidez deverˆ ser uma op€•o plaus…vel no caso de uma amniorrexe prematura com mais de 37 semanas de gesta€•o ou com menos, contanto que haja coriomanionite. De fato, sempre que houver infec€•o na m•e ou no feto, ‚ imperativa a finaliza€•o da gravidez, independente da idade gestacional. Neste caso, devemos realizar antibiƒtico-indu€•o com Ampicilina (2g, IV, de 6/6h), Gentamicina (1,5mg/kg de 8/8h ou 240mg em dose ‹nica) e Metronidazol (500mg IV de 8/8h, indicada apƒs o clampeamento do cord•o). Este esquema tr…plice ‚ importante pois a flora vaginal ‚ multibacteriana, da… a necessidade de utilizar a Ampicilina (para cobrir Gram-positivos), a Gentamicina (para cobrir Gram-negativos) e o Metronidazol (para cobrir germes anaerƒbios). O esquema deve ser mantido por 48 horas apƒs o ‹ltimo pico febril ou por 48 horas apƒs o parto.

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OBSTETRÍCICA PATOLOGIAS DO LÍQUIDO AMNIÓTICO (Professor Francisco Mendonça) O líquido amniótico (LA) é composto por água (98%) e elementos sólidos orgânicos e inorgânicos (2%). Os mecanismos envolvidos em sua produção e reabsorção variam de acordo com a idade gestacional e dependem intimamente das relações entre concepto, placenta e organismo materno. No primeiro trimestre, o LA é isotônico com relação ao sangue fetal e materno, representando um transudato do trofoblasto. A principal fonte de LA, nesta fase, é a membrana amniótica. No segundo e no terceiro trimestres, os rins fetais representam a maior fonte de produção, enquanto a deglutição fetal é responsável por praticamente toda a reabsorção do LA. O LA representa um papel fundamental no crescimento e desenvolvimento do concepto, possibilitando sua movimentação, protegendo-o contra traumatismos e favorecendo seu equilíbrio térmico. Participa também da homeostase de fluidos e eletrólitos, auxilia no desenvolvimento do pulmão fetal, distribui homogeneamente a pressão resultante das metrossístoles durante o trabalho de parto, além de revelar importantes informações concernentes à vitalidade e à maturidade do feto. Excluindo a amniorrexe prematura, as patologias mais comuns e prevalentes do líquido amniótico são: o Oligoidrâmnio e Polidrâmnio. Estas duas situações serão discutidas com maiores detalhes ao longo deste capítulo.

P OLIIDRŠMNIO O poliidramnio é definido como o excesso na quantidade de líquido amniótico (LA), estando associado à maior morbidade e mortalidade perinatais. Caracteriza-se quando o volume de LA é superior a 2.000ml. Sua incidência está em torno de 0,4 % à 1,5 % das gestações. ETIOPATOGENIA  Causas fetais: consiste basicamente em uma série de doenças que determinam uma maior produção de líquido amniótico, superando a capacidade fetal e materna de absorção.  Obstruções gastrointestinais;  Anomalias congênitas (SNC);  Arritmias cardíacas;  Infecções;  Hidropisia fetal auto-imune:  Tumores fetais: nesses casos merecem destaque as tumorações renais  Poliúria fetal; 

Causas maternas  Diabetes Mellitus  Doença hemolítica peri-natal (DHPN) e Gemelaridade homozigótica.

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Causas placentárias  Síndrome da transfusão feto-fetal  Corioangioma: tumoração diagnosticada por USG, sendo uma causa importante a se pensar diante de uma paciente com polidrâmnio.



Idiopática

CLASSIFICAÇÃO Agudo. Nestas pacientes, os sinais e sintomas sugestivos de polidrâmnio aparecem em poucos dias, de modo que o abdome cresce de forma exagerada e a paciente percebe uma desproporção entre a idade gestacional e tamanho do útero. Além disso, estas pacientes referem um crescimento lento e gradativo normal do útero e que, em poucos dias, ocorre um aumento exagerado do abdome. Além disso, nota-se uma pele distendida, lisa e brilhosa. Referem também cansaço fácil, justificado pela compressão do músculo diafragma. Ocorre com uma maior frequência no 2º trimestre (antes de 24 semanas) e evolui em trabalho de parto prematuro e com elevados índices de mortalidade.

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Crônico. Consiste em uma forma de dif…cil diagnƒstico, pois, nestes casos, a gestante n•o percebe o crescimento exagerado e gradativo da regi•o abdominal. Diferentemente da forma aguda, o aparecimento na forma cr‡nica ocorre em semanas e n•o em dias. Tem uma maior frequŠncia no 3“ trimestre de gesta€•o, tendo uma evolu€•o fetal mais favorˆvel, associado a diversas condi€†es. A principal delas consiste em preparar o feto para o trabalho de parto, haja visto que ‚ uma gesta€•o de 3“ trimestre, em que hˆ possibilidade de administrar corticƒides para matura€•o pulmonar melhorando assim ‰s condi€†es de sobrevida fetais.

DIAGNÓSTICO Clínico. O diagnostico cl…nico ‚ estabelecido de acordo com os achados da anamnese e exame físico. Entre os principais podemos citar:  Altura do fundo uterino n•o compat…vel com a idade gestacional;  Edemas nas por€†es baixas do ventre;  Pele do abdome distendida, lisa e brilhante  Presen€a de estrias extensas: ocorrem como resultado do desprendimento das camadas da pele de forma abrupta.  Dificuldade na palpa€•o do ‹tero e partes fetais, justificado pela quantidade exacerbada de l…quido fetal, condi€•o esta que impede a palpa€•o (atrav‚s das manobras de Leopold) de fundo uterino e partes fetais.  Dificuldade na ausculta dos BCF  Sinal de “piparote”  Hipertonia uterina e hipossistolia: o crescimento exagerado do ‹tero, devido ‰ grande quantidade de LA, determina um aumento do t‡nus uterino. Com isso a paciente relata al‚m do crescimento exagerado do abdome, dor local. Exames complementares.  Ultra-Sonografia: ‚ um exame de baixo custo, pouco invasivo e de fˆcil acesso. Al‚m disso, traz informa€†es importantes ao m‚dico para estabelecer o diagnƒstico prematuro. Dependendo da causa do poliidr„mnio, a USG ainda pode suspeitar sobre uma poss…vel etiologia, como ‚ o caso de anormalidades do SNC, corioangioma, etc. De uma forma geral, a USG avalia o LA atrav‚s da t‚cnica do …ndice de l…quido amniƒtico (ILA). Assim temos: Índice de líquido amniótico Volume do LA 8 a 18 cm Normal > 18 e ≤ 24 cm LA Aumentado > 24 cm Poliidr„mnio

COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS Sabe-se que, fisiologicamente, a gestante passa por uma fase denominada de materno-puerperal, que consiste em uma s‚rie de mudan€as anat‡micas e fisiolƒgicas (endƒcrinas, metabƒlicas, etc.) para suportar e manter a gravidez at‚ o momento do parto. Quando esse processo ‚ interrompido ou acelerado por qualquer dist‹rbio, incluindo a polidr„mnio, nota-se o sofrimento materno. Com isso as principais altera€†es s•o:  Dificuldade respiratória materna: consiste em uma das primeiras queixas relatadas pelas pacientes. Isso estˆ associado principalmente ‰ compress•o do m‹sculo diafragma pelas estruturas abdominais. Refere piora do quadro de dispn‚ia principalmente na posi€•o deitada, referindo piora na expans•o pulmonar.  Rotura prematura das membranas: o aumento da press•o amniƒtica pode culminar em Amniorrexe prematura, podendo evoluir para um parto prematuro.  Trabalho de parto prematuro;  Pré-eclâmpsia: o aumento volum‚trico do LA, dificuldade de expans•o respiratƒria associada ‰ doen€a hipertensiva da gesta€•o, pode evoluir para um quadro de pr‚-ecl„mpsia propriamente dita.  Descolamento prematuro da placenta: uma distens•o uterina intensa pode precipitar nessas pacientes o descolamento da placenta, ou seja, a placenta perde a capacidade de aderŠncia as paredes uterinas.  Parto prolongado: a distens•o uterina (miofibrila) determinaria nessas pacientes contra€†es uterinas insatisfatƒrias, podendo determinar um quadro de sofrimento fetal.  Prolapso de cordão e de membros: consiste na complica€•o mais abrupta desse tipo de patologia. Com isso nessas pacientes, nota-se uma grande elimina€•o de l…quido amniƒtico, podendo se exteriorizar partes fetais, como o cord•o umbilical. Outras pequenas partes tamb‚m podem ser identificadas como membros superiores e inferiores.  Hemorragias no secundamento;

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Distocia funcional pela distensão excessiva do útero: ocorre durante o trabalho de parto, tendo necessidade algumas vezes de administrar quantidades controladas de ocitocina, para que haja contrações controladas e eficazes para expulsão do concepto. Atonia ou hipertonia uterina pós-parto: mais comumente ocorre uma atonia uterina, sendo necessário algumas vezes administrar ocitocina.

1

OBS : Em resumo, as pacientes com útero distendido podem complicar facilmente com uma ruptura prematura de membrana devido ao aumento da pressão intra-amniótica. Esse aumento da contração pode determinar uma contração uterina abrupta, podendo resultar em descolamento placentário. Além disso, outra condição agravante é caracterizada pela compressão do cordão umbilical promovida pelas partes fetais exteriorizadas contra o canal de parto. Essas condições são emergências extremas em obstetrícia. Nesses casos, deve-se proceder com a realização de uma cesariana. CONDUTA  Correção de causas maternas ou fetais;  Controle do peso, altura uterina, circunferência abdominal e edema materno;  Repouso relativo, dieta hiperprotéica;  Investigação de malformações / cardiopatias fetais: pode ser feito o diagnóstico através da avaliação da USG, utilizada para confirmação do diagnóstico de poliidrâmnio.  Avaliação ultra-sonográfica da placenta;  Pesquisa de diabetes mellitus / gestacional: para diferenciação do poliidrâmnio causado unicamente pelo quadro de diabetes das outras etiopatogenias envolvida com essa patologia.  Pesquisa de anticorpos irregulares;  Considerar realização de cariótipo fetal: pode ser realizada para avaliar os risco de uma gestação futura, ou seja, podendo estar associada a fatores genéticos.  Amniocentese esvaziadora nos casos de dispnéia progressiva: essa técnica pode ser utilizada naquelas pacientes diagnostica-se um poliidrâmnio, entretanto a mesma não cursa com nenhum das complicações citadas acima. Nestes casos pode-se proceder com a amniocentese esvaziadora, para promover um alívio da dispnéia da paciente, e ainda, prorrogar o trabalho de parto, ou seja, promovendo uma melhor maturação fetal, e ainda, permitindo a administração de corticóides, para maturação pulmonar fetal e menores riscos após o parto. Durante a realização do procedimento deve-se ter cautela, pois o esvaziamento do LA em altas pressões pode determinar como complicação principal o descolamento prematuro de placenta. Por isso, deve-se tirar somente uma pequena quantidade, necessária para o alívio da dispnéia da paciente. Outra complicação grave desse procedimento inclui a corioamniorite, ou seja, infecção do líquido e membranas amnióticas pelo pertuito formado com a punção.  Administração de corticóides entre a 24ª e 34ª de gestação: tem como principal objetivo promover a maturação do sistema pulmonar do feto.  Inibição do trabalho de parto prematuro: realizada principalmente para que o corticóide administrado possa atuar de forma correta.  Indometacina (até a 34ª semana): é um excelente antiinflamatório e promove uma redução considerável no volume do líquido amniótico. Em alguns casos quando não há possibilidade de realização de uma amniocentese esvaziadora, pode-se administrar indometacina, promovendo uma redução do líquido amniótico, possibilitando a paciente a ingerir corticóide durante o tempo necessário. Entretanto um dos inconvenientes dessa droga é o fechamento precoce do ducto arteriovenoso.  Cuidados no trabalho de parto. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  Erro na DPP (data provável para o parto);  Associação Cisto de ovário: os cistos podem determinar um maior volume abdominal nessas pacientes.  Leiomioma uterino: também pode determinar um abdome distendido quando associada com a gestação.  NTG (mola hidatiforme): neoplasia trofoblástica gestacional  Macrossomia fetal: pode ser determinada pela própria genética do paciente, ou seja, fetos grandes para idade gestacional.  Gemelaridade: condição fisiológica em que há um aumento do volume abdominal. Muitas vezes a paciente não tem conhecimento de sua gestação gemelar.

OLIGOIDRŠMNIO O oligoidrâmnio (OI) é uma deficiência na quantidade de líquido amniótico, abaixo de 300-400 ml, ou quando o índice de líquido amniótico for igual ou menor do que cinco. Sua incidência está em torno de 0,5 a 5,5% das gestações. O oligoidrâmnio ainda pode ser classificado em moderado (volume de LA entre 100 e 500 ml) e grave (volume de LA abaixo de 100 ml).

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Trata-se de uma condição geralmente associada a desfecho perinatal desfavorável e a uma frequência maior de complicações fetais, como anormalidades dos batimentos cardíacos e presença de mecônio, com consequente aumento do número de cesarianas. Os efeitos da oligoidrâmnio estão bem estabelecidos nas gestações de alto risco, porém, nas gestações a termo e de baixo risco ainda não há um consenso estabelecido. 2

OBS : Entre as principais funções do líquido amniótico podemos citar: proteção, regulação da temperatura, excreção de produtos tóxicos e hidratação. Com isso, patologias que levam a um quadro de Oligoidrâmnio determinam um déficit de todas essas funções citadas acima. ETIOLOGIA  Causas fetais:  Restrição do crescimento fetal  Anomalias congênitas  Morte fetal: nesses casos o oligoidrâmnio pode ser o principal sintoma de morte fetal. Geralmente essas pacientes se queixam de redução do volume abdominal.  Agenesia renal bilateral (Síndrome de Potter)  Rim policistico  Obstrução dos ureteres e estenose do colo da bexiga  Alterações funcionais (< Filtração glomerular) 3

OBS : Como foi citado acima os casos de oligoidrâmnio estão bem relacionados com patologias urinárias. Diferentemte dos casos de poliidrâmnio, em que há uma predominância de anomalias relacionadas ao sistema nervoso central. 

Causas placentárias:  Aparecimento em semanas  Maior frequência no 3º trimestre  DPP-NI e Sindrome de transfusão feto-fetal:

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Causas maternas:  Síndromes hipertensivas  Colagenoses  Diabetes  Desidratação: condição muito comum.  Drogas: inibidoras da enzima de conversão e da síntese de prostaglandinas. O uso crônico de essas drogas Pode levar ao aparecimento a um quadro de oligoidrâmnio, entretanto, não é devido a uma restrição do crescimento fetal. Pois geralmente essas pacientes podem apresentar um feto pequeno para idade gestacional ou ainda, retardo de crescimento intra-uterino, fazendo com que o abdome esteja diminuído, quando se leva em consideração a proporcionalidade com a idade gestacional.

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Outras:  Uterinas: incluem principalmente as causas compressivas como é o caso dos miomas, que comprimem o líquido amniótico levando a uma compressão da placenta e menor secreção de LA.  RPM: ruptura prematura das membranas, ocorrendo principalmente em sua forma mais lenta e silenciosa.  Idiopáticas (nulíparas e gestantes acima de 30 anos)  Pós-datismo ou gestação prolongada: incluem aquelas pacientes que não realizam uma assistência pré0natal adequada, com isso, após a data do parto, a placenta passa a apresentar os primeiros sinais de insuficiência placentária, havendo uma redução na produção de líquido amniótico.

FISIOPATOLOGIA O oligoidrâmnio ocorre primariamente devido a um quadro de insuficiência placentária associado a déficit nutritivo e/ou hipóxia. Essas condições induzem um mecanismo de defesa que é chamado de centralização fetal, ou seja, a oxigenação e nutrientes serão dispostos para os órgãos nobres, para que haja manutenção da vida fetal. Entretanto essa centralização fetal vai desenvolver um quadro de hipofluxo sanguíneo nos rins, pulmões e intestinos determinando uma condição de redução do volume de LA. Após isso, tem-se uma das principais complicações envolvendo a redução do líquido amniótico que inclui a compressão do cordão umbilical e sofrimento fetal.

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DIAGNÓSTICO Clínico.  Crescimento fetal inadequado feita pela aferi€•o da altura uterina  Palpa€•o abdominal evidenciando diminui€•o do LA  Redu€•o da movimenta€•o fetal  Queda dos BCF  Historia cl…nica de perda de l…quido: ocorre nos casos de ruptura prematura de membranas, entretanto, silenciosa e alta, determinando assim uma perda cr‡nica desse l…quido.  Reconhecimento fˆcil dos diversos segmentos fetais Ultra sonografico.  Di„metro do maior bols•o de LA menor que 2 cm  Ÿndice do L…quido Amniƒtico - ILA < 5 cm  Aconchegamento exagerado das pequenas partes fetais

CONDUTA Expectante (sem maturidade pulmonar).  Internamento hospitalar  Avalia€•o diˆria da vitalidade fetal  Amniocentese (7 em 7 dias) para pesquisa de maturidade fetal  Hiperidrata€•o Resolutiva.  ILA <5 cm  IG ≥ 37 semanas  Oligoidr„mnio associado ‰ CIUR ‚ indicado resolu€•o da gesta€•o a partir da vitalidade fetal, independente da maturidade fetal  Presen€a de mec‡nio no LA  Sempre acompanhar o intraparto com monitora€•o fetal

C ONSIDERA„ÊS F INAIS O l…quido amniƒtico ‚ fundamental para a manuten€•o da homeostasia e o adequado desenvolvimento do produto conceptual. As altera€†es do volume de l…quido amniƒtico est•o associadas a aumento do risco perinatal e complica€†es no parto e puerp‚rio. As principais vias de produ€•o e absor€•o do l…quido amniƒtico na segunda metade da gesta€•o s•o a produ€•o urinˆria e a absor€•o intestinal pelo feto, respectivamente. A ultra-sonografia ‚ o m‚todo de escolha para o diagnƒstico e acompanhamento das altera€†es do volume do l…quido amniƒtico, segundo crit‚rios subjetivos e/ou semiquantitativos. Oligoidramnio ‚ a redu€•o do volume do l…quido amniƒtico. Suas principais causas s•o: amniorrexe prematura, anomalias do sistema urinˆrio fetal e insuficiŠncia placentˆria. O risco de hipoplasia pulmonar no oligoidramnio estˆ relacionado ‰ idade gestacional em que este se instala e ‰ sua gravidade. Poliidr„mnio ‚ o aumento do volume de l…quido amniƒtico e estˆ associado a diversas altera€†es maternas, fetais e placentˆrias. Entretanto, aproximadamente metade dos casos ‚ idiopˆtica. Diante do diagnƒstico de altera€•o do volume do l…quido amniƒtico, deve-se conduzir propedŠutica minuciosa para tentar determinar a etiologia primˆria. O acompanhamento e eventual tratamento desses casos tamb‚m ser•o determinados fundamentalmente pela causa espec…fica.

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OBSTETRÍCIA CARDIOTOCOGRAFIA (Professor Eduardo Borges) A cardiotocografia (CTG) é um importante método não-invasivo de avaliação da vitalidade e do sofrimento fetal (temas dos capítulos que serão vistos logo em sequência), sendo um dos exames realizados para traçar o perfil biofísico fetal, permitindo determinar o bem-estar fetal. Assim como o eletrocardiograma (ECG) avalia o comportamento elétrico do coração, a cardiotocografia consiste no registro gráfico da frequência cardíaca fetal e das contrações uterinas, comparando estes dois registros. Contudo, diferentemente do ECG, a cardiotocografia não permite o diagnóstico de patologias cardíacas, mas sim, fornece informações sobre a vitalidade fetal. O procedimento foi criado na década de 70 e é mundialmente aceito para investigar a frequência cardíaca fetal (FCF), registrar continuamente os movimentos do bebê, as contrações uterinas (quando presentes) e, com esses elementos, conferir a oxigenação do feto, principalmente, nos casos de gravidez de risco na presença de:  Doenças maternas (síndromes hipertensivas, endocrinopatias, cardiopatias, colagenoses, nefropatias, endopatias, neoplasias, desnutrição, etc.);  Intercorrências na gestação (oligoamnio, polidramnio, pós-datismo, ruptura prematura de membranas, gravidez gemelar complicada, placenta prévia, etc.);  Doenças fetais (anemias fetais, cardiopatias, infecções, etc.). A importância desse exame está na vigilância do bem-estar do bebê e pode ser realizado tanto na gravidez (anteparto) quanto durante o parto (intraparto). Além disso, é considerado pelos médicos uma excelente ferramenta para diagnosticar e prevenir o sofrimento fetal, analisar as condições de vida do bebê, tranquilizar a mãe e tomar as providências necessárias.

GENERALIDADES E CLASSIFICA„…O A cardiotocografia pode ser classificada como cardiotocografia anteparto (quando realizada antes do início do trabalho de parto) e intraparto (quando realizada durante o parto). No que diz respeito às modalidades da cardiotocografia, podemos classificá-la como basal (quando o exame ocorre sem interferência do examinador), estimulada (quando se utilizam recursos mecânicos ou vibro-acústicos para testar a reação do feto) e sobrecarga. De um modo geral, as características da cardiotocografia que merecem destaque são:  Exame que permite o estudo da frequência cardíaca fetal (FCF).  Método primário de avaliação da vitalidade e diagnóstico de sofrimento fetal.  Apresenta valores de predição variáveis: a cardiotocografia não diminuiu a mortalidade ou a morbidade neonatal; apenas aumentou as taxas de operações cesarianas; contudo, é considerado um bom método, principalmente quando em associação ao Doppler e ao perfil biofísico.  Apresenta altos índices falso-positivos (pois a frequência cardíaca do bebê pode estar reduzida caso ele esteja dormindo ou caso a mãe esteja fazendo uso de medicamentos). Isso significa que, quando a cardiotocografia indica um resultado ruim, devemos avaliar bem a paciente, pois pode se tratar, apenas, de um resultado falso-positivo.  Em caso de situações suspeitas, devemos lançar mão do perfil biofísico fetal.

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Assim como o ECG, os tra€ados da cardiotocografia s•o feitos em um papel especial (figura anterior), milimetrado de forma espec…fica e dividido, basicamente, em dois campos: um superior, onde s•o registrados os batimentos card…acos fetais; e um inferior, onde s•o registrados as contra€†es uterinas (tra€ado tocogrˆfico) e os movimentos do bebŠ. 2 O papel ‚ dividido em quadrados grandes (com 1cm ) que, por sua vez, s•o subdivididos em pequenos 2 quadradinhos (geralmente, apresentam 2,5mm ). Cada quadrado grande deve ser avaliado horizontalmente, e representa 1 minuto da linha do tempo; os quadrados pequenos devem ser avaliados verticalmente, representando a frequŠncia card…aca fetal (FCF). O intervalo que cada quadradinho representa varia de papel em papel; mas podem ser facilmente determinados, uma vez que no canto esquerdo do papel hˆ os valores dos batimentos card…acos (da…, basta utilizar um intervalo entre dois valores pr‚determinados e dividi-lo pelo n‹mero de quadradinhos entre eles). Observando o exemplo ao lado, nota-se que cada quadradinho representa 5 batimentos neste padr•o de papel (que ‚ o mais comum). Determinar o valor de cada quadradinho deve ser o primeiro passo na interpreta€•o da cardiotocografia.

PARŠMETROS DA C ARDIOTOCOGRAFIA A cardiotocografia deve ser analisada sistematicamente e, de preferŠncia, atrav‚s do estudo dos seguintes par„metros:  Linha de base  Variabilidade  Acelera€•o transitƒria  Desacelera€†es

LINHA DE BASE A linha de base ‚ definida como sendo uma linha imaginˆria desenhada ao longo do tra€ado grˆfico estˆvel da frequŠncia card…aca fetal, no intuito de estabelecer uma mediana desta frequŠncia. Deste modo, ela servirˆ como n…vel de referŠncia para as varia€†es da FCF, para cima ou para baixo, permitindo determinar os demais par„metros, como a variabilidade, a acelera€•o transitƒria e as desacelera€†es. Al‚m disso, ‚ a linha de base a responsˆvel por determinar se o feto apresenta-se com frequŠncia normal, bradicˆrdico ou taquicˆrdico:  Linha de base acima de 160bpm/10minutos  Taquicardia.  Linha de base entre 110 (alguns autores consideram 120) – 160bpm/10minutos  Normal.  Linha de base abaixo de 110bpm/10minutos  Bradicardia.

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A taquicardia fetal ‚, portanto, definida pela FCF maior que 160bpm ao longo de, pelo menos, 10 minutos. Pode ser causada por: hipƒxia fetal cr‡nica, hipertermia materna (para cada varia€•o de 1“C na temperatura da m•e, a FCF sobe cerca de 10 batimentos/min), infec€•o ovular, drogas, hiperatividade fetal, hipotens•o materna, etc. A bradicardia fetal ‚, portanto, definida pela FCF menor que 110bpm ao longo de, pelo menos, 10 minutos. Pode ser causada por: bloqueio ˆtrio-ventricular, hipƒxia grave (fase final), drogas, bradicardia constitucional.

VARIABILIDADE A variabilidade (ou oscila€•o) consiste na altera€•o basal do padr•o nos batimentos card…acos fetais de acordo com a sua amplitude. Esta varia€•o deve ser prolongada (no m…nimo, 1 minuto) ao ponto de n•o ser confundida com uma acelera€•o transitƒria. Em termos t‚cnicos, a variabilidade deve ser definida como o par„metro da cardiotocografia que avalia a quantidade de varia€†es da frequŠncia card…aca fetal em 1 minuto, quando desconsideramos as zonas de pico (zonas de acelera€•o transitƒria). A variabilidade ‚ mais avaliada pelas cardiotocografias computadorizadas. Desta forma, temos:  0 – 5bpm: padr•o silencioso (terminal) ou variabilidade ausente. Ex: sofrimento fetal, hipƒxia grave. Intervalo  6 – 10bpm: padr•o comprimindo ou variabilidade m…nima. Ex: fetos adormecidos, droga considerado depressora SNC ou sofrimento fetal. normal  10 – 25bpm: padr•o ondulatƒrio ou variabilidade moderada. Ex: fetos normais (fisiolƒgica).  > 25bpm: padr•o saltatƒrio ou variabilidade aumentada. Ex: hemodin„mica (compress•o de cord•o umbilical) ou hipermovimenta€•o fetal.  Padr•o sinusƒide ou sinusoidal: ondas sinusƒides e monƒtonas, amplitude 5-15 bpm e dura€•o de 15-30 seg com ritmo fixo e regular. ” assim chamada por apresentar ondas de aspecto que lembram sinos de igreja. Ex: fetos Rh sensibilizados (anemia hemol…tica fetal). ” caracter…stico de um padr•o terminal.

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ACELERAÇÃO TRANSITÓRIA A acelera€•o transitƒria ‚ um par„metro da cardiotocografia caracterizado pelo aumento transitƒrio da FCF (varia€•o maior que 15 batimentos com rela€•o ‰ linha de base previamente tra€ada) por um per…odo curto de tempo (10 – 20 segundos). Geralmente ela causada pela movimenta€•o fetal intra-‹tero. A defini€•o da acelera€•o transitƒria pode variar de acordo com a idade gestacional da crian€a:  IG < 32 semanas: >10bpm em um tempo m…ninimo de 10 segundos.  IG ≥ 32 semanas: >15bpm em um tempo m…nimo de 15 segundos. A acelera€•o transitƒria ‚ considerada como o melhor parâmetro da cardiotocografia para avaliar a vitalidade fetal: uma vez presente, indica um bom vigor card…aco fetal e/ou uma boa reserva de oxigŠnio. Tanto ‚ que, o padr•o americano de anˆlise de cardiotocografia avalia apenas este par„metro. Para eles, o feto deve apresentar, pelo menos, duas acelera€†es transitƒrias – se presentes, considera-se o feto como reativo, com boa vitalidade.

DESACELERAÇÕES As desacelera€†es s•o par„metros cardiotocogrˆficos demonstrados no tra€ado como quedas da frequŠncia card…aca fetal, descrevendo verdadeiros vales no tra€ado. Seriam, portanto, o contrˆrio da acelera€•o transitƒria. ” necessˆrio, por‚m, ao analisar as desacelera€†es, observar as suas rela€†es com tra€ado grˆfico feito pelas contra€†es uterinas. A partir da rela€•o entre o nadir (ponto mais profundo da depress•o) do tra€ado da desacelera€•o e o pico (ponto mais alto) do tra€ado das contra€†es uterinas nos permite classificar as desacelera€†es da seguinte forma:  Desacelerações não-periódicas: n•o apresentam rela€•o alguma com as contra€†es uterinas. S•o elas: espicas (DIP 0) e desacelera€•o prolongada.  Desacelerações periódicas: guardam rela€•o com as contra€†es uterinas. S•o elas: DIP I (precoce), DIP II (tardio), DIP III (variˆvel). 1

OBS : A terminologia DIP ‚ uma alus•o ao termo inglŠs utilizado para designar “mergulhador” ou “profundo” – dipper.

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Espicas (DIP 0). O DIP 0 é um tipo de desaceleração não-periódica cuja explicação etiológica ainda é incerta. São representadas como pequenas depressões ocasionais no traçado cardiotocográfico e que não apresentam relação alguma com o traçado da contração uterina. É comum encontrar espicas momentos antes do acontecimento de acelerações transitórias ou após movimentos fetais.

Desaceleração prolongada. A desaceleração prolongada (ou DIP prolongado) é caracterizada por uma grande depressão no traçado cardiotocográfico, mas sem estabelecer relação alguma com a contratilidade uterina. Geralmente, o achado de DIP prolongado está relacionado com o relato de administração de altas doses de medicamentos anti-hipertensivos (alfametildopa, nifedipino, etc.).

Desaceleração precoce (DIP I). O DIP I é um tipo de desaceleração periódica que apresenta relação bem determinada e coincidente com a contração uterina. A relação se faz entre o nadir (ponto mais profundo) do traçado da desaceleração e o pico do traçado da contração uterina. Se a relação for exata, isto é, se cada nadir da desaceleração coincidir com cada pico dos traçados tocográficos, tem-se um DIP I. Para definir o DIP I não é necessário que a relação seja exatamente coincidente. Alguns autores admitem que 2 uma decalagem < 20 segundos ainda caracteriza um DIP I (vide OBS ). Contudo, sabendo que cada quadrado grande do papel da cardiotocografia corresponde a 1 minuto, um intervalo menor que 20s chega a ser insignificante. Fisiopatologicamente, o DIP I indica compressão cefálica do feto pelas contrações uterinas, causando um reflexo vagal que promove a queda da FCF. Portanto, neste caso, a contração uterina exerce uma compressão do pólo cefálico do embrião. Isto causa a ativação de nocirreceptores que promovem uma estimulação vagal, induzindo à bradicardia.

2

OBS : Decalagem é o termo atribuído para a distância entras as linhas imaginárias traçadas a partir do nadir da desaceleração e o pico da contração uterina. Ela é menor que 20 segundos ou inexistente na DIP I, e maior que 20 segundos na DIP II, como veremos logo adiante.

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Desaceleração tardia (DIP II). O DIP II ‚ um tipo de desacelera€•o periƒdica em que n•o se tem uma rela€•o bem determinada entre o nadir da desacelera€•o e o pico das ondas tocogrˆficas, embora haja um nadir para cada pico. Neste caso, o nadir da desacelera€•o acontece tardiamente com rela€•o ao pico da contra€•o uterina. Desta falta de rela€•o, forma-se uma 2 decalagem (ver OBS ) bem evidente, maior do que 20 segundos. Da mesma maneira que a acelera€•o transitƒria ‚ um marcador de bem-estar fetal e presen€a de boas reservas de oxigŠnio, o DIP II representa o contrˆrio: a desacelera€•o tardia indica baixas reservas de oxigŠnio (PO2 < 18mmHg), o que ‚ patognomônico de sofrimento fetal. A fisiopatologia do DIP II estˆ relacionada com uma redu€•o do fluxo ‹tero-placentˆrio (decorrente de uma contra€•o uterina vigorosa), diminuindo o fluxo sangu…neo fetal at‚ um ponto cr…tico. Como este feto n•o apresenta uma boa reserva de oxigŠnio, instala-se a hipƒxia, que estimula quimiorreceptores responsˆveis por promover a bradicardia, no intuito de poupar o oxigŠnio card…aco. Al‚m disso, a presen€a de DIP II em mais de 50% das contra€†es indica:  pH < 7,25 (30% dos casos);  L…quido amniƒtico meconial (60%);  Mortalidade peritanal (20%).

Desaceleração variável (DIP III). O DIP III (tamb‚m conhecido como DIP umbilical ou variˆvel) ‚ um tipo de desacelera€•o periƒdica em que o nadir da desacelera€•o n•o apresenta nenhuma rela€•o com as ondas do tra€ado grˆfico da tocografia. Tamb‚m n•o hˆ uma rela€•o de 1:1, como hˆ no DIP II. Contudo, o que define o DIP III s•o as seguintes caracter…sticas:  Causada por compress•o funicular (o que caracteriza o termo DIP umbilical)  Queda abrupta da FCF  Queda deve ser ≥ 15bpm  Dura€•o ≥15s e ≤2min O termo DIP variˆvel ‚ atribu…do a este tipo de desacelera€•o porque seu tra€ado varia de acordo com a contra€•o uterina. Ela pode acontecer imediatamente apƒs a contra€•o uterina (simulando uma DIP II) como pode ocorrer ao mesmo tempo da contra€•o (simulando um DIP I). A diferencia€•o ‚ facilmente feita analisando a morfologia da onda do DIP umbilical, que ‚ diferente dos demais. Na maioria das vezes, a onda se apresenta como uma queda, que se mant‚m em por um per…odo curto de tempo, para depois subir. Geralmente, se apresenta na morfologia de “onda em W”. A fisiopatologia da DIP III estˆ relacionada com a compress•o do cord•o umbilical pela contra€•o uterina ou pela movimenta€•o fetal. Com isso, a a€•o de barorreceptores ‚ ativada, levando ‰ bradicardia reflexa decorrente de uma queda abrupta da FCF, durando mais do que 15 segundos.

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O DIP umbilical n•o ‚ considerado, francamente, um registro grˆfico patolƒgico. Contudo, algumas caracter…sticas do tra€ado da DIP III s•o marcadores desfavorˆveis, servindo como crit‚rios de mau prognƒstico:  Taquicardia compensadora (tendŠncia ‰ taquicardia apƒs a recupera€•o da queda da FCF)  Recupera€•o em n…veis inferiores ‰ linha de base  Retorno lento ‰ linha de base  Dura€•o ≥ 60 segundos  Queda da FCF abaixo de 70bpm  Morfologia em W

•NDICE C ARDIOTOCOGRƒFICO A interpreta€•o da cardiotocografia pode ser feita atrav‚s de vˆrios …ndices. Um dos mais utilizados ‚ o „ndice cardiotocom†trico de Ivo Behle e Zugaib, que estabelece notas para cada um dos par„metros da cardiotocografia. Como a acelera€•o transitƒria ‚ considerada o melhor par„metro para anˆlise da CTG, ela recebe a maior nota se estiver presente. O …ndice cardiotocom‚trico de Behle & Zugaib leva em considera€•o a seguinte gradua€•o para os achados considerados normais dos par„metros da cardiotocografia, a qual, segundo eles, deve ser realizada ao longo de 20 minutos de anˆlise. ParŽmetros Linha de base 120 – 155bpm Variabilidade 10 – 25bpm Acelera€•o transitƒria 1 em 10 minutos Desacelera€†es Nenhuma

Nota 1 1 2 1

Total da pontua€•o 5–4 3–2 1–0

Interpreta€•o Ativo Hipoativo Inativo

Portanto, de acordo com o …ndice cardiotocom‚trico de Behle & Zugaib, podemos concluir que o feto pode ser ativo (quando recebe 5 ou 4 pontos), hipoativo (quando recebe 3 ou 2 pontos) e inativo (quando recebe 1 ou 0 pontos). Quando o feto for considerado ativo, diz-se que estˆ normal, de modo que a m•e pode receber alta e retornar ao seu lar. Contudo, quando o feto ‚ classificado como hipoativo ou inativo pela CTG anteparto, devemos realizar o est„mulo s•nico, que ‚ um teste propedŠutico caracterizado pelo ato de buzinar ou promover outro ru…do sonoro perturbante prƒximo ao ouvido da crian€a durante 3 segundos. Feito este est…mulo, devemos esperar a seguinte resposta m…nima: aumento de 20bpm na FCF com dura€•o ≥ 3minutos. Com base nesta resposta, podemos classificar o feto hipoativo ou inativo da seguinte maneira:  Reativo: ocorreu aumento de 20bpm por, no m…nimo, 3 minutos.  Hiporreativo: a resposta foi parcial ao est…mulo sonoro.  N•o-reativo: n•o houve resposta alguma ao est…mulo sonoro.  Padr•o bifˆsico: caracterizado pelo feto que, durante o exame, n•o apresentou nenhuma acelera€•o transitƒria e, durante o novo teste, apƒs o est…mulo sonoro, a crian€a pode ter despertado de um eventual sono e apresentar acelera€†es transitƒrias. Como sabemos, a acelera€•o transitƒria ‚ o par„metro mais importante da cardiotocografia, e pode indicar, por si sƒ, uma boa vitalidade fetal. Diante de todos estes passos, os seguintes resultados da CTG s•o considerados favorˆveis, normais ou tranquilizantes:  Cardiotocografia mostrando feto ativo;  Cardiotocografia mostrando feto reativo;  Cardiotocografia mostrando padr•o bifˆsico.

VANTAGENS E DESVANTAGENS DA CTG Em resumo, a CTG apresenta certas vantagens e desvantagens com rela€•o ‰ ausculta intermitente da FCF (exame utilizado para diagnƒstico do sofrimento fetal), tais como:

   

Vantagens Registro cont…nuo e permanente dos BCF Exame fˆcil e n•o invasivo (t‚cnica externa) M‚todo difundido mundialmente Elevada sensibilidade

   

Desvantagens Baixa especificidade Falso positivo (50 a 60%) M‚todo invasivo (t‚cnica interna) Limite movimenta€•o fetal

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C ONSIDERA„ÊS I MPORTANTES SOBRE A CTG  O resultado normal assegura o bem estar fetal.  Ótimo método para rastreamento do sofrimento fetal.  Resultados insatisfatórios podem estar associados com utilização materna de certos medicamentos, malformações fetais ou estímulo sônico inadequado.  Não reduz complicações neurológicas em gestantes com baixo risco.  Altos índices de testes falso-positivos.  Aumento das taxas de cesarianas.

FLUXOGRAMA

M ODELO F ISIOL‚GICO (N ORMAL) DO CTG

   

Linha de base entre 100 e 160bpm. Variabilidade oscilatória entre 10 e 25bpm. Presença de pelo menos 4 acelerações transitórias. Ausência de desacelerações.

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OBSTETRÍCIA SOFRIMENTO FETAL AGUDO (Professor Eduardo Borges) O sofrimento fetal consiste na resposta que o produto conceptual apresenta frente ‰ hipƒxia que, caso n•o corrigida, culmina em acidose. Em outras palavras, podemos definir sofrimento fetal como evento que p†e em risco a vitalidade fetal (tema do prƒximo cap…tulo) e cujo diagnƒstico ‚ fundamental para uma eventual resolu€•o da gravidez. Basicamente, o sofrimento fetal pode ser classificado da seguinte forma:  Agudo: ‚ o tipo de sofrimento fetal que ocorre durante o parto (intraparto). Este serˆ o tema principal abordado por este Cap…tulo.  Crônico: ‚ o tipo de sofrimento fetal decorrente de complica€†es durante a gesta€•o (anteparto).

FISIOPATOLOGIA Independentemente do tipo de forma de sofrimento fetal, o evento principal que ocorre ‚ a hipóxia fetal. Diante desta situa€•o, o feto pode lan€ar m•o de duas respostas adaptativas principais, que s•o:  Respostas hemodinâmicas: desvio de sangue para ƒrg•os nobres (sistema nervoso central, cora€•o e supra-renais) atrav‚s de vasodilata€•o nestes s…tios. A este mecanismo denominamos centralização da circulação fetal.  Respostas metabólicas: produ€•o de energia pela via anaerƒbica, em que hˆ menor d‚ficit de ATP (como ocorre no ciclo de Krebs, por exemplo, uma etapa da via aerƒbia da respira€•o celular). Desta forma, o organismo economiza mais ATP para a demanda metabƒlica.

RESPOSTAS HEMODINÂMICAS AO ESTRESSE O feto, quando submetido ao estresse (sendo a hipƒxia o principal representante), lan€a m•o de um mecanismo que jˆ citamos anteriormente – a centralização fetal. Este mecanismo corresponde a um est…mulo auton‡mico do sistema nervoso simpˆtico que promove os seguintes eventos (Berhman et al., 1970):  Vasodilata€•o seletiva para ƒrg•os nobres (c‚rebro, cora€•o e gl„ndulas adrenais), aumentando o aporte sangu…neo destes ƒrg•os;  Vasoconstri€•o generalizada em territƒrios n•o-nobres (pele, rins, pulm†es, etc). O fato da centraliza€•o fetal n•o priorizar estes ƒrg•os predisp†e o oligo„mnio (redu€•o do volume do l…quido amniƒtico), que favorece a compress•o funicular (do cord•o umbilical) e a libera€•o de mec‡nio, que pode ser aspirado pelo feto (promovendo a chamada s…ndrome de aspira€•o meconial e morte). Hˆ ainda uma redu€•o nutricional para o feto (pela compress•o funicular e oligoamnio), causando restri€•o do crescimento fetal. Portanto, o substrato cl…nico das altera€†es hemodin„micas que caracteriza o sofrimento fetal ‚ representado pela restrição do crescimento fetal e oligoamnio. O substrato biof…sico, por sua vez, ‚ representado pela centraliza€•o da circula€•o fetal, com vasodilata€•o em ƒrg•os nobres e comprometimento de ƒrg•os n•o-nobres.

MECANISMOS METABÓLICOS FETAIS DE COMPENSAÇÃO FRENTE AO ESTRESSE Diante do estresse metabƒlico e da ausŠncia de O2, o feto prioriza a economia de energia. Para isso, o feto abre m•o da realiza€•o do ciclo de Krebs e passa a utilizar a via anaerƒbia do metabolismo da glicose (via do ˆcido pir‹vico) e a libera€•o de solu€†es tamp†es (bases) para diminuir a acidose. Portanto, na persistŠncia do fator agressor e na diminui€•o da pO2, ocorre aumento da resistŠncia perif‚rica em ƒrg•os n•o-nobres (decorrente do mecanismos de centraliza€•o fetal), promovendo a hipƒxia local. + A hipƒxia desencadeia, ent•o, o metabolismo anaerƒbico da glicose, com produ€•o de ácido lático e …ons H . Ocorre assim, a diminui€•o do pH sangu…neo e a diminui€•o do base excess. Deste quadro, instala-se a acidose metabƒlica, predispondo ‰ les•o celular. Desta forma, o feto armazena mais energia, perdendo menos ATP do que perderia realizando seu metabolismo aerƒbio. Contudo, esta rota metabƒlica predisp†e ‰ acidose metabƒlica fetal, caracterizada por:  Valores de pH < 7,20 (quando pH < 7,10 a acidose ‚ considerada como extremamente grave)  Valores de base excess < -12 1

OBS : Substratos do sofrimento fetal. Diante de todos estes mecanismos compensatƒrios, o feto passa por eventos que ajudam ao diagnƒstico do sofrimento fetal:  Substrato clínico: restri€•o do crescimento fetal e oligoamnio  Substrato biofísico: centraliza€•o fetal e altera€†es hemodin„micas  Substrato bioquímico: (acidose metabƒlica fetal.

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OBS : Algumas defini€†es bˆsicas devem ser consideradas para melhor entendimento sobre o sofrimento fetal:  Hipoxemia: redu€•o da pO2 no sangue circulante.  Hipóxia: redu€•o da pO2 nos tecidos.  Anóxia: redu€•o da pO2, aumento da pCO2 e redu€•o do pH (acidose) no sangue e nos tecidos.

ETIOLOGIA DO S OFRIMENTO F ETAL AGUDO O sofrimento fetal agudo ‚, portanto, aquele que ocorre durante o parto (intra-parto). Sua etiologia pode estar relacionada com os seguintes fatores:  Hiperatividade uterina: Administra€•o exagerada de ocitocina (iatrogŠnica), Parto obstru…do (incompatibilidade feto-canal de parto), Per…odo expulsivo prolongado. Esta hiperatividade uterina ‚ responsˆvel pela falta de aporte de O 2 para a crian€a, promovendo a hipƒxia e a glicƒlise anaerƒbica, provocando acidose fetal e les•o celular.  Hipotensão materna: anestesias de condu€•o / drogas hipotensoras, hemorragias, dec‹bito dorsal (compress•o da aorta e veia cava, o que diminui o retorno venoso e o d‚bito card…aco).  Insuficiência placentária crônica: doen€as maternas como pr‚-eclampsia, diabetes (tipo I), colagenoses, l‹pus eritematoso sistŠmico, pneumopatias (como a asma grave), hipertens•o arterial sistŠmica.  Compressão do cordão umbilical: circulares, nƒs, procidŠncias e prolapsos. Como vimos a propƒsito da fisiopatologia do sofrimento fetal, as complica€†es durante o trabalho de parto podem desencadear varia€†es no suprimento de O2 fetal, causando hipoxemia. Diante deste quadro, ocorre uma redistribui€•o da circula€•o fetal e in…cio da glicƒlise anaerƒbica que, se n•o compensada, predisp†e ‰ libera€•o de + ˆcido lˆtico e H , promovendo a acidose fetal – substrato bioqu…mico do sofrimento fetal.

QUADRO CL•NICO No sofrimento fetal, de um modo geral, um dos primeiros eventos a acontecer ‚ a taquicardia, enquanto que a ‹ltima ‚ a bradicardia fetal.  Alterações no SNC:  Taquicardia (primeira altera€•o)  Redu€•o na variabilidade da FCF  Desaparecimento das acelera€†es transitƒrias  Desacelera€†es da FCF  Vasoconstric€•o no trato gastrointestinal (devido ao desvio da circula€•o fetal), com est…mulo do SN parassimpˆtico e libera€•o de mec‡nio. 

Alterações miocárdicas:  Desacelera€†es prolongadas  Bradicardia fetal  Altera€†es do ECG fetal

DIAGN‚STICO Os principais artif…cios que podemos utilizar para diagnƒstico do sofrimento fetal agudo s•o:  Ausculta intermitente da frequŠncia card…aca fetal (FCF)  Monitoriza€•o cont…nua intraparto  Verifica€•o da presen€a de mec‡nio  Oximetria de pulso fetal  pH de sangue de couro cabeludo fetal

AUSCULTA INTERMITENTE DA FCF A FCF deve ser auscultada por 60 segundos durante e apƒs a contra€•o. Este par„metro ‚ um bom m‚todo para avaliar gesta€†es de baixo risco para sofrimento fetal intraparto. De um modo geral, temos as seguintes recomenda€†es:  Fase de latŠncia (1• fase) do trabalho de parto: a cada 30 minutos na gesta€•o de baixo risco e cada 15 minutos na gesta€•o de alto risco.  Fase ativa do trabalho de parto: a cada 30 minutos na gesta€•o de baixo risco e a cada 5 minutos na gesta€•o de alto risco.  Per…odo expulsivo: a cada 5 minutos.



Os resultados a serem interpretados neste m‚todo s•o: Normal:  FCF entre 100 – 160bpm  AusŠncia de flutua€†es

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

Ausculta suspeita:  FCF < 110bpm ou >160bpm  Queda da FCF apƒs a contra€•o  Irregularidade do ritmo

A conduta diante do padr•o suspeito da ausculta baseia-se em trŠs passos: (1) auscultar com maior frequŠncia; (2) monitoriza€•o fetal eletr‡nica (cardiotocografia); (3) dec‹bito lateral esquerda (DLE), oxigena€•o, expans•o do volume.

CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO Como vimos em seu Cap…tulo referente, a cardiotocografia ‚ um importante m‚todo n•o-invasivo de avalia€•o da vitalidade e do sofrimento fetal, sendo um dos exames realizados para tra€ar o perfil biofísico fetal, permitindo determinar o bem-estar fetal. A CTG avalia, dentre outros crit‚rios, a frequŠncia card…aca fetal, sendo assim, um m‚todo primˆrio na avalia€•o da vitalidade fetal. Embora tenha valores de predi€•o variˆveis e n•o diminuir as taxas de mortalidade e morbidade, seu uso intraparto (durante o trabalho de parto) tornou-se imprescind…vel para o diagnƒstico do sofrimento fetal agudo (que ‚, justamente, aquele que acontece durante o trabalho de parto), embora possa ser realizado anteparto (durante a gesta€•o). A CTG intraparto pode ser realizada atrav‚s de duas t‚cnicas: externa (com aplica€•o de eletrodos no abdome da m•e) ou interna (com aplica€•o de eletrodos diretamente no feto). De um modo geral, a CTG ‚ um ƒtimo m‚todo para screening, pois um resultado normal caracteriza o bem-estar fetal; contudo, resultados alterados podem n•o caracterizar um risco eminente de morte (devido ao aparecimento frequente de resultados falso-positivos). Vantagens. A CTG apresenta certas vantagens e desvantagens com rela€•o ‰ ausculta intermitente da FCF, tais como: Vantagens Desvantagens  Registro cont…nuo e permanente dos BCF  Baixa especificidade  Exame fˆcil e n•o invasivo (t‚cnica externa)  Falso positivo (50 a 60%)  M‚todo difundido mundialmente  M‚todo invasivo (t‚cnica interna)  Elevada sensibilidade  Limite movimenta€•o fetal

Parâmetros da CTG. A cardiotocografia deve ser analisada sistematicamente e, de preferŠncia, atrav‚s do estudo dos seguintes par„metros:  Linha de base: definida como sendo uma linha imaginˆria desenhada ao longo do tra€ado grˆfico da frequŠncia card…aca fetal, no intuito de estabelecer uma mediana desta frequŠncia.  Variabilidade: consiste na altera€•o basal do padr•o nos batimentos card…acos fetais de acordo com a sua amplitude. Esta varia€•o deve ser prolongada (no m…nimo, 1 minuto) ao ponto de n•o ser confundida com uma acelera€•o transitƒria.  Aceleração transitória: ‚ considerada como o melhor parâmetro da cardiotocografia para avaliar a vitalidade fetal: uma vez presente, indica um bom vigor card…aco fetal e/ou uma boa reserva de oxigŠnio. Pode ser definida pelo aumento transitƒrio da FCF (varia€•o maior que 15 batimentos com rela€•o ‰ linha de base previamente tra€ada) por um per…odo curto de tempo (10 – 20 segundos).  Desacelerações: s•o par„metros cardiotocogrˆficos demonstrados no tra€ado como quedas da frequŠncia card…aca fetal, descrevendo verdadeiros vales no tra€ado. Seriam, portanto, o contrˆrio da acelera€•o transitƒria. Ìndice cardiotocográfico. A interpreta€•o da cardiotocografia pode ser feita atrav‚s de vˆrios …ndices. Um dos mais utilizados ‚ o índice cardiotocométrico de Ivo Behle e Zugaib, que estabelece notas para cada um dos par„metros da cardiotocografia. Como a acelera€•o transitƒria ‚ considerada o melhor par„metro para anˆlise da CTG, ela recebe a maior nota se estiver presente.

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Portanto, de acordo com o índice cardiotocométrico de Behle & Zugaib, podemos concluir que o feto pode ser ativo (quando recebe 5 ou 4 pontos), hipoativo (quando recebe 3 ou 2 pontos) e inativo (quando recebe 1 ou 0 pontos). Quando o feto for considerado ativo, diz-se que está normal, de modo que a mãe pode receber alta e retornar ao seu lar. Contudo, quando o feto é classificado como hipoativo ou inativo, devemos realizar o est„mulo s•nico, que é um teste propedêutico caracterizado pelo ato de buzinar ou promover outro ruído sonoro perturbante próximo ao ouvido da criança durante 3 segundos. Feito este estímulo, devemos esperar a seguinte resposta mínima do: aumento de 20bpm na FCF por dura€•o ≥ 3minutos. Com base nesta resposta, podemos classificar o feto hipoativo ou inativo da seguinte maneira:  Reativo: ocorreu aumento de 20bpm por, no mínimo, 3 minutos.  Hiporreativo: a resposta foi parcial ao estímulo sonoro.  Não-reativo: não houve resposta alguma ao estímulo sonoro.  Padrão bifásico: caracterizado pelo feto que, durante o exame, não apresentou nenhuma aceleração transitória e, durante o novo teste, após o estímulo sonoro, a criança pode ter despertado de um eventual sono e apresentar acelerações transitórias. Como sabemos, este é o parâmetro mais importante da cardiotocografia, e pode indicar, por si só, uma boa vitalidade fetal. Diante de todos estes passos, os seguintes resultados da CTG devem ser considerados e, a partir deles, devemos traçar condutas específicas:

Resultados  Cardiotocografia mostrando feto ativo;  Cardiotocografia mostrando feto reativo;  Cardiotocografia mostrando padrão bifásico.  Bradicardia ou taquicardia  Redução persistente da variabilidade  Desaceleração variável grave ou de mau prognóstico  Desacelerações tardias com variabilidade preservada  Padrão sinusoidal  Variabilidade ausente  Bradicardia ou taquicardia grave com redução da variabilidade  Desacelerações repetitivas com redução da variabilidade  Padrão sinusoidal persistente

Interpreta€•o

Conduta

Cardiotocografia fisiológica (normal)

Expectante, acompanhando a gestante clinicamente e repetindo os exames, tentando corrigir os fatores de risco na medida do possível.

 Padrão suspeito 

Padrão terminal

Medidas adicionais:  Mudança de decúbito  Expansão de volume  Máscara de O2 Preparar parto de emergência

Conduzir o parto imediatamente por via mais adequada

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VERIFICAÇÃO DA PRESENÇA DE MECÔNIO O mecônio (do grego mekónion - suco de dormideira) constitui-se nas primeiras fezes eliminadas pelo recém-nascido. O mecônio é uma substância escura, de tom esverdeado, viscosa. O mecônio é, portanto, um componente fisiológico do parto. Contudo, em boa parte dos casos, ele pode representar algum evento agressor ou mesmo sofrimento fetal agudo. Em 10 a 22% dos trabalhos de partos há mecônio e, para cada 1000 nascidos vivos, 1 tem morte perinatal relacionada com a presença de mecônio (Nathan et al, 1994). Clinicamente, a presença de mecônio se faz importante, principalmente, quando associado ao DIP II e/ou acidose metabólica, principalmente devido à aspiração meconial. A presença de mecônio no líquido amniótico nos remete às seguintes importâncias:  Comum na resposta autonômica à hipóxia  Faz parte com a maturação do trato gastro-intestinal (por esta razão o mecônio é inexistente em prematuros que entram em sofrimento, uma vez que eles não desenvolveram o TGI)  Decorrente do estímulo vagal, que resulta em aumento do peristaltismo  Relacionado com a síndrome de aspiração meconial A análise do aspecto do líquido amniótico (LA) pode ser feito através da amnioscopia ou da amniocentese. Normalmente, o LA é claro, límpido e cristalino, assim como água, ou esbranquiçado como leite, devido ao vérnix caseoso e células do bebê. Se, na amnioscopia, houver suspeita de mecônio, devemos proceder com a amniotomia e considerar os seguintes rumos:  Mecônio +/4 ou ++/4: realizar rigorosa monitorização fetal (que pode ser eletrônica, pela CTG);  Mecônio +++/4 ou ++++/4: conduta resolutiva pela via mais favorável (que seja mais rápida e simples naquela ocasião). Lembrar ainda que, nesta situação, a presença de síndrome de aspiração meconial é frequente e pode estar relacionada com a redução de pO2 e presença de acidose fetal.

ANÁLISE DO pH FETAL EM MICROAMOSTRAS DE SANGUE A análise do sangue e do pH fetal pode ser feita através de microamostras coletadas por punção por incisão na cabeça do feto insinuado no colo uterino. A mocriamostra de sangue deve ser coletada durante a apresentação fetal e geralmente requer a repetição do exame em 15 a 30 minutos para avaliar o pH. No Brasil, este exame e muito pouco utilizado ou não é mais feito. Sua interpretação se baseia nos seguintes parâmetros: Normal pH acima de 7,25 Pré-acidose pH entre 7,20 e 7,24 (repetir em 15 minutos) Acidose pH abaixo de 7,20 Acidose grave pH abaixo de 7,00

  

As vantagens e desvantagens da análise do pH são: Vantagens Permite a análise do equilíbrio ácido-básico Baixos índices de falsos positivos (6%) Reduz as taxas de cesáreas

    

Desvantagens Procedimento invasivo e perigoso ao bebê Exige análise intermitente Limita movimentação Difícil implantação e treinamento de equipe Risco de infecção fetal

OXIMETRIA DE PULSO FETAL A análise da oximetria de pulso fetal apresenta as seguintes características:  Analisa a saturação de O2 da hemoglobina fetal, em sangue arterial;  Utilizada em associação com a CTG;  Indicada para casos com traçados suspeitos na CTG. O sensor é aplicado em contato com a face fetal. Para sua inserção, deve haver rotura das membranas e cervicodilatação de mais de 2cm. É um artifício melhor do que a análise direta do pH fetal por microamostragens. Considera-se acidose fetal quando: saturação < 30% por período > 10 minutos.

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  

As principais limitações da oximetria de pulso são: Ausência de curvas de normalidade confiáveis Perda de captação de sinais em até 50% das vezes Nem sempre os valores baixos relacionam-se com a acidose fetal

LINHAS GERAIS DE DIAGN‚STICO E C ONDUTA PARA

O

S OFRIMENTO F ETAL AGUDO

Utilizando o mecônio como parâmetro, devemos avaliar a sua consistência. Se ele for fluido, devemos conduzir o trabalho de parto (TP) normalmente. Se ele for espesso, podemos sugerir uma cirurgia cesárea. Contudo, prudente mesmo seria solicitar o pH fetal. Se este mostrar um pH > 7,20, significa dizer que o feto é bem oxigenado e que podemos seguir com o trabalho de parto. Contudo, se o pH < 7,20 (acidose), temos a indicação de cesárea. Portanto, a presença única de mecônio não deve ser tratada como sinônimo de cesárea.

Utilizando a cardiotocografia para diagnóstico do sofrimento fetal, devemos avaliar seus parâmetros. Se ela for normal, significa dizer que o feto está bem oxigenado. Se o resultado for suspeito ou anormal, devemos sugerir a oximetria fetal. Se ela estiver normal, nos remete ao fato de bebê bem oxigenado; se tiver alterada (<30%) nos faz avaliar a necessidade de avaliar o pH fetal. Como este exame não é feito no Brasil, somente através da cardiotocografia suspeita ou a normal, já podemos indicar a cesárea ou pela via mais rápida.

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OBSTETRÍCIA VITALIDADE FETAL (Professor Eduardo Borges) Avaliar a vitalidade fetal ‚, para a obstetr…cia, definir se o bebŠ estˆ ou n•o em sofrimento. Assim como vimos no Cap…tulo anterior, o sofrimento fetal consiste na resposta que o produto conceptual apresenta frente ‰ hipƒxia que, caso n•o corrigida, culmina em acidemia fetal. Portanto, os m‚todos propedŠuticos de anˆlise da vitalidade fetal tŠm o objetivo de diagnosticar o sofrimento fetal. Este Cap…tulo tem, pois, como objetivo, listar e detalhar os principais m‚todos utilizados pela obstetr…cia para anˆlise da vitalidade fetal. Contudo, antes de iniciar o estudo destes m‚todos, faremos uma breve considera€•o sobre as caracter…sticas que definem o sofrimento fetal.

S OFRIMENTO FETAL Em outras palavras, o sofrimento fetal nada mais ‚ que a tentativa de adapta€•o do feto ‰ hipƒxia que, se n•o for corrigida, culmina com a acidose metabƒlica e morte. Diante da hipƒxia, o papel adaptativo do feto pode ser feito atrav‚s de uma adapta€•o hemodin„mica ou de uma adapta€•o metabƒlica.  Adaptação hemodinâmica: desvio de sangue para ƒrg•os nobres (c‚rebro, cora€•o e supra-renais) atrav‚s de vasodilata€•o nestes s…tios.  Adaptação metabólica: produ€•o de energia pela via anaerƒbica, em que hˆ menor d‚ficit de ATP (como ocorre no ciclo de Krebs, por exemplo, uma etapa da via aerƒbia da respira€•o celular). Desta forma, o organismo economiza mais ATP para a demanda metabƒlica.

ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS Diante de um quadro de insuficiŠncia placentˆria, em que haja d‚ficit de oxigŠnio, ocorre hipoxemia tecidual fetal e d‚ficit nutritivo. O d‚ficit nutritivo culmina em restrição do crescimento fetal (RCF). Do ponto de vista hemodin„mico, a hipoxemia fetal leva ‰ centralização da circulação fetal, responsˆvel por proteger os ƒrg•os nobres (sistema nervoso central, cora€•o e gl„ndulas suprarrenais) at‚ certo ponto – quando os fatores agravantes tornam-se mais eminentes, este mecanismo torna-se descompensado e leva o feto ao ƒbito. Al‚m disso, a centraliza€•o fetal n•o prioriza outros ƒrg•os (como os rins, pulm•o, pele, intestino, etc.), levando a uma isquemia pulmonar e renal. Este fato desencadeia o oligo„mnio, que favorece a compress•o funicular (do cord•o umbilical) e a libera€•o de mec‡nio, que pode ser aspirado pelo feto (promovendo a chamada s…ndrome de aspira€•o meconial e morte). Portanto, o substrato cl…nico das altera€†es hemodin„micas que caracteriza o sofrimento fetal ‚ representado pela restrição do crescimento fetal e oligoamnio. O substrato biof…sico, por sua vez, ‚ representado pela centraliza€•o da circula€•o fetal, com vasodilata€•o em ƒrg•os nobres e comprometimento de ƒrg•os n•o-nobres.

ALTERAÇÕES BIOQUÍMICAS O substrato bioqu…mico da insuficiŠncia placentˆria e da hipƒxia ‚ a acidose metabólica fetal. Como vimos anteriormente, para suprir a carŠncia energ‚tica causada pela falta de O2, o feto lan€a m•o da via anaerƒbia para + obten€•o de energia, em que a glicogenƒlise origina lactato e piruvato, acumulando …ons H e promovendo a acidose metabƒlica. Desta forma, o feto armazena mais energia, perdendo menos ATP do que perderia realizando seu metabolismo aerƒbio. Contudo, esta rota metabƒlica predisp†e ‰ acidose metabƒlica fetal, caracterizada por:  Valores de pH < 7,20 (quando pH < 7,10 a acidose ‚ considerada como extremamente grave)  Valores de base excess < -12

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AVALIA„…O DA VITALIDADE FETAL O objetivo da avalia€•o da vitalidade fetal corresponde, justamente, ao diagnƒstico do sofrimento fetal. Portanto, as indica€†es para a anˆlise mais apurada da vitalidade fetal est•o baseadas em situa€†es que possam promover este sofrimento. Portanto, basicamente, as seguintes situa€†es indicam a avalia€•o da vitalidade fetal.  Doenças maternas: s…ndromes hipertensivas, endocrinopatias, cardiopatias, colagenoses, nefropatias, endopatias, neoplasias, desnutri€•o, etc.;  Intercorrências na gestação: oligoamnio, polidramnio, pƒs-datismo, ruptura prematura de membranas, gravidez gemelar complicada, placenta pr‚via, etc.;  Doenças fetais: anemias fetais, cardiopatias compat…veis com a vida, infec€†es, etc.. Os principais m‚todos propedŠuticos para avalia€•o da vitalidade fetal est•o resumidos na tabela abaixo. Eles visam identificar os substratos do sofrimento fetal: substrato cl…nico (restri€•o do crescimento fetal e oligoamnio), substrato biof…sico (centraliza€•o fetal e altera€†es hemodin„micas) e o substrato bioqu…mico (acidose metabƒlica fetal).

   

Métodos clínicos Aferi€•o da altura uterina BCF Mobilograma Amnioscopia

  

Métodos biofísicos Dopplervelocimetria Cardiotocografia Perfil biof…sico fetal

  

Métodos bioquímicos Dosagem hormonal/enzimˆtico Dosagem de lactato Gasometria fetal:  Anteparto (cordocentese)  Intraparto (couro cabeludo)

De um modo geral, os m‚todos cl…nicos devem ser sempre prioridade. Todavia, os m‚todos biof…sicos sƒ ser•o indicados diante de patologias identificadas atrav‚s dos m‚todos cl…nicos. Os m‚todos bioqu…micos servem para avaliar as altera€†es metabƒlicas do feto diante do sofrimento. Contudo, como praticamente todos os m‚todos bioqu…micos s•o invasivos e/ou necessitam de tempo para mostrar altera€†es (cerca de 48h), eles ca…ram em desuso, de modo que apenas os m‚todos cl…nicos e biof…sicos merecem uma abordagem mais precisa.

M‡TODOS CL•NICOS PARA AVALIA„…O DA VITALIDADE F ETAL Os principais artif…cios que podemos lan€ar m•o para avaliar os substratos cl…nicos que caracterizam um eventual sofrimento fetal (RCF e oligodramnio) s•o:  Aferi€•o da altura uterina  Batimentos cardiofetais (BCF)  Mobilograma  Amnioscopia

AFERIÇÃO DA ALTURA UTERINA Toda mulher gestante deve medir o ‹tero mensalmente. A altura uterina reflete, de maneira indireta, o tamanho do bebŠ. Diante de um bebŠ aumentado (macross‡mico), podemos sugerir diabetes gestacional, por exemplo. Ao contrˆrio, diante de um bebŠ pequeno (restri€•o do crescimento fetal), poder…amos sugerir um poss…vel sofrimento fetal. Da… a import„ncia deste par„metro. A altura fetal deve ser medida com fita m‚trica, desde a s…nfise p‹bica at‚ a altura do fundo uterino (verificado ‰ palpa€•o). Diante de altera€†es com rela€•o ‰s demais medidas mensais, devemos rastrear melhor as condi€†es desta gestante, seja atrav‚s da medi€•o da glicemia ou atrav‚s dos m‚todos biof…sicos para avaliar o bem-estar fetal.

BATIMENTOS CARDÍACOS FETAIS Os batimentos cardiofetais (BCF) podem ser aud…veis atrav‚s do abdome materno, desde que a t‚cnica de ausculta seja realizada de maneira adequada (com o sonar-Doppler, o estetoscƒpio de Pinnard ou com a camp„nula menor do estetoscƒpio tradicional). De um modo geral, a literatura afirma que a frequŠncia card…aca fetal normal estaria no intervalo entre 120-160. Portanto, temos:  FCF normal: 120 – 160bpm  Taquicardia: FCF > 160bpm/10 minutos  Bradicardia: FCF < 120bpm/10 minutos De modo mais espec…fico, alguns autores afirmam que da 5• a 10• semana de gesta€•o, os BCF se apresentam em uma frequŠncia de 110 – 170bpm, sendo esta uma faixa normal para esta idade gestacional. A partir da 10• semana

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at‚ a 14• semana, os BCF caem para uma faixa de 100 – 150bpm, permanecendo assim, em m‚dia, at‚ o final da gesta€•o. Por esta raz•o, o valor considerado normal para a FCF a partir da 12• semana de gesta€•o varia, portanto, de 110-120bpm a 160bpm. 1

OBS : Diante de uma altera€•o durante a anˆlise dos BCF, podemos lan€ar m•o de uma manobra propedŠutica que auxilia no diagnƒstico do bem-estar fetal. Esta manobra consiste no estímulo sônico ou mecânico, que se baseia na estimula€•o do feto atrav‚s de um susto sonoro (buzinar durante 3 segundos) ou mec„nico. Quando se faz esta manobra, espera-se que o feto apresente um aumento na sua frequŠncia de mais de 20bpm e que dure pelo menos 3 minutos.

MOBILOGRAMA O mobilograma ‚ o teste que avalia os movimentos fetais. A metodologia deve ser realizada da seguinte maneira: a paciente deve se posicionar em dec‹bito-lateral e o mobilograma deve ser registrado trŠs vezes ao dia, durante 30 minutos. Ao longo destas medi€†es, o bebŠ deve ser movido pelo menos 10 vezes. A interpreta€•o deste exame ‚ feita atrav‚s da observa€•o dos seguintes sinais de alarme:  Movimentos fetais < 10 vezes/dia  Redu€•o dos movimentos em 50%

  

O mobilograma sƒ deve ser indicado para as seguintes pacientes: Gestante de alto risco internada Gestante diab‚tica ou hipertensa Exame não orientado para o baixo risco, salvo situa€†es especiais, para n•o aumentar a carga de exames desnecessˆrios para a gestante.

AMNIOSCOPIA A anˆlise do aspecto do l…quido amniƒtico (LA) pode ser feito atrav‚s da amnioscopia ou da amniocentese. Normalmente, o LA ‚ claro, l…mpido e cristalino, assim como ˆgua, ou esbranqui€ado como leite, devido ao v‚rnix caseoso e c‚lulas do bebŠ.  Amnioscopia: introdu€•o de um aparelho de ƒptica atrav‚s do colo do ‹tero para avaliar o LA.  Amniocentese: consiste na aspira€•o transabdominal de uma pequena quantidade de fluido amniƒtico com o aux…lio da ultrassonografia. ” muito pouco utilizada, atualmente. Na maior parte dos casos, quando o bebŠ entra em sofrimento, ele libera mec‡nio, alterando o aspecto do normal do LA para um padr•o meconial, de forma que ele se apresenta escuro ou esverdiado e espesso. Quando o LA se mostra amarelado, pode demonstrar aumento da bilirrubina fetal (decorrente de hemƒlise, principalmente). Quando o LA se mostra amarronzado sugere morte fetal, decorrente da degrada€•o de hemˆcias do bebŠ.

M‡TODOS BIOF•SICOS PARA AVALIA„…O DA VITALIDADE FETAL Os principais artif…cios que podemos lan€ar m•o para avaliar os substratos biof…sicos que caracterizam um eventual sofrimento fetal (centraliza€•o da circula€•o fetal e altera€†es hemodin„micas, em geral) s•o:  Dopplervelocimetria  Cardiotocografia  Perfil biof…sico fetal

CARDIOTOCOGRAFIA (CTG) Como vimos em seu Cap…tulo referente, a cardiotocografia ‚ um importante m‚todo n•o-invasivo de avalia€•o da vitalidade e do sofrimento fetal, sendo um dos exames realizados para tra€ar o perfil biofísico fetal, permitindo determinar o bem-estar fetal. A CTG avalia, dentre outros crit‚rios, a frequŠncia card…aca fetal, sendo assim, um m‚todo primˆrio na avalia€•o da vitalidade fetal. Embora tenha valores de predi€•o variˆveis e n•o diminuir as taxas de mortalidade e morbidade, seu uso ante-parto (antes do parto) tornou-se imprescind…vel para a anˆlise do perfil biof…sico fetal.

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ParŽmetros da CTG. A cardiotocografia deve ser analisada sistematicamente e, de preferŠncia, atrav‚s do estudo dos seguintes par„metros:  Linha de base: definida como sendo uma linha imaginˆria desenhada ao longo do tra€ado grˆfico da frequŠncia card…aca fetal, no intuito de estabelecer uma mediana desta frequŠncia.  Variabilidade: consiste na altera€•o basal do padr•o nos batimentos card…acos fetais de acordo com a sua amplitude. Esta varia€•o deve ser prolongada (no m…nimo, 1 minuto) ao ponto de n•o ser confundida com uma acelera€•o transitƒria.  Acelera€•o transit‡ria: ‚ considerada como o melhor parŽmetro da cardiotocografia para avaliar a vitalidade fetal: uma vez presente, indica um bom vigor card…aco fetal e/ou uma boa reserva de oxigŠnio. Pode ser definida por caracterizado pelo aumento transitƒrio da FCF (varia€•o maior que 15 batimentos com rela€•o ‰ linha de base previamente tra€ada) por um per…odo curto de tempo (10 – 20 segundos).  Desacelera€•es: s•o par„metros cardiotocogrˆficos demonstrados no tra€ado como quedas da frequŠncia card…aca fetal, descrevendo verdadeiros vales no tra€ado. Seriam, portanto, o contrˆrio da acelera€•o transitƒria. ‘ndice cardiotocogr…fico. A interpreta€•o da cardiotocografia pode ser feita atrav‚s de vˆrios …ndices. Um dos mais utilizados ‚ o „ndice cardiotocom†trico de Ivo Behle e Zugaib, que estabelece notas para cada um dos par„metros da cardiotocografia. Como a acelera€•o transitƒria ‚ considerada o melhor par„metro para anˆlise da CTG, ela recebe a maior nota se estiver presente. ParŽmetros Linha de base 120 – 155bpm Variabilidade 10 – 25bpm Acelera€•o transitƒria 1 em 10 minutos Desacelera€†es Nenhuma

Nota 1 1 2 1

Total da pontua€•o 5–4 3–2 1–0

Interpreta€•o Ativo Hipoativo Inativo

Portanto, de acordo com o …ndice cardiotocom‚trico de Behle & Zugaib, podemos concluir que o feto pode ser ativo (quando recebe 5 ou 4 pontos), hipoativo (quando recebe 3 ou 2 pontos) e inativo (quando recebe 1 ou 0 pontos). Quando o feto for considerado ativo, diz-se que estˆ normal, de modo que a m•e pode receber alta e retornar ao seu lar. Contudo, quando o feto ‚ classificado como hipoativo ou inativo, devemos realizar o est„mulo s•nico, que ‚ um teste propedŠutico caracterizado pelo ato de buzinar ou promover outro ru…do sonoro perturbante prƒximo ao ouvido da crian€a durante 3 segundos. Feito este est…mulo, devemos esperar a seguinte resposta m…nima do: aumento de 20bpm na FCF por dura€•o ≥ 3minutos. Com base nesta resposta, podemos classificar o feto hipoativo ou inativo da seguinte maneira:  Reativo: ocorreu aumento de 20bpm por, no m…nimo, 3 minutos.  Hiporreativo: a resposta foi parcial ao est…mulo sonoro.  N•o-reativo: n•o houve resposta alguma ao est…mulo sonoro.  Padr•o bifˆsico: caracterizado pelo feto que, durante o exame, n•o apresentou nenhuma acelera€•o transitƒria e, durante o novo teste, apƒs o est…mulo sonoro, a crian€a pode ter despertado de um eventual sono e apresentar acelera€†es transitƒrias. Como sabemos, este ‚ o par„metro mais importante da cardiotocografia, e pode indicar, por si sƒ, uma boa vitalidade fetal. Diante de todos estes passos, os seguintes resultados da CTG s•o considerados favorˆveis, normais ou tranquilizantes:  Cardiotocografia mostrando feto ativo;  Cardiotocografia mostrando feto reativo;  Cardiotocografia mostrando padr•o bifˆsico.

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PERFIL BIOFÍSICO FETAL (PBF) O perfil biofísico fetal é um método utilizado para avaliação dos substratos biofísicos da vitalidade fetal, assim como a CTG. Em outras palavras, o PBF é um método utilizado para avaliação da vitalidade do concepto. A ultrasonografia e a cardiotocografia basal são utilizadas para o estudo das variáveis estudadas. As principais indicações para o estudo do PBF são:  Cardiotocografia suspeita  Cardiotocografia normal, mas com suspeita de oligoidrâmnio

Variáveis que compõem o PBF. O PBF avalia a cardiotocografia, alguns parâmetros fetais através da ultrassonografia e avalia a quantidade de líquido amniótico. Desta forma, temos: Variáveis que analisam marcadores agudos Variáveis que analisam marcadores crônicos São aquelas variáveis que avaliam o sistema nervoso Representadas por apenas um parâmetro, avaliam o central, identificando sofrimento agudo. sistema renal do feto, identificando sofrimento crônico.  Análise da FCF pela cardiotocografia  Avaliação do líquido amniótico  Movimentos fetais  Movimentos respiratórios  Tônus Portanto, este método emprega variáveis que representam comprometimento agudo do feto, ou seja, se alteram quando a hipoxia fetal já se encontra deflagrada. As variáveis agudas são os movimentos respiratórios, movimentos do concepto, tônus e reatividade de freqüência cardíaca. A variável que representa o comprometimento crônico de insuficiência placentária é o volume do líquido amniótico, que se altera gradativamente, ao longo do processo de deteriorização da função placentária. OBS2: Teoria da hipóxia gradual (Vintzileos et al., 1991). Tal teoria diz respeito à ordem cronológica das funções afetadas pela hipóxia. Daí, as alterações nos exames do PBF também seguiriam uma ordem, a depender das alterações de seus marcadores. Segundo ela, quanto mais precoce for o amadurecimento neurológico de uma determinada função, mais resistente ela é à hipóxia. O feto desenvolve as seguintes funções na mesma ordem cronológica que elas se apresentam: tônus, movimentos corpóreos, movimentos respiratórios e controle autonômico (taquicardia e bradicardia). Por esta razão, segundo Vintzileos, o primeiro parâmetro a se mostrar alterado diante de uma hipóxia é a CTG e, só depois, o bebê perde a amplitude de seus movimentos respiratórios, corpóreos e tônus. OBS3: Esta teoria defende, portanto, que: quanto mais tardio for o amadurecimento de um determinado órgão, mais sensível ele é à hipóxia. É por esta razão que o SNC e autonômico é mais frequentemente afetado pela hipóxia pois, apesar de o tubo neural ser uma das primeiras estruturas a ser formar, o amadurecimento cerebral só ocorre na vida pós-parto.

Marcadores agudos do PBF.  Cardiotocografia BASAL ou ESTIMULADA o Reativo: presença de aceleração transitória (AT) da freqüência cardíaca fetal à movimentação do concepto (AMF). O aumento da frequência cardíaca deve ser de pelo menos 15bpm, em função da linha basal, com duração mínima de 15 segundos. o Não reativo: AMF ausente. o Suspeito: oscilação ondulatória o Grave: oscilação comprimida ou desaceleração desfavorável/tardia. o Terminal: oscilação lisa  Movimentos respiratórios fetais (MRF) o Presente: mínimo de um episódio com duração > 30 segundos o Ausente: não observado movimento respiratório ou duração menor que 30 segundos  Movimentos fetais (MF) e Tônus fetal (TF): avaliados em conjunto pela sua interdependência o Normal: quando observado > 1 MF rápido de extensão-flexão; abertura e fechamento das mãos. o Anormal: quando os MF estão ausentes ou são lentos; membros totalmente em extensão; mãos abertas.  Volume do líquido amniótico (vLA): o Normohidramnia: índice de líquido amniótico (ILA) > 8 cm e < 18 cm

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Marcador crônico: avaliação do líquido amniótico. O LA ‚ um marcador cr‡nico do PBF. Sua anˆlise depende da avalia€•o do volume do maior bolsão ou pelo índice de líquido amniótico. Consideramos o Ÿndice de L…quido Amniƒtico (ILA), aferido nos quatro quadrantes, segundo padronizado, mais fidedigno que o bols•o de LA isolado. No PBF, considera-se normal, o maior bols•o maior ou igual a 2cm ou o ILA maior ou igual a 5 cm. Maior bolsão Índice de LA (ILA) Interpretação <2 cm <5 cm Oligo„mnio entre 2 e 3 cm entre 5 e 8 cm Reduzido entre 4 e 7 cm entre 8 e 18 cm Normal >8 cm >20 cm Polidr„mnio

Resultados e Interpretação do PBF. A conclus•o, ou o laudo do PBF, pode ser realizada de formas diferentes. Os marcadores sempre devem ser observados, ao atestar qualquer anormalidade, por um exame que dure de pelo menos 30 minutos. A pontua€•o dos resultados pode ser obtida, de forma clˆssica, avaliando cada variˆvel individualmente, considerando o valor 2 para aquelas consideradas normais e 0 para as anormais. Assim, de uma maneira geral, classicamente ser•o considerados como normais os resultados de 8 e 10; 6 como duvidoso e 4 ou menos como anormais (Manning e col., 1987). Marcador Cardiotocografia Movimentos respiratƒrios Movimentos fetais T‡nus Volume do LA

Resultado Ativo, reativo ou bifˆsico 1 episƒdio de 30 segundos 1 rˆpido e amplo ou 3 lentos Abertura e fechamento da m•o Maior bols•o > 2 cm

Nota do PBF 2-0 2-0 2-0 2-0 2-0

A interpreta€•o do PBF depende das notas dadas a cada um destes marcadores. O total das notas pode somar 10 ou 0 (um feto com PBF nota 0 n•o estˆ morto, necessariamente). Desta forma, de acordo com a rela€•o entre a nota obtida pelo PBF e o aspecto do l…quido amniƒtico, podemos tra€ar a seguinte conduta: Nota do PBF 10 ou 8 8 6 6 ≤4

Líquido amniótico Normal Anormal Normal Anormal Independente

Conduta Conservadora Resolu€•o de acordo com a idade gestacional Repetir em 6h Resolu€•o baseada na maturidade e/ou viabilidade Resolu€•o a partir da viabilidade

Vantagens x Desvantagens do PBF. Vantagens  Baixo custo  Resultado normal: feto bem oxigenado  Falso negativo: 0,4 a 0,6/1000 nascidos vivos  Valor preditivo negativo: 99,9%





Desvantagens O resultado anormal pode falar a favor de um d‚ficit de oxigena€•o, de um ciclo sono-vig…lia ou do uso de algum medicamento. Apresenta valor preditivo positivo de 50%

O fato de o PBF apresentar o valor preditivo positivo de 50% quer dizer que, nos casos que ele vier alterado, apenas a metade apresentarˆ, de fato, alguma altera€•o. ”, portanto, um m‚todo “cara-ou-coroa”, e nunca deve ser utilizado isoladamente – seus achados sempre devem ser associados aos m‚todos cl…nicos de avalia€•o detal e ‰ cardiotocografia.

DOPPLERVELOCIMETRIA A dopplervelocimetria ‚, de fato, o principal divisor de ˆguas na anˆlise da vitalidade fetal. Ela estuda o fluxo sangu…neo da placenta para o feto e de ƒrg•os do prƒprio concepto. Portanto, seus principais fundamentos s•o:  Avaliar a função placentária atrav‚s do fluxo da art‚ria umbilical;  Avaliar a resposta fetal à hipóxia, atrav‚s do fluxo da art‚ria cerebral m‚dia (como componente arterial que avalia a fun€•o arterial cerebral) e do ducto venoso (pequeno vaso presente durante a via embriolƒgica que serve como um “atalho” entre a veia umbilical e o cora€•o, apƒs passar pelo f…gado na forma de veias hepˆticas). Depois da art‚ria umbilical, o ducto venoso ‚ o segundo componente mais oxigenado do feto e sua anˆlise reflete a fun€•o miocˆrdica do bebŠ (avaliando a fun€•o arterial miocˆrdica).

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Análise da dopplervelocimetria. A análise da dopplervelocimetria pode ser feita através de duas maneiras:  Avaliar a velocidade do fluxo exibida no sonograma: o traçado gráfico mostrado pelo sonograma arterial sempre mostra um pico relativo á sístole (S) e outro pico menor relativo à diástole (D): quanto menor a resistência, maior é o componente diastólico, o que significa que o sangue flui muito bem. O sonograma do ducto venoso, entretanto, além da sístole e da diástole, mostra um componente referente à sístole atrial (onda a): quando há refluxo de sangue do átrio para as grandes veias, temos o achado conhecido com onda a reversa.



Utilização de índices: consiste em uma outra maneira de utilizar a dopplervelocimetria, através dos índices demonstrados abaixo. O cálculo dos índices é feito pelo próprio aparelho. De um modo geral, quanto maior o índice, maior é a resistência.  Relação sístole/diástole (S / D)  Índice de resistência (IR)  Índice de pulsatilidade (IP): é o mais importante.  Índice de pulsatilidade para veias (IPV)

Sequência de alterações. Diante do sofrimento fetal, a sequência cronológica de alterações na dopplervelocimetria segue a ordem descrita a seguir:

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 



Em resumo, o primeiro doppler que se altera ‚ o umbilical (pois reflete a insuficiŠncia placentˆria), aumentando a resistŠncia (devido ‰ fibrose placentˆria) e o IP torna-se alto. Por fim, pode haver diˆstole zero ou reversa. Diante de um doppler de art‚ria umbilical alterado, devemos investigar o doppler da art‚ria cerebral m‚dia (ACM). Por meio deste par„metro, podemos avaliar a presen€a de um mecanismo compensatƒrio, que seria a vasodilata€•o cerebral. Quando a ACM dilata, hˆ uma queda na resistŠncia do fluxo sangu…neo cerebral, diminuindo, assim, o IP. Por ‹ltimo, hˆ uma diminui€•o no fluxo na contra€•o atrial, facilmente verificada pelo doppler de ducto venoso, que verifica um aumento do IPV, com a presen€a de onda a reversa.

OBS3: Uma das ‹nicas situa€†es em que se tem um doppler de ACM alterado mas com manuten€•o do fluxo umbilical normal ‚ a hipotensão arterial materna. Esta situa€•o pode fazer com que haja falta de sangue para o bebŠ, o qual realizarˆ uma vasodilata€•o compensatƒria; contudo, como a placenta estˆ normal, o doppler retorna a normalidade rapidamente. Portanto, n•o podemos considerar esta situa€•o como uma centraliza€•o da circula€•o fetal: sƒ podemos afirmar este quadro depois que o doppler da art‚ria umbilical estiver alterado. Esta ‚ uma das raz†es que fez da rela€•o ACM/Umbilical cair em desuso atualmente. Critérios para resolução da gestação.  A diˆstole zero n•o ‚ crit‚rio para resolu€•o da gesta€•o pois, uma vez presente, ela exige a avalia€•o da ACM e do ducto venoso.  A centraliza€•o fetal evidenciada pelo doppler da ACM tamb‚m n•o indica resolu€•o da gravidez pois, uma vez presente, ela exige a avalia€•o do ducto venoso.  Quando o ducto venoso estˆ alterado (eleva€•o do IPV > 1), indica-se a resolu€•o e, a depender da idade gestacional, podemos utilizar corticƒide para resolver.

 

Portanto, os seguintes crit‚rios, por sua vez, indicam a resolu€•o da gesta€•o: Diástole reversa Ducto venoso alterado  IPV entre 1,0 –1,5: avaliar a possibilidade de corticƒide  IPV >1,5: Resolu€•o imediata

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Indicações da dopplervelocimetria. Em resumo, apesar de a CTG e o PBF serem exames fundamentais para avaliação do substrato biofísico do sofrimento fetal, a avaliação deste quadro deve ser iniciada pela dopplervelocimetria, pois esta é responsável, por si só, pelo direcionamento quanto à resolução ou não da gravidez. Além disso, de uma forma geral, nenhum método deve ser avaliado espontaneamente, mas sim, mediante as seguintes indicações:  Alto risco para insuficiência placentária.  Suspeita clínica e/ou ultrassonográfica de RCF.

C ONSIDERA„ÊS F INAIS QUANTO ‹ VITALIDADE FETAL  A avaliação da vitalidade fetal é ferramenta útil e necessária no acompanhamento das gestações de alto risco, sobretudo para insuficiência placentária. 

As gestações de baixo risco não são beneficiadas com a incorporação dessa tecnologia na rotina pré-natal, exceto em casos de gestação pós-data.



O prognóstico da gestação de alto risco tem melhorado sensivelmente, não apenas pela adequação do controle terapêutico das doenças maternas, mas também pelo maior entendimento dos métodos de avaliação do bem estar fetal

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MED RESUMOS 2011 CORREIA, Luiz Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino.

OBSTETRÍCIA DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÌFICA DA GESTAÇÃO (Professor Rodrigo Magliano) A doen€a hipertensiva espec…fica da gesta€•o (DHEG) apresenta a pr‚-ecl„mpsia como protƒtipo cl…nico. A pr‚ecl„mpsia ‚ ditada como sendo a doença mais freqüente no ciclo grav…dico-puerperal. Al‚m disto, ‚ uma patologia que ‚ influenciada pela paridade, de modo que, ‚ mais freq‘ente em pacientes nul…paras (3 a 7%) quando comparadas as que jˆ foram submetidas a partos anteriores (mult…paras, na ordem de 0,8 – 5%). Alguns cientistas descrevem que as gestantes mult…paras apresentam certa “imunidade” contra a pr‚-ecl„mpsia, explicitando a hipƒtese de sua menor incidŠncia neste grupo de pacientes. Jˆ a eclampsia ‚ uma forma mais grave da DHEG, na qual a gestante apresenta um quadro convulsivo e, eventualmente, o ƒbito. Segue abaixo alguns …ndices estat…sticos que denotam a import„ncia da descri€•o, durante este Cap…tulo, da doen€a hipertensiva espec…fica gestacional.  Mais que 4 milh†es de mulheres, por ano, desenvolver•o a pr‚-ecl„mpsia  Mais que 100 mil mulheres, por ano, desenvolver•o a eclampsia e, destas, 90% (90 mil), ser•o habitantes de pa…ses em desenvolvimento  No Brasil, a pr‚-ecl„mpsia ‚ a principal causa de morte materna, seguido de hemorragias incontrolˆveis e infec€•o As formas cl…nicas da DEHG s•o vˆrias, dentre as quais, destacam-se: Pr‚-ecl„mpsia, Eclampsia, Pr‚ecl„mpsia Superajuntada (‰ hipertens•o arterial cr‡nica), Hipertens•o arterial cr‡nica (HAC), Hipertens•o transitƒria.

CONCEITOS Antes de aprofundarmos o conhecimento deste Cap…tulo nas DHEG, devemos entender alguns conceitos cl…nicos e laboratoriais, que ser•o de grande import„ncia para a descri€•o mais adiante. O primeiro passo para definirmos as caracter…sticas cl…nicas, diagnƒstico e terapia da DHEG, ‚ o conceito da pr‚-ecl„mpsia e ecl„mpsia. PRÉ-ECLÂMPSIA A pr‚-ecl„mpsia ‚ a situa€•o em que a gestante apresenta um quadro de hipertens•o arterial sistŠmica (HAS), acompanhada de protein‹ria e/ou edema generalizado apƒs a 20• semana de gesta€•o. Pela defini€•o, podemos entender que a gestante com a HAS antes da primeira metade da gesta€•o, corriqueiramente, n•o apresenta pr‚-ecl„mpsia.  HAS: Para se dizer que a gestante apresenta HAS, devemos proceder a medi€•o da press•o arterial na paciente em dec‹bito dorsal, com o manguito no bra€o direito, em duas medidas com intervalo m…nimo de 4 horas. Quando a PAS maior ou igual a 140 mmHg e/ou PAD maior ou igual a 90 mmHg, se faz o diagnƒstico de HAS.  Protein‹ria: A protein‹ria ‚ um termo que refere que estˆ ocorrendo uma elimina€•o de prote…nas pela urina. Geralmente, sua presen€a jˆ suscita a hipƒtese de que estˆ ocorrendo um acometimento renal e, portanto, uma forma mais avan€ada da doen€a. Do contexto fisiopatolƒgico, a protein‹ria passa a ser vigente quando ocorre uma perda de prote…nas pelos rins, suscitada por uma disfun€•o do endot‚lio do capilar glomerular, denominada de endoteliose. Ou seja, o endot‚lio passa a apresentar uma dificuldade em filtrar a prote…na e, com isto, toda prote…na que ultrapassa os n…veis renais s•o excretadas na urina. Sem d‹vida, a protein‹ria ‚ o padr•o ouro. O diagnƒstico de protein‹ria ‚ laboratorial, ou seja, procede-se de anˆlise de urina de 24 horas e observa-se n…vel de prote…na de 300 mg.  Edema: O edema, antigamente, era uma caracter…stica cl…nica muito valorizada. Nos dias atuais, jˆ sabemos que o edema ‚ uma conseq‘Šncia da perda prot‚ica pela urina e, de fato, representa um efluxo de l…quidos hipert‡nicos para o espa€o intersticial (tamb‚m denominado de “3“ espa€o”). Do contexto fisiopatolƒgico, podemos comparar os vasos sangu…neos com “tubos de PVC de um encanamento de ˆgua” e, ao redor deste tubo existe um cimento de forte aderŠncia. Do mesmo modo, os vasos sangu…neos, que s•o tubos ocos impermeˆveis, apresentam um endot‚lio bastante r…gido tal qual o “cimento” dos tubos de PVC. O fato da gestante apresentar edema jˆ sugere que ocorreu uma les•o da continuidade endotelial. Geralmente, ocorre edema de m•os e face e ocorre aumento do peso em, no m…nimo, 1kg por semana. ” importante o diagnƒstico diferencial entre o edema patolƒgico e o fisiolƒgico. Este ‚ caracterizado por um edema que ocorre no final do dia, enquanto que o edema patolƒgico ‚ o que ocorre desde o amanhecer. Como regra mnem‡nica, o edema patolƒgico ‚ o que a paciente jˆ acorda com ele, enquanto que o fisiolƒgico ‚ o que a paciente dorme com ele. O mecanismo fisiopatolƒgico ‚ a diminui€•o da press•o oncƒtica, por perda prot‚ica. ECLÂMPSIA A eclampsia ‚ a entidade nosolƒgica hipertensiva em que a gestante passa a experimentar sinais e sintomas mais intensos quando comparados ‰ pr‚-ecl„mpsia, dentre eles, as convuls†es generalizadas (geralmente, tipo t‡nico-cl‡nica) s•o as mais frequentes. ” vˆlido ressaltar que, as causas neurolƒgicas, anest‚sicas e complica€†es metabƒlicas devem ser exclu…das, durante a investiga€•o diagnƒstica.

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HIPERTENS…O A RTERIAL CR‰NICA A HAC apresenta-se como uma patologia cr‡nica da gestante, em que a sua press•o arterial estˆ sempre elevada. Em outras palavras, corresponde a hipertens•o de qualquer etiologia, presente antes da gravidez ou diagnosticada at‚ a 20• semana da gesta€•o (ou seja: ‚ um tipo de HAS presente antes da gesta€•o). Diferentemente da pr‚-ecl„mpsia, a HAS estˆ elevada desde a primeira semana da gesta€•o e, al‚m disto, a HAS ‚ menor, quantitativamente. Uma manobra propedŠutica de grande valia para esta diferencia€•o ‚ a avalia€•o da press•o arterial da gestante durante os trimestres gestacionais. Consta-se que, as pacientes com HAC, ao longo das semanas, apresentar•o uma diminui€•o da press•o quando comparada com as primeiras semanas e, isto ocorre por conta de uma 1 vasodilatação periférica generalizada que ‚ fisiológico durante a gravidez (ver OBS ). Outro dado importante ‚ o fato que, ao longo das semanas, o desenvolvimento da placenta tamb‚m afeta diretamente o territƒrio vascular da gestante, deste modo, hˆ uma contribui€•o para a hipotens•o arterial de uma paciente com HAC. E, para confundir ainda mais o diagnƒstico, no final da gesta€•o, ocorre um aumento de 50 a 60% do volume plasmˆtico e, por conta disto, ocorre uma hipertens•o arterial. 1

OBS : A paciente com HAC, isto ‚, hipertens•o arterial preexistente antes da gesta€•o, pode ainda evoluir com a pr‚ecl„mpsia e, nesta ocasi•o, denominamos o quadro como pré-eclâmpsia superajuntada (secundˆria ‰ HAC). ” o t…pico caso da paciente portadora de HAS cr‡nica que, ao inv‚s de ter uma diminui€•o de sua PA, apresenta um agravamento da mesma com o passar dos meses.

HIPERTENS…O A RTERIAL TRANSIT‚RIA ” a hipertens•o que ocorre no final da gravidez (durante todo o pr‚-natal, os n…veis pressƒricos s•o normais), por‚m, hˆ protein‹ria. Podemos dizer que as pacientes com este tipo de hipertens•o apresentam um in…cio da pr‚ecl„mpsia, por‚m, n•o houve tempo para o seu desenvolvimento. um quadro cl…nico benigno, pois, desaparece em 12 semanas apƒs o puerp‚rio.

PR‡-ECLŠMPSIA  

A pr‚-ecl„mpsia pode ser graduada em duas formas distintas: (1) leve e (2) grave. Leve: press•o maior ou igual a 140/90; Protein‹ria maior ou igual a 300 mg/L; Grave: press•o maior ou igual a 160/110; Protein‹ria maior ou igual a 5 g/L.

CRITÉRIOS DE GRAVIDADE  Press•o arterial diastƒlica > 110 mmHg  Protein‹ria > 2g / 24h  Olig‹ria < 30 ml/h  Cefal‚ia (espasmos arteriolar, hipofluxo cerebral, edema cerebral), dor epigˆstrica (devido a distens•o da Cˆpsula de Glisson) e transtornos visuais  Convuls•o (Ecl„mpsia)  Creatinina > 1,2 mg/dL 3  Trombocitopenia <100.000/mm , por conta de uma les•o endotelial, com aderŠncia e desvio das plaquetas em dire€•o ao vaso afetado  Aumento das enzimas hepˆticas  Cianose e edema pulmonar  Restri€•o do crescimento fetal (mˆ perfus•o) 2

OBS : ƒbito.   

A s…ndrome HELLP pode tamb‚m indicar uma complica€•o da pr‚-ecl„mpsia e, eventualmente, pode levar ao Hemolytic anemia: sobressaindo-se a bilirrubina total maior ou igual a 1,2 mg% EL (Elevated Liver Enzimes): TGO maior ou igual a 60 – 70 UI/L; 3 LP (Low Platet count): Plaquetas menor ou igual a 100.000/mm

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OBS : Apesar de serem descritos vˆrios fatores que influenciam na gravidade de uma pr‚-ecl„mpsia, somente alguns deles devem ser memorizados para quest†es de Concursos p‹blicos.  Press•o arterial > 160 / 110 mmHg  Protein‹ria > 5g / 24h  Olig‹ria  Cefal‚ia, dor epigˆstrica e transtornos visuais  Cianose e edema pulmonar

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FATORES DE RISCO Os fatores de risco para pré-eclâmpsia são muito variáveis. Destes, a nuliparidade é a que mais pode representar o fator de risco principal. O mecanismo fisiopatológico envolve uma resposta imunológica, com intolerância ao esperma masculino. Além deste, outros fatores também podem se fazer presentes:  História familiar de DHEG  DHEG grave em gestação prévia  HAS ou doença renal pré-existente  Obesidade  Gemelaridade: Pelo aumento da luz uterina  Trombofilias  Molestia trofoblástica gestacional  Aloimunização Rh ETIOPATOGENIA Três principais fatores estão influenciados na etiopatogenia da pré-eclâmpsia, ou seja, quais os mecanismos patológicos que uma determinada etiologia causa a doença.  Invasão trofoblástica inadequada  Fatores imunológicos  Lesão endotelial e alteração inflamatória Invasão trofoblástica inadequada . Em condições normais, o trofoblasto, dentro da cavidade uterina, se implanta e se fixa em regiões mais vascularizadas. Geralmente, sua fixação ocorre no tecido que está subjacente à artéria espiralada (que é ramo das artérias radiais provenientes da A. uterina) e, com isto, determina formação de uma fístula (conexão vascular mãe-fetal) que é responsável pela sua nutrição. Por vezes, este trofoblasto destrói inadequadamente a parede muscular e ocorre uma falência da nutrição. Isto é comprovado, imaginologicamente, através da realização de um Doppler em paciente gestante com pré-eclâmpsia: a artéria uterina se apresenta mais dilatada, pois, se encontra em esforço intenso para empurrar o sangue em direção ao embrião. Fatores imunológicos . O embrião pode funcionar como um verdadeiro enxerto (material biológico da mãe e do pai) para uma paciente gestante. Nesta ocasião (pré-eclâmpsia), se assemelha ao órgão transplantado, com uma ausência da tolerabilidade da carga genética do embrião, sem razões ainda concretas. Gera, com isso, uma resposta inflamatória exarcebada:  Ativação de PMN e sistema de complemento  Produção de citocinas e interleucinas  Formação de imunocomplexo na placenta, fígado e glomérulos Lesão endotelial e alteração inflamatória . Na pré-eclâmpsia, ocorre um desequilíbrio entre as prostaglandinas PGI2, que é vasodilatadora e a TXA2, que é vasoconstrictora. Portanto, há uma elevação dos níveis de TXA2 em detrimento da PGI2, consequentemente, há maior liberação de prostaglandinas vasoconstrictoras, daí a hipertensão arterial. Os vasoespasmos frequentemente relatados pela elevação dos níveis de TXA2 promove uma lesão endotelial, com ativação da cascata de coagulação. A lesão implica em aumento da permeabilidade vascular. Nos rins, ocorre uma alteração da microvasculatura, com perda de proteína. A perda de proteína determina uma diminuição da pressão oncótica e se inicia a saída de líquidos para o 3º espaço, instalando-se o edema. Em resumo, o fator imuno-genético vai provocar uma invasão trofoblástica inadequada, uma redução na perfusão placentária (decorrente da doença vascular materna e do tecido trofoblástico aumentado), provocando a produção de endotoxinas placentárias e lesão endotelial (segundo Pritchard, 1978, a presença da vilosidade coriônica determina, de forma misteriosa o surgimento de vasospasmo). FISIOPATOLOGIA O vasoespasmo arteriolar influenciará em vários setores do organismo, conforme podemos perceber no fluxograma a seguir.

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DIAGNÓSTICO Os critérios de diagnóstico na pré-eclâmpsia leve e grave são diferentes. Para a pré-eclâmpsia leve, a análise da proteína da urina, ácido úrico e uréia e creatinina já bastam. Já para a eclampsia grave, devemos proceder dos seguintes exames:  Proteinúria  Ácido úrico: O acido úrico vai estar muito aumentado e seu valor normal é <6ng/dL.  Uréia e Creatinina: Aumento de uréia e creatinina. Essas 3 alterações acontecem tanto na pré-eclampsia leve como na grave.  Dosagem de bilirrubinas (BLR total >1,2ng/mL) e Enzimas Hepáticas (TGO e TGP) porque existe uma maior tendência de lesão hepática. Além de hemograma completo e DHL (Valor normal <600 UI).  Exame do fundo de olho  ECG/Ecocardiograma  USG renal para excluir uma hipertensão causada por uma estenose renal, por exemplo;  Pesquisa de trombofilia (anticoagulante lúpico e anticardiolipina).

CONDUTA Conduta Clínica na Pré-eclâmpsia leve.  Dieta;  Repouso;  Sedação;  Anti-hipertensivos 

Repouso: o repouso é indicado para todas as formas de DEHG. Na pré-eclâmpsia grave, a conduta de internação é obrigatório. E, ainda na forma leve, é prudente a internação, pois, a doença pode evoluir com piora clínica, ainda que seja nesta forma mais branda.



Anti-hipertensivos: o uso de anti-hipertensivos somente é indicado em paciente com pré-eclâmpsia grave ou leve (quando a pressão diastólica estiver acima de 105-110 mmHg). A hipertensão arterial é um mecanismo de defesa e, por com disto, somente é tratada quando pode por em risco a vida da gestante. Ou seja, quando a pressão ultrapassa a capacidade de distensão das artérias, podendo promover rompimento vascular de olhos, cérebro e coração (lesão em órgão alvo). Em casos de utilização de anti-hipertensivos, devemos sempre optar por monoterapia. Os objetivos do tratamento anti-hipertensivo é o de manter a PAD abaixo de 100 mmHg e reduzir os níveis tensionais em 2030% do nível inicial. Dentre as drogas anti-hipertensivas, a mais usada mundialmente é o Aldomet® (alfametildopa), na posologia de 250 mg, em 3 tomadas diárias. Além desta, outras também podem ser utilizadas, em monoterapia:  Visken®  Hidralazina: é usada nas emergências hipertensivas  Nifedipina (30mg/dia)  Anlodipina

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OBS : Em gestantes, é proscrito a utilização dos seguintes fármacos:  Inibidores da ECA (dano fetal, oligoamnio e insuficiencia renal);  Antagonistas dos receptores da angiotensina II;  Atenolol (restrição do crescimento fetal);

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

Diuréticos (somente é indicado quando há um quadro de Insuficiência Renal ou Edema Agudo de Pulmão ou Cardiopatia)

Conduta Clínica na Pré-eclâmpsia grave.  Internação com repouso em decúbito lateral com dorso elevado  Acesso venoso e monitorização rigoroso da PA  Solicitar exame laboratoriais de rotina  Vitalidade fetal  Usar drogas anti -hipertensivas : o controle da PA visa reduzir os níveis tensionais entre 20-30% das medidas iniciais. Deste modo, a droga de predileção é a hidralazina . Cada ampola desta droga apresenta 1 mL, com 20 mg da droga. Devemos diluir este conteúdo para 20 e, com isto, resultar em um final de 1mg/mL. Aplica-se 5mg em bólus e, se não ocorrer efeito, em 20 minutos, repete-se a administração. Pode-se utilizar, também, o Adalat VO (Nifedipina, sempre VO 30mg a cada 4h no máximo com 4 doses) ou o Nitroprussiato de sódio (10 microgramas/Kg/min).  Profilaxia das convulsões com Sulfato de Magnésio (MgSO4): Na pré-eclâmpsia grave, o risco de convulsões é maior. Por isto, a utilização de Sulfato de Magnésio é prudente no sentido de impedir profilaticamente esta ação. Por ser utilizado por via endovenosa ou IM (5g), porém, a via IV pode induzir uma paralisia muscular pela competição com receptores de cálcio.  Resolução da gravidez (obedecendo ao seguinte fluxograma)

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OBS : Na vigência da utilização de Sulfato de Magnésia como profilaxia para crise convulsiva, se faz necessário a avaliação do reflexo patelar, movimentos respiratórios e a diurese. No que se refere ao reflexo patelar, é importante entender que a sua abolição significa que a dose terapêutica deste fármaco já foi atingida, isto é importante, pois, a dose terapêutica (que é de 7mEq/L) é muito próxima da dose tóxica (10mEq/L). A diurese deve ser mantida acima de 25ml/h, tendo em vista o fato que o MgSO4 tem excreção renal. A insuficiência renal é um fator proscritor de sua utilização. O antídoto é o Gluconato de Cálcio a 10%.

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Na pr‚-ecl„mpsia grave, a interna€•o do paciente deve ser sempre realizada. A conduta ‚ sempre resolutiva a partir de 34 semanas, nascendo o bebŠ em prematuridade.

ECLŠMPSIA A eclampsia ‚ a entidade nosolƒgica em que a gestante passa a experimentar sinais e sintomas mais intensos quando comparados ‰ pr‚-ecl„mpsia, dentre eles, as convuls†es generalizadas (geralmente, tipo t‡nico-cl‡nica) s•o as mais frequentes. FATORES INTERVENIENTES  Atendimento pr‚-natal deficiente quando conduz mal uma pr‚-ecl„mpsia, deixando evoluir para uma eclampsia.  Conduta inadequada na pr‚-ecl„mpsia COMPLICAÇÕES MATERNAS ASSOCIADA À ECLÂMPSIA  Hemorragia cerebral  Edema Agudo de Pulm•o  InsuficiŠncia respiratƒria, renal  Coagulopatia MORBIDADE PERINATAL ASSOCIADA À ECLÂMPSIA  Prematuridade  Hipoxia secundˆria ‰s condi€†es maternas  Descolamento prematuro de placenta FISIOPATOLOGIA O vasoespasmo cerebral induz ˆreas de infarto cerebral com consequente edema. A hemorragia pode ainda ocorrer, suscitando, por vezes, o quadro de encefalopatia hipertensiva. CLASSIFICAÇÃO Eclâmpsia não-complicada Convuls•o sem outras intercorrŠncias

Eclâmpsia complicada Convuls•o acompanhada de uma ou mais das seguintes intercorrŠncias:  Coagulopatia  InsuficiŠncia respiratƒria  InsuficiŠncia card…aca  Icter…cia  InsuficiŠcia renal aguda  Press•o arterial diastƒlica ≥ 120mmHg  Temperatura corpƒrea ≥ 38“C

Eclâmpsia descompensada Convuls•o associada a:  Choque  Coma  Hemorragia cerebral  Necessidade de assistŠncia ventilatƒria

QUADRO CLÍNICO O quadro se inicial se caracteriza por cefal‚ia, epigastralgia e dist‹rbios visuais. Ao final, ocorrem quadros de convuls•o. A partir da…, podemos dividir o quadro cl…nico nas seguintes fases:  Fase de invas•o o Silenciosa ou precedida de grito ou ûrea o Fibrila€•o da boca e membros em prona€•o 

Fase de contra€•o t‡nica o Tetaniza€•o de todo o corpo o Opistƒtono e trismo o Olhos para cima e pupilas dilatadas



Fase de contra€•o cl‡nica o Inspira€•o profunda o Expira€•o prolongada



Fase de coma o Convuls†es repetidas ou prolongadas o Perda da consciŠncia o AusŠncia de reflexos

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CONDUTA  Medidas gerais:  Decúbito lateral elevado: porque a paciente pode vomitar e aspirar  Proteger língua com Guedel: para evitar que ela morda a língua.  Oxigenação (5l/min): devido a hipoxia cerebral 

Acesso venoso, avalia€•o laboratorial e hemograma completo



Coagulograma  Enzimas hepáticas (AST, ALT);  Bilirrubinas totais e frações  Uréia/ creatinina  DHL  Proteinúria de 24 horas e  Ácido Úrico



Interromper a gesta€•o – UTI



Convuls•o persistente: indicar tomografia computadorizada.

C ONSIDERA„ÊS F INAIS  Segundo as V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, considera-se hipertensão na gravidez quando o nível da pressão arterial for maior ou igual a 140/90 mmHg, principalmente no terceiro trimestre, sendo a pressão diastólica identificada na fase V de Korotkoff. Duas formas de hipertensão podem complicar a gravidez: hipertensão preexistente (HA cr•nica) e hipertensão induzida pela gravidez (pr†-eclŽmpsia/eclŽmpsia), podendo ocorrer isoladamente ou de forma associada. o Hipertensão arterial crônica em gestantes: Corresponde a hipertensão de qualquer etiologia, presente antes da gravidez ou diagnosticada at† a 20’ semana da gesta€•o. A Alfametildopa é a droga preferida por ser a mais bem estudada e não haver evidência de efeitos deletérios para o feto. Os inibidores da ECA e os bloqueadores do receptor AT1 são contraindicados durante a gravidez. o Pré-eclâmpsia/eclâmpsia (doença hipertensiva específica da gravidez): A pr†-eclampsia/eclampsia ocorre geralmente ap‡s 20 semanas de gesta€•o. Caracteriza-se pelo desenvolvimento gradual de hipertensão e proteinúria. A interrupção da gestação é o tratamento definitivo na pré-eclâmpsia e deve ser considerado em todos os casos com maturidade pulmonar fetal assegurada. A hipertensão arterial grave (na forma de emergência) é frequentemente tratada com Hidralazina endovenosa. 

A pré-eclampsia grave está associada com elevada morbidade e mortalidade materna e perinatal



A assistência pré-natal precária predispõe a evolução das formas leves para as formas graves



O tratamento clínico e obstétrico nas formas graves deve ser conduzido em serviços terciários

 Não há métodos satisfatórios na prevenção primária e secundária até o momento atual 108

Med Resumos - Obstetrícia - Completa

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