Mioma uteri yang menjadi leiomyosarcoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh kasus mioma uteri serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause (Sutoto, 2005). Angka kejadian seluruh gangguan reproduksi pada wanita mulai awal tahun 2007 hingga April 2008 di RSU dr. Moewardi (RSDM) tercatat 280 kasus, termasuk di dalamnya mioma uteri sejumlah 166 orang atau 59,28% dari seluruh kasus. Sedangkan untuk kasus leiomyosarcoma tercat tercatat at 1 kasus kasus pada pada April April 2008. 2008. Dapat Dapat dikata dikatakan kan leiomyosarcoma merupakan merupakan kasus satusatunya sejak 2007 sampai dengan April 2008. Berdasarkan latar belakang di atas, karena kejarangan dari kasus leiomyosarcoma, leiomyosarcoma, penulis merasa merasa tertar tertarik ik untuk untuk membuat membuat Karya Karya Tulis Tulis Ilmiah Ilmiah dengan dengan studi studi kasus kasus mengen mengenai ai “Asuha “Asuhan n Kebidanan Gangguan Reproduksi pada Nn. S dengan Leiomyosarcoma dengan Leiomyosarcoma Post Histerektomi di RSU dr. Moewardi Surakarta.” Penulis berharap dapat mempelajari dan memahami pemberian asuhan asuhan kebida kebidanan nan yang yang tepat tepat pada pada kasus kasus leiomyosarcoma, leiomyosarcoma, sehing sehingga, ga, bila bila di kemudia kemudian n hari hari ditemu ditemukan kan kasus kasus serupa serupa dihara diharapka pkan n tenaga tenaga keseha kesehatan tan khusus khususnya nya bidan bidan dapat dapat member memberika ikan n asuhan kebidanan yang komprehensif sesuai dengan kemandirian bidan.
B.
Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari studi kasus ini adalah untuk mempelajari dan memahami pemberian asuhan kebidanan pada wanita yang mengalami gangguan sistem reproduksi leiomyosarcoma post histerektomi dengan menggunakan pendekatan tujuh langkah Varney. 2. Tujuan Khusus Adapun tuuan khusus dri studi kasus ini antara lain: a.
Mahasiswa dapat melakukan pengumpulan dan pengkajian data dasar, baik secara subyektif maupun obyektif pada kasus leiomyosarcoma.
b.
Mahasiswa dapat melakukan interpretasi data klien untuk kasus leiomyosarcoma.
c.
Mahasiswa dapat menetapkan diagnosa potensial dan antisipasi tindakan yang harus dilakukan pada kasus leiomyosarcoma sesuai dengan kemandirian bidan.
d.
Mahasiswa dapat menetapkan kebutuhan/tindakan segera untuk konsultasi, kolaborasi, atau merujuk kasus leiomyosarcoma ke tingkat pelayanan kesehatan yang lebih tinggi.
e. f.
Mahasiswa dapat menetapkan rencana asuhan kebidanan untuk kasus leiomyosarcoma. Mahasiswa dapat melakukan tindakan yang harus dilakukan sesuai dengan rencana asuhan kebidanan untuk kasus leiomyosarcoma.
g.
Mahasiswa dapat menetapkan evaluasi efektivitas asuhan yang diberikan dan memperbaiki tindakan yang dipandang perlu.
C.
Manfaat
Manfaat yang diperoleh dari penyusunan KTI ini ada dua, yaitu: 1. Manfaat Teoretis Hasil studi kasus leiomyosarcoma dapat digunakan sebagai acuan bila ditemukan kasus yang sama.
2. Manfaat Aplikatif a.
Institusi Hasil studi kasus ini dapat dimanfaatkan untuk menambah informasi dan pengetahuan kasus leiomyosarcoma dalam pendidikan.
b. Dinas Kesehatan/RSDM 1) Bagi Dinas Kesehatan a)
Dapat dijadikan sebagai bahan masukan yang berguna dalam pelayanan atau deteksi dini pada wanita usia subur.
b)
Dengan ditemukannya kasus leiomyosarcoma akan meningkatkan mutu pelayanan pada wanita usia subur.
2)
Bagi RSDM dapat dijadikan acuan dalam pemberian asuhan kebidanan oleh pelaksana pelayanan kesehatan untuk kasus leiomyosarcoma di RSDM.
c.
Masyarakat Dengan ditemukannya kasus leiomyosarcoma akan meningkatkan kewaspadaan masyarakat untuk melakukan deteksi dini terhadap sistem reproduksinya.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A.
Teori Medis
1. Fisiologi Uterus
Uterus berbentuk seperti buah advokat atau buah pear yang sedikit gepeng ke arah muka belakang. Ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri dari otototot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5 cm, lebar di atas 5,25 cm, tebal 2,5 cm, dan tebal dinding 1,25 cm (Wiknjosastro, 2005). Korpus uteri adalah bagian uterus yang terbesar. Pada kehamilan, bagian ini mempunyai fungsi sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat di korpus uteri disebut kavum uteri (rongga rahim). (Wiknjosastro, 2005). Menurut Manuaba (1998), dinding uterus terdiri dari 3 lapisan, yaitu :
a.
Peritoneum
b. Lapisan otot/miometrium c.
Selaput lendir kavum uteri (endometrium)
2. Mioma Uteri
6 Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari lapisan otot uterus dan jaringan ikat yang menumpangnya, sehingga dalam kepustakaan juga dikenal istilah fibromioma, leiomioma, ataupun fibroid (Sutoto, 2005). a.
Patologi Anatomi Sarang mioma di uterus berasal dari korpus uterus dan serviks uterus. Menurut letaknya, mioma dapat kita temukan sebagai:
1)
Mioma Submukosum: mioma berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus.
2) Mioma Intramural: mioma terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. 3)
Mioma Subserosum: mioma yang tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan
uterus,
diliputi
oleh
serosa.
Mioma submukosum dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran servik (myoma geburt )
(Sutoto, 2005)
b. Keluhan Utama Menurut Sutoto (2005), keluhan yang dirasakan penderita mioma uteri sebagai keluhan utama pada umumnya adalah: 1) Perdarahan abnormal
2) Nyeri 3) Efek penekanan. c.
Diagnosa Seringkali penderita sendiri mengeluh akan rasa berat dan adanya benjolan pada perut bagian bawah. Pemeriksaan bimanual akan mengungkapkan tumor padat uterus, yang umumnya terletak di garis tengah ataupun agak ke samping, seringkali teraba berbenjol-benjol.
USG abdominal
dan transvaginal dapat membantu dan menegakkan dugaan klinis (Sutoto, 2005). d. Komplikasi Menurut Sutoto (2005), komplikasi yang mungkin timbul antara lain: 1) Degenerasi ganas Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Komplikasi ini dicurigai jika ada keluhan nyeri atau ukuran tumor yang semakin bertambah besar terutama jika dijumpai pada penderita yang sudah menopause. 2) Anemia Anemia timbul karena seringkali penderita mioma uteri mengalami perdarahan pervaginam yang abnormal. Perdarahan abnormal pada kasus mioma uteri akan mengakibatkan anemia defisiensi besi. 3) Torsi Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian timbul sindroma abdomen akut, mual, muntah dan syok. 4)
Infertilitas Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars interstisialis tuba.
e.
Penanganan Pemilihan penanganan dari mioma uteri tergantung pada usia penderita, paritas, status kehamilan, ukuran tumor, lokasi, dan derajat keluhan. Tidak semua mioma uteri memerlukan terapi pembedahan. Kurang lebih 55% dari semua kasus mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan apapun, apalagi jika ukuran mioma uteri masih kecil dan tidak menimbulkan keluhan. Penanganan yang dapat dilakukan adalah:
1) Pemberian GnRH agonist (GnRHa). 2) Pembedahan a) Miomektomi b) Histerektomi 3) Raditerapi (Sutoto, 2005).
3. Leiomyosarcoma (Novak, 1996)
a.
Sarkoma Uterus Sarcoma of the uterus is far less common than carcinoma, however, any precise statistics are difficult to assemble, for many clinics designate as low grade sarcomas what other might consider as merely cellular myomas. Obviously, this discrepancy affects not only salvage but also the incidence. Sarkoma uterus lebih jarang terjadi daripada karsinoma, akan tetapi jumlah tepatnya sulit untuk diketahui secara pasti. Banyak tanda-tanda klinis sarkoma stadium awal yang hanya dianggap sel-sel mioma belaka. Secara jelas, ketidaksesuaian ini tidak hanya mempengaruhi tindakan pengobatan, tetapi juga mempengaruhi kejadian.
In an early study from our own laboratory sarcomas constituted less than 5% of all uterine malignant tumors, and we suspect this is the approximate ratio at the present time. Although uncommon, it is a rather serious lesion because of its tendency to spread via blood stream, so that lung and liver metastases as well as local invasion are common. Pada studi awal di laboratorium, dari seluruh tumor ganas uterus, jumlah sarkoma kurang dari 5% dan kami menduga bahwa jumlah tersebut kurang lebih merupakan ratio untuk saat ini. Meskipun tidak biasa, lesi sarkoma lebih berbahaya. Karena kecenderungannya untuk menyebar melalui aliran darah sehingga metastase ke paru-paru dan hati. b. Patologi dan Klasifikasi It is now generally accepted that sarcoma of the uterus may arise from any of the connective tissue elements of the uterine structure, and that it may be of myogenic origin as well. Thus it may arise from the myometrium, endometrium, blood vessels, or a myoma. Whether any lesion should be categorized as a leiomyosarcoma or fibromyosarcoma seems of purely academic interest as compared to whether it is malignant or benign. Such designations as round, spindle, mixed, or other that purely descriptive. Secara umum sarkoma uterus berasal dari penghubung jaringan dari struktur uterus dan mungkin berasal dari sel-sel mioma. Jadi, sarkoma dapat berasal dari miometrium, endometrium, pembuluh darah, atau sebuah mioma. Beberapa lesi seharusnya dikategorikan sebagai sebuah leiomyosarcoma atau fibromyosarcoma sebagai perbandingan apakah lesi tersebut ganas atau jinak. Tanda-tandanya seperti bulat, gelendong, campuran, atau yang lain yang merupakan deskripsi belaka. Ober, among others, has attempted to classify sarcoma on a histogenetic basis, and he proposes the following scheme.
Ober, dengan yang lain, berusaha mengklasifikasikan sarkoma ke dalam sebuah dasar histogenetik dan mengemukakan pola klasifikasi tersebut: 1) Leiomyosarcoma 2) Mesenchymal sarcoma a) Homolog murni seperti sarkoma endometrium b) Heterolog murni seperti rhabdomyosarcoma c) Homolog campuran seperti karsinosarkoma d) Heterolog campuran seperti karsinosarkoma ditambah elemen-elemen heterolog lain. 3) Sarkoma pembuluh darah 4) Lymphoma 5) Tidak dapat dikalsifikasikan 6) Metastasis Ada banyak sub klasifikasi yang tidak diperlukan untuk dapat dikerjakan dengan sederhana dalam membagi lesi-lesi tersebut. Hal ini cukup sulit untuk membedakan lesi-lesi tersebut dari bermacam tumor-tumor epitel tanpa memperhatikan spesifikasi ketepatan histogenesis. Microscopic Pattern (Pola Mikroskopik)
At least to mitotic figures per high power field should be encountered before considering a diagnosis of sarcoma. Montague et al, note that with two to five mitoses per high power field, the five-year salvage exceeds 75%, with six to ten mitoses, salvage drops to less than 40%, and is negligible where there are more than 10/HPF. The salvage of ever 50% is much more encouraging than other figures, although the series is small. Sedikitnya ada dua gambaran mitosis setiap peneropongan berkekuatan tinggi yang seharusnya ditemukan sebelum mendiagnosa bahwa hat tersebut adalah sarkoma. Montague dkk,
mencatat bahwa 2-5 mitosis per peneropongan berkekuatan tinggi. Pengobatan selama 5 tahun melampaui 75%, 6-10 mitosis, pengobatan menurun hingga kurang dari 40%, dan dapat diabaikan bila lebih dari 10/HPF. Pengobatan sampai 50% banyak memberikan harapan daripada gambaran lain walaupun rangkaiannya kecil. Mitotic activity, giant cell formation, and increasing degrees of pleomorphism are frequent in leiomyosarcoma and often offer a distrinctive contrast to the orderly pattern of myoma from which the malignancy may have arisen. Nevertheless, it is not always easy to be sure whether or not sarcoma is secondary to benign myoma. The mere presence of myomas does not justify this assumption and, moreover, it must be remembered that sarcoma may arise as a rather nodular growth which might simulate a myoma. On the other hand, when a sarcoma is found developing in the interior of a myoma in which one can still find abundant evidence of the original benign tumor, the origin from such a tumor seems clear. In the late stages of the disease, however, such aids in the determining the origin of the tumor are not available, and one can only speculate. Aktivitas mitosis, pembentukan sel raksasa, dan derajat peningkatan pleomorphism sering terjadi pada leiomyosarcoma dan sering memperlihatkan perbedaan khusus yang mencolok pada pola perawatan dari mioma yang mengganas yang mungkin muncul. Walaupun demikian, tidak mudah untuk meyakinkan apakah hal tersebut benar-benar sarkoma atau tidak, bentuk sekunder dari mioma jinak. Hanya dengan adanya mioma tidak berarti bahwa asumsi kita benar, dan lebih jauh lagi harus diingat bahwa sarkoma mungkin muncul dari pertumbuhan nodular yang disebabkan mioma. Di sisi lain saat perkembangan sarkoma ditemukan di dalam sebuah mioma di mana masih ditemukan banyak tanda dari tumor jinak asli, asal dari tumor tersebut masih jelas. Tidak adanya petunjuk penyakit yang diibaratkan pertolongan dalam menentukan asal tumor membuat seseorang hanya dapat berspekulasi.
c.
Gejala Klinis Although leiomyosarcoma is a very infrequent complication of myoma, in the nature of 0.2% or less (Thornton and Carter, Corscaden and Singh, and Montague et al), the prevalence of myomata still makes this the most common form of uterine sarcoma. Meskipun leiomyosarcoma sangat jarang terjadi pada komplikasi mioma, sekitar 0.2% atau kurang (Thornton dan Carter, Corscaden dan Singh, dan Montague dkk), prevalensi dari mioma masih merupakan bentuk paling umum dari sarkoma uteri. Because of the rarity of malignant degeneratio, however, the clinician tends to disregard this in his treatment of myomata. Sudden celerated growth of a previously static tumor or post menopausal enlargement will always suggest the possibility of sarcoma, and indicate surgery despite any symptoms. Actually most cases will ultimately show only degenerative changes, but clinician cannot afford to procrastinate. Karena
kejarangan
dari
degenerasi
ganas,
pemeriksaan
klinis
cenderung
tidak
memperlihatkan hal tersebut. Kemudian tumbuh cepat setelah sebelumnya mengalami pembesaran statis atau pembesaran post menopause akan selalu memberi kesan bahwa hal tersebut adalah sarkoma dan merupakan indikasi pembedahan, meskipun tidak ada gejala sebenarnya kasus paling banyak pada akhirnya hanya akan menunjukkan perubahan degeneratif, tetapi pemeriksaan klinik tidak boleh ditunda. d. Diagnosa The diagnosis of the particular lesion is rarely made preoperatively because the symptoms and physical findings are atributed to the myomata, indeed surgery itself only rarely affords a clue, for in many instances the malignant chages will involve only the central area of the tumor
so that the surface is not abnormal. On accasion the myoma may be somewhat softer, cytic, and yellowish, and thus quite different from the firm nodular concistency usually found. Diagnosis dari lesi partikel tersebut jarang dibuat sebelum tindakan operatif. Karena dari gejalanya dan pemeriksaan fisik ditemukan sifat dari mioma. Tentu saja hanya dengan pembedahan, jarang memberikan sebuah petunjuk, misalnya, banyak perubahan ganas hanya akan melibatkan area pusat dari tumor sehingga permukaannya tidak abnormal. Dalam beberapa kesempatan, mioma mungkin agak lebih lunak, sitik, dan kekuning-kuningan. Jadi sangat berbeda dari konsistensi kerasnya nodular yang biasa ditemukan. With reference to the much discussed question of the incidence of sarcomatous changes in myomas, the white discrepancy of figures quoted suggests that there is incomplete uniformity in recognition of the histological criteria of the malignancy. The most common error is to mistake very cellular but benign myomas for spindle cell sarcoma, so that in some series an insidence of 10% malignancy is reported. It would seem that mere cellularity in the absence of increased mitoses and abnormal and giant cells should not warrant the diagnosis of even a “low-grade sarcoma”. Such is not the rule, however, and this might account for the high incidence of sarcoma in some clinics, as well as a high salvage, for these lesios rarely cause difficulties in the patient’s subsequent course. Berdasarkan referensi dari banyak pertanyaan yang didiskusikan mengenai kejadian sarkoma yang merupakan perubahan dari mioma, ketidaksesuaian gambar yang diberikan, mengesankan bahwa terjadi penggabungan yang tidak sempurna dalam pengenalan kriteria histologi dari proses keganasan. Kesalahan yang paling umum adalah kekeliruan seluler mioma jinak dengan sel sarkoma yang berbentuk gelondong. Sehingga, beberapa rangkaian kejadian dilaporkan 10% insiden keganasan. Hal ini akan memperlihatkan bahwa hanya sel-sel yang tidak ada dari
peningkatan mitosis, ketidaknormalan, dan sel-sel raksasa tidak menjamin diagnosa, bahkan pada sarkoma stadium awal. Bagaimanapun juga, hal tersebut tidak menjadi pedoman dan mungkin laporan untuk insiden sarkoma yang tinggi di beberapa klinik. Sama halnya dengan tingkat pengobatan yang tinggi untuk lesi-lesi ini jarang menyebabkan kesulitan pada latihan pasien selanjutnya. e.
Penanganan dengan Pembedahan If the tumor is cut open after its removal, one will find an absence of the symmetrically whorled white, firm, surface. Instead there is apt to be a softer yellowish concistency. Although this may represent merely degenerative phenomena, it should impel the surgeon to increase the scope of his operation, removal of rather than ovarian conservation, hysterectomy rather than myomectomy, etc. Jika tumor itu dibuka setelah dipotong, kita tidak akan menemukan permukaan dengan lingkaran atau alur-alur putih simetris dan kuat, tetapi, cenderung dengan konsistensi lebih lunak dan kekuning-kuningan. Walaupun hal ini hanya memperlihatkan fenomena degenerasi, hat tersebut seharusnya mendorong dokter bedah untuk memperluas bidang operasi, misalnya, pemotongan daripada konservasi ovarium, histerektomi daripada miomektomi, dan sebagainya (Novak, 1996) Menurut Husodo (2005), keputusan untuk melakukan operasi tertentu diambil setelah dibuat diagnosis tentang penyakitnya dan kondisi penderita. Pembedahan dengan jalan laparotomi pada uterus antara lain:
1) Histeretomi yaitu pembukaan uterus untuk mengeluarkan isinya dan menutupnya kembali. 2) Miomektomi yaitu histeretomi dengan tujuan khusus untuk mengangkat satu mioma atau lebih. 3) Histerektomi yaitu pengangkatan uterus. Histerektomi dibagi tiga, yaitu:
a) Histerektomi subtotal yaitu mengangkat seluruh uterus tanpa membuka vagina. b) Histerektomi total yaitu mengangkat seluruh uterus dengan membuka vagina. c) Histerektomi radikal untuk mengangkat karsinoma serviks uterus untuk mengangkat uterus, alatalat adneks, sebagian dari parametrium, bagian atas vagina, dan bagian-bagian regional. Apabila histerektomi dilaksanakan maka pada wanita dekat menopause dilakukan pula salpingoooforektomi bilateral untuk mencegah timbulnya kanker ovarium di kemudian hari. Pada wanita yang lebih muda, biasanya satu ovarium ditinggalkan untuk keperluan fungsi hormonalnya. f.
Penanganan Masa Pascabedah Penanganan pasacabedah pada kasus leiomyosarcoma pada dasarnya tidak jauh berbeda dengan penanganan pada kasus laparotomi yang lain. Sesudah operasi timbul beberapa perubahan pada badan, antara lain:
1) Kehilangan darah dan air yang menyebabkan berkurangnya volume cairan dalam sirkulasi. 2)
Diuresis pascaoperasi agak berkurang, tetapi beberapa hari kemudian menjadi normal kembali. Pengukuran air kencing yang dikeluarkan sangat penting karena oligouri merupakan tanda syok mengancam. Setelah operasi selesai, penderita tidak boleh ditinggalkan sampai dia sadar, harus dijaga supaya jalan pernafasan tetap bebas. Sebagai akibat anestesi, penderita pascaoperasi biasanya enek, kadang sampai muntah. Ia tidak boleh minum sampai rasa enek hilang sama sekali, kemudian boleh minum sedikit-sedikit yang lambat laun ditingkatkan. Dalam 24-48 jam pascaoperasi hendaknya diberi makanan cairan, setelah itu makanan lunak kemudian makanan biasa. Sesudah penderita sadar biasanya memerlukan obat penahan nyeri dan antibiotik. Penderita dapat menggerakkan lengan, kaki, dan tidur miring bila tidak menghalangi infus yang diberikan
padanya. Pada umumnya pengangkatan jahitan pada laparotomi dilakukan pada hari ke-7 untuk sebagian dan diselesaikan pada hari ke-10. g. Komplikasi-komplikasi Pascaoperasi Komplikasi-komplikasi yang mungkin timbul adalah: 1) Syok Peristiwa ini terjadi karena insufisiensi akut dari sistem sirkulasi dengan akibat sel-sel jaringan tidak mendapat zat-zat makanan dan O2 yang dapat mengakibatkan kematiannya. Penyebab syok antara lain hemoragi, sepsis, neurogenik, kardiogenik, atau kombinasi. 2) Hemoragi Hemoragi pascaoperasi timbul, biasanya karena ikatan terlepas atau karena penghentian darah kurang sempurna. Perdarahan yang mengalir keluar mudah diketahui, yang sulit diketahui adalah perdarahan dalam rongga perut. Diagnosis dapat dibuat dengan observasi cermat, nadi meningkat, tekanan darah turun, penderita tampak pucat dan gelisah, kadang-kadang mengeluh kesakitan di perut. Dan pada periksa ketok perut ditemukan suara pekak di samping. 3) Gangguan jalan kencing a) Retensio urine b) Infeksi jalan kencing c) Distensi perut
4) Infeksi
Infeksi bisa timbul apabila dalam medan operasi sumber infeksi piogen terbuka, drainase tidak mencukupi, atau ketahanan tubuh penderita demikian buruk sehingga tidak mampu mengatasi infeksi. 5) Terbukanya luka operasi dan eviserasi Sebab-sebab terbukanya luka operasi pasca pembedahan ialah luka tidak dijahit dengan sempurna, distensi perut, batuk atau muntah keras, infeksi, dan debilitas penderita. 6) Tromboflebitis Komplikasi ini jarang terjadi di Indonesia. Penyakit ini terdapat pada vena yang bersangkutan sebagai radang dan sebagai trombosis tanpa radang. h. Radioterapi dalam Ginekologi Menurut Djakaria (2005) radioterapi adalah suatu cara pengobatan dengan menggunakan sinar pengion, yang bertujuan merusak sel-sel abnormal tanpa menimbulkan kerusakan atau gangguan yang berat dan irrevesibel pada jaringan sehat di sekitarnya. Pembedahan pada keganasan korpus uteri telah menunjukkan hasil yang baik. Tetapi, dari data-data kepustakaan dilaporkan bahwa bila dilakukan operasi saja akan timbul residif pada vagina dengan variasi antara 10-20%. Kombinasi radiasi dan operasi dapat dilakukan dalam bentuk prabedah atau pascabedah. BAB II Teori Manajemen Kebidanan
1. Pengertian Manajemen Kebidanan Manajemen kebidanan adalah pendekatan yang digunakan oleh bidan dalam menerapkan metode pemecahan masalah secara sistematis, mulai dari pengkajian, analisa data, diagnosa kebidanan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi (Sofyan, 2005).
Manajemen kebidanan adalah suatu metode pengaturan, pengorganisasian pikiran dan tindakan dalam urutan logis, efektif, dan efisien baik bagi pasien maupun bidan sebagai petugas kesehatan (Depkes RI, 2006). 2. Pengertian Asuhan Kebidanan Asuhan kebidanan adalah penerapan fungsi dan kegiatan yang menjadi tanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada klien yang mempunyai kebutuhan atau masalah dalam bidang kesehatan ibu masa hamil, persalinan, nifas, bayi setelah lahir, serta keluarga berencana (Sofyan, 2005). 3. Konsep Dasar Manajemen Kebidanan Varney (2004) menjelaskan bahwa proses manajemen merupakan proses pemecahan masalah yang ditemukan oleh perawat-bidan pada awal tahun 1970-an. Proses ini memperkenalkan sebuah metode dengan pengorganisasian pemikiran dan tindakan-tindakan dengan urutan yang logis dan menguntungkan baik bagi klien maupun bagi tenaga kesehatan. Proses ini menguraikan bagaimana perilaku yang diharapkan dari pemberi asuhan. Proses manajemen ini bukan hanya terdiri dari pemikiran dan tindakan saja melainkan juga pemeriksaan pada setiap langkah agar pelayanan yang komprehensif dan aman dapat tercapai. Dengan demikian proses manajemen harus mengikuti aturan yang logis dan memberikan pengertian yang menyatakan pengetahuan, hasil temuan dan penilaian yang terpisah-pisah menjadi satu kesatuan yang berfokus pada manajemen klien. Proses manajemen terdiri dari 7 langkah yang berurutan di mana setiap langkah disempurnakan secara periodik. Proses dimulai dengan pengumpulan data dasar dan berakhir dengan evaluasi. Ketujuh langkah tersebut membentuk suatu karangan lengkap yang dapat
diuraikan lagi menjadi langkah-langkah yang lebih rinci dan ketujuh langkah tersebut adalah sebagai berikut: a.
Pengumpulan Data Dasar Langkah pertama adalah pengumpulan sebuah data base yang lengkap untuk evaluasi pasien. Data base ini meliputi sejarah, pemeriksaan fisik dan pelvik jika diperlukan, meninjau diagram terbaru atau catatan lama rumah sakit, meninjau data laboratorium dan laporan dari penelitian pendukung, atau seluruh informasi penting dari seluruh sumber yang dapat menerangkan kondisi pasien. Bidan mengumpulkan data base awal yang lengkap walaupun pasien tersebut mengalami komplikasi yang menyebabkannya membutuhkan konsultasi dengan dokter untuk manajemen kolaboratif. Langkah satu dapat tumpang tindih dengan langkah lima atau enam (atau menjadi bagian pada urutan selanjutnya) pada saat data yang diperoleh dari tes laboratorium atau penelitian diagnostik lain. Kadang-kadang bidan perlu memulai data base awal yang lengkap untuk presentasi kepada dokter.
1) Pengkajian Merupakan langkah awal yang digunakan sebagai landasan dalam proses asuhan kebidanan meliputi data subyektif dan data obyektif. Data tersebut akan digunakan untuk mengetahui permasalahan yang ada pada pasien. Hal-hal yang perlu dilaksanakan dalam pengkajian data penderita leiomyosarcoma adalah sebagai berikut: a) Data subyektif Merupakan pernyataan yang disampaikan oleh pasien dan dicatat sebagai kutipan langsung dan hanya mencatat tanda-tanda membuat suatu kesimpulan.
Adapun data subyektif yang dikumpulkan pada pengkajian penderita leiomyosarcoma adalah sebagai berikut: (1) Identitas pasien Mengajukan pertanyaan tentang: (a) Nama pasien dan nama suami untuk mengetahui identitas pasien, dan suami sebagai orang yang bertanggung jawab dan sebagai kepala keluarga. (b) Umur penderita untuk mengetahui apakah masih dalam usia subur atau tidak. (c) Agama untuk memberi motifasi sesuai keyakinannya. (d) Suku/bangsa untuk mengetahui ras. (e) Pendidikan berhubungan dengan daya pikir pasien, tingkat penerimaan terhadap informasi untuk mempermudah pemberian KIE. (f) Pekerjaan untuk mengetahui tingkat sosial ekonomi keluarga (g) Alamat untuk mengetahui tempat tinggal atau domisili pasien. (2) Keluhan utama Adalah keadaan atau alasan yang mendorong pasien datang ke tenaga kesehatan/rumah sakit. Keluhan utama pada penderita leiomyosarcoma pada awalnya tidak dapat dibedakan dengan mioma uteri biasa yaitu perdarahan abnormal yang berlangsung terus menerus dan dalam waktu lama (Sutoto, 2005). (3) Riwayat obstetri Meliputi riwayat menstruasi seperti menarche, siklus, dan lama menstruasi, kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu. (4) Riwayat kesehatan
Menanyakan keadaan kesehatan pasien meliputi, riwayat kesehatan sekarang, keluhan utama yang dirasakan ibu dan riwayat penyakit yang diderita sekarang. Riwayat kesehatan yang lalu ditanyakan untuk mengetahui penyakit yang dulu pernah diderita serta riwayat operasi, selain itu riwayat kesehatan keluarga juga ditanyakan untuk menentukan adakah penyakit keturunan. (5) Riwayat sosial Riwayat perkawinan untuk mengetahui berapa kali klien menikah dan sudah berapa lama, respon keluarga untuk mengetahui tanggapan dan dukungan keluarga terhadap penyakit yang diderita pasien, pengambilan keputusan dalam keluarga untuk mengetahui siapa yang berperan penting dalam pengambilan keputusan dalam keluarga. (6) Data kebiasaan sehari-hari Meliputi pengkajian gizi yang dikonsumsi sehari-hari, personal hygiene, pola hubungan sexual, serta kegiatan sehari-hari. b) Data Obyektif Merupakan data yang diperoleh dari hasil observasi, pemeriksaan dan penelaahan catatan keluarga, masyarakat dan lingkungan. Data-data obyektif yang dikumpulkan meliputi: (1) Pemeriksaan umum Meliputi keadaan umum dan kesadaran klien. (2) Tanda-tanda vital Meliputi tekanan darah, nadi, respirasi, dan suhu. (3) Status present Dilakukan untuk mengetahui keadaan umum klien, yang meliputi: (a)
Kepala: dikaji apakah ada kelainan pada kepala, apakah rambut mudah rontok atau untuk melihat status gizi.
(b) Muka: dikaji apakah muka ada kelainan, tampak pucat atau ada oedem. (c) Mata: dikaji apakah sklera ikterik, apakah konjunctiva tampak anemis. (d) Hidung: apakah ada polip. (e) Mulut: apakah mulut bersih atau tidak, apakah ada karies pada gigi, maupun stomatitis. (f) Leher: apakah ada pembesaran kelenjar thyroid. (g) Telinga: apakah mengeluarkan serumen. (h) Dada: apakah ada kelainan pada payudara. (i)
Abdomen: apakah ada luka bekas operasi dan adakah benjolan pada abdomen.
(j)
Genetalia: apakah ada pengeluaran cairan atau darah.
(k) Ekstremitas : apakah ada kelainan, lengkap atau tidak ada oedem, reflek patella. b. Interpretasi Data Dasar Langkah kedua adalah interpretasi dari data menjadi masalah atau diagnosa yang teridentifikasi secara spesifik. Kata masalah dan diagnosa keduanya digunakan seperti halnya beberapa masalah tidak dapat didefinisikan sebagai diagnosis, tetapi dibutuhkan sebagai pertimbangan dalam mengembangkan rencana perawatan yang ko mprehensif kepada pasien. Masalah sering dikaitkan dengan bagaimana wanita mengalami kenyataan atas dignosisnya dan sering diidentifkasi oleh fokus bidan dalam menangani pasien secara individual. Mengidentifikasi masalah dari data yang ada untuk menentukan diagnosa yang akurat, terdiri dari: 1) Diagnosa kebidanan adalah diagnosa yang ditegakkan bidan dalam lingkup praktek kebidanan. Diagnosa kebidanan pada kasus ini adalah Nn.S umur 17 tahun dengan leiomyosarcoma post histerektomi. 2) Masalah
Hal-hal yang berkaitan dengan pengalaman klien yang ditemukan dari hasil pengkajian atau yang menyertai diagnosa. Masalah yang mungkin timbul pada pasien adalah rasa cemas terhadap kondisinya setelah operasi. 3) Kebutuhan Adalah hal-hal yang dibutuhkan oleh klien dan belum teridentifikasi dalam diagnosa dan masalah. Kebutuhan dapat muncul atau tidak tergantung dari hasil pengkajian yang kita temukan pada pasien. Kebutuhan yang diperlukan oleh pasien antara lain: a) Dukungan moral b) Informasi tentang kondisinya c) Informasi tentang histerektomi c.
Mengidentifikasi Diagnosa atau Masalah Potensial Langkah ketiga adalah suatu hal untuk antisipasi, pencegahan jika mungkin, penantian dengan pengawasan penuh, dan persiapan untuk kejadian apapun. Langkah ini vital untuk perawatan yang aman. Diagnosa potencial adalah suatu pernyataan yang timbul berdasarkan diagnosa atau masalah yang sudah diidentifkasi. Langkah ini mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial lain, berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, untuk bersiap-siap bila diagnosa atau masalah potensial ini benar-benar terjadi. Diagnosa potensial yang mungkin timbul pada pasien adalah perdarahan spontan pascabedah.
Antisipasi yang dilakukan oleh bidan secara mandiri adalah pengawasan ketat keadaan umum dan vital sign. d. Identifikasi Kebutuhan atau Tindakan Segera Langkah keempat menggambarkan sifat berkelanjutan dari manajemen proses tidak hanya selama perawatan primer atau kunjungan prenatal periodik, tetapi selama para bidan tersebut terus menerus bersama wanita. Menentukan klien terhadap tindakan yang segera dilakukan oleh bidan atau untuk konsultasi, kolaborasi serta melakukan rujukan terhadap penyimpangan yang abnormal. Dalam hal ini bidan dapat mengidentifikasi tindakan segera yang berupa kosultasi dengan dokter spesialis/melakukan rujukan apabila kemungkinan terjadi komplikasi dalam masa post operasi. Hal ini mencerminkan kesinambungan dari proses manajemen kebidanan. Tindakan ini bertujuan agar kegawatdaruratan yang dikhawatirkan dalam diagnosa potensial tidak akan terjadi. e.
Perencanaan Langkah kelima adalah mengembangkan rencana perawatan yang komprehensif, ditentukan oleh langkah sebelumnya. Langkah ini adalah sebuah perluasan dari mengidentifikasi masalah dan diagnosa yang telah diantisipasi dan yang terbaru. Selain itu juga melibatkan usaha untuk memperoleh bagian tambahan dari data apapun yang hilang atau perlu untuk penyusunan data base. Suatu rencana perawatan yang komprehensif meliputi hal-hal yang diindikasikan oleh kondisi pasien dan masalah lain yang berkaitan. Juga panduan langkah-langkah antisipasi bagi wanita tentang apa yang diharapkan kemudian, pengajaran dan konseling pasien, dan rujukan lainnya untuk mengatasi masalah sosial, ekonomi, keagamaan, keluarga, budaya, atau psikologi.
Merupakan rancangan upaya yang disusun untuk mengetahui suatu masalah. Tujuan yang ditetapkan dalam penyusunan rencana mencakup keadaan yang diharapkan dapat dicapai bila masalah dapat dipecahkan. Perencanaan asuhan kebidanan tidak hanya meliputi apa yang sudah terlihat dari kondisi pasien, dan masalah-masalah yang timbul saja tetapi juga tentang apa yang diperkirakan terjadi berikutnya, penyuluhan, konseling dan rujukan bila perlu. Rencana tindakan untuk kasus leiomyosarcoma post histerektomi adalah: 1) Lakukan observasi keadaan umum dan vital sign pasien. 2) Kolaborasi dengan dokter SpOG untuk terapi lanjut. 3) Medikasi luka jahitan. f.
Pelaksanaan Langkah keenam adalah pelaksanaan rencana perawatan yang komprehensif. Hal ini dapat dilaksanakan seluruhnya oleh bidan, dilakukan oleh wanita yang bersangkutan, atau anggota tim kesehatan lain. Jika bidan tidak melakukannya sendiri, ia bertanggung jawab atas penggarapan pelaksanaan. Dalam sarana di mana bidan berkolaborasi dengan dokter dan berkontribusi dalam manajemen perawatan pasien yang mengalami komplikasi maka bidan turut bertanggung jawab atas pelaksanaan rencana perawatan komprehensif kolaboratif. Pelaksanaan yang efisien akan mengurangi waktu dan biaya serta meningkatkan kualitas perawatan pasien. Kegiatan yang dilakukan mencakup rencana pelaksanaan kegiatan yang sesuai dengan tujuan yang dicapai dalam pelaksanaan kegiatan, dimonitor perkembangan dan perubahan yang terjadi diupayakan untuk mencapai hasil yang diharapkan.
g. Evaluasi
Langkah ke tujuh adalah evaluasi, merupakan salah satu langkah pemeriksaan dari rencana perawatan, apakah kebutuhan yang teridentifikasi dalam masalah dan diagnosa. Rencana dianggap efektif jika hal di atas terlaksana. Menerima manajemen proses sebagai sesuatu yang terus berlanjut maka perlu untuk mendaur ulang tiap perawatan yang tidak efektif melalui manajemen proses untuk mengidentifikasi mengapa hal tersebut tidak efektif dan untuk menyesuaikan rencana perawatan berikutnya. Pada kasus leiomyosarcoma hasil evaluasi adalah pasien boleh pulang dengan anjuran untuk kontrol kembali. Follow up Data Perkembangan
Dalam karya tulis ilmiah ini penulis menggunakan data perkembangan berupa SOAP adalah sebagai berikut: S : Subyektif Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa. O : Obyektif Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil laboratorium untuk mendukung assessment. A : Assessment Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan obyektif. P : Planning Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evaluasi berdasarkan assessment. B.
Aspek Hukum
1. Kompetensi Bidan Indonesia
Kompetensi ke-9 yaitu asuhan kebidanan pada ibu/wanita dengan gangguan reproduksi : ”Melaksanakan asuhan kebidanan pada wanita/ibu dengan gangguan sistem reproduksi” (Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan Depkes RI, 2003). 2.
Berdasarkan Kepmenkes RI Nomor 900/MENKES/SK/VII/2002 tentang Registrasi dan Praktik Bidan, bidan tidak memiliki wewenang untuk melaksanakan asuhan kebidanan secara mandiri, tetapi asuhan yang diberikan bersifat rujukan/kolaborasi.
