Pansitopenia

PENDAHULUAN TINJAUAN PUSTAKA A. DEFI DEFINI NISI SI

Pansitopenia adalah keadaan dimana terjadi penurunan jumlah eritrosit,

leukosit, leukosit, dan trombosit. trombosit. Pansitopenia Pansitopenia ini merupakan suatu kelainan kelainan di dalam darah tepi. Biasanya kadar hb juga ikut rendah akibat rendahnya eritrosit.1 Pansito Pansitopeni peniaa ini merupak merupakan an suatu suatu gejala gejala,, bukan bukan penyakit penyakit.. Ada Ada dua kelompok penyakit yang bisa menyebabkan kondisi ini; produksi sel darah di sumsum tulang yang menurun, atau akibat penghancuran sel di darah tepi meningkat meningkat walaupun produksi sel darah di sumsum sumsum tulang tulang berlangsung berlangsung baik. Terdapat dua contoh penyakit yang menggambarkan gejala pansitopenia yang sangat jelas adalah Anemia Aplastik dan Leukemia.1 Anemia aplastik merupakan hasil dari kegagalan produksi sel darah pada sumsum tulang belakang. Anemia aplastik juga merupakan anemia yang disertai oleh pansitopenia pada darah tepi yang disebabkan oleh kelainan primer pada sumsum tulang dalam bentuk aplasia atau hipoplasia. arena sumsum tulang pada sebagian besar kasus bersi!at hipoplastik, bukan aplastik total, total, maka anemia ini disebut disebut juga sebagai anemia hipoplastik. hipoplastik. elainan elainan ini ditand ditandai ai oleh oleh sumsum sumsum hipose hiposelul lular ar dan berbaga berbagaii "ariasi "ariasi tingka tingkatt anemia, anemia, granulositopenia, dan trombositopenia.#,$ Leukemi Leukemiaa adalah adalah suatu suatu keadaa keadaann di mana mana terjad terjadii pertumb pertumbuha uhann yang yang bersi!at irre"ersibel dari sel induk dari darah. Pertumbuhan dimulai dari mana sel itu berasal. %el&sel tesebut, pada berbagai stadium akan membanjiri aliran darah. darah. Pada kasus kasus Leukemia Leukemia 'kanker 'kanker darah(, sel darah putih tidak merespon kepada tanda)signal yang diberikan. Akhirnya produksi yang berlebihan tidak terkontrol 'abnormal( akan keluar dari sumsum tulang dan dapat ditemukan di dalam darah peri!er atau darah tepi. *umlah sel darah putih yang abnormal ini bila berlebihan dapat mengganggu !ungsi normal sel lainnya, %eseorang

1

dengan kondisi seperti ini 'Leukemia( akan menunjukkan beberapa gejala seperti; mudah terkena penyakit in!eksi, anemia dan perdarahan B. ETIOL IOLOGI Anemia Aplastik

+asih belum terdapat bukti yang sangat jelas mengapa seseorang dapat diduga secara potensial menderita keracunan sumsum tulang berat dan dan seri sering ng terd terdap apat at kasu kasuss cede cedera ra sums sumsum um tula tulang ng yang yang tida tidakk dapa dapatt disembuhkan. leh karena itu, penyebab pasti seseorang menderita anemia apla aplast stik ik juga juga belu belum m dapat dapat dite ditega gakk kkan an deng dengan an past pasti.i. -amun -amun terd terdapa apatt beberapa sumber yang berpotensi sebagai !aktor yang menimbulkan anem anemia ia apla aplast stik ik.. Anemia nemia aplas aplasti tikk dapat dapat digg diggol olon ongka gkann menj menjadi adi tiga tiga berdasarkan penyebabnya yaitu  anemia aplastik didapat 'acquired aplastic anemia(;

!amilial 'inherited (; (; idiopathik 'tidak diketahui(. %umber

lainnya lainnya membagi membagi penyebabnya penyebabnya menjadi menjadi primer 'kongenital, 'kongenital, idiopatik( idiopatik( dan sekunder 'radiasi, obat, penyebab lain(. Berikut ini merupakan penjelasan mengenai ketiga penyebab tersebut Anemia  Anemia Aplastik Didapat ( Acquired Aplastic Anemia

Ba!an Kimia.

Berdasarkan pengamatan pada pekerja pabrik sekitar abad ke&#/an,

keracunan keracunan pada sumsum tulang, benzene juga sering digunakan sebagai bahan pelarut. Benzene meru merupa paka kann baha bahann kim kimia yang ang pali paling ng berhubungan dengan anemia aplastik. +eskipun diketahui sebagai penyebab dan sering digunakan dalam bahan kimia pabrik, sebagai obat, pewarna pakaian, dan bahan yang mudah meledak. %elain penyebab keracun keracunan an sumsum sumsum tulang, tulang, benz benzen enee juga menyebabkan abnormalitas hemato hematolog logii yang yang melipu meliputi ti anemia anemia hemoli hemolitik tik,, hiperpl hiperplasi asiaa sumsum sumsum,, metapl metaplasi asiaa mieloi mieloid, d, dan akut akut mielo mielogeno genous us leukemi leukemia. a. Benzene dapat meracuni tubuh dengan cara dihirup dan dengan cepat diserap oleh tubuh, namun terkadang benzene juga dapat meresap melalui membran

2

mukosa dan kulit dengan intensitas yang kecil. Terdapat juga hubungan antara pengguanaan insektisida insektisida menggunakan menggunakan benzen benzenee dengan anemia apla aplast stik ik.. Chlor Chlorin inat ated ed hydr hydroc ocar arbo bons ns dan orga organo nopho phosp spat at menambah banyaknya kasus anemia aplastik seperti yang dilaporkan #0/ kasus dala dalam m lite literat ratur ur.. %elai %elainn itu itu T' T'chlorophenothane(, lind lindan ane, e, dan dan chlorda chlordane ne juga juga sering sering digunakan digunakan dalam dalam insekt insektisi isida.1 da.1 Trinitrotolune 'T-T(, bahan peledak yang digunakan pada perang dunia pertama dan kedua juga terbukti terbukti sebagai sebagai salah satu !aktor penyebab anemia aplastik !atal. 2at ini meracuni dengan cara dihirup dan diserap melalui kulit. asus serupa juga diamati pada pekerja pabrik mesia di 3reat Britain dari tahun 145/ sampai 1456. O"at

Beberapa jenis obat mempunyai asosiasi dengan anemia aplastik, baik

itu itu memp mempuny unyai ai penga pengaruh ruh yang yang kecil kecil hing hingga ga peng pengaru aruhh berat berat pada pada penyakit anemia aplastik. 7ubungan yang jelas antara penggunaan obat tertent tertentuu dengan dengan masala masalahh kegagal kegagalan an sumsum sumsum tulang tulang masih masih dijump dijumpai ai dala dalam m kasu kasuss yang yang jaran jarang. g. 7al 7al ini ini dise diseba babk bkan an oleh oleh dari dari beber beberapa apa inte interp rpret retas asii lapo laporan ran kasu kasuss diran dirancu cukan kan denga dengann kombi kombina nasi si dala dalam m pemakaian obat. iranya, banyak agen dapat mempengaruhi !ungsi sumsum tulang apabila menggunakan obat dalam dosis tinggi serta tingkat tingkat keracunan keracunan tidak mempengaruhi mempengaruhi organ lain. Beberapa obat yang dikaitkan sebagai penyebab anemia aplastik yaitu obat dose dependent dependent 'sitostatika, preparat emas(, dan obat dose independent 'kloram!enikol, !enilbutason, antikon"ulsan, sul!onamid( #adiasi

Penyinaran yang bersi!at kronis untuk radiasi dosis rendah atau radiasi

lokal dikaitkan dengan meningkat namun lambat dalam perkembangan anemia anemia aplast aplastik ik dan akut leukem leukemia. ia. Pasien Pasien yang yang diberi diberikan kan thoriu thorium m 3

dio8ide dio8ide melalui melalui kontras intra"ena akan menderita menderita sejumlah sejumlah komplikasi komplikasi sepe sepert rtii tumo tumorr hati hati,, leuk leukem emia ia akut akut,, dan dan anem anemia ia apla aplast stik ik kron kronik ik.. Penyinaran dengan radiasi dosis besar berasosiasi dengan perkembangan aplasia sumsum tulang dan sindrom pencernaan.1 +akromolekul besar, khususnya -A, dapat dirusak oleh 'a( secara langsung oleh jumlah besar energi sinar yang dapat memutuskan ikatan ko"alen; atau 'b( secara tidak langsung melalui interaksi dengan serangan tingkat tinggi dan molekul kecil reakti! yang dihasilkan dari ionisasi atau radikal bebas yang terjadi pada larutan. %ecara mitosis jaringan hematopoesis akti! sangat sensiti! dengan hampir segala bentuk radiasi. %el pada sumsum tulang kemungkinan sangat dipengaruhi oleh energi tingkat tinggi tinggi sina sinarr

, yang yang dimana dimana dapat dapat menem menembus bus rongga rongga perut perut.. edua, edua,



dengan menyerap partikel partikel



dan



'tingkat 'tingkat energi



yang rendah

membakar tetapi tidak menembus kulit(. Pemaparan secara berulang mungki mungkinn dapat dapat merusa merusakk sumsum sumsum tulang tulang yang yang dapat dapat menimb menimbulk ulkan an anemia aplastik. $i%&s

Beberapa spesies "irus dari !amili yang berbeda dapat mengin!eksi sumsum tulang manusia dan menyebabkan kerusakan. Beberapa "irus seperti par"o"irus, herpes"irus, !la"i"irus, retro"irus dikaitkan dengan

potensi sebagai penyebab anemia aplastik

Familial ( Inherited  Anemia Aplastik

Beberapa !aktor !amilial atau keturunan dapat menyebabkan anemia aplast aplastik ik antara antara lain lain pansit pansitopen openia ia konstit konstitusi usional onal 9anconi 9anconi,, de!isie de!isiensi nsi pancreas pada anak, dan gangguan herediter pemasukan asam !olat ke dalam sel Le&kemia

4

Pada Pada seba sebagi gian an besa besarr kasu kasus, s, etio etiolo logi gi dari dari Leuke Leukemi miaa tida tidakk diket diketah ahui ui.. +esk +eskiipun pun dem demikia ikiann ada ada bebe bebera rapa pa !akt !aktor or yang ang dike diketa tahu huii dapa dapatt menyebabkan atau setidaknya menjadi !aktor prediposisi Leukemia pada populasi tertentu. Ben:ene, suatu senyawa kimia yang banyak digunakan pada insidens penyamakan kulit di negara berkembang, diketahui merupakan :at leukomogenik untuk Leukemia. %elain itu radiasi ionik juga diketa diketahui hui dapat dapat menyebab menyebabkan kan Leukemi Leukemia. a. ni diketa diketahui hui dari penelit penelitian ian tentan tentangg tinggi tingginya nya inside insidensi nsi kasus kasus leukemi leukemia, a, termasu termasukk Leukem Leukemia, ia, pada pada orang&orang yang selamat bom atom di 7irosima dan -agasaki pada 145<. =!ek leukomogenik dari paparan ion radiasi tersebut mulai tampak sejak 1,< tahun sesudah pengeboman dan mencapai puncaknya 6 atau > tahun sesuda sesudahh pengebo pengeboman man.. 9aktor 9aktor lain lain yang yang diketa diketahui hui sebaga sebagaii predisp predisposi osisi si untuk Leukemia adalah trisomi kromosom #1 yang dijumpai pada penyakit hered heredit iter er sind sindrom rom down. down. Pasi Pasien en %indr %indrom om own own denga dengann tris trisom ommi mi kromosom #1 mempunyai resiko 1/ hingga 10 kali lebih tinggi untuk mend menderi erita ta leuk leukem emia ia,, khus khusus usny nyaa Leuk Leukem emia ia tipe tipe +> +>.. %ela %elain in itu itu pada pada beberapa pasien sindrom genetik seperti sindrom bloom dan anemia 9anc 9ancon onii juga juga dike diketa tahu huii memp mempun unya yaii resi resiko ko yang ang jauh jauh lebi lebihh ting tinggi gi dibandingkan populasi normal untuk menderita Leukemia. 9aktor lain yang dapat memicu terjadinya Leukemia adalah pengobatan dengan kemoterapi sito sitoto toks ksik ik pada pada pasie pasienn tumor tumor pada padat.t. Leuk Leukemi emiaa akiba akibatt terap terapii adal adalah ah komplikasi jangka panjang yang serius dari pengobatan lim!oma, mieloma multipel, multipel, kanker payudara, payudara, kanker o"arium, o"arium, dan kanker testis. testis. *enis terapi yang yang palin palingg seri sering ng memic memicuu timb timbul ulny nyaa Leuke Leukemi miaa adala adalahh golo golong ngan an alkylating agent dan topoisomerase  inhibitor. '. EPID EPIDE EIO IOLO LOGI GI

Anemia aplastik jarang ditemukan. nsidensi ber"ariasi di seluruh dunia,

berkisar antara # sampai 6 kasus persejuta penduduk pertahun. Analisis retros retrospekt pekti! i! di Ameri Amerika ka %erikat %erikat memperk memperkira irakan kan inside insidenn anemia anemia aplast aplastik ik 5

berkisar antara # sampai < kasus persejuta penduduk pertahun. The Internasional Aplastic Anemia and Agranulocytosis Study

dan French Study

memperkirakan ada # kasus persejuta orang pertahun. 9rekuensi tertinggi anemia aplastik terjadi pada orang berusia 1< sampai #< tahun; peringkat kedua terjadi pada usia 6< sampai 64 tahun. Anemia aplastik lebih sering terjadi di negara Timur, dimana insiden kira&kira > kasus persejuta penduduk di ?ina, 5 kasus per satu juta penduduk di Thailand dan < kasus persejuta penduduk di +alaysia. Penjelasan kenapa insiden di Asia Timur lebih besar daripada di negara Barat belum jelas. Peningkatan insiden ini diperkirakan berhubungan dengan !aktor lingkungan seperti peningkatan paparan dengan bahan kimia toksik, dibandingkan dengan !aktor genetik. 7al ini terbukti dengan tidak ditemukan peningkatan insiden pada orang Asia yang tinggal di Amerika.5 Leukimia akut pada anak&anak merupakan #/&5/@ dari keganasan insiden rata&rata 5& 5.< kasus ) 1//./// anak di bawah 1< tahun. i negara berkembang 0$@ ALL, 1#@ A+L, lebih tinggi pada anak kulit putih di bandingkan kulit hitam. i Asia kejadian Leukimia pada anak lebih tinggi. i *epang +encapai 5)1//./// anak dan di perkirakan tiap tahun terjadi 1/// kasus baru.

D. PATOGENESIS Anemia Aplastik

Pansitopenia dalam anemia aplastik menggambarkan kegagalan proses hematopoetik yang ditunjukkan dengan penurunan drastis jumlah sel primiti! hematopoetik. ua mekanisme dijelaskan pada kegagalan sumsum tulang. +ekanisme pertama adalah cedera hematopoetik langsung karena bahan kimia seperti benzene, obat, atau radiasi untuk proses proli!erasi dan sel hematopoetik yang tidak bergerak. +ekanisme kedua, didukung oleh obser"asi klinik dan studi laboratorium, yaitu imun sebagai penekan sel 6

sumsum tulang, sebagai contoh dari mekanisme ini yaitu kegagalan sumsum tulang setelah graft versus host disease, eosinophilic fascitis, dan hepatitis. +ekanisme idiopatik, asosiasi dengan kehamilan, dan beberapa kasus obat yang berasosiasi dengan anemia aplastik masih belum jelas tetapi dengan terperinci melibatkan proses imunologi. %el sitotoksik T diperkirakan dapat bertindak sebagai !aktor penghambat dalam sel hematopoetik dalam menyelesaikan produksi hematopoesis inhibiting cytoinesis seperti inter!eron γ

dan tumor nekrosis !aktor α.. =!ek dari imun sebagai media penghambat

dalam hematopoesis mungkin dapat menjelaskan mengapa hampir sebagian besar pasien dengan anemia aplastik didapat memiliki respon terhadap terapi imunosupresi!. Pasien dengan anemia aplastik biasanya tidak memiliki lebih dari 1/@ jumlah sel batang normal. Bagaimanapun, studi laboratorium menunjukkan bahwa sel stromal dari pasien anemia aplastik dapat mendukung pertumbuhan dan perkembangan dari sel induk hematopoetik dan dapat juga menghasilkan kuantitas !aktor pertumbuhan hematopoetik dengan jumlah normal atau meningkat. Le&kemia

Patogenesis utama Leukemia adalah adanya blokade maturitas yang menyebabkan proses di!erensiasi sel&sel seri mieloid terhenti pada sel&sel muda 'blast( dengan akibat terjadi akumulasi blast di sumsum tulang. Akumulasi Blast di dalam sumsum tulang akan menyebabkan gangguan hematopoesis normal dan pada gilirannya akan mengakibatkan sindrom kegagalan sumsum tulang 'bone marrow !ailure syndrome( yang ditandai dengan adanya sitopenia ' anemia, leukopeni, trombositopeni(. Adanya anemia akan menyebabkan pasien mudah lelah dan pada kasus yang lebih berat akan sesak na!as, adanya trombositopenia akan menyebabkan tanda& tanda perdarahan, sedang adanya leukopenia akan menyebabkan pasien rentan terhadap in!eksi, termausk in!eksi oportunis dari !lora normal bakteri yang ada 7

di dalam tubuh manusia. %elain itu, sel&sel blast yang terbentuk juga punya kemampuan untuk migrasi keluar sumsum tulang dan berin!iltrasi ke organ& organ lain seperti kulit, tulang, jaringan lunak dan sistem syara! pusat dan merusak organ&organ tersebut dengan segala akibatnya. alam hematopoiesis normal, myeloblast merupakan prekursor belum matang myeloid sel darah putih, sebuah myeloblast yang normal secara bertahap akan tumbuh menjadi sel darah dewasa putih. -amun, dalam Leukemia, sebuah myeloblast tunggal akumulasi perubahan genetik yang membekukan sel dalam keadaan imatur dan mencegah di!erensiasi.%eperti mutasi saja tidak menyebabkan leukemia, namun ketika seperti penangkapan di!erensiasi dikombinasikan dengan mutasi gen lain yang mengganggu pengendalian proli!erasi, hasilnya adalah pertumbuhan tidak terkendali dari klon belum menghasilkan sel, yang mengarah ke entitas klinis Leukemia. %ebagian besar keragaman dan heterogenitas Leukemia berasal dari kenyataan bahwa trans!ormasi Leukemia dapat terjadi di sejumlah langkah yang berbeda di sepanjang jalur di!erensiasi. Para translokasi kromosom yang abnormal menyandikan protein !usi, biasanya !aktor transkripsi yang mengubah si!at dapat menyebabkan penangkapan di!erensiasi. %ebagai contoh, pada leukemia promyelocytic akut, t '1<; 1>( translokasi menghasilkan protein !usi P+L&AC yang mengikat ke reseptor unsur asam retinoat dalam beberapa promotor myeloid&gen spesi!ik dan menghambat di!erensiasi myeloid. linis tanda dan gejala hasil A+L dari kenyataan bahwa, sebagai klon leukemia sel tumbuh, ia cenderung untuk menggantikan atau mengganggu perkembangan sel&sel darah normal dalam sumsum tulang. 7al ini menyebabkan neutropenia, anemia, dan trombositopenia. E. GEJALA KLINIS Anemia Aplastik

8

Pada anemia aplastik terdapat pansitopenia sehingga keluhan dan gejala yang timbul adalah akibat dari pansitopenia tersebut. 7ipoplasia eritropoietik akan menimbulkan anemia dimana timbul gejala&gejala anemia antara lain lemah, dyspnoe dDe!!ort, palpitasi cordis, takikardi, pucat dan lain&lain. Pengurangan elemen lekopoisis menyebabkan granulositopenia yang akan menyebabkan penderita menjadi peka terhadap in!eksi sehingga mengakibatkan keluhan dan gejala in!eksi baik bersi!at lokal

maupun

bersi!at

sistemik.

Trombositopenia

tentu

dapat

mengakibatkan pendarahan di kulit, selaput lendir atau pendarahan di organ&organ. Pada kebanyakan pasien, gejala awal dari anemia aplastik yang sering dikeluhkan adalah anemia atau pendarahan, walaupun demam atau in!eksi kadang&kadang juga dikeluhkan.  Anemia aplastik mungkin asimtomatik dan ditemukan pada pemeriksaan rutin. eluhan yang dapat ditemukan sangat ber"ariasi. Pada tabel dibawah ini terlihat bahwa pendarahan, lemah badan dan pusing merupakan keluhan yang paling sering dikemukakan. eluhan Pasien Anemia Aplastik

*enis keluhan

@ 0$ 0/ 64 $6 $$ #4 #6 #$ 14 1$

Pendarahan Lemah badan Pusing *antung berdebar emam -a!su makan berkurang Pucat %esak na!as Penglihatan kabur Telinga berdengung

9



Pemeriksaan !isis pada pasien anemia aplastik pun sangat ber"ariasi. Pada tabel dibawah ini terlihat bahwa pucat ditemukan pada semua pasien yang diteliti sedangkan pendarahan ditemukan pada lebih dari setengah jumlah pasien. 7epatomegali, yang sebabnya bermacam& macam ditemukan pada sebagian kecil pasien sedangkan splenomegali tidak ditemukan pada satu kasus pun. Adanya splenomegali dan lim!adenopati justru meragukan diagnosis. Pemeriksaan !isik pada Pasien Anemia Aplastik *enis pemeriksaan !isik Pucat Pendarahan ulit 3usi etina 7idung %aluran cerna Eagina emam 7epatomegali %plenomegali

@ 1// 6$ $5 #6 #/ > 6 $ 16 > /

Le&kemia

Berbeda dengan anggapan umum selama ini, pada pasien Leukemia tidak selalu dijumpai leukositosis. Leukositosis terjadi pada sekitar
10

Tanda dan gejala utama Leukemia adalah adanya rasa lelah, perdarahan dan in!eksi yang disebabkan oleh sindrom kegagalan sumsum tulang sebagaimana telah disebutkan di atas. Perdarahan biasanya terjadi dalam bentuk purpura atau petekia yang sering dijumpai di ekstremitas bawah atau berupa epistaksis, perdarahan gusi dan retina. Perdarahan yang lebih berat jarang terjadi kecuali pada kasus yang disertai dengan ?. asus ? ini pling sering dijumpai pada kasus L+A tipe +$. n!eksi sering terjadi di tenggorokan, paru&paru, kulit dan daerah peri rektal, sehingga organ&organ tersebut harus diperiksa secara teliti pada pasien Leukemia dengan demam. Pada pasien dengan angka leukosit yang sangat tinggi 'lebih dari 1// ribu)mm$(, sering terjadi leukositosis, yaitu gumpalan leukosit yang menyumbat aliran pembuluh darah "ena maupun arteri. 3ejala leukositosis sangat ber"ariasi, tergantung lokasi sumbatannya. 3ejala yang sering dijumpai adalah gangguan kesadaran, sesak na!as, nyeri dada dan priapismus. n!iltrasi sel&sel blast akan menyebabkan tanda)gejala yang ber"ariasi tergantung organ yang di in!iltrasi. n!iltrasi sel&sel blast di kulit akan menyebabkan leukemia kutis yaitu berupa benjolan yang tidak berpigmen dan tanpa rasa sakit, sedang in!iltrasi sel&sel blast di jaringan lunak akan menyebabkan nodul di bawah kulit 'kloroma(. n!iltrasi sel&sel blast di dalam tulang akan meninbulkan nyeri tulang yang spontan atau dengan stimulasi ringan. Pembengkakkan gusi sering dijumpai sebagai mani!estasi in!iltrasi sel&sel blast ke dalam gusi. +eskipun jarang, pada Leukemia juga dapat dijumpai in!iltrasi sel&sel blast ke daerah menings dan untuk penegakan diagnosis diperlukan pemeriksaan sitologi dari cairan serebro spinal yang diambil melalui prosedur pungsi lumbal. F. DIAGNOSIS Anemia Aplastik

11

Fntuk menegakkan diagnosis anemia aplastik dan menyingkirkan berbagai kemungkinan penyakit penyebab pansitopenia sehingga tidak meragukan hasil diagnosisnya, kita dapat memulainya dengan melakukan anamnesis seputar keluhan dari pasien, kemudian melakukan pemeriksaan !isik dan pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan laboratorium ataupun radiologis. 1. Anamnesis ari anamnesis bisa kita dapatkan keluhan pasien mengenai gejala&gejala seputar anemia seperti lemah, letih, lesu, pucat, pusing, penglihatan terganggu, na!su makan menurun, sesak na!as serta jantung yang berdebar. %elain gejala anemia bisa kita temukan keluhan seputar in!eksi seperti demam, nyeri badan ataupun adanya riwayat terjadinya perdarahan pada gusi, hidung, dan dibawah kulit. ita juga bisa menanyakan apakah anggota keluarga lain mengeluhkan gejala seperti ini atau apakah gejala ini sudah terlihat sejak masih kecil atau tidak. imana nantinya akan dapat mengetahui penyebab dari anemia aplastik ini sendiri. Apakah karena bawaan 'kongenital( atau karena didapat. #. Pemeriksaan !isik ita akan menegaskan kembali apa yang sudah dikeluhkan oleh pasien. $. Pemeriksaan laboratorium 1( Pemeriksaan darah Pada pemeriksaan darah lengkap kita dapat mengetahui jumlah masing&masing sel darah baik eritrosit, leukosit maupun trombosit. Apakah mengalami penurunan atau pansitopenia. Pasien dengan anemia aplastik mempunyai bermacam&macam derajat pansitopenia. Tetapi biasanya pada stadium awal penyakit, pansitopenia tidak selalu ditemukan. Anemia dihubungkan dengan indeks retikulosit yang rendah, biasanya kurang dari 1@ dan kemungkinan nol walaupun eritropoetinnya tinggi. *umlah retikulosit absolut kurang dari 5/.///)GL '5/81/4)L(. *umlah monosit dan netro!il rendah.

12

*umlah netro!il absolut kurang dari
sampel ini diambil di tempat yang sama, di belakang dari tulang pel"is dan pada prosedur yang sama. Tujuan dari pemeriksaan ini untuk menyingkirkan !aktor lain yang menyebabkan pansitopenia seperti leukemia atau myelodisplastic syndrome !"#S$. Pemeriksaan sumsum tulang akan menunjukkan secara tepat jenis dan jumlah sel dari sumsum tulang yang sudah ditandai, le"el dari sel&sel muda pada sumsum tulang 'sel darah putih yang imatur( dan kerusakan kromosom '-A( pada sel&sel dari sumsum tulang yang biasa disebut kelainan sitogenik. Pada anaplastik didapat, tidak ditemukan adanya kelainan kromosom. Pada sumsum tulang yang normal, 5/&6/@ dari ruang sumsum secara khas diisi dengan sel&sel hematopoetik 'tergantung umur dari pasien(. Pada pasien anemia aplastik secara khas akan terlihat hanya ada beberapa sel hematopoetik dan lebih banyak diisi oleh sel&sel stroma dan lemak. Pada leukemia atau keganasan lainnya juga menyebabkan penurunan jumlah sel&sel hematopoetik namun dapat dibedakan dengan anemia aplastik. Pada leukemia atau keganasan lainnya terdapat sel&sel leukemia atau sel&sel kanker. %uatu spesimen biopsi dianggap hiposeluler jika ditemukan kurang dari $/@ sel pada indi"idu berumur kurang dari 6/ tahun atau jika kurang dari #/@ pada indi"idu yang berumur lebih dari 6/ tahun. International Aplastic Study %roup mende!inisikan

anemia aplastik

berat bila selularitas sumsum tulang kurang dari #<@ atau kurang dari
terdapat di sumsum tulang. Pada pemeriksaan 9%7, secara langsung akan disinari oleh cahaya pada bagian yang spesi!ik dari kromosom atau gen. Tujuannya untuk mengetahui apakah terdapat kelainan genetic atau tidak 5( Tes !ungsi hati dan "irus Tes !ungsi hati harus dilakukan untuk mendeteksi hepatitis, tetapi pada pemeriksaan serologi anemia aplastik post hepatitis kebanyakan sering negati"e untuk semua jenis "irus hepatitis yang telah diketahui. nset dari anemia aplastik terjadi #&$ bulan setelah episode akut hepatitis dan kebanyakan sering pada anak laki&laki. arah harus di tes antibodi hepatitis A, antibodi hepatitis ?, antigen permukaan

hepatitis

B,

dan

"irus

=pstein&Barr

'=BE(.

%itomegalo"irus dan tes serologi "irus lainnya harus dinilai jika mempertimbangkan Transplantasion(.

dilakukannya

B+T

' Bone

"arro&

Par"o"irus menyebabkan aplasia sel darah merah

namun bukan merupakan anemia aplastik. <( Le"el "itamin B&1# dan 9olat Le"el "itamin B&1# dan 9olat harus diukur untuk menyingkirkan anemia megaloblastik yang mana ketika dalam kondisi berat dapat menyebabkan pansitopenia 6( Pemeriksaan radiologi Pemeriksaan radiologis umumnya

tidak

dibutuhkan

untuk

menegakkan diagnosa anemia aplastik. %ur"ei skletelal khususnya berguna untuk sindrom kegagalan sumsum tulang yang diturunkan, karena banyak diantaranya memperlihatkan abnormalitas skeletal a. Pemeriksaan I&ray rutin dari tulang radius untuk menganalisa kromosom darah tepi untuk menyingkirkan diagnosis dari anemia !anconi b. F%3 abdominal. Fntuk mencari pembesaran dari limpa dan) atau pembesaran kelenjar lim!a yang meningkatkan kemungkinan adanya penyakit keganasan hematologi sebagai penyebab dari

15

pansitopenia. Pada pasien yang muda, letak dari ginjal yang salah atau abnormal merupakan penampakan dari anemia 9anconi. c. (uclear "agnetic )esonance Imaging . Pemeriksaan

ini

rnernpakan cara terbaik untuk mengetahui luasnya perlemakan karena dapat membuat pemisahan tegas antara daerah sumsum tulang berlemak dan sumsum tulang berselular.

d. )adionuclide Bone "arro& Imaging !Bone "arro& Scanning. Luasnya kelainan sumsum tulang dapat ditentukan oleh scanning tubuh setelah disuntik dengan koloid radoakti! technetium sul!ur yang akan terikat pada makro!ag sumsum tulang atau iodium chloride yang akan terikat pada trans!erin. engan bantuan scan sumsum tulang dapt ditentukan daerah hemopoesis akti! untuk memperoleh sel&sel guna pemeriksaan sitogenik atau kultur sel&sel induk Le&kemia

%ecara

klasik

diagnosis

Leukemia

ditegakkan

berdasarkan

pemeriksaan !isik, mor!ologi sel dan pengecatan sitokimia. %eperti sudah disebutkan, sejak sekitar dua dekade tahun yang lalu berkembang # 'dua( teknik pemeriksaan terbaru immunophenotyping dan analisis sitogenik. Pertama, tes darah dilakukan untuk menghitung jumlah setiap jenis sel darah yang berbeda dan melihat apakah mereka berada dalam batas normal. alam A+L, tingkat sel darah merah mungkin rendah, menyebabkan

anemia,

tingkat&tingkat

platelet

mungkin

rendah,

menyebabkan perdarahan dan memar, dan tingkat sel darah putih mungkin rendah, menyebabkan in!eksi. Biopsi sumsum tulang atau aspirasi 'penyedotan( dari sumsum tulang mungkin dilakukan jika hasil tes darah abnormal. %elama biopsi sumsum tulang, jarum berongga dimasukkan ke tulang pinggul untuk mengeluarkan sejumlah kecil dari sumsum dan tulang untuk pengujian di bawah

16

mikroskop. Pada aspirasi sumsum tulang, sampel kecil dari sumsum tulang ditarik melalui cairan injeksi. Pungsi lumbal, atau tekan tulang belakang, dapat dilakukan untuk melihat apakah penyakit ini telah menyebar ke dalam cairan cerebrospinal, yang mengelilingi sistem sara! pusat atau sistem sara! pusat '%%P( & otak dan sumsum tulang belakang. Tes diagnostik mungkin termasuk !low cytometry penting lainnya 'dimana sel&sel melewati sinar laser untuk analisa(, imunohistokimia 'menggunakan antibodi untuk membedakan antara jenis sel kanker(, %itogenetika 'untuk menentukan perubahan dalam kromosom dalam sel(, dan studi genetika molekuler 'tes -A dan -A dari sel&sel kanker(. Penyakit Leukemia dapat dipastikan dengan beberapa pemeriksaan, diantaranya adalah ; Biopsy, Pemeriksaan darah Jcomplete blood count '?B?(K, ?T or ?AT scan, magnetic resonance imaging '+(, I&ray, Fltrasound, %pinal tap)lumbar puncture. Kelainan !emat)l)*is 

Anemia dengan jumlah eritrosit yang menurun sekitar 1&$ 8 1/6)mm$. Leukositosis dengan jumlah leukosit antara


yang ada dalam darah tepi terbanyak adalah myeloblas. Trombosit jumlah menurun. +ieloblas yang tampak kadang&kadang



mengandung badan auerM suatu kelainan yang pathogonomis untuk L+A. %umsum tulang hiperseluler karena mengandung mieloblas yang masi!, sedang megakariosit dan pronormoblas dijumpai sangat jarang. elainan sumsum tulang ini sudah akan jelas meskipun myeloblas belum tampak dalam darah tepi. *adi kadang&kadang ditemukan kasus dengan pansitopenia peri!er akan tetapi sumsum tulang sudah jelas hiperseluler karena in!iltrasi dengan myeloblas. adang&kadang ditemukan Auer bodyM

dalam

mieloblas.

adang

mani!estasi

pertama

sebagai

eritroleukemia 'plori!erasi eritroblas dan mieloblas dalam sumsum tulang(

17

yang berlangsung beberapa bulan)tahun sebelum !ambaran mieloblastiknya menjadi jelas benar. G. TE#API Anemia Aplastik

Anemia berat, pendarahan akibat trombositopenia dan in!eksi akibat granulositopenia dan monositopenia memerlukan tatalaksana untuk menghilangkan kondisi yang potensial mengancam nyawa ini dan untuk memperbaiki keadaan pasien. Terapi standar untuk anemia aplastik meliputi immunosupresi atau transplantasi sumsum tulang 'T%T(. 9aktor&!aktor seperti usia pasien adanya donor saudara yang cocok 'matched sibling donor (, dan !aktor& !aktor risiko seperti in!eksi akti! atau beban trans!usi harus dipertimbangkan

untuk menentukan apakah pasien paling baik

mendapatkan terapi immunosupresi atau T%T. Pasien yang lebih mudah mentoleransi T%T lebih baik dan sedikit mengalami 3E7. Pasien yang lebih tua dan mempunyai komorbiditas biasanya ditawarkan serangkaian terapi immunosupresi!. Pasien berusia lebih dari #/ tahun dengan hitung neutro!il #//&
1. +enghentikan semua obat&obat atau penggunaan agen kimia yang diduga menjadi penyebab anemia aplastik. #. Anemia  trans!usi P? bila terdapat anemia berat sesuai yang dibutuhkan. $. Pendarahan hebat akibat trombositopenia  trans!usi trombosit sesuai yang dibutuhkan. 5. Tindakan pencegahan terhadap in!eksi bila terdapat neutropenia berat. <. n!eksi  kultur mikroorganisme, antibiotik spektrum luas bila organisme spesi!ik tidak dapat diidenti!ikasi, 3&?%9 pada kasus yang menakutkan; bila berat badan kurang dan in!eksi ada 'misalnya oleh bakteri gram negati! dan jamur( pertimbangkan trans!usi granulosit dari donor yang belum mendapat terapi 3&?%9. 6. Assessment untuk transplantasi stem sel allogenik  pemeriksaan histocompatibilitas pasien, orang tua dan saudara kandung pasien. Pengobatan spesi!ik aplasia sumsum tulang terdiri dari tiga pilihan yaitu transplantasi stem sel allogenik, kombinasi terapi imunosupresi! 'AT3, siklosporindan

metilprednisolon(

atau

pemberian

dosis

tinggi

siklo!os!amid. a. Pengobatan %uporti! Bila terapat keluhan akibat anemia, diberikan trans!usi eritrosit berupa packed red cells sampai kadar hemoglobin >&0 g@ atau lebih pada orang tua dan pasien dengan penyakit kardio"askular. esiko pendarahan meningkat bila trombosis kurang dari #/.///)mm$. Trans!usi trombosit diberikan bila terdapat pendarahan atau kadar trombosit dibawah #/.///)mm$ sebagai pro!ilaksis. Pada mulanya diberikan trombosit donor acak. Trans!usi trombosit konsentrat berulang dapat menyebabkan pembentukan :at anti terhadap trombosit donor. Bila terjadi sensitisasi, donor diganti dengan yang cocok 7LA&nya 'orang tua atau saudara kandung(. Pemberian trans!usi leukosit sebagai pro!ilaksis masih kontro"ersial

19

dan tidak dianjurkan karena e!ek samping yang lebih parah daripada man!aatnya. +asa hidup leukosit yang ditrans!usikan sangat pendek. b. Terapi imunosupresi! bat&obatan yang termasuk terapi imunosupresi! adalah antithymocyte globulin

'AT3( atau antilymphocyte globulin 'AL3(

dan silosporin A '?%A(. c. Terapi Penyelamatan '%al"age theraphies( Terapi ini antara lain meliputi siklus imunosupresi berulang, pemberian !aktor&!aktor pertumbuhan hematopoietik dan pemberian steroid anabolik. Pasien yang re!rakter dengan pengobatan AT3 pertama dapat berespon terhadap siklus imunosupresi AT3 ulangan. Pada sebuah penelitian, pasien yang re!rakter AT3 kuda tercapai dengan siklus kedua AT3 kelinci. Pemberian !aktor&!aktor pertumbuhan Stimulating

hematopoietik Factor '3&?%9(

seperti

%ranulocyte*Colony

berman!aat untuk meningkatkan

neutro!il akan tetapi neutropenia berat akibat anemia aplastik biasanya re!rakter. Peningkatan neutro!il oleh stimulating !aktor ini juga tidak bertahan lama. 9aktor&!aktor pertumbuhan hematopoietik tidak boleh dipakai sebagai satu&satunya modalitas terapi anemia aplastik. ombinasi 3&?%9 dengan terapi imunosupresi! telah digunakan untuk terapi penyelamatan pada kasus&kasus yang re!rakter dan pemberiannya yang lama telah dikaitkan dengan pemulihan hitung darah pada beberapa pasien. %teroid anabolik seperti androgen dapat merangsang produksi eritropoietin dan sel&sel induk sumsum tulang. Androgen terbukti berman!aat untuk anemia aplastk ringan dan pada anemia aplastik berat biasanya tidak berman!aat. Androgen digunakan sebagai terapi penyelamatan untuk pasien yang re!rakter terapi imunosupresi!. d. Transplantasi sumsum tulang Transplantasi sumsum tulang merupakan pilihan utama pada pasien anemia aplastik berat berusia muda yang memiliki saudara dengan 20

kecocokan 7LA '7uman leukocyte antigen(. Akan tetapi, transplantasi sumsum tulang allogenik tersedia hanya pada sebagian kecil pasien 'hanya sekitar $/@ pasien yang mempunyai saudara dengan kecocokan 7LA(. Batas usia untuk transplantasi sumsum tulang sebagai terapi primer belum dipastikan, namun pasien yang berusia $<&$< tahun lebih baik bila mendapatkan terapi imunosupresi! karena makin meningkatnya umur, makin meningkat pula kejadian dan beratnya reaksi penolakan sumsum tulang donor '%raft +ersus ,ost #isesase )3E7(. Pasien dengan usia N 5/ tahun terbukti memiliki respon yang lebih jelek dibandingkan pasien yang berusia muda. Pasien yang mendapatkan transplantasi sumsum tulang memiliki sur"i"al

yang

lebih

baik

daripada

pasien

yang

mendapatkan terapi imunosupresi!. Pasien dengan umur kurang dari
21

&

emisi sebagian  tidak tergantung pada trans!usi, granulosit

&

dibawah #///)mm$ dan trombosit dibawah 1//.///)mm$ e!rakter  tidak ada perbaikan.

Le&kemia

Penanganan leukemia meliputi kurati! dan suporti!. Penanganan suporti! meliputi pengobatan penyakit lain yang menyertai leukemia, komplikasi dan tindakan yang mendukung penyembuhan, termasuk perawatan psikologi. Perawatan suporti! tersebut antara lain trans!usi darah) trombosit, pemberian antibiotik pada in!eksi) sepsis, obat anti jamur, pemberian nutrisi yang baik dan pendekatan aspek psikososial. Terapi kurati!) spesi!ik bertujuan untuk menyembuhkan penderita. %trategi umum kemoterapi leukemia akut meliputi induksi remisi, intensi!ikasi 'pro!ilaksi susunan sara! pusat( dan lanjutan. lasi!ikasi resiko standar dan resiko tinggi, menentukan protokol kemoterapi. Pada induksi remisi diberikan kemoterapi maksimum yang dapat ditoleransi dan perawatan suporti! yang maksimum. emungkinan hasil yang dicapai remisi komplet, remisi parsial atau gagal. ntensi!ikasi merupakan kemoterapi intensi! tambahan setelah remisi komplet dan untuk pro!ilaksi terjadi leukemia pada saluran syara! pusat. 7asil yang diharapkan adalah tercapainya perpanjangan remisi dan meningkatkan kesembuhan. Pengobatan lanjutan sampai sekitar # tahun, diharapkan tercapai perpanjangan remisi dan dapat bertahan hidup. %itostatika yang digunakan pada tiap tahap pengobatan leukemia merupakan kombinasi dari berbagai sitostatika. Pengobatan dengan granulocyte&colony stimulating !actor '3&?%9( berman!aat untuk mengatasi penurunan granulosit sebagai e!ek samping sitistatika, namun tidak

mengurangi

lama

perawatan

di

rumah

sakit.

Penderita dinyatakan remisi komplit apabila tidak ada keluhan dan bebas 22

gejala leukemia, pada aspirasi sumsum tulang didapat selularitas normal dan jumlah sel blast O <@ dari sel berinti, hemoglobin N 1# gr)dL tanpa trans!usi, jumlah sel leukosit N $///)l, dengan hitung jenis leukosit normal, jumlah granulosit N #///) l, jumlah trombosit N 1//.///) l, dan pemeriksaan cairan serebropinal normal. Permasalahan yang dihadapi pada penanganan pasien leukemia adalah obat yang mahal, ketersediaan obat yang belum tentu langkap, dan adanya e!ek samping, serta perawatan yang lama. bat untuk leukemia dirasakan mahal bagi kebanyakan pasien apalagi dimasa krisis sekarang ini, %elain macam obat yang banyak , juga lamanya pengobatan menambah beban biaya untuk pengadaan obat. =!ek samping sitostatika bermacam& macam seperti anemia, pedarahan, rambut rontok, granulositopenia 'memudahkan terjadinya in!eksi(, mual) muntah, stomatitis, miokarditis dan sebagainya. Penderita dengan granulositopenia sebaiknya dirawat di ruang isolasi. Fntuk mengatasi kebosanan karena perawatan yang lama perlu disediakan ruang bermain dan pelayanan psikologis. Penderita yang telah remisi dan selesai pengobatan kondisinya akan pulih seperti anak sehat. Problem selama pengobatan adalah terjadinya relap 'kambuh(. elaps merupakan pertanda yang kurang baik bagi penyakitnya. Pada dasarnya ada $ tempay relaps  • ntramedular '%umsum tulang( • =kstramedular '%usunan sara! pusat, testis, iris( • ntra dan ekstra meduler. elaps bisa terjadi pada relaps awal 'early relaps( yang terjadi selama pengobatan atau 6 bulan dalam masa pengobatan dan relaps lambat 'late relapse( yang terjadi lebih dari 6 bulan setelah pengobatan

H. DIAGNOSIS BANDING

23

Pansitopenia merupakan ciri&ciri yang sering muncul dari kebanyakan penyakit. Halaupun anamnesis, pemeriksaan !isik, dan studi laboratorium dasar sering dapat mengeksklusi anemia aplastik dari diagnosis, perbedaan merupakan hal yang lebih susah dalam penyakit hematologi tertentu, dan tes lanjutan sangat diperlukan. Penyebab dari pansitopenia perlu dipertimbangkan dalam diagnosis banding

yang

meliputi Fanconis

anemia'

paro/ysmal

nocturnal

hemoglobinuria !0,($' myelodysplastic syndrome !"#S$' myelofibrosis' aleuemic leuemia' agranulocytosis' dan pure red cell aplasia.

Berikut ini

merupakan penjelasan lebih lanjut mengenai penyakit&penyakit tersebut. Fanconi’s anemia. ni merupakan bentuk kongenital dari anemia aplastik dimana merupakan kondisi autosomal resesi! yang diturunkan sekitar 1/@ dari pasien dan terlihat pada masa anak&anak. Tanda&tandanya yaitu tubuh pendek, hiperpigmentasi pada kulit, mikrose!ali, hipoplasia pada ibu jari atau jari lainnya, abnormalitas pada saluran urogenital, dan cacat mental. 9anconiDs anemia dipertegas dengan cara analisis sitogenetik pada lim!osit darah tepi, yang dimana menunjukkan patahnya kromosom setelah dibiakkan menggunakan :at kimia yang meningkatkan penekanan kromosom 'seperti diepo/ybutane atau mitomycin C (. Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria.

P-7 adalah sebuah

kerusakan yang didapat yang dikarakteristikan dengan anemia yang disebabkan oleh hemolisis intra"askular dan dimani!estasikan dengan hemoglobinuria yang bersi!at sementara dan life*threatening venous thromboses. %uatu

kekurangan ?<4, antigen pada permukaan eritrosis yang

menghambat lisis reakti!, sangat bertanggung jawab terhadap hemolisis. ira& kira 1/@ sampai $/@ pada pasien anemia aplastik mengalami P-7 pada rangkaian klinis nantinya. ni menunjukkan bahwa sangat mungkin bahwa mayoritas pasien dengan P7- dapat mengalami proses aplastik. iagnosis P-7 biasanya dibuat dengan menunjukkan pengurangan ekpresi dari sel antigen ?<4 permukaan dengan cara aliran sitometri, mengantikan tes 24

skrining yang sebelumnya dipergunakan seperti tes hemolisis sukrosa dan pemeriksaan urin untuk hemosiderin. Myelodiysplastic Sindrome.

+%s adalah sebuah kumpulan dari

kerusakan sel batang hematopoetik klonal yang ditandai oleh di!erensiasi dan maturasi abnormal sumsum tulang, dimana dapat menyebabkan kegagalan sumsum tulang dengan peripheral sitopenias, dis!ungsional elemen darah, dan memungkinkan perubahan leukemi. %umsum tulang pada +% memiliki tipe hiperselular atau normoselular, walaupun hiposelular biasanya juga ditemukan. %angat penting membedakan hiposelular +% dengan anemia aplastik karena diagnosis yang ditegakkan untuk penanganan dan prognosis. Idiopathic Myeloibrosis. ua keistimewaan idiopathic myelo!ibrosis adalah hematopoesis ekstramedulari menyebabkan hepatosplenomegali pada kebanyakan pasien. Biopsi spesimen sumsum tulang menunjukkan berbagai tingkat retikulin atau !ibrosis kolagen, dengan megakariosit yang mencolok. Aleu!emic "eu!emia. Aleuemic leuemia merupakan suatu kondisi yang jarang yang ditandai oleh tidak adanya sel blast pada darah tepi pasien leukemia, terjadi kurang dari 1/@ dari seluruh pasien leukemi dan penyakit ini biasanya terjadi pada remaja atau pada orang tua. Aspirasi sumsum tulang dan biopsy menunjukkan sel blast. Pure red cell aplasia. erusakan ini jarang terjadi dan hanya melibatkan produksi eritrosit yang ditandai oleh anemia berat, jumlah retikulosit kurang dari 1@, dan normoselular sumsum tulang kurang dari /.<@ eritroblast yang telah matang. Agranulocytosis. Agranulocytosis adalah kerusakan imun yang mempengaruhi produksi granulosit darah tetapi tidak pada platelet atau eritrosit I. P%)*n)sis Anemia Aplastik

Prognosis berhubungan dengan jumlah absolut netro!il dan trombosit. *umlah absolut netro!il lebih bernilai prognostik daripada yang lain. *umlah

25

netro!il kurang dari
9aktor prognosis yang kurang baik antara lain  usia kurang dari # tahun, usia lebih dari 1/ tahun, jumlah leukosit 'sel darah putih( saat awal lebih dari @. Pada L+A, jumlah lekosit yang tinggi 'N1//.///)L(, ras hitam, koagulasi abnormal berprognosis jelek.

LAPO#AN KASUS

26

A. IDENTITAS PENDE#ITA

-ama

 An. ?

Fmur

 < tahun

*enis kelamin

 Laki&Laki

Alamat

 % Pakuli

Anak ke

 ke ua

Agama

 slam

Tanggal pemeriksaan

 #0 *uli #/15

uangan

 -uri Bawah

B. ANANESIS #eluhan utama $ Panas %i&ayat penya!it se!arang $

Pasien masuk dengan keluhan panas yang dialami kurang lebih #

minggu, timbul mendadak, bersi!at naik turun dan terus menerus sebelum masuk umah %akit. Panas tidak disertai kejang. %aat panas tidak ada menggigil dan penurunan kesadaran. Pasien mengel uh nyeri pada persendian siku tangan kanan, tidak ada mimisan ataupun gusi berdarah dan tidak timbul bintik merah pada kulit, namun kurang lebih # minggu orang tua pasien mengeluh sering timbul memar kebiruan pada punggung sebelah kanan, kaki dan bagian jid at anaknya tanpa riwaya t trauma sebelumnya . Beberapa kali ke P us ke sm as d an k et em pa t p ra kt ek  ok te r n am un b el um a da perbaikan. Beberapa hari setelah panas, timbul batuk berlendir tanpa sesak dan beringus. +engeluh sakit perut, Tidak ada mual, muntah 18 setelah makan saat masuk umah %akit. urang na!su makan sejak timbulnya demam. an mengeluh susah buang air besar selama $ hari, konsistensinya keras dan berwarna agak kehitaman, buang air kecil lancar berwarna kuning seperti teh.

27

%i&ayat Penya!it 'ahulu

Pasien tidak pernah mengalami riwayat penyakit yang sama namun

saat umur 1 tahun pernah riwayat opname dengan emam Berdarah engue. %i&ayat Penya!it #eluarga

alam keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. %i&ayat !ehamilan dan persalinan

iwayat A-? lengkap di Puskesmas iwayat sakit waktu hamil '&( iwayat penyakit selama kehamilan '&( iwayat natal  Anak ini lahir spontan di klinik bersalin, di tolong oleh bidan dengan berat badan lahir $/// gram sedangkan panjang badan lahir 5> cm. %aat lahir anak ini tidak cukup bulan yaitu hanya > bulan dalam kandungan, langsung menangis, tidak ada sianosis dan gerak akti! Anamnesis ma!anan terperinci

Usia

#i+a,at makanan

/&0 bulan

A% =ksklusi!.

0&1/ bulan

Bubur saring, susu !ormula, buah, biskuit.

1/&1# bulan

A%, susu !ormula, bubur saring, buah, biskuit.

1 tahun&sekarang

%usu !ormula, makanan keluarga.

'. PEE#IKSAAN FISIK Keadaan &m&m

 tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis

Stat&s Gi-i

 BB)TB  >< @ Q status gi:i kurang

BB

 1# kg

TB

 46 cm 28

Tanda ital

Tekanan darah

 1//)>/ mm7g

enyut -adi

 11< kali)menit

!rekuensi. -apas

 #5 kali)menit

%uhu

 $0 /?

Kepala 

Hajah

 simetris, pucat 'R(



e!ormitas

 tidak ada



Bentuk

 -ormochepal



ambut

 warna hitam, sukar dicabut



+ata

 onjungti"a anemis 'R( %klera tidak ikterik Pupil isokor bilateral

+ulut



bibir tidak kering, lidah kotor '&(  elenjar getah bening dan tiroid tidak membesar

Le!e%

Dada

Paru&paru 

nspeksi  3erak dinding dada simetris, tidak ada retraksi



Palpasi  tidak ada nyeri tekan



Perkusi  sonor



Auskultasi

bunyi na!as "esikuler, ronkhi 'R)R(, whee:ing

'&)&( Jant&n*   

nspeksi Palpasi Perkusi

 ictus cordis tampak pada %? E midcla"icula sinistra  ictus cordis teraba pada %? E midcla"icula sinistra  redup 29



Auskultasi

Bunyi jantung 1 dan bunyi jantung  murni regular.

A"d)men 

nspeksi

 tampak datar



Auskultasi

 peristatik terdengar kesan normal



Palpasi

tidak ada nyeri tekan, hepar teraba # jari dibawah arcus costae, lien teraba $ jari dibawah arcus costae '%cu!!ner #(



Perkusi

 edup pada hipokondrium kanan dan hipokondrium kiri

Ekst%emitas Atas

Tidak edema, akral hangat Ekst%emitas Ba+a! /

Tidak edema, akral hangat, hematom pada daerah tungkai sebelah kanan

D. LABO#ATO#IU 'arah leng!ap (012320456

HB?

 7689 : 549 2m9

B?

 0 : 54; 2m9

73B

 <8< *2dL

7?T

 5686 =

PLT

 ; : 549 2m9

30

Lym @

 1681 =

-eut@

 508; =

'arah leng!ap (942320456

HB?

 585 : 549 2m9

B?

 083 : 54; 2m9

73B

 383 *2dL

7?T

 0587 =

PLT

 54 : 549 2m9

Lym @

 1686 =

-eut@

 5684 =


HB?

 586 : 549 2m9

B?

 08< : 54; 2m9

73B

 385 *2dL

7?T

 5787 =

PLT

 ; : 549 2m9

Lym @

 1386 =

-eut@

 5486 =

Pemeri!saan Malaria (072320456

-o 1

*enis pemeriksaan eaksi Hidal & %almonella typhi  & %almonella typhi 7 & %almonella paratyphi A7 & %almonella paratyphi B7

7asil & & & &

31

#

ala%ia

Tidak ditem&kan

Pemeri!saan (S) Abdomen (952320456      

?airan bebas pada ca"um peritonium ca"um pleura da8tra 'minimal( 7epar +embesar,Permukaan reguler Pankreas dinding menebal S /,4 cm Lien +embesar edua 3injal ukuran dan te8ture normal Buli&Buli =cho normal

esanD > Hepat)splen)me*ali den*an ?!)le?,stitis. Asites > E@&si ple&%a de:t%a (minimal 'arah leng!ap (462120456

HB?

 684 : 549 2m9

B?

 0841 : 54; 2m9

73B

 ;85 *2dL

7?T

 5<87 =

PLT

 < : 549 2m9

Lym @

 338< =

-eut@

 5486 =


HB?

 5;89 : 549 2m9

B?

 9805 : 54; 2m9

73B

 785 *2dL

7?T

 0;85 =

PLT

 54 : 549 2m9

Lym @

 1684 =

-eut@

 5486 =

32

Pemeri!saan 'arah *epi (5524120456

Gam"a%an Da%a! Tepi

=ritrosit Lekosit Trombosit esan

Hasil

ominan -ormositik -ormokrom -ormpoblast '&(, Polikromasia '&(, jumlah kurang, Blast '&(, +- NP+*umlah sangat kurang, elainan mor!ologi '&(

Anemia N)%m)sitik N)%m)k%)m Le&k)penia T%)m")sit)penia Pansit)penia

Nama Peme%iksaan Hemat)l)*i #&tin ('B'

7emoglobin Leukosit =ritrosit Trombosit 7ematokrit

Hasil 381 *2dL 586 : 549 2m9 083; : 549 2m9 54 : 549 2m9 00854 =

Nilai>Nilai '

+?E +?7 +?7?

0/,1 !L #0,$ pg $<,$ g)l

Hit&n* Jenis Le&k)sit

Baso!il =osino!il -eutro!il Lim!osit +onosit

/,> @ 4834 = ;8;4 = 1;804 =

<,0 @

33

E. Dia*n)sis Ke%a F. Te%api       

 %usp. LLA R %usp. Anemia Aplastik

"!d L #/ tetes )menit guyur 5// cc lalu ganti "!d Asering 1# tetes)menit njeksi ?e!tria8one $// mg )1# jam )i" njeksi e8ametason # mg)1# jam)i" Ambro8ol 1< mg $ 8  cth Paracetamol $ 8 1 cth 'p( Trans!usi P? 1#/ cc Tran!usi Trombosit 1 kantong

G. F)ll)+ &p

-o

Tanggal U *am

. 1.

#4 *uli #/15

Eital %ign

9ollow Fp

T  1//)>/ mm7g

%  panas '&(, 'R(, lendir 'R(,

-  11/ 8)menit

sesak '&(, mual '&(, muntah '&(,

P  #$ 8)menit

sakit perut '&(, BA lancar,

%  $6,< o ?

BAB belum < hari. -a!su makan menurun   F sakit sedang, ?+. Hajah  simetris, normocephal. +ulut  lidah kotor '&(, Thora8  retraksi '&(,h R)R, Hh &)&. *antung  dalam batas normal. Abdomen  7epatomegali 'R(, splenomegali 'R( =kstremitas  akral hangat. A  %usp. LLA, %usp Anemia Aplastik P  "!d ing&As 0 tetes )menit

34

njeksi ?e!tria8one $// mg )1# jam )i" ?otrimo8a:ole #81 cth anitidin  Ampul )1#jam)i" Pct $81 cth 'p( Puyer batuk %albutamol < mg Ambro8ol 6 mg V $ 8 1 Pul" B&?om # 8 1 tab Trans!usi Trombosit 1 kantong F%3 abdomen

#

$/ *uli #/15

T  4/)>/ mm7g

+akanan biasa %  panas '&(, batuk 'R(, lendir

-  1// 8)menit

'R(, sesak '&(, mual '&(, muntah

P  #5 8)menit

'&(, sakit perut '&(,Perut

%  $6,0 o ?

gembung 'R(, BA lancar, BAB belum 6 hari. -a!su makan menurun.   F sakit sedang, ?+. Hajah  simetris, normocephal. +ulut  lidah kotor '&( Thora8  retraksi '&(,h &)&&, Hh &

)&.

*antung  dalam batas normal. Abdomen 7epatosplenomegali 'R( =kstremitas  akral hangat. 35

A  %usp. LLA, %usp Anemia Aplastik P  "!d ing&As 0 tetes )menit njeksi ?e!tria8one $// mg )1# jam )i" ?otrimo8a:ole #81 cth Pct $81 cth 'p( Puyer batuk V $ 8 1 Pul" B&?om # 8 1 tab F%3 Abdomen ?ito Trans!usi Trombosit 1 kantong

$.

$1 *uli #/15

T  1//)6/ mm7g

+akanan biasa, buah, U sayur %  panas '&(, pucat '&(, batuk

-  4< 8)menit

'R(, lendir 'R(, sesak '&(, mual

P  #$ 8)menit

'&(, muntah '&(, sakit perut 'R(,

%  $>o ?

Perut gembung 'R( berkurang, BA lancar, BAB biasa. -a!su makan menurun.   F sakit sedang, ?+. Hajah  simetris, normocephal. +ulut  lidah kotor '&( Thora8  retraksi '&(,h &)&&, Hh )&.

&

*antung  alam batas normal. Abdomen 7epatosplenomegali 'R( =kstremitas  akral hangat. A  %usp. LLA, %usp Anemia 36

Aplastik P "!d ing&As 1# tetes )menit njeksi ?e!tria8one $// mg )1# jam )i" ?otrimo8a:ole #81 cth anitidin 1) Ampul)1#j)i" Pct $81 cth 'p( Puyer batuk V $ 8 1 Pul" B&?om # 8 1 tab

5.

/1 Agustus

T  1//)>/ mm7g

+akanan biasa, buah U sayur %  panas '&(, pucat '&(, batuk

#/15

-  1// 8)menit


P  #5 8)menit


%  $6,
Perut gembung '&(, BA lancar, BAB biasa. -a!su makan baik.   F sakit sedang, ?+. Hajah  simetris, normocephal. +ulut  lidah kotor '&( Thora8  retraksi '&(,h &)&&, Hh )&.

&

*antung  alam batas normal. Abdomen 7epatosplenomegali 'R( =kstremitas  akral hangat. A  %usp. LLA, %usp Anemia Aplastik P "!d ing&As 1# tetes )menit 37

R Asnet njeksi ?e!tria8one $// mg )1# jam )i" cotrimo8a:ole #81 cth anitidin 1) Ampul)1#j)i" Pct $81 cth 'p( Puyer batuk V $ 8 1 Pul" B&?om # 8 1 tab

<.

/# Agustus

T  1//)>/ mm7g

+akanan biasa, buah U sayur %  panas '&(, pucat '&(, batuk

#/15

-  1// 8)menit


P  #< 8)menit


%  $6,0o ?

Perut gembung '&(, BA lancar, BAB belum. -a!su makan baik.   F sakit sedang, ?+. Hajah  simetris, normocephal. +ulut  lidah kotor '&( Thora8  retraksi '&(,h &)&&, Hh &

)&.

*antung  alam batas normal. Abdomen 7epatosplenomegali 'R( =kstremitas  akral hangat. A  %usp. LLA, %usp Anemia Aplastik P "!d ing&As 1# tetes )menit R Asnet 38

njeksi ?e!tria8one $// mg )1# jam )i" cotrimo8a:ole #81 cth anitidin 1) Ampul)1#j)i" 'p( Pct $81 cth 'p( Puyer batuk V $ 8 1 Pul" B&?om # 8 1 tab +akanan biasa 6.

/$ Agustus

T  11/)0/ mm7g

encama rujuk makassar %  panas '&(, pucat '&(, batuk

#/15

-  0/ 8)menit

'R(, lendir 'R( berkurang, sesak

P  ## 8)menit

'&(, mual '&(, muntah '&(, sakit

%  $6,
perut 'R(, Perut gembung '&(, BA lancar, BAB belum # hari. -a!su makan baik.   F sakit sedang, ?+. Hajah  simetris, normocephal. +ulut  lidah kotor '&( Thora8  retraksi '&(,h &)&&, Hh &

)&.


njeksi ?e!tria8one $// mg )1# jam )i" cotrimo8a:ole #81 cth anitidin 1) Ampul)1#j)i" 'p( Pct $81 cth 'p( Puyer batuk V $ 8 1 Pul" B&?om # 8 1 tab +akanan biasa >.

/5 Agustus

T  1//)6/ mm7g


#/15

-  1// 8)menit

'R( berkurang, lendir '&(, sesak

P  #$ 8)menit

'&(, mual '&(, muntah '&(, sakit

%  $6,
perut '&(, Perut gembung '&(, BA lancar, BAB biasa. -a!su makan baik.   F sakit sedang, ?+. Hajah  simetris, normocephal. +ulut  lidah kotor '&( Thora8  retraksi '&(,h &)&&, Hh &

)&.


njeksi ?e!tria8one $// mg )1# jam )i" anitidin 1) Ampul)1#j)i" 'p( Pct $81 cth 'p( Puyer batuk V $ 8 1 Pul" B&?om # 8 1 tab +akanan biasa 0.

/< Agustus

T  1#/)0/ mm7g


#/15

-  0/ 8)menit

skali&skali, lendir '&(, sesak '&(,

P  #$ 8)menit

mual '&(, muntah '&(, sakit perut

%  $6,
kadang&kadang, Perut gembung '&(, BA lancar, BAB biasa. -a!su makan baik.   F sakit sedang, ?+. Hajah  simetris, normocephal. +ulut  lidah kotor '&( Thora8  retraksi '&(,h &)&&, Hh )&.

&


njeksi ?e!tria8one $// mg )1# jam )i" Puyer batuk V $ 8 1 Pul" B&?om # 8 1 tab

4.

/6 Agustus

T  1//)>/ mm7g

Trans!usi Trombosit 1 kantong %  panas '&(, pucat '&(, batuk

#/15

-  11/ 8)menit


P  #$ 8)menit


%  $6,
'&(, Perut gembung '&(, BA lancar, BAB biasa. -a!su makan baik.   F sakit sedang, ?+. Hajah  simetris, normocephal. +ulut  lidah kotor '&( Thora8  retraksi '&(,h &)&&, Hh )&.

&

*antung  alam batas normal. Abdomen 7epatosplenomegali 'R( =kstremitas  akral hangat. A  %usp. LLA, %usp Anemia Aplastik P "!d ing&As 1# tetes )menit Puyer batuk V $ 8 1 Pul" B&?om # 8 1 tab %anmol syrup $81 cth 'p( Trans!usi P? 1#/ cc 42

1/. /> Agustus #/15

T  11<)>/ mm7g

Trans!usi Trombosit 1 kantong %  panas '&(, pucat '&(, batuk

-  4< 8)menit


P  #5 8)menit


%  $6,4o ?

'&(, Perut gembung '&(, BA lancar, BAB biasa. -a!su makan baik.   F sakit sedang, ?+. Hajah  simetris, normocephal. +ulut  lidah kotor '&( Thora8  retraksi '&(,h &)&&, Hh &

)&.

*antung  alam batas normal. Abdomen 7epatosplenomegali 'R( =kstremitas  akral hangat. A  %usp. LLA, %usp Anemia Aplastik P Puyer batuk V $ 8 1 Pul" B&?om # 8 1 tab 11.

/0 Agustus

T  1//)>/ mm7g

%anmol syrup $81 cth 'p( %  panas '&(, pucat '&(, batuk

#/15

-  4/ 8)menit


P  #< 8)menit


%  $>o ?

'R(, Perut gembung '&(, BA lancar, BAB biasa. -a!su makan baik.   F sakit sedang, ?+. Hajah  simetris, normocephal.

43

+ulut  lidah kotor '&( Thora8  retraksi '&(,h &)&&, Hh )&.

&

*antung  alam batas normal. Abdomen 7epatosplenomegali 'R( =kstremitas  akral hangat. A  %usp. LLA, %usp Anemia Aplastik P Puyer batuk V $ 8 1 Pul" B&?om # 8 1 tab %anmol syrup $81 cth 'p( 1#. /4 Agustus

#&&k Ke akassa%

#/15

DISKUSI KASUS

Pansitopenia adalah keadaan dimana terjadi penurunan jumlah eritrosit, leukosit, dan trombosit. Pansitopenia ini merupakan suatu kelainan di dalam darah tepi. Biasanya kadar hb juga ikut rendah akibat rendahnya eritrosit.

44

Pada kasus ini dapat kita lihat bahwa terjadi pansitopenia dimana jumlah eritrosit, leukosit dan bahkan trombosit menurun. imana pada hasil lab selama perawatan dapat dilihat hasil sebagai berikut Tan**al

B'

#B'

PLT

HGB

01 J&li 0456 94 J&li 0456 45 A*&st&s 0456 46 A*&st&s 0456 41 A*&st&s 0456 55 A*&st&s 0456

(681> 54819 2m9  7689 : 549 2m9 585 : 549 2m9 586 : 549 2m9 684 : 549 2m9 5;89 : 549 2m9 586 : 549 2m9

(683>;8554; 2m9  0 : 54; 2m9 083 : 54; 2m9 08< : 54; 2m9 0841 : 54; 2m9 9805 : 54; 2m9 083; : 549 2m9

(5<4>6<4 9 2m9  ; : 549 2m9 54 : 549 2m9 ; : 549 2m9 < : 549 2m9 54 : 549 2m9 54 : 549 2m9

(56>51 *2dL <8< *2dL 383 *2dL 385 *2dL ;85 *2dL 785 *2dL 381 *2dL

Pansitopenia ini merupakan suatu gejala, bukan penyakit. Ada dua kelompok penyakit yang bisa menyebabkan kondisi ini; produksi sel darah di sumsum tulang yang menurun, atau akibat penghancuran sel di darah tepi meningkat walaupun produksi sel darah di sumsum tulang berlangsung baik. Terdapat dua contoh penyakit yang menggambarkan gejala pansitopenia yang sangat jelas adalah Anemia Aplastik dan Leukemia. Pada kasus ini terdapat beberapa gejala&gejala klinis yang mendukung kearah pansitopenia yang merupakan tanda dari penyakit Anemia Aplastik gejala&gejala seputar anemia seperti lemah, letih, lesu, pucat, pusing, na!su makan menurun. %elain gejala anemia, dapat ditemukan juga gejala in!eksi seperti demam, nyeri badan ataupun adanya riwayat terjadinya perdarahan pada gusi, hidung, dan dibawah kulit. imana pada pasien ini terdapat riwayat perdarahan dibawah kulit berupa lebam kebiruan pada ekstremitas dan pada jidat pasien yang timbul mendadak kurang lebih sebulan ini. Pada kasus ini riwayat keluarga tidak mendukung, karena seperti diketahui bahwa pada kasus ini tidak ada keluarga pasien yang mengalami hal yang sama. 3ejala klinis yang terlihat belum tentu bs menyingkirkan di!erensial diagnosis pansitopenia yang disebabkan oleh Anemia Aplastik karena gejala&gejala tersebut pula 45

terdapat pada penderita Leukemia. imana pada penderita leukemia terdapat gejala&gejala kegagalan sumsum tulang yang menyebabkan in!iltrasi sel&sel blast yang dapat bermani!estasi sebagai mana halnya gejala Anemia aplastik. Pada pemeriksaan !isik anemia aplastik pun sangat ber"ariasi. Pada tabel dibawah ini terlihat bahwa pucat ditemukan pada semua pasien yang diteliti sedangkan pendarahan ditemukan pada lebih dari setengah jumlah pasien. 7epatomegali, yang sebabnya bermacam&macam ditemukan pada sebagian kecil pasien sedangkan splenomegali tidak ditemukan pada satu kasus pun. Adanya splenomegali dan lim!adenopati justru meragukan diagnosis karena adanya splenomegali dan lim!adenopati akan lebih mengarahkan kediagnosis pansitopenia karena penyakit lain selain dari Anemia Aplastik. Pemeriksaan !isik pada Pasien Anemia Aplastik *enis pemeriksaan !isik Pucat Pendarahan ulit 3usi etina 7idung %aluran cerna Eagina emam 7epatomegali %plenomegali

@ 1// 6$ $5 #6 #/ > 6 $ 16 > /

Berbeda halnya dengan leukemia, dimana pada leukemia terdapat n!iltrasi sel&sel blast dibeberapa organ misalnya di kulit akan menyebabkan leukemia kutis yaitu berupa benjolan yang tidak berpigmen dan tanpa rasa sakit, sedang in!iltrasi sel&sel blast di jaringan lunak akan menyebabkan nodul di bawah kulit 'kloroma(. n!iltrasi sel&sel blast di

46

dalam tulang akan meninbulkan nyeri tulang yang spontan atau dengan stimulasi ringan. Pembengkakkan gusi sering dijumpai sebagai mani!estasi in!iltrasi sel&sel blast ke dalam gusi. +eskipun jarang, pada Leukemia juga dapat dijumpai in!iltrasi sel&sel blast ke daerah menings dan untuk penegakan diagnosis diperlukan pemeriksaan sitologi dari cairan serebro spinal yang diambil melalui prosedur pungsi lumbal. pada kasus ini diketahui bahwa terdapat gejala yang ditemukan pada pemeriksaan !isik berupa pucat, perdarahan dibawah kulit demam, hepatomegali dan splenomegali dimana akan membawa !ikiran kita kearah penyakit keganasan yaitu kanker darah atau sering disebut dengan Leukemia.

-amun

untuk

menegakkan

diagnosis

membutuhkan

pemeriksaan penunjang untuk dapat membantu hasil dari anamnesa dan pemeriksaan !isik. Pada kelainan darah yaitu Leukemia dapat ditemukan pemeriksaan lab dimana pemeriksaan darah akan menunjukkan adanya Anemia dengan jumlah eritrosit yang menurun sekitar 1&$ 8 1/6)mm$, Leukositosis dengan jumlah leukosit antara
kearah mana diagnosis pada kasus ini hanya ditemukan gejala Anemia berupa -ormositik -ormokrom, leukopenia, trombositopenia, pansitopenia pada pemeriksaan darah tepi yang dari kesemuanya belum dapat mengarahkan kemana arah diagnosis kasus ini. Adanya rganomegali dan tidak ditemukannya sel&sel blast atau sel& sel darah muda pada pemeriksaan lab sangat sulit untuk membedakan apakah ini merupakan pansitopenia oleh karena Anemia Aplastik Atau karena Leukemia. leh karena itu dibutuhkan pemeriksaan yang lebih akurat untuk mencari arah pasti diagnosis pada kasus ini, misalnya saja pemeriksaan sumsum tulang. Pemeriksaan sumsum tulang akan menunjukkan secara tepat jenis dan jumlah sel dari sumsum tulang yang sudah ditandai, le"el dari sel&sel muda pada sumsum tulang 'sel darah putih yang imatur( dan kerusakan kromosom '-A( pada sel&sel dari sumsum tulang yang biasa disebut kelainan sitogenik. Pada anaplastik didapat, tidak ditemukan adanya kelainan kromosom. Pada sumsum tulang yang normal, 5/&6/@ dari ruang sumsum secara khas diisi dengan sel&sel hematopoetik 'tergantung umur dari pasien(. Pada pasien anemia aplastik secara khas akan terlihat hanya ada beberapa sel hematopoetik dan lebih banyak diisi oleh sel&sel stroma dan lemak. Pada leukemia atau keganasan lainnya juga menyebabkan penurunan jumlah sel&sel hematopoetik namun dapat dibedakan dengan anemia aplastik. Pada leukemia atau keganasan lainnya terdapat sel&sel leukemia atau sel&sel kanker. an pada akhirnya pasien ini dirujuk ke pusat pelayanan yang lebih lengkap untuk mendapat pemeriksaan dan terapi yang lebih tepat.

48

A9TA PF%TAA 1. American ?ancer %ociety. Aplastic Anemia. alam  A?% n!ormation and3uide, #//<.

iakses



1#)/1)#/15.

ari

FL



http))www.cancer.org)cancer)aplasticanemia) #. Bakhsi %. Aplastic Anemia, alam  =medicine Article, #//5. iakses  1$)/1)#/15, ari FL http))emedicine.medscape.com)article)140><4 $. an L, Longo., enis L, asper,. =t al, Aplastic anemia, +yelodisplasia, and elated Bone +arrow 9ailure syndromes, dalam 7arrisonDs Principles ! nternal +edicine, =d. 10. -ewWork Lange +c3raw 7ill, #//0

49

Pansitopenia

Recommend Documents