Prolaps Recti
Pendahuluan
Prolap Prolapss rektum rektum merupa merupakan kan suatu suatu keadaa keadaan n turunn turunnya ya rektum rektum melalu melaluii anus. anus. Prolap Prolapss rektum jarang ditemukan bahkan jarang dibahas, tetapi jumlah kasus yang sebenarnya tidak diketahui karena jarang dilaporkan khususnya bila terjadi pada daerah terpencil. Prolaps rektum lebih lebih sering terjadi pada orang dewasa dewasa dan bayi. Prolaps Prolaps rektum atau prosidensia prosidensia yang lengkap pada orang dewasa biasanya terjadi pada perempuan, terutama pada perempuan usia di atas 60 tahun. Prolaps rektum yang berupa keluarnya seluruh tebal dinding rektum harus dibedakan dari prolaps mukosa mukosa yang dapat terjadi pada hemoroid hemoroid intern. Kausa prolaps rektum rektum pada pada orang orang dewasa dewasa umumny umumnyaa akibat akibat kurang kurangnya nya daya daya tahan tahan jaringa jaringan n penunj penunjang ang rektum yang biasanya disertai dengan peninggian tekanan intra abdomen. Penunjang rektum terdiri dari mesenterium mesenterium dorsal, lipatan lipatan peritoneum peritoneum,, berbagai fasia, dan m. levator levator rektum. Bagian puborektum dari m. levator melipatkan rektum sehingga rektum dan anus membentuk sudut tajam. Prolaps rektum pada anak ditemukan sebagai kelainan bawaan atau karena kebiasaan menahan fesesnya. Pada orang dewasa, prolap kadang disebabkan oleh cedera m.puborektalis atau paralisis otot panggul.
Isi Anamnesis
!namnesis sangat penting untuk membantu menegakan diagnosis. !dapun hal"hal yang perlu ditanyakan saat anamnesis yaitu# identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat kesehatan keluarga, riwayat sosial. Pasien biasanya datang dengan keluhan berupa nyeri atau rasa tidak enak saat defekasi, panggul terasa penuh, selalu ingin defekasi, kadang juga sulit, sekresi lendir, massa keluar dari anus.
Pemeriksaan $isik %ejala yang dikeluhkan penderita harus dikonfirmasi pada pemeriksaan fisik. Pada pemeriksaan fisik pasien diminta untuk duduk di toilet ataupun berbaring miring dan mengedan, lalu periksa adanya prolaps rektum. &ika tidak prolaps hanya dengan mengedan, pemberian enema fosfat biasanya menimbulkan prolaps. Pada anak"anak, gliserin supositoria
dapat digunakan sebagai pengganti. ',( )assa yang menonjol harus menunjukkan cincin konsentris dari mukosa. *alam kasus prolaps kecil, kadang"kadang sulit untuk membedakan antara prolaps mukosa dan prolaps seluruh tebal mukosa. Prolaps mukosa biasanya menunjukkan lipatan radial bukan berupa cincin konsentris. &ika keduanya tidak dapat dibedakan secara klinis, pemeriksaan dapat dibantu dengan defecogram dalam membedakan kedua kondisi ini. ' Pemeriksaan anorektal cukup untuk diagnosis ketika rektum menonjol dari anus di mana paling mudah ditemukan pada prolaps retum lengkap. +anda"tanda fisik dari prolaps rektum adalah sebagai berikut# ( "
Penonjolan mukosa rektum
"
Penebalan konsentris cincin mukosa
"
+erlihat adanya sulkus antara lubang anus dan rectum
"
lkus rektum soliter -0"'/
"
Penurunan tonus sfingter anal
Pemeriksaan Penunjang 1aboratorium Pemeriksaan laboratorium pada pasien dengan prolaps rektum bersifat tidak spesifik dan bermanfaat jika pasien memiliki preferensi usia dan komorbiditas. +idak ada pemeriksaan lab khusus yang membantu dalam evaluasi prolaps rektum itu sendiri. Pertimbangkan pemeriksaan feses dan kultur agen infeksius, khususnya pada pasien anak. ' Pemeriksaan 2maging . Barium 3nema atau Kolonoskopi 4ebelum memulai pengobatan bedah prolaps rektum, penting untuk mengevaluasi seluruh usus besar untuk mengecualikan setiap lesi kolon lainnya yang harus ditangani secara simultan. Kehadiran lesi tersebut dapat mempengaruhi pilihan prosedur yang akan dilakukan. 3valuasi usus besar dapat dicapai dengan cara kolonoskopi atau barium enema. Barium enema adalah indikator yang lebih baik dari redundansi dari usus besar. ',5 '. ideo *efekografi
'
ideo defekografi digunakan untuk menentukan prolaps internal atau prolaps mukosa -parsial7 intusussepsi bila tidak ada keluhan atau gejala yang jelas. *efekografi dapat mengungkapkan intususepsi dari usus proksimal atau obstruksi panggul. 8adiopak materi -biasanya pasta barium yang ditanamkan ke dalam rektum, perhatikan keluarnya kontras saat defekasi. 4pot film dan rekaman video yang dibuat dan dapat digunakan untuk menentukan intussusepsi rektum pada buang air besar.',5 (. 8igid Proctosigmoidoscopy Proctosigmoidoscopy kaku harus dilakukan untuk menilai rektum untuk lesi tambahan, terutama ulkus rektal soliter. Borok hadir di sekitar 0"'/ dari pasien dengan prolaps baik internal maupun full"thickness. &ika ulserasi hadir, daerah muncul sebagai ulkus tunggal atau sebagai borok beberapa di dinding rektum anterior. +epi sering menumpuk, dan daerah dapat berdarah. Biopsi harus dilakukan untuk memastikan diagnosis dan untuk mengecualikan patologi lainnya. lkus rektal soliter biasanya dapat diidentifikasi oleh ahli patologi yang berpengalaman. 8ektum prolaps mungkin ulserasi mukosa tetapi sebaliknya histologis normal.',5 +es 1ainnya . !nal"8ektal )anometri )enilai beratnya kerusakan fungsi otot"otot sfingter ani. 4ering ditemukan penurunan tekanan sfingter ani internus dan tidak adanya kemampuan reflek penahan dari anorektal. !rti penting dari hasil ini tidak jelas, dan kebanyakan ahli bedah tidak menggunakan tes ini.' '. +est 4it9 )arker +est ini digunakan untuk meyakini patensi kolon yang berguna dalam menentukan apakah diperlukan tindakan reseksi kolon.
*iagnosia Kerja Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang maka dapat ditentukan diagnosis. Berdasarkan skenario maka diagnosis kerjanya adalah Prolaps rekti.
(
Gambar 1. Prolaps 8ecti -4umber# Pearson
3ducation, 2nc., publishing as Benjamin :ummings
*iagnosis Banding *alam mendiagnosis prolaps rektum harus diperhatikan beberapa gejala yang hampir sama dengan hemoroid. ;emoroid adalah suatu pelebaran pembuluh darah balik -vena pada anus7dubur, teraba seperti bola atau benjolan kecil yang dapat menimbulkan rasa nyeri, gatal, dan ketidaknyamanan. *ibedakan menjadi dua yaitu# . ;emoroid interna ;emoroid interna merupakan bantalan vaskuler dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah. 4ering hemoroid terdapat pada posisi primer yaitu kanan depan, kanan belakang dan kiri lateral. &ika tidak ditangani bisa terlihat muncul menonjol ke luar seperti hemoroid luar. %ejala hemoroid dalam adalah adanya darah yang keluar dari anus saat defekasi. &ika sudah parah bisa menonjol keluar dan terus membesar sebesar bola tenis sehingga harus diambil tindakan operasi. ;emoroid 2nterna menjadi 5 derajat untuk menilai tingkat keparahannya# *erajat #ena membesar, ada benjolan mukosa tetapi masih di dalam usus besar, gejala yang dirasakan# adanya perdarahan setelah defekasi, tidak ada rasa nyeri. *erajat ' #Benjolan mukosa dapat keluar dari lubang anus ketika defekasi terutama waktu mengejan, namun secara spontan kembali ke dalam setelah defekasi, gejala lain yang menyertai# perdarahan, rasa pedih, gatal. *erajat (#Benjolan mukosa keluar dari lubang anus ketika defekasi dan kembali ke dalam dengan bantuan jari. %ejala yang menyertai# perdarahan, nyeri, gatal. *erajat 5#Benjolan mukosa keluar dari lubang anus, dan tidak dapat dimasukkan kembali ke dalam. %ejala yang menyertai# perdarahan, nyeri, gatal.
Gambar 2. ;emoroid interna 5
-4umber# www.mediawars.ne.jp
'. ;emoroid 1uar73ksterna ;emoroid eksterna merupakan varises di bawah otot dan biasanya berhubungan dengan kulit. *ibagi menjadi dua jenis yaitu# . !kut, berupa bengkak bulat kebiruan pada pinggir anus. 4ering terasa sangat sakit dan gatal. '. Kronis. 2ni artinya hemorhoid yang terjadi sejak lama.
Gambar 3. ;emoroid 3
hemorrhoidsannihilation.com
=yeri yang hebat akan jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya timbul pada hemoroid eksterna yang mengalami thrombosis. Perdarahan pada umumnya merupakan tanda pertama pada hemoroid interna akibat adanya feses yang keras. *arah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan feses dapat hanya berupa garis pada feses, atau sampai pada perdarahan yang menetes atau mewarnai warna toilet menjadi merah. >alaupun berasal dari vena darah yang keluar berwarna merah segar karena kaya akan 9at asam. Pada prolaps rektum dan hemoroid, keduanya terjadi penonjolan pada anus. !kan tetapi pada hemoroid penonjolannya dapat di atas linea dentate atau di bawahnya dan penonjolan berupa benjolan kebiru"biruan sementara pada prolaps rektum penonjolannya terlihat berupa mukosa merah muda mengkilat. Perdarahan pada prolaps rektum jarang, hanya kadang diketahui jika rektum telah turun di anus beberapa bulan sampai tahun.
3tiologi Prolaps
rektum
disebabkan
oleh
kelemahan
ligament
dan
otot"otot
yang
mempertahankan bentuk rektum. Pada sebagian besar orang dengan prolaps rektum, terdapat kelemahan muskulus sfingter ani. Penyebab pasti kelemahan ligamen dan otot"otot rektum tidak diketahui? akan tetapi, prolaps rektum biasanya dihubungkan dengan kondisi berikut# ',(,5 . Peningkatan tekanan intra abdomen seperti yang terjadi pada kostipasi, diare, pertusis? '. %angguan pada dasar pelvis? (. 2nfeksi parasit seperti amubiasis, scistosomiasis? 5. 4truktur anatomi, seperti kelemahan otot penyangga rektum dan rektosigmoid . Kelainan neurologis akibat trauma pelvis, sindrom cauda ekuina, tumor spinal, multipel sklerosis. 6. Kurangnya daya tahan jaringan7 sistem penunjang rektum pasca bedah perineum atau alat kelamin perempuan
3pidemiologi 2nsiden prolaps rektum pada pria lebih rendah daripada wanita dengan perbandingan # 6. *imana kejadian pada wanita terdiri dari @0"A0/ dari total kasus. Berbeda dari wanita, kejadian prolaps rektum pada pria tidak meningkat seiring dengan usia dan tetap konstan sepanjang hidup. ' )eskipun dapat terjadi pada segala usia, insiden puncak diamati pada usia dekade keempat dan ketujuh kehidupan. Pada anak"anak biasanya terjadi pada usia dibawah ( tahun, dengan puncak insidens pada tahun pertama kehidupan. Pada populasi anak kejadian prolaps rektum merata antara laki"laki dan perempuan.',( Patofisiologi Patofisiologi prolaps rektum tidak sepenuhnya dipahami. =amun terdapat ' teori utama yang menjadi dasar mekanisme terjadinya prolaps rektum. +eori pertama mengatakan bahwa prolaps rektum merupakan pergeseran hernia akibat defek pada fasia panggul. +eori kedua menyatakan bahwa prolaps rektum dimulai sebagai intususepsi internal yang melingkar dari 6
rektum mulai 6"@ cm proksimal berbatasan dengan anus.. 4eiring dengan waktu peregangan ini berkembang menjadi prolaps dari seluruh tebal dinding rektum, meskipun tahap ini tidak selalu dilampaui oleh setiap pasien. ' Patofisiologi dan etiologi prolaps mukosa kemungkinan besar berbeda dengan prolaps seluruh tebal dinding rektum dan intususepsi internal. Prolaps mukosa terjadi ketika jaringan ikat pada mukosa dubur melonggar dan tertarik, sehingga memungkinkan jaringan prolaps melalui anus. ;al ini sering terjadi sebagai kelanjutan dari penyakit hemoroid yang lama dan mengalami hal serupa. ' 4eringkali, prolaps dimulai dengan prolaps internal dinding rektum anterior dan berkembang menjadi prolaps seluruh tebal dinding rektum. '
%ejala Klinik 4alah satu gejala awal dari prolaps rektum rasa tidak nyaman di sekitar anorektum selama defekasi. Kesulitan dalam memulai defekasi, sensasi defekasi terhambat, perasaan defekasi tidak lancar di mana terasa masih tersisa feses merupakan gejala awal yang umum terjadi pada prolaps rektum. !walnya, massa keluar dari anus hanya setelah defekasi dan biasanya masuk kembali saat pasien berdiri. Kemudian massa terlihat lebih menonjol lagi terutama saat terjadi ketegangan otot dan manuver valsava seperti bersin dan batuk. , 4ebagaimana perkembangan penyakit, rektum yang menonjol kemudian tidak dapat lagi masuk
atau memendek secara spontan, sehingga penderita
mungkin
harus
memasukkannya secara manual.Kondisi ini mungkin lebih lanjut sampai pada tahap di mana rektum yang menonjol keluar tidak dapat masuk lagi dan menjadi prolaps terus"menerus. !da perbedaan klinis prolaps rektum pada anak dan orang dewasa. Pada anak dengan prolaps rektum umumnya mempunyai susunan anatomi yang normal. )ukosa rektum keluar saat defekasi dan masuk kembali tanpa menimbulkan nyeri, kadang tanpa dorongan tangan. Pada sebagian pasien, mukosa yang prolaps tersebut tidak dapat kembali walau didorong. ;al ini akan menimbulkan udem, nyeri, dan kadang berdarah. Pada orang dewasa, awalnya prolaps masih kecil dan makin lama bertambah besar. Prolaps tambah besar karena udem, sehingga makin besar dan tidak dapat dimasukkan lagi karena rangsangan dan bendungan mukus serta keluarnya darah. 4fingter anus menjadi longgar dan hipotonik sehingga terjadi inkotinensia feses. Pada pemeriksaan stadium permulaan terdapat penonjolan mukosa konsentrik. Komplikasi Prolaps rektum dapat menyebabkan kerusakan jaringan pada rektum seperti ulserasi
mukosa dan pendarahan. Prolaps inkarserata di mana rektum tidak dapat masuk lagi juga menjadi penyulit dari prolaps rektum. 4elanjutnya dapat terjadi prolaps strangulata di mana aliran darah ke rektum terhambat. Pada akhirnya dapat terjadi gangrene dan nekrosis pada rektum.+ingkat kekambuhan pasca operasi mencapai /, pada jenis operasi apapun.
Penatalaksanaan a. )edikamentosa )eskipun tidak ada pengobatan medikamentosa untuk prolaps rektum, prolaps internal dapat diterapi terlebih dahulu dengan agen bulking, pelunak tinja, dan supositoria atau enema.',6 b. =on"medikamentosa Pada permulaan, saat prolaps masih kecil, penderita diberi diet berserat untuk memperlancar defekasi. Kadang dianjurkan latihan otot dasar panggul. Pasien diinstruksikan untuk merangsang buang air besar di pagi hari dan menghindari dorongan untuk buang air saat sisa hari karena rasa penuh yang mereka rasakan sebenarnya adalah intususepsi rektum proksimal ke arah distal rektum. *engan waktu, dorongan untuk buang air besar akan berkurang begitu juga dengan intususepsi. ',6 c.
Pembedahan Bila prolaps semakin besar dan makin sukar untuk melakukan reposisi, akibat adanya
udem, sehinga makin besar dan sama sekali tidak dapat dimasukkan lagi karena rangsangan dan bendungan mukus serta keluarnya darah. *imana sfingter ani menjadi longgar dan hipotonik sehingga terjadi inkontinensia alvi, penanganan prolaps rektum dilakukan melalui pembedahan.', Kontraindikasi terhadap koreksi bedah prolaps rektum didasarkan pada komorbiditas pasien dan kemampuannya untuk mentoleransi pembedahan. +erdapat dua jenis operasi untuk prolaps rektum# abdominal dan perineum. Prosedur abdominal memiliki tingkat kekambuhan lebih rendah dan menjaga kapasitas penyimpanan rektum tetapi mempunyai @
risiko lebih dan memiliki insiden konstipasi yang lebih tinggi pasca operasi. Prosedur perineum tidak berisiko terjadinya anastomosis namun mengurangi kapasitas penyimpanan rektum, namun memiliki angka kekambuhan lebih tinggi. Prosedur abdominal umumnya lebih disukai dalam pasien aktif yang berisiko rendah yaitu usia di bawah 0 dan pada mereka yang memerlukan prosedur abdomial lain secara bersamaan. 5, Pembedahan mana yang terbaik masih menjadi kontroversi karena masing"masing memiliki kelebihan dan kekurangan masing"masing. Pendekatan laparoskopi untuk memperbaiki prolaps rektum telah menjadi semakin populer. Pendekatan ini telah mengintensifkan kontroversi karena terdapat penurunan angka morbiditas dari untuk prolaps rektum pada kandidat yang tepat. ;asil jangka panjang dari pendekatan laparoskopi masih diteliti. 2nkarserasi prolaps rektum jarang terjadi.' +erlepas dari jenis prosedur yang direncanakan, persiapan usus penuh mekanik dan antibiotik harus dilakukan sebelum operasi. !ntibiotik intravena -2 harus selalu diberikan sebelum operasi jika suatu bahan asing akan ditanamkan, administrasi pascaoperasi antibiotik juga dapat dipertimbangkan.'
Prognosis Prognosis umumnya baik dengan pengobatan yang tepat. 8esolusi spontan biasanya terjadi pada anak"anak. *ari pasien"pasien dengan prolaps rektum yang berusia A bulan sampai ( tahun, A0/ hanya memerlukan pengobatan konservatif. &ika dilakukan penanganan tepat waktu, sebagian besar penderita yang telah menjalani operasi tidak mengalami gejala atau hanya sedikit kekambuhan prolaps rektum pasca operasi. !kan tetapi, beberapa faktor, seperti umur, tingkat keparahan prolaps, tipe operasi, dan keadaan umum penderita, mempengaruhi kualitas dan kecepatan pemulihan penderita.
Kesimpulan
Prolaps rektum adalah turunnya rektum melalui anus. *alam hal ini terjadi penonjolan mukosa rektum atau seluruh dinding rektum. +erapi prolaps rektum tergantung tingkat keparahannya. Pada bayi dan anak"anak, sebagian besar dilakukan penanganan konservatif dan jarang dilakukan pembedahan. 4edangkan pada orang dewasa yang sering mengalami prolaps rektum lengkap, terapi dilakukan dengan pembedahan. Bila dilakukan penganan secara tepat maka tingkat kekambuhan prolaps rektum sangat kecil atau hampir tidak ada.
A
!kan tetapi, hal tersebut dipengaruhi oleh keadaan penderita itu sendiri. )akan makanan serat tinggi dan banyak mengkonsumsi buah"buahan merupakan cara terbaik untuk menghindari terjadinya prolaps rektum.
Daftar Pustaka
. 4yamsuhidajat 8, *e jong >. Buku ajar ilmu bedah. 3disi ke"'. &akarta# 3%:? '005.hal. 6@"A. '. &an 8., &ohn %., 8ectal prolapse. '0. http#77emedicine.medscape. com7article7'0'6560" overview -!kses# 06 Cktober '0'. (. 8anda ).)., 8ectal prolapse# diagnosis and clinical management world & %astroenterol '00 )ay ?6-# 'A("'A5. 5. %erard ).*. anorectum. :urrent diagnosis D ttreatment # surgery. 3d"(th. )c%raw ;ill?'00.h.05"0. . )adhulika , &anice 8, *onald B. Practice parameters for the management of rectal prolapse# disease of colon rectum.'0? 5# ((AE(56. 6. 4ivalingam P. Best approach for management of rectal prolapse Bombay ;ospital &ournal, ol. 0, =o. (, '00@. ;lm "'. . %race P, Borley =. At a Glance Ilmu Bedah. Edisi ketiga.&akarta # 3rlangga.'006.
0
