proiect poliartrita reumatoida

5/14/2018

proiectpoliartritareumatoida-slidepdf.com

UNIVERSITATEA ,,DUNĂREA DE JOS,, GALAŢI FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

SPECIALIZAREA: ASISTENŢĂ MEDICALĂ GENERALĂ

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC:

ABSOLVENT:

PROF. DR. ROȘCA TUDOR CRISTIAN

ANTOHE GETA

2011 CUPRINS Introducere …...……………………………………………………. pag

3

PARTEA GENERALĂ …...………………………..…….. pag

7

http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

1/67

5/14/2018


Antohe Geta

Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR)

Capitolul I Etiopatogenia în poliartrita reumatoidă….……….…. pag I.1. Etiologia …...……………………………………….….. pag I.2. Patogenia …...……………………………………….…. pag I.3. Anatomie patologică …...…………………………….….. pag

7 10 10 16

Capitolul II Elemente de diagnostic şi prognostic în poliartrita reumatoidă …...................……………………………………….…. pag 19 II.1. Manifestări clinice ……………………………………… …… pag II.2. Modificări paraclinice ……………………..…………….….… pag II.3. Diagnostic pozitiv ………………………………….…………. pag II.4. Diagnostic diferenţial …………………………………………. pag II.5. Complicaţii ……………………………………………………..pag

19 25 33 41 43

PARTEA SPECIALĂ ………………………………………………….. pag

45

CAPITOLUL III Studiu clinic privind prognosticul în poliartrita reumatoidă......................................................................................... pag III.1.Evaluarea evoluţiei şi prognosticului în poliartrita reumatoidă pag

45

III.2. Obiectivul cercetării …………………………………………. pag

45 51 52

III.3. Material şi metodă ………………………………… ……….. pag

57

III.4. Analiza grafica ……………………………………….....…... pag

63

Concluzii………………………………………………………........................pag ANEXE BIBLIOGRAFIE ………………………………………………………………. pag

65

Introducere Poliartrita reumatoidă, întâlnită în literatura de specialitate şi sub numele de poliartrită cronică evolutivă, este o suferinţă caracterizată de o inflamaţie cronică infiltrativ-proliferativă a sinovialei articulare. Ea se exprimă clinic prin artrita prezentă la mai multe articulaţii, de unde şi numele de poliartrită. Poliartrita reumatoidă este o boală cronică inflamatorie ce afectează cu precădere şi în mod simetric anumite articulaţii dar şi alte ţesuturi şi organe. La majoritatea bolnavilor, boala are o evoluţie indelungată cu afectarea integrităţii şi funcţionalităţii articulaţiilor. 2 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

2/67

5/14/2018


Antohe Geta


Am ales această temă pentru lucrarea de licenţă intrucât poliartrita reumatoidă constituie cea mai frecventă cauză de handicap fizic din ţările civilizate care împreună cu tratamentul bolii şi al complicaţiilor generează costuri economice şi sociale deosebit de mari. Suferinţa poliatrozică şi costurile spitalizărilor au un impact important atât asupra pacientului cât şi asupra familiei pacienţilor. Evoluţia cronică a poliartritei reumatoide, cu potenţialul ei invalidant, implică o evaluare permanentă, pentru aprecierea consecinţelor îmbolnăvirii şi a recuperării. Stabilirea formelor clinico-evolutive şi a stadiilor de boală, a perioadelor active şi de remisiune, a gradului de activitate articulară şi sistemică, a factorilor de risc, prognosticului şi complicaţiilor, necesită multiple investigaţii şi instrumente de lucru, în examinări repetate. Prognosticul, triplu evaluat, pentru muncă, sănătate si viaţă, orientează asupra posibilităţilor evolutive ale bolii. Diagnosticul precoce şi de certitudine al poliartritei reumatoide declanşează monitorizarea evoluţiei, prognosticului şi tratamentului pentru oprirea procesului inflamator şi a consecinţelor acestuia, în scopul ameliorării calităţii vieţii pacientului reumatoid şi a familiei acestuia[2]. Evoluţia în PAR este importantă şi pentru evaluarea costurilor bolii, sociale şi personale, ce constau în: 

costuri directe (ingrijirea în spital şi ambulatoriu);



costuri indirecte (încapacitatea de muncă a bolnavului cu PAR şi neplata zilelor de muncă ale celor ce îl îngrijesc);



costuri personale (potenţial redus de câştig, scurtarea speranţei de viaţă, costuri în termenii durerii şi ai handicapului);



costuri psihosociale (deteriorarea calităţii vieţii pacienţilor, precum şi a familiilor şi a prietenilor lor).

Diagnosticul precoce şi de certitudine într-o boala cronică, progresivă şi invalidantă necesită o permanentă monitorizare a evoluţiei, prognosticului si tratamentului, cu scopul opririi sau intârzierii progresiei procesului inflamator şi a consecinţelor acestuia, pentru ameliorarea calităţii vieţii pacienţilor cu poliartrita reumatoidă[1]. Poliartrita reumatoida constituie reumatismul inflamator cel mai frecvent, aceasta forma de boala afectând aproximativ 1 la suta din populatia României, adica în jur de 230000 de persoane. Severitatea bolii este indiscutabila de vreme ce peste 5o la suta din persoanele atinse de poliartrita 3 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

3/67

5/14/2018


Antohe Geta


reumatoida sunt nevoite sa-si înceteze activitatea profesionala în primii 5 ani de boala, iar la 10 la suta din cazuri apare o invaliditate grava în primii doi ani de evolutie a maladiei. Poliartrita reumatoida constituie reumatismul inflamator cel mai frecvent, aceasta forma de boala afectând aproximativ 1 la suta din populatia României, adica în jur de 230000 de persoane. Severitatea bolii este indiscutabila de vreme ce peste 50 la suta din persoanele atinse de poliartrita reumatoida sunt nevoite sa-si înceteze activitatea profesionala în primii 5 ani de boala, iar la 10 la suta din cazuri apare o invaliditate grava în primii doi ani de evolutie a maladiei. Totodata, aparitia unor leziuni viscerale este responsabila de scurtarea duratei medii de viata cu 5 pâna la 10 ani. Sunt suficiente motive ca poliartrita reumatoida sa fie considerata o problema majora medicala si sociala. În ciuda multor ani de cercetări, rolul reacţiilor autoimune în patogeneza PAR este încă incomplet înţeles. Căutarea antigenelor care pot induce sau modula boala a dus la identificarea unor noi autoantigene şi caracterizarea răspunsului autoimun direcţionat împotriva acestora. Ca şi în cazul FR, majoritatea acestor răspunsuri nu sunt în mod particular specifice PAR. Din contră, ACPA sunt prezenţi cu precădere la pacienţii cu PAR, au cea mai ridicată specificitate pentru PR dintre toţi anticorpii identificaţi până astăzi. Rolul patogenic al ACPA este încă incomplet definit. Se presupune că legarea lor de antigenele-ţintă (de exemplu, fibrinogenul) de la nivelul ţesutului sinovial are efecte proinflamatorii prin formarea unor complexe imune. Deoarece depozitele de fibrină apar după debutul inflamaţiei articulare, ACPA pot fi induşi iniţial de alte antigene cum ar fi vimentina citrulinată şi reacţionând incrucişat doar secundar cu fibrina citrulinată. În privinţa antigenelor articulare specifice cum ar fi colagenul II, procesul inflamator şi distructiv duce la eliberarea unei cantităţi ridicate de substanţe care pot induce autoimunizarea pacienţilor cu ajutorul fagocitozei macrofagice şi a celulelor prezentatoare de antigen. Reacţiile autoimune împotriva altor proteine pot apărea datorită modificărilor post-

translaţionale şi procesării antigenice aberante induse şi menţinute de mediul articular proinflamator, cum s-a observat în cazul proteinelor de stres sau RA33. Astfel, în funcţie de fondul genetic (HLA-DR, citokine etc.) un număr crescut de reacţii autoimune poate fi generat pe parcursul desfăşurării bolii, toate putând contribui la fiziopatologia PAR. Luaţi împreună, autoanticorpii nu mai pot fi priviţi doar ca nişte epifenomene, unii dintre ei fiind markeri diagnostici realmente utili. Identificarea unor noi antigene, în special proteinele 4 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

4/67

5/14/2018


Antohe Geta


citrulinate şi caracterizarea proceselor celulare şi moleculare care insoţesc reacţiile patologice autoimune împotriva acestora, au oferit o viziune nouă asupra patogenezei PAR. O mai bună înţelegere a procesului de boală în final va face posibilă dezvoltarea de noi concepte terapeutice, care vor permite tratarea mai eficientă a bolii în stadiile iniţiale, când există şansele cele mai mari de a opri evoluţia bolii şi a induce remisiunea acesteia [3]. Poliartrita reumatoidă (PAR) poate să apară ca o perturbare a imunităţii în cadrul unor boli autoimune precum HCV-secundar bolii propriu-zise sau tratamentului administrat cu interferon (PEG - IFN) [36].

Forme de debut La marea majoritate a bolnavilor, poliartrita reumatoidă se manifestă iniţial prin oboseală, lipsa poftei de mâncare, slăbiciune generalizată şi alte acuze inşelătoare. Timp de mai multe săptămâni sau chiar luni, simptomele musculoscheletice sunt puţin evidente. Ulterior, treptat apar şi simptomele specifice constând în special în afectarea simetrică (atât la membrele stângi cât şi la cele drepte) a articulaţiilor mâinilor, pumnului, genunchiului şi piciorului. Într-un număr mai redus de cazuri, modificările şi acuzele pot fi limitate iniţial la una sau câteva articulaţii (fig. 1).

Fig. nr. 1 Modificări ale articulaţiilor metacarpofalangiene

5 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

5/67

5/14/2018


Antohe Geta


Există şi cazuri în care boala apare mai rapid iar simptomele se accentuează într-un ritm mai alert. În aceste forme de debut cu alură mai acută, boala este insoţită deseori de febră, tumefierea ganglionilor limfatici şi mărirea splinei.

PARTEA GENERALĂ CAPITOLUL I ETIOPATOGENIA ÎN POLIARTRITA REUMATOIDĂ Cauza poliartritei reumatoide este necunoscută. Ca şi în cazul altor boli cronice, reumatice sau nereumatice, etiologia este probabil multifactorială, situaţie în care factorii de mediu interacţionează cu un genotip susceptibil. Susceptibilitatea genetică este argumentată de studii familiale şi de corelări cu antigenele de histocompatibilitate. Agregarea familială a suferinţei cu boli înrudite sau cu anomalii imune, cu sau fără expresie clinică, este semnificativ mai mare decât cea constatată la membrii unei familii martor. În ceea ce priveşte HLA, tipurile DR4 si DR1 se întâlnesc mai frecvent la bolnavi. Reamintim că HLA DR4 si HLA DR1 sunt antigene din clasa II ale complexului major de 6 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

6/67

5/14/2018


Antohe Geta


histocompatibilitate. Ca toate aceste antigene, ele sunt compuse din două lanţuri polipeptidice denumite a si p. Lanţul a se întâlneşte într-un număr foarte mic de tipuri, pe când lanţul p este prezent în multiple variante, ceea ce dă diferenţele dintre indivizi (polimorfism alelic). Două dintre subtipurile rezultate (Dw4 si Dwl4-subtipuri DR4) prezintă un risc relativ de boală semnificativ pentru poliartrita reumatoidă. Suportul biochimic al acestei susceptibilităţi este reprezentat de secvenţele aminoacizilor între poziţiile 70-74 ale celei de-a treia porţiuni hipervariabile a lanţului polipeptidic p şi care sunt Glu-Leu-Arg-Ala-Ala şi respectiv Glu-Arg-ArgAla-Ala. Incidenţa la bolnavi a antigenelor de histocompatibilitate menţionate este variată in funcţie de zona geografică si de rasă. Terenul genetic a fost căutat şi prin cercetarea altor markeri, cum sunt antigenele de grup sanguin în sistemele ABO,MNs,K,Rh dar rezultatele nu au fost sugestive pentru vreo legătură. Frecvenţa mai mare a bolii la femei ridică şi problema rolului factorilor endocrini în geneza suferinţei. Femeile care au purtat o sarcină au o susceptibilitate mai mică de a face boala. De asemenea în timpul sarcinii, semnele clinice ale bolii sunt mult reduse. Factorii agresori sunt socotiţi a fi exogeni si endogeni. Între factorii de mediu, cei mai importanţi şi mai discutaţi sunt cei infecţioşi. Microorganismele implicate în etiologia poliartritei reumatoide sunt multiple, dar pentru nici unul dintre ele nu s-au adus argumente convingătoare, deşi cu unii dintre ei s-a reuşit inducerea experimentală a bolii. În decursul timpului au fost luate în discuţie multiple bacterii, micoplasmă, virusuri. În prezent, atenţia este concentrată asupra producerii şi întreţinerii procesului inflamator sinovial de către virusul Epstein-Barr, datorită următoarelor observaţii: 

la 80% dintre bolnavi s-au identificat în ser anticorpi antivirali specifici; unii precipită cu antigene prezente în celulele umane limfoblastoide B infectate cu virusul Epstein-Barr(RANA-Rheumatoid Arthritis Nuclear Antigen).



bolnavii au un număr crescut de limfocite B circulante infectate viral;



limfocitele B au pe membrana lor receptori pentru virus;



virusul are proprietăţi de activator policlonal pentru limfocitele B, inducând o supraproducţie de imunoglobuline, inclusiv factor reumatoid;



asemănarea structurală între polipeptide ale proteinei virale gp 110 si secvenţa de

aminoacizi de pe lanţul P a moleculelor HLA Dw4, HLA Dwl4 si HLA DR1 este identificată ca 7 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

7/67

5/14/2018


Antohe Geta


suport biochimic al susceptibilităţii la boală. În ultimul timp se discută despre rolul pe care îl pot juca în mecanismul de producere al bolii proteinele de şoc termic (Heat Shock Proteins=HSP) şi superantigenele. HSP sunt proteinele care se găsesc în mod normal în toate celulele vii. Ele sunt de greutate moleculară medie, 60-80kD. Au rol protector pentru celule, în sensul că în cazul de agresiune (termică, ischemică, bacteriană, radicali oxigen, etc.) ele intervin în procesul de supravieţuire celulară prin plicaturarea şi conservarea proteinelor existente. La om sunt de două tipuri: HSP 70 kD si HSP 60 kD, denumite şi chaperones sau chapironines. Mai există o altă categorie cu greutate moleculară mai mică, ubiquitina, denumită şi proteina de degradare, care intervine în îndepartarea proteinelor deteriorate. Unii bolnavi cu poliartrită reumatoidă au în sinovială HSP 60 kD. Ele pot juca rol patogenic prin mecanism imun imediat de anticorpi, prin mimetism molecular având în vedere că 65% dintre aminoacizii constituenţi ai HSP umane se regăsesc în structura HSP din Mycobacteriumtuberculosis. Altă ipoteza este că acestea din urmă pot funcţiona ca superantigene. La unii bolnavi cu poliartrită reumatoidă se identifică în lichidul sinovial anticorpi faţă de HSP din bacilul Koch. În plus, limfocitele T izolate din lichidul sinovial (TCR de tip γδ nu αβ, ca în mod majoritar) răspund prompt proliferativ la fracţii antigenice de micobacterie tuberculoasă, dar nu răspund la alte tipuri de antigene. În ceea ce priveşte rolul superantigenelor în etiopatogenia suferinţei, s-a cercetat la limfocitele T din sinovială, frecvenţa unui aceluiaşi tip de lanţ V(3 au TCR. Tipul 14 şi în alte studii tipurile 6,8,14,16 si 18 au fost găsite cu o frecvenţă mare, sugerând că există un tip de superantigen care "selectează" limfocitele respective. Baza teoretică a acestor studii este afinitate specifică între anumite tipuri de lanţuri Vp ale TCR şi anumite super antigene. De exemplu la bolnavii cu şoc toxicoseptic apărut în cazul infecţiei cu stafilococ, s-a observat că aceste aparate, mai ales la indivizii al căror TCR are în structura lor lanţul Vp de tip 2. În acest caz indivizii Vp2+ au o mare susceptibilitate la astfel de stări clinice, iar toxinele stafilococice joacă rol de superantigene. Implicarea HPS şi a superantigenelor în patogenia bolii are încă nevoie de studii suplimentare. Lista agenţilor cauzali extrinseci rămâne deschisă, fiecarui element aducându-i-se argumente şi contraargumente. 8 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

8/67

5/14/2018


Antohe Geta


Între cauzele endogene sunt de reţinut colagenul şi moleculele de IgG al căror rol major pare a fi cel de întreţinere a bolii si mult mai puţin de iniţiere a ei. Posibilitatea de declanşare a suferinţei de către elementele endogene este mai repede legată de un posibil defect în funcţionalitatea aparatului imun. În serul bolnavilor cu poliartrită reumatoidă se găsesc anticorpi anticolagen de tip II (nativ sau denaturat) la titruri ridicate. Este probabil ca distrugerea cartilajului de către sinovita proliferativă să determine apariţia acestor anticorpi. În ceea ce priveşte molecula de IgG, s-a demonstrat că la bolnavii de poliartrită reumatoidă glicozilarea proteinei este mult redusă faţă de normal, ca urmare a lipsei enzimei specifice (galactozil-transferaza) din echipamentul enzimatic al limfocitelor B ale bolnavilor cu poliartrită reumatoidă. Această anomalie ar putea fi la originea apariţiei anticorpilor IgM (factor reumatoid) împotriva acestei molecule anormale sau a unor fragmente ale sale. Ei reacţionează cu domeniile CH2 si CH3 ale moleculei de IgG (lizotipurile IgG 1,2,4).

I.1. Etiologia Poliartrita reumatoidă afectează aproximativ 1 % din populaţie (frecvenţa variază între 0,3 şi 2,1 %) fiind observată pe tot globul, la toate rasele. În ţara noastră se estimează existenţa a circa 250.000 de bolnavi. Sexul feminin este afectat de trei ori mai frecvent decât sexul bărbătesc. Frecvenţa bolii creşte cu vârsta. Boala debutează cel mai frecvent în a patra şi a cincea decadă de viaţă. Cauza precisă a bolii nu a fost elucidată până in prezent, în apariţia şi evoluţia ei au fost dovedite într-o măsură mai mare sau mai mică numeroşi factori. Studiile familiale au pus în evidenţă existenţa unui factor predispozant de natură genetică. Specialiştii consideră că pe lângă factorii ereditari intervin şi alţi factori imunologici, hormonali, psihologici sau factori de mediu. Studiile epidemiologice efectuate în Africa au indicat că clima şi urbanizarea au un răsunet major asupra incidenţei şi severităţii poliartritei reumatoide. Cea mai largă acceptată explicaţie este că poliartrita reumatoidă ar putea fi o manifestare a 9 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

9/67

5/14/2018


Antohe Geta


răspunsului la un agent infecţios la persoane cu susceptibilitate genetică.

I.2. Patogenia Mecanismul de producere al bolii nu este pe deplin cunoscut. Se consideră că antigenul cauzal este un element declanşator numai la un individ cu o mare susceptibilitate genetică. Procesul începe cu o sinovită inflamator-exsudativă ce progresează spre o formă proliferativă si infiltrativă. Rareori leziunile inflamatoare regresează, cel mai deseori boala având un mers progresiv. La dezvoltarea şi progresia bolii concură o serie de celule şi de sisteme biologice humorale. Celulele (localizate mai ales in sinovială) contribuie în mod principal la evenimentele inflamatoare articulare acute şi cronice. Între ele se numără: 

celule sinoviale de tip A (cu proprietăţi macrofagice) şi de tip B (ce au caractere fibroblastice);



celulele care prezintă antigenul limfocitelor T (macrofage şi celule dendritice sinoviale);



limfocite T (Helper si Suppressor), limfocite B şi plasmocite responsabile de secreţia de limfokine sau de imunoglobuline;



leucocite polimorfonucleare purtătoare de enzime proteolitice ce pot ajunge în



cavitatea articulară; celule endoteliale vasculare care în timpul inflamaţiei se înmulţesc şi migrează formând o reţea de neovascularizaţie.

Sistemele biologice humorale angajate în diverse momente ale evoluţiei bolii işi au originea în celulele prezente în articulaţie în stare de activitate sau provin din sânge prin exsudare.

Cele mai importante dintre ele sunt următoarele : 

   

sistemul complementului care poate fi activat intraarticular pe cale clasică sau de proteina C reactivă care se găseşte la titruri ridicate în lichidul sinovial; produşii acidului arahidonic (leucotriene si prostaglandine); elementele sistemului coagulării şi fibrinolizei; produse ale căii kininelor; substanţe intracelulare eliberate în mediu de diverse celule (macrofage, limfocite, sinoviocite, celule endoteliale etc.) ca monokine, limfokine, 10


10/67

5/14/2018


Antohe Geta


proteinaze, imunoglobuline, diverşi factori de stimulare a proliferării si creşterii celulare[9].

În patogenia poliartritei reumatoide este greu de definit o succesiune riguroasă a evenimentelor, deoarece celulele şi sistemele biologice humorale acţionează complex, simultan şi au un mare grad de interdependenţă. Ele se desfăşoară în două planuri, în structura sinovialei şi în cavitatea articulară, între cele două compartimente existând multiple influenţe reciproce. Se poate aprecia că celulele oferă suportul evoluţiei cronice progresive, pe când elementele humorale sunt responsabile de inflamaţia acută exsudativă. Schematic, în suferinţa articulară din poliartrita reumatoidă se deosebesc trei momente evolutive: sinovita inflamatorie, distrucţia cartilajului şi fibroza.

În primele momente de sinovită inflamatorie se produce o lezare minimală a celulelor endoteliale, cu edem consecutiv şi cu infiltrare modestă de celule mononucleare. Apoi are loc o infiltrare limfocitară marcată, cu o distribuţie celulară fie în aglomerări foliculare, fie difuză, dar cu concentrări celulare perivasculare mai ales în jurul venulelor postcapilare. Iniţial se identifică limfocite Th şi limfocite cu memorie (CD45RO). Limfocitele B sunt ultimele care apar în infiltratul mononuclear sinovial ceea ce explică probabil faptul că la inceput

majoritatea cazurilor de poliartrită reumatoidă sunt seronegative, adică nu prezintă factor

reumatoid. Un alt eveniment important al sinovitei care este declanşat simultan sau uneori chiar precede infiltratul inflamator este procesul de angiogeneză, proces care este esenţial nu numai pentru declanşarea bolii dar şi pentru întreţinerea ei. Factorii care induc neovascularizaţia sunt determinaţi în mare parte de procesul de ischemie locală (microtrombozare, compresiune vasculară prin exsudare articulară, raport care oferă pentru oxigen, deficitar prin creşterea cererii datorate infiltrării celulare etc.). Calea hipoxică angajează factori ca VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) cu proprietăţi mitogene pentru celula endotelială şi de stimulare a sintezei de colageneză ce degradează matricea extracelulară. Alţi mediatori implicaţi în neovascularizaţie sunt IL-8, FGF (Fibroblast Growth factor), TNF-cc. Celulele endoteliale, mai ales cele ale venulelor postcapilare sunt activate de citokine (în special IL-1 si TNF-ct) şi exprimă multe molecule de adeziune. Această creştere a exprimării moleculelor de adeziune este responsabilă de atracţia celulară 11 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

11/67

5/14/2018


Antohe Geta


şi de infiltrarea mononucleară sinovială. În afără de inducerea formării de noi vase sanguine şi de producerea infiltratului mononuclear, monokinele stimulează multiplicare neocontrolată a sinoviocitelor, fapt ce dă procesului un caracter proliferativ. În mod normal aceste celule sunt dispuse în 1-2 straturi.

În poliartrita reumatoidă ele apar în cel puţin 3-5 straturi care, prin proliferări ulterioare, dau naştere la micro - si macrovilozităţi. Fenomenul se petrece atât la suprafaţa cât şi în grosimea sinovialei. Această înmulţire necontrolată poate fi favorizată si de faptul că sinoviala este lipsită de membrana bazală , structura histologică dotată cu proprietatea de a controla proliferările celulelor supraiacente. În plus, lipsa membranei bazale uşurează difuziunea produselor biologic active dar şi a medicamentelor în spaţiul articular. Toate aceste procese, infiltrare limfocitară, neoangiogeneza, proliferare sinoviocitară sunt iniţiate şi întreţinute de secreţiile tuturor acestor celule dar mai ales a celulelor aparţinând liniei monocit/macrofag şi fibroblastului (IL-l, TNF-ct, IL-6, TGF, PDGF, FGF etc.). Toate aceste citokine acţionează autocrin, paracrin şi chiar endocrin, fiind responsabile de apariţia semnelor generale ale bolii (febra, alterarea stării generale etc). Alte urmări importante ale secreţiei de monokine de către macrofagele activate sunt proliferarea şi stimularea funcţiilor fibroblastilor, de creştere a resorbţiei osului. Efectul local cel mai important al sinovitei este progresia procesului infiltrativ-proliferativ realizat prin multiplicări ale celulelor sinoviale şi limfoplasmocitare cât şi prin recrutări de noi limfocite din torentul circulator. Ţesutul sinovial hipertrofiat, amplu vascularizat, poartă numele de panus articular, putând cântări de 100 ori greutatea masei originare. El invadează articulaţia de la periferie, primele leziuni apărând la joncţiunea osului cu cartilajul. Panusul articular, prin creşterea lui, afecteaza cartilajul şi osul subcondral, capsula şi ligamentele şi mai rar tecile tendinoase şi bursele [13]. De aceste discuţii sunt responsabile în mare parte metalproteinazele (enzime care participă la degradarea şi remodelarea matricei extracelulare), enzime sintetizate de celulele sinoviale sub influenţa multitudinii citokinelor din mediu, mai ales PDGF, IL-l si TNF-α.


12/67

5/14/2018


Antohe Geta


Printre cele mai importante proteinaze se numără colagenaza. La distrucţiile cartilaginoase mai contribuie şi enzimele degradative eliberate de condrocite sub influenţa unor citokine eliberate în cavitatea articulară, în principal IL-l. În plus enzimele tezaurizate în granulele PMN şi deversate în articulaţie odată cu moartea celulelor au de asemenea un efect catabolic asupra cartilajului.

Fig. nr. 2 Leucocite polimorfonucleare În cazul unor articulaţii cu capsula puternică, inextensibilă (sold de exemplu), acumularea de lichid intraarticular, datorită creşterii de presiune intracavitară, afectează irigarea sanguină a ţesuturilor, uneori chiar a panusului. Deteriorarea articulaţiilor prin afectarea cartilajului şi a osului subcondral perturbă profund mecanica şi stabilitatea lor. Mişcarile articulare sunt limitate din ce în ce mai mult, ducând la semianchiloză sau la anchiloză totală, mai ales atunci când s-au format adeziuni fibroase ce au suferit calcificări. Între multiplele celule implicate în patogenia bolii, macrofagul apare ca o placă turnantă în procesul inflamator articular. El este celula care răspunde între primele la contactul cu antigenul şi apoi întreţine un proces cronic inflamator datorită conexiunilor funcţionale reciproce cu celelalte celule, mai ales cu limfocitele dar si cu fibroblaştii. Al doilea loc de activitate biologică este cavitatea articulară. Aici elementul central este factorul reumatoid care a fost secretat de plasmocitele din sinovială şi eliberat atât în articulaţie cat 13 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

13/67

5/14/2018


Antohe Geta


şi în sânge, fiind cel mai frecvent de tip IgM mai rar de tip IgG sau IgA. El are proprietăţi de anticorp faţă de moleculele de IgG care sunt fie anormale structural (deficit în galactoză prin absenţa de glicozilare), fie sunt agregate, fie sunt cuplate cu un antigen.

Factorul reumatoid este policlonal. În urma reacţiei factor-reumatoid-moleculă de IgG (alterată structural, agregată sau cuplată cu antigen) se formează complexe imune. Prin fixarea complementului, acestea devin mult mai vulnerabile la fagocitoza de către leucocitele polimorfonucleare, macrofage şi sinoviocitele de tip A. Se explică astfel atât nivelul scăzut al complementului cât şi prezenţa ragocitelor în lichidul sinovial reumatoid. Ragocitele sunt celule polimorfonucleare care au fagocitat complexe imune ce se vizualizează ca granulaţii intracelulare. Prezenţa

leucocitelor

polimorfonucleare

în

cavitatea

articulară

este

urmarea

chemotactismului dezvoltat de fracţii active ale complementului (C3a,C5a) şi de leucotriene (LTB4). Fracţiile de complement existente în lichidul articular sunt de producţie locală sau provin din ser. Ele devin active în urma declanşării sistemului complementului de către complexele intraarticulare (fig. nr. 2). Fagocitoza complexelor imune de către polimorfonucleare ca şi conexiunile sistemului complement cu cel al kininelor şi cu cel de coagulare-fibrinoliza explică în mare parte inflamaţia

acută. Aceasta este cauzată de fracţiile biologic active ale sistemelor amintite şi de enzimele lizozomale care deversate în mediul extracelular manifestă proprietăţi iritante, proinflamatoare şi litice. Complexul de inhibitori naturali (format în principal dintr-o a 2 macroglobulină şi un inhibitor de proteinaza) se opune acestor efecte dar, când numărul leucocitelor este mai mare de 50.000/mmJ,capacitatea este depăşită[16]. La geneza inflamaţiei acute mai concură leucotrienele (substanţe chimice sintetizate de celulele mastoide, bazofile, macrofage şi alte ţesuturi din ţesutul arahidonic.

Leucotrienele sunt implicate în reacţiile inflamatorii şi în răspunsul imun; ele cresc permeabilitatea vaselor sangvine mici; produc contracţia muşchilor netezi şi atrag neutrofilele la locul infecţiei) şi prostaglandinele care se nasc în urma dezintegrărilor celulare (fig. nr. 2). Evenimentele ce se petrec în cavitatea articulară sunt în mare parte rezultatul funcţional al procesului patologic ce are loc in sinovială dar în acelaşi timp reprezintă stimuli pentru activarea infiltratului celular sinovial. Se formează astfel un cerc vicios imun care dă bolii un caracter cronic, autoîntreţinut, dar 14 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

14/67

5/14/2018


Antohe Geta


declanşat de un stimul care este încă ignorat. Evoluţia cronică este marcată de perioade de acutizare care de asemenea nu-şi dezvăluie cauza. Efectele extraarticulare sunt dominate de prezenţa nodulilor reumatoizi. Cele mai frecvente localizări în ordine descrescătoare sunt cele periarticulate (mai ales la cot), seroase (pleura, pericard), parenchim pulmonar, sclera, miocard.

Nodulii reumatoizi sunt consecinţa unui proces de vasculită ce apare mai ales atunci când complexele imune circulante sunt prezente la un titru ridicat. În venule se descrie o inflamaţie intensă cu depunere de fibrină în peretele vascular şi perivascular. Fibroblastii şi histiocitele rezidente suferă o proliferare intensă. Central, apare necroza determinată de microinfarctizări posttrombotice şi de o enormă cantitate de proteaze şi colagenaze produse de celulele mono şi polinucleare din jur care degradează matricea ţesutului conjunctiv. În timpul evoluţiei poliartritei reumatoide pot sa apară şi alte fenomene vasculitice, mai ales la extremităţi. Patogenia lor recunoaşte tot un mecanism prin complexe imune circulante, în special cele bogate în IgG. Bolnavii cu vasculită au titrul de factor reumatoid frecvent ridicat, valori scăzute ale complementului seric, detectări tisulare de IgG, IgM, C3. Deseori se întâlneşte adenopatie în staţiile ganglionare aferente articulaţiilor cel mai afectate, mai ales de o inflamaţie acută, confirmând caracterul imun al patogeniei bolii.


15/67

5/14/2018


Antohe Geta


I.3. Anatomie patologică Principala leziune în poliartrita reumatoidă este o inflamaţie a sinovialei articulaţiilor

diartroidale. Sinovitei i se descriu 3 caractere anatomo-patologice care concordă cu etape evolutive ale bolii: a) La inceput sinovita este de tip edematos cu interesare în special a zonelor de la marginea cartilajului articular şi cu exsudare intracavitară. b) Se descrie apoi o perioadă infiltrativă în care calitatea şi cantitatea celulelor se modifică în timp. Polinuclearele, care la inceput sunt mai numeroase, sunt înlocuite de limfocite care sunt in special de tip T helper. Limfocitele B apar mai târziu şi numărul lor creşte progresiv. În forma lor secretorie, plasmocitară se pot identifica intracitoplasmatic molecule de IgG sau IgM. Celulele care infiltrează sinovială se găsesc distribuite în special perivascular. In fazele avansate ale bolii limfocitele pot fi aglomerate, creând uneori aspect de folicul limfatic. Simultan cu fenomenele descrise se marchează o suferinţă a vaselor mici. Se observă distensii venoase, obstrucţii capilare, arii de tromboze şi chiar hemoragii perivasculare. În final se pot identifica depozite extracelulare de hemosiderină. În acelaşi timp sinoviala se ingroaşă prin multiplicarea straturilor celulare şi se extinde în suprafaţă. Pot apărea ulceraţii si detaşări de mici fragmente în cavitatea articulară. Fundul ulceraţiilor este acoperit de fibrină. c) Dezvoltarea ţesutului de granulaţie semnifică îngroşarea sinovialei, proliferarea vasculară, apariţia si înmulţirea fibroblastilor. Suferinţa cartilajului este consecutivă inflamaţiei sinoviale şi apare odată cu dezvoltarea panisului. Condrocitele superficiale sunt necrozate şi se marchează condroliza cu subţierea şi fisurarea cartilajului. În os se descriu zone de osteoliză chistică subcondrală şi osteoporoză difuză. Leziunile extraarticulare se intalnesc mai rar [20].

1. Nodulii reumatoizi apar la o cincime dintre bolnavi. Ei prezintă o arie centrală de necroză cu resturi celulare, fibre de reticulină şi colagen. În jur sunt celule gigante multinucleate şi fibroblaşti, distribuite în palisadă iar periferic o 16 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

16/67

5/14/2018


Antohe Geta


coroană de limfocite. Nodulii reumatoizi cresc prin acumulare de celule putând ajunge la dimesiuni mari (cm) şi pot fi multicentrici.

Fig. 3 Noduli reumatoizi 2. Afectarea vasculară de tip inflamator , vasculitic, este comună dar modificările ischemice sunt minime. Suferinţa proliferativă a mediei endarteriolelor patului unghial este ilustrativă. Rareori apar vasculite ale arterelor de calibru mare. În acest caz ele nu se deosebesc cu nimic de alte tipuri de vasculite imune. Mai des sunt interesate venele şi capilarele dermice. Consecinţele vasculitelor pot fi şi de ordin necrotic, mai ales când se produc şi procese trombotice. Cele mai frecvente tulburări trofice apar pe tegumente(ulceratii), dar se descriu chiar şi perforaţii intestinale.

3. Modificările musculare se caracterizează prin atrofii care sunt urmarea afectării primare a miofibrilelor (in cazuri severe) sau pot să apară ca o consecinţă a imobilizării. Leziunile viscerale au expresie clinică într-un număr redus de cazuri, mai frecvent existând numai modificări microscopice.

Pericardita relatată a fi intâlnită histologic in 40% din cazuri, se face simţită clinic foarte rar. Este cea mai frecventă leziune cardiacă. În miocard se pot intâlni noduli reumatoizi, infarcte (date de arterita coronară) şi mai rar 17 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

17/67

5/14/2018


Antohe Geta


miocardita interstiţială. Simptomatologia clinică poate fi prezentă sau nu. Localizarea valvulară a nodulilor reumatoizi este rară dar, când apare, se face mai des pe valvulele aortice pe care le deformează.

Noduli reumatoizi pot sa apară în parenchimul pulmonar şi în pleură. Când afectarea pulmonară se asociază cu pneumoconioza (cu fibroza aferentă), combinaţia poartă numele de sindrom Caplan.

In splină şi în ganglionii limfatici periarticulari se înscrie o hiperplazie reactivă nespecifică, rareori întâlnindu-se noduli reumatoizi.

CAPITOLUL II ELEMENTE DE DIAGNOSTIC ŞI PROGNOSTIC ÎN 18 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

18/67

5/14/2018


Antohe Geta


POLIARTRITA REUMATOIDĂ II. 1. Manifestări clinice La o anamneză amănunţită, la mulţi bolnavi se poate găsi un eveniment care să fie interpretat ca elementul declanşator al suferinţei. Cel mai des se întâlnesc stressul emoţional, expuneri la frig, traumatisme, tratamente variate, în special cu produse biologice. De obicei suferinţa începe la articulaţie, dar la scurt interval se extinde şi la altele. Ea este expresia inflamaţiei sinovialei [30].

Printre simptomele de debut, cel mai frecvent întâlnite sunt următoarele :   

redoare articulară matinală prelungită; poliartralgii episodice; tumefieri articulare;



mialgii;



slăbiciune musculară în special la umeri;



oboseală;



pierdere ponderală;



stare de disconfort.

Fig nr. 4 Cartilaj – secţiune Acestea apar în succesiuni, combinaţii, durate si intensităţi variate. Instalarea, cel mai deseori, este gradată, ea fâcându-se în luni, mai rar în ani. Debutul acut, fulminant, nu este frecvent; 19 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

19/67

5/14/2018


Antohe Geta


când se produce, el apare mai ales la copil. Evoluţia suferinţei locale este uneori destul de rapidă, iar când se adaugă febra şi/sau pierderea ponderală, orientarea diagnostică este mai uşoară. Dintre elementele clinice caracteristice debutului, o mare valoare diagnostic o are simetria suferinţei articulare şi respectarea articulaţiilor interfalangiene distale [29].

Artritele au anumite particularităţi topografice. Articulaţiile mâinii , cea radiocarpiană, genunchii şi articulaţiile piciorului sunt cel mai des interesate, dar poliartrita reumatoidă poate afecta orice altă articulaţie diartrodială. Faptul ca sinovita este considerată elementul cheie al suferinţei, face ca articulaţiile cu sinovială mare şi/sau cu solicitare mecanică importantă să fie cel mai sever afectate. Distrucţia cartilajului, afectarea osului, inflamaţia capsulei si a tendoanelor, împreună cu presiunile mecanice si tracţiunile tendinoase nefiziologice determinate de eroziunile excentrice ale suportului solid, duc la deformări osteoarticulare (fig. nr. 4). La mână , semnul caracteristic este sinovita articulaţiei interfalangiene proximale, fapt care dă articulaţiei un aspect fusiform. Această deformare articulară poate să apară la începutul bolii. Ea este însă aproape constantă după un an de evoluţie. Deseori sunt prinse simultan şi simetric articulaţiile metacarpofalangiene. În timp, distrucţia osteocartilaginoasă, laxitatea articulară, modificările poziţionale consecutive ale tendoanelor dau aspect caracteristic articulaţiilor (forma in M, în "butoniera", deviaţie ulnară).

Fig. nr. 5 Deviaţie ulnară a articulaţiilor metacarpofalangiene

Forma în "butonieră" este urmarea sinovitei cu ruperea tendonului extensorului comun al degetelor la locul de inserţie al acestuia pe cea de-a două falangă (fig. nr. 5). 20 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

20/67

5/14/2018


Antohe Geta


Ruperea tendoanelor este de fapt un proces ce poate succede unei tendinţe. Simultan se pierde capacitatea de prehensiune digitopalmară. Articulaţiile interfalangiene distale sunt de cele mai multe ori neinteresate.

Sinovita cotului este intâlnită frecvent. Prin exsudatul articular mişcarea de extensie este mult limitată. Târziu si rar se produc eroziuni majore cartilaginoase. Artrita umărului poate fi prezentă subiectiv dar semnele paraclinice se înscriu foarte târziu.

Articulaţiile piciorului sunt deseori atinse la inceputul bolii simultan cu cele ale mâinii. Sunt afectate mai ales articulaţiile metatarsofalangiene (fig. nr. 6). Eroziunile cartilajelor si deformările articulare consecutive determină greutate la mers. În acelaşi timp presiunea exercitată de greutatea corporală este redistribuită nefiziologic pe suprafaţa tălpii, ceea ce duce la apariţia de durioane plantare, amplificând astfel mersul dificil. Dintre articulaţiile tarsului cea astragalo-calcaneană şi cea astragalo-scafoidiană sunt interesate mai des.

Fig. nr. 6 Modificări ale articulaţiilor metatarsofalangiene Alături de afectarea gleznelor dată de eroziunile cartilaginoase, tenosinovitele retromaleolare externe şi interne participă la inducerea unui mers instabil. 21 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

21/67

5/14/2018


Antohe Geta


Destul de des se produce bursita retrocalcaneană.

Genunchii sunt foarte frecvent afectaţi, sinovita fiind la inceput exsudativă şi apoi proliferativă. Eroziunile cartilaginoase şi ale osului sunt însă mai tardive şi de intensitate mai mică (fig. nr. 7).

Fig. nr. 7 Modificări ale articulaţiei genunchiului (sechele) Artrita şoldului (coxita) nu este frecventă. Ea se manifestă clinic mai ales prin dificultate la mers.

Afectarea articulaţiilor coloanei vertebrale este rară. Când se produce, segmentul cervical suferă cel mai des. Inflamaţia micii burse care se regăseşte între axis şi ligamentul transvers poate determina subluxaţii în articulaţia atlanto-axoidiană. Durerile cervicale înalte şi mai ales cele cervicooccipitale pot sugera această bursită. Artrita articulaţiilor interapofizare se produce mai ales între vertebrele C3, C4, C5 şi poate fi cauza de spondilolistezis.

Artrita temporo-mandibulară este frecventă, dar rareori este gravă împiedicând 22 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

22/67

5/14/2018


Antohe Geta


alimentarea. Între articulaţiile interesate cel mai rar se numără cele cricoartenoidiene, sternoclaviculare, acromioclaviculare, datorită existenţei unei sinoviale reduse. Deşi este o boală predominant articulară, în timpul evoluţiei ei se pot întalni şi manifestări extraarticulare determinate de infiltrate limfoplasmocitare (uneori organizate în noduli) şi/sau de procese vasculitice. Aceste modificări histopatologice pot avea localizări variate şi produc o simptomatologie clinică specifică organului afectat. Nu întotdeauna însă prezenţa de leziuni histologice are o expresie clinică corespunzătoare.

De obicei manifestările extraarticulare apar în cazurile mai severe de boală şi aproape constant bolnavii prezintă titruri mai de factor reumatoid, crioglobulinemie, hipocomplementemie, complexe imune circulante şi/sau factori antinucleari.

Tegumentele pot prezenta noduli reumatoizi, elemente purpurice, tulburări trofice. Nodulii reumatoizi subcutani apar la aproximativ 20-25% dintre bolnavi. Ei se întalnesc cel mai des pe suprafeţele de extensie sau de presiune (cot, occiput, sacru), burse serioase sau tendoane. Se dezvoltă insidios, persistă timp îndelungat şi pot regresa spontan. Sunt fermi şi uneori aderenţi la periost, tendon, sau tecile tendinoase. Rareori se pot infecta şi fistuliza. Biopsia lor este uneori necesară pentru a-i deosebi de tofii gutoşi, xantoame sau chiste sebacee. Elementele purpurii care pot să apară pe tegumente sunt urmarea unor procese vasculitice ce interesează venulele. Vasculita reumatoidă a arterelor mici şi mijlocii poate fi insoţită de fenomene sgcemice ce pot merge până la necroze tisulare. În aceste cazuri se asociază frecvent febra si leucocitoza.

Manifestările cardiovasculare sunt foarte rar exprimate clinic. Se apreciază ca la 40% dintre bolnavi se găsesc modificări anatomopatologice infiltrative pericardice, rareori detectându-se ecografic prezenţă de lichid. În cazurile foarte rare de pericardită acută, lichidul are caracter exudativ, prezintă valori mici de glucoză, (sub 15 mg %) reduceri importante ale fracţiilor complementului, creşteri de Ig şi prezenţă de factor reumatoid. Celelalte structuri cardiace sunt foarte rar afectate. În miocard se pot întâlni aglomerări limfoplasmocitare (uneori adevăraţi noduli reumatoizi) ce pot determina tulburări de conducere, iar 23 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

23/67

5/14/2018


Antohe Geta


valvulele (mai ales aortice) pot deveni incompetente (insuficiente valvulare) datorite prezenţei nodulilor [5]. Foarte rar se produce vasculita coronară ce se poate manifesta clinic prin diverse grade de insuficienţă coronariană, mergând până la infart miocardic acut. Arterele periferice pot fi sediul unor procese de vasculită obliterantă. Când este localizată la vasele digitale, modificările histologice vizibile subunghial sunt identice celor prezente în scleroza sistemică sau în alte boli ale ţesutului conjunctiv. Afectarea arterelor sistemului mezenteric poate conduce la perforaţii intestinale.

Afectarea respiratorie este de obicei de tip infiltrativ. Ca şi în cazul afectării pericardice, pleura este interesată foarte frecvent dar clinic foarte rar. În cazul prezenţei exudatului (cu instalare indoloră), caracterele lichidului sunt identice celor din pericardită. Producerea rară a pneumotoraxului este urmarea ruperii în cavitatea pleurală a unui nodul reumatoid plasat sub pleural. Localizarea pulmonară a nodulilor determină apariţia de infiltrate circumscrise (cu diametrul 0.5-3 cm) care atunci când apar pe un pulmon cu pneumoconioză constituie sindromul Caplan. În poliartrita reumatoidă, fibroza pulmonară difuză interstiţială şi boala obstructivă a căilor respiratorii (mai ales suferinţa bronşiolitică) sunt considerate a avea o incidenţă mai mare în populaţia generală.

Laringele poate suferi prin artrite cricoaritinoidiene. Manifestările neurologice de tip polinevrită sunt urmare a vasa nervorum. Expresia clinică este comună, cu parestezii, paralizii, areflexie, ameotrofie, etc. Alteori neuropatia periferică este urmarea compresiunii prin inflamaţie sau edem (de exemplu complexia nervului median în tunelul carpian datorită tenosinovitelor de vecinătate). Mielopatia cervicală, când se produce, este urmarea distrucţiei prin inflamaţie a ligamentului transvers al atlasului subluxaţiei posterioare a axisului cu compresia măduvei spinării.

Cointeresarea sistemului nervos central se produce extrem de rar, meningele fiind structura afectată de procese vasculitice şi/sau infiltrative.

Manifestările oculare apar mai frecvent la femei şi constau în irita, iridociclita, sclerita sau mai rar scleromalacia perforans. 24 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

24/67

5/14/2018


Antohe Geta


Aceasta din urmă este urmarea dezvoltării de infiltrare nodulară în regiunea sclerală superioară, inconjurate de o zonă hiperiemică a venelor profunde ale sclerei. Progresia suferinţei face ca zona să capete o culoare albastru închis datorită vizualizării prin transparenţă a coroidei. Aceasta este posibil datorită subţierii sclerei prin distrucţia texturii sale şi uşoara hierniere a zonei afectate în afără globului ocular.

Sindromul Felty apare de obicei în boli cu evoluţie prelungită. El se caracterizează prin asocierea obligatorie la poliartrita reumatoidă a splenomegaleei şi neutropeniei. Se mai pot întâlni adenopatii, anemie si trombocitopenie. Foarte des se asociază febra, oboseala, anorexia, pierderea ponderală. Citopenia sanguină este interpretată a fi urmarea unui hipersplenism sau a unor fenomene autoimune. Splenectomia are deseori rezultate benefice asupra evoluţiei bolii şi asupra infecţiilor bacteriene care scad în incidenţă, acestea fiind datorate neutropeniei.

Prezenţă adenopatiei este consemnată la 30 % dintre bolnavi. Sunt interesate în special staţiile ganglionare vecine articulaţiilor inflamate, ganglionii epitrohlieni şi cei axilari fiind cel mai des măriţi. Amiloidoza este o complicaţie considerată clasică. La biopsiile renale este intâlnită la 15 % , iar la cele rectale la 5 % dintre bolnavi. Cel mai des expresia sa clinică este de ordin renal.

II. 2. Modificări paraclinice Deşi apar mai târziu în evoluţia bolii, ele pot ajuta la rezolvarea unui diagnostic diferenţial.

EXAMENE DE LABORATOR VSH Dintre anomaliile hematologice, viteza de sedimentare a hematiilor este cel mai des ridicată, semnificând inflamaţia. Fără a avea un caracter de specificitate, se poate considera ca sunt puţine cazuri in care un bolnav cu artrită acută să aibă o viteză normală. În mare, VSH poate fi corelată cu gradul de activitate al bolii şi este un indicator al eficienţei tratamentului. VSH este frecvent crescută în fazele acute de boală. 25 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

25/67

5/14/2018


Antohe Geta


Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este o metodă de rutină simplă şi nespecifică, care ne informează asupra structurii proteice a plasmei sanguine.

Determinarea VSH Prelevarea probelor - se recoltează sânge venos în vacutăinere speciale pentru VSH: eprubetă cu fundul plat, care conţine citrat de sodiu 3,8% şi care permit umplerea acesteia cu 2,4 ml sânge, respectând astfel proporţia sânge-anticoagulant de 4:1. Transportul până în laborator se asigura în tub primar în cel mai scurt timp. Imediat înainte de testare se mixează tubul cu atenţie prin răsturnare minim de cinci ori. Se plasează tubul în stativul de masurare asigurându-ne că meniscul superior este la nivelul zero. Distanţa dintre menisc şi baza tubului trebuie sa fie 55 mm (50-61 mm). Se plasează stativul la temperatura camerei pe o suprafaţă orizontala fără vibraţii. Citirea VSH, se face după 1h direct în mm Westergreen/oră. Scala stativului este numerotată de la 0 la 140, fiecare diviziune corespunzând la 5 unităţi Westergren (1 unitate Westergreen=1mm / ora).

Anemia de grad clinic mediu este prezentă la peste 25% dintre bolnavi. Ea poate fi întâlnită în perioadele de activitate a bolii, mai ales la bolnavii febrili sau la cei cu atingeri poliarticulare (fig. nr. 8). Anemia (de tip normocitar, normocrom sau hipocrom) se consideră a fi urmarea unei insuficienţe a Fe din celulele sistemului reticoloendotelial, mecanism recunoscut şi în alte boli cronice. Alte mecanisme posibile de producere a anemiei sunt pierderea de sânge printr-o suferinţă digestivă agravată iatrogen, proces hemolitic autoimun, reacţie toxică medicamentoasă sau altă boală fără legătură cu poliartrita reumatoidă[8].


26/67

5/14/2018


Antohe Geta


Fig. nr. 8 Anemia

Efectuarea hemoleucogramei premite o analiză calitativă şi cantitătivă a elementelor figurate ale sângelui şi o investigare indirectă a capacităţii funcţionale a măduvei osoase hematogene. Hemoleucograma este utilă în aproape toate situaţiile patologice: hemopatii, infecţii

bacteriene, virale, parazitare, sângerări, deficite nutriţionale, neoplazii, afecţiuni ale organelor limfatice, boli autoimune, monitorizarea unor tratamente medicamentoase, boli de metabolism, afecţiuni renale, hepatice, hemodializti, etc.

Anomaliile biochimice traduc o stare de inflamaţie şi sunt de asemenea lipsite de specificitate. Modificările serice înscriu în grade diferite creşterea de α 2 si de γ-globuline, de proteina C reactivă, şi mai rar de haptoglobină. Aceste modificări sunt în general paralele cu starea de activitate clinică. Proteina C reactivă (CRP) este o glicoproteină prezentă în serul indivizilor sănătoşi în cantităţi foarte mici (sub 1 mg%), decelabile prin metode radioimunologice. Nespecifică pentru un grup de boli, CRP reflectă existenţa evenimentului inflamator27 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

27/67

5/14/2018


Antohe Geta


distructiv tisular infecţios sau neinfecţios. În diferite condiţii patologice, valoarea CRP poate creşte în numai 12-24 de ore de peste 3000 de ori faţă de normal, fiind prezentă în ser sau alte lichide biologice (ascita, lichid pleural, lichid articular, lichid cefalorahidian). Determinarea proteinei C reactive asigură un diagnostic de laborator corect pentru investigarea şi monitorizarea afecţiunilor inflamatorii acute şi cronice. CRP este o proteină clasică a fazei acute a inflamaţiei. Concentraţia sa creşte foarte repede în procesele inflamatorii. Rolul principal al acestei proteine este fixarea şi neutralizarea substanţelor toxice endogene provenite din leziunile celulare.

Principiul testului Testul CRP este test imunoturbidimetric pe particule de latex. Ac anti CRP – fixaţi pe particule de latex reacţionează cu CRP din eşantionul de ser formând un complex Ag-Ac. Aglutinarea care rezultă este măsurată turbidimetric.

Intervalul de referinţă Normal: negativ Patologic: pozitiv O explorare serică cu un grad ridicat de specificitate este detectarea şi aprecierea cantitativă a factorului reumatoid. Prezenţa lui la un titru de peste 1/80 este considerată pozitivă. Valori foarte ridicate ale sale dau o pondere diagnosticului de poliartrită. Ele se înscriu de obicei la bolnavii care prezintă şi manifestări extraarticulare. Factorul reumatoid este detectabil în ser la 75-80% dintre bolnavi. El apare însă şi in cazul altor boli autoimune şi chiar la populaţia sanătoasă (5%). În acest caz frecvenţa detectării sale creşte odată cu vârsta.

Factorul reumatoid Testul de factor reumatoid măsoară cantitatea de anticorpi ai acestuia din plasmă sanguină, 28 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

28/67

5/14/2018


Antohe Geta


prezenţi la majoritatea celor afectaţi de artrita reumatoidă. Anticorpii sunt produşi de sistemul imunitar pentru a ajuta la distrugerea bacteriilor şi virusurilor ce pot cauza diferite afecţiuni. Factorul reumatoid este un anticorp, ce se poate ataşa de celulele sănatoase ale organismului, rezultând distrugerea acestora. Un titru crescut al factorului reumatoid poate fi dat de o serie de afecţiuni autoimune (inclusiv artrita reumatoidă) şi de o serie de infecţii severe. În mod ocazional, o creştere a factorului reumatoid poate apărea şi în cazul persoanelor sănătoase.

FR poate să apară şi într-o serie de colagenoze - lupus eritematos sistemic, sclerodermie, dermatomiozită, boli infecţioase (sifilis, tuberculoză, hepatite virale, endocardită lentă), boli respiratorii (astm, fibroză pulmonară, bronşite cronice), disproteinemii, limfoame, precum şi într-o serie de alte afecţiuni cum ar fi: ciroza hepatică, sarcoidoză, diverse neoplasme, infarct miocardic, nefropatii[27].

Determinarea FR Principiul testului Testul FR latex este o metodă de aglutinare rapidă pentru detectarea factorului Reumatoid (FR) din ser uman. Particulele de FR latex sunt căptuşite cu gama globuline umane purificate. Când suspensia latex se amestecă cu serul pacientului care conţine un nivel ridicat de FR apare o aglutinare evidentă după 2 minute.

Intervalul de referinţă Normal: negativ Patologic: pozitiv

Anticorpii antinucleari sunt prezenţi la 10-15 % dintre bolnavi, neavând un grad de specificitate. Prezenţa lor la începutul bolii pretează însă la confuzii diagnostice.

Valorile complementului seric sunt normale, uneori uşor crescute. Foarte rarele situaţii de hipocomplementemie se înscriu mai ales la bolnavii cu manifestări extraarticulare (cel mai des vasculitice) sau la cei cu un titru foarte ridicat de factor reumatoid. Cercetarea lichidului sinovial arată un lichid de obicei opac care are un număr variabil de 29 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

29/67

5/14/2018


Antohe Geta


leucocite (50000-60000/mm3) care în majoritate (75 %) sunt polimorfonucleare. Între acestea se găsesc aşa numitele ragocite ce sunt polimorfonucleare care în interiorul lor au granulaţii ce devin vizibile la o coloraţie vitală cu albastru cresyl. Existenţa ragocitelor nu reprezintă un criteriu de specificitate, ele găsindu-se şi în alte suferinţe articulare inflamatoare. Granulele sunt constituite din complexe imune formate din moleculele de IgG, factor reumatoid şi fracţii de complement ceea ce explică valorile scăzute ale acesteia în lichidul sinovial.

Testul cheagului de mucină fiind negativ indică distrucţia de proteine hialuronidate. Acest test este pozitiv de obicei în alte tipuri de suferinţe. Ca şi în unele artrite infecţioase, valorile glucozei în lichidul articular sunt uneori foarte scăzute.

Examene Anatomo-Patologice

Fig. nr. 9 Biopsia sinovială Biopsia sinovială este rareori indicată. Se practică mai ales în cazul unor afectări monoarticulare, situaţie în care ar exclude alte suferinţe ca sarcoidoza, tuberculoza articulară, sinovita vilonodulară pigmentată, examenul histologic fiind sugestiv (fig. nr. 9).


30/67

5/14/2018


Antohe Geta


Fig. nr. 10 Artroscopia Artroscopia are o valoare diagnostică limitată. Se recomandă mai mult pentru a se aprecia extensia leziunilor în vederea evaluării şi aprecierea felului operaţiei (fig. nr. 10).

Examene Radiologice Radiografia osteoarticulară are pondere diagnostică mare, mai ales într-un context clinic sugestiv. În examinarea unei radiografii se urmăreşte: 

tumefierea părţilor moi periarticulare ale articulaţiilor periferice care este precoce şi precede modificările cartilaginoase şi osoase; se produce prin acumulare de lichid, proliferare sinovială şi/sau prin edem al părţilor moi în care niciodată nu se constituie calcificări;



îngustarea spaţiului articular este urmarea deshidratării şi distrugerii cartilajului care se produce în principal sub influenţa enzimelor din lichidul sinovial şi mai puţin ca urmare a eroziunii directe prin panus, se înscrie la scurt timp după tumefierea părţilor moi;



osteoporoza iniţial subcondrală se extinde în timpul evoluţiei bolii şi spre zonele corticale; se produce datorită bolii, imobilizării sau este urmarea corticoterapiei;


31/67

5/14/2018


Antohe Geta


Fig. nr. 11 Radiografii osteoarticulare 

eroziunile marginale reprezintă cel mai caracteristic semn al bolii; se produc la locul de inserţie al sinovialei pe cartilaj şi sunt urmarea resorbţiei osoase produse sub influenţa de vecinătate a panusului. Imaginea radiografică a eroziunilor este de geoden sau pseudochisten. După o evoluţie îndelungată a bolii, conturul osului poate fi profund deteriorat. Este de remarcat absenţa totală a reacţiei periostale şi ostiofitice;



deformarea articulară cu dezaxarea ulterioară a oaselor componente se întâlneşte tardiv şi este urmarea dizlocărilor şi subluxatiilor permise de slăbirea şi/sau distrucţia capsulei, tendoanelor, ligamentelor şi resorbţiei extremităţii osului. Se intâlnesc în special devieri laterale, deformări în flexie;



anchiloza apare la un număr restrâns de bolnavi şi afectează mai ales oasele carpului şi tarsului.

Aceste modificări pot fi întâlnite la orice articulaţie, dar cu precădere sunt interesate articulaţiile mici ale mâinii şi piciorului şi cea a genunchiului. Leziunile sunt în general simetrice, deşi debutul bolii poate să fie monoarticular. La mână

cele mai precoce modificări se înscriu la apofiza stiloidă ulnară (osteoporoza,


32/67

5/14/2018


Antohe Geta


geode), la articulaţiile metacarpofalangiene ale degetelor 1, 2, 3, la articulaţiile interfalangiene proximale ale degetelor 2, 3. Uneori este nevoie de radiografii mărite ale zonelor interesate precoce a leziunilor (fig. nr. 11). La articulaţiile piciorului, modificările sunt de asemenea foarte timpurii, dar frecvent ele nu au un echivalent subiectiv, algic. Articulaţiile metatarsofalangiene ale degetelor 4, 5 sunt de obicei

interesate primele. Genunchii

deşi sunt afectaţi de la inceputul bolii, înscriu modificările radiologice mai

tardiv. Ostiofitoza este minimă sau absentă. Cateodată este nevoie de practicarea unei artografii pentru a diferenţia o tromboflebită profundă de un chist Baker care disecă muşchii gambei. Coloana cervicală,

atunci când este afectată, prezintă cel mai des subluxaţii în articulaţia

atlanto-axială, datorate laxităţii sau rupturii ligamentului transvers al atlasului sau eroziunilor suferite de apofiza odontoidă a axisului. În celelalte articulaţii se pot înscrie leziuni de intensităţi diferite, în funcţie de timpul de evoluţie si de gradul de agresivitate a bolii. În poliartritele seronegative suferinţa are mai frecvent un debut asimetric cu interesarea predominantă a carpului. Eroziunile subcondrale sunt mai reduse, iar reacţia reparatorie osteosclerotică subcondrală este mai intensă. Trebuie subliniat faptul că deşi modificările structurale ale cartilajului se produc timpuriu, uneori sub un an de la debutul bolii, semnele radiologice devin vizibil mult mai târziu uneori după 1-2 ani. Primele alterări cartilaginoase pot fi însă sesizabile prin rezonanţă magnetică nucleară.

II. 3. Diagnostic pozitiv Diagnosticul de poliartrită reumatoidă necesită confirmare, solicită diferenţierea de alte suferinţe cu care ar avea puncte comune şi impune aprecierea stadiului de evoluţie şi de activitate al bolii (fig. nr. 12). Diagnosticul pozitiv este uşor de făcut în stadiile avansate ale bolii, aspectul clinic şi cel radiologie fiind suficient de sugestiv.


33/67

5/14/2018


Antohe Geta


Fig. nr. 12 Diagnosticul de poliartrită reumatoidă Un diagnostic precoce este însă foarte util, deoarece măsurile terapeutice pot să fie instituite rapid, impiedicându-se astfel apariţia leziunilor specifice bolii care de obicei sunt ireversibile. Foarte des debutul real al bolii este ignorat de bolnav, el fiind cu dificultate reconstituit după o perioada de evoluţie mai ales că datele de laborator sunt foarte rar modificate, la începutul bolii şi în plus au un mare grad de nespecificitate.

Cele mai frecvente modificări clinice de debut sunt: 

poliartrita intermitentă sau persistentă la un număr limitat de articulaţii ce păstrează caracterul specific al simetriei; articulaţiile cele mai des interesate la debut sunt cele ale mâinii sau cele ale piciorului;

 

artrita cronică progresivă deformantă, care încă de la început are o evoluţie rapidă şi gravă; poliartrita acută, explozivă şi migratorie, foarte asemănătoare reumatismului articular acut Bouillaud;



reumatismul polindromic;



în timpul juvenil, debutul poate fi pauciarticular şi asimetric;



în cazul debutului la vârstnic, (după vârsta de 60 ani) atingerea asimetrică a unui număr mic 34


34/67

5/14/2018


Antohe Geta


de articulaţii este mai frecventă. Se semnalează afectarea într-o incidenţă superioară a articulaţiei umărului; 

debutul oligoarticular, dar mai ales cel visceral se intâlnesc mai rar.

Pentru studii populaţionale făcute în scop de cercetare, Asociaţia Americanaă de Reumatologie (ARA-American Rheumatism Association) a stabilit o serie de criterii clinice, biologice, histologice si/sau radiologice pentru stabilirea diagnosticului. Ele au fost de mai multe ori revizuite.

Criteriile sunt următoarele: 1. redoarea articulară matinală de cel puţin o oră; 2. artrita simultană la minim trei arii articulare observată de medic (cu tumefiere de părţi moi sau sinuvită); 3. artrita articulaţiilor mâinii cu afectarea articulaţiilor metacarpofalangiene sau interfalangiene proximale; 4. artrita simetrică cu afectare simultană, bilaterală aceleaşi articulaţii; 5. prezenţa nodulilor reumatoizi observată de medic; 6. prezenţa serică de factor reumatoid în condiţiile unei reacţii pozitive intâlnită la mai puţin de 5% dintre normali. 7. modificări radiografice tipice bolii cu eroziuni şi decalcifieri juxtarticulare la oasele mâinii;

Criteriile 1- 4 trebuie să dureze cel puţin şase săptămâni. Bolnavul este considerat a avea poliartrită reumatoidă în cazul in care indeplineste patru dintre aceste criterii.

EXAMENE DE LABORATOR Primul element autoreactiv identificat în serul pacienţilor cu poliartrită reactivă a fost factorul reumatoid (FR), ulterior fiind definit ca un autoanticorp specific anti-imunoglobulina G. Din 1940, când Emil Waaler a descris iniţial FR, în serul pacienţilor cu PAR au fost găsiţi numeroşi alţi autoanticorpi care acţionează asupra diverselor componente tisulare-ţintă (de ex. colagenul şi alte proteine componente ale ţesutului cartilaginos, proteine de şoc termic, enzime, proteine nucleare şi proteine citrulinate cum ar fi fibrina sau vimentina). Dintre anticorpii detectaţi în serul pacienţilor cu PAR, anticorpii antiproteină citrulinată 35 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

35/67

5/14/2018


Antohe Geta


(ACPA) au specificitate mai ridictă, în timp ce alţi autoanticorpi, inclusiv FR, apar mai frecvent şi în alte boli sau chiar la indivizi sănătoşi. Cu toate acestea, FR rămâne marker-ul serologic cel mai des utilizat, constituind unul dintre cele şapte criterii de clasificare a PAR - conform Colegiului American de Reumatologie. Chiar dacă nu toţi autoanticorpii pot fi utilizaţi în scop diagnostic, pot contribui la caracterizarea proceselor patologice din PAR cum ar fi sinovita şi erozivitatea cartilaginoasă.

Factorul Reumatoid FR interacţionează cu porţiunea Fc a IgG. Izotipul major este Ig M, dar în serul şi lichidul sinovial al pacienţilor cu PAR sunt prezenţi şi FR-Ig G sau FR-Ig A, furnizând informaţii diagnostice suplimentare. FR poate fi măsurat prin metode diverse: tehnici de aglutinare (printre care şi clasicul test Waaler-Rose), nefelometrie, ELISA, acesta din urma putând face diferenţa între subtipurile de FR. Creşterea tranzitională a FR-Ig M face parte din răspunsul imun normal, observat în mod frecvent în timpul infecţiilor, probabil în reacţie cu complexele imune conţinând antigene microbiene. Astfel, FR-Ig M cu afinitate scăzută se întâlneşte la 10-15% din indivizii aparent sănătoşi. Persistenţa în timp a unor titruri crescute de FR-Ig M (ca şi a subtipurilor Ig G si Ig A) e o trăsătură caracteristică a PAR, întâlnită mult mai rar în alte situaţii autoimune. FR-IgM poate fi detectat la 60-80%) din pacienţii cu PAR instalată, prevalenţa fiind considerabil scăzută la pacienţii cu PAR la debut. FR-IgM nu sunt specifici pentru PAR, fiind detectaţi în titru mare la majoritatea pacienţilor cu sindrom Sjogren primar sau crioglobulinemie mixtă şi în titruri scăzute în alte afecţiuni reumatologice. Totuşi, specificitatea FR pentru PAR creşte considerabil o dată cu creşterea titrului, un FR mai mare ca 50 UI/mL, fiind specific pentru poliartrita reumatoidă. Cu toate acestea, FR > 50 UI/mL se găseşte doar la circa 50% din pacienţii cu PR la debut, când criteriile de diagnostic pentru PAR nu sunt complet întrunite. FR de toate subtipurile pot fi prezente deja în stadiile precoce de boală, uneori precedând debutul PAR cu câţiva ani. Unele studii sugerează că FR-Ig A ar fi un anticorp-marker mai specific pentru PAR decât subtipurile FRIg M si FR-Ig G. Este important de ştiut că titruri ridicate de FR-Ig M şi FR-Ig A au şi o valoare prognostică considerabilă, fiind asociaţi cu forme severe de PAR, cu eroziuni evidente 36 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

36/67

5/14/2018


Antohe Geta


radiologice, afecţiuni mai rapid progresive, manifestări extra-articulare cu prognostic scăzut.

Anticorpii antiproteine citrulinate (ACPA - Anti-Citrullinated Protein Antibodies), respectiv anticorpii anti peptid ciclic citrulinat (anti-CCP - Cyclic Citrullinated Peptide). Una dintre cele mai spectaculoase descoperiri ştiinţifice în cercetarea afecţiunilor autoimune din ultimii zece ani a fost identificarea în serul pacienţilor cu PAR a unor autoanticorpi specifici pentru epitopii conţinând un acid aminocitrulinic neobişnuit, generat prin deiminare posttranslaţională a reziduurilor arginil sub acţiunea enzimei peptidil-arginindeliminaza (PADI).

Autoanticorpii care recunosc epitopii citrulinaţi sunt cunoscuţi sub denumirea de anticorpi antiproteine citrulinate (ACPA). Epitopii citrulinaţi au fost iniţial identificaţi în fîlagrină, o proteină prezentă exclusiv în celulele epiteliale scuamoase. Este interesant de ştiut că filagrina constituie antigenul ţintă al anticorpilor anti-keratina, descrişi cu mult timp înainte ca având specificitate ridicată în PAR, evidenţiaţi prin imunofluorescenţa indirectă şi cunoscuţi încă din 1960 ca anticorpi anti-antigene perinucleare.

Filagrina însă nu reprezintă un constituent articular, fiind mai degrabă un antigen cu reactivitate încrucişată decât o structură ţintă primară a ACPA. Un alt antigen posibil este fibrina, dar şi precursorul sau - fibrinogenul, formele citrulinate ale acestei proteine fiind identificate în ţesutul sinovial al pacienţilor cu PR sau alte artrite. La majoritatea pacienţilor cu PAR, fibrinogenul citrulinat pare a fi un antigen ţintă dominant al celulelor B. Alt antigen de mare interes este vimentina - proteina de citoschelet care apare în diverse isoforme citrulinate. ACPA pot fi măsurate prin metoda ELISA, care poate folosi ca antigen proteine citrulinate ca filagrina, vimentina şi fibrinogenul sau peptide ciclic citrulinate (CCP). Cele mai utilizate teste folosesc peptide cyclic citrulinate, iar ACPA determinaţi prin astfel de metode sunt cunoscuţi ca anticorpi antipeptide ciclic citrulinate (anti-CCP). Este clar faptul că anticorpii anti-CCP pot fi detectaţi şi la alţi pacienţi decât la cei cu PAR. Apar şi în colagenoze nediferenţiate, lupus eritematos sistemic, sindrom Sjogren, artrita psoriazică, sclerodermie sistemică, artrita enteropatică etc, deoarece proteinele citrulinate nu sunt specifice pentru ţesutul sinovial reumatoid. În ultimii ani, numeroase studii au demonstrat că reziduurile citrulinate ale argininei sunt caracteristice răspunsului autoimun specific pentru PAR: citrulina este un epitop obişnuit al 37 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

37/67

5/14/2018


Antohe Geta


anticorpilor specifici poliartitei reumatoide într-un număr de proteine cum ar fi keratina, filagrina sau vimentina. ACPA constituie marker-ul serologic cu specificitatea cea mai ridicată pentru PAR. Sunt deosebit de utili în diagnosticul artritei la debut. Kit-urile ELISA utilizate pentru depistarea serologică folosesc ca antigene peptide citrulinate. S-a demonstrat că fragmente de citrulină conţinând secvenţe peptidice sunt suficiente pentru recunoaşterea anticorpilor. Ştiind că anticorpii pacienţilor cu PAR reacţionează totdeauna cu diferite peptide citrulinate şi alte proteine din organism, se consideră utilă dezvoltarea unor teste ELISA bazate pe peptide citrulinate de sinteză. Acest tip de test este mai specific şi sensibil pentru diagnosticul serologic PAR, combinând specificitatea ridicată a antigenului citrulinic cu sensibilitatea factorului reumatoid determinat prin ELISA. Astăzi se stie in mod cert că ACPA constituie markerii serologici cu specificitatea cea mai ridicată în PAR. Aceştia sunt prezenţi în stadiile precoce de boală si pot chiar precede debutul clinic. ACPA au o specificitate pentru PR care ajunge, conform unor studii, la peste 95% şi o sensibilitate comparabilă cu cea a FR, atingând aproximativ 75% din cazurile diagnosticate ca PR. Totuşi, pentru FR sensibilitatea este mai scăzută în PAR la debut fiind cuprinsă între 40 şi 50%. Câteva studii au stabilit o corelaţie semnificativă între prezenţa ACPA şi progresia radiologică a bolii (a lexiunilor osoase). Mai mult, ACPA se asociază semnificativ cu prezenţa alelelor HLA-DR specifice poliartritei reumatoide. Purtătorii de ACPA cu HLA-DR au un risc crescut pentru a dezvolta forme severe de PAR. În concluzie, ACPA sunt anticorpii marker cei mai valoroşi şi determinarea lor este deosebit de utilă în cazul pacienţilor cu artrită la debut când nu sunt îndeplinite toate criteriile pentru PAR [28].

Autoanticorpii anti-RA33 Autoanticorpii anti-RA33 sunt direcţionaţi împotriva unor ribonucleoproteine nucleare heterogene (hnRNP) A2, implicate în diverse procese post-transcripţionale - inclusiv pre-m ARN splicing, transportul de ARN mesager si translaţie. Este important de subliniat implicarea hnARN în procesele patogenice ale PAR, fiind 38 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

38/67

5/14/2018


Antohe Geta


supraexprimat în ţesutul sinovial inflamat, în timp ce în articulaţiile normale este mai degrabă scăzut. Autoanticorpii anti-RA33 pot fi măsuraţi mai uşor prin metoda ELISA şi doar în unele laboratoare prin immunobloting, deşi cea din urmă metodă este mai sensibilă. Autoanticorpii antiRA33 apar în aproximativ o treime din cazurile de PR, fiind mai puţin frecvenţi decât FR sau ACPA, fiind însă mult mai rar detectaţi în alte artrite (artroza, artrita reactivă, spondilartrita sau artrita psoriazică. Sunt prezenţi însă şi la pacienţii cu lupus eritematos sistemic sau cu boală mixtă de ţesut conjunctiv fiind asociaţi semnificativ cu anticorpii anti-Sm şi anti-UIRNP, ultimii doi fiind absenţi PAR. Autoanticorpii anti-RA33 au o specificitate de aproximativ 90% pentru PAR, mai scăzută deci decât specificitatea anticorpilor anti-CCP sau FR50, însă mult mai bună decât a titrurilor scăzute de FR (FR<50 UI/mL). Ca şi ACPA si FR, autoanticorpii anti-RA33 pot fi prezenţi în stadiile precoce de boală. Deoarece autoanticorpii anti-RA33 nu se corelează cu FR sau ACPA reprezintă markeri suplimentari utili în special în cazul pacienţilor cu ACPA şi FR negativi. Mai mult, aceştia nu se asociază cu progresia radiografică, fiind caracteristici mai degrabă pacienţilor cu prognostic mai favorabil.

Alţi autoanticorpi Anticorpi anti-colagen Anticorpii anti-colagen II sunt prezenţi în lichidul sinovial al pacienţilor cu PAR şi presupune că sunt produşi local, la nivel articular. Deşi artrita poate fi indusă unor anumite surse susceptibile de şoareci prin imunizare cu colagen II, există puţine dovezi că autoimunitatea anticolagen joacă un rol major în patogeneza PR la om. Prevalenţa anticorpilor anti-colagen II a fost raportată ca fiind între 30 si 70%, cantitatea de anticorpi anti-colagen II pare să fie mai ridicată în stadiile precoce de boală, scăzând o dată cu progresia bolii. Majoritatea studiilor nu au găsit o corelaţie semnificativă între autoimunitatea anti- colagen II, respectiv activitatea şi severitatea bolii. Din acest motiv şi datorită aparentei lipsei de specificitate, anticorpii anti-colagen nu sunt consideraţi markeri diagnostici utili. 39 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

39/67

5/14/2018


Antohe Geta


Anticorpi anti-proteine de şoc termic Proteinele de şoc termic sau de stres sunt reglate de stresul celular şi protejează celulele împotriva leziunilor severe si a morţii premature. Pe scara evolutivă sunt conservate puternic de la bacterii până la om şi se numără printre cele mai imunodominante antigene microbiene. Acest fapt a condus la speculaţii legate de o posibilă reactivitate încrucişată patogenică care se poate ivi în timpul infecţiilor. Anticorpii antiproteine de stres sunt exprimaţi intens în ţesutul sinovial inflamat şi pot fi identificaţi în multe situaţii patogenice, ca şi la indivizii sănătoşi. Nu prezintă specificitate pentru o boală anume, deşi se pot găsi în titru mai ridicat în serul pacienţilor cu PAR comparativ cu pacienţii cu artroză. Astfel, anticorpii antiproteine de stres au o valoare diagnostică modestă. Pe de altă parte, proteinele de şoc termic pot contribui la patogeneza PAR prin reactivitatea directă a celulelor T la temperatură. În mod remarcabil, autoreactivitatea celulelor T faţă de proteinele de şoc termic pare a fi benefică (au acţiune antiinflamatoare şi/sau imunosupresivă), la copiii cu artrită cronică juvenilă, prezenţa unor astfel de celule T reactive fiind asociată cu un prognostic mai bun. Se crede că proteinele de şoc termic joacă un rol în controlul răspunsului imun în afecţiunile inflamatorii.

Anticorpi anti-glucoză-6 fosfat izomeraza (GPI - glucose-6 phosphate isomerase) GPI este o enzima glicolitică identificată ca autoantigen artritogenic. S-a dovedit recent că imunizarea cobailor KRNx NOD cu GPI induce artrita. Deşi anticorpii anti GPI pot fi prezenţi în lichidul sinovial si serul pacienţilor cu PAR, incidenţa lor este scăzută si nu sunt specifici pentru PAR. Totuşi, este interesant de remarcat că frecvenţa lor creşte în cazul pacienţilor cu PAR, având manifestări extra-articulare (sindrom FELTY) şi ar putea indica un potenţial rol patogenic în poliartrita reumatoidă la om [18].

Valoarea diagnostică a autoanticorpilor Printre diverşii autoanticorpi descrişi în poliartrita reumatoidă, până acum doar FR, ACPA şi anti-RA33 şi-au dovedit valoarea diagnostică. Atât ACPA, cât şi FR50 au specificitate ridicată pentru PAR şi valoare prognostică considerabilă, fiind prezenţi precoce şi fiind asociaţi semnificativ cu dezvoltarea eroziunii osoase. Pe de altă parte, anticorpii anti-RA33 sunt asociaţi cu formele medii de boală şi cu prognostic relativ benign. FR50 şi ACPA sunt strâns corelate, în timp ce anticorpii anti-RA33 sunt independenţi de ceilalţi doi. Astfel, determinarea succesivă a FR (Ig M), ACPA şi anti-RA33 se recomandă pentru diagnosticul de rutină. 40 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

40/67

5/14/2018


Antohe Geta


II. 4. Diagnostic diferenţial Diagnosticul diferenţial se impune mai ales în etapele iniţiale ale suferinţei când boala poate fi confundată cu o multitudine de alte afecţiuni reumatice sau nereumatice care prezintă manifestări artralgice. Poliartrita reumatoidă în stadii avansate de evoluţie nu ridică probleme de diagnostic diferenţial. Diagnosticul diferenţial trebuie să aibă în vedere lupusul eritematos diseminat (leucopenie, V.S.H. crescută, erupţie facială "în fluture", anticorpi antinucleari în ser), gută pseudoreumatoidă (tofi gutoşi, hiperuricemie, proba la colchicina pozitivă), R.A.A. în special forma subacută sau reumatismul fibros Jaccoud, spondilita anchilozantă (sexul masculin, semnele radiologice la nivelul coloanei vertebrale), artrozele active (vârsta înaintată, prinderea articulaţiilor mari), reumatismul psoriazic (placarde psoriazice), artrita gonococică (mono- sau oligoartrita, mai ales la picior, infecţie gonococică), sindromul Reiter (uretrita, conjunctivita, keratodermie, balanita, diaree), reumatismul palindromic (puseu dureros poliarticular reversibil în ore sau zile, cu V.S.H. normala) etc.

Cele mai frecvente confuzii se creează cu spondilita anchilopoetică, reumatism articular acut, osteoartrita, guta, lupus eritimatos sistemic, alte boli de colagen. Afectarea iniţială a unor articulaţii mici ale membrelor inferioare poate sugera uneori debutul unei spondilite anchilopoetice, mai ales dacă suferinţa apare la un bărbat tânăr. Diferenţierea o face apartenenţa bolnavului cu spondilita la grupul HLA B-27. În plus la radiografia articulaţiilor sacroiliace, a coloanei vertebrale dorsolombare, pot apărea interesări caracteristice ale acestor segmente, interesări sugestive pentru diagnosticul de spondelită anchelopoetică.

Reumatismul articular acut poate fi confundat cu debutul exploziv la mai multe articulaţii al poliartritei reumatoide. Titrul ASLO (element puţin discriminatoriu) şi cointeresarea cardiacă (clinică sau electrocardiografică), cât şi evoluţia ulterioară a simptomelor, îndreaptă diagnosticul spre boala Bouillaut.

Artritele degenerative pot fi confundate cu poliartrita reumatoidă, mai ales când durerile articulare se insoţesc cu tumefiere. Elementele care deosebesc cele două suferinţe sunt legate în special de caracterul durerii 41 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

41/67

5/14/2018


Antohe Geta


care dispare după repaus (în artroză), numărul mic de articulaţii interesate, lipsa de simetrie a articulaţiilor, respectarea articulaţiilor metacarpofalangiene (excepţie cele ale degetelor 1 şi 2). Examenul radiografie arată prezenţa osteofitelor marginale iar explorările sanguine nu au nimic specific în cazul ostreoartritelor. Guta ca şi pseudoguta pot fi asemănătoare poliartritei reumatoide mai ales în forma lor cronică. Examenul lichidului sinovial cu evidenţierea diferitelor cristale ca şi evaluarea acidului uric în sânge şi în urina de 20 de ore permit tranşarea diagnosticului.

Reumatismul psoriazic este de obicei pauciarticular şi asimetric şi interesează de obicei articulaţiile interfalangiene distale, localizare neobişnuită pentru poliartrită. Manifestările sistemice sunt de obicei absente ca şi dezvoltarea nodulilor subcutani. Factorul reumatoid este negativ, iar radiografia poate arăta ascuţirea sau resorbţia totală a ultimei falange. Dar unul dintre cele mai dificile diagnostice diferenţiale este cu lupusul eritematos

sistemic, mai ales când acesta are un tablou clinic incomplet, dar în care domină sindromul poliartralgic. Identificarea unor cointeresări viscerale (mergându-se până la puncţia renală) ca şi identificarea în sânge de anticorpi nucleari la titruri ridicate orientează diagnosticul spre boala lupică. În cazul în care sindromul reumatoid apare în cadrul altor boli ca sarcoidoza, amiloidoza, boli inflamatoare digestive, boli infecţioase (hepatita epidemică, rubeola, mononucleoza infecţioasă), tumori solide, contextul clinic şi probele de laborator specifice uşurează foarte mult diagnosticul. În formularea diagnostică a poliartritei reumatoide se impune şi stabilirea momentului evolutiv. În prezent este acceptată stadializarea sugerată de ARA care se poate face în funcţie de starea clinico-functionala sau de starea anatomică[37].

Clasificare în funcţie de starea anatomică : Stadiul I - precoce. Lipsa radiografică a leziunilor erozive dar cu posibilă prezenţă a osteoporozei.

Stadiul II - moderat. Osteoporoza vizibilă radiologic, cu sau fără distrucţii osoase, dar cu posibilă deteriorare uşoară a cartilajului. Absenţa deformărilor articulare deşi mişcările sunt limitate. Atrofia muşchilor adiacenţi 42 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

42/67

5/14/2018


Antohe Geta


articulaţiei. Prezenţa facultativă de leziuni ale părţilor moi extraarticulare cu noduli şi tenosinovite.

Stadiul III - sever. Osteoporoza şi distrucţiile osului şi cartilajului sunt vizibile radiografic. Deformare articulară cu subluxaţii, deviere ulnară sau hiperextensie, dar fără fibroză sau anchiloză osoasă. Atrofie musculară marcată şi extinsă. Prezenţă de noduli şi tenosinovite.

Stadiul IV - terminal. Criteriile stadiului III şi Fibroza articulară şi anchiloză.

Clasificarea clinico-functională: Clasa I - capacitate nealterată de efectuare a tuturor activităţilor zilnice. Clasa II - activităţile zilnice pot fi efectuate dar cu durere şi cu reducerea mobilităţii articulare. Clasa III - capacitatea de a se îngriji singur; Clasa IV - imobilizare la pat sau în scaun cu rotile şi încapacitate de autoîngrijire.

II. 5. Complicaţii După manifestările predominante, complicaţiile PAR pot fi:  

articulare (artropatii invalidante, subluxaţia atlanto-axoidiană); juxtaarticulare (rupturi teno-ligamentare);



cutaneo-subcutanate (noduli fistulizaţi, ulcere cutanate);



musculare (amiotrofii, impotenţa funcţională);



neurologice (neurocompresii - sindromul de tunel carpian sau tarsian; mononevrita multiplex, cu manifestări paretice; neuropatia vegetativă);



respiratorii (pleurezii, plămânul reumatoid multinodular, alveolita fibroasă, infecţii



iterative, bronşita; bronşiectazii). cardiovasculare (cardiomiopatia reumatoidă cu insuficienţă cardiacă, pericardita, valvulopatie; coronarita reumatoidă, sindrom Raynaud sever, artrita vaselor medii şi mari);



renale (vasculita glomerulara, amiloidoza, nefropatia medicamentoasă - săruri de aur, D-penicilamina, ciclosporina, antiinflamatorii nesteroidiene); 43


43/67

5/14/2018


Antohe Geta




digestive (gastroduodenite, ulcere gastroduodenale, ulceraţii intestinale, perforaţii şi hemoragii digestive);



hematologice (anemii şi leucopenii severe, trombocitoze reactive, tromboembolii,



manifestări hemoragice prin hipocoagulabilitate); oculare (episclerita periodică fugace, scleromalacia perforantă, keratite, retinopatii).

PARTEA SPECIALĂ CAPITOLUL III STUDIU CLINIC PRIVIND PROGNOSTICUL ÎN POLIARTRITA REUMATOIDĂ III. 1. Evaluarea evoluţiei şi prognosticului în poliartrita reumatoidă


44/67

5/14/2018


Antohe Geta


Unii pacienţi dezvoltă doar o formă usoara de boala, cu interesare minima articulara (oligoarticulara), de scurta durata, in timp ce altii fac forme poliarticulare cu evolutie lent progresiva spre deformari articulare importante, iar majoritatea fac forme intermediare. Debutul bolii este acut, treptat sau insidios; desi, initial, boala poate fi episodica sau chiar autolimitata, caracterul afectiunii este progresiv, fapt sugerat de persistenta unor indicatori biologici si indici paraclinici de activitate in perioadele de aparenta remisiune clinica, precum si de cresterea duratei si frecventei perioadelor de acutizare. Tipul de debut al bolii nu are valoare predictiva pentru dezvoltarea invaliditatii, 15% din pacientii cu PR pot prezenta un proces inflamator cu durata scurta, care se remite fara deformari majore, iar 20% din ei, dupa 10-12 ani pot sa nu prezinte invaliditate sau deformari. Evolutia PR este stadiala conform formulei “AIDA” (stadiul I- Algic, stadiul II Inflamator, stadiul III - Deformant, stadiul IV - Anchilozant), utilizandu-se criteriile Steinbrocker pentru aprecierea intensitatii si evolutivitatii fenomenelor articulare (tabelul I). Dupa intervalul de timp in care se instaleaza anchiloza invalidanta, se disting forme lent si rapid progresive

(cu modificari tipice inca din primii ani de evolutie) si intre ele o multitudine de

variante individuale

si circumstantiale. Alterari semnificative se produc in primii ani de evolutie,

iar modificari radiologice apar la majoritatea bolnavilor in 2-3 ani de la inceputul bolii (70%). Progresiunea cea mai mare a deformarilor articulare se realizeaza pe parcursul primilor 6 ani de boala (si mai important in primul an, apoi al 2-lea si in al 3-lea) si mult mai incet ulterior. Chiar daca rata progresiunii distrugerii articulare scade in timp, invaliditatea functionala care apare precoce in evolutia bolii, continua sa progreseze in acelasi ritm. PR cu manifestari sistemice, din cauza vasculitei diseminate, are o evolutie rapida, similara cu cea din lupusul eritematos. Pe parcursul evolutiei PR sunt importante in evaluare atat perioadele de activitate ale bolii, cat si remisiunile. Puseurile de activitate inflamatorie pot debuta fara o cauza aparenta sau sunt declansate de o multitudine de factori: efort fizic, infectii, traume fizice si psihice, expunerea la frig si umezeala, variatii meteorologice, intreruperea brutala a tratamentului cu antiinflamatorii

(in special

corticoterapia, dar si AINS). Fazele active ale bolii dureaza intervale de timp variabile, avand aspect acut sau subacut. Ele se manifesta atat clinic (alterarea starii generale, fenomene inflamatorii articulare, manifestari sistemice), cat si biologic. 45 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

45/67

5/14/2018


Antohe Geta

Gradul de activitate


rezulta dintr-o serie de parametrii clinici (durere, redoare matinala,

astenie, sensibilitate, tumefiere, grad de mobilitate si abilitate segmentara) si paraclinici . Pe baza duratei si a intensitatii procesului inflamator, exprimat prin manifestari locale sau sistemice, PR poate inregistra conventional, forme usoare, medii si severe. Pentru orientarea corecta a gradului de activitate si a severitatii PR este necesara o evaluare complexa a bolnavului, cuprinzand:

1. Examenul articular: simptome si semne de afectiune articulara activa: durere de tip inflamator (numar de articulatii dureroase); apreciere cantitativa a durerii (ex. scala analoga vizuala); tumefactii articulare (numar de articulatii tumefiate, index articular); redoare matinala (cantitativ); astenia. 2. Aprecierea statusului functional: chestionare de sanatate (ex. HAQ); teste functionale (forta de prehensiune, timp de ambulatie etc). 3. Evaluarea statusului mecanic articular: pierderea mobilitatii; instabilitate articulara; dezaxare articulara; deformare articulara. 4. Prezenta manifestarilor extraarticulare 5. Evaluarea globala a bolii (pacient/medic) 6. Prezenta coafectarilor morbide 7. Aprecierea gradului de activitate a bolii (reactanti de faza acuta, factori reumatoizi) 8. Evaluarea functiei hepatice, renale, hematologice 9. Evaluarea radiologica Un nou puseu evolutiv implica agravarea bolii, cu extinderea leziunilor articulare sau cresterea severitatii manifestarilor articulare si sistemice. Aprecierea activitatii PR se poate realiza dupa un scor, calculat maxim la 30, iar gradul de activitate (prin impartire la 10) poate fi: inactiv = 0; minim = 1; moderat = 2; sever = 3. Remisiunile pot dura saptamani, luni sau ani. Ele apar fie spontan, fie induse in circumstante fiziologice (sarcina), patologice

(icter hepatic si obstructiv – prin cresterea sistemica a

17-hidroxisteroizilor) sau terapeutice (terapia remisiva). Desi se apreciaza uneori ca vindecari clinice pentru unele forme oligoarticulare, este mai corect de apreciat in aceste situatii o evolutie favorabila a PR, cu stabilizari clinice, observandu-se ca boala se poate manifesta din nou, chiar dupa o perioada indelungata de ani de remisiune.


46/67

5/14/2018


Antohe Geta


Remisiunea se defineste prin absenta, cel putin 2 luni consecutiv, a urmatoarelor manifestari: artralgii; dureri de tip inflamator si simptome de inflamatie sinoviala; redoare matinala.

In cursul evolutiei PR, pot sa apara o serie de complicatii, si anume: complicatii ale bolii – locale (artrita septica, ruptura sinovialei sau a tendoanelor, escare); complicatii generale (consecinte ale determinarilor sistemice si viscerale, amiloidoza, septicemia); complicatii ale tratamentului de lunga durata (reactii adverse medicamentoase). Dupa aspectul evolutiv al PR, aceasta poate fi: - PR benigna (tipul I) - PR agresiva (tipul II) Prognosticul in PR este triplu evaluat, ca: prognostic de munca, sub aspect functional; prognostic de sanatate, orientat anatomo-functional si biologic; prognostic de viata, apreciat prin determinarile extraarticulare, sistemice. In fazele initiale ale bolii, se poate stabili un scor aritmetic predictiv de evolutie pentru o perioada de 5 ani, valoarea maxima a scorului fiind 8, prin evaluarea cu cate 2 puncte a prezentei factorului reumatoid sau a inflamatiei la mai mult de 2 articulatii ale extremitatii membrului superior, si cu cate 1 punct prezenta fenomenului Raynaud, alterarea starii generale, rasa alba, sexul feminin. Un scor cu valoarea 0-2 arata absenta ulterioara a tumefierilor, valoarea de 3-5 indica inflamatii prezente in viitor si scorul de 6-8 orienteaza asupra aparitiei eroziunilor. Capacitatea functionala

in PR depinde de activitatea inflamatorie a bolii si de alterarile

morfologice (deformari, anchiloze). Pe un numar restrans de articulatii, functia acestora se apreciaza prin teste simple de activitate (ex. forta de prehensiune, timpul de ambulatie, s.a.). Capacitatea functionala se stabileste prin mai multe metode: - indexul de mobilitate este reprezentat de suma deficitului goniometric in toate directiile de miscare permise in articulatiile periferice; - incadrarea in clasele functionale Steinbrocker; - posibilitatea de a executa un numar de miscari comandate sau cotidiene te pierduta, fiind necesar un ajutor pentru ingrijirile personale).


47/67

5/14/2018


Antohe Geta


Prognosticul de sanatate in PR este afectat, evaluarea realizandu-se prin mai multe metode: calcularea indexului functional Lee (apreciaza permisivitatea miscarilor in activitati generale),si unii coeficienti (articular, de evolutivitate si de invaliditate). Indexul functional Lee se bazeaza pe o serie de intrebari, al caror raspuns se noteaza cu 0, cand miscarea se face fara nici o dificultate, cu 1 cand se realizeaza cu dificultate si cu 2 cand

miscarea este imposibila. Suma realizata reprezinta indexul functional. Coeficientul de evolutivitate se realizeaza pe baza punctarii urmatorilor parametrii: VSH (mm/ora) 0-15 ……… 0 15-30 ……… 10 30-50 ……… 20 50-100 ……… 40 >100 ……… 60 … 60 Anemie H: 2.5-3.5 mil.: 10 Temperatura 38º ……… 10 > 38º ……… 20 … 20 Slabire intr-o luna 5% ……… 10 >5% ……… 20 … 20 Nodozitati putine ……… 20 numeroase ……… 30 … 30


48/67

5/14/2018


Antohe Geta


Maximum punctaj ……… 150

Elementele esentiale pentru aprecierea evolutiei bolii si eficientei terapeutice sunt: numarul articulatiilor dureroase la palpare; numarul articulatiilor tumefiate; aprecierea globala a pacientului asupra activitatii bolii; aprecierea medicului asupra activitatii bolii; reactantii de faza acuta; evaluarea functionala; evaluarea radiologica. Pentru evaluarea articulatiilor afectate reumatoid se realizeaza indexuri sau scoruri articulare, raportate dupa numarul si aspectul articulatiilor modificate prin boala (dureros sau inflamator): indexul de activitate articulara 68; indexul de activitate articulara 28; indexul de activitate articulara 36; indexul Ritchie. Urmarirea evolutiei si a eficientei terapeutice se poate face prin: - Criteriile Paulus - ameliorarea a 4 din urmatoarele: numarul articulatiilor sensibile si tumefiate; redoarea matinala; aprecierea pacientului asupra activitatii bolii; aprecierea medicului asupra activitatii bolii; VSH. - Criteriile ACR - evolutia pozitiva a indicilor articulari si ameliorarea a 3 dintre urmatoarele: aprecierea pacientului; aprecierea medicului; VSH; scala durerilor; chestionar functional. Ameliorarea la 20%, 50% sau 70% din nivelul parametrilor exprima criteriile de succes ACR (20, 50 sau 70). Suma si durata puseurilor evolutive au importanta in prognosticul PR. A fost stabilit un set de 8 variabile exprimand criterii de evaluare a activitatii PR (recomandari ARA), din care 6 exprima procesul patologic, unul aspectul functional si unul pe cel radiologic. Prognosticul vital este dependent de evolutivitatea extraarticulara a PR si, desi se afirma ca “PR nu omoara, dar handicapeaza pentru toata viata”, speranta de viata a poliartriticilor este redusa cu 3 pana la 18 ani. Acest fapt este determinat atat de PR, cat si de aparitia unor complicatii ale bolii, tratamentului de lunga durata sau comorbiditatilor (boli cardiovasculare, neoplazii, infectii, boli renale, respiratorii, gastrointestinale, ale SNC, diverse accidente). Rata mortalitatii se dubleaza la cei suferinzi de PR, in special la femei si peste 40 de ani. In evaluarea globala a evolutiei PR, o metoda utila de apreciere a calitatii vietii si a gradului functional articular precum si a modificarilor sensibile ale tabloului clinic, o constituie chestionarul de evaluare a sanatatii, HAQ (Health Assessment Questionaire). Pentru aprecierea globala a gradului bolii, a fost realizat un scor de severitate a bolii numit PISA (Persistent, Inflammatory, Symmetrical Arthritis): Persistent - durata a bolii mai mare de 6 49 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

49/67

5/14/2018


Antohe Geta


saptamani; Inflamator - prezenta semnelor de inflamatie articulara (rubor, calor, dolor, tumor); Simetric - afectarea bilaterala, simetrica a articulatiilor matacarpo-falangiene si/sau metatarsofalangiene ± articulatiile interfalangiene proximale; Artrita. Un scor PISA egal sau mai mare decat 3 implica severitate mare si impune terapie imediata cu medicatie remisiva agresiva. Alte scoruri utilizate prin norme internationale alaturi de HAQ sunt: - DAS sau DAS 28 (Disease Activity Score) deriva din utilizarea unei nomograme care include urmatoarele masuratori: indexul articular Ritchie; numararea articulatiilor tumefiate; VSH; scorul de sanatate general. Un scor DAS > 2,8 indica o boala activa ce necesita tratament remisiv. - RADAI (Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index), este un index al activitatii de boala care combina activitatea prezenta si antecedenta, durerea, redoarea matinala, si numarul articulatiilor afectate. Este realizat printr-un un chestionar scurt, care prezinta modificarile de boala in observatii pe termen lung. - Scoruri radiologice: Sharp (scorul eroziunilor si ingustarilor spatiilor articulare) si Larsen (utilizarea filmelor standardizate pentru ilustrarea bolii distructive progresive). Monitorizarea evolutiei, complicatiilor si prognosticului PR are ca scop: controlul activitatii bolii; reducerea durerii si a simptomelor de inflamatie sinoviala; incetinirea evolutiei leziunilor articulare; mentinerea capacitatii functionale de gestica uzuala si munca; inducerea remisiunilor si prelungirea duratei acestora; mentinerea calitatii vietii. Supravegherea activitatii in evolutie a PR se face astfel: - in perioada initiala a bolii, in puseu evolutiv sau in formele active persistente – este necesar control la fiecare 4-6 saptamani, pana la temperarea bolii. - in perioada de remisiune, examinarea se face la 6 luni. Se solicita: La fiecare consultatie – semne subiective si obiective de boala activa: durere articulara; redoare articulara; semne inflamatorii articulare; deficit functional; astenie. Periodic – evaluarea progresiei bolii: clinic - aparitia deformarilor articulare, a pierderii de mobilitate, a instabilitatii; laborator - reactanti de faza acuta; radiologic - progresiunea leziunilor Rx; osteodensitometric - scor T, scor Z.


50/67

5/14/2018


Antohe Geta


Alti parametrii pentru aprecierea raspunsului la tratament: numarul articulatiilor dureroase si tumefiate; evaluarea durerii; evaluarea statusului functional; evaluarea globala efectuata de medic si pacient. Norme internationale:DAS sau DAS 28 la fiecare 3 luni; RADAI – la fiecare 3 luni, usor, sensibil, semnificativ; HAQ la fiecare 6 sau 12 luni - contributia activitatii bolii si a distructiilor la scorul HAQ depinde de stadiul si de vechimea bolii; Radiografii – la intervale de 1, 2 sau 3 ani – utilizate in cadrul metodelor Sharp si Larsen-Dale - apreciaza progresiunea distrugerilor ireversibile.

III. 2. Obiectivul cercetării

Obiectivul studiului efectuat îl reprezintă identificarea elementelor de prognostic pentru remisie în artrita reumatoidă. Acest demers este redat de investigaţiile din punct de vedere al parametrilor hematologici, biochimici şi imunologici, pentru diagnosticul afecţiunii sus-menţionate la lotul ales pentru studiu. Diagnosticul precoce care se bazează în mare parte pe investigaţii paraclinice are un rol important in evoluţia, prognosticul si tratamentul, acestei afecţiuni cu scopul opririi sau intârzierii progresiei procesului inflamator şi a consecinţelor acestuia, pentru ameliorarea calităţii vieţii pacienţilor cu poliartrită reumatoidă.

III. 3. Material şi metodă Pentru efectuarea acestui studiu, am folosit metoda statistică asupra unui lot de 60 de pacienţi, diagnosticaţi cu poliartrită reumatoidă, preluând datele din foile de observaţie. Datele obţinute le-am centralizat şi prelucrat statistic, pe baza lor fiind intocmite tabelele şi graficele următoare. Studiul s-a derulat în cadrul Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Timisoara - Clinica Medicală III – Departament Reumatologie începând cu data de 27 octombrie 2008 şi a fost finalizat la data de 18 octombrie 2009.


51/67

5/14/2018


Antohe Geta


În intervalul 27 octombrie 2008 –18 aprilie 2009 s-a desfăşurat perioada de includere în studiu, timp în care au fost evaluaţi un număr de 104 pacienţi (29 barbati şi 75) diagnosticaţi cu PR, prezentaţi consecutiv pentru spitalizare de zi sau continuă. Prima vizită de studiu a fost efectuată în momentul screening-ului pacienţilor. În cadrul acestei vizite s-au obţinut datele de identificare ale pacienţilor, s-a urmărit îndeplinirea criteriilor de includere în studiu (tabel 1) şi absenţa celor de excludere (tabel 2), s-a efectuat anamneza şi examenul obiectiv al acestora, s-au completat chestionare de evaluare a activităţii PR şi s-au recoltat probe de sânge pentru efectuarea analizelor de laborator (hemogramă, VSH, PCR, transaminaze serice, creatinfosfokinază totală – CPK, creatinină serică, FR, Ac antiCCP, colesterol total, LDL-C, HDL-C, trigliceride). Tot în cadrul acestei vizite s-au calculat indicii deactivitate a bolii (DAS28, SDAI, CDAI) şi s-a evaluat riscul cardiovascular individual utilizând grila SCORE (Systemic COronary Risk Evaluation).

Tabel 1. Criteriile de includere în studiu Nr. crt.

1

Diagnostic de poliartrită reumatoidă dupa criteriile ACR 1987 (îndeplinirea a minim 4 criterii din următoarele 7): A. Redoare matinală (în articulaţie şi în jurul ei) cu durată de cel puţin 1 ora, prezentă cel puţin 6 săptămâni B. Artrită la cel putin 3 zone articulare simultan (cu tumefacţia părtilor moi sau lichid articular), din cele 14 arii articulare posibile (interfalangiene proximale, metacarpofalangiene, pumni, coate, genunchi, glezne şi metatarsofalangiene) observate de medic, cu durată e cel puţin 6 săptămâni C. Artrita articulaţiilor mâinii (cel puţin o articulaţie tumefiată la nivelul pumnului, metacarpofalangiană sau interfalangiană proximală) observate de medic, cu durată de cel puţin 6 săptămâni D. Artrită simetrică cu durată de cel putin 6 săptămâni, observate de medic E. Noduli reumatoizi (noduli subcutanaţi pe proeminenţele osoase sau pe suprafeţele de extensie, sau în regiunile juxtaarticulare) observaţi de către medic F. Titru anormal de factor reumatoid seric (determinat prin metode ce au rezultate fals pozitive <5%) G. Modificari radiografice tipice de poliartrită reumatoidă pe radiografiile postero-anterioare de mâini şi pumni (eroziuni sau demineralizări localizate la sau în apropierea articulaţiilor afectate) Boală activă - DAS28 VSH > 2.4

2

CRITERII DE INCLUDERE


52/67

5/14/2018


Antohe Geta

3

4 5


Tratament cu medicamente modificatoare de boala stabil cel puţin 3 luni (pentru hidroxicloroquină şi săruri de aur) sau 4 săptămâni (pentru metotrexat, leflunomid, azathioprină, etanercept, adalimumab, anakinra) anterior includerii în studiu Absenţa tratamentului cu corticoizi sau corticoterapie per os în doză ≤ 10mg prednison (sau echivalenţi), doză stabilă în ultimele 4 săptămâni anterior includerii în studiu varstă între 18-80 ani

Tabelul 2. Criterii de excludere Nr. crt. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

CRITERII DE EXCLUDERE Diabet zaharat Hipercolesterolemie familială Corticoterapie cu doze de prednison > 10mg pe zi sau cu doze care nu au fost stabile în ultimele 4 săptămâni anterior includerii în studiu Tratament cu statine în ultimele 3 luni anterior vizitei de screening Istoric de reacţii adverse la statină Infecţie cunoscută în ultimele 4 săptămâni anterior vizitei de screening Miozită Nivele de creatinfosfokinază > 2 ori limita superioară a valorilor normale Boală hepatică cunoscută (ciroză hepatică, hepatită) Nivele ale transaminazelor > 2 ori limita superioară a valorilor normale Abuz de alcool Creatinină > 1,5 mg/dl Boli croniceserică ce afectează articulaţiile, altele decât poliartrita reumatoidă: lupus eritematosistemic, artrită psoriazică, gută, sclerodermie, Sindrom Reiter Injecţii intraarticulare cu cortizon în ultimele 4 săptămâni anterior vizitei de screening Din totalul pacienţilor participanţi la vizita de screening, 44 de pacienţi (36 de femei şi 8

bărbaţi) nu au fost selecţionaţi (19 pacienţi nu au îndeplinit criteriile de includere, 18 au avut unul/mai multe criterii de excludere, iar 7 pacienţi au refuzat participarea la studiu). Restul de 60 de pacienţi au fost incluşi în studiu, după semnarea acordului informat, şi au fost distribuiţi în două loturi egale: un lot therapeutic (pacienţii din acest lot au primit 20 mg simvastatină /zi, Simvacard®, adăugată la medicaţia de fond) şi un lot martor (pacienţii din acest lot au păstrat nemodificată medicaţia de fond). Distribuirea pacienţilor în loturile de studiu s-a făcut funcţie de prezenţa sau nu a indicaţiilor de administrare a tratamentului cu statină [65]. Astfel, cei cu risc cardiovascular înalt cu


53/67

5/14/2018


Antohe Geta


nivele ale colesterolului total ≥ 5 mmol/L (190 mg/dL) şi LDL-C ≥ 3 mmol/L (115 mg/dL) au fost incluşi în lotul cu statină (cei cu boală coronariană aterosclerotică cunoscută au fost incluşi în lotul cu statină independent de nivelul colesterolului total sau LDL-C). Cei cu risc SCORE < 5% au fost incluşi în lotul martor. Toţi pacienţii, atât din lotul terapeutic cât şi din cel de studiu, au primitindicaţie de dietă hipolipidică. Pacienţii au fost urmăriţi pe o durată de 6 luni, interval în care, pe lângă vizita iniţială (de screening), s-au mai efectuat încă două alte vizite de studiu (la trei luni şi la şase luni de la includere). La fiecare vizită s-a făcut anamneză, examen fizic cu măsurarea funcţiilor vitale, s-au recoltat analize de laborator (hemogramă, VSH, PCR, transaminaze serice, CPK, iar la ultima vizită s-au recoltat şi: profilul lipidic – colesterol total, LDL-C, HDL-C şi trigliceride -, FR, Ac anti-CCP şi creatinină serică), s-au completat chestionare (HAQ-DI, VAS pain, evaluarea globală de către pacient şi de către medic a activităţii bolii - PGA şi, respectiv, EGA) şi s-au calculat indicii de activitate a bolii (DAS28 - VSH şi PCR -, SDAI, CDAI). Pentru a nu genera confuzii în interpretarea rezultatelor finale, pe toată durata studiului s-a menţinut constantă terapia DMARDs (medicamente modificatoare de boală) anterioară. În cursul studiului s-a permis administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene, medicaţia afecţiunilor coexistente, prednison per os (la doze ≤ 10mg/zi), precum şi administrarea de corticoid intraarticular (dar nu în intervalul de 4 săptămâni înainte de vizita de studiu pentru a nu influenţa evaluarea activităţii bolii). Datele obţinute în urma celor trei vizite de studiu au servit la completarea unei baze de date, aceasta fiind creată cu ajutorul programului SPSS v. 17.0, program care a fost utilizat şi la prelucrarea statistică a datelor. Analiza datelor a fost „intention to treat” (analiză în intenţia de tratare – toţi pacienţii randomizaţi au fost analizaţi în lotul în care au fost incluşi), pacienţii care nu au completat întregul studiu (atât cei din lotul terapeutic – cu statină – cât şi cei din lotul martor) fiind consideraţi drept nonresponderi. La pacienţii care s-au retras din studiu înainte de finalizarea acestuia, am considerat valorile variabilelor de laborator de la vizita 2 şi 3 ca fiind cele de la vizita 1. Valorile bazale ale variabilelor cantitative continue au fost raportate ca media (deviaţia standard), cu excepţia celor cu variaţie foarte mare (nivelul de factor reumatoid, nivelul de Ac anti-CCP, redoarea matinală, numărul de articulaţii dureroase, numărul de articulaţii tumefiate şi PCR) care au fost raportate ca media (valorile minime şi maxime), iar variabilele categoriale au fost raportate ca număr de 54 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

54/67

5/14/2018


Antohe Geta


pacienţi (%). Rezultatele primare au fost variaţia în DAS28-VSH şi răspunsul EULAR DAS28-VSH. Răspunsul EULAR binar (moderat sau bun vs. fără răspuns) a fost analizat conform intentiei de tratament aşa cum a fost menţionat anterior. Rezultatele au fost analizate cu ajutorul regresiei logistice pentru a furniza raportul cotelor (odd ratio) pentru efectul tratamentului, intervalul de confidenţă 95% asociat (95% CI) şi valoarea p-ului din Wald statistic. Compararea variaţiei celorlalţi parametri (inclusive DAS28-VSH) s-a făcut cu ajutorul următoarelor teste: testul t împerecheat (pentru a compara variaţia paramentrilor în cadrul fiecărui grup; folosit pentru variabilele cantitative cu distribuţie normală), testul t independent (pentru a compara modificările între grupuri ale variabilelor cantitative cu distribuţie normală), testul Mann-Whitney U (pentru a compara modificările între grupuri ale variabilelor cantitative fără distribuţie normală), testul Wilcoxon (pentru a compara variaţia paramentrilor în cadrul fiecărui grup; folosit pentru variabilele cantitative fără distribuţie normală), testul chi-square (pentru a compara modificările intra- sau intergrupuri ale variabilelor categoriale) şi testul exact al lui Fisher (pentru a compara modificările intra- sau intergrupuri ale variabilelor dihotomice, când în tabelul de contingenţă 2x2 una dintre căsuţe are o valoare aşteptată mai mică de 5). Pentru evaluarea modului de distribuţie (Gaussiană sau nu) a fiecărei variabile cantitative sa folosit testul Kolmogorov- Smirnov. Pentru ajustarea rezultatelor privind potenţialii factori de confuzie s-a folosit testul ANCOVA, iar pentru aprecierea asociaţiilor existente între variabile s-a utilizat coeficientul de corelaţie Pearson (pentru variabilele cantitative cu distribuţie normală) sau coeficientul de corelaţie Spearman (pentru variabilele cantitative fără distribuţie normală şi pentru cele nominale). Rezultatele considerate drept semnificative statisticau fost acelea pentru care s-a obţinut o valoare a p-ului statistic < 0.05 (two-tailed). În lotul luat în studiu se constată că predomină femeile într-un procent de 65 %, 35 % fiind bărbaţi. Din analiza datelor după mediul de provenienţă constatăm că 58 % din cazuri sunt din mediul urban, iar 42 % din mediul rural. Repartiţia şi distribuţia cazurilor pe grupe de vârstă arată faptul că procentul majoritar respectiv 42 %, este deţinut de populaţia situată între 46-55 ani. Repartiţia şi distribuţia cazurilor în funcţie de investigaţiile hematologice arată faptul că 54 55 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

55/67

5/14/2018


Antohe Geta


% din cazuri au celule lupice şi 46% din cazuri au anemie. Repartiţia şi distribuţia cazurilor în funcţie de investigaţiile biochimice arată faptul că 52 % din cazuri au nivelul γ globulinelor crescut şi 48% din cazuri au Proteina C reactivă prezentă. Repartiţia şi distribuţia cazurilor în funcţie de investigaţiile imunologice relevă următoarele: 52 % din cazuri au FR prezent şi 48 % complement seric.


56/67

5/14/2018


Antohe Geta



57/67

5/14/2018


Antohe Geta



58/67

5/14/2018


Antohe Geta



59/67

5/14/2018


Antohe Geta



60/67

5/14/2018


Antohe Geta



61/67

5/14/2018


Antohe Geta


Concluzii Poliartrita reumatoida este o maladie autoimuna care afecteaza tesutul conjunctiv (genereaza leziuni severe îndeosebi la nivelul articulatiilor, al cartilagiilor dintre oase), cauza fiind însa înca necunoscuta de stiinta medicinii. Majoritatea pacientilor prezinta o evolutie cronica fluctuanta a bolii care, netratata, permite distrugerea progresiva si rapida a articulatiilor, deformarea acestora, scaderea gradului lor de functionalitate si chiar reducerea sperantei de viata. În sociatatea contemporana, poliartrita reumatoida reprezinta cea mai frecventa cauza de handicap motor, cu potential vindecabil numai în cazul aplicarii unui tratament precoce si adecvat. 62 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

62/67

5/14/2018


Antohe Geta


În ceea ce priveste costurile socio-economice pe care le genereaza boala sunt impresionante; cheltuielile generate de diferite complicatii ale bolii, spitalizare, interventii chirurgicale, incapacitatea de munca instalata în cele mai multe cazuri depasesc cu mult costurile determinate de consultatiile medicale si tratamentul intensiv al cazurilor incipiente, ceea ce subliniaza cât de importante sunt profilaxia si tratamentul precoce fata de cel tardiv. Boala afecteaza cu predilectie sexul feminin, statisticile dovedind ca numarul femeilor cu poliartrita reumatoida este de aproape trei ori mai mare decât cel al barbatilor. Desi se poate întâlni la orice vârsta, incidenta maxima a debutului bolii se situeaza între 40 si 60 de ani.

O maladie polifactoriala Cauza care genereaza poliartrita reumatoida nu e cunoscuta, dar se considera ca boala e favorizata de factori genetici, imunologici, hormonali, psihologici si de mediu. Ipoteza unanim acceptata în prezent de comunitatea stiintifica este ca în cazul unei persoane cu o anumita predispozitie genetica, interventia unui factor de mediu (cel mai probabil de tip infectios) este capabila sa declanseze boala, care apoi este autoîntretinuta de mecanismele imunitare în modularea carora intervin si alti factori specifici organismului respectiv (hormonali, neuropsihici etc.).

O boala cu doua fete Poliartrita reumatoida este o maladie cu doua fete: un aspect articular si un aspect sistemic. La nivel articular boala produce eroziuni ale cartilagiilor si oaselor implicate în sistemul articulatiilor, precum si osteoporoza. Boala induce o modificare (alterare) a biomecanicii articulare, care se accentueaza pe masura instalarii distructiilor articulare si a îngustarii spatiului articular, fiind completa în formele severe ale poliartritei reumatoide în care apar anchilozarile articulare. Efectele sistemice sunt reprezentate de noduli reumatoizi, afectarea organelor interne, hipotrofie musculara, osteoporoza, pierderea masiva în greutate.

Program terapeutic complex Mult timp poliartrita reumatoida a fost considerata o afectiune benigna (cu prognostic bun),

dar în prezent aceasta este recunoscuta ca o boala severa, autoîntretinuta de organism si progresiva, care induce leziuni osteoarticulare importante, cu deficit functional si pierderea capacitatii de munca, asociindu-se cu reducerea sperantei de viata. Din nefericire, în ciuda progreselor majore din domeniul terapiei, pâna în prezent nu se cunoaste nici un remediu suta la suta eficient, dupa cum nu


63/67

5/14/2018


Antohe Geta


sunt disponibile nici metode profilactice. Tratamentul optim al bolii necesita un diagnostic precoce, precum si aplicarea la timp a masurilor care reduc probabilitatea leziunilor articulare ireversibile. De aceea este necesara precizarea corecta a diagnosticului (e drept, adesea foarte dificil în stadiile incipiente), urmata de evaluarea periodica a bolii, a eficientei programului terapeutic si a toxicitatii medicamentoase, cu revizuirea

schemei

de

tratament

în

functie

de

rezultatul

acestor

evaluari.

Desi e demonstrat ca pacientii cu poliartrita reumatismala activa au o probabilitate de peste 70 la suta de a dezvolta eroziuni sau leziuni articulare în primii doi ani de la debutul bolii, e de asemenea demonstrat ca aplicarea timpurie a unui tratament precoce si agresiv poate sa amelioreze evolutia în timp a bolii.

Bibliografie 1. Shaun Ruddy, Edward D. Harris, Clement. B. Sledge - KELLEY\'S Textbook of Rheumatology, Sixth Edition, W.B. Saunders Company, 2001, Vol. I şi II 1999

2. R. Păun - Tratat de Medicină Internă (Reumatologie), vol I şi II, Ed. Medicală, Bucureşti, 3. Harrison's Principles of Internal Medicine Ed. MacGraw Hill, 2002 4. Sub redacţia L. Gherasim- Medicină Internă, Bolile Aparatului Respirator, vol I, Ed. II,

2000 5. Sub redacţia L. Gherasim-Medicină Internă, Bolile Aparatului Cardio-Vascular şi Boli 64 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

64/67

5/14/2018


Antohe Geta


Metabolice, Vol. II, 1996 6. O. Pascu - Tratat de gastroenterologie clinică (ultima ediţie), vol. I şi II 7. Sub redacţia Alexandru Ciocâlteu - Nefrologie Clinică, Ed. Infomedica, 1997 8. Delia Mut-Popescu - Hematologie, Ed. Medicală, 1998 9. Bland JH, Frymoyer JW – Rheumatic syndromes of myxedema N Engl J Med, 1970, 282: 1171-1174 10. Frymoyer JW, Bland JH – Carpal tunnel syndrome in patients with myxedematous arthropathy, J Bone Jt Surg, 1978, 55A: 78-82 11. Schumacher HR, Dorwart BB – Joint effusions, chondrocalcinosis and other rheumatic manifestations of hypothyroidism, Am J Med, 1975, 59: 780-790 12. Arnout MA, Nasrallah NS, El-Khateeb MS – Prevalence of abnormal thyroid function tests in connective tissue disease, Scând J Rheumatol, 1994, 23: 128-132 12.Shiroky JB, Cohen M – Thyroid dysfunction in rheumatoid arthritis: a controlled prospective study, Ann Rheum Dis, 1993, 57: 454-456 13.Gerster JC, Valceschini P – Destructive arthropathy of fingers in primary hypothyroidism without chondrocalcinosis. Report of 3 cases. J Rheumatol, 1992, 19: 637-641 14. Shiroky JB – Destructive arthropathy of primary hypothyroidism, J Rheumatol, 1993, 20: 1629-1630 15. Waltuck J – Musculoskeletal manifestations of thyroid disease, Bull Rheum Dis, 2001, 49: 11 16. Alexander GM, Dieppe PA, Doherty M etc. – Pyrophosphate arthropathy. A study of metabolic associations and laboratary data, Ann Rheum Dis, 1982, 41: 377-381 17. Job-Deslandre C, Menkes SCJ, Guinot M, Luton JP – Does hypothyroidism increase the prevalence of chondrocalcinosis?, Br J Rheumatol, 1993, 32: 197-198 18. McCarty DZ – Crystal identification in human synovial fluids, Rheum Dis Clin N Am, 1988, 14: 253-267 19. Hama Y, Mineshita A, Kondo T etc – Pseudogout attack associated with chronic thyroiditis and Sjögren’s syndrome, Intern Med, 1999, 38: 59-62 20. Mooraki A, Bastiani B – Reversible renal insufficiency, hyperuricemia and gout arthritis in a case of hypothyroidism, Clin Nephrol, 1998, 49: 59-61


65/67

5/14/2018


Antohe Geta


21.Gregoline PE, Peshoff ML, Terepal MJ – Gout and hypothyroidism. Am Podiat Med Assn, 1997, 87: 394-396 22. Seedat YK, Randeree M – Avascular necrosis of the hip joints in hypothyroidism. South Afr Med J, 1975, 49: 2071-2072 23.Carette S, Lefrancois L – Fibrositis and primary hypothyroidism, J Rheumatol, 1988, 15: 1418-1421 24. Wilke WS, Sheeler LR – Makarowski W S, Hypothyroidism with presenting symptoms of fibrositis, J Rheumatol, 1981, 8: 626-631 25. Kales A, Heuser G, Jacobson A etc – All night sleep studies in hypothyroid patients before and after treatment, J Clin Endocr, 1967, 27: 1593-1599 26. Mosekilde L, Eriksen EF, Charles P – Effects of thyroid hormones on bone and mineral metabolism, Endocr Metab Clin, 1990, 19: 35-63 27. Wartowsky I – Bone disease in thyreotoxicosis, Hosp Practice, 1994, 29: 69-80 28. Fatourechi V, Pagouhi M, Fransway AF – Dermopathy of Graves disease (pretibial myxedema), Medicine, 1994, 73: 1-7 29. Kriss JP – Pathogenesis and treatment of pretibial myxedema, Endocr Metab Clin, 1987, 16: 409-415 30. Oh BK, Vonoverveld GP, Macfarlane JD – Polyarthritis induced by propylthiouracil, Br J Rheumatol, 1983, 22: 106-108 31.Cavaliere RR – The effects of non-thyroid disease and drugs on thyroid function tests, Med Clin N Am, 1996, 75: 27-39 32. Holt PJL – Endocrine disorders, in: J. T. Scott „Copeman’s Textbook of the Rheumatic Diseases“, Vol. 2, 6th Ed, Churchill Livingstone, Edinburgh, 1986, 959-981. 33. Andreson JJ, Chernoff MC – Sensibility to change of rheumatoid arthritis, clinical trials outcames measures. J. Rheumatol, 1993, 20, 535, 7. 34. Wollheim FA – Markers of disease in rheumatoid artritis, Curr Opin Rheumatol, 2000, 12, 200-2004. 35. Phizer HCP Corporation, Ghid terapeutic, Bucureşti, 2006. 36. Tutunaru D., Teza de doctorat ’’Aspecte ale modulării, agresării şi regenerării ţesutului hepatic în hepatopatiile cronice’’, Iaşi 2006. 37. Popescu E., Ionescu R. – Compendiu de reumatologie, Ed. a II-a Bucureşti 1995 66 http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida

66/67

5/14/2018


Antohe Geta



67/67

proiect poliartrita reumatoida

Recommend Documents