PROGRAM MUTU PELAYANAN LABORATORIUM RSD KOL. ABUNDJANIBANGKO TAHUN 2015 I. PENDAHULUAN Tahun 2015 adalah tahun yang penuh tantangan bagi Rumah Sakit Daerah KolonelAbundjaniBangko (RSD Kol. Abundjani), dampak dari globalisasi harus dihadapi dengan serius untuk mencegah hal yang tidak diharapkan.RSD Kol.Abundjanimakin dituntut untuk mampu memantapkan semua aspek pelayanannya. Baik itu pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan pendukungnya yang dilaksanakan dengan memanfaatkan kemampuan dan fasilitas yang ada secara optimal. Dalam rangka mendukung keberadaan rumah sakit ini sebagai unit sosio ekonomi yang mandiri, dengan tanpa meninggalkan norma etika yang berlaku serta berdasar ilmu pengetahuan kedokteran yang sesuai. Maka tuntutan masyarakat pengguna jasa rumahsakit seiring era globalisasi, harus dapat dijawab secara benar dan terarah. II. LATAR BELAKANG Pelayanan kesehatan di RSD Kol. Abundjaniagar dapat mencapai tujuan yang diinginkan, maka paling tidak harus mencakup delapan hal pokok yakni ketersediaan (available), kewajaran/ketepatan (appropriate), berkesinambungan (continue), dapat diterima (acceptable), dapat dijangkau (affordable), efisien (efficient), efektivitas (effectiveness) dan berkualitas (quality). Disadari bahwa untuk dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu dan terpadu perlu banyak upaya yang harus disusun secara terarah dan terencana, yang dikenal dengan Program Menjaga Mutu. Karenanya terkait dengan harapan tersebut, maka Laboratorium RSD Kol. Abundjanimencanangkan Program Pemantapan Mutu Internal pada tahun 2015, guna memfokuskan peningkatan mutu pelayanan Laboratorium. Laboratorium
RSD Kol. Abundjaniwajib pula
melaksanakan quality control, quality assurance, dalam setiap aspek pelayanannya. Selanjutnya diharapkan bahwa dalam pemilihan dan penggunaan alat ukur mutu dapat saling terkait, karena persepsi dan pendekatan tentang mutu pelayanan di Laboratorium RSD Kol. Abundjanidilaksanakan secara terpadu, mulai dari tahap pra-analitik, analitik sampai dengan tahap pascaanalitik yang saling berkaitan dan melibatkan berbagai institusi pelayanan yang ada di RSD Kol.Abundjani. Dalam laboratorium klinik pemantapan mutu internal sangat berperan dalam menentukan mutu hasil pemeriksaan laboratorium. Terutama dalam tahap pra-analitik 70% kesalahan hasil pemeriksaan laboratorium disebabkan oleh kesalahan yang terjadi pada tahap ini, selanjutnya 30% pada tahap analitik. Untuk itu perlu adanya evaluasi dalam setiap pelaksanaan program pemantapan mutu internal dalam upaya menjaga mutu hasil pemeriksaan laboratorium dalam setiap tahapannya.
III.
TUJUAN 1. Tujuan Umum Tujuan dari Program Pemantapan Mutu dalam laboratorium adalah untuk menjamin keandalan hasil pemeriksaa sampel penderita. Dalam pengertian luas, tujuan proram atau sistem pemantapan mutu laboratorium adalah untuk memberikan informasi tentang penderita yang dapat diandalkan. Informasi laboratorium itu tidak hanya berupa hasil pemeriksaa laboratorium, tetapi juga semua data tentang latar belakang penderita yang berguna untuk menilai atau menafsirkan hasil secara benar. Data tersebut antara lain variasi sirkadian dan variasi intra-individua lain, pengaruh obat, dan nilai rujukan. Namun kebanyakan faktor tersebut diluar kendali laboratorium. 2. Tujuan Kusus 1. Mempertinggi kesiagaan tenaga,sehingga pengeluaran hasil yang salah tidak terjadi dan perbaikan kesalahan dapat dilakukan segera 2. Memastikan bahwa semua
proses
mulai
dari
persiapanpasien,pengambilan,pengiriman,penyimpanan dan pengolahan specimen sampai dengan pencatatan dan pelaporan telah dilakukan dengan benar IV.KEGIATAN POKOK a. Kegiatan PraAnalitik b. Kegiatan Analitik c. Kegiatan Post Analitik V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN 1. Penetapan Mutu Internal (PMI) a. PraAnalitik 1) Edukasi pasien persiapan sebelum pengambilan sample Sebelum specimen diambil, pasien harus dipersiapkan terlebih dahulu dengan baik sesuai dengan persyaratan pengambilan specimen yang telah ditetapkan 2) Evaluasi Pengambilan dan Pengelolahan specimen Specimen harus diambil secara benar dengan memperhatikan waktu, lokasi, volume, cara, peralatan, wadah, specimen, koagulasi, dengan persyaratan dan pengambilan yang telah ditentukan. 3) Kalibrasi peralatan Peralatan laboratorium harus secara periodik dilakukan kalibrasi dan pemeliharaan secara terskedul 4) Suhu Lemari Es (Refrigerator/Freezer)
Secara
berkala
suhu
lemari
Es
(Refrigerator/Freezer) diperiksa,bila ada penyimpangan segera dilaporkan kebagian elektromedis 5) Uji Kualitas Reagensia Hal – hal yang perlu diperhatikan adalah : Etiket/Label wadah Umumnya pada reagen komersial sudah tercantum nama atau kode bahan,tanggal produksi dan batas kadaluarsa serta no batch reagen tersebut 6) Batas Kadaluarsa Perhatikan batas kadaluarsanya
Batas kadaluarsa yang tercantum pada kemasan hanya berlaku untuk reagen yang disimpan pada kondisi baik dan belum dibuka,karena ada beberapa reagen yang telah dibuka mempunyai kadaluarsa lebih pendek dari yang tertera 7) Keadaan Fisik Kemasan dalam keadaan utuh,isi tidak mengeras dan tidak ada perubahan warna 8) Penyimpanan Penyimpanan reagen harus disesuaikan dengan ketentuan petunjuk penyimpanan reagensia yang ada di setiap kit reagensia 9) Uji kualitas media Uji kualitas reagen hal – hal yang perlu diperhatikan adalah : a. memperhatikan secara visual yaitu memperhatikan warna,kekeruhan,dan lain –lain b. Uji sterilitas merupakan suatu keharusan terutama pada media yang diperkaya dengan bahan – bahan tertentu b. Analitik 1) Uji kualitas Antigen - Antisera Hal – hal yang harus diperhatikan dalam pengunaan antigen-antisera Penggunaan harus mengikuti petunjuk pabrik Setiap akan digunakan ,antigen atau antibody dalam botol harus dikocok dahulu dan disesuaikan suhunya dengan suhu kamar Simpan pada suhu yang dianjurkan Penyimpanan sesuai petunjuk dibekukan /tidak dibekukan 2) Uji Ketelitian – Uji Ketepatan Nilai presisi Presisi dinyatakan dalam nilai Koefisien variasi (% KV atau % CV) yang dihitung dengan rumus berikut : KV (%) = SD x 100 X SD = Standar Deviasi (simpangan baku ) X = Rata – rata hasil pemeriksaan berulang Presisi (ketelitian) sering dinyatakan juga sebagai impresisi (ketidak telitian ) Semakinkecil nilai KV (%) semakin teliti system/metode tersebut dan sebaliknya Nilai Akurasi Akurasi (Ketepatan ) atau inakurasi (ketidak tepatan ) dipakai untuk menilai adanya kesalahan acak atau sistemik atau keduanya (total),Nilai akurasi menunjukan kedekataan hasil terhadap nilai yang sebenarnya yang telah ditentukan dengan metode standar 3) Melakukan uji sensifitas klinis dan Sensitivitas analitik Sensivitas Klinis :
Positif sejati
.
Positif sejati + Negatif palsu X100 % Sensivitas analitik: Batas terendah dari suatu analit yang dapat dideteksi oleh suatu metode pemeriksaan dengan sensitivitas tinggi sangat disyaratkan pada pemeriksaan untuk tujuan skrining 4) Melakukan uji spesifitas dan spesifitas analitik Spesifitas klinik : Negatif sejati . Negatif sejati +Positif palsu X100 %
Spesifitas analitik : Kemampuan dan akurasi suatu metode untuk memeriksa suatu analit tanpa dipengaruhi zat- zat yang lain c. Post Analitik 1. Pembacaan hasil pemeriksaan meliputi : perhitungan,pengukuran,dan penilaian harus benar dan teliti 2. Pengetikan hasil ke computer melalui LIS (sehigga salah ketik kemungkinan kecil) 3. Pelaporan Hasil tidak salah transkip,form hasil bersih dan tulisan jelas. 2. Penetapan Mutu Eksternal (PME) Mengikuti kegiatan PME tingkat nasional yang telah diselanggarakan oleh Pemerintah adalah : 1. Program Nasional Pemantapan Kualitas Laboratorium Kesehatan Di bidang Kimia Klinik peniliain dilakukan dengan menggunakan perhitungan VIS (Varian Index Score ) yaitu antara0 – 400 .Makin kecil nilai VIS yang diperoleh makin baik tampilan hasil laboratorium tersebut. 2. Program Nasional Pemantapan Kualitas Laboratorium Kesehatan Di bidang Hematologi.peniliain dilakukan dengan menggunakan perhitungan ID (Index Deviasi ) dengan nilai 0 ->3. Makin kecil nilai ID yang diperoleh makin baik tampilan hasil laboratorium tersebut. 3. Pemantapan Mutu eksternal dibidang Imunologi, meliputi pemeriksaan, Widal, VDRL, Hbs Ag,serta HIV 4. Pemantapan mutu eksternal urinalisis (PME-U),Penilaian di lakukan dengan mengunakan sistim scoring dengan 0-4,Maka tinggi nilai yang didapat makin baik penampilan laboratorium tersebut VI. SASARAN 1. 100% pasien memahami persiapan sebelum diambil sample 2. 100 % sample yang diterima sesuai persyaratan yang ditetapkan 3. 100 % bahan yang diterima sudah dilengkapi identitas pasien (minimal nama dan no RM) 4. 100 % peralatan terkalibrasi 5. Air memenuhi batas syarat air bersih 6. 100 % reagensia memenuhi syarat 7. 98 % suhu dalam batas yang ditentukan 8. 80 % hasil PME dengan criteria BAIK 9. 80 % Hasil Indikaor mutu < batas yg ditentukan 10. 80 % pasien puas terhadap pelayanan laboratorium 11. 100 % hasil tercatat sesuai SOP 12. 100 % arsip hasil tersimpan sesuai SOP 13. 80 % pasien puas terhadap pelayanan laboratorium
VII. PENJADWALAN JENIS KEGIATAN
BULAN
SASARAN
PENANGGUN G JAWAB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11
12
Edukasi ke pasien tentang persiapan pasien sebelumpemeri ksaan darah Evaluasikelaya kan bahan pemeriksaan laboratorium padasaat penerimaan bahan
Instalasi laboratorium
100% pasien memahami persiapan sebelum diambilsampel
Instalasi laboratorium
100 % sample yang diterima sesuai persyaratan yang ditetapkan
Evaluasi penerapan pemberian identitas pasien Melaksanakan kalibrasi peralatan secara berkala Uji Kualitas Reagensia Pengujian Air bersih dilaboratorium Evaluasi Reagensia Evaluasi Suhu Lemari Es
Instalasi laboratorium
100 % bahan yang diterima sudah dilengkapi identitas pasien
Elektromedik
100 % peralatan terkalibrasi
Intern Laboratorium Kesehatan lingkungan
Melaksanaka PME Evaluasi Indikator mutu
Instalasi laboratorium Instalasi laboratorium
100% hasil uji < 2 SD Air memenuhi batas syarat air bersih 100 % reagensia memenuhi syarat 100 % suhu dalam batas yang ditentukan 80 % hasil BAIK
Evaluasi terhadap seluruh pelayanan laboratorium melalui evaluasi kuesioner
Instalasi laboratorium
Intern Laboratorium Instalasi laboratorium
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
80 % Hasil Indikator mutu
Pengawasan dan pengendalian dilakukan setiap satu bulan sekali dan 6 bulan sekali diketahui Ka.Insatalsi Laboratorium dan 1 tahun sekali dalam bentuk laporan tertulis kepada Kepala Rumah Sakit IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN 1. Melaksanakan evaluasi kegiatan PMI dalam bentuk laporan kepada Ka.Instalasi Laboratorium 2. Melakukan evaluasi dan tindak lanjut koordinasi internal dengan kesehatan lingkungan dan elektromedis 3. Melakukan evaluasi dan tindak lanjut koordinasi eksternal dengan pihak luar vendor alat
X. PENUTUP Untuk dapat mencapai dan mempertahankan pelayanan laboratorium yang bermutu, dalam rangka menghadapi globalisasi, perkembangan IPTEK serta tuntutan masyarakat yang
semakin
maju,
maka
mutlak
diperlukan
pemantapan
mutu
berkesinambungan dan evaluasi secara terus menerus
Ditetapkan di : Bangko Pada tanggal : 1Maret 2016 Laboratorium KepalaRuangan,
ARMAINA, S.Si
secara
