PREZENTARE PREZENTARE CAZ CLINIC INFECTIE URINARA Culegerea datelor: DATE DE IDENTIFICAR IDEN TIFICARE E A BOLNAV BOLNAVULUI - Numele: R.; - Prenumele: M.; - Vârstă: 47; - Sex: Masculin; Domiciliul: Luncavi Luncavița - Domiciliul: - cu!a"ia: muncitor; - #ler$ii cunoscute: nu !re%intă; - Data internării: &'.&(.)&(4; +.P.,r$en"e. - *i!ul internării : Prin +.P.,r$en"e. MOTIVELE INTERNĂRII:
La internare !acienta R. M. a acu%at urmatoarele semne suiective:
-
Dureri n loma /rea!ta; Pola0iurie; Disurie; 1na!et 1na!eten ență; 2rea"ă; Vărsături; 3eră; *# (5& 6 7& mm $; Puls - 786 min; Res!ira"ii (86 min; *em!eratura *em!eratura 988 $ra/e +elsius.
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: 1nec"ie urinară.
ISTORICUL BOLII:
Domnul R.M. n varsta varsta /e 47 /e ani cu /omiciliul n Luncavi Luncavi ța căsătorit muncitor muncitor nationalitate romana /e reli$ie orto/oxa cu /ia$nosticul /e < Infecţie urinara< !re%intă /e câteva %ile /ureri n loma /rea!tă !ola0iurie !ola0iurie /isurie $rea"a vărsături vărsături și eră - care care /e câteva ore se accentuea%ă accentuea%ă motiv motiv !entru care se !re%intă !re%intă la S!italul /e ur$en ur$en țe +aransee +aransee ș !e /ata /e &'.&(.)&(4. &'.&(.)&(4. Mo/ul /e viata al !acientului n ultimul tim! a ost ec=ilirat- urmân/ un re$im alimentar a/ecvat și ore ore /e /e somn suiciente.
ANAMNEZA: - #ntece/ente =ere/o-colaterale: fara importanta - #ntece/ente !ersonale: - i%iolo$ice: - normale. - !atolo$ice:- olile conta$ioase ale co!ilăriei; =ernie in$=inala /rea!ta ; pneumonie hepatita in 1991.
- +on/i"ii /e via"ă: cores!un%ătoare muncitor căsătorit ( co!il /e (5 /e ani rela"ii amiliale une; - +om!ortamente: - Nu consuma alcool nu umea%ă caea consuma (6 %i
EAMEN OBIECTIV GENERAL: - sta stare $enera nerala la > in inlu lueențată; tă; - stare /e nutriție- ună; - sta stare /e con con?t ?tie iennță- !re !re%en %entă; tă; - acies- ex!res resiv; - te$u te$ume ment ntee- norm normal al colo colora rate te;; - mu muco coas asee- core cores! s!un un%ă %ăto toar are; e; - anere- ri riaile; - țesut esut con@ con@un unc" c"iv iv-a -a/i /i!o !oss - ine ine re!r re!re% e%en enta tat; t; - sist sistem em $an$ $an$li lion onar ar - ne!a ne!al! l!a ail; il; - sist sistem em mu musc scul ular ar - nor norm moton oton;; - sist sistem em ost osteo eo-a -arti rticu cula larr - inte$ inte$ru ru mor moro ou unc ncționa ional; l; - a!arat a!arat res!ira res!irator tor - torace torace normal normal conormat conormat res!ira"ii res!ira"ii ritmice ritmice sonori sonoritate tate !ulmonara normala normala murmur ve%icular !re%ent; !re%ent; - a!arat a!arat car/io car/io-vasc -vascular ular - *# *# (5&67& (5&67& mm$ mm$ !uls !uls 786min 786min șoc a!exian a!exian n s!a"iu s!a"iull V intercostal stân$ %$omote car/iace ritmice normale. - a!arat a!arat /i$es /i$estiv tiv : tul tulură urări ri suiec suiectiv tivee și unc unc"io "iona nale le cu a!etit a!etit /iminu /iminuat at și sa sațietate ietate normală - icat icat căi căi ili iliare are s!li s!linănă- n limite limite norma normale le - a!arat a!arat uro-$en uro-$enital ital - lo@e renale renale liere liere manevra manevra 2ior/a 2ior/ano no !o%iti !o%itivv n /rea!t /rea!ta a !ola0iurie /isurie - sist sistem em nerv nervos os-- R* R*- norm normal ale. e. EAMENE DE LABORATOR #nali%a san$elui: -
$licemie '& m$A #S* 5B u6L #L* 58 u6L ,ree )) m$A +reatinina - &78 m$A L '.&&& mmc (5& $A ,rocultura-!este (&&.&&& $ermeni
EAMENE PARACLINICE - C+ C+ a/om a/omina inal: l: icat icat cu /imens /imensiun iunii u?or u?or mă mărite rite cu ec=ost ec=ostruc ructur turaa mo/ mo/era eratt ma maii
intense /e ti! steato%ic. +olecist cu un calcul. Rinic=i /re!t cu microlitia%a. S!lina omo$ena /e ((8 mm. Nu se va/ anse intestinale /ilatate sau lic=i/ intra!eritoneal.
)
!"#"$" E%olu&'e (' trata)e*t E%oluț'a +t,r'' ge*erale a -a.'e*tulu' Trata)e*tul ad)'*'+trat /0"/#"$/#! /0"/#"$/#! Stare $enerală alterată /in cau%a /urerilor (. 2luco%a 5A 5&&ml n loma /rea!tă !ola0iurie /isurie ). Ser i%iolo$ic 5&& ml Pa!averina ( rinoree cealee $rea"ă vărsături tuse 9. 4. Piaen l a!etit /iminuat și eră. 5. Metoclo!rami/ c! 9 B. etonal l - *#(5&67&mm$ #V 75 ătăi minut * 7. Dia%e!am tl seara 98'&+ R(8 res!irații; 8. Paracetamol t ) - C2 E &'.&(.)&(4F > as!ect normal; '. #l$ocalmin ) - C+ a/ominal: icat cu /imensiuni (&. +ic!roloxacin 5&& m$ 6 ) c!s u?or mărite cu ec=ostructura mo/erat mai ((. ,risan t. 9 x ( 6 %i.
intense /e ti! steato%ic. +olecist cu un calcul. Rinic=i /re!t cu microlitia%a. S!lina omo$ena /e ((8 mm. Nu se va/ anse intestinale /ilatate sau lic=i/ intra!eritoneal. #/"/#"$/#! Stare $enerală alterată: - Pola0iurie; - Disurie; - #eril; - 2reață; - +ealee; - Rinoree; - #!etit /iminuat. *# : (9&67& m$$. * 9B5 &+ P B8 6 min res!irații (8 r6minut. ##"/#"$/#! Stare $enerală munătățită: - - aeril - - a!etit /iminuat.
Se externea%ă.
#/"/#"$/#! (. Pa!averina l ). Piaen l 9. Metoclo!rami/ c! 9 4. etonal l 5. Dia%e!am tl seara B. #l$ocalmin ) 7. +ic!roloxacin 5&& m$ 6 ) c!s 8. ,risan t. 9 x ( 6 %i.
##"/#"$/#! ( .Metoclo!rami/ c! 9 ). Dia%e!am tl seara 9. +ic!roloxacin 5&& m$ 6 ) c!s 4. ,risan t. 9 x ( 6 %i.
*# : (9567& m$$. * 9B5&+ P 7B res!iraț ii )& r6minut.
E-'.r'1a Pacientul se internea%ă n sec"ia /e 1nterne a S!italului Munici!al /e ,r$en"ă +aransee? !rin +.P.,r$en"e acu%ân/ /ureri n loma /rea!tă $re"uri vărsături !ola0iurie /isurie și eră. Cxamenul clinic $eneral și !araclinic C2 ra/iolo$ie ec=o$raic și en/osco!ic conirmă /ia$nosticul /e inecție urinară. *ratamentul me/icamentos și re!ausul i%ic ameliorea%ă tre!tat starea $enerală. Se recoman/ă: re$im alimentar; -
eort i%ic limitat; evitarea ex!unerii la ri$ și ume%eală; control la me/icul /e amilie.
A*al'1a (' '*ter-retarea datelor
9
Ne%o' -r'or'tare: -
Nevoia /e a avea o ună res!ira"ie și o ună circula ție; Nevoia /e a mânca ?i a ea; Nevoia /e a elimina; Nevoia /e a se mi?ca ?i a avea o ună !ostură; Nevoia /e a /ormi ?i /e a se o/i=ni; Nevoia /e a-?i men"ine tem!eratura cor!ului n limite normale;
Nevoia /e a evita !ericolele; Nevoia /e a i !reocu!at in ve/erea reali%arii;
Nevoia /e a nvă"a cum să "i !ăstre%i sănătate. Sur+e de d'2'.ultate: -
Dureri in loma /rea!ta Pola0iurie Micțiuni /ureroase 1na!etență 2rea"ă Vărsături 3eră
4
Li!să /e inorma"ie; #$ita"ie anxietate insomnie; D'ag*o+t'.ul de *ur+'*g -
#lterarea res!ira"iei /isconort $eneral u?oara tuse rinoree; #limenta"ie ina/ecvată /in cau%a $re"urilor; #lterarea nevoii /e eliminare /in acu%a $re"urilor vărsăturilor !ola0iuriei /isuriei /urerilor lomare; #lterarea nevoii /e a se mi?ca și /e a avea o una !ostura n urma /urerilor n loma /rea!ta; #lterarea conortului !si=ic !rin insomnie a$ita"ie anxietate; #lterarea ca!acității /e a menține tem!eratura cor!ului n limite normale /atorită erei; Li!sa /e inorma"ie cu !rivire la oală ?i evolu"ia acesteia.
O3'e.t'%e: -
#si$urarea conortului i%ic ?i !si=ic; Men"inerea tem!eraturii cor!ului n limite normale. Climinarea erei a trans!ira"iilor aun/ente; #similarea /e inorma"ii noi reeritoare la oală ?i stilul /e via"ă. Maniestări /e /e!en/en"ă: Diminuarea /is!neei /urerii /in %ona loma-/rea!tă; Diminuarea nevoii /e a urina n mo/ recvent; Climinarea anxietății a$ita"iei insomniei
!"#"4" 5*gr'6'rea -a.'e*tulu' R" M" Ne%o'a a2e.tat, #" Ne%o'a de a a%ea o 3u*, re+-'ra&'e"
D'ag*o+t'. de *ur+'*g 7 O3'e.t'%e
Sursa
/e
/iicultate:
/isconort $eneral - u?oară tuse - rinoree iective - +omaterea inec"iei - Res!ira"ie normală
$" NEVOIA Sursa /e /iicultate : DE A ALIMENTAIE M8NCA 9I INADECVATĂ; A BEA ina!etență
$re"uri alimentare.
Astenie
anorexie re$ur$itării
iective
-
Pacientul să ie ec=ilirat =i/roelectrolitic ?i nutri"ional.
Pacientul să aiă o stare /e ine ără și $re"uri vărsături; să existe ec=iliru !si=ic. -
I*ter%e*ț'' auto*o)e
- am măsurat %ilnic
numărul /e res!ira"ii !e minut al olnavului și am notat valorile n oaia /e oserva"ie; - am a/ministrat lic=i/e la tem!eratura camerei; - am asi$urat o !o%i"ie antal$ica; - am nvățat !acientul să olosească te=nici /e relaxare !rin exerci"ii res!iratorii. - am a?e%at !acientul n !o%i"ia cea mai como/ă ; - am nvățat !acientul să res!ire !roun/; - am a/ministrat tratamentul me/icamentos; - l-am ncura@at; - am ăcut ilan"ul lic=i/elor - am servit !acientul cu alimente la tem!eratura mo/erată la ore re$ulate și !re%entate atră$ător - am ex!lorat !reerin"ele !acientului asu!ra alimentelor !ermise și inter%ise - am ex!licat !acientului
I*ter%e*ț'' delegate #m a/ministrat tratamentul la in/ica"ia me/icului: (. Paracetamol t ) ). #l$ocalmin )
- controlul %ilnic al a!aratului res!irator la vi%ita me/icala
La in/ica"ia me/icului am instituit o !eru%ie: (. 2luco%a 5A 5&& ml ). Ser i%iolo$ic 5&& ml
E%aluare
- torace
normal conormat; - nu mai !re%intă tuse; - nu mai exista rinoree.
Gn urma interven"iilor !acientul se alimentea%ă ?i se =i/ratea%ă n limite normale ără /e%ec=iliru =i/roelectrolitic.
5
Ne%o'a a2e.tat,
4" Ne%o'a de a el')'*a
D'ag*o+t'. de *ur+'*g 7 O3'e.t'%e
Sursa /e /iicultate: /ureri vărsături !ola0iurie /isurie $re"uri. iect iv: Men"inerea unei une eliminări.
!" Ne%o'a de a +e )'(.a (' a a%ea o 3u*, -o+tur,
Sursa /e /iicultate /ureri n osa iliacă /rea!tă consumarea unor cantități mari /e antial$ice.
I*ter%e*ț'' auto*o)e
sco!ul interven"iei /e a i ec=ilirat !si=ic - am su!rave$=eat !ulsul *# a!etitul semnele /e /es=i/ratare scaunul și $reutatea cor!orala. am calculat ra!ortul in$esta > excreta - am cercetat /e!rin/erile /e eliminare ale olnavului; - am recoman/at olnavului consumarea alimentelor și lic=i/elor ce avori%ea%ă eliminarea; - am a/ministrat tratamentul cu anse!tice urinare conorm in/ica"iilor me/icale; - n tim!ul vărsăturilor !acientul a ost susținut cu toate interven"iile necesare; - am calculat ilan"ul in$esta-excreta. - am a@utat olnavul să stea n !o%i"ii ct mai relaxante !entru el.
#m a/ministrat tratamentul la in/ica"ia me/icului: (. Pa!averina ( ). Piaen l 9. Metoclo!rami/ c! 9 4. etonal l 5. Paracetamol t ) B. #l$ocalmin ) 7. +ic!roloxacin 5&& m$ 6 ) c!s 8. ,risan t. 9 x ( 6 %i.
- am oservat și notat unc"iile vitale și ve$etative !e !erioa/a somn- o/i=nă cât și com!ortamentul olnavului.
#m i/entiicat cau%a ooselii; - am a/ministrat se/ative EDia%e!am tl searaF.
iectiv: - comaterea /urerii și asi$urarea unei !o%i"ii o!time. <" Ne%o'a de a dor)' (' de a +e od'=*'
>" Ne%o'a de a?(' )e*&'*e te)-eratura .or-ulu' @*
- Sursa /e /iicultate:
/ureri astenie ati$ailitate insomnie. iectiv: - !acientul să ie o/i=nit cu tonusul i%ic și !si=ic un.
- Sursa /e /iicultate: eră /urere. 1PCR*CRM1C /in cau%a
I*ter%e*ț'' delegate
- n iecare /iminea"ă și seară am măsurat tem!eratura și am notat valorile n oaia /e
E%aluare
Holnavul nu !re%intă mo/iicări ale ritmului eliminărilor sau as!ectul acestora.
#m a/ministrat Durerile la tratamentul externare sunt la in/ica"ia !erce!ute mai me/icului: mult ca o @enă (. etonal l iin/ mult ). Paracetamol t ) /iminuate. 9. #l$ocalmin ) 4. +ic!roloxacin 5&& m$ 6 ) c!s 5. ,risan t. 9 x ( 6 %i. Gn urma n$ri@irilor eectuate !acientul se !oate o/i=ni ără /iicultate !erioa/a /e somn iin/ /e B ore6noa!te
/urerile Se /iminuea%ă !erioa/ele /e acalmie se !relun$esc. #m a/ministrat tratamentul la in/ica"ia me/icului:
Gn urma n$ri@irilor !ro!rii ?i /ele$ate B
Ne%o'a a2e.tat, l')'te *or)ale
" Ne%o'a de a e%'ta -er'.olele
D'ag*o+t'. de *ur+'*g 7 O3'e.t'%e !rocesului inec"ios maniestată !rin eră 98'&+ trans!ira"ii aun/ente.
oserva"ie; - am aerisit salonul; - am sc=imat len@eria !acientului ori /e cate ori a ost nevoie; iectiv: - am a/ministrat cantitati - men"inerea tem!eraturii suiciente /e lic=i/e ilan"ului in$estacor!ului n limite normale conorm excreta; - am a/ministrat tratamentul antitermic !rescris /e me/ic. - Sursa /e - am e/ucat !acientul n /iicultate:/ureri $re"uri ve/erea evitării oricărui vărsături !ola0iurie !ericol le$at /e re$imul /isurie consumarea alimentar im!us; cantități mari /e - am a!licat masuri menite antial$ice. să !rote@e%e olnavul iectiv: asu!ra actorilor /e risc /in - calmarea /urerilor. me/iul s!italicesc; - am a/ministrat tratamentul cu serin$i sterile /e unică olosin"ă; - am ăcut ase!ti%area și materialelor a instrumentarului olosit la te=nicile utili%ate.
Sursa /e " Ne%o'a /iicultate:/ureri de a 2' -reo.u-at $re"uri vărsături @* %ederea !ola0iurie /isurie; real'1,r'' !acientul este ose/at /e !rolemele sale. iectiv: - - !acientul să-și reca!ete interesul ață /e sine și /e al"ii; - - să ie con?tient /e !ro!ria sa valoare și com!etență.
0" NEVOIA DE A 5NVĂȚA CUM SA?ȚI PĂSTREZI SĂNĂTATE A
I*ter%e*ț'' auto*o)e
Deicit n men"inerea sănătă"ii !rin li!sa /e cuno?tin"e ?i /e%interes a"ă /e sine.
iectiv: - inormarea olnavului
- am a@utat !acientul să se
inte$re%e n colectiv; - am a@utat !acientul n revaluarea ca!acităților și as!ira"iilor sale; - am ex!licat olnavului necesitatea cunoa?terii me/iului n care trăie?te.
- am con?tienti%at !acientul asu!ra !ro!riei res!onsailită"i !rivin/ sănătatea; - am i/entiicat oiceiurile și /e!rin/erile $re?ite ale !acientului; - am nvă"at !acientul /es!re /e!rin/erile i$ienice alimenta"ia ra"ională mo/ul /e via"ă ec=ilirat a/ministrarea /ieritelor tratamente; - am veriicat /acă !acientul a n"eles mesa@ul transmis ?i ?i-a
I*ter%e*ț'' delegate (. Pa!averina ( ). Piaen l 9. etonal l 4. Paracetamol t ) 5. #l$ocalmin ).
E%aluare =i!ertermia s-a /iminuat astel ncât /u!ă /ouă %ile /e s!itali%are tem!eratura a a@uns la valori normale.
#m a/ministrat Gn urma tratamentul n$ri@irilor la in/ica"ia !ro!rii ?i me/icului: /ele$ate (. 2luco%a 5A /urerurile s-au 5&&ml /iminuat și s-au ). Ser i%iolo$ic a!licat măsuri 5&& ml menite să 9. Pa!averina ( !rote@e%e 4. Piaen l olnavul asu!ra 5. Metoclo!rami/ actorilor /e risc c! 9 /in me/iul B. etonal l s!italicesc. 7. Dia%e!am tl seara 8. Paracetamol t ) '. #l$ocalmin ) (&. +ic!roloxacin 5&& m$ 6 ) c!s ((. ,risan t. 9 x ( 6 %i. Pacientul și
reca!ătă interesul ață /e sine și cei /in @ur.
Res!ectarea in/icațiilor me/icului la externare.
Gn urma n$ri@irilor !acientul a /oân/it atitu/ini oiceiuri ?i /e!rin/eri i$ienice ?i a nvă"at cum să-?i !ăstre%e sănătatea.
7
Ne%o'a a2e.tat,
D'ag*o+t'. de *ur+'*g 7 O3'e.t'%e
I*ter%e*ț'' auto*o)e
I*ter%e*ț'' delegate
E%aluare
nsu?it cuno?tin"ele.
PREZENTARE CAZ CLINIC PNEUMONIE PNEUMOCOCICA Culegerea datelor DATE DE IDENTIFICARE A BOLNAVULUI - Numele: H.; - Prenumele: M.; - Vârsta: B); - #nul nașterii: ('5) - Sex: 3eminin; - Domiciliul: +aranseeș - cu!a"ia: !ensionară; - #ler$ii cunoscute: !acientul nu e aler$ic la me/icamente sau alimente ; - Data internării: )B.&9.)&(4; - *i!ul internării : Prin +.P.,r$en"e; DIAGNOSTIC LA INTERNARE: - Pneumonie acută stân$a HP+ nevral$ie intercostală /rea!ta 1++ 111 /iaet %a=arat ti! 11 *# esențială. MOTIVELE INTERNĂRII: Stare $enerală alterată cealee amețeli eră rison /is!nee tuse iritativă !ersistentă nevral$ie intercostală /rea!tă ina!etență. ISTORICUL BOLII: Pacienta se internea%ă n /ata /e )B.&9.)&(4. Hoala actuală a /eutat rusc n urmă cu o să!tămână cu eră rison tuse iritativă @un$=i toracic cealee amețeli ina!etență /is!nee. Sim!tomele se accetuea%ă și !acienta se !re%intă la serviciul /e ur$en"ă a S!italului +aransee ș un/e este /iri@ată n Secția +onta$ioase !entru investi$ații și tratament /e s!ecialitate. ANAMNEZA: - #ntece/ente =ere/o-colaterale: - mama > /ece/ată; - tata-/ece/at. - #ntece/ente !ersonale : - i%iolo$ice: - normale. - !atolo$ice:- olile conta$ioase ale co!ilăriei. - *# severă 1++ NIM# 111 /iaet %a=arat HP+. - +on/i"ii /e via"ă ?i muncă: cores!un%ătoare căsătorit rela"ii amiliale une; - +om!ortamente:- nu umea%ă nu consuma alcool /ar uneori ea caea. Cste o !ersoană comunicativă. EAMEN OBIECTIV GENERAL: - năl"ime (B& m; - $reutate 85 0$ - Stare $enerală - inluen"ată; - Stare /e nutri"ie > inluențată; - Stare /e con?tientă > !re%entă; - 3acies - !ali/; - *e$umente J !ali/e cal/e trans!irate; 8
- Mucoase - as!ect normal; - 3anere - rela"ii normale; - Kesut con@unctivo-a/i!os > su!ra!on/erală; - Sistem $an$lionar su!ericial J ne!al!ail; - Sistem muscular > inte$ru morouncțional; - Sistem osteo-articular - inte$ru morounc"ional - #!arat res!irator - torace normal conormat sonoritate !ulmonară crescută murmur ve%icular năs!rit la a%e; - #!arat car/io-vascular – șoc a!exian s!ațiul V ic st$. Pe LM+ ătăi car/iace aritmice /iminuate ta=icar/ie mo/erată *#(B&6'&mm$; - #!arat /i$estiv - a/omen moale elastic limă saurală arin$e /e as!ect normal; icat s!lină- rela"ii normale; - #!arat uro-$enital - lo@e renale liere mic"iuni i%iolo$ice normale; - Sistem nervos: - R* !re%ente normale; - nu !re%intă semne /e irita"ie menin$eală - relexe cutanate normale; - !u!ile simetrice e$ale cu relexe !u!ilare normale - sensiilitate tactilă termică ?i /ureroasă !re%entă - orientare tem!oro-s!a"ială normală. Ea)e*e de la3orator - emo$loina : ((B $A +reatinină: () m$A 1ono$rama san$uină: - Na: (97 nmol6l- : 4( nmol6l - +l: '' mol6l ematocrit: 955A Leucocite: (4.B&&6mm9 VS: 5& mm6= 2licemie: ()' $A #L*)' #S*(B. - Cxu/at arin$ian: - loră microiană mixtă - Cxamenul s!utei: - nu are $ermeni Ea)e*e -ara.l'*'.e - Ra/io$raie !ulmonarătoră: aortă /ilatată car/iome$alie $loală sta%ă !ulmonară centrală. Dia$nostic: !neumo!atie /re!ta DP1 accentuat a%al. - Cco-a/ominal: icat mărit /e volum cu ecostructură intensă /e ti! steato%ic rinic=iul /re!t /imensiuni și ecostructură normală rinic=iul stân$ /imensiuni și ecostructură normală s!lină omo$enă /imensiuni normale ve%ică urinară ără mo/iicări. Nu se vă/ anse intestinale /ilatate și lic=i/ intra!eritoneal. !"4"$" E%olu&'e (' trata)e*t
E%oluț'a +t,r'' ge*erale a -a.'e*tulu'
$>"/4"$/#! Stare $enerală alterată cealee amețeli eră rison /is!nee tuse iritativă !ersistentă @un$=i toracic /re!t accentuat /e nevral$ie intercostală /rea!tă ina!etență $rețuri. *#(B&6'&mm$ #V 8B ătăi minut * 9')&+
$"/4"$/#! Stare $enerală alterată cealee amețeli eră rison /is!nee tuse iritativă !ersistentă @un$=i toracic /re!t accentuat /e nevral$ie intercostală /rea!tă ina!etență $rețuri. *#(5&68&mm$ #V 8( ătăi minut * 988&+
Trata)e*tul ad)'*'+trat $>"/4"$/#! (.#m!icilină:( $6B =; ).2entamicină; 8& m$ > ( iolă6() =; 9.Hrom=exin: talete 9x(6%i; 4.#l$ocalmin: ) iolă6 %i; 5.Paracetamol )x( t.6%i; B.etonal: iole )6%i; 7. No-s!a: iole )6%i; 8. 3urosemi/: iole (6%i; '. Pre/uctal: talete )6%i; (&. +oncor 5 m$: talete(6%i; ((. Prestarium (& m$.:talete (6%i; (). Levi/i!: talete )6%i; (9. #s!enter : (6%i. $"/4"$/#! (.#m!icilină:( $6B =; ).2entamicină; 8& m$ > ( iolă6() =; 9.Hrom=exin: talete 9x(6%i; 4.#l$ocalmin: ) iolă6 %i; 5.Paracetamol )x( t.6%i; B.etonal: iole )6%i; 7. No-s!a: iole )6%i; '
E%oluț'a +t,r'' ge*erale a -a.'e*tulu'
$"/4"$/#! Stare $enerală alterată cealee amețeli eră rison /is!nee tuse iritativă !ersistentă @un$=i toracic /re!t accentuat /e nevral$ie intercostală /rea!tă ina!etență $rețuri. *#(9568&mm$ #V 8) ătăi minut * 984&+
$0"/4"$/#! Stare $enerală alterată cealee amețeli eră rison /is!nee tuse iritativă !ersistentă @un$=i toracic /re!t accentuat /e nevral$ie intercostală /rea!tă ina!etență $rețuri. . *#(4&68&mm$ #V 8& ătăi minut * 98)&+
4/"/4"$/#! Stare $enerală alterată cealee amețeli eră rison /is!nee tuse iritativă !ersistentă @un$=i toracic /re!t accentuat /e nevral$ie intercostală /rea!tă ina!etență $rețuri. *#(9568&mm$ #V 78 ătăi minut * 975&+
4#"/4"$/#! Stare $enerală ameliorată !rin remiterea ereiatenuarea tusei și /is!neei.Persistă /urerea toracică cu caracter nevral$ic. 1na!etență $rețuri e!i$astral$ii $rețuri.
Trata)e*tul ad)'*'+trat 8. 3urosemi/: iole (6%i; '. Pre/uctal: talete )6%i; (&. +oncor 5 m$: talete(6%i; ((. Prestarium (& m$.:talete (6%i; (). Levi/i!: talete )6%i; (9. #s!enter : (6%i. $"/4"$/#! (.#m!icilină:( $6B =; ).2entamicină; 8& m$ > ( iolă6() =; 9.Hrom=exin: talete 9x(6%i; 4.#l$ocalmin: ) iolă6 %i; 5.Paracetamol )x( t.6%i; B.etonal: iole )6%i; 7. No-s!a: iole )6%i; 8. 3urosemi/: iole (6%i; '. Pre/uctal: talete )6%i; (&. +oncor 5 m$: talete(6%i; ((. Prestarium (& m$.:talete (6%i; (). Levi/i!: talete )6%i; (9. #s!enter : (6%i. $0"/4"$/#! (.#m!icilină:( $6B =; ).2entamicină; 8& m$ > ( iolă6() =; 9.Hrom=exin: talete 9x(6%i; 4.#l$ocalmin: ) iolă6 %i; 5.Paracetamol )x( t.6%i; B.etonal: iole )6%i; 7. No-s!a: iole )6%i; 8. 3urosemi/: iole (6%i; '. Pre/uctal: talete )6%i; (&. +oncor 5 m$: talete(6%i; ((. Prestarium (& m$.:talete (6%i; (). Levi/i!: talete )6%i; (9. #s!enter : (6%i. 4/"/4"$/#! (.#m!icilină:( $6B =; ).2entamicină; 8& m$ > ( iolă6() =; 9.Hrom=exin: talete 9x(6%i; 4.#l$ocalmin: ) iolă6 %i; 5.Paracetamol )x( t.6%i; B.etonal: iole )6%i; 7. No-s!a: iole )6%i; 8. 3urosemi/: iole (6%i; '. Pre/uctal: talete )6%i; (&. +oncor 5 m$: talete(6%i; ((. Prestarium (& m$.:talete (6%i; (). Levi/i!: talete )6%i; (9. #s!enter : (6%i. 4#"/4"$/#! (.#m!icilină:( $6B =; ).2entamicină; 8& m$ > ( iolă6() =; 9.Hrom=exin: talete 9x(6%i; 4.#l$ocalmin: ) iolă6 %i; 5.etonal: iole )6%i; (&
E%oluț'a +t,r'' ge*erale a -a.'e*tulu' *#(9&67&mm$ #V 7) ătăi minut * 975&+
/#"/!"$/#! Stare $enerală ameliorată !rin remiterea ereiatenuarea tusei și /is!neei.Persistă /ureera toracică cu caracter nevral$ic. 1na!etență $rețuri e!i$astral$ii $rețuri. *#()567&mm$ #V 7) ătăi minut * 97(&+
/$"/!"$/#! Stare $enerală ameliorată !rin remiterea ereiatenuarea tusei și /is!neei.Persistă /ureera toracică cu caracter nevral$ic. 1na!etență $rețuri e!i$astral$ii $rețuri. *#(9568&mm$ #V 7B ătăi minut * 9B8&+
/4"/!"$/#! Stare $enerală unăaerilă. Se externea%ă și urmea%ă tratamet și re$im n amulator.
Trata)e*tul ad)'*'+trat B. 3urosemi/: iole (6%i; 7. Pre/uctal: talete )6%i; 8. +oncor 5 m$: talete(6%i; '. Prestarium (& m$.:talete (6%i; (&. #s!enter : (6%i. /#"/!"$/#! (.#m!icilină:( $6B =; ).2entamicină; 8& m$ > ( iolă6() =; 9.Hrom=exin: talete 9x(6%i; 4.#l$ocalmin: ) iolă6 %i; 5.etonal: iole )6%i; B. 3urosemi/: iole (6%i; 7. Pre/uctal: talete )6%i; 8. +oncor 5 m$: talete(6%i; '. Prestarium (& m$.:talete (6%i; (&. #s!enter : (6%i. /$"/!"$/#! (.#m!icilină:( $6B =; ).2entamicină; 8& m$ > ( iolă6() =; 9.Hrom=exin: talete 9x(6%i; 4.#l$ocalmin: ) iolă6 %i; 5.etonal: iole )6%i; B. 3urosemi/: iole (6%i; 7. Pre/uctal: talete )6%i; 8. +oncor 5 m$: talete(6%i; '. Prestarium (& m$.:talete (6%i; (&. #s!enter : (6%i. /4"/!"$/#! (.#m!icilină:( $6B =; ).2entamicină; 8& m$ > ( iolă6() =; 9.Hrom=exin: talete 9x(6%i;
*#()&67&mm$ #V 7& ătăi minut * 9B5&+ E-'.r'1a Pacienta n vârstă /e B) ani su!ra!on/erală cu *# sever +1+ 1++ 111 NI# /iaet %a=arat ti! 11 este /iri@ată /e la serviciul /e ur$ențe al s!italului la com!artimentul oli inecțioase !entru eră 9'&+ cealee amețeli eră rison /is!nee tuse iritativă !ersistentă nevral$ie intercostală /rea!tă ina!eten ță $rețuri. Rămâne s!itali%at ' %ile /in /ata /e )B martie )&(4 !ână n /ata /e &9 a!rilie )&(4 Datele examenului clinic oiectiv colaorate cu anali%ele /e laolator C+ a/ominal C2 evi/enția%ă !neumonia acută /rea!tă HP+ ameliorată. Su tratament sim!tomatic antiinecțios antiinlamator coronaro/ilatator antiemetice și i$ieno/ietetic evoluția este avorailă. Se externea%ă ameliorată cu recoman/ările: continuă tratament cu : 0etonal >su!o%itoare ( 6 %i carama%e!in- ( taleta seara mil$amma- ) 6 %i și tratament !e on/ car/iovascular. re!aus i%ic ?i !si=ic ncă 9-4 %ile; evitarea ri$ului ume%elii ?i stresului; re$im alimentar =i!ocaloric =i!o$licemic și =i!oso/at; control me/ical /u!ă 7 %ile. A*al'1a (' '*ter-retarea datelor Ne%o' -r'or'tare: - Nevoia /e a avea o ună res!ira"ie; ((
- Nevoia /e a mânca ?i a ea; - Nevoia /e a-?i men"ine tem!eratura cor!ului n limite normale. - Nevoia /e a se mi?ca ?i a avea o ună !ostură; - Nevoia /e a /ormi ?i /e a se o/i=ni; - Nevoia /e a evita !ericolele; - Nevoia /e a se mrăca ?i /e%răca; - Nevoia /e a-?i !ăstra te$umnetele curate; - Nevoia /e a comunica; - Nevoia /e a nvă"a cum să "i !ăstre%i sănătatea. Sur+e de d'2'.ultate: - Proces inlamator la nivelul !lămânului /re!t; accelerarea ritmului res!irator scă/erea ca!acită"ii /e ex!ansiune !ulmonară nevral$ie intercostală tuse c=iunuitoare =i!eremia; - #limenta"ie insuicientă /atorită $re"urilor ș i vărsăturilor ; - *rans!ira"ii =i!ertermie; - i!ertermie risoane - Durere n re$iunea toracică - Dis!nee a$ita"ie anxietate; - #nxietate; - Li!să /e inorma"ie. Pro3le)ele -a.'e*tulu': - #lterarea res!ira"iei /in cau%a !rocesului inlamator; - #lterarea conortului i%ic !rin /urere tuse iritativă /is!nee; - Men"inerea tem!eraturii cor!ului n limitele normale i!eremie risoane - Cvitarea mo/iicării inte$rită"ii te$umentelor asi$urarea conortului trans!iraț i; - #limenta"ie ina/ecvată /in cau%a tusei s!utei ?i re$imului /eso/at; - #lterarea conortului !si=ic !rin a$ita"ie anxietate; - 1moilitate /in cau%a /urerilor oe%ității /iaetului %a=arat *#; Diicultate n a-?i acor/a n$ri@iri /in cau%a /urerilor oe%ității; +uno?tin"e insuiciente /es!re oală ?i asu!ra măsurilor /e !revenire; Li!sa /e inorma"ie cu !rivire la oală ?i evolu"ia acesteia. O3'e.t'%e: #si$urarea conortului i%ic ?i !si=ic; +omaterea /urerii a tusei iritative a /is!neei; Diminuarea anxietă"ii; Men"inerea tem!eraturii cor!ului n limite normale; #similarea /e inorma"ii noi reeritoare la oală ?i stilul /e via"ă. Ma*'2e+t,r' de de-e*de*&,: Dis!nee /urere toracică; 3eră trans!ira"ii; *usea iritativă; #nxietate a$ita"ie. D'ag*o+t'. de *ur+'*g: #lterarea conortului i%ic le$ată /e /urere toracică tuse iritativă; #lterarea conortului !si=ic !rin a$ita"ie anxietate rica /e a!ari"ie a com!lica"iilor; Diicultatea /e a comunica /atorată anxietă"ii ?i a$ita"iei; Deicit n men"inerea sănătă"ii !rin li!sa /e cuno?tin"e ?i /e%interes a"ă /e sine; #lterarea res!ira"iei /in cau%a !rocesului inlamator la nivelul ron=iilor ?i ostruc"iei căilor res!iratorii /is!nee; i!ertermie; #limenta"ie ina/ecvată !rin /eicit /in cau%a tusei s!utei mucoase.
()
!"4"4" 5*gr'6'rea -a.'e*te' B"M" .u -*eu)o*'e a.ut, drea-t, Ne%o'a a2e.tat, #" Ne%o'a de a a%ea o 3u*, re+-'ra&'e"
D'ag*o+t'. de *ur+'*g -#lterarea res!ira"iei /is!nee sen%a"ie /e suocare /urere toracică /rea!tă; #ccelerarea ritmului res!irator =i!eremie.
$" Ne%o'a de a a%ea o 3u*, -o+tur,
-#lterarea conor-tului i%ic !rin: -limitarea am!litu/inii mi?cărilor /in cau%a /urerilor - /urere n re$iunea toracică; - /iicultate n a !ăstra o !o%i"ie a/ecvată.
-Pacienta să !re%inte o stare /e conort i%ic ntr-o !erioa/ă cât mai scurtă /e tim!.
4.Alterarea .o*2ortulu' -+'='.
-#lterarea conor-tului !si=ic maniestată !rin anxietate cau%ată /e /urere /is!nee tuse.
-Pacienta să eneicie%e /e un număr /e ore /e somn cores!un%ător.
O3'e.t'%e -Pacienta să !re%inte: căile res!iratorii !ermeaile ?i o ună res!ira"ie; -+almarea /urerii.
I*ter%e*ț'' auto*o)e - #m aerisit salonul am asi$urat un me/iu amiental cores!un%ător; - #m a?e%at !acienta n !o%i"ie como/ă antal$ică E/ecuit lateral /re!t cu ca!ul u?or ri/icatF; - #m nvă"at !acienta să tu?ească să ex!ectore%e ?i să colecte%e s!uta mucoasă n vase colectoare Escui!ătoriF. -#m evaluat caracteristicile /urerii locali%area și intensitatea; -#m ncura@at !acienta n a/o!tarea !o%i"iei antal$ice.
I*ter%e*ț'' delegate -#m a/ministrat tratamentul la in/ica"ia me/icului: (.#m!icilină:( $6B =; ).2entamicină; 8& m$ > ( iolă6() =; 9.Hrom=exin: talete 9x(6%i; 4.#l$ocalmin: ) iolă6 %i; 5.Paracetamol )x( t.6%i; B.etonal: iole )6%i.
E%aluare -Gn urma n$ri@irilor ?i a tratamentului a!licat !acienta !re%intă res!ira"ie n limite i%iolo$ice /urerea toracică s-a și /iminuat risoanele ncetea%ă.
- #m a/ministrat la in/ica"ia me/icului tratament antal$ic.
-Gn urma tratamentului eectuat /urerile au scă%ut n intensitate accesele /e tuse s-au ameliorat.
-#m ăcut - #m a/ministrat !si=otera!ie tratamentul in/icat am i/entiicat /e me/ic. m!reună cu !acienta cau%a insomniei am conce!ut un !ro$ram /e o/i=nă cores!un%ător.
-Gn urma n$ri@irilor eectuate !acienta se !oate o/i=ni ără /iicultate !erioa/a /e somn iin/ /e B ore6noa!te.
(9
Ne%o'a a2e.tat, !" Ne%o'a de a )e*&'*e te)-eratura .or-ulu' @* l')'te *or)ale
D'ag*o+t'. de *ur+'*g i!ertermie /atorită !rocesului inec"ios maniestată !rin eră 9')&+ /iaore%ă trans!ira"ii aun/ente risoane /urere stare $enerală /e rău.
I*ter%e*ț'' delegate -#m a/ministrat me/ica"ia la in/ica"ia me/icului E#l$ocalmin Paracetamol etonal: iole )6%iF.
<" Ne%o'a de a )*.a (' a #limenta"ie 3ea ina/ecvată !rin /eicit clin cau%a tusei s!utei mucoase maniestată !rin ina!etență anorexie sen%a"ie /e $rea"ă /urere slăiciune.
-Pacienta să ie ec=ilirat =i/roelectrolitic ?i nutri"ional.
I*ter%e*ț'' auto*o)e -#m sc=imat ori /e câte ori a ost necesar len@eria /e !at ?i /e cor!; 1-am recoman/at ca !e !erioa/a erilă să consume cantită"i mai mari /e lic=i/e; -Măsor %ilnic tem!eratura /iminea"a ?i seara ?i note% valorile n 3..; -Gi a!lic com!rese reci n @urul toracelui. - #m asi$urat un re$im alimentar variat o$at n !roteine ?i vitamine; - #m stimulat a!etitul !rin cantită"i mici /e alimente !re%entate a!etisant.
-#m a/ministrat me/ica"ia la in/ica"ia me/icului: - re$im =i!ocaloric =i!o$luci/ic și =i!oso/at. - No-s!a: iole )6%i.
-Gn urma interven"iilor !acienta se alimentea%ă ?i se =i/ratea%ă n limite normale ără /e%ec=iliru =i/roelectrolitic.
>"Ne%o'a de -+re?terea a e%'ta ritmului -er'.olele res!irator /urere toracică anxietate tremurături risoane nevral$ie intercostală *# /iaet %a=arat.
-+almarea -#?e%area /urerii ?i !acientula n lini?tirea !o%i"ie !acientului. como/ă antal$icăstau /e voră cu el l cura@e% ?i-i ex!lic că va !rimi tratament cores!un%ător ?i și va reveni.
-#/ministre% tratamentul in/icat /e me/ic. (.#m!icilină:( $6B =; ).2entamicină; 8& m$ > ( iolă6() =; 9.Hrom=exin: talete 9x(6%i; 4.#l$ocalmin: ) iolă6 %i; 5.Paracetamol )x( t.6%i; B.etonal: iole
-Du!ă a/ministrarea tratamentului sca/e intensitatea @un$=iului iar /urerea ce/ea%ă.
O3'e.t'%e -Pacienta să !re%inte tem!eratura cor!ului n limite normale.
E%aluare -Gn urma n$ri@irilor !ro!rii ?i /ele$ate =i!ertermia s-a /iminuat astel ncât /u!ă trei %ile /e s!itali%are tem!eratura a a@uns la valori normale.
(4
Ne%o'a a2e.tat,
D'ag*o+t'. de *ur+'*g
"Ne%o'a de a?(' -,+tra tegu)e*tele .urate
-Diicultate n a-?i acor/a n$ri@iri /e i$ienă.
O3'e.t'%e
-Cvitarea mo/iicării inte$rită"ii te$umentelor.
I*ter%e*ț'' auto*o)e
Șter$ te$umentele cu un !roso! uscat moale a!oi rec"ione% te$umentele cu alcool mentolat; -Sc=im !ermanent len@eria /e cor! ?i /e !at. " Ne%o'a de -Pacienta să - #m creat un a Diicultatea eneicie%e climat /e .o)u*'.a /e a /e si$uran"ă ncre/ere comunica !si=olo$ică !entru a-?i /atorită !entru recă!ăta a$ita"iei ?i nlăturarea ec=ilirul anxietă"ii. stării /e !si=ic; anxietate ?i - #m stailit a$ita"ie. cu !acienta un !ro$ram %ilnic /e comunicare; - #m a!licat te=nici /e !si=otera!ie a/ecvate; - #m asi$urat con/i"ii /e me/iu a/ecvate. 0"Ne%o'a de -Diicultate -+ree% un -#@ut !acienta a +e ')3r,.a n a se conort !entru (' de13r,.a mrăca ?i cores!un%ător eectuarea /e%răca !acientului; toaletei limitarea !ersonale l mi?cărilor a@ut la /in cau%a sc=imarea
I*ter%e*ț'' delegate )6%i; 7. No-s!a: iole )6%i; 8. 3urosemi/: iole (6%i; '. Pre/uctal: talete )6%i; (&. +oncor 5 m$: talete(6%i; ((. Prestarium (& m$.:talete (6%i; (). Levi/i!: talete )6%i; (9. #s!enter : (6%i.
E%aluare
-*e$umentele men"in intacte.
se
- #m a/ministrat -Pacienta !oate tratamentul in/icat comunica ără /e me/ic calmante: !roleme este ?i se/ative u?oare. ec=ilirat !si=ic.
-Pacienta e curată ?i n$ri@ită.
(5
Ne%o'a a2e.tat,
D'ag*o+t'. de *ur+'*g /urerii @un$=i toracic /is!nee nevral$iei intercostale oe%ității. #/" Ne%o'a -Deicit de a @*%,ța n .u) +a?ț' men"inerea -,+tre1' sănătă"ii +,*,tatea !rin li!sa /e cuno?tin"e ?i /e%interes a"ă /e sine.
I*ter%e*ț'' auto*o)e len@eriei /e cor! ?i /e !at ori /e câte ori este nevoie.
O3'e.t'%e
-Pacienta să acumule%e cuno?tin"e noi cu !rivire la res!ectarea re$imului /e via"ă ?i muncă !entru !revenirea com!lica"iilor.
I*ter%e*ț'' delegate
#m -Res!ectarea con?tienti%at in/icațiilor !acientul me/icului asu!ra !ro!riei externare. res!onsailită"i !rivin/ sănătatea; #m i/entiicat oiceiurile i /e!rin/erile $re?ite ale !acientului; - #m nvă"at !acienta /es!re /e!rin/erile i$ienice alimenta"ia ra"ională mo/ul /e via"ă ec=ilirat a/ministrarea /ieritelor tratamente; - #m veriicat /acă !acientul a n"eles mesa@ul transmis ?i ?i-a nsu?it cuno?tin"ele.
E%aluare
-Gn urma n$ri@irilor !acienta a /oân/it la atitu/ini oiceiuri ?i /e!rin/eri i$ienice ?i a nvă"at cum să-?i !ăstre%e sănătatea.
PREZENTARE CAZ CLINIC CIROZA EPATICA Culegerea datelor: DATE DE IDENTIFICARE A BOLNAVULUI - Numele: *.; (B
-
Prenumele: M.; Data na?terii: ('9B; Sex: 3eminin; Domiciliul: +o!ăcele; cu!a"ia: casnică; #ler$ii cunoscute: nu !re%intă; Data internării: (8.&(.)&(4; *i!ul internării : Prin +.P.,r$en"e.
MOTIVELE INTERNĂRII: Pacientul *.M. acu%ă la internare sim!tome suiective: $reuri vărsături e!i$astral$ie alonări ina!etenă ati$ailitate astenie i%ică marcată /is!nee /e eort scă/ere !on/erală 1n urma examenului clinic eectuat la internare s-au oservat iurmatoarele semne oiective: steluevasculare !e toracele su!erior s!lenome$alie /is!nee mărire /e volum a a/omenului- as!ect /e atracian te$umente !ali/e suicterice e/eme $amiere. DIAGNOSTIC LA INTERNARE: - +iro%ă =e!atică cronică !ostvirusală + ISTORICUL BOLII: D-na *.M. n vârstă /e 7) /e ani cu /omiciliul n +o!ăcele casnică /e na ționalitate română se !re%intă la S!italul /e ,r$ene+aransee- +.P.,. !e /ata /e (8.&(.)&(4 cu /ia$nosticul /e ciro%ă =e!atică cronică !ostvirusală +. Pacienta este cunoscută cu ciro%ă =e!atică cronică !ostvirusală + /e 8 ani n urma unui control /e rutină eectuat la camera /e $ar/ă a S!italului /e ,r$ene +aranseeavân/ /re!t cau%e: alonări astenie i%ică uoară mărire /e volum a a/omenului ina!etenă. 1n urma examinărilor eectuate: ioc=imie E*2 *2P electroore%aF i!araclinice Eec=o a/ominalF sa !us /ia$nosticul /e + !ostvirusală +. De atunci se ală su oservaie me/icală eectuân/ !erio/ic controale me/icale. #cum se internea%ă !entru reevaluarea sta/iului + i a$ravarea stării $enerale: mărire consi/erailă /e volum a a/omenului astenie i%ică marcată ina!etenăe!i$astral$ie ie/eme $amiere. ANAMNEZA: - #ntece/ente =ere/o-colaterale: - mama - /ece/ată; - tata - /ece/at. - #ntece/ente !ersonale: - i%iolo$ice: - normale. - !atolo$ice: - olile co!ilăriei: varicelă oreion - nu !re%intă aler$ii me/icamentoase - ciro%ă =e!atică !ostvirusală + n urmă cu 8 ani. (7
Mo/ul /e viaă al !acientei *.M. a ost ec=ilirat avân/ o activitate /ominant i%ică o/i=nă insuicientă ără consum /e tutun ialcool. #ceste caracteristici nu au ost un actor !re/ominant la eectuarea severă a unciilor =e!atice n tim!.
EAMEN OBIECTIV GENERAL: Ea)e*ul .l'*'.: − talie- (.B& m − $reutate 7& 0$ − stare $enerală inluienată te$umente imucoase: − !ali/e − !re%ena/e steluevasculare !e toracele su!erior − circulaiecolaterală !e lancuri − !alme =e!atice − e/eme $amiere /ure $an$lioni su!ericiali ne!al!aili sistem osos: normouncional sistem muscular: la nivelul memrelor se oservă o scă/ere a masei musculare a!aratul res!irator: − +RS lier − /is!nee /e eort − torace simetric cu sonoritate !ulmonară normală − R )&6minut a!aratul car/iovascular: − %$omote car/iace clare − oca!exian !re%ent n s!aiul V intercostal stân$ !e linia me/ioclaviculară − *# ()&675mm$ − e/eme !re%ente $amiere /e consistenă/ură a!aratul /i$estiv − limă saurală − cavitate ucală normală cu /entiieeicientă − a/omen mărit /e volum cu matitate /e!lasailă !e lancuri EascităF n tensiune; icat !al!ail − s!lina !al!ailă s!lenome$alie − tran%it intestinal ncetinit a!arat urinar − /iure%a 5&&ml6)4=nicturie − lo@i renale liere ne/ureroase − eliminarea urinii se ace cu /urere n cavitate re/usa Eoli$urieF icu mare $reutate E/isurieF sistem nervos − orientat temo!ro-s!aial − !si=ic !o%itiv Ea)e*e de la3orator #nali%a san$elui: #nali%a (8.&(.)&(4 san$elui: emo$rama '.4$6/l Leucocite (4&&6mmO Neutroile N &)A
)(.&(.)&(4
)4.&(.)&(4
Valori normale
((.)$6/l (8&&6mmO (9A
(9.7$6/l 4&&&6mmO (7A
(B$6/l 4)&&-8&mmO &-5A (8
Limocite Monocite *romocite V.S.. *.. *.2.P. *.2.. +olesterol
)9A B( A ()'.&&&mmO (&& mm6( ora (4( Q B4 u.i. 87 u.i. ))&m$A
+ratinina 9(m$A ,ree )B m$A 1muno$rama Na ()8 m$A
)(A BA (4&.&&&mmO 75 mm6( ora (BQ B7 u.i. 78 u.i. )(&m$A
)(A B)A (5).&&&mmO 5& mm6( ora (7Q B9 u.i. 7B u.i. -
9&m$A -
)&m$A -
)&-4&A 4-8A (5&-4&&&&&mmO (-(&mm6(ora ()-(4Q )-(B u.i. )-)& u.i. (8&-)8&m$ A &B-()m$A )&-4&m$A
-
(97-(5)mC
-
A
54 mCA
-
-
98-54mC A
+lT
'5 mCA
'4-(((mC A
2licemia
'Bm$A
-
-
8&-()&mC A
Ea)e*e -ara.l'*'.e Cco$raie a/ominalăE(8.&(.)&(4F - icat cu structură neomo$enă cu consistenăcrescută - s!lina- /ilatată omo$enă - !ancreas omo$en - colecist- cu !ereiin$roaiimar$ine /ulă - vena !ortă (9mm - rinic=i normali - lic=i/ /e ascită !re%ent n cantitate mare n cavitatea !eritoneală
!"$"$" E%olu&'e (' trata)e*t E%oluț'a +t,r'' ge*erale a -a.'e*tulu'
Trata)e*tul ad)'*'+trat #?$#"/#"$/#! - 2luco%ă 5A ) lacoane6%i #? $#"/#"$/#! - #s!atoort 4 iole6%i Stare $enerală inluen"ată astenie marcată - #rnetin ) iole6%i $reuri vărsături /ureri mo/erate n - No-s!a ) iole6%i e!i$astru alonări ina!etenă - Pro%alex 4 talete6%i ati$ailitate astenie i%ică marcată scă/ere - Metoclo!rami/ 4 talete6 %i !on/erală /is!nee /e eort icat cu - Ser i%iolo$ic ( lacon 6%i structură neomo$enă contur nere$ulat - venoer ( iolă6%i consistenăcrescută. - Cssentiale orte- 7)&m$6%i - S!ironolactona- )&&m$6%i - #l$ocalmin ) iole6%i *#()&675 mm$#V8&6min * - 3enoarital ( t6%i & 9B.5 + R )&r6minut - Vitamina +( iolă6%i - Vitamina ( iolă6%i - Uilina (A- ( 5ml $$?$!"/#"$/#! $$?$!"/#"$/#! Stare $enerală ameliorată astenie ta=i!nee - 2luco%ă 5A ) lacoane6%i ('
E%oluț'a +t,r'' ge*erale a -a.'e*tulu' ina!etenăinsomnii anxietate. *#(9&6B& mm$#V8&6min * 9B.5&+ R )&r6minut
Trata)e*tul ad)'*'+trat - #s!atoort 4 iole6%i - #rnetin ) iole6%i - No-s!a ) iole6%i - Metoclo!rami/ 4 talete6 %i - Ser i%iolo$ic ( lacon 6%i - Venoer ( iolă6%i - Cssentiale orte- 7)&m$6%i - S!ironolactona- )&&m$6%i - #l$ocalmin ) iole6%i - Vitamina +( iolă6%i - Vitamina ( iolă6%i - 3enoarital ( t6%i - Panto!ra%ol ) x ( t6%i - Nitromin/ ) x ( t6%i - Pre/uctal ) x ( t6%i
*era!eutic - n /ata /e ('.&(.)&(4 s-a eectuat transu%ie /e sân$e > &( R ne$ativ: - s-au eectuat n sco! evacuator !uncii a/ominale E!aracente%eF (8-('-)&.&(.)&(4- re%ultân/ la iecare !uncieB litri /e lic=i/ /e ascită n total (8 /e litri evacuate !e !erioa/a s!itali%ării.
E-'.r'1a Holnava se internea%ă n sec"ia oli inecioase a S!italului Munici!al /e ,r$en"ă +aransee? !rin +.P.,r$en"e cu stare $enerală alterată !re%entân/: astenie marcată $reuri vărsături /ureri mo/erate in e!i$astru alonări ina!etenta ati$ailitate astenie i%ică marcată scă/ere !on/erală icat cu structură neomo$enă contur nere$ulat consistenăcrescută. Gn urmă examenului clinic eectuat la internare s-au oservat iurmătoarele semne oiective:stelue vasculare !e toracele su!erior s!lenome$alie /is!nee mărire /e volum a a/omenului as!ect /e atracian te$umente !ali/e suicterice e/eme $amiere. Su tratament /e s!ecialitate isim!tomatic =e!ato-!rotector ire$im i$ieno-/ietetic evolu"ia este avorailă ?i se externea%ă cu recoman/ările: continuă tratamentul re$im alimentar ec=ilirat =i!oso/at /e !rotecie $astric i=e!atic evitarea eortului i%ic ia stresului !si=ic control !rin amulatorul /e s!ecialitate. A*al'1a (' '*ter-retarea datelor Ne%o' -r'or'tare: Nevoi un/amentale la care olnava !re%intă /e!en/enă: (. Nevoia /e a res!ira /iicultate n a res!ira ). Nevoia /e a elimina; eliminare urinară ineicientă cantitativ 9. Nevoia /e a se alimenta i=i/rata a!etit /iminuat 4. Nevoia /e a se mica imoili%a intoleranăla activitate 5. Nevoia /e a-i!ăstra te$umentele imucoasele inte$re /iicultate n a-i!ăstra inte$ritatea te$umentelor B. Nevoia /e a /ormi ia se o/i=ni recvente !erturări ale somnului 7. Nevoia /e a evita !ericolele !roailitatea atin$erii inte$rităiii%ice 8. Nevoia /e a menine tem!eratură cor!ului in limite normale '. Nevoia /e a se mrăca i/e%răca (&. Nevoia /e a comunica ((. Nevoia /e a !ractica reli$ia )&
() Nevoia /e a i util (9 Nevoia /e a se recrea (4. Nevoia /e a invăa D'ag*o+t'. de *ur+'*g: Holnava !re%intă o res!iraie /eicitară /is!nee la eort me/iu /in cau%a a/inamiei i a ascitei !re%ente n cantitate mare cu o recvena res!iratorie /e )& res!6minut; mucoasa res!iratorie este ume/ă ne!re%entân/ secreii. Vocea nu este alterată inu !re%intă %$omote res!iratorii căile res!iratorii su!erioare iin/ liere. La nivelul te$umentelor e/emele sunt reci /arorită iri$ării insuiciente a !ielii !acienta !re%intă *.#. ()&675mm$ cu un !uls n me/ie /e 8& ătăi6minut. +avitatea ucală !re%intă /entiie ună cu mucoasa ucală ume/ă /i$estia este lentă !re%intă ina!etenăati$ailitate necesită re$im alimentar E=i!oli!i/ic =i!er!roteic /eso/atF o$at n vitamine. Climinarea urinară este /eicitară cu o cantitate /e urină sca%uta E5&&mlF oli$urie; iar scaunul este normal E(6%iF Pacienta !re%intă /iicultate n /e!lasare /atorită volumului a/ominal crescut al /is!neei la eorturi mici ial atroiei musculare. Somnul nu este satisăcător necesitân/ me/icaie a/@uvantă EenoaritalF cu /ese tre%iri noa!tea /atorită nicturiei. La nivelul te$umentelor toracelui su!erior se oservă steluele vasculare e/eme $amiere reci. *e$umentele sunt !ali/e suiecterice. Pacienta este o ire /esc=isă comunicativă cu un /eit veral mo/erat avân/ un lima@ clar ex!rimare uoară io ima$ine !o%itivă /e sine. Pacienta este /e reli$ie orto/oxă are liertate /e!lină /e aciune isănătate mentală o!timă Pacienta !re%intă interes !entru orice sat sau n/rumare /in !artea ec=i!ei me/icale.
)(
!"4"4" 5*gr'6'rea -a.'e*tulu' T" M" .u .'ro1, =e-at'., -o+t%'ru+ C Ne%o'a a2e.tat,
#" Ne%o'a de a el')'*a
D'ag*o+t'. de *ur+'*g #lterarea unciei /e eliminare urinară le$ată /e scă/erea iltratului $lomerular insuicienă =e!atică mo/iicari eliminatori !rin retenie /e lic=i/e
I*ter%e*ț'' auto*o)e Pacienta să nu evalue% starea mai !re%inte olnavei /e%ec=ilirul al asi$urân/ un unciei /e re$im /eso/at eliminare n 7 o$at n vitamine %ile alcătuiesc un să eneicie%e !ro$ram /e /e o circulaie activitate n limita ună ără e/eme toleranei!entru iascită n 7 %ile avori%area să ie ec=ilirat circulaiei =i/roelectrolitic n$ri@irea !ost !aracente%ă: - !o%iione% !acienta astel ncat să se evite !resiunea lic=i/ului rămas n a/omen asu!ra locului !unciei - cree% con/iii/e me/iu o!time !entru o/i=nă i relaxare - evalue% unciile vitale /u!ă !uncie - măsor circumerina a/ominală - cântăresc !acienta - monitori%e% atent unctia renala monte% !eru%ia io urmăresc O3'e.t'%e
I*ter%e*ț'' delegate s!ironolactona)&&m$6%i - urosemi/4&m$6%i - !aracente%a evacuatorie B ( cu xilina (A5ml
E%aluare (8.&(.)&(4 /iure%a 5&&ml lic=i/e !er-os (&&& !re%intă e/eme scaun !re%ent 2 7& 0$ ('.&(.)&(4 /iure%a 7&& ml lic=i/e a/ministrate PCV ()&& 2 B4 0$ e/eme !ersistente /iametru a/ominal scă%ut ('-)(.&(.)&(4 /iure%a8&&ml scaun !re%ent e/eme !ersistente /iametru a/ominal scă%ut 2 B) 0$ )(-)4.&(.)&(4 /iure%a'5&ml lic=i/e a/ministrate PCV(9&& 2 58-5B0$ /iametrul a/ominal mult /iminuat e/emele s-au /iminuat
))
Ne%o'a a2e.tat,
D'ag*o+t'. de *ur+'*g Dis!nee la eorturi mici res!iratii recvente Eta=i!neeF i su!ericiale - scă/erea ex!ansiunii !ulmonare - ascită n cantitate masivă - !roces /istructiv la nivelul icatului i circulaiei $" Ne%o'a de !ortale a a%ea o - !re%ena 3u*, ascitei ia re+-'ra&'e" e/emelor - clearance-ul res!irator ineicient le$at /e ca!acitatea res!iratorie re/usă maniestată !rin:ta=i!nee ooseală.
I*ter%e*ț'' auto*o)e Pacienta să aerisesc salonul res!ire ără iasi$ur con/iii !roleme n 9 o!time /e %ile: tem!eratură i /iminuarea umi/itate ascitei evolue% $ra/ul să eneicie%e /e aectare a /e o circulaie res!iraiei a/ecvată linitesc !acienta să nu mai /u!ă care o nvă !re%inte e/eme te=nici /e n cel mult B %ile res!iraie să ie a/o!t o !o%iie ec=ilirată =i/ric care să-i avori%e%e res!iraiaae%ân/o n !at n /ecuit /orsal !entru o mai ună iri$are a icatului i /iminuare a /urerii moili%e% !asivactiv cu /o%area eortului ia consumului /e ener$ie ii a/ministre% necesarul /e lic=i/e o$ate n vitamine /iscut cu !acienta !rolemele ce au $enerat această neliniște
4" Ne%o'a de Diicultate n a )*.a (' a a se alimenta 3ea i=i/rata /atorită /e%$ustului !entru alimente suerină =e!atică ina!etenă
Pacienta să ie ec=ilirată =i/ric inutriional n 9 %ile inân/ cont /e retenia/e lic=i/e alcătuirea unii re$im alimentar conorm necesităților or$anismului !entru a i ec=ilirată =i/roelectrolitic și nutrițional
O3'e.t'%e
evalue% cunostin"ele !acientei le$ate /e valoarea nutritională a alimentelor asi$ur un re$im alimentar o$at n vitamine i /eso/at recâtin$ a!etitul tre!tat !rin mese racionate i !re%entate intr-o orma !lacută
I*ter%e*ț'' delegate s!ironolactona )&&m$6%i urosemi/ 4&m$6%i essentiale orte 7)&m$6%i !aracente%a evacuatorie B ( cu xilina (A5ml
E%aluare !acienta să nu mai !re%inte tulurări res!iratorii e/emele i ascita s-au /iminuat consi/erail
- $luco%ă 5A ec=ilirată ) lacoane6%i =i/roelectrolitic - venoer ( inutriional iolă6%i - essentiale orte7)&m$6%i - vitamina +( iolă6%i - vitamina ( iolă6%i.
)9
Ne%o'a a2e.tat,
!" Ne%o'a de a e%'ta -er'.olele
<" Ne%o'a de a?ș' -,+tra tegu)e*tele ș' )u.oa+ele '*tegre
>" Ne%o'a de a dor)' a +e ș' od'=*'
D'ag*o+t'. de *ur+'*g
!otenial /e inectare a ascitei le%iuni /ecsurmate !e $ame !re%ena ascitei eectuarea !aracente%ei E!rin neres!ectarea normelor /e ase!sieF risc crescut /e inecie !rin eectuarea !aracente%ei i !re%ena le%iunilor /e la nivelul $amelor Diicultate n a-i!ăstra inte$ritatea te$umentelor /escuamare ururacee !e $ame e/eme $amiere !otenial /e alterare a te$umentelor le$at /e !re%ena ascitei ia e/emelor #lterarea mo/ului /e a /ormi le$at /e !re%ena nicturiei recvente !erturari ale somnului
O3'e.t'%e
I*ter%e*ț'' auto*o)e atractivă cântăresc %ilnic !acienta monotori%e% in$estia iexcreia
I*ter%e*ț'' delegate
E%aluare
Să nu a!ară com!licaii - inectarea ascitei - eră !este 98W+
res!ectă normele /e ase!sie la sc=imarea an/a@ului monitori%e% unciile vitale monitori%e% lic=i/ele in$erate ieliminate sc=imarea !ansamentului.
!e !arcursul s!itali%ări nu au a!ărut com!licaii
!acienta să !re%inte te$umentele inte$re n ) %ile re/ucerea e/emelor corectatea ec=ilirului=i/roelectrolitic /iminuarea ascitei
asi$ur o len@erie /e cor! curată i le@eră eectue% masa@e cu crXme =i/ratante =i/rate% !acienta n limita re$imului !rescris n$ri@esc !acienta /u!ă !aracente%ă
alcool mentolat creme emoliente !aracente%a evacuatorie B l
!acienta se auton$ri@ete ără !roleme e/emele i ascita sunt mult /iminuate
Pacienta să se o/i=nească isă /oarmă B-8 ore6%i creerea con/iiilor /e comort !entru acilitatea
recoman/ re!ausul la !at asi$ur aerisirea salonului cree% un climat linitit eectuarea !aracente%ei
enoarital (&&m$6%i !aracente%a
olnavul are un somn o/i=nitor ără tre%iri
)4
Ne%o'a a2e.tat,
" Ne%o'a de a +e )'ș.a ș' )o3'l'1a
D'ag*o+t'. de *ur+'*g tre%iri /ese n tim!ul no!ii !re%ena ascitei
O3'e.t'%e
relaxării o/i=nei isomnului /iminuarea ascitei i corectarea nicturiei Diminuarea Pacienta să-i activităii res!ecte i%ice in/e!en/ena intoleranala /e!lină n activitate micări ati$ailitate trecerea tre!tată micări la o moili%are ncetinite mai activă !re%ena /iminuarea ascitei ascitei e/emelor . e/emelor astenie i%ică re!aus oli$atoriu la !at /atorită !aracente%ei evacuatorie
Pacienta are o tem!eratura /e Ne%o'a de 9B7W+ a )e*ț'*e te$umente te)-eratura cal/ue .or-ulu' @* trans!iraii l')'te *or? minime )ale sen%aia/e ine aă/e ri$ ical/ură
Măsurarea %ilnică a tem!eraturii tem!eratura me/iului amient să ie /e )&-)5W+ asi$urarea unei len@erii /e cor! a/ecvată
0 Ne%o'a de Pacienta are a +e @)3r,.a ca!acitatea /e ș' de13r,.a a se mrăca i /e%răca sin$ură iale$e sin$ură mrăcămintea conorm vârstei i anotim!ului Pacienta #/ Ne%o'a comunică ără de a !roleme cu .o)u*'.a cei /in @ur ##" Ne%o'a Pacienta este de a /e reli$ie
Holnava treuie ncura@ată să se mrace i /e%race sin$ură să se mrace cu ce-i !lace stimularea interesului !entru inută
I*ter%e*ț'' auto*o)e
I*ter%e*ț'' delegate
E%aluare
evalue% iteste% !aracente%a !acienta este toleranala eort evacuatorie B l ec=ilirată =i/ric n ve/erea inutriional conservării !acienta se ener$iei moili%ea%ă ără ntocmesc !roleme n olnavului un limita toleranei !ro$ram /e activitate scă/erea e/emelor !rin re$im /eso/at n$ri@esc olnava /u!ă eectuarea !aracente%ei asi$urân/u-i !o%iiacorectă n !at. măsurarea iectiv reali%at tem!eraturii /imineaaiseara aerisesc %ilnic salonul len@eria să ie conormă cu tem!eratură salonului nvă!acienta cum treuie să se mrace ncura@e% !acienta !entru aiale$e sin$ură mrăcămintea nu /iscut $usturile !acientei
iectiv reali%at
Păstrarea acestei /iscut cu nevoi n limite !acienta teme care normale să-i acă !lăcere
iectiv reali%at
Să a@ut !acienta n satisacerea
iectiv reali%at
- n/rum !acieta s!re iserica
)5
Ne%o'a a2e.tat, -ra.t'.a rel'g'a
#$ Ne%o'a de a 2' ut'l
#4 Ne%o'a de a +e re.rea
#! Ne%o'a de a @*%,ța
D'ag*o+t'. de *ur+'*g orto/oxă nu o m!ie/ică nimic să-i satisacă reli$ia Pacienta are o amilie iun loc ine /einit n ca/rul acesteia are ca!acitatea /e a lua /eci%ii i se simte utilă
O3'e.t'%e nevoii /e reli$ie
I*ter%e*ț'' auto*o)e s!italului nu ac comentarii asu!ra reli$iei !acientei
+rearea /e solicitarea activităicare să- !acientei să i /ea sentimentul !artici!e la /e utilitate n$ri@ire crearea sentimentului /e utilitate
Pacienta este Pacienta sa se in/e!en/entă !oata relaxa si se recrea%ă recrea citin/ stimularea are o interesului !entru sen%aie/e activităi relaxare i recreative sentiment /e mulumire Pacenta are Să nvă!acienta nevoie /e cum să se inormai n$ri@ească !re%intă stimularea ca!acitatea /e interesului concentrare /es!re oală cân/ 1 se tratament i ex!lică re$im
I*ter%e*ț'' delegate
E%aluare
iectiv reali%at
asi$ur con/iiile necesare relaxării acilite% accesul la iliotecă im!rumută cări %iare reviste
iectiv reali%at
teste% nivelul /e cunoatere o nvăcum să se n$ri@ească mă asi$ur că !acientul cunoate re$imul alimentar
iectiv reali%at
)B
