Prezentare Caz Clinic

PREZENTARE CAZ CLINIC DATELE PERSONALE AL BOLNAVULUI Am avut de examinat bolnava MD! "# ani! de $%o&e'ie 'e(%eta%a! (a%e ')a inte%nat in (lini(a in data de *+,,*-,. in (onditii de u%/enta $ent%u u%matoa%ele a(u0e1 )du%e%e inte%mitenta in %e/iunea abdominala 'u$e%ioa%a2e$i/a't%u! 3i$o(ond%u d%e$t4! (u i%adie%e in '$ate )/%eata 'i va%'atu%i )ina$etenta ISTORIC Din %elata%ile bolnavei %eie'e (a boala a(tuala a debutat in u%ma (u 5 luni )du%e%ea e'te 'u%da! inte%mitenta! i%adia0a in '$ate! 6ind de (ele mai multe o%i $%e(i$itata de me'ele /%ele )(u 7 luni inainte de in(e$e%ea a(e'to% du%e%i! a $%e0entat un di'(om&o%t va/ in %e/iunea abdominala 'u$e%ioa%a! $i%o0i' %et%o'te%nal 'i indi/e'tii )&a%a i'to%i( de &eb%a 'au i(te% )ante(edentele $e%'onale medi(ale 'i (3i%u%/i(ale 'unt ne'emni6(ative! nea/a &umat! (on'uma al(ool o(a0ional 'i e'te nuli$a%a ORIENTAREA CATRE OR8AN SAU SISTEM Din datele anamne'ti(e m)am o%ientat a'u$%a unei a&e(tiuni a tubului di/e'tive 'u$e%io% E9AMENUL CLINIC 8ENERAL PE APARATE SI SISTEME )(on'titutie : obe0itate /%ad I 2IMC 7,*4 )$o0itie) indi&e%enta )me%') no%mal )te/umente 'i mu(o'e) no%mal (olo%ate! )te'ut mu'(uloadi$o') bine %e$%e'entat )'i'tem o'teoa%ti(ula%) inte/%u mo%&o&un(tional )'i'tem lim&ati() /an/lioni 'u$e%6(iali ne$al$abili! nedu%e%o'i APARAT RESPIRATOR )to%a(e no%mal (on&o%mat! mobil la mi'(a%ile mi '(a%ile %e'$i%ato%ii )$e%(utie) 'ono%itate $ulmona%a 'imet%i(a bilate%al )au'(ultatie) mu%mu% ve0i(ula% 'imet%i( bilate%al! &a%a 0/omote 'u$%aadau/ate APARAT APARAT CARDIOVASCULAR CA RDIOVASCULAR )TA ,"-;#. mm<8 )$ul' =5 BPM %e/ulat )'o( a$exian /%eu de(elabil la $al$a%e )&a%a 'u>u%i )$ul' $e%i&e%i( $%e'ent APARAT APARAT DI8ESTIV D I8ESTIV )abdomen 'u$lu! de$%e'ibil! nedu%e%o'! $a%ti(i$a la mi'(a%ile %e'$i%ato%ii )&a%a o%/anome/alii 'au ma'e $al$abile )&a%a >uid libe% )0/omote inte'tinale no%male )tu'eu %e(tal no%mal APARAT APARAT URO) U RO)8ENITAL 8ENITAL )lo?e %enale nedu%e%oa'e

)%ini(3i ne$al$abili )$un(te u%ete%ale nedu%e%oa'e NEUROLO8IC )o%ientata tem$o%o)'$atial )ROT $%e0ente )R@M $u$ila% no%mal E9AMEN LOCAL L)am axat $e examenul a$a%atului di/e'tive 'i am (on'tatat u%matoa%ele1 )in'$e(tie) abdomen no%mal (on&o%mat! mobil (u mi'(a%ile %e'$i%ato%ii! te/umente no%mal (olo%ate! &a%a (i(at%i(i! &a%a (i%(ulatie (olate%ala )$al$a%e) &a%a 3i$e%e'te0ie (utanata! &a%a (ont%a(tu%e 'au a$a%a%e (utanata! &a%a o%/anome/alii 'au ma'e $al$abile! 6(at la %ebo%dul (o'tal! '$lina ne$al$abila )$e%(utie) &a%a >uid libe% )au'(ultatie) 0/omote inte'tinale $%e0ente )tu'eu %e(tal) no%mal DIA8NOSTICUL DE PROBABILITATE In u%ma anali0ei datelo% aname'ti(e 'i a examenului (lini( obie(ti(! m)am o%ientat a'u$%a dia/no'ti(ului (lini( de $%obabilitate de litia0a bilia%a ANALIZE PARACLINICE SI DE LABORATOR Pent%u 'tabili%ea dia/no'ti(ului am avut nevoie de o 'e%ie de anali0e $a%a(lini(e 'i de labo%ato%1 )e(o/%a6e abdominala) mi(i (al(uli in &undul ve0i(ii bilia%e ve0i(ula bilia%a de volum no%mal (u $e%eti 'u$li nu 'e vi0uali0ea0a (al(uli in a%bo%ele blilia% t%aie(tul bilia% nu e'te dilatat 6(at! $an(%ea'! '$lina! %ini(3i no%male )endo'(o$ie di/e'tive 'u$e%ioa%a) 'toma(! duoden! e'o&a/ no%male )E8) 'e &a( doua! ambele no%male )amila0a 'e%i(a) ,-7 U;L 2*7)#. VN4 )li$a0a 'e%i(a "7 U;L 2=)5- VN4 DIA8NOSTICUL POZITIV In u%ma datelo% anamne'ti(e! examenului (lini( 'i a datelo% $a%a(lini(e! am 'tabilit dia/no'ti(ul $o0itiv de litia0a bilia%a DIA8NOSTIC DI@ERENTIAL Cu toate (a dia/no'ti(ul $a%e a 6 bine 'u'tinut! 'e im$une lua%ea in di'(utie a dia/no'ti(elo% di&e%entiale1 )$ent%u du%e%ea (%oni(a in %e/iunea abdominala 'u$e%ioa%a! ne $utem /andi la ul(e% $e$ti(! litia0a bilia%a! $an(%eatita (%oni(a! boala (a%dia( i'(3emi(a )natu%a 'u%da 'i lo(ali0a%ea di&u0a a du%e%ii 'u/e%ea0a o%i/ine vi'(e%ala )i%adie%ea in '$ate &avo%i0ea0a o%ienta%ea dia/no'ti(ului '$%e $an(%eatita! da% $oate 'a a$a%a 'i in 'u&e%intele bilia%e )$%e(i$ita%ea $o't$%andiala 'u/e%ea0a a&e(ta%ea $an(%ea'ului 'au a ve0i(ii bilia%e )$%e0enta 'im$tomelo% di'$e$ti(e 'u/e%ea0a litia0a bilia%a 'au ul(e% $e$ti( )luan in (on'ide%a%e (ele de mai 'u'! litia0a bilia%a e'te (el mai $%obabil dia/no'ti(! (3ia% da(a (elalelte nu $ot 6 in (a ex(lu'e )e(o/%a6a abdominala de $%ima linie e'te neinva0iva 'i &u%ni0ea0a in&o%matii &olo'itoa%e de'$%e t%aie(tul bilia% 'i $an(%ea' )la $a(ienta de &ata! avem un $an(%ea' no%mal 'i (al(uli multi$li de mi(i dimen'iuni in &undul ve0i(ulei bilia%e

)da% $%e0enta (al(ulilo% nu t%ebuie 'a ex(luda (elelalte $o'ibilitati dia/no'ti( $ent%u (a 'u&e%inta $oate 6 de alta natu%a avand in vede%e (a a(e'ti (al(uli 'unt de' a'im$tomati(i )inve'ti/atii ulte%ioa%e1 )E8 no%mal! (ee a(e indi(a &a$tul (a boala (a%dia(a i'(3ei(a e'te $utin $%obabila )endo'(o$ia di/e'tive 'u$e%ioa%a ex(lude ul(e%ul $e$ti( )(3ia% da(a amila0a 'e%i(a e'te u'o% (%e'(uta! &a$tul (a li$a0a 'e%i(a 'e /a'e'te in limite no%male ne indi(a o (au0a (el mai $%obabil ext%a$an(%eati(a a amila0emiei DIA8NOSTICUL DE@INITV COMPLET In ba0a (elo% ex$u'e $ana a(um! am 'tabilit u%mato%ul dia/no'ti( de6nitv1 litia0a bilia%a! 'u'$i(ionat in u%ma anamne0ei 'i examenului (lini(! 'u'tinut 'i (on6%mat de inve'ti/atiile $a%a(lini(e : e(o/%a6a e'te modalitatea dia/no'ti( de ele(tive la 'u'$i(iunea de litia0a bilia%a INDICATIA INDICATIA Camato%ii) in&e(tioa'e! (ole(i'tita a(uta)$e%itonita! an/io(olita )me(ani(e) litia0a de (ale bilia%a $%in(i$al )de/ene%ative) (an(e% al (ole(ti'tului! al (alo% bilia%e $%in(i$ale  TRAT  TRATAMENT  T%atament  T%atament medi(o)(3i%u%/i(al ) Cole(i'te(tomie la$a%o'(o$i(a  antibiote%a$ie 2Ami(ilina! Au/mentin! Ce&ali'$o%ine4  %ee(3ilib%a%e 3id%o)ele(t%oliti(a! a(ido)ba0i(a! nut%itiva