Boteanu Ionut
Studiu de caz privind ingrijirea bolnavilor cu poliartrita reumatoida
POLIARTRITA REUMATOIDA
Poliart Poliartrita rita reumat reumatoid oida,i a,inta ntalni lnita ta in literat literatura ura si sub numele numele de poliart poliartrit ritaa cronic cronicaa evolut evolutiva iva,est ,estee o suferi suferinta nta caracte caracteriza rizata ta de o inflam inflamati atiee cronic cronicaa infilt infiltrati rativ-p v-prol rolife iferati rativa va a sinovialei articulare.Ea se exprima clinic prin artrita prezenta la mai multe articulatii,de unde si numele de poliartrita. Prevalenta bolii este apreciata a fi intre 0,3 si 2%,iar incidenta ei variaza intre 0,9 si 1,5‰/an.Varful incidentei se intalneste in decadele a patra si a cincea ale vietii.Femeile fac aceasta boala de 2-3 ori mai des ca barbatii.
Pagina 1 din 38
MANIFESTARI CLINICE La o amneza amanuntita,la multi bolnavi se poate gasi un eveniment care sa fie inte interp rpre reta tatt ca elem elemen entu tull decl declan ansa sato torr al sufe suferi rint ntei ei.C .Cel el mai mai des des se inta intaln lnes escc stre stresu sull emotional,expuneri la frig,traumatisme,tratamente variate,in special cu produse biologice. De obicei suferinta incepe la articulatie,dar la scurt interval se extinde si la altele.Ea este expresia inflamatiei sinovialei.Printre simptomele de debut,cel mai frecvent intalnite sunt urmatoarele: Redoare articulara matinala prelungita; Poliartralgii episodice; Tumefieri articulare;
Pagina 2 din 38
MANIFESTARI CLINICE La o amneza amanuntita,la multi bolnavi se poate gasi un eveniment care sa fie inte interp rpre reta tatt ca elem elemen entu tull decl declan ansa sato torr al sufe suferi rint ntei ei.C .Cel el mai mai des des se inta intaln lnes escc stre stresu sull emotional,expuneri la frig,traumatisme,tratamente variate,in special cu produse biologice. De obicei suferinta incepe la articulatie,dar la scurt interval se extinde si la altele.Ea este expresia inflamatiei sinovialei.Printre simptomele de debut,cel mai frecvent intalnite sunt urmatoarele: Redoare articulara matinala prelungita; Poliartralgii episodice; Tumefieri articulare;
Pagina 2 din 38
Mialgii,slabiciune musculara in special la umeri; Oboseala; Pierdere ponderala; Stare de disconfort. Acestea apar in succesiuni, combinatii, durate si intensitati variate. Instalarea, cel mai deseori, este gradata, ea facandu-se in luni, mai rar in ani.Debutul acut ,fulminant,nu este frecvent;cand se produce,el apare mai ales la copil.Evolutia suferintei locale este uneori destul destul de rapida,iar cand se adauga febra si/sau si/sau pierderea pierderea ponderala ponderala , orientarea orientarea diagnostica diagnostica este mai usoara.Dintre elementele clinice caracteristice debutului,o mare valoare diagnostica o are simetria suferintei articulare si respectarea articulatiilor interfalangiene distale. Artritele au anumite particularitati topografice. Articulatiile mainii, cea radiocarpiana, genunchii si articulatiile piciorului sunt cel mai des interesate,dar interesate,dar poliartrita poliartrita reumatoida reumatoida poate afecta orice alta articulatie articulatie diartrodiala diartrodiala.Fapt .Faptul ul ca sinovita este considerata elementul heie al suferintei,face ca articulatiile cu sinoviala mare si/s si/sau au cu soli solici cita tare re meca mecani nica ca impo import rtan anta ta sa fie fie cel cel mai mai seve severr afec afecta tate te.D .Dis istr truc ucti tiaa cartilaj cartilajulu ului,a i,afect fectare areaa osului osului,in ,inflam flamatia atia capsul capsulei ei si a tendoa tendoanel nelor, or,imp impreu reuna na cu presiu presiunil nilee mecanice mecanice si tractiunile tractiunile tendinoase tendinoase nefiziologice nefiziologice determinate determinate de eroziunile eroziunile excentrice excentrice ale suportului solid,duc la deformari osteoarticulare. La mana,semnul mana,semnul caracteristic caracteristic este sinovita sinovita articulatiei articulatiei interfalangi interfalangiene ene proximale,f proximale,fapt apt care da articulatiei un aspect fusiform.Aceasta deformare articularapoate sa apara la inceputul bolii.Ea este insa aproape constanta dupa un an de evolutie.Deseori sunt prinse simultan si simetric simetric articulatiile articulatiile metacarpofala metacarpofalangiene ngiene.In .In timp,distr timp,distructia uctia osteocartila osteocartilaginoas ginoasaa , laxitatea laxitatea articu-lara articu-lara , modificarile modificarile pozitionale pozitionale consecutiv consecutivee ale tendoanelor tendoanelor dau aspect aspect caracteristic caracteristic articulatiilor(forma in M,in “butoniera”,deviatie ulnara).Forma in “butoniera” este urmarea sinovi sinovitei tei cu ruperea ruperea tendon tendonulu uluii extens extensoru orului lui comun comun al degete degetelor lor la locul locul de insert insertie ie al acestuiape cea de-a doua falanga.Ruperea tendoanelor este de fapt un proces ce poate succede unei tendinte.Si tendinte.Simultan multan se pierde pierde capacitatea capacitatea de prehensiun prehensiunee digito-palm digito-palmara.Art ara.Articulat iculatiile iile interfalangienedistale sunt de cele mai multe ori neinteresate. Sinovita cotului este intalnita frecvent.Prin exsudantul articular miscarea de extensie este mult limitata.Tarziu si rar se produc eroziuni majore cartilaginoase. Artrita Artrita umarului umarului poate fi prezenta prezenta subiectiv dar semnele semnele paraclinice paraclinice se inscriu inscriu foarte tarziu. Articu Articulati latiile ile picior piciorulu uluii sunt sunt deseor deseorii atinse atinse la incepu inceputul tul bolii bolii simult simultan an cu cele ale mainii mainii.Su .Sunt nt afectate afectate mai ales ales articul articulatii atiile le metatar metatarsof sofalan alangie giene. ne. Eroziu Eroziunil nilee cartilaj cartilajelo elorr si
Pagina 3 din 38
deformarile articulare consecutive determina greuta-te la mers.In acelasi timp presiunea exercitata de greutatea corporala este redistribuita nefiziologic pe suprafata talpii,ceea ce duce la aparitia de durioane plantare,amplificand astfel mersul dificil.Dintre articulatiile tarsului cea astragalo-calcaneana si cea astragalo-scafoidiana sunt interesate mai des.Alaturi de afectarea gleznelor data de eroziunile cartilaginoase, tenosino-vitele retromaleolare externe si interne participa la inducerea unui mers instabil.Destul de des se produce bursita retrocalcaneana. Genunchii suntfoarte frecvent afectati,sinovita fiind la inceput exsuda-tiva si apoi proliferativa.Eroziunile cartilaginoase si ale osului sunt insa mai tardive si de intensitate mai mica. Artrita soldului (coxita) nu este frecventa.Ea se manifesta clinic mai ales prin dificultate la mers. Afectarea articulatiilor coloanei vertebrale este rara.Cand se produce, segmentul cervical sufera cel mai des.Inflamatia micii burse care se regaseste intre axis si ligamentul transvers poate determina subluxatii in articulatia atlanto-axoidiana. Durerile cervicale inalte si mai ales cele cervico-occipitale pot sugera aceasta bursita.Artrita articulatiilor interapofizare se produce mai ales intre vertebrele C3,C4,C5 si poate fi cauza de spondilolistezis. Artrita temporo-mandibulara este frecventa,dar rareori este grava impiedicand alimentarea.Intre
articulatiile
interesate
cel
mai
cricoartenoidiene,sternoclaviculare,acromioclaviculare,datorita
rar
se
existen-tei
numara unei
cele
sinoviale
reduse. Desi este o boala predominant articulara,in timpul evolutiei ei se pot intalni si manifestari extraarticulare determinate de infiltrate limfoplasmo-citare (uneori organizate in noduli) si/sau de procese vasculitice.Aceste modificari histopatologice pot avea localozari variate si produc o simptomatologie clinica specifica organului afectat.Nu intotdeauna insa prezenta de leziuni histologice are o expresie clinica corespunzatoare. De obicei manifestarile extraarticulare apar in cazurile mai severe de boala si aproape constant
bolnavii
prezinta
titruri
mai
de
factor
reumatoid,
crioglobulinemie,hipocomplementemie,complexe imune circulante si/sau factori antinucleari. Tegumentele pot prezenta noduli reumatoizi,elemente purpurice, tulbu-rari trofice. Nodulii reumatoizi subcutani apar la aproximativ 20-25% dintre bolnavi.Ei se intalnesc cel mai des pe suprafetele de extensie sau de presiune(cot,occiput,sacru),burse serioase sau tendoane.Se dezvolta insidios,persista timp indelungat si pot regresa
Pagina 4 din 38
spontan.Sunt fermi si uneori aderenti la periost,tendon,sau tecile tendinoase.Rareori se pot infecta si fistuliza.Biopsia lor este uneori necesara pentru a-i deosebi de tofii gutosi,xantoame sau chiste sebacee. Elementele purpurie care pot sa apara pe tegumente sunt urmarea unor procese vasculitice ce intereseaza venulele. Vasculita reumatoida a arterelor mici si mijlocii poate fi insotita de fenomene sgcemice ce pot merge pana la necroze tisulare.In aceste cazuri se asociaza frecvent febra si leucocitoza. Manifestarile cardiovasculare sunt foarte rar exprimate clinic.Se apreciaza ca la 40% dintre bolnavi se gasesc modificari anatomopatologice infiltrative pericardice, rareori detectandu-se ecografic prezenta de lichid.In cazurile foarte rare de pericardita acuta, lichidul are caracter exudativ, prezinta valori mici de glucoza,(sub 15 mg %)reduceri importante ale fractiilor complementului, cresteri de Ig si prezenta de factor reumatoid. Celelalte structuri cardiace sunt foarte rar afectate.In miocard se pot intalni aglomerari limfoplasmocitare (uneori adevarati noduli reumatoizi) ce pot determina tulburari de conducere,iar valvulele (mai ales aortice)pot deveni incompetente(insuficiente valvulare) datorite prezentei nodulilor. Foarte rar se produce vasculita coronara ce se poate manifesta clinic prin diverse grade de insuficienta coronariana,mergand pana la infart miocardic acut. Arterele periferice pot fi sediul unor procese de vasculita obliteranta.Cand este localizata la vasele digitale,modificarile histologice vizibile sub unghial sunt identice celor prezente in scleroza sistemica sau In alte boli ale tesutului conjunctiv.Afectarea arterelor sistemului mezenteric poate conduce la perforatii intestinale. Afectarea respiratorie este de obicei de tip infiltrativ. Ca si in cazul afectarii pericardice,pleura este interesa foarte frecvent dar clinic foarte rar.In cazul prezentei exudatului(cu instalare indolora) , caracterele lichidului sunt identice celor din pericardita.Producerea rara a pneumotoraxului este urmarea ruperii in cavitatea pleurala a unui nodul reumatoid plasat sub pleural. Localizarea pulmonara a nodulilor determina aparitia de infiltrate circumscrise(cu diametrul 0.5-3 cm)care atunci cand apar pe un pulmon cu pneumoconioza constituie sindromul Caplan. In poliartrita reumatoida, fibroza pulmonara difuza interstitiala si boala obstructiva a cailor respiratorii (mai ales suferinta bronsiolitica) sunt considerate a avea o incidenta mai mare in populatia generala.
Pagina 5 din 38
Laringele poate suferi prin artrite cricoaritinoidiene. Manifestarile neurologice de tip polinevrita sunt urmare a vasa nervorum.Expresia clinica este comuna,cu parestezii, paralizii, areflexie, ameotrofie, etc.Alte ori neuropatia periferica este urmarea compresiunii prin inflamatie sau edem(de exemplu:complexia nervului median in tunelul carpian datorita tenosinovitelor de vecinatate). Mielopatia cervicala,cand se produce,este urmarea distructiei prin inflamatie a ligamentului transvers al atlasului su subluxatiei posterioare a axisului cu compresia maduvei spinarii. Cointeresarea sistemului nervos central se produce extrem de rar, meningele fiind structura afectata de procese vasculitice si/sau infiltrative. Manifestarile oculare apar mai frecvent la femei si constau in irita,iridociclita,sclerita sau mai rar scleromalacia perforans.Aceasta din urma este urmarea dezvoltarii de infiltrare nodulara in regiunea sclerala superioara,inconjurate de o zona hiperiemica a venelor profunde ale sclerei.Progresia suferintei face ca zona sa capete o culoare albastru inchis datorita vizualizarii prin transparenta a coroidei.Aceasta este posibil datorita subtierii sclerei prin distructia texturii sale si usoara hierniere a zonei afectate in afara globului ocular. Sindromul Felty apare de obicei in boli cu evolutie prelungita.El se caracterizeaza prin asocierea obligatorie la poliartrita reumatoida a splenomegaleei si neutropeniei.Se mai pot
intalni
adenopatii,anemie
si
trombocitopenie.Foarte
des
se
asociaza
febra,oboseala,anorexia,pierderea ponderala.Citopenia sanguina este interpretata a fi urmarea unui hipersplenism sau a unor fenomene autoimune.Splenectomia are deseori rezultate benefice asupra evolutiei bolii si asupra infectiilor bacteriene care scad in incidenta,acestea fiind datorate neutropeniei. Prezenta adenopatiei este consemnata la 30 % dintre bolnavi.Sunt interesate in special statiile ganglionare vecine articulatiilor inflamate, ganglionii epitrohlieni si cei axilari fiind cel mai des mariti. Amiloidoza este o complicatie considerata clasica.La biopsiile renale este intalnita la 15 % ,iar la cele rectale la 5 % dintre bolnavi.Cel mai des expresia sa clinica este de ordin renal.
Pagina 6 din 38
MODIFICARI PARACLINICE Radiografia osioarticulara are pondere diagnostica mare,mai ales intr-un context clinic sugestiv.In examinarea unei radiografii se urmareste: -tumefierea partilor moi periarticulare ale articulatiilor periferica care este precoce si precede modificarile cartilaginoase si osoase;se produce prin acumulare de lichid,proliferare sinoviala si/sau prin edem al partilor moi in care niciodata nu se constituie calcificari; -ingustarea spatiului articular este urmarea deshidratarii si distrugerii cartilajului care se produce in principal sub influenta enzimelor din lichidul sinovial si mai putin ca urmare a eroziunii directe prin panus,se inscrie la scurt timp dupa tumefierea partilor moi; -ostioporoza initial subcondrala se extinde in timpul evolutiei bolii si spre zonele corticale;se produce daorita bolii,imobilizarii sau este urmarea corticoterapiei; -eroziunile marginale reprezinta cel mai caracteristic semn al bolii;se produc la locul de insertie al sinovialei pe cartilaj si sunt urmarea resorbtiei osoase produse sub influenta de vecinatate
a
panusului.Imaginea
radiografica
a
eroziunilor
este
de
geoden
sau
pseudochisten.Dupa o evolutie indelungata a bolii,conturul osului poate fi profund deteriorat.Este de remarcat absenta totala a reactiei periostale si ostiofitice; -deformarea articulara cu dezaxarea ulterioara a oaselor componente se intalneste tardiv si este urmarea dizlocarilor si subluxatiilor permise de slabirea si/sau distructia capsulei,tendoanelor,ligamentelor si resorbtiei extremitatii osului.Se intalnesc in special devieri laterale,deformari in flexie; -anchiloza apare la un numar restrans de bolnavi si afecteaza mai ales oasele carpului si tarsului. Aceste modificari pot fi intalnite la orice articulatie,dar cu precadere sunt interesate articulatiile mici ale mainii si piciorului si cea a genunchiului.Leziunile sunt in general simetrice,desi debutul bolii poate sa fie monoarticular. La mana cele mai precoce modificari se inscriu la apofiza stiloida ulnara (osteoporoza,geode),la articulatiile metacarpofalangiene ale degetelor 1,2,3,la articulatiile interfalangiene proximale ale degetelor 2,3.Uneori este nevoie de radiografii marite ale zonelor interesate precoce a leziunilor. La articulatiile piciorului,modificarile sunt de asemenea foarte timpurii,dar frecvent ele nu au un echivalent subiectiv,algic.Articulatiile metatarsofalangiene ale degetelor 4,5 sunt de obicei interesate primele.
Pagina 7 din 38
Genunchii desi sunt afectati de la inceputul bolii,inscriu modificarile radiologice mai tardiv.Ostiofitoza este minima sau absenta.Cate odata este nevoie de practicarea unei artografii pentru a diferentia o tromboflebita profunda de un chist Baker care diseca muschii gambei. Coloana cervicala,atunci cand este afectata,prezinta cel mai des subluxatii in articulatia atlanto-axiala,datorate laxitatii sau rupturii ligamentului transvers al atlasului sau eroziunilor suferite de apofiza odontoida a axisului. In celelalte articulatii se pot inscrie leziuni de intensitati diferite,in functie de timpul de evolutie si de gradul de agresivitate a bolii. In poliartritele seronegative suferinta are mai frecvent un debut asimetric cu interesarea predominanta a carpului.Eroziunile subcondralesunt mai reduse, iar reactia reparatorie osteosclerotica subcondrala este mai intensa. Trebuie subliniat faptul ca desi modificarile structurale ale cartilajului se produc timpuriu,uneori sub un an de la debutul bolii,semnele radiologice devin vizibil mult mai tarziu uneori dupa 1-2 ani.Primele alterari cartilaginoase pot fi insa sesizabile prin rezinana magnetica nucleara.
DIAGNOSTIC POZITIV Diagnosticul de poliartrita reumatoida necesita confirmare,solicita diferentierea de alte suferinte cu care ar avea puncte comune si impune aprecierea stadiului de evolutie si de activitate al bolii. Diagnosticul pozitiv este usor de facut in stadiile avansate ale bolii,aspectul clinic si cel radiologic fiind suficient de sugestiv. Un diagnostic precoce este insa foarte util,deoarece masurile terapeutice pot sa fie instituite rapid,impiedicandu-se astfel aparitia leziunilor specifice de boala care de obicei sunt ireversibile.Foarte des debutul real al bolii este ignorat de bolnav,el fiind cu dificultate reconstituit dupa o perioada de evolutie mai ales ca datele de laborator sunt foarte rar modificate la inceputul bolii si in plus au un mare grad de nespecificitate. Cele mai frecvente modificari clinice de debut sunt: -poliartrita intermitenta sau persistenta la un numar limitat de articulatii ce pastreaza caracterul specific al simetriei;articulaatiile cele mai des interesate la debut sunt cele ale maini sau cele ale piciorului; -artrita cronica progresiva deformanta ,care inca de la inceput are o evolutie rapida si grava;
Pagina 8 din 38
-poliartrita acuta,exploziva si migratorie,foarte asemanatoare reumatis-mului articular acut Bouillaud; -reumatismul polindromic; -in timpul juvenil ,debutul poate fi pauciarticular si asimetric; -in cazul debutului la varsnic,(dupa varsta de 60 ani) atingerea asimetrica a unui numar mic de articulatii este mai frecventa.Se semnaleaza afectarea intr-o incidenta superioara a articulatiei umarului; -debutul oligoarticular ,dar mai ales cel visceral se intalnesc mai rar. Pentru studii populationale s-au facut in scop de cercetare,Asociatia Americana de Reumatologie (ARA-American Rheumatism Association) a stabilit o serie de criterii clinice,biologice,histologice si/sau radiologice pentru stabilirea diagnosticului.Ele au fost de mai multe ori revizuite.Ultima reconsiderare a fost in 1988.Criteriile acestea sunt urmatoarele: 1.redoarea articulara matinala de cel putin o ora; 2.artrita simultana la minim trei arii articulare observata de medic(cu tumefiere de parti moi sau sinuvita); 3.artrita articulatiilor mainii cu afectarea articulatiilor metacarpofalan-giene sau interfalangiene proximale; 4.artrita simetrica cu afectare simultana,bilaterala aceleasi articulatii; 5.prezenta nodulilor reumatoizi observata de medic; 6.prezenta serica de factor reumatoid in conditiile unei reactii pozitive intalnita la mai putin de 5% dintre normali. 7.modificari radiografice tipice bolii cu eroziuni si decalcifieri juxtarticulare la oasele mainii; Criteriile 1-4 trebuie sa dureze cel putin sase saptamani. Bolnavul este considerat a avea poliartrita reumatoida in cazul in care indeplineste patru dintre aceste criterii.
Clasificarea clinico-functionala: Clasa I capacitate nealterata de efectuare a tuturor activitatilor zilnice. Clasa II activitatile zilnice pot fi efectuate dar cu durere si cu reducerea mobilitatii articulare. Clasa III capacitatea de a se ingriji singur.
Pagina 9 din 38
Clasa IV imobilizare la pat sau in scaun cu rotile si incapacitate de autoingrijire.
Clasificare in functie de starea anatomica: Stadiul I precoce. Lipsa radiografica a leziunilor erozive dar cu posibila prezenta a osteoporozei. Stadiul II moderat. Osteoporoza vizibila radiologic,cu sau fara distructii osoase,dar cu posibila deteriorare usoara a cartilajului. Absenta deformarilor articulare desi miscarile sunt limitate. Atrofia muschilor adiacenti articulatiei. Prezenta facultativa de leziuni ale partilor moi extraarticulare cu noduli si tenosinovite. Stadiul III sever. Osteoporoza si distructiile osului si cartilajului sunt vizibile radiografic. Deformare articulara cu subluxatii,deviere ulnara sau hiperextensie,dar fara fibroza sau anchiloza osoasa. Atrofie musculara marcata si extinsa. Prezenta de noduli si tenosinovite. Stadiul IV terminal. Criteriile stadiului III si Fibroza articulara si anchiloza.
Pagina 10 din 38
TRATAMENT MEDICAMENTOS Tratamentul poliartritei reumatoide are ca scopuri reducerea inflamatiei si a durerilor articulare,oprirea evolutiei leziunilor distructive ale osului si cartilajului,corectarea mecanicii si
functiei
articulare.El
cuprinde
medicamentoase,fizioterapice,radioterapice,chirurgical-ortopedice
si
modalitati alte
peoceduri
de
exceptie. In
tratamentul
general
,cel
mai
frecvent
clasele:antialgice,antiinflamatoare(nesteroidiene
se utilizeaza
si
sive(azatioprina,ciclofosfamida,metotrexat),remitive(saruri
medicamente
cortizonice), de
aur,
din
imunosupred-penicila-mina
,antipaludice de sinteza). Substantele antiinflamatoare nesteroidiene,prin blocarea ciclooxigenazei,deprima sinteza de prostaglandine,prostacicline si tromboxani,fiind astfel analgetice,antipiretice si antiinflamatoare.Cele mai folosite sunt aspirina si indometacinul. Gimnastica medicala blanda care sa intereseze toate articulatiile suferinde trebuie aplicata zilnic. Exercitiile fizice de intensitate mare sunt interzise. Miscarile sui tractiunile subacvatice ajuta la relaxarea musculaturii si la indepartarea contracturilor mai ales cand sunt practicate dupa administrare de antialgice si miorelaxante. Procedurile ortopedo-chirurgicale se adreseaza in secial situatiilor cu deteriorari mari articulare ,cu anchiloze sau semianchiloze,mai ales in pozitii vicioase.In aceste cazuri,pentru castigarea unei mobilitati articulare se fac alungiri de tendoane sau se monteaza proteze articulare.In cazul sinovitelor proliferative,o mare cantitate de panus articular se practica sinovectomia,mai ales in cazul suferintelor pauciarticulare. Limfoplasmofereza este un procedeu terapeutic eroic in situatiile refractare la terapiile comune si care au un titru mare seric de factor reumatoid. Conduita terapeutica generala practicata la inceputul bolii consta in special in administrarea de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene si de preparate remitive intre care experienta personala apreciaza sarurile de aur iar in ultimii ani metotrexatul chiar de la debutul bolii in cazul unui diagnostic cert.Terapia imunosupresiva(exceptand metotrexatul) este recomandat in etape evolutive avansate mai ales cand sunt semne evidente morfologice si functionale ale unei hiperactivitati imune.Tratamentele locale pot fi practicate oricand in evolutia bolii,iar cele ortopedico-chirurgicale in stadiile avansate de suferinta. Corectarea starilor patologice adiacente (anemie, osteoporoza, infectii, afectari de organ etc.) se face conform medicatiilor specifice.
Pagina 11 din 38
TRATAMENT BALNEOFIZIOLOGIC PE STADII
FAZA DEBUT(insidios) cu manifestari necaracteristice iar din punct de vedere articular prin algii, dureri fara modificari umorale importante VSH=130 mm/h Se aplica EI –ionizari cu Ca, salicitat sau novocaina -iradieri cu UV in doza eritem solux bai partiale de lumina pe articulatiile dureroase cu o durata de 10-15 min
Pe masura ce starea clinica se imbunatateste se introduce HI cu: -bai medicinale 36-37C ,15-20 min -bai aer supraincalzit
Pagina 12 din 38
-bai kinetoterapice -impachetari cu parafina sau namol -masaj Cura balneara – in statiuni cu apa termala usor radioactive: Victoria ,1 Mai -ape carbogazoase: Geoagiu -ape clorasodice, ionizate slab, mineralizate: Gonova, Basna 36-37C, 10 min la interval de 1-2 zile in functie de starea bolnavului Climatoterapia: - se vor indica bolnavului localitati lipsite de umezeala,curenti, la o amplitudine 800-900m, climat uscat si cald FAZA DE STARE artrite multiple ale membrelor -modificari importante generale -modificari umorale si leziuni anatomice patologice Conduita terapeutica va fi dictata de faza evolutiva In faze incipiente ale persoanelor de stare leziunileanatomico-patologice sunt predominant inflamator exudative si intereseaza in special partile mai articulare. In aceasta perioada inflamatia acuta articulara este mentinuta imobilizata Se poate aplica ET -diatermice cu raze scurte (inducto-termice) aplicate pe regiunea lombara care activeaza glucocorticoizi suprarenali -UV in doze eritem -DD cu actiune benefica asupra inflamatiilor locale Masaj usor muscular Dupa calmarea durerilor se introduc miscari passive si active articulare pentru prevenirea ambilozelor In aceasta faza HT, balneoterapia si climatoterapia sunt contraindicate In fazele mai inaintate leziunile tind sa devina proliferative cu predominanta fibroasa si fara a renunta la tratament medicamentos, de baza se aplica: -ET -bai de lumina partiala 10-15 min -ultrasunet I=0,8-1W/cm, 5-8min la interval de 1-2 zile, 10-15sec -ultrascurte cu dozeobligatoriu (mici) 5-10min UV locale si generale -bai galvanice bi sau 4celulare 8-10min
Pagina 13 din 38
HT –aplicatie larga in ceea ce priveste procedurile cu aplicare locala cum sunt comprese calde, impachetari cu parafina, impachetari cu namol la T=40-42C Se folosesc mai ales bai generale cu caracter kinetaterapie: -miscari active si passive in apa la T=37C -dus suacval -masaj simplu BT(balneoterapia)- indicata cu preponderenta daca VSH nu depaseste 30mm/h si daca in general bolnavul se afla intr-o faza clinica de acalmie -se recomanda ape termale simple Victoria, 1Mai -ape clorosodice: Amara Basna, Ganova -ape sarate concentrate: Ocna Sibiului, Sovata, Techighiol -ape sulfuroase: Herculane, Pucioase -namoluri de pe malul Marii Negre cu mare prudenta Helioterapia-pot fi incluse bai de aer alternand cu cele solare cu o durata crescanda si intr-un climat uscat si cald Cea mai usoara tendinta spre modificarile starii clinice sau umorale in sensul inrautatirii trebuie sa fie considerate un semnal de intrrupere indicata a tratamentului balneofiziologic In fazele tardive leziunile anatomo-patologice evolueaza spre anchiloza fibbroasa si apoi osoasa Aceasta faza estecontraindicata pentru tratamentul balneofizical
Pagina 14 din 38
KINETOTERAPIE
Kinetoterapiea este dictata de rezultatul clinic al procesului inflamator acut. Daca o articulatie este tumefiata, calda, dureroasa, cu mobilitatea limitata etc., importanta nu este denumirea bolii-‘poliartrita reumatoidala’, ‘guta’, ‘spondilita’, artrita postoperatorie sau traumatica’, ‘sinovita viloasa’, etc- ,ci gradul in care sunt prezente semnele clinice de mai sus. Intre doi genunchi – unul cu poliartrita reumatioda in stadiul I si altul cu aceeasi afectiune in gradul III – exista o deosebire mai mare decat intre un genunchi rheumatoid in stadiul I si unul cu artrita recenta de alta etiologie. Indiferent de cauza, procesul inflamator articular este cantonat in membrana sinoviala, capsula articulara, tecule si bursa tendonului; lichidul sinovidal este in exces. Ingrosarea membranei sinoviale si excesul de lichid sinovial determina o presiune crescuta intraarticular, ceea ce tensioneaza structurile articulare, care devin foarte sensibile la orice incercare de intindere (miscarea articulara), determinand durerea. In acelasi timp, spasmul muscular reflex determina redoare pe grupele flexoare – ad-ductoare, in scop protective (atelare musculara) Cronicizarea procesului inflamator articular genereaza treptat deformarea articulara, distruge cartilaginoasa, erodare capsulara si ligamentara
Pagina 15 din 38
Procesul inflamator articular poate evolua in 3 stadii –acut- subacut –cronic- ,aticheta stadiala punindu-se pe simptomalogia clinica (durere sensibilitate la presiune, tumefiere, caldura locala, limitarea miscarii) si durata procesului inflamator.Diferenta histologica, desigur nu intra in discutie. Se descrie de asemenea faza ‘cronic- activa’, in care procesul inflamator evolueaza intr-un grad scazut, dar pe o perioada lunga, ca in poliartrita reumatoida. Obiectivele asistentei kinetologice in procesele inflamatorii articulare, in functie de fazele lor sunt urmatoarele: a) In faza acuta se urmaresc: -Reducerea durerii si inflamatiei: imobilizare articulara (atela, bandaj gipsat, repaus simplu in postura antalgica); tractiune usoara in ac; periaj sau masaj cu gheata. -Mentinerea mobilitatii articulare :mobilizari pasive, sau autopasive, ori pasivo-active, fara a intinde tesuturile; posturi in pozitii extreme (eventual cu atele) alternante sau posturi simple in pozitii functionale; exercitii de mobilizare activa ampla contralaterala si axio periferica. -Mentinerea
fortei
si
rezistentei
musculare
:
exercitii
izometrice(indicatie
conttroversata inca) b) In faza subacuta se au in vedere -Reducerea durerii si inflamatiei: idem ca la faza acuta (in special repausul articular), dar – atentie!-trebuie sa se tina seama de faptul ca bolnavul, simtindu-se relativ mai bine, are tendinta de a nu mai respecta articular. -Mentinerea mobilitatii articulare: idem ca la faza acuta, dar la limita miscarii se poate tenta o fortare, pentru castigarea amplitudinii maxime: hidrokinetoterapia, mobilizare din suspendare si scripetoterapie; posturari chiar fortate, pana la limita de toleranta a durerii. -Mentinerea fortei musculare si rezistentei: exercitii izometrice cu intensitate; miscari active sau rezistenta (manuala a kinetoterapeutului sau scripetoterapie); activitati ocupationale fara ocupare intensa. c) Faza cronic-activa are urmatoarela obiective: - Combaterea inflamatiei si tendintei distructive, cu consecintele ei :posturari in pozitii fiziologice, funcionale; utilizarea unor echipamente protective si ajutatoare (de exemplu orteze, obiecte tehnice adaptate); cu raport favorabil intre activitate sirepausul articular. -
Mentinerea
mobilitatii articulare:exercitii pasive,
amplitudini maxime; terapie ocupationala diferentiata si adecvata.
Pagina 16 din 38
pasivo-active, active
pe
- Mentinerea fortei musculare prin : exercitii izometrice, dinamice cu rezistenta progresiva (fara a depasi limitele de incarcare articulara). In esenta, in artrite exista duoa probleme ale kinetologiei de baza, care suscita discutii si o constanta indecizie din partea kinetoterapeutului : exercitiile pentru cresterea mobilitatii si exercitiile pentru cresterea fortei si rezistentei musculare.
EXERCITII PENTRU CRESTEREA MOBILITATII
Am vazut mai sus ca mentinerea sau cresterea mobilitatii unei articulatii inflamate se realizeaza prin execitii pasive, active-asistate si active.
Pagina 17 din 38
Articulatia inflamata ridica insa unele probleme teoretice si practice specifice, care au un important rasunet asupra tehnicilor si metodologiei aplicate. Insa mai intai sunt problemele teoretice : -Sinovita slabeste capsula si ligamentele de sustinere, produce lichid articular in exces care mareste spatiul intaarticular, creand tensiuni de intindere a structurilor – toate acstea determina mai curand laxitate articulara , cu instabilitate, decat redoare. - Edemul periarticular sau extraarticular genereaza compresiune articulara, avand deci tendinta de a limita mobilitatea articulara, pentru ca apoi, prin organizare fibroblastica conjunctiva, sa blocheze spatiile de alunecare intre planurile tisulare, sporind astfel mai mult limitarea mobilitatii articulare. - Durerea produce spasm in musculatura periarticulara flexo-ad-ductoare, limitand extensia articulara. Pozitia de flexie articulara determina cea mai redusa presiune intraaticulara, motiv pentru care pacientul, din instinct, isi tine in aceasta pozitie articulatia inflamata, pentru a-si calma durerea, De aici, pericolul de flexum in articulatia tumefiata. - Inactivitatea articulara generata de durere creste riscul aderentelor, al scurtarii musculotendinoase si slabirii muschiului. B. Problemele practice sunt destul de dificile, neexistand reguli care sa ghideze rezolvarea lor. - Care trebuie sa fie intensitatea exercitiului? Nu se poate da un raspuns, in baza unor reguli, la acesta intrebare. Durerea sau disconfortul articular provocat de exercitiu sunt acelea care reprezinta legea de baza in orientarea intensitatii mobilizarii articulare. Indiferent de tehnica de mobilizare articulara am utiliza ,durerea sau diconfortul articular declansat de acest exercitiu nu trebuie sa dureze mai mult de o ora dupa oprire lui. Cu cat depaseste mai mult acet interval ,cu atat programul executat de bolnav este mai neadecvat si trebuie reconsiderat ca tehnica de lucru sau ca intensitate. Atentie! Intinderea tesuturilor articulare si periarticulare la limita amplitudinii de miscare articulara pentru a castiga mobilitati maxime este complet interzisa in faza acuta a artritei, se executa cu prudenta in faza sabacuta si se recomanda cu insistenta in faza cronicacuta. -Cat dureaza sedinta de exercitii si cat de frecvent se poate repeta ? Nici aici nu se poate da un raspuns categoric, neexistand reguli fixe. Sunt situatii cand este suficienta o sedinta de exercitii de mobilizare maxima pe zi la un bolnav cu artrita cronica stabilizata, in timp ce pentru o artrita acuta sau subacuta se executa 2-5 asfel de sedinte intr-o zi. Durata si
Pagina 18 din 38
frecventa raman la aprecierea medicului si kinetoterapeutului, in functie de starea bolnavului, receptivitatea lui, diponibilitatile de kinetoterapie etc. - Cand anume in cursul zilei trebuie executat execitiul de mobilizare? Raspunsul este: in momentul cel mai ‘favorabil’. In general, se alege momentul cand pacientul este odihnit, nemancat de cca 3 ore, intr-o stare psihica buna. Acest moment trebuie insa ‘pregatit’ printr-o serie de masuri : dus cald baie calda locala sau masaj cu gheata, medicatie antalgica etc. -Care este raportul dintre mobilizarea articulara si repausul articular ? Aceasta intrebare nu se refera strict la execitiile kinetoterapeutice, ci la intreaga activitate de mobilizare curenta din timpul zilei. Raportul dintre articular si repausul articular este- in special in reumatismele inflamatorii cronice- o problema esentiala. Ea nu poate fi rezolvata decat de bolnav, pe baza unei autoobservatii foarte atente.
EXERCITII PENTRU CRESTEREA FORTEI SI REZISTENTEI MUSCULARE In vederea practicatii unor astfel de exercitii, facem urmatoarele precizari: -Ca si in exercitiile de mobilizare, dar de o si mai mare importanta, starea inflamatorie articulara (acuta- subacuta -cronic-activa- cronic-inactiva) joaca un rol determinant. Aceasta stare se schimba de la o zi la alta si deci exercitiile vor fi permanent adaptate ei. Uneori, un exercitiu de tonifiere musculara a unei articulatii poate agrava procesul inflamator al unei articulatii vecine (de exemplu, exercitiile pentru tonifierea rotatorilor externi ai umarului pot agrava starea unui cot afectat). In timpul exercitiilor de tonifiere musculara articulatia trebuie pozitionata in postura cea mai putin dureroasa. Pentru o articulatie dureroasa si inflamata obtinerea unei forte 4 sau 5 este iluzorie. Programul de lucru pentru cresterea fortei musculare trebuie alcatuit cu mai multa grija, iar apoi, cu aceeasi grija, trebuie conturat programul de mentinere a fortei castigate. Exercitiile de tonifiere trebuie practicate pana la declansarea unei stari de oboseala, fiind categoric oprite la aparitia oboselii. Durerea ivita in timpul programului si care nu dispare intr-un interval de o ora denota exagerarea programului de tonifiere; durerea inhiba forta musculara. Exercitiul izometric este preferat celui dinamic cu rezistenta progresiva, pentru ca, nepunand in miscare articulatia, nu provoaca durerea.Daca se practica in fazele cronice inactive, exercitiul izometric rezistiv va fi realizat prin rezistenta opusa de apa bazinului, sau de mana kinetoterapeutului, sau prin suspendare cu scipetoterapie.
Pagina 19 din 38
Nu trebuie sa se urmareasca si hipertrofia musculara, pentru ca se poate obtine o crestere necesara a fortei chiar si in cazul unei musculaturi cu aspect atrofic. Exercitiile pentru cresterea fortei musculare urmaresc: Contracararea slabirii musculare prin neutilizare, stiut fiind ca, zilnic, un muschi neutilizat pierde 3-5% din forta sa. Cu o singura contractie care realizeaza 30% din forta maxima actuala a muschiului vom mentine forta musculara – deci, zilnic, cate o contractie izometrica pentru fiecare grupa musculara! Ameliorarea fortei si rezistentei musculare. Sunt necesare cel putin 6 contractii izometrice pe zi pentru a creste forta. Reamintim: pentru cresterea fortei musculare sunt necesare exercitii cu incarcare mare, repetate de putine ori, pe cand pentru cresterea rezistentei sunt indicate exercitii cu incarcare mica, dar repetate de multe ori. Mentinerea castiguluide forta obtinut prin kinetoterapie este posibila numai printr-un program variabil in functie de regimul de activitate al pacientului si de gradul de forta castigat. Pentru pacientii sedentari, inactivi datorita bolii, este necesar sa se continue zilnic contractiile izometrice. In cazul pacientilor mai activi, care desfasoara o munca sau macar o activitate casnica, este suficient ca acest program de exercitii sa fie executat de doau ori pe saptamana. De fapt ,s-a demonstrat ca in cazul unui individ sanatos forta maxima poate fi mentinuta cu un program executat chiar o data la doua saptamani. Tehnica exercitiilor izometrice pentru cazurile inflamatoirii: se executa cu muschiul la un nivel usor scurtat fata de pozitia de repaus- articulatia trebuie stabilizata in aceasta poziti; daca nu este posibil, exercitiile izometrice se fac la cea mai accentuata scurtime a muschiului.Durerea (cea mica) va determina si ea alegerea unghiului. Tehnica pentru exercitiile progresive cu rezistenta este cea cunoscuta, dar incarcarea va fi lent-progresiva, urmarindu-se suportabilitea articulara. Miscarea trebuie executata pe toata amplitudinea posibila.In general ,se fac intre 2 si 6 execitii pe zi pentru fiecare grup muscular.
Pagina 20 din 38
Tratamentul prin masaj
Pagina 21 din 38
Masajul : Reprezinta totalitatea manipulatiilor manuale aplicate sistematic la suprafata organismului in scop terapeutic si curativ . • Efecte fizioloqice ale masaiului Actiuni locale: - actiuni de sedare (calmare) indepartarea durerilor de tip nevralgic din muschi, oase si articulatii; - inlaturarea lichidelor interstitiale de staza cu accelerarea procesului de resorbtie care duce spre eliminarea lor din regiunea masata; - actiunea hiperemianta locala, de imbunatatire a circulatiei locale care se
Pagina 22 din 38
manifesta prin incalzirea si inrosirea tegumentului asupra carora se executa masajul; Actiuni generale: - activarea circulatiei generale a sangelui; - imbunatatirea activitatii aparatului respirator; - cresterea metabolismului bazal; - actiune favorabila asupra starii generale a bolnavului cu imbunatatirea somnului si indepartarea oboselii musculare; - actiune reflexogena asupra organelor interne; - actiune mecanica prin framantare si tapotament care ajuta la tonifierea musculaturii prin marirea contractibilitatii musculare. Toate aceste actiuni se explica prin actiunea exerciata de masaj asupra pielii indeosebi, organ bogat vascularizat si mai ales inervat, in piele existand numeroase terminatii nervoase (exteroreceptori), punct de plecare a unor serii de reflexe. La acestea trebuie adaugate si efectele excitante, pe care Ie exercita masajul asupra terminatiilor nervoase din muschi, ligamente si tendoane (proproireceptori).
Ergoterapie Ergoterapia este o forma de tratament care foloseste mijloace si metode specifice pentru a dezvolta,ameliora sau reface capacitatea de a desfasura activitatile necesare vietii individului, de a compensa disfunctii si de a diminua deficiente fizice. Ergoterapia indruma indivizi sa se ajute singuri si sa faca ceea ce trebuie, adica ceea ce ii este necesar cu ceea ce au. Evaluarea reprezinta cel mai important moment pentru ergoterapie pentru ca de calitatea ei depinde alegerea mijloacelor si aplicarea tratamentului al carui scop il reprezinta ameliorarea starii de sanatate a lui. Evaluarea in ergoterapie difera de celelalte modalitati de evaluare medicala. La evaluarea initiala participa si familia pacientului, ingrijitorul, medicul, profesorul care I-a trimis precum si alte persoane care-I cunosc bine si pot da relatii privind comportamentul, aptitudini, activitati, infirmitati, hobby-uri. Ergoterapia dispune de tehnci, adica parti gestuare extrase din ocupatiile practice umane astfel:
Pagina 23 din 38
1 )Tehnici de baza adica gestualitati extrase din diferite meserii(olarit , prelucrarea lemnului sau fierului, impletituri), pe care orice om fara 0 pregatire deosebita Ie poate invata usor si profesa; 2)Tehnici complementare care cuprind intreaga gestualitate sau numai parti din ea, din restul de activitati folosite in serviciile de terapie ocupationala; 3)Tehnici de readaptare sunt cele care· serefera la activitatile de autoservire zilnica (spalat, pieptanat, imbracat etc); 4)Tehnici de aplicare in care sunt incluse activitati artistice (desen, pictura, muzica); 5)Tehnici recreative frecvent utilizate in pauzele de lucru sau in timpul liber al bolnavului; 6)Tehnici sportive care constau fie in practicarea integrala a unor ramuri sportive sau numai a unor elemente tehnice accesibile si necesare in acelasi timp recuperarii deficitului functional; Din aceste tehnici specialistul in terapia ocupationala isi alege mijloacele de recuperare in functie de rezultatui evaluarii initiale a bolnavului, mijloace ce vor fi cuprinse in planul general de recuperare in care se va tine seama de diagnostic, stadiul bolii particularitatile de varsta, sex, profesiune etc. Programul de tratament prin mijoacele ergoterapiei va trebui sa urmareasca in general realizarea urmatoarelor obiective: 1 )Imbunatatirea activitatilor vietii zilnice prin care bolnavul sa-si asigure 0 independenta in cadrul familiei; 2)Practicarea aceleiasi profesiuni fie si numai cu program redus pentru asi pastra statutul in societate si 0 oarecare independenta materiala; 3)Continuarea activitatilor recreative si a hobby-urilor in vederea prevenirii sau combaterii fenomenelor psihice negative(astenii, nevroze) In cadrul sponilozei dorso-Iombare, recuperarea functionala prin terapia ocupationala se face fie internare intr-un serviciu specializat fie la domiciliul bolnavului situatie in care acesta va fi instruit cu mijloacele necesare imbunatatirii stari lui de sanatate.
ERGOTERAPIA In primul razboi mondial, americanul F.C.Reid introduce termenul de “ergoterapie” ,pentru a denumi o metoda de de kinetoterapie pentru diverse tu;burari fizice sau entalemetoda care utilizeaza exercitii si procedee fizice sau diverse activitati umane obisnuite(de munca,de viata,de divertisment,etc.)
Pagina 24 din 38
Termenul de ergoterapie a fost preluat de sc franceza,desi in SUA el fusese deja inlocuit, de catre G.E.Barton, cu acela de “ terapie ocupationala”, considerandu-se “ergoterapia” ca fiind un termenprea limitative (exercitii doar in sfera muncii).Mentinerea in parallel a termenului de ergoterapie in unele tari este justificata prin faptul ca in limba greaca cuvintul “ergon”nu inseamna neaparat munca, ci activitate fizica.In Germania metoda este denumita “Beschaftigungstherapie”.Termenii de “terapie artizanala” sau “praxiterapie” nu sau generalizat. Desi considerate o “metoda speciala” ,terapia ocupationala reprezinta de fapt uncomplex de metode de o mare variabilitate, dar care isi mentin totusi individualitatea prin scopul urmarit si prin particularitatea procedeelor utilizate. Principalul scop urmarit
este refacerea
mobilitatii, sub toate
aspectele si
componenetele ei: amplitudine articulata, forta si rezistenta musculara, coordonare si abilitate. O indicatie de mare valoare a ergoterapiei ramane patologia psihica- de altfel cea mai veche utilizare a acestei metode in ideea recuperarii. In multe tari terapia ocupationala a devenit o adevarata specialitate, careia ii sunt destinate cadre pregatite anume, numai in aceasta directie. Astazi multi recuperationisti considera ca, intr-un serviciu de recuperare pentru mari deficienti motori si handicapati, sectorul de terapie ocupationala trebuie sa ocupe cea mai mare parte, datorita eficientei deosebite a acestei metode. De altfel , in prezent acest sector a inglobat principalele activitati ale recuperarii medicale si socio-profesionale, cum ar fi evaluarea functionala complexa si kinetologia.Exista doua aspecte distincte ale ergoterapiei: Energoterapieia zisa “specifica” urmareste selectarea acelor activitati care au un maximum de adresabilitate si solicitare asupra deficitului functional al pacientului. Desigur, aceste activitati sunt alese pe tot parcursul procesului de recuperare in asa fel , incat sa corespunda mereu capacitatii funtionale restante, sa se adapteze gradului si formei deficitului. Energoterapia zisa “globala” ,”ocupationala” sau “nespecifica” nu se adreseaza propri-zis deficitului functional cauzat de boala sau accident, ci restului organismului sau unor tulburari complementare.Spre exemplu, un pacient cu o paralizie de plex brachial al membrului superior drept va urma un intens program de terapie ocupationala pentru formarea abilitatii mainii stangi, ca si pentru formarea unei noi coordonari a intregului corp, in abesnta practice a unui membru.Desigur ,in acelasi timp terapia ocupationala specifica se va ocupa intens de recuperarea functionala a membrului brachial drept. Prescrierea ergoterapiei nu este deloc simpla, ea necesitand:
Pagina 25 din 38
O analiza precisa a deficitului sau handicapului pacientului pe baza unui examen clinic si a unui bilant complet: antomic, kinetologic, psihologic, social si professional. Examinarea clinica si paraclinica a intregului organism, pentru un diagnostic complet (inclusive coafectarile) ,apartine desigur medicului. Bilantul complet ar deveni cadrul specializat, energoterapeutul sau, in lipsa acestuia Kinetoterapeutului O analiza a celor mai indicate activitati ergoterapeutice pentru respectivul pacient, sub raporturile kinetologice (miscari gesturi) fiziologic(consum energetic) ,ca si sub raport psihologic (motivatie si recreatie).Studiindu-se 1300 de meserii s-a constatat ca exista doar 43 de gesturide baza (din care 24 apartin mainii), gesturi care se combina in cele mai variate moduri (Delaet si Lobet) Optiunea pentru alegerea unei sau a unor ocupatii, adecvate pacientului, va mai tine seama de urmatoarele reguli: -ocupatia sa fie obisnuita, cunoscuta bine de majoritatea populatiei, in general dintre meseriile de baza, clasice (impletit de nuiele, olarit, tamplarie, tesut) sau daca este posibil, chiar profesia pacientului; ocupatia sa fie simpla, usor de inteles, de invatat si executat; ocupatia sa fie utila, pentru a pentru a se putea crea chiar bunuri folositoare, ce se pot utiliza; ocupatia sa fie variata pentru a evita monotomia ; ocupatia sa solicite un effort progresiv; ocupatia sa fie liber acceptata de pacient si de preferat sa fie chiar agreata ; ocupatia, pe cat posibil va fi executata in comun de alti pacienti, pentru a crea emulatia de grup ; ocupatia va fi permanent executata sub supravegherea ergoterapeutului Multitudinea activitatilor practice utilizate in terapia ocupationala este catalogata in urmatoarele clase: Tehnica de baza, in care sunt incluse : olaritul, prelucrarea lemnului(tamplaria), tesutul, impletitul nuielelor, papurei, rafiei si prelucrarea fierului(feroneria). Aceste tehnici sunt esentiale, trebuind sa fie prrezente in orice serviciu de ergoterapie. Dupa cum se observa, este vorba de sctivitati practicate de la inceputurile societatii umane, cand mainile omului prelucrau material prima de baza : lut, lemn, fibre naturale, fier. S-a constatat ca si la omul modern exista o aptitudine, o inclinatie aproape naturala, innascuta, spre aceste activitati, oricat ar fi de neobisnuit cu munca fizica sau oricat ar fi de neindemanatic. Fiecare din activitatile de mai sus cuperinde de fapt o suita de subactivitati, care necesita gestici diferite.
Pagina 26 din 38
Spre
exemplu,
olaritul
inseamna:
prepararea
lutului
(farimitare
lui,
cernerea,
amestecarea,framintare, intinderea cu ruloul, baterea etc.), apoi montajul pe discul rotator, decorarea- in practica existand inca si mai multe operatiuni. Aceeasi complexitate gestica, si la celelalte tehnici de baza ale energoterapiei. In functie de necesitatile recuperatorii functionale, se prescriu pacientului cateva din aceste subactivitati sau, eventual, intreaga activitate pana la produsul finit. Tehnici complementare, care reprezinta de fapt totalitatea restului de activitati lucrative umane, mai mult sau mai putin moderne.Dintre acestea amintim: cartonajul, marochinaria, tipografia, strungaria, dactilografia, etc. Toate aceste activitati pot deveni chiar scopuri in sine reprofesionalizarea handicapatilor. Tehnici de ‘ readaptilitate’, formate din multitudinea si diversitatea activitatilor zilnice casnice, familiare, recreative, unele profesionale si sociale, modalitati de deplasare etc. Aceste tehnici au o mare importanta, caci adapteaza mediul ambient al handicapatilor la propriile lor capacitati functionale. Incepand cu adaptarea cozii lingurii de supa sau modificarea robinetului de la chiuveta si terminand cu adaptarea conducerii automobilului sau adaptarea scarilor autobuzelor sau tramvaielor, pentru a permite urcarea scarilor rulante ale paraplegilor, exista o infinitate de tehnici si metode pentru ajutor cotidian, care promoveaza in acelasi timp miscarea.In acest context sunt cuprinse si ortezele sau aparatajele mai mult sau mai putin complicate create pentru ajutorarea handicapatilor. In unele tari aceste ustensile poarta denumirea de ‘ajutoare tehnice’. Tehinici de exprimare, categorie in care sunt cuprinse ocupatii specifice cu caracter artistic: desen, pictura, manuit marionette, scris, sculptura etc. Tehnici sportive, in care sunt incluse diverse jocuri sportive sau parti componente ale acestora: aruncat cu mingea la cos, tennis de masa, badminton, golf, tras cu arcul, patinaj, hochei etc. Tehnici recreative, reprezentate prin diverse jocuri distractive adaptate handicapatilor, cum ar fi: sah cu piese grele, fotbal de masa cu minge de ping-pong mobilizata cu pompite de mana, popice, tintar, cu piese care se infig in gauri performante, jocuri cu figurine de plumb etc. Atatea tehnici sportive, cat si cele recreative au capatat o mare dezvoltare in ultimul timp, fiind acceptate cu placere de pacienti in cursul programului lor de recuperare.Ele nu inlocuiesc tehnici de baza sau pe cele complementare- care se adreseaza in primul rand
Pagina 27 din 38
profesionalizarii sau reprofesionalizarii pacientului- si nici tehnicile de ajutor cotidian, care au in primul rand scopul de a permite handicapatului de o viata mai usoara. Din enumerarea acestor tehnici se desprinde faptul ca energoterapia (metoda speciala) are cea mai larga adresabilitate, preocupandu-se de integrarea familiala, sociala si profesionala a handicapatului, ceea ce o face absolut de neinlocuit in procesul complet de recuperare a unui pacient. S-a discutat mult despre deosebirile si asemanarile dintre kinetoterapie si terapia ocupationala.Credem ca acest subiect este nefondat. Energoterapia trebuie considerate ca o ramura sau o ‘metoda speciala’ a kinetologiei. Ce se poate discuta este raportul dintre aceasta metoda si obisnuitele metode kinetoterapeutice. In general, acestea din urma sunt mai analitice, putandu-se adresa prin execitii simple si muschilor izolati sau unor grupuri musculare cu functii determinate; energoterapia ,fiind o metoda sintetica, globala, cere o participare comandata si intretinuta psihic, motiv pentru care este indicata si in reeducarea bolnavilor psihic. Terapia ocupationala este metoda care face indisolubila legatura dintre ‘recuperarea medicala’ si recuperarea socio-profesionala’ In recuperarea medicala vor predomina functiilor motorii compromise, iar in cea socio-profesionala vor predomina acelea care determina reantrenarea la munca, respective realizarea profesionalizarii si reprofesionalizarii. Aceste boli nu se trateaza balnear in faza lor acuta sau in perioadele de avolutivitate manifestate clinic sau biologic. Inflamatiile acute ale unor articulatii, ca si reactiile de laborator care arata evolutivitatea bolii, contraindica cura balneara care ar putea inrautati mersul afectiunii. Este bine ca in asemenea cazuri specialistul cu experienta sa decida asupra indicatiei si nici intr-un caz bolnavul
Pagina 28 din 38
CAZ I NUME SI PRENUME: G.A. DATA NASTERII: 10.11.1955 DOMICILIUL : BRAILA MEDIU : URBAN CETATENIE : ROMANA LOCUL DE MUNCA : PENSIONAR SEX : FEMININ RELIGIE : ORTODOX
Pacienta G. A. a fost internata in clinica de recuperare cu diagnosticul de poliartrita reumatoidala. Manifestarile de dependenta sunt : dureri si tumefactii la nivel MCF ,IFP insotite de redoare matinala aproximativ 1h. Antecedentele heredocolaterale sunt semnificative pentru actiunea curenta cele personale si familiale:menarha la 14 ani , menopauza la 46 ani , 2 nasteri. Conditiile de viata sunt urmatoarele : nefumatoare, consumatoare de cafea. Boala a evoluat in timp ajungand la stadiul II cu dureri, redoare matinala , tumefactii si deformatii articulare atrofie musculatura redusa cu capacitatea functionala inca normala. In urma examenului clinic s-au obtinut urmatoarele rezultate : VSH (1h)-28mm Eritrocite : 4,15*10³⁄ UL Hb : 12,4g⁄ UL Ht : 38,0 % Neutrofile : 2,0*10³⁄ UL Eozinofile : 0,0*10³⁄ UL Bazofile: 0,0*10³⁄ UL Limfocite : 1,8*10³⁄ UL Monocite : 0,2*10³⁄ UL Trombocite : 141*10³⁄ UL Glucoza : 79mg⁄ dl Got : 21 u ⁄l Creatinina : 0,7 mg⁄ dl
Pagina 29 din 38
FR <10 u ⁄ ml Proteina C =reactiva
In urma rezultatelor analizrlor pacienta a fost diagnosticata cu PR Tratamentul PR este complx de lunga durata cu scopul recuperarii functionale a bolii pentru ca pacienta sa fie incadrata in activitatile sale anterioare. Obiectivele recuperarii: -stabilitatea bolii -prevanirea devierii ,defomarii, anchiloze -combaterea retractiilor si redorilor -refacerea partiala sau totala a capacitatii functionale. Pentru atingerea acestor obiective sunt necesare cateva conditii de ordin general : tratamentul sa fie precoce si continuu in etape cu pauze complex BFT, KT, medicamentos, sa fie individualizat. In remedierea acestor obiective s-au utilizat urmatoarele metode de tratament : TRATAMENT PROFILACTIC – evacuarea focarelor infectioase si evitarea complicariilor TRATAMENTUL CURATIV -igienic dietetic- repaus la pat, uneori aparate gipsate 7-8 zile in pozitie relaxanta, decontranturanta; - dietetic- regim alimentar bogat ibn proteine, saruri minerale, grasimi - igienic – mediul ambiant cald si fara umezeala TRATAMENT MEDICAMENTOS –arava 1cp/zi Ketoprofen 1cp/zi Omeprazol 1cp/zi
TRATAMENT B F T ET – se aplica la patul bonavului sub forma de CDD, ionizari si UV, MDF, HKT: bai medicamentoase cu sare, sau plantecu efect relaxant, antalgic, sedative KT-
cu
miscari
active,
cativo-pasive
cu
rezistenta,
miscari
aparatelor(scipeti, biciclete ergometrice, inele pentru maini) Masaj- usor ERGOTERAPIE-este anticamera reintegrarii bolnavului in munca.
Pagina 30 din 38
cu
ajutorul
FISA TEHNICA ELECTROTERAPIA este acea parte a fizioterapiei care studiaza utilizarea diverselor forme ale energiei electrice asupra orgsnismului cu scop curativ sau profilsctic. IONIZAREA este procedura prin care introducem in organism cu ajutorul curentului electric diferite substante medicamentoase cu actiuni farmacologice. Tehnici de aplicare: Pentru a putea face o ionizare avem nevoie de : o canapea de lemn cu saltea de cauciuc imbracata cu cearsaf curat. Electrozii vor fi aplicati intotdeauna ,fie numai prin intermediul unui strat hidrofil imbibat cu apa ( tifon panza, flanela, burete gros de 2cm) .Nu se va aplica niciodata electrodul de metal sau carbune direct pe tegument sau mucoase.Intensitatea curentului trebuie sa ajunga la pragul de toleranta al bolnavului. Pentru a putea face o ionizare folosim substante medicamentoase ca :clomura de calciu, xilina. Nr de sedinte :10 Timp : 10-15 min. CURENT DIADINAMIC- este o forma derivata din c urentul sinusoidal de 50Hz, care a suferit o serie de modificari.Tratamentul de curenti diadinomici in PR cuprinde : DF(difazat) tratament preliminar obligatoriu cu efect spasmelitic si analgezic temporar PS(perioada scurta) folosit intratamente articulare,vasculoscopii, nevralgii cu sau fara tulburari trofice asociat cu PL( perioada lunga) folosit in atrofii ale musculaturii netede * Efecte : -vasodilatator -decontracturant -antiinflamator * Aplicatii pe zona dureroasa. Pe regiunea de tratament se aplica tesut hidrofil bine imbibat, bine stors si fara asperitati, peste el se aplica electrodul ce trebuie sa fie neted, fara taieturi sau indoituri, bine mulat pe suprafeta de aplicat mai mic decat tesutul hidrofil. Acestea sunt fixate cu ajutorul unor saculeti de nisip ori banderole elastice. Electrozii:-plumb ,aluminiu -cauciucati Nr sedinte: 6-10 pe serie Durata unei sedinte : 6-8 min
Pagina 31 din 38
UV (ultraviolete) Utilizarea terapeutica a energiei radiante luminoase prezinta un interes deosebit in cadrul fizioterapiei.UV nu patrund decat cateva zecimi de milimetru oprindu-se in stratul superficial al epidermului. Efecte:-vasoactive -bactericid -imbunatateste troficitatea Se aplica in doza eritem produs de UV scurte 240-270 mµ emis de lampile cu Hg. Are un debut precoce in primele 6h cu max in celelalte ore. Nu ajunge la intensitati mari, se sterge in 2-4 zile fiind urmat de o slaba deshumare periferica si pigmentare precoce cu tenta cenusie si putin durabila 2-4 saptamani.
MDF( magnetodiafluxul) Este indicat pentru efectul campului electromagnetic care contribuie la scaderea procesului inflamator articular si periarticular si la scaderea contracturii musculare. *Efecte: sedative *Tehnica de aplicare: -se introduce in priza cordonul alimentare -se cupleaza fisele celor 4 bobine la prizele corespunzatoare de pe panoul posterior -intrerupatoarele basculante de pe panoul fromtal se aseaza pe pozitia 0 In PR durata totala a sedintei este de 10-12 minute, sedintele se fac zilnic. Forma continua: 50Hz-4min, 100Hz-2min Forma intrerupta ritmic : 50Hz-3sec, urmata dupa o pauza de 3 sec. Forma intrerupta aritmic 50-100Hz- 6sec, mers 50Hz; 6sec-100Hz. Nr sedinte 10-12, Durata sedintei 10-12 min
Rotringer terapia Este indicata pentru efectele sale analgezice si antiiinflamatorii, dar aplicata numai in cazul in care durerile nu cedeaza la tratamentul antiinflamator si analgezic, medicamentos si mijloacele fizioterapeutice. Nr. Sedinte :5 la frecventa de 50Hz.
Pagina 32 din 38
Baia kinetoterapeutica Sau baia cu miscari ,este o baie calda, la care se asociaza miscari in toate articulatiile bolnavului. Se efectueaza intr-o cada mai mare ca cele obisnuite care se umple 3/3 cu apa la temperatura de 36-37C. Bolnavul este invitat sa se urce in cada si timp de 5min. este lasat linistit. Dupa acasta tehnicianul executa (sub apa) la toate articulatiile toate miscarile posibile. Tehnicianul sta la dreapta bolnavului. Se incepe cu degetele membrului inferior de partea opusa, apoi se imprima pe rand miscari si celorlalte articulatii ;se trece la membrul inferior de aceeasi parte. Manevrele se cotinua apoi la membrele superioare, intai cel de partea opusa, apoi cel de aceeasi parte, pornindu-se tot de la degete. La urma se trece la mobilizarea trunchiului si la miscari in articulatiile capului si cele ale coloanei cervicale. Toate aceste miscari se executa in perioada scurta de timp de 5minute. Dupa aceea bolnavul sta in repaus, dupa care este invitat sa repete singur miscarile imprimate de tehnician. Durata baii este de 20-30 min, dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odihneasca. Mod de actiune: factorii pe care se bazeaza efectele baii kinetoterapeutice sunt : factorul termic si factorul mecanic. Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relazarii musculare care se produce sub influenta apei calde si pierderii greutatii corpului conform fegii lui Arhimede
Bai cu sare Preparare : 6-10kg sare pentru o baie generala sau 1-2 kg pentru o baie partiala Se dizolva in cativa litri de apa fierbinte, se stercoara prin o panza Materiale necesare: -cada cu o capacitate de 250l -termometre de baie -perna material plastic -dispozitiv pentru picioare -ceas -cearsaf Tehnica de aplicare: -se dizolva sarea in cativa litri de apa -cu ajutorul termometrului tinut sub apa se pregateste apa la temperatura de 34-35C -bolnavul se aseaza in baie
Pagina 33 din 38
-durata 10-15 minute pana la 35-60 minute Actiune –baile sarate provoaca vasodilatatia tegumentelor _influenteaza procesele metabolice generala, raportul fosfocalcic si eliminarea acidului uric _actiune inflamatoare si resorbtiva Bai cu plante medicinale Bai cu flori de musetel sau menta Materiale necesare:- cada cu o capacitate de 250l - termometre de baie - material plastic - dispozitiv pentru picioare - ceas - cearsaf Preparare :- se iau 500-1000g flori musetel sau 200-500 g frunze de menta necesare pentru o baie completa -se face infuzie 3-5 l apa fierbinta - se strecoara prin o panza deasa -lichidul obtinut se toarna in baie Actiune: - subtantele aromatice din baie au efect sedativ asupra sistemului nervos Durata:- 10-20 minute
Mobilizarea articulatiilor (kinetoterapia) Este indispensabila intratamentul artritelor. Miscarea se foloseste metodic, sub toate formele sale: miscari active, pasive, active-ajutatoare si cu rezistenta
Pagina 34 din 38
EXERCITII PENTRU COMBATEREA PCE EXERCITIUL 1: STAND: durerea bratului stang prin lateral sus si a piciorului drept lateral, cu arcuiri, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu si cu bratul drept si piciorul stang. Se repeta de 6-8 ori. EXERCITIUL 2: STAND:durerea bratului stang prin inainte sus si a piciorului drept inpoi, cu arcuire, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu cu bratul drept si piciorul stang. Se repeta de 6-8 ori. EXERCITIUL 3: CULCAT DORSAL: mobilizari pasive, pasiv-activ si activeale articulatiei scapulo-bumerale si coxo-femurale, constand din flexii-extensii , departarea si apropierea bratelor si a picioarelor de copr, rotatii interne si externe circumductii. Se repeta de 8-10 ori. Indicatii dupa exercitii : avand in vedere ca anchilozarile si redorile au tendinta sa se produca in flexie, se va pune accentul pe exercitii de extensie. In cadrul completului de exercitii vor predomina pozitiile fundamentale joase. EXERCITUL 4:STAND DEPARTAT: rasucirea trunchiului la stanga cu ducerea mainilor la ceafa , cu arcuire, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu si in partea opusa. Se repeta de 4-6 ori. EXERCITIUL 5: SEZAND: mobilizari pasive, pasiv –active ale artic ulatiilor coloanei cervicale, constand din flexii extensii, indoiri laterale, rasuciri si circumductii. Se repeta de 46 ori. EXERCITUIL 6 :CULCAT DORSAL:mobilizari pasive, pasiv-active si active ale articulatiilor mainilor si gleznelor constand din flexii extensii, indoiri laterale si ciucumductii. Se repeta de 8-10 ori. EXERCITIUL 7: CULCAT DORSAL: mobilizari pasiv-active ale articulatiilor coatelor si genunchilor constand din flexii si extensii. Se repeta de 8-10 ori. EXERCITIUL 8: CULCAT PE PARTEA STANGA: ducerea bratului drept prin inainte sus si inpoi pana la limita mobilitatii articulare, aclasi lucru din culcat pe partea dreapta. Se repeta de 4-6 ori. EXERCITIUL 9: STAND GHEMUIT CU PALMELE IN SPRIJIN PE SOL, intinderea picioarelor incercand sa pastram contactul mainilor cu solul si revenire. Se repeta de 8-10 ori.
Pagina 35 din 38
EXERCITIUL 10: STAND DEPARTAT: mobilizari ale articulatiilor coxofemurale si ale coloanei vertebrale constand in flexii si extensii ale trunchiului, indoiri laterale la stanga si dreapta si circumductii intr-un sens si celalalt. Se repeta de 4-6 ori fiecare Tratamentul prin masaj Masajul : Reprezinta totalitatea manipulatiilor manuale aplicate sistematic la suprafata organismului in scop terapeutic si curativ . • Efecte fizioloqice ale masaiului Actiuni locale: - actiuni de sedare (calmare) indepartarea durerilor de tip nevralgic din muschi, oase si articulatii; - inlaturarea lichidelor interstitiale de staza cu accelerarea procesului de resorbtie care duce spre eliminarea lor din regiunea masata; - actiunea hiperemianta locala, de imbunatatire a circulatiei locale care se manifesta prin incalzirea si inrosirea tegumentului asupra carora se executa masajul; Actiuni generale: - activarea circulatiei generale a sangelui; - imbunatatirea activitatii aparatului respirator; - cresterea metabolismului bazal; - actiune favorabila asupra starii generale a bolnavului cu imbunatatirea somnului si indepartarea oboselii musculare; - actiune reflexogena asupra organelor interne; - actiune mecanica prin framantare si tapotament care ajuta la tonifierea musculaturii prin marirea contractibilitatii musculare.
Pagina 36 din 38
ERGOTERAPIA - Terapia ocupationala Terapia ocupationala este o forma de tratament care foloseste mijloace si metode specifice pentru a dezvolta,ameliora sau reface capacitatea de a desfasura activitatile necesare vietii individului, de a compensa disfunctii si de a diminua deficiente fizice. Terapia ocupationala indruma indivizi sa se ajute singuri si sa faca ceea ce trebuie, adica ceea ce ii este necesar cu ceea ce au. Evaluarea reprezinta cel mai important moment pentru. terapia ocupationala pentru ca de calitatea ei depinde alegerea mijloacelor si aplicarea tratamentului al carui scop il reprezinta ameliorarea starii de sanatate a lui. Evaluarea in terapia ocupationala difera de celelalte modalitati de evaluare medicala. La evaluarea initiala participa si familia pacientului, ingrijitorul, medicul, profesorul care I-a trimis precum si alte persoane care-I cunosc bine si pot da relatii privind comportamentul, aptitudini, activitati, infirmitati, hobby-uri. Terapia ocupationala dispune de tehnci, adica parti gestuare extrase din ocupatiile practice umane astfel: 1 )Tehnici de baza adica gestualitati extrase din diferite meserii(olarit , prelucrarea lemnului sau fierului, impletituri), pe care orice om fara 0 pregatire deosebita Ie poate invata usor si profesa; 2)Tehnici complementare care cuprind intreaga gestualitate sau numai parti din ea, din restul de activitati folosite in serviciile de terapie ocupationala; 3)Tehnici de readaptare sunt cele care· serefera la activitatile de autoservire zilnica (spalat, pieptanat, imbracat etc); 4)Tehnici de aplicare in care sunt incluse activitati artistice (desen, pictura, muzica); 5)Tehnici recreative frecvent utilizate in pauzele de lucru sau in timpul liber al bolnavului; 6)Tehnici sportive care constau fie in practicarea integrala a unor ramuri sportive sau numai a unor elemente tehnice accesibile si necesare in acelasi timp recuperarii deficitului functional; Din aceste tehnici specialistul in terapia ocupationala isi alege mijloacele de recuperare in functie de rezultatui evaluarii initiale a bolnavului, mijloace ce vor fi cuprinse
Pagina 37 din 38
