Capitolul IV Cazuri clinice Cazul nr. 1 Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol Davila” Bucureşti – Aprilie 200 Secţia Cardiologie
I.
Culegerea de date
şi prenu"ele pacientului# pacientului# MIHUŢĂ ROBERT-!"REI 2. $%r&ta# 63 ani 3. Se'# masculin 4. Stare civilă# căsătorit !r. Copii# 2 5. !r. 6. (eligie# ortodoxă 7. !aţionalitate# română 8. Studii# #uperioare 9. )cupaţia# Funcţionar public 10.*ro+e&ia# Inginer agronom rezidenţial Aiaţiei 11.Do"iciliul# Bucureşti, complexul rezidenţial 12.Diagno&ticul Diagno& ticul de d e pre,entar pre ,entaree# !uspiciunea de in"arct miocardic# miocardic# Diagno& ticul la internare interna re# 13.Diagno&ticul $e baza examenului %&' i s(a stabilit diagnosticul diagnosticul de in"arct miocardic antero(septal# )-işnu inţe de viaţă v iaţă şi de d e "uncă "un că# 14.)-işnuinţe – Con&u"ator de ca+ea " $%rec&ent' 1 – Con&u"ator de tutun " $din relat(rile pacientului) con#u*( 1- 1 +, 1. !u"ele
pacet pe zi'
Con&u"ator de alcool " $ocazional' – Con&u"ator de alte &u-&tanţe !U )-işnu inţe ali"entare ali"ent are# 15.)-işnuinţe Bolnaul declară că nu poate aea mese mese regulate din cauza programului programului )ncărcat# *esele )i sunt sunt copiaose# +u respectă un regim alimentar speci"ic speci"ic a"ecţiunii curente# 16.ocul de "uncă# *inisterul Agriculturii !r. de ore de "uncă pe ,i# 2 ore 17. !r. 1.Condiţii de "uncă# !arcinile de sericiu sericiu şi termenele scurte reprezintă reprezintă principala problemă actuală , solicitantă, cu care se con"runtă bolnaul la locul de muncă# $etrece "oarte mult timp timp )n "aţa calculatorului# calculatorului# -e menţionat ca monitorul monitorul computerului nu are ecran de protecţie# orientat(temporo(spaţial# 19.Co"porta"ent +aţă de "ediu# Bolnaul este orientat(temporo(spaţial# %ste comunicati şi sociabil# 20.Se"ne particulare# .icatrice localizată deasupra regiunii externe( arcada dreptă 21.(eacţii (ea cţii alergice aler gice # Bolnaul declară că este alergic alergic la substanţele de contrast contrast radiologic precum şi la &etopro"en sol# –
57
,,. Motivele internării# %ste trimis de medicul cardiolog din sericiul ambulator cu suspiciunea de in"arct miocardic# 23.Ana"ne,a# a/. Antecedente per&onale patologice# $urtător /Bs Ag 0001depistat )ntâmplător 4peraţie de simpatoctomie12552 Apendicictotomie175 -/. Antecedente eredo1colaterale# Bolnaul neagă ,/. &toricul -olii# Bolnaul )n ârstă de 63 de ani de sex masculin, din relatările pacientului reiese că )n urmă cu o săptămână au apărut dureri )n regiunea precordială cu caracter de arsură şi cu iradiere )n omoplat şi )n membrele superioare# Aceste mani"estări au "ost )nsoţite de "ebră, dispnee, transpiraţii abundente iar apariţia mani"estărilor "iind dimineaţa# .riza dureroasă a durat aproximati 87 de minute c9iar o oră# Bolnaul declară că are mai mereu dureri )n piept dar care sunt suportabile şi apar deobicei pe "ondul unui e"ort considerabil# !e prezintă la camera de gardă a sericiului de cardiologie cu bilet de trimitere din partea medicului cardiolog din ambulatoriul de specialitate cu suspiciune de in"arct miocardic# !e dispune internarea bolnaului de urgenţă pentru inestigaţii şi tratament# 27.3'a"en
clinic general# a/. Stare generală# !tare generală a bolnaului este relati bună, ameţeli, ce"alee şi anxietate# :emperatură 3;,< . . – 45 10 c* 65 0 2g MC5 34)5 O6ezitate gr. I – 4.A.5 1,4+74 **+Hg7 – *ul&5 0 6(t(i+*inut7 – (e&p.5 , re#p.+*in8 Taipneic – t C5 37) C °
II.
naliza datelor cule#e
8. !evoi pertur-ate a) Nevoia de a respira; b) Nevoia de a evita pericolele; c) Nevoia de a se mişca; d) Nevoia de a se odihni; e) Nevoia de a se hidrata, a bea şi a mânca; f) Nevoia de a elimina; g) Nevoia de a-şi păstra tegumentele curate; h) Nevoia de a-şi păstra temperatura în limitele normale; i) Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca; ) Nevoia de a comunica, a învă!a. 58
2. Sur&ele de di+icultate# – "e ordin 6io%izic# predi&po,iţia pentru co"plicaţii datorită v%r&tei9 a &e'ului9 organi&"ul &upu& unui &tre& +i,ic şi e"oţional inten&. – "e ordin p#iologic# &tre&9 nelinişte +aţă de diagno&tic9 tea"a pentru propria viaţă. – "e ordin #ociologic# viaţă per&onală :ncărcată de "ulţi"ea de &arcini. – 9ip#a cunoa:terii# lip&a de in+or"aţii a&upra +actorilor de ri&c9 a co"plicaţiilor -olii ca ur"are a nere&pectării unui regin de viaţă ecili-rat. ;. Diagno&ticul de nur&ing# – !ec9ela in"arctului miocardic se poate complica dacă nu se interine prin impunerea rapausului total la pat, regim igienico(diedetic speci"ic bolii# – Bolnaul are dureri precordiale, este dispneeic, este neliniştit şi are palpitaţii# – -i"icultate de a se odi9ni din cauza durerilor precordiale, a dispneei şi a stării de nelinişte# Diagno&ticul po&i-il# -acă pacientul nu respectă regimul de repaus, de alimentaţie şi gra"icul de odi9nă riscă ca in"arctul să reapară )n "orma complicată inclusi riscul de tulburare de ritm urmată de stop cardio(respirator# 4.
59
;lanul de
U!"ME!T9E
DA6!)S4CU D3 !U(S!6
)B3C4$3
!43($3!>
Inter&en?ii autono*e 1. !e&oia de a re#pira
Di+icultate :n re&piraţie din cau,a durerii şi a an'ietăţii
( 5 2? r @ "inut
1.4/.,447 + ora .44 Ca pacientul &ă +ie capa-il ca :n decur& de o oră &ă re&pire nor"al
1.4/.,447+ora .44
1 aşe, pacientul :n po,iţie &e"işe,%nd7 1:i pun &onda endona,ală de o'igen pentru o'igenoterapie
Inter&en?ii delegate
1la indicaţia "edicului :i ad"ini&tre, analeptice re&piratorii9 -ronodilatatoare7 1Algocal"in – 2 +iole An'iolitice.
Inter&en?ii autono*e 1po,iţione, -olnavul :n decu-it dor&al9 cu torace ridicat la şi repau& total7 1o-&erv9 aprecie, şi note, :n +oaia de o-&ervaţie a +uncţiilor vitale <4A9 pul&9 te"peratură9 re&piraţie9 diure,ă9 &caunul/7 1:l conving &ă nu +acă nici un +el de e+ort7 1:i a&igur la pat urinar7 1a&igur toaleta parţială a tegu"entelor7 1pregăte&c in&tru"entele şi "aterialele pentru di+erite recoltări7 1ad"ini&tre, "edi1ca"entele indicate de "edic7 1pregăte&c per+u,oarele cu &oluţia de per+u,at7 1pregăte&c pacientul pentru 36.
3$AUA(3
1.4/.,447 + ora 14.44 1 pacientul nu "ai pre,intă durere iar re&piraţia &1a di"inuat7 1 ( 5 22 r @ "inut
1.4/.,447 + ora 1.44
°
,. !e&oia de a e&ita pericolele
"po&i-ilitatea de a evita pericolele din cau,a durerii9 an'ietăţii9 tul-urărilor de rit" cardiac
Ca pacientul &ă +ie capa-il ca :n decur& de ore &ă nu "ai pre,inte durere9 an'ietate şi tul-urări de rit" cardiac
Inter&en?ii delegate
1la indicaţia "edicului :i +ac 36 şi radiogra+ie cordpul"onar7 1recolte, &%nge pentru tran&a"ina,e9 glice"ie9 leucocite9 $SE9 e'a"enul de urină7 1ad"ini&tre, antialgice9 an'iolitice9 cardoiva&culare9 diuretice.
60
You're Reading a Preview Unlock full access with a free trial.
Download With Free Trial
1pacientul a :nţele& că nu tre-uie &ă depună nici un e+ort7 1"onitori,area decurge nor"al7 1pacientul e&te co"unicativ iar durerea &1a a"eliorat7
You're Reading a Preview Unlock full access with a free trial.
Download With Free Trial
You're Reading a Preview Unlock full access with a free trial.
Download With Free Trial
You're Reading a Preview Unlock full access with a free trial.
Download With Free Trial
III.
E&aluarea %inal( ;acientul
Concluziile a#upra cazuluiD ;acientul
portul per#onalD
– – –
A" recoltat produ&ele -iologice pentru la-orator. A" co"unicat cu pacientul &ă &e aco"ode,e cu "ediul &pitalice&c. A" creat un "icrocli"at adecvat pacientului
– –
III.
E&aluarea %inal( ;acientul
Concluziile a#upra cazuluiD ;acientul
portul per#onalD
– – –
A" recoltat produ&ele -iologice pentru la-orator. A" co"unicat cu pacientul &ă &e aco"ode,e cu "ediul &pitalice&c. A" creat un "icrocli"at adecvat pacientului
– –
63