1
BAB I PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang Masalah
Pansitopenia adalah keadaan berkurangnya jumlah sel dari semua jalur sel darah utama dari eritrosit, leukosit, dan trombosit. Penurunan sel darah merah ditandai dengan menurunnya tingkat hemoglobin dan hematokrit. Keadaan tersebut sebagai akibat meningkatnya destruksi perifer atau menurunnya produksi sumsum tulang. Kemungkinan penyebab pansitopenia adalah anemia aplastik/hipoplastik karena
sebab-sebab
seperti;
infeksi
virus
(dengue/hepatitis),
infeksi
mikrobakterial, kehamilan, penyakit Simmond, sklerosis tiroid, infiltrasi sumsum tulang (leukemia,
mieloma multipel,
metastasis karsinoma, dll),
anemia defisiensi folat dan vitamin B12, lupus eritematosus sistemik, serta paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Angka insiden anemia aplastik ini berkisar antara antara 2 sampai 6 kasus per 1 juta penduduk per tahun dengan variasi geografis. Penelitian di Perancis menemukan angka insiden sebesar 1,5 kasus per 1 juta penduduk per tahun. Di Cina, insiden dilaporkan 0,74 kasus per 100.000 penduduk per tahun dan di Bangkok 3,7 kasus per 1 juta penduduk per tahun. Ternyata penyakit ini lebih banyak ditemukan di belahan Timur daripada di belahan Barat (Aru W. S., 2010). Kasus pansitopenia pansitopenia dengan berbagai sebab, yang tercatat tercatat di RSUD dr. Doris Sylvanus Palangkaraya pada tahun 2012 sebanyak 44.Kemungkinan penyebab pansitopenia kebanyakan belum diketahui secara pasti. Penelitian ini ditujukan untuk mengetahui gambaran klinis dan laboratoris serta perjalanan penyakit dan tindak lanjut pasien pansitopenia di RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
1
2
B.
Identifikasi Masalah
Berdasarkan latar belakang masalah dalam penelitian ini didapat identifikasi masalah sebagai berikut : 1. Berapa banyak kasus pansitopenia yang dirawat di RSUD dr. Doris Sylvanus Palangkaraya? 2. Apa kemungkinan penyebab pansitopenia? 3. Bagaimana gambaran klinis dan laboratoris pada pasien penderita pansitopenia? 4. Bagaimana perjalanan penyakit dan tindak lanjut seorang pasien dengan pansitopenia?
C.
Batasan masalah
Penelitian ini membahas tentang gambaran klinis dan laboratoris pada penderita pansitopenia yang dirawat inap di RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya selama periode 08 Desember 2012 sampai 22 Juni 2013.
D.
Rumusan masalah
Berdasarkan
latar
belakang
masalah
dalam
penelitian
ini
dirumuskan sebagai berikut : 1.
Apa penyebab pansitopenia?
2.
Bagaimanakah gambaran klinis dan laboratoris pansitopenia?
3.
Bagaimanakah riwayat pasien pansitopenia?
dapat
3
E.
Tujuan penulisan
1. Mengetahui berbagai kemungkinan penyebab pansitopenia. 2. Mengetahui gambaran klinis dan laboratoris pada pasien penderita pansitopenia. 3. Mengetahui perjalanan penyakit pasien dengan pansitopenia.
F.
Manfaat penelitian
Manfaat dari penelitian ini adalah : 1. Memberikan
informasi
tentang
pansitopenia
dan
kemungkinan
penyebab. 2. Sebagai bahan
informasi bagi peneliti lain lain tentang pansitopenia di
RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A.
Pengertian Pansitopenia
Pansitopenia adalah keadaan berkurangnya jumlah sel dari semua jalur sel darah utama yaitu eritrosit (anemia), leukosit (leukemia), dan trombosit (trombositopenia) dengan segala manifestasinya. Pada dasarnya pansitopenia disebabkan oleh kegagalan sumsum tulang untuk memproduksi komponen darah, atau akibat kerusakan komponen darah di darah tepi, atau akibat maldistribusi komponen darah. Penyebab pansitopenia karena kegagalan fungsi sumsum
tulang
diantaranya:
infeksi
virus
(dengue/hepatitis),
infeksi
mikrobakterial, kehamilan, penyakit Simmond, sklerosis tiroid, infiltrasi sumsum tulang (leukemia,
mieloma multipel,
metastasis karsinoma, dll),
anemia defisiensi folat dan vitamin B12, lupus eritematosus sistemik, serta paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (I Made Bakta, 2006). Menurut Sacharin, (2002) anemia aplastik adalah suatu kegagalan anatomi dan fisiologi dari sumsum tulang yang mengarah pada suatu penurunan nyata atau tidak adanya unsur pembentuk darah dalam sumsum tulang. Hal ini khas dengan penurunan produksi eritrosit akibat pergantian dari unsur produksi eritrosit dalam sumsum oleh jaringan lemak hiposeluler, juga dapat mempengaruhi megakariosit mengarah pada neutropenia. Sedangkan menurut I Made Bakta, (2006) anemia aplastik adalah anemia yang disertai oleh pansitopenia atau bisitopenia pada darah tepi yang disebabkan oleh kelainan pimer pada sumsum tulang dalam bentuk aplasia atau hipoplasia tanpa adanya infiltrasi, supresi, atau pendesakan sumsum tulang. Karena sumsum tulang pada sebagian besar kasus bersifat hipoplastik, bukan aplastik total, maka anemia ini disebut juga seb agai anemia hipoplastik.
4
5
Penyakit ini ditandai oleh pansitopenia dan aplasia sumsum tulang dan pertama kali dilaporkan pada tahun 1888. Pada tahun 1959, Wintrobe membatasi pemakaian nama anemia aplastik pada kasus tulang, hipoplasia berat atau aplasia sumsum tulang, tanpa ada suatu penyakit primer yang menginfiltrasi, mengganti atau menekan jaringan hemopoietik sumsum tulang.
b
a
c
d
Gambar 2.1 pada apusan darah tepi: (a) eritrosit normal, (b) eritrosit abnormal pada apusan sumsum tulang: (c) biopsi sumsum tulang normal, (d) biopsi sumsum tulang hiposelular Sumber: Lecture Note Haematology
6
B.
Etiologi
1.
Faktor Kongenital Jenis Fanconi memiliki suatu pola pewarisan resesif autosomal dan sering disertai dengan retardasi pertumbuhan dan cacat kongenital di rangka (misalnya ginjal pelvis atau ginjal tapal kuda), atau kulit (daerahdaerah hiperpigmentasi); kadang-kadang terdapat retardasi mental. Anemia fanconi biasanya terjadi pada usia 5-10 tahun. Sekitar 10% pasien menderita leukemia mieloid akut (Hoffbrand, A.V, 2002).
2.
Faktor didapat a. Idiopatik Penyakit ini merupakan jenis anemia aplastik yang paling sering ditemukan. Walaupun mekanismenya belum diketahui, respons yang baik terhadap globulin anti-limfosit (GAL) dan siklosporin A menunjukkan bahwa kerusakan autoimun yang diperantarai sel T, kemungkinan terhadap sel induk yang berubah secara struktural dan fungsional. Anemia aplastik idiopatik biasanya berakhir fatal bila anemia timbul dalam waktu singkat. Banyak penderita dengan anemia aplastik
kronik
kemudian
menderita
leukemia,
kelainan
mieloproliferatif lain atau kelainan limforetikuler, tetapi pada beberapa penderita penyakit berlangsung beberapa tahun tanpa perubahan, bahkan beberapa lagi sembuh secara spontan. Pada beberapa
kasus
anemia
nokturnal hemoglobinuria.
aplastik
dapat
dijumpai
paroksismal
7
b. Sekunder Seringkali disebabkan oleh kerusakan langsung di sumsum hemopoietik akibat radiasi atau obat sitotoksik. Obat anti-metabolit (misal daunorubisin) menyebabkan aplasia sementara saja, tetapi agen pengalkil, khususnya busulfan, dapat menyebabkan terjadinya aplasia kronik yang sangat menyerupai penyakit idiopatik kronik. Beberapa individu menderita anemia aplastik akibat efek samping obat idiosinkrasi yang jarang terjadi, seperti kloramfenikol atau emas yang tidak diketahui bersifat sitotoksik. Mereka juga dapat menderita penyakit ini dalam beberapa bulan setelah hepatitis virus (hepatitis A atau non-A, non-B, non-C). Kloramfenikol memiliki insidensi toksisitas sumsum tulang sangat tinggi, sehingga obat ini harus digunakan untuk pengobatan infeksi yang mengancam jiwa dan untuk penyakit yang membutuhkan obat sebagai pengobatan optimum (misal tifoid). Zat kimia seperti benzene mungkin terlibat sebagai penyebab penyakit ini. Kadang-kadang, anemia aplastik dapat merupakan gambaran yang muncul pada leukemia mieloid atau limfoblastik akut, khusunya pada masa anak (Aru W. S., 2010). Pada
kehamilan,
kadang-kadang
ditemukan
pansitopenia
disertai aplasia sumsum tulang yang berlangsung sementara. Hal ini mungkin
disebabkan
oleh
estrogen
pada
presdisposisi genetik, adanya zat penghambat
seseorang
dengan
dalam darah atau
tidak ada perangsang hematopoeisis. Anemia aplastik sering sembuh setelah terminasi kehamilan, dapat terjadi lagi pada kehamilan berikutnya.
8
C.
Patofisiologi
Mekanisme terjadinya anemia aplastik diperkirakan melalui tiga faktor berikut ini : 1. Kerusakan sel hematopoetik (seed theory) 2. Kerusakan lingkungan mikro sumsum tulang(soil theory) 3. Proses imunologik yang menekan hematopoesis Keberadaan sel induk hematopoeitik dapat diketahui dengan petanda sel yaitu CD34, atau dengan biakan sel. Dalam biakan sel padanan sel induk hematopoetik dikenal sebagai longterm culture-initiating cell (LTC-IC), long-term marrow culture (LTMC), jumlah sel induk/CD34 sangat menurun hingga 1-10% dari normal. Demikian juga pengamatan pada cobblestone area forming cells jumlah sel induk sangat menurun. Bukti klinis yang menyokong teori gangguan sel induk ini adalah keberhasilan transplantasi sumsum tulang pada 60-80% kasus. Hal ini membuktikan bahwa dengan pemberian sel induk dari luar akan terjadi rekonstruksi sumsum tulang pada pasien anemia aplastik (Sukman T. P., 2006). Kerusakan sel induk telah dapat dibuktikan secara tidak langsung melalui keberhasilan transplantasi sumsum tulang pada penderita anemia aplastik, yang berarti bahwa pengantian sel induk dapat memperbaiki proses patologik yang terjadi. Teori kerusakan lingkungan mikro dibuktikan melalui tikus percobaan yang diberikan radiasi, sedangkan teori imunologik ini dibuktikan
secara
tidak
langsung
melalui
keberhasilan
pengobatan
imunosupresif. Pemakaian gangguan sel induk dengan siklosporin atau metilprednisolon memberi kesembuhan sekitar 75%, dengan ketahanan hidup jangka panjang menyamai hasil transplantasi sumsum tulang. Kelainan imunologik diperkirakan menjadi penyebab dasar dari kerusakan sel induk atau lingkungan mikro sumsum tulang. Patofisiologi timbulnya anemia aplastik digambarkan secara skematik pada gambar 1.
9
Sel induk hemopoeitik Kerusakan sel induk Ganguan lingkungan mikro Mekanisme imunologik PANSITOPENIA
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Sindrom anemia
mudah infeksi
perdarahan
Febris
- kulit
Ulkus mulut/faring
- mukosa
Sepsis
- organ dalam
Gambar 2.2 patofisiologi anemia aplastik Sumber : Hematologi Klinik Ringkas Karena terjadinya penurunan jumlah sel dalam sumsum tulang, aspirasi sumsum tulang sering hanya menghasilkan beberapa tes darah. Maka perlu dilakukan biopsi untuk menentukan beratnya penurunan elemen sumsum normal dan pergantian oleh lemak. Abnormalitas mungkin terjadi pada sel stem, prekusor granulosit, eritrosit, dan trombosit akibatnya terjadi pansitopenia.
10
Pansitopenia adalah menurunnya sel darah merah, sel darah putih dan trombosit. Penurunan sel darah merah (anemia) ditandai dengan menurunnya tingkat hemoglobin dan hematokrit. Penurunan hemoglobin menyebabkan penurunan jumlah oksigen yang dikirim ke jaringan, biasanya ditandai dengan kelemahan, kelelahan, takikardia, ekstermitas dingin atau pucat. Kelainan kedua adalah leukopenia atau menurunnya jumlah sel darah 3
putih atau leukosit kurang dari 4.500-10.000/mm , penurunan sel darah putih ini akan menyebabkan agranulositosis dan akhirnya menekan respon inflamasi. Respon inflamasi yang tertekan akan menyebabkan infeksi dan penurunan sistem imunitas fisis mekanik dimana dapat menyerang selaput lendir, kulit, silia, saluran nafas sehingga bila selaput lendirnya yang terkena maka akan mengakibatkan ulserasi dan nyeri pada mulut serta faring, sehingga mengalami kesulitan dalam menelan dan menyebabkan penurunan masukan diet dalam tubuh. Kelainan ketiga adalah trombositopenia, trombositopenia didefinisikan 3
jumlah trombosit di bawah 100.000/mm . Akibat dari trombositopenia antara lain ekimosis, petekie, epistaksis, perdarahan saluran kemih, perdarahan susunan saraf dan perdarahan saluran cerna. Gejala dari perdarahan saluran cerna adalah anoreksia, nausea, konstipasi, atau diare dan stomatitis (sariawan pada lidah dan mulut), perdarahan saluran cerna dapat menyebabkan
hematemesis
melena.
Perdarahan
mengakibatkan aliran darah ke jaringan menurun.
trombositopenia
11
D.
Manifestasi Klinis
Anemia aplastik mungkin asimptomatik dan ditemukan pada pemeriksaan rutin. Manifestasi klinis anemia aplastik terjadi sebagai akibat adanya anemia, leukopenia, dan trombositopenia. Gejala yang dirasakan berupa gejala sebagai berikut: 1. Lemah dan mudah lelah. 2. Granulositopenia dan leukositopenia menyebabkan lebih mudah terkena infeksi bakteri. 3. Pucat 4. Pusing 5. Anoreksia 6. Peningkatan tekanan sistolik 7. Takikardia 8. Sesak nafas 9. Demam 10. Penglihatan kabur 11. Telinga berdenging 12. Nafsu makan berkurang 13. Sindrom anemia: gejala anemia bervariasi, mulai dari ringan sampai berat. 14. Gejala perdarahan: paling sering timbul dalam bentuk perdarahan kulit seperti petekie dan ekimosis. Perdarahan mukosa dapat berupa epistaksis, perdarahan subkonjungtiva, perdarahan gusi, hematemesis melena, dan pada wanita dapat berupa menorhagia. Perdarahan organ dalam lebih jarang dijumpai, tetapi jika terjadi perdarahan otak sering bersifat fatal. 15. Tanda-tanda infeksi dapat berupa ulserasi mulut atau tenggorokan, dan sepsis. 16. Organomegali dapat berupa hepatomegali dan splenomegali.
12
Gambar 2.3. (a) petekie dan (b) hematoma Sumber : A. Halim Mubin, 2007
E.
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorim pada pasien pansitopenia ditemukan: 1.
Darah Tepi a)
Pada stadium awal penyakit, pansitopenia tidak selalu ditemukan.
b)
Jenis anemia adalah anemia normokromik normositer disertai retikulositopenia.
c)
Kadang-kadang ditemukan pula makrositosis, anisositosis, dan poikilositosis.
d)
Leukopenia dengan relatif limfositosis, tidak dijumpai sel muda dalam darah tepi.
e)
Trombositopenia yang bervariasi dari ringan sampai dengan sangat berat.
2.
Laju Endap Darah Laju endap darah selalu meningkat, sebanyak 62 dari 70 (89%) kasus mempunyai laju endap darah lebih dari 100 mm dalam satu jam pertama (Salonder, dalam IPD jilid II).
13
3.
Faal Hemostatik Waktu perdarahan memanjang dan retraksi bekuan menjadi buruk yang disebabkan oleh trombositopenia.
4.
Sumsum tulang Sumsum tulang menunjukkan hipoplasia sampai aplasia. Aplasia tidak menyebar secara merata pada seluruh sumsum tulang, sehingga sumsum tulang
yang
normal
dalam
satu
kali
pemeriksaan
tidak
dapat
menyingkirkan diagnosa anemia aplastik. Pemeriksaan ini harus diulangi pada tempat-tempat yang lain.
5.
Virus Evaluasi diagnosis anemia aplastik meliputi pemeriksaan virus Hepatitis, Parvovirus, dan Sitomegalovirus.
6.
Tes Ham atau Hemolisis Sukrosa Tes ini diperlukan untuk mengetahui adanya PNH sebagai penyebab.
7.
Kromosom Pada anemia aplastik didapat, tidak ditemukan kelainan kromosom. Pemeriksaan sitogenetik dengan flourescence in situ hybridization (FISH) dan
imunofenotipik
dengan
flowcytrometry
diperlukan
untuk
menyingkirkan diagnosis banding, seperti myelodisplasia hiposeluler.
8.
Defisiensi imun Adanya
defisiensi
imun
diketahui
melalui
immunoglobulin dan pemeriksaan imunitas sel T.
penentuan
titer
14
9.
Lain-lain Besi serum normal atau meningkat, TIBC normal, dan HbF meningkat.
F.
Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi sebagai dampak dari pemeriksaan laboratorium tersebut adalah sebagai berikut: 1.
Gagal jantung dan kematian akibat beban jantung yang berlebihan dapat terjadi pada anemia berat.
2.
Kematian akibat infeksi dan perdarahan apabila sel darah putih atau trombosit juga terlibat.
G.
Diagnosa Banding
Adanya sumsum tulang berlemak pada biopsi menunjukkan aplasia; namun hiposelularitas sumsum dapat terjadi pada penyakit hematologi lainnya. Perbedaan anemia aplastik didapat dan herediter telah dipertajam dengan assay spesifik untuk kelainan kromosom dan zat kimia tertentu yang menandai anemia fanconi. Meskipun biasanya muncul pada anak-anak, anemia fanconi dapat didiagnosis pada saat dewasa, walaupun tanpa kelainan skeletal atau urogenital.
1.
Myelodisplasia Hiposelular Membedakan
anemia
aplastik
dari
sindrom
myelodisplastik
hipoplastik dapat menjadi tantangan, khususnya pada pasien yang lebih tua, karena sindrom ini lebih banyak terjadi. Proporsi sel-sel 34 di
15
sumsum tulang mungkin membantu pada beberapa kasus. 34 diekspresikan pada sel-sel asal atau induk hemopoetik dan bersifat fundamental untuk patofisiologi kedua kelainan ini. Pada sindrom myelodisplastik, ekspansi klonal muncul dari sel asal anemia aplasia didapat, sel-sel
CD34
34
; pada
merupakan target serangan
autoimun. Dengan demikian, proporsi sel-sel
CD34
adalah 0,3% atau
kurang pada pasien anemia aplastik, sedangkan proporsinya normal (0,5−1,0%) atau lebih tinggi pada sindrom myelodisplastik hipoplasia.
2.
Leukemia Limfositik Granula Besar Penyakit ini juga dapat menjadi diagnosis untuk sumsum tulang yang kosong atau displastik. Limfosit granular besar dapat dikenali dari fenotipenya yang berbeda pada pemeriksaan mikroskopis darah, yaitu pola pulasan sel khusus flowcytrometry, dan ketidakteraturan reseptor sel T yang membuktikan adanya ekspansi monoklonal populasi sel T.
3.
Anemia Aplastik dan Hemoglobinuria Nokturnal Paroksismal (PNH) Terdapat hubungan klinis yang sangat kuat antara anemia aplastik dan PNH. Pada PNH, asal hematopoeitik abnormal menurunkan populasi sel darah merah, granulosit, dan trombosit yang semuanya tidak mempunyai sekelompok protein permukaan sel. Dasar genetik PNH adalah mutasi didapat pada gen PIG menghentikan
sintesis
struktur
− A
jangkar
di kromosom X yang glikosilfostatidilinositol.
Defisiensi protein ini menyebabkan hemolisis intravaskular, yang mengakibatkan
ketidakmampuan
eritrosit
untuk
menginaktivasi
komplemen permukaan. Tidak adanya protein tersebut mudah dideteksi dengan flowcytrometry eritosit dan leukosit, tes Ham dan sukrosa sekarang sudah ketinggalan zaman (obsolete) (Aru W. S., 2010).
16
H.
Penatalaksaan
1.
Terapi Suportif Terapi untuk mengatasi akibat pansitopenia a. Untuk mengatasi infeksi lain : 1) Higienis mulut 2) Identifikasi sumber infeksi serta pemberian antibiotik yang tepat dan adekuat. Sebelum ada hasil biakan berikan antibiotika berspektrum luas yang dapat mengatasi kuman gram positif dan negatif. Biasanya digunakan derivat penisilin semisinterik (ampisilin) dan gentamisin. Sekarang lebih sering digunakan sefalosporin generasi ketiga. Jika hasil biakan sudah jelas, sesuaikan antibiotika dengan hasil tes kepekaan. Jika dalam 5-7 hari panas tidak turun, pikirkan infeksi jamur, dapat diberikan amphotericin-B atau flukonasol parenteral. 3) Transfusi granulosit konsentrat diberikan pada sepsis berat kuman gram negatif, dengan neutropenia berat yang tidak memberikan respons pada antibiotika adekuat. Granulosit konsentrat sangat sulit dibuat dan masa efektifnya sangat pendek.
b. Usaha untuk mengatasi anemia: berikan transfusi packed red cell (PCR) jika hemoglobin <7 g/dl atau ada tanda payah jantung atau anemia yang sangat simtomatik. Koreksi sampai Hb 9-10 g/dl, tidak perlu sampai Hb normal, karena akan menekan eritropoesis internal. Pada penderita yang akan transplantasi sumsum tulang pemberian transfusi harus lebih berhati-hati. c. Usaha untuk mengatasi perdarahan: berikan transfusi konsentrat trombosis
jika
terdapat
perdarahan
major
atau
trombosit
17
3
<20.000/mm . Pemberian trombosit berulang dapat menurunkan efektivitas trombosis karena timbulnya antibodi antitrombosit. Kortikosteroid dapat mengurangi perdarahan kulit (Wiwik H., 2008 ).
2.
Terapi Definitif Terapi definitif adalah terapi yang dapat memberikan kesembuhan jangka panjang. Terapi definitif untuk anemia aplastik terdiri atas 2 jenis pilihan terapi: a)
Transplantasi Sumsum Tulang Transplantasi sumsum tulang sangat baik, jika dilakukan pada saat penderita berusia kanak-kanak. Saudara kandung atau saudara kembar atau orang tua biasanya memiliki kecocokan sumsum tulang lebih besar daripada pendonor yang tidak memiliki hubungan darah. Usia dan kecocokan sumsum tulang akan sangat menentukan keberhasilan transplantasi hingga 80%. Semakin tua usia pendonor akan semakin meningkatkan risiko penolakan terhadap sumsum tulang pendonor.
b)
Terapi Imunosupresif Pada penderita anemia aplastik yang telah melewati masa kanak-kanak dan tidak mungkin lagi dilakukan transplantasi sumsum tulang, terapi imunosupresif dengan mengkonsumsi obat, misal antithymocyte globulin, siklosporin A dan oxymethalone menjadi pilihan terbaik.
I.
Prognosis atau Perjalanan Penyakit
18
Prognosis atau perjalanan penyakit anemia aplastik sangat bervariasi, tetapi tanpa pengobatan pada umumnya memberikan prognosis yang buruk. Prognosis dapat dibagi empat, yaitu: 1.
Kasus berat dan progresif, rata-rata meninggal dalam 3 bulan: merupakan 10-15% kasus.
2.
Penderita dengan perjalanan penyakit kronik dengan remisi dan relapse. Meninggal dalam 1 tahun, merupakan 50% kasus.
3.
Penderita yang mengalami remisi sempurna atau parsial. Hal ini jarang terjadi kecuali bila iatrogenik akibat kemoterapi atau radiasi.
4.
Bertahan hidup selama 20 tahun atau lebih. Membaik dan bertahan hidup lama namun kebanyakan kasus mengalami remisi tidak sempurna.
Jadi, pada anemia aplastik telah dibuat cara pengelompokkan lain untuk membedakan anemia aplastik berat dengan prognosis buruk dengan anemia aplastik ringan dengan prognosis yang lebih baik. Dengan kemajuan pengobatan prognosis menjadi lebih baik. Penggunaan imunosupresif dapat meningkatkan keganasan sekunder. Pada penelitian di luar negeri dari 103 pasien yang diobati dengan ALG, 20 pasien diikuti jangka panjang berubah menjadi leukemia akut, mielodisplasia, PNH, dan adanya risiko terjadi hepatoma. Kejadian ini mungkin merupakan riwayat alamiah penyakit walaupun komplikasi tersebut lebih jarang ditemukan pada transplantasi sumsum tulang (Aru W. S., 2010).
19
BAB III METODOLOGI PENELITIAN
A.
Waktu Penelitian
Penelitian dilaksanakan pada tanggal 08 Desember 2012 - 27 Februari 2013 dan dilanjutkan pada tanggal 14 Mei – 22 Juni 2013.
B.
Metode Penelitian
Metode penelitian yang dilakukan adalah deskriptif, dimana peneliti menggambarkan hasil pemeriksaan pasien yang dinyatakan dalam akumulasi data dasar yang diperoleh dengan cara anamnesis dan melihat catatan kondisi fisik pasien serta hasil pemeriksaan laboratorium.
C.
Populasi dan Sampel
1.
Populasi Populasi yang digunakan dalam penelitian ini adalah semua pasien pansitopenia yang terdata di RSUD dr. Doris Sylvanus Palangkaraya.
2.
Sampel Teknik pengambilan sampel yang digunakan adalah purposive sampling, yaitu sampel yang dipilih berdasarkan pertimbangan tertentu. Pasien dengan pemeriksaan hematologi lengkap, apusan darah tepi, dan hitung retikulosit. Sampel dalam penelitian ini adalah dua orang pria dewasa, ibu hamil, dan anak-anak dengan pansitopenia.
19
20
D.
Teknik Pengumpulan Data
Teknik pengumpulan data yang digunakan dalam penelitian ini adalah : 1.
Data Primer Yaitu data yang diperoleh dari hasil anamnesis dengan pasien dan keluarga pasien untuk mendapatkan berbagai informasi menyangkut keluhan dan riwayat penyakit yang dialami.
2.
Data Sekunder Yaitu data yang diperoleh dari rekam medik berupa buku catatan dan lembar hasil pemeriksaan klinis dan laboratoris pasien serta slide morfologi darah tepi pasien.
E.
Definisi Operasional Variabel
1.
Pansitopenia Pansitopenia adalah suatu keadaan yang ditandai adanya anemia, leukopenia, dan trombositopenia dengan segala manifestasinya.
2.
Gambaran klinis Merupakan kondisi fisik yang ditemukan pada pasien yang diteliti.
3.
Gambaran laboratoris Merupakan hasil laboratorium pasien yang diteliti, digunakan sebagai bahan menarik kesimpulan dalam penelitian.
21
F.
Pengembangan Instrumen
Pengembangan instrumen yang dilakukan untuk mendapatkan data dalam penelitian ini adalah sebagai berikut : 1. slide dokumentasi morfologi darah tepi pasien 2. mikroskop untuk mengamati morfologi darah tepi pasien 3. lembar hasil pemeriksaan/rekam medik pasien 4. rekorder untuk wawancara
G.
Teknik Analisa Data
Peneliti menggunakan teknik analisa data berdasarkan data hasil anamnesis kepada pasien dan keluarga pasien, tanda klinis dan hasil pemeriksaan hematologi yang dilakukan di Laboratorium RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangka
Raya.
Data
hasil
pemeriksaan
tersebut
kemudian
dimasukkan ke dalam tabel dan dari tabel tersebut dapat dianalisa jenis pansitopenia berdasarkan hasil pemeriksaan klinis dan laboratoris yang ditemukan. Berikut adalah tabel analisa data:
Tabel Anamnesis pasien No.
Nama
Gejala Demam
Nafsu makan berkurang
Pusing
Tanda klinis Badan lemah
Pucat
Konjungtiva palpebra pucat
Petekie
hematuria
P.Gusi
22
Tabel Riwayat penyakit dan riwayat pekerjaan pasien No.
Nama
Umur
Riwayat penyakit
Riwayat pekerjaan
sebelumnya (dengan gejala
Kontak dengan bahan
yang sama)
kimia
Lain-lain
Tabel Data pemeriksaan laboratorium No.
Nama pasien
Hasil laboratorium Hb (g/dl)
Ht (%)
∑ eritrosit
∑ leukosit
∑trombosit
(106/mm3)
(103/mm3)
(103/mm3)
MDT
23
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN A. Hasil
Pasien dengan diagnosis observasi pansitopenia yang tercatat di rekam medis RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya pada tahun 2012 sebanyak 44 pasien. Selama periode penelitian ditemukan pasien pansitopenia sebanyak 4 orang yaitu 2 orang laki-laki dengan usia Tn. S 37 tahun dan Tn. A 48 tahun, seorang perempuan berusia 19 tahun, serta seorang anak-anak beruasia 8 tahun. Berdasarkan hasil anamnesis dengan pasien dan keluarga pasien yang ada yaitu demam, pusing, nafsu makan berkurang, pucat, serta tanda klinis yang didapati yaitu, diperoleh data sebagaimana tabel berikut:
Tabel 4.1. gejala dan tanda klinis pasien dengan pansitopenia No.
Nama
Gejala
Demam
Nafsu
Tanda klinis
Pusing
makan
Badan
Pucat
lemah
Tn. S
2.
An. D
3.
Tn. A
4.
Ny. M
Hematuria
P. gusi
pucat
-
-
Petekie
palpebra
berkurang 1.
Konjungtiva
23
-
-
-
-
-
24
Dari hasil anamnesis juga diperoleh hasil riwayat penyakit sebelumnya dan penyakit, diperoleh data sebagai berikut:
Tabel 4.2. Riwayat penyakit dan riwayat pekerjaan pasien No.
Nama
Umur
Riwayat
Riwayat pekerjaan
penyakit sebelumnya
Kontak
(dengan gejala
dengan
yang sama)
bahan kimia
1.
Tn. S
37 tahun
2.
An. D
8 tahun
-
3.
Tn. A
48 tahun
-
4.
Ny. M
19 tahun
-
Lain-lain
(sekolah)
(buruh) (IRT)
25
Hasil pemeriksaan laboratoris pada pasien pansitopenia adalah sebagai berikut:
Tabel 4.3. Data pemeriksaan laboratorium pasien pansitopenia No.
1.
Nama
Tn. S
Hasil laboratorium Hb
Ht
Jumlah
Jumlah
Jumlah
MDT (morfologi
(g/dl)
(%)
eritrosit
leukosit
trombosit
darah tepi)
(106/mm3)
(103/mm3)
(103/mm3)
10.2 3.9 11.9
28,5 20.3 34
3.45 2.78 3.45
3.59 2.55 3.57
8 6 20
2.
An. D
3.5
10.4
1.33
1.21
46
3.
Tn. A
4.
Ny. M
3.0 4.7 2.4 4.2 2.5 3.9 8.1 11.1 4.5 5.0 7.8
9.0 13.7 6.9 12.1 7.9 11.2 24.7 31.1 12.9 14.5 23
0.86 1.57 0.80 1.42 0.85 1.31 2.69 3.71 1.54 1.72 2.73
17.31 6.04 0.84 3.72 7.78 3.28 1.90 1.76 2.00 1.90 2.10
2 5 0 3 3 0 1 12 0 0 1
kesan; pansitopenia DD anemia aplastik kesan; pansitopenia DD anemia aplastik kesan; pansitopenia DD anemia aplastik
kesan; pansitopenia DD anemia aplastik, jumlah trombosit menurun berat (tidak ditemukan pada apusan dan tidak terbaca oleh alat)
Sumber: register hasil hematologi laboratorium RSUD dr. Doris Sylvanus palangka Raya
26
Salah satu gambaran morfologi darah tepi pasien pansitopenia
Gambar 4.1. eritrosit normal
Gambar 4.2. eritrosit normokrom normositik
Pada gambar 4.1. menunjukkan eritrosit normal dan terdapat trombosit pada apusan darah tepi. Sedangkan pada gambar 4.2 trombosit tidak ditemukan pada apusan tersebut. Bentuk dan ukuran eritrosit normal, tetapi jumlahnya sangat sedikit.
27
B. Pembahasan
Pansitopenia adalah suatu keadaan dimana berkurangnya sel darah merah, sel darah putih dan trombosit. Penurunan sel darah merah (anemia) ditandai dengan menurunnya tingkat hemoglobin dan hematokrit. Kadar hemoglobin yang menurun menyebabkan penurunan jumlah oksigen yang dikirim ke jaringan, biasanya ditandai dengan gejala kelemahan, kelelahan, ekstermitas dingin atau pucat serta tanda klinis konjungtiva palpebra anemis pada pasien pansitopenia. Leukopenia adalah menurunnya jumlah leukosit dan menekan respon inflamasi. Respon inflamasi yang tertekan akan menyebabkan infeksi dan penurunan sistem imunitas fisis mekanik dimana dapat menyerang selaput lendir, kulit, silia, saluran nafas sehingga bila selaput lendirnya yang terkena maka akan mengakibatkan ulserasi dan nyeri pada mulut serta faring, sehingga mengalami kesulitan dalam menelan dan menyebabkan penurunan nafsu makan. Tanda klinis lainnya yang terjadi pada Tn. A adalah batuk darah. Trombositopenia adalah penurunan jumlah trombosit dalam sirkulasi darah. Kelainan ini berkaitan dengan peningkatan risiko perdarahan hebat, bahkan
hanya
Trombositopenia
dengan ditandai
cidera
ringan
dengan
atau
bercak
perdarahan
kecil
akibat
spontan
kecil.
perdarahan
di
subkutaneus, yang disebut petekie. Tanda klinis yang sama pada pasien pansitopenia berupa perdarahan gusi. Perdarahan lainnya dialami pada be berapa pasien pansitopenia, yaitu perdarahan hidung, kencing darah (hematuria), perdarahan mata pada Ny. M. Keadaan tersebut sebagai akibat meningkatnya destruksi perifer atau menurunnya produksi sumsum tulang (Corwin, 2007). Dari semua pasien yang diteliti menunjukkan gejala klinis dan laboratoris yang hampir sama, meskipun ada beberapa hal yang berbeda dari pasien tersebut. Berdasarkan onset atau awal terjadinya, dapat ditemukan pada pasien anak-anak dengan kisaran umur 5 sampai 10 tahun, salah satunya disebabkan
28
karena pemberian obat kloramfenikol pada bayi sejak suia 2 sampai 3 bulan. Sedangkan usia dewasa 30 tahun lebih banyak ditemukan pada laki-laki dibandingkan perempuan. Pebedaan umur dan jenis kelamin mungkin disebabkan oleh risio pekerjaan, sedangkan perbedaan geografis mungkin disebabkan oleh pengaruh lingkungan. (Aru W.S., 2010). Hal ini sesuai dengan keempat pasien tersebut. seorang anak laki-laki, 2 orang laki-laki dewasa, dan seorang perempuan. Riwayat pekerjaan pada pasien Tn. S adalah penambang emas dan bekerja di kebun karet. Pansitopenia dapat terjadi karena terpapar bahan kimia seperti benzene dan insektisida. Pada Tn. S kemungkinan sebab pansitopenia adalah paparan bahan kimia. An. D adalah seorang anak berusia 8 tahun, dalam perjalanan penyakitnya An. D dirujuk ke rumah sakit provinsi lain dan dilakukan pemeriksaan Bone Marrow Puncture (BMP). Dari pemeriksaan tersebut disimpulkan suatu keganasan hematologi (leukemia). Sesuai teori, leukemia dapat ditandai dengan pansitopenia. Banyak penderita dengan anemia aplastik kronik kemudian menderita leukemia, karena sel-sel normal di dalam sumsum tulang digantikan oleh sel abnormal. Sel abnormal ini keluar dari sumsum tulang dan dapat ditemukan di dalam darah perifer atau darah tepi. Sel leukemia mempengaruhi hematopoiesis atau proses pembentukan sel darah normal dan imunitas tubuh penderita. Pada beberapa kasus anemia aplastik dapat dijumpai paroksismal nokturnal hemoglobinuria. Pada hasil BMP ditemukan peningkatan sel-sel muda. Biasanya pada anak adalah seri limpositik. Pasien Tn. A merupakan salah satu contoh bahwa penyebab pansitopenia adalah idiopatik atau mekanismenya belum diketahui. Mungkin dapat diberikan obat globulin anti-limfosit (GAL) dan siklosporin A, karena respon yang baik terhadap obat tersebut menunjukkan bahwa kerusakan autoimun yang diperantarai sel T. Kemungkinan terhadap sel induk yang berubah secara struktural dan fungsional.
29
Pasien Ny. M datang dalam keadaan hamil 3 bulan dengan perdarahan gusi hebat disertai hematuria. Pada kulit tampak hematoma, tanda perdarahan tersebut berkaitan dengan sangat rendahnya jumlah trombosit Ny. M, bahkan 3
sampai nol. Data terakhir jumlah trombosit 1000/mm . Pansitopenia pada kehamilan adalah contoh kasus yang sangat jarang terjadi. Ada beberapa teori tentang pansitopenia pada kehamilan. Kemungkinan sebab adalah respon imun tubuh terhadap kehamilan atau hormonal.