PREZENTARE DE CAZ CLINIC SCHEMA
l.
AM AVUT DE EXAMINAT 1.bolnavul XY. in vârsta de ... de profesie ... din ...- localitatea sau, după caz. mediul (urban sau rural) din care provine 2. care s-a internat in serviciul nostru la data de... in urma cu ... 3. in cond condiiţii de urgenta din ambulator prin transfe transferr din ... ( secţia, clinica, clinica, spitalul spitalul etc.) etc.) 4. pentru: pentru: " motivele motivele internării, in ordinea ordinea importantei importantei pentru semnifi semnifica caţia: - vitala vitala - diagnostica - terapeutica - progtiostica
II.
III.
DIN ISTORI ISTORICU CUL L AFEC AFECŢIUNII IUNII AFLAM AFLAM CA SUFER SUFERIN INŢA ACTUA ACTUALA LA atează de ... ... 1. date 2. când a debutat ... - brusc -insidios apariţia ...(se ...(semne mnele le de debu debutt ale afec afecţiunii); iunii); 3. prin apari perio ioad ada a urm următoar toare, e, sem semne nele le ini iniţiale iale au au avol avolua uatt către: tre: 4. in per estompare - dispariţie .. ... spo spont ntan an sau sub influenta tratamentului ( care anume) agravare etc. apariţia de noi noi semne ...( ...( care anume anume si si in ce măsura au contribuit !a întregirea simptomato logiei 5. consu consultu ltull medic medical, al, iniţial... nivel, nivel, diagno diagnostic stic etc, etc, ulterior, internări ...i .. .in n ce servicii servicii,, diagnostice stabilite, tratamente urmate, evolu evoluţia sub trata tratamen mentt etc. ANTECEDENTELE ANTECEDENTELE BOLNAVULUI BOLNAVULUI 1. heredo-colaterale si 2. personale : fiziologice ( menarha, ciclul menstrual, sarcini, menopauza,etc) patologice : - infecto-contagioase -
parazita re
medica le chirurgicale tratamente cronice (diabet, cardiopatii, anemi, epilepsie,etc.) intolerante sau alergii etc 3. condiţiile de viata, de munca si mediu ne atrag atenţia asupra (noxe sau factori de mediu care pot avea legătura cu afecţiunea actuala sau evoluţia biologica in general) IV.EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME NE ARATA A. Prezentarea datelor normale sau patolosice poate evolua conform semiologiei uzuale, aparat cu aparat, in ordinea cunoscuta: - stare generala. - tegumente si mucoase, - musculo-adipos - ganglio-limfatic - osteo-articular - respirator - cardio-vascuiar - digestiv - uro-genital - sistem nervos si endocrin, etc B. Se pot prezenta numai elementele patologice care caracterizează afecţiunea sau care se abat de la normai si pot avea legătura cu afecţiunea principala, modificandu-i evoluţia posibila ... C. EXAMENUL LOCAL DEVINE OBLIGATORIU pentru afecţiunile chirurgicale si poate fi prezentat: 1. la începutul examenului obiectiv sau 2. in finalul examenului obiectiv pe aparate si sisteme D. Examenul obiectiv mai trebuie sa includă si: Temperatura sau, după caz, curba termica pe o anumita 1. perioada, Tensiunea areriala si pulsul sau 2. curba lor: După caz pot fi consemnate: Respiraţia si caracterele sale, 3. Diureza pe 24 ore sau minutata, 4. Curba ponderala etc; 5. Pentru situaţii speciale se vor consemna : Eliminările neobişnuite : 6. - vărsaturi si caracterul lor, -sputa -lichide de fistula, drenaj biliar, puroi, etc. V.EXAMENUL CLINIC LOCO-REGIONAL A. Examenul cervico-facial Se realizează prin inspecţie palpare si mai rar auscultatie 1.Inspec ţia urmăreşte: -simetria fetei
-reliefurile santurilor naturale -mişcările mimice -aspectul si rapoartele labiale -fantele palpebrale -semne de inflamatie -prezenta de fistule, ulceraţii, escoriatii, hematoame, plagi -prezenta unor deformaţii in regiunile fetei si gitului I.La palpare urmărim: -contururile osoase ale maxilarului si mandibulei -conturul piramidei nazale -rebordurile orbitare -osul zigomatic -peretele anterior al sinusului maxilar -întreruperea continuităţii, absenta transmiterii mişcărilor, prezenta de mobilităţi anormale In caz de formaţiuni tumorale urmărim: Mărimea Localizarea topografica Forma * Felul deformatiei Daca este sau nu dureroasa spontan sau la palpare Temperatura locala Raporturile cu ţesuturile adiacente Mobilitatea fata de aceste ţesuturi Aspectul ţesuturilor înconjurătoare Tulburări de sensibilitate
3 .Examenul limfotiodulilor se va face atent pe grupe ganglionare: -preauricular -retroauricular -genian -subrnental -submandibular -retroangulo-mandibular si retrodigastric -cervical superficial -cervical profund -supraclavicular urmăreşte : -topografia (nivelul ganglionar) -numărul ganglionilor interesaţi -forma si dimensiunile -consistenta -aderenta la ţesuturile vecine -prezenta sau absenta durerii 4. Examenul ATM
la mişcările de deschidere a gurii pot apare: mişcări sacadate, in treapta laterodeviatii ale memoriului diminuarea amplitudinii deschiderii cracmente si crepitatii trismus, constricţie, anchiloza 5.Zonele de emergenta trigeminale palpare la nivelul gaurii supraorbitale infraorbitare mentoniere B. Examenul cavităţ ii orale -culoare l.Buzele: -aspect -culoare -leziuni patologice
2 Mucoasa bucala se examinează pe regiuni (vestibul, jugala, alveolara) unde putem gasi. -fistule -ulceraţii -eroziuni -formaţiuni tumorale -tumefactii -plăgi traumatice se examinează; papila canalului Stenon si aspectul salivei -papilele de excreţie ale canalelor Warton -mucoasa boltit palatine -mucoasa planseului bucal -şanţurile mandibulo-linguale -trenurile labiale si linguale
3. Limba prin inspecţie urmărim:-culoare -aspect -volum -mobilitate -devieri ale poziţiei acesteia palpatoriu putem decela:-abcese -gome -tumori -corpi străini formaţiunile decelate se descriu cu toate caracteristicile amintite A.Planseul bucal- se examinează prin inspecţie si palpare bimanuala poate fi suplu, mobil, elastic, sau putem decela o induratie impastare tumora chistica, dura, eroziva
5. Examenul dento-parodontal -status odontal -examen parodontal -examenul arcadelor dentare examenul dento-parodontal va fi urmat de un diagnostic de sinteza ce va cuprinde diagnostic -odontal -de edentatie -parodontal -ocluzal VI. DIN ELEMENTELE DE ANAMNEZĂ SI DIN EXAMENUL OBIECTIV LOCAL SI GENERAL , M-AM ORIENTAT CĂTRE : = către un diagnostic de probabilitate de ... = care mi se pare bine susţ inut de :( se vor enumera simptomele definitorii pentru afecţiunea pusa in discuţie) VII.
PENTRU:
Precizarea diagnosticului si Stabilirea configuraţiei biologice actuale a bolnavului am considerat necesara o explorare complementara ţintită reprezentata de: 1. Explorări biologice ( sânge, urina, fecale, sputa,imunohistochimie etc.), 2. Explorări radiologice ( simple, cu substanţa de contrast etc.) 3. Explorare ecografica.
4.
Explorări radioizotopice,
Alte explorări ( CT, RMN ) - se vor enun ţa rezultatele pzitive sau negative ale explor ă rii complexe, subliniind semnificaţia lor; - se vor nominaliza si eventualele explorări necesare dar neefectuate : " mi-ar ti fost utila st ...care mi-ar fi pus in evidenta ... sau mi-ar fi infirmat suspiciunea 5.
.se va evita inşiruirea " in bloc" a tuturor explorărilor posibile dar fara legătura cu cazul prezentau solicitând explorări ţ intite, jusnticate de observarea discutata. VIII..IN CELE DIN URMA, - DATELE DE ANAMNEZĂ. - EXAMENUL OBIECTIV - EXPLORAREA COMPLEMENTARA, ne permit conturarea unui l. DIAGNOSTIC POZITIV,de a. ... afecţiunea principala si b., c, afecţiunile insotitoare in raport cu ponderea lor vitala, funcţionala etc 2 IN ACELAŞI TIMP PUTEM CONTURA SI: a. diagnosticul de forma clinica sau etapa evolutiva, b. un diagnostic etiologic c un diagnostic fiziopatologic ... după caz... 3 CU TOATE CA DIAGNOSTICUL POZITIV ESTE EVTDENT ( SAU ESTE BINE SUSŢINUT ... SAU ...NU COMPORTA DISCUŢII -) ESTE NECESARA TRECEREA IN REVISTA A UNOR ELEMENTE DE - DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL, de semn. de simptom de organ de afecţiune de sindrom etc. 4. FATA DE CELE EXPUSE DIAGNOSTICUL DEFINITIV ESTE: a. ...( diagnosticul afecţiunii principale, cu forma clinica sau etapa evolutiva cat mai concis si mai sugestiv ) si b. (afectiunilor însoţitoare} IX. EVOLUŢIA CAZULUI: A, FARA TRATAMENT afecţiunea poate evolua către : t. Vindecare spontana ...( condiţii, risc, sechele etc.) 2. Ameliorare sau cronicare ...( forme, risc. sechele etc.) 3. Complicaţ ii ... (. acute, cronice, locale sau generale, anatomice sau funcţionale; tip. rezolvare etc.) 4. Agravare ...( mecanism, forme, manifestări etc.) 5. Stări ireversibile sau deces. B. CU TRATAMENT CONSIDERAM CA PACIENTUL BENEFICIAZĂ DE; 1. TRATAMENT MEDICAL : se vor trece in revista modalităţile tratame- igieno-dietetic, tului medical, tipul, posibilităţile si limitele - medicamentos, sale, ceea ce se urmăreşte si pe ce se poate - fizioterapie. sconta, şanse de reuşita, durata, etc. - recuperator. - complex ... 2. CAZUL ESTE DE INDICA ŢIE CHIRURGICALA , tratamentul medical intrând in discuţie numai cu titlul de pregătire preoperatorie.
a. TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil sa aducă: -ameliorarea -scoaterea din zona risului vital etc... b. INDICAŢIA chirurgical ARE UN CARACTER: - ABSOLUT, in condiţii de : -urgenta imediata, -urgenta amânata .. .(cat timp sub ce tratament,parametrii momentului operator etc), - RELATIV, in raport cu : - ineficienta tratamentului medical, - afecţiunea si forma clinica. - vârsta, starea generala, afectarea altor sisteme sau aparate etc, posibilităţ ile de tratament chirurgical, confort chirurgical si anestezie etc. c. RISCUL OPERATOR va fi trecut in revista in raport cu: - afecţiunea si caracterele ei, cu etapa evolutiva, - vârsta si starea generala a bolnavului, - tare organice, afecţiuni însoţitoare etc. d. MOMENTUL OPERATOR : se vor stabili parametrii optimi sau minimali care conturează momentul operator. ■
