Presentasi Kasus Prolapsus Uterus
Pembimbing : dr. Hary Purwoko SpOG,KFE
!isusun Ole" : #elissa
$%$&''$&($
KEP)*+E))* K-+*+K +-#U KE+!)*)* !)* K)*!U*G)* F)KU- F)KU-)S )S KE!OKE)* KE!OKE )* UP* /EE)* /E E)* 0)K)) SU! )#))1) )#))1) PE+O!E &% 0)*U)+ '&$2 3 $4 #)E '&$2
-E#) PE*GES)H)* KOO!+*)O KEP)*+E))* +-#U KE+!)*)* !)* K)*!U*G)*
Presentasi Kasus Dengan Judul :
Prolapsus Uterus
Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kebidanan dan Kandungan Rumah Sakit Umum Daerah Ambaraa
!isusun Ole" : #E-+SS) $%$&''$&($
ela" disetu5ui dan disa"kan ole" pembimbing :
*ama pembimbing
!r. Hary Purwoko, Purwo ko, Sp.OG, Sp .OG,KFE KFE
) + +-US)S+ K)SUS
+dentitas Pasien
!ama Pasien : !y"! Usia
: #$ thn
Alamat
: %edangan& 'untang
Pekerjaan
: IR'
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
!( RM
: )*+$#)
Masuk RS
: ), -ebruari .)/#
)*)#*ES+S
Anamnesis dilakukan se0ara aut(anamnesis pada tanggal ), -ebruari .)/#
Kelu"an Utama
Benj(lan hilang timbul turun dari jalan lahir sejak . tahun SMRS
iwayat Penyakit Sekarang
Sejak . tahun sebelum masuk RS 1SMRS2& pasien merasa ada benj(lan yang turun dari jalan lahir" Aalnya hanya turun sedikit& bisa masuk sendiri bila pasien berbaring& namun lama kelamaan benj(lan tersebut turun seluruhnya" benj(lan dirasakan turun bila pasien batuk atau BAB" 'idak ada nyeri perut maupun perdarahan"
Sejak # bulan ini benj(lan tidak dapat masuk sendiri& namun pasien masih bisa memasukkan benj(lan tersebut seluruhnya" benj(lan turun bila pasien sedang batuk& BAB& berakti3itas& berjalan atau berdiri dan dapat dimasukkan seluruhnya bila pasien berbaring" 'erdapat keluhan nyeri perut& nyeri punggung baah dan perdarahan& namun tidak ada keluhan nyeri pada peranakan yang turun" Pasien kemudian ber(bat ke bidan & diberi (bat 1pasien tidak ingat namanya2& keluhan nyeri hilang namun benj(lan yang turun masih ada" Pada pasien terdapat
keluhan BAK sering& namun tidak ada keluhan BAK nyeri"
'idak ada keluhan demam
sebelumnya"
iwayat Penyakit !a"ulu
4ipertensi 152 Alergi 162 Asma 162
iwayat Penyakit Keluarga
4ipertensi& Diabetes Melitus& Penyakit jantung& Asma disangkal
iwayat Obstetri, Peker5aan, Sosial Ekonomi, Ke5iwaan, dan Kebiasaan
Riayat s(sial
: pasien se(rang ibu rumah tangga& sehari sering melakukan akti3itas berat& seperti mem(mpa air dan menggend(ng 0u0u" Pasien tidak mer(k(k& tidak minum alk(h(l& tidak ada riayat berbaganti6ganti pasangan"
Riayat menstruasi
: menstruasi pertama saat usia /7 tahun& siklus teratur tiap bulan& lama lupa& ganti pembalut lupa& tidak nyeri" Pasien sudah men(pause sejak /) tahun yang lalu"
Riayat pernikahan
: pasien menikah / kali
Riayat kehamilan
: P7A)
• • • •
Riayat KB
Anak pertama : 8anita& .$ tahun& lahir sp(ntan di bidan& B9 7)) gram Anak kedua : 8anita& .# tahun& lahir sp(ntan di bidan& B9 .$)) gram Anak ketiga : anita& .) tahun& lahir sp(ntan di bidan& B9 ; ))) gram Anak keempat: anita& /. tahun& lahir sp(ntan di bidan& B9 ; )) gram : KB 152 spiral .# tahun yang lalu& selama + tahun
PE#E+KS))* F+S+K
Kesadaran
: 0(mp(s mentis
'ekanan darah
: /*.<*) mm4g
!adi
: ,) =
Suhu
: #", )>
Perna?asan
: .) =
Status Generalis
Mata
: k(njungti3a tidak pu0at& sklera tidak ikterik
Paru
: 3esikuler 5<5& tidak ada rh(nki& tidak ada hee@ing
Jantung
: BJ I6II n(rmal& tidak ada murmur& tidak ada gall(p
Abd(men
: bun0it& lemas& hati limpa tidak teraba& bunyi usus 152 n(rmal& massa 162& nyeri tekan 162
ktremitas
: akral hangat& edema 162& 0apillary re?ill time .C
Status ginekologi
Inspeksi
: tampak massa uterus keluar sebagian dari intr(itus 3agina& bentuk bulat& arna merah muda& discharge 162& er(si? 162
Palpasi
: teraba massa ukuran . 0m=.0m=0m& k(nsistensi kenyal& nyeri tekan 162"
Inspekul(
: tidak dilakukan
aginal t(u0hE
: massa dapat dimasukkan& kesan uteri atr(?i& nyeri g(yang 162& massa adneksa 162& nyeri 162"
Kesan
: pr(lapsus uteri derajat II
PE#E+KS))* PE*U*0)*G
4emat(l(gi rutin 4b
/.".
/ F /# g
4t
#"#
7) F 7, G
M>
$$".
,. F * ?l
M>4
.+"$
.$ F / pg
M>4>
"
. F # g
9euk(sit
#"*
+ F /) /)H< l
'r(mb(sit
.*/
/+) F 7)) /)H< l
B'
).:))
).:)) Menit
>'
/:))
/.:)) Menit
4em(stasis
Kimia darah S%'
/+
S%P'
/7
Albumin
7"
!atrium
/*
Kalium
7".+
Kl(rida
//
Ureum
.7
Kreatinin
)",
%luk(sa Puasa
*#
%luk(sa . jam PP
//,
4bsAg
6
ESU#E
!y !& #$ tahun& datang dengan keluhan benj(lan hilang timbul turun dari jalan lahir sejak . tahun SMRS" Aalnya benj(lan hanya turun sedikit& bisa masuk sendiri bila pasien berbaring& benj(lan dirasakan turun bila pasien batuk atau BAB& nyeri perut 162& perdarahan 162" Sejak # bulan SMRS benj(lan turun seluruhnya" benj(lan turun bila batuk& BAB& berakti3itas& berjalan atau berdiri& tidak dapat masuk sendiri& namun dapat dimasukkan seluruhnya bila pasien berbaring" !yeri perut 152& nyeri punggung baah 152& perdarahan 152& nyeri pada benj(lan yang turun 162& BAK sering 152& BAK nyeri 162& demam 162& ?lek6?lek dari kemaluan 152" Pasien adalah ibu rumah tangga& sering mengangkat berat& mem(mpa air dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga" Riayat hipertensi 152& diabetes mellitus 162& penyakit jantung 162& batuk lama 162& alergi 162& asma 162" Multiparitas per 3aginam 152& men(pause 152 sejak /) tahun lalu" Riayat KB 152 spiral" Pada pemeriksaaan ?isik didapatkan keadaan umum 0(mp(s mentis& tanda 3ital didapatkan tekanan darah yang tinggi dan status generalis tidak ada kelainan" Pada status ginek(l(gik inspeksi tampak massa uterus keluar sebagian dari intr(itus 3agina& bentuk bulat& arna merah muda& discharge 162& er(si? 152& pada palpasi teraba massa ukuran . 0m=.0m=0m& k(nsistensi kenyal& inspekul( tidak dilakukan& 3aginal t(u0he massa dapat dimasukkan& kesan uteri atr(?i& nyeri g(yang 162& massa adneksa 162& nyeri pada adneksa 162" Pemeriksaan lab(rat(rium DP9 dan kimia darah dalam batas n(rmal& urinalisis terdapat leuk(sit penuh& bakteri 152& nitrit 152& pr(tein 5.& esterase leuk(sit 5
!+)G*OS+S KE0)
/ .
Pr(lapsus Uteri derajat II 4ipertensi
E*6)*) !+)G*OS+S
6 6
K(nsul IPD
E*6)*) E)P+ 7 7 7 7
In?us R9 .) tpm Inj >e?tria=(ne Aml(dipine /) mg P Ren0ana (perasi
) ++ PE#)H)S)* U#U#
)natomi !asar Panggul Penyokong Panggul
'ulang panggul mengelilingi dan melindungi (rgan di dalamnya& tetapi tulang hanya berperan sedikit sebagai (rgan peny(k(ng" rgan panggul terutama dis(k(ng (leh (t(t dasar panggul& dan ditunjang (leh ligamentum"/ -ungsi anat(mi (t(t dasar panggul 1(t(t le3at(r ani2 telah dipelajari selama beberapa tahun& tetapi sulit dipahami" t(t dasar panggul berk(ntraksi untuk menahan urin dan ?eses dan relaksasi untuk peng(s(ngan urin dan ?eses" Dasar panggul juga berperan dalam resp(n seksual anita n(rmal" t(t ini akan meregang saat pr(ses kelahiran bayi& tetapi akan kembali berk(ntraksi saat p(stpartum" / Pintu baah panggul terdiri atas dia?ragma pel3is& dia?ragma ur(genital& dan lapisan6 lapisan (t(t yang berada di luarnya" Pada persalinan& lapisan6lapisan (t(t dan ?asia mengalami tekanan dan d(r(ngan sehingga dapat timbul pr(lapsus genitalis". Dia?ragma pel3is terbentuk (leh (t(t le3at(r ani dan (t(t k(ksigeus dan menyerupai sebuah mangk(k" Menahan Di garis tengah bagian depan mangk(k ini terbuka 1hiatus genitalis2" Di sana uretra& 3agina dan rektum keluar dari pel3is min(r" Dia?ragma ur(genitalis yang menutup arkus pubis dibentuk (leh ap(neur(sis (t(t trans3ersus perinei pr(?undus dan (t(t trans3ersus super?isialis" Di dalam sarung ap(neur(sis itu terdapat (t(t rhabd(s?ingter uretra" 9apisan
paling luar 1distal2 dibentuk (leh (t(t bulb(ka3ern(sim yang melingkari genitalia
eksterna& (t(t perinei trans3ersus super?isialis& (t(t iskhi(ka3ern(sum& dan (t(t s?ingter ani eksternus". Semua (t(t ini di baah pengaruh sara? m(t(rik dan dapat dikejangkan akti?" -ungsi (t(t6 (t(t tersebut di atas adalah sebagai berikut: t(t le3at(r ani menahan dan mem?iksasi alat6alat r(ngga panggul pada tempatnya& menahan tekanan intraabd(minal yang mendadak meninggi seperti pada aktu batuk dan mengejan& bekerja sebagai s?ingter terutama pada anita sebagai s?ingter 3agina (t(t s?ingter ani eksternus diperkuat (leh (t(t le3at(r ani menutup anus& (t(t bulb(ka3ern(sum menge0ilkan intr(itus 3agina di samping memperkuat ?ungsi (t(t s?ingter 3esisae internus yang terdiri atas (t(t p(l(s".
Penyokong Uterus
Uterus di?iksasi dalam r(ngga pel3is (leh jaringan ikat dan ligamen antara lain"7
-
9igamentum kardinale sinistrum et dekstrum 1Ma0kenr(dt2 yaitu ligamentum yang terpenting& berperan men0egah penurunan uterus& terdiri atas jaringan ikat tebal& dan berjalan dari ser3iks dan pun0ak 3agina ke arah lateral dinding pel3is"
-
9igamentum sakr(6uterinum sinistrum et dekstrum& yaitu ligamentum yang menahan uterus supaya tidak banyak bergerak& berjalan dari ser3iks bagian belakang& kiri dan kanan& ke arah (s sa0rum kiri dan kanan"
-
9igamentum r(tundum sinistrum et dekstrum& yaitu ligamentum yang menahan uterus dalam ante?leksi dan berjalan dari sudut ?undus uteri kiri dan kanan& ke daerah inguinal kiri dan kanan" Pada kehamilan& uterus berk(ntraksi kuat dan ligamentum r(tundum menjadi ken0ang serta menarik daerah inguinal"
-
9igamentum latum sinistrum et dekstrum& yaitu ligamentum yang meliputi tuba& berjalan dari uterus ke arah sisi& merupakan bagian perit(neum 3iserale yang meliputi uterus dan kedua tuba dan berbentuk lipatan"
-
9igamentum in?undibul(6pel3ikum& yaitu ligamentum yang menahan tuba ?all(pii berjalan dari arah in?undibulum ke dinding pel3is"
!e8inisi dan Klasi8ikasi
Pr(laps (rgan pel3is adalah perpindahan ke baah atau keluar salah satu (rgan pel3is dari l(kasi n(rmalnya" Perpindahan ini biasanya dibagi menjadi derajat ) sampai 1atau ) sampai 72" Derajat atau 7 merupakan pr(laps t(tal atau pr(0identia" Berbagai istilah digunakan untuk menggambarkan pr(laps (rgan genital antara lain:/ 6
Sist(kel adalah penurunan kandung kemih
6
Sist(uretr(kel adalah sist(kel yang mengikutsertakan uretra sebagai bagian dari k(mpleks (rgan yang pr(laps
6
Pr(laps uteri adalah penurunan uterus dan ser3iks melalui kanalis 3aginalis menuju intr(itus 3agina
6
Rekt(kel adalah pr(trusi rektum menuju lumen 3agina p(steri(r
6
nter(kel adalah herniasi usus halus menuju lumen 3agina
Salah satu baku emas untuk menentukan stadium pr(laps adalah Pelvic Organ Prolapse Quantification (POPQ) yang mengukur hiatus genitalia& k(rpus perineal& dan panjang 3agina t(tal" 4iatus genitalia diukur dari pertengahan meatus uretra eksternal hingga p(steri(r garis
tengah himen" Badan perineal diukur dari batas p(steri(r hiatus genital hingga pembukaan mid anal" Panjang 3agina t(tal adalah kedalaman terbesar dari 3agina dalam 0m saat apeks 3agina direduksi hingga p(sisi n(rmal" Semua pengukuran ke0uali panjang 3agina t(tal diukur saat pasien mengedan"/
!e8inisi dan batasan kuanti8ikasi yaitu:
Aa Ba >
Dinding 3agina anteri(r& 0m pr(ksimal dari himen 6 s"d" 5 ujung terdepan pr(laps dinding anteri(r 3agina 6 s"d" 5t3l ujung distal ser3iks atau tunggul 3agina 1bila ser3iks tidak 5<6t3l
D Ap Bp gh
ada2 ujung distal ?(rniks p(steri(r dinding 3agina p(steri(r& 0m pr(ksimal hymen ujung pr(laps dinding 3agina p(steri(r hiatus genital& yaitu jarak tegak lurus antara pertengahan
Pb
meatus uretra ke hymen p(steri(r badan perineal& yaitu jarak tegak lurus antara pertengahan tidak ada batas
'3l
anus ke hymen p(steri(r panjang 3agina t(tal& yaitu ?(rniks p(steri(r atau tunggul tidak ada batas
5<6t3l 6 s"d" 5 6 s"d" 5t3l tidak ada batas
3agina ke himen Sistem pembagian stadium pr(laps (rgan pel3ik menurut I>S Stadium ): titik Aa& Ap& Ba& dan Bp semuanya 6 0m dan titik yang lain 1>&D261L6.2 0m Stadium I: kriteria stadium ) tidak dipenuhi dan ujung pr(laps yang terendah 6/0m Stadium II: ujung terendah pr(laps ; 6/ 0m& namun 5/ 0m Stadium III: ujung terendah pr(laps ;5/ 0m& namun 51L6.2 0m Stadium I: ujung terendah pr(laps ; 5 1L6.2 0m 2 L N panjang t(tal 3agina dalam 0m pada stadium )& III& dan I"7
Epidemiologi
De?ek jaringan peny(k(ng pel3is relati? sering dan meningkat seiring usia dan paritas" Di Amerika Serikat& studi dari /#"))) paien menunjukkan ?rekuensi pr(laps uteri sebesar /7&.G" Rerata usia dilakukannya bedah untuk pr(laps (rgan uteri adalah +7&# tahun" Perbedaan ?rekuensi berdasar ras diperkirakan berhubungan dengan k(mp(nen genetik" Pr(laps uteri paling sering terjadi pada multipara 1sekitar ;+)G2 dan anita men(pause" Pr(laps terkadang terjadi
pada anita nullipara atau anita muda 1sekitar .G untuk pr(laps simt(matik2 dan jarang terjadi pada ne(natus"+"#
Etiologi
K(ndisi yang berhubungan dengan pr(laps uteri antara lain:7&+&#
-
'rauma (bstetrik 1meningkat dengan multiparitas& ukuran janin lahir per 3aginam2 akibat peregangan dan kelemahan jaringan peny(k(ng pel3is
-
Kelemahan k(ngenital dari jaringan peny(k(ng pel3is 1berhubungan dengan spina bi?ida pada ne(natus2
-
Penurunan kadar estr(gen 10(nt(hnya men(pause2 berakibat hilangnya elastisitas struktur pel3is
-
Peningkatan tekanan intraabd(minal& 0(nt(hnya (besitas& penyakit paru kr(nik& asma
-
arian anat(mi tertentu seperti anita dengan diameter trans3ersal pintu atas panggul yang lebar atau pintu atas panggul dengan (rientasi 3ertikal yang kurang& serta uterus yang retr(grade"
Pato8isiologi
Pr(laps uteri diakibatkan (leh kelemahan jaringan peny(k(ng pel3is& meliputi (t(t& ligament& dan ?asia" Pada deasa& k(ndisi ini biasanya disebabkan (leh trauma (bstetri0al dan laserasi selama persalinan" Pr(ses persalinan per 3aginam menyebabkan peregangan pada dasar pel3is& dan hal ini merupakan penyebab paling signi?ikan dari pr(laps uteri" Selain itu& seiring pr(ses penuaan& terdapat penurunan kadar estr(gen sehingga jaringan pel3is kehilangan elastisitas dan kekuatannya"# Rendahnya kadar k(lagen berperan penting dalam pr(laps uteri& ditunjukkan (leh peningkatan risik( pada pasien dengan sindr(m Mar?an dan sindr(m hlers6Danl(s" Pada ne(natus& pr(laps uteri disebabkan (leh kelemahan (t(t atau de?ek persara?an pel3is se0ara k(ngenital"#
!iagnosis
a" )namnesis
%ejala diperberat saat berdiri atau berjalan dalam aktu lama dan pulih saat berbaring" Pasien merasa lebih nyaman saat pagi hari& dan gejala memberat saat siang hari" %ejala6gejala tersebut antara lain:/&+&#
-
Pel3is terasa berat dan nyeri pel3is
-
Pr(trusi atau pen(nj(lan jaringan
-
Dis?ungsi seksual seperti dispareunia& penurunan libid(& dan kesulitan (rgasme
- !yeri punggung baah -
K(nstipasi
-
Kesulitan berjalan
-
Kesulitan berkemih
-
Peningkatan ?rekuensi& urgensi& dan ink(ntinensia dalam berkemih
- !ausea - Discharge purulen -
Perdarahan
-
Ulserasi
b" Pemeriksaan 8isik Pemeriksaan ?isik meliputi pemeriksaan pel3is lengkap& termasuk pemeriksaan rekt(3aginal untuk menilai t(nus s?ingter" Alat yang digunakan adalah spekulum Sims atau spekulum standar tanpa bilah anteri(r" Penemuan ?isik dapat lebih diperjelas dengan meminta pasien meneran atau berdiri dan berjalan sebelum pemeriksaan" 4asil pe meriksaan ?isik pada p(sisi pasien berdiri dan kandung kemih k(s(ng dibandingkan dengan p(sisi supinasi dan kandung kemih penuh dapat berbeda /6. derajat pr(laps" Pr(laps uteri ringan dapat dideteksi hanya jika pasien meneran pada pemeriksaan bimanual" 3aluasi status estr(gen semua pasien" 'anda6tanda menurunnya estr(gen: o
Berkurangnya rugae muk(sa 3agina
o
Sekresi berkurang
o
Kulit perineum tipis
o
Perineum mudah r(bek
Pemeriksaan ?isik juga harus dapat menyingkirkan adanya k(ndisi serius yang mungkin berhubungan dengan pr(laps uteri& seperti in?eksi& strangulasi dengan iskemia uteri& (bstruksi
saluran kemih dengan gagal ginjal& dan perdarahan" Jika terdapat (bstruksi saluran kemih& terdapat nyeri suprapubik atau kandung kemih timpani" Jika terdapat in?eksi& dapat ditemukan discharge ser3iks purulen"/&+&#
0" -aboratorium Pemeriksaan ditujukan untuk mengidenti?ikasi k(mplikasi yang serius 1in?eksi& (bstruksi saluran kemih& perdarahan& strangulasi2& dan tidak diperlukan untuk kasus tanpa k(mplikasi" Urinalisis dapat dilakukan untuk mengetahui in?eksi saluran kemih" Kultur getah ser3iks diindikasikan untuk kasus yang disertai ulserasi atau discharge purulen" Pap smear atau bi(psi mungkin diperlukan bila diduga terdapat keganasan" Jika terdapat gejala atau tanda (bstruksi saluran kemih& pemeriksaan BU! dan kadar kreatinin serum dilakukan untuk menilai ?ungsi ginjal"#
d" adiologi US% pel3is dapat berguna untuk memastikan pr(laps ketika anamnesis dan pemeriksaan ?isik meragukan" US% juga dapat mengeksklusi hidr(ne?r(sis" MRI dapat digunakan untuk menentukan derajat pr(laps namun tidak rutin dilakukan"#
Penatalaksanaan
a" erapi #edis Pasien pr(laps uteri ringan tidak memerlukan terapi& karena umumnya asimt(matik" Akan tetapi& bila gejala mun0ul& pilihan terapi k(nser3ati? lebih banyak dipilih" Sementara itu& pasien dengan pr(gn(sis (perasi buruk atau sangat tidak disarankan untuk (perasi& dapat melakukan peng(batan simt(matik saja" +&$ b. erapi Konser9ati8
Peng(batan 0ara ini tidak terlalu memuaskan tetapi 0ukup membantu" >ara ini dilakukan pada pr(lapsus ringan tanpa keluhan& atau penderita yang masih menginginkan anak lagi& atau penderita men(lak untuk di(perasi& atau k(ndisinya tidak mengi@inkan untuk di(perasi" #&$&, /
9atihan6latihan (t(t dasar panggul
9atihan ini sangat berguna pada pr(lapsus ringan& terutama yang terjadi pada pas0a persalinan yang belum leat # bulan" 'ujuannya untuk menguatkan (t(t6(t(t dasar panggul dan (t(t6(t(t yang mempengaruhi miksi" 9atihan ini dilakukan selama beberapa bulan" >aranya ialah
penderita disuruh mengun0upkan anus dan jaringan dasar panggul seperti biasanya setelah selesai BAB& atau penderita disuruh membayangkan se(lah6(leh sedang miksi dan tiba6tiba menahannya" 9atihan ini menjadi lebih e?ekti? dengan menggunakan perine(meter menurut Kegel" Alat ini terdiri atas (brturat(r yang dimasukkan ke dalam 3agina& dan yang dengan suatu pipa dihubungkan dengan suatu man(meter" Dengan demikian& k(ntraksi (t(t6(t(t dasar panggul dapat diukur"
.
Penatalaksanaan dengan pessarium
Peng(batan dengan pessarium sebenarnya hanya bersi?at paliati?& yaitu menahan uterus di tempatnya selama dipakai" leh karena itu& jika pessarium diangkat& timbul pr(lapsus lagi" Ada berbagai ma0am bentuk dan ukuran pessarium" Prinsip pemakaian pessarium adalah baha alat tersebut mengadakan tekanan pada dinding 3agina bagian atas& sehingga bagian dari 3agina tersebut berserta uterus tidak dapat turun dan meleati 3agina bagian baah" Jika pessarium terlalu ke0il atau dasar panggul terlalu lemah& pessarium dapat jatuh dan pr(lapsus uteri akan timbul lagi" Pessarium yang paling baik untuk pr(lapsus genitalis ialah pessarium 0in0in& terbuat dari plastik" Jika dasar panggul terlalu lemah dapat digunakan pessarium !apier" Pessarium ini terdiri atas suatu gagang 1stem2 dengan ujung atas suatu mangk(k 10up2 dengan beberapa lubang& dan di ujung baah 7 tali" Mangk(k ditempatkan di bah ser3iks dan tali6tali dihubungkan dengan sabuk pinggang untuk memberi s(k(ngan kepada pessarium" Sebagai ped(man untuk men0ari ukuran yang 0(0(k& diukur dengan jari jarak antara ?(rniks 3agina dengan pinggir atas intra(itus 3agina" Ukuran tersebut dikurangi dengan / 0m untuk mendapatkan diameter dari pessarium yang dipakai" Pessarium diberi @at peli0in dan dimasukkan miring sedikit ke dalam 3agina" Setelah bagian atas masuk ke dalam 3agina& bagian tersebut ditempatkan ke ?(rniks 3agina p(steri(r" Untuk mengetahui setelah dipasang& apakah ukuran pessarium 0(0(k atau tidak& penderita disuruh mengejan atau batuk" Jika pessarium tidak keluar& penderita disuruh jalan6jalan& apabila ia tidak merasa nyeri& pessarium dapat dipakai terus"# Pasien yang menggunakan pessarium harus mempunyai 3agina yang well-esterogenized " Pasien p(stmen(pause sebaiknya diberikan terapi sulih h(rm(n& atau sebagai alternati?& dapat digunakan ester(gen t(pikal intra3aginal& 76# minggu sebelum pemasangan pessarium& sehingga saat pemasangan pessarium pasien dapat merasa nyaman& meningkatkan k(mplians& serta
pemakaian dapat lebih lama" 'erapi sulih ester(gen dapat membantu mengurangi kelemahan (t(t dan jaringan penghubung lainnya yang meny(k(ng uterus" ster(gen juga dapat memperlambat terjadinya pr(laps lebih lanjut& dan dapat men0egah terjadinya iritasi pada ser3iks& kandung kemih& dan rektum 1tergantung bagian mana yang pr(laps dahulu2& juga ester(gen dapat membantu pr(ses penyembuhan pada anita yang menjalani pr(ses (perasi pr(laps 3agina" Ada beberapa e?ek samping pemakaian ester(gen& antara lain meningkatkan risik( pembekuan darah& penyakit empedu& dan kanker payudara" Pemakaiann ya pun harus dengan pengaasan d(kter"#&, Indikasi penggunaan pessarium adalah:#&, a
Kehamilan
b
Bila penderita belum siap untuk dilakukan (perasi
0
Sebagai terapi tes& menyatakan baha (perasi harus dilakukan
d
Penderita men(lak untuk di(perasi& lebih memilih terapi k(nser3ati?
e
Untuk menghilangkan gejala simpt(m yang ada& sambil menunggu aktu (perasi dapat dilakukan"
K(ntraindikasi terhadap pemakaian pessarium ialah:# a
Radang pel3is akut atau subakut
b
Karsin(ma
K(mplikasi penggunaan pessarium ada beberapa& antara lain:#&, a
Penyakit in?lamasi akut pel3is
b
!yeri setelah insersi
0
Rekuren 3aginitis
d
-istula 3esik(3aginal
0" 'erapi perati? Pr(laps uteri biasanya disertai dengan pr(laps 3agina" Maka& jika likakukan pembedahan untuk pr(lapsus uteri& pr(lapsus 3agina perlu ditangani pula" Ada kemungkinan terdapat pr(lapsus 3agina yang membutuhkan pembedahan& padahal tidak ada pr(laps uteri& atau sebaliknya" Indikasi untuk melakukan (perasi pada pr(laps 3agina ialah adanya keluhan"#&,
'erapi pembedahan pada jenis6jenis pr(lapsus 3agina:# /
Sist(kel perasi yang la@im dilakukan ialah k(lp(ra?ia anteri(r" Setelah diadakan sayatan dan dinding 3agina depan dilepaskan dari kandung ken0ing dan urethta& kandung ken0ing did(r(ng ke atas& dan ?asia pub(ser3ikalis sebelah kiri dan sebelah kanan dijahit digaris tengah" Sesudah dinding 3agina yang berlebihan dibuang& dinding 3agina yang terbuka ditutup kembali" K(lp(ra?ia anteri(r dilakukan pula pada urethr(kel"
.
Rekt(kel perasi disini adalah k(lp(perin(plastik" Muk(sa dinding belakang 3agina disayat dan dibuang berbentuk segitiga dengan dasarnya batas antara 3agina dan perineum& dan dengan ujungnya pada batas atas retr(kel" Sekarang ?asia rekt(3aginalis dijahit di garis tengah& dan kemudian m" le3at(r ani kiri dan kanan didekatkan di garis tengah" 9uka pada dinding 3agina dijahir& demikian pula (t(t6(t(t perineum yang super?isial" Kanan dan kiri dihubungkan di garis tengah& dan akhirnya luka pada kulit perineum dijahit"
ner(kel Sayatan pada dinding belakang 3agina diteruskan ke atas sampai ke ser3iks uteri" Setelah hernia enter(kel yang terdiri atas perit(neum dilepaskan dari dinding 3agina& perit(neum ditutup dengan jahitan setinggi mungkin" Sisanya dibuang dan di baah jahitan itu ligamentum sakr(uterinum kiri dan kanan serta ?asia end(pel3ik dijahit ke garis tengah"
7
Pr(lapsus uteri
Indikasi untuk melakukan (perasi pada pr(lapsus uteri tergantung dari beberapa ?akt(r& seperti umur penderita& keinginannya untuk masih mendapatkan anak atau untuk mempertahankan uterus& tingkat pr(lapsus& dan adanya keluhan"
Ma0am6ma0am perasi:#&$&, /
entr(?ikasasi Pada g(l(ngan anita yangmasih muda dan masih ingin mempunyai anak& dilakukan (perasi untuk membuat uterus 3entr(?iksasi dengan 0ara memendekkan lIgamentum r(tundum atau mengikat ligamentum r(tundum ke dinding perut atau dengan 0ara (perasi Purandare"
.
perasi Man0hester
Pada (perasi ini biasanya dilakukan amputasi ser3iks uteri& dan penjahitan ligamentum kardinale yang telah dip(t(ng& di muka ser3iks dilakukan pula k(lp(ra?ia anteri(r dan k(lp(peri(plastik" Amputasi ser3iks dilakukan untuk memperpendek ser3iks yang memanjang 1el(ngasi 0(lli2" 'indakan ini dapat menyebabkan in?ertilitas& ab(rtus& partus prematur& dan dist(sia ser3ikalis pada persalinan" Bagian yang terpenting dari (perasi Men0hester adalah penjahitan ligamentum kardinale di depan ser3iks karena dengan tindakan ini ligamentum kardinale diperpendek& sehingga uterus akan terletak dalam p(sisi ante3ersi?leksi& dan turunnya uterus dapat di0egah"
4isterekt(mi 3aginal perasi ini tepat untuk dilakukan pada pr(laps uteri tingkat lanjut& dan pada anita men(pause" Keuntungannya adalah pada saat yang sama dapat dilakukan (perasi 3agina lainnya 1seperti anteri(r dan p(steri(r k(lp(ra?i dan perbaikan enter(kel2& tanpa memerlukan insisi di tempat lain maupun rep(sisi pasien" Saat pelaksanaan (perasi& harus diperhatikan dalam menutup 0ul6de6sa0 dengan menggunakan kuld(plasti M0>all dan merekatkan ?asia end(pel3ik dan ligamen uter(sakral pada r(ngga 3agina sehingga dapat memberikan sup(rt tambahan" Setelah uterus diangkat& pun0ak 3agina digantungkan pada ligamentum r(tundum kanan kiri& atas pada ligamentum in?undibul( pel3ikum& kemudian (perasi akan dilanjutkan dengan k(lp(ra?i anteri(r dan k(lp(perine(ra?i untuk men0egah pr(laps 3agina di kemudian hari"
7
K(lp(kleisis 1perasi !eugebauer69e -(rt2 Pada aku (bat6(batan serta pemberian anestesi dan peraatan pra
baik untuk anita tua yang se0ara seksual tidak akti?& dapat dilakukan (perasi sederhana dengan men jahitkan dinding 3agina depan dengan dinding belakang& sehingga lumen 3agina tertutup dan uterus letaknya di atas 3agina" Akan tetapi& (perasi ini tidak memperbaiki sist(kel dan rekt(kelnya sehingga dapat menimbulkan ink(ntinensia urine" bstipasi serta keluhan pr(laps lainnya juga tidak hilang"
Penega"an
#&,&/)
Pemendekan aktu persalinan& terutama kala pengeluaran dan kalau perlu dilakukan elekti? 1seperti ekstraksi ?(r0eps dengan kelapa sudah di dasar panggul2& membuat episi(t(mi& memperbaiki dan mereparasi luka atau kerusakan jalan lahir dengan baik& memimpin persalinan
dengan baik agar dihindarkan penderita meneran sebelum pembukaan lengkap betul& menghindari paksaan dalam pengeluaran plasenta 1 perasat Crede2& mengaasi in3(lusi uterus pas0a persalinan tetap baik dan 0epat& serta men0egah atau meng(bati hal6hal yang dapat meningkatkan tekanan intraabd(minal seperti batuk6batuk yang kr(nik& mer(k(k& mengangkat benda6benda berat" Pada anita sebaiknya melakukan senam Kegel sebelum dan setelah melahirkan" Selain itu usia pr(dukti? dianjurkan agar penderita jangan terlalu banyak punya anak atau sering melahirkan" Untuk anita dengan IM' diatas n(rmal& sebaiknya menurunkan berat badan dengan (lahraga& serta diet yang tinggi serat"
Komplikasi
Pessarium dapat menyebabkan 3aginitis& perdarahan& ulserasi& (bstruksi saluran kemih dengan retensi& ?istula& dan er(si ke dalam kandung kemih atau rektum" Sebagian besar k(mplikasi diakibatkan pemakaian pessarium yang terlalu lama tanpa k(ntr(l" Perdarahan abd(men adalah k(mplikasi yang dapat terjadi pada sakr(k(lp(peksi" Perlukaan pada pleksus 3ena presakral atau arteri sakr( media pada saat (perasi dapat terjadi" $&*
Prognosis
Bila pr(laps uteri tidak ditatalaksana& maka se0ara bertahap akan memberat" Pr(gn(sis akan baik pada pasien usia muda& dalam k(ndisi kesehatan (ptimal 1tidak disertai penyakit lainnya2& dan IM' dalam batas n(rmal" Pr(gn(sis buruk pada pasien usia tua& k(ndisi kesehatan buruk& mempunyai gangguan sistem respirasi 1asma& PPK2& serta IM' diatas batas n(rmal" Rekurensi pr(laps uteri setelah tindakan (perasi sebanyak /#G"/)
EKOKE-7S+SOKEPemeriksaan #asing7masing Elemen Penyokong !inding 9agina anterior
Pemeriksaan dinding 3agina anteri(r dilakukan untuk menetapkan status peny(k(ng uretra dan buli" Uretra bergabung dengan dinding 3agina baah 67 0m dan kelainan peny(k(ng pada daerah ini akan menyebabkan uretrokel " Kelainan peny(k(ng bagian atas 3agina disebut sistokel & karena buli berada dekat dengan dinding 3agina atas" 9ipatan uretr(3esika& n(rmalnya terlihat
pada pemeriksaan& membentuk garis pembatas antara dua area peny(k(ng ini" Ketika terjadi kelainan peny(k(ng pada seluruh dinding anteri(r& digunakan istilah sistouretrokel "/
7
Gamba r 4. Sistouretrokel dengan lipatan rugae yang intak, disebabkan ole" pelepasan lateral dari 8asia puboser9ikal Gambar %. !istensi sistouretrokel disebabkan ole" kegagalan garis tenga" 8asia puboser9ikal
Dinding anteri(r 3agina seharusnya berada di atas 0in0in himen saat mengedan" 'urunnya dinding 3agina anteri(r bagian baah sampai ke le3el 0in0in himen selama mengedan adalah karakteristik uretr(kel dan sering ditemukan pada pasien dengan stress incontinence" Dinding 3agina anteri(r baah bersi?at mobile pada semua anita dan dapat berpindah pada multipara" Karenanya& pergerakan regi( ini tidak menyebabkan stress incontinence& namun menunjukkan derajat kegagalan peny(k(ng uretra" Penurunan di baah 0in0in himen adalah sesuatu yang abn(rmal& dan menandakan sist(uretr(kel baik dengan atau tanpa stress incontinence" Dinding anteri(r 3agina di atas lipatan uretr(3esikal berada pada bidang datar& sekitar 7+ ( dari bidang h(ri@(ntal" Penurunan di baah le3el 0in0in himen bermakna" Penurunan ini dapar disebabkan (leh salah satu dari hal: •
Pemisahan para3aginal ?asia pub(ser3ikal dari garis putih karena terlepas dari spina iskhium
•
4ilangnya perlekatan 3agina ke ser3iks
•
R(beknya ?asia pub(ser3ikal yang menyebabkan herniasi buli melalui lapisan ini"
Uterus dan Punak /agina
agina dan ser3iks bersatu satu sama lain& dan pr(laps ser3iks uteri dihubungkan dengn pr(laps 3agina atas" Ketika uterus turun di baah le3el n(rmalnya& digunakan istilah prolaps uterovaginal " Pada pasien yang uterusnya telah diangkat& turunnya pun0ak 3agina di baah p(sisi n(rmalnya pada pel3is disebut prolaps puncak vagina& dan seluruh 3agina keluar digunakan istilah eversi vagina
9(kasi ser3iks dan p(sisi relati?nya terhadap 0in0in himen
digunakan untuk
menggambarkan derajat keparahan pr(laps uteri" Jika ser3iks tidak terlihat karena terdapat sist(kel atau rekt(kel& maka l(kasinya dapat teraba saat pasien mengedan" Saat ser3iks turun / 0m dari 0in0in himen& maka telah terjadi hilangnya peny(k(ng se0ara bermakna" Pada keadaan dimana uterus tidak akan diangkat& harus diyakinkan baha uterus disangga dengan baik" hal ini dapat dilakukan dengan 0ara men0engkram ser3iks dengan tenakulum atau ?(rseps 0in0in dan melakukan traksi hingga uterus berhenti turun" Dengan 0ara ini dapat dideteksi adanya occult prolapse& di mana ser3iks di baah 0in0in himen"
Gambar ;. Prolaps uteri dengan ser9iks keluar 4 m di bawa" "imen
Untuk dapat menentukan seberapa jauh penurunan ser3iks& panjangnya harus diukur" Pemanjangan ser3iks sering ditemukan pada pasien dengan pr(laps dan k(rpus uteri dapat tetap berada pada l(kasi n(rmal" Ditemukannya pemanjangan ser3iks pre(perati? memungkinkan (perat(r untuk melakukan histerekt(mi dengan lebih 0epat& dari pada menunggu mun0ulnya arteri uterina pada tiap pedikel"
!inding /agina Posterior
Dinding 3agina p(steri(r adalan tempat bagi rekt(kel dan enter(kel" 3aluasi dan k(reksi kedua masalah ini adalah tantangan& bahkan bagi ahli bedah ginek(l(gi yang berpengalaman sekalipun& dan mungkin adalah kelainan peny(k(ng pel3is yang paling sulit dipahami" Karena dispareunia dapat terjadi setelahnya& k(reksi de?ek dinding p(steri(r asimpt(matik bukannya tanpa risik(" Di sisi lain& rekt(kel atau enter(kel yang terjadi setelah histerekt(mi 3agina dan k(lp(ra?i anteri(r adalah hasil yang tidak diharapkan& dan pertimbangan yang teliti terhadap peny(k(ng dinding 3agina p(steri(r merupakan hal yang penting" 4al yang harus dipertanyakan saat dilakukan pemeriksaan adalah: •
Apakah dinding p(steri(r disangga se0ara n(rmalO
•
Jika tidak& apakah merupakan rekt(kel sejati atau pseud(rekt(kelO
•
Apakah terjadi enter(kelO
Rekt(kel terjadi ketika dinding anteri(r rektum dan 3agina di depannya men(nj(l ke baah 0in0in himen" nter(kel terjadi ketika cul-de-sac meregang dengan usus halus dan t(nj(lan dinding 3agina p(steri(r keluar" Dapat juga terjadi keadaan dimana dinding p(steri(r men(nj(l ke 3agina& bukan karena peny(k(ng rektum yang buruk& melainkan karena de?isiensi pada badan perineal" 4al ini dijelaskan (leh !i0h(ls dan Randall sebagai pseud(rekt(kel dan dapat dibedakan dengan rekt(kel sejati karena k(ntur dinding rektum anteri(r n(rmal pada pemeriksaan rektm" 'ipe lain pseud(rekt(kel adalah jika terdapat penurunan pun0ak 3agina atau ser3iks dan hilangnya peny(k(ng p(steri(r yang nyata" !amun& jika peny(k(ng apikal n(rmal dipertahankan dengan ?(rseps 0in0in atau (perasi& maka dugaan rekt(keltidak terbukti" 4al ini penting untuk ditentukan sebelum (perasi& karena hilangnya t(nus (t(t le3at(r ani dan (t(t s?ingter anal dengan pengunaan (bat6(batan paralisis (t(t selama anestesi& menyulitkan penentuan adanya rekt(kel sejati"
Enterokel
Selalu ada cul-de-sac antara 3agina atas dan rektum" 4al ini memungkinkan dilakukan kuld(sentesis dan k(lp(t(mi melalui dinding 3agina p(steri(r saat aal histerekt(mi 3agina" Kant(ng perit(neal n(rmalnya terbentang 67 0m di luar sambungan 3agina dan ser3iks" Karenanya& tidak terjadinya enter(kel pada anita n(rmal harus dijelaskan (leh ?akt(r yang membuat cul-de-sac tetap tertutup dan ada di antara 3agina atas dan rektum" P(sisi 3agina atas dekat dengan sakrum& di atas rektum dan lempeng le3at(r yang intak membuat ruang ini tetap tertutup" 'erdapat dua tipe enter(kel: pulsion enterocele
dan traction enterocele" Pulsion
enterocele terjadi jika cul-de-sac melebar dan mun0ul sebagai t(nj(lan massa yang semakin membesar dengan meningkatnya tekanan abd(men" 4al ini dapat terjadi dengan pun0ak 3agina atau dinding uterus ters(k(ng dengan baik& pada kasus dimana ser3iks atau pun0ak 3agina pada le3el n(rmal dan enter(kel mem(t(ng antara 3agina dan rektum" Jika enter(kel dihubungkan dengan pr(laps uterus atau pun0ak 3agina& maka pr(laps dan enter(kel terjadi bersama6sama" !raction enterocele menggambarkan situasi dimana pr(laps uterus menarik perit(neum cul-de sac ke baah& namun tidak terdapat t(nj(lan atau distensi cul-de-sac saat tekanan abd(men meningkat" K(ndisi ini ditemukan pada aktu dilakukan histerekt(mi 3agina ketika ser3iks
sudah pr(laps" 4al ini menunjukkan enter(kel p(tensial& karena tidak terdapat t(nj(lan massa yang terpisah dari uterus"
ektokel
'anda rekt(kel yang khas adalah pembentukan kant(ng yang menyebabkan dinding anteri(r rektum menggelembung dan turun meleati intr(itus" Ketika dilakukan pemeriksaan rektum pada pr(laps& rekt(kel terjadi jika ada perluasan lumen rektum ke baah sumbu anus" 4al ini tidak hanya memastikan diagn(sis namun juga menggambarkan mekanisme bagaimana rekt(kel menimbulkan gejala" Selama dinding rektum anteri(r memiliki k(ntur yang li0in dan tidak terdapat kant(ng& alaupun dapat lebih mobile dari pada n(rmal& ?eses dapat meleati anus" !amun& ketika terbentuk kant(ng saat pasien mengedan& ?eses dapat terperangkap"
) +++ PE#)H)S)* KHUSUS
Diagn(sis pada pasien ini ditegakkan atas dasar anamnesis& pemeriksaan ?isik dan pemeriksaan penunjang" Dari anamnesis diketahui baha pasien !y"!& #$tahun datang dengan benj(lan hilang timbul turun dari jalan lahir sejak . tahun SMRS" Benj(lan tersebut hilang timbul& timbul terutama saat batuk& BAB& berakti3itas& berjalan dan berdiri& masuk kembali dengan sendirinya saat berbaring" !amun& sejak # bulan yang lalu benj(lan turun seluruhnya dan tidak dapat masuk sendiri" %ejala lain yang sesuai antara lain nyeri perut dan nyeri di punggung baah" BAB dalam batas n(rmal& namun pasien mengeluh BAK sering dan tidak nyeri" 'erdapat riayat perdarahan dan ?lek6?lek dari kemaluan sebelumnya" Pada pemeriksaaan ?isik di dapatkan tekanan darah yang tinggi& sedangkan status generalis dalam batas n(rmal& termasuk tak terdapat nyeri tekan suprapubik" Pada status ginek(l(gis ditemukan tampak massa uterus keluar sebagian dari intr(itus 3agina& berbentuk bulat& arna merah muda& discharge 162& er(si? 152" 'eraba massa ukuran . 0m=.0m=0m& k(nsistensi kenyal& nyeri tekan 162" Pada 3aginal t(u0he massa dapat dimasukkan seluruhnya ke dalam intr(itus 3agina dan dapat keluar kembali dengan manu3er 3alsa3a" Pada pemeriksaan penunjang& lab(rat(rium darah dalam batas n(rmal" Adanya keluhan benj(lan turun dari jalan lahir pada pasien ini dipikirkan sebagai pr(laps (rgan pel3is" %ejala lain yang mendukung adalah nyeri pada punggung baah& nyeri perut yang diperkirakan karena peregangan ligamen dan (t(t dalam pel3is akibat tarikan (leh (rgan yang pr(laps" rgan yang pr(laps melalui 3agina bisa merupakan uretra& 3esika urinaria& uterus& atau rektum" Pada pemeriksaan ?isik& se0ara inspeksi terlihat massa yang memb(nj(l keluar dari intr(itus 3agina& berbentuk bulat& berarna merah muda dan terdapat er(si? pada permukaann ya" Massa berbentuk bulat tersebut merupakan pr(trusi uterus yang keluar melalui intr(itus 3agina" Keluhan perdarahan dan ?lek6?lek dari kemaluan diduga berasal dari er(si? pada permukaan massa uterus" Dengan manu3er 3alsa3a& massa tersebut dapat keluar kembali melalui intr(itus 3agina setelah di0(ba dimasukkan seluruhnya& menunjukkan baha peningkatan tekanan intraabd(minal berperan dalam menyebabkan pr(laps"
Dari anamnesis& ditemukan pasien berusia lanjut& keadaan men(pause& multipara dengan seluruhnya persalinan per 3aginam& kebiasaan mengangkat benda berat 1menimba air2" Maka& eti(l(gi yang dipikirkan pada pasien antara lain trauma (bstetrik& penurunan kadar estr(gen& dan peningkatan tekanan intraabd(men" Se0ara epidemi(l(gis ;+)G pr(laps uteri terjadi pada multipara dan men(pause" Pr(ses persalinan per 3aginam berulang menyebabkan trauma (bsterik dan peregangan pada dasar pel3is sehingga memi0u kelemahan pada jaringan peny(k(ng pel3is" 4al tersebut merupakan penyebab paling signi?ikan dari pr(lapsus uteri" Seiring pr(ses penuaan dan men(pause& terdapat penurunan kadar estr(gen sehingga jaringan pel3is kehilangan elastisitas dan kekuatannya" Kebiasaan mengangkat benda berat dan riayat asma pada pasien menyebabkan peningkatan tekanan intraabd(men sehingga menambah penekanan pada dasar pel3is dan memperberat pr(laps (rgan di dalamnya" Ren0ana terapi pada pasien ini yaitu dilakukan (perasi dan atalaksana pas0a (perasi pada pasien ini yaitu diberikan antibi(tik untuk men0egah terjadinya in?eksi" Pada pasien ini perlu dilakukan kultur urin untuk menegakkan diagn(sis ISK& sehingga tatalaksananya dapat disesuaikan dengan eti(l(gi bakteri penyebab ISK"" Pada pasien ini juga dapat dilakukan pemeriksaan Paps Smear sebagai skrining adanya kanker ser3iks" dukasi sangat penting pada pasien ini" Pada pasien perlu diberikan edukasi mengenai pengendalian ?akt(r risik(& yaitu mengurangi kebiasaan angkat berat 1mem(mpa air2& menurukan berat badan dan meng(ntr(l penyakit asma dengan (bat" Pengendalian terhadap ?akt(r risik( ini sangat membantu untuk menurunkan tekanan intraabd(men yang dianggap sebagai salah satu eti(l(gi terjadinya pr(lapsus (rgan pel3is pada pasien ini" Pr(gn(sis pada pasien ini& pr(gn(sis Qu( ad 3itam adalah b(nam karena pr(laps uteri tidak mengan0am nyaa" Untuk pr(gn(sis Qu( ad ?un0ti(nam adalah malam& karena pasien akan dilakukan (perasi" Dan pr(gn(sis Qu( ad sana0ti(nam adalah b(nam& karena pasien akan dilakukan (perasi"
!)F) PUS)K)
/
Mene?ee SA& 8all 99"In0(ntinen0e& Pr(lapse& and Dis(rders (? the Pel3i0 -l((r" In: Berek JS" !(3aks %yne0(l(gy" 9ippin0(tt 8illiams 8ilkins" .))."
.
8iknj(sastr( 4& Sai?uddin AB& Ra0himhadhi '" Ilmu Kandungan" disi kedua" Jakarta: Tayasan Bina Pustaka" .))," 4al"/6$
8idjaja S" Anat(mi Alat6Alat R(ngga Panggul" Jakarta: Balai Pustaka -akultas Ked(kteran Uni3ersitas Ind(nesia" .))." 4al /.
7
M(el(ek -A& 4ud(n( S'" Penyakit dan Kelainan Alat Kandungan" Dalam: 8iknj(sastr( 4& ed" Ilmu Kebidanan" Jakarta: Tayasan Bina Pustaka" .))+" hal"7).67.,
+
De9an0ey J9" Str(hbehn K" Pel3i0 rgan Pr(lapse" In: James R"& Md" S0(tt& R(nald S"& Md" %ibbs& Beth T"& Md" Karlan& Arthur -"& Md" 4aney& Da3id !" Dan?(rths bstetri0s and %yne0(l(gy" *th d" 9ippin0(tt 8illiams 8ilkins Publishers" .))"
#
Mailh(t '" Uterine pr(lapse 1(nline2 .7 Mei .))# 1Diunduh tanggal /) ?ebruari .)/#2" 'ersedia di UR9: http:<<"emedi0ine"0(m
$
8iknj(sastr( 4& Sai?uddin AB& Ra0himhadhi '" Pr(laps genital" Dalam Ilmu Kandungan" disi kedua" Tayasan Bina Pustaka Sar(n( Prair(hardj(" Jakarta/**7 ha"7.,6"
,
9urain JR" in Mene?ee SA" !(3aks %yne0(l(gy" >hapter .): In0(ntinen0e& Pr(lapse& and Dis(rder (? the Pel3i0 -l((r" Pel3i0 (rgan pr(lapse" 9ippin0(tt 8illiams 8ilkins .))." P.,
*
An(nym(us" Uterine pr(lapse" 1(nline2 1Diunduh tanggal /) ?ebruari .)/#2 'ersedia di UR9: http:<<"patient"0("uk
/) nude J9" %enital pr(lapse in (men 1(nline2" Diunduh tanggal /) ?ebruari .)/#2" 'ersedia di UR9: http:<<0lini0ale3iden0e"bmj"0(m
